אינפורמציון מס` 18 - מרכז רפואי בני ציון

Transcription

אינפורמציון מס` 18 - מרכז רפואי בני ציון
‫מגזין המרכז הרפואי בני ציון | אפריל |‪ | 2012‬גיליון ‪18‬‬
‫‪2‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫דבר המערכת‬
‫דבר המנהל‬
‫עמיתי היקרים‪,‬‬
‫תקופה סוערת עוברת על מערכת הרפואה הציבורית‬
‫בישראל‪:‬‬
‫• שביתת רופאים ממושכת ובלתי שגרתית‪.‬‬
‫• שביתת אחיות‪.‬‬
‫• עומסים במיון ובמחלקות‪ ,‬בעיקר הפנימיות‪ ,‬המגיעים‬
‫כל שנה לשיאים חדשים‪.‬‬
‫• מו"מ ארוך ומתיש עם קופות החולים לקראת חתימת‬
‫הסכם פעילות ל‪ 3-‬השנים הקרובות‪.‬‬
‫לכאורה‪ ,‬שלושה משברים שונים אבל למעשה כולם‬
‫תולדה של אותו גורם ‪ -‬מחסור חמור במיטות אשפוז‪,‬‬
‫מחסור חמור באחיות‪ ,‬מחסור חמור ברופאים‪ .‬במילים‬
‫אחרות‪ ,‬מחסור חמור במשאבים כספיים ואנושיים‬
‫במערכת הבריאות הציבורית‪.‬‬
‫ובתוך כל "רעש הרקע" הזה אנחנו ממשיכים הלאה‪ ,‬תוך‬
‫הקפדה על שירות רפואי ברמה הטובה ביותר האפשרית‬
‫ותוך התפתחות מתמדת של תשתיות וציוד ביה"ח‪:‬‬
‫• מח' פנימית ג' עברה לא מזמן למשכנה החדש‬
‫והמודרני‪.‬‬
‫• הוחל באופן נמרץ בבניית מח' אורולוגיה החדשה‪.‬‬
‫• הסתיים בינוי מחדש של אשפוז יום שישמש אותנו‬
‫בעיתות רגיעה‪ ,‬ויהווה מרחב מוגן בעיתות מלחמה‪.‬‬
‫• אנחנו בעיצומה של בניה באגף המרכזי של ביה"ח‬
‫אשר בסופה יתווספו לביה"ח כ‪ 3300 -‬מ"ר‪ .‬בניה זו‬
‫התאפשרה בעזרת תרומות שגייסנו לנושא זה בסדר‬
‫גודל של ‪ 6‬מיליון דולר‪ ,‬משני תורמים עיקריים‪.‬‬
‫• החלנו בהכשרת השטח לקליטת ‪ MRI‬הנייד שישהה‬
‫בבית החולים שלנו לפחות שלושה ימים בשבוע‪ .‬במקביל‪,‬‬
‫אנו בונים (בהרחבה החדשה) אגף אשר בו‪ ,‬אנו מאמינים‪,‬‬
‫ישכון ‪ MRI‬הקבוע שלנו‪.‬‬
‫• אנו בשלב תכנון מתקדם של אגף חדרי הלידה‬
‫החדשים‪.‬‬
‫• סיימנו את התכנון והחלנו בעבודות לחיזוק המבנה‬
‫נגד רעידות אדמה‪.‬‬
‫ועוד ועוד‪.‬‬
‫מבחינה פילוסופית סוגיית יכולתו של האדם לבחור‬
‫את גורלו באופן חופשי‪ ,‬היא אחת מהסוגיות השנויות‬
‫במחלוקת‪ .‬בצד הגישות המעודדות בחירה מושכלת‬
‫ואקטיבית קיימות אסכולות המתנגדות למושג "חופש"‪.‬‬
‫לפי האחרונות ‪ -‬כל מה שמתרחש נקבע מגבוה ביד‬
‫מכוונת‪ ,‬ואין אפשרות מעשית לבחור או לשנות‪.‬‬
‫גם במקרא היחס לחופש הוא דו‪-‬ערכי‪ .‬מצד אחד‪ ,‬האדם‬
‫נתפס כבן חורין אך מצד שני‪ ,‬חרות זו הינה מוגבלת‪.‬‬
‫בפרק א' של ספר בראשית‪ ,‬מוסר אלוהים את הברואים‬
‫לשלטונו ולמרותו של האדם "ויאמר להם אלוהים פרו‬
‫ורבו ומלאו את הארץ וכבשוה‪ ,‬ורדו בדגת הים ובעוף‬
‫השמים ובכל החיה הרומשת על הארץ" (בראשית א'‬
‫‪ .)28‬אך דיוקן זה של האדם הרודה בכול‪ ,‬מתמסמס כבר‬
‫בפרק הבא בו מוצג האדם כמי שתפקידו לעבוד ולשמור‬
‫את גן העדן‪ .‬הוא אינו ריבון לעשות בגן ככל העולה על‬
‫רוחו‪ .‬הוא מצווה שלא לאכול מפרי עץ הדעת‪ ,‬ומשהוא‬
‫מפר את מצוות האל‪ ,‬הוא נענש (ישראל קנוהל)‪.‬‬
‫אחד מהצווים במקרא המגבילים את החופש הוא הצו‬
‫על מנוחת השבת‪ .‬תכלית הצו הפטרנליסטי הזה היא‬
‫הענקת מנוחה לעובדים בכל שאר ימות השבוע‪ .‬ויש גם‬
‫קשר ליציאת מצרים ‪ -‬כל מי ששובת ממלאכה מגלה‬
‫בכך כי נגאל משעבוד מצרים‪ .‬בהעניקו אפשרות למנוחה‬
‫לעבד ולבהמה הכפופים לו‪ ,‬הוא מעטיר עליהם מסגולת‬
‫החירות שהוענקה לו ביציאתו ממצרים‪.‬‬
‫הזכות לחירות נחשבת לאחת מהזכויות הטבעיות‬
‫שיש לכל אדם‪ .‬למרות זאת‪ ,‬מדינות רבות (בעיקר‬
‫דיקטטורות) רומסות את חירות נתיניהן ברגל גסה‪,‬‬
‫לעתים אף בניגוד לחוק המקומי‪ .‬הדרישה במשטרים‬
‫דיקטטוריים היא לציות עיוור ולוויתור על החופש האישי‪.‬‬
‫לעומתם‪ ,‬במרבית המדינות המערביות החופש הוא‬
‫זכות יסוד המוקנית לאזרחים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬גם לחופש‬
‫יש מגבלות‪ ,‬כאשר הוא מתנגש עם ערכים ואידיאלים‬
‫אחרים‪ .‬אנשים חופשיים לעשות ככל העולה על רוחם‪,‬‬
‫כל עוד הם אינם פוגעים באחרים‪.‬‬
‫בארגונים‪ ,‬חופש פעולה הוא גורם המדרבן יצירתיות‬
‫המאפשרת בריאת מציאות משגשגת‪ .‬לצד האפקט‬
‫המוטיבציוני קיים פוטנציאל אמיתי לצמיחה ארגונית‪,‬‬
‫כלכלית ועסקית‪ ,‬שעשוי לסייע בהגשמת היעדים ביתר‬
‫קלות ותוך שמחת יצירה‪ .‬ניתן להניח כי ארגון המאפשר‬
‫לעובדיו חופש יצירה תוך כדי יכולת ביטוי אישית (שאפו‬
‫על פרוייקט מניעת זיהומים המקסים)‪ ,‬גם אם היא חורגת‬
‫מהמסגרות הפורמליות הנוקשות‪ ,‬ישיג את מטרותיו אך‬
‫גם את נאמנות הצוותים ואת תחושת הגאווה והאחדות‪.‬‬
‫המרכז הרפואי שלנו עמד גם השנה בכל היעדים‬
‫המקצועיים והתקציביים שלו‪ ,‬ולי אישית אין ספק כי‬
‫ללא הצוות המסור וגאוות היחידה הכה אופייניים לבית‬
‫החולים שלנו ‪ -‬לא היינו יכולים לעשות זאת‪.‬‬
‫חג חרות שמח‪,‬‬
‫המערכת‬
‫לקראת חג הפסח הממשמש ובא אנא קבלו את ברכתי‬
‫האישית לכם ולכל יקירכם‪.‬‬
‫המערכת‬
‫בברכה‪,‬‬
‫ד"ר א‪ .‬רופא‬
‫מנכ"ל המרכז הרפואי‬
‫כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה תחליף‬
‫מכל סוג שהוא לייעוץ ו‪/‬או לטיפול רפואי‪ ,‬ואין לראות בו הוראה לטיפול‬
‫עצמי‪ ,‬לאבחון ו‪/‬או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא‪ .‬כל ייעוץ ו‪/‬או טיפול‬
‫חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו‪.‬‬
‫עורכת‬
‫עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ‬
‫חברי המערכת‬
‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬
‫ד"ר אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬
‫יעל ריינר עו"ס השרות הסוציאלי‬
‫ד"ר דורון רימר רופא בכיר‪ ,‬מח' ריאומטולוגיה‬
‫ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫כחולות‬
‫ד”ר דורון רימר רופא בכיר‪ ,‬מח’ ריאומטולוגיה‬
‫ה‬
‫אם קרה לכם שלאחר חשיפה לקור אצבעותיכם‬
‫הכחילו‪ ,‬לאחר מכן הפכו לבנות ולבסוף‬
‫אדומות? אם התשובה היא חיובית‪ ,‬הרי שאתם שייכים‬
‫לכ ‪ 8%-5%‬מהאוכלוסייה הסובלת מתופעת‬
‫‪ Raynaud’s‬הקרויה על שם הרופא הצרפתי ‪Maurice ‬‬
‫‪ ,Raynaud‬שתיאר אותה כבר לפני כ ‪ 150‬שנים‪.‬‬
‫תופעה זו קשורה לכיווץ מוגזם של כלי דם בקצות‬
‫הגפיים בתגובה לקור‪ .‬התופעה שכיחה באוכלוסייה‬
‫ומופיעה במגוון מצבים החל מתופעת ‪Raynaud’s‬‬
‫ראשונית שהינה אידיופתית (כלומר ללא סיבה‬
‫ידועה) וכלה בתופעת ‪ Raynaud’s‬שניונית‪ ,‬הקשורה‬
‫לשורה ארוכה של מצבים כולל‪ :‬תרופות להורדת לחץ‬
‫דם מסוג חוסמי בטא‪ ,‬טרשת עורקים‪ ,‬קרישיות יתר‬
‫ואף מחלות קולגן‪.‬‬
‫מכאן שתופעת‬
‫‪ Raynaud’s‬הינה‬
‫תופעה שכיחה‬
‫באוכלוסיה‪,‬‬
‫הדורשת אבחון‬
‫מוקדם‪ ,‬שכן‬
‫היא קשורה‬
‫לעיתים במצבים‬
‫רפואיים‬
‫הדורשים טיפול‬
‫ומעקב קפדני‪.‬‬
‫הקודם ‪ -‬סקלרודרמה‪ ,‬הינה מחלת הקולגן הנקשרת‬
‫ביותר לתופעה זו‪ .‬מחלה זו כוללת קישיון של העור‪,‬‬
‫דלקת מפרקים‪ ,‬שינויים חמורים בריאות‪ ,‬ובמקרים‬
‫חמורים אף פגיעה כלייתית‪ .‬תופעת ‪Raynaud’s‬‬
‫מקדימה מחלת ‪ SSc‬לעיתים בשנים ארוכות ומבשרת‬
‫על הבאות‪ .‬ב‪ 95%-‬ממקרי ‪ SSc‬קיימת תופעת‬
‫‪ .Raynaud’s‬תופעת ‪ Raynaud’s‬עלולה להופיע גם‬
‫במחלות ריאומטולוגיות רבות אחרות כולל לופוס‪,‬‬
‫תסמונת ‪ ,APLA‬מחלת שיוגרן‪ ,‬דלקת שרירים מסוג‬
‫דרמטומיוזיטיס ואף דלקת מפרקים שגרונית‪.‬‬
‫מכאן שתופעת ‪ Raynaud’s‬הינה תופעה שכיחה‬
‫באוכלוסיה‪ ,‬הדורשת אבחון מוקדם‪ ,‬שכן היא קשורה‬
‫לעיתים במצבים רפואיים הדורשים טיפול ומעקב קפדני‪.‬‬
‫קפילרוסקופיה הינה שיטה המאפשרת התבוננות‬
‫בנימי הדם (הקפילרות) הקטנים אשר בקצות‬
‫האצבעות תחת מיקרוסקופ‪ .‬שיטה זו תוארה כבר‬
‫לפני כ ‪ 200‬שנה באיטליה ע”י ‪,Giovanni Rasori‬‬
‫אולם התיאור האופייני של כלי דם נימיים במחלות‬
‫קולגן ראומטולוגיות התבסס רק בשנות ה‪ 70-‬של‬
‫המאה הקודמת‪ .‬ניתן לאפיין שינויים כמו דימומים‬
‫והרחבת כלי דם בנימים של מיטת הציפורן כבר בשלב‬
‫מוקדם של המחלה ובהמשך‪ ,‬היעלמות כלי דם ויצירת‬
‫כלי דם חדשים מפותלים ולא תקינים המופיעים לאחר‬
‫נזק באספקת הדם‪ ,‬תהליך הנקרא ‪.neoangiogenesis‬‬
‫קפילרוסקופיה תקינה‪.‬‬
‫מה הסימנים למחלת ‪ Raynaud’s‬ראשונית‬
‫שאינה מסוכנת?‬
‫מחלת ‪ raynaud’s‬ראשונית מופיעה לרוב בצורה‬
‫סימטרית בגיל צעיר ‪ .25-15‬פעמים רבות קיים סיפור‬
‫משפחתי‪ ,‬היא אינה מלווה בתלונות נוספות כגון ירידה‬
‫במשקל‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬וחשוב מכל היא אינה גורמת‬
‫לנזק ולכיבים באצבעות הידיים‪.‬‬
‫מתי קיים חשד למחלת ‪ Raynaud’s‬שניונית?‬
‫כאשר התופעה מתחילה סביב גיל ‪ ,40‬בכף יד‬
‫אחת‪ ,‬ללא סיפור משפחתי וגורמת נזקים כמו כיבים‬
‫באצבעות הידיים‪.‬‬
‫בכ‪ 10%-‬מהמקרים נמצא מחלה בסיסית אשר‬
‫תופעת ‪ Raynaud’s‬הינה רק אחת הביטויים שלה‪.‬‬
‫מחלה הנקראת (‪ , Systemic Sclerosis )SSc‬או בשמה‬
‫בכ ‪10%‬‬
‫מהמקרים נמצא‬
‫מחלה בסיסית‬
‫אשר תופעת‬
‫‪Raynaud’s‬‬
‫הינה רק אחד‬
‫הביטויים שלה‬
‫קפילרוסקופיה פתולוגית של נימים‬
‫דקים ומרובים מטופלת עם מחלת‬
‫סקלרודרמה ‪Systemic sclerosis‬‬
‫מראה נימים מוגדלים ומפותלים‪.‬‬
‫בשנים האחרונות שוכללה הצפייה בכלי הדם הנימיים‬
‫במיטת הציפורן ע”י חיבור מצלמה ברזולוציה של‬
‫מיקרוסקופ למחשב‪ ,‬המאפשרת לצפות בצורה ברורה‬
‫בנימים‪ ,‬למדוד את הקטרים של הנימים‪ ,‬לתעד את‬
‫התמונות ואף לעקוב אחר המצב‪.‬‬
‫בימים אלה התחדשה מחלקת הריאומטולוגיה‬
‫שלנו בציוד הנ”ל והושק שירות ‪nailfold‬‬
‫‪ ,videocapillaroscopy‬שמטרתו אבחון תופעת‬
‫‪ Raynaud’s‬במטופלים באשפוז‪ ,‬לרבות באשפוז‬
‫יום‪ .‬הפעולה אינה מכאיבה‪ ,‬אינה פולשנית ונמשכת‬
‫כעשרים דקות‪ .‬בסיום הפעולה מתועדת תמונת מצב‬
‫ברורה של נימי הדם המאפשרת אבחנה של הבסיס‬
‫לתופעת ‪ .Raynaud’s‬באמצעות שיטה זו אובחנו כבר‬
‫מספר מטופלים במחלקתנו וכעת היא נבדקת גם‬
‫כאפשרות להערכת מחלות נוספות‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬דלקת‬
‫של כלי דם ‪ vasculitis‬ועוד‪ .‬שירות זה הינו ייחודי לבית‬
‫החולים שלנו וליחידה הריאומטולוגית‪ ,‬ומהווה מוקד‬
‫עניין למטופלים ולרופאים רבים בקהילה‪.‬‬
‫ריאומטולוגיה‬
‫אצבעות‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫גנטיקה‬
‫רק תינוק‪ ,‬ששני‬
‫הוריו נושאים את‬
‫הגן עם המוטציה‬
‫למחלה‪ ,‬ילקה‬
‫בה‬
‫כיום מוכרות‬
‫שלוש דרכי‬
‫סקירה למחלה‪.‬‬
‫השכיחה ביותר‬
‫היא זו המוכרת גם‬
‫בארץ‬
‫טיי זקס‬
‫פרופ’ צבי בורוכוביץ’ מנהל מכון שמעון וינטר לגנטיקה של האדם‬
‫מחלת ה‪ Tay Sachs-‬נקראת על שמם של וורן טיי וברנרד‬
‫סאקס‪ .‬שלביה הראשונים של המחלה מאופיינים ע”י‬
‫נסיגה ביכולות ההתפתחותיות שכבר נרכשו‪ ,‬מצב‬
‫הקורה לרוב בגילאי ‪ 9 - 6‬חודשים‪ ,‬עם התדרדרות‬
‫קלינית עד מוות‪ ,‬לרוב בגילאי שנה וחצי שנתיים‪.‬‬
‫למחלה אין טיפול‬
‫ו‬
‫ורן טיי‪ ,‬רופא עיניים בריטי‪ ,‬תיאר לראשונה‪ ,‬בשנת‬
‫‪ ,1881‬מטופל שעל גבי הרשתית שלו נמצאה נקודה‬
‫אדומה‪ ,‬אותה הוא כינה ‪( red-cherry‬דובדבן אדום)‪.‬‬
‫נקודה זו היא‪ ,‬למעשה‪ ,‬אחד התסמינים הקליניים‬
‫במחלת הטיי‪-‬זקס‪.‬‬
‫ברנרד סאקס‪ ,‬נוירולוג‪ ,‬היה הראשון שתיאר את‬
‫השינויים התוך‪-‬תאיים במחלת טיי זקס ואת העובדה‬
‫כי המחלה הינה תורשתית‪ .‬הוא זיהה שרוב התינוקות‬
‫עם המחלה הינם ממוצא יהודי ממזרח אירופה‪.‬‬
‫המחלה נגרמת כתוצאה משינוי בגן הנקרא ‪.HEXA‬‬
‫השינוי (המוטציה) בגן הגורם למחלה ארע ככל‬
‫הנראה לפני כ‪ 1,000 -‬שנה אצל יהודי אירופאי‪ ,‬והוא‬
‫הוריש אותה לצאצאיו אשר העבירוה הלאה ‪ -‬וכך‬
‫היא הועברה מדור לדור בקרב העם היהודי‪ ,‬בעיקר‬
‫ממוצא אשכנזי‪.‬‬
‫רק תינוק‪ ,‬ששני הוריו נושאים את הגן עם המוטציה‬
‫למחלה‪ ,‬ילקה בה‪ .‬שכיחות הנשאות לגן ‪ ,HEXA‬הגורם‬
‫למחלה באוכלוסיה היהודית האשכנזית‪ ,‬נאמד בכ‪1-‬‬
‫מתוך ‪ 30 - 25‬פרטים‪ .‬היארעות המחלה באוכלוסייה‬
‫הנ”ל נאמדת בכ‪ 1-‬מתוך כ‪ 2600-2500 -‬תינוקות‬
‫ממוצא יהודי אשכנזי‪ ,‬לעומת ‪ 1‬מתוך ‪ 320,000‬ילודים‬
‫באוכלוסייה הכללית הלא יהודית‪ ,‬כשאחד מכל ‪283‬‬
‫פרטים בכלל האוכלוסייה הינו נשא של מוטציה‬
‫למחלה‪ .‬המחלה שכיחה גם בקרב יהודים ממוצא‬
‫צפון אפריקאי‪ ,‬עם שכיחות נשאים של ‪ 1‬מתוך ‪.110‬‬
‫באוכלוסיה היהודית ממוצא עירקי הנחשבת כבעלת‬
‫סיכון קטן‪ ,‬השכיחות הינה של ‪ 1‬מתוך ‪.140‬‬
‫בארה”ב‪ ,‬לפני ‪ ,1970‬נולדו מידי שנה בין ‪ 50‬ל‪70-‬‬
‫ילדים עם המחלה‪ ,‬מתוכם כ‪ 10-‬ילדים למשפחות‬
‫ללא סיפור משפחתי קודם של המחלה‪ .‬לפני ‪1970‬‬
‫המחלה אובחנה רק לאחר הלידה‪ ,‬כיוון שלא ניתן היה‬
‫אז להציע ברור טרום‪-‬לידתי‪ .‬לאחר הכנסת תוכנית‬
‫הסקר בארה”ב‪ ,‬מספר הילדים שנולדו עם טיי זקס‬
‫קטן בעשרות מונים‪.‬‬
‫כיום מוכרות שלוש דרכי סקירה למחלה‪ .‬השכיחה‬
‫ביותר היא זו המוכרת גם בארץ‪ ,‬המאפשרת לכלל‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫האפשרות‬
‫להכחיד מחלה‬
‫גנטית מעוררת‬
‫גם ויכוח מוסרי‬
‫עקרוני‬
‫האוכלוסייה שנמצאת בסיכון לבצע את הבדיקה‪,‬‬
‫ולאור התוצאה לקבל החלטות אישיות לגבי תכנון‬
‫הפריון שלהם‪.‬‬
‫דרך נוספת הינה ע”י בדיקתם של תלמידים לפני‬
‫הנישואין‪ ,‬דרך שנוסתה בקנדה‪ .‬הדרך השלישית הינה‬
‫הדרך של עמותת “דור‪-‬ישרים”‪ ,‬המאפשרת לפרטים‬
‫באוכלוסייה היהודית האשכנזית החרדית לבצע את‬
‫הבדיקה באופן אנונימי‪ ,‬ולאפשר השתדכותם של‬
‫בני זוג שלא נמצאו נשאים‪ ,‬מבלי שמי מהם יודע את‬
‫מצבו הגנטי‪.‬‬
‫בדיקות הסקירה לאוכלוסייה היהודית האשכנזית‬
‫שבסיכון למחלה הפכו להיות בדיקות שיגרה בעולם‬
‫ובארץ‪ .‬בשנת ‪ 1975‬הוכנסה בדיקת הדם לאיתור‬
‫נשאים למחלת הטיי‪-‬זקס לפרטים ממוצא יהודי‪-‬‬
‫אשכנזי וצפון‪-‬אפריקאי‪ ,‬במימון של משרד הבריאות‪,‬‬
‫ועד ל‪ 2006-‬נבדקו בארץ כ‪ 600,000-‬פרטים‪ ,‬ומתוכם‬
‫למעלה מ‪ 12,000-‬נשאים וכ‪ 400 -‬זוגות שבסיכון גבוה‬
‫ללידת צאצא עם המחלה‪.‬‬
‫מחלת הטיי‪-‬זקס הפכה להיות המודל למניעתן של‬
‫מחלות גנטיות נוספות‪ .‬בשנת ‪ 1979‬נפתחה תוכנית‬
‫ארצית לסקירה למחלת הטלסמיה לאוכלוסיה‬
‫היהודית ‪ -‬מזרחית והערבית‪ ,‬על בסיס המודל של‬
‫מחלת הטיי‪-‬זקס‪.‬‬
‫תוכניות נוספות הוכנסו מאז‪ ,‬כולל התוכנית הלאומית‬
‫לאיתור ולמניעה של מומים מולדים (שהוכנסה בארץ‬
‫ב‪ .)1981-‬עיקר מטרתה הינה לנטר את תוצאות‬
‫הבדיקות המבוצעות לשם איתור של ליקויים‬
‫כרומוזומליים בעובר (בבדיקות מי שפיר וסיסי‪-‬שליה)‬
‫בנשים שגילן במועד ההיריון הינו ‪ 35‬שנים ויותר‪ ,‬ולבצע‬
‫את בדיקות הסקירה למחלות גנטיות בילודים‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫בשנה זו החל בישראל השימוש בסמנים מולקולאריים‬
‫לאבחון מחלות גנטיות‪ ,‬כשקבוצות מהאוניברסיטה‬
‫העברית ומבית חולים הדסה בירושלים שיתפו פעולה‬
‫על מנת לבצע בדיקות לאיתור עוברים עם מחלת‬
‫הטלסמיה והאנמיה החרמשית‪ .‬החל משנת ‪1985‬‬
‫הוכנסה הטכנולוגיה הנ”ל לשימוש גם במעבדות‬
‫נוספות בארץ לשם איתור מחלות נוספות כגון‪ :‬ציסטיק‬
‫פיברוזיס‪ ,‬מחלת דושן והמופיליה‪.‬‬
‫ניתן להבין שתוכנית הסקירה לאיתור נשאים למחלת‬
‫הטיי‪-‬זקס הביאה לירידה כמעט מוחלטת של המחלה‬
‫בקרב האוכלוסייה שבסיכון‪ ,‬בישראל ובארה”ב‪ .‬מאידך‪,‬‬
‫יש לציין כי עדיין לא ניתן לקבוע שהמחלה הוכחדה‪.‬‬
‫ייתכן שייוולדו ברחבי העולם תינוקות החולים בטיי‪-‬‬
‫זקס‪ ,‬אך נראה שהמחלה כמעט שהוכחדה בקרב‬
‫העם היהודי‪.‬‬
‫האם ניתן להכחיד מחלה גנטית?‬
‫ניתן לצמצם הופעת מחלות ביניהן‪ ,‬טיי‪-‬זקס‪ ,‬כמעט‬
‫ב‪ .100%-‬אולם‪ ,‬בפועל זה לא קורה‪ .‬לא כל האנשים‬
‫ילכו להיבדק; לא כל זוג שבסיכון יבחר לבצע הפסקת‬
‫הריון או להשתמש בטכנולוגיות הפריון החדשות‬
‫כדוגמת הפריה חוץ רחמית ובדיקת הביצית המופרית‬
‫לפני ההשרשה; יתכן שיתפתחו מוטציות חדשות או‬
‫לא מוכרות‪ ,‬שלא יתגלו בבדיקות‪.‬‬
‫טיי‪-‬זקס היא מחלה כה קשה עד שאיש לא יחלוק על‬
‫הצורך במניעתה‪ ,‬אך האפשרות להכחיד מחלה גנטית‬
‫מעוררת גם ויכוח מוסרי עקרוני‪ .‬עולה סוגיית הבדיקות‬
‫הגנטיות‪ ,‬שבישראל הן מאוד נפוצות ונחשבות להכרח‪,‬‬
‫אך במדינות אחרות מתייחסים אל חלקן כאל “השבחה‬
‫גנטית”‪.‬‬
‫יש לציין את הדילמה האתית הקיימת ‪ -‬האם אנו באמת‬
‫רוצים להכחיד את כל המחלות התורשתיות? שכן‪,‬‬
‫עלול להיווצר מצב שאנו כחברה נרצה להפסיק גם‬
‫פגמים עדינים יותר‪ ,‬כמו דיסלקציה‪ .‬לכן רצוי להתמקד‬
‫בבדיקות הסקירה רק במחלות הקשות שגורמות למוות‬
‫בגיל צעיר ואין להן כל טיפול‪.‬‬
‫יש להבהיר כי גם אם תתגשם הפנטזיה העתידנית‪ ,‬או‬
‫שמא חלום העוועים‪ ,‬של הכחדת כל המחלות הגנטיות‬
‫הקשות‪ ,‬אין בכך כדי לפתור את רוב המחלות‪ .‬רוב‬
‫המומים‪ ,‬המכאובים והפגמים אינם תורשתיים‪ ,‬אלא‬
‫נרכשים במשך החיים ‪ -‬כתוצאה מתאונות‪ ,‬מהזדקנות‬
‫או מחוסר מזל‪ .‬לאלה אין בדיקה גנטית בטכנולוגיה‬
‫מתקדמת שתוכל לעזור‪ .‬בעזרת השימוש המושכל‬
‫בתוכניות הסקירה השונות‪ ,‬מתאפשרת קבלת החלטות‬
‫טובות‪ ,‬מתוך בחירה חופשית של בני הזוג‪.‬‬
‫מחלת הטיי‪-‬זקס‬
‫הפכה להיות‬
‫המודל למניעתן‬
‫של מחלות גנטיות‬
‫נוספות‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫המטולוגיה‬
‫מעבדת הפלו‪-‬ציטומטר‬
‫ד"ר זהבה ודס המכון להמטולוגיה‬
‫מ‬
‫במעבדה לפלו‪-‬‬
‫ציטומטריה‬
‫מבוצעות כיום‬
‫מגוון רחב מאוד‬
‫של בדיקות‪ ,‬הן‬
‫לצורך אבחנתי‬
‫והן לצרכי מחקר‬
‫מכשיר מופלא‬
‫זה מאפשר‬
‫למשתמש בו‬
‫לצבוע‪ ,‬לנתח‪,‬‬
‫למיין ולייצר‬
‫מיפוי המאבחן‬
‫תאים שונים‬
‫כשיר ה‪FACS-‬מ(‪Fluorescence Activated/‬‬
‫‪ (Assisted Cell Sorting‬הומצא בסוף שנות‬
‫ה‪ 60-‬ע”י ‪ Herzenberg‬וצוות מדענים נוסף לטובת‬
‫אפיון ומיון תאים חיים‪ .‬מכשיר מופלא זה מאפשר‬
‫למשתמש בו לצבוע‪ ,‬לנתח‪ ,‬למיין ולייצר מיפוי המאבחן‬
‫תאים שונים‪ ,‬וכל זאת מכמות קטנה של דם‪ ,‬מח עצם‪,‬‬
‫רקמות שונות או נוזלי גוף‪ .‬בין המועמדים לבדיקה‬
‫בעזרת מכשיר זה ‪ -‬חולי ‪ ,AIDS‬ילודים‪ ,‬מושתלי‬
‫תאי גזע‪ ,‬חולים במחלות המטולוגיות‪ ,‬אונקולוגיות‪,‬‬
‫חסר חיסוני ועוד‪ .‬עקרון הבדיקה מבוסס על הכלאה‬
‫בין נוגדן מונוקלונלי לאנטיגן בתא (חוץ או תוך‬
‫תאי) בייחודיות מרבית במקביל ליכולתו של הנוגדן‬
‫המונוקלונלי להתחבר לחומר הפלורוצנטי‪ .‬ממצא זה‬
‫מאפשר מציאתם והגדרתם של מאות ואלפי אנטיגנים‬
‫על פני התא ובתוכו‪.‬‬
‫היכולת של המכשיר לנתח ולמיין את הנתונים תרם‬
‫לפיתוחן של תוכנות מחשב‪ ,‬המסוגלות לאפיין ולקבוע‬
‫פונקציות של תאים הנמצאים בדם ובאברים‪ .‬הקריאה‬
‫נעשית באמצעות קרן לייזר וגלאי אור (לפיזור קדמי‬
‫ אפיון גודל התא‪ ,‬ולפיזור צדדי המאפשר לאפיין‬‫את רמת מורכבותו של התא)‪ .‬עם השנים השתכלל‬
‫המכשיר‪ ,‬מהירות המיון גדלה‪ ,‬מספר הצבעים‪/‬נוגדנים‬
‫שניתן לצבוע‪/‬לאפיין בעזרתם תאים עלה ל‪ 12-‬ונוספו‬
‫מימדים נוספים לבדיקה‪ .‬במקרים רבים‪ ,‬האבחנה‬
‫של מחלות המטואונקולוגיות מבוססת על שימוש‬
‫במכשיר ה‪ Flow Cytometry -‬תוך כדי ניצול יכולותיו‬
‫המגוונות להפריד בין תאים שונים ובין אנטיגנים שונים‬
‫על פניהם של תאים הדומים מבחינה מיקרוסקופית‪,‬‬
‫אך שונים מבחינה ביוכימית‪/‬מולקולרית‪.‬‬
‫במעבדה לפלו‪-‬ציטומטריה במרכז הרפואי בני ציון‪,‬‬
‫מבוצעות כיום מגוון רחב מאוד של בדיקות‪ ,‬הן לצורך‬
‫אבחנתי והן לצרכי מחקר‪.‬‬
‫מבחינה אבחנתית‪ ,‬אנו מבצעים את הבדיקות‬
‫בעזרת חמישה נוגדנים בו‪-‬זמנית‪ .‬היתרון בשיטה‬
‫זו הוא ששימוש זה מאפשר לראות ביטוי רחב של‬
‫אנטיגנים על גבי אוכלוסיית התאים הנבדקת‪ .‬יתרון‬
‫זה מאפשר גם שימוש במספר קטן יותר של תאים‬
‫(בעיקר במקרים בהם קשה להשיג כמות גדולה של‬
‫דם‪ ,‬מח עצם או רקמות אחרות)‪ ,‬והאנאליזה נעשית‬
‫במהירות רבה יותר‪ .‬בשיטה זו אנו מאפיינים את‬
‫פנוטיפ הביטוי על התאים הלבנים לאבחון ולמיון של‬
‫לאוקמיות ולימפומות‪ ,‬בחשד לחסר חיסוני (איפיון תת‬
‫אוכלוסיות של לימפוציטים וגרנולוציטים‪ ,‬לדוגמה‬
‫בחשד ל‪.)leukocytes adhesion disorder) LAD-‬‬
‫לאחרונה הכנסנו מספר בדיקות ייחודיות‪:‬‬
‫• אבחנה למחלות חסר חיסוני ‪chronic( CGD‬‬
‫‪ - )granulomatous disease‬במחלה זו ישנה פגיעה‬
‫מ‬
‫גנטית הפוגעת ביכולתם של התאים הלבנים להפריש‬
‫מי חמצן לצורך סילוק מזהמים חיידקיים‪ ,‬עובדה‬
‫הגורמת לזיהומים חוזרים‪ ,‬קשים ומסכני חיים‪ .‬עד‬
‫היום בוצעה הבדיקה בשיטות ביוכימיות אשר נמשכו‬
‫מספר ימים‪ .‬אנו מבצעים בדיקה זו בעזרת צובענים‬
‫פלורוסנטים‪ ,‬אשר נותנים מדד צביעה ביחס ישר‬
‫לכמות מי החמצן הנוצרת בתאים הלבנים של הנבדק‬
‫בתגובה למספר גירויים‪ .‬תוצאות הבדיקה ניתנות תוך‬
‫כשלוש‪-‬ארבע שעות(!!!) מרגע הגעת הדם למעבדה‪.‬‬
‫• בדיקות אבחנתיות לאיתור חולי ‪paroxysmal( PNH‬‬
‫‪ )nocturnal hemoglobinuria‬זוהי מחלה המאופיינת‬
‫באירועים חוזרים של המוליזה‪ ,‬טרומבוזיס לא מוסבר‬
‫באנשים צעירים‪ .‬בשנה האחרונה הכנסנו לשימוש‬
‫שיטת אבחון חדשה המבוססת על חומרים פלורוסנטים‬
‫המסוגלים להיקשר בזיקה גבוהה למרכיבים על גבי‬
‫ממברנת תאי הדם האדומים והלבנים‪ .‬בתאים חולים‬
‫ישנה צורת צביעה השונה מזו של הבריאים‪ ,‬וכך ניתן‬
‫לגלותם ברגישות מאוד גבוהה ‪ -‬אפילו במקרים בהם‬
‫פחות מאחוז אחד מתאי הדם פגועים‪.‬‬
‫• בדיקה כמותית של המוגלובין עוברי ‪fetal( HbF‬‬
‫‪ - )hemoglobin‬בבדיקה זו מודדים באמצעים של‬
‫נוגדנים פלורוסנטים ספציפיים את כמות ההמוגלובין‬
‫העוברי בדם פריפרי‪ .‬בדיקה זו חשובה במספר‬
‫אינדיקציות‪ ,‬הנפוצה שבהן הינה הערכת כמות הדם‬
‫העוברי שעברה דרך השליה למחזור הדם האימהי‬
‫בסמוך ללידה‪ .‬בשיטת בדיקה כמותית זו ניתן להעריך‬
‫את כמות הדם המדויקת שעברה מהעובר ועל ידי כך‬
‫להעריך את חומרת האנמיה ואת הצורך במתן דם‪ .‬גם‬
‫התשובה לבדיקה זו ניתנת תוך שעות ספורות מרגע‬
‫הגעת הבדיקה למעבדה‪.‬‬
‫שימושים במכשיר ‪ FACS‬לצורכי מחקר‪:‬‬
‫כאמור‪ ,‬ניתן להשתמש במכשיר זה לצורך מחקר‬
‫באמצעות נוגדנים ושיטות רבות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬השימוש‬
‫בנוגדנים הפלורוסנטים מאפשר בחינת מגוון רחב של‬
‫חלבונים חוץ ותוך תאיים‪ .‬במעבדה שלנו צברנו עד כה‬
‫ניסיון רב במספר שיטות מחקר‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫• אפיון ‪ Cell Cycle‬במצבים תקינים‪ ,‬בתגובה לגירויים‬
‫שונים ולתרופות‪.‬‬
‫• אפיון תהליכי אפופטוזיס של תאי מערכת החיסון‪.‬‬
‫• אפיון פרוליפרציה של לימפוציטים ‪ -‬בתגובה‬
‫לגירויים שונים‪.‬‬
‫• ייצור ציטוקינים וחלבונים תוך תאיים בתגובה‬
‫לתהליכי דלקת ולגירויים שונים‪.‬‬
‫• אפיון מולקולות שיפעול במערכת החיסון ‪-‬‬
‫מולקולות חוץ ותוך תאיות‪.‬‬
‫רופאים וסטודנטים לרפואה המעוניינים לשתף פעולה‬
‫בתחומי מחקר שונים‪ ,‬תוך שימוש בידע ובניסיון שנצברו‬
‫אצלנו בשימוש במכשיר ה ‪ - FACS‬ייענו בשמחה!‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫שיעור יתר כסמן להפרעה אנדוקרינית בנשים‬
‫ד”ר מוחמד שיח’ אחמד המכון האנדוקריני‬
‫א‬
‫חת מהתלונות השכיחות של הפונות‬
‫למכון האנדוקרינולוגי היא שיעור‬
‫יתר‪ .‬זוהי תלונה המטרידה נשים רבות‪,‬‬
‫ושכיחותה מוערכת בכ‪ 10%-‬מהנשים‪.‬‬
‫שיעור יתר מוגדר כהופעת שיער באזורים‬
‫לא אופייניים לנשים‪ ,‬לדוגמא ‪ -‬בסנטר‪,‬‬
‫מעל השפה העליונה בפנים ובחזה‪.‬‬
‫הופעת השיעור נובעת ממגוון הפרעות‬
‫אנדוקריניות‪ ,‬שהבסיס לכולן הוא מצב‬
‫של היפראנדרגוניזם‪ ,‬קרי‪ ,‬פעולה מוגברת‬
‫של הורמוני מין זכריים‪ .‬ה"אשם" העיקרי‬
‫בהופעת השיעור הנו ההורמון הגברי‪-‬‬
‫הטסטוסטרון‪ ,‬שבאופן תקין קיים ברמה‬
‫נמוכה אצל נשים (יחסית לגברים)‪.‬‬
‫הטסטוסטרון מופרש אצל נשים משני‬
‫מקורות ‪ -‬השחלה ובלוטות האדרנל‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לשיעור יתר (כ‪)75%-‬‬
‫היא תסמונת השחלות הפוליציסטיות‬
‫( ‪ ,)PCOS‬תסמונת שכיחה‪ ,‬הקיימת‬
‫ב ‪ 10% - 6%‬מאוכלוסיית הנשים בעולם‪.‬‬
‫התסמונת קיימת כשחלים שניים או יותר‬
‫מהמצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ )1‬היפראנדרגוניזם (הפרשה מוגברת של‬
‫הורמוני מין זכריים‪ ,‬ו‪/‬או שיעור יתר‪ ,‬אקנה‬
‫או התקרחות גברית)‪.‬‬
‫‪ )2‬הפרעות במחזור או הפרעה בפוריות‪.‬‬
‫‪ )3‬הדגמת שחלות בעלות מראה פוליציסטי‬
‫בבדיקת ‪ US‬גניקולוגי‪.‬‬
‫האבחנה נקבעת לאחר שלילת סיבות‬
‫אחרות להיפראדנרגוניזם‪ .‬הנשים עם ‪PCOS‬‬
‫סובלות בדרך כלל מהפרעה במחזור‪ ,‬בקושי‬
‫להרות (לפעמים מעודף משקל)‪ ,‬מנטייה‬
‫להתפתחות סוכרת ומשיעור יתר‪.‬‬
‫מחלה אנדוקרינית נוספת הגורמת‬
‫לשיעור יתר הנה ‪congenital adrenal‬‬
‫‪ .hyperplasia‬זוהי מחלה המתבטאת‬
‫בהפרעה אנזימטית ביצור הורמונים ממקור‬
‫אדרנלי‪ ,‬כאשר התוצאה הסופית הנה יצור‬
‫מוגבר של הורמוני מין זכריים ממקור‬
‫אדרנלי הגורם לשיעור יתר‪ .‬האבחנה‬
‫נקבעת על סמך מדידת הורמון הנקרא‬
‫‪ ,17-hydroxyprogesterone‬וביצוע מבחן‬
‫גירוי (מבחן סנקטן) לפי הצורך‪ .‬חשיבות‬
‫אבחון המחלה אצל נשים צעירות היא‬
‫במניעת הולדה של עוברים‪ ,‬ממין נקבה‪,‬‬
‫העלולים לסבול מעיוות במבנה איברי‬
‫המין‪.‬‬
‫גם תסמונת קושינג עלולה להתבטא‬
‫בשיעור יתר‪ .‬במחלה קיימת הפרשה‬
‫מוגברת של קורטיזול‪ ,‬ואובדן צורת‬
‫ההפרשה המחזורית של קורטיזול‪ .‬הביטוי‬
‫הקליני של המחלה הינו‪ :‬השמנה (בעיקר‬
‫בבטן)‪ ,‬דלדול שרירים‪ ,‬הופעת סוכרת ויתר‬
‫לחץ דם‪ ,‬פני ירח‪ ,‬דימומים תת עוריים‬
‫ושיעור יתר בנשים‪.‬‬
‫באופן נדיר‪ ,‬גידולים באדרנל או בשחלות‬
‫עלולים להפריש טסטוסטרון בכמות גבוהה‬
‫ולהתבטא בשיעור יתר ואף בוורילזציה‪-‬‬
‫כלומר‪ ,‬ברכישת מאפיינים גבריים אצל‬
‫האישה‪ ,‬כגון עליה במסת השריר‪ ,‬קול עמוק‪,‬‬
‫הקטנת החזה ועיוות במבנה איברי המין‬
‫הנשיים‪.‬‬
‫תת פעילות בלוטת התריס והפרשה מוגברת‬
‫של פרולקטין (היפרפרולקטנמיה) עלולים‬
‫גם הם להתבטא בשיעור יתר‪.‬‬
‫קיימות סיבות נדירות אחרות לשיעור יתר‪,‬‬
‫כמו שימוש בתרופות מסוימות (לדוגמה‪:‬‬
‫ציקלוספורין)‪ .‬בכ‪ 20%-‬מהנשים סיבת‬
‫השיעור יתר לא ידועה‪.‬‬
‫לנשים הסובלות משיעור יתר מומלץ לבצע‬
‫בירור במסגרת מרפאה אנדוקרינית‪ .‬קיימים‬
‫טיפולים תרופתיים יעילים שונים‪ ,‬בהתאם‬
‫למקור השיעור‪.‬‬
‫דליריום אצל קשישים‬
‫ד”ר אפרת גיל יועצת גריאטרית‪ ,‬מח’ פנימית ג’‬
‫ה‬
‫זדקנות לעיתים מאופיינת בירידה‬
‫ברזרבות של מערכות הגוף השונות‪.‬‬
‫קל להבין זאת מהסתכלות על העין ועל‬
‫האוזן המזדקנות‪ ,‬אך תופעה דומה קיימת‬
‫בכל האיברים‪.‬‬
‫ירידה ניכרת ברזרבה המוחית קיימת אצל‬
‫כל הקשישים‪ ,‬גם אצל אלה שמתפקדים‬
‫באופן מלא בבית (ואפילו בהנהגת המדינה)‪.‬‬
‫הירידה ברזרבה עלולה שלא לתת את‬
‫אותותיה בחיי היום‪-‬יום‪ ,‬אך בעת זיהום‬
‫כשנדרש “גיוס” של המערכות‪ ,‬יתכן ביטוי‬
‫של ירידה ברזרבות‪.‬‬
‫כאן בבית החולים‪ ,‬כמו בכל המרכזים‬
‫הרפואיים בעולם‪ ,‬אנחנו נתקלים באחוז ניכר‬
‫של מאושפזים קשישים המפתחים ירידה‬
‫קוגניטיבית אקוטית או מצב בלבולי חריף‪,‬‬
‫בעת אשפוז בשל מחלה גופנית כלשהי‪.‬‬
‫המונח הרפואי המקובל לתיאור מצב כזה‬
‫הוא דליריום‪.‬‬
‫כשאנחנו פוגשים מטופל קשיש שמתקשה‬
‫לנהל שיחה‪ ,‬שאינו מתמצא בזמן ובמקום‪,‬‬
‫ש”משתולל” ומתנגד לטיפול בו‪ ,‬או לחילופין‬
‫במטופל השוכב ישנוני ואפאטי ‪ -‬מחובתנו‬
‫לברר אם מדובר בדליריום‪.‬‬
‫איך נדע האם מדובר במצב בלבולי חריף‪,‬‬
‫או שמדובר בחולה הלוקה בדמנציה וזהו‬
‫מצבו הבסיסי?‬
‫המפתח נמצא באיסוף נתונים ‪ -‬חשוב‬
‫לדבר עם בני המשפחה‪ ,‬עם המטפלים או‬
‫עם צוות בית האבות‪ ,‬כדי לדעת מה מצבו‬
‫הקוגניטיבי והתפקודי הבסיסי של האדם‬
‫המגלה סימני בלבול‪.‬‬
‫ניהול המקרה יהיה שונה לחלוטין לגבי‬
‫אדם הסובל מדמנציה מתקדמת ואינו‬
‫מתמצא כבר שנים‪ ,‬ולגבי אדם שעד לפני‬
‫מספר ימים נהג וניהל את ענייניו הכספיים‬
‫בעצמו‪.‬‬
‫כדי להגדיר דליריום‪ ,‬ההפרעה הקוגניטיבית‬
‫צריכה להתפתח בטווח של שעות עד ימים‪,‬‬
‫וצריכה להיות תנודתית באופייה‪ .‬יש שעות‬
‫בהן המטופל מבולבל או שקוע‪ ,‬ושעות‬
‫אחרות בהן הוא מתמצא ומודע למצבו‪.‬‬
‫למה זה חשוב?‬
‫דליריום הוא סמן למחלה גופנית חריפה‬
‫(כמו זיהום‪ ,‬אוטם לבבי או אירוע מוחי)‬
‫שצריך להתעקש ולאבחן כדי לטפל בה‬
‫בהקדם‪ .‬לא קיים טיפול ספציפי בדליריום‪,‬‬
‫והטיפול הוא במחלה‪ ,‬שהיוותה את הגורם‬
‫להופעתו‪.‬‬
‫סיבה נוספת לחשיבות ההבנה שמדובר‬
‫בדליריום היא‪ ,‬שהמצב מהווה סמן‬
‫גם לירידה ברזרבה המוחית‪ ,‬שעלולה‬
‫להתבטא שוב בעתיד ולסכן את החולה‪.‬‬
‫חשוב שהמשפחה והצוות המטפל ידעו כי‬
‫המטופל מועד לאירועים דומים בעתיד‪.‬‬
‫לעתים‪ ,‬זו עשויה להיות סיבה להחלטה‬
‫על צורך בהשגחה צמודה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬לא קיים טיפול פשוט בתופעה‪.‬‬
‫איך בכל זאת ניתן לעזור? סביבה מוכרת‪,‬‬
‫פרצופים מוכרים‪ ,‬שמירה קפדנית על מאזן‬
‫נוזלים תקין‪ ,‬מספיק חמצן‪ ,‬יצירת סביבה‬
‫שקטה וחשוכה בלילות‪ ,‬שימוש במשקפיים‬
‫ובמכשירי שמיעה כשצריך‪ .‬חשוב לחדול‬
‫משימוש בתרופות המחמירות את המצב‬
‫ולהימנע ככל האפשר מריתוק למיטה או‬
‫משימוש בקטטר שתן שאף הוא מגביל‬
‫את התנועה והניידות‪.‬‬
‫בחודשים הקרובים אנסה להגביר את‬
‫המודעות והידע בנושא באמצעות הדרכה‬
‫לצוות הרפואי והסיעודי במחלקות בית‬
‫החולים‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫אורטופדיה‬
‫אנקת‬
‫גבהים‬
‫אינה גרינברג אחות אחראית מח' אורטופדיה‬
‫ה‬
‫ן "עושות לך עיניים" מחלון הראווה שבחנות‪,‬‬
‫מנצנצות ומסנוורות ברצועותיהן הכסופות‬
‫הדקות‪ ,‬בעקב הסטילטו המדהים‪ ,‬בצורתן‬
‫המשופעת והאלגנטית‪ .‬את חייבת לקנות אותן‬
‫לעצמך‪ ,‬את פוסעת פנימה לחנות‪ ,‬משילה מכפות‬
‫רגליך את הסנדלים השטוחים בהם צעדת‪,‬‬
‫ומבקשת מהזבנית למדוד את נעלי העקב הנכספות‪.‬‬
‫כשהן מגיעות‪ ,‬מכורבלות בקופסת הקרטון‬
‫האדומה‪ ,‬זוהי אהבה ממבט ראשון‪ .‬את‬
‫מתרוממת על שבעה ס”מ שנוספו לגובהך בין‬
‫רגע‪ ,‬נעמדת מול המראה ומרגישה מיליון דולר‪.‬‬
‫יש רק בעיה אחת שצצה כשאת מתחילה להדס‬
‫ברחבי החנות ‪ -‬מאוד לא נוח לך‪ .‬לא נוח לך בכף‬
‫הרגל ואי הנוחות מזדחלת גם לכיוון הברכיים והגב‪.‬‬
‫עכשיו הדילמה‪ ,‬במה לבחור ‪ -‬ב’לוק’ או בבריאות?‬
‫אמנם נעלי עקב הן אחת מהדרישות הבסיסיות של‬
‫האופנה בשנות האלפיים‪ ,‬אך האם בדקת מה הן עושות‬
‫לבריאות שלך?‬
‫היו אלה גברי האצולה במאה ה‪ ,13-‬שהמציאו נעלי‬
‫עקב כדי שיעזרו להם לאחוז בברזלי אוכף הסוס מבלי‬
‫להחליק‪ .‬במאה ה‪ 14 -‬אנשי האצולה הדביקו חתיכות‬
‫עץ עבות לנעליהם על מנת שלא לדרוך בזוהמה שעל‬
‫המדרכות (נעלי העקב הומצאו עוד לפני המצאת פתחי‬
‫הניקוז ותעלות הביוב)‪ .‬ב‪ 1955-‬המציא המעצב רוג'ר‬
‫ויויאר את עקב ה”סטילו” (פיגיון‪ ,‬בלשון העם) עבור‬
‫חברת האופנה ‪ ,DIOR‬סוג עקב זה מהווה סנסציה עד‬
‫היום בקרב נשים‪.‬‬
‫יתרונות נעלי עקב ‪ -‬האם יש? לא הרבה‪,‬‬
‫אבל חייבים למצוא יתרון בכל דבר‪ ,‬לא?!‬
‫ובכן‪ ,‬הן משוות לרגל האישה מראה ארוך וצר יותר‪,‬‬
‫מראה נשי ומפתה יותר‪ .‬הרעיון מאחורי צורת עיצוב‬
‫זו הוא אשליית חוש הראייה הגורמת למתבונן לחשוב‬
‫שהרגל ארוכה ורזה יותר‪ .‬הן מעניקות שינוי חזותי‬
‫בכך שהן גורמות לאישה להיראות גבוהה יותר‬
‫וכף רגלה נראית קטנה יותר‪ ,‬דבר שנחשב למושך‬
‫ולסקסי בעיני הגברים (עוד מימי הגיישות ביפן)‪.‬‬
‫ד”ר מריה קריוטו‪ ,‬מאוניברסיטת ורונה‪ ,‬מצאה‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫במחקרה כי הליכה בנעלי עקב מחזקת את שרירי‬
‫רצפת האגן‪ ,‬מסייעת בשליטה על הסוגרים ומונעת‬
‫את צניחת הרחם ושלפוחית השתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬הליכה‬
‫בנעלי העקב מסייעת לתפקוד מיני תקין ולאורגזמות‬
‫נמרצות יותר‪.‬‬
‫מימד מרכזי בהיווצרות העיוות ובקצב החמרתו הינו‬
‫סוג הנעליים‪ ,‬במיוחד נעליים עם קדמת נעל צרה ועקב‬
‫גבוה‪ .‬בטווח הקצר הנזק אינו מורגש והגוף מסתגל‬
‫לתנאים החדשים‪ ,‬אך בטווח הארוך‪ ,‬מגיל ‪ 40‬ומעלה‪,‬‬
‫נשים מתחילות לשלם את מחיר ההליכה בגבהים‪.‬‬
‫אז בכל זאת מה הבעיה או ליתר דיוק מהן הבעיות?‬
‫• שינוי האנטומיה והפיזיולוגיה של עמוד השדרה‪-‬עקב‬
‫חלוקה לא נכונה של משקל הגוף והטית הגוף באופן‬
‫לא טבעי‪ .‬גוף האישה מקושת מטבעו‪ .‬כשנועלים נעלי‬
‫עקב‪ ,‬החלק האחורי של הישבן עולה כלפי מעלה‬
‫ומחריף את הקשת‪ ,‬מרכז הכובד עובר קדימה וגורם‬
‫להופעת כאבי גב‪ .‬נעילת נעלי עקב עלולה לגרום אף‬
‫לפריצות דיסק‪.‬‬
‫• שחיקת סחוסים בברכיים ‪ -‬עקב המשקל הרב‬
‫שמוטל עליהם בשל חלוקה לא מאוזנת של משקל‬
‫הגוף‪.‬‬
‫• קיצור רקמות ‪ -‬כגון גיד אכילס‪ .‬למרות שהרגל‬
‫נראית ארוכה יותר‪ ,‬גיד אכילס‪ ,‬שרירי הסובך והרקמות‬
‫באחורי הברך ובקדמת הירך מתקצרים‪.‬‬
‫• עיוותים שונים במבנה העצמות של אצבעות כף‬
‫הרגל‪.‬‬
‫• פגיעות ברחם‪ ,‬עקב הקטנת זווית בין הירך לאגן‪,‬‬
‫דימום מוגבר בזמן וסת‪ ,‬תופעות קדם וסתיות וכו’‪.‬‬
‫• פצעים ויבלות באצבעות כף הרגל‪.‬‬
‫• תחושת שריפה באצבעות הרגליים (תופעה‬
‫נוירולוגית) עקב לחץ מתמיד של הנעל על האצבעות‪.‬‬
‫• שברים ונקעים עקב נפילות בשל חוסר שיווי משקל‬
‫(א‪.‬מלמד‪.)2008 ,‬‬
‫מטרת הנעליים שאנו נועלים היא לספק הגנה ובטיחות‬
‫לכפות הרגליים‪ ,‬ולשמור על צורת הליכה תקינה‪.‬‬
‫מסתבר שבעיות ועיוותים בכפות הרגליים אופייניים‬
‫בעיקר לנשים‪ ,‬והסבר אפשרי לתופעה נעוץ בסוג‬
‫הנעליים‪ .‬נשים נועלות נעליים צרות ובעלות עקבים‬
‫גבוהים בעוד שגברים נועלים נעליים שטוחות ורחבות‬
‫ולכן ידידותיות יותר לכף הרגל‪.‬‬
‫אחת מהבעיות שאנו נתקלים בהן במחלקה‬
‫האורטופדית‪ ,‬הינה עיוות בכף הרגל שנקרא‬
‫‪ HALLUX VALGUS‬או בעברית בוהן כלובה‪ .‬זהו עיוות‬
‫העיוות שכיח בקרב ‪ 4% - 2%‬מכלל אוכלוסיית‬
‫העולם המערבי‪ ,‬מהם מעל ‪ 80%‬יסבלו מעיוות דו‬
‫צדדי (בשתי כפות הרגליים)‪ .‬השכיחות גבוהה פי ‪3‬‬
‫בקרב נשים והיא עולה עם הגיל‪ .‬במחקר שהשווה‬
‫בין נשים בחברה המערבית לבין אוכלוסיות כפרים‬
‫בהודו ובסין‪ ,‬בהן לא נועלים נעליים‪ ,‬נמצא כי במערב‬
‫ ‪ 70%‬מהנשים סובלות מבעיות ומעיוותים בכף הרגל‬‫ואילו בכפרים‪ ,‬שם צועדים יחפים ‪ -‬התגלו בעיות‬
‫רק בקרב ‪ 2%‬מהנשים‪ .‬באפריקה‪ ,‬שם עדיין שלטת‬
‫אופנה יותר “יחפנית”‪ ,‬רוב הסובלים מבוהן כלובה‬
‫הם אנשים שסובלים מבעיה עצבית‪.‬‬
‫הסימפטומים הינם כאב חזק בצד החיצוני של הבוהן‬
‫ובאזור הבליטה‪ ,‬עקב לחץ מתמיד על עצב ה‪medial-‬‬
‫‪ .dorsal cuteness‬העצם הבולטת מתחככת בשולי‬
‫הנעל ויוצרת דלקת כרונית במקום‪ ,‬אודם ונפיחות‪.‬‬
‫כמובן‪ ,‬לא ניתן להתעלם מהפגם האסתטי אשר לרוב‬
‫בעטיו מגיעות הנשים לטיפול‪.‬‬
‫הטיפול יכול להיות שמרני‪ ,‬כמו הליכה עם נעליים‬
‫בעלי תיבת בהונות רחבה‪ ,‬סדים ומדרסים למיניהם‪.‬‬
‫היעילות של שיטות אלה היא נמוכה למדי‪ .‬הטיפול‬
‫אשר מביא לתוצאות הטובות ביותר הינו הטיפול‬
‫הניתוחי‪ .‬ישנן כמאה שיטות ניתוחיות מהן ‪ 5 - 4‬שיטות‬
‫נפוצות יותר‪ ,‬כגון ה‪ .OSTEOTOMY-‬אופי הניתוח‬
‫דומה במהותו לניתוח לאיחוי שבר וכולל ניסור העצם‬
‫הבולטת וניסור ראש המסרק‪ ,‬ולאחר מכן הסטת הבוהן‬
‫הגדולה אל עבר שאר הבהונות‪ ,‬תוך יישור הציר שלה‪,‬‬
‫על ידי קיבועו בפין מתכת‪ .‬הניתוח מבוצע דרך חתך‬
‫של כחמישה סנטימטרים‪.‬‬
‫ההחלמה המלאה מהניתוח עד לדריכה מלאה על‬
‫הרגל נעה בין ארבעה לשישה שבועות ודורשת שיקום‬
‫פיזיותרפי מתאים‪ ,‬הכולל הליכה בעזרת הליכון או‬
‫קביים לשמירה על יציבות‪ ,‬ונעילת נעל מיוחדת (נעל‬
‫‪ ,)DARCO‬המיועדת להפחתת הלחץ בקדמת הרגל‪.‬‬
‫לאחר כחצי שנה מהניתוח ניתן לחזור לנעול נעליים‬
‫רגילות ‪ -‬כמובן‪ ,‬מומלץ להימנע מנעילת נעלי עקב‬
‫או נעלים עם קדמה צרה‪.‬‬
‫חשוב להדריך את הנשים המנותחות כי לעיתים‬
‫ישנם סיבוכים לאחר הניתוח כגון‪ :‬דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב‪,‬‬
‫חזרה של העיוות‪ ,‬פגיעה בתנועתיות הבוהן הגדולה‬
‫ופגיעה בעצבוב‪.‬‬
‫מנתונים באירופה עולה כי כ‪ 50%-‬מהנשים המנותחות‬
‫חוזרות ללכת עם נעלי עקב גם במחיר של ניתוחים‬
‫חוזרים ‪ -‬מפני שזוהי האופנה השלטת‪.‬‬
‫כאנשי מקצוע תפקידנו הוא בחינוך למניעה ובמסר‬
‫שאנו צריכים להעביר כהורים לבנותינו ‪ -‬האם בכל‬
‫מצב צריך לנעול נעלי עקב? אולי לפעמים כדאי ללכת‬
‫על הנוחות? מה חשוב יותר ‪ -‬ה’לוק’ או הבריאות?‬
‫שבו הבוהן הגדולה בכף הרגל סוטה כלפי חוץ‪.‬‬
‫על פי א‪.‬חדש (‪ ,)2010‬העיוות נחשב למחלה של‬
‫האדם המודרני‪ ,‬נועל הנעליים (בעיקר בקרב נשים)‪.‬‬
‫רקמת עצם שמתפתחת סביב מפרק הבוהן כלפי‬
‫חוץ דוחפת את הבוהן כלפי האצבע שלידה‪ ,‬לעיתים‬
‫מסובבת אותה כך שגורמת לבוהן להידחף מתחת או‬
‫מעל האצבע שלידה‪ .‬נוצר עיוות בעצמות ובאצבעות‬
‫עצמן‪ ,‬ומתהווה בליטה כלפי חוץ בבסיס הבוהן‪.‬‬
‫ישנם מספר גורמים לתופעה ‪ -‬נטייה גנטית‪ ,‬מבנה‬
‫אנטומי (לדוגמא‪ ,‬פלטפוס)‪ ,‬גמישות יתר של רצועות‬
‫כף הרגל‪ ,‬בעיות נוירולוגיות ובעיות עצב‪-‬שריר כגון ‪:‬‬
‫טרשת נפוצה‪ ,‬שיתוק מוחין ודלקת מפרקים‪.‬‬
‫מאחר והסיכוי שכל אחד מאיתנו יגיע לירח בגיל ‪21‬‬
‫גדול מהסיכוי שנשים תוותרנה על עקבים‪ ,‬מומלץ‬
‫לזכור שלפעמים הגודל כן קובע (של העקב‪ ,‬כמובן)‪,‬‬
‫ובחיים כמו בחיים ‪ -‬הכל עניין של מינון‪.‬‬
‫(רשימה בבליוגרפית נמצאת אצל הכותבת)‬
‫היו אלה גברי‬
‫האצולה במאה‬
‫ה‪ ,13-‬שהמציאו‬
‫נעלי עקב שיעזרו‬
‫להם לאחוז‬
‫בברזלי אוכף‬
‫הסוס מבלי‬
‫להחליק‬
‫גוף האישה מקושת‬
‫מטבעו‪ .‬כשנועלים‬
‫נעלי עקב‪ ,‬החלק‬
‫האחורי של הישבן‬
‫עולה כלפי מעלה‬
‫ומחריף את הקשת‪,‬‬
‫מרכז הכובד עובר‬
‫קדימה ומופיעים‬
‫כאבי גב‪ .‬נעילת‬
‫נעלי עקב עלולה‬
‫לגרום אף לפריצות‬
‫דיסק‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫הריון‬
‫לנגף‬
‫את הנגיף‬
‫פרופ’ רון גונן סגן מנהל מח' נשים ויולדות‬
‫במדינות המפותחות נגיף הציטומגלו (‪ )CMV‬הינו‬
‫הגורם המוביל למחלה זיהומית של העובר והמחלה‪,‬‬
‫שעלולה להתבטא בהמשך ביילוד‪ ,‬מהווה בעיה רפואית‬
‫משמעותית‪ .‬זיהום ב‪ CMV-‬מאובחן ב ‪ 2% - 0.2%‬מכלל‬
‫התינוקות‪ .‬בארה”ב‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬מתים בכל שנה מאות‬
‫ילדים‪ ,‬ואלפי ילדים נוספים נותרים חולים ונכים כתוצאה‬
‫מהדבקה ב‪ CMV-‬במהלך ההריון‪.‬‬
‫מקור שכיח‬
‫להדבקה הם‬
‫ילדים קטנים‪,‬‬
‫אצלם המחלה‬
‫מאוד שכיחה‬
‫הסיכון העיקרי‬
‫לעובר וליילוד‬
‫הוא מהדבקה‬
‫ראשונית של‬
‫האם במהלך‬
‫המחצית‬
‫הראשונה של‬
‫ההריון‬
‫מחלת ציטומגלו אצל האישה ההרה‬
‫זיהום בנגיף הציטומגלו גורם למחלה וירלית‪ ,‬שכיחה‪,‬‬
‫שאצל רוב הנדבקים בה‪ ,‬אינה גורמת לתסמינים‪ ,‬ולכן‪,‬‬
‫החולה אינו מודע לכך שנדבק במחלה‪ .‬אצל כ‪15% -‬‬
‫מהנדבקות יהיו סימנים של מחלה דמוית “מחלת‬
‫הנשיקה” ‪ -‬חום‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬הגדלת בלוטות‪ ,‬ולעיתים‬
‫כאבי מפרקים‪ .‬ההדבקה היא מחולים אחרים‪ ,‬עקב‬
‫מגע הדוק או יחסי מין‪ .‬מקור שכיח להדבקה הם‬
‫ילדים קטנים‪ ,‬אצלם המחלה מאוד שכיחה‪ .‬המחלה‬
‫אינה שכיחה יותר בהריון וגם מהלך המחלה אינו שונה‬
‫בהריון או לא בהריון‪.‬‬
‫בעקבות הדבקה ראשונית הנגיף הופך ל”רדום” ‪-‬‬
‫כלומר‪ ,‬נותר בגוף אך אינו פעיל‪ ,‬אולם עלול להפוך‬
‫מדי פעם לפעיל‪ .‬כתוצאה מההדבקה הראשונית‪,‬‬
‫מערכת החיסון יוצרת נוגדנים משני סוגים‪ :‬נוגדן‬
‫‪- IgM‬המופיע לאחר הדבקה ראשונית‪ ,‬נותר בדם‬
‫במשך מספר חודשים ואח"כ בדרך כלל נעלם‪ .‬נוגדן‬
‫מסוג ‪ - IgG‬מופיע לאחר הדבקה ראשונית אך נותר‬
‫בגוף ובדם לתמיד‪ .‬נוכחות נוגדנים מסוג ‪ IgG‬לאחר‬
‫מחלות וירליות אחרות מקנה בדרך כלל חיסון מפני‬
‫הדבקה חוזרת‪ ,‬אך במקרה של ‪ CMV‬לא כך הדבר‪,‬‬
‫וזאת אחת הסיבות‪ ,‬שמחלת ‪ ,CMV‬כל כך בעייתית‪,‬‬
‫במיוחד בנשים הרות‪ .‬במקרה של ‪ ,CMV‬כאמור‪ ,‬גם‬
‫אצל נשים להן יש כבר נוגדנים מסוג ‪ IgG‬עלול להיות‬
‫זיהום חוזר עקב התעוררות הנגיפים “הרדומים” בגוף‬
‫או עקב הדבקה ע”י זן שונה של הנגיף‪.‬‬
‫אין כיום טיפול למבוגרים החולים ב‪ CMV -‬והמחלה‬
‫חולפת מעצמה‪ .‬למרות מאמצים רבים של חוקרים‬
‫ברחבי העולם‪ ,‬טרם פותח חיסון נגד המחלה‪.‬‬
‫במדינות המפותחות‪ ,‬ובישראל‪ ,‬ל ‪80% - 60%‬‬
‫מהאוכלוסייה הבוגרת יש נוגדנים מסוג ‪ IgG‬לנגיף‬
‫ה‪ CMV-‬בעקבות הדבקה בעבר‪ .‬שיעור הזיהום‬
‫הראשוני בהריון אצל נשים ללא נוגדנים נע בין ‪.4%- 1%‬‬
‫זיהום בנגיף ציטומגלו בעובר וביילוד‬
‫הסיכון העיקרי לעובר וליילוד הוא מהדבקה ראשונית‬
‫של האם במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪ .‬חשוב‬
‫להדגיש‪ ,‬שגם אז‪ ,‬רק אחוז קטן מהעוברים עלול לסבול‬
‫מתוצאות המחלה‪ .‬מתוך ‪ 100‬נשים הרות שנדבקו‬
‫בהדבקה ראשונית ב‪ ,CMV -‬תתרחש הדבקה של כ‪40 -‬‬
‫עוברים‪ .‬חשוב להדגיש‪ ,‬שרוב העוברים שנדבקו לא‬
‫יהיו חולים ולא יפתחו תסמינים‪ ,‬אך ‪ 12 - 10‬מהעוברים‬
‫שנדבקו יפתחו תסמינים של המחלה‪ .‬מתוך אלה‪6 - 5 ,‬‬
‫ייוולדו עם תסמינים קשים של המחלה‪ ,‬ואילו ‪6 - 5‬‬
‫ייוולדו בריאים לכאורה‪ ,‬אך יפתחו בשנים הראשונות‬
‫לחייהם תסמינים שונים של המחלה‪.‬‬
‫תסמיני היילוד הסובל מזיהום בנגיף ציטומגלו כוללים‬
‫משקל לידה נמוך‪ ,‬היקף ראש קטן מלווה בפיגור שכלי‪,‬‬
‫הסתיידויות במוח‪ ,‬דלקת של רקמות העין‪ ,‬פיגור שכלי‬
‫ומוטורי‪ ,‬פגיעה עצבית בשמיעה‪ ,‬הגדלה של הטחול‬
‫והכבד‪ ,‬אנמיה עקב הרס כדוריות דם אדומות ורמות‬
‫נמוכות של טסיות‪.‬‬
‫הסיכון לעובר וליילוד בהדבקה משנית (יולדת שחלתה‬
‫בעבר ב‪ CMV -‬ובדמה יש נוגדנים מסוג ‪ )IgG‬קטן‬
‫מאוד בהשוואה לסיכון מזיהום ראשוני ומוערך בכ‪.1%-‬‬
‫אבחנה של זיהום בנגיף ציטומגלו בהריון‬
‫משרד הבריאות בישראל‪ ,‬כמו גופים מקבילים ברחבי‬
‫העולם‪ ,‬אינו ממליץ על ביצוע בדיקות שיגרה בהריון‬
‫לזיהוי מצב החיסון ו‪/‬או לאבחון זיהום סמוי ב‪.CMV -‬‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫אבחון טרום לידתי של זיהום העובר בנגיף‬
‫ציטומגלו‬
‫כאשר קיימת עדות להדבקה של אישה הרה בנגיף‬
‫הציטומגלו במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪,‬‬
‫על האישה לפנות לייעוץ מומחה‪ ,‬בדרך כלל לרופא‬
‫שהתמחה ברפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה)‪.‬‬
‫ניתן כיום לאבחן בבדיקת מי שפיר‪ ,‬בה בודקים קיום‬
‫מרכיבים של הנגיף במי השפיר‪ ,‬את אותם עוברים‬
‫שנדבקו בנגיף ה‪ .CMV -‬חשוב לזכור ‪ -‬הדבקה אין‬
‫פירושה בהכרח עובר ותינוק חולים‪ .‬להיפך‪ ,‬רק במיעוט‬
‫המקרים בהם הייתה הדבקה של העובר‪ ,‬לתינוק יהיו‬
‫תסמינים של המחלה‪ .‬וזה מביא אותנו לשורש הבעיה‪:‬‬
‫אנחנו יודעים לאבחן בצורה מדויקת למדי הדבקה של‬
‫עובר‪ ,‬אך יכולתנו לקבוע מי מהעוברים שנדבקו יפתח‬
‫תסמינים של המחלה ומי לא‪ ,‬היא מאוד מוגבלת‪.‬‬
‫בפני אישה הרה‪ ,‬שבבדיקת מי שפיר הוכח שהעובר‬
‫נדבק בנגיף‪ ,‬עומדות בעצם שתי אפשרויות‪:‬‬
‫א‪ .‬לבצע הפסקת הריון‪ ,‬תוך ידיעה שבכ ‪75% - 60%‬‬
‫מהמקרים העובר אינו חולה‪.‬‬
‫ב‪ .‬להמשיך בהריון תוך מעקב באמצעות בדיקות‬
‫אולטרה סאונד ולעיתים ‪ ,MRI‬המכוונות לאבחון‬
‫סימנים המצביעים על הדבקה של העובר‪.‬‬
‫חשוב להדגיש שזיהוי סימני הדבקה בבדיקות ההדמיה‬
‫מצביע על סיכוי מאוד גבוה שהעובר אמנם חולה‪,‬‬
‫ואילו היעדר אותם סימנים‪ ,‬מקטין אמנם בצורה‬
‫משמעותית את הסיכוי למחלה משמעותית בתינוק‪,‬‬
‫אך אין באפשרות הבדיקה לשלול באופן מוחלט‬
‫תסמינים בתינוק‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית לגישה זאת היא חוסר יכולת לקבוע‬
‫את מועד ההדבקה‪ ,‬כאשר בבדיקת הדם מזהים קיום‬
‫נוגדנים מסוג ‪ IgG‬ו‪ .IgM -‬מקור הבעיה הוא בעובדה‪,‬‬
‫שנוגדנים מסוג ‪ ,IgM‬שאמורים להיעלם מספר חודשים‬
‫לאחר הדבקה ראשונית‪ ,‬לעיתים קרובות נותרים למשך‬
‫חודשים רבים ולעיתים מעל לשנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬בדיקות הדם‬
‫השגרתיות לזיהוי נוגדנים אלה אינן מדויקות‪ ,‬ושיעור‬
‫הזיהוי הכוזב (תשובה חיובית לכאורה בהיעדר נוגדנים)‬
‫גבוה‪ .‬קיימות אמנם בדיקות מדויקות יותר וקיימת גם‬
‫בדיקה המאפשרת לדעת אם הזיהום ב‪ CMV -‬היה או‬
‫לא היה בטווח של ‪ 3‬חודשים ממועד הבדיקה (בדיקת‬
‫‪ .)avidity‬למרות זאת‪ ,‬בחלק ניכר של המקרים בהם‬
‫בבדיקה שגרתית במהלך המחצית הראשונה של‬
‫ההריון מזהים נוגדנים מסוג ‪ IgG‬ו‪ IgM -‬בדם‪ ,‬לא‬
‫ניתן לקבוע אם ההדבקה הייתה במהלך ההריון או‬
‫קודם להריון‪ .‬למרות זאת‪ ,‬חשוב מאוד לבדוק אפשרות‬
‫הדבקה ב‪ CMV-‬בכל מקרה של מחלת חום או הגדלת‬
‫בלוטות במהלך המחצית הראשונה של ההריון‪.‬‬
‫אמצעי טוב להקטנת אי הודאות בנוגע להדבקה‬
‫ב‪ CMV-‬בהריון הוא לבצע בדיקת נוגדנים ל‪CMV -‬‬
‫לפני ההריון‪ .‬בדרך זאת ניתן לזהות את הנשים‬
‫(המשתייכות לרוב של ‪ 80% - 60%‬מכלל האוכלוסייה)‬
‫להן יש נוגדנים מסוג ‪ ,IgG‬והסיכון למחלה ביילוד‬
‫מזערי אצלן‪ .‬מצד שני‪ ,‬ניתן לזהות את אותן‬
‫‪ 40% - 20%‬מהנשים שלא חלו אף לא פעם אחת‬
‫ב‪ ,CMV -‬והן אלה הנמצאות בסיכון להדבקה ראשונית‬
‫במהלך ההריון‪ .‬לנשים אלה יש להמליץ על אמצעי‬
‫זהירות מהדבקה‪ ,‬ועל ביצוע בדיקות דם חוזרות לזיהוי‬
‫הדבקה ללא תסמינים‪.‬‬
‫זיהום בנגיף‬
‫ציטומגלו‬
‫בהריון הינו‬
‫אירוע שכיח‬
‫למדי המציב‬
‫בפני האישה‬
‫ההרה והרופא‬
‫המטפל בעיות‬
‫ודילמות רבות‬
‫בנושא האבחון‬
‫כיצד ניתן למנוע הדבקה בנגיף הציטומגלו?‬
‫בהיעדר חיסון לא ניתן למנוע הדבקה‪ .‬יחד עם זאת‬
‫ניתן באמצעים פשוטים יחסית‪ ,‬להקטין את הסיכון‬
‫להדבקה‪ .‬נקיטת אמצעים אלה‪ ,‬חשובים בעיקר‬
‫בנשים הרות שלא חלו בעבר ב‪ ,CMV -‬כלומר‪ ,‬נשים‪,‬‬
‫שבדמן אין נוגדנים ל‪ .CMV -‬נשים אלה‪ ,‬כאשר‬
‫הן באות במגע עם ילדים קטנים החולים במחלת‬
‫חום כלשהי בעיקר במחצית הראשונה של ההריון‪,‬‬
‫צריכות להימנע ככל האפשר ממגע עם הפרשות‬
‫(נזלת‪ ,‬שתן‪ ,‬דם) ומנשיקות בפנים וכן‪ ,‬להקפיד על‬
‫נטילת ידיים לאחר כל מגע עם ילדים חולים‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫מומלץ לנשים הרות שאין בגופן נוגדנים ל‪CMV -‬‬
‫לבצע בדיקות חוזרות לנוגדנים של ‪ CMV‬במחצית‬
‫הראשונה של ההריון‪.‬‬
‫סיכום‬
‫זיהום בנגיף ציטומגלו בהריון הינו אירוע שכיח למדי‬
‫המציב בפני האישה ההרה והרופא המטפל בעיות‬
‫ודילמות רבות בנושא האבחון‪ ,‬המעקב והטיפול‪.‬‬
‫מורכבות הנושא מחייבת התייעצות עם מומחים‪,‬‬
‫מאחר ובהיעדר ייעוץ מקצועי קל להגיע למסקנות‬
‫שגויות‪ .‬אין זה סוד‪ ,‬שבישראל מבוצעות מדי שנה‬
‫מאות הפסקות הריון כתוצאה מאבחון נכון או שגוי‬
‫של זיהום ב‪ CMV -‬בהריון‪ .‬אין ספק‪ ,‬שעל ידי זיהוי‬
‫טרם הריון של נשים שלא חלו בעבר ב‪ ,CMV -‬נקיטת‬
‫אמצעי זהירות על ידי אותן נשים במהלך ההריון‬
‫וקבלת ייעוץ מקצועי במקרה של הדבקה בנגיף‬
‫במהלך ההריון‪ ,‬ניתן יהיה להקטין בצורה משמעותית‬
‫את מספר הפסקות ההריון הבלתי נחוצות ולאפשר‬
‫לכל זוג לקבל החלטות מושכלות לגבי הצעדים שיש‬
‫לנקוט במהלך ההריון‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫הריון ולידה‬
‫אלחוש אפידורלי‬
‫פרופ’ אוהל גונן מנהל מח’ נשים ויולדות‬
‫בלידה‬
‫מ‬
‫ספרים על רופא בשם ויטס (‪ )Viethes‬אשר ניתנים לטיפול‪ .‬פגיעה עצבית היא אירוע נדיר במיוחד‪.‬‬
‫חי בשנת ‪ 1521‬בהמבורג וסייע ליולדת בהקלת השימוש באלחוש אפידורלי מחייב מעורבות מלאה של‬
‫כאבי הלידה‪ .‬הדבר הובא לידיעת הסמכויות‪ ,‬הוא הצוות הרב מקצועי הזמין בחדרי הלידה‪ ,‬של רופאים‬
‫מרדימים‪ ,‬מיילדות ורופאים מיילדים‪.‬‬
‫נשפט‪ ,‬נמצא אשם והוצא להורג !!!‬
‫למזלנו ולרוב שמחתנו‪ ,‬ההיסטוריה לא חזרה על‬
‫עצמה במקרה של ד”ר בוניקה‪ .‬בוניקה‪ ,‬אבי תורת במשך שנים רבות נחקרת שאלת ההשפעה האפשרית‬
‫הכאב המודרני‪ ,‬ביצע באשתו‪ ,‬אלחוש אפידורלי בעת של אלחוש אפידורלי על מהלך הלידה‪ .‬מסקנות‬
‫לידתה השנייה בשנות ה‪ 30-‬של המאה הקודמת‪ .‬זאת המחקרים השונים נתונות במחלוקת וזאת בין היתר‬
‫לאחר שבלידתה הראשונה כמעט ונפטרה בעקבות בשל סיבות מתודולוגיות שמקשות על המחקר‬
‫הרדמה באמצעות טיפות אתר‪ .‬רופא חדשן היה ד”ר (לדוגמא‪ ,‬אוכלוסיות שונות‪ ,‬שימוש בטכניקות הרדמה‬
‫שונות‪ ,‬קושי בביצוע מחקרים פרוספקטיביים שהם‬
‫בוניקה‪ ,‬וגם בעל מסור ואמיץ‪.‬‬
‫נדרשו עוד כמה עשרות שנים (הפריצה הגדולה היתה מדויקים יותר)‪ .‬ממכלול המחקרים נראה שאם קיימת‬
‫בשנות השבעים של המאה הקודמת) עד שהחלו השפעה של אלחוש אפידורלי על הלידה‪ ,‬הרי שהיא‬
‫במתן חופשי של אלחוש אפידורלי בחדרי לידה‪ ,‬כפי מועטה‪ .‬השימוש באלחוש אפידורלי מעלה את שיעור‬
‫השימוש בשולפן ריק (עדיין רוב הלידות מסתיימות‬
‫שהדבר מוכר לנו כיום‪.‬‬
‫באופן ספונטאני)‪ ,‬ייתכן שמאריך במעט את משך‬
‫מעט אנטומיה בכדי להבין כיצד פועל האלחוש הלידה‪ ,‬איננו משנה את שיעור הניתוחים הקיסריים‬
‫האפידורלי‪ .‬חוליות עמוד השדרה יוצרות את המסגרת ואיננו משפיע לרעה על מצב הילודים‪.‬‬
‫לתעלת השדרה‪ .‬בתוך תעלה זו נמצא חוט השדרה‪ ,‬סוגיה נוספת נוגעת לשלב הלידה בו ניתן להתחיל‬
‫המורכב מרקמה עצבית המחוברת למוח ומובילה במתן אלחוש אפידורלי‪ .‬במשך שנים רבות נהוג היה‬
‫מידע מהמוח לגוף ומהגוף למוח (למשל תחושת לחשוב שמתן מוקדם מדי עשוי להאריך את משך‬
‫כאב)‪ .‬סביב לחוט השדרה מצוי נוזל (הנוזל הספינאלי) הלידה‪ ,‬ולגרום לשיעור גבוה יותר של לידות מכשירניות‬
‫וסביב הנוזל מעטה של רקמה הנקראת “דורה”‪ .‬מעבר וניתוחים קיסריים‪ .‬בהתאם לכך המתינו עם מתן חומר‬
‫לדורה (עדיין בתוך תעלת עמוד השדרה) נמצא החלל האלחוש עד לשלב מתקדם יחסית של הלידה‪ .‬המתנה‬
‫האפידורלי ‪ -‬הוא החלל שאליו מכוונים כאשר מזריקים זו‪ ,‬כמובן‪ ,‬האריכה את שעות הסבל של היולדות‪.‬‬
‫את חומר ההרדמה האפידורלי‪ .‬הזרקה מעבר לחלל במחלקתנו בוצע מחקר בו השתתפו יולדות אשר ביקשו‬
‫האפידורלי‪ ,‬לנוזל הספינלי‪ ,‬היא ההרדמה הספינלית‪ ,‬אלחוש אפידורלי בשלב מוקדם מאוד של הלידה‪ .‬הן‬
‫חולקו‪ ,‬באופן אקראי‪ ,‬בהסכמתן המוקדמת‪ ,‬לכאלה‬
‫בה נעשה שימוש נרחב בניתוחים קיסריים‪.‬‬
‫כאשר מוזרק חומר האלחוש לחלל האפידורלי הוא שקיבלו את האלחוש בשלב מאוד מוקדם של הלידה‬
‫משתק את היכולת של העצבים היוצאים מחוט השדרה ולכאלה שמתן האלחוש האפידורלי נדחה לשלב מתקדם‬
‫לשדר את תחושת הכאב דרך חוט השדרה למוח‪ ,‬יותר של הלידה‪ .‬התוצאות הצביעו על כך שהתחלת‬
‫ובכך מושגת ההקלה‪ .‬כלומר‪ ,‬האלחוש האפידורלי האלחוש האפידורלי בשלב מוקדם‪ ,‬לעומת התחלה‬
‫גורם לניתוק הקשר שבין המוח ‪ -‬האחראי למודעות מאוחרת‪ ,‬מלווה בקיצור משך הלידה‪ .‬שיעור הניתוחים‬
‫לכאב ‪ -‬לבין העצבים שמובילים את תחושת הכאב‪ .‬הקיסריים והלידות המכשירניות דומה ואין השפעה‬
‫אלחוש אפידורלי מבוצע באמצעות החדרת מחט דרך מרעה על היילודים‪ .‬אין פלא ששביעות הרצון הייתה‬
‫רווח בין ‪ 2‬חוליות מותניות‪ .‬כאשר קצה המחט מגיע באופן משמעותי גבוהה יותר בקבוצה "המוקדמת"‪.‬‬
‫לחלל האפידורלי‪ ,‬מוחדרת דרכה צינורית שנשארת מחקר דומה שנערך בארצות הברית העלה ממצאים‬
‫באותו החלל ובאמצעותה ניתן להזליף את החומר דומים‪ .‬בעקבות מחקרים אלה‪ ,‬מזה מספר שנים אנו‬
‫נוהגים להתחיל במתן אלחוש אפידורלי ברגע שהיולדת‬
‫המרדים בכל מהלך הלידה‪.‬‬
‫אין ספק שאלחוש אפידורלי הוא האמצעי היעיל מבקשת זאת‪ ,‬גם בשלבים המוקדמים ביותר של הלידה‪.‬‬
‫ביותר לשיכוך כאבים בלידה‪ .‬בעולם המערבי‪ ,‬השימוש חרף העובדה כי יש יתרונות ללידות טבעיות המתנהלות‬
‫בו נפוץ מאוד‪ .‬כ ‪ 50% - 30%‬מהיולדות מבקשות ללא אלחוש אפידורלי‪ ,‬אנו יכולים לראות את עצמנו‬
‫אלחוש אפידורלי‪ ,‬ורובן המכריע מדווחות על הקלה כבני מזל בכך שאנו חיים בתקופה בה קיימת רגישות‬
‫טובה עד מצוינת‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬קיים שיעור נמוך רבה לסבל הנובע מכאב‪ ,‬ובכך שיש ברשותנו את‬
‫של תופעות לוואי וסיבוכים‪ ,‬עיקרם מתבטא בירידה האמצעי היעיל להקלת הכאב‪ ,‬כאשר עצמתו היא‬
‫בלחץ דם‪ ,‬בכאבי ראש ובחום שאיננו זיהומי‪ ,‬כולם בלתי נסבלת‪.‬‬
‫כאשר מוזרק‬
‫חומר האלחוש‬
‫לחלל האפידורלי‬
‫הוא משתק את‬
‫היכולת של‬
‫העצבים היוצאים‬
‫מחוט השדרה‬
‫לשדר את‬
‫תחושת הכאב‬
‫התחלת האלחוש‬
‫האפידורלי בשלב‬
‫מוקדם‪ ,‬לעומת‬
‫התחלה מאוחרת‪,‬‬
‫מלווה בקיצור‬
‫משך הלידה‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫הריון ולידה‬
‫פעילות‬
‫גופנית‬
‫בהריון‬
‫פרופ’ אהוד גולדהמר‬
‫סגן מנהל מח’ קרדיולוגיה‬
‫ב‬
‫מהלך העשורים האחרונים‪ ,‬ההתייחסות לפעילות‬
‫גופנית של נשים בהריון השתנתה מן הקצה אל‬
‫הקצה‪ .‬בשנות ה‪ 50-‬הסטנדרטים המקובלים התירו‬
‫לנשים בהריון ללכת עד ‪ 1‬מייל (‪ 1.6‬ק"מ) בלבד ליום‪,‬‬
‫ואף הומלץ לחלק הליכה זו למספר קטעים נפרדים‬
‫במשך היום‪.‬‬
‫ב‪ 1985-‬קבע האגוד האמריקאי לגינקולוגיה ולמיילדות‬
‫(‪ )ACOG‬כי רוב התרגילים האירוביים הם בטוחים‪ ,‬אם‬
‫כי הציב גבולות ביחס למשך זמן האימון (‪ 15‬דקות‬
‫ביום) תוך הקפדה שלא לעבור מעל קצב דופק לב‬
‫מקסימלי של ‪/140‬דקה‪.‬‬
‫הדופק המקסימלי בפעילות גופנית בנשים שאינן‬
‫בהריון מוערך עפ"י נוסחה פשוטה‪ ,‬דופק מומלץ=‪,220‬‬
‫פחות הגיל‪ .‬הדופק המקסימלי המומלץ לנשים בהריון‬
‫בעת פעילות גופנית הוא כמובן נמוך יותר‪ ,‬אינו עובר‬
‫‪ 75%‬עד ‪ 80%‬מהדופק שבנוסחה והוא מותאם לגיל‬
‫היולדת‪ .‬בקבוצת הגיל ‪ 29-20‬הדופק המקסימלי‬
‫המומלץ בפעילות הוא ‪ 150-135‬בדקה‪ ,‬בקבוצת גיל‬
‫‪ 39-30‬הדופק המומלץ הוא ‪ 145-130‬בדקה‪ ,‬ובנשים‬
‫בהריון שגילן מעל ‪ 40‬מומלץ דופק של ‪140-125‬‬
‫בדקה בלבד‪.‬‬
‫ב ‪ 1995 -‬פרסם אותו אגוד רפואי המלצות המבוססות‬
‫על עבודות מחקר הקובעות כי נשים בהריון חסר‬
‫סיבוכים וסיכונים‪ ,‬יכולות להתאמן כמו נשים שאינן‬
‫בהריון‪ .‬הן יכולות להתאמן בעוצמה קלה עד בינונית‪,‬‬
‫תוך השגת תועלת בריאותית להן ולעובר‪ .‬עדכונים‬
‫קלים להנחיות אלה התווספו ב‪ 2002 -‬וב‪ ,2003-‬והם‬
‫מופיעים גם בהתוויות האגוד הבריטי לנשים ולמיילדות‬
‫(‪ .)RCOG‬זמן האימון המומלץ עלה ל ‪ 30 -‬דקות ביום‪,‬‬
‫ברוב ימות השבוע (כמובן‪ ,‬תוך התחלה בזמן האימון‬
‫מ ‪ 10-5‬דקות תוך עלייה הדרגתית עד ל ‪ 30 -‬דקות‬
‫ביום)‪.‬‬
‫עפ"י הנחיות אלה‪ ,‬פעילות גופנית בהריון מסייעת‬
‫בהפגת העייפות המשנית לעלייה במשקל‪ ,‬מפחיתה‬
‫את תחושת הנפיחות‪ ,‬את דרגת העצירות‪ ,‬את כאבי‬
‫הגב‪ ,‬משפרת את היציבה‪ ,‬את מצב הרוח‪ ,‬מפחיתה‬
‫תופעות חרדה ולחץ נפשי ומשפרת את איכות השינה‪.‬‬
‫תהליך הלידה אף הוא עובר בצורה קלה יותר עבור‬
‫יולדת‪ ,‬ששמרה על רמה קבועה ונאותה של פעילות‬
‫גופנית‪ ,‬לעומת יולדת שלא הייתה פעילה כלל‪ .‬עבודות‬
‫מחקר שנעשו הוכיחו פחות סימני מצוקה עוברית‬
‫ו‪ Apgar Score-‬טוב יותר בילודים לאמהות שהקפידו‬
‫על פעילות גופנית סדירה‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫נשים בהריון חסר‬
‫סיבוכים וסיכונים‪,‬‬
‫יכולות להתאמן‬
‫כמו נשים שאינן‬
‫בהריון‬
‫על הפעילות‬
‫הגופנית להיות‬
‫נטולת תנועתיות‬
‫פתאומית או‬
‫חדה‪ ,‬העלולה‬
‫לגרום לאיבוד‬
‫שיווי משקל‬
‫ולשברים משניים‬
‫היות והשינויים ההורמונאליים בהריון מביאים לשינויים‬
‫במפרקים‪ ,‬להרפיה של הרצועות התומכות במפרקים‬
‫ובשרירים‪ ,‬וכמובן לשינויים ביציבה (שהם בעיקר פועל‬
‫יוצא של העלייה במשקל)‪ ,‬ברור מאליו שעל הפעילות‬
‫הגופנית להיות נטולת תנועתיות פתאומית או חדה‪,‬‬
‫העלולה לגרום לאיבוד שיווי משקל ולשברים משניים‪.‬‬
‫יש להימנע מפעילות גופנית בתנוחת פרקדן‪ ,‬בשכיבה‪,‬‬
‫בעיקר לאחר שבוע ‪ ,16‬מאחר וקיים לחץ מוגבר על‬
‫הווריד בנבוב התחתון‪ ,‬הקטנת החזר דם וורידי ללב‪.‬‬
‫עם ירידה בתפוקת הלב יש סיכון מסוים לעובר‪ .‬יש‬
‫להימנע כמובן מפעילות גופנית בתנאי חום ולחות‬
‫מוגברים‪ ,‬ובוודאי שלא כאשר סובלים מעליית חום‪.‬‬
‫בעת ההריון הפעילות המטבולית גוברת ואיתה ייצור‬
‫החום מוגבר‪ ,‬על כן‪ ,‬פעילות בתנאי חום רב עלולה‬
‫לגרום לעליית חום המסוכנת לעובר עם סיכון טרטוגני‪.‬‬
‫יש להפסיק כל פעילות גופנית כאשר מופיעות‬
‫הפרשות וגינליות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫נפיחות וכאבים בקרסוליים‪ ,‬תחושה של ירידה‬
‫בתנועתיות העובר או הופעת התכווצויות של הרחם‪.‬‬
‫הפעילות הרצויה היא בעמידה או בישיבה‪ ,‬הליכה‬
‫וכמובן שחייה‪ .‬אופני כושר אפשריים‪ ,‬אם כי עליהם‬
‫להיות מצוידים בתומך גב‪/‬משענת (אופניים מסוג‬
‫‪ Recliner‬שמאפשרים דיווש ללא לחץ על הבטן)‪.‬‬
‫ריצה היא אפשרית‪ ,‬אך איננה מומלצת לנשים שלא‬
‫נהגו לרוץ בקביעות לפני ההריון מאחר והיא יכולה‬
‫לאתגר את היציבה‪.‬‬
‫כל אישה בהריון חייבת להיוועץ בגינקולוג המטפל‬
‫באשר לביצוע פעילות גופנית‪ ,‬מאחר וקיימים מצבים‬
‫רפואיים שונים ומחלות (כגון סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‬
‫ועוד) שבהן לא תותר פעילות גופנית‪ ,‬או שהיא תותר‬
‫בהגבלות מסוימות‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫שיקום נהיגה‬
‫האם אני‬
‫כשיר‬
‫לנהיגה?‬
‫נועה גוטפריד מרפאה בעיסוק‪ ,‬משקמת נהיגה‬
‫ב‬
‫אדם המוזמן‬
‫להערכת הנהיגה‬
‫מבצע במהלך‬
‫מספר פגישות‬
‫אבחוני נייר‬
‫ועפרון‪ ,‬אבחוני‬
‫מחשב‪ ,‬נהיגה‬
‫בסימולאטור‬
‫ונהיגה בפועל‬
‫לא ניתן לקבוע‬
‫באופן גורף‬
‫האם אדם עם‬
‫פגיעה או מחלה‬
‫מסוימת כשיר או‬
‫לא כשיר לנהיגה‬
‫מאה ה‪ ,21-‬נהיגה הינה חלק מרכזי ומהותי בחיינו‪.‬‬
‫זוהי זכות חברתית‪ ,‬ואנו חשים תסכול רב כאשר‬
‫היא נמנעת מאתנו‪ ,‬בעקבות פגיעה גופנית‪ ,‬תקלה ברכב‬
‫או שלילת רישיון‪ .‬נהיגה מוגדרת כחלק מהתפקוד‬
‫היומיומי של אדם‪ ,‬היא מאפשרת לו עצמאות בקהילה‪,‬‬
‫קשר חברתי עם אחרים‪ ,‬אוטונומיה אישית‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫איכות חיים‪ ,‬מילוי תפקידי חיים‪ ,‬פנאי ועוד‪.‬‬
‫במחלקה לריפוי בעיסוק קיים מכון לאבחון ולהערכת‬
‫כישורי נהיגה מהמובילים ומהוותיקים בארץ‪ ,‬הפועל מזה‬
‫כ‪ 8 -‬שנים ונותן מענה לכל איזור הצפון‪ .‬המכון מעניק‬
‫שירותי ייעוץ‪ ,‬אבחון וטיפול לנפגעי תאונות דרכים‪,‬‬
‫פיגועים‪ ,‬אירועים מוחיים וכדומה בשאיפה שיחזרו‬
‫לנהיגה‪ .‬המכון מנוהל ע"י מרפאות בעיסוק הנמצאות‬
‫בקשרי עבודה עם המכון הרפואי לבטיחות בדרכים‬
‫(מרב"ד)‪ .‬אדם המוזמן להערכת הנהיגה מבצע במהלך‬
‫מספר פגישות אבחוני נייר ועפרון‪ ,‬אבחוני מחשב‪,‬‬
‫נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל‪ .‬הדגש בהערכות‬
‫אלה הוא על הפן הקוגנטיבי ‪ -‬תפיסתי של הנהיגה‬
‫ועל הצורך בהתאמות ובאבזור מיוחד לרכב‪ .‬במרכז‬
‫מצוי סימולאטור נהיגה המאפשר הערכה ותרגול נהיגה‬
‫בסביבה בטוחה‪ ,‬ומתקיים טסט נהיגה בפועל‪ ,‬המאפשר‬
‫הערכה סטנדרטית של תפקוד הנהיגה‪ ,‬עם מורה לנהיגה‬
‫ומרפאה בעיסוק מומחית בנושא‪.‬‬
‫בהתאם לתוצאות ההערכה‪ ,‬יתבצע תהליך שיקום‬
‫הנהיגה‪ .‬השיקום יכול לחזק מיומנות מסוימת (לדוגמא‬
‫קשב מפוצל) או לשפר את יכולת הנהיגה ע"י ביצוע‬
‫שיעורי נהיגה בפועל‪ .‬בסיום התהליך תתבצע הערכה‬
‫מחודשת של יכולת הנהיגה ויינתנו המלצות בהתאם‪.‬‬
‫משה (שם בדוי)‪ ,‬אחד המטופלים במכון‪ ,‬עבר אירוע‬
‫מוחי‪ .‬בעקבות האירוע‪ ,‬שותקו יד ורגל שמאל שלו‬
‫ונוצרו הפרעות בחשיבה (בקשב‪ ,‬בתכנון)‪ .‬לאחר תהליך‬
‫השיקום האשפוזי רצה משה להעריך את יכולת הנהיגה‬
‫שלו ולכן פנה אלינו‪ .‬בתהליך ההערכה נתקלנו במספר‬
‫קשיים‪ ,‬ביניהם‪ :‬הצורך בהתאמות לרכב (כגון שימוש‬
‫בתפוח הגה‪ ,‬איתות בצד ימין) ובקשיים קוגנטיביים‬
‫שהתבטאו בנהיגה פזיזה בפועל‪.‬‬
‫משה עבר תהליך שיקום נהיגה שכלל ‪ 13‬שיעורי‬
‫נהיגה במצבים שונים ‪ -‬תנאי דרך‪ ,‬מזג אויר‪ ,‬דרכים‬
‫עירוניות ובינעירוניות‪ ,‬חניות ועוד‪ .‬בסיום התהליך‬
‫לאחר הערכת נהיגה חוזרת הומלץ לו לחזור לנהוג‪.‬‬
‫משה חזר למכון הרפואי לבטיחות בדרכים‪ ,‬שם המשיך‬
‫בתהליך המקובל‪ ,‬ובסופו של דבר קיבל את רישיון‬
‫הנהיגה בחזרה‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬חזר לעבודתו בחצי משרה‪.‬‬
‫לעיתים אנו נתקלים במצבים בהם לא מומלץ לאנשים‬
‫לנהוג‪ .‬אנשים אשר יכולת הנהיגה שלהם נמנעת‬
‫בעקבות הזדקנות‪ ,‬פציעה או מחלה‪ ,‬עלולים לחוות‬
‫פגיעה בעצמאות ובניידות‪ ,‬ניתוק חברתי‪ ,‬דיכאון‪ ,‬קושי‬
‫בהשתלבות תעסוקתית ואף צורך בפרישה מהעבודה‪.‬‬
‫במצבים אלה‪ ,‬מומלץ לבצע חשיבה משותפת עם‬
‫המטופל כדי לנסות ולמצוא פתרונות אשר יאפשרו‬
‫לו להמשיך בשגרת החיים הרגילה שלו‪.‬‬
‫בשנים האחרונות סבל יצחק (שם בדוי)‪ ,‬מירידה‬
‫קוגניטיבית קלה‪ ,‬אשר לא הפריעה לו בחיי היום יום‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬החמיר מצבו והאבחנה הצביעה על דמנציה‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬המשיך יצחק בחייו עם אפיזודות חריגות‬
‫עליהן דיווחו בני המשפחה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬שוטטות ללא‬
‫מציאת הדרך חזרה הביתה‪ ,‬נסיעה מסוכנת‪ ,‬השארת‬
‫הגז דולק בכיריים‪ .‬מכיוון שיצחק סובל מבעיית זיכרון‪,‬‬
‫הוא לא זכר את האירועים הללו‪ ,‬ולכן לא היה מודע‬
‫למצבו‪ .‬בעקבות המלצת משפחתו‪ ,‬הגיע יצחק למכון‬
‫להערכת כישורי נהיגה‪ ,‬ולאחר תהליך מקיף הוחלט‬
‫שעליו לחדול מנהיגה באופן מיידי‪ .‬במקביל‪ ,‬נעשתה‬
‫חשיבה משותפת עם יצחק והמשפחה על עיסוקי‬
‫היום יום שלו‪ ,‬ועל האפשרות להגשים אותם בלי‬
‫נהיגה עצמאית‪ .‬בין הפתרונות שהוצעו היו הליכה‬
‫ברגל‪ ,‬שימוש במוניות שרות והתגייסות בני המשפחה‬
‫הנוהגים‪.‬‬
‫במקרה של יצחק‪ ,‬ניתן לראות כיצד חוסר מודעות‬
‫משפיע באופן ישיר על בטיחות בכל תחומי החיים‬
‫ובפרט בנהיגה‪ .‬במחקר שנערך לאחרונה בשיתוף עם‬
‫מחלקת שיקום‪ ,‬נערכה השוואה בין הערכה עצמית‬
‫של נהגים לאחר שבץ מוחי את נהיגתם‪ ,‬לבין הערכה‬
‫של בני משפחה קרובים‪ ,‬זאת על מנת לספק תמונה‬
‫ברורה יותר לגבי מודעותו של הנהג לאופן נהיגתו‪.‬‬
‫באופן מפתיע‪ ,‬הראו הממצאים כי אין הבדלים בין‬
‫הערכתם הכללית של הנהגים לגבי נהיגתם לבין זו‬
‫של בני משפחתם‪ .‬כלומר‪ ,‬בניגוד להשערת המחקר‪,‬‬
‫התוצאות מראות כי מודעות הנהג לגבי נהיגתו ובטיחות‬
‫נהיגתו זהה להערכת בני משפחתו‪ .‬מכאן‪ ,‬לא ניתן‬
‫לקבוע באופן גורף אם אדם עם פגיעה או מחלה‬
‫מסוימת כשיר או לא כשיר לנהיגה‪ .‬לכן‪ ,‬יש לבצע‬
‫הערכה פרטנית‪ .‬ברור שלהחלטה בעניין כשירות‬
‫לנהיגה יש משמעות רבה הן עבור הנבדק כאדם‬
‫עצמאי ופעיל והן עבור החברה שמעוניינת בהבטחת‬
‫הנסיעה הבטוחה‪.‬‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫פרופ' יצחק סרוגו מנהל מח' ילדים והיחידה למיקרוביולוגיה קלינית‬
‫ד"ר בהאא אבו ריא מחלקת ילדים‬
‫מ‬
‫חלות המועברות בדרכי מין ‪STDs‬‬
‫מ(‪)Sexually Transmitted Diseases‬‬
‫הינן מגוון תסמונות קליניות הנגרמות ע”י‬
‫מחוללים היכולים להיות מועברים או‬
‫נרכשים‪ ,‬במהלך פעילות מינית‪ .‬הסיבוכים‬
‫ארוכי הטווח של מחלות אלה מהווים מקור‬
‫לדאגה בריאותית במדינות מפותחות וגם‬
‫במדינות מתפתחות‪ ,‬והם כוללים‪ :‬זיהום‬
‫בדרכי מין עליונות‪ ,‬אי פוריות‪ ,‬הריון חוץ‬
‫רחמי‪ ,‬סרטן צוואר הרחם ואף הגברת הסיכון‬
‫להדבקה ב‪ .HIV-‬מחלות אלה יכולות לתת‬
‫תמונה קלינית לא ספציפית ואף להיות ללא‬
‫תסמינים‪ ,‬דבר המגביר את הסיכון לסיבוכים‪,‬‬
‫זאת משום שבדרך כלל הרופא והחולה לא‬
‫חושדים בהימצאותן‪ .‬הגישה האבחנתית‬
‫ל‪ STDs-‬מבוססת על סימפטומים ספציפיים‬
‫למחלה‪ ,‬אך במקומות שונים בעולם קיימת‬
‫אפשרות לביצוע בדיקות סקר עבור חלק‬
‫מהמחוללים‪ .‬שיטות מולקולאריות חדשות‬
‫המבוססות על הגברה של חומצות גרעין‬
‫‪NAAT’s‬מ(‪Nucleic Acid Amplification‬‬
‫‪ ,)Tests‬הינן קבוצה של מבחנים אבחנתיים‬
‫לאבחון ולסקר של מחלות מין באופן יעיל‬
‫יותר‪ ,‬ללא צורך בדגימות פולשניות‪ .‬מבחנים‬
‫אלה מבוססים על זיהוי ועל הגברה של‬
‫רצפים מסוימים של חומצות גרעין‪ .‬מבחנים‬
‫שונים קיימים ונבדלים בשיטת ההגברה‬
‫וברצף המטרה של חומצות הגרעין‪PCR .‬‬
‫מ(‪ )Polymerase Chain Reaction‬הינה אחת‬
‫מהשיטות בה מתבצעת הגברה לוגריתמית‬
‫של רצפי דנ”א קצרים מתוך מולקולת‬
‫דנ”א דו גדילית‪ ,‬ארוכה יותר‪ .‬היתרונות של‬
‫שיטות אלה רבים וכוללים‪ :‬רגישות ומהימנות‬
‫גבוהה‪ ,‬יכולת ביצוע על דגימות שתן ולא‬
‫על דגימות שנלקחו מבדיקות פולשניות‪,‬‬
‫אפשרות בדיקת מספר פתוגנים ביחד כמו‬
‫‪)C. trachomatis( Chlamydia trachomatis‬‬
‫ו‪Neisseria gonorrhoea -‬מ(‪,)N. gonorrhoeae‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ניתן לבודד פתוגנים "מפונקים"‬
‫שקשה לגדלם על תרביות סטנדרטיות כמו‬
‫‪Mycoplasma genitalium‬מ(‪.)M. genitalium‬‬
‫למול היתרונות‪ ,‬קיימים מספר חסרונות‪:‬‬
‫מדובר בבדיקות יקרות יותר המצריכות‬
‫צוות מיומן ולא כולן עברו סטנדרזיטיזציה‪.‬‬
‫מבחני גילוי מהירים (‪Rapid Detection‬‬
‫‪ )Tests‬הינם מבחנים חדשים המזהים אנטיגן‬
‫ע”י תגובת אנטיגן נוגדן‪ ,‬בשונה מ ‪NATT's‬‬
‫המזהים חומצות גרעין‪ ,‬והינם זמינים לשימוש‬
‫בחלק ממדינות העולם‪ .‬הערכה ראשונית‬
‫של מבחני זיהוי מהירים ל‪C. trachomatis-‬‬
‫ו‪ N. gonorrhoeae -‬מרמזים על ספציפיות‬
‫טובה אך על רגישות מוגבלת‪.‬‬
‫מ‬
‫‪Chlamydia trachomatis‬‬
‫האבחנה המעבדתית עד לפיתוח השיטות‬
‫המולקולאריות דרשה נטילת דגימות‪ ,‬באופן‬
‫פולשני‪ ,‬מהלדן או מצוואר הרחם הפנימי‪ .‬בגברים‪,‬‬
‫היה צורך לקחת את הדגימה מתוך השופכה‪.‬‬
‫באופן מסורתי‪ ,‬תרבית תאית מצוואר הרחם‬
‫היוותה את סטנדרט הזהב לאבחנה המעבדתית‬
‫של ‪ ,C. trachomatis‬רגישות מדווחת של ‪60%‬‬
‫ ‪ 80%‬וספציפיות מעל ‪ .99%‬תרבית זו אינה‬‫בשימוש בקופות החולים בשל הקשיים הטכניים‬
‫וזמן הבידוד הארוך (‪ 14‬יום לפחות) אשר הביאו‬
‫להתפתחות שיטות אבחון אחרות‪ .‬שיטת ה ‪PCR‬‬
‫החליפה בצורה מהותית את התרבית עם רגישות‬
‫מדווחת של ‪ 90% - 80%‬וספציפיות מעל ‪.98%‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בדיקות אלה יכולות להתבצע מדגימת‬
‫שתן ראשון של הבוקר‪ .‬הקלות בנטילת הדגימות‬
‫והרגישות הגבוהה שלהן היוו צעד חשוב בשיפור‬
‫האבחנה וביישום הבדיקות הללו כבדיקות סקר‪.‬‬
‫חשוב לציין שבארה”ב המרכז לבקרת‬
‫מחלות (‪ )CDC‬המליץ על בדיקות סקר‬
‫ל‪ C. trachomatis-‬עבור כל הנשים הצעירות‬
‫מגיל ‪ 25‬הפעילות מינית ובעלות גורמי סיכון‬
‫(כגון ריבוי פרטנרים מיניים)‪ .‬מטרת הסקר‬
‫לכלמידיה ומתן טיפול בעת נשאות הינה‬
‫להוריד את השכיחות של העברת מחולל זה‬
‫ואת השכיחות של ‪Pelvic Inflammatory‬‬
‫‪ .Disease‬למרות שאין המלצה גורפת לבצע‬
‫סקר ל‪ C. trachomatis‬לנשים בארץ‪ ,‬העלייה‬
‫המתונה בתחלואה מרמזת על הצורך לשקול‬
‫זאת מחדש‪.‬‬
‫‪Neisseria gonorrhoeae‬‬
‫מאז הכנסת השיטות המולקולאריות החדשות‬
‫כמו ‪ PCR‬לאבחון חיידק הזיבה ואישורן על‬
‫ידי משרד המזון והתרופות האמריקאי (‪,)FDA‬‬
‫השתפרה אפשרות האבחנה‪ .‬לבדיקה זו‬
‫רגישות וספציפיות גבוהה ‪ 95% - 80%‬ומעל‬
‫‪ 98%‬בהתאמה‪ .‬עבודה שהתפרסמה לאחרונה‬
‫מצאה ש ‪ NAATs‬רגישה ב ‪ 100%‬וספציפית‬
‫מעל ‪ 95.5%‬יחסית לתרבית מדגימות‬
‫רקטאליות בקרב גברים ונשים בקבוצת סיכון‬
‫למחלות מין‪ .‬היתרון של הבדיקה‪-‬זמן קצר‬
‫לקבלת תשובה‪ .‬החסרונות‪-‬אי אפשר לבדוק‬
‫רגישות של אנטיביוטיקה‪ ,‬זוהי בדיקה יקרה‪,‬‬
‫מתקבלת תגובה חיובית בבדיקה עם חיידקי‬
‫נייסריה אחרים‪.‬‬
‫מבחנים מהירים לזיהוי שמאפשרים זיהוי מהיר‬
‫(פחות מ ‪ 30‬דקות) והתחלת טיפול מהיר הינם‬
‫בעייתיים בשל רגישות נמוכה הנעה בין ‪50%‬‬
‫ל‪ ,70%-‬אך ספציפיות גבוהה ‪.98% - 91%‬‬
‫בהשוואה ל ‪ ,NATTs‬באוכלוסיה עם שכיחות‬
‫גבוהה של זיהום ב ‪ N. gonorrhoeae‬ונטיה‬
‫קטנה להיבדק במעבדה‪ ,‬שיטה זו עשויה להיות‬
‫השיטה היעילה ביותר לזיהוי‪.‬‬
‫מיקרוביולוגיה‬
‫האבחון‬
‫מהפכת‬
‫של מחלות המועברות במגע מיני‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫כירורגיה‬
‫כריתת בלוטת האדרנל‬
‫בגישה לפרוסקופית‬
‫ד"ר גדעון סרוקה סגן מנהל מח' כירורגיה‬
‫לאחרונה‪ ,‬לאור‬
‫ריבוי בדיקות‬
‫ה ‪ CT‬יש גילוי‬
‫לא מבוטל של‬
‫ממצאים מקריים‬
‫באדרנל‪ .‬ממצאים‬
‫אלה מחייבים‬
‫מעקב ולעיתים‬
‫אף ניתוח‬
‫ב‬
‫נושא שעדיין מצוי‬
‫במחלוקת הינו‬
‫הגישה הניתוחית‬
‫במצבים בהם‬
‫קיים סיכון כי‬
‫הממצא באדרנל‬
‫הינו ממאיר‬
‫לוטות יותרת הכליה (אדרנל‪ ,‬או טוחה בעברית)‬
‫ממוקמות בבטן האחורית העליונה‪ ,‬צמוד לחלקו‬
‫המרכזי של הקוטב העליון של שתי הכליות ומתחת‬
‫לסרעפת‪ .‬יש להן צורה משולשת והן מופרדות מן‬
‫הכליות על ידי רקמת חיבור סיבית‪ .‬משקל כל בלוטה‬
‫כ‪ 5-‬גרם‪ .‬לכל בלוטה שני חלקים‪ :‬הקליפה (קורטקס)‪-‬‬
‫האחראית על הפרשת קוטיקוסטרואידים בתגובה‬
‫ל ‪ ,ACTH‬והליבה (מדולה) האחראית על תגובת ‪fight‬‬
‫‪ or flight‬באמצעות הפרשת אדרנלין ונוראדרנלין‪.‬‬
‫טיפול כירורגי של כריתת הבלוטה נדרש בדרך‬
‫כלל עקב גידולים‪ ,‬היכולים להיות פונקציונאליים‬
‫(מפרישים)‪ ,‬הבאים לידי ביטוי בתסמונת אנדוקרינית‬
‫הקשורה להורמון המופרש‪ ,‬או גידולים "שקטים"‪,‬‬
‫כלומר ללא הפרשה‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬לאור ריבוי בדיקות ה ‪ CT‬יש גילוי לא מבוטל‬
‫של ממצאים מקריים (‪ )incidental findings‬באדרנל‪.‬‬
‫ממצאים אלה מחייבים מעקב ולעיתים אף ניתוח אם‬
‫גדלו או נמצאו בגודל של מעל ‪ 6-5‬ס"מ‪.‬‬
‫מאז הוצגה לראשונה ע"י מישל גנייה ב ‪ ,1992‬צברה‬
‫הגישה הלפרוסקופית לכריתת האדרנל פופולאריות‬
‫הולכת וגוברת‪ .‬הסיבה לכך נעוצה ביתרון היחסי שיש‬
‫לגישה הזעיר פולשנית בניתוחים אלה‪ .‬עקב מיקומן‬
‫האנטומי של הבלוטות‪ ,‬עיקר התחלואה הנובעת‬
‫מהניתוח הפתוח היתה קשורה לגישה ליעד‪ ,‬כלומר‬
‫לחתך הניתוחי הגדול והטראומה לרקמות סביב האיבר‬
‫המנותח‪ .‬בניתוח הלפרוסקופי ניתן להעלים תחלואה‬
‫זו‪ .‬החתכים הקטנים והעבודה הממוקדת והמדויקת‬
‫באתר הניתוח בלבד מאפשרים החלמה מהירה וחזרה‬
‫לתפקוד תוך ימים ספורים‪.‬‬
‫נושא שעדיין מצוי במחלוקת הינו הגישה הניתוחית‬
‫במצבים בהם קיים סיכון כי הממצא באדרנל הינו‬
‫ממאיר‪ .‬מחברים רבים סוברים כי במצבים אלה יש‬
‫מקום לגשת מראש לניתוח בגישה פתוחה‪ .‬הסיבה‬
‫לכך נעוצה בחשש מפיזור תאים סרטניים‪ ,‬ובעיקר‬
‫מ‪ .ACC - AdrenoCortical Carcinoma-‬עקב חשש‬
‫זה לא נהוג לבצע ביופסיית מחט מנגעים באדרנל‬
‫לפני התערבות ניתוחית‪ ,‬ועל כן‪ ,‬במרבית המקרים‬
‫ניגשים לניתוח ללא אבחנה טרום ניתוחית‪ .‬החשד‬
‫למחלה ממארת עולה בכל מצב שבו קוטר הבלוטה‬
‫עולה על ‪ 6‬ס"מ או כאשר המראה הרדיולוגי שלה הינו‬
‫בעל מאפיינים מחשידים‪ .‬עבודות גדולות מבוקרות‬
‫בתחום סרטן המעי הגס המחישו לקהילה הכירורגית‬
‫כי הטכניקה הלפרוסקופית עצמה אינה מהווה גורם‬
‫סיכון לחזרה או לפיזור של מחלה ממארת‪.‬‬
‫כדי להבין האם החשש מיישום השיטה הלפרוסקופית‬
‫במצבים של מחלה ממארת באדרנל הינו מוצדק‬
‫בדקנו את כל תיקי המטופלים שעברו במחלקתנו‬
‫כריתת אדרנל בשנים ‪ .2003-2011‬מתוך ‪ 121‬כריתות‬
‫אדרנל אותרו ‪ 20‬מטופלים עם ‪ 21‬פתולוגיות ממאירות‬
‫של האדרנל‪ 11 :‬גידולים ראשוניים ‪,ACC 5 -‬‬
‫מ‪ 5‬לימפומה מסוג ‪ ,Large B cell‬מ ‪ 1‬ליומיוסרקומה‪.‬‬
‫‪ 10‬גידולים גרורתיים ‪ 5 -‬מלנומה ממאירה (מטופל‬
‫אחר בשני הצדדים)‪ 4 ,‬אדנו‪-‬קרצינומה ‪Renal 1 ,‬‬
‫‪ .Cell Carcinoma‬כל הניתוחים הושלמו בגישה‬
‫הלפרוסקופית‪ .‬הגודל הממוצע של הגידולים היה ‪7‬‬
‫(‪ )9-5‬ס"מ ומשך הניתוח הממוצע היה ‪)145-45( 70‬‬
‫דקות‪ .‬מעקב של ‪ )96-7( 46‬חודשים גילה כי שני‬
‫מטופלים נפטרו ‪ 6‬ו‪ 24-‬חודשים לאחר הניתוח‪ ,‬וכל‬
‫השאר מקבלים טיפול עקב מחלתם‪.‬‬
‫המסקנה היא כי כריתה לפרוסקופית של האדרנל‬
‫בטוחה גם כשמדובר בגידולים ממאירים‪ .‬חשוב מאוד‬
‫לשמור על העקרונות הכירורגים האונקולוגיים בכל‬
‫ניתוח כלומר‪ ,‬הוצאת כל השומן מעל הכליה ‪,en-bloc‬‬
‫שמירת טכניקה כירורגית של לחץ מינימאלי על הגוש‬
‫על מנת להימנע מפגיעה בשלמות הקפסולה שלו‪,‬‬
‫וכמובן‪ ,‬סף נמוך למעבר לניתוח פתוח בכל מקרה‬
‫שבו מישור ההפרדה בין הגוש לסביבתו אינו ברור‪.‬‬
‫גודלו של הגוש לבדו אינו צריך להוות סיבה לבחירה‬
‫בניתוח פתוח‪.‬‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫התקף‬
‫פרכוסי‬
‫ואפילפסיה‬
‫ד”ר בעז וולר מנהל מח’ נוירולוגיה‬
‫כאשר סנכרון‬
‫משתבש ותאי‬
‫עצב מעבירים‬
‫אותות בזמנים‬
‫שלא צריכים‬
‫להעביר‪ ,‬נוצרת‬
‫פעילות חשמלית‬
‫לא תקינה‬
‫היכולה להביא‬
‫להתקף פרכוסי‬
‫התקפים‬
‫פרכוסים יכולים‬
‫להיות נרכשים‬
‫בעקבות תאונה‪.‬‬
‫פרכוסים‬
‫במבוגרים‬
‫יכולים להוות‬
‫סימן לגידולים‪,‬‬
‫לאירועים מוחיים‬
‫ולמחלות כלי דם‬
‫של המוח‬
‫בשינה‪ .‬הסיכוי לגלות פעילות לא תקינה בין ההתקפים‬
‫אצל חולה אפילפטי הינה כ‪ ,70% -‬כאשר הבדיקה‬
‫כוללת את כל השיטות שפורטו‪ .‬במקביל‪ ,‬יש לבצע‬
‫ברור לסיבת הפרכוסים‪ ,‬כל מקרה לגופו‪ .‬להדמיית‬
‫המוח ב‪ MRI-‬יש חשיבות עליונה בניסיון לזהות את‬
‫הנזק המוחי‪ ,‬אם קיים‪ ,‬כגורם להתקפים‪.‬‬
‫התקף פרכוסי נושא בחובו סכנות‪ .‬חבלה בזמן הנפילה‪,‬‬
‫סיכון לטביעה בזמן שחייה‪ ,‬סיכון לתאונה בזמן נהיגה או‬
‫בעבודה עם מכשירים‪ .‬התקפים ממושכים אף מהווים‬
‫סכנת חיים‪ .‬מבחינת המוח כל התקף פרכוסי גורם‬
‫להרס של מספר רב של תאי עצב‪ .‬לכן יש חשיבות‬
‫רבה לטיפול באפילפסיה‪.‬‬
‫בזמן התקף שאינו פוסק יש לטפל בתרופות מתאימות‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬יש להשכיב את החולה על הצד שלא יבלע‬
‫הפרשות‪ ,‬אם ניתן‪ ,‬להפריד את הלסתות בזהירות‪ ,‬לשים‬
‫מצע רך ביניהן שלא ינשוך לשון ושפה‪.‬‬
‫לאחר שני התקפים מקובל לטפל בטיפול תרופתי‬
‫מונע‪ ,‬כדי למנוע את הנזק המוחי המצטבר‪.‬‬
‫קיימות תרופות רבות בשוק לטיפול באפילפסיה‪ ,‬כאשר‬
‫מדובר על דור ישן ודור חדש‪ .‬יש הבדלים בין התרופות‬
‫ויש שוני בתגובה לטיפול התרופתי בהתאם לסוגי‬
‫הפרכוסים‪ .‬התרופות מהדור החדש אינן יעילות יותר‬
‫בהשוואה לתרופות מהדור הישן‪ ,‬אך יש להן פחות‬
‫תופעות לוואי ועל כן הן עדיפות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬לתרופות‬
‫יש תופעות לוואי רבות ומינון יתר גורם לישנוניות‪,‬‬
‫להפרעות בשיווי משקל ובתפקודים מוחיים נוספים‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬יש להיזהר במתן התרופות‪ ,‬לעקוב אחר הופעת‬
‫סימנים קליניים המעידים על מינון יתר‪ ,‬לבדוק את רמות‬
‫התרופות כאשר ניתן ולבצע בדיקות שגרה של תפקודי‬
‫כבד‪ ,‬כליה וספירת דם‪ .‬בנוסף‪ ,‬לתרופות עלולה להיות‬
‫השפעה שלילית על נהיגה וצריכה להיות מודעות לכך‪.‬‬
‫מאחר ושימוש בתרופות אלה מעלה את הסיכון למומים‬
‫מולדים בזמן הריון‪ ,‬יש לקבל יעוץ טרם הכניסה להריון‪,‬‬
‫ולבצע מעקב הריון בסיכון גבוה במהלך ההריון‪ .‬משך‬
‫הטיפול הינו לפחות שנתיים ואם אין התקפים במשך‬
‫שנתיים ואין נזק מוחי קבוע המצריך המשך טיפול‪,‬‬
‫ניתן לנסות ולהוריד את המינון בצורה איטית עד כדי‬
‫הפסקה‪ ,‬תוך כדי מעקב קליני ותרשימי ‪.EEG‬‬
‫לצערנו‪ ,‬למחלה יש השלכות נפשיות וחברתיות רבות‪,‬‬
‫ויש לטפל גם בפן זה‪ .‬חשוב לזכור שאפילפסיה כאשר‬
‫היא מאוזנת היטב על ידי טיפול תרופתי‪ ,‬אינה משפיעה‬
‫לרעה על תוחלת החיים ועל איכות החיים‪ .‬לכן יש‬
‫חשיבות רבה למעקב רפואי ולאיזון התרופתי‪.‬‬
‫נוירולוגיה‬
‫פ‬
‫רכוס הינו ביטוי קליני ל”סערה חשמלית” במוח‪.‬‬
‫כל התפקודים המבוצעים על ידי תאי העצב‬
‫במוח קשורים בהעברה של אותות חשמליים בין‬
‫התאים כאשר קיים סנכרון בפעולת התאים‪ .‬כאשר‬
‫הסנכרון משתבש ותאי עצב מעבירים אותות בזמנים‬
‫שלא צריכים להעביר‪ ,‬נוצרת פעילות חשמלית לא‬
‫תקינה היכולה להביא להתקף פרכוסי‪ .‬לא כל הופעה‬
‫של אותות חשמליים שאינם תקינים תגרום להתקף‬
‫קליני‪ .‬קיימות מספר צורות של התקפים‪ ,‬ההתקף‬
‫המוכר לכולם של איבוד הכרה ורעד בגפיים אינו‬
‫ההתקף היחיד שקיים‪ .‬שני פרכוסים ויותר מאובחנים‬
‫כאפילפסיה‪ .‬אחוז אחד מכלל האוכלוסייה יחווה התקף‬
‫פרכוסי בודד בחייו כאשר לרוב לא ידועה הסיבה‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬ילדים החווים פרכוסי חום בגיל ילדות אינם‬
‫מאובחנים כחולי אפילפסיה‪ .‬הסימפטומים והסימנים‬
‫של ההתקפים תלויים במיקום הפעילות החשמלית‬
‫הלא תקינה במוח‪ .‬התקף פרכוסי עלול לגרום לאי‬
‫שקט זמני‪ ,‬לבלבול זמני‪ ,‬לאובדן מוחלט של ההכרה‪,‬‬
‫לבהייה בחלל‪ ,‬לתנועות בלתי רצוניות של הגפיים‬
‫ולתחושות מוזרות בגוף‪ .‬ההתקפים משתנים על פי‬
‫סוג ההתקף‪ .‬ברוב המקרים ההתקפים דומים אך יתכן‬
‫שוני בהתקפים אצל אותו חולה‪.‬‬
‫מקובלת חלוקה של ההתקפים להתקפים חלקיים‬
‫ולהתקפים כלליים‪ .‬התקפים חלקיים ‪ -‬כאשר ההתקף‬
‫הינו ביטוי לפעילות חשמלית לא תקינה באזור מסוים‬
‫של המוח‪ .‬התקף חלקי פשוט הינו התקף ללא אובדן‬
‫הכרה ויכול להתבטא בתנועה לא רצויה של הגפיים‬
‫ובתחושה מוזרה‪ .‬התקף חלקי מורכב מביא לשינוי‬
‫ברמת ההכרה אך לא לאובדן הכרה‪ .‬בהתקפים אלה‬
‫מתרחשים השמעת קולות‪ ,‬תנועות בהייה‪ ,‬התנקות‬
‫ועוד‪ .‬התקף כללי מאופיין על ידי פעילות חשמלית‬
‫לא תקינה המפוזרת על פני כל המוח‪ .‬ההתקף יכול‬
‫להתבטא בבהייה‪ ,‬בתנועות גוף קלות ובירידה במצב‬
‫הכרה‪ .‬ההתקף הקשה ביותר‪ ,‬הכללי והמוכר מאופיין‬
‫על ידי אובדן ההכרה‪ ,‬קישיון ורעד הגוף‪ ,‬ומלווה‬
‫לעיתים בנשיכה של הלשון ו‪/‬או באובדן השליטה‬
‫על הסוגרים‪.‬‬
‫הסיבות לפרכוסים מתחלקות למולדות ולנרכשות‪.‬‬
‫הופעת הפרכוסים שכיחה בגיל צעיר ולעיתים מלווה‬
‫בתסמינים נוירולוגים נוספים‪ .‬בשנים האחרונות זוהה‬
‫הפגם הגנטי בחלק מן התסמונות הפירכוסיות‪.‬‬
‫התקפים פרכוסים יכולים להיות נרכשים בעקבות‬
‫תאונה‪ .‬פרכוסים במבוגרים יכולים להוות סימן‬
‫לגידולים‪ ,‬לאירועים מוחיים ולמחלות כלי דם של‬
‫המוח‪ ,‬למחלות זיהומיות של המוח ולשינויים מטבולים‬
‫כמו שינוי ברמת הנתרן והקלציום‪ .‬חשוב לציין שבחלק‬
‫גדול מהמקרים אין אנו מזהים את הגורם לפרכוסים‪.‬‬
‫האבחנה של פרכוס הינה בראש וראשונה על סמך‬
‫הסיפור הקליני‪ .‬היות ובחלק גדול מהפרכוסים מצב‬
‫ההכרה משתנה‪ ,‬יש לקבל פרטים מפי אלה שנכחו‬
‫באירוע‪ .‬חשוב להבחין בין פרכוס להתעלפות פשוטה‪,‬‬
‫סינקופה‪ ,‬שהינה לרוב על רקע לבבי או שינויים בדופק‬
‫ולחץ הדם‪ .‬בדיקת העזר החשובה ביותר הינה ‪- EEG‬‬
‫אלקטרואנצפלוגרף‪ ,‬אשר רושמת פעילות גלי מוח‪.‬‬
‫בבדיקה זו ניתן לזהות פעילות לא תקינה המחשידה‬
‫לפעילות פירכוסית‪ .‬חשוב לציין שפעילות לא תקינה‬
‫יכולה להירשם בזמן שבין ההתקפים ואין צורך לחכות‬
‫להתקף לצורך קבלת תרשים מופרע‪ .‬קיימות שיטות‬
‫להגביר את הרגישות של בדיקת ה‪ EEG-‬ולהשרות‬
‫פעילות לא תקינה כמו גירוי אור‪ ,‬נשימה מהירה ו‪EEG-‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫רפואה משלימה‬
‫תוספי תזונה באשפוז‬
‫עינב כדור סטודנטית לרפואה בטכניון (במסגרת עבודת גמר)‬
‫ד"ר אלעד שיף סגן מנהל פנימית ב’‪ ,‬מנהל שירותי רפואה משלימה‬
‫ת‬
‫קיימת חשיבות‬
‫רבה לכך שהצוות‬
‫הרפואי ידע‬
‫באילו תוספי מזון‬
‫משתמש החולה‪.‬‬
‫מחקרים שונים‬
‫מראים שאחוז‬
‫ניכר מצריכת ת”ת‬
‫נעשית במקביל‬
‫לנטילת תרופות‬
‫קונבנציונאליות‬
‫וספי תזונה (להלן‪ ,‬ת”ת) מוגדרים כמוצרים‬
‫המיועדים לספק חומר מזין לדיאטה ומכילים‬
‫אחד או יותר ממרכיבי התזונה כגון‪ :‬וויטמינים‪,‬‬
‫מינראלים‪ ,‬סיבים‪ ,‬צמחים‪ ,‬חומצות שומן או חומצות‬
‫אמינו‪ .‬גם צמחי מרפא נכנסים לקטגוריה של ת”ת‪,‬‬
‫אולם ההתייחסות אליהם מבחינה קלינית היא שונה‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬ת”ת יכולים להילקח דרך הפה ככדורים‪,‬‬
‫קפסולות‪ ,‬אבקות או כחומר נוזלי אך גם להינתן דרך‬
‫הוריד או בזריקות תת עוריות‪.‬‬
‫בישראל ובמדינות רבות בעולם‪ ,‬ת”ת אינם חייבים‬
‫לעבור את תהליך הבדיקות שתרופות עוברות לשם‬
‫אישורן והם נמכרים ללא מרשם‪ .‬לאחרונה באירופה‪,‬‬
‫בארה”ב וגם בישראל נעשים צעדים רגולטורים‬
‫להסדרת התחום‪.‬‬
‫הצריכה של ת”ת עולה באוכלוסיה המערבית‪.‬‬
‫מחקר שנערך בשנת ‪ ,1997‬לגבי השימוש ברפואה‬
‫משלימה בארצות הברית‪ ,‬הראה ש ‪ 12.1%‬מהמבוגרים‬
‫צרכו ת”ת וצמחי מרפא בשנה שקדמה לסקר‪ ,‬זאת‬
‫בהשוואה ל‪ 2.5%-‬בשנת ‪ .1990‬בשנים ‪2000-1999‬‬
‫אחוז הצורכים של ת”ת בארה”ב הגיע ל‪ .52%-‬מחקר‬
‫נוסף בארה”ב בשנת ‪ ,2002‬הראה ש‪ 73%-‬מהנשאלים‬
‫שהיו בני ‪ 18‬ומעלה דיווחו על צריכה של ת”ת בשנה‬
‫שקדמה לסקר‪ .‬נתונים דומים מדווחים גם מאנגליה‪,‬‬
‫סקוטלנד ואוסטרליה‪.‬‬
‫עלייה בשימוש מתבטאת גם בעלייה במכירות של‬
‫ת”ת‪ :‬מ ‪ 8.8‬מיליארד דולר בארה”ב ב‪ ,1994-‬עד‬
‫בערך ‪ 15.7‬מיליארד דולר ב‪ 2000‬ו‪ 18.8-‬מיליארד‬
‫דולר ב‪ ,2003-‬המשקפים עליה של יותר מ‪100%-‬‬
‫בעשור האחרון‪.‬‬
‫הצריכה של ת”ת שכיחה גם בקרב חולים מאושפזים‪.‬‬
‫במחקר שנערך בישראל בשנת ‪ 2006‬בבית חולים‬
‫העמק‪ ,‬נמצא שמתוך ‪ 299‬חולים מאושפזים בפנימית‪,‬‬
‫‪ 26.8%‬היו צרכנים של ת”ת‪ .‬השימוש היה שכיח יותר‬
‫בקרב חולים בעלי הכנסה גבוהה ולא מעשנים‪ ,‬עם‬
‫אבחנה של הגדלה שפירה של הערמונית‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫צריכת ת”ת בקרב חולים כירורגים נמצאה גבוהה‬
‫לעומת אוכלוסיה רגילה‪ :‬לפי ‪ Tsen‬ועמיתיו‪,‬נ‪22%‬‬
‫מהחולים שעברו הערכה בקליניקה טרום ניתוחית‬
‫השתמשו בת”ת‪ ,‬ולפי ‪Kaye‬מועמיתיו‪,‬מ‪32%‬נמהחולים‬
‫שעמדו לעבור ניתוח אמבולטורי‪ ,‬דיווחו על צריכת ת”ת‪.‬‬
‫הסיבות העיקריות לנטילת התוספים הן האמונה כי‬
‫ת”ת יגרמו לחיזוק כללי‪ ,‬למניעת מחלות‪ ,‬או להפחתת‬
‫חומרתן‪ .‬לפי מחקר שנערך בארצות הברית בשנת‬
‫‪ ,1997‬שליש (‪ )36%‬מהאוכלוסייה המבוגרת בארה”ב‬
‫חשבו ששימוש בת”ת עשוי להאריך את משך חייהם‪.‬‬
‫בערך מחצית מהאמריקנים שהשתתפו במחקר האמינו‬
‫שתוספים יכולים לעזור לטיפול בשפעת‪ ,‬בדלקת‬
‫מפרקים ובדיכאון‪ 35% .‬חשבו גם שצמחי מרפא‬
‫מהווים טיפול טוב לסרטן ו‪ 16%-‬לתסמונת נרכשת‬
‫של דיכוי במערכת החיסון‪.‬‬
‫למרות השימוש הרווח בת”ת‪ ,‬רוב החולים אינם‬
‫מדווחים על צריכת תוספי תזונה או צמחי מרפא‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬מחקר של ‪Kaye‬מוחבריו הראה כי ‪)!!!(70%‬‬
‫מהצורכים לא חשפו בפני הרופאים שלהם את העובדה‬
‫שהם צורכים ת”ת‪ ,‬בזמן הערכה שגרתית לפני ניתוח‪.‬‬
‫היעדר הדיווח נובע ממספר סיבות‪ ,‬אחת מהן היא‬
‫ההנחה השגויה שמוצרים טבעיים הם בטוחים לחלוטין‪,‬‬
‫ולכן אין צורך לדווח לגבי צריכתם‪ .‬גם לרופאים תרומה‬
‫להיעדר הידיעה שמטופליהם צורכים ת”ת‪ .‬לפי מחקר‬
‫שנערך בישראל‪ 94% ,‬מתוך ‪ 299‬חולים מאושפזים‬
‫במח' פנימית לא נשאלו כלל על ידי הצוות הרפואי‬
‫לגבי הצריכה של ת”ת‪.‬‬
‫קיימת חשיבות רבה לכך שהצוות הרפואי ידע‬
‫באילו ת”ת משתמש החולה‪ .‬מחקרים שונים מראים‬
‫שאחוז ניכר מצריכת ת”ת נעשית במקביל לנטילת‬
‫תרופות קונבנציונאליות‪ .‬למשל‪ :‬באוכלוסיה המבוגרת‬
‫באמריקה‪ ,‬נמצא ש ‪ 16% - 14%‬מהשימוש בתוספי‬
‫תזונה מתרחש בו זמנית לנטילת תרופות מרשם‪.‬‬
‫שימוש בו זמנית של ת”ת ותרופות קונבנציונאליות‬
‫עלול להגביר את הסיכון לאינטראקציות פוטנציאליות‬
‫ביניהן ולתופעות לוואי לא רצויות‪.‬‬
‫במחקר רחב היקף לגבי שימוש בת”ת שערכנו‬
‫במרכז הרפואי בני ציון‪ ,‬בדקנו מספר נתונים ‪ -‬אחוז‬
‫הצורכים של ת”ת בקרב חולים מאושפזים במחלקות‪:‬‬
‫פנימית‪ ,‬כירורגיה כללית‪ ,‬נשים‪ ,‬עיניים‪ ,‬אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪,‬‬
‫אורטופדיה‪ ,‬כלי דם‪ ,‬אורולוגיה‪ ,‬ופלסטיקה; הגורם‬
‫הממליץ על הצריכה; מטרות השימוש; מודעות‬
‫הצוות הרפואי לגבי הצריכה של התוספים; המאפיינים‬
‫הסוציו‪-‬דמוגרפים והרפואיים של צרכני הת”ת; טווח‬
‫הזמן שבו המוצר היה בשימוש; האם החולה דיווח‬
‫על הצריכה שלו לרופא המשפחה או לצוות הרפואי‬
‫המטפל במחלקה; מהן הסיבות שחולה לא דיווח על‬
‫שימוש בת"ת‪.‬‬
‫ממצאי השאלונים נותחו יחד עם הנתונים שברשומות‬
‫הרפואיות של החולים‪ .‬מדובר במדגם הגדול ביותר‬
‫בעולם שנערך עד כה בקרב מאושפזים ‪ 694 -‬חולים‪,‬‬
‫וכבר ניתן לראות כי יותר ממחצית הנבדקים צרכו ת”ת‬
‫בשנה האחרונה לפני האשפוז (‪ 402‬חולים)‪ ,‬כאשר‬
‫אחוז נכבד מתוכם המשיכו בנטילת ת”ת גם בזמן‬
‫האשפוז‪ .‬מספר התוספים הממוצע לאדם הינו ‪.2.46‬‬
‫עובדה זו חייבת להילקח בחשבון בשל הגברת הסיכוי‬
‫לאינטראקציות עם תרופות ועם טיפולים רפואיים‬
‫בעת האשפוז‪.‬‬
‫חשיבותה של עבודה זו הינה בהבנה שהיקף השימוש‬
‫בת”ת בקרב מאושפזים בישראל הינו משמעותי‪ .‬להבנת‬
‫היקף התופעה יש השלכות על התנהלות המערכת‬
‫הרפואית עקב סוגיות אתיות ומקצועיות‪ ,‬בדגש על‬
‫בטיחות בשל אינטראקציות ת”ת ותרופות‪.‬‬
‫(רשימת מקורות נמצאת אצל הכותבים)‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫לא כל מה שאדום‪,‬‬
‫נפוח ומגרד הוא‬
‫אלרגיה‬
‫ד”ר אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬
‫בבדיקה גופנית של מרבית הפעוטות נמצא‪ :‬תפרחת‬
‫אדומה‪ ,‬נפיחות בפנים וגרד ללא סימני קוצר נשימה‬
‫או שינויים בלחץ הדם‪ ,‬זאת למרות שהם בדרך כלל‬
‫בריאים ואינם סובלים ממחלות אלרגיות‪ .‬הסתבר‬
‫שהפעוטות לא נחשפו למזון חדש‪ ,‬למתן תרופות או‬
‫לגורם אחר שיכול היה לגרום לכולם להופעת תסמינים‬
‫המתאימים לתגובה אלרגית המתווכת על ידי נוגדנים‬
‫מסוג ‪ .IgE‬באנמנזה מפורטת נמצא שארוחת הבוקר‬
‫של הפעוטות כללה דג טונה‪ .‬לאור הממצאים הגופניים‬
‫והסיפור הקליני המשותף לפעוטות‪ ,‬שהופיע מספר‬
‫דקות לאחר ארוחת הבוקר‪ ,‬הם אובחנו כסובלים‬
‫מתסמונת ה‪.Scombroid-‬‬
‫תסמונת זו מאופיינת בהופעת התקפי אודם על‬
‫פני העור (בעיקר הפנים)‪ ,‬תפרחת אדומה מגרדת‪,‬‬
‫נפיחות של הפנים ולעיתים של הלשון‪ ,‬הזעה‪ ,‬דפיקות‬
‫לב מואצות‪ ,‬בחילות הקאות ושלשולים‪ ,‬כאבי ראש‬
‫וסחרחורת ובמקרים קשים קשיי נשימה‪ ,‬שינויים בלחץ‬
‫דם והלם אנפילקטי‪.‬‬
‫התסמונת נובעת בעיקר מאכילה של בשר‬
‫דגים השייכים למשפחת ה‪ Scombridae -‬וכן‪,‬‬
‫ה‪ ,Scomberesocidae-‬שהם דגים בעלי בשר כהה‬
‫כגון טונה‪ ,‬מקרל ופלמידה‪ .‬בשרם של דגים אלה‬
‫עשיר בחומצה האמינית היסטדין‪ .‬לעיתים‪ ,‬בעת‬
‫תהליך עיבוד דגים או אחסון לא נאות של דגים אלה‬
‫מתרחש “זיהום” עם חיידקי מעיים המכילים אנזים‬
‫היסטידין דיקרבוקסילאז (‪)histidine decarboxylase‬‬
‫אשר הופך את ההיסטידין בבשר הדג להיסטמין‪.‬‬
‫מבין החיידקים הגורמים לתופעה זו ניתן למנות את‬
‫‪,Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii‬‬
‫ו‪.Serratia marcescens-‬‬
‫ההיסטמין המשוחרר לבשר הדג גורם לאוכלים אותו‬
‫תופעות דמויות אלרגיה בדומה לתהליך אלרגי רגיל‪.‬‬
‫התסמונת מופיעה מספר דקות עד שעתיים מאכילת‬
‫הדגים‪ .‬חומרת התופעות הקליניות קשורה לכמות הדג‬
‫שנאכל ומכמות ההיסטמין בדג הנאכל‪.‬‬
‫פעילות האנזים היסטידין דיקרבוקסילאז זניחה‬
‫בטמפרטורות הקרובות לאפס מעלות צלזיוס ועולה‬
‫בצורה ניכרת בטמפרטורה של כ ‪ 25 -‬מעלות‪ .‬לכן‪ ,‬יש‬
‫חשיבות רבה לאופן האחסון של דגים אלה‪ .‬הבישול‬
‫של דגים שלא אוחסנו כראוי אינו מונע את התופעה‪,‬‬
‫ההיסטמין‬
‫המשוחרר‬
‫לבשר הדג גורם‬
‫לאוכלים אותו‬
‫תופעות דמויות‬
‫אלרגיה בדומה‬
‫לתהליך אלרגי‬
‫רגיל‬
‫היות והיסטמין עמיד בחום ואינו מתפרק בעת בישול‪.‬‬
‫במרבית המקרים‪ ,‬התופעות מופיעות לאחר אכילת‬
‫דגים טריים‪ ,‬אך מצב דומה תואר גם לאחר אכילת‬
‫דגים מקופסאות שימורים‪.‬‬
‫התופעות הקליניות חולפות בדרך כלל לאחר ‪24‬‬
‫שעות‪ ,‬תסמינים קלים מאד אינם מצריכים טיפול‬
‫תרופתי‪ .‬במקרים עם תופעות קליניות בולטות יותר‬
‫נהוג לטפל בתרופות נוגדות היסטמין (חוסמי ‪H1‬‬
‫ולעיתים חוסמי ‪ .)H2‬תסמינים קשים העלולים‬
‫להופיע אצל אנשים הסובלים ממחלות לב ואצל‬
‫אנשים עם בעיות נשימה כרוניות‪ ,‬מצריכים לעיתים‬
‫מתן של קורטיקוסטרואידים‪ ,‬נוזלים וטיפול מתאים‬
‫למחלות הרקע של המטופלים‪.‬‬
‫הפעוטות שהגיעו למיון בית החולים עם הוריהם היו‬
‫במצב קליני טוב ונזקקו לטיפול באנטיהיסטמינים‬
‫בלבד‪ .‬הם שהו במיון מספר שעות עד חלוף התסמינים‪,‬‬
‫ושוחררו לאחר שההורים קיבלו הסבר על התופעה‪,‬‬
‫והודרכו שאין סיבה להימנע מאכילת טונה בעתיד‪.‬‬
‫אימונולוגיה‬
‫ב‬
‫אחד הימים בשנה האחרונה הופנו למיון ילדים‬
‫במרכז הרפואי בני‪-‬ציון מספר פעוטות מגן ילדים‬
‫באזור הצפון‪ .‬הפעוטות סבלו מתפרחת על פני הגוף‪,‬‬
‫גרד ונפיחות קלה של הפנים אשר הופיעו מספר דקות‬
‫לאחר ארוחת בוקר‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫קבוצת תמיכה נמרצת‬
‫מ‬
‫זה כחצי שנה מתקיימת קבוצת תמיכה‬
‫למשפחות המטופלים ביחידה לטיפול‬
‫נמרץ כללי‪ .‬עבור החולה ובני משפחתו‬
‫אשפוז בבית החולים‪ ,‬ובמיוחד במחלקת‬
‫טיפול נמרץ נשימתי‪ ,‬הינו חוויה של דחק‪.‬‬
‫קושי רגשי בהתמודדות עם מצבים כאובים‬
‫ולא מוכרים‪ ,‬וחששות לגבי שלומם של‬
‫המאושפזים בנוסף למכשור הרב‪ ,‬לקולות‬
‫הרקע‪ ,‬למראות ולחוסר הידיעה מהצפוי‬
‫לבוא ‪ -‬תורמים לתחושות של לחץ‬
‫וחוסר וודאות‪ .‬מטרת הקבוצה לעזור לבני‬
‫המשפחה להבין את דרישות המצב ואת‬
‫הדרכים להתמודד עם המצב הקיים‪ .‬זאת‬
‫על ידי האפשרות של מתן מרחב בו תינתן‬
‫תמיכה חברתית‪ ,‬רגשית ונפשית לקרובי‬
‫המשפחה תוך הבעת אמפטיה‪ ,‬הבנה ומתן‬
‫עידוד‪ .‬מטרה נוספת של הקבוצה היא‬
‫לאפשר נגישות למידע‪ ,‬ולקבל לגיטימציה‬
‫לתחושות הקשות‪ ,‬וכל זאת בסביבה תומכת‬
‫ומבינה‪ .‬הפרויקט קודם על ידי אחות‬
‫היחידה‪ ,‬איילת שולץ‪ ,‬במסגרת עבודת‬
‫הפרקטיקום שלה לסיום התואר‪ ,‬ונתמך‬
‫על ידי צוות היחידה‪ ,‬וע"י מנחת הקבוצה‪,‬‬
‫אהובה דרמון‪ ,‬אחות ותיקה ביחידה‪.‬‬
‫הצורך במתן תמיכה למשפחות זוהה‬
‫באמצעות שני כלים מחקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬עיבוד וניתוח שאלונים‪ ,‬בהם הביעו בני‬
‫בלה קאופמן אחות אחראית‪ ,‬איילת שולץ היחידה לטיפול נמרץ נשימתי‬
‫המשפחה את הקושי היומיומי להתמודד עם‬
‫תחושת אי הוודאות בכל הנוגע למצב יקירם‪,‬‬
‫החיפוש אחר מקורות תמיכה נוספים והרצון‬
‫להשתתף בקבוצת תמיכה במידה ותיפתח‪.‬‬
‫‪ .2‬ביצוע תצפיות בזמן שעות הביקור‪ ,‬כאשר‬
‫המטרה היא לבחון את הדינאמיקה בין‬
‫הצוות למשפחה‪ ,‬בין המטופל ומשפחתו‪,‬‬
‫וכן את הקשר בין משפחות המטופלים‪.‬‬
‫מתוך הנתונים שנאספו ניתן לומר כי‬
‫המשפחות זקוקות לעידוד‪ ,‬לתמיכה‬
‫נפשית ולמענה על שאלות רבות הנוגעות‬
‫גם לחייהם האישיים‪ .‬המפגשים מתקיימים‬
‫אחת לשבוע‪ ,‬במשך כשעה‪ .‬כל משפחה‬
‫יכולה להצטרף בכל עת‪ ,‬גם כאשר יקיריהם‬
‫מועברים להמשך טיפול במחלקה אחרת‪.‬‬
‫התכנים שהועלו עד כה כוללים קשיים‬
‫בהתמודדות עם מצבי לחץ בעקבות‬
‫המחלה‪ ,‬התמודדות עם כעסים והאשמות‬
‫הדדיות בתוך המשפחה המורחבת וחוסר‬
‫וודאות‪ .‬כמנחות הקבוצה‪ ,‬כאשר הקשבנו‬
‫לדברי בני המשפחות שנאמרו‪ ,‬הבנו כי‬
‫אכן קיימת מצוקה וקיים הצורך בתמיכה‬
‫הנובע ממספר קשיים כגון‪ :‬הקושי להירדם‬
‫בלילות‪“ -‬בלילות אני קמה מפחד‪ ,‬פחד‬
‫מהלא נודע‪ ,‬מה יקרה בעתיד‪ ,‬פחד מצלצול‬
‫הטלפון בלילה‪“ .”...‬כאשר הגעתי לטיפול‬
‫נמרץ הרגשתי שאני קורס‪ ,‬יש לי הזיות‪ ,‬לא‬
‫יכול לישון‪ ,‬לא יכול לאכול‪ .”..‬פירוק התא‬
‫המשפחתי ‪“ -‬הילדים שואלים אותי מתי‬
‫אמא חוזרת‪ ,‬ואני לא יודע מה להגיד להם‪.”..‬‬
‫תחושת חוסר אונים ‪“ -‬בהעברה לטיפול‬
‫נמרץ לא הבנתי כלום‪ ,‬הכל היה כל כך מהר‪,‬‬
‫פתאום הביאו אותו‪ ,‬פתאום החיים נקטעו‪.”...‬‬
‫“אני חשה חסרת אונים‪ ,‬מתוסכלת‪ ,‬חוסר‬
‫יכולת לשלוט בדברים‪ ,‬להזיז דברים‪.”...‬‬
‫“היום אני מרגישה שאני הולכת לאבד חיים‪,‬‬
‫וזה מפחיד אותי‪ ,‬אני מנסה לקחת כוח‬
‫להמשיך‪ ,‬ואין יותר מהיכן לקחת”‪ .‬האשמות‬
‫עצמיות ‪“ -‬הקשר עם הורי חזק‪ ,‬לקחתי‬
‫חופש מהעבודה‪ ,‬והתחושה היא שאיני נותן‬
‫מספיק‪ ,‬אולי יכולתי למנוע את ההתדרדרות‬
‫של אמא‪ ,‬ואני מאשים את עצמי”‪ “ .‬אני‬
‫מפחד שהוא סובל ומאשים את עצמי‪ ,‬אולי‬
‫אם לא הייתי מביא אותו לבית החולים‪ ,‬הוא‬
‫לא היה סובל עכשיו”‪.‬‬
‫צוות היחידה ומנחות הקבוצה קיבלו עד‬
‫כה משובים חיוביים מהמשפחות‪ ,‬אשר‬
‫הביעו את רצונן להמשיך ולהגיע למפגשים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫קבוצת תמיכה הינה אחת הדרכים להעצמת‬
‫בני משפחה‪ ,‬כאשר הדגש הוא להוביל את‬
‫הצוות הסיעודי והרפואי למצוינות ולשיפור‬
‫מתמיד באיכות הטיפול ובקשר בין המטופל‬
‫משפחתו והצוות‪.‬‬
‫סיפור אהבה חוצה גבולות ודתות‬
‫יעל ריינר השרות הסוציאלי‬
‫ד‬
‫”ר קרליבך‪ ,‬אחראי מרפאת הכבד‬
‫במכון הגאסטרו‪ ,‬נולד כמטיאס שטילר‬
‫בגרמניה למשפחה קתולית‪ ,‬ילדותו ונעוריו‬
‫עברו בבון‪ .‬בהיותו בן ‪ ,19‬במסגרת שרות‬
‫לאומי‪ ,‬ביקר בישראל כשהוא מלווה‪ ‬בקבוצת‬
‫צעירים נכים‪ .‬ביקור קצר זה‪ ‬הותיר בו רושם‬
‫עז‪ .‬הוא למד רפואה באוניברסיטת ‪GOETHE‬‬
‫בפרנקפורט‪ ,‬ושם‪ ,‬במהלך הלימודים‪ ,‬הכיר‬
‫צעירה ישראלית‪ ,‬רחל שמה‪ ,‬אשר הגיעה‬
‫לאוניברסיטה‪ ,‬לפוסט דוקטורט בביולוגיה‪.‬‬
‫אהבה גדולה ניצתה בין השניים‪ ,‬והם‪ ,‬כנהוג‬
‫בגרמניה‪ ,‬נישאו בחתונה אזרחית‪ .‬להוריה של‬
‫רחל‪ ,‬ממשפחת רבנים ידועה וניצולי שואה‪,‬‬
‫היה קשה מאוד לקבל את העובדה שאהובה‬
‫של ביתם אינו יהודי‪ .‬כאקט המסמל את‬
‫חידוש קיומה של משפחת קרליבך וככבוד‬
‫לזכרם של הנספים החליט ד”ר מטיאס‬
‫לאמץ את שם משפחתה של אשתו‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫הוא החליט להתגייר אך פניותיו החוזרות‬
‫ונשנות לרבנים בפרנקפורט נענו בסירוב‪.‬‬
‫מאחר והוריה של רחל מיאנו לבקר בגרמניה‪,‬‬
‫המפגש הראשון שלהם עם חתנם התקיים‬
‫באנגליה‪ ,‬שם “הופשר הקרח” ‪ .‬לאחר הולדת‬
‫הבן הבכור‪ ,‬הסכימו הסבא והסבתא מישראל‬
‫גם לביקור משפחתי בפרנקפורט‪.‬‬
‫עם הרחבת המשפחה ועל אף התמיהה מצד‬
‫חברים וקולגות בגרמניה‪ ,‬החליטו מטיאס‬
‫ורחל לעלות לישראל‪ .‬בישראל‪ ,‬מצאה‬
‫המשפחה בית באור עקיבא‪ ,‬שם למד ד"ר‬
‫קרליבך עברית באולפן והתמחה במקביל‬
‫ברפואה פנימית במרכז הרפואי “מאיר”‬
‫בכפר סבא ואף סיים שם תת התמחות‬
‫בגאסטרו‪ .‬ב ‪ 2004‬החל לעבוד בביה"ח בני‬
‫ציון כרופא בכיר במכון הגאסטרו‪ .‬המשפחה‬
‫עברה להתגורר בבנימינה‪.‬‬
‫בקיץ‪ ,2006 ‬לאחר שחזר מהתמחות במרכז‬
‫להשתלות כבד בבית החולים ‪MOUNT SINAI‬‬
‫בניו‪-‬יורק‪ ,‬פרצה ‪ ‬מלחמת לבנון השנייה‪.‬‬
‫בתקופת המלחמה נפגשו ד”ר קרליבך‬
‫ואשתו עם משפחה מהצפון שהתארחה‬
‫באור עקיבא‪ .‬אם המשפחה‪ ,‬היתה מתאמת‬
‫הגיור של אזור הצפון‪ .‬היא "שידכה" בין‬
‫ד”ר קרליבך לבין המכון ללימודי היהדות בו‬
‫החל ללמוד יהדות ואזרחות‪ .‬בסיום הקורס‬
‫עבר גיור אורתודוכסי‪ .‬תאריך הגיור היה‬
‫סימבולי‪ ,‬שכן הוא נערך ביום שבו מלאו‬
‫שבעים שנה לליל הבדולח (ליל הבדולח‬
‫מסמן את תחילת מלחמת הנאצים ביהודים)‪.‬‬
‫במהלך הטקס בחר לעצמו ד"ר קליבך שם‬
‫עברי ‪ -‬יעקב‪ .‬נראה שאין מתאים יותר‬
‫מהשם יעקב לבטא את‬
‫אהבתו לאשתו רחל‪.‬‬
‫הוא ‪ ‬עבר ברית מילה‬
‫בבית החולים שלנו‪,‬‬
‫לא ויתר על טבילה‬
‫במקווה‪ ,‬השתתף בטקס נישואין שני ‪-‬‬
‫הפעם טקס דתי ‪ -‬אשר נערך אצל הרב‬
‫יונה דברת מרבני ה"צהר"‪ ,‬בישוב מבוא‬
‫חורון (רבני “צהר” הם רבנים אורתודוקסיים‬
‫ציונים‪ ,‬ששירתו בצה”ל ושמטרתם לגשר‬
‫בין דתיים לחילוניים במגמה להיות שותפים‬
‫בעיצוב דמותה היהודית של מדינת ישראל)‪.‬‬
‫בשבת החתן נערך גם טקס בר המצווה של‬
‫הבן הצעיר‪ ,‬כשד”ר‪ ‬קרליבך כבר יהודי לכל‬
‫דבר וענין‪.‬‬
‫ד"ר קרליבך חובש כיפה לראשו ומדבר‬
‫עברית רהוטה‪ .‬הוא מקפיד לא לנסוע‬
‫בשבת‪ ,‬ולכן בכוננות שבת הוא נשאר בבית‬
‫החולים במשך כל סוף השבוע‪.‬‬
‫מטיאס=יעקב מסכם את סיפור עלייתו‬
‫כקליטה מוצלחת‪ ,‬הן מבחינה תעסוקתית‬
‫והן מבחינה חברתית‪ .‬הוא מרגיש בבית‬
‫בישראל ובבנימינה‪ ,‬ולשמחתנו‪ ,‬גם בבית‬
‫החולים שלנו‪ ,‬הוא חלק בלתי נפרד מהצוות‬
‫המגובש של המחלקה‪.‬‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫צוות פגיית בית החולים שלנו זיהה כי קיימת מצוקה‬
‫רגשית בקרב הורי הפגים ונוצרת בעייתיות בהתהוות‬
‫הקשר של ההורים עם הפג‪ .‬נמצא כי יצירת קשר ע”י‬
‫מגע נכון (‪ )Bonding‬תורמת להתפתחות קוגניטיבית‪,‬‬
‫מוטורית ורגשית טובה בקרב הפגים‪ ,‬ומפחיתה את רמת‬
‫המתח בו שרויים ההורים במהלך שהיית ילדיהם בפגייה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬התקשרות באמצעות מגע של ההורה עם‬
‫הפג מפחיתה רמות מתח ולחץ בהם שרויים ההורים‪,‬‬
‫משפרת היווצרות חלב אם‪ ,‬מקטינה תופעות דיכאון‬
‫לאחר לידה אצל האם‪ ,‬משפרת את הקשר בין ההורה‬
‫לילדו ומקטינה שכיחות של אשפוזים חוזרים לאחר‬
‫השחרור מהפגייה‪.‬‬
‫עצם האשפוז בפגיה מהווה מגבלה ביצירת‬
‫התקשרות מיידית תקינה בין ההורה לפג‪.‬‬
‫הקשר של ההורים עם התינוקות‪-‬הפגים הוא‬
‫בדרך כלל פחות אופטימאלי‪ .‬לרוב‪ ,‬הפגים יותר‬
‫פאסיביים ופחות תגובתיים מתינוקות אחרים‪,‬‬
‫דבר הגורם לתסכול בקרב ההורים‪ .‬חלקם‬
‫נמנעים ממגע ומקשר עם הילד ולחלקם יש‬
‫‪ Over-interaction‬עם הפג‪ ,‬התנהגות שלפג קשה‬
‫להכיל‪.‬‬
‫מחקרים מראים שככל שיש יותר חיוניות ביצירת‬
‫קשר בין ההורה לפג‪ ,‬התפתחות הפג טובה יותר ויחד‬
‫עם זאת ימי האשפוז והשהייה ביחידה לטיפול נמרץ‬
‫פגים (‪ )NICU‬מתקצרים משמעותית‪.‬‬
‫הבנת חשיבות המגע המותאם בין ההורה לפג בזמן‬
‫הנכון‪ ,‬הוא השלב הראשון בתהליך‪ .‬להורים לעתים‬
‫חסר הידע הזה והם חוששים לגעת בפג הקטן‪ .‬הקניית‬
‫ידע וכלים מתאימים עשויים לעזור להם בבניית קשר‬
‫טוב עם הפג ובבניית זהות הורית הולמת (גם אמהות‬
‫בדיכאון לאחר לידה יכולות להפיק מכך תועלת)‪.‬‬
‫אחת השיטות להתהוות הקשר היא שיטת הקנגורו‪,‬‬
‫הכוללת מגע נכון‪ ,‬עוטף ואוהב תוך עיסוי התינוק‪.‬‬
‫ממחקרים שנעשו במכון “לחקר המגע” בארה”ב עולה‬
‫כי עיסוי מגביר את החיבה בין האם לתינוק‪ .‬העיסוי‬
‫מרגיע והפג ישן טוב יותר‪ ,‬הוא תורם להתפתחות‬
‫נוירולוגית מהירה יותר וההישגים המוטורים עולים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬נמצא שהמערכת החיסונית מתחזקת‪.‬‬
‫פגים שטופלו בעיסוי עלו מהר יותר במשקל‪ .‬נמצא‬
‫הבדל מזערי בין הפגים שטופלו ע”י האם לבין אלה‬
‫שטופלו על ידי אנשי המקצוע‪ .‬החוקרים קבעו כי‬
‫אמהות יכולות לקבל הכשרה לקידום התפתחות‬
‫תינוקן‪ ,‬ולבצע עיסוי טוב כמו זה שמבצע איש מקצוע‪.‬‬
‫קשרי הגומלין בין התינוק להוריו נרכשים בתהליך‬
‫הדרגתי‪ .‬רגישות ההורה לצרכי התינוק היא חיונית‬
‫ליצירת התקשרות תקינה‪ .‬מדובר בעיקר בתהליך של‬
‫ויסות הדדי‪ .‬הויסות ההדדי הוא ההשפעה של התינוק‬
‫על האם ושלה על התינוק‪ .‬ההורה והפג מרגישים‬
‫טוב יותר כאשר יש קשר הדדי וזה מתבטא במדדים‬
‫פיזיים וגופניים‪ ,‬בסנכרון ובאיזון בין האם לתינוקה‪.‬‬
‫העצמת‬
‫הורים בפגייה‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬
‫קשרי הגומלין בין‬
‫התינוק להוריו‬
‫נרכשים בתהליך‬
‫הדרגתי‪ .‬רגישות‬
‫ההורה לצרכי‬
‫התינוק היא‬
‫חיונית ליצירת‬
‫התקשרות תקינה‬
‫אירית שוריס‪ ,‬סגנית אחות אחראית בפגייה הגתה‬
‫את הרעיון להקמת סדנא להעצמת ההורים אשר‬
‫התקבל בהתלהבות ע”י פרופ’ בדר‪ ,‬מנהל הפגייה ועל‬
‫ידי פרידה מור‪ ,‬האחות האחראית‪ .‬הרעיון אושר גם‬
‫ע”י אילנה פטרפרוינד‪ ,‬מנהלת הסיעוד ומירה כפיל‪,‬‬
‫מרכזת תחום הפגים‪.‬‬
‫הסדנה‪ ,‬שכבר החלה לפעול‪ ,‬מועברת ע”י צוות רב‪-‬‬
‫מקצועי וכוללת תכנים מגוונים ביניהם ‪ -‬הקשבה; מתן‬
‫ביטוי לרגשות ההורים; יצירת מגע נכון בין הפג להורים;‬
‫הדרכה להנקה; הדרכה לעיסוי; הדרכה לשחרור‪.‬‬
‫במהלך הסדנאות זוהו סוגיות נוספות כגון‪ :‬פגיעה‬
‫בזוגיות ובקשר בין ההורים‪ .‬בעקבות כך הוחלט על‬
‫מעורבות הפסיכולוגית הרפואית המחלקתית‪ ,‬וכן של‬
‫אחות המנוסה בטיפול ברפלקסולוגיה‪ ,‬אשר ביחד‬
‫תנחנה את ההורים בחשיבות המגע וביצירת קשר בריא‬
‫ביניהם‪ ,‬חרף המצוקה בה הם שרויים‪.‬‬
‫נושא ההנקה נתפס אף הוא כנושא חשוב‪ .‬לצורך זה‬
‫שולבה בתכנית יועצת הנקה מצוות הפגייה‪ ,‬אשר מכירה‬
‫היטב את הייחודיות של הפגים והוריהם‪.‬‬
‫הסדנא כוללת הדרכות המתבצעות כשבוע או יותר‬
‫טרם השחרור הביתה‪ .‬ההדרכות מלוות בסרטון מתאים‬
‫ועוסקות במגוון בעיות העלולות להיווצר עם ההגעה‬
‫הביתה‪ ,‬לדוגמא בשלב הפגישה עם האחים והאחיות‬
‫בבית או עם חיית מחמד‪ .‬כמו כן‪ ,‬משולבת תכנית “בטרם”‬
‫המומלצת ע”י משרד הבריאות להדרכה לגבי אופן‬
‫השכבת הפג‪ ,‬נשיאתו‪ ,‬שמירת בטיחותו‪ ,‬חציית כביש‬
‫בצורה זהירה והצגת ההיבטים השונים של השגחה‬
‫על התינוק‪ .‬בנוסף‪ ,‬מוזמנים ההורים להשתתף בקורס‬
‫החייאה‪.‬‬
‫ההורים יוצאים הביתה מוכנים יותר ועם זהות הורית‬
‫ברורה‪ .‬הם מועצמים לטיפול ולתפקוד טוב יותר בתוך‬
‫התא המשפחתי‪ .‬ההורים נותנים אמון רב יותר בצוות‪,‬‬
‫ושביעות הרצון בקרב הצדדים הולכת וגדלה‪.‬‬
‫פגייה‬
‫ט‬
‫כנולוגיות מפותחות בתחום טיפול נמרץ פגים‬
‫מאפשרות לשמור על חייהם של פגים הנולדים‬
‫במשקל נמוך מאוד ועל כן‪ ,‬מושקע מאמץ רב בטיפול‬
‫הרפואי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לשים דגש על הצורך‬
‫הרגשי‪-‬התפתחותי של הפג בהתקשרות של חום ומגע‬
‫כבר מיום לידתו עם הוריו‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 18‬אפריל ‪| 2012‬‬
‫תרגיל אירוע רב נפגעים רדיולוגי "ענן שחור ‪’’1‬‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬
‫ת‬
‫רגיל‪ ‬רב משתתפים "ענן שחור ‪’’1‬‬
‫התקיים בחודש ינואר השנה‪ ,‬בעיר‬
‫חיפה ושילב את בתי החולים בני ציון‪ ,‬רמב”ם‬
‫וכרמל‪ ,‬את מד’’א‪ ,‬משטרת ישראל‪ ,‬כב”א‪,‬‬
‫פקע”ר‪ ,‬האגף לשע”ח במשרד הבריאות‪,‬‬
‫הועדה לאנרגיה אטומית‪ ,‬המשרד לאיכות‬
‫הסביבה‪ ,‬רח”ל (רשות חירום לאומית)‬
‫מרפאות צבאיות‪ ,‬עיריית חיפה ועוד‪.‬‬
‫התרגיל שנועד לבנות יכולת רב מערכתית‬
‫לטיפול באירוע טרור רדיולוגי‪ ,‬התקיים‬
‫ביומו האחרון‪ ‬של כנס ‪( IPRED‬הערכות‬
‫ומענה לאסונות ומצבי חרום) הבין לאומי‬
‫והיווה את גולת הכותרת של הכנס‪ .‬אורחי‬
‫הכנס מהארץ ומחו”ל התקבלו ע”י אייב‬
‫צוקרמן‪ ,‬סגן המנהל האדמיניסטרטיבי‪.‬‬
‫ד’’ר ברלין מהמח' לרפואה דחופה (מלר”ד)‬
‫ליווה את האורחים והסביר בשפה האנגלית‬
‫על ההיערכות לתרגיל‪ ,‬על שיטת הקליטה‬
‫ועל הטיפול המתאים‪.‬‬
‫היה זה תרגיל חדש‪ ,‬מורכב מאד ומלווה‬
‫בסימני שאלה רבים‪ .‬לתרגיל קדמה‬
‫היערכות אינטנסיבית שנמשכה מספר‬
‫חודשים‪ .‬פגישת ההתנעה נערכה כבר במאי‬
‫‪ 2011‬בהנחיית יו”ר מנהלת התרגיל‪ ,‬ד”ר‬
‫ליאון פולס ורס”ן מגי פדלון מענף היערכות‬
‫בתי חולים בפיקוד העורף‪ .‬צוות זה הנחה‪,‬‬
‫הדריך וליווה את המשתתפים לאורך כל‬
‫חודשי ההיערכות‪ ,‬עד לסיומו המוצלח של‬
‫התרגיל‪.‬‬
‫על הכנות בית החולים הופקדה מירה‬
‫וילהלם כפיל מהנהלת הסיעוד‪ ,‬כשלצידה‬
‫מסייעים במלאכה סמנכ"ל ביה"ח ‪ -‬ד”ר‬
‫אלימלך קינרייך ואייב צוקרמן (ועדת שע”ח‬
‫מוסדית) וכל חברי ועדת שע”ח המורחבת‪.‬‬
‫בתי החולים רמב”ם וכרמל הינם ייעודים‬
‫לקרינה ותורגלו כל אחד בנפרד‪ ,‬בעבר‪.‬‬
‫לעומתם‪ ,‬ביה”ח בני ציון אינו ייעודי לקרינה‬
‫וזהו התרגיל הראשון מן הסוג הזה עבורנו‪.‬‬
‫היה צורך להיערך מהיסוד ובאופן מקיף‪-‬‬
‫כתיבת פק”ל מוסדי‪ ,‬כתיבת רשימות תיוג‬
‫לבעלי תפקידים‪ ,‬מינוי צוות קרינה מוסדי‬
‫בראשות ד”ר מיגל גורנברג‪ ,‬הכשרת בקרי‬
‫קרינה‪ ,‬הכנת ציוד יעודי‪ ,‬בחירת מסלולי‬
‫זרימה‪ ,‬רענון ידע לכל צוותי אתרי שעת‬
‫חירום בכל הסקטורים בביה”ח‪ ,‬הדרכות‬
‫קבוצתיות ופרטניות‪ ,‬משחקי מנהלים‪ ,‬ביצוע‬
‫תרגיל מדגמי ועוד‪.‬‬
‫כהרגלו‪ ,‬היווה צוות המלר”ד חוליה עיקרית‬
‫במענה לאירוע ולכן‪ ,‬הודרך ותורגל באופן‬
‫מיוחד‪.‬‬
‫התרגיל עצמו דימה פיגוע של מחבל‬
‫מתאבד שהתפוצץ בנמל חיפה כשעליו‬
‫פצצה “מלוכלכת”‪ ,‬כלומר מכילה חומר‬
‫קורן‪ .‬מאות אנשים נפגעו‪ ,‬חולצו מהזירה‬
‫ופונו לבתי החולים‪ .‬אנו קלטנו כ‪50 -‬‬
‫נפגעים בדרגות פגיעה וקרינה שונות‪ .‬חלקם‬
‫טרם הידיעה על מעורבות חומר רדיולוגי‬
‫ומרביתם אחרי‪ .‬תורגלו ונבדקו היערכות‬
‫בית החולים לאירוע רב נפגעים‪ ,‬פריסת‬
‫אתרי הקליטה והטיפול‪ ,‬קליטת הנפגעים‪,‬‬
‫המעבר מאר”ן רגיל לאר”ן רדיולוגי על כל‬
‫המשתמע מכך כולל מיון הנפגעים‪ ,‬הפשטה‬
‫וטיהור‪ ,‬טיפול קונבנציונלי ולא קונבנציונלי‪,‬‬
‫מיגון הצוותים‪ ,‬איזורים מזוהמים ונקיים‪,‬‬
‫מיון מזוהם‪ ,‬חדר הלם וחדר ניתוח מזוהמים‪,‬‬
‫התמודדות עם הפאניקה‪ ,‬ניהול ושליטה על‬
‫ידי מנהלי האתרים ומטה החירום‪ ,‬עבודה‬
‫כבית חולים ממיין‪ ,‬תקשורת ותיאום עם‬
‫גורמי פנים וחוץ ולא פחות חשוב‪ ,‬חזרה‬
‫לכשירות תוך הפעלת תחנת מעבר “לזיכוי”‬
‫הצוותים (הכוונה לבדיקה שהעובר אותה‬
‫מוכרז כנקי מקרינה)‪.‬‬
‫יש לציין כי במהלך כל התרגיל המלר”ד‬
‫המשיך בפעילות שגרתית וקלט חולי אמת‪.‬‬
‫ההכנות והתרגיל כללו‪ ,‬כאמור‪ ,‬את כל‬
‫הסקטורים והמחלקות בבית החולים‪ .‬כולם‬
‫השקיעו ממיטב זמנם ויכולתם והפגינו‪,‬‬
‫כתמיד‪ ,‬מסירות‪ ,‬אחריות ומקצועיות‪.‬‬
‫מטרת התרגיל הושגה‪ .‬בית החולים הוכיח‪,‬‬
‫שוב‪ ,‬את מיומנותו ואת יכולותיו הגבוהות‬
‫בהיערכות לאירוע רב נפגעים‪.‬‬
‫חדשות אגודת הידידים‬
‫קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים‬
‫בארץ‬
‫• אירוע השקת שנת פעילות חדשה‬
‫במועדון הליידיס התקיים במחצית נובמבר‬
‫במרכז קריגר‪.‬‬
‫כ‪ 500-‬נשים השתתפו בבוקר משגע ונהנו‬
‫ממופע סטנד אפ “זוגיות ללא צחוק” של‬
‫הסקסולוגית ד”ר איריס בר‪-‬און וממיטב‬
‫דוכני אופנה ופנאי‪.‬‬
‫במהלך הבוקר הוצגה תוכנית פעילות עשירה‬
‫ומגוונת לשנה הקרובה‪ .‬החברות במועדון‬
‫מהווה תרומה לקידום בריאות האישה‬
‫בביה”ח‪ .‬נשמח לצרף אתכן‪ ,‬עובדות ביה”ח‬
‫או נשות העובדים‪ ,‬במחיר של ‪ ₪ 100‬לשנה‪.‬‬
‫לפרטים נוספים אנא התקשרו‪.8359292 :‬‬
‫• בחנוכה קיימנו כמיטב המסורת ביוזמתו‬
‫ובהנהגתו של רדיו חיפה את “יום הילד”‪.‬‬
‫במשך שמונה שעות התגייסו לפרוייקט‬
‫אנשי ציבור‪ ,‬אנשי עסקים ותקשורת‬
‫מובילים ביניהם‪ :‬גדי נס‪ ,‬יעקב דוידה‪ -‬יו”ר‬
‫ועד עובדי חב’ חשמל‪ ,‬אבי ודורית אבקסיס‪,‬‬
‫ישראל סביון‪-‬מנכ”ל הגרנד קניון‪ ,‬אבנר‬
‫מכטינגר‪ ,‬נועה לוי גונן מהקריון‪ ,‬אופירה‬
‫אסייג‪ ,‬פיני גרשון ולאה שנירר כוכבת‬
‫“מעושרות”‪ ,‬לצד זמרים מובילים כמו ליאור‬
‫נרקיס‪ ,‬עידן עמדי‪ ,‬פבלו רוזנברג ואחרים‪.‬‬
‫במאמץ משותף התרמנו מעל גלי האתר‬
‫ומאחורי הקלעים אנשים פרטיים‪ ,‬חברות‪,‬‬
‫ספקי ביה”ח וארגונים לצד מיזמים‬
‫מגוונים בשיתוף תיאטרון הצפון‪ ,‬מדעטק‪,‬‬
‫קונדיטורית שמו‪ ,‬יס פלנט ועוד‪ .‬בסיומו של‬
‫משדר ארוך ומרגש אספנו כמיליון שקלים‬
‫המיועדים לרכישת מע’ ניטור מתקדמת‬
‫ומצילת חיים למחלקת ילדים‪.‬‬
‫• את יום האישה הבינ”ל ציינו במסיבת‬
‫אופנה מיוחדת במרכז קסטרא בהשתתפות‬
‫יובל כספין‪ ,‬אשר שיתף את הנשים‬
‫בסודותיו איך לא להיות קורבן אופנה‪,‬‬
‫אך מעל לכל הפתיע את הקהל במופע‬
‫אקוסטי מלא נשמה בו הוא שר משירי‬
‫משוררות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימנו דוכן מכירת פרטי מעצבים יד‬
‫שנייה אשר נאספו מקרב חברות המועדון‬
‫ונמכרו לנשים באותו בוקר‪ .‬בבוקר ייחודי‬
‫זה השתתפו מאות חברות אשר ברכישת‬
‫הכרטיסים למופע תרמו לקידום מרפאת‬
‫השד בביה”ח‪.‬‬
‫• קרן נדין ואדמונד רוטשילד תתרום ‪ 2‬מליון‬
‫דולר לשיפוץ ולהרחבת מחלקת קרדיולוגיה‪.‬‬
‫שיפוץ המחלקה יאפשר יצירת מחלקה‬
‫מרווחת‪ ,‬משודרגת בסטנדרטים מתקדמים‬
‫וראויים ותאפשר מתן טיפול מיטבי לצד‬
‫תנאים מתקדמים‪ .‬המחלקה תכלול גם‬
‫יחידת מחקר לפיתוח המחקר המחלקתי‪.‬‬
‫בחו”ל‬
‫• ערב הגאלה השנתי בדאלאס התקיים‬
‫בנובמבר ועמד בסימן הצדעת הקהילה‬
‫היהודית המקומית לפעילות הנוצרים‬
‫האוונגליסטים במדינת טקסס בראשות‬
‫הפסטור לארי הייז‪ .‬באירוע קיבל פסטור‬
‫הייז פרס כבוד מטעם בני ציון בארה”ב‬
‫ובנאומו הבטיח להמשיך לסייע לביה”ח‪,‬‬
‫ובעיקר לגייס מקרב מאמיניו הרבים ברחבי‬
‫ארה”ב את המיליונים הנדרשים להקמת‬
‫המיון הממוגן‪.‬‬
‫• ערב התרמה ראשון מסוגו התקיים במחצית‬
‫מרץ בניו יורק‪ .‬מאיר דגן‪ ,‬ראש המוסד היוצא‪,‬‬
‫גויס למשימה‪ .‬היה זה אירוע אקסקלוסיבי‬
‫ואינטימי במועדון יוקרתי בעיר‪-‬הרמוני‬
‫קלאב‪ .‬האירוח נתרם ע”י ישראלי עשיר‬
‫ששמע על האירוע וללא היכרות מוקדמת‬
‫עם ביה”ח נרתם למשימה‪ .‬הכנסות האירוע‬
‫מיועדות להקמת המיון הממוגן‪.‬‬
‫| אפריל ‪ | 2012‬גיליון ‪ |18‬אינפורמציון‬
‫תושב חיפה‪ ,‬בשנות ה‪ 60-‬לחייו‪ ,‬חזר לארץ מטיול באתיופיה‬
‫עם נגע לא ברור בכף רגלו‪ .‬בבדיקה מעמיקה שבוצעה לו‬
‫ע”י פרופ’ ישראל פוטסמן‪ ,‬מנהל מרפאת המטיילים והיחידה‬
‫למחלות זיהומיות‪ ,‬נמצא כי הנגע הוא למעשה “קן” של‬
‫פרעושים שחדרו לכף רגלו‪ ,‬הטילו בה ביצים וכך הפכו אותה‬
‫לרגל פונדקאית‪.‬‬
‫מסתבר כי באחד מבתי המלון בצפון אתיופיה בו התארח‬
‫הותקפו המטייל וחבריו ע”י נחילי פרעושים‪ .‬לדברי פרופ’‬
‫פוטסמן עקיצות פרעושים מסוג זה שכיחות מאוד במדינות‬
‫העולם השלישי‪ ,‬במיוחד בקריביים‪ ,‬בדרום אמריקה ובאפריקה‬
‫שמדרום לסהרה‪ .‬הטיפול במקרים אלה מחייב פעולה כירורגית‬
‫להוצאת הפרעושים וביציהם‪ .‬לא מדובר בקרציות‪ ,‬הנצמדות‬
‫לעור ומוצצות את הדם ‪ -‬שמהן דווקא קל להיפטר‪ ,‬אלא‬
‫בנקבות הפרעוש אשר מטילות את ביציהן לאחר שהן‬
‫מתחפרות עמוק בעור‪ .‬במקרים אלה אין ברירה‪ ,‬אלא לעקור‬
‫את הנגע כולו באופן כירורגי‪ ,‬לפני שהמצב יחמיר ויוביל לדלקת‬
‫חמורה‪ .‬במקרה זה‪ ,‬לא נראו סממנים דלקתיים‪ ,‬הנגע הוסר‬
‫והוא שוחרר לביתו בבריאות שלמה‪.‬‬
‫מינויים‬
‫ד"ר יעקב גניזי ‪ -‬מנהל יחידת אישפוז יום ילדים‬
‫מר אבי גרוטס ‪ -‬קצין תקציבים‬
‫מר אבי ויסזנד ‪ -‬מנהל משאבי אנוש‬
‫מר זולא מוסקוביץ ‪ -‬אחראי מערכות קשר‬
‫ד"ר אריק ריסקין ‪ -‬סגן מנהל מחלקת ילודים‬
‫החורף האחרון הביא איתו את מחלות הילדים המוכרות‬
‫ נזלת‪ ,‬דלקות אוזניים‪ ,‬דלקת ריאות והרשימה ארוכה‪.‬‬‫שיתוף פעולה שנוצר בין מח' שיווק וקשרי חוץ של ביה"ח‬
‫ועיריית חיפה "הוליד" פורום בריאות ייחודי בדף הפייסבוק‬
‫של העירייה‪ .‬הפורום “מחלות ילדים בעונת החורף” נוהל ע”י‬
‫מנהל מח’ ילדים ומנהל המעבדה המיקריוביולוגית‪ -‬פרופ’‬
‫יצחק סרוגו‪ .‬בפורום ניתנה אפשרות להפנות שאלות לרופא‬
‫המומחה‪ ,‬ולקבל סיוע והכוונה‪ ,‬הן בזיהוי תסמיני המחלה‬
‫והן באופן הטיפול‪.‬‬
‫השאלות היו מגוונות והתשובות היו מהירות‪ .‬הפידבק היה‬
‫חיובי וההורים היו מרוצים‪ .‬והכי חשוב ‪ -‬שנהיה כולנו בריאים‪.‬‬
‫אם תעברו בקומה ‪ 7‬באגף המזרחי של בית החולים ותשמעו‬
‫קולות זמרה‪ ,‬כנראה נקלעתם לאחד מערבי התרבותרפיה‬
‫של מחלקת שיקום‪.‬‬
‫כמו דברים רבים בחיים הכל החל במקרה‪ .‬משפחת מאושפז‬
‫בחרה להביע בדרך מיוחדת את תודתה על הטיפול שקיבל‬
‫אביהם במחלקת שיקום‪ .‬בתו‪ ,‬זמרת במקצועה‪ ,‬התנדבה‬
‫להופיע במחלקה בפני הצוות והחולים כאחד‪ .‬ההופעה‪ ,‬אשר‬
‫התקיימה בחדר האוכל המחלקתי‪ ,‬היתה חוויה מדהימה‬
‫עבור כל המשתתפים‪ .‬ורד הכהן‪ ,‬האחות האחראית בשיקום‬
‫וד”ר גולדמברג‪ ,‬מנהלת המחלקה‪ ,‬זיהו את הפוטנציאל‬
‫הטמון בערבים אלה ומה שהחל כערב חד פעמי הפך‬
‫למסורת‪.‬‬
‫מאז ההופעה הראשונה חלפו שנתיים וערבי תרבותרפיה‬
‫מתקיימים אחת לשלושה שבועות‪ .‬אמנים אשר שמעו‬
‫על הפעילות‪ ,‬פונים מיוזמתם ומבקשים להשתתף בה‪.‬‬
‫אסנת זיבנברג‪ ,‬מזכירת ההנהלה‪ ,‬מגייסת אמנים חדשים‬
‫ויש כבר אמנים אשר הופיעו במחלקה יותר מפעם אחת‪.‬‬
‫השפעתם החיובית של ערבים אלה ניכרת הן על המטופלים‬
‫והן על הצוות ‪ -‬המטופלים רגועים יותר‪ ,‬ישנים טוב יותר‬
‫ואף מדווחים על פחות כאבים בימים שלאחר הפעילות‪.‬‬
‫חלק מאנשי הצוות מגיע למפגשים עם בני המשפחה‬
‫ואווירת הגיבוש מורגשת היטב‪.‬‬
‫נקודות לציון‬
‫צעירה בשנות ה‪ 20-‬לחייה מאזור הצפון‪ ,‬שהגיעה להיבדק‬
‫במרפאת הכבד במרכז הרפואי בני ציון בגין הפרעה קלה‬
‫באנזימי כבד‪ ,‬נמצאה לוקה במחלת ווילסון עם רמה מסוכנת‬
‫של נחושת בגוף‪ .‬בזכות האבחון המוקדם והטיפול המהיר‪,‬‬
‫ניצלה הצעירה מהצורך בהשתלת כבד וחזרה לתפקוד רגיל‪.‬‬
‫מחלת ווילסון היא מחלה תורשתית‪ ,‬המתאפיינת בחוסר‬
‫יכולת של הכבד להפריש נחושת למיץ המרה‪ .‬עקב כך‬
‫מצטברת הנחושת ברקמות הגוף‪ ,‬בעיקר בכבד‪ ,‬במוח‬
‫ובעיניים‪ .‬הצטברות הנחושת עלולה לגרום לכשל בתפקודי‬
‫הכבד‪ ,‬לטבעות קייזר‪-‬פליישר באישוני העיניים ולהפרעות‬
‫נוירולוגיות או פסיכיאטריות‪.‬‬
‫מחלת ווילסון‪ ,‬ששכיחותה בעולם כ‪ 1-‬לכל ‪ 30,000‬איש‪ ,‬כמעט‬
‫שאינה מורגשת בתפקוד היומיומי בשלביה הראשונים‪ ,‬אך‬
‫ללא טיפול מתאים היא עלולה להידרדר במהירות‪ ,‬לגרום‬
‫לנזקים בלתי הפיכים ואף לסכן חיים‪.‬‬
‫הצעירה‪ ,‬שהגיעה למרפאת הכבד המנוהלת ע"י ד"ר מטיאס‬
‫קרליבך כשהיא סובלת מהפרעה קלה באנזימי כבד‪ ,‬לא‬
‫התלוננה על תסמינים מכוונים‪ .‬במהלך הבירור נמצא כי‬
‫ההפרעה באנזימי הכבד הייתה ידועה אצלה כבר בשנת ‪.2006‬‬
‫בבדיקות המעבדה נמצאה רמה נמוכה של ‪ceruloplasmin‬‬
‫בדם‪ ,‬עובדה המעוררת את החשד למחלת ווילסון‪ .‬בבדיקה‬
‫מקיפה שנעשתה לצעירה נמצאו סימנים נוספים למחלת‬
‫ווילסון‪ ,‬כגון רמה גבוהה של נחושת בשתן וברקמת הכבד‪ .‬בעוד‬
‫שהטיפול הקודם במחלת ווילסון לווה בתופעות לוואי רבות‪,‬‬
‫קיימת היום אפשרות לטיפול בכדורי אבץ‪ ,‬אשר חוסמים את‬
‫הספיגה של הנחושת מהמעי ומורידים את הרמה המסוכנת‬
‫שלה בגוף‪ .‬טיפול זה גורם לתופעות לוואי מועטות בלבד‪.‬‬
‫מזלה הטוב של הצעירה היה ערנותה של רופאת המשפחה‬
‫שהפנתה אותה למרפאת הכבד ובכך נמנע נזק מוחי וכן‪,‬‬
‫הצורך בהשתלת כבד‪.‬‬
‫הרפואה המגדרית הפציעה במחקר המדעי רק לפני כ‪15-‬‬
‫שנה‪ .‬מאז התחום הולך ומתפתח בקצב מסחרר‪.‬‬
‫בבסיס הרפואה המגדרית ניצבת ההכרה בעובדה שנשים‬
‫וגברים שונים אלה מאלה‪ ,‬וההבדלים הרבים ביניהם מתבטאים‬
‫בכל מערכות הגוף‪ .‬הנחה זאת מצריכה התאמת האבחון‬
‫והטיפול בהתאם‪.‬‬
‫הנהלת הסיעוד‪ ,‬בראשותה של אילנה פטרפרוינד‪ ,‬קיימה‬
‫יום עיון בנושא "סיעוד ורפואה בראייה מגדרית”‪ .‬מטרת‬
‫יום העיון הייתה לשפר את הידע ולהעלות את המודעות‬
‫של הצוותים המטפלים לתפיסה כי רפואה וסיעוד בראייה‬
‫מגדרית הם רפואה וסיעוד טובים ובטוחים יותר‪ ,‬שיתרמו‬
‫לבריאותם של כל המטופלים ‪ -‬גברים ונשים‪.‬‬
‫ההרצאות ביום העיון ניתנו על ידי אחיות מצוות בית החולים‬
‫ורופאים מומחים בתחומים שונים‪.‬‬
‫ההרצאות עסקו במגוון רחב של נושאים‪ ,‬כגון‪ :‬טרשת נפוצה‪,‬‬
‫הפרעות אכילה‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬דיכאון ‪ -‬כולן בהקשר מגדרי‪.‬‬
‫את היום‪ ‬חתמה הרצאתה של גלית רויכמן‪ ,‬תסריטאית‬
‫ומרצה לקולנוע‪ ,‬בנושא‪" ‬מסע בעקבות החברה הישראלית‬
‫ גברים ונשים בראי הקולנוע"‪ .‬ההרצאה ריגשה מאוד את‬‫כל המשתתפים‪.‬‬
‫‪23‬‬
1-800-100-180

Similar documents