Cytomeglaovirus נפוץ באוכלוסיה, ולאחר הדבקה נותר לנצח במאכסן עם

‫‪Cytomeglaovirus‬‬
‫‪ CMV‬מאוד נפוץ באוכלוסיה‪ ,‬ולאחר הדבקה נותר לנצח במאכסן עם הפרשות לסירוגין‪ .‬נדיר שיגרום‬
‫סימפטומים באנשים נורמליים‪ ,‬אך מהווה מקור תחלואה ואף תמותה במדוכאי חיסון וכן ביילודים‬
‫(מולד)‪ .‬היה הזיהום הנפוץ ביותר ב‪ HIV/AIDS‬לפני טיפול ‪ ART‬מודרני‪ .‬ישנן ראיות שיכול לפגוע גם‬
‫במטופלים באנטי‪ .TNF-‬בכל המקרים הללו קשור ברפליקציה גבוהה ופגיעה באיברי מטרה לאחר‬
‫פיזור הוירוס‪ .‬בניגוד לכך‪ ,‬מס' מצבים קשורים בהשפעה הכרונית הקשורה בתגובה אינפלמטורית‬
‫לוירוס – כמו מחלה קורונרית‪ ,‬וסקולופתיה של השתלה ואובדן שתל לבבי‪ ,‬סקלרוזיס טובולרי ואובדן‬
‫שתל כלייתי‪ ,‬החמרות ‪ IBD‬ויתכן סרטנים מסוימים כמו גליובלסטומה‪.‬‬
‫הוירוס והקשר עם המאכסן‪ :‬וירוס דנ"א הגדול מוירוסי ההרפס‪ .‬הכפלה בגרעין התא המודבק‪.‬‬
‫שכבת הטגומנט (קפסיד) מאוד אימונוגנית ומייצרת תגובת תאי ‪ CD8‬ציטוטוקסיים שחשובים‬
‫לשליטה בזיהום במאכסן (כך גם חלבונים נוספים)‪ .‬יכול להימצא בכל סוגי תאי המאכסן‪ ,‬במעבדה‬
‫הכפלה נראית בתאי אפיתל ובדרמיס‪ .‬באדם אחד ייתכנו מספר סוגי ‪ ,CMV‬ייתכן בשל טעויות‬
‫הכפלת ‪ /‬הדבקות שונות – נתמך בכך שרה‪-‬אינפקציה הינה נפוצה‪ .‬הוירוס מתחמק ממע' החיסון‬
‫והעומס הנגיפי יציב לאורך זמן‪ ,‬וכך גם הנוגדנים‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ :‬רכישת ‪ CMV‬תיתכן בחשיפה בקהילה‪ ,‬נוזוקומיאלית וברחם‪.‬‬
‫‪ ‬בקהילה‪ :‬תינוקות יכולים להידבק בתעלת הלידה או בהנקה (הכי נפוץ‪ ,‬אם חיובית תדביק ב‪-‬‬
‫‪ .)60-70%‬הפעוטות הללו מפרישים ‪ CMV‬ברוק במשך שנים ומדביקים אחרים –‬
‫במשפחה ובמסגרות יום (‪ 50%‬מהפעוטות במעונות מפרישים)‪ ,‬וזאת באמצעות רוק ושתן‪.‬‬
‫במתבגרים ומבוגרים צעירים יש פיק נוסף בשל תחילת פעילות מינית (מועבר ביחסי מין)‪.‬‬
‫‪ ‬הדבקה נוזוקומיאלית היא דרך מוצרי דם ובאופן פחות נפוץ דרך איבר מושתל (גורם‬
‫משמעותי לתחלואה ותמותה במושתלים‪ ,‬בעייתי במיוחד בלב וריאות)‪ .‬בעבר הדבקה דרך‬
‫עירוי דם הייתה לא נדירה וגרמה למחלה סימפטומטית עם הפטיטיס וטרומבוציטופניה‬
‫בילדים ומבוגרים‪ .‬ביילודים ללא נוגדנים או פגים הדבר גרם לזיהומים קטלניים‪ ,‬וכך גם‬
‫במדוכאי חיסון‪ .‬שיטות לדילול לויקוציטים ומנות דם מתורמים שליליים ל‪ CMV-‬הפחיתו את‬
‫שכיחות התופעות הללו‪.‬‬
‫‪ CMV ‬קונגניטלי (נוכח בלידה) קורה לאחר הדבקה תוך‪-‬רחמית ב‪ .CMV-‬שיעורו הינו ‪0.5-‬‬
‫‪ 1%‬בארה"ב ו‪ 2%-‬במדינות מתפתחות‪ .‬מועבר לעובר לאחר פיזור המטוגני ודרך השליה‪.‬‬
‫קורה ב‪ 30%-‬בנשים עם זיהום ראשוני במהלך ההריון‪ ,‬וב‪ 1-2%-‬מהנשים עם זיהום לא‪-‬‬
‫ראשוני‪ .‬עם זאת‪ ,‬ברוב האוכלוסיות יש פי ‪ 3-4‬יותר מקרים בשל זיהום לא‪-‬ראשוני (במיוחד‬
‫במדינות מתפתחות בהן יש ‪ 95%‬סרואימוניות ל‪ .)CMV‬פעם חשבו שהזיהום הלא‪-‬ראשוני‬
‫הוא ריאקטיבציה‪ ,‬היום חושבים שזו ריאינפקציה עם זן אחר‪ .‬אימוניות ל‪ CMV-‬איננה מגנה‬
‫אך מפחיתה סיכון להעברה לעובר‪.‬‬
‫*מנגנוני מחלה (פתוגנזה וכו') – לא סיכמתי*‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫בבריאים‪ :‬ברוב המוחלט של מטופלים נורמליים עם ‪ CMV‬אקוטי אין סימפטומים ספציפיים או‬
‫ממצאים קליניים‪ .‬בחולים עם זיהום סימפטומי אקוטי ישנה קליניקה דמוית מונונוקלאוזיס‪ ,‬עם עייפות‬
‫ולפעמים לימפאדנופתיה צווארית‪ .‬עד ‪ 20%‬ממקרי מונונוקלאוזיס השליליים לנוגדנים הטרופיליים‬
‫קשורים ב‪ .CMV-‬ממצאי מעבדה כוללים עליה בטרנסאמינזות וטרומבוציטופניה‪.‬‬
‫מדוכאי חיסון‪ :‬הביטוי הקליני קשור במידת הדיכוי החיסוני‪ .‬במושתלי מח עצם ייתכן זיהום מפושט‬
‫ועירוב מספר איברים כולל כבד‪ ,‬ריאות‪ GI ,‬ובאופן נדיר ‪ .CNS‬מחלה מסכנת חיים או איבר תיתכן‪.‬‬
‫בחולים עם דיכוי פחות קשה כמו מושתלי איברים סולידיים‪ ,‬הזיהום יכול להתייצג עם חום‪,‬‬
‫אבנורמליות המטולוגיות כולל לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה ופגיעה הפטוצלולרית קלה‪ .‬בניגוד‬
‫למושתלי כליה וכבד‪ ,‬מושתלי לב‪-‬ריאות וריאות הינם בסיכון גבוה לביטויים חמורים של זיהום ב‪-‬‬
‫‪ ,CMV‬כנראה כי האיבר המושתל הינו אתר להכפלת הוירוס ולמחלה‪ .‬לפני השימוש בתרופות אנטי‪-‬‬
‫ויראליות כפרופילקסיס לפני השתלה‪ ,‬המחלה התפתחה בין ‪ 30‬ל‪ 60-‬יום לאחר ההשתלה‪ .‬לאחרונה‪,‬‬
‫פרופילקסיס ארוך טווח כמעט והכחיד את המחלה ברוב המושתלים אך ביטויים מאוחרים יכולים‬
‫להופיע לאחר הפסקת הטיפול‪ .‬במושתלי מח עצם הם עשויים לסמן על חסרים בתפקוד השתל‪.‬‬
‫במושתלי כליה ובמיוחד במושתלי לב‪ ,‬תפקוד ארוך‪-‬טווח של השתל מושפע מזיהום ב‪.CMV-‬‬
‫זיהום קונגניטלי‪ :‬יכול להתייצג כזיהום סימפטומטי ב‪ 10%-‬מיילודים המודבקים‪ ,‬בעוד ב‪ 00%-‬לא‬
‫יהיו ביטויים קליניים‪ .‬מחלה רב‪-‬מערכתית מופיעה בפחות מ‪ .5%-‬הקליניקה יכולה לכלול ‪,HSM‬‬
‫פריחה פטכיאלית‪ ,‬צהבת ולפעמים מיקרוצפלי‪ .‬גם ‪ IUGR‬יכול להיות ביטוי של ‪ CMV‬סימפטומטי‪.‬‬
‫במעבדה – היפרבילירובינמיה ישירה‪ ,‬עליה בטרנסאמינזות‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה וממצאים‬
‫אבנורמליים ב‪ US‬של הגולגולת‪ .‬ב‪ CSF-‬תיתכן עדות לאנצפליטיס עם עליה בתאים מונוקלאריים‬
‫ולפעמים חלבון‪ .‬כוריורטינטיס נמצא ב<‪ .10%‬אובדן שמיעה הוא הסיבוך הכי נפוץ (‪ 11%‬מהפעוטות‬
‫עם הזיהום)‪ ,‬וכישלון במבחן שמיעה של פעוט צריך להעלות חשד ל‪ CMV‬מולד‪ .‬גם אובדן שמיעה‬
‫בפעוט ובילד קטן צריכים להחשיד‪ .‬יש לבצע מעקב אחר הילדים הללו‪ .‬סקוולה קבועה מוגבלת‬
‫להפרעות של מע' העצבים ולכן יש לעקוב אחר התפתחות ותפקוד נוירומוסקולרי‪ .‬כמו כן יש לעקוב‬
‫אחר יכולת השמיעה‪ .‬אובדן ראיה איננו נפוץ אך יש לכלול בדיקות עיניים במעקב‪.‬‬
‫הדבקה פרינטלית‪ :‬הדבקה פרינטלית יכולה להירכש בלידה או בהנקה‪ .‬כמעט בכל המקרים‪ ,‬אין לה‬
‫ביטוי קליני וחשוב מכך‪ ,‬היא אינה קשורה בהשלכות כלשהן לטווח ארוך‪ .‬במקרים נדירים‪ ,‬כמו‬
‫העברה לפגים שנולדו הרבה לפני המועד או פעוטות שנולדו לנשים ללא חיסוניות‪ ,‬הדבקה פרינטלית‬
‫גרמה למחלה קשה ומפושטת עם פגיעה באיברי מטרה ותמותה‪ .‬הזיהומים החמורים הללו התרחשו‬
‫כנראה בתינוקות שלא רכשו נוגדנים דרך השליה‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬במטופל שאיננו מדוכא חיסון‪ ,‬יש צורך להראות הדבקה ראשונית‪ .‬הסרולוגיה לאחר הדבקה‬
‫ראשונית חיובית לכל החיים‪ ,‬ולכן ‪ IgG‬לא מוכיח זיהום‪ IgM .‬יכול להופיע לתקופות ממושכות לאחר‬
‫זיהום אקוטי ואיננו מהימן להערכת משך הזיהום‪ .‬מציאת הוירוס בנוזלי הגוף גם הוא לא מאפשר‬
‫אבחנה בשל העובדה שאנשים מפרישים אותו לסירוגין‪ .‬במדוכא חיסון‪ ,‬ניתן לאתר ‪ CMV‬גם בהיעדר‬
‫עדות לזיהום פולשני‪ .‬על כן‪ ,‬האשמתו כגורם למחלה צריכה להיעשות בזהירות ולאחר שלילת גורמים‬
‫אחרים‪ .‬סרולוגיה היא בעלת ערך מוגבל במושתלים בשל השפעת האימונוסופרסיה על תגובת‬
‫הנוגדנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬נוגדני ‪ IgM‬יכולים להיות מיוצרים לאחר זיהום לא‪-‬ראשוני בחולים הללו‪ .‬מדידות‬
‫עומס נגיפי עוקבות עם ‪ PCR‬בנוזלי גוף רלוונטיים כמו דם ומדידות של ‪ CMV DNA‬בביופסיה יכולות‬
‫לסייע מאוד בביסוס ‪ CMV‬כגורם למחלה במושתלים‪.‬‬
‫זיהום קונגניטלי‪ :‬האבחנה דורשת איתור הכפלת וירוס ו‪/‬או ח' גרעין ויראליות בשלושת השבועות‬
‫הראשונים לחיים בשתן‪ ,‬רוק או דם‪ .‬ניתן לאתר עם תרביות ויראליות עם אימונופלורסנציה ו‪.PCR‬‬
‫הערך הניבויי לסקוולה מוגבל‪ .‬סקר בבדיקת רוק מבוצע בחלק מהמוסדות‪ .‬נוגדני ‪ IgM‬בעלי רגישות‬
‫וערך קליני מוגבלים‪.‬‬
‫זיהום לא קונגניטלי‪ :‬במטופלים לא מדוכאי חיסון‪ ,‬הדגמת סרוקונברז'ן של ‪ IgG‬או נוכחות ‪CMV‬‬
‫‪ specific IgM‬מהווה עדות לזיהום חדש‪ IgM .‬יכול להישאר חיובי למשך חודשים‪ .‬אבידיות ‪IgG‬‬
‫יכולה לסייע בהערכת משך הזיהום‪ ,‬ומשמשת כמעט רק בשאלת משך זיהום ראשוני באישה הרה‪.‬‬
‫איתור ‪ CMV‬בשתן‪ ,‬רוק ודם ובדגימות רקמה מביופסיה נעשה עם ‪ PCR‬ומשמש מדד לתגובה‬
‫לטיפול‪ .‬אפשר להשתמש גם באיתור הוירוס עם אימונופלרוסנציה בתרביות של פיברובלסטים‪.‬‬
‫היסטולוגיה – גופיפי הסגר אופייניים בגרעין ובציטופלזמה (‪.)owl-eye‬‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול במדוכאי חיסון מגביל תחלואה ותמותה בחולה במחלה מפושטת ובאיברי מטרה‪.‬‬
‫הדבר הוכח במושתלים ובחולי איידס‪ .‬פרופילקסיס אנטי‪-‬ויראלי יכול להגביל התפתחות מחלה‬
‫במושתלים‪ .‬בין התרופות הזמינות ‪ -‬גנציקלוויר ופוסקרנט‪ .‬לפעמים גם אימונוגלובונים נגד ‪CMV‬‬
‫כלולים כפרופילקסיס במושתלים‪ ,‬ומשנים מהלך מחלה במושתלי כליה וכבד‪ ,‬אך יעילות התרופות‬
‫האנטי‪-‬ויראליות הפחיתה את הצורך בהם‪.‬‬
‫טיפול ב‪ CMV‬מולד סימפטומטי ואסימפטומטי אך בסיכון לאובדן שמיעה נבדק במחקרים‪ .‬טיפול עם‬
‫גנציקלוויר ל‪ 6-‬שבועות מפחית ירידה בשמיעה וייתכן שמשפר את התוצא ההתפתחותי‬
‫בסימפטומטיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬טיפול בגנציקלוויר הינו מוצלח לפעוטות עם הדבקה פרינטלית בהנקה‬
‫שפיתחו מחלה קשה‪ .‬עדויות ראשוניות מראות כי ‪ 6‬ח' של ואלגנציקלוביר פומי עשוי להיות אפקטיבי‬
‫יותר ופחות טוקסי מגנציקלוביר ‪ IV‬בפעוטות עם זיהום ‪ CMV‬סימפטומטי‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬חיסון פסיבי עם נוגדנים מגביל את המחלה אך לא את הזיהום במושתלים‪ .‬גישה דומה‬
‫נשקלה למניעה במחלה תוך‪-‬רחמית – עוד לא ברור אם עוזר‪ .‬מספר חיסונים אקטיביים נבדקים כעת‬
‫(פירוט נוסף בספר למתעניינים)‪.‬‬
‫ייעוץ‪ :‬מניעת חשיפה להפרשות וצעצועים ושטיפת ידיים יכולה להפחית רכישת ‪ ,CMV‬חשוב בנשים‬
‫בגיל הפוריות‪ ,‬וייעוץ לכך מונע הדבקה הרבה יותר מכל חיסון שפיתחו עד היום‪ CMV .‬מועבר ביחסי‬
‫מין וחינוך יכול להגביל העברה‪ .‬בעובדי מע' הבריאות ישנה דווקא פחות הדבקה מאלה בגילם‬
‫באוכלוסיה הכללית‪.‬‬