påmeldingsskjemaet - PORTO SANTO HELSE
Transcription
påmeldingsskjemaet - PORTO SANTO HELSE
Submit by Email PÅMELDINGSSKJEMA FOR BEHANDLINGSREISER TIL PORTO SANTO FYLLES UT AV DEN SOM SKAL HA BEHANDLING: Deltakerens navn Adresse Fødselsdato Postnr Poststed Mobil E-post Telefon Tlf pårørende Diagnose Medisiner/salver du bruker til daglig Status Yrkesaktiv Uførepensjon/stønad Student Ikke yrkesaktiv Pensjonist Attføring Er det noe vi som arrangør, trenger å vite om deg for at du skal få et vellykket opphold på Porto Santo? Kost/medisiner/annet? (Noter evt ned på et ark ved siden av om du ikke får plass) Telefon Fastlege Adresse Jeg ønsker å bo sammen med Avreisedato Behandlingsvarighet To uker Enkeltrom Total pris Du kan ikke delta på sandbehandling hvis du har hjerteproblemer, prolaps, kreft, alkoholproblemer, alvorlig psykiske lidelser, bruker narkotiske stoffer eller trenger daglig tilsyn. Sandbehandlingens fysiske påvirkning på kroppen tilsvarer et opphold i badstue. Din signatur herunder bekrefter at du ikke har noen av de ovennevnte indikasjoner, at du tåler å gjennomføre sandbehandlingen, samt at du gjennomfører behandlingsreisen på eget ansvar. (Sender du skjemaet elektronisk vil du bli bedt om å signere før behandlingen starter). Underskrift Sted og dato Hvordan fikk du vite om oss? FYLLES UT AV LEDSAGER: Ledsagers navn Adresse Postnr Poststed Mobil E-post Telefon Avreisedato Pris Underskrift Sted og dato Alle personopplysninger er kun til internt bruk i Porto Santo Behandlingsreiser, og vil ikke bli videreformidlet uten samtykke. Print Form