בקשה להיתר להצבת שלט - עיריית ראשון לציון

‫לכבוד‬
‫עיריית ראשון לציון‬
‫מינהל כספים‬
‫אגף שומה – מחלקת שילוט‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להיתר להצבת שילוט‬
‫אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרישיון ולהצבת שלט‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫שם ומשפחה ______________ ת‪.‬ז‪ ____________ .‬כתובת _____________ טל‬
‫_______________ נייד ______________‪.‬‬
‫שם החברה ____________ ח‪.‬פ‪ _______________ .‬טלפונים _____________‬
‫פקס ______________‪.‬‬
‫כתובת מקום הצבת השלט" רחוב __________ גוש __________ חלקה‬
‫_____________‪.‬‬
‫שמו של יצרן השלט ______________ כתובת ________ טל_____________‪.‬‬
‫א‪ .‬מיקום השלט‪ :‬אורך _________ רוחב _______ גודל (מ"ר) ___________ כיוון‪:‬‬
‫מערב‪/‬מזרח‪/‬צפון‪/‬דרום‬
‫ב‪ .‬סוג השלט‪ :‬פח‪/‬בד‪/‬רשת‪/‬מואר‪/‬מסך אלקטרוני‪/‬מסתובב‪/‬מתחלף‪/‬אחר _________‪.‬‬
‫‪ .6‬הנני מצרף לבקשתי את המסמכים להלן‪:‬‬
‫א‪ .‬תרשים הדמיה‪.‬‬
‫ב‪ .‬הסכמת בעל הנכס‪/‬ועדת בית משותף בצירוף פרוטוקול של אספת דיירים‪.‬‬
‫ג‪ .‬הצהרת המהנדס מתכנון שלד‪/‬קונסטרוקציה השלט‪.‬‬
‫ד‪ .‬תוכנית קונסטרוקציה של השלט‪.‬‬
‫ה‪ .‬הצהרת מהנדס האחראי על ביצוע שלד השלט‪.‬‬
‫ו‪ .‬אישור בודק חשמלאי מוסמך (למואר בלבד)‪.‬‬
‫ז‪ .‬נסח טאבו מרוכז (תקף עד חודש ימים)‪.‬‬
‫‪ .7‬ידוע לי כי ללא צרוף המסמכים הנ"ל בקשתי לא תידון‪.‬‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫חתימת המגיש‪_______________ :‬‬