Søknadsskjema for trygdeleiligheter

STOKKE KOMMUNE
Søknadsskjema for trygdeleiligheter/omsorgsleiligheter
Trygdeleilighet…………………………………….
Omsorgsleilighet …………………………………….
Bemannet omsorgsleilighet ……………………….
Søknadsfrist for nevnte leilighet dato:
Marker med x
Alderspensjon □
Uførepensjon □
OPPLYSNINGER OM SØKER:
Fødselsnummer 11 siffer):…………………………………………….
Etternavn:…………………………….Fornavn:……………………….
Adresse:………………………………………………………………...
Postnr:……...……… Poststed:…………..……………………………
Tlf.nr:………………
Tlf.arbeid:……………………………………....
Yrke/tildl.yrke:…………………………………………………………
Primærlege:…………………………………………………………….
Sivilstand:
Gift
Samboer
Enslig
Ektefelle/ Samboers navn:
Fødselsnummer (11 siffer):
…………………………..……….
…………………………………...
Har i dag: (sett kryss)
Hjemmehjelp
Hjemmesykepleie
Trygghetsalarm
Hjelpemidler:
Avlastningstiltak
Støttekontakt
Dagsenter/ arbeidstilbud
Boforhold i dag: (beskriv boligen: etasje, wc, etc.)
Helse (behov for nødvendig tilrettelegging):
Søknadsskjema trygdebolig 2015
Sosialt nettverk:
Bakgrunn for søknaden:
Pårørende:
JA
NEI
Navn: ……………………………………………………………………..
Adresse:……………………………………………………………………………….
Postnr:………………..Poststed:……………………………………………………...
Tlf.nr:………………………………….Tlf.nr.arbeid:………………
Verge:
JA
NEI
Navn: ……………………………………………………………………..
Adresse:……………………………………………………………………………….
Postnr:………………..Poststed:……………………………………………………...
Tlf.nr:………………………………….Tlf.nr.arbeid:………………
Søkers underskrift:
Sted:……………………………………………Dato:……../………../……………...
Underskrift:………………………………………………………………………………..
Fullmakt:
Jeg/vi gir med dette Stokke kommune fullmakt til å innhente de opplysninger som er
nødvendige for å behandle søknaden.
Sted:…………………………………………………Dato:……../………../……………...
Underskrift:………………………………………………………………………………...
Skjemaet er utfylt av: ……………………………………………………………………..
Søknaden sendes:
Stokke kommune - Postboks 124, 3161 Stokke
Søknadsskjema trygdebolig 2015