Tilsynsrapport - Fylkesmannen.no

Fylkesmannen i Oslo og Akershus
Rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og
omsorgstjenester kapittel 9 og § 3-2
Omsorgspartner Aktiv AS, Høgløkka
Virksomhetens adresse:
Høgløkka 14, 3430 Spikkestad
Tidsrom for tilsynet:
20.08.14-22.01.15
Kontaktperson i virksomheten:
Fagansvarlig
Anne Berit Eidsæther
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte
områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
Tilsynsområde 1
Om Omsorgspartner Aktiv AS sikrer at aktuelle brukere ved Høgløkka mottar forsvarlige
tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.
Det ble avdekket 2 avvik på dette området.
Avvik 1
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke forsvarlige tjenester når det gjelder opplæring og
veiledning av tjenesteyterne ved Høgløkka.
Avvik 2
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke forsvarlige tjenester når det gjelder informasjon,
dokumentasjon og journalføring ved Høgløkka.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
Tilsynsområde 2
Om Omsorgspartner Aktiv AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helseog omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de aktuelle brukerne ved
Høgløkka.
Det ble avdekket 2 avvik på dette området.
Avvik 1
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket når det
gjelder ansvarslinjer, kontroll og oppfølging ved Høgløkka.
Avvik 2
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket når det
gjelder opplæring og veiledning av alle aktuelle tjenesteytere ved Høgløkka.
Dato: 22.01.15
Øivind Pedersen
revisjonsleder
Marius Kallerud Beck Liv-Sara Birkeland
revisor
revisor
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
Innhold
Sammendrag............................................................................................................. 1
1.
Innledning .......................................................................................................... 4
2.
Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold............................................ 4
3.
Gjennomføring................................................................................................... 5
4.
Hva tilsynet omfattet ......................................................................................... 5
5.
Funn.................................................................................................................... 6
6.
Vurdering av virksomhetens styringssystem…………………………………...8
7.
Regelverk ........................................................................................................... 9
8.
Dokumentunderlag............................................................................................ 9
9.
Deltakere ved tilsynet……………………………………………………………….10
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Omsorgspartner Aktiv AS, Høgløkka i
perioden 20.08.14 – 22.01.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte
tilsynsvirksomhet i inneværende år.
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om statlig tilsyn
med helse- og omsorgstjenesten m. m. (helsetilsynsloven) § 3, jamfør §§ 2 første ledd og 1
fjerde ledd. Helsetilsynsloven § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å
etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.
Fylkesmannens myndighet som tilsynsorgan følger videre av lov om kommunale helse- og
omsorgstjenester § 12-3 første ledd sammenholdt med § 1-2 første ledd, som dersom ikke
annet fremkommer av loven selv, gir loven anvendelse også overfor private som etter avtale
med kommunen yter eller tilbyr helse- og omsorgstjenester, jamfør § 3-1 siste ledd.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i
lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
 hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av
lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
 tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
 tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre
undersøkelser.
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor
ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet
omfattet.


Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller
forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Omsorgspartner Aktiv AS er en privat virksomhet under Omsorgspartnergruppen. I alt består
Omsorgspartnergruppen av 6 private virksomheter. Virksomheten yter etter avtale med
kommuner og bydeler ulike tjenester i henhold til gjeldende lovverk.
Omsorgspartner Aktiv AS driver tjenestestedet Høgløkka på Spikkestad i Røyken kommune,
Buskerud fylke.
Ved Høgløkka gis det både heldøgns botjenester, avlastning og dagtilbud. Det er fire brukere
som mottar heldøgns tjenester, alle er fra Oslo eller Akershus. Av de resterende som mottar
avlastning og dagtilbud er fire brukere fra vår region.
Brukerne kommer fra Fet kommune i Akershus og fra bydelene Frogner, Grorud,
Grünerløkka, Nordstrand og Bjerke i Oslo.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 20.08.14.
Åpningsmøte ble avholdt 24.11.14.
Intervjuer ble gjennomført 24.11.14 med 7 tjenesteytere/ansatte.
Befaring ved Høgløkka ble foretatt 24.11.14.
Sluttmøte ble avholdt 26.11.14.
4. Hva tilsynet omfattet
Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov
om kommunale helse- og omsorgstjenester for aktuelle brukere ved Høgløkka.
Tilsynet gjelder virksomheten Omsorgspartner Aktiv AS og er avgrenset til tjenestestedet
Høgløkka. Videre er tilsynet avgrenset til de 8 brukerne som er hjemmehørende i Oslo og
Akershus. 3 av de 8 brukerne har ikke diagnosen utviklingshemming. Fylkesmannen har valgt
å innlemme disse 3 brukerne i tilsynsområde 1, men utelukke de fra tilsynsområde 2.
Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:
Tilsynsområde 1
Om Omsorgspartner Aktiv AS sikrer at aktuelle brukere ved Høgløkka mottar forsvarlige
tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.
Tilsynsområde 2
Om Omsorgspartner Aktiv AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helseog omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de aktuelle brukerne ved
Høgløkka.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
5. Funn
Tilsynsområde 1
Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt 2 avvik.
Avvik 1
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke forsvarlige tjenester når det gjelder opplæring og
veiledning av tjenesteyterne ved Høgløkka.
Avvik fra følgende myndighetskrav
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene b og d og § 3-1 første
ledd, jamfør § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester
m. m. § 3.
Avviket bygger på følgende
 Opplæring av nyansatte blir ikke alltid gjennomført som beskrevet i skjemaene
«Brukerrettet opplæring av tjenesteyter» og «Obligatorisk opplæring i bolig ny
tjenesteyter».
 Det blir ikke ført kontroll med at denne opplæringen blir gjennomført.
 Det er gitt ulik informasjon om hvor mange opplæringsvakter som blir gitt når det gjelder
opplæring på ny bruker.
 Mangler knyttet til opplæring av tjenesteyterne er til en viss grad blitt avdekket, men ikke
rettet opp i virksomheten.
 Det gis i liten grad systematisk veiledning til tjenesteyterne.
 Det er lavt oppmøte på team- og informasjonsmøter der det skal gis gruppeveiledning.
 Mangler i veiledningen er blitt avdekket i virksomheten, men ikke blitt rettet opp.
 At virksomhetens ledelse og ledende tjenesteytere innehar flere funksjoner fører til uklare
ansvarsforhold og noen dobbeltroller. Dette vanskeliggjør opplæring og veiledning.
Avvik 2
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke forsvarlige tjenester når det gjelder informasjon,
dokumentasjon og journalføring ved Høgløkka.
Avvik fra følgende myndighetskrav
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene b og d og § 3-1 første
ledd, jamfør § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-10, jamfør lov om helsepersonell m. v.
§ 3 første ledd nummer 1 og tredje ledd, jamfør §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal
§ 8.
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
m. m. § 3.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
Avviket bygger på følgende
 Tjenester som helsehjelp blir ikke journalført i henhold til journalføringsplikten.
 Rapportering i Ajour for andre tjenester er mangelfull. For en bruker manglet 682
journalposter for 2014, for en annen bruker manglet 530 journalposter for 2014.
 Det er ikke samsvar mellom rapportering i Ajour og rapportering på papir når Ajour ikke
fungerer elektronisk.
 Det er liten kontroll med at referat fra team- og informasjonsmøter blir lest av de
tjenesteyterne som ikke er til stede på møtene.
 Informasjonsflyten er uoversiktlig, fragmentert og mangelfull. Både brukerpermer, Ajour,
beskjedbok 7. sans 2014 og e-poster blir benyttet og til sammen vanskeliggjør denne
bruken tilgjengeligheten av informasjon.
 Overlevering av informasjon mellom tjenesteytere ved vaktbytte og skriftliggjøringen av
beskjeder er mangelfull. Det er ingen formell overlapping.
 Mangler knyttet til informasjon, dokumentasjon og journalføring er til en viss grad blitt
avdekket, men ikke rettet opp i virksomheten.
Tilsynsområde 2
Det ble ikke gitt noen merknader på dette området, men det ble gitt 2 avvik.
Avvik 1
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket når det
gjelder ansvarslinjer, kontroll og oppfølging ved Høgløkka.
Avvik fra følgende myndighetskrav
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-4, 9-5 og 9-7, jamfør § 4-1 første
ledd bokstavene c og d.
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
m. m. § 3.
Avviket bygger på følgende
 Fagleder innehar også funksjonen overordnet fagansvarlig kapittel 9, men det er
forskjellig forståelse av hvilke ansvarsoppgaver som tilhører fagleder og fagansvarlig.
 Plassering i organisasjonen for fagleder og overordnet fagansvarlig kapittel 9 er ikke
samsvarende.
 Overordnet fagansvarlig kapittel 9 sørger ikke for kvalitetssikring av halvårs- og
kvartalsrapporter i henhold til funksjonsbeskrivelsen.
 Bruk av tvang og makt i forhold til to aktuelle brukere blir ikke kontrollert, evaluert og
fulgt opp i tilstrekkelig grad.
 Virksomheten har ikke et system for rapportering av avvik knyttet til kapittel 9.
 Mangler knyttet til organisering, ansvarsfordeling, kontroll og oppfølging er ikke blitt
avdekket og rettet opp i virksomheten.
Avvik 2
Omsorgspartner Aktiv AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket når det
gjelder opplæring og veiledning av alle aktuelle tjenesteytere ved Høgløkka.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
Avvik fra følgende myndighetskrav
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-4, 9-5 og 9-9 annet og fjerde ledd,
jamfør § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
m. m. § 3.
Avviket bygger på følgende
 Det gis i liten grad systematisk veiledning i forhold til bruk av tvang og makt.
Vergetrening er ikke systematisert. Fagleders veiledning av fagansvarlige og
fagansvarlige sin veiledning av tjenesteytere på de aktuelle prosjektene er ikke satt i
system for uten teammøter.
 Teammøter avholdes kun fire ganger i året. Det er lav deltakelse på møtene og det sikres
ikke at tjenesteytere som ikke deltar tilegner seg informasjon ved referat.
 Det oppgis at det skal avholdes teammøter månedlig for brukere med kapittel 9
problematikk. Dette gjennomføres ikke.
 Tjenesteyternes kunnskaper og ferdigheter ervervet ved kurs i kapittel 9 og vergekurs
holdes ikke ved like. Dette gjør det vanskelig for tjenesteyterne å identifisere og avklare
når det er fare for vesentlig skade og når lovens øvrige krav og vilkår er oppfylt.
 Det foretas i liten grad en systematisk gjennomgang av den enkelte tjenesteyters
kunnskaper og ferdigheter når det gjelder kapittel 9. Virksomheten stiller ikke krav om
formelle norskkunnskaper ved inngåelse av kontrakter eller ansettelse. Dette igjen kan
vanskeliggjøre kartlegging av kompetanse.
 Mangler knyttet til opplæring og veiledning er til en viss grad blitt avdekket, men ikke
blitt rettet opp i virksomheten.
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
Krav til internkontroll innebærer at virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse
av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring.
Internkontrollen fra virksomhetens side vurderes fra tilsynsmyndigheten til ikke å være
tilstrekkelig med hensyn til dette ut fra de funn og avvik som er fremkommet under tilsynet.
Vedrørende tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket manglende styring og sikring
på områdene opplæring, veiledning, informasjon, dokumentasjon og journalføring. Dette er
områder som både hver for seg og samlet har betydning for forsvarligheten av de tjenester
som ytes fra virksomhetens side.
Angående tilsynsområde 2 har tilsynsmyndigheten avdekket manglende styring og sikring i
forhold til ansvarslinjer, kontroll, oppfølging, opplæring og veiledning. Tilsynsmyndigheten
vurderer at lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med
utviklingshemming er et særskilt sårbart område med fare for svikt og at internkontrollen
dermed blir spesielt viktig her.
Fra tilsynsmyndighetens side konkluderes det med svikt i virksomhetens styring og sikring på
bakgrunn av de fire avvikene som er blitt gitt.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
7. Regelverk
lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m. m.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
Lov om pasient- og brukerrettigheter.
Lov om helsepersonell m. v.
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.
Forskrift om pasientjournal.
8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av
betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
 Oversikt over organiseringen av tjenester til personer med utviklingshemming i regi av
Omsorgspartner Aktiv AS og Omsorgspartnergruppen for øvrig, herunder organiseringen
av Høgløkka.
 Oversikt over tjenesteyterne ved tjenestestedet, herunder bemanningsplaner.
 Funksjonsbeskrivelser for ulike stillinger.
 Kopi av politiattester.
 Oversikt opplæring av nye tjenesteytere, herunder opplæring i kapittel 9 og øvrig
opplæring, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne.
 Skriftlige rutiner og systemer vedrørende kapittel 9.
 System for avviksrapportering og internkontroll, herunder rapport fra internrevisjon i
november 2013 og kopi av avviksmeldinger.
 Kopi av inngåtte avtaler med kommuner og bydeler.
 Beskrivelse av tjenestestedets fagadministrative system.
 Journalutskrift for en uke for en bruker.
 Oversikt over brukerne hjemmehørende i Oslo og Akershus.
Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
 Rapport intern kvalitetsrevisjon Omsorgspartnergruppen avholdt 06.11.14.
 Permer og dokumentasjon på tjenestestedet knyttet til enkelte brukere og til driften for
øvrig, herunder Ajour.
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
 Varsel om tilsyn datert 20.08.14.
 E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet, herunder revisjonsplan.
Dokumentasjon hos Fylkesmannen:
 Sakspapirer knyttet til bruk av tvang og makt overfor de aktuelle brukerne.
 Informasjon om virksomheten fra internett.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015
9. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over
hvilke personer som ble intervjuet.
Navn
Julianne Kasa
Funksjon / stilling
Daglig leder
Reidun L. Koldgrov
Anne Berit Eidsæther
Susanna Remen
Bjørn Thollefsen
Shaban Albayrak
Aferdita Muriqi
Boleder
Fagleder
Konsulent
Konsulent
Konsulent
Assistent
Åpningsmøte
x
Intervju
x
Sluttmøte
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor rådgiver Marius Kallerud Beck
Revisor rådgiver Liv-Sara Birkeland
Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2019907.dot
26.01.2015