Røntgen Telefon 08808
Transcription
Røntgen Telefon 08808
Denne henvisningen kan benyttes ved offentlige røntgenavdelinger og private røntgeninstitutt. For ventetider: www.frittsykehusvalg.no Røntgen Telefon 08808 Henvisning Se baksiden for informasjon om Unilabs avdelinger (Rtg, mammografi, UL, CT, MR) HeNviSeS av paSieNT Helsepersonell nr.: Fødselsnummer: Legesenter/klinikk: Navn: Navn: Adresse: Adresse: Postnr.: Postnr.: Telefon: Telefon/Mobil: Fax: c Pasientens fastlege c Spesialist c Kiropraktor c Manuellterapeut c Tannlege c Kopi til: kliNiSk pROBlemSTilliNg: OBS! For kvinner: gravid? ja nei HVA ØNSKES UNDERSØKT c MR c ULTRALyD c MAMMoGRAFi Utføres på Majorstuen, Fredrikstad og Bergen c CT c RTG Sted/dato: Underskrift av henviser Sjekkliste før mR-undersøkelse fylles ut av henviser eller pasienten selv Ja Nei Har du klaustrofobi? c c c Har du metall i kroppen etter tidligere kirurgi? c c c c Har du fremmedlegeme (metall) i øyet? c c Er du operert i øret (cochlea implantat)? c c Kan du ligge stille på ryggen i ca 30 min? c c Har du insulin/morfin-pumpe? c c Har du nevrostimulator? c c Ja Nei Har du pacemaker? c c Er du hjerteoperert? c Er du operert i hodet (vaskulære klips)? Vekt: kg OBS: Kreatinin__________________/GFR_________________ Dette må foreligge ved henvisning til: - ALLE MR undersøkelser med intravenøs kontrast. - CT undersøkelser med intravenøs kontrast hvis pasienten er over 70 år, har kjent nyresykdom, hjerte-/karsykdom eller diabetes. Sted/dato Underskrift av henviser eller Underskrift av pasient Ved manglende oppmøte uten avbestilling av time innen 24 timer før undersøkelsen, vil du bli belastet et gebyr i henhold til gjeldende regler. HUSk å Ta med deNNe HeNviSNiNgeN kontakt oss Fredrikstad: via SmS Start tekstmeldingen med kodeord for den avdeling du ønsker å kontakte + navn, fødselsdato og hva henvendelsen gjelder. Send til telefonnummer 2097. via web Gå inn på www.unilabs.no og velg timebestilling fra menyen til høyre. Fyll ut skjema og trykk send. Nygaardsgate 33, 1607 Fredrikstad Telefon: 08808 Telefaks: 69 36 95 11 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808ØSTFoLD Hamar: Røntgen Oslo: Røntgen Hamar Midtstranda, 2321 Hamar Telefon: 08808 Telefaks: 62 00 04 04 E-post: [email protected] Østensjøveien 79, 0667 oslo Bryn Senter - plan 4 Postboks 34 Bryn, 0611 oslo Telefon: 08808 Telefaks: 23 34 81 15 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808oSLo Bergen: Småstrandgaten 3, 5014 Bergen Postboks 1194, 5811 Bergen Telefon: 08808 Telefaks: 55 57 78 01 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808BERGEN Middelthunsgate 23, 0368 oslo Telefon: 08808 Telefaks: 23 33 32 01 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808oSLo Ski: Drammen: Røntgen Ski Strømsø Torg 9, 3044 Drammen Postboks 2111 Strømsø, 3003 Drammen Telefon: 08808 Telefaks: 31 00 16 29 E-post: [email protected] Åsenveien 3, 1400 Ski Telefon: 08808 Telefaks: 64 00 10 51 E-post: [email protected] Trondheim: Tønsberg: Jernbanegaten 1 D, 3110 Tønsberg Telefon: 08808 Telefaks: 33 30 00 31 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808VESTFoLD Abelsgate 5, 7030 Trondheim Telefon: 08808 Telefaks: 73 84 40 01 E-post: [email protected] SMS-kodeord: 08808TRoNDHEiM laboratoriemedisin Kristiansand: medisinsk mikrobiologi Tollbodgata 4, 4611 Kristiansand S Telefon: 08808 Telefax 38 12 21 78 E-post: [email protected] Leirvollen 19 3736 Skien Telefon: 35 50 57 00 Telefaks: 35 50 57 01 E-post: [email protected] www.unilabs.no Unilabs.14.2012 Røntgen Kristiansand