Ankel, bakfot og hæl [PDF]

Transcription

Ankel, bakfot og hæl
Marius Molund
Fot og ankelseksjonen
OUS Ullevål
onsdag 19. desember 2012
• Takk til Kjetil Hvaal for lån av bilder
Disposisjon
• Anatomi/ biomekanikk
• Undersøkelse og utredning
• Aktuelle tilstander
– akutte
– kroniske
Anamnese
• Anamnese
– Skade? Debut, varighet
– Når gjør det vondt
– Hvor gjør det vondt
– Tidligere behandling/ utredning
Undersøkelse
• Inspiser – alignement, hevelse osv
• Funksjonelle tester
• Palper
Undersøkelse
• Vær systematisk – tenk regioner og
anatomi
• Radiologisk utredning ved behov
Laterale smerter
Anterolat impingement
Lateral malleol
Sinus tarsi
Proc. Ant calc
Peroneus sener
n. suralis
5. Met frakturer
• Kasus
– 30 år gammel kvinne
– Distorsjonstraume under løp i skogen, forsatt
smerter etter 3mndr
– Verst under og etter aktivitet
– Initial undersøkelse på legevakten kl 2330 var
forstuet ankel
Smerte utbredelse/ ømhet ved
lateral leddbåndskade
LTFA, LCF, LTFP
• Subjektiv instabilitet mer utpreget enn
smerter
– Synovitt kan gi smerter
• Økt laksitet korrelerer usikkert med
instabilit
• Gradering av skaden har ikke
behandlingmessig konsekvens
Konservativ vs operativ behandling av akutt
leddbåndskade i ankel
Cochrane 2006/2001
17 studier, 1950 pts 6 outcomes
• Argumenter for kirurgisk
behandling
Tilbake til samme
aktivetsnivå
Mindre smerte ved opr
Mindre instabilitet
Kortere periode med
hevelse

Argumenter for konservativ behandlin
Lengre postopr. Rehab tid
Økt stivhet etter operasjon
Dårligere postopr ROM
Kir komplikasjonser
Not enough evidence from randomised
trials to say whether surgery is useful
for treating acute ankle sprain in adults
Funksjonell rehabilitering
Fase 1 (0-48 t) RICE
•
•
•
•
R(est) – Krykker – avlaste, ikke teste
I(ce) – Is/kaldt vann: 20 min hver 3-4 timer
C(ompression) - Kontinuerlig 48 timer
E(levation) - Kontinuerlig 48 timer
Fase 2 (dager)
• Øvelser- gjenvinne ROM
• Redusere hevelse
Fase 3 (uker)
• Mål:
– Gjenvinne styrke og propriocepsjon
• Daglig progressivt treningsprogram
– Lineær bevegelse: Tå-reis, huk, jogging, hopp
fremover, hoppetau
– ”side bevegelse”: 8-tall, sidehopp
• Proprioceptiv trening
• Tape/brace i risikosituasjon
Når tilbake til idrett
Ligamentskaden tilhelet (-> 6 mnd)?
Full smertefri ROM
Normal peroneal styrke?
Normal proprioceptiv funksjon? (-> 10 uker)
Bruk av tape eller brace
Handoll et al.: Cochrane Database Syst Rev.,
2001
•
14 studier, 8279 pts
– “The main finding was a significant
reduction in number of ankle sprains w.
semi rigid orthoses or air-cast during
high risk sports (e.g. soccer, basketball)”
– “There was limited evidence for
reduction in ankle sprain for those w.
previous ankle sprains who did ankle
disk training exercises”
•
6-12 mndr for å forebygge ny skade ?
De som ikke blir bra
• Subjektiv følelse av instabilitet – sjelden
smerter
• Fremre skuffetest og talar tilt test
• Rtg – CT el MR ved usikker diagnose
Behandling
• Ny runde fysioterapi
• Kirurgi
Kirurgisk behandling
• Hos yngre og aktive
• Direkte ligament reparasjon – am
Brostrøm
• Anatomisk ligament rekonstruksjon med
senegraft
• Brostrøm er førstevalg – suksessrate
85-95%
Radiologisk diagnose av
syndemoseskade
• Rtg ev med stresstesting
• CT begge ankler
• MR
MR har høy sensitivitet i
diagnostisering av
syndesmoseskader
• Oae, 2003
Klassifisering og behandling av
syndesmoseskader
• Type 1 stabil uten diastase: ~funksjonell
rehabilitering
• Type 2 diastase under stresstest: immob
NWB 4 uker, deretter WBAT 2-4 uker, rtg,
funksjonell rehab.
• Type 3 åpenbar diastase: ORIF; rev +
skrue(r )
•
Clanton, Garvey, Surgery of the foot and ankle 2007
Peroneus lesjoner
• Tenosynovitt (peritendinitt)
• Splittruptur
• Peroneus luksasjon
Klinikk
• Tidligere ankelinstabilitet, residiverende
overtråkk
• Akutt ved inversjons/plantarfleksjonstraume
• Cavovarus
• Smerter ved aktiv eversjon mot motstand
• Ankelinstabilitet
- diagnose
• Rtg (ekskludere f.eks osteofytter)
• MR (transverse og coronale snitt, sagittale
mindre verdifulle)
– Se etter væske, synovitt og splittruptur
K.Hvaal
- behandling
• Akutt : RICE
• Subakutt (2-6 uker) + immobilisering
• Kronisk > 6 uker vurdere kirurgi
K.Hvaal
Kirurgisk teknikk
• Tenosynovektomi
• Recessere degenerative områder
(“slanke” senen) evt tenodese
• Eksidere “bøttehanklesjon”
• “Tubulere”
• Behandle evt cavovarus
K.Hvaal
Peroneus dislokasjon
( Ankelens Bankartlesjon)
• Vanlig mekanisme:
• Dorsifleksjon/Inversjon med
peroneuskontraksjon
• Alpinski/trafikkulykker
Superior
Peroneus
Retinakel
SPR
Grader (Eckert & Davis)
Grad 2
Grad 3
Grad 1
Grad?
Behandling
• Akutt skade
– Gips / tape 5 uker gir ~50% suksess
( Obs 44 – 74% senere kirurgi
(McLennan, Am J Sports Med, 1980,
Escalas, JBJS, 1980)
– Akutt operasjon - reinsersjon av SPR
med osteosutur advokeres av flere
(Arrowsmith, Poll. JBJS 1984.)
Rekonstruksjonsmetoder
•
•
•
•
•
SPR reinsersjon
SPR rekonstruksjon (Ellis Jones)
Rerouting (Sarmiento & Wolf)
Benblokkprosedyrer (Kelly, DuVries)
Fordypningsprosedyrer (Zollner & Clancy)
Vår metode
3,5 mm borehull,
Dore ned kanalen
Modifisert
Zollner/Clancy
teknikk
SPR reinsersjon
med osteosutur
Fremre smerter
• Bløtdels og benet impingement
• Nerveentrapment
Fremre impingement
• Ikke uvanlig hos idrettsutøvere
• Kan oppstå etter traume
• Osteofytter ofte asymptomatiske, men kan
gi symptomer etter traume
Klinikk
• Anteromediale smerter- benet impingement
• Anterolaterale smerter- bløtdels impingement
• Økende smerter ved samtidig dorsifleksjon
Utredning
• Rtg og MR
Behandling
• Scopisk reseksjon av ostefytt eller
bløtdeler
• Best resultat ved ikke samtidig artrose
• Tidlig mobilisering
N.Peroneus Profundus (DPN), TTS ant.
•
•
Residiverende ankelskader/overtråkk
Arthrose (osteofytter fotrygg)
•
•
•
Fractur sequelae
Ganglion
Trange/små sko
•
•
Os intermetatsarsale
(Religion)
•
Behandling: redusere trykk (sko/atferd/ev kirurgi)
Mediale smerter posteromedialt
• Kasus
– Mann 45 år
– Alltid hatt ”litt flate føtter”
– Idrett på rekreasjonsnivå
– ”noe ble bare vondt og på medialsiden”
– Kan ikke gå mosjonstur
– Også ille ved langvarig stående
Tarsal tunnel syndrom
• Impingement av n. tibialis eller en av dens
avgreninger
Tarsal tunnel
• Klinisk
– Statiske smerter (venestuvning) med
utstråling
– Parestesier i foten
– Impingement 1. gren av lat. plantare nerve
– Spalte alt hvis operasjon
– Obs tenk andre diagnoser
Undersøkelse
• Positiv tinel tegn
• Positiv stillingsprovokasjonstest
• Undersøk nøye distal sensorikk langs alle
nerver
• Alignement i bakfot
• 80% kan ha en påvisbar årsak til
nervekompresjon
• Tidligere traume, ganglion, varicer, varus
eller valgus, osteofytter osv
Utredning
• MR
• Nevrografi????
Behandling
• Ortoser for å korrigere feilstillinger
• Medikamenter – liten erfaring
• Kirurgi
Kirurgi
• Fjern utløsende årsak
• Dekomprimer alt
Mediale smerter - u med. mall
• «Aldri» deltoidligamentet
Tibialis post. dysfunksjon
• Vanligste årsak til ervervet
calcaneovalgus hos voksne
• Etiologi
– Calcaneovalgus (!)
– overvekt
Diagnose:
• Bortfall av fysiologisk varus under tåreis
• Svekket kraft for inversjon
• Hengende fotbue (= overstrekk av
springlig.)
• Øm, hoven medialt
• MR: ødem ( spettet grå T1,
kontinuitetsbrudd ikke vanlig)
T2, Tib. Post. ruptur
Stadier
• Stadium I
– Smerter, tenosynovitt
– Bevart kraft og lengde på senen
– Ingen malalignement
– Klarer tåreis, med variserende hæl
Stadier
• Stadium II
– Forlengelse og degenerasjon av senen
– Deformitet
– Klarer ikke en fots tåreis
– Fortsatt fleksibel deformitet
Stadier
• Stadium III
– Fiksert deformitet – calcaneovalgus
– Stram akilles
– Ofte mer smerter lateralt pga impingement
enn medialt
Stadier og behandling
• Stadium I (Johnson & Strom, 1989) kons gips evt
synovektomi
• Stadium II kons initialt, så balanserende
operasjon: Debridement, FDL transfer,
Calc. Ostet., TMT 1 –dese
• Stadium III: trippel –dese
Kasuistikk
•
•
•
•
•
14 år gml jente
Overtråkk 1 år siden
Vedvarende smerter medialt
Rtg neg
Ingen instabilitet, heller noe stiv i bakfot
Tarsal koalisjon
• Ungdom med langvarige smerter i
fotroten/under ankelen etter å ha forstuet
ankelen
• Calcaneovalgus
• Øm subtalart
• Liten ST ROM evt sideforskjell. Obs økt
sidebevegelighet i ankel
• Peroneus smerter
Subtalar, fremre mediale fasett
Calcaneonavikular
Behandling koalisjon
• Først konservativ
Behandling koalisjon
• Subtalar: under 20% av leddet, pas under
15 år: Reseksjon, for øvrig ST artrodese
• Calcaneonavikular: reseksjon. Ved artrose
i trippelleddene; trippelartrodese
Sentrale smerter
• Artrose
• OCD/ OLT
Artrose
• Belteformede fremre sentrale smerter
• Konservativ behandling i form av NSAID,
støtdempende innleggssåler, fot-ankel
ortose
• Ankelprotese – høy revisjonsrate – kun
eldre kvinner?
• Artrodese – god smertelindrende effekt,
ofte sekundær artrose nærliggende ledd
OCD el OLT
•
•
•
•
Sentrale smerter
Ofte normal undersøkelse
Traume bakenforliggende
MR og el CT
Oppdatering OCD talus
52 studier 1966 – 2006, en randomisert
OATS, BMS,ACI suksessrate 87, 85, 76 %
OATS = donormorbitet (kne)
ACI = dyrt
BMS anbefales primært (Microfraktur, Steadman)
Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Zengerink M, Struijs
.
PA, Tol JL, van Dijk CN Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Oct 27.
Ankel OCD medialt
ACI talus
Hva gjør vi
• Ca 40% blir bra konservativt
• Ved fersk osteocondral skade – vurdere
fiksasjon
• Ved symptomgivende OCD scopisk
reseksjon og steadman
Bakre smerter
• Os trigonum
– FHL tendinitt
– Haglund defomitet
Trigonum problematikk
Os trigonum
Synchondrose
•
•
•
•
•
•
Skades v. forsert inversjon og plantarfleksjon
Posterolaterale smerter
Smerter posterolat. v. forsert plantarfleksjon
Evt. accentuasjon v. test for FHL
Rtg / CT / MR
Evt. Injeksjons test
Åpen kirurgi
Bone Joint Surg Am. 2003 Jun;85-A(6):1051-7
Outcome of resection of a symptomatic os
trigonum
Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M.
Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120,
Israel.
Posterolateral approach, 1994 – 1999, n= 41, 44 mdr.
•
•
•
8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4
1 Superficial wound infection
1 Reflex sympathetic dystrophy
•
Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve
injury
Åpen kirurgi
Bone Joint Surg Am. 2003 Jun;85-A(6):1051-7
Outcome of resection of a symptomatic os
trigonum
Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M.
Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120,
Israel.
Posterolateral approach, 1994 – 1999, n= 41, 44 mdr.
•
•
•
8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4
1 Superficial wound infection
1 Reflex sympathetic dystrophy
•
Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve
injury
Trigonoskopisk deling
retinaculum FHL
Trigonoskopisk deling
retinaculum FHL
Debridement/ excisjon bakre
process
Hælsmerter
Plantarfascitt
•
•
•
•
Startsmerter ved belastning
Verst om morgenen
Palpasjonsøm under hælen
Kort gastroknemikus
Smertelokalisasjon
=Plantar fascitt
• Smertelokalisasjon i det proksimale
plantarfasciefestet
• Overvekt
• 40-70 år
• Kun 50% har hælspore på rtg
Diff. diagnoser som skal
utelukkes
•
•
•
•
•
•
RA
ST artrose
Abscess (diabetikere)
Stress fx
Tarsal tunnel syndrom
Entrapment av 1. gren fra n.
Lat. plant. (-> abd dig. V)
Utredning
• Klinisk undersøkelse
• Rtg : utelukke stressfraktur
• MR ikke indisert, ofte negativ
Behandling
Behandling
• Pasientinformasjon:
– Godartet, selvbegrensende, >90%
bra med konservative tiltak
– 94/105 bra etter 10.9 mndr med
konservative tiltak; Davis, Foot
Ankle, 1994
God behandling
•
•
•
•
Tøyningsøvelser for leggmuskulatur
Prefabrikert støtabsorberende såle
Lokale antiinflammatoriske tiltak (IS)
Nattskinne
Usikker behandling
• Lokale steroider
• ESWT
Operativ behandling
•
•
•
•
•
Kun unntaksvis
Tilleggsindikasjon: tarsal tunnel s.
Partiell medial plantar fascie deling
Evt sporeavmeisling
Dekompresjon av 1. gren og hele tarsal
tunnelen
• Gastroknemiustenotomi?
Operativ behandling
• <50% fornøyde pas, Davies 1999
• 15-41% komplikasjoner, Sammarco 1995,
Kinley 1993
Bakre ”indre”hælsmerter
• Kasuistikk
– 13 år gammel gutt med smerter i hælene
– Smerter i aktivitet, ikke i hvile
– Lite palpasjonsøm
Apofysitis calcaneus
– Mb Severs
• 10-13 år
• Aktivitetsavhengige
hælsmerter
Smertelokalisasjon
Behandling
•
•
•
•
Redusere/endre idrett
Støtdemping
Is etter trening
Selvbegrensende – god prognose
Takk

Ankel, bakfot og hæl [PDF]

Transcription

Similar documents

Adressatens navn - Haugesund Sanitetsforenings

Lungekurs for spesialistkandidater i indremedisin 16.mars 2015

Palli van Buren - Kirurgi ved hofte- og knelidelser

Blind teknikk for ankelblokk

Hånd arthrose - Legeforeningen

33_12_kroppogsjelartrose_den_nye_folkesykdommen_182972

Håndartrose egentrening -brosjyre

Vedlagt pdf - Rehabiliteringssenteret Nord

Ble kvitt ryggsmertene

en biomekanisk vinkel pÃ¥ landing, hastighed og udtrÃ¦tning

(12) Oversettelse av europeisk patentskrift

Røntgen Telefon 08808

Et muskel- og skjelettregnskap

Gunner Myhr - Bildediagnostikk rygg hoft g