Ladda ner som PDF

KULTUR
Läs svaren
på receptgåtan
NYHETER
Fairouz Rustoms resa från Syrien
till svensk läkarlegitimation
#9
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 2 mars 2016 • vol 113 • 377–436
ALLT BÄTTRE
KIRURGI VID
LJUMSKBRÅCK
MEDICINENS ABC
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#9 2016
2 till 8 mars
Ljumskbråck –
kirurgi blir allt
bättre för de
drabbade.
387
Foto: Øyvind Lund
Foto:SPL/IBL
Fairouz Rustom, gynekolog i Karlstad. För 4 år sedan flydde hon från Syrien med sin familj.
382 Fler lämnar Karolinska
institutets ledning
382 Läkarförbundet: Att förstatliga ST är inte lösningen
383 Vetenskapsakademien
skriver i Lancet
383 Oro i Gävleborg: Ska läkare
fotografera patienter?
384 Goda effekter av »vård-
nära service« på Östersunds
sjukhus
384 SFAM-avhopp: »Diskussio-
ner har ersatts med pseudoförankring«
n DEBATT
392 Döden på recept
392 Fast läkarkontakt främjar
följsamhet till ordinationer
393 Apropå! Klaffoperationer
och prestige
n KRÖNIKAN
395 »Ingen rekryterings-
n KLINIK & VETENSKAP
398 Nya tekniker kan förändra sjukvården
radikalt. Tidig diagnos och individualiserad
behandling kan minska patientens lidande
och sjukvårdens kostnader Kommentaren
400 Nya rön: Rökning och genetisk känslighet mångdubblar
risken för
f MS
Dysmorfofobi kunde botas med
KBT via internet
401 Många skolbarn undviker
baslivsmedel i onödan
404 Antikoagulantia efter
akut ischemisk stroke med
förmaksflimmer. Frågan om
rätt tidpunkt för insättning
kräver randomiserad klinisk
prövning Originalstudie
408 Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur. Första svenska
beskrivningen av läckage av
cerebrospinalvätska kranioorbitalt Fallbeskrivning
411 ABC om ljumskbråck
hos vuxna Medicinens ABC
kampanj slår kraften hos en kliniker som brinner för sitt yrke.«
Ulrika Nettelblad berättar en
rekryteringssaga
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
n KULTUR
vård med läkare
som chef
416 MEDLEM Information från Sveriges
430 Fynd av okända journaler
Foto: Matilda Sandberg/SVT/TT
n AKTUELLT
381 SIGNERAT Bättre
433 TV-doktorn
Gunilla Hasselgren:
»Man kan inte som
doktor bara sitta på
kontoret och möta
patienter en och en,
utan man måste ut
och verka också.«
läkarförbund
418 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
433 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
9 mars.
från Finska kriget 1808–1809
432 Receptet gällde gubbsalva
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Tankar om livet
längst ner i
läkarhierarkin
»BLAND LÄKARNA är man lägst i hierarkin – för man kan ju egentligen ingenting.« Så skriver Ulrika Nettelblad,
läkarstudent på termin 11 i Umeå, i en
krönika på sidan 395.
Att livet som läkarstudent inte alltid
är lätt kan sägas ligga i sakens natur.
Den som är i början av sin karriär, oavsett yrke, har naturligtvis ett mindre kunnande och därmed en annan
position på arbetet än en mer senior
kollega.
Men Ulrika Nettelblads krönika är
ändå en tankeväckande påminnelse
om att läkarstudenter inte alltid tas
om hand på ett bra sätt på sina arbetsplatser.
Ulrika Nettelblad skriver bland annat: »Det gör något med en att i tre års
tid lotsas mellan kliniker. Att alltid
vara ny, att alltid kunna minst, att aldrig stanna längre tid än en månad. Gör
något med en att ständigt vara klämd
mellan olika gruppers intressen.«
Hon konstaterar också: »På kliniker
där man tar hand om sina kandidater
är man oftast vänligare mot sina patienter. Om vi ses som besvärliga ses
patienterna ofta likadant.«
Läs gärna Ulrika Nettelblads krönika och fundera över hur det
ser ut på den egna arbetsplatsen. Får läkarstudenterna ett bra och omhändertagande bemötande?
Eller finns det anledning att påminna om
att de – liksom övriga
anställda – ska bli
respektfullt och
rättvist behandlade?
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
379
Läkartidningen
Volym 113
PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda
NOAK som har en specifik antidot
Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera
riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli
(LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och
förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador
med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015.
Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt
krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning.
Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot
den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att
minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för
översyn av produktresumén 11/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se
CV-15-91
NYHET:
PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig
och ihållande reversering av PRADAXA®1
SIGNERAT
Bättre vård med
läkare i ledningen
E
n rykande aktuell studie visar tydligt att läkare
som chefer har en mycket viktig roll att spela för
vårdens kvalitet och utveckling. Amanda Goodall,
gästforskare vid Cass Business School i London,
har funnit ett tydligt samband mellan högpresterande sjukhus och läkares ledarskap. Hennes
studie är baserad på sjukhus i USA, men hon ser
ingen anledning till andra resultat i jämförbara
länder.
I studien har Goodall granskat de bästa sjukhusen
inom tre områden och hur den högsta ledningen för
respektive sjukhus har sett ut. Av de 100 bästa cancersjukhusen i USA visade det sig att 51 leds av personer
med bakgrund som läkare. Motsvarande siffra för de
100 sjukhus som är bäst på matsmältningsproblem
och hjärtsjukvård är 34 respektive 37 sjukhus ledda av
läkare.
Enligt den brittiska tidningen The Guardian, som
tagit del av studien, säger Goodall att resultatet är imponerande då
det finns omkring 6å300
sjukhus i USA, och endast 235 av dessa leds av
läkare.
Studien, som publiceras i den amerikanska
tidskriften Social Science and Medicin, visar
också att sjukhusen
med läkare i ledningen
har 25 procent bättre
kvalitetsresultat än andra jämförbara sjukhus.
Amanda Goodalls slutsatser är att det finns klara samband mellan sjukhus som leds av läkare och
god vård. Många sjukhus skulle därför behöva läkare
i den högsta ledningen. Tidigare var det betydligt
vanligare att sjukhusen leddes av läkare. Numera
är ledningen inom välfärden dominerad av ekonomins era, även juridikens. I framtiden spår jag att den
medicinska
ka professionens kapacitet kommer använan
das mera till det bästa för våra patienter.
»Amanda Goodalls
slutsatser är att det
finns klara samband
mellan sjukhus som
leds av läkare och
god vård.«
En stor del av utvecklingen av sjukvården vilar just
på läkarna. Vi måste vara med och styra vården, och
det är svårt att göra från en position i baksätet. Läkare behöver därför kliva fram och ta plats vid ratten.
Läkare är den yrkeskategori i sjukvården som
har högst medicinsk kompetens och som kan ta det
medicinska ansvaret. Att leda och ta ansvar är en icke
valbar del i professionens yrkesroll. Läkares kompetens behövs i det ofta svåra beslutsfattandet som
krävs i hälso- och sjukvården. Grunden för styrning
och utveckling måste ständigt vara medicinska överväganden till det bästa för patienterna.
Läkaren som chef har också goda möjligheter att
motivera och förankra nödvändiga prioriteringar i
verksamheten. En fråga som managementfilosofin
sällan berör är att läkaren som verksamhetschef kan
ge stöd i den professionella yrkesrollen. Detta är en
kärnfråga. Sjukvård bygger på förtroende och professionellt yrkesutövande.
Detta måste finnas med vid chefstillsättningar. Vid
den pågående rekryteringen av chefer vid Nya Karolinska sjukhuset tycks emellertid de akademiska meriterna väga tyngst i vågskålen. Visst är de akademiska meriterna en relevant faktor, men helt avgörande
är ändå att den som är chef kan ta det medicinska
ansvaret.
Här finns goda skäl att ifrågasätta de satta urvalskriterierna bland annat med hänvisning just till de
akademiska forskningsrönen. Det blir särskilt märkligt och inkonsekvent att värdera de akademiska meriterna högre än det som de akademiska forskningsrönen, såsom Amanda Goodalls, visar är avgörande
för framgång.
Det är dags att satsa på ett medicinskt kompetent
ledarskap i världsklass. En ny generation läkare står
redo att ta ett ledaransvar. Sveriges yngre läkares förening (Sylf) kan i sina medlemsundersökningar visa
att det finns ett stort intresse av att bli chef i sjukvården.
En konkret och enkel åtgärd för fler läkare i chefsposition vore att inrätta program i ledarskaps-ST i
varje landsting/region. Dessa måste följas upp med
chefsutveckling för specialister.
Det är hög tid att den grupp som jag tillhör –
medelålders specialister – kliver fram och banar väg.
Till sist, men inte minst, måste vi stödja kolleger som
tar sig an ett av vårdens riktiga tuffa uppdrag
upp
– cheferna i första linjen.
Har ni en ny chef? Ge denne ert stöd
stö i vardagen!
Heidi Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
b [email protected]
381
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Fler lämnar Karolinska institu »Det är uppenbart att senaste tidens uppståndelse kring
Macchiarini-ärendet har tärt
hårt på vår organisation, på
våra medarbetare, liksom på
mig själv. Det är också uppenbart att KI nu behöver gå
igenom en period av självrannsakan. Jag ställer mig
själv frågorna: Vad kunde jag
gjort som jag inte har gjort?
Vad kunde jag gjort bättre? Jag
vet att detta är frågor, bland
många andra, som Du nu med
kraft tar tag i. Du skall känna att Du har allt mitt stöd i
detta.«
Så skriver Hans-Gustaf
Ljunggren i sin begäran om
entledigande till vikarierande
rektor Karin Dahlman-Wright.
Hon sa i en kommentar på
KI:s internwebb den 22 februari:
– Hans-Gustaf Ljunggren
har gjort stor nytta för KI i sin
roll som dekanus för forskning, men jag har full förståelse för hans begäran. Den aka-
demiska ledningskapaciteten
vid KI har försämrats kraftigt
av den senaste tidens händelser, av detta skäl behöver jag
överväga när entledigandet
kan ske och hur det ska genomföras.
I brevet till rektor skriver
Hans-Gustaf Ljunggren också att han nu vill tillbaka till
forskningen. »Jag har själv
för avsikt att nu gå tillbaka
till forskningen och min egen
forskargrupp. I den funktionen är min förhoppning är bidra till KI:s vision, att förbättra människors hälsa genom
forskning och utbildning.«
Varken Hans-Gustaf
Ljunggren eller Karin Dahlman-Wright vill uttala sig, enligt KI:s pressekreterare Claes
Keisu.
Kritiken mot Karolinska institutets lednings hantering
av Macchiarini-affären har
varit massiv. I en artikel på
DN Debatt den 18 februari
skrev Bengt Gerdin, sakkunnig i fuskutredningen av Paolo
Macchiarini:
»Detta är vad som oroar mig:
En överprövning av sakkunnigbedömningen utförs på ett
helt ytligt sätt utan kontroll
av underlaget och presenteras på ett sätt som ger intryck
av att vara avsiktligt. Slarvigheten i överprövningen styrks
bland annat av påståenden
Foton: Staffan Larsson och Madeleine Ramberg-Sundström. Montage.
Karolinska institutets
dekanus för forskning,
Hans-Gustaf Ljunggren,
lämnade sitt uppdrag den
22 februari. Två dagar
senare meddelade Karin
Dahlman-Wright att hon
som nytillträdd vikarierande rektor inte kommer att
ha något rektorsråd, den
roll som Jan Carlstedt-Duke
innehaft.
Macchiarini-affären fick förra veckan ytterligare två personer att lämna
KI:s ledning, dekanus för forskning Hans-Gustaf Ljunggren och rektorsrådet Jan Carlstedt-Duke.
från KI-ledningen att delar av
vad jag nämnt här är nyheter,
och inte blev uppenbara förrän de visades i SVT-dokumentärerna. Ansvaret för en sådan
tendentiös, ofullkomlig och
rättsosäker process har förstås
de tre som internt gjort bedömningen, rektor Hamsten,
rådgivaren Carlstedt-Duke och
dekanen Ljunggren.«
KI:s rektor Anders Hamsten
meddelade sin avgång den 13
februari på DN Debatt.
Om Jan Carlstedt-Duke,
professor och rektorsråd, och
Hans-Gustaf Ljunggren skrev
Bengt Gerdin också den 18
februari: »Så länge dessa två
finns kvar i ledande befattningar måste även ’det goda
KI’ acceptera att det är svårt
att återfå förtroendet för KI.«
Senare förra veckan, på ett
informationsmöte den 25 februari med personal och studenter i Karolinska institutets lokaler i Huddinge, fick
vikarierande rektorn, Karin
Läkarförbundet: Att förstatliga ST är inte lösningen
Läkarförbundet vill se en rad
åtgärder för att komma till
rätta med obalansen i läkarförsörjningen i Sverige. Men
man säger nej till en statlig
styrning av ST-tjänsterna.
Läkarförbundets policy för
balanserad läkarförsörjning
antogs av förbundsstyrelsen
i början av februari och finns
tillgänglig på Läkarförbundets webbplats. Bakgrunden
382
Läkartidningen
#9 2016
är att läkartätheten i Sverige
är den fjärde högsta inom EU/
EES-området, samtidigt som vi
har en »närmast kronisk brist
på läkare inom vissa specialiteter och inom vissa geografiska områden«.
Varje enskilt landsting har
en lagfäst självstyrande roll
att planera sin personalförsörjning, inte minst ST-tjänsterna, och det finns inget samlat system för att tillgodose att
behovet av specialister täcks
över hela landet.
Läkarförbundet avvisar dock
tanken på ett förstatligande
av dimensionering och styrning av ST. I stället vill man se
ett batteri av andra åtgärder,
bland annat en ambitionshöjning i arbetet med det nationella planeringsstödet, NPS,
krav på att landstingen ska
samarbeta om specialistför-
sörjningen, och borttagande
av flaskhalsar mellan de olika
momenten i läkarutbildningen.
»Vad som måste till är en
fungerande arbetsmarknad
för läkare som bättre matchar
tillgången med behoven inom
olika specialiteter och geografiska områden», konstaterar
Läkarförbundet i policydokumentet.
Miki Agerberg
tets ledning
DETTA HAR HÄNT I MACCHIARINI-AFFÄREN:
LEDAMÖTER VÄLJER ATT AVSTÅ FRÅN NOBELFÖRSAMLINGEN
Fyra av Nobelförsamlingens ledamöter som omfattas av Karolinska
institutets utredning kring Macchiarini-affären avstår på egen begäran från att delta i församlingens arbete så länge utredningen pågår.
Tre av de fyra är personer som redan lämnat andra uppdrag
i spåren av Macchiarini-affären: Anders Hamsten, Hans-Gustaf
Ljunggren samt Urban Lendahl, som lämnat sin post som sekreterare i Nobelkommittén och Nobelförsamlingen. Den fjärde personen är Katarina Le Blanc, professor i stamcellsforskning vid KI. s
PAOLO MACCHIARINI HOTAS MED AVSKEDANDE
h Karolinska institutet överväger att avskeda kirurgen Paolo Macchiarini, enligt beslut den 22 februari av KI:s personaldirektör Mats
Engelbrektsson.
KI:s pressekreterare Claes Keisu bekräftar att Macchiarini hotas
med avskedande. s
MACCHIARINI ANLITAR BROTTMÅLSADVOKAT
h Kirurgen Paolo Macchiarini tar nu hjälp av brottsmålsadvokaten
Björn Hurtig.
Paolo Macchiarini är inte bara föremål för ett antal olika utredningar med anledning av sina operationer och sin forskning kring
konstgjorda luftstrupar. Operationerna har även lett fram till en
förundersökning om grovt vållande till annans död och grovt vållande av kroppsskada. s
DE SKA UTREDA GRÅZONEN
h Professorerna Olle Lindvall, Ingemar Engström och Elisabeth
Ståhle blir de som, för Kungliga Vetenskapsakademiens och Läkaresällskapets räkning, tar fram riktlinjer för forskare och läkare i
gränslandet mellan forskning och sjukvård. s
SVT Nyheter Stockholm.
Jan Carlstedt-Duke är därmed den tredje person som varit inblandad i fuskutredningen mot Paolo Macchiarini som
lämnar sin post.
Dahlman-Wright, frågan vad
som skulle hända med Jan
Carlstedt-Duke.
– Jag kommer inte att ha
något rektorsråd. Det kanske
är svar på din fråga, svarade
Karin Dahlman-Wright, enligt
Michael Lövtrup, Elisabet Ohlin
Operation i Göteborg utreds
Bengt Gerdin, sakkunnig i
granskningen av Macchiarinis forskning, ska på uppdrag av Sahlgrenska universitetssjukhuset utreda det
vetenskapliga underlaget för
en operation gjord i Göteborg iämars 2011. Det skriver Svenska Dagbladet den
28äfebruari.
Operationen, en transplantation av en donerad luftstrupe preparerad med stamceller, har beskrivits i tidskriften Stem Cells Translational
Medicine och forskarna har
refererat till Paolo Macchiarinis metod använd på en patient 2008.
Lars Grip, FoUU-direktör
på Sahlgrenska universitetssjukhuset, säger till Svenska
Dagbladet:
– Anledningen till att vi
vill göra en utredning är de
frågor som väckts i samband
med aktuella rapporter om
patientfall på Karolinska. De
frågorna har även väckts hos
oss, hur nya metoder över huvud taget tas upp och sprids.
Elisabet Ohlin
Vetenskapsakademien i Lancet
Det är viktigt att Lancets lä-
sare får en nyanserad bild
av hur det gick för kirurgen
Macchiarinis patient vars fall
beskrivs i en artikel i Lancet
2011. Det skriver företrädare för Vetenskapsakademien
iäett brev i Lancet.
»Å Kungliga Vetenskapsakademiens vägnar vill vi
uttrycka vår oro över en artikel i Lancet. Tillgänglig information visar att artikeln
inte beskriver tillståndet
för patienten på ett korrekt
sätt.« Ungefär så skriver Lena
Claesson-Welsh och Göran K
Hansson i brevet som publicerades på thelancet.com den
22 februari.
De skriver med anledning
av den fallbeskrivning som
publicerades i Lancet 2011
och som rör den första
patient som fick en konstgjord luftstrupe inopererad
av den forskningsfuskmisstänkte kirurgen Paolo Macchiarini på Karolinska universitetssjukhuset. Artikeln
beskrev operationen som
lyckosam.
I brevet i Lancet beskriver
de i korta ordalag den första
fuskutredningen, friandet av
Macchiarini, den senaste tidens händelser efter tv-dokumentären »Experimenten«
och fuskutredningens återupptagande. De avslutar med
att det är viktigt att ge Lancets läsare en balanserad bild.
Elisabet Ohlin
Oro i Gävleborg: Ska läkare fotografera patienter?
Foto: Fotolia/IBL
?
Vad nu?
h Sjukvårdsanställda i Region
Gävleborg uppmanas att ta
bilder på jobbet för publicering
på intranätet. Uppmaningen har
väckt oro för patientsekretessen, och ledningen lovar nu att
förtydliga sig.
Den omdiskuterade uppmaningen skickades ut i mitten av
februari i ett internt nyhetsbrev
till Division Operation och
diagnostik i Region Gävleborg.
Rubriken var »Tips – ta fram
mobilkameran«, och i texten
förklarades vad den ska användas till: »Vill du dela med dig av
vad du och dina kolleger gör på
jobbet, kanske ett spännande
ögonblick?«
Uppmaningen väckte oro och
förvåning. Bilderna som läggs ut
på intranätet kan bli ett hot mot
patienternas integritet, ansåg
många.
Avsändare av nyhetsbrevet
var Helena Björkman, divisionschef för operation och
diagnostik i Region Gävleborg.
Hon säger till Läkartidningen att
formuleringarna i uppmaningen
var olyckliga.
– Det har hela tiden handlat
om medarbetarbilder, säger
hon. Bilderna visar sådant som
»vi har fått ny utrustning« eller
»vi har haft ett studiebesök«. Vi
har aldrig haft bilder på patienter, och vi ska inte ha det heller.
– Vi kommer att gå ut och
förtydliga det nu, säger Helena
Björkman.
Miki Agerberg
383
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Goda effekter av »vårdnära
service« på Östersunds sjukhus
ningen till vårdnära service
har medfört en rad positiva
biverkningar – så som att kvaliteten på mat och städning är
högre. Dessutom har man inte
haft något stort utbrott av vinterkräksjukan på avdelningarna sedan VNS infördes, även
om det är för tidigt att säkert
se ett samband.
»Vårdnära service« är en del av
Region Jämtland Härjedalens
projekt »Vem gör vad i vården?«. Syftet beskrivs som ett
sätt att låta de anställda vara
»på toppen av sin kompetens«,
och sedan två år tillbaka drivs
ett pilotprojekt på 13 av Östersunds sjukhus vårdavdelningar.
Tanken är att den nya yrkesgruppen, som kallas vårdnära
service (VNS), ska ta över arbetsuppgifter som inte behöver
utföras av vårdutbildad personal – till exempel kosthantering, städning av patientrum
och inventering av material. På
så sätt kan undersköterskorna
ta över en del arbetsuppgifter
från sjuksköterskorna, som i
sin tur kan ta över vissa av läkarnas uppgifter.
Enligt Region Jämtland Härje-
dalens rapport »Vem gör vad
i vården?« har sjuksköterskor
som fått specialutbildning
kunnat ta över exempelvis endoskopi och ha egen mottagning, med lyckat resultat.
Sara Sehlstedt, ordförande
Foto: Magnus Jarefors
En förflyttning av arbetsuppgifter, med start i »vårdnära service«, har fallit väl
ut på Östersunds sjukhus.
Och i Jämtlands läns läkarförening välkomnar man
diskussionen om vem som
gör vad i vården.
Jämtlands läns läkarförening
positivt på att man tydliggör vem som
ening ser p
gör vad i vården på Östersunds sjukhus.
för Jämtlands läns läkarförening, säger att man hittills ställer sig positiv
till projektet.
– Det är intressant att
man börjat
diskutera saker som man
för fem, tio år
Sara Sehlstedt
sen hade svårt
att prata om.
Vi har sedan länge varit frustrerade, och det har ju varit en
tendens i sjukvården där man
rationaliserade bort mycket
servicefolk, säger hon.
Hon säger också att man
önskar mer struktur kring sät-
tet att arbeta och en fortsatt
dialog kring gränsdragning,
eftersom arbetsgivarens önskan med VNS är att minska
kostnaderna.
– Varken vi från läkarfören-
ingen eller Vårdförbundet vill
se någon devalvering av vårt
arbete. De sjuksköterskor som
tar på sig extra uppgifter och
mer ansvar ska också få betalt
för det. Det här ska inte vara
ett sätt för arbetsgivare att
lönedumpa. Vi ska nyttja varje
persons kompetens på bästa
sätt, och då blir det väldigt bra,
säger Sara Sehlstedt.
Hon menar att omställ-
Sara Sehlstedt menar att
man från läkarföreningens
perspektiv ser vinster med
vårdnära service och att man
tydliggör vem som gör vad i
vården. Hon säger att många
kolleger och medlemmar upplevt en frustration över att
mycket arbetstid måste läggas
på uppgifter som man anser
sig vara över- eller felkvalificerad för.
– Vi är ett litet landsting i
Norrlands inland, det är stor
brist på doktorer och även
sjuksköterskor och vi måste ransonera våra resurser. Vi
måste tänka lite logiskt och
konstruktivt, och det här är
väl ett tydligt led i den riktningen. I grunden är vi positiva, även om det kan finnas
detaljer som vi kan vara oense
om med arbetsgivaren. Från
läkarhåll så önskar vi också
mer administrativt stöd, från
exempelvis medicinska sekreterare, så förhoppningsvis
kommer vi dit framöver.
Anna Sofia Dahl
SFAM-avhopp:
vhopp: »Diskussioner har ersatts med pseudo Svensk förening för allmänme-
dicin, SFAM, har drabbats av
ett avhopp. Maria Randjelovic
lämnar i förtid sin plats i Fortbildningsrådet och hänvisar
till bristande föreningsdemokrati.
»Jag avgår nu för att jag inte
längre har förtroende för det
sätt på vilket SFAM:s styrelse leder vår förening.« Det
384
Läkartidningen
#9 2016
skriver Maria Randjelovic i ett
öppet avskedsbrev som publiceras i nästa nummer av tidskriften Allmänmedicin, men
redan nu finns på tidningens
webbplats tillsammans med
styrelsens svar.
I flera viktiga frågor har rikti-
ga diskussioner ersatts med
»pseudoförankring«, hävdar
Maria Randjelovic och ger tre
exempel: hur det gick till när
SFAM fastställde sitt policydokument om ersättningssystem i primärvården, när man
utvecklade fortbildningsdelen till SFAM:s webbplats, och
när SFAM skrev sitt remissvar
på Läkaresällskapets rapport
»En värdefull vård« (se LT nr
3–4/2016).
I samtliga dessa fall har
styrelsen agerat utan att först
inhämta medlemmarnas synpunkter, anser Maria Randjelovic och fortsätter: »Att sitta med i ett råd, vars synpunkter inte beaktas av den styrelse som ger det dess legitimitet,
är för mig inte möjligt.«
I sitt svar beklagar styrelsen
att Maria Randjelovic lämnar
Foto: Joakim Roos
Surrogatmoderskap får
nej i utredningsförslag
Ulf Ljungblad
har avlidit
h Den ALS-sjuke läkaren Ulf
Ljungblad, som nyligen medverkade i en lång intervju i Läkartidningen, har avlidit.
I intervjun i Läkartidningen berättade han mer om sina tankar
om ALS, om det motstånd han
upplevde mot att låta fler ALSpatienter pröva nya behandlingar och om sina funderingar
kring livets slut.
Risken att kvinnor utsätts
för påtryckningar att bli
surrogatmödrar gör att
regeringens utredare förespråkar ett fortsatt nej till
surrogatmoderskap inom
vården.
Att tillåta kommersiellt surrogatmoderskap, där kvinnan
som bär på barnet får en ekonomisk ersättning, anser utredningen skulle vara svårt
att förena med de förbud som
finns mot handel med kroppen och dess delar och med
de regelverk som ska skydda
kvinnors och barns rättigheter.
Till skillnad från Statens medicinsk-etiska råd, som för tre
år sedan öppnade för så kallat
Tio års fängelse för människorov
h Den läkare som i början av året åtalades för att ha drogat, våldtagit
och hållit en kvinna inspärrad dömdes förra tisdagen till tio års fängelse för människorov.
Läkaren har erkänt att han drogat, fört bort och spärrat in kvinnan
men förnekar att det skett i syfte att skada henne eller tvinga henne till
tjänst. Syftet var enligt mannen att hon skulle bli hans flickvän.
Studenter får lämna KI efter fusk
h Fem läkarstudenter får lämna läkarprogrammet vid Karolinska institutet, KI, efter att Universitets- och högskolerådet, UHR, dragit tillbaka
deras resultat på högskoleprovet. Inga reserver kommer att kallas in
då utbildningen redan pågått i en månad.
Enligt KI är det första gången studenter får sluta på grund av fusk
med högskoleprovet. Fusk med betygsuppgifter har dock tidigare lett
till motsvarande beslut.
förankring«
Fortbildningsrådet. När det
gäller de tre exempel hon tar
upp ger styrelsen en delvis
annan bild, och man pekar på
olika initiativ som tagits för
att åstadkomma ökad transparens och delaktighet.
Miki Agerberg
altruistiskt surrogatmoderskap, anser utredaren, lagman
Eva Wendel Rosberg, att nejet
till surrogatmoderskap bör
gälla även om surrogatmamman och föräldraparet har en
nära relation och inga pengar
är inblandade.
Huvudskälet är att det enligt
utredningen finns en »uppenbar risk« för påtryckningar
och för en dold kommersialisering. Förutom den risken
pekar utredaren även på tragedier som kan uppstå om kvinnan ångrar sig och antingen
väljer abort eller att behålla
barnet.
Utredaren överlämnade sin
utredning till regeringen onsdagen den 24 februari.
Michael Lövtrup
!
I KORTHET
STOR ÖKNING AV ANTALET
ANMÄLDA VÅRDSKADOR
h Antalet anmälda vårdskador ökade kraftigt 2015,
visar statistik från Patientförsäkringen LÖF. 2015
anmäldes 15 700 skador
till LÖF, 9 procent fler än
2014. Andelen skador som
beviljades ersättning var 40
procent, ungefär samma
nivå som tidigare år. s
NÄRHÄLSANS EKONOMI
ÄR INTE OFFENTLIG
h Västra Götalandsregionen
hade rätt att neka en reporter handlingar gällande
Närhälsans vårdcentralers
ekonomi, anser kammarrätten. Anledningen är att uppgifterna kan gynna andra
aktörer som driver liknande
verksamhet. s
!
!"#$%&
'(()*+,-./+0)//123+)0,34
!"#$%&'(')'*'+$,''''''!"#$%&'-.')'-/'+$,
0$%123$4'-/')'55',6%27'82##9::;'<$"$2'<$4$
567783,*2+,63
<$&=24$'5>'"=?@=+3=4')'A'BC@B3=4
960*.23:.#,().;2324)7)3+
D64+$'(.'BC@B3=4')'*'%BE=+3=4
<):0,-2.)(()*+,-.-=0:
FG2#='/')'-(',$%6$42'->
82##9::'-;'H6%&4="$'2'I4:=%@2%$'5J'&=K')'/',$%'->
82##9::'5;'L64"'?M'NM"CO%'-(')'-*',$%'->
:*.)*(;.$).<'(-*(";.01.&'($)*+,-*
Curomed
!"#$%&'($)*+,-*.*//*(.01.2*/.3435676.89
Dokumentet kom till utan
medlemmarnas synpunkter,
menar Maria Randjelovic.
385
Läkartidningen
Volym 113
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Per Stål och Inga-Lill Friis-Liby
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges
läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar
500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet
från Valhallavägen mitt emot Stadion.
Utställare:
NYHETER NY I SVERIGE
Tvingades börja
om efter 20 år
Foto: Øyvind Lund
På fyra år har Fairouz Rustoms liv vänts upp och ner.
2012 hade hon fortfarande sin egen klinik och en vardag
i Syrien. Nu har hon och familjen börjat om i Karlstad.
387
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NY I SVERIGE
»Jag vet hur man jobbar
med människan även om den
pratar ett annat språk. Det
är samma känslor, smärtor,
sjukdomar.«
»
Det här är en bra plats. Här
satt jag när de sa att jag
kunde börja jobba direkt.«
Fairouz Rustom klappar
med handen över soffans
mörkgråa tyg. Februarisolen
dyker upp utanför det lilla
samtalsrummets fönster. Nu
är det snart ett och ett halvt år sedan hon
satt i den lilla soffan och fick veta att det
fanns en plats för henne på gynekologiska
mottagningen på Centralsjukhuset i Karlstad. Då väntade hon fortfarande på att få
påbörja sin provtjänstgöring och framför allt på att få sin svenska legitimation.
»Nyckeln till att kunna jobba som läkare
igen«, som hon beskriver det. Aldrig hade
hon kunnat ana att hon efter 20 år som
gynekolog skulle behöva bevisa sina kunskaper igen. Och helt börja om från början.
Men låt oss – som man brukar säga –
backa bandet.
Redan som ung tyckte Fairouz Rustom om
att lära sig om människokroppen. Hon
hade lätt för att ta in kunskapen och kände tidigt att hon hade fallenhet för att diagnostisera. Med hjärtat som favoritorgan
hade hon tidigt bestämt sig för att bli
kardiolog. Men under läkarutbildningen
övertalades hon av kolleger att byta fokus
till gynekologi. 1994 blev hon färdig specialist. Under de första tio åren av sitt yrkesliv arbetade hon både i offentlig och privat
sektor, med en egen klinik från år 2000.
388
Läkartidningen
#9 2016
– Där jobbade jag när patienten behövde, det var inte så mycket fasta tider som
här.
Fram till 2011 levde familjen Rustom ett bra
liv i staden al-Hasakah i Syriens nordöstra hörn, nära gränsen till Irak och staden
Mosul. Hennes man arbetade på sjukhus
som röntgenläkare. De och deras två söner trivdes med vardagen. Men så i mars
märkte de en förändring mot det sämre. I
mer än ett år levde de med hoppet om att
oroligheterna skulle passera. När striderna bara var en timme bort från staden och
hoten om att deras barn skulle kidnappas kom fanns det inte längre något hopp
kvar. De tog ett snabbt beslut och inom ett
par dagar hade de flytt sitt hem.
– I Syrien hade jag och min man byggt
upp ett liv. Jag hade patienter på min klinik och vi hade hjälpts åt att bygga upp
ett sjukhus. Nu är det sjukhuset bombat
och vi tvingades lämna allt. Men vi hade
inget val, barnen går först.
Familjen tog sig till Turkiet och därifrån, över Medelhavet, till Rhodos.
– De två timmarna på den lilla båten
gjorde mig 20 år äldre. Men vi hade ändå
tur. Vi träffade bra människor, som inte
lurade oss. När vi kom till Turkiet hade vi
egentligen inte bestämt om vi skulle ta
båten eller inte. Vi visste inte hur farligt
det var innan.
Från Grekland fortsatte familjens resa i
25 dagar genom Europa. Till sist hamnade
I slutet av förra veckan berättade Fairouz Rustom
de i Kållered utanför Göteborg. Att de sökte sig till Sverige var dock ingen slump.
Fairouz Rustoms syster flyttade hit som
ung och har bott här i 25 år. Därför hade
familjen Rustom redan varit på besök och
lärt känna Sverige.
Efter två månader skickades familjen vi-
dare till Kärra och efter det till Borås. I
väntan på ett uppehållstillstånd, och därmed svenskundervisning, började Fairouz
Rustom en kurs i svenska genom kyrkan.
Och även om det bara handlade om en
timme i veckan, så var det mer än ingenting, säger hon. Efter fyra månader i Borås
fick familjen permanent uppehållstillstånd, och vägen mot den svenska läkarlegitimationen började. För Fairouz Rustom
var det uteslutet att inte hinna hitta ett
arbete innan etableringsstödet tog slut
Foto: Øyvind Lund
om sin resa från al-Hasakah i Syrien till Karlstad på Läkartidningens karriärkväll i Karlstad.
och familjen skulle tvingas söka socialbidrag. Hon läste svenska på högskolan i
Borås och började så snart det var möjligt
att söka plats för sin provtjänstgöring.
Att hon hamnade i Karlstad var mest en
slump. Efter att ha skickat ut ansökningsbrev till alla sjukhus i Västra Götaland
utan att få napp breddade hon sitt område och skickade till alla hon kunde hitta.
Centralsjukhuset i Karlstad svarade, och
Fairouz Rustom åkte dit för en intervju.
Det var då hon satt i den mörkgråa soffan
och fick frågan om när hon kunde börja.
Hon ursäktar sin svenska ett flertal gånger, förklarar att vokalerna är extra svåra
och att hon försökt vänja sig vid att läsa
från vänster till höger. De svårigheter hon
själv beskriver märker lyssnaren dock
knappt av. I berättelsen om hennes resa
NAMN: FAIROUZ RUSTOM
ÅLDER: 49
BOR: Karlstad
FAMILJ: Man, också läkare på Centralsjukhuset i Karlstad, och två söner, 17
respektive 20 år
YRKE: Gynekolog
skolbänken jämfört med på sjukhuset.
– Det var jättesvårt för mig som bara
läst svenska på högskolan, där man fokuserar på gammal litteratur och att snabbt
lära sig grammatik. Här på sjukhuset är
det fackspråk, förkortningar och på värmländska, som jag aldrig hört innan. Första
tiden fattade jag nästan ingenting.
Hon berömmer Landstinget i Värmland för
återkommer hon flera gånger till att hon
som 45-åring helt plötsligt tvingades börja om från början. Eller »från minus« som
hon själv beskriver det.
Och det är just språket som har varit en
av de största utmaningarna. Inte bara att
mitt i livet lära sig ett helt nytt främmande språk, till stor del på egen hand, utan
även kontrasten mellan hur man pratar i
att nyanlända läkare får vara på praktik
eller auskultation under tiden de lär sig
svenska.
– Då får man höra hur det låter i verksamheten, det är mycket bättre. Det hade
varit enklare för mig då.
Det är fler saker som Fairouz Rustom
skulle önska hade varit annorlunda när
hon kom till Sverige. Hon tror bland annat
att mycket hade blivit enklare om nyan389
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NY I SVERIGE
TREDJELANDSSTATISTIK, SVENSK LEGITIMATION
År
Inkomna
ansökningar
Bifall
Varav provtjänstgöring
Utfärdade
legitimationer
Avslag
b 2013
574
b 2014
765
57
384
147
158
66
375
116
166
b 2015
843
48
427
84
121
Källa: Socialstyrelsen
VÄGEN MOT EN SVENSK LEGITIMATION
FÖR TREDJELANDSLÄKARE
1. Ansök om prövning av utländsk utbildning.
2. Skicka in dokumenterade bevis på kunskaper i svenska språket.
3. Utan vidareutbildning: Få godkänt på ett
medicinskt kunskapsprov och gör allmäntjänstgöring (AT).
Fairouz Rustom och kollegan Hugo Hessel
i en av alla sjukhuskorridorer.
lända läkares specialiteter matchas mot
arbetsplatser med samma brist.
– Vi trodde att det fanns någon stor plan
från regeringen och att vi skulle placeras
någonstans där det är brist på just våra
specialiteter. Men vi har fått göra allt själva, säger hon.
Nu hann familjen rota sig i Borås och
den äldste sonen, som är 20 år, påbörja
en utbildning innan Fairouz Rustom och
hennes man fått sin provtjänstgöring.
Därför bor den äldste sonen fortfarande
kvar i Borås, medan resten av familjen
flyttade till Karlstad.
Tillbaka till en av alla sjukhuskorridorer.
Vägen från huvudentrén till gynekologiska mottagningen på våning två är
aningen ologisk för den som går där första
gången. Fairouz Rustom rör sig vant genom korridorerna, ner för en trappa och
upp för nästa. Hon förklarar att det gäller
att följa skyltarna som säger »lila vägen«.
Annat var det den första tiden.
– Jag fick en karta i början för att hitta.
Och det behövdes, säger hon och skrattar.
På en liten whiteboardtavla utanför
ett av de ljusa besöksrummen har någon
skrivit »läkare« med blåa bokstäver. Fairouz tar upp pennan och skriver dit sitt
eget namn under. Hon har bytt om från
den rosa stickade tröjan till landstingets
blå tröja och väst i olika nyanser. Hennes
kvällspass ska snart starta, men ännu är
väntrummet tomt.
I juli 2015 fick Fairouz Rustom sin svens-
ka legitimation, något som hon beskri-
390
Läkartidningen
#9 2016
Med vidareutbildning: Gör provtjänstgöring.
4. Få godkänt på en kurs i samhälls- och
författningskunskap.
5. Ansök om legitimation.
De som arbetat som specialist utanför Sverige och vill fortsätta inom samma område
måste göra en ST-tjänstgöring. Längden
kan variera från ett till fem år, beroende hur
mycket personen kan tillgodoräkna sig från
tidigare erfarenhet.
Källa: socialstyrelsen.se
Läs mer på Läkarförbundets webbplats:
https://www.slf.se/Karriar-och-utbildning/Lakare-med-utlandsk-examen/vagen_till_legitimation/
ver som ett glädjebesked, och sedan dess
arbetar hon som ST-läkare på gynekologmottagningen.
Trots att hennes väntan på svensk legitimation inte var lika lång mätt i dagar
som den är för nyanlända läkare i dag, så
beskriver hon den ändå som tuff. Kontrasten mellan att driva sin egen klinik
med patienter som kunde ringa dygnet
runt och att inte kunna arbeta alls på två
år blev påtaglig. Hon säger att mycket av
arbetet sitter i händerna och att det kändes som om hennes kunskaper hunnit bli
gamla när hon väl fick börja jobba igen.
Men en sak har inte förändrats, menar
hon. Mötet med patienterna.
– Det är lättare att syssla med patienter,
eftersom jag känner människan. Jag vet
hur man jobbar med människan även om
den pratar ett annat språk. Det är samma
känslor, smärtor, sjukdomar.
Text: Anna Sofia Dahl
Foto: Øyvind Lund
Lära svenska
i vårdkontext
viktig pusselbit
h Läkarförbundet anser att
möjligheten att få
lära sig svenska i
vårdkontext är en
viktig pusselbit
för att underlätta
för nyanlända
Emma Spak
kollegor. Dessutom arbetar man tillsammans med
SKL för att få klarhet i regelverket
för auskultation och praktik.
Förra året ansökte 843 läkare
med utbildning utanför EU/EES
om svensk legitimation. Läkarförbundet är en av de aktörer som
försöker hitta en så bra väg som
möjligt in på den svenska arbetsmarknaden. Bland annat är förbundet delaktigt i Socialstyrelsens
arbete för en ny väg till validering
av läkarlegitimation.
– Centralt jobbar ju vi på förbundet med de centrala aktörerna
som SKL, Arbetsförmedlingen och
Socialstyrelsen och försöker bidra
till de åtgärder som behövs på
nationell nivå. Men för att kunna nå
våra utlandsutbildade kollegor är
det jätteviktigt med lokala initiativ
och engagerade medlemmar,
säger Emma Spak, ledamot i Läkarförbundets styrelse.
En annan viktig pusselbit som
jobbar för är att nyannyan
f
förbundet
lända läkare tidigt ska kunna vistas
i vårdmiljö. Dels för att inte tappa
kontakten med yrkesrollen, dels för
att lättare kunna lära sig svenska.
– När man har ett kunskapstungt
yrke, som läkare är, så krävs det
att man får omsättning för sin kunskap för att kunna hålla den fräsch.
Det är också mycket lättare att lära
sig språk i en kontext som man är
van vid och där delar av språket är
detsamma, säger Emma Spak.
Läkarförbundet för en dialog
med SKL om möjligheten till tidig
auskultation i vården som ett sätt
att få lära sig svenska som är
anpassat efter det yrke man har.
– Genom att vistas i miljön kan
man bli medveten om hur man
pratar svenska i vården, även det
som inte är strikta facktermer.
Hur arbetet fungerar blir också
tydligare om man får möjlighet att
se arbetet på plats. s
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
KRITISERA FÖRSLAG
OM NYA ASYLREGLER
h Svenska läkare måste protestera när en utsatt grupps
hälsa hotas. Vi uppmanar
Läkarförbundet och Läkaresällskapet att skriva remissvar
med kritik utifrån vetenskap
och beprövad erfarenhet av
förslaget till nya asylregler,
skriver en grupp läkare. Läkartidningen. 2016;113:DXW7
ETT LÄRORIKT MISSLYCKANDE
h Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit
avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion,
skriver Gunnar Bohman et al
i denna replik. Läkartidningen.
2016;113:DXWC
GRANULOCYTER – SLUTREPLIK
h Svensk aferesgrupps nya
genomgång av granulocytskörd och granulocyttransfusioner välkomnas, skriver
Bengt Ekermo i denna
slutreplik. Läkartidningen.
2016;113:DX66
SYLF STOCKHOLM OM
UNDERLÄKARVIKARIAT
h Sylf Stockholm instämmer
i att vi behöver en tydlig och
transparent process för
tillsättning av tjänster för
underläkare, skriver Joanna
Strömberg Johnson, ordförande, apropå två inlägg på
Läkartidningen.se. Läkartidningen. 2016;113:DX6S
392
Läkartidningen
#9 2016
Döden på recept
De senaste tio åren har
förskrivningen av opioider
på smärtindikation ökat,
liksom den sammanhängande narkotikarelaterade dödligheten. Kraftfulla åtgärder
bör snarast sättas in.
Läkemedelsindustrins lansering och försäljning av
läkemedel sker på marknadens allt hårdare villkor, vilket ibland resulterat i dödliga
skadeverkningar. Förgiftningar och andra biverkningar av
läkemedel är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer i USA
och Europa [1].
Särskilt allvarligt är det när
okritisk marknadsföring leder till massutskrivning av
starkt beroendeframkallande opioider med hög risk för
dödliga förgiftningar. Det var
vad som hände i USA på slutet av 1990-talet där det drevs
Jan Halldin, leg läkare,
med dr, Danderyd
b [email protected]
en kampanj för att använda
opioider också vid kroniska
smärttillstånd [2]. De negativa
effekterna av den ökade förskrivningen, främst hög dödlighet, finns fortfarande kvar.
Förskrivning av opioider på
smärtindikation har kraftigt
ökat i Sverige mellan 2006 och
2013. Det gäller buprenorfin,
metadon, oxikodon, fentanyl
och morfin [3].
LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid
opiatberoende) ges vid speciella mottagningar. Hösten 2013
fanns 110 sådana mottagningar med 3 700 personer i behandling (skattat värde) [4].
Sedan 2006 har det skett en
kontinuerlig ökning av narkotikarelaterade dödsfall med
främst fentanyl, metadon, bu-
Illustration: Colourbox
!
prenorfin och andra opioider
[5]. Mellan 2013 och 2014 ökade
den narkotikarelaterade dödligheten med 30 procent [6].
Den starkt ökande förskrivningen och sammanhängande dödligheten av opioidläkemedel kan ha flera orsaker,
såsom:
b »Läckage« av buprenorfin och metadon från
LARO-mottagningar.
b Vårdvalsreformen kan medverka till att läkare skriver
ut opioider till patienter
utan att tillräcklig medicinsk indikation finns. Att
neka förskrivning kan innebära att patienten listar om
sig till en annan vårdcentral.
Fast läkarkontakt främjar följsamhet till
Det är dags för en renässans för fasta och långvariga läkarkontakter.
Endast tre öärdedelar av patienter med exempelvis neurologisk eller svår psykisk
sjukdom, hjärtsjukdom och
diabetes följer läkarens ordinationer mätt med personalskattad följsamhet.
En ny
n svensk avhandling [1]
refererar till en kvantitativ retrospektiv studie som visat att
den personalskattade följsamheten till peroral läkemedelsbehandling hos schizofrenipatienter var ungefär densamma, det vill säga tre öärdedelar
[2]. Endast cirka hälften av patienterna hade dock tagit sina
mediciner enligt läkarens ordinationer, mätt med plasmakoncentration vid aviserade
blodprov.
En randomiserad kontrol-
Ulf Malm, specialistläkare, psykiatri;
docent, Sahlgrenska
akademin, institutionen
för neurovetenskap och fysiologi,
Göteborgs universitet
b [email protected]
Martin Rosell, specialistläkare, psykiatri,
privatpraktiserande,
Göteborg
lerad studie visar att återfall
med inläggning på sjukhus
trots bristande följsamhet är
sällsynt [3], vilket i detta fall
kan bero på valet av metodik
med fasta läkarkontakter, förtroendefulla relationer och väl
fungerande system för krishantering.
Den relativa betydelsen av risk,
resultat och biverkningar på
upplevd livskvalitet överensstämmer inte alltid mellan
läkaren och patienten. För
att kunna ge ett meningsfullt
bidrag till patientens beslut
om behandlingsval krävs
att läkaren har förståelse för
patientens värderingar och
prioriteringar.. Men en alltmer
högteknologisk medicin har
underminerat de värden som
tidigare förknippades med läkar–patientrelationen. Läkare
får mindre och mindre tid till
att lära känna sina patienter.
När patienter med schizofreni inte tar sina läkemedel
återfaller de flesta i psykos
inom ett år. Vid behandling
med antipsykosläkemedel i
kombination med psykosociala åtgärder inklusive
fasta kontakter med läkaren
– sekundärprevention – får
endast cirka en av fem återfall [3]. Det betyder att cirka
två patienter per år måste
behandlas (number needed to
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
b Studier från Inspektionen
för socialförsäkringen och
Stockholms universitet visar
att primärvårdens vårdval
påverkat både antalet sjukskrivningar och antibiotikaförskrivningen [7, 8]. Även
om ingen undersökning
mig veterligen gjorts av den
ökande opiodförskrivningen kan den delvis också ha
en sådan förklaring. Om
patienten blivit beroende
av ett opioidläkemedel kan
det dessutom uppstå svårigheter att trappa ned och sätta ut detta läkemedel.
b Bristande kontroll av LAROförskrivningarna. Att mellan 5 och 7 procent av LAROpatienterna 2006–2013 fick
buprenorfin eller metadon
förskrivet på indikationen
smärta av andra förskrivare än ansvarig läkare i
LARO-behandlingen och att
omkring 40 procent av patienterna inom LARO gjort
minst tre uttag av andra narkotikaklassade läkemedel
2013 är anmärkningsvärt [4].
b Övergripande registerkörningar kan inte göras.
ordinationer
treat, NNT) för att förhindra
att en patient får återfall med
sjukhusinläggning. Som exempel inom somatiken valdes
behandling av hypertension
för att förebygga stroke – primärprevention. För att förebygga stroke vid svår hypertension (diastoliskt blodtryck
över 115 mm hg) under fem år
är NNT 29. Med färre avvikelser från läkarens ordinationer
skulle NNT kunna bli lägre.
Utbildning av patienter är van-
ligt i vårdprogram. Patienter
kan dessutom lära sig själva
genom internet, inte minst
genom att följa patientchattar. Välinformerade patienter
kan, inom ramen för ett samarbete, tipsa sin doktor om
hur patienter tycker att god
vård ska gå till och förklara
hur biverkningar av behandling påverkar deras liv. Till pa-
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) kan endast
granska en enskild läkares
eller tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel om man misstänker
några missförhållanden.
Regelverket tillåter inte som
tidigare övergripande registerkörningar som ett stöd
för tillsynen.
Det behövs en bättre tillsyn
över rekvisitionsläkemedel
och recept från LARO-mottagningarna och en förbättrad
kontroll av enskilda läkares
förskrivningar av opioidläkemedel. Övergripande registerkörningar bör tillåtas i IVO:s
tillsynsarbete och vårdvalsreformens eventuella eåekter
på förskrivningen av opioider
bör närmare studeras.
Avslutningsvis: De successivt ökande opioidförskrivningarna med starkt stigande dödlighet som följd kräver
kraftåtgärder i dag. Imorgon
kan det vara försent.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
APROPÅ!
Klaffoperationer och prestige
h Svenska hjärtförbundet
anser att perkutan aortaklaåoperation
(TAVI) endast
klaåop
klaå
ska utföras på sjukhus med
toraxkirurgi (LT 3–4/2016) [1].
Jag instämmer.
Jag är en erfaren läkare med
mer än 50 års verksamhet.
Den 16 oktober 2015 fick jag en
perkutan aortaklaå inopererad. Iöefterförloppet fick jag ett
hematom som gav svåra smärtor. Punktionen skedde i arteria femoralis ovan avgångsstället för arteria profunda
femoris. Görs en punktion
på mer än 5 mm i diameter
innebär det en påtaglig risk.
Vad sker vid fortsatt artär-
»Aortastenosoperationer brådskar, men är inte
akuta. Geografi
betyder litet, kvalitet
desto mer. «
tienter med kognitiv störning,
en vanlig samsjuklighet även
inom somatiken, kan familj
läckage eller skada på artären?
och övriga resurspersoner ge
Risk finns för gangrän i benet
teknisk assistans.
eftersom kollateralkretslopp
Våra erfarenheter talar för
saknas mellan arteria iliaca
att fler patienter skulle ta sin
och arteria profunda femoris.
medicin enligt ordination
med stöd av nya beredningsVid införande av perkutan aorformer (som depåmediciner),
taklaå bör friläggning ske av
sms-påminnelser och särskilarteria femoralis nedanför
da samordnare för vård och
avgången av arteria profunda
stödåtgärder. Det finns
femoris så att noggrann
ett samband mellan
hemostas kan göras.
bättre behandlingsDe flesta patienLäs mer!
resultat och bättre
ter står dessutom
Referenser till alla
läkar–patientrelapå antikoagulaninlägg finns på
tioner både vid psytia, vilket höjer
Läkartidningen.se
kiska och somatiska
blödningsrisken.
kroniska sjukdomar.
Kärlsutur lege artis
Därför tror vi på en reska göras under synens
nässans för fasta och långkontroll. Det förutsätter
variga läkarkontakter.s
att arteria femoralis har ett
lumen på minst 6 mm, annars
måste direkt punktion av arteb Ulf Malm arbetar ideellt för stiftelria subclavia eller aorta göras,
sen Schizofrenibistånd.
Håkan Borg,
TAVI-patient; leg läkare
1963–2013, öron–näsa–
halsläkare, specialist,
huvud- och halskirurgi, Nyköping
b [email protected]
alternativt öppen klaåkirurgi.
Med ultraljud kan arteria femoralis och eventuella plack i
den lokaliseras.
De årligen 500 perkutana aortaklaåoperationerna
iölandet bör koncentreras till
två team vid samma sjukhus
med likvärdiga operatörer,
nämligen radiolog och kirurg
(cirka 125 operationer per operatör och år). Både den kardiologiska utredningen före
operationen och uppföljningen ska skötas av kardiologer.
Team med kardiolog, radiolog
och toraxkirurg är önskvärt,
men operationen ska koncentreras till två team med
två speciellt utbildade operatörer. Detta överensstämmer
väl med SOU:s »Träning ger
färdighet« [2].
Jag vill gå längre än författarna
av artikeln och rekommendar att det nuvarande antalet årliga operationer utförs
iöLinköping
köping av
a två operationsteam. Linköping har den
förnämsta bilddiagnostiken,
en förutsättning för korrekt
diagnostik och behandling.
Verksamheten bör vara nationell högspecialiserad vård.
Mörkertalet av aortastenos
är stort, och när behovet av
perkutan aortaklaåoperation
överstiger 500öper år måste
ett andra centrum kopplas in.
Stockholm är då den logiska
lokalisationen.
Aortastenosoperationer
brådskar, men är inte akuta.
Geografi betyder litet, kvalitet
desto mer. Koncentrera operationerna, gör rätt och avstå
från prestige, för patienternas
bästa.s
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
393
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
KRÖNIKA
»Ingen rekryteringskampanj slår kraften
hos en kliniker
som brinner för sitt yrke.«
krytera underläkare. Problemet diskuterades på ett
morgonmöte, så länge att ronden blev försenad. Det
var ett mysterium, påstod en överläkare. Ja, rent obegripligt, hävdade en annan. Underläkarna nickade
med, men framförde inga egna synpunkter. Kanske
borde man ta in en psykolog, föreslog en tredje överläkare, någon som kunde analysera arbetsplatsen och
förklara varför ingen ville arbeta här.
Underläkarna vid mötesbordet smuttade på sitt
kaffe och nickade med och vågade fortfarande inte
yppa en enda egen åsikt. Och längs väggen – som ambitiösa men förskrämda flugor – satt en rad med läkarkandidater. De läste sin nionde termin. Om några
månader skulle de gå ut på sitt första underläkarvikariat, om ett år skulle de ta examen. De hade ingen
plats vid mötesbordet – och definitivt ingen plats i
diskussionerna.
Kanske hade man kunnat spara in kostnaden
för psykologen genom att fråga dem det faktiskt
gällde.
MAN LÄR SIG MÅNGA SAKER som läkarkandidat. Saker
som aldrig kommer på en tenta. Arbetsplatspsykologi är en av dem. Det gör något med en att i tre års
tid lotsas mellan kliniker. Att alltid vara ny, att alltid
kunna minst, att aldrig stanna längre tid än en månad. Gör något med en att ständigt vara klämd mellan olika gruppers intressen. Bland läkarna är man
lägst i hierarkin – för man
kan ju egentligen ingenting.
Men inför övriga yrkesgrupper på avdelningen får man
stå ansvarig för läkargruppens beslut, goda som dåliga.
Vid vissa tidpunkter är man ju
det närmsta man kan komma
en läkare på avdelningen, så
fort ronden är över. Att stå pall
för den pressen kan knäcka
den bästa lika hårt som vilket
tentaplugg som helst. Men man lär sig att känna av
arbetsgrupper, arbetsplatser, man lär sig vad som sitter i väggarna.
Och om det är något jag har insett efter alla dessa
kliniker som seglat förbi under åren så är det detta:
precis som en kedja inte är starkare än den svagaste länken är en arbetsplats inte bättre än hur man
behandlar dem som står längst ned i hierarkin.
På kliniker där man tar hand om sina kandidater
är man oftast vänligare mot sina patienter. Om vi ses
som besvärliga ses patienterna ofta likadant. Och när
vi blir färdiga läkare har vi, till skillnad från våra patienter, ett verkligt val.
Till de kliniker som behandlar oss illa återvänder vi
aldrig. Men det gäller också omvänt: vi minns de där
små gesterna. Vi minns fem minuter extra för att förklara en röntgenbild. Vi minns att bli bjudna på kaffe.
Vi minns handledarna som lär sig våra namn.
DET ÄR INTE LÄTT ATT VARA LÄKARE. Det finns alltid något
man borde ha gjort mer, och bättre. Det finns alltid
resurser som drogs ned, besökstider som blev kortare,
och kandidater som blev fler. Och ständigt ska man
vara något slags representant – för sjukvården, för sin
yrkesgrupp, för sin specialitet och klinik. Men faktum
är att ingen rekryteringskampanj slår kraften hos en
kliniker som brinner för sitt yrke, och för att lära ut
det.
Orka vara den läkaren.
Foto: Daniel Stigfeldt
DET VAR EN GÅNG en sjukhusklinik som inte kunde re-
Ulrika Nettelblad,
läkarkandidat, termin 11, Umeå
395
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till symposium
Allergi hos
barn och vuxna
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016
I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika
svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium
presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning
av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL
12:00–13:00
13:00–13:05
Registrering och lunch
Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg,
medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet
13:05–13:30
Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet
13:30–13:55
Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset
13:55–14:20
Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier
Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
14:20–14:45
Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
ffe
15:15–15:40
Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs
vårdcentral
15:40–16:05
Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska
universitetssjukhuset
16:05–16:30
Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset
16:30–17:00
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Carl Johan Sundberg
Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem
ff
i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.
Program och anmälan:
se för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–17:00. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm,
Läkartidningen.se/events
ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
Utställare:
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Anders Terént,
överläkare, strokeavdelningen på Akademiska sjukhuset i
Uppsala, som tillsammans med sina medförfattare har
gjort en journalgranskningsstudie av
patienter med akut ischemisk stroke
med förmaksflimmer. Sidan 404.
Berätta kort om huvudbudskapet
i artikeln!
Det saknas vetenskaplig evidens kring
lämpligaste tidpunkt för insättande
av sekundärprevention med antikoagulantia hos patienter med akut
ischemisk stroke och förmaksflimmer. Teoretiskt kan tidigt insättande
öka risken för hjärnblödning medan
fördröjt insättande kan innebära
ökad risk för ny ischemisk stroke. Vår
studie visar att klinisk praxis varierar
starkt, och att frågan behöver studeras i en adekvat designad randomiserad studie.
Hur kom det sig att ni gjorde den här
studien?
Vi planerade förra året en stor randomiserad studie som jämförde tidigt
och sent insättande av antikoagulantia i den aktuella patientgruppen, och
behövde data kring klinisk praxis för
att kunna designa en sådan studie.
Förstudien gav svar på de frågor vi
behövde få besvarade.
Vad hoppas du på att få för reaktioner på artikeln?
Vi hoppas på stöd från personer inblandade i akut strokevård för genomförandet av planerad randomiserad
studie i Sverige: Detta är världens
första registerbaserade randomiserade studie inom strokeområdet, och
ytterligare ett exempel på att Sverige
kan genomföra stora, akademiskt
initierade, viktiga kliniska prövningar!
Ni planerar ju en fortsättning på den
här studien, hur går det med den?
Vetenskapsrådet beviljade i december 2015 TIMING-studien nästan
18 miljoner kronor. Studien leds
av Uppsala Clinical Research
(ansvarig forskare Jonas Oldgren)
i samarbete med Riksstroke.
Studien är i planeringsfas under
våren 2016 och förväntas starta till
hösten. s
Den här veckan med bland
annat en Kommentar om nya
tekniker som kan förändra
sjukvården radikalt.
404
Antikoagulantia
efter akut ischemisk stroke med
förmaksflimmer
398
Nya tekniker
kan förändra sjukvården radikalt
400
Nya rön
408
Okulorré efter
ansiktsfraktur
och främre
skallbasfraktur
400
ABC om ljumskbråck hos vuxna
Vilket ansvar
har medierna?
MEDIELARM ÄR ETT FENOMEN som återkommer med jämna mel-
lanrum och som vi som arbetar med kvinnors hälsa är
ganska vana vid. Vissa tidningar och nyhetssajter har ett
enormt behov av att skrika högt och larma om olika faror för
allmänheten. Det kan vara allt från att förlossningsvården
i Stockholm »nedmonteras« och att kvinnor riskerar att behöva föda i bilen till att p-piller orsakar självskadebeteende
hos unga.
VILKA KONSEKVENSER FÅR DETTA? Ja, inte lär det lugna blivande
föräldrar och inte lär det uppmuntra till användning av effektiva preventivmedel. Ett färskt exempel på det senare är
när gratistidningen Metro på såväl löpsedel som nyhetsplats basunerar ut att
»Finns det en rädsla
åldersgräns på p-piller borde införas.
Detta utan någon som helst chans till
för aÅ kvinnor får
bemötande från professionen. Som en
bestämma för mycket
följd av larmet noteras oroliga mamöver sin egen
mor som kastat sina döttrars p-pillerkartor. Det är inga svårigheter att räkreproduktion?«
na ut vad detta kan leda till.
EN ANSVARSKÄNSLA NÄR »FAKTA« ibland helt okritiskt publiceras
av vissa medier efterlyses. Vad är syftet med att skrämma unga kvinnor? Finns det en rädsla för att kvinnor
får bestämma för mycket över sin egen reproduktion? Om några månader när den senaste
abortstatistiken släpps kommer förmodligen
samma skribenter med frågan »Varför har
vi så många aborter i Sverige? Varför har ni
misslyckats?« Bra fråga … förslag, någon?
Lena Marions, medicinsk redaktör
b [email protected]
397
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Nya tekniker kan förändra
sjukvården radikalt
TIDIG DIAGNOS OCH INDIVIDUALISERAD BEHANDLING KAN
MINSKA PATIENTENS LIDANDE OCH SJUKVÅRDENS KOSTNADER
verkan mellan tusentals gener,
Ett av sjukvårdens största proMikael
i kombinationer som kan skilblem är att många patienter
Benson,
ja sig över tid och mellan olika
inte blir bättre av sina mediciprofessor,
överläkare,
subgrupper. Vi har begränsade
ner. Detta orsakar, förutom stort
Centrum
kunskaper om sådana förändlidande, enorma kostnader för
ringar.
mediciner och läkemedelsut- för individualiserad
medicinering, avdelVi kommer här att diskutera
veckling [1].
hur synergistiska utvecklingar
De viktigaste orsakerna till ningen för pediatrik,
institutionen för kliinom olika områden kan bidra
bristande terapisvar är dels att nisk och experimenmedicinering påbörjas sent, tell medicin (IKE), Lin- till att tidig och individualiserad behandling blir klinisk rutin
dels individuella variationer. köpings universitet
inom det närmaste decenniet.
Behandling sätts in först när b [email protected]
patienten fått tillräckligt med
Tomas
symtom för att det med nuvaHelgenomanalyser utvecklas nu
Olsson,
rande kriterier ska vara möjligt
En viktig utveckling är tekniprofessor,
att ställa diagnos, och ofta utan
ker för helgenomanalyser av
överläkare,
att man har kännedom om indiolika molekyler, från DNA-variCentrum
för molekylär medividuella variationer.
anter till proteiner och metaboIdealet vore att läkare hade cin, avdelningen för
liter. Samlingsnamnet för sådadiagnostiska verktyg för tidig neurologi, Karolinska
na analyser är »omik«, från t ex
och individualiserad medicine- institutet, Stockholm
genomik, proteomik eller metaring vid första besöket. Frambolomik.
gångsrika exempel på detta
Dessa tekniker blir allt eäekfinns redan. Tidig diagnostik
tivare och billigare. Kostnaden
och behandling av reumatoid artrit har för helgenomsekvensering har på 13 år
lett till att vanställande ledsjukdom nu minskat från 3 miljarder dollar till 1 000
blivit ovanlig. Vid bröstcancer individua- dollar, och väntas minska ytterligare. Unliseras behandling med hjälp av genana- der de senaste 2–3 åren har studier presenlyser.
terats som stödjer att denna teknik kan
användas kliniskt vid cancer och neuroutvecklingssjukdomar. Vid vissa amerikansIndividualiserad behandling – klinisk rutin
Vad är det då som förhindrar att tidig och ka sjukhus används tekniken redan för att
individualiserad behandling tillämpas individualisera medicinering.
I en aktuell svensk studie kombineravid alla sjukdomar? En viktig orsak är att
vanliga sjukdomar beror på ändrad sam- des analyser av genetiska varianter, proteiner och kliniska rutindata för att förbättra diagnostiken av prostatacancer [2].
Denna studie exemplifierar två viktiga
HUVUDBUDSKAP
principer:
b Olika kombinationer av omikdata (inte
b Många patienter blir inte bättre av sina
mediciner, vilket är ett av de största problebara genvarianter) behövs för diagnomen för sjukvården.
stik.
b Omikdata måste vägas ihop med klinisb För sjukvården medför detta enorma
kostnader för mediciner och läkemedelska variabler, på samma sätt som läkare
utveckling, och för patienten orsakar det
nu arbetar med konventionella biomarstort lidande.
körer.
b Nya tekniker för tidig och individualiserad diagnostik och terapi kan bidra till att
lösa detta problem och medföra radikala
förändringar av sjukvården.
398
Läkartidningen
#9 2016
Dilemmat att väga ihop tusentals variabler
Men hur ska en läkare kunna väga ihop
omikdata som kan innehålla hundratals
eller tusentals variabler? Detta leder till
en annan viktig utveckling: bioinformatik. Denna disciplin möjliggör samtidig
analys av många olika omikdata för att
förstå sjukdomsmekanismer, hur de varierar mellan subgrupper och hur informationen kan användas för diagnostik. Det
finns även tekniker för att läkare med grafiska medel ska kunna bedöma de mekanismer som ligger bakom den diagnostiska klassificeringen.
I förlängningen kan sådana tekniker
kanske integreras som beslutsstöd i elektroniska journalprogram [3]. Nedan följer
ett aktuellt exempel på hur omik, bioinformatik, experimentella studier och kliniska
studier integrerats på ett sätt som potentiellt kan användas för tidig diagnostik [4].
»Bakgrundsproblemet är att
det är svårt att identifiera
diagnostiska markörer för
tidig diagnostik …«
Svårt hitta markörer för tidig diagnostik
Bakgrundsproblemet är att det är svårt att
identifiera diagnostiska markörer för tidig diagnostik, eftersom diagnos i allmänhet ställs sent i sjukdomsförlopp som kan
vara i många år. En idealstudie skulle därför kräva stora prospektiva studier av friska individer under decennier.
För att komma runt detta problem utvecklades en strategi som bygger på att
T-celler ständigt patrullerar hela kroppen
för att upptäcka och bekämpa sjukdom
(Figur 1). Hypotesen var att tidiga regulatorer för T-cellsdiäerentiering skulle kunna användas för tidig diagnostik. En matematisk modell för T-cellsdiäerentiering
konstruerades byggd på upprepade omik-
2. T-cellerna
upptäcker
sjukdom tidigt, före
symtomdebut
(gula prickar)
4. Vi konstruerade en matematisk
modell av hur T-cellen
upptäcker och
bekämpar sjukdomen
5. Vi använde
modellen för att
studera symtomfria
stadier av MS och
allergi
6. Resultaten
stödjer att modellen kan användas för
tidig diagnos, före
symtomdebut
3. T-cellerna
bekämpar sedan
sjukdomen, och
patienten får
symtom
(blå prickar)
Illustration: Antonio Lentini
1. T-celler
patrullerar ständigt hela kroppen
för att upptäcka och
bekämpa
sjukdomar
Figur 1. En T-cellsbaserad strategi för tidig diagnostik av vanliga sjukdomar. T-celler patrullerar ständigt
hela kroppen för att tidigt upptäcka och bekämpa sjukdom, vilket resulterar i aktivering av tidiga regulatorer
(gula prickar). Dessa regulatorer aktiverar symtomframkallande gener (blå prickar), vilka till skillnad från de
tidiga regulatorerna kan mätas hos patienter när de får symtom och söker sjukvård. För att identifiera tidiga
regulatorer konstruerades en matematisk modell av T-cellsaktivering byggd på in vitro-simulering av aktiveringsprocessen. För att undersöka om de tidiga regulatorerna har potential för tidig diagnostik analyserades
de i T-celler från symtomfria patienter med allergi respektive MS; resultaten stödde att dessa regulatorer har
diagnostisk potential [4].
analyser av T-celler som differentierades
in vitro.
Modellen validerades med experimentella studier. De tidiga regulatorerna testades i symtomfria stadier av två sjukdomar
med episodiskt förlopp: MS och allergisk
rinit. Dessa användes som modell för tidig
diagnostik. De tidiga regulatorerna skiljde sig vid båda sjukdomarna jämfört med
friska kontroller.
Resultaten stödjer alltså att den analytiska strategin, och de tidiga regulatorerna
kan prövas för tidig diagnostik i prospektiva studier av friska kontroller. Stora satsningar på sådana studier görs både nationellt och internationellt.
Satsningar på systemmedicin
Ett svenskt exempel är SCAPIS (Swedish
cardiopulmonary bioimage study), vars
syfte är att förhindra hjärt–kärlsjukdom.
I USA har president Obama i höst initierat en studie av 1 miljon amerikaner, vars
syfte är tidig och individualiserad medicinering.
EU har sedan snart 10 år satsat miljardbelopp på forskning med samma syften
under rubriken systemmedicin, dvs att
kombinera omik, bioinformatik och experimentella och kliniska studier för att förstå sjukdomsmekanismer och hur de varierar mellan olika subgrupper.
Detta har också stort intresse för läkemedelsindustrin: ökad kunskap om hur
sjukdomsmekanismer varierar kan bidra
till att effektivisera och minska kostnaderna för läkemedelsutveckling.
En del av EU-satsningen är ett projekt
vars syfte är att implementera systemmedicin i klinisk forskning och praktik
inom 5 år [5]. Systemmedicinsk forskning
är också prioriterad av tyska vetenskapsrådet, som investerat 450 miljoner euro i
området. Dessa satsningar har under de
senaste 2–3 åren resulterat i kliniskt relevanta resultat inom cancer och neurodegenerativa, inflammatoriska och metabola sjukdomar [3].
Detta har i år lett EU och olika nationella vetenskapsråd till en gemensam utlysning för att få fram kliniska applikationer
av systemmedicin inom en 5-årsperiod.
Svenska anslagsgivare deltog inte i denna utlysning och har inte heller gjort några nationella satsningar riktade mot systemmedicinsk forskning. En utredning
från Vetenskapsrådet 2014 visade dock att
starka systemmedicinska konstellationer
finns vid de flesta universitet.
ka utvecklingar leda till genomgripande
förändringar av sjukvården. Det är därför
viktigt att svenska läkare får information
om och tar ställning till om och hur sådana nya tekniker ska implementeras.
Vi föreslår att Läkarförbundet tillsätter
en utredningsgrupp om detta, med bred
representation av patienter, läkare, forskare, sjukvårdsledare, hälsoekonomer, industri, jurister och etikexperter. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTRF
Högkvalitativ vård via internet
Ytterligare en viktig utveckling är att företag, t ex Google, samverkar med läkare för
att erbjuda diagnostik och vård via internet. På samma sätt som vi vant oss vid att
själva kunna välja musik och filmer via internet i stället för skivaffärer och biografer, kanske denna utveckling kommer att
erbjuda individualiserade alternativ till
nuvarande offentlig sjukvård.
Sådana alternativ kan variera från
kvacksalveri till validerad högkvalitativ
vård, som kan bli banbrytande.
Svenska läkare måste få ta ställning
REFERENSER
1. What happened to personalized medicine? [ledare].
Nature Biotech. 2012;30:1.
2. Grönberg
erg H,
H,Adolfsson J, Aly M, et al. Prostate cancer
screening in men aged 50-69 years (STHLM3): a prospective population-based diagnostic study. Lancet
Oncol. 2015;16(16):1667-76.
3. Gustafsson M, Nestor CE, Zhang H, et al. Systems
medicine: can it contribute to predictive, preventative,
e, personalized and participatory health care?
Genome Med. 2014;6:82.
4. Gustafsson M, Gawel DR, Alfredsson L, et al. A validated gene regulatory network and GWAS identifies
early regulators of T-cell associated diseases. Sci
Transl Med. 2015;7(313):313ra178.
5. Coordinating Action Systems Medicine (CASYM)
Europe. https://www.casym.eu/
Sammantagna kan ovan nämnda teknis399
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Barn till mördade
kvinnor löpte
högre risk för
psykisk störning
h Autoreferat. I en svensk studie
undersöktes barn vilkas mamma
dödats av barnets pappa. Sammanlagt ingick 261 förövare och 494
barn.
var psykisk
arn. Bland förövarna
f
sjukdom och en historia av våldsbrott
vanligare än i resten av befolkningen,
och bland barnen var det vanligare
med efterföljande psykisk störning,
substansbrukssyndrom, kriminalitet
samt självskador.
De flesta mord på kvinnor i
Sverige begås av en nuvarande
eller tidigare manlig partner. I den
aktuella studien användes nationella
register för att identifiera förövare
mellan 1973 och 2009. Uppgifter om
tidigare psykisk störning, avsiktlig
självskada och tidigare kriminalitet
registrerades för dessa män. Förövarna jämfördes med slumpmässigt
utvalda kontroller från befolkningen
i allmänhet. Barnen, som berövats
sin mamma, följdes longitudinellt
under flera år och jämfördes med
åldersmatchade kontroller.
Studien visar alltså att riskfaktorerna för denna typ av dödligt partnervåld inkluderar psykiska störningar
och tidigare våldsamt kriminellt
beteende samt att de barn som
berövas sin mamma har en sämre
prognos än andra barn. Barnen hade
en ökad risk för psykisk störning,
inklusive substansbrukssyndrom,
självskadebeteende och självmordsförsök. Även söner och döttrar som
var äldre än 18 år vid tidpunkten för
förlusten dog i suicid och onaturlig
död i högre utsträckning jämfört
med kontroller. För alla barn, oavsett
ålder, fanns en ökad risk för eget
kriminellt beteende.
Slutsatsen som kan
dras är att barn som
förlorar sin mamma
Fler nya rön
i denna mycket spefinns att läsa på
ciella form av dödligt
Läkartidningen.se
våld bör prioriteras av
hälso- och sjukvården
avseende psykosociala
behov, oavsett ålder.
Läs mer!
Henrik Lysell,
med dr, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm
Lysell H, et al. J Clin Psychiatry. Epub 5 jan 2016.
doi: 10.4088/JCP.15m09564
400
Läkartidningen
#9 2016
Rökning och genetisk känslighet
mångdubblar risken för MS
Avhandling. MS uppstår genom ett komplicerat samspel mellan genetiska faktorer
och omgivningsfaktorer. I en avhandling
vid Karolinska institutet undersöktes vilken effekt tobaksexponering har på risken
att utveckla MS [1]. Resultaten baseras på
data från två fall–kontrollstudier (6 085 fall
och 5 530 matchade kontroller). Logistisk
regression användes för att beräkna associationer mellan olika former av tobaksexponering och MS-risk.Totalt
risk.
sett ökar rökning MS-risken med ungefär 50 procent.
Det finns ett tydligt dos–responssamband
mellan rökning och sjukdomsrisk. Riskökningen sjunker långsamt efter rökstopp.
Bland personer som aldrig rökt ses att
de som exponerats för passiv rökning löper högre risk att insjukna i MS än de som
aldrig exponerats. MS-risken stiger med
antal år exponeringen för passiv rökning pågår.
Genetiska faktorer medför att vissa
rökare löper en mångfaldigt ökad
risk att drabbas av MS. De genetiska
faktorer som är starkast associerade med MS är förekomst av
HLA-DRB1*15 och avsaknad
av HLA-A*02.
*02. Båda dessa risk- Foto: Colourbox
faktorer ger hos icke-rökare en 5-faldig
riskökning, medan rökare med båda riskfaktorerna löper en 14-faldigt ökad risk
för MS. Kombinationen av HLA-riskfaktorerna och rökning ökar risken för MS mer
än summan av de olika faktorerna var för
sig. Rökning utan de genetiska riskfaktorerna ökar MS-risken med omkring 50
procent. En liknande men mindre uttalad
interaktion har observerats mellan samma HLA-riskgener och passiv rökning då
man uteslutit alla rökare ur analysen [2].
Preventiva åtgärder i syfte att minska rök-
ning och passiv rökning är således av stor
betydelse. I synnerhet personer med MS i
släkten, som kan ha en genetisk känslighet för att utveckla sjukdomen, bör informeras om riskökningen förknippad med
rökning och betydelsen av att förhindra
att deras barn utsätts för passiv rökning.
Anna Karin Hedström,
med dr, institutet för miljömedicin,
Karolinska institutet, Stockholm
1. Hedström AK. Smoking and multiple sclerosis susceptibility.
Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
2. Hedström AK, et al. Epidemiology. 2014;43:1791-8.
Slitsförslutning minskade risk för tarmvred
Autoreferat. Ileus orsakad av inre herniering är en vanlig och potentiellt mycket
allvarlig komplikation efter laparoskopisk
gastrisk bypass. Observationsstudier från
enskilda centrum har visat minskad risk
för tarmvred om de mesenteriella öppningar som bildas vid operationen sluts.
Förslutningen skulle dock kunna öka risken för tidiga komplikationer. Fram till
nu har det saknats en tillräckligt stor randomiserad studie kring denna fråga.
Under perioden maj 2010 till november
2011 inkluderades 2 507 individer som planerades för operation med laparoskopisk
gastrisk bypass i studien. Under operationen randomiserades patienterna till
förslutning av de mesenteriella defekterna eller till att dessa lämnades öppna.
Tolv centrum i Sverige deltog i studien
som har hanterats inom ramen för det
nationella kvalitetsregistret SOReg; den
är således en registerbaserad randomiserad kontrollerad studie. Information om
operationskrävande ileus har förutom
från SOReg även inhämtats från Patientregistret.
Genom att försluta de mesenteriella defekterna nästan halverades risken för att
behöva opereras för tarmvred 3 år efter ursprungsoperationen (från 10,2 till 5,5 procent, P = 0,0002). Ökad risk sågs dock för att
drabbas av allvarlig tidig komplikation (4,3
procent vid förslutning i jämförelse med
2,8 procent om defekterna lämnades öppna, P = 0,044). Denna skillnad förklaras i det
närmaste helt av en ökad risk för att drabbas av knickbildning i enteroanastomosen.
Vår slutsats är att de mesenteriella defekterna bör förslutas rutinmässigt vid laparoskopisk gastrisk bypass. Även om risken
då ökar något för tidig allvarlig komplikation får detta anses som ett acceptabelt
pris för den senare markanta minskningen
av risken för operationskrävande tarmvred.
Erik Stenberg,
specialistläkare, kirurgklinikerna Lindesbergs
lasarett/Universitetssjukhuset Örebro; doktorand,
Örebro universitet
Stenberg E, et.al. Lancet. Epub 16 feb 2016. doi: 10.1016/S01406736(15)01126-5
Avhandlingen visar på vikten av återkommande utvärderingar av barn
med misstänkt födoämnesallergi för att undvika onödig eliminationskost.
Många skolbarn undviker
baslivsmedel i onödan
Avhandling. Pågående matallergi visade
sig vara en ovanlig orsak till att skolbarn i
Norrbotten helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete. Snarare handlade det om upplevd
överkänslighet. Det visas i en ny avhandling, framlagd vid Umeå universitet.
År 2006 bjöds alla barn i klass 1 och 2
(7–8 år gamla) i kommunerna Luleå, Kiruna och Piteå in till en studie som omfattade en föräldrabesvarad enkät med frågor
om astma, rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet. Projektet var ett samarbete mellan Umeå universitet och projektet Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten
(OLIN). Enkäten besvarades av 2å585 föräldrar (96 procent av de inbjudna).
År 2010, när barnen var 11–12 år gamla,
gjordes en uppföljning med lika högt deltagande och samma metod samt bestämning av BMI.
Barn med rapporterad mjölköverkänslighet bjöds in till en strukturerad intervju, och barn som helt undvek mjölk, ägg,
fisk eller vete på grund av upplevd överkänslighet bjöds in till klinisk undersökning och provtagning. Baserat på resultaten kategoriserades barnen i olika typer
av födoämnesöverkänslighet. Barn som
bedömdes ha en pågående födoämnesallergi undersöktes med dubbelblindad
placebokontrollerad födoämnesprovokation. Före och efter provokationerna
insamlades blod- och avföringsprov för
analys av biomarkörer.
Rapporterad födoämnesöverkänslighet
visade sig vanligt förekommande och ökade från 21 procent vid 7–8 års ålder till 26
procent vid 11–12 år. Förekomsten av rapporterad allergi mot baslivsmedel (mjölk,
ägg, torsk eller vete) var åtta gånger högre
(5 procent) än den allergiförekomst som
kunde påvisas med dubbelblindade födoämnesprovokationer (0,6 procent).
Ungefär 20 procent av barnen hade en
sjukhistoria som talade för utläkt allergi
mot födoämnet, men trots detta stod de
fortfarande på en eliminationskost. Astma, rinit, eksem och allergi var vanligare
bland barn som hade en pågående allergi
mot mjölk, ägg, fisk eller vete. De barn
som hade mjölkallergi, pågående eller
utläkt, hade ett lägre BMI jämfört med
barn som inte undvek mjölk. Några av de
analyserade biomarkörerna visade lovande resultat som möjliga, framtida prognostiska markörer för födoämnesallergi. Dessa resultat behöver dock valideras
med ytterligare studier.
Sammanfattningsvis visas hur viktigt det
är med återkommande utvärderingar av
barn med misstänkt födoämnesallergi för
att undvika onödig eliminationskost.
Anna Winberg,
med dr, institutionen för klinisk vetenskap,
avdelningen för pediatrik, Umeå universitet;
överläkare, barnkliniken, Norrlands
universitetssjukhus
Winberg A. Epidemiology of food hypersensitivity in school
children. Validation with double-blind placebo controlled food
challenges and biomarkers. Umeå: Umeå universitet; 2016.
h Patienter som utsatts för misshandel – fysisk, psykisk eller sexuell
– alternativt neglekt i barndomen
(före 18 års ålder) och som senare i
livet drabbas av bipolär sjukdom har
ofta en mer allvarlig sjukdomsprogression än bipolära patienter som
inte utsatts för detta. Det visar en metaanalys gjord av forskare i Storbritannien som presenteras i tidskriften
Lancet Psychiatry.
Författarna har sammanställt data
från 30 olika studier, och resultatet
visar flera intressanta samband
med viktiga kliniska implikationer.
Däribland att patienter som utsatts
för misshandel i barndomen insjuknar i bipolaritet flera år tidigare än
dem som inte utsatts för misshandel.
Bipolära patienter som utsatts för
misshandel löper nästan dubbelt
så hög risk att någon gång göra ett
suicidförsök medan risken för PTSD
är ökad med mer än tre gånger. Misshandelsutsatta bipolära patienter
har dessutom överlag mer problem
med ångest och missbruk. Dessutom
har de både svårare manier och
depressioner och är oftare drabbade av mycket snabba svängningar i
humöret, så kallad rapid cycling.
Huruvida en patient med bipolär
sjukdom utsatts för misshandel i
barndomen tycks med andra ord
vara en markör för en mer allvarlig
sjukdomsprogression och innebära
att patienten
måste följas särskilt noga. I ett
kliniskt perspektiv är förekomst
av misshandel i
barndomen viktig information
att inhämta och
något man bör fråga patienten om.
Att kunna selektera fram prognostiska markörer vid bipolaritet är viktigt,
inte minst mot bakgrund av det stora
antal människor som diagnostiseras
med sjukdomen.
Foto: Colourbox
Foto: Natalia Klenova/Colourbox
Misshandel i barndomen kopplades
till svårare bipolär
sjukdom
Anders Hansen,
specialistläkare,
psykiatri, Stockholm
Agnew-Blais J, et al. Lancet Psychiatry. Epub 9 feb
2016. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00544-1
401
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Autoreferat. Personer med dysmorfofobi uppfattar att något är starkt fel med
det egna utseendet trots att de ser helt
normala ut. Dysmorfofobi har länge varit
ett förbisett tillstånd inom vården, och
det kan vara svårt att få rätt typ av hjälp.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat
sig effektiv, men tillgången är begränsad.
För att öka tillgängligheten till
behandling har en ny typ av KBT som
genomförs på internet utvecklats och
testats i en randomiserad kontrollerad studie. Totalt ingick 94 patienter i
åldern 18–72 år. Deltagarna lottades till
antingen KBT eller stödkontakt via internet. Behandlingen pågick i 12 veckor
och deltagarna följdes 3 månader efter
avslutad terapi. Många hade varit sjuka
i flera år, och cirka en femtedel hade
genomgått plastikkirurgiska ingrepp.
Resultaten visade att KBT var överlägsen
stödkontakt i att minska dysmorfofobi
(mätt med BDD-YBOCS) och depression
(mätt med MADRS-S), samt i att förbättra
global funktion (mätt med GAF) och
livskvalitet (mätt med EQ-5D). Bland
deltagare som fick KBT hade 56 procent
svarat på behandlingen (definierat som
minskning av symtom med 30 procent
eller mer), och 39 procent uppfyllde inte
längre kriterierna för dysmorfofobi vid
uppföljningen. Motsvarande procenttal
för gruppen med stödsamtal var 16
respektive 9 procent. En begränsning är
att deltagarna var självrekryterade via
annonsering, vilket potentiellt kan påverka studiens generaliserbarhet.
Många personer med dysmorfofobi
står i dag utan behandling, dels för att
tillståndet är relativt okänt inom sjukvården, dels på grund av att personer med
inte söker vård, ofta på
dysmorfofobi
smorf
smorfofobi
grund av rädsla för att uppfattas som ytliga eller för att inte att bli tagna på allvar i
mötet med sjukvården. En del deltagare i
studien uttryckte också att det faktum att
behandlingen var nätbaserad var skälet
till att de sökte vård över huvud taget.
På sikt ser vi som mål att behandlingen
ska göras tillgänglig inom den reguljära
sjukvården.
Jesper Enander,
leg psykolog, doktorand
Christian Rück, överläkare, docent;
institutionen för klinisk neurovetenskap,
Karolinska institutet, Stockholm
Enander J, Andersson E, Mataix-Cols D, Lichtenstein
L, Alström K, Andersson G, Ljótsson B, Rück C. BMJ.
2016;352:i241.
402
Läkartidningen
#9 2016
Foto: Fotolia/IBL
Dysmorfofobi
kunde botas med
KBT via internet
Exponering för antidepressiva läkemedel under graviditeten kan leda till försämrad adaptation
hos det nyfödda barnet.
Neurotropa läkemedel till gravida
kan möjligen påverka barnet
Avhandling. Hälsa i nyföddhetsperioden
och hjärnans utveckling hos barn som
under graviditeten exponerats för maternell kronisk sjukdom och/eller neurotropa läkemedel står i fokus i en aktuell avhandling.
Skolbetyg från årskurs 9 hos 1 235 barn
(födda 1973–1986) till kvinnor med epilepsi jämfördes med övriga befolkningen (1 307 083 barn). Som källa användes
svenska hälso- och utbildningsregister.
Barn till kvinnor som behandlats med två
eller fler antiepileptika under graviditeten visade sig löpa ökad risk att sakna
slutbetyg från grundskolan, oddskvot
(OR) 2,99 (95 procents konfidensintervall
[KI] 2,14–4,17). Barn som hade exponerats
för monoterapi hade ingen signifikant
ökad risk att bli utan slutbetyg.
Exponering för antidepressiva läkemedel
under graviditeten kan leda till försämrad adaptation hos det nyfödda barnet.
Neonatal hälsa studerades med utgångspunkt i svenska hälsoregister i en studie
där 741 040 barn ingick, varav 22 507 (3 procent) hade exponerats för antidepressiva
under graviditeten. Framför allt handlade
det om selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Barn som exponerats
för antidepressiva hade en måttligt ökad
risk för inläggning på neonatalavdelning
jämfört med icke-exponerade
onerade barn, OR 1,5
(95 procents KI 1,4–1,6). SSRI-exponerade barn hade måttligt ökad risk för andningsstörningar, persisterande pulmonell
hypertension, symtom från centrala nervsystemet och lågt blodsocker.
Få studier finns om hur barn till kvinnor med bipolär sjukdom utvecklas på
lång sikt. Vi undersökte 28 barn till kvinnor med affektiv sjukdom (merparten
med bipolär sjukdom I eller II) samt 11
barn till kvinnor utan psykisk ohälsa. Vi
fann inga statistiskt signifikanta skillnader i barnens IQ vid 4–5 års ålder. Resultaten för snabbhetsindex (som är en del av
begåvningsundersökningen) var lägre hos
barn till mödrar med affektiv sjukdom,
oberoende av exponering för litium i fosterlivet. Fynden är dock svårtolkade hos
barn i detta åldersintervall.
Våra studier talar för att vissa läkemedel
som används vid epilepsi, bipolär sjukdom samt depressions- och ångesttillstånd under graviditet kan vara behäftade
med risker för barnet. Detta är viktigt att
känna till, men samtidigt kan obehandlad sjukdom hos modern ha minst lika
negativa konsekvenser för barnet. En
risk–nyttaanalys är av yttersta vikt vid all
behandling av gravida med kroniska sjukdomstillstånd.
Lisa Forsberg,
enheten för pediatrik, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska
institutet; barnläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus,
Huddinge
Forsberg L. Fetal exposure to neurotropic drugs–neonatal effects and long-term outcome. Stockholm: Karolinska institutet;
2016.
Blodtrycksbehandling kan öka risk
för hjärt–kärldöd vid diabetes
Autoreferat. Högt blodtryck är den vikti-
gaste orsaken till förlorade levnadsår globalt. Behandling av högt blodtryck är också en av de viktigaste åtgärderna för att
förebygga hjärt–kärlsjukdom och för tidig
död. Patienter med diabetes har en ökad
risk att drabbas av hjärt–kärlsjukdom och
har därför tidigare rekommenderats mer
intensiv blodtrycksbehandling.
Med syfte att studera effekterna av
blodtryckssänkande behandling hos patienter med diabetes utfördes en systematisk översikt [1] enligt rekommendationerna från Cochranesamarbetet. En
bred litteratursökning gjordes med målet
att inkludera samtliga randomiserade
kontrollerade studier av blodtryckssänkande behandling där fler än 100 patienter med diabetes behandlats under mer
än 12 månader. Vi kontaktade författare,
läkemedelsbolag och myndigheter för att
få tillgång till tidigare opublicerade data.
Resultaten sammanställdes i metaanalyser, stratifierade i systoliskt blodtryck före
behandling och systoliskt blodtryck under uppföljning.
Om det systoliska blodtrycket före behandlingsstart var > 140 mm Hg minskade behandling risken att drabbas av
Kardiovaskulär dödlighet
Relativ risk (95 procents
konfidensintervall)
Systoliskt blodtryck före
behandlingsstart
0,75 (0,57–0,99)
> 150 mm Hg
död, stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
Om blodtrycket redan var < 140 mm Hg
ökade i stället risken för kardiovaskulär
död om ytterligare läkemedel gavs. Efter
insatt behandling sjönk blodtrycket med
i medeltal 10 mm Hg. På motsvarande
sätt sågs därför en minskad risk för kardiovaskulära komplikationer när uppnått systoliskt blodtryck låg i intervallet
0,87 (0,71–1,05)
140–150 mm Hg
1,15 (1,00–1,32)
< 140 mm Hg
0,5
Stödjer behandling
1
2
Stödjer kontroll
Resultat av metaanalys från den aktuella
systematiska översikten [1].
handlingsstart. Detta är särskilt viktigt
i relation till den så kallade SPRINT-studien [2]. Där visades att ett systoliskt blodtrycksmål < 120 mm Hg minskade risken
att dö jämfört med ett mål < 140 mm Hg
hos icke-diabetiker. Sammantaget tyder
dessa studier på att man bör vara mer försiktig med blodtryckssänkande behandling av patienter med diabetes jämfört
med icke-diabetiker.
»… effekten av blodtryckssänkande behandling hos
patienter med diabetes påverkas av blodtrycket före
behandlingsstart.«
Mattias Brunström,
doktorand, leg läkare
Bo Carlberg,
docent, överläkare; institutionen för folkhälsa
och klinisk medicin, enheten för medicin,
Umeå universitet
130–140 mm Hg, men en riskökning då
blodtrycket låg < 130 mm Hg.
Resultaten visar att effekten av blodtrycks-
sänkande behandling hos patienter med
diabetes påverkas av blodtrycket före be-
Brunström M, Carlberg B. BMJ. Epub 25 feb 2016. doi: 10.1136/
bmj.i717
SPRINT Study Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103-16.
Reumatoid artrit gav ökade risker efter akut koronart syndrom
som undersökt svårighetsgraden och
överlevnaden efter akut koronart syndrom (AKS) hos patienter med reumatoid
artrit (RA) har resultaten varit motstridiga. Misstanken har dock funnits om såväl
allmänt allvarligare sjukdomsbild som
ökad mortalitet.
I en landsomfattande registerbaserad
kohortstudie undersöktes därför sjukdomsbilden vid insjuknande i och risken för
tidig död efter AKS hos patienter med RA
jämfört med kontroller ur befolkningen.
Mellan 2007 och 2010 identifierades
1 135 patienter med RA och 3 184 matchade
befolkningskontroller med förstagångsinsjuknande i AKS. Genom länkning till det
nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård (Swedeheart) kunde klinisk
presentation, behandling och komplikationer jämföras. För att jämföra risken för
tidig död efter hjärthändelsen kontrollerades 30-dagarsperioden efter händelsen i
Dödsorsaksregistret.
kontrollerna (vilket motsvarar 60 procent
ökad risk för död). Riskökningen kvarstod
efter justeringar för demografiska variabler, komorbiditet och även typ av AKS.
Foto: Fotolia/IBL
Autoreferat. I det fåtal tidigare studier
Resultaten manar till uppmärksamhet på kardiovaskulära riskfaktorer vid RA och påminner om RA som komplicerande faktor vid AKS.
Patienterna med RA hade en allvarligare sjukdomsbild än kontrollpersonerna.
De drabbades oftare av plötslig hjärtdöd
och ST-höjningsinfarkt,
höjningsinfarkt, hade större troponinutsläpp och utvecklade oftare komplikationer. Under de 30 dagarna efter hjärthändelsen avled 16 procent av patienterna med RA jämfört med 11 procent av
I studien visas att patienter med RA inte
enbart löper ökad risk för att insjukna i
akut koronart syndrom utan även tycks
drabbas av ett allvarligare insjuknande
med jämförelsevis sämre utfall. Resultaten manar till uppmärksamhet på kardiovaskulära riskfaktorer vid RA och påminner om RA som komplicerande faktor vid
AKS.
Ängla Mantel,
doktorand, forskar-AT-läkare, Södersjukhuset
Johan Askling,
professor, överläkare, reumatologiska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna; båda
enheten för klinisk epidemiologi, institutionen
för medicin, Karolinska institutet, Solna
Mantel Ä, Holmqvist M, Jernberg T, Wallberg-Jonsson S, Askling
J. Eur Heart J. 2015;36:3413-22.
403
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Antikoagulantia efter akut ischemisk
stroke med förmaksflimmer
FRÅGAN OM RÄTT TIDPUNKT FÖR INSÄTTNING
KRÄVER RANDOMISERAD KLINISK PRÖVNING
Andreas Terént,
överläkare
Signild Åsberg,
specialistläkare; båda
strokeavdelningen
b signild.asberg@medsci.
uu.se
Jonas Oldgren, överläkare
Ziad Hijazi, specialistläkare; båda
kardiologkliniken;
samtliga ovanstående
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Bo Norrving, professor, överläkare, neurologkliniken, Skånes
universitetssjukhus,
Lund
Akut ischemisk stroke med förmaksflimmer erbjud-
er flera utmaningar när nytta ska vägas mot risk vid
behandling med orala antikoagulantia, det vill säga
warfarin, och de nyare direktverkande orala antikoagulantia (NOAK) [1]. Kan man påbörja behandling med
orala antikoagulantia direkt eller ska man vänta? Det
är en obesvarad fråga [2].
Evidens saknas för huruvida tidig start är bättre,
sämre eller lika säker och effektiv som fördröjd start. I
studier där behandling med NOAK jämförts med warfarin eller trombocythämmare har man exkluderat
patienter med stroke inom 7–14 dagar [3-7]. Rekommendationer om tidpunkt för insättning finns därför
inte i Socialstyrelsens riktlinjer.
Hur vi i dag behandlar svenska patienter med akut
ischemisk stroke framgår av Riksstroke, men Riksstroke innehåller inga uppgifter om tidpunkten för
insättande av sekundärpreventiv medicinering. Inte
heller finns det i Riksstroke data om försämring i patientens allmäntillstånd, förmåga att svälja eller förekomst av blödningsinslag på bilderna av hjärnan vid
DT- eller MR-undersökning – faktorer som kan ha en
avgörande roll vid val av tidpunkt för insättning av
orala antikoagulantia. För att nå en ökad förståelse av
HUVUDBUDSKAP
b Hur tidigt kan man starta behandling med orala
antikoagulantia hos patienter med akut ischemisk
stroke och förmaksflimmer? I dag saknas rekommendationer grundade på evidens.
b Tidpunkten för behandlingsstart har studerats
bland 294 patienter vid Akademiska sjukhuset i
Uppsala och Skånes universitetssjukhus i Lund.
b Antikoagulantia nyinsattes hos hälften (47
procent) av 249 patienter som skrevs ut levande.
Insättning skedde efter i genomsnittet 5 dagar.
Mönstret var likartat för warfarin och NOAK. En
sjättedel (17 procent) fortsatte med orala antikoagulantia som var insatt före strokeinsjuknandet.
b Patienter som fick orala antikoagulantia insatt
tidigast av alla hade god förmåga att svälja och
saknade blödningsinslag på initial DT-hjärna.
b En randomiserad klinisk prövning behövs för att
avgöra frågan »tidig eller fördröjd insättning av
orala antikoagulantia« vid akut ischemisk stroke
med förmaksflimmer.
404
Läkartidningen
#9 2016
hur insättningen hanteras i dagens kliniska vardag,
och för att få ett bättre underlag till en framtida randomiserad prövning av tidig respektive fördröjd insättning av orala antikoagulantia hos patienter med
akut ischemisk stroke och förmaksflimmer, har vi genomfört en journalgranskningsstudie (Pre-Timing).
METOD
Vi gjorde en journalgenomgång av patienter med
stroke och förmaksflimmer registrerade i Riksstroke
under 2014 från sjukhusen i Lund och Uppsala. Journalgenomgången för lokala data gjordes av två personer (BN och AT) var för sig. Granskningen skedde enligt ett särskilt protokoll, som inkluderade uppgifter
om sväljningsförmåga, poäng på CHA2DS2-VASc- och
HAS-BLED-skalan, DT/MR-fynd, klinisk försämring
samt in- och utsättning av orala antikoagulantia. Särskild vikt lades vid tidpunkten för insättande av orala antikoagulantia under de två första veckorna efter
ankomsten till sjukhus. 11 patienter som fick warfarin
och 8 patienter som fick NOAK inom intervallet 15–150
dagar finns inte med i redovisningen. Ingen dubbelgranskning utfördes. Den statistiska bearbetningen
gjordes i SPSS. Etiskt tillstånd för studien hade erhållits av lokala etikprövningsnämnden i Uppsala (3 dec
2014; dnr: 201/466).
RESULTAT
Sammanlagt 336 journaler granskades. Av dessa hade
294 patienter (87,5 procent) hjärninfarkt. De övriga,
som hade hjärnblödning, redovisas inte vidare.
I studiematerialet ingick 159 män och 135 kvinnor
med en medelålder på 80 år. CHA2DS2-VASc-poäng var i
medeltal 4,4 och HAS-BLED-poäng 2,3. En relativt stor
andel av patienterna, 28 procent, hade haft stroke tidigare. Andelen som genomgått trombektomi var 7 procent och trombolys 12 procent. Palliativ vård gavs till
12 procent av patienterna. Vårdtiden var i medeltal 16
dagar.
Vid ankomsten till sjukhus hade 23 procent enbart
orala antikoagulantia, 33 procent enbart trombocythämmare och 3 procent en kombination av dessa. Ingen behandling, det vill säga vare sig orala antikoagulantia eller trombocythämmare, förekom hos 40 procent av patienterna (Tabell 1).
Under vårdtiden avled 45 patienter (18 procent). Av
resterande 249 patienter behandlades 64 procent med
orala antikoagulantia och 16 procent med trombocythämmare medan 10 procent erhöll både orala antikoagulantia och trombocythämmare. Ingen blodpropps-
TABELL 1. Behandling med orala antikoagulantia
(warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban)
eller trombocythämmare vid inskrivning respektive
utskrivning från sjukhus. Under vårdtiden avled 45
patienter (18 procent).
Ankomsten
Utskrivningen
69 (23 %)
134 (54 %)
b Både orala antikoagulantia
och trombocythämmare
9 (3 %)
25 (10 %)
b Enbart trombocythämmare
97 (33 %)
39 (16 %)
V
b Varken
orala antikoagulantia
eller trombocythämmare
119 (40 %)
51 (20 %)
294 (100 %)
249 (100 %)
b Enbart orala antikoagulantia
b Totalt
TABELL 2. Behandling med orala antikoagulantia (warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) bland
249 patienter som utskrevs levande från sjukhus.
Orala antikoagulantia
b Ja, nyinsatt under vårdtiden
116 (47 %)
b Pågår, fanns redan vid ankomsten
och fortsätter vid utskrivningen
43 (17 %)
b Avbrott,
A
fanns vid ankomsten men
sattes ut under vårdtiden
25 (10 %)
b Nej, inte insatt, vare sig före eller
under vårdtiden
65 (26 %)
b Totalt
249 (100 %)
förebyggande behandling, det vill säga vare sig orala
antikoagulantia eller trombocythämmare, gavs till 20
procent (Tabell 1).
Orala antikoagulantia under vårdtiden
Vid utskrivningen hade 116 patienter (47 procent) fått
orala antikoagulantia nyinsatt under de första två
veckorna (Tabell 2). Medianvärdet för insättning av
warfarin var 5 dagar och för NOAK 4 dagar, men några större skillnader förelåg inte mellan typer av orala
antikoagulantia (Figur 1). Inte heller förelåg det någon
skillnad mellan dem som genomgick trombolys och
övriga; mediantiden för insättning av orala antikoagulantia var 5 dagar i båda fallen.
Det som kännetecknade patienter som fick orala
antikoagulantia var bättre sväljningsförmåga vid ankomsten till sjukhus, färre blödningsinslag vid DT/MR
av hjärnan samt lägre frekvens av försämrat allmäntillstånd under vårdtiden (Tabell 3). Däremot förelåg
inga skillnader i blödningar under hjärnhinnorna eller i inre organ (1–2 procent i båda grupperna).
Medelåldern var 77 år bland dem som fick orala antikoagulantia nyinsatt och 79 år bland dem som fick
fortsätta. Detta ska jämföras med 81 år hos dem med
avbrott i behandling med orala antikoagulantia och
83 år hos dem som inte alls behandlades med orala antikoagulantia.
Orala antikoagulantia insatta tidigt
Den grupp som fick orala antikoagulantia inom ett
FIGUR 1. Insättning av behandling med warfarin och NOAK
Frekvens
10
Dagar till warfarin efter
ankomsten till sjukhus
Dagar till NOAK efter
ankomsten till sjukhus
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tid, dagar
h Gröna staplar: Tidpunkt för insättande av behandling med
warfarin bland 55 patienter som utskrevs levande från sjukhus och
som hade behandlingsstart inom 2 veckor; 25 % fick behandlingen
insatt inom 3 dagar, 50 % inom 5 dagar och 75 % inom 8 dagar.
Gråa staplar: Tidpunkt för insättande av behandling med NOAK
(dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) bland 44 patienter som
utskrevs levande från sjukhus och som hade behandlingsstart
inom 2 veckor; 25 % fick behandlingen insatt inom 2 dagar, 50 %
inom 4 dagar och 75 % inom 6 dagar.
par dagar hade hög förmåga att svälja (>90 procent)
och inget blödningsinslag (0 procent) på akut DT/MRT
(Tabell 4). Klinisk försämring sågs i låg omfattning.
Den högsta frekvensen, 13 procent, återfanns bland
dem som behandlades tidigt ≤2 dagar, vilket kan jämföras med 0 procent bland dem som behandlades sent,
men det rör sig om mycket små tal varför skillnaden
är osäker.
DISKUSSION
Insättning av orala antikoagulantia sker ofta inom
ett par dagar hos patienter som kan svälja och som
inte har blödningsinslag på DT/MR. Inom 5 dygn hade
hälften av dem som skulle komma att få orala antikoagulantia redan påbörjat denna behandling. Patienter
som får tidig behandling har alltså en lägre riskprofil
än dem som inte behandlas med orala antikoagulantia. Inga skillnader i insättningstid föreligger mellan
warfarin och NOAK i vår studie, vilket innebär att de
som får den senare behandlingen erhåller terapeutisk
effekt tidigare.
Pre-Timing visar att beslut om in- eller utsättning
av orala antikoagulantia vid akut ischemisk stroke
med förmaksflimmer påverkas av såväl »hårda« faktorer, såsom blödningsinslag på DT/MR-bilden, som
»mjuka« såsom sväljningsförmåga och försämring. I
en större observationsstudie som publicerats i år fann
man att val av antikoagulantia och tidpunkt för insättande var relaterade till patientens ålder och slaganfallets svårighetsgrad bland många andra faktorer [8].
405
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
TABELL 3. Olika kliniska frågeställningar som besvarades vid journalgranskningen hos 249 patienter som
skrevs ut levande. En andra DT/MR-undersökning
hade utförts i 120 fall (48 %).
Orala antikoagulantia
b Patient med
förmåga att
svälja
FIGUR 2. HAS-BLED-poäng hos patienter vid utskrivning
Frekvens
Orala antikoagulantia
vid utskrivningen
60
50
Ja
n = 116
Pågår
n = 43
Avbrott
n = 25
Nej
n = 65
40
102 (88 %)
41 (95 %)
16 (64 %)
53 (82 %)
30
Ja
Nej
20
b Första DT/MRhjärna visar
blödningsinslag
0 (0 %)
1 (2 %)
2 (8 %)
5 (8 %)
b Senare DT/MRhjärna visar
blödningsinslag
8 (7 %)
5 (12 %)
3 (12 %)
10 (15 %)
b Klinisk
försämringa
10 (9 %)
10
0
2 (5 %)
7 (28 %)
51 (20 %)
0
1
2
3
4
5
6
HAS-BLED-poäng
h HAS-BLED-poäng hos patienter som fick respektive inte fick orala
antikoagulantia vid utskrivningen. De som fick orala antikoagulantia
hade signifikant lägre poäng: 2,0 jämfört med 2,4 hos dem som inte
fick det (P = 0,05 variansanalys).
a
Uppgifter om försämring söktes både i läkar- och sjuksköterskeanteckningarna i journalen.
TABELL 4. Olika kliniska frågeställningar som besva-
rades vid journalgranskningen hos 99 patienter som
fick orala antikoagulantia insatta inom 14 dagar och
som skrevs ut levande. En andra DT/MR-undersökning hade utförts i 48 fall (48 %).
Tid för insättning av orala antikoagulantia efter ankomsten till sjukhus
0–2
dagar
n = 24
3–4
dagar
n = 22
5–7
dagar
n = 29
8–14
dagar
n = 24
24 (100 %)
20 (91 %)
26 (90 %)
22 (92 %)
b Första DT/
MR-hjärna visar
blödningsinslag
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
b Senare DT/
MR-hjärna visar
blödningsinslag
1 (4 %)
2 (9 %)
1 (3 %)
1 (4 %)
b Klinisk
försämring
3 (13 %)
1 (5 %)
2 (7 %)
0 (0 %)
b Patient med
förmåga att
svälja
Det finns flera svagheter med Pre-Timing. Studien var retrospektiv och antalet patienter litet. Studien var begränsad till två universitetssjukhus, där
användningen av orala antikoagulantia efter akut
ischemisk stroke skilde sig åt. Vid det ena sjukhuset
var användningen 9 procent lägre och vid det andra
9 procent högre än riksgenomsnittet, som var 65 procent för alla åldrar (Riksstrokes databas). Vidare fanns
poäng på NIHSS-skalan (National Institutes of Health
stroke scale) endast hos 60 procent av patienterna. Vi
har avstått från att i efterhand försöka beräkna poäng på NIHSS-skalan baserat på journalanteckningarna och inkludera poängen i våra analyser. Någon fullständig bild av samsjuklighet ger inte heller Pre-Timing, även om lägre HAS-BLED-poäng hos dem som
406
Läkartidningen
#9 2016
fick behandling med orala antikoagulantia antyder
att denna grupp var friskare (Figur 2).
Fortfarande skrivs en dryg tredjedel av patienterna ut levande från sjukhus utan rekommenderad terapi med orala antikoagulantia; 16 procent får enbart
trombocythämmare, medan 20 procent varken får
orala antikoagulantia eller trombocythämmare (Tabell 1). Bland dem som inte får orala antikoagulantia
är det en relativt stor andel patienter (cirka 25 procent) som genomgår klinisk försämring men som inte
avlider i det akuta skedet (Tabell 3). Huruvida vissa av
dessa patienter skulle ha sluppit försämring vid tidig
insättning av antikoagulantia är en öppen fråga. Den
enda större randomiserade studien som gjorts bland
patienter med akut ischemisk stroke och förmaksflimmer är en norsk studie kallad HAEST i vilken lågmolekylärt heparin (dalteparin) jämfördes med ASA
[9]. Behandlingen startades inom 30 timmar. Studien
visade varken för- eller nackdelar med tidig antikoagulation vad gäller risken för ny stroke. Däremot förelåg det en signifikant högre frekvens blödningar i
andra organ än hjärnan bland patienter som randomiserats till dalteparin. Huruvida orala antikoagulantia i allmänhet och NOAK i synnerhet skulle vara ett
bättre alternativ än lågmolekylärt heparin vid akut
ischemisk stroke med förmaksflimmer är en fortfarande en öppen fråga [2].
Mot bakgrund av ovanstående anser vi, liksom andra, att frågan om rätt tidpunkt för insättande av orala
antikoagulantia endast kan adresseras i randomiserade kontrollerade interventionsstudier [2]. I observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, är det snart
nog omöjligt att justera för alla hårda och mjuka faktorer, som styr valet av behandling och tiden för insättning. Dessa faktorer kan självfallet också påverka
det utfall man vill studera [8].
Timing-studien
Vi har därför en tid planerat att genomföra en randomiserad klinisk prövning kallad »Timing«. Studien
är ett samarbetsprojekt mellan Uppsala Clinical Re-
search Center (UCR) och Riksstroke och har nyligen
beviljats ett treårsanslag på knappt 18 miljoner kronor från Behandlingsforskningsfonden. Hypotesen
är att tidig insättning av behandling (inom 4 dygn) är
minst lika bra som fördröjd (fem till tio dygn) vad gäller risken för ny stroke eller död inom 3 månader.
Såväl inklusion som uppföljning planeras ske inom
Riksstroke, vilket ska effektivisera rekrytering och
uppföljning. Ett sådant upplägg ger också möjligheter att jämföra randomiserade patienter med sådana i
Riksstroke, som av olika skäl inte randomiserats.
Vi hoppas att frågeställningen känns angelägen
bland kliniker på svenska sjukhus så att målet, 1 500
patienter i vardera behandlingsarmen – totalt 3 000 –
kan uppnås inom några år. s
&"
$$%
!
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Andreas Terént
har erhållit institutionellt forskningsbidrag för registerstudier från
AstraZeneca R&D. Signild Åsberg har erhållit institutionellt forskningsbidrag för registerstudier från AstraZeneca Nordic-Baltic.
Jonas Oldgren har erhållit konsult- och föreläsararvode från
Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb och Pfizer.
Ziad Hijazi har erhållit föreläsararvode från Boehringer Ingelheim
samt institutionellt forskningsbidrag från Boehringer Ingelheim och Bristol-Myers Squibb/Pfizer. Bo Norrving har erhållit
föreläsararvode från Bayer och Daiichi Sankyo.
%
!
%#
!
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUFT
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
REFERENSER
1. Terént A, Åsberg S, Hijazi Z.
Antikoagulation vid akut
stroke med förmaksflimmer.
Fem frågor bör besvaras innan behandlingen kan anses
vara evidensbaserad. Läkartidningen. 2014;111(20):CRZR.
2. Hankey GJ. Unanswered
questions and research
priorities to optimise
stroke prevention in atrial
fibrillation with the new oral
anticoagulants. Thromb Haemost. 2014;111(5):808-16.
3. Connolly SJ, Ezekowitz MD,
Yusuf S, et al. Dabigatran
versus warfarin in patients
with atrial fibrillation. N Engl
J Med. 2009;361(12):1139-51.
4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg
J, et al. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular
atrial fibrillation. N Engl J
Med. 2011;365(10):883-91.
5. Granger CB, Alexander JH,
McMurray JJ, et al. Apixaban
versus warfarin in patients
with atrial fibrillation. N Engl
J Med. 2011;365(11):981-92.
6. Eikelboom JW, O’Donnell M,
Yusuf S, et al. Rationale and
design of AVERROES: apixaban versus acetylsalicylic
acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who
have failed or are unsuitable
for vitamin K antagonist
treatment. Am Heart J.
2010;159(3):348-53.e1.
7. Diener HC, Eikelboom J,
Connolly SJ, et al. Apixaban
versus aspirin in patients
with atrial fibrillation and
previous stroke or transient
ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from
AVERROES, a randomised trial. Lancet Neurol.
2012;11(3):225-31.
8. Paciaroni M,
M,Agnelli G, Falocci N, et al. Early recurrence
and cerebral bleeding in
patients with acute ischemic
stroke and atrial fibrillation:
effect of anticoagulation and
its timing: the RAF study.
Stroke. 2015;46(8):2175-82.
9. Berge E, Abdelnoor M,
Nakstad PH, et al. Low molecular-weight heparin versus
aspirin in patients with
acute ischaemic stroke and
atrial fibrillation: a doubleblind randomised study.
HAEST Study Group. Heparin
in Acute Embolic Stroke Trial.
Lancet. 2000;355(9211):120510.
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 407
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Okulorré efter ansiktsfraktur
och främre skallbasfraktur
FÖRSTA SVENSKA BESKRIVNINGEN AV LÄCKAGE
AV CEREBROSPINALVÄTSKA KRANIOORBITALT
Daniel Andersson,
ST-Läkare
b daniel.andersson2@
ltkalmar.se
Gerhard Kjellén,
docent, överläkare;
båda öron-, näs- och
halskliniken, Länssjukhuset i Kalmar
Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) sker hos 2–3
procent av patienterna efter kraniocerebralt trauma.
Denna siffra kan stiga till 25 procent vid vissa svåra
skador. Läckage av CSF debuterar oftast som otorré eller rinorré [1]. För två tredjedelar av de drabbade startar CSF-läckaget inom 48 timmar och hos de flesta
inom 3 månader. Läckaget avstannar med konservativ
terapi för 95 procent av patienterna. Med konservativ
terapi menas antibiotikaprofylax för att minska risken för meningit samt vila, diuretika och upprepade
lumbalpunktioner för att minska det intrakraniella
trycket [2]. Det finns svagt vetenskapligt stöd för att
antibiotikaprofylax förebygger risken för meningit och att lumbalpunktioner stoppar läckaget [3, 4].
Kirurgisk intervention avser att täta området för läckage och rekommenderas vid större defekter [4].
För att styrka misstanken att otorré eller rinorré
verkligen är läckage av CSF kan glukosnivån, som
normalt är två tredjedelar av glukosnivån i plasma,
bestämmas. Detta är dock inte tillräckligt för att bekräfta ett CSF-läckage; i dag görs ofta analys av beta-trace-protein (med sensitivitet på > 90 procent och
specificitet på 100 procent). Koncentrationen av beta-trace-protein är ca 35 gånger högre i CSF än i plasma [5]. Om test för beta-trace-protein utfaller negativt kan CSF-läckaget vara intermittent. Vid en sådan
misstanke används ibland intratekalt fluorescein för
att visualisera ett läckage [6].
Läckage av CSF kan utöver otorré och rinorré också
debutera som okulorré. Detta begrepp har föreslagits
för att beskriva kranioorbitalt läckage av CSF [7]. Okulorré är ett ovanligt tillstånd med färre än 30 patientfall rapporterade [8].
Traumatisk okulorré
År 2013 publicerades en systematisk genomgång av
samtliga 22 kända västerländska fallbeskrivningar av
traumatisk okulorré [8]. I detta material noterades att
majoriteten var män, medelåldern 18,2 år och medianåldern 7,5 år. Skademekanismen var i majoriteten av
fallen trubbigt högenergivåld, och patienterna hade
ofta omfattande skallskador. I genomgången saknas
uppgift om vilken del av huvudet som skadats. Sannolikt finns en överrepresentation av våld mot mellanansiktet, då detta statistiskt ökar sannolikheten för
läckage av CSF [1]. De kliniska symtomen utöver okulorré var oftast huvudskada såsom lacerationer, ödem,
kontusioner och ekkymoser (16 fall). Mindre vanliga
symtom var dilaterad pupill (7 fall), icke-reaktiv pupill
(6 fall), minskad ögonmotilitet (6 fall), sänkt medve408
Läkartidningen
#9 2016
tandegrad (5 fall), proptos (5 fall), meningittecken (4
fall) och diplopi (1 fall) [8].
Om ben, konjunktiva och meninger skadas kan en
kranioorbital fistel med okulorré uppstå. Principiellt
kan CSF-läckage uppstå vid
b Fraktur i orbitataket
taket [7
[7, 9].
b Fraktur på canalis opticus tillsammans med orbitatakskada [8].
b Fraktur på lamina papyracea vid samtidig fraktur
på lamina cribrosa [10, 11].
Om konjunktiva förblir intakt kan CSF-läckaget bilda
ett blefarocele eller orbitocele. Då ses ej okulorré [12].
Fallbeskrivning
En 75-årig man inkom till sjukhus efter att på cykel
ha frontalkrockat med en mötande cyklist och därvid slagit i ansiktet. Patienten var inte avsvimmad. I
status noterades ett uttalat hematom kring vänster
öga, riklig epifora från mediala ögonvrån samt avsaknad av sensibilitet i området motsvarande nervus
infraorbitalis. Det fanns även en sårskada på vänster
ögonbryn och vänster undre ögonlock. Ingen rinorré
eller otorré noterades. Ögonmotiliteten var påverkad,
framför allt vid blickriktning uppåt, men pupillreflexen var bevarad. I vänster ögas främre kammare sågs
vid ögonmikroskopisk undersökning celler och erytrocyter. I makula och längs temporala kärlbågen i
näthinnan återfanns en gråvit grumling. Papillen var
utan anmärkning. Diplopi noterades.
Radiologisk undersökning påvisade ett fraktursystem på vänster sida av den främre skallbasen som
HUVUDBUDSKAP
b Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) kranioorbitalt
– okulorré (oculorrhea) – är sällsynt efter skalltrauma. Färre än 30 patienter är beskrivna i västerländsk
litteratur.
b Här beskrivs för första gången ett fall med okulorré i
Sverige.
b Patienten är en 75-årig man med ansiktstrauma efter
en cykelolycka. DT visade bland annat fraktur i orbitataket, lamina cribrosa och lamina papyracea. Kliniskt
kemiska analyser visade på CSF-läckage.
b Diagnosen ska övervägas vid excessivt tårflöde efter
ansiktstrauma och eventuell behandling sättas in så att
vidare komplikationer inte tillstöter.
Figur 1. Fraktur på orbitataket, lamina cribrosa och lamina
papyracea.
involverade orbitatakets mediala sida och lamina cribrosa med ringa felställning (Figur 1). Ingen intrakraniell luft kunde påvisas. Vidare syntes fraktur i lamina
papyracea samt en orbitabottenfraktur med ca 1,3 cm
stor nedpressning, som orsakat herniering motsvarande en volym på ca 5 ml involverande m rectus inferior (Figur 2). Fraktur fanns även i sinus maxillaris
främre och bakre vägg med ringa felställning.
För sin ögonskada erhöll patienten dexametason
och atropin. Patienten var opåverkad med blott lindrig smärta dagen efter traumat. Då patienten fortfarande hade en kraftig epifora med klar vätska 12 timmar efter traumat misstänktes CSF-läckage via orbita.
Glukoshalten i tårvätskan uppmättes till 9,7 mmol/l
(referensvärde 0,2–0,5 mmol/l). Efter detta fynd erhöll
patienten cefotaxim. Beta-trace-protein i tårvätskan
var 22,7 mg/l (referensvärde <å1,31 mg/l) och S-betatrace-protein <å0,25 mg/l (referensvärde <å1,27 mg/l),
vilket talade starkt för att tårvätskan till väsentlig
del innehöll CSF. Neurokirurgisk intervention bedömdes inte aktuell och patienten erhöll vid utskrivning
amoxicillin och klavulansyra som antibiotikaprofylax. Läckaget av CSF avstannade spontant och patienten genomgick rekonstruktion av orbitabotten en
vecka efter traumat med gott resultat. I efterförloppet
har patienten pneumokockvaccinerats eftersom det
finns en ökad risk för meningit flera år efter att skallbasfrakturer läkt trots avsaknad av läckage [13].
Figur 2. Orbitabottenfraktur.
kranioorbitala CSF-läckaget. Patienten hade även en
fraktur i lamina cribrosa med samtidig fraktur i lamina papyracea som också skulle kunna förklara läckaget. Patientens excessiva tårflöde med CNS-nära fraktur gav sålunda misstanke om CSF-läckage. Därför
utfördes laboratorieproven beta-trace-protein från
tårvätska och S-beta-trace-protein. Resultatet bekräftade CSF-läckage. De utförda analyserna har hög tillförlitlighet och bör utföras vid CNS-nära ansiktsfraktur och okulorré.
Då det finns så få kända fall är det hittills vanskligt
att uttala sig om huruvida detta i huvudsak är en pediatrisk diagnos med tanke på den låga medel- och
medianåldern i de rapporterade fallen.
CSF-läckage i form av otorré, rinorré eller okulorré
ska diagnostiseras eftersom allvarliga komplikationer såsom meningit, encefalocele och kramper kan
uppstå [8].
Tyvärr finns inte tillräckligt många fall beskrivna
för att tydliggöra symtom som specifikt skulle kunna rikta misstanken mot okulorré. Därför är det
viktigt att uppmärksamma mekanismerna
för okulorré så att diagnosen finns i åtanke när den skallskadade patienten söker
Läs mer!
vård. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWW
DISKUSSION
Den aktuella patienten hade fraktur i mediala delen av orbitataket, vilket sannolikt förklarade det
REFERENSER
1. Marković MV, Brkljacić
B, Ratković NA, et al.
Posttraumatic cerebrospinal fluid cyst of the
orbit. J Craniofac Surg.
2006;17:189-91.
Cerebrospi
W Cerebrospi2. Lewin W.
nal fluid rhinorrhea in
nonmissile head injuries. Clin Neurosurg.
1964;12:237-52.
3. Ratilal BO, Costa J,
Sampaio C, et al. Antibiotic prophylaxis for
preventing meningitis
in patients with basilar
skull fractures. Cochrane Database
Rev.
tabase Syst Rev
2011;(8)CD004884.
4. Oakley GM, Orlandi
RR, Woodworth BA,
et al. Management of
cerebrospinal fluid
rhinorrhea: an evidence-based review with
recommendations. Int
Forum Allergy Rhinol.
2016;6(1):17-24.
5. Deisenhammer F,, Egg
R, Giovannoni G, et al;
European Federation of
Neurological Societies.
EFNS guidelines on
disease-specific CSF
investigations. Eur J
Neurol. 2009;16:760-70.
6. Oakley GM, Alt
JA, Schlosser RJ,
et al. Diagnosis of
cerebrospinal fluid
rhinorrhea: an evidence-based review with
recommendations. Int
Forum Allergy Rhinol.
2016;6(1):8-16.
7. Salame K, Segev Y, Fliss
DM, et al. Diagnosis
and management of
posttraumatic oculorrhea. Neurosurg Focus.
2000;9:e3.
8. Pease M, Marquez
Y,
Y Tuchman A, et al.
Diagnosis and surgical
management of traumatic cerebrospinal
fluid oculorrhea: case
report and systematic
review of the literature.
J Neurol Surg Rep.
2013;74:57-66.
9. Rha EY,, Kim JH, Byeon
JH. Posttraumatic
delayed cranio-orbital
cerebrospinal fluid
leakage: case report. J
Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2013;66:563-5.
10. Dryden
den RM,Wulc
RM,
AE. Pseudoepiphora
from cerebrospinal
fluid leak: case report.
Br J Ophthalmol.
1986;70:570-4.
11. Joshi
oshi KK, Crockard
HA. Traumatic cerebrospinal fluid fistula
simulating tears. Case
report. J Neurosurg.
1978;49:121-3.
12. Sibony
ony PA, Anand
on
AK, Keuskamp PA,
et al. Posttraumatic
cerebrospinal fluid
cyst of the orbit. Case
report. J Neurosurg.
1985;62:922-4.
13. Bernal-Sprekelsen M,
Alobid I, Mullol J, et al.
Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents
ascending bacterial
meningitis. Rhinology.
2005;43:277-81.
409
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
MEDICINENS ABC
ABC OM
DEFINITIONER AV BRÅCK I LJUMSKREGIONEN
IRREPONIBELT BRÅCK är ett bråck som inte kan föras
tillbaka in i bukhålan (reponeras)
Ljumskbråck
hos vuxna
tion av ljumskbråck är i dag det mest frekventa ingreppet inom allmän kirurgi i Sverige. 48 procent av
män >75 år har antingen opererats eller diagnostiserats för ljumskbråck [1]. I hela världen opereras >20
miljoner ljumskbråck årligen, och i Sverige utförs omkring 16 000 operationer per år [2].
Uppfattningen om när och hur denna vanliga
åkomma ska handläggas har ändrats något under senare år. Denna översiktsartikel sammanfattar hur vi i
dag behandlar ljumskbråck hos vuxna.
Epidemiologi
Ljumskbråck är 13 gånger vanligare hos män än hos
kvinnor, och i Sverige utförs 92 procent av alla ljumskbråcksoperationer på män [2]. Incidensen är högst hos
män >65 års ålder, men ljumskbråck förekommer i alla
åldrar. Femoralbråck är betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 procent av bråck i ljumskregionen hos
kvinnor utgörs av femoralbråck, medan motsvarande
andel hos män är endast 1 procent [2]. Livstidsprevalensen av operation för ljumskbråck beräknas till 27
procent för män och 3 procent för kvinnor [3].
STRANGULERAT BRÅCK är ett bråck vars innehåll har
nedsatt blodcirkulation med eventuell nekros, en intraoperativ diagnos
SKROTALT BRÅCK är ljumskbråck som sträcker sig ner
i skrotum
Mats Hjortborg,
ST-läkare, kirurgiska
kliniken, Skellefteå
lasarett
Jan Dalenbäck, docent, överläkare
Gunnar Rimbäck,
med dr, överläkare;
samtliga kirurgiska
kliniken, Frölunda
specialistsjukhus
b gunnar.rimback@
vgregion.se
Lateralt ljumskbråck i vänster ljumske hos man. Bråcksäcken kommer fram lateralt om epigastrica-kärlen
genom inguinalkanalens inre öppning. (Lateralt är nedåt
till höger i bilden, medialt uppåt åt vänster.)
Illustrationer: Hanna Bringman Ljungqvist
Ljumskbråck är en mycket vanlig åkomma, och opera-
INKARCERERAT (INKLÄMT) BRÅCK är ett irreponibelt
bråck med akuta symtom, en klinisk diagnos
Etiologi
Ljumskbråck kan indelas i kongenitala bråck och förvärvade bråck. De kongenitala bråcken beror på inkomplett slutning av processus vaginalis efter det att
testikeln vandrat ner under fosterstadiet.
De förvärvade bråcken utvecklas i vuxen ålder och
anses delvis bero på medfödd sämre bindvävskvalitet
i ljumsken [4].
Bråcktyper
Ljumskbråck omfattar alla typer av bråck i ljumskregionen och innefattar såväl inguinalbråck som femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck är lokaliserade
ovanför inguinalligamentet och delas in i laterala (indirekta), som kommer fram genom bukväggen genom
inguinalkanalens inre öppning, och mediala (direkta),
som buktar fram genom en försvagad medial fascia
transversalis i inguinalkanalens bakvägg. Den anatomiska gränsen mellan laterala och mediala bråck utgörs av epigastrica-kärlen.
Det förekommer också kombinerade bråck där även
femoralbråck kan ingå.
Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt om vena femoralis och mynnar distalt om inguinalligamentet. Ofta är det kliniskt svårt att skilja femoralbråck från inguinalbråck, eftersom öppningarna i bukväggen ligger så nära varandra. Femoralbråck
har högst inklämningsrisk av alla bråck. Detta beror
Medialt ljumskbråck i vänster ljumske hos man. Bråcksäcken buktar fram i inguinalkanalens bakvägg medialt
om epigastrica-kärlen. (Lateralt är nedåt till höger i bilden,
medialt uppåt åt vänster.)
MEDICINENS ABC
b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare
under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller
behandlingar som en nybliven specialist ska kunna
handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat område.
b Ta kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@
lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
411
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
Foto: Dan Sevonius, kirurgiska kliniken,
Skånes universitetssjukhus
på de oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen
och att kanalen ofta är påfallande smal. Femoralbråck
är ofta små och kan vara svåra att upptäcka. Första
manifestationen är relativt ofta inklämning med dess
symtom. Om en regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta de allmänna, sekundära symtomen mer än de
lokala, varför själva orsaken till det allvarliga tillståndet – inklämt bråck – kan missas. Vid alla ileustillstånd
ska ljumskarna därför alltid undersökas noggrant.
Ljumskbråck hos kvinnor
Kvinnor har 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar
efter ljumskbråcksoperation än män [5]. Detta beror
på den hos kvinnor höga andelen femoralbråck som
kräver akut operation; femoralbråck har 7 gånger så
hög inklämningsrisk som inguinalbråck [6]. Det är
därför viktigt att kvinnor med bråck i ljumskregionen
snabbt kommer till operation efter ställd diagnos.
Gravida med icke-akuta bråck bör dock behandlas
konservativt till efter förlossningen. Multipla graviditeter leder till ökad risk för ljumskbråck [7]. Under graviditeten kan varicer förekomma längs ligamentum
rotundum i ljumsken, och detta kan misstolkas som
ett regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner som
regel spontant inom 2 månader efter förlossningen.
Högersidigt femoralbråck hos kvinna. Bråcket är lokaliserat distalt om inguinalligamentet.
Symtom
Man kan ha ett ljumskbråck helt utan symtom, och
besvären kan variera från lätt obehag till kraftig smärta. Svår smärta som inte går över talar för inklämning
och hotande cirkulationspåverkan. Smärtan kan ha
neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket kan upplevas innan bråcket blivit manifest. När
bråcket blivit palpabelt har bråckporten vidgats, och
inte sällan minskar besvären efter detta. Det vanligaste debutsymtomet är att patienten noterar en knöl i
ljumsken.
Diagnostik
Det typiska ljumskbråcket är lätt att diagnostisera och
framträder som en resistens i stående och som försvinner i liggande eller vid tryck mot bråcket. Mindre
bråck kan vara svåra att känna och palperas då lättast
med patienten i stående.
Att försöka differentiera mellan laterala och mediala bråck är svårt och har ingen klinisk betydelse.
Däremot är det viktigt att försöka diagnostisera ett
femoralbråck, som således mynnar nedom inguinalligamentet.
Om klinisk undersökning inte kan påvisa ett misstänkt ljumskbråck, anses herniografi som den säkraste metoden att fastställa diagnosen. Under genomlysning sprutas kontrastvätska in i bukhålan och kan
visualisera en befintlig bråcksäck. Herniografi kan ge
falskt negativt svar om endast fett hernierar genom
inguinalkanalens inre öppning.
DT-undersökning av bukvägg under Valsalvas manöver eller MR-undersökning kan användas, varvid
även differentialdiagnoser kan uteslutas eller verifieras. Ultraljud kan överdiagnostisera förekomst av
ljumskbråck, varför ultraljudssvar ska tolkas med viss
försiktighet.
Differentialdiagnoser
En resistens i ljumsken som försvinner i liggande el412
Läkartidningen
#9 2016
Undersökningsteknik: Undersökaren sitter framför patienten och invaginerar huden över skrotalbasen med ett
finger. Fingret förs upp i inguinalkanalens riktning. Symfys
och öppningen i externusaponeurosen (anulus inguinalis
superficialis) identifieras, varefter man låter patienten
krysta. Bråcket kan då oftast lätt palperas/kännas mot
fingertoppen.
INDIKATIONER FÖR OPERATION
b Alla kvinnor med diagnostiserat bråck i ljumskregionen – med eller utan symtom och oavsett lokalisation
– bör opereras.
b Män med diagnostiserat, symtomgivande ljumskbråck som påverkar det dagliga livet bör erbjudas
operation.
b Män med diagnostiserat ljumskbråck med anamnestisk tillväxt bör erbjudas operation.
b Alla män med femoralbråck bör opereras med preperitoneal plastik.
b Vuxna män med ljumskbråck som är asymtomatiska
eller som ger endast lindriga symtom kan följas med
»aktiv expektans«.
Femoralbråck bör alltid opereras
Tidigare inställning att ett ljumskbråck hos en man
alltid skulle opereras efter det att diagnosen väl var
ställd, oavsett om patienten hade symtom eller inte,
har sedan några år modifierats. Studier har visat att
man hos män med medialt eller lateralt bråck och
ringa eller inga symtom tryggt kan exspektera. Ett individuellt ställningstagande till den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer för att senare trots allt behöva opereras vid exspektans är ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes eller kronisk förstoppning [8-10].
Risken för inklämning är vid dessa bråcktyper 0,3–3
procent per år. Vid femoralbråck är dock inklämningsrisken betydligt högre, och femoralbråck hos män bör
därför alltid opereras [6]. Alla kvinnor med ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett om symtom föreligger eller inte, eftersom kvinnor har hög andel primära femoralbråck och det kliniskt kan vara mycket
svårt – till och med omöjligt – att skilja ljumskbråck
från femoralbråck.
Vid akuta symtom från irreponibelt bråck i ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger alltid akut
operationsindikation. Risken för strangulation måste
alltid beaktas i dessa fall. Icke-akut symtomgivande
men irreponibelt bråck kan handläggas elektivt [11].
PRINCIPIELLA OPERATIONSMETODER
SUTURBASERADE METODER (SHOULDICE-TEKNIK)
NÄTBASERADE METODER
b Främre: i bukväggen
b Bakre: innanför bukväggen men framför bukhinnan
– Öppen: Nyhus eller TIPP (transinguinal preperitonealplastik)
– Endoskopisk: TEP (total preperitonealplastik)
– Laparoskopisk: TAPP (transabdominell preperitonealplastik)
b Kombinerad främre och bakre plastik
– UHS (ULTRAPRO Hernia System), Onstep
Illustrationer: Hanna Bringman Ljungqvist
ler som kan reponeras är att betrakta som ett ljumskbråck. Differentialdiagnostiska problem uppstår om/
när resistensen inte kan reponeras. Det kan då röra sig
om ett irreponibelt bråck, men diagnosen kan behöva
säkerställas med någon röntgenologisk metod. Viktiga differentialdiagnoser kan vara lymfom eller lymfkörtelmetastas.
En vanlig orsak till smärta i ljumsken, ofta medial,
hos äldre patienter är koxartros. Denna åkomma ses
inte sällan samtidigt med ljumskbråck och får beaktas vid bedömning av smärtetiologi.
Operationsmetoder
I dag används någon form av nätmaterial vid 99 procent av operationerna i Sverige. Nätet kan placeras
b i själva bukväggen i en främre plastik
b innanför bukväggen men framför bukhinnan, dvs
preperitonealt, i en bakre plastik
b både i bukväggen och preperitonealt i kombination.
Höger ljumske sedd inifrån (preperitoneal vy) utan nät
(överst) och med nät (underst). Medialt recidiv med synlig
nätdel. Alla manifesta och presumtiva bråcköppningar
täcks av nätet, som således är placerat preperitonealt.
I Sverige opereras två tredjedelar av patienterna med
den öppna, främre nätplastiken enligt Lichtenstein.
När nätet placeras preperitonealt, dvs på bukväggens
insida men framför bukhinnan, kan detta ske med öppen, endoskopisk eller laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP
(total extraperitoneal plastik) och tekniken med laparoskopiskt ingrepp, dvs via inträde i bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik).
Operationsresultatet vid dessa båda tekniker är likvärdiga.
Endoskopiska och laparoskopiska metoder används
i dag framför allt vid bilaterala bråck, vid recidivbråck
när första operationen utförts framifrån [12] och vid
bråck hos kvinnor.
Vid preperitoneala tekniker täcks alla potentiella
bråcköppningar, inkluderat de femorala, i ljumsken
Högersidigt skrotalhernia.
413
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
med nät. Kvinnor ska i dag erbjudas preperitoneal
plastik.
VID ILEUS
Anestesi
Vid alla ileustillstånd ska ljumskarna alltid undersökas
noggrant!
Vid ljumskbråckskirurgi kan både lokalanestesi, narkos och spinal-/epiduralanestesi användas. I Sverige
används narkos vid nästan 80 procent av operationerna.
Lokalanestesi har visats ha många fördelar, t ex är
det mer kostnadseffektivt och tidsbesparande samt
ger högre patienttillfredsställelse och färre komplikationer än narkos och regional anestesi [13]. Fortfarande utförs i Sverige dock bara knappt 20 procent av
ljumskbråcksingreppen i lokalanestesi [2]. Ytterligare
viktiga fördelar med lokalanestesi är att den vakne patienten vid behov kan uppmanas att spänna bukmuskulaturen för att visualisera bråcket under operationen, att plastikens hållfasthet kan testas direkt i såret
och att metoden kräver atraumatisk teknik.
Regional anestesi har visats ge ökad morbiditet
jämfört med lokalanestesi eller narkos, där framför
allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. European Hernia Society rekommenderar i
sina riktlinjer inte regional anestesi alls, och man rekommenderar lokalanestesi vid öppen bråckkirurgi
[15, 16].
Postoperativa komplikationer
De vanligaste komplikationerna är hematom, serom,
smärta, urinretention och infektion. Risken att få en
komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar i olika studier mellan 15 och 28 procent [17, 18]. Akut kirurgi ökar komplikationsfrekvensen. Andra riskfaktorer för postoperativa komplikationer är recidivbråck,
glidbråck och operation av bilaterala bråck. Endoskopiska och laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer men ökar risken för mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19].
Under senare år har man alltmer uppmärksammat
att ett antal patienter som genomgått ljumskbråcksoperation får ett mer eller mindre kroniskt smärttillstånd i den opererade ljumsken. Det kan kvarstå under
flera år och till och med bli livslångt och i olika grad
påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 procent
av patienterna drabbas i varierande grad. Riskfaktorer för att utveckla långdragen postoperativ smärta är
ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi,
kirurgi vid kvinnliga bråck och kraftig smärta direkt
postoperativt.
För att minska risken för postoperativ smärta krävs
noggrann dissektion i ljumsken med visualisering av
de tre sensoriska nerverna i området: ilioinguinalisoch iliohypogastricus-nerverna samt den genitala
grenen till genitofemoralis-nerven. Man vet i dag att
den långvariga postoperativa smärtan minskar med
tiden och att detta sker även efter många år. Laparoskopisk teknik minskar risken för långdragen postoperativ smärta och leder också till mindre smärta
direkt efter operationen.
Risken för postoperativ smärta är ett av huvudskälen till att inte operera om patienten inte har symtom
eller endast lindriga symtom [11]. Ischemisk orkit är
en ovanlig men fruktad komplikation (0,7 procent)
[18]. Den orsakas av att man under operationen skadat
artär och/eller vener till testikeln. Ett enkelt sätt att
414
Läkartidningen
#9 2016
KONSENSUS
De flesta är ense om att
b nätbaserade plastiker minskar recidivrisken
b kvinnor ska opereras med någon form av bakre
nätplastik vid primära bråck
b resultaten efter främre nätplastik (Lichtenstein) hos
män är utmärkta och att metoden rekommenderas
som rutinåtgärd vid manligt förstagångsbråck
b långvarig postoperativ smärta av varierande grad ses
efter ca 10 procent av alla ljumskbråcksoperationer
b lokalanestesi medför påtagliga fördelar, varför denna
bedövningsform bör spridas och användas betydligt
mer än i dag
b vid varje enhet där bråck i ljumskregionen handläggs
ska det finnas peroperativ tillgänglig kompetens för
såväl främre som bakre nätplastik.
Åsikterna går isär om
b endoskopiska och laparoskopiska metoder kan/bör
erbjudas till yngre män eller andra grupper med känd
ökad risk för postoperativ smärta
b det finns fördelar med TEP vs TAPP respektive fördelar
med TAPP vs TEP
b »pluggmetoder« ger ökad risk för postoperativ smärta
b de kombinerade främre och bakre metoderna
försvårar eventuell reoperation vid recidiv och därför
bör användas selektivt och i begränsad omfattning.
»För att minska risken för postoperativ smärta krävs
noggrann dissektion i ljumsken med visualisering av
de tre sensoriska nerverna i området …«
minska risken för detta är att man vid skrotala bråck
inte dissekerar loss hela bråcksäcken i skrotum utan
lämnar den in situ. Dissektionen sker i stället bara
runt halsen av bråcksäcken proximalt. Detta minskar
dissektionsytan påtagligt och därmed risken för kärlskada.
Svenskt bråckregister
Svenskt bråckregister startade 1992 och täcker i dag 98
procent av alla ljumskbråcksoperationer som utförs i
landet. Det totala antalet operationer i registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas av mycket
hög kvalitet, och världsunika resultat av studier från
registret har rönt och röner alltjämt hög aktning i internationella kirurgsammanhang [2]. Danmark har
Arrangörer
också ett mycket fint bråckregister, och Norden är
världsledande på området.
Patienterna i Sverige följs via sina personnummer
fram till eventuell reoperation på grund av recidiv
oavsett var i landet reoperationen utförs. Varje deltagande enhet ska rapportera in alla komplikationer
som sker inom 30 dagar postoperativt. Det sker kontinuerligt en validering av inrapporterade data. Fem
oberoende kontrollanter besöker varje år 10 procent
av anslutna kliniker och validerar det de rapporterat
in och följer upp att alla utförda operationer har registrerats.
Genom de resultat som presenteras av bråckregistret vet vi i dag att kvaliteten på svensk bråckkirurgi
hela tiden förbättras. Risken för reoperation inom 5
år har minskat från 5 procent till 2,5 procent, och andelen operationer av recidivbråck har minskat från 17
procent 1995 till 9 procent 2012 [2]. Allt fler operationer
kan ske i dagkirurgi, och denna andel har ökat från 35
procent till i dag 80 procent.ås
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUEY
14 april, kl 17.00-20.30
Skellefteå
Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program presenteras inom kort.
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
2. Svenskt bråckregister. http://
www.svensktbrackregister.
se/
5. Nilsson H, Stylianidis G,
Haapamäki M, et al. Mortality after groin hernia surgery.
Ann Surg. 2007;245:656-60.
6. Dahlstrand U,
U,Wollert S,
Nordin
din P
P, et al. Emergency
femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg. 2009;249:67276.
8. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et
al. Watchful waiting vs
repair of inguinal hernia
in minimally symptomatic
men: a randomized clinic
trial. JAMA. 2006;295:285-92.
11. Indikation för operation
av ljumskbråck. Samarbetsprojektet Nationella
medicinska indikationer;
2011. Rapport 2011:07. https://
www.socialstyrelsen.se/
SiteCollectionDocuments/
nationella-indikationer-operation-ljumskbrack.
pdf
12. Sevonius D, Gunnarsson U,
Nordin P, et al. Recurrent
groin hernia surgery. Br J
Surg. 2011;98:1489-94.
14. Bay-Nielsen M, Kehlet H. Anaesthesia and
post-operative morbidity
after elective groin hernia
repair: a nation-wide study.
Acta Anesthesiol Scand.
2008;52:169-74.
15. Simons MP, Aufenacker
T, Bay-Nielsen M, et al.
European Hernia Society
guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult
patients. Hernia. 2009;
13:343-403.
16. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level I studies of the European
Hernia Society guidelines
on the treatment of inguinal hernia in adult patients.
Hernia. 2014; 18:151-63.
18. Schmedt CG, Sauerland
S, Bittner R. Comparison
of endoscopic procedures
vs Lichtenstein and other
open mesh techniques for
inguinal hernia repair: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Surg
Endosc. 2005;19:188-99.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
415
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är reda0 läkare
n med
.
arforbundet
.s
lak
Du får juridisk hjälp av oss
Som enskild person och läkare är det tryggt att vara medlem i Läkarförbundet.
Under ett helt yrkesliv är det mycket som kan förändras och saker kan också hända
– saker som kanske är helt utanför din kontroll. Då är det bra att kunna vända sig till
ombudsmännen och juristerna på Läkarförbundet som är specialiserade på just dina frågor.
☐☐☐
av alla juridiska ärenden löser sig på ett
eller annat sätt efter dialog
eller förhandling. Men i
sällsynta fall kan problemen
inte lösas så utan de måste gå vidare till
domstol.
Läkarförbundet hjälper till exempel medlemmar i dialogen med myndigheter och
Majoriteten
hjälper till att överklaga myndighetsbeslut till
Förvaltningsdomstolen. Förbundet agerar
även ombud i Arbetsdomstolen för medlemmars räkning. Under 2015 har Läkarförbundet bland annat drivit ett ärende om
statlig tjänstepension ända upp i regeringen
för avgörande, med lyckosam utgång.
Skulle du behöva den här hjälpen är
det naturligtvis extra skönt att veta att
det juridiska stödet du måste ha ingår
i medlemsavgiften till Läkarförbundet.
Om du skulle vara tvungen att anlita
en jurist på egen bekostnad skulle
kostnaderna kunna bli mycket höga. ☐
Här fick Läkarförbundet rätt!
Regeringen säger ja till medlems statliga tjänstepension
Läkarförbundet har vunnit ett ärende som vi drivit ända
upp till regeringen för beslut. Det gäller en medlem i
Läkarförbundet som haft samma anställning sedan 1987
fram till sin pension – men med olika huvudmän och
därför olika pensionsavtal.
regeringen beslutade att medlemmen inte ska förlora
tjänstepension på bytet av huvudmän, eftersom hen
var nära ordinarie pensionsålder när bytet skedde.
Läkarförbundets hemställan fick alltså bifall.
416
Läkartidningen
#9 2016
Omplacerad medlem får skadestånd
Läkarförbundet stämde Skåne läns landsting,
region Skåne. Läkarförbundet ansåg att det inte
fanns ”vägande skäl” enligt kollektivavtalet för en
stadigvarande förflyttning och krävde att regionen
skulle betala 80 000 kronor i allmänt skadestånd till den
omplacerade och 10 000 kronor i allmänt skadestånd
till Läkarförbundet. region Skåne beslutade, efter viss
skriftväxling i domstol, att medge talan och betala de
begärda skadestånden.
Medlemsförmån:
Yrkesförsäkring
Som medlem i Sveriges läkarförbund
kan du via Folksam teckna en yrkesförsäkring. Den finns i sex olika kategorier
beroende på om du är läkarstudent, ATläkare, anställd legitimerad läkare eller
företagare utan egen praktik. Om du är
företagare med egen praktik så kan du
teckna en praktikförsäkring som kan ha
ett mer omfattande skydd i egendomsförsäkring och avbrottsförsäkring.
Läkarförbundet engagerat i
läkemedels hållbarhetstider
Försäkring även för dig som hyrläkare
Vi får ibland frågor från medlemmar
som arbetar som hyrläkare/konsultläkare
om hur de är försäkrade och om de bör
teckna yrkesförsäkring. Vare sig du är
anställd hos ett bemanningsföretag eller
om du är konsult så bör du fråga om
du omfattas av deras försäkringar och
vilka dessa försäkringar är, till exempel
om ansvarsförsäkring är inkluderad.
Om den inte är det eller om du inte
omfattas av deras försäkringar kan du
kontakta Folksam för att få råd om vilka
försäkringar du behöver komplettera
med utifrån din specifika situation.
Det kasseras årligen stora mängder läkemedel. Att minska
kassationen av läkemedel är av stor vikt såväl ur ett samhällsekonomiskt som ur ett miljömässigt perspektiv.
till att så
stora mängder läkemedel kasseras varje år
och det krävs flera olika åtgärder för att
minska kassationen.
Läkarförbundet menar att en åtgärd kan
vara att se över reglerna för hållbarhetstider och utreda om längre hållbarhetstider skulle kunna leda till minskad
kassation. Då hållbarhetstider för läkemedel styrs av EU-regler borde Sverige
även ta initiativ och lyfta frågan på EUnivå. Läkarförbundet har drivit frågan
i den europeiska läkarorganisationen
CPME, och fått till stånd ett policyuttalande. Förbundet har även väckt
DET FINNS FLERA ORSAKER
frågan i den Nationella läkemedelsstrategin (NLS) men då kassation
och hållbarhetsdatum berör så många
olika plan så kom den inte med i årets
handlingsplan. Nytt ställningstagande
kommer att tas inför nästa revidering av
handlingsplanen.
Mer information om nationella läkemedelsstrategin, samt strategin i sin helhet:
➳ www.lakemedelsverket.se
Sök på ”nationell läkemedelsstrategi”.
Se även Signeratt av Karin Båtelsson
i Läkartidningen 5/2016.
Dags att motionera!
Träff med specialitetsföreningarna
Den 15 mars träffas specialitetsföreningarna och diskuterar viktiga frågor.
På dagordningen står bland annat nytt
från förbundet, och från Svenska läkaresällskapet, även några intressanta
projekt från verksamheterna. Därutöver
berättar Olivia Wigzell, generaldirektör på
Socialstyrelsen, om sin syn på myndighetens uppdrag. Och regionutredningen
rapporterar läget i pågående utredning.
Medlemsinformation från
Den 24–25 maj har Läkarförbundets sitt fullmäktigemöte. Fullmäktige är
Läkarförbundets högsta beslutande organ som träffas en gång per år och
bland annat beslutar om förbundets verksamhet och väljer förbundsstyrelse.
Enskilda förbundsmedlemmar och delföreningar kan lämna in motioner till
mötet. Mejla din motion till [email protected] senast den 25 mars 2016.
417
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare, Sektion Endokrinologi, Skånes Univrsitetssjukvård,
Lund/Malmö
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
9/3
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Årsta vårdcentral, Uppsala
Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla,
Eskilstuna
Chefläkare/Allmänspecialist,
e/
e/Allmänspecialist,
CityAkuten, Stockholm
Distriktsläkare, Eksjö vårdcenral
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
V
Flen
Flen
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
V
V
Distriktsläkare,, Vårdcentralen
Nygatan, Linköping
Leg läkare, Floäiljen vårdcentral, Barkabystaden, Stockholm
Läkare till hemvård och särskilt boende, Närhälsan, Vårdcentralen,
Stenungsund
Spec.läkare och läkare, Vårdcentralerna Särö och Åsa
Spec-läkare, Bollmora Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
Spec-läkare, Närhälsan, Mellerud vårdcentral
Spec-läkare, Närhälsan, Torslanda vårdcentral
Spec-läkare, Tibra Medica, Kista
Spec-läkare, Vårdcentralen Ekholmen, Linköping
AT-TJÄNSTER
T-T
T-TJÄNSTER
10 AT-block, Hallands sjukhus, Varberg
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
AT Landstinget Västmanland
AT, Enköping
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstingett i Kalmar län, VVästervik, Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstingett i Värmland,
Karlstad, Arvika, Torsby
V
AT, Landstinget Sörmland, Eskilstuna, Nyköping, Katrineholm
V
Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
AT, Landstingett Västernorrland,
Örnsköldsvik
AT, Norrboäens läns landsting
AT, Region Gotland
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, TioHundra, Norrtälje
AT, Västerboäens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT-läkare, Avesta, Falun, Mora
AT, Akademiska sjukhuset och Ålands centralsjukhus, Uppsala och Åland
Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Norrtälje sjukhus, TioHundra, Norrtälje
Spec-läkare, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
YKIA
YKIATRI
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
Spec-läkare, LUS, Maria Ungdom, Beroendecentrum, Stockholm
ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås
Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs
sjukhus, Borås
BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG
Läkare inom en rad specialiteter, Läkarjouren, Sverige och Norge
418
Läkartidningen
#9 2016
8
8
7
13/3
20/3
2/3
17/3
7/3
6/3
1/4
9/3
9/3
9/3
2/3
9/3
9/3
9/3
9/3
9/3
14/3
9/3
8/3
9/3
9/3
8
9
8
9
9
9
9
7
9
9
8
9
9
7
9
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersääningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes
Ersääningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersääningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm, Stockholm
Ersääningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge
Ersääningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm
Arbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm
Ersääningsetablering Gynekologi i Jönköping överlåtes
Ersääningsetablering i Internmedicin till salu, Stockholm/Östermalm
Etableringsrää i allmänmedicin säljes i Stockholm, Stockholm
Etableringsrää i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby
Gynekologisk moäagning till salu, Karolinakliniken, Linköping
Psykiatrisk moäagning i Stockholm överlåtes
GERIATRIK
Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm
Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm
Överläkare, Medicin, geriatrik & rehabilitering, Ludvika
HEMATOLOGI
Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare/Spec-läkare, Hematologienheten, Skånevård Sund,
Helsingborg
7
2/3
7/3
8/3
25/3
24/3
16/3
29/3
10/3
27/3
7
7
8
9/3
7
9
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare i dermatologi, Fruängens specialistmoäagning, Stockholm
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
Smiäskyddsläkare, Koncernstab, Hälso- & sjukvård, Smiäskydd/Asyl
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Lung- och allergimoäagningen, Skånevård Sund, Helsingborg
Överläkare, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
8
8
9/3
23/3
7
9
9/3
7
8
KARRIÄRKVÄLL
Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar
Framtidens vårdmöten, Landstinget i Värmland
Previa växer och söker fler läkare
Styr din egen tid -bli resursläkare, Dedicare
Sverige behöver dig. Även i Mali, Anestesiologer och Kirurger,
Försvarsmakten
KIRURGI
Driven verksamhetschef
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Universitetslektor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset,
Stockholm
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare/Spec-läkare, Bröstkirurgi, VO Kirurgi Urologi, Skånevård Sund,
Helsingborg
16/3
9
20/3
21/3
23/3
8
8
9
23/3
9
KLINISK KEMI
Spec-läkare/Överläkare, Klinik för bild- & laboratoriemedicin, Södra
Älvsborgs Sjukhus
7
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Göteborg
7
7
9
7
7
9
9
7
9
7
8
7
8
7
7
7
7
11/3
9
8
31/3
7
7
7
16/3
8
7
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi
Kurs, Basal teknik för blivande ortopeder, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Kurs, Etiska aspekter på vård i livets slutskede, Newmaninstitutet, Vadstena
LUNGSJUKDOMAR
Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge
Spec-läkare, Lung- och allergimottagningen, Skånevård Sund, Helsingborg
ST- & specialist-/överläkare, Lungmedicin, Skaraborgs sjukhus, Skövde
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Endoskopisektionen,
Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
7
7
9
15/3
28/3
14/3
NEONATOLOGI
f
Professor
ssor förenad
med tjänst spec-läkare/överläkare, Medicinska fakulteten,
Universitetet, Lund
23/3
Överläkare/Sektionschef, Sektion Neonatalvård, Skånes universitetssjukvård,
d,
Lund/Malmö
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon, UNN, Norge
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege, Gynekologisk/føde avdelning, Elverum, Sykehuset Innlandet HF,
Norge
ge/
Overlege/eller
ge/eller
vikar for overlege, Voss sykehus, Norge
Spec-läkare, 2 st, Obstetrik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge
Vårdenhetsöverläkare, Obstetrik, Ultraljudsenheten på antenatal,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå
9/3
30/4
16/3
7
7
9
8
8
9
8
7
7
7
8
9
7
16/3
9
9
ONKOLOGI
Sektionschef, Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
16/3
9
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, SSIH/Palliativ Vård, Eskilstuna
28/3
8
PLASTIKKIRURGI
Overlæge,, klinik for
f plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling,
Rigshospitalet, København, Danmark
PSYKIATRI
Läkarchef/överläkare, Vuxenpsyk, Heldygnsvården, Halmstad, Varberg
Avdelningsoverlege, Distsriktspsykiatrisk senter Tynset, Sykehuset Innlandet
HF, Norge
Chefsöverläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Underläkare, Specialistpsykiatrisk öppenvård, Capio Psykiatri, Norrköping
och Linköping
Överläkare, Norrtälje
Överläkare till beroende och missbrukarvården, Norra Halland
Överläkare, Neuropsykiatrisk mottagning, Hagsätra, Stockholm
RADIOLOGI
Läkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedicinsk seksjon, UNN, Norge
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum, Norge
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Specialiserad smärtrehabilitering, Hälsostaden, Ängelholm
5/4
8
7
9/3
8
7
4/3
7
8
9
7
20/3
30/4
16/3
9
7
8
7
8
8
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiskt Specialistcentrum, Stockholm
15/3
8
RÄTTSMEDICIN
Spec-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Göteborg
13/3
8
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Gävle
Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm
8/3
9
8
SMÄRTLINDRING
Överläkare/Spec-läkare, Smärtrehabilitering, Umeå
7
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Bidrag för transplantationsforskning, Lars-Erik Gelins Minnesfornd
11/4
31/3
Bidrag, Barn- och
ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse
ch ungdomar
Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt-Lungfonden 16/3
9
8
7
ST-TJÄNSTER
Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla,
Eskilstuna
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus,
Borås
ST-läkare, Läkemedelsenhet SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgg
ST-läkare, onkologi
ST-läkare, Psykiatrin i Blekinge
ST-läkare, Psykiatrisk rehab och rättspsykiatri
ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm
ST-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Lund
Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
20/3
23/3
15/3
10/4
23/3
13/3
8
8
9
9
8
9
9
7
8
8
UROLOGI
Overlege (2) Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger, Norge
Professor och Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitetet, Umeå
Överläkare/Specialist, kliniken för kirurgi & urologi, lasarettet, Nyköping
8
7
7
VIKARIAT
Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö
Läkare, vårdcentral, Norge
Underläkare (1-2), Cederkliniken
7
8
8
31/3
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
T
TJÄNSTER
Fastlegehjemmel med driftstilskudd, Lenvik kommune, Norge
10/4
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet, Region Midtjylland,
Danmark
Läkare, Centric Care, Norge, Sverige
Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, Region Mitt
9/3
Professor/Associate
ssor
ssor/Associate
Professor in Medical Microbiology, NTNU, Trondheim,
Norge
28/3
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Biträdande verksamhetschef, Akademiskt Primärvårdscentrum, Stockholms
läns landsting
Forskningsdirektör, Linköping
20/3
Karriär
Karriär
Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, Stockholm
Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, Stockholm
Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Verksamhetschef,
tschef Barkaby, Järfälla
tschef,
23/3
Verksamhetschef,
tschef Herrgärdets vårdcentral
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Öron-näs-hals och käkkirurgi, Västerbotten
tschef,
8
7
7
8
7
7
9
9
8
8
8
7
8
9
7
9
419
Läkartidningen
Volym 113
Barkarby vŒrdcentral, JŠrfŠlla sšker
Gör framtidens
Gävle!
Verksamhetschef
Skolläkare för spännande och
stimulerande arbete med barn
och unga.
Läs mer om oss på www.slso.sll.se
Sista ansökningsdag är 2016-03-23
Välkommen med din ansökan.
www.gavle.se/ledigajobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Specialistläkare
ST-läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Barnmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Läkemedelsenhet SU
Ref.nr: 2016/688
Sista ansökningsdag: 2016-03-16
Ref.nr: 2016/898
Sista ansökningsdag: 2016-03-15
Överläkare/
Specialistläkare
Överläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn
och ungdomspsykiatriska kliniken,
Borås
Ref.nr: 2016/974
Sista ansökningsdag: 2016-03-23
NU-sjukvården, Område II, ÖNHoch Käkkirurgisk klinik, Trollhättan
Ref.nr: 2016/970
Sista ansökningsdag: 2016-03-16
Smittskyddsläkare
ST-läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn
och ungdomspsykiatriska kliniken,
Borås
Ref.nr: 2016/971
Sista ansökningsdag: 2016-03-23
Vårdenhetsöverläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Obstetrik,
Ultraljudenheten på antenatal
Koncernkontoret, Koncernstab
Hälso- och sjukvård, Smittskydd/
Asyl
Specialist i Allmänmedicin
Ref.nr: 2016/1035
Sista ansökningsdag: 2016-03-23
Ref.nr: 2016/259
Sista ansökningsdag: 2016-03-07
ST-- och specialist-/
överläkare lungmedicin
Specialist i allmänmedicin/
Specialistläkare
M1, Läkare Medicin, Skaraborgs
Sjukhus Skövde
Närhälsan Torslanda vårdcentral
Ref.nr: 2016/1033
Sista ansökningsdag: 2016-03-28
Ref.nr: 2016/998
Sista ansökningsdag: 2016-03-16
Sektionschef
Specialistläkare, 2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Onkologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Obstetrik
Ref.nr. 2016/1126
Sista ansökningsdag: 2016-03-16
Ref.nr. 2016/923
Sista ansökningsdag: 2016-03-16.
Mer information och fler jobb hittar du på:
420
Läkartidningen
#9 2016
Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
www.vgregion.se/jobb
Närhälsan, Mellerud vårdcentral
Ref.nr: 2016/856
Sista ansökningsdag: 2016-03-06
Norrlandskliniken
söker:
Specialist i allmänmedicin
Tibra Medica vårdcentral söker ytterligare en
specialist i allmänmedicin då vårt patientunderlag
växer.
Tibra Medica vårdcentral är en medelstor, väl fungerande och trevlig arbetsplats med ljusa och trevliga
lokaler vid Kista Galleria. Vi arbetar inom ramen för
vårdval Stockholm sedan 2008. Vi tycker att det
är stimulerande att arbeta på en vårdcentral som
utvecklas.
Vi växer kontinuerligt och nu söker vi ytterligare en
distriktsläkare för heltidsanställning, ev kan andra
arbetstider diskuteras. Vi söker dig som vill vara med
och vidareutveckla verksamheten. Stor vikt lägges
vid personlig lämplighet. Vi erbjuder bra arbetsvillkor.
Välkommen med en ansökan till oss på Tibra Medica.
För mer information var vänlig kontakta
Verksamhetschef Sarah Razavi, 070-820 73 37 eller
Elisabeth Stahre, enhetschef, 08-750 33 91. Ansökan
mailas till [email protected]
Mycket
kvalitetstid
– på jobbet
och utanför.”
Specialist i
allmänmedicin
samt vikarierande
leg. läkare / ST läkare
Intresserad?
Kontakta Markus Kärnebro
[email protected]
norrlandskliniken.se
Tel. 090-343 55 64
Läs mer
om tjänsten på
norrlandskliniken.se
Norrlandskliniken hälsocentral i Umeå växer och söker ytterligare medarbetare.
Vi är en privat hälsocentral inom vårdval Västerbotten. Hos oss får du kompetenta
och trevliga kollegor samt förmånliga villkor.
FÖR AT T LIVET ÄR VIK TIGT!
Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet,
med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förut­
sättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa.
Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete,
boende och fritid som genomsyras av livskvalitet.
ST-läkare
Psykiatrin i Blekinge
Vi söker ST-läkare till barn- och ungdomspsykiatrin och
vuxenpsykiatrin. Inom barn-och ungdomspsykiatrin i Blekinge
bedriver vi specialistvård med hög kvalitet i ständig utveckling. Vi erbjuder dig ett stimulerande arbete med goda utvecklingsmöjligheter. Du kommer att arbeta i team med andra
professioner där patient och familj är i fokus.
På vuxenpsykiatrin kommer du att ha omväxlande arbetsuppgifter inom både sluten- och öppenvård. Vi söker dig som
är flexibel, har god samarbetsförmåga, är kommunikativ och
empatisk. Vuxenpsykiatrin har mottagning och dagpsykiatri i
länets samtliga kommuner. Sexologi- och minnesmottagning
samt dagverksamhet för ätstörningar finns också i Karlskrona.
Vill du bli en av oss?
Läs mer på www.ltblekinge.se
421
Läkartidningen
Volym 113
DAGS FÖR NYA KIRURGISKA
UTMANINGAR? KANSKE I MALI?
VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER!
Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling
samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats.
Intressant? Maila [email protected], ring 072-181 15 28
eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att höra av dig!
Var med och tänk nytt gör skillnad!
Akademiskt
Primärvårdscentrum söker
biträdande verksamhetschef
Vi söker
verksamhetschef
till Öron-näs- hals- och käkkirurgi Västerbotten
Läs mer och ansök på www.vll.se
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-54316
Välkommen med din ansökan.
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
region halland söker
Specialistläkare och läkare
till Vårdcentralerna Särö och Åsa
En specialistläkare i allmänmedicin och en legitimerad
läkare sökes till vårdcentralerna i Särö respektive Åsa.
Överläkare
Hematologienheten
Skånevård Sund
Helsingborg
ÖVERLÄKARE/SEKTIONSCHEF
Sektion neonatalvård
Skånes universitetssjukvård
Lund/Malmö
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
till Beroende- och missbruksvården, Norra Halland
Du är legitimerad läkare med specialistkompetens i
psykiatri med profilering mot beroende- och
missbruksvård.
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
422
Läkartidningen
#9 2016
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande,
drivande, omtanke och respekt.
Världens bästa*...
Överläkare/medicinsk chef, LUS,
Kvinnokliniken, Umeå
Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb
www.lipus.se
*HŠlsa 2020
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Vi söker nu en överläkare/specialistläkare inom ortopedi till Skånevård Kryh.
%en ortopediska verksamheten inom förvaltning Skånevård Kryh bedrivs på
sjukhusen i Kristianstad, :stad och Hässleholm. Klinikens verksamhet omfattar
akut och elektiv ortopedi inom upptagningsområdet som utgör cirka halva
Skånes geografiska yta och omfattar drygt en fjärdedel av Skånes befolkning.
Kliniken utnämndes till ett Skåne $entre of EYcellence in Health för sin
förmåga att kombinera klinisk aktivitet av hög kvalitet med bred
forskningsverksamhet.
Klinikens verksamhet eYpanderar för närvarande och parallellt med nera
pensionsavgångar i år och inom de närmaste åren söker vi dig som vill arbeta
som överläkare eller specialistläkare på en eller ett par av våra tre enheter. Vi
söker dig oavsett vilken spetskompetens eller profilområde inom ortopedin
som du för närvarande har, arbetar med eller vill inrikta dig mot.
Sista ansökningsdatum --
Välkommen med din ansökan.
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande,
drivande, omtanke och respekt.
423
Läkartidningen
Volym 113
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri
Ansökan oss tillhanda senast 23 mars 2016
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
regionorebrolan.se
Konsultuppdrag sökes
Deltids pensionär, spec allm medicin
och allm psykiatri söker konsultuppdrag med kontinuitet i Göteborgsområdet 2 dagar/vecka.
Svar till: [email protected]
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
DistriktslŠkare
Vårdcentralen Flen
Refnr: RPV-16-032
Vill du vikariera på vårdcentral i Norge?
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Vi har stor efterfrågan på duktiga läkare som vill till Norge
•
•
•
•
Nordvik har förmedlat läkare i 14 år till över 200 kommuner
i hela Norge.
Kontakt oss i dag, få ett erbjudande och en unik upplevelse i
vackra Norge.
Vi hjälper dig med allt det praktiska och ser till att du får de
bästa villkoren
Möjlighet att tjäna 150-190.000 per månad.
Distriktsläkare
Vårdcentralen Nygatan, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 13 mars 2016.
Andre Jensvoll
Direktør
Asbjørn Sørfonden
Rekrutterings og fagansvarlig
Lena Rosenkilde
Konsulent
Florin Sorin Bele
Rekrutteringskonsulent
Kontakt oss på [email protected] eller +45 41 85 18 30
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
424
Läkartidningen
#9 2016
Utlysning av bidrag för transplantationsforskning
Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond delar ut bidrag till vetenskapliga
forsknings- och utvecklingsprojekt inom transplantationsområdet. Projekten skall
bedrivas vid institutioner i Sverige. Utlyst belopp under 2016 är en miljon kronor.
Ansökningsblankett och ytterligare upplysningar finns på www.gelinfonden.org.
Ansökan skall vara stiftelsen tillhanda senast den 11 april 2016.
Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond • Slottsskogsgatan 12 • 414 53 Göteborg • Telefon: 031-338 01 08 • E-post: [email protected]
Region Örebro län söker
Läkare
till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 20 mars 2016
Har du funderingar kring etik inom vården?
Då är kursen ”Etiska aspekter på vård i livets slutskede”
e” något för dig.
Kursen ges av Newmaninstitutet med början den 28
mars och inkluderar två veckoslut i vackra Vadstena.
Info och anmälan på newman.se.
Driven verksamhetschef?
Då är det kanske du som får vara
med och utveckla kirurgkliniken.
Vi söker dig som är legitmerad läkare med vana av att leda i chefspositon. Läs mer och ansök på www.ltv.se/jobb senast 11 mars.
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet
och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt.
425
Läkartidningen
Volym 113
Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker
Distriktsläkare
specialist i allmänmedicin
Välkommen till Edsbergs vårdcentral i Sollentuna, norr
om Stockholm. Till oss hör cirka 13.500 invånare. Vi bedriver sedvanlig husläkarverksamhet och har en omfattande hemsjukvård. Vi har också BVC. Här arbetar cirka
35 personer, vi är åtta ordinarie distriktsläkare och tre
ST-läkare. En av läkarna ska övergå till annan verksamhet och vi söker nu en ny kollega.
Arbetsuppgifter
Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare med
patientlista. Möjlighet finns att vara BVC-doktor. Vi har
även Balintgrupp.
provanställning
Tillsvidareanställning med initial prov
tällning 6 mån.
För mer information
Anna Maria Undeman, 08-587 30 526
5
[email protected]
Ingrid Fröberg, 08-587 30 526
Ansökan skickas senast 28/2 till
[email protected]
Vi söker en
Chefäkare
som även är
allmänspecialist
Är du en allmänspecialist som är
intresserad av strategisk utveckling?
Just nu kan vi erbjuda dig en kombinerad
tjänst: dels som allmänspecialist på vår
husläkarmottagning (75 %) och dels som
chefläkare (25 %) i företagsledningen.
Intresserad? Läs mer på
CityAkuten.se under
Om CityAkuten / Arbeta
hos oss. För mer information
om tjänsten, kontakta
Anders Nordqvist 0733 35 00 01
Apelbergsgatan 48
111 37 Stockholm
www.cityakuten.se
426
Läkartidningen
#9 2016
Vi söker várdutvecklande allmänläkare
Vill du använda ditt kunnande till att göra
lite mer? Här jobbar vi tillsammans för att
förbättra allt från kliniska processer till
färgen i väntrummen.
Som verksamhetschef uppmanar och
uppmuntrar jag ständigt till samarbete
och ifrågasättande, frågar du mig är det
enda vägen till ett vårdutvecklande
arbete. Hos oss får du dessutom
möjligheten att verka i en av
Uppsalas snabbast växande
stadsdelar.
Vill du vara med?
Skic ka din ans ökan till
mig : dan iel.h eim er@ lul.s e
Barn- och ungdomspsykiatrin
Primärvård, psykiatri och habiliteringsverksamhet
ST-läkare
till Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås
Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb
Personalgruppen
ersonalgruppen är sammansatt av
olika yrkeskompetenser
eskompetenser som sjuksköterskor,
or, skötare, läkare, psykolog,
kurator
or samt läkarsekreterare där
teamarbete
eamarbete är i fokus. Det finns goda
möjligheter
ter för kliniskt forskningsarbetee i samarbete med Centrum för
klinisk forskning.
orskning.
Välkommen
kommen till en arbetsplats där
du är mitt i livet och samhället. Och
gör
ör skillnad varje dag. På riktigt.
Läkare söker arbetsrum
centralt Östermalm
Svar: Dr BT 070-722 42 80
Läkarpraktik uthyres
(Plastik) kirurgisk mott, op, önattn (2–3 pat)
St.Essingen 250 m fr buss nr 1.Lugnt läge
Uthyres 30.000/mån inkl. modern utrustning bl.a:
autoklav 56 l, lågflödesnarkos, xenonfiberoptik, Stilleinstr.
Kontakt: doc Mats Malm 08-13 13 33 (vard 12–17) övr tid telesvar.
I andra hand [email protected]
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: [email protected]
Specialistläkare i
allmänmedicin
Vårdcentralen Ekholmen, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 1 april 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
www.slso.sll.se
Specialist
i allmänmedicin
till Bollmora Vårdcentral
Vi söker en distriktsläkare på heltid med start den
1 april 2016 eller efter överenskommelse till vår vårdcentral som idag har ca 13 700 listade.
Flottiljen vårdcentral i Barkarbystaden söker
Leg läkare, allmänmedicin
Flottiljen vårdcentral öppnade för snart 1,5 år sedan i
nybyggda fräscha lokaler, i ständigt växande Barkarbystaden, Järfälla. I dagsläget har vi drygt 4.000 listade
patienter och i och med ett gott rykte lockar vi fler!
Vi söker nu en leg läkare med svensk läkarlegitimation.
Minst sex månaders vana från vårdcentralsarbete under AT
eller annan motsvarande placering. Då kontinuitet är ett av
våra ledord ser vi fram emot att få en trevlig medarbetare
som vill bli kvar hos oss och sina patienter, även efter ST.
Tjänsten omfattar 3–6 månaders provtjänstgöring med
handledning inför tillsättning av ev ST-tjänst. Sysselsättningsgrad 75–100%. Personlig lämplighet värdesättes högt
vid tillsättningen av tjänsten.
För mer information
Anna Drake, verksamhetschef, [email protected]
Solmaz Mahdabi, ST-läkare, [email protected]
Arbetsuppgifter:
Alla förekommande arbetsuppgifter för specialist i allmänmedicin på vårdcentral.
Anställningsform:
Tillsvidareanställning på heltid.
Kvalifikationer:
Du skall vara vara specialist i allmänmedicin och har du
erfarenhet av journalsystemet TakeCare är det meriterande.
Information om tjänsten lämnas av:
Distriktsläkare / V-chef Håkan Nilsson, tel: 0703 590 902
Fackliga företrädare:
SLSOs Läkarförening Caroline Asplund, tel: 070 736 0357
Övrig information:
Vi undanber oss annonsförsäljare och bemanningsföretag.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten här:
www.jobb.sll.se/SLSO-16-54323
Ansökan skickas senast 20 mars till [email protected]
Sista ansökningsdatum: 2016-03-17
www.vardcentralenflottiljen.se
Ansökningar per brev eller e-post beaktas inte.
Vi undanber oss
kontakt från
bemanningsfirmor.
427
Läkartidningen
Volym 113
Forskningsdirektör
Vi söker dig som vill leda utvecklingen av
länets samlade forskning. För en starkare region.
För livet framåt.
I rekryteringen samarbetar vi med Unik Resurs.
Vid frågor, kontakta Kristina Lind, 0767-78 15 13.
Läs mer och ansök på www.unikresurs.se
regionostergotland.se
Etableringar och šverlŒtelser
Ersättningsetablering i psykiatri
till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersättningsetablering i allmänmedicin
till salu i Stockholm.
Läs mer: opic.com eller vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ersättningsetablering
sättningsetablering
Enligt policybeslut kan verksamheten efter ansökan flyttas till valfri plats inom
Stockholms innerstad.
Mer info: [email protected]
[email protected], 08-728 88 54, 070-716 23 18
Sista ansökningsdag:
g: 2016-03-24
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
ardgi guiden.se
Mer info kan ges av Claes von Segebaden,
e-mail: segebode@hotmail
[email protected] Tel: 0706-66 40 55
Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Office, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och
min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat
ställe inom Stockholms kommun.
Senaste ansškningsdag: 8/3/2016
Ersättningsetablering Gynekologi
i Strängnäs överlåtes
Läs mer på: opic.com
Mer info: [email protected]
gunillabjork@spray
Sista ansökningsdag: 2016-03-02
Ersättningsetablering. AllmänMedicin
Husläkaren i Borlänge s.25 år. Anmälan senast 2016-03-25
till Dalarnas Läns Landsting.
Se: www.e-avrop.com/ltdalarna
op.com/ltdalar
För mer information: [email protected]
[email protected], 0243-130 00
Trött av/på vårdcentralen?
Etableringsrätt (”Nationella taxan”) i allmänmedicin överlåtes i
Upplands Väsby. Ev kan du prova att vikariera först.
Christer Olsson tel 070-590 4360 eller
.olsson@optim
[email protected]
http://optimusk.se/index.php/er
http://optim
x.php/er
Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes
uppdraget medger hela innerstaden).
Säljes genom anbudsförfarande SLL
www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
lagreglerade/ersattningsetableringar
Upplysningar: Henry Jablonski [email protected], 070-555 00 85
GYNEKOLOGI, ersättningsetablering enligt
nationella taxan, överlåtes i Jönköping
Anbudsunderlag finns samt lämnas på:
https://tendsign.com/doc.aspx?ID=96744
Sista anbudsdag: 2016-03-16
För mera information: 070-820 66 96
428
Läkartidningen
#9 2016
ALLMÄNMEDICIN i Stockholm:
etableringsrätt säljes!
Läs mer: http://www
http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
lagreglerade/ansokningsinbjudan
Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta
[email protected]
Sista ansökningsdatum: 10 mars 2016
%#$$%.#
#! $%!$%#&%'& $&!#.%
"-$ #-#+$%"% %# !$%$#$
! $"#,#'-# '%$%,#
& $"$#'"-,#$.%#$!#!
$&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&!
'#
* $!.#&%$,/ #.#/#' $
!#$ '.'%%-% ,#
! ,#/ $"##%/!#$!/
%"$!%#- $%&&"",%/$.
$.# )$#!$#''% $"
#%#
#'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$%
-# .# $& ,#-#%,#
%$%- #! $!$$&% .
,#% $!!- $%$&!##
#' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/
!#%! #- $ $$)$% %
$%,#.'# $ ,#! !&$##
"-' $%)#$$&!# !#
$%#-! , Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
#$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $
$%, .'#( !##%# #% $
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
KULTUR
Läkare och fältskärer i Sveriges finska krig 1808-1809 hade fullt
upp med vården av sårade och sjuka. De redovisade sina åtgärder mestadels på latin i tidens motsvarighet till patientjournaler.
Nyligen har 93 av dessa bortglömda journaler, skrivna i Umeå,
återupptäckts på Hags
Hagströmerbiblioteket vid Karolinska institutet.
Kerstin Hulter Åsberg
g gräver i arkiven.
Fynd
ynd av okända journaler
från Finska kriget 1808-1809
H
östen 2014 kontaktades jag av
Olle Rudolphi, som tidigare
arbetat som överläkare i Umeå
(se faktaruta). Han undrade om
jag ville komma och titta på ett
journalmaterial, som han fått
tag på via Hagströmerbiblioteket i Stockholm. Han berättade om sitt stora historiska intresse som
bland annat lett till en artikel om krigssjukvården i Umeå under Finska kriget
1808–1809 [1]. Den byggde på journalmaterial från ett av stadens två så kallade
nederlagssjukhus, det i Röbäck, som den
ansvarige läkaren Wegelius hade fört med
sig hem till Finland när han hemförlovades på våren 1809. Dessa journaler finns
sparade i krigsarkivet i Helsingfors och
ger en god bild av det kolossala lidande
som de arma sjuka och blesserade soldaterna, finska, svenska och ryska, utsattes
för. Man kan utgå från att situationen var
likartad vid det andra sjukhuset i Umeå,
Kyrkhamn. Det är i dag svårt att föreställa
sig hur en stadsbefolkning på cirka 1 000
personer i Umeå på kort tid hösten 1808
kunde ta emot över 3 000 sjuka och sårade soldater från hamnstäderna längs den
finska kusten och efter hand från krigssjukhuset i Torneå i norr.
Det finns många berättelser om det
Finska kriget,
et, som ledde till att Sverige
och Finland separerades. Allt från ögonvittnesskildringar av fältprästen Holm
som följde med Savolaks-brigaden [2] och
av löjtnanten, sedermera översten och
landshövdingen, Gustaf Montgomery [3],
till Runebergs diktepos »Fänrik Ståls sägner« [4] och nutida historieskrivning av
professorn i historia i Umeå, Martin Hårdstedt [5].
430
Läkartidningen
#9 2016
Johan Fredrik Fåhrée (1763–1829)
Vill man veta mer om sjukvården under kriget får man gå till K E Lindén och
hans »Sjukvård och läkare under kriget
1808–1809« [6], utgiven i Helsingfors 1908
i samband med 100-årsminnet. Här finns
ett innehållsrikt kapitel om den erfarne
och frispråkige fältläkaren i Umeå, Johan
Fredrik Fåhrée (1763–1829), och om Umeå
nederlagssjukhus. Lindén beklagar att det
saknas medicinska journaler, frånsett de
av Wegelius till Finland hemförda, och
förklarar det med den allmänna oreda och
villervalla som uppstod när mängder av
sjuka och sårade soldater anlände. Redan i
september 1808 uppgick sjuktalet i Umeå
till 2é350. De fåtaliga läkarna var oerfarna och outbildade och hann inte med
att skriva journaler. Därför är det extra
spännande att Olle Rudolphis förfrågan
Gertie Johansson, bibliotekarie på Hagströmerbiblioteket, och Anne-Marie Billing-Ottosson, docent i latin som uttytt skriften och
översatt den till svenska.
till Hagströmerbiblioteket ledde till en ny
journalupptäckt 200 år senare.
Ny journalupptäckt
på Hagströmerbiblioteket
I Anders Hagströmers (1753–1830) eget arkiv på Hagströmerbiblioteket fann bibliotekarien Gertie Johansson 16 sidor, där 93
sjuka och blesserade officerare och andra
befäl redovisas individuellt. På försättsbladet anges att det handlar om Umeås
Nosocomium Castrense, det vill säga ett
sjukhus för sårade och sjuka militärer
som transporterats över Bottniska viken
från Wasa, Nykarleby, Gamla Karleby, Jacobstad, Brahestad och Uleåborg. Ett registerblad anger hur många från respektive regemente som vårdas. Övriga blad
innehåller mer eller mindre detaljerade
beskrivningar av enskilda personer och
vad som hänt dessa. Alla har anlänt till
Umeå mellan september 1808 och början
av januari 1809.
Det finns grundad anledning att tro att
det är Fåhrée själv som hållit i pennan.
Hans handstil är inte lätt att tyda och han
skriver mycket på latin. På Hagströmerbiblioteket förvaras brev undertecknade av Fåhrée som uppvisar samma delvis
svårtydda handstil som i journalerna. Det
framkommer också stildrag, som redan
Lindén påtalar: Fåhrées rapporter till förste fältläkaren Bjerkén karakteriseras av
»en skoningslös öppenhet«, »ställvis något
lätt och oengagerad« och »hans skrivelser,
såväl ämbets- som privata, präglas av en
säregen originalitet och förråda därjämte, att de dåvarande oblida förhållandena
stundom blev honom övermäktiga«.
Förhållandena var verkligen eländiga
för de meniga soldaterna. Det saknades
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
OLLE RUDOLPHI (1927–
7
7–2015)
b Föddes i Delsbo som ättling till en fältskär,
som kom från Svenska Pommern till Hälsingland på 1700-talet.
b Arbetade som överläkare vid det kliniskt
kemiska laboratoriet vid Norrlands universitetssjukhus fram till sin pension. Därefter
ägnade han sig åt lokalhistorisk forskning i
Umeåtrakten och skrev ett antal artiklar.
b Bokkommittén i Grubbe-Västerhiskes byalag förbereder nu utgivningen av den bok
som Olle Rudolphi medverkade i med sin
artikel om Kyrkhamns nederlagssjukhus.
noff, kapten Tigerstedt och överste Lode,
som också blev tillägnad en egen dikt,
»Gamle Lode«.
Här nedan återges texten något anpassad för att underlätta förståelsen för nutida läkare och läsare. Översättning i kursiv
stil inom parentes.
Generalen Herr Grefve Cronstedt
från Wasa d. 11 hitkom d. 15 Sept. 1808
Efter injectiones af Infa: Salviae med mel
Kamfor läktes skadan medio Novemb: men
bröt efter 8 dagar upp – Inject: af Solutio
Caust: Lunar: ehuru svag gjorde feber och
… stark bulning hvarefter den åter läktes –
men uppbröt åter i slutet af December – nu
har jag ej grälat med den – inga symtomer finnes som säger att den är djup, eller
att lefvern kan vara sårad – månne denna
fistelgång som är blott knappt 1 tum djup,
kan vara mellan Musc: intercostales In et
Externi ? (inre och yttre revbensmuskulaturen).
Svallkjött som blöder, pöser alltid ut – Jag
hade lust söka ett Setaceum (ev. Pennisetum
setaceum = fjäder
fjäderborstgr
gräs, först beskrivet av
gräs,
Linnélärjungen Peter Forsskål) i närheten,
under skadan? Säg mig –
utrustning och förnödenheter, saniteten och hygienen var ytterst bristfällig,
många sjuka fick ligga trångt på golvet
på rutten halm. Dödligheten var mycket
hög framför allt i febrar av olika slag. Av
detta framkommer inte mycket i de nyfunna befälsjournalerna. Det kan bero på
att militärer av rang mestadels placerades
hos borgarna i Umeå stad eller i offentliga byggnader med högre standard och där
också kunde erbjudas en bättre vårdmiljö.
I översikten är diagnoserna uppdelade
efter blesserade (sårade), olika febrar, invärtes sjukdomar och övriga sjukdomar.
Men när enskilda personer beskrivs kan
det bli endera mycket kortfattat – »ankommit, avrest« – eller långa haranger
om vederbörandes skador och sjukdomar,
men också kommentarer om deras moraliska kvalifikationer, ibland interfolierade
med korta filosofiska betraktelser.
Journalspråket
Journalerna är skrivna med bläck, omväxlande på svenska och latin, med frekventa förkortningar av diagnoser och
läkemedel, men också ordförkortningar
av stenografisk karaktär. Det har varit ett
tidsödande arbete att renskriva och översätta till begriplighet.
Några journalexempel kan illustrera
stilen i dessa vanligtvis kortfattade rapporter. Vissa namn är kända från krigshistorien och vissa återfinns också i »Fänrik
Ståls sägner«. I dikten »Fältmarskalken«
har ett antal höga militärer samlats i Generalen Herr Greven Cronstedts läger för
att utbyta erfarenheter och lufta förtreten över den retirerande fältmarskalken
Klingspor. Flera av de namngivna militärerna omnämns också i journalrapporten. Där återfinns förutom generalen själv
överstelöjtnant Furumarck, major Ami-
Öfverste Lode från Wasa
d. 11 hitkom d. 15 Sept. 1808.
Vuln: Sclop: abdom: later: sinistri (skottsår
i vänstra sidan av buken) En benskjerfva är
uttagen, jag gissar af crista iliaca (höftkammen) – Skadan är precis som förr – sonden går in 6 tum i direction ad vertebr:
lumbor: (riktning mot ryggkotorna) – Erectiones nocturne: nullae (nattliga erektioner:
inga) Urina … Testes non dolent (testiklar ömmar ej) Paralysis extrem:inf: nunc
devictus ((förlamning i nedre extremitet: nu
hävd) och Animus nunc temporis tranquillus (andningen för tillfället lugn).
Öfverste Lieutenant Furumark
från Wasa 11, hitkom d. 15 Sept. 1808
Vuln: Sclop: antebrach: dextr:cum fractura radii (Skottsår i höger underarm med
strålbensfraktur, ett misstänkt hotande nytt
utbrott i början av November, men i slutet av
samma månad var han säkert och fullständigt
botad. För övrigt ett ytligt skottsår i magen
431
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
med samma slags kula, botat i början av november.– Nu finns en viss svaghet i hans högerhand
och han saknar förmåga att med den göra rörelserna pronation och supination. Men han kan
med vänster hand raka skägget. – Han uppbär
lön som stridande soldat, eftersom han är svag i
höger hand och oförmögen att göra pronation och
supination. – Kanske skulle en sådan man vara
nyttig här för ekonomi och god ordning på legionen? En sann man och soldat. En verklig Man
med Character.)
Major Aminoff Uleåborg d. 11 Nov.
hitkom d. 15 Dec. 1808
Venatori olim sylvarum /Veneris forsan etjam/ strenuo – liberorum decem patri, bona
amissa uxorem et familiam deploranti …
quid valet Officina Pharmacopeae Castrensis? Medicus quid valet Castrensis? (en
modig jägare i skogarna [kanske också en jägare
av Venus], en tiobarnsfar, som sörjer förlusten
av sin egendom, sin hustru och sin familj, vad
kan ett fältapotek göra för honom? Vad förmår en
fältläkare?)
e?)
e?
Capten Tigerstedt från Uleåborg d. 12
Nov. hitkom d. 19 Dec. 1808
Sub febre Nervosa in Kallajoki (narratio
propria) (Drabbad av nervfeber i Kallajoki (egen
berättelse) så säger han (en energisk suput) att
han angripits av en virulent gonorré och veneriska
sår (verkligen elegant). Inkvarterad i Herr Berzelii hus ägnar han sig ständigt bland pokalerna
åt kort och tärningar, hjälten från Savolax, dock
blott Regementets qvartermästare. Han ståtade
med allt tänkbart fint och i kvällsstunden nöjde
han sig inte med två utan ville ha fem ljus. – Avvisad från huset tog han med sig en tjänsteflicka. –
Beundra hjälten!)
En annan känd person i journalrullorna är
löjtnant Mörner från Upplands Regemente,
som efter att ha blivit sårad i slaget vid Oravais kom till Umeå den 25 september 1808
med »Vulnera puncta Abdominis sanata«
(läkta sticksår efter bajonetthugg i buken).
Han permitterades och avreste 14 november
1808. Han blev sedermera känd som »kungamakaren«, sedan han självsvåldigt hade åkt
till Paris och föreslagit Napoleons marskalk
Bernadotte att bli tronföljare i Sverige.
Kerstin Hulter Åsberg,
institutionen för neurovetenskap,
Uppsala universitet
b [email protected]
I april 2015 kom budet om Olle Rudolphis bortgång. Därmed blev
det än mer angeläget att fullfölja hans önskemål om översättning
av dessa nyupptäckta journaler med förhoppning om att de blir
kända bland alla dem som av olika skäl intresserar sig för medicinhistoria, krigssjukvård och för det finska
kriget 1808–1809, som bland annat ledde
till att Sverige och Finland separerades.
Ett varmt tack riktas till Anne-Marie
Billing-Ottosson, docent i latin,
Uppsala universitet, som uttytt
handskriften och översatt från
latin till svenska, liksom till Gertie
Johansson, bibliotekarie på Hagströmerbiblioteket, KI, som fann de
bortglömda journalerna.
432
Läkartidningen
#9 2016
Läs mer!
För fullständig
referenslista se
Läkartidningen.se
NOTERAT
Receptet gällde
gubbsalva
Vad fick sig patienten förskrivet? Frågade vi oss och våra läsare i Läkartidningen nr 6/2016, apropå ett gammalt
otydligt recept från 1800-talet. Och
fem kunniga kolleger tolkade receptet
och svarade direkt.
Eskil Dalenius kom först: »Med hjälp av
hustrun, som är receptarie, tror vi oss
kunna ’expediera’ det gamla receptet:
Camphora,
Chloroformium germanicum,
Hydrat. chloralicus ana G 50.
M.D.S. Utvärtes ingnidning.
Liniment.
Siffrorna upptill till vänster är
apotekets taxering: tre ingredienser,
flaska samt blandningskostnad.
Detta var, enligt min farmakopé från
1889, ett bra medel mot klåda. Ja, det
var tider, när man kunde förskriva vad
som helst på vilken papperslapp som
helst, och det tåliga apoteket rörde
ihop och expedierade det ...«
Malin Appelquist, överläkare, psykiater; doktorand i psykiatrihistoria,
hade mer att tillägga. Hon har studerat provinsialläkarrapporter från
1800-talet och fått »viss erfarenhet
i att tolka gammal handstil«. Hennes
kommentar:
»Kamfer, uppiggande; chloroform;
klorallösning, rogivande för sömnen.
Dessa tre läkemedel talar för diagnosen ’neurasteni’ som var mycket vanlig
i slutet på 1800-talet, då den var en
modediagnos.«
Agneta Durling, psykiater: »Receptet
var inte så svårtolkat för mig som
arbetat som farmaceut. Ingredienserna blandas till ett liniment för att
användas utvärtes som smärtstillande
medel vid neuralgier och reumatisk
värk. Kamfer är även bra vid kylskador
och kloralhydrat vid klåda.«
Sophie Lindgren, anestesiläkare:
»Undrar vad detta liniment var för?
Stark blandning! Nervositet kanske?
Sömnproblem? Visst strök man kamfer på bröstet vid andningsproblem av
olika slag? Eller var det inte det som
Ur Läkartidningen nr 6/2016
damer fick lukta på när de blev svimfärdiga?«
Carl Warholm, tidigare nefrolog, numera palliativmedicinare, förmodar att
receptet är en variant på »gubbsalva«.
Levomentolum 2 g
Chlorali hydras 2 g
Camphora racemica 2 g
Vaselinum album 44 g
»Bra mot klåda – vi använde det till
våra dialyspatienter ibland.«
Privatläkaren Leo Hassler,
ssler Luleå, som
ställde frågan, samlade in svaren och
förmedlade dem till Läkartidningen,
skriver:
»Gubbsalva? Något för mig själv?
Jag är 76 år, så jag har åldern inne. Fast
ingen klåda eller värk. Men en salva, som
är både uppiggande och rogivande, den
borde vi väl alla pröva!«
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Vi allmänläkare måste ut
ur alla de här tegelhögarna«
Du blev promoverad till hedersdoktor i Uppsala nyligen.
Hördes kanonsaluten ända
in i salen när du tog emot hatt,
ring och diplom?
– Jajamensan, det var högtalarförstärkare därinne, så
det bommade till ordentligt
när hatten åkte ner på huvet.
Hur kändes det att få utmärkelsen?
Foto: Matilda Sandberg/SVT/TT
– Jag blev stum av chock
först, sedan oerhört lycklig.
Kände mig jättehedrad,
hedrad, inte
minst för att Uppsala ligger
mig så varmt om hjärtat. Jag
hade en väldigt fin studietid
där.
Ska du disputera nu, när du
redan har doktorshatt?
– Det har jag alltid velat
göra. Men så kom folkbildningsarbetet emellan. Nu har
jag lite tankar på att använda
material som jag har samlat på mig i min verksamhet
genom åren. Jag berättar inte
exakt vad det blir, men det har
att göra med arbetet jag har
gjort på »Fråga doktorn«. Vi
får se.
När bestämde du dig för att bli
läkare?
– Ganska sent, faktiskt. Jag
var 25 år när jag började på
läkarlinjen och hade läst en
massa annat innan: naturvetenskap, juridik, humaniora … och jobbat också. Men så
kände jag: »varför kompromissa, när det är doktor jag skulle
vilja bli?«. Och så blev jag det.
Siktade du redan från början på
allmänmedicin?
– Nej, det kom också efter
hand – först efter examen. Jag
tyckte om att ha den där helhetssynen som hör allmänmedicinen till. Ville inte välja
bort det. I dag får jag jobba
med lite psykiatri, lite kirurgi,
lite medicin. Jag behandlar
Allmänläkaren, numera hedersdoktorn, Gunilla Hasselgren har synts i tv-programmet »Fråga
doktorn« i över ett decennium nu.
barn och gamla, jag har hand
om både en ungdomsmottagning och ett serviceboende …
Du måste jobba dygnet runt?
– Nejdå, jag jobbar halvtid
på vårdcentralen. Och sedan
hemifrån med »Fråga doktorn«. Jag har inte ett klassiskt nio till fem-jobb, utan
kan också sitta en kväll eller
en söndag hemma och skriva.
Man kan nog jobba mer utan
att bränna ut sig, om man får
styra tiderna själv.
De böcker jag skrev kom till
på så kallad ledig tid, när det
föll mig in att jobba.
Har du någon förebild inom
professionen?
– Framför allt Gösta Tibblin, framlidne professorn i
allmänmedicin i Uppsala,
som hade ett öppet sinne och
gillade förändringar och utveckling i yrket. Och så Olle
Lyngstam i Göteborg som
framhöll att vi allmänläkare
måste ut ur alla de här tegel-
GUNILLA HASSELGREN
YRKE: Specialist i allmänmedicin.
ÅLDER: 54 år.
FAMILJ: Make, två barn, hunden Leia.
BOR: Hus i centrala Karlstad.
AKTUELL: Promoverad till
hedersdoktor i Uppsala, med
anledning av sin allmänmedicinska kunskapsförmedling
via tv-programmet »Fråga
doktorn«.
högarna, som vi alltid skojar
om att vårdcentralerna som
växte upp överallt på 60- och
70-talen är. Man kan inte som
doktor bara sitta på kontoret
och möta patienter en och en,
utan man måste ut och verka
också. Det var det tänkandet
som fick mig att ta det här jobbet på SVT när jag fick förfrågan för sådär 14 år sedan.
Vad är viktigast för dig just nu?
– Jag är mitt inne i en brytningsperiod. Barnen är på väg
att bli vuxna, flyttar hemifrån,
så jag kanske får mer tid för
egna projekt. Ska jag börja forska – eller skriva en till
bok, frågar jag mig. Men jag är
öppen för förslag också. Om
det är någon som har en bra
idé som man kan ta vara på så
är jag med. Annars är jag inte
dålig på att få idéer själv – har
ständigt uppslag och tankar
som snurrar. Det är bara att
vänta och se vad som kommer
till en.
Gabor Hont
433
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
KALENDARIUM
Foto: John SenneÄ
NYTT OM NAMN
Francesca Chiodi ska hjälpa Sida att fatta bra beslut om forskning.
KI-PROFESSOR INVALD
I SIDAS FORSKNINGSRÅD
Professor Francesca Chiodi,
forskare vid Karolinska institutet,
har blivit utsedd till ledamot i Sidas
forskningsråd, Rådet för forskningssamarbete.
Forskningsrådets uppdrag är aÄ
granska Sidas förslag till insatser
och samarbeten på forskningsområdet. Det rekommenderar
också vilka beslut som Sida ska
faÄa i forskningssammanhang och
bidrar med strategisk rådgivning.
Francesca Chiodi leder till
vardags en forskargrupp vid Karolinska institutet som arbetar bland
annat med aÄ förklara mekanismerna bakom B- och T-cellsdöd
i samband med HIV-infektion.
AT-KURT ÅTER TILL INFEKTIONEN
Infektionskliniken vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala upprepar bedriften från föregående år genom
aÄ vinna AT-Kurt även för år 2015.
Utmärkelsen är eÄ kviÄo på aÄ
kliniken återigen hamnade i topp
på AT-Kurt, eÄ kliniskt utvärderingsverktyg som Akademiskas
samtliga AT-läkare använder
kontinuerligt för aÄ vitsorda sina
placeringar. Kurt används sedan
2011, och även inom grundutbildningen.
A
AT-ansvariga
Pernilla Rundlöf-Nygren och AT-studierektor
Erik Salaneck gratulerades till
utmärkelsen av AT-chefen Niclas
Abrahamsson.
Kvinnliga läkares förening (KLF)
firar 100-årsjubileum och bjuder
på mingel med bubbel, »fantastiska föreläsningar och en utsökt
treräÄers middag« med underhållning framåt kvällen.
Tid: Lördagen den 23 april, med
start för föreläsningar kl 09.00.
Plats: Svenska Läkaresällskapets
lokal på Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm. Dagsprogrammet är
gratis för KLF:s medlemmar, övriga
betalar 400 kr. Middagen kostar
400 kr för samtliga.
Anmälan, senast den 6 april,
skickas per mejl till anmalan@
kvinnligalakare.se. Ange namn, om
du är medlem i KLF, om anmälan
gäller dagsprogrammet och/eller
middag, samt eventuella kostönskemål. Betala in eventuell avgift
på postgiro 153079–9, ange diÄ
namn och »Jubileum«.
b www.kvinnligalakare.se
Avgift: Medlemmar 850 kr, heltidsstuderande och pensionärer
600 kr, övriga 1 300 kr. MorgonMorgon
kaffe, lunch och eftermiddagsfrukt
ingår.
Anmälan sker genom mejl till
margareta.risenfors@vgregion.
se senast den 1 april. Uppge namn,
arbetsplats och telefonnummer
samt eventuella önskemål om
specialkost. Anmälan är bindande,
men kan överlåtas.
Bakjourskurs för specialister
i internmedicin, arrangerad av
Svensk internmedicinsk förening
(Sim).
Tid: Den 2–4 maj, i internatform.
Plats: Rosersbergs SloÄshotell,
Uppland, nära Arlanda.
Årets teman är leversjukdomar,
arytmier samt beslutsfaÄande
och medikolegala aspekter på
jourarbete.
Det ges möjlighet till diskussioner, träffar med kollegor och till aÄ
diskutera patientfall. b www.sim.nu
»När han/hen/hon söker kvinnosjukvård«, symposium och där»Akupunktur vid akut smärta
efter årsmöte för SFPOG. Svensk
och idrottsskador«, symposium
förening för psykosocial obstetrik
och gynekologi, SFPOG, inbjuder till arrangerat av Svenska medicinska
akupunktursällskapet i samarbete
symposium fredagen den 22 april
med smärtsektionen.
kl 10.00–16.00, Ersta Konferens &
Tid: Lördagen den 16 april kl
Hotell, Stockholm.
09.00–17.00 i Stockholm. Plats:
Ur programmet: »Sexuell och
Internationella kunskapsreproduktiv hälsa för transgymnasiet, Stockholm.
personer«, Vierge Hård,
b www.svenskamas.se
projektledare RFSL
ungdom Stockholm,
»Sjukvården under
Veronica Berg
EÄ fullständigt
kalendarium finns på
Vegaexpeditionen«,
Hulthén, projektLäkartidningen.se
föreläsning hos Uppledare RFSL Stocksala medicinhistoriska
holm. »AÄ vara trans
förening.
i vården«, Lisa Olsson,
Föredragshållare: Hans
ordförande RFSL HelsingAlmquist. Tid: Onsdagen den
borg. »Regnbågsfamiljer och
9 mars, klockan 18.30. Lokal:
normativ vård«, Lotta Andreasson
Medicinhistoriska museet, Eva
Edman, barnmorska, Mama Mia
Lagerwalls väg 8, Uppsala.
Söder, Stockholm. »Utredning och
Uppsala medicinhistoriska
process inför könskorrigering«,
förening är arrangör. YÄerligare
Cecilia Dhejne, psykiater, enheten
information finns på föreningens
för könsidentitetsutredning,
webbplats.
Karolinska universitetssjukhuset,
b www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/
Stockholm.
foreningen
Årsmöte för SFPOG kl 16.15.
Läs mer!
Glada, från vänster: Niclas Abrahamsson, Pernilla RundlöfNygren och Erik Salaneck.
AVLIDNA
Ingemar Frykman, Katrineholm,
83 år, död 24 januari
Ulf Morgan, Älvängen, 82 år, död
2 februari
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
434
Läkartidningen
#9 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Irene Balsam,
Håkan Holmén, Eva Larsson,
Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri V-TAB
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och fika.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
foto Fredrik Hjerling
10:40 Kaffe och träffa utställare
11.10–11.40: Fredrik
Leijerstam är specialist i
allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han
är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata
om vad läkare kan tillföra i
det politiska arbetet.
Karriärmässans utställare:
13.00–13.30: Towa
k
kJexmark är utbildad sjukgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se
08-578 135 00