egenerklæring ved søknad om midlertidig uførepensjon/uførepensjon

EGENERKLÆRING VED SØKNAD OM MIDLERTIDIG UFØREPENSJON/UFØREPENSJON
Egenerklæringen gjelder søknad om midlertidig uførepensjon eller uførepensjon fra Bergen kommunale
pensjonskasse (BKP). Ved søknad om midlertidig uførepensjon eller uførepensjon fra BKP er det et krav at
du samtidig søker om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra folketrygden/NAV.
PERSONLIGE OPPLYSNINGER
Navn
Fødselsnr. (11 siffer)
Adresse
Postnr
Poststed
Barn under 18 år (kan gi rett til utbetaling av barnetillegg. Fødselsattest med foreldrenes navn må vedlegges)
Navn
Fødselsnr.
Navn
Fødselsnr.
Navn
Fødselsnr.
SØKNADEN GJELDER
Hvis du har ytelser fra NAV kan du søke:
- midlertidig uførepensjon når du mottar arbeidsavklaringspenger fra folketrygden/NAV
- uførepensjon hvis du mottar uføretrygd fra folketrygden/NAV
Rett til pensjon fra BKP kan først inntre dagen etter opphør av lønn under sykdom eller sykepenger fra folketrygden/NAV

Midlertidig uførepensjon
Fra dato

Uførepensjon
Fra dato
INNTEKT PÅ ARBEIDSTED
Arbeidssted
Stillingsopplysninger før uttak
av pensjon
Stillingsbetegnelse
Stillingskode
Hovedlønn i 100 % stilling pr år
Pensjonsgivende tillegg pr år
Stillingsopplysninger etter
uttak av pensjon.
Hvis du slutter helt skrives 0 på
stillingsprosent og lønn
Stillingsprosent
Hovedlønn pr år
Pensjonsgivende tillegg pr år
ANNEN INNTEKT
Dersom du har/hadde annen inntekt må det sendes inn dokumentasjon på dette.
Hadde du annen pensjonsgivende inntekt enn inntekt på
Hvis ja, oppgi annen pensjonsgivende inntekt, brutto pr år
arbeidsstedet?
 Nei
 Ja
Skal du fortsatt ha annen pensjonsgivende inntekt?
 Nei
 Ja
Hvis, ja oppgi annen pensjonsgivende inntekt som du vil ha
fremover, brutto pr år
Bergen kommunale pensjonskasse | Olav Kyrres gate 22 (6. etg) | Postboks 860 Sentrum | 5807 Bergen
Telefon 55 54 65 50 | Telefaks 55 32 11 35 | Org.nr. 938 548 560 | www.bergenkp.no
FRAVÆR FRA ARBEID
Når ble du sykmeldt
Dato:
Hvilket tidspunkt er/var maks sykepengedato?
Dato
Hadde du på grunn av sykdommen gradvis redusert
inntektsevne forut for sykmeldingsperioden
 Nei
 Ja
OPPSTOD SYKDOMMEN/UFØRHETEN MENS DU VAR PÅ JOBB
Skyldes uførheten en skade eller sykdom som er en
umiddelbar følge av usedvanlig påkjenning eller
ulykkestilfelle i tjenesten?
Hvis ja. Er dette meldt til folketrygden(NAV) som en
yrkesskade/yrkessykdom
 Nei
 Ja
 Nei
 Ja
FOLKETRYGDEN/NAV
Ved søknad om midlertidig uførepensjon eller uførepensjon fra BKP er det et krav at du også søker om
arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd fra folketrygden/NAV.
Har du søkt om ytelse fra folketrygden(NAV)?
 Ja, arbeidsavklaringspenger
 Ja, uføretrygd
Har du mottatt vedtak?
 Ja, legg ved kopi av vedtaket
 Nei, ettersend kopi av vedtaket
ANDRE PENSJONSORDNINGER
Dersom du har vært medlem av annen offentlig tjenestepensjonsordning medregnes opptjeningen i samsvar med
Overføringsavtalen
Har du medlemstid i annen offentlig
 Nei
 Ja
tjenestepensjonsordning?
Hvis ja, oppgi hvilken offentlig tjenestepensjonsordning
Hvis ja, er BKP den siste offentlige
tjenestepensjonsordning du er medlem i?
Hvis ja, har du samtidig medlemskap i annen offentlig
tjenestepensjonsordning enn BKP?
 Nei
 Ja
 Nei
 Ja
EVENTUELLE TILLEGGSOPPLYSNINGER
KONTONUMMER
Pensjonen settes inn på undertegnedes konto nr
SAMTYKKE
Undertegnede gir herved Bergen kommunale pensjonskasse samtykke til å innhente opplysninger fra NAV og andre
pensjonsordninger. Ved søknad om uførepensjon samtykkes det til at det innhentes medisinske opplysninger fra NAV,
lege, spesialist, sykehus og lignende.
Skjema må underskrives og sendes med original underskrift til BKP
Dato
Underskrift
Bergen kommunale pensjonskasse | Olav Kyrres gate 22 (6. etg) | Postboks 860 Sentrum | 5807 Bergen
Telefon 55 54 65 50 | Telefaks 55 32 11 35 | Org.nr. 938 548 560 | www.bergenkp.no