Lungekurs for spesialistkandidater i indremedisin 16.mars 2015

Lungekurs for spesialistkandidater
i indremedisin
16.mars 2015
H.Grøstad, enhet for thorax og intervensjon
Indikasjoner for rtg.thorax
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akutt respiratorisk eller cardial sykdom
hos pas. uten nylig / tilgjengelig rtx.
Hemoptyse
Kronisk dyspne, mistanke om
hjertesvikt eller ILS
Mistanke om lungeemboli, pneumoni,
pleuravæske, pneumothorax
Pos. tuberculin test
Nyoppståtte resp.symptomer hos
febril, neutropen, immunsupprimert
pas.
Persisterende symptomer 6 u etter
pneumoni
Kontroll etter intubasjon, CVK, PM
Mistenkt oppfylning, lymfadenopati,
metastase
Mistenkt elevert diafragma
Thoraxtraume
•
•
•
•
Aktuelle us:
Rtg.thorax front, side
ev. innskutt bilde
Rtg.thorax, ekspirasjon
(aksentuerer pneumothorax).
Rtg.thorax, kontroll,
og gamle bilder til
sammenligning
CT thorax, HRCT thorax
Rtg.thorax
•
•
•
•
•
Lett tilgjengelig
Informativ
Non invasiv
Lav stråledose
Lav sensitivitet for
små fortetninger,
fortetninger lokalisert i
”hidden areas” og for
mediastinal patologi
• Rtg.thorax front
0,02 mSv
• Rtg.thorax side
0,08 mSv
• CT thorax 4 – 7 mSv
(kan variere helt fra
+/-1 - >7 mSv avhengig
av teknikk,
pas.habitus etc).
Røntgen anatomi
Paratracheale linje,
normalt 2-3 mm
Breddeforøkning:
Ex. lymfadenopati, annen
oppfylning paratrachealt,
blødning, overvæskning,
hjertesvikt,
pleurafortykkelse
Ved utviskning fx.
fortetning i hø.overlapp.
Carina: Delingspunktet av trachea i
hø. og ve.hovebronchus
Røntgen anatomi
Aortaknappen
Tracheobronkiale vinkel med
azygosbuen
Azygoesophageale linje
Skillet mellom høyre underlapp
og bakre mediastinum, strekker
seg fra azygosbuen til hiatus
aorticus.
Deviasjon av linjen kan noen
ganger sees normalt:
Midtre, bakre mediastinal
patologi, fx. esophagussykdom
inkl.hiatushernie.
Paraaortale linje, kontur av aorta
desc.
Røntgen anatomi
Aortopulmonale vindu
•
•
Område mellom nedre aorta grense
og øvre del av ve.a.pulmonalis
Normalt konkav eller avflatet kontur
på rtg.
•
•
•
•
Innhold:
Lymfeknuter
Ve. n.laryngeus recurrens
Fett
Rester av ductus arteriosus
•
Ved patologi, bukende kontur på rtg:
Forstørrede lymfeknuter, tumor
Røntgen anatomi
Hø. og ve.hilus:
Symmetrisk, lik
tetthet, ve. litt
høyere enn hø.
Normal hjertestørrelse: CTR (cardiothorakale ratio < 50%)
Forstørret hilus
• Unilateral
• Bilateral
Infeksjon: TB, virus,
bakterier
Sarcoidose/silikose
Tumor: Lungecancer,
lymfom, metastaser
Infeksjon: TB, virus,
bakterier
Tumor: Lymfom, mets
Vaskulær: Lungearterie
aneurysme/stenose
Vaskulær: pulmonal arteriell
hypertensjon
- COPD, mitralklaffsykd.
- Ve.til hø.shunt
- Residiv.lungeemboli
Normalvarianter
V.lobus azygos:
Kurvilineær fortetning i
hø.overfelt som strekker
seg fra hø.apex til
hø.mediastinum og repr.
azygosvenen i et anomalt
forløp (hos ca.1%) gjennom
lungen slik at det oppstår
en anatomisk separert del
av overlappen.
Kalsifisering ved
bruskovergangen 1.costa
kan fremstå som en
rundskygge på rtg.thorax
front.
Thoraxradiologiske begreper
•
•
•
•
•
Fortetninger: Enhver form for økt tetthet i lungeparenkym. Spesifiseres med
attributter som konsolidert, mattglass, retikulær (nettverkslignende),
retikulonodulær osv.
Mattglassfortetning: Fortetninger som ikke visker ut lungens arkitektur
(bronkialvegger og kar), patologi med delvis fylning av alveolene med transudat
el.eksudat i tillegg til interstitiell fortetning.Uspes.i den forstand at det kan sees ved
en rekke tilstander, ex.stuvning, PCP.
Konsolidasjon: Patologi: eksudat eller andre sykdomsprodukt erstatter
alveoleluften. Røntgen og CT: Homogen økning av tettheten i lungeparenchymet
som utvisker konturene av kar og bronkialvegger. Luftbronkogram (fremstilling av
patente luftholdige bronkialgrener) kan være tilstede. Kan ha mange årsaker avh.
av klinisk kontekst fx. Pneumoni, tumor.
Infiltrat: Innarbeidet begrep som ofte brukes synonymt med pneumonisk
fortetning, men begrepet er egentlig uspesifikt i den forstand at enhver fortetning
hvor det er inntrengning av celler, mikroorganismer i normalt vev kan omtales som
infiltrat. Også atelektase kan noen ganger fremstå som et infiltrat på rtg.
Sløring: Uspesifikt. Ordet ”sløring” innebærer for mange pleuravæske og vi bruker
det i praksis oftest i den betydning, men ordet er ikke synonymt med dette. Sløring
er et deskriptivt uttrykk for at transparensen i deler av lungene er redusert; lungene
er ”tilslørte”, et slikt utseende kan også f.x. atelektase kunne ha. På frontbildet kan
pleuravæsken ligge posteriørt og anteriørt for lungene og tilsløre bildet.
Thoraxradiologiske begreper
•
•
•
•
•
•
A-tel-ektase: ”Ikke-fullstendig-utvidelse”, eller redusert luftholdighet i deler av eller
hele lungen.
Nodulus: Tilnærmet sfærisk lesjon på 3 mm –30mm
Honeycombing: Bikakemønster. På CT sees ansamling av tettpakket cystiske
hulrom subpleuralt. Indikerer irreversibel lungefibrose.
Markerte interlobulæresepta: Bindevevsseptae i lungeparenkymet som
avgrenser en s.k. sekundærlobulus ( den minste funksjonelle enhet i
lungeparenkymet). Her er lymfe og vene lokalisert. Lymfatisk eller venøs stase gir
et retikulært bilde, der interlobulæresepta er synlige. Normalt er disse ikke synlige.
Tree-in-bud (Tre-i-knopp): Representerer sentrilobulære forgrenede strukturer
som ligner et tre i knopp. Avspeiler et spektrum av endo-og peribronkiale tilstander.
Kavitet: Luftfultrom i en konsolidert fortetning / oppfylning / nodulær lesjon.
Lungefortetninger, kan inndeles i 4 mønstre
1.
2.
Konsolidasjon, dd. ex: pneumoni,
neoplasme, blødning, granulomatøs
sykdom, ødem.
Noduli og oppfylninger ( nodulus >
3 cm kalles oppfylning):
Diff.diagnostiske ex.:
Solitære: Granulom, hamartom,
bronchialt carcinom, metastase,
abscess.
Multiple: Infeksjon (sopp, TB,
septisk emboli), Metastaser,
sarcoidose, Wegener (heter nå
granulomatøs polyangitt (GPA), RA
Kavitære: infeksjon ( inkl.tbc,
stafylokokk), neoplasme
( plateep.carcinom, metastaser)
Cystiske: bronchogen cyste,
bullae, pneumatocele.
3. Atelektase, lungekollaps, ofte
homogene fortetninger
4. Interstitiell lungesykdom,
affiserer støttevevet i
lungeparenkymet.
På en CT kan vi skille mellom fire
mønstre: retikulær, nodulær,
høy(mattglass) og lav(cystisk)
attenuasjon. På rtg. vil man som ofte
bare kunne erkjenne retikulære eller
nodulære fortetninger.
Ex. stuvning med retikulære
fortetninger og Kerley-B, fibrose med
retikulære fortetninger, sarcoidose
og miliær tbc med mikro nodulære
fortetninger, atypisk pneumoni med
elementer av retikulære
ev. smånodulære fortetninger.
S.k. ”hidden
areas”
Områder hvor
patologi lett kan
underkjennes:
Apex
Hilus
Bak diafragmakuplene
Bak hjerte
3 s.k. ”clear spaces”
Retrosternalt
Lymfom
Thymom
Germinsalcelletumor
Aortaaneurysme
Abscess
(I bilde ex. er bløtvevsskygge fra arm
overprojisert).
Retrotrachealt
Esophagus
Karanomali
( I billedex. er caput humeri
overprojisert)
Retrocardialt
Ve.ventrikkelforstørrelse
Hiatus hernie
Ve.underlappspneumoni
Duplikasjonscyste
Litteratur tips med bilde eksempler:
Web side:
• http://www.radiologyassistant.nl/
Herunder:
Chest X-Ray - Basic Interpretation og
Chest X-Ray - Lung disease Four-Pattern Approach