Henvisningsskjema, Regionalt Koordinerende Enhet
Transcription
Henvisningsskjema, Regionalt Koordinerende Enhet
Regional koordinerende enhet (RKE) Postboks 174, 1451 Nesoddtangen Henvisning til spesialiserte rehabiliteringstjenester 1.1 Pasientens navn: 1.2 Fødsels- og personnummer: 1.3 Adresse: 1.4 Telefon/mobil: 1.5 Postnummer: 1.6 Poststed: 1.7 Fastlege: 1.8 Legekontor: 1.9 Tlf: 2.0 Hoveddiagnose og aktuell problemstilling: 2.1 Kode ICD10: ICPC-2: 2.2 Relevant(e) bidiagnose(r): 2.3 Behov for tolketjeneste(r): Skrivetolk Tegntolk Språktolk 3.0 Sykehistorie (kliniske funn, informasjon om problemer med rus og/eller psykisk helse som institusjonen bør kjenne til) Legg ved relevante utredningsresultater fra ØNH klinikk (f.eks. journalnotat, audiografnotat og audiologiske tester). 3.1 Foreskrevne medikamenter: 3.2 Arbeid og utdanning (sett ett eller flere kryss): Under utdanning Yrkesaktiv Pensjonist Arbeidsavklaringspenger, AAP Sykemeldt % fra dato Uføretrygdet Sosial stønad Annet 4.0 Henviser/Innsøkende instans: Fastlege Audiograf * Privatpraktiserende ØNH spesialist Audiofysiker* 4.1 ØNH spesialist HF Audiopedagog * Annet: 4.2 Ansvarlig ØNH spesialist: Dato: Sted: Henviser: Navn/spesialitet/adresse/tlf (benytt gjerne STORE bokstaver): Signatur: _____________________________ Informasjon om tilbudet ved rehabiliteringsinstitusjoner finnes på www.helse-sorost.no/rehabilitering eller ved å kontakte Regional koordinerende enhet (RKE) på tlf 800 300 61 eller pr post: RKE, Postboks 174, 1451 Nesoddtangen Henvisninger fra helseforetak sendes direkte til HLF Briskeby. * i ØNH spesialisthelsetjenesten ______________________________________________________________________________________________________ HLF Briskeby kompetansesenter - rehabilitering og utadrettede tjenester as Post- og besøksadresse: Ringeriksveien 77, 3402 LIER, Telefon: 32 22 65 00 http://www.hlfbriskeby.no