Inntektsopplysninger for arbeidstakere

Nullstill
Inntektsskjema for arbeidstakere
Vedlegg til søknadsskjema for uføretrygd
1 Personopplysninger
1.1 Navn
1.2 Fødselsnummer (elleve siffer)
1.3 Arbeidsgiver
1.4 Telefon
2 Situasjonen FØR uførhet
2.1 Samlet pensjonsgivende inntekt siste kalenderår
Stillingsandel før sykmelding:
2.2 Antall timer pr. uke:
2.3 Stillingsprosent:
Nei
2.4 Har arbeidstakeren vært i arbeid ut over den faste
stillingsandelen?
Ja
2.41 Arbeidstid:
2.4 Stillingsandel:
3 Situasjonen ETTER uførhet
3.1 Forventet pensjonsgivende inntekt i redusert stilling:
Nåværende stillingsandel:
3.2 Antall timer pr. uke:
3.3 Stillingsprosent:
3.4 Brutto grunnlønn i 100 % stilling:
Eventuelle faste tillegg i nåværende stilling:
Beløp pr. mnd:
I full stilling:
Overtid
Bilgodtgjørelse
Kvelds-/helgetillegg
Telefongodtgjørelse
Ekstraarbeid
Skattepliktig del av forsikring
Beløp pr. mnd:
I full stilling:
Beløp:
Periode for
utbetaling::
Annen pensjonsgivende inntekt:
Beløp:
Periode for
utbetaling::
Bonus
Erstatningsbeløp
Sluttvederlag
Kopi av siste lønnsslipp skal vedlegges.
4 Underskrift
Sted og dato
Søkerens underskrift
Arbeidsgivers underskrift og stempel
NAV 12-06.06 Bokmål Fastsatt 05.2013 Endret 10.2014 PDF-versjon