Norsk Rheumabulletin
Transcription
Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 2 • 2015 LIS-seminaret 2015 VASCULITIS 2015 i London Eular – erfaringer fra en kursdeltaker Revmatologisk avdeling i Kongsvinger OPPDRAG: ET BEDRE LIV Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom vår omfattende forskning innen revmatologi og dermatologi arbeider vi målrettet for at flere pasienter skal få et bedre liv. NS-CELG140084 11/2014 Bilbo & Co *National Psoriasis Foundation. www.psoriasis.org Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: 26 mars 11 juni 24 september 25 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected] Design Peo Göthesson [email protected] Trykk ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se Distribusjon ISSN892-090X ISSN Online 1893-7438 Distribueres som posttidning Omslagsbild: Bergen. (Foto: Christa Eder) Innhold 2/2015 4 5 6 7 12 18 19 Redaktørens ledere: God sommer Styret Norsk Revmatologisk Forening Status NorArtritt april 2015 Revmatologisk avdeling i Kongsvinger LIS-seminaret 2015 Trening ved Polymyositt og Dermatomyositt Revmatologisk poliklinikk for unge voksne under 25 år ved St. Olavs Hospital 2 0 21 24 Eular – on-line og andre nettkurs Erfaringer fra en kursdeltaker Den fremtidige spesialistutdanningen ”Fra hva vi gjør til hva vi kan” 28 Workshops on Ultrasound in Large-Vessel Vasculitis in Kristiansand, Norway 29 30 34 38 Nasjonale og europeiske ultralydkurs Det 2. norske kurset i Revmatologisk Sonopatologi Julekurset 2015 Høydepunkter fra det internasjonale vaskulittmøtet i London 40 Forskning om storkarvaskulitt – abstrakter presentert ved 16. ANCA Workshop i London 41 Eponymer knyttet til revmatologi (del 6) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 1 Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt ORENCIA® (abatacept) • Billigste alternativ til en TNF-hemmer ved subkutan-behandling1 • Effekt og bivirkningsprofil er vist å være tilsvarende adalimumab2 • Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab vist i en head-to-head studie2 1. LIS-BIO anbefalinger 2014 2. Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86–94 ATC-nr.: L04A A24 C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt, vann til injeksjonsvæsker. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept 250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, natriumklorid. Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske: Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske pasienter ≥6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer. Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av behandlingen revurderes. Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Dosering1: Kroppsvekt Dose Antall hetteglass2 <60 kg 500 mg 2 60 kg - 100 kg 750 mg 3 >100 kg 1000 mg 4 1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg. Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v. abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand, status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er 10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Barn ≥75 kg bør følge anbefalt doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks. dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle 18-21 gauge. Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg. Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon. Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks. sepsis og opportunistiske infeksjoner. Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni, er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll. Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner. Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept, skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon (GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD), glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på 4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder 0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte, dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av infeksjoner og maligniteter. Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs, kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig administrering med biologiske immunsuppressive eller immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter. Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter, munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl. dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt), urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex, oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa. Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier, svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue), asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon), systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett hals, dyspné). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar: Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker, tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis, tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/ bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné, tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl. insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster: Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo. Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende sykdom. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse: Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier: Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn: Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og frekvens, med følgende unntak: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Feber. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50 mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator. Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert Fc-del av humant immunglobulin G1 (IgG1). Modulerer selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: Cmax ved steady state er ca. 290 µg/ml og Cmin ca. 25 µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne; observerte gjennomsnittlig Cmax var 204 µg/ml og Cmin 10,6 µg/ml for barn <40 kg, og Cmax var 229 µg/ml og Cmin 13,1 µg/ml for barn ≥40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet (område) for Cmin og Cmax ved steady state observert etter 85 dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1 µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg. Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22 ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance: 0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3 dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Tilberedt oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Bruksferdig oppløsning bør brukes umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Sist endret: 29.10.2014 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014 Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3 125 mg 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) 052846 9549,70 C - Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3 250 mg 1 sett 086434 3637,00 (hettegl. + silikonfri sprøyte) C - 1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon. 427NO15PR00407 01-2016 Orencia «Bristol-Myers Squibb» Immunsuppressivt middel. SLIK REDAKTØREN SER DET God sommer D ette nummeret av Norsk Rheumabulletin setter fokus på læring og kunnskapsoppbygging. Noen av aktivitetene er allerede arrangert og flere viktige kurs kan dere se fram til høsten 2015. Den som leser medlemsbladet og bruker foreningens hjemmeside vil være oppdatert om høstens aktiviteter. Fjorårets julekurs etter konseptet – 3 dager 2 kurs og 1 seminar – videreføres i år. Dessverre må kurset i år arrangeres i UKE 47 og ikke i UKE 48 som tidligere annonsert. Altså hold av mandag til onsdag i UKE 47. Planen er å arrangere julekurset hvert år i uke 48 – 2015 blir et unntaksår. Sen bestilling ved Thon Arena Lillestrøm førte til at de ikke hadde plass til oss. Kurskomiteen og styret har derfor besluttet at kurset arrangeres ved Thon Hotell Oslo Airport på Gardermoen. Vi håper det blir et godt alternativ. Programmet for julekurset er ikke endelig, men dere kan med forbehold lese om de tema som kurskomiteen foreslår. Kurskomiteen vil tilby et kurs med svært aktuelle tema med vekt på nyheter innen faget. Vi håper det vil trekke mange deltakere, gjerne flere enn i 2014– da var det mer enn 100 deltakere. LIS-legene arrangerer også sitt eget kurs med tema som er aktuelle for dem. Det er 2. året det arrangeres et LIS-kurs, noe styret håper blir en tradisjon for de kommende årene. LIS-representant i styret – Gudleik Jørstad – er en ivrig pådriver i planleggingen av kurset. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Etter innspill fra fjorårets kurs vil mer tid bli brukt på formidling av forskning og registerarbeid – til sammen 4 timer den første formiddagen. Det vil også bli satt av mer tid til diskusjon, et forbedringsforslag fra kurset i 2014. Sett at dagene 16.-18. november og bidra til at årets julemøte blir møteplassen for å utveksle kunnskap og erfaringer. I tillegg treffer du gamle kollegaer og blir kjent med nye. Rapport fra årets LIS-BIO-møte viser at dette arrangementet også er en viktig møteplass mellom ulike aktører i helsetjenesten og industrien, et arrangement med stadig flere deltakere og faglig program av høy kvalitet. Fyldig reportasje presenteres. I september arrangeres det 2. Sonopatologikurset, denne gangen i Haugesund. Påmelding via hjemmesiden. Opplæringen i bildediagnostikk bør bli et satsingsområde i årene som kommer. Vaskulær ultralyd blir også stadig viktigere i diagnostikk og oppfølging ved vaskulittsykdom. Årets internasjonale EULAR anbefalte kurs i Kristiansand når stadig nye høyder. En stemningsrapport med bilder og en artikkel av professor Wolfgang Schmidt presenteres. Nettkurs er en opplæringsform som er kommet for å bli. En presentasjon av nettkurs EULARs online kurs med erfaringer som Lene Brekke har gjort seg kan dere også lese om og forhåpentligvis inspirasjon til å gjennomføre kurset selv. Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Økt oppmerksomhet om vasulitsykdommene og oppstart av NOVAS førte til at mange deltok på VASCULITIS 2015 i London. Det var deltakelse fra universitetssykehus, men også andre sykehus som interesserer seg for vaskulitter. En artikkel med faglige høydepunkter er skrevet av Emilio Besada. Presentasjon av 5 norske abstracts viser det økte fokuset på ultralyddiagnostikk ved vaskulitt og bedre organisering av helsetjenestene til denne pasientgruppen. Spesialistutdanningen er i endring, en oppsummering og oppdatert informasjon etter det årlige seminaret for spesialitetskomiteer omtales. Som vanlig presenteres en avdeling, denne gangen Revmatologisk avdeling ved Kongsvinger sykehus. Faglige retningslinjer og organisatoriske prosjekter er nyttig å få informasjon om. På Helsebibliotekets hjemmeside finner dere en gjennomarbeidet prosedyre om fysioterapi ved myositter. Et nytt regionalt pasientforløp/behandlingslinje i Midt-Norge for pasienter som utvikler seg fra barn til voksen skal sikre et varig og kvalitativt bedre tilbud til denne gruppen pasienter, en gruppe hvor ”sørge for ansvaret” ikke har blitt godt nok i varetatt. Web-red. Frode Fjeldberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukeland Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Kjære leser av Norsk Rheumabulletin – nyt sommeren – med eller uten revmatologiske grublerier. Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin og styremedlem Norsk revmatologisk forening. YLF-repr. Gudleik Jørstad Sykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 5 Status NorArtritt april 2015 Inklusjon av pasienter Per dags dato har NorArtritt over 7700 inkluderte pasienter. For å oppnå registerets formål; å få kunnskap om kvalitet på behandling av pasienter med kronisk inflammatorisk leddsykdom, er det viktig med god dekningsgrad og komplette data. Innsamling av samtykker og inklusjon av pasienter er godt i gang ved mange store avdelinger i landet (se figuren). Ved flere avdelinger har man gjort seg erfaringer med arbeidet rundt inklusjon av pasienter og den generelle tilbakemeldingen er at pasientene er positive. Svært få takker nei til å være med. Dette er viktig fordi kvaliteten på de data vi får inn vil være avhengige av at registeret er mest mulig representativt, altså at de aller fleste pasientene er inkludert. Dette ser ut til å fungere bra så langt. Når det gjelder dekningsgrad er det også viktig at alle, eller de aller fleste revmatologiske avdelinger rapporterer. I tillegg til de avdelinger som er i gang med inklusjon, ligger flere i løypen. I Tromsø er avdelingen motivert for å være med, men oppstart står på vent grunnet vansker med selvrapportering i GTI. Diakonhjemmet sykehus, Revmatismesykehuset Lillehammer og Martina Hansens hospital forventes å starte inklusjon i beste fall fra før sommeren, eventuelt i løpet av høsten. Andre avdelinger venter på- eller er i ferd med å ta i bruk GTI og kommer i gang når dette er på plass, mens andre igjen avventer ferdigstillingen av alternativ innrapporteringsløsning. Gode og komplette data i GTI Like viktig som at de fleste pasienter ved de fleste avdelinger er med, er det at data for hver enkelt pasient er mest mulig komplette. Her gjenstår det nok enda en del arbeid fordi registreringen i GTI kan være vekslende. I GTI-versjonen som ble frigitt sommeren 2014 er det kommet en påminningsfunksjon. Denne trer i kraft når pasienten inkluderes i NorArtritt. Dersom sentrale data mangler vil det komme opp en påminning så snart man søker opp pasienten. I versjonen som frigis før sommeren 2015 er denne funksjonen forbedret bl.a. ved at det blir mulig å manøv- 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Figur 1. Antall inkluderte pasienter per 20.10.2014 (blå kolonner) og per 10.04.2015 (røde kolonner). rere fra påminningsbildet direkte til data som skal kompletteres. Det vil også skilles mellom pasienter som fikk sin diagnose før- og etter 2003 ved at man kun trenger å registrere diagnoseår for dem som fikk diagnosen før 2003, mens man for dem med en senere diagnose også bør registrere diagnosekriterier. I tillegg vil det komme en funksjon der man i medisineringsbildet ved et tastetrykk kan velge «Ingen endring i medikamentell behandling». Slik vil man enkelt registrere at man ikke har gjort endringer i behandlingen, samtidig med at man viser at man har vurdert dette. Dataløsning Arbeidet med NorArtritt sin dataløsning er nå godt i gang og det utføres i samarbeid mellom Helse Vest IKT, Hemit (i Trondheim) og DiaGraphIT. Det jobbes parallelt med utvikling av en transportløsning som skal frakte data fra sykehusenes GTI til NorArtritt, og med en løsning for innrapportering av data som vil tilbys avdelinger som ikke har- eller ikke ønsker å bruke GTI som rapporteringsverktøy. Det er god progresjon i dette arbeidet og vi forventer at det blir tilgjengelig før utgangen av året. www.norartritt.no Vi har videreutviklet vår hjemmeside www.norartritt.no. På siden finner man nå status for antall inkluderte pasienter ved hvert sykehus. I tillegg ligger bl.a. registerets vedtekter og litt informasjon om aktuelle sykdommer. Under «Deltakelse og registrering» finnes informasjon/samtykkeskriv på norsk og engelsk og der ligger prosedyrer bl.a. for registrering via GTI til registeret. Den sistnevnte kan være nyttig som innføring i bruk av GTI for nye leger, uavhengig av NorArtritt. Tilsvarende materiell vil utvikles for den alternative løsningen når denne foreligger. Vi har også utviklet power-point presentasjoner til bruk i opplæring av personalet, vedrørende hvordan informere pasienter og innhente samtykke, hvordan legge pasientene inn i registeret, og hvordan registrere. Disse kan man få ved å kontakte en av oss i registerledelsen. BJØRG TILDE SVANES FEVANG Daglig leder NORATRITT Revmatologisk avdeling i Kongsvinger Sykehuset Innlandet i Kongsvinger har en aktiv Revmatologisk avdeling. De tilbyr et komplett behandlingstilbud med rehabilitering integrert i forløpet. Tverrfaglig arbeid – der alle personalgrupper inngår og har sin selvsagte plass – kjennetegner virksomheten. M artin Mousa er avdelingsoverlege ved Revmatologisk avdeling i Kongsvinger. Martin er svensk og bor på Gotland (en øy i Østersjøen) – så han har veldig lang vei å reise til arbeidsplassen sin. – Jeg jobber her i perioder på tre uker, og da ganske intensivt. Så tar jeg med meg en del jobb hjem den fjerde uka, forklarer Martin. Fastlegen en viktig partner Han forteller at han kom til Kongsvinger i 2005 – for å teste hvordan det var å arbeide som revmatolog i Norge. – Da opplevde jeg at forskjellen på helsevesenet i Sverige og Norge er stor. Fast- legesystemet fungerer veldig bra her. For meg som spesialist for pasienter med kronisk sykdom, er det bra at det fins en kontinuitet med en fastlege som virkelig kjenner pasienten. Jeg samarbeider med fastlegen, og det fungerer veldig bra, sier Martin. I 2013 ble Martin avdelingsoverlege. I dag er legebemanningen på avdelingen 2,3 revmatologer og 1 lege i spesialisering (LIS)– men antall LIS-leger skal økes: – Ytterligere en LIS begynner her i mai, og en fast overlege begynner i sommer. Vi ekspanderer, forteller Martin. Revmatologi og revmakirurgi Opptaksområdet øst og sør i Hedmark har en befolkning der andelen som er 45 år eller eldre er høyere enn i landet som helhet. Andelen med videregående eller høyere utdanning er lavere enn landsgjennomsnittet for aldersgruppen 30 – 39 år. Forskjellen i forventet levealder mellom de som har grunnskole som høyeste utdanning og de som har videregående eller høyere utdanning, er større enn i landet som helhet, noe som kan indikere større sosiale helseforskjeller. Ovenstående fakta er hentet fra en Folkehelseprofil fra 2015, utgitt av Folkehelseinstituttet. – Offisielt er det cirka 100 000 personer i opptaksområdet, men det faktiske tallet ligger nærmere 120 000, fortsetter Martin. I 1963 ble Sør-Odal Revmatismesykehus opprettet, med sentralsykehusfunksjon i Hedmark. I 1979 fikk Kongsvinger Sykehus – sentralsykehusfunksjon i revmakirurgi i Hedmark. I 1988 ble revmatologien innlemmet i Kongsvinger Sykehus. I dag utgjør revmatologi og revmakirurgi en såkalt combined unit ved sykehuset. Martin forteller at de på revmatologisk avdeling har faste fellesmøter med revmakirurgene én gang i uka. – Da diskuterer vi pasienter, og det vi kommer fram til blir dokumentert. Som regel går det ikke en uke uten at en pasient opereres. Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 7 Avdelingsoverlege Martin Mousa. Fagkoordinator Turid Østbal Høystad. Divisjonsdirektør Dagny Sjaatil. Tverrfaglig team Avdelingen råder over 8 senger, men Martin påpeker at de deler avdeling med ortopedisk, og at de derfor ved behov kan legge inn et par ekstra pasienter. – I fjor var det 268 pasienter som måtte innlegges. I løpet av 2014 ble 3765 pasienter behandlet poliklinisk – og 11 % av disse kom fra Akershus fylke, forteller han. Samarbeidet i tverrfaglig team er et nøkkelbegrep for avdelingen, og dette gjennomsyrer hele behandlingstilbudet. I tillegg til lege består teamet av sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom og klinisk ernæringsfysiolog. – Fysioterapeut og ergoterapeut har spesialkompetanse innen revmatologi, og er fast knyttet til oss. Jeg har utrolig mange kompetente mennesker rundt meg, påpeker Martin. Det holdes et tverrfaglig møte hver onsdag morgen 08.30 – 10.00. Da diskuteres også poliklinikk-pasienter etter behov, og disse kan tas opp til diskusjon av hvem som helst i gruppen. Alle beslutninger dokumenteres. – Så går vi også gjennom samtlige innlagte pasienter og diskuterer dem: Hva har vi foretatt oss hittil – og hvilke planer har vi videre? Også dette dokumenteres, sier Martin. Han legger til at allerede da han kom hit i 2005, ble han imponert av kvaliteten på det tverrfaglige teamet. hatt i halvannet år. Vi spør Turid hva arbeidsoppgavene hennes er. – Jeg går sjelden inn i arbeidet med den enkelte pasient. Oppgaven min er å fremme samarbeidet og styrke den faglige kvaliteten: Opprettholde og drive prosesser som skal resultere i at pasientene får best mulig behandling og forløp, forklarer Turid. Avdelingssjef på medisinsk avdeling, Ann-Kristin Kneppen, er enig i Martins beskrivelse av Turid. – Hun er den beste vi har å støtte oss til når vi skal kjøpe utstyr, gjøre noe med ventelister osv. Turid tar seg også av viktige administrative spørsmål, legger fram statistikk mm, sier Ann-Kristin. Turid forteller at det er de samme fysioterapeutene som jobber både på sengeposten og på poliklinikken. Også sykepleierne går i en turnus der de veksler mellom disse to avdelingene. Det betyr altså at samme fagpersoner kan følge pasienten gjennom alle dennes faser, og dermed utgjøre en kontinuitet for pasienten, fastslår hun. Ann-Kristin understreker at det er bra å være sjef her, fordi man har et så bra tverrfaglig miljø ved klinikken i Kongsvinger. – Vi er så heldige at pasientene velger å komme hit – fordi vi har et bra opplegg! Arbeidsmiljøet vårt er så bra at vi har få problemer med rekruttering – og vi får beholde det personalet vi har. Jeg tror mange lokkes av at man får muligheten til å arbeide så bredt som vi gjør her, forklarer hun. – Vi kan tilby en så bra behandling som det er mulig å gi, derfor velger også våre faste vikarer å komme tilbake når det byr seg en anledning, legger Martin til. Når det gjelder ventetidene, sier Martin at de forsøker å ta inn en pasient med prioritert henvisning i løpet av en måned. – Det kommer an på hvilken sykdom man mistenker at pasienten har, og hvor presserende det er. Cirka 50 % av pasientene står på biologiske legemidler. Avdelingen har nettopp kommet i gang med deltakelse i NOR-SWITCH, og med start i mai har Martin hovedansvaret for en studie på et nytt preparat, en IL17-reseptorhemmer for pasienter med Bechterews sykdom. Samme fagpersoner følger pasienten Turid Østbøl Høystad er fagkoordinator, og ifølge Martin selve "edderkoppen i nettet". Hun har jobbet som spesialfysioterapeut på revmatismesykehus siden 1985. Stillingen som fagkoordinator har hun 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Godt arbeidsmiljø Cirka 4 ganger i året arrangerer avdelingen en temarettet rehabiliteringsuke: Helsefremmende livsstil/livsutfordringer ved betennelseaktig revmatisk sykdom. Man må ha henvisning fra fastlege eller revmatolog for å få delta. Det er Turid som organiserer og legger rammer for prosessen hvor veiledning og erfaringslæring er essensen. Man arrangerer også et todagers mestringskurs: Pasient og pårørende – opplæring ved artrittsykdom. I begge kursene deltar hele det tverrfaglige teamet med sine kunnskaper. Sykepleiermottak I 2013 begynte man å tilby sykepleiermottak, og virksomheten øker. – Der møter sykepleierne alle pasienter som har begynt med DMARD eller biologiske legemidler. De får da en kontroll av sykepleier 4 – 6 uker etter behandlingsstart. Disse pasientene utgjør den store gruppen. En annen gruppe er de som står på stabil behandling og har en sykdom i remisjon, og som derfor bare treffer legen én gang i året. De får en kontroll av syke- Bakre rekken fra venstre: Sykepleier Anita Knutsen, sykepleier Aina Risberg, fagkoordinator Turid Østbal Høystad, overlege Ahmed Samawi, avdelingsoverlege Martin Mousa, sykepleier Mona Sværen, overlege Bengt Lindell, sosionom Else Noer, spesialergoterapeut Ida S. Lystad og sykepleier Eli-Anita Beines. Fremre rekken fra venstre: Sykepleier Elin A. Sætre, spesialergoterapeut Anne Marte Hals, spesialfysioterapeut Gunhild Knutsrud, sykepleier Jorunn Holme og avdelingssjef Ann-Kristin Kneppen. pleier hver sjette måned. Erfaringene med sykepleiermottaket er gode så langt. – Vi kommer likevel til å omorganisere det, slik at pasientene får en mer formalisert legeoppfølging. Eksistensberettigelse Diskusjonen om revmatologiens framtid i Kongsvinger har pågått så lenge Martin kan huske. – Den pleier å dukke opp omtrent annethvert år, sier han. Dagny Sjaatil er divisjonsdirektør ved Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger. – Ettersom avdelingen ligger litt ved siden av den oppgaven vi har som lokalsykehus, hender det at den blir diskusjonstema, sier hun. Dagny framholder likevel at bra drift er en god grunn til å fortsette virksomheten. – Det er altså vår intensjon at vi skal beholde den her! Turid påpeker at slik hun har forstått saken, så har man i hovedstadsprosessen konkludert nettopp med at revmatologi kan ligge på lokalsykehusnivå. Martina Hansens hospital ligger på andre siden av Oslo, og siden Ahus ikke har revmatologi– kommer en del Akershus-pasienter hit, sier Turid. Ett forslag som har forekommet i debatten, er å sentralisere all revmatologi fra Sykehuset Innlandet til Lillehammer. Martin påpeker da at det har vist seg at dette ikke er en kostnadseffektiv løsning, og pasientene ønsker et desentralisert tilbud. Vil utdanne neste generasjon Avdelingssykepleier Mona Sværen forteller at de har en psykiatrisk sykepleier som har spesialisert seg på å arbeide med sorgprosesser. – Det er veldig viktig for dem som rammes av en kronisk sykdom. Sykepleieren er en del av teamet vårt, og er her fast visse dager i uka. Vi spør alle vi treffer i Kongsvinger hva som er det beste med å jobbe her? Mona forklarer at hun er stolt av det spekteret av behandlingsmuligheter som tilbys pasientene ved avdelingen. – Personalet samarbeider og er motivert til å gjøre sitt beste. De gjør hveran- dre gode, sier hun. – At jeg har så dyktige og faglig engasjerte ansatte med en voldsom lyst til å utvikle seg, svarer Ann-Kristin. Dagny sier at revmatologiens tilstedeværelse bidrar til faglig mangfold ved sykehuset. – Øyeavdelingen, ortopedien og indremedisin samarbeider med revmatologien. Sykehuset får dermed et bredere kompetanseområde med den til stede. Turid mener at svaret ligger i det rehabiliteringstilbudet de har. – Det bidrar til at vi kan ta hånd om de pasientene som ikke tolererer, eller responderer tilstrekkelig på, medisinsk behandling. Martin beskriver at drivkraften hans er at han vil kjempe videre for det utviklingspotensialet som alt er etablert her. – Vi må også generere neste generasjon som skal overta! Det kan vi gjøre her og nå med den kompetansen vi har, avslutter Martin. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 9 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons innen 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Pasienter bør få utlevert pakningsvedlegget og det spesielle pasientkortet. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet over infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsiktighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner vaksiner og samtidig terapeutisk behandling med infeksiøse agenser som levende, svekkede bakterier (f. eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til behandling av kreft) kan gi kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner og anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødme. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerter, fatigue, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/ cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne menn med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), nesten alle hadde fått behandling med AZA eller 6-MP samtidig med eller rett før en TNF-hemmer), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1-monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser (maks AUP): 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 og 3 stk. (hettegl.) kr 14436,80. I henhold til Remsima preparatomtale datert 22.01.2015. Infliksimab Biotilsvarende legemiddel, basert på et monoklonalt antistoff Caring. Constant. Confidence. Remsima har 69 %* lavere pris enn tilbudspris på Remicade® (infliksimab).1 Remsima inngår i LIS-TNF/BIO-avtaler også i 2015 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.** Nå finnes Remsima også som 3-pakning . Remsima finansieres av de regionale helseforetakene, såkalt H-resept. Før forskrivning eller bruk av Remsima er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell for helsepersonell finnes på www.orionpharma.no. Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være forbundet med bruk av Remsima. Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet. 1. www.lisnorway.no. * Prisberegningene er gjort på 3-pakninger. ** Remsima er godkjent til behandling av voksne med: revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt og psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. For fullstendig indikasjon, se Remsima preparatomtale. ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO LIS-seminaret 2015 28.–29. januar ble årets seminar om biologisk legemiddel behandling innen reumatologi, gastroenterologi og dermatologi arrangert i Bergen. E tter å ha vist en film om Bergen by og dens vakre omgivelser, ønsket møteleder Gustav Lehne de cirka 175 deltakerne velkommen. – Vi har et par dager her sammen, og det er bra, siden vi har mye å snakke om, sa han. Det imponerende antallet deltakere var rekord, fortsatte Gustav. – LIS-seminaret er et tverrfaglig møte og en viktig anledning til kunnskapsutveksling! Vurdering av LIS Torfinn Aanes fortalte at alle helseregioner, alle offentlige helseforetak, samt Lovisenberg og Diakonhjemmet, er med i LIS. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 – LIS (Legemiddelinnkjøpssamarbeidet) eies av de regionale helseforetakene og er ansvarlig for koordinering av offentlige innkjøpsavtaler for legemidler på vegne av alle helseforetakene, forklarte Torfinn. LIS må følge loven om offentlige innkjøp, men legemidler er litt spesielt, fortsatte han. – I mange andre land har innkjøpene resultert i rettslige tvister, men ikke i Norge! Konsulentfirmaet Pricewater Cooper (PwC) har foretatt en vurdering av virksomheten, og Torfinn siterte hovedkonklusjonene deres: "LIS har lagt til rette for at helseforetakene har kunnet realisere store besparelser. En hovedforklaring er organiseringen av LIS som et nettverk med sterk lokal forankring i innkjøpsavtalene i de enkelte helseforetakene". Han fortalte også at man skal forandre på organiseringen av LIS, men derimot ikke på arbeidet som utføres. Stor forskjell regionene imellom Etter å ha presentert LIS TNF spesialistgruppe, oppsummerte Torfinn de største endringene i 2014. – Tilbud på rimeligste biotilsvarende infliksimab er 39 % lavere enn prisen på Remicade. Ettårskostnaden for Cimzia gikk ned med 14 %, kunne han fortelle. En oversikt over TNF-forbruk i nettoverdi fakturert i 2014 viste en reduksjon på 10,9 % for nettopp Remicade. For alle andre kunne man konstatere en økning – noe som forklares med at selve forbruket av disse legemidlene økte totalt med 13,7 %. Torfinn gjorde også rede for de store forskjellene som fins mellom forskjellige sykehus og forskjellige legemidler. Og han påpekte at det er stor forskjell regionene imellom når det gjelder fordeling mellom Remicade og Remsima. – På bakgrunn av mottatte pristilbud for 2015, vil LIS spesialistgruppe gjen- Gustav Lehne Torfinn Aanes Pekka Kurki nom helseregionene gi anbefalinger for valg av behandling. Laveste tilbudspris vil gi grunnlag for preparatvalg ved oppstart og endring av behandling når det ikke fins klart dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger. Ikke det samme – men med liknende effektivitet og sikkerhet Etter å ha beskrevet mer detaljert hvordan en biosimilar framstilles, samt hvordan man må gå fram for å få den godkjent i Europa, ga Pekka noen kommentarer til de to første av de påstandene som har skapt splittelse i Finland. – Produktene er prosessen, men nye, sammenlignbare versjoner er også produktene. De samlede erfaringene med de biosimilarer som fins i Europa viser at det er mulig å kopiere et biologisk produkt. Apropos "similar but not the same", konstaterte han også at de allerede eksisterende originallegemidlene har gjenomgått et stort antall forandringer etter at de studier som ligger til grunn for godkjenningen av dem ble gjennomført. – Biosimilarer er ikke identiske med referanseproduktene – men de har liknende effektivitet og sikkerhet, fastslo Pekka. Når det gjelder immunogenisitet, sa Pekka at det er et meget komplisert område, siden det fins så mange forskjellige pasient- og legemiddelrelaterte faktorer å ta hensyn til. – En biosimilar må ikke ha større immunogenisitet enn referanseproduktet – men den kan ha mindre. Det fins ingen rapporter som taler for at det skulle være større fare for immunogenisitet for biosimilarer. – Biosimilarer har vært på det europeiske markedet i flere år, og har fungert klinisk slik man har forventet – de ekstrapolerte indikasjonene inkludert. Men det fins noen pasientorganisasjoner og medisinvitenskapelige organisasjoner som har motsatt seg ekstrapolering. – Omfattende eller bare bekreftede data for alle terapeutiske indikasjoner er ikke et krav. En slik praksis ville forsinke utviklingen av biosimilarer betydelig, fortsatte Pekka. Til slutt kommenterte Pekka byttbarheten. Han understreket forskjellen mellom det begrepet og substitusjon. – Utbyttbarhet går ut på at man i en gitt klinisk situasjon bytter ut en medisin med en annen som forventes å gi samme kliniske effekt – på initiativ av, eller med godkjenning av, medisinutskriveren! Substitusjon innebærer at apoteket gir en annen likeverdig og byttbar medisin uten å konsultere medisinutskriveren! Pekka avsluttet med å påpeke at leger i lang tid har erstattet en medisin med en annen, en kopi, og at det også har skjedd med biosimilarer i Europa. – Men hittil har man ikke kunnet fange opp noen signaler om at det har ført til svekket sikkerhet, avsluttet han. Fire utfordrende områder identifisert i Finland Pekka Kurki fra Legemiddelverket i Finland orienterte om erfaringene med biosimilarer i vårt naboland. Han presenterte en undersøkelse som ble gjennomført blant finske forskrivere av legemidler. Den hadde identifisert fire områder der de finske legenes oppfatninger var delte. – Når det gjaldt kvalitet, viste det seg at mange var av den oppfatning at det er prosessen som er produktet, sa Pekka. Immunogenisitet ble oppfattet som en risiko av mange, særlig om man bytter fra referanseproduktet til en biosimilar (såkalt switch). Ekstrapolering var et annet område der oppfatningene var delte. – Mange leger syns det er vanskelig å forstå hva det innebærer. De underliggende mekanismene er ukjente. Mange av dem påpekte at små forskjeller i biosimilarens struktur kan ha stor betydning for sikkerheten. Det fjerde og siste området var byttbarheten. Mange har sine funderinger rundt formuleringen "similar but not the same", fortsatte Pekka. – Vi står overfor en utfordring på det området. Derfor trenger vi virkelig møter som dette! Forskjell mellom byttbarhet og substitusjon Ekstrapolering av biosimilarer baseres på trygg vitenskapelig grunn. Lettere enn ventet å rekruttere til NOR-SWITCH Guro Goll, Merete Lorentzen (OUS, seksjon hudsykdommer) og Kristin Kaasen Jørgensen (Ahus, medisinsk avd. gastro) rapporterte om NOR-SWITCH og aktuell status for denne studien. Guro er fagkoor- Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 13 � Fr.v. Merete Lorentzen, Guro Goll og Kristin Kaasen Jörgensen. dinator reumatologi for NOR-SWITCH. – Det fins i dag 39 studiesentre. 15 av dem er revmatologiske, 20 er gastroenterologiske og 4 er hudsentre. 250 pasienter er til dags dato (29.01.-15) inkludert. Av disse er 61 % gastro-, 36 % reuma- og 3 % hudpasienter. Målet er å inkludere 500 pasienter, og arbeidet med det pågår til april/mai 2015. Studiet avsluttes våren 2016, og Guro kunne fortelle at de første resultatene vil foreligge høsten samme år. – Studiet – som formelt skal avgjøre det vi alle allerede tror, nemlig at Remsima har en like god, trygg og sikker virkning som Remicade – har bred støtte i norske fagmiljøer. Studiet hilses velkommen og støttes dessuten av pasientorganisasjonene, forklarte Guro. Et problem man har fundert på i forkant, er hvordan man skal motivere pasienter til å delta. De får jo allerede en fungerende medisin. Men Guro kunne fortelle at dette har gått bedre enn ventet. – En vanlig grunn de oppgir, er at de syns de har fått så mye av norsk helsevesen, og at de derfor gjerne vil gi noe tilbake. Det syntes hun var rørende. 14 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 De som sier nei, er enten mennesker som har vært alvorlig syke og fremdeles er preget av minnet om det – eller så er de ganske enkelt lei av å delta i studier og tester, avsluttet Guro. Positive erfaringer med bytting Revmatologisk seksjon ved Drammen sykehus har alt byttet ut Remicade med Remsima. Åse Lexberg fortalte om de kliniske erfaringene de har med byttet så langt. Byttet hadde fått negativ oppmerksomhet i media. Åse viste en artikkel med overskriften "Gir pasienter billig kopimedisin". – Slike artikler gir god grobunn for placeboeffekt, konstaterte hun. Men til tross for dette kunne Åsa rapportere at byttet har gått – som forventet – bra, og at de ikke har hatt noen uventede episoder. – 01.01.2015 har vi totalt gitt 260 infusjoner Remsima, i doser fra 200 mg per uke til 800 mg hver fjerde uke. NOR-SWITCH kommer til å bidra med ytterligere underlagsmateriale, avsluttet hun. Avdelingssjef Einar Husebye, medisinsk avdeling Drammen, overtok så, og beskrev erfaringene med byttet for pasienter med IBD. Også han bekreftet en tilsvarende og forventet effekt av Remsima. – Samlet sett har overgangen forløpt uten spesielle kliniske utfordringer, oppsummerte Einar. I den påfølgende diskusjonen kom det fram synspunkter om at det var veldig lav power i de data de presenterte. – Vi kaller ikke dette en studie – det er bare en redegjørelse av erfaringene våre så langt, påpekte Einar. Forskjellige oppfatninger Det ble deretter holdt en paneldiskusjon om biotilsvarende legemidler og bytting. – Vi har behov for å vite flere detaljer, derfor gjennomfører vi byttestudiet NORSWITCH. Gjennomføringen av det betyr ikke at vi ikke allerede mener det er trygt å bytte, sa Steinar Madsen, fagdirektør i Legemiddelverket. Professor Tore K. Kvien var ikke helt enig i den analysen. – Oppdraget var å undersøke om det er trygt. Jeg mener det fins flere funn som gjør at det er berettiget å stille det spørsmålet, sa Tore. Einar Husebye understreket at konsekvensen av ikke å bytte, innebar flere hundre millioner kroner i ekstrautgifter for Norge årlig. – Vi må se dette i forhold til andre områder i helsevesenet. Jeg tror at det fins pasienter som utsettes for betydelig høyere risiko i sin behandling enn det som vi diskuterer her! Einar Husebye og Åse Lexberg. Nytt fra leverandørene i 2015 Også i 2015 var det et programpunkt i LISseminaret som besto av leverandørpresentasjoner. Tilbydere med nye legemidler, nye indikasjoner og formuleringer, får inntil 10 minutter til disposisjon for presentasjon av hvert enkelt legemiddel. Abbvie har levert inn søknad om indikasjon for adalimumab (Humira) ved Hidradentis suppurativa, en kronisk inflammatorisk hudsykdom, med forventet godkjenning av EMA i oktober 2015. De har også levert inn søknad for Humira for øyesykdommen uveitt, med forventet godkjenning i løpet av 2016. MSD fortalte om studiet GO-AHEAD. Det viste at pasienter med aktiv nr-axSpA som ble behandlet med golimumab (Simponi), hadde signifikant forbedret sykdomsaktivitet og inflammasjon ved MRI-undersøkelse, sammenliknet med placebo. Golimumab ble tolerert bra og hadde en generelt gunstig profil når det gjaldt fordeler veid opp mot risikoer ved behandlingen. Novartis presenterte sekukinumab (Cosentyx) – et nytt legemiddel for psoriasis. Direkte sammenliknende studier mot etanercept og ustekinumab viser at sekukinumab gir bedre reduksjon i PASI-score. Legemiddelet ble godkjent av EMA i januar 2015. Takeda presenterte avslutningsvis vedolizumab (Entyvio), det første og eneste tarmselektive biologiske legemiddelet for pasienter med ulcerøs kolitt og/eller Crohns sykdom. Møteleder Gustav Lehne takket alle fire og uttrykte at han syns det er stimulerende å se all den forskningen produsentene gjennomfører – og som genererer nye legemidler. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 15 Stelara® gitt ved uke 0, 4 og hver 12. uke viser 55,7–60,3 % ACR20 respons etter 52 uker avhengig av dose1 1. Supplement to: McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, et al, on behalf of the PSUMMIT 1 Study Group. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013; published online June 13. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)60594-2. 2. Preparatomtale for Stelara®, november 2014 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no PHNOR/STE/0214/0002(2) Stelara® har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke.2 JC-150061-1 Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon2. C Stelara «Janssen» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) eller PUVA (psoralen og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt ≤100 kg: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men 90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter ≥65 år er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c. Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet. Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, colon, hode og nakke, nyre, prostata og thyreoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Eksfoliativ dermatitt er rapportert. Pasienter med plakkpsoriasis kan utvikle erytroderm psoriasis, med symptomer som ikke kan skilles klinisk fra eksfoliativ dermatitt, som del av det naturlige sykdomsforløpet. Legen bør være oppmerksom på symptomer på erytroderm psoriasis eller eksfoliativ dermatitt. Dersom slike symptomer oppstår, bør egnet behandling innledes. Preparatet bør seponeres ved mistanke om en legemiddelreaksjon. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-TNFα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke sikre prevensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på fertilitet hos mennesker er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet (fatigue), erytem på injeksjonsstedet, smerter på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis, hudavskalling. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Eksfoliativ dermatitt. Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent frekvens: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for Tmax er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median Tmax etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med Tmax sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er 57-83 ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093827. 90 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093838. Preparat på H-resept. Basert på SPC godkjent av SLV 21.11.2014 Sist endret: 08.01.2015 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no Trening ved Polymyositt og Dermatomyositt E n gruppe fysioterapeuter fra sentrale revmatologiske miljøer har utarbeidet en kunnskapsbasert fagprosedyre om trening ved polymyositt og dermatomyositt. Hensikten med prosedyren er å gi evidensbaserte anbefalinger for muskulær og aerob trening av pasienter med disse sykdommene. Prosedyren gjelder for voksne pasienter og skal veilede fysioterapeuter i tilpasning av trening for personer med polymyositt og dermatomyositt ved sykehusinnleggelse, i kommunal og privat praksis samt i hjemmebasert trening Til tross for at de fleste pasienter med polymyositt og dermatomyositt har positiv effekt av medikamentell behandling, utvikler mange varig muskelsvakhet og aktivitetsbegrensning. Eksempelvis kan de få vanskeligheter med å reise seg, gå i trapper og løfte armene over hodet Tidligere ble pasientene anbefalt ikke å trene fordi man trodde dette kunne øke muskelinflammasjonen og derved forverre sykdomstilstanden. Nyere forskning viser at trening ikke påvirker sykdommen negativt. I tillegg til å forbedre muskelfunksjon og generell utholdenhet kan regelmessig fysisk aktivitet beskytte mot hjerte- og karsykdommer, samt forsinke kortisonrelatert osteoporoseutvikling. Treningsinnhold og treningsintensitet må tilpasses den enkelte pasients sykdomsaktivitet og fysiske kapasitet. Fagprosedyren med vedlegg er publisert på Helsebibliotekets nettsider (www.fagprosedyrer.no). Fagprosedyren er også lagt ut på nettsidene til Nasjonalt Kompetansesenter for Revmatologisk Rehabilitering (NKRR). Prosedyren ble ferdigstilt høsten 2013 og vil bli revidert i løpet av 2016. Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter har gitt midler til arbeidet med utvikling av fagprosedyren. Arbeidet er ledet av Ragnhild Walle-Hansen, fysioterapeut, Oslo Universitetssykehus HF og Anne Christie, NKRR. KIRSTEN J. ENGER Spesialfysioterapeut St. Olavs Hospital 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Kortversjon av anbefalingene Trening: Det anbefales å starte med trening så snart som mulig etter sykdomsdebut når sykdommen er under medikamentell kontroll. Treningen skal være individuelt tilpasset pasientens grad av sykdomsaktivitet, muskelfunksjon og kondisjonsnivå. Det anbefales trening for å øke muskulær utholdenhet så vel som styrke. Trening av styrke bør starte med lav/moderat intensitet på 50 % av 10 RM og ha gradvis økning mot 100 % av 10 RM. Det anbefales at hver trente muskelgruppe får en restitusjonstid på 1-2 dager. Det anbefales kondisjonstrening på 60 % av maksimal puls i en time, inklusive oppvarming og nedtrapping, såfremt pasienten er lunge- og hjertefrisk. Forsiktighetsregler: Hos pasienter med hjerte- eller lungesykdom må det gjøres individuell vurdering i samråd med revmatolog, hjerte- eller lungespesialist før kondisjonstrening igangsettes. Dersom influensalignende symptomer oppstår eller det registreres nedgang i muskelfunksjon, skal treningen reduseres eller avbrytes inntil pasienten er medisinsk vurdert. Ved økende smerter i form av artritter eller tendinitter skal belastningen reduseres. Revmatologisk poliklinikk for unge voksne under 25 år ved St. Olavs Hospital St. Olavs Hospital etablerte i 2012 prosjekt «Ungdomsmedisin» etter initiativ fra Barne- og ungdomsklinikken. Bakgrunn for dette prosjektet var knyttet til behov for: • Bedre rutiner for overføring av pasienter mellom barne- og voksenavdelinger ved St. Olavs Hospital • Bedre rutiner ved mottak av unge pasienter med kroniske tilstander eller lidelser i voksenavdeling • Systematisk samling av pasientinformasjon rettet mot ungdom • Vurdere brukermedvirkning fra unge pasienter En tverrfaglig gruppe bestående av representanter fra barne- og ungdomsklinikken, voksenavdelinger og brukerrepresentanter utarbeidet «Standardisert pasientforløp for ungdom og unge voksne med langvarig eller kronisk sykdom/tilstand i St.Olavs». Det standardiserte pasientforløpet ble godkjent våren 2013. Revmatologisk poliklinikk ved St. Olavs Hospital har lenge hatt fokus på ungdom som kommer overført fra barne- og ungdomsklinikken, og et behov for å sette oppfølging av disse pasientene i system har blitt tydeligere gjennom kvalitetssikringsarbeid og forskning ved avdelingen. Ungdomstiden er en periode i livet der det skjer store forandringer fysisk, psykisk og sosialt i den enkeltes liv. I tillegg til de «normale» forandringene, må unge med en kronisk revmatisk sykdom samtidig lære seg å ta ansvar for egen helse. Helsetjeneste i denne perioden er ikke enkelthendelse, men en prosess som krever effektiv kommunikasjon med tverrfaglig involvering og at den unge deltar selv som en sentral aktør. Med bakgrunn i det overordnede pasientforløpet ved St. Olavs Hospital startet revmatologisk avdeling i 2013 prosjekt «Sykepleierdrevet overgangspoliklinikk for pasienter med barneleddgikt». Dette prosjektet utviklet seg gjennom året til å bli et standardi- sert pasientforløp «Juvenil revmatisk sykdom fra 18-25 år i revmatologisk avdeling». Pasientforløpet ble implementert i løpet av sommeren og høsten 2014. Hovedfokuset i pasientforløpet er kontinuitet. Pasienten får kontakt med voksenavdelingen i løpet av 2 uker etter siste konsultasjon ved barne- og ungdomsklinikken. Denne kontakten gjøres via telefon av en tildelt pasientkoordinator som blir pasientens kontaktperson i voksenavdeling. Det tilstrebes at pasienten får møte de samme personene i det tverrfaglige teamet gjennom hele forløpet. Pasientkoordinatoren har en nøkkelrolle i oppfølgingen, og er en fast sykepleier. Pasienten har mulighet til å ringe til denne sykepleieren direkte ved spørsmål for raskest mulig avklaring. Ved hver enkelt konsultasjon gjøres det en individuell vurdering av behov for revmatolog ved neste time, eller om pasienten kan kontrolleres av erfaren sykepleier (pasientkoordinator). Samtidig vurderes det jevnlig gjennom forløpet om det er behov for andre personer fra det tverrfaglige teamet. Tilbudet til den enkelte pasient vurderes etter individuelle behov, og oppfølgingen av et tverrfaglig team varer til fylte 25 år. Ved fylte 25 år vurderes det om pasienten avsluttes eller overføres til den ordinære polikliniske driften. Erfaringer med prosjektet så langt er at kontinuitet og en fast kontaktperson i form av pasientkoordinator er viktig for denne pasientgruppen. Prosjektet er nå utvidet til også å omfatte nydiagnostiserte pasienter under 25 år. De nydiagnostiserte under 25 år får nå samme tilbud i avdelingen som de med en juvenil revmatisk sykdom. Pasientforløpet som er implementert ved St. Olavs Hospital vil kunne tilpasses og implementeres ved andre revmatologiske avdelinger i Norge. Det jobbes nå med å få det aktuelle pasientforløpet til å bli et regionalt pasientforløp som gjør at pasienter i hele Helse Midt-Norge vil få tilbud om individtilpasset oppfølging i en overgangsfase og fram til de er 25 år. BENTE JAKOBSEN Norsk kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 19 Eular – on-line og andre nettkurs E ulars on-line course on Rheumatic diseases er et omfattende kurs som krever stor innsats for å gjennomføre. Spesialitetskomiteen har diskutert om dette kurset bør gis tellende kurstimer i spesialistutdanningen, eller om er det for omfattende til at vi bør gi en slik anbefaling. I Sverige har de en lignende diskusjon. Det komplette kurset on Rheumatic diseases er et toårig kurs med 42 moduler og dekker hele revmatologien, oppdateres kontinuerlig og anbefales til leger som er i slutten av sin spesialistutdanning. Kurset er utarbeidet av Eulars vitenskapskomite. Hver modul er beregnet å ta 8 timer å gjennomføre og omhandler et spesifikt emne. Til sammen må en bregne ca. 336 arbeidstimer, noe som tilsvarer omtrent 20 % av et årsverk. Hver 14. dag åpnes en ny modul, slik at kurset varer 2 år og avsluttes med 90 minutters eksamen on-line. Bestått eksamen gir et Eular bevis for godkjent kurs Hver modul består av en teoretisk del, sammenfatninger (reviews/updates) og referanser til utvidet lesning og kunnskapservervelse. I tillegg er det sykehistorier kombinert med testspørsmål, muligheter for å delta i diskusjoner, få feedback og stille spørsmål til professorer. Dersom en mener at det komplette kurset er for omfattende, finnes det delkurs for Connective Tissue Diseases, Systemic Sclerosis, Introductory ultrasound, Pediatric Rheumatology og Health Professionals. Disse kursene er mindre omfattende, er beregnet å ta fra 7-9 måneder og avsluttes også med en eksamen. Nye kurs starter i september 2015, med påmelding fra april 2015. Prisen på hvert kurs er 100 Euro, noe som er svært gunstig, men så er kurene også subsidiert av Eular. Vil kursene ha en læremessig verdi verdt innsatsen? Bør kursene godkjennes som et valgfritt kurs i spesialistutdanningen eller bør også spesialister ta kursene for å dokumentere at de har nok kunnskap for å kunne gi god supervisjon? 20 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Lene Brekke som er overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatisme sykehus og nestleder i spesialitetskomiteen har gjennomført hovedkurset. Hun deler sine erfaringer med oss. Spesialitetskomiteen har fått signaler fra Legeforeningen om at kurskravet i revmatologien muligens er for lavt, noe vi skal jobbe med fremover. Hvis kurskravet skal utvides, bør et eller flere online-kurs vurderes godkjenne som valgfrie kurs? Ved avdelingene bør en stille seg spørsmålet om fordypningstiden bør kunne brukes til kursene, også da de visstnok skal være egnet til bruk i internundervisningen. Forberedelse av internundervisning er noe som fordypningstiden brukes til allerede. Selv om kursene er omfattende bør det ikke avskrekke noen til å melde seg på og forhandle med sin avdelingsledelse om betingelser for å få det gjennomført. Gå inn på Eulars hjemmeside for mer informasjon og påmelding. Noen spesialiteter har allerede erstattet ”fremmøte” kurs helt eller delvis med nettkurs. For revmatologi er det ingen godkjente fagspesifikke kurs. Kurset i etikk er et generelt kurs som kan være aktuelt å gjennomføre, da opplæring i etikk er et av kravene som for å få spesialistgodkjenning. I de årlige SERUS-rapportene skal det rapporteres om undervisning i etikk. Spesialitetskomiteen har påpekt at etikkundervisningen er mangelfull, selv om det i rapportene er bedring å spore. En oppfordring til både LIS og overleger om å ta nettkurset i etikk, kan i noen grad være med på å imøtekomme kravet. Hvorfor ikke bruke fordypningstiden til å ta et nettkurs, en læringsform som i fremtiden vil bli mer og mer benyttet. Veiledere, LIS og avdelingene utfordres til å vurdere og ta i bruk nettkurs i kunnskapservervelsen. Legeforeningens nettkurs Legeforeningen tilbyr også nettkurs. En oversikt finner dere på http://nettkurs. legeforeningen.no. Redaktør Norsk Rheumabulletin ERIK RØDEVAND ”On-line kurset er svært omfattende og jeg vil påstå at det holder et høyt faglig nivå. ” Erfaringer fra en kursdeltaker J eg meldte meg på Eulars on-line course on Rheumatic Diseases i 2011 og skulle ha fullført kurset høsten 2013. Slik gikk det imidlertid ikke. Tross panikkartet «i siste-liten» innsats rakk jeg ikke å gjennomføre de siste 8-9 modulene og fikk derfor ikke delta på eksamen i 2013. Høsten 2014 kom en morspermisjon «i veien» for eksamensdeltakelse og dermed måtte jeg bittert innse at jeg ikke fikk gjennomført kurset… i første omgang. For jeg har selvfølgelig meldt meg på en gang til… man fullfører jo det som er påbegynt! Slik tror jeg Eular on-line opplevelsen har vært for mange andre enn meg selv også. Da kurset begynte en ny «runde» høsten 2014 fikk jeg høre at det til dags dato bare er 8 nordmenn som har fullført kurset. Det hadde vært interessant å vite hvor mange som har begynt på det… for vi er nok flere. On-line kurset er svært omfattende og jeg vil påstå at det holder et høyt faglig nivå. Det er stort sett meritterte forfattere av modultekstene og forfatterlisten inneholder en rekke «EULAR-kjendiser» og også en håndfull norske bidragsytere. Noen ganger opplevde jeg at språklige utfordringer tilførte modul-eksamenene en ekstra (og sikkert utilsiktet) vanskelighetsgrad, men stort sett var det grundige og oversiktlige faktatekster samt tilstrekkelig mange arbeidsoppgaver til at man ble godt nok forberedt til modul-eksamenen. For hver modul-eksamen har man 3 forsøk på å oppnå 100 % score og etter første forsøk får man en viss tilbakemelding på hva som ikke ga uttelling sist. Slik blir det mulig å forbedre scoren, men etter 3 forsøk går man uansett videre til neste modul. «Bøygen» med kurset er at det tar mye tid å få gjennomgått alt læremateriellet og alle arbeidsoppgavene. For min del var progresjonen i kurset noenlunde grei, men ikke helt optimal, så lenge jeg hadde fordypningstid og benyttet den nesten utelukkende til nettopp dette kurset. Ved overgangen til overlegerolle ble det imidlertid et stadig større etterslep som til slutt ble for stort. Vil jeg likevel anbefale kurset til andre? Absolutt! Men vær da forberedt på at dette kurset krever å være en prioritert oppgave! Det er det for meg nå, og jeg ser at det er visse grep jeg kan gjøre for å fremme progresjonen i.f.t. forrige gang. For eksempel: Obligatoriske internundervisninger må forberedes flere ganger hvert halvår og for min del har det pleid å ta minst 10-12 timer for hvert nytt tema. Jeg ser ikke bort fra at mine kollegaer vil bli eksponert for noen Eular on-line moduler i vår internundervisning det neste halvannet år. Eventuelt ubrukt «kvote» av kursdager burde også kunne brukes til Eular on-line. Jeg mener også at Eular on-line kurset kunne egnet seg godt som tema for en overlegepermisjon, men for å jobbe effektivt med kurset i en avgrenset 4-måneders periode må man i så fall skaffe seg et stort nok etterslep før permisjonen begynner… ettersom nye moduler åpnes ca. hver 14. dag fra kursets startdato (neste gang september 2015). Andre muligheter for tilrettelegging for kurs-arbeidet finnes nok også… tips meg gjerne ;-) LENE BREKKE Overlege Haugesund revmatismesykehus og nestleder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 21 NYHET ! Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering. RoActemra® monoterapi Når kombinasjonsbehandling med MTX ikke er aktuelt for dine RA-pasienter 1 Referanser 1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 26.03.15 NO/ROACTE/1410/0017(1) ® RoActemra «Roche» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A C07 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemraadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS. Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d. Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/ ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3 µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6 µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg /ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk. RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C). Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60. Sist endret: 20.10.2014 Den fremtidige spesialistutdanningen ”Fra hva vi gjør til hva vi kan” Det årlige seminaret for spesialitetskomiteer ble arrangert 5.-6. mai med ”rekordmange” deltakere. Deltakerne er som oftest ledere og medlemmer av spesialitetskomiteene. I år var også lederne for de fagmedisinske foreningene invitert. Leder av foreningen Dag Soldal og leder av spesialitetskomiteen Erik Rødevand deltok. S om sikkert mange vet, har Helsedirektoratet i november 2014 overlevert sin rapport om ny spesialitetsstruktur til Helse og Omsorgsdepartementet. Siden er lite informasjon om den videre utviklingen i arbeidet med ny spesialitetsstruktur og innholdet i den nye spesialistutdanningen offentlig gjort. Alle som deltok var spente på hva som er skjedd i saken. Selv om det langt fra ble gitt svar på alle spørsmål, fikk deltakerne nyttig informasjon om mange sider av arbeidet som er gjort siden rapporten ble levert departementet. Omleggingen fremstilles av myndighetene som en kvalitetsreform, altså en erkjennelse av at nåværende ordning ikke er god nok og ikke tilpasset helsetjenestens fremtidige behov. Myndigheten vil ”strømlinjeforme” og forkorte utdanning og samtidig bedre kvaliteten. Det er kanskje mulig, men ikke uten at fagmiljøene bidrar gjennom innflytelse på utformingen av det faglige innholdet, noe som ble påpekt med ettertrykk i diskusjonen under seminaret. Uten Legeforeningens medvirkning og innflytelse vil ikke det faglige innholdet bli av tilstrekkelig kvalitet er konklusjonen. Det antydes at dagens utdanning er mest fokuserer på hva LIS gjør og har gjort, dvs. på tiden som utdanningen varer og ikke hva LIS har lært. Kunnskapen de nyutdannede spesialistene har er for ujevn mener myndighetene. Dette er mulig en riktig beskrivelse, men om den fremtidige utdanningen vil endre på forholdet er uklart, udokumentert og forbundet med betydelig risiko for å at målene som er satt ikke nås i det nye systemet heller. 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Dagens godkjenning gis med bakgrunn i at definerte krav er oppfylt, men uten at gjøres en vurdering av kvaliteten på de godkjente spesialistene, mener Helsedirektoratet. Det vil de endre gjennom den omlegging som foreslås. Hva er partene enige om? Legeforeningen og myndigheten er enige om flere sider ved forslaget. Kravet om en nasjonal standard opprettholdes, en standard som også tilfredsstiller internasjonale krav, da legene i fremtiden i større grad bør være mobile i det nasjonale og internasjonale arbeidsmarkedet. På dette punktet er Helsedirektoratet helt klart enig med Legeforeningen – heldigvis. Diskusjonen om lokale og regionale løsninger er dermed ikke lenger på agendaen, les også lederen fra president Hege Gjessing i Tidsskrift nr. 8-2015 – Helsedirektoratets forslag til spesialitetsstruktur – bra eller dårlig? Det hersker også enighet om at det skal utarbeides nye og bedre definerte læringsmål og at læringsmål skal være mer styrende for utdanningen. Gode læringsmål skal være et virkemiddel for å kunne ut- danne bedre spesialister. Om en finner frem til gode og rettferdige systemer for å vurdere om læringsmålene er oppfylt, er et ubesvart spørsmål. Bedre og mer omfattende veiledning vil også bli prioritert. Bedre veilederopplæring er en forutsetning. Det er også enighet om at gruppeføringen (gruppe I og II) slik den praktiseres i dag skal opphøre. Det betyr ikke at all tjeneste kan gjennomføres på et sykehus, men må som i dag fordeles på et eller flere sykehus i forhold til at læringsmålene skal oppfylles. Sykehusene må fortsatt godkjennes som læringsinstitusjoner i forhold til hva de kan tilby for at LIS kan få oppfylt læringsmålene. I dag er det ulik ”profil” på revmatologiske avdelinger, noe som en må ta hensyn til når avdelingene trolig godkjennes på nytt i forhold til hva de kan tilby. Dette får betydning for hvordan LIS utvikler sine utdanningsplaner. Grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin omgjøres til hovedspesialiteter. Den tredelte modellen som ble presentert i Norsk Rheumabulletin nr 3/2014, legges til grunn for kirurgiske og indremedisinske fag. For fag der model- Det er et mål at veiledningen skal styrkes og at LIS i større grad får status til å være under opplæring, og ikke bare en lege som skal ”produsere” helsetjenester. len ikke passer, vil det bli laget tilpassede opplegg. Om modellen passer for revmatologien må vurderes, men revmatologiens struktur i dag er ikke ulik strukturen som foreslås innen de nye indremedisinske hovedspesialitetene. Felles kompetansemoduler innen kunnskapsbasert praksis, etikk, ledelse, kommunikasjon, lovforståelse, kunnskapshåndtering, kvalitetsarbeid mv. er det enighet om at det er behov for, selv om tiden som tenkes avsatt til slik opplæring virker begrenset. Det er foreslått et kurs på 30 timer og at temaene integreres i daglig praksis, hvordan for så langt uklart. Hva er det uenighet om? Det er uenighet mellom Legeforeningen og myndighetene om utdanningslengden. Legeforeningen ønsker å beholde dagens utdanningslengde for de ulike spesialitetene, men myndighetene vil forkorte den til 6.5 år – turnus (såkalt felles plattform for alle fag) inkludert. Under seminaret fremkom informasjon om at 6.5 år er minimumstid for å oppfylle læringsmålene. Dersom læringsmålene ikke nås innen 6.5 år, må en bruke lenger tid, noe mange også gjør i dag. Forlaget om en avsluttende spesialisteksamen er noe Legeforeningen er motstander av, da en ikke ser slik kompetansetesting som hensiktsmessig. Myndighetene ønsker trolig en slik ordning. Hva er det uklarhet om? Faste stillinger for LIS er det enighet om, men hvordan en skal ivareta behovet for rotasjon mellom avdelinger er det fortsatt uklarhet om. Det skal lages avtaler mellom helseforetak som sikrer at LIS får den utdanningen de skal ha uten unødvendig forsinkelse. De regionale og lokale helseforetak skal utarbeide og forvalte slike avtaler, men hvordan disse avtalene endelig blir utformet er uklart. Arbeid for å etablere den nye ordningen er igangsatt. Helsedirektoratet har foreslått at forskning ikke skal telle for spesialistutdanningen. Signaler under seminaret kan tyde på at en vil revurdere dette standpunktet og at forskning i noen grad skal telle likevel. Det er gode nyheter. Hvor mye forskningstid som skal telle, vil bli avgjort senere. Det har vært uklart om strukturen med spesialitetskomiteer skal videreføres, men Helsedirektoratet signaliserer behovet for en rådsstruktur hvor fagmiljøene har innflytelse og påvirkning. Legeforeningen er ikke tiltenkt noen formalisert rolle. Med fagmiljøene tenker Legeforeningen på de fagmedisinske foreningene, Helsedirektoratet muligens på fagmiljøene slik de er organisert i foretaksstrukturen. Personlig mener jeg at Legeforeningen ved de fagmedisinske foreningene best vil ivareta oppgaven med å utvikle fagene. Vi vet hvilke behov som foreligger og hvilke endringer som til enhver tid bør gjøres. Det er kun fagmiljøet som er ”hand on” fagenes utvikling og dynamikk og som er kan foreslå fornuftige endringer i spesialistreglenes innhold. Det er å håpe at denne muligheten videreføres og formaliseres som i dag. Bedret kvalitet på utdanningen krever flere ressurser, som flere overlegestillinger for veiledere, og for klinisk arbeidende overleger som skal utføre de daglige oppgavene. Når og i hvilket omfang flere ressurser blir tilført er foreløpig uklart. helhetlige utdanningsforløp og utdanningskapasiteten for LIS i faste stillinger, en ny premiss og rammebetingelse. Fremtidige roller Legeforeningens rolle i fremtiden fortsetter forhåpentligvis å være faglig premissleverandør for myndighetene. Universitetenes rolle er tonet ned og skal begrense seg til å bistå med opplæring i tung teori, utvikle e-lærings- og veilederkurs, samt pedagogisk kvalitetssikring. Universitetssykehusene er tiltenkt en tydeligere rolle i teoriundervisningen og i samarbeidet med universitetene Helsedirektoratet beholder myndighetsansvaret for struktur, fastsettelse læringsmål, faginnhold og godkjenning. De regionale og lokale helseforetak skal ivareta arbeidsgiveransvaret og sørge for Leder spesialitetskomiteen i revmatologi Oppsummering Den fremtidige spesialistutdanningen blir mer målstyrt og vil fokusere på hva de fremtidige spesialister kan og ikke bare hva de har gjort i utdanningsperiode. Det er et mål at veiledningen skal styrkes og at LIS i større grad får status til å være under opplæring, og ikke bare en lege som skal ”produsere” helsetjenester. Høsten 2016 vil legene som begynner i turnus bli omfattet av den nye ordningen, men de nye reglene vil bli innført gradvis og til ulike tidspunkter i de ulike spesialitetene. Tidligst i 2022/23 vil den første spesialisten bli utdannet etter den nye ordningen. Det blir neppe en revmatolog. De som allerede er under spesialisering, må forholde seg til reglene i den nåværende ordningen i mange år fremover. Det er bare å bli godkjent spesialist raskest mulig. Spesialitetskomiteen vil fortsette å påpeke at veiledning blir stadig viktigere, fordypningstiden må respekteres og fylles med innhold samt at etterutdanning av spesialistene prioriteres, dokumenteres og rapporteres. ERIK RØDEVAND Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 25 Komorbiditeter kan komplisere sykdomsbildet ved aksial SpA Uveitt 27 % 1 Psoriasis Spondylitt 11 % 1 IBD 11 % diagnostisert IBD1 Artritt 50-60 % mikroskopiske tegn på tarminflammasjon2 HUMIRA® – En mulig løsning på et sammensatt problem.3 – 11 indikasjoner.3 Kontraindikasjoner • Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene • Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner • Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV) Så livet kan gå videre … Referanser: 1. Vander Cruyssen B, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis. 2007;66:1072-1077. 2. Rudwaleit M and Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471. 3. HUMIRA SPC. Grafisk fremstilt av AbbVie AS Humira® «AbbVie» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn ≥2 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på et eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Entesittrelatert artritt: Behandling av aktiv entesittrelatert artritt hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på, eller som er intolerante ovenfor konvensjonell terapi. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos barn ≥4 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på eller som er uegnede kandidater for topikal behandling og lysterapi. Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprofil som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Pediatrisk plakkpsoriasis: Anbefalt dose er 0,8 mg pr. kg kroppsvekt (opptil maks. 40 mg) administrert ukentlig for de første 2 dosene og deretter annenhver uke. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen 16 uker, bør vurderes nøye. Hvis rebehandling er indisert, bør samme doseringsanbefalinger følges. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens vekt: 13-16 kg: 0,2 ml (10 mg). 17-22 kg: 0,3 ml (15 mg). 23-28 kg: 0,4 ml (20 mg). 29-34 kg: 0,5 ml (25 mg). 35-40 kg: 0,6 ml (30 mg). 41-46 kg: 0,7 ml (35 mg). >47 kg: 0,8 ml (40 mg). Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt: Total kroppsvekt (kg) Høyde (cm) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 80 0,2 0,3 0,3 0,3 - - - - - - - - - 90 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 - - - - - - - 70 100 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 - - - - - 110 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 - - 120 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 130 - 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 140 - 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 150 - - 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 160 - - 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 170 - - - 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 180 - - - - 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 ©2015 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • April 2015 Sist endret: 09.04.2015 NOHUR150026(1). THAU Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom ≥13 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverflate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye. Entesittrelatert artritt: Barn ≥6 år og ungdom: Anbefalt dose er 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 40 mg adalimumab gitt som enkeltdose hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt (se tabell over). Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er 1 alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose under behandling med adalimumab. Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinfiltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overflateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og flere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografisk indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. GuillainBarrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identifisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signifikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNF-antagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende fibrotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, refluksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, flushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og influensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboflebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose, vaskulitt. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inflammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungefibrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, Guillain-Barrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprofil: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBV-reaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom). Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side c. Egenskaper: Klassifisering: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmer. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoverflaten. Modulerer også biologiske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager. Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler. Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr. 10140,50. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr. 10140,50. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr. 10140,50. Forelesere og kursdeltakere ved årets 3rd International workshop on US in LVV & PMR.” Workshops on Ultrasound in Large-Vessel Vasculitis in Kristiansand, Norway C olour Doppler ultrasound in temporal arteritis has first been described in 1995 (1). Since then several centres around the world began applying this technique. In the first years temporal artery ultrasound was difficult because ultrasound technology was not as developed as it is nowadays. Radiologists, neurologists, vascular surgeons, and angiologists started using this technology and showed that ultrasound could often replace temporal artery biopsy (2). Many rheumatologists were reluctant to introduce this technique into routine clinical practice because of lack of training in vascular ultrasound and absent highend ultrasound equipment. Nevertheless, rheumatologists usually treat a good deal of giant cell arteritis (GCA) patients. Particularly in Norway, the prevalence of GCA is high. 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 In 2010 the first 1st Norwegian workshop on ultrasound in large vessel vasculitis was held in Kristiansand followed by another Norwegian and 3 more international workshops. Particularly rheumatologists from all over the world participated. These workshops include lectures on how to practically scan temporal and other large arteries with standard scans, machine adjustments and pitfalls as well as practical advice on how to use ultrasound for diagnosing polymyalgia rheumatica (PMR). The main focus of these workshops, however, is practical training in small groups of about four participants with patients, many of them with temporal arteritis, large-vessel GCA, Takayasu arteritis, aortitis or PMR. The participants learn how to apply ultrasound together with history taking and clinical examination. Many participants of the workshops in Kristiansand decided to introduce ultrasound of patients with suspected largevessel vasculitis in their clinical practice. Fast track clinics organized by rheumatologists offer referring physicians to see patients with suspected GCA within 24 hours. The same rheumatologist takes history, does clinical examination, and performs temporal and axillary artery ultrasound within the same visit. A definite diagnosis can be established; and treatment can be initiated at once. It could be shown that fast track clinics lead to a shorter time between disease onset and diagnosis as well as start of treatment, to a decrease of blindness, and to a reduction of hospitalization (3). Furthermore, these centres are seeing an increasing number of patients due to this service. The author saw 10 newly diagnosed GCA patients in 1994. As the fast-track service has become widely known, the number of newly diagnosed GCA diagnosed patient increased to over 60 in 2015. PROF. DR. MED. WOLFGANG A. SCHMIDT Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Centre for Rheumatology Berlin-Buch, Lindenberger Weg 19, 13125 Berlin, Germany References: 1.Schmidt WA, Kraft H, Völker L, Vorpahl K, Gromnica-Ihle EJ. Colour Doppler sonography to diagnose temporal arteritis. Lancet 1995;345:866. 2. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Diagnostic performance of ultrasonography for giant-cell arteritis: a meta-analysis. Ann Intern Med 2005;142:359-69. 3. Diamantopoulos AP, Haugeberg G, Lindland A, Myklebust G. The fast-track ultrasound clinic for early diagnosis of giant cell arteritis significantly reduces permanent visual impairment: Towards a more effective strategy to improve clinical outcome in giant cell arteritis? Rheumatology (in press). Professor dr. med. Wolfgang A. Schmidt ved Immanuel Krankenhaus Berlin underviste som vanlig med stor entusiasme. Her sammen med kursleder avdelingsleder dr. med. Andreas Diamantopoulos. Nasjonale og europeiske ultralydkurs P å foreningens hjemmeside – http://legeforeningen.no/ Fagmed/Norsk-revmatologisk-forening/ – kan dere lese siste nytt om EULARs ultralydkurs. Hvis dere følger lenken på siden, får dere mer informasjon. EULAR arrangerer ikke lenger basale kurs i ultralyddiagnostikk. Norsk revmatologisk forening har derfor startet ultralydutdanning i Norge. Foreningen i samarbeid med Hilde Berner Hammer og en nasjonalt særs kompetent gruppe av kollegaer danner kurskomiteen og veilederkorpset. Kurskomiteen må også gis honnør for at den lykkes med å få Europas mest kompetente ultrasonografere som veiledere på kurset. Gratulerer! Kursene som allerede har vært arrangert, har vært svært vellykkede og gir inspirasjon til å fortsette å opplegget med et sonoanatomi – og et sonopatologikurs. Ambisjonen er å arrangere sonoanatomikurs ved Diakonhjemmet og sonopatologi i Haugesund eller på Haukeland, et av dem hvert år, noe en tror vil dekke behovet for opplæring. Kursene bør være en felles arena for LIS-leger og spesialister til å erverve solid kompetanse i ultralyddiagnostikk, utveksle erfaringer og treffe kollegaer. Kursformen med mye ”hands on” trening innbyr til det. I tillegg er det svært ønskelig at det EULAR anbefalte kurset i vaskulær ultralyddiagnostikk i Kristiansand arrangeres årlig. Ervervelse av kunnskap og ferdigheter på dette området blir stadig viktigere for revmatologer. Selv om kursavgiften – ca. 10000 kroner – kan synes høy for mange, dekker den ikke de nødvendige utgiftene fullt ut, men Norsk revmatologisk forenings solide økonomi tillater at underskudd dekkes av foreningen, noe som understøtter foreningens formål om å tilrettelegge for faglige aktiviteter. EULARs anbefaling om å ta deres on-line introduksjonskurs i ultralyd (Introductory Ultrasound Course) http://www.eularus-onlinecourse.org/ – er også en svært god ide å gjennomføre, og noe en kan bruke fordypningstiden til. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 29 Det 2. norske kurset i Revmatologisk Sonopatologi Onsdag 9. til fredag 11. september 2015 Revmatologisk avdeling Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus Kurset starter: Onsdag 9. sept. kl 9.00 og avsluttes: Fredag 11. sept. kl 15.00 Kursledere: Hilde Berner Hammer, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Hilde Stray, Revmatologisk avdeling Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus Andreas Diamantopoulos, Revmatologisk avdeling Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus Undervisere: Norske Hilde Berner Hammer, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Andreas Diamantopoulos, Revmatologisk avdeling Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus Daniel Hammenfors, Revmatologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen Åse Lexberg, Revmatologisk avdeling, Drammen sykehus Christian Høili, Revmatologisk avdeling, Moss sykehus, Moss Kjetil Bergsmark, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Maud-Kristine Aga Ljoså, Revmatologisk avdeling, Fylkessykehuset i Ålesund Utenlandske Lene Terslev, Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospital at Glostrup, Copenhagen, Denmark Ingrid Møller, Faculty of medicine, CCS Bellvitge, University of Barcelona, Barcelona, Spain Esperanza Naredo, Department of Rheumatology, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Complutense University, Madrid Maria-Antonietta D’Agostino, Department of Rheumatology, Ambroise Paré Hospital, Boulogne-Billancourt, France Annamaria Iagnocco, Rheumatology Unit, Sapienza Universita di Roma, Rome, Italy Kursavgift: NOK 10.000 (innbetales til Norsk Revmatologisk Forening, via Dnlf ) Antall deltakere: 24 (delt inn i 6 grupper for hands-on sesjonene) Språk: Norsk og engelsk Påmelding: Koordinator Bergen, ved Tove Hellem, [email protected] Spørsmål i forbindelse med kurset: Hilde Berner Hammer, [email protected] Læremål for kurset • Forstå UL fysikk og artefakter • Forstå bruken av Doppler i klinisk undersøkelse • Lære bruk av UL for diagnostisering og vurdering av pasienter med: – Inflammatorisk artritt og tenosynovitt – Entesitt – Artrose og degenerative seneforandringer – Urinsyregikt og kondrokalsinose – Inflammatoriske forandringer i spyttkjertler – Vaskulitt – Carpal tunnel syndrome – Kunne UL veiledede injeksjoner Hands-on: Omtrent 75 % av kurset består av hands-on opplæring på pasienter med forskjellige revmatiske sykdommer. 30 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 PROGRAM Onsdag 9. September 09.00 – 09.30 09.30 – 10.00 10.00 – 11.30 11.30 – 12.30 12.30 – 14.00 14.00 – 14.30 14.30 – 14.50 14.50 – 15.10 15.10 – 15.40 15.40 – 16.15 16.15 – 18.15 Doppler; Basic physics and use in clinical rheumatology – Lene Terslev US in patients with RA and PsA; evaluation of joint synovitis and tenosynovitis Esperanza Naredo Hands-on: Innstilling av power og colour Doppler og vurdering av inflammerte ledd hos RA pasienter (30 min per pasient) Lunsj Hands-on: Innstilling av power og colour Doppler og vurdering av inflammerte ledd hos RA og PsA pasienter (30 min per pasient) Enthesitis – Maria-Antonietta D’Agostino Kaffepause med frukt SI joints, anatomy and injections – Ingrid Møller Shoulder pain; degenerative changes and possible local treatment – Ingrid Møller Trochanter pain; bursitis and tendinopathies; possible UL detected causes and local treatment – Ingrid Møller Hands-on: Entesitt, IS ledd, skulder og trokanter (20 min per pasient) Torsdag 10. September 09.00 – 09.40 09.40 – 10.00 10.00 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 14.00 14.00 – 14.30 14.30 – 15.00 15.00 – 15.20 15.20 – 18.20 Osteoarthritis – Annamaria Iagnocco Gout and CPPD – Lene Terslev Hands-on: Artrose og urinsyregikt/kondrokalsinose (30 min per pasient) Lunsj Hands-on: Artrose og urinsyregikt/kondrokalsinose (30 min per pasient) Vaskulitt i små og store kar – Andreas Diamantopoulos UL veiledede injeksjoner – Hilde Berner Hammer Kaffepause med frukt Hands-on: UL av store kar; normale og med vaskulitt. En stasjon med UL veiledede injeksjoner (i kylling) (30 min per pasient/injeksjon) Fredag 11. September 09.00 – 09.15 09.15 – 09.30 09.30 – 11.30 11.30 – 12.30 12.30 – 13.00 13.00 – 14.00 14.00 – 15.00 Spyttkjertel-patologi ved Mb Sjøgren – Daniel Hammenfors N.medianus (carpal tunnel syndrome) og n. ulnaris – Hilde Berner Hammer Hands-on: Spyttkjertler og nerve-patologi (20 min per pasient) Lunsj Scoring av synovitt hos RA pasienter – Hilde Berner Hammer Hands-on: Scoring av synovitt hos RA pasienter (30 min per pasient, to pasienter per gruppe) Kurseksamen Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 31 RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi. UC | Ulcerøs kolitt PsA | Psoriasisartritt AS | Ankyloserende spondylitt RA | Revmatoid artritt C Simponi forskrives på H-resept. Sist endret: 10.03.2015 ATC-nr.: L04A B06 alopesi, dermatitt. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoff-positiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni), virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner, abscess. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Luftveier: Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende pust og bronkial hyperaktivitet). Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine, parestesi. Psykiske: Depresjon, insomni. Øvrige: Feber, asteni, reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi), ubehag i brystet, benfrakturer. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastroøsofageal refluks. Hjerte/kar: Arytmi, iskemiske koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), rødming. Hud: Bulløse hudreaksjoner, psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis, palmar/plantar og pustuløs), urticaria. Infeksiøse: Sepsis inkl. septisk sjokk, opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose, koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og protozoiske), bakteriell artritt, pyelonefritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Balanseforstyrrelser. Stoffskifte/ ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft, plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hjerte/kar: Hjertesvikt (nyoppstått eller forverret), Raynauds fenomen. Hud: Hudavflassing, vaskulitt (kutan). Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt B-reaktivering, tuberkulose, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), smaksforstyrrelse, Nyre/urinveier: Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige: Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα, og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling: Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t½ = 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke ristes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. 0,5 ml (ferdigfylt penn) kr 10491,80, Startpakn.: 3 × 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 31392,80, 1 stk. 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 10491,80, 100 mg: 1 stk. 1 ml (ferdigfylt penn) kr 10623,10, Startpakn.: 3 × 1 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 31786,80, 1 stk. 1ml (ferdigfylt sprøyte) kr 10623,10, Før forskrivning av Simponi ® se preparatomtalen. bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende preparater i denne pasientpopulasjonen). Det er begrenset erfaring med bruk av Simponi hos pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep, inkludert artroplstisk kirurgi. Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet og amming. Viktige interaksjoner: Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Det er ikke anbefalt å kombinere Simponi med anakinra, abatacept eller andre biologiske preparater. Forsiktighet bør utvises ved skifte mellom to biologiske preparater ettersom overlappende effekt kan øke risiko for uønskede hendelser inkludert infeksjoner. Viktige bivirkninger: Anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner, infeksjoner inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier, hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter, lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom). Kirurgi: Det foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes. Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess. Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni, leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner, og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig allergisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks. Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept, er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS, er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller metotreksat. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga. begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon (nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.eks. gastritt og kolitt), stomatitt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett, UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON: Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene (Sorbitol (E420), L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, Polysorbat 80, Vann til injeksjonsvæsker). Aktiv tuberkulose (TB) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes). Simponi bør ikke gis til pasienter med aktiv infeksjon. Forsiktighet bør utvises ved behandling med Simponi hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med tilbakevendende infeksjoner. Pasienter bør rådes til å unngå potensielle risikofaktorer for infeksjon. Simponi bør seponeres hos pasienter som utvikler alvorlig infeksjon eller sepsis, og behandling med antibiotika bør initieres. Regelmessig hudundersøkelser med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet. Denne evalueringen MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, telefon 32 20 73 00, faks 32 20 73 10, www.msd.no Copyright © 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. RHEU-1149608-0000 04/15 INDIKASJONER: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. Viktig sikkerhetsinformasjon om SIMPONI® (Golimumab) Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås. Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5 måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder). Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv behandling og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfeksjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester dvs. tuberkulin hudeller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientkortet. Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp. Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/ risikoforholdet ved golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom tegn/symptomer på tuberkulose (f. eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber) oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNF-hemmende behandling til pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes. Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av kols-pasienter. Dette gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking. Colondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer mottagelige for oppstart med golimumab ved eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får konvensjonell behandling. tilstander. Dersom noen av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Immunsuppressivt middel. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med DMARDs har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientkortet. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 3-4 doser). Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden. Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Bør gis i kombinasjon med metotreksat. Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. Psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis. Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke injisere dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør disse settes på forskjellige steder på kroppen. Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Simponi Janssen Biologics Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Julekurset 2015 Mandag 16. november til onsdag 18. november Thon Hotell Oslo Airport Julekurset 2015 arrangeres mandag 16. november til onsdag 18. november 2015, altså uke 47, ikke uke 48 som tidligere annonsert. Merk dere endringen Grunnen til avviket i år er at Thon Arena Hotell på Lillestrøm ikke hadde kapasitet. Vi var for sent ute med å bestille plass. Kapasiteten ved de andre hotellene i området Gardermoen/ LIllestrøm var også begrenset i uke 48, slik at kurset må flyttes til uke 47. Kurset arrangeres i år ved Thon Hotell Oslo Airport. Tilbakemeldingene etter julekurset 2014 var gode, mange var spesielt fornøyd med lokalisasjonen. Deltakere som valgte å reise hjem om kvelden hadde gode kommunikasjonsmuligheter, noe som også var en av forutsetningene da årsmøtet 2013 besluttet å arrangere kun et årlig kurs- julekurset. Selv om Thon Hotell Oslo Airport kanskje ikke er like sentralt beliggende, ca. 10 minutter med shuttlebus fra flyplassen, har kurskomiteen vurdert beliggenheten som tilfredsstillende, men deltakernes vurderinger vil telle med når en skal bestemme hvor julekurset 2016 skal arrangeres. Uansett, med suksessen fra julemøtet 2014, håper styret og kurskomiteen at julemøtet 2015 blir årets nasjonale høydepunkt, og et viktig møtested for spesialister og utdanningskandidater for å få tilført ny og nyttig kunnskap. LIS kurs og seminar Årets kurs arrangeres over 3 dager. Den første dagen blir det kurs for LIS-leger. YLF representant i styret Gudleik Jørstad, som også er med i kurskomiteen, har dannet en gruppe av LIS-leger som lager programmet. Tema skal tilpasses LIS sitt behov, selv om også overleger kan melde seg på kurset. Styret arrangerer som vanlig et seminar med fagpolitisk innhold parallelt med LIS-kurset. Tema i år er jobbglidning. Med jobbglidning tenker en ofte på overføring av oppgaver fra leger til andre yrkesgrupper innen samme fag. 34 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 I revmatologien er det blitt tradisjon for at dedikerte og spesialutdannede sykepleiere har overtatt legeoppgaver. Ved mange avdelinger er dette selvstendige oppgaver innen oppfølging og behandling, fortrinnsvis for pasienter med artrittsykdom i stabil remisjon eller lav sykdomsaktivitet. Jobbglidning er ikke nødvendigvis overføring av oppgaver mellom ulike helseprofesjonsgrupper, men kan også være overføring mellom ulike legespesialiteter og nivåer i helsetjenesten. Overføring av flere oppfølgings oppgaver til fastleger kan være et eksempel jobbglidning. Tolkning av bildediagnostikk og formell opplæring i ultralyd diagnostikk som kan føre til at revmatologer tar over oppgaver for radiologer kan være et annet eksempel. I Norsk Rheumabulletin nr 1-2015 omtalte leder Dag Soldal ulike prosjekter med jobbglidning og etterlyste en debatt for hvordan vi som fagmiljø kan utvikle og omstille tilbudet til pasienter med revmatisk sykdom. Seminaret er styrets oppfølging av dette temaet. Det satses på et spennende program, mange deltakere og gode diskusjoner. Hovedkurset Kurskomiten har laget utkast til tema for hovedkurset, tema som komiteen mener er aktuelle og hvor det er behov for oppdatering av kunnskapen. Komiteen har også tatt hensyn til noen av tilbakemeldingene fra fjorårets kurs. Det vil bi brukt mindre tid på informasjon fra registrene, men mer tid på presentasjon av forskning. Tema som artrose, stamcellebehandling ved systemisk sklerose og ulike behandlingsstrategier ved artrittsykdom vil også stå på programmet. Et foreløpig program får dere presentert i dette nummer av medlemsbladet. Endelig program med påmelding kommer i neste nummer og på hjemmesiden. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Program Julemøtet 2015 Mandag 16. november 10.30 – 13.00 Foreningsseminar Tema: Jobbglidning LIS-legekurset Foreslåtte tema er: Juvenil artritt Leddinjeksjoner Lunsj 14.00 – 16.00 Foreningsseminar forts Tema: Jobbglidning fortsetter 16.30 – 19.00 Møter for styret, komiteer, råd og utvalg 20.00 Felles middag styret og komiteer LIS –legekurset forts. Aktuelle fagpolitiske YLF-temaer til diskusjon Tirsdag 17. november 09.00 – 13.00 Register- og forskningsnytt Presentasjoner fra utvalgte registre Presentasjoner fra forskning og forskningsprosjekter Lunsj 14.00 – 16.00 Nyheter ved artrose Importerte sykdommer i revmatologien – case med teori 16.15 – 19.15 Årsmøte/medlemsmøte 20.00 Middag Onsdag 18. november 09.00 – 11.30 Systemisk sklerose og stamcellebehandling Lunsj 12.30 – 16.00 Behandlingsstrategier ved RA Finland Danmark Sverige Norge 16.00 Slutt Med forbehold om endringer av tema – endelig program presenteres i Norsk Rheumabulletin nr. 3-2015 i september og på hjemmesiden når programmet er endelig utarbeidet. Påmelding til kursene via hjemmesiden og kurskatalogen. For overnatting, dagpakker, middag mv. vil det bli gitt mer og utfyllende informasjon. Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 35 The ENBREL way • Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt* • Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1 • Sikkerhetsprofilen støttes av: - 20 års samlet klinisk erfaring - 3 millioner pasientår Relevant sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved sepsis, risiko for sepsis eller ved pågående infeksjon. Forsiktighetsregler: Før behandling skal pasienter utredes for infeksjoner, aktiv/latent TB og HBV. Forsiktighet utvises ved tidligere HCV, malignitet, bloddyskrasi, nevrologiske forstyrrelser, hjertesvikt og alkoholisk hepatitt. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med Enbrel. Anbefales ikke under graviditet og amming. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner, infeksjoner, malignitet og i sjeldne tilfeller hematologiske og nevrologiske reaksjoner. For utfyllende informasjon, se preparatomtalen1. * Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger. Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat. Referanse: 1. SPC Enbrel 18.12.2014 E2015-0062 C Enbrel «Pfizer» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B01 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn <2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke. Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker, om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis. Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling, tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter. Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn, ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi. Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning, blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel. Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet: Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar: Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl. angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon («rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2 gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 10176,60. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 10176,60. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2200,20. Enbrel finansieres via H-reseptsystemet. Sist endret: 11.11.2014 Høydepunkter fra det internasjonale vaskulittmøtet i London Fem hundre spesialister og interesserte helsearbeidere (15 fra Norge) innen vaskulittsykdommer deltok ved den 17. International Vasculitis & ANCA workshopen i London i april i år. V ed forrige workshop i Paris i 2013 var hovedtemaet bruk av rituximab (RTX) i ANCA-assosiert vaskulitt (AAV) i induksjonsbehanding sammenlignet med cyclofosfamid (CYC) og som vedlikeholdsbehandling (”maintenance”). I år er bruk av RTX i behandling av AAV udiskutabel, og det er få postere som referer til CYC. Det var flere postere som handlet om utfordringer med diagnosen kjempeceller arteritt (GCA) med bruk av temporal arterie biopsi og clou-Doppler ultralyd (CDUS). Det er et utvalg av poster som bør interessere klinikere og mine kommentarer er ingen anbefalinger, men bare mitt inntrykk om enkelte temaer. Å bekrefte diagnosen GCA med biopsi av arteria temporales kan være utfordrende. Det er vanskelig å tolke biopsi, og derfor er inter-observer enighet mellom patologer ikke helt optimal. I tillegg har kun 50 % av pasienter med sikker diagnose og 25 % med probabel diagnose en positiv biopsi (Tabul studie, Singh, Oxford). I den samme studien ser det ut til at CDUS er mer følsom med å detektere patologiske funn (halo i temporal og aksillær arterier) hos cirka 50 % av pasientene. Inter-observer enighet ved CDUS ligger rundt 0.9 – lavere enighet med undersøkelse av Cartier - og CDUS er betydelig mer følsom enn MR angiografi (Diamantopoulos AP, Kristiansand/Haugesund). CDUS kan også monitorere effekten av behandling hos GCA pasienter (Hetland H, Kristiansand) og kan identifisere vaskulær affeksjon hos GCA og polymyalgia reumatica (PMR) pasienter som får residiv uten vaskulære symptomer (Stavros C, Esbjerg). Bruk av CDUS tidlig, i en ”fasttrack” poliklinikk, minsker risiko for blindhet i GCA med 88 % (Diamantopoulos AP, Kristiansand/Haugesund). GCA pasienter er ”syke” pasienter sammenlignet med kontroll pasienter. De plages oftere med hypertensjon, hjertekarsykdom, diabetes, apoplexia cerebri, DVT og pulmonal emboli (PE), brudd og osteoporosis (Mohammad A, Lund). Insidens av DVT og av PE i GCA er cirka 3/1000 pasient-år; men den relative risiko er betydelig høyere (RR=18) i de tre første måneder etter diagnose (Unizony S, Boston). Hvis GCA pasienter får tidlig diagnose og behandles med prednisolon, blir kardiovaskulær og mortalitet av alle årsaker ikke økt (Tomasson G, Reykjavik). Pasienter med nylig diagnostisert GCA som behandles med prednisolon > 40 mg daglig, får en større kumulativ dose. Likevel klarer de å seponere prednisolon tidligere enn de som får en redusert dose uten økte prednisolonassosierte komplikasjoner (Koster M, Rochester). Etter ett år får halvparten av pasienter med GCA residiv (Koster M, Rochester). 38 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Bruk CDUS ved diagnose og ved mistanke på residiv. Vær aggressiv med behandling av GCA pasienter og pass på å trappe ned dosen med prednisolon. Vær oppmerksom på prednisolon-assosierte komplikasjoner. Det er fortsatt ingen konsensus når det gjelder bruk av ASA i GCA. I AAV er mortaliteten ytterligere redusert i de siste 10 årene sammenlignet med tidligere, sannsynligvis mest på grunn av bedre nyrefunksjon ved diagnose tidspunktet og mindre eksponering av CYC (Wallace Z, Boston). Risikoen for malignitet ved AAV med glomerulonefritt (GN) øker 5 ganger for ikke-melanoma hudkreft og lymfoma (Bjørneklett R, Bergen), noe som kan assosieres med immunosuppressiv behandling. Det var mange spørsmål om andre vedlikeholdsbehandlinger enn RTX i AAV, da RAVE studien nylig viste at RTX monoterapi var like effektiv som CYC behandling etterfulgt av vedlikeholdsbehandling med azathioprine (AZA)18 måneder etter induksjon. Riktignok viser en meta-analyse av flere EUVAS studier støtte for bruk av vedlikeholdsbehandling med AZA i 18 måneder da det minsker risiko for residiv, men det er ingen gevinst med å bruke AZA utover 18 måneder (de Joode A, Groningen). På den andre siden kommer 80 % av residiv i WEGENT studien og 50 % av residiv i MAINRITSAN etter seponering av vedlikeholdsbehandling. I tillegg presenterte de Joode i 2013 en annen studie som viste mindre residiv hos AAV pasienter som brukte AZA i 4 år sammenlignet med pasienter som brukte den i 18 måneder. I RAVE-studien kan milde residiver (BVAS≤3 uten alvorlig organ skade) sjelden bli behandlet med økt prednisolon alene, da 75 % av pasientene residiverer på nytt og residivene er oftere mer alvorlige. Residiv hos RTX-behandlete pasienter kommer tidligere enn hos de som fikk CYC og AZA (Miloslavsky E, Boston). Risiko for alvorlig infeksjon hos AAV pasienter er større det første året etter diagnosen, spesielt hos eldre pasienter over 70 år og som har nedsatt nyrefunksjon (GFR<50ml/min) (Mohammad A, Lund). Den økte risiko for infeksjon er relatert til sykdomsaktivitet og til den sterke immunosuppressive behandling. I tillegg får AAV pasienter med alvorlig GN (kreat > 500 mmol/l) som bruker intravenøs methylprednisolon oftere alvorlige infeksjoner (40 vs 0 %) i de tre første måneder (Chanouzas D, Birmingham). Når det gjelder komplikasjoner til RTX brukt ved AAV, ble det presentert to tilfeller som fikk PML (Brunetta P, San Francisco) og en 11 % risiko for ”late onset neutropenia” (neutropeni som kommer 4 uker etter siste RTX infusjon) (Knight A, Uppsala) – sammenlignet med 13 % i Tromsø. Det ble ikke rapportert hy- pogammaglobulinemi under langvarig vedlikeholdsbehandling med RTX i AAV, i motsetning til iTromsø: Ig nivå går ned i kombinasjon av RTX og CYC i induksjon og er stabil under RTX vedlikeholdsbehandling (Cortazar F, Boston). Når det gjelder biomarkører ved AAV, virker eliminasjon i urin av CD163 og måling av calprotectin nivå i serum lovende. CD163 dannes av makrofager i crescent GN og elimineres i urin: en cuttoff over 0.33 ng/mL/mmol kreatinin er spesifikk for aktiv renal vaskulitt, og pretest-probabiliteten økes 22 ganger med positivt funn (O’Reilly V, Dublin). AAV pasienter med lavere serum calprotectin nivåre 6 måneder etter behandling med RTX eller CYC+AZA har 3 ganger lavere risiko for residiv (Pepper RJ, London). PR3-AAV pasienter som behandles med vedlikeholdsbehandling med RTX 0.5 g hver 6. måned i 18 måneder (MAINRITSAN studien) og som er fortsatt PR3-ANCA positive etter 12 måneder, får oftere residiv etter 50 måneder sammenlignet med PR3-AAV pasienter som er PR3-ANCA negative etter 12 måneder og MPO-AAV pasienter: 83 vs 23 vs 0 % (Terrier B, Paris). Husk at mange studier har flere pasienter med PR3-AAV enn MPO-AAV og at MPO-AAV pasienter residiverer sjeldnere enn PR3-AAV. Tidlig diagnose og aggressiv behandling i AAV gir mindre mortalitet, men pass på risikoen for alvorlige infeksjoner i de første 3 måneder og i det første året. CD163 i urin ser lovende ut i AAV, men husk å mikroskopere urin med tanke på sediment og ”stille” GN. Følg godt opp AAV pasienter med milde residiver; det kan føre til en mer alvorlig residiv og økte organskader. RTX er en effektiv behandling i AAV med mindre komplikasjoner sammenlignet med CYC; men tidligere CYC eksponering (med lav kumulativ dose) og vedlikeholdsbehandling (med AZA, MTX, MMF) spiller fortsatt en rolle for å redusere risiko for residiv og organskade. EMILIO BESADA Universitetet i Tromsø Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 39 Forskning om storkarvaskulitt presentert ved 16. ANCA Workshop i London ANCA vasculitis Workshop arrangert i London fra 19. - 22. april 2015. Vår gruppe har presentert 5 abstrakter innen feltene kjempecellearteritt og storkarvaskulitt. 1. High interobserver agreement on Ultrasonographic Findings in Patients with Large Vessel Vasculitis 4. Vascular complications in patients with active silent large vessel vasculitis AP Diamantopoulos, J Geiger, F Lohne, G. Myklebust, WA Schmidt Stavros Chrysidis, Philip Rask Hansen, Ada Colic, Andreas P. Diamantopoulos I denne studien ble interobserver enighet mellom to erfarne ultrasonografer undersøkt. Studien inkluderte 19 pasienter med storkarvaskulitt. Det ble utført ultralyd av a. temporalis, aksillaris, carotis, subklavia, vertebralis, aorta bue, aorta ascendens og abdominal aorta. Filmer av disse ovenstående undersøkelsene ble vurdert av to erfarne revmatologer innen bruk av vaskulær ultralyd. Resultatene viser at det var utmerket enighet mellom de to ultrasonograferne ved alle de undersøkte blodkar bortsett fra carotis. Men også her var enighet god. Konklusjonen er at ultralyd av arterier ved storkarvaskulitt er en pålitelig metode og v. 2. A Head-to-Head Comparison of Color Doppler Ultrasonography and Magnetic Resonance Angiography in Patients with systemic Large Vessel Vasculitis AP Diamantopoulos, J Geiger, F Lohne, G. Myklebust, WA Schmidt I denne studien ble ultralyd av a. temporalis, aorta ascendens, bue og supraaortiske arterier sammenlignet med MR angiografi. 20 pasienter ble rekruttert. Disse hadde enten nyoppståtte forandringer, var i remisjon eller hadde oppbluss (relaps). Noen hadde kroniske forandringer oppfattet som permanent storkarvaskulitt. MR angiografi ble utført innen 5 dager etter ultralyd vurderingen. Resultatene viser at ultralyd klarte å avdekke betydelig flere vaskulære forandringer i de nevnte arterier enn MR. Det ble konkludert med at ultralyd bør brukes som første linjes vurdering ved mistanke om storkarvaskulitt. 3. Color Doppler ultrasound as a monitoring tool of the response to treatment in large vessel giant cell arteritis H Hetland, G Haugeberg, G Myklebust, A P Diamantopoulos Ultralyd brukes for å diagnostisere kjempecellearteritt. Her undersøkte vi om ultralyd kan brukes ved oppfølging av pasienter med storkarvaskulitt. 19 pasienter med nyoppstått vaskulitt eller tilbakefall ble inkludert. Ultralyd av a. aksillaris ble utført ved diagnosetidspunkt, ved tilbakefall og etter oppstart av kortikosteroider. Fortykkelsen i karveggen ble registrert. Vi fant en signifikant reduksjon i veggfortykkelse etter behandling hos samtlige pasienter (reduksjon 0.5 mm ved begge a. aksillaris (95% CI 0.30.8, p<0.0005)). Således har ultralyd et potensialet som oppfølgingsmetode ved storkarvaskulitt. 40 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Langvarig inflammasjon pga. utilstrekkelig behandling kan gi alvorlige konsekvenser for pasienter med storkarvaskulitt. I denne studien presenterte vi 20 pasienter med aktiv storkarvaskulitt tross langvarig behandling med kortikosteroider enten for polymyalgi eller kjempecellearteritt. Samtlige pasienter fikk råd om å øke prednisolondosen eller å få en annen type immunsuppresiv behandling som methotrexate eller leflunomide. Tre pasienter nektet å ta mer prednisolon eller annen immunsuprimerende behandling. En pasient hadde tidligere reagert med bivirkninger på methotrexate. Ved oppfølging med ultralydundersøkelse ble det observert vaskulære komplikasjoner hos de 4 pasientene som ikke har fått adekvat behandling enten som aneurisme, okklusjon, eller alvorlig stenose. Ingen komplikasjoner ble funnet hos de som samtykket i behandling med økte doser kortikosteroider eller immunsupressiva. Vi konkluderer med at aktiv storkarvaskulitt kan forårsake alvorlig skade selv hos pasienter som er på behandling med kortikosteroider. Funn ved ultralyd i denne pasientgruppen bør umiddelbart føre til endringer i den medikamentelle behandling. 5. The fast-track ultrasound outpatient clinic for early diagnosis of giant cell arteritis significantly reduces permanent visual impairment: Towards a more effective strategy to improve clinical outcome in giant cell arteritis? A P Diamantopoulos, Glenn Haugeberg, Are Lindland, G Myklebust Synsforstyrrelser og ledsagende blindhet er en alvorlig manifestasjon ved kjempecellearteritt. Rask diagnostisering og oppstart av behandling er avgjørende for å forebygge skade av synet. Ved Sørlandet sykehus (SSHF) introduserte vi for 3 år siden den såkalte Fast-Track kjempecellearteritt poliklinikk (FT klinikk). Pasienter med mistanke om kjempecellearteritt ble henvist av allmennlege eller spesialister. Pasientene ble deretter tilsett med ultralyd av a. temporalis og supraaortiske arterier ved FT klinikken innen 24 timer. Etter innføring av FT klinikk har antallet av pasienter som mistet synet, blitt redusert betydelig (relativ risiko for pasientene vurdert ved FT klinikk 0.12, 95 % CI 0.01-0.97, p=0.01). Antall liggedøgn har også blitt redusert (3.6 vs. 0.6 liggedøgn, p<0.0005). FT klinikk kan altså redde synet i tillegg til å redusere i betydelig grad de økonomiske kostander ved hospitalisering. Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 102-2015 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen. Eponymer knyttet til revmatologi (del 6) se er: Morbus Besnier, lupus pernio, som er en spesiell form for hudsarkoidose, Heerfordts syndrom, febris uveo-parotidea subchronica, etter den danske øyelegen Christian Frederik Heerfordt (1871-1953) og Löfgrens syndrom etter den svenske indremedisineren Sven Löfgren (1910-1978), se ReumaBulletinen (RB) 4/2009. Ernest Besnier (1831-1909) jobbet som dermatolog i Paris. Denne gangen har systemeringen av eponymer lært meg at flere helgener er knyttet til forskjellige sykdomstilstander. I spansktalende land er St. Gervasius sykdom synonymt med "revmatisme". Det viser seg også at det finnes en olympisk gullvinner (Nils Otto Silfverskiöld) blant de svenske legene som har blitt udødeliggjort gjennom et eponym. Kom gjerne med en tilbakemelding hvis dere vet om andre svenske leger som har vunnet en medalje i de olympiske leker. I denne omgangen forkommer det også en verdenskjent forfatter, Georges Simenon. Hans roman (ikke en kriminalroman) ”The Bells of Bicetre”, som ble utgitt i 1963 gir nyttige refleksjoner til alle som er aktive i helsevesenet. Röntgen, Wilhelm Conrad (1845-1923), professor (figur 1) i fysikk (Würzburg). Det var han som i 1901 fikk den første Nobelprisen innen dette emneområdet for sin epokegjørende oppdagelse i november 1895 av det fenomenet som den gang ble oppkalt etter han, røntgenstrålingen. Allerede året etter oppdagelsen til Wilhelm Conrad Röntgen, ble Sveriges første røntgenapparat for klinisk bruk installert i Stockholm (1). Sacks, Benjamin (1896-1939) ameri- kansk indremedisiner som i 1923 til 1924 sammen med sin lærer Emanuel Libman beskrev de ikke-mikrobielle hjerteklafforandringene hos SLE pasienter som senere ble kalt Libman-Sacks endokarditt. Se også Eponymer del 3, ReumaBulletinen (RB) 4/2009. Det kan også nevnes at Emanuel Libman behandlet mange fremtredende personer, som for eksempel Gustav Mahler, som døde i 1911 på grunn av bakteriell endokarditt. Schaudinn, Fritz Richard (1871-1906) tysk bakteriolog som i 1905 beskrev den spiroketen, treponema pallidum, som forårsaker syfilis, Schaudins sykdom. Schaumann, Jörgen (1879-1953) svensk dermatolog som i 1914 viste at sarkoido- Holger Werfel (18771960) dansk ortoped og radiolog som i 1921 beskrev kyphosis juvenilis, Morbus Scheuermann, en av mange juvenile osteokondroser. Scheuermann, Figur 1. Wilhelm Conrad Röntgen var av natur tilbaketrukket og lot seg først overtale til å komme til Stockholm da han som prisvinner ble lovet å slippe de obligatoriske nobelforelesningene. Før 50 års jubileet av røntgenstrålenes oppdagelse kommer det fysikalske medisinske selskapet i Würzburg med et ønske. De vil at Röntgen skal la seg avbilde på et frimerke (1). Dette ble avvist av den ansvarlige ministeren for post og telegraf (tidligere fysiker og elev til en av Röntgens smedkandidater til nobelprisen i 1901) med den begrunnelse at dette var kun forbeholdt spesielt høyt verdsatte mennesker. Ironisk nok er Röntgen en av de vitenskapsmenn som oftest har blitt avbildet på et frimerke! Nasjonens forbund, som etter Versaillestraktaten i 1919 forvaltet den polske byen Gdansk under betegnelsen ”Die Freie Stadt Danzig”, hadde allerede i 1939 utgitt et frimerke, se bilde. For øvrig det siste frimerket som ble utgitt under denne betegnelsen. se er en systemsykdom (2). Fra da av benyttet man ofte i Skandinavia betegnelsen Boeck-Schaumanns syndrom. På en internasjonal konferanse i Washington i 1960 ble man enige om å endre begrepet til sarkoidose. Dette begrepet hadde allerede blitt foreslått i 1899 av den norske dermatologen Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917). Andre eponymer forbundet med sarkoido- Schirmer, Otto (1864-1918) tysk øyelege som jobbet i Greifswald, hvor han i 1896 tok over for sin far, Rudolf Schirmer på ”the chair of Ophtalmology” (3). I 1903 utviklet han en test ved hjelp av sterilt filterpapir for å måle tåresekresjonen, Schirmers test. Denne metoden blir fremdeles benyttet, først og fremst for å diagnostisere Sjøgrens syndrom. Schlatter, Carl (1864-1934) sveitsisk kirurg som i 1903 sammen med R. B. Osgood (se RB 2/2010) beskrev en annen juvenil osteokondrose lokalisert til tuberositas tibiae, Osgood-Schlatters sykdom. Schmorl, Christian Georg (1861-1932) tysk patolog som gav navnet til intracarpal diskherniering i ryggvirvelorganer, Schmorls knuter, som han i 1927 innrapporterte etter grundige disseksjoner (4). Schnitzler, Liliane *19?? Fransk professor i dermatologi som har beskrevet et sjeldent syndrom med kronisk urticaria, intermitterende feber, artralgi/artritt og monoklonal IgM økning, Schnitzlers syndrom (5). Schober, Paul (1865-1943) tysk revmatolog som i flere artikler på slutten av 1930-tallet (6) beskrev en enkel test for gradering/ måling av bevegeligheten i korsryggen, Schobers test. Dette ble først og fremst brukt når man undersøkte pasienter med spondylartritt. Han var lege på rehabiliteringssenteret Bad Wildbad og gift med en svensk sykepleier, Signe Elbe (6). Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 41 � Schulman, Lawrence (1919-2009) ameri- Siwe, Sture (1847-1966) ble i 1936 utnevnt kansk revmatolog som beskrev eosinofil fasciitt, Schulmans syndrom. som professor i pediatri i Lund. I 1933 publiserte han en saksrapport med tittelen: Die Reticuloendotheliose - ein neues Krankheitsbild unter den epatosplenomegalien (Zeitschrift für Kinderheilkunde, 1933;55:212-47). Senere ble denne sykdomstilstanden kjent som Letterer-Siwes sykdom, se tidligere artikler om Langerhans, Letterer (RB 4/2009) og Schűller. Schűller, Artur (1874-1957) østerriksk nev- rolog og radiolog i tillegg til de amerikanske legene Alfred Hand (1868-1949) og Henry A. Christian (1876-1951) beskrev tilfeller av det som senere ble kjent som Hand-Schűller-Christians sykdom. Alfred Hand publiserte sitt arbeid på 1890-tallet og mente da at det sannsynligvis dreide seg om en uvanlig form for tuberkulose. Det tok lang tid før Alfred Hand innså likheten med de tilfellene Christian og Schűller senere publiserte uavhengig av hverandre (7). kansk lege og genetiker som gjorde grunnleggende arbeid innen den biokjemiske og genetiske årsaken til Lesch-Nyhan syndromet. Se tidligere artikkel om Lesch og artikkel om Kelly (RB 4/2009) angående Kelly-Seegmillers syndrom (men med partiell HGPRT defekt). Figur 2. Semmelweis ble født i det daværende Buda i Ungarn. Han studerte medisin i Wien og ble ferdig med sin eksamen i 1844. I årene 1846 til 1850 tjenestegjorde han på kvinneklinikken som tilhørte Allgemeines Krankenhaus. Det var delt opp i to avdelinger. Den ene avdelingen ble ledet av leger og der ble legestudentene utdannet. De gikk ofte direkte fra obduksjonslokalene til avdelingen for nyfødte. På den andre avdelingen utdannet man jordmødre ved hjelp av sine egne faglige representanter. Antall dødsfall i barselfeber på disse avdelingene viste en grusom kontrast. I overkant av 10 % på den første avdelingen sammenlignet med 2-3 % på den andre avdelingen. Semmelweis viste at håndvask med klorkalk (desinfiserende) før man undersøkte de nyfødte barna, reduserte antall dødsfall til det som var tilfelle på avdelingen til jordmødrene. Forsøksopplegget med systemisk hypotesetesting har blitt obligatorisk. Frimerke utgitt i Ungarn i 1954. Semmelweis, Ignáz Philip (1818-1865) ungarskfødt gynekolog (figur 2) som på slutten av 1840-tallet viste at barselfeber er en form for blodforgiftning og at forebyggende tiltak (håndvask, Semmelweis metode) kan redusere antall dødsfall blant nyfødte dramatisk (8). Som regel blir ikke barselfeber betegnet med eponymet Semmelweis sykdom, men dette er et unntak fordi hans arbeid og forskning står sentralt i vitenskapens historie. stremitetene, Silverskiölds syndrom, noen ganger også betegnet som Morquio-Silverskiölds syndrom (9.1). Et interessant faktum er at Nils Otto Silfverskiöld har vunnet en gullmedalje i de olympiske leker (9.2). Han var en del av det svenske laget som under sommerolympiaden i Stockholm i 1912 vant lagturn. Hans datter Monica giftet seg med den berømte jazzmusikeren og saksofonisten Stan Getz (1927-1991). Schönlein, Lukas (1793-1864) tysk profes- sor i medisin, først i Würzburg og deretter i Berlin. Han observerte tilfeller med purpura rheumatica, som senere ble kalt Henoch Schønleins purpura og som i dag klassifiseres som småkarsvaskulitt (for referanse, se Henoch, RB 3/2009). Seegmiller, Edwin (1920-2006) ameri- Sever, James Warren (1878-1964) en annen lege (amerikansk ortoped) som også har fått en osteokondrose oppkalt etter seg, Severs sykdom. Barn i 6 – 10 års alder får beinforandringer i hælen, apophysitis calcanei. Silfverskiöld, Nils Otto (1888-1957) svensk førsteamanuensis i ortopedi, aktiv i Stockholm, som i 1925 og 1926 publiserte to artikler som beskrev totalt fem tilfeller av en dominant arvelig og sjelden form for kondrodysplasi som spesielt rammer ek- 42 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 Simenon, Georges (1903-89) verdensbe- rømt fransk kriminalforfatter og novelleforfatter hvis navn er forbundet med begrepet Clérambaults syndrom eller Simenons syndrom, noe som betyr at en yngre kvinne uten grunn føler at en eldre rik mann er tiltrukket av henne eller ønsker å gifte seg med henne. Sistnevnte er ofte ikke klar over hennes eksistens. Tilstanden har også blitt betegnet som psychose passionelle og Simenon har litterært skildret dette i en novelle fra 1942 (10). Sjögren, Henrik (1899-1986) svensk øyele- ge som har gitt navn til det syndromet som han beskrev i sin avhandling i 1933 og som i hele verden ofte blir betegnet som Sjögrens syndrom (11-13). Se også artikkelen i ReumaBulletinen 1/2010 som omhandler Mikulicz. Smith, Carl Henry (?) amerikansk hema- tolog som i 1967 sammen med sin kollega Virginia Canale beskrev det som i senere tid ble kalt autoimmunt lymfoproliferativt syndrom (ALPS), Canale-Smiths syndrom. En sjelden genetisk sykdomstilstand forårsaket av en defekt Fas-mediert apoptose. Smith, Stephanie (1947-1969) ung kvinne som har gitt navn til et antigen (Sm) som er patognomonisk for SLE. Hun fikk sin SLE diagnose i 1959 og ble behandlet på The Rockefeller University i New York av doktor Kunkel og doktor Tan. I 1966 kunne de to påvise at hun utviklet antistoffer mot et spesielt kjerneantigen som de kalt for Smith antigen (Sm ag) (14). Solente, Gabriel (1890-19??) fransk lege hvis navn er knyttet til et osteodermopatisk syndrom (15) som kjennetegnes av ”bulldog-scalp lesions”, økt tilvekst av så vel lange bein som hender og føtter, periostale forandringer og trommestikkefingre, Touraine-Solente-Golés syndrom. Hans landsmann Albert Touraine var dermatolog. Mine kilder gir ingen informasjon om spesialiteten til den andre landsmannen Laurent Golé (1903-19??). Speed, Spencer James (1890-1970) amerikansk ortoped som har gitt navn til en provokasjonstest for diagnostisering av bicepstendinitt, Speed test. Testen er beskrevet i en svært lærerik artikkel på nettet som omhandler det meste som er verdt å vite om den kliniske undersøkelsen av skulderleddet (16). Der viser man også et meget illustrerende bilde/foto (se figur 7 i artikkelen) på en såkalt Milwaukee skulder, se RB 1/2010. For detaljert biografisk informasjon om Speed, se (17). St. Gervasius ble martyr på 100-tallet e.Kr., under keiser Neros regime. I spansktalende land er St. Gervasius sykdom ensbetydende med ”revmatisme”. Han og tvillingbroren Protasius er skytshelgener. De ble forfulgt som tidlig kristne, ble dømt til døden og henrettet ved halshugging. Innenfor den katolske kirken blir deres dødsdag markert hvert år den 19. juni. Steinbrocker, Otto (1898-1987) ble født i Wien, men to år gammel flyttet han sammen med sine foreldre til New York. En by han holdt trofast. Her utdannet han seg for siden å arbeide som revmatolog med mange tillitsverv. I 1949 (18) opprettet han et system for funksjonsklasseinndeling av RA pasienters funksjonshemninger. Steinbrockers funksjonsklasser (fire stykker I – IV). Pasienter i F I klarte de daglige gjøremålene uten større problemer, mens de som tilhørte F IV var helt invalidiserte, var avhengig av rullestol eller sengeliggende. Steinbrockers syndrom er ensbetydende med skulder-hånd syndrom. Steinhardts tegn i henhold til Dorland misfarging av den bløte ganen som kan sees ved ervervet syfilis. Stevens, Albert Mason (1884-1945) ame- rikansk barnelege som i 1922 sammen med sin kollega Frank Chambliss Johnson (1894-1934) beskrev et syndrom som karakteriseres av erythema multiforme hudlesjoner, slimhinneulcera, feber, hodepine og leddsmerter, Stevens-Johnsons syndrom. For de mer alvorlige gradene av syndromet, som kan være dødelige, betegnes som toksisk epidermal nekrolyse. De fleste tilfeller er idiopatiske, men legemiddel og mikrober er ansett å være utløsende (19). Still, Georg Frederic (1860-1941) engelsk barnelege som i 1906 ble utnevnt til Englands første professor i pediatri. I 1897 publiserte han en samling av forskjellige leddsykdommer hos barn. En av disse hadde flere systemiske symptomer og ble snart betegnet som Stills sykdom. Jeg skulle gjerne ha lest hans avhandling som sies å handle om kronisk artritt hos barn (20), men det er ikke mulig å finne avhandlingen noe sted. Det merkelige er at verken tittelen eller utgivelsesåret er dokumentert i et tradisjonelt arkiv (21). Stieda, Alfred (1869-1945) tysk lege som sammen med sin italienske kollega Augosto Pellegrini har gitt navn til den halvmåneformede forkalkning som man noen ganger ved røntgenundersøkelser kan se i kneleddenes mediale kollateralligament, Pellegrini-Stiedas sykdom, se også artikkelen om Pellegrini i RB 2/2010. Straus, Lotte (1913-1985) tyskfødt ameri- kansk patolog som i 1951 sammen med sin kollega Churg beskrev den vaskulittsykdommen som bærer deres navn, ChurgStraus syndrom, se også RB 2/2009. Strűmpell, Adolf von (1853-1925) tysk nevrolog virksom i Leipzig og som på 1880-tallet i likhet med Bechterew i Russland bidro til å avgrense den ankyloserende spondylitten fra andre kroniske artritter, se artikkelen om Bechterew RB 2/2009. Blir ofte kalt Strűmpell-Bechterews i Tyskland. Sudeck, Paul Herman Martin (1866-1938) tysk kirurg som var virksom i Hamburg og som har beskrevet en spesiell form av Sympatisk refleksdystrofi (RSD), Sudecks dystrofi. De første tilfellene som er beskrevet på slutten av 1800-tallet hadde oppstått etter store traumer, ofte skuddskader. Lignende tilstander ble observert senere uten at de ble innledet av nevneverdige traumer. Mekanismene for fremvekst er uklare og sannsynligvis multifunksjonelle. Siden 1993 har man brukt betegnelsen Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) (22). Sweet, Robert Douglas (1917-2001) engelsk dermatolog som i 1964 beskrev en hudsykdom av ukjent etiologi, Sweets syndrom. Dette kjennetegnes ved smertefulle hudforandringer i form av papler og plakk hvor PAD viser infiltrasjon av granulocytter, feber og granulocytter i blodet (23). Swediaur, Francois Xavier (1748-1824) øst- erriksk lege med svensk opphav som polemiserte med den berømte John Hunter i England (24). Swediaur sin rapport om blennorrhagia arthritica (”gonorrhoeal arthritis”) regnes som den første rapporten siden William Musgrave sin kasuistikk fra 1723 (24). Swediaur ble fornærmet av at Hunter ikke hadde oppført denne tilstanden i sin lærebok i 1786. Dorland sier at Swediaurs sykdom betegner inflammasjon ”of the calcaneal bursa”. I FP blir det antydet at det er et spørsmål om den øvre bursa (25) og er dermed den sykdomstilstanden vi her i Sverige kaller for Haglunds sykdom II, se RB 3/2009. IDO LEDEN Referenser 1. Fransson S-G. Mannen bakom metoden: Wilhelm Conrad Röntgen. Motvillig nobelpristagare. Läkartidningen 1994; 91: 145-7. 2. Hanngren Å, Wiman L-G. Caesar Boeck och Jörgen Schaumann – Männen bakom sarkoidossyndromet. Läkartidningen 1993; 90: 2989-92. 3. http://www.mrcophth.com/ophthalmology halloffame/schirmer.html 4. Schmorl, G. Über die an den Wirbelbandscheiben vorkommenden Ausdehnungs- und Zerreissungs- vorgänge und die dadurch an ihnen und der Wirbelspongiosa hervorgerufenen Veränderungen. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fűr Pathologie 1927; 22: 250-62. (Innehåller 20 illustrationer med tillhörande text.) 5. h t t p :// w w w. l a ka r t i d n i n g e n . s e /e n g i n e. php?articleId=10697 (Schnitzlers syndrom) 6. Keitel, W. Ein Mann mit eigenen ansichten – Paul Schober (1865-1943). Zeitschrift für Rheumatologie, 2007, 66 (2): 157-162. (Artikeln innehåller foto av PS.) 7. Fadeel B, Olsson S, Jakobson Å, Hjorth L, Österlundh G, Henter J-I. Langerhans’ cellhistiocytos: nytt ljus över patogenesen. Läkartidningen 2008; 105: 3737-42. 8.Leden I. Semmelweis – barnsängsfeberns bekämpare. Sydsv Med Hist Årsbok 2009: 125-32. 9.1.http://www.whonamedit.com/synd.cfm/2110. html (Silfverskiölds syndrom) 9.2. h t t p : // e n .w i k i p e d i a . o r g / w i k i / N i l s _ Silfverski%C3%B6ld 10.http://www.whonamedit.com/synd.cfm/2539. html (Simenons syndrom) 11. Wollheim F. Henrik Sjögren and Sjögrens syndrome. Scand J Rheumatol 1986; Suppl 61: 11-16. 12. Manthorpe R. Henrik Sjögren klarlade tårproduktionens betydelse för ögat. Läkartidningen 1987; 84: 3937-8. 13. Carlsson C. ”True love” (Medicinhistorisk paus). Läkartidningen 2001; 98: 3437. 14. http://en.wikipedia.org/wiki/LSm (Smith antigen) 15. Athappan G et al. Touraine Solente Gole syndrome: the disease and associated tongue fissuring. Rheumatology International 2009; 29: 1091-3. 16.http://www.maitrise-orthop.com/viewPage_ us.do?id=1010 17.http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/52/7/1498.pdf (Speed biografi: J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1498-1499.) 18.http://www.nytimes.com/1987/01/21/obituaries/dr-otto-steinbrocker-led-arthritis-research. html?pagewanted=1 19. http://www.avimedi.net/en/ (Stevens J) 20.Persson J. Mannen bakom syndromet: George F Still. Förste professorn i barnmedicin. Läkartidningen 1993; 90: 1061-7. 21. Leden I. Kronisk artrit hos barn – historik med skånska inslag. Sydsv Med Hist Årsbok 2010: 129137. 22.http://www.lj.se/index.jsf ?childId=10321 &nodeId=31496&nodeType=12 (Sudeck) 23.http://en.wikipedia.org/wiki/Sweet’s_syndrome 24.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1033698/ (Kelly M. Med Hist 1967; 11:170-4.) 25.http://www.fpnotebook.com/ortho/ankle/ AchlsTndnBrsts.htm Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2015 43 Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: • aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, • polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. • alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om enkelttilfeller av lymfomer som gikk tilbake i flere tilfeller etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av benmargssuppresjon. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Gastrointestinale sår og blødninger. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Forhøyede transaminasenivåer. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårtilheling, hypogammaglobulinemi. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging, pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01B A01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Refusjonsberettiget bruk Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA D94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis Vilkår nr 31, 136 - ICD D80 D81 D82 D83 D84 K50 L40 M05 M06 M07 M08 M13.0 M30 M31 M32 M33 M34 M35 M45 M46.1 M46.8 M94.1 Vilkår nr 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 - Vilkår: 31 136 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel Kombinert immunsvikt Immunsvikt forbundet med andre større defekter Vanlig variabel immunsvikt Annen immunsvikt Crohns sykdom Psoriasis Seropositiv reumatoid artritt Annen reumatoid artritt Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom Juvenil artritt Uspesifisert polyartritt Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander Andre nekrotiserende vaskulitter Systemisk lupus erythematosus [SLE] Dermatopolymyositt Systemisk sklerose Annen systemisk affeksjon av bindevev Ankyloserende spondylitt Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen Residiverende polykondritt Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex® penn 50 mg/ml Mg per pakning 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 183,60 921,10 211,50 214,20 1098,00 239,80 239,80 1245,50 251,00 251,00 1310,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, April 2015 SPC, version date: 2013-09-25 Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no metotreksat Nyhet! Metex® ferdigfylt penn (metotreksat) Metex ferdigfylt penn ® Injeksjonspenner i 9 ulike doser 50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn Klar til bruk Lett å håndtere Reduserer risikoen for nålestikk Høyest konsentrasjon, noe som gir lavest volum Instruksjonsfilm for subkutan injeksjon av Metex® penn 50 mg/ml finnes på www.medisininstruksjoner.no En følelse av frihet... En følelse av frihet... Metex® 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn (metotreksat) Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, samt alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 2013-09-25. metotreksat Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] [email protected] www.medac.se www.medac.no Metex® ferdigfylt penn SE 262/042014 50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn metotreksat Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.no www.medac.se [email protected]