Skjema - Sørlandet sykehus

Forespørsel om kopi av journal fra Sørlandet sykehus
Navn
Evt. tidligere navn
Fødselsnummer (11 siffer)
Telefonnummer
Adresse
HVEM SIN JOURNAL BER DU OM KOPI AV?
Egen journal
Barns journal (når barnet er under 16 år)
Namn på barnet
Fødselsnummer (11 siffer)
Jeg har foreldreansvar for barnet
Ja
Nei
Pårørende sin journal (du må vere hovedpårørende). Dersom pasient ikke er død, kreves fullmakt
Navn
Fødselsnummer (11 siffer)
Eventuelle tidligere navn på pasient
HVILKE DELER AV JOURNALER ØNSKER DU KOPI AV?
Somatisk journal
Psykiatrisk journal
Siste opphold/konsultasjon/sykehus
Fra følgende opphold/konsultasjoner:
Fra alle opphold/konsultasjonar
Kopi vil inneholde sammendrag/epikrise fra behandling ved sykehuset og kontinuerlig journal ført av lege/behandler. Om du
ønsker kopi av ytterligere dokumentasjon som prøvesvar, EKG, røntgenbeskrivelser eller annet spesifiseres det her:
Dato
Signatur
Du kan fylle ut skjemaet elektronisk, men du må skrive ut og signere for hånd. Skjema med signatur sender du som ordinær brevpost til
Sørlandet sykehus, Postboks 4616 Kristiansand. Husk eventuell fullmakt. Kostnad for kopi er regulert etter gjeldande takster, for tiden kr 70,-.
Journaldokumentene blir sendt til den adressen du har oppgitt.