אינפורמציון מס` 23 - מרכז רפואי בני ציון

‫מגזין המרכז הרפואי בני ציון | ספטמבר | ‪ | 2014‬גיליון ‪23‬‬
‫‪2‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫דבר המנהל‬
‫ניהול סיכונים‬
‫דבר המערכת‬
‫מנהלים‬
‫את הסיכונים‬
‫מירה וילהלם כפיל מרכזת תחום ניהול סיכונים‬
‫עמיתי‪,‬‬
‫בזמן כתיבת שורות אלו מתחוללת מלחמה בחוץ וליבנו יוצא‬
‫אל חיילנו בחזית הדרום‪ .‬בשם כולנו אני נושא תפילה לשלומם‪.‬‬
‫עמיתינו בבתי החולים בדרום הארץ עושים לילות כימים ועומדים‬
‫במסירות אין קץ במשימתם החשובה‪.‬‬
‫אנחנו‪ ,‬בשמכם‪ ,‬הצענו להם את עזרתנו ואנו ערוכים לספק‬
‫להם כח אדם מקצועי וכל אשר יחפצו ואשר ידנו תוכל לתת‪.‬‬
‫אין לי ספק כי התמונות הבאות מחדרי המיון והניתוח מבתי‬
‫החולים ברזילי‪ ,‬סורוקה ואחרים מעלים זכרונות גם בליבנו‪ ,‬ומי‬
‫יתן ואלה תהיינה התמונות האחרונות מהמלחמה האחרונה‪.‬‬
‫חזית הצפון שקטה יחסית בימים אלה אבל אנו חייבים להמשיך‬
‫ולהתכונן לאפשרות של מערכה נוספת כאן‪ .‬אני שמח לבשר לכם‬
‫כי תכניות המיון הממוגן נמצאות כעת בשלבי אישור מתקדמים‬
‫ואנו תקווה כי במהלך שנה זו נתחיל בבניה בחזית בית החולים‪.‬‬
‫ובינתיים‪ ,‬אנו ממשיכים במתן השירות הרפואי הטוב ביותר‬
‫ומקפידים לעמוד בתכניות העבודה לטווח הקצר והארוך‪.‬‬
‫מכשיר ‪ CT‬מודרני יירכש ע"י בית החולים בחודשים הקרובים‬
‫ובכך יסתיים שיתוף הפעולה הברוך שלנו עם מכון מאר‪ .‬זוהי‬
‫הזדמנות טובה להודות להם על שירות מעולה לאורך שנים רבות‪.‬‬
‫בקרוב יותקן חדר קוצבים חדש ומתקדם ונפעיל מחדש את‬
‫אשפוז יום עם חדרי ניתוח‪ ,‬מכונים ומרפאות‪ ,‬כולם משופצים‬
‫ומצויידים‪.‬‬
‫אני שמח לציין בפניכם בגאווה‪ ,‬כי המרכז הרפואי שלנו זכה‬
‫בציון הגבוה ביותר בסקר שנערך ע"י משרד הבריאות בנושא‬
‫ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול‪.‬‬
‫אנחנו גם ממשיכים בתנופת הבנייה‪:‬‬
‫• המחלקה האורולוגית ומחלקת הילדים נכנסו למשכנם החדש‪.‬‬
‫כולכם מוזמנים לסייר ולהתרשם‪.‬‬
‫• סיימנו את שלב חפירת היסודות להרחבה נוספת בחזית‬
‫הצפונית ובקרוב נתחיל לראות את הקומות צצות אחת אחרי‬
‫השניה ‪ -‬עד הקומה העשירית‪.‬‬
‫• אנחנו במו"מ מתקדם לחיזוק האגף המערבי בצורת תוספת‬
‫בניה על הגג‪.‬‬
‫ובתוך כל אלה אנו נמצאים בעיצומן של ההכנות הנרחבות‬
‫למבדק האקרדיטציה‪.‬‬
‫אני בטוח שכל אחד מכם כבר נחשף לנושא ואני בטוח כי בשיתוף‬
‫פעולה של כולנו ‪ -‬נצליח גם במבחן חשוב זה‪.‬‬
‫‬
‫חג שמח ושנה טובה ומבורכת‪,‬‬
‫‬
‫ד"ר א‪ .‬רופא‬
‫מנכ"ל המרכז הרפואי‬
‫כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה תחליף‬
‫מכל סוג שהוא לייעוץ ו‪/‬או לטיפול רפואי‪ ,‬ואין לראות בו הוראה לטיפול‬
‫עצמי‪ ,‬לאבחון ו‪/‬או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא‪ .‬כל ייעוץ ו‪/‬או טיפול‬
‫חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו‪.‬‬
‫בספר‪ ‬במדבר מסופר כי בני גד ובני ראובן‪ ,‬שברשותם היה‬
‫מקנה רב‪ ,‬ביקשו לקבל את שטחי המרעה הטובים שבעבר‬
‫הירדן המזרחי (במדבר‪ ,‬פרק לב)‪ .‬בקשתם התקבלה בזעם‬
‫על ידי משה‪ ,‬אשר הניח שלא ישתתפו בכיבוש הארץ וחשש‬
‫כי יהרסו את אחדות העם בשל דאגתם לרכוש ‪" -‬הַאַחֵיכ ֶם‪,‬‬
‫שבּו פֹה" (פסוק ו')‪ .‬מנהיגי מטות‬
‫ת ְ‬
‫תּם‪ֵ ּ ,‬‬
‫חמָה‪ ,‬וְאַ ֶ‬
‫מל ְ ָ‬
‫י ָ ֹבאּו ל ַ ִּ‬
‫ראובן וגד הבטיחו כי לא ישובו אל בתיהם אשר מעבר‬
‫לירדן עד אשר ינחלו בני ישראל כל אחד את נחלתו בארץ‪.‬‬
‫הנה כי כן‪ ,‬כבר במקרא נקבעה הערבות ההדדית ככלל‬
‫מוסרי מחייב‪ .‬כלל זה מלווה אותנו עד היום ונוגע כמעט‬
‫בכל רבדי החברה הישראלית‪ .‬מידי חודש אנחנו נחשפים‬
‫לימי התרמה לאגודות ולעמותות שונות ‪ -‬חולי סרטן‪ ,‬אנשים‬
‫מוגבלים‪ ,‬עיוורים ועוד‪ ,‬לצד פעילות שגרתית יומיומית‬
‫כגון הפעלת מוקד טלפוני למתן עזרה נפשית טלפונית‪,‬‬
‫מרכזי סיוע לנפגעי תקיפה מינית‪ .‬בנוסף‪ ,‬מתקיימים‬
‫אירועי‪ ‬התרמה‪ ‬מתוקשרים‪ ‬עבור האגודה למען החייל‪,‬‬
‫ילדי וראייטי ועוד‪.‬‬
‫דומה כי הדאגה לזולת והעזרה לחלשים טבועה ב ‪DNA‬‬
‫של החברה הישראלית‪ .‬ביטוי מופלא לכך ראינו לאחרונה‬
‫עת נלחמו חיילי צה"ל בעזה‪ .‬הפעולה הממושכת בתנאי‬
‫שטח לא קלים והתוצאות הטרגיות טשטשו מחלוקות‬
‫ופערים ואנשים פתחו את ליבם ללא סכר‪ .‬יוזמות פרטיות‬
‫לתרומות נרקמו בכל עבר ‪ -‬איסוף כסף‪ ,‬הכנת מטעמים‬
‫ותבשילים‪ ,‬צרירת חבילות עם מצרכי הגיינה ופריטי לבוש‪,‬‬
‫מכתבים מרוממי רוח ומעלי מוטיבציה‪ ,‬כיבוס מדים ועוד‪.‬‬
‫וליצירתיות אין גבולות ‪ -‬לאחרונה שמענו על אזרח בדרום‬
‫שפתח את ביתו ואיפשר ללוחמים לקבל בביתו עיסוי‬
‫לשחרור שרירים דואבים וגם תספורת ‪ -‬הכל תרומות של‬
‫אנשים טובים אחרים‪.‬‬
‫אף עין לא נותרה יבשה למראה ההמון שגדש את בתי‬
‫הקברות לאחר שנהרגו החיילים הבודדים‪ .‬לוויות בהיקפים‬
‫כאלה אינם מחזה שגרתי‪ ,‬אבל המסר היה ברור ‪ -‬אצלנו‬
‫החיילים הללו לא בודדים‪ ,‬הם הילדים של כולנו‪.‬‬
‫‬
‫שנה טובה‪,‬‬
‫המערכת‬
‫המערכת‬
‫עורכת‬
‫עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ‬
‫חברי המערכת‬
‫אינה גרינברג אחות אחראית‪ ,‬מח' קרדיולוגיה‬
‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬
‫ד"ר מקס כהן רופא בכיר‪ ,‬היח' להפריה חוץ גופית‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬מח' לרפואה דחופה‬
‫פרופ' אהרון קסל רופא בכיר‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬
‫יעל ריינר עו"ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬
‫ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד‬
‫“צ‬
‫יונו של המרכז הרפואי בני ציון הינו‬
‫הגבוה ביותר שהושג השנה בקרב בתי‬
‫החולים‪ .‬אנו מברכים את היחידה על ההישג‬
‫המרשים‪ ,‬נוכחנו לדעת כי העשייה בתחום‬
‫מרשימה‪ ,‬מקצועית ויוזמת לחדשנות ‪ -‬יישר כח”‬
‫(מתוך סיכום פעילות ניהול סיכונים ובטיחות‬
‫הטיפול בבתי החולים הממשלתיים שנשלח‬
‫ע”י מנכ”ל משרד הבריאות)‪ .‬הציון שקיבלנו ‪106‬‬
‫(קיבלנו בונוס) מתוך ציון מקסימלי של ‪.100‬‬
‫מזה מספר שנים מפעיל משרד הבריאות‬
‫בשיתוף עם חב’ ענבל (החברה המבטחת)‪ ,‬מודל‬
‫להערכת פעילות בתי החולים בתחום ניהול‬
‫סיכונים ובטיחות הטיפול‪ .‬רכיבי המודל כוללים‬
‫את הפרמטרים‪ :‬תשתיות‪ ,‬פעילות ריאקטיבית‬
‫ופעילות יוזמת‪.‬‬
‫להלן סקירה תמציתית של פעילות בית‬
‫החולים על פי הפרמטרים שנבחנו בבקרה‪:‬‬
‫תשתיות‬
‫• מבנה ותקינה של היחידה לניהול סיכונים‪.‬‬
‫היחידה לניהול סיכונים אצלנו הינה למעשה‬
‫צוות לא מתוקנן כלומר‪ ,‬הצוות עוסק בניהול‬
‫סיכונים בנוסף לתפקידים נוספים‪ .‬בראש הצוות‬
‫עומדים סמנכ”ל המרכז הרפואי ד”ר אלי קינרייך‬
‫וגב’ מירה וילהלם כפיל‪ ,‬מרכזת התחום מטעם‬
‫הנהלת הסיעוד‪ .‬לצידם מסייעות אסנת זיבנברג‪,‬‬
‫מרכזת הצוות ואפרת ולדנר‪ ,‬מזכירת הצוות‪.‬‬
‫קיים גם פורום מורחב הכולל את ד”ר אילן‬
‫קלדרון (מרכז תחום איכות)‪ ,‬ליאורה סבח‪ ,‬שרה‬
‫טלמור‪ ,‬ד”ר מקס כהן‪ ,‬עו”ד ד”ר מאיה פלד רז‪,‬‬
‫עו”ד חנית שורץ‪ ,‬ד”ר עומר גולדשטיין‪ ,‬ד”ר‬
‫נוה טוב‪ ,‬ד”ר גדעון סרוקה‪ ,‬ד”ר ליאת יניב וג’ני‬
‫אברהמוף‪ .‬הפורום המורחב מתכנס פעם בחודש‬
‫ודן באירועים שהתרחשו‪ ,‬בתחקירים‪ ,‬בהטמעת‬
‫לקחים והמלצות‪ ,‬ברעיונות לפעילות יוזמת ועוד‪.‬‬
‫• שיתוף פעולה עם יחידות‪/‬ועדות שונות כגון‪:‬‬
‫יח’ המחשב המפתחת אפליקציות ותוכנות על‬
‫פי צרכים העולים בתחקירי אירועים חריגים‬
‫(לדוגמא‪ :‬התרעה לממצא בבדיקות הדמייה‪,‬‬
‫שיפורים בתוכנת התרופות); ועדת רשומות‬
‫רפואיות האמונה על הסדרה והעלאה של דפי‬
‫המידע לאתר האינטראנט‪.‬‬
‫• מערכת המידע ‪ -‬אל תוכנת ניהול הסיכונים‬
‫של חברת ענבל העומדת לרשות ביה”ח‬
‫מוקלדים דיווחי האירועים והכמעט אירועים‬
‫חריגים‪ .‬הממצאים והנתונים הסטטיסטיים‬
‫מועברים לידיעת המחלקות (לדוגמא‪ :‬כמות‬
‫הדיווחים בהתפלגות למחלקות‪ ,‬סוגי אירועים)‪.‬‬
‫פעילות ריאקטיבית‬
‫פרמטר זה מתייחס להיקף דיווח האירועים‬
‫החריגים ולטיבו (אירועים שהתרחשו עם או בלי‬
‫נזק למטופל) וכמעט אירועים (אירועים שנמנעו‬
‫אך חשובים לצורך למידה)‪.‬‬
‫מקור ראשון לדיווחים הוא דיווח עצמאי‬
‫מהמחלקות‪ .‬מסתמנת עליה משמעותית‬
‫הן בכמות הדיווחים מהמחלקות והן במהות‬
‫הדיווחים‪ .‬בעבר‪ ,‬מרבית הדיווחים נעשו על ידי‬
‫סקטור הסיעוד ועסקו בעיקר בנפילות חולים‬
‫ובטעויות במתן תרופות‪ .‬לאחרונה חל שינוי וגם‬
‫סקטורי הרפואה‪ ,‬פארא רפואה ומנמ”ש מדווחים‬
‫על אירועים שונים ועל תקלות‪.‬‬
‫בדיווח המסכם של משרד הבריאות צוין כי‬
‫“מסיור במחלקות עולה כי אנשי הצוות של‬
‫היחידה לניהול סיכונים מוכרים היטב וכי אנשי‬
‫הצוות רואים בהם כתובת לנושא‪ .‬ניכר כי היחידה‬
‫ביססה תשתית עניפה להבטחת פעילותה”‪.‬‬
‫מקורות נוספים לדיווח הם הדו”חות היומיים של‬
‫האחיות הכלליות ודיווחים‪/‬שמועות שמועברים‬
‫ע”י צוותים‪ .‬מקור ייחודי לבני ציון הוא תוכנת‬
‫“איתור יזום של אירועים חריגים”‪ -‬מיזם חדשני‬
‫של ד”ר קינרייך וד”ר קלדרון אשר פותח ע”י‬
‫יח’ המחשב שלנו‪ .‬מיזם זה זיכה אותנו בנקודות‬
‫בונוס‪.‬‬
‫מדובר באיתור ממוחשב‪ ,‬יזום‪ ,‬על פי קריטריונים‬
‫שצוות ניהול סיכונים קבע‪ .‬לדוגמא‪ :‬כל מטופל‬
‫שאושפז לאחר ניתוח בטיפול נמרץ או שני‬
‫ניתוחים ויותר למטופל במהלך אשפוז או לידה‬
‫וניתוח ליולדת באותו אשפוז‪.‬‬
‫התוכנה “דוחפת” מדי יום את המקרים על פי‬
‫הקריטריונים שקבענו ואנו‪ ,‬צוות ניהול הסיכונים‬
‫המצומצם‪ ,‬מברר כל מקרה לגופו וקובע אם‬
‫מדובר באירוע חריג או לא‪ .‬אם האירוע חריג‪,‬‬
‫אנו מבקשים מהמחלקה למלא דו”ח אירוע חריג‬
‫לצורך למידה ומניעת הישנות‪.‬‬
‫מתוך כל האירועים החריגים‪ ,‬בשיתוף הצוותים‬
‫המדווחים‪ ,‬אנו בוחרים נושאים הראויים לביצוע‬
‫תחקירים‪ .‬לרוב מדובר בנושאים להם עניין חוצה‬
‫ארגון‪ ,‬נושאים עם פוטנציאל נזק גבוה אשר‬
‫ניתנים למניעה ועוד‪.‬‬
‫מרבית התחקירים מבוצעים על ידי בוגרי קורס‬
‫ניהול תחקיר ברפואה (שהועבר ע”י דני בן שושן)‬
‫בייעוץ ובגיבוי של הח”מ‪ .‬הלקחים וההמלצות‬
‫מתוך התחקירים מיושמים ברובם ומוטמעים‬
‫במחלקות‪ .‬במהלך ‪ 2013‬דווחו למעלה מ ‪800‬‬
‫אירועים חריגים ומתוכם בוצעו ‪ 95‬תחקירים‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫פעילות יוזמת (פרואקטיבית)‬
‫לפרמטר הפעילות היוזמת חשיבות גבוהה‬
‫בשיפור בטיחות המטופל‪ .‬מדובר במספר‬
‫מסלולי פעילות‪:‬‬
‫• הכשרת סגלים חדשים וותיקים בנושאים‬
‫שוטפים כגון החייאה‪ ,‬מתן דם ומוצריו‪ ,‬מתן‬
‫תרופות‪ ,‬ניהול הרשומה הרפואית‪ ,‬הסכמה‬
‫מדעת‪ ,‬תקשורת בין מטפלים‪.‬‬
‫ההכשרות ניתנות באמצעות קורסים‪ ,‬סדנאות‪,‬‬
‫לומדות‪ ,‬הרצאות וסימולציות‪ .‬כאן המקום לציין‬
‫לשבח שני מוקדי סימולציה בביה”ח ‪ -‬באגף‬
‫המיילדות (ד”ר מקס כהן) ובמחלקה הכירורגית‬
‫(ד”ר גדעון סרוקה)‪.‬‬
‫• סבבי בטיחות ‪ -‬בוצע סבב בטיחות במחלקה‬
‫האורטופדית בשיתוף הצוות הבכיר של‬
‫המחלקה‪ ,‬במטרה לזהות מוקדי סיכונים‬
‫ולפעול למניעה‪ .‬מרבית הנקודות שאותרו טופלו‬
‫לשביעות רצון המשתתפים‪.‬‬
‫• סקרי בטיחות (בקרות איכות) מבוצעים באופן‬
‫שוטף על ידי האחיות הכלליות ואחיות היחידה‬
‫למניעת זיהומים‪ .‬כמו כן‪ ,‬מתבצעות בקרות על‬
‫תהליכים על ידי אחיות “תצפיתניות” שנבחרו‬
‫בקפידה על ידי מנהלת הסיעוד‪ .‬כל ממצאי‬
‫הבקרות מוקלדים ומעובדים‪ .‬בסוף הבקרה‪,‬‬
‫מקבלות המחלקות משובים‪.‬‬
‫• פרוייקט שנתי ‪“ -‬הבניית למידה ארגונית‬
‫והגברת אפקטיביות התחקיר” ‪ -‬פרוייקט ארוך‬
‫במהלכו הוכשרו צוותים מכל הסקטורים לניהול‬
‫תחקירים ברפואה‪ .‬כחלק מהתהליך הוטמעה‬
‫תרבות ארגונית של דיווח‪ ,‬שקיפות‪ ,‬למידה‪,‬‬
‫אי ענישה כנדבך ראשון ובהמשך‪ ,‬אפקטיביות‬
‫התחקיר ולמידת רוחב‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫תחום ניהול סיכונים ובטיחות המטופל הם בליבת‬
‫העשייה שלנו‪ ,‬והנהלת ביה”ח בראשות ד”ר אמנון‬
‫רופא וכן‪ ,‬הנהלת הסיעוד בראשות גב’ אילנה‬
‫פטרפרוינד‪ ,‬מגלים מודעות ומעורבות גבוהים‬
‫ביותר‪ .‬יצוין כי מעורבות ההנהלה הודגשה אף היא‬
‫בסיכום הבקרה וצוינה לשבח‪ .‬אנו גאים בהישגים‬
‫ומודים לכל השותפים בעשיה‪ ,‬מכל הסקטורים‬
‫ומכל המחלקות‪ ,‬אשר ללא מעורבותם ותרומתם‬
‫לא היינו מגיעים להישגים אלה‪.‬‬
‫לא ננוח על זרי הדפנה‪ .‬המלאכה רבה והדרך‬
‫ארוכה‪ ,‬יש לשמר את ההישגים ולשפר תהליכים‬
‫מתוך מטרה המעוגנת בחזון המרכז הרפואי בני‬
‫ציון ‪ -‬להעניק למטופלים טיפול מקצועי ואיכותי‬
‫תוך שמירה על בטיחותם‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫כירורגיה‬
‫ד"ר גדעון סרוקה ס' מנהל מח' כירורגיה‬
‫ד"ר צחי ארנון פסיכולוג קליני‪-‬רפואי‬
‫ד"ר מוניקה לניאדו מתמחה‪ ,‬מח' כירורגיה‬
‫ד"ר אלעד שיף מנהל מח' פנימית ב'‬
‫ד"ר איברהים מטר מנהל מח' כירורגיה‬
‫ה‬
‫ערכת המיומנות בפעילות בסימולטור נעשית באמצעות‬
‫מדידת דיוק ומהירות במספר מטלות‪ ,‬ביניהן מטלת “העברת‬
‫פג”‪ .‬מדובר בשישה ספוגים בעלי חור במרכזם‪ ,‬המונחים על‬
‫מוטות (ראה תמונה)‪.‬‬
‫‪Peg Transfer‬‬
‫הרופא המתאמן מתבקש להרים פג בזרוע אחת‪ ,‬להעביר אותו‬
‫בעודו באוויר לזרוע השנייה ולהניח אותו על המוט בצד השני של‬
‫הלוח‪ .‬לאחר העברת ששת הפגים עליו להעביר אותם בחזרה‪.‬‬
‫מספר השגיאות (נפילות פגים) נספר ונבדקת מהירות ההעברה‪.‬‬
‫מחקרים שנערכו על הישגי רופאים בסימולטור זה מצביעים על‬
‫“תקרת זכוכית” ‪ -‬מהירות מקסימלית של העברת פגים שלא‬
‫ניתן להתקדם מעבר אליה‪ .‬מהירות זו מהווה את ערך המטרה‬
‫בתכנית האימונים של המתמחים הכירורגים‪ .‬הזמן הממוצע‬
‫לביצוע המשימה על ידי כירורגים לפרוסקופיים מאד מנוסים‬
‫הוא ‪ 48‬שניות‪ .‬נתון זה נבדק בסימולטור שלנו כדי לברר אם ניתן‬
‫לשפר את מיומנות הרופא ואת מהירות העברת הפגים מעבר‬
‫לממוצע שפורסם בעולם‪ .‬המחשבה הקלינית מאחורי המחקר‬
‫הינה כי לפני בצוע משימות מורכבות בחדר הניתוח יש חשיבות‬
‫רבה ל ‪ state of mind‬של המנתח‪ :‬חשוב להיות מפוקס ומרוכז‪,‬‬
‫אך בו בזמן רגוע ושליו‪.‬‬
‫חוקרים מאוניברסיטאות שונות בעולם בדקו נושא של אימון מנטלי‬
‫על ביצועים כירורגיים שונים‪ ,‬ובמיוחד בכירורגיה לפרוסקופית‪,‬‬
‫אך מעולם לא נבדקה השפעה של היפנוזה במצבים אלה‪.‬‬
‫לאור זאת נבנה ההליך המחקרי הבא‪ :‬הרופאים המתאמנים‬
‫בסימולטור משפרים את יכולותיהם תוך כדי האימון עד‬
‫להתיישרות עקומת הלמידה האישית שלהם‪ ,‬כלומר למצב שבו‬
‫חזרה נוספת על הביצוע אינה משפרת את התוצאה‪ .‬משהגיעו‬
‫ליכולת המיטבית הם מאזינים לקטע מוסיקלי מרגיע בן כ‪7-‬‬
‫דקות‪ ,‬במטרה ליצור הרפיה נפשית וגופנית‪ .‬לאחר ההאזנה‬
‫למוסיקה נערכות שלוש בדיקות נוספת של ‪Peg transfer‬‬
‫וממוצע התוצאות מושווה לממוצע התוצאות שהושגו קודם לכך‪.‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬ולאחר הבעת הסכמתם המודעת‪ ,‬עוברים הרופאים‬
‫היפנוזה ע”י מהפנט מוסמך‪ ,‬ד”ר צחי ארנון מצוות רפואה‬
‫משלימה‪ .‬ההיפנוזה כוללת מספר שלבים‪ :‬הרפיה‪ ,‬העמקת‬
‫מחקרים שנערכו‬
‫על הישגי רופאים‬
‫בסימולטור זה‬
‫מצביעים על‬
‫“תקרת זכוכית”‬
‫ מהירות‬‫מקסימלית‬
‫של העברת‬
‫פגים שלא ניתן‬
‫להתקדם מעבר‬
‫אליה‪.‬‬
‫ניכר כי ההרפיה‬
‫בעזרת מוסיקה‬
‫אכן משפרת‬
‫את התפקוד‬
‫אולם‪ ,‬ההיפנוזה‬
‫מסוגלת ליצור‬
‫שיפור משמעותי‬
‫נוסף‪.‬‬
‫מערכות הכוונה רובוטית‬
‫במח' הכירורגית שלנו פועל‬
‫מרכז סימולציה לפרוסקופית‬
‫המוכר ע"י האיגוד הלפרוסקופי‬
‫האמריקאי כמרכז רשמי לאימון‬
‫ולהערכת מתלמדים בתחום‪.‬‬
‫המטרה היא לאפשר לרופאים‬
‫הכירורגים לצבור ניסיון בעבודה‬
‫הניתוחית הלפרוסקופית עוד‬
‫לפני כניסתם לחדר הניתוח‪.‬‬
‫מחקרים מראים כי שיפור‬
‫המיומנות בשימוש בסימולטור‬
‫קשורה לשיפור המיומנות‬
‫בניתוחים הלפרוסקופיים בפועל‪.‬‬
‫ההרפיה‪ ,‬העברת מסרים לגבי תפקוד יעיל ושוטף תוך שילוב‬
‫מיטבי בין שתי ההמיספרות האחראיות בהתאמה על שתי‬
‫הידיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתנות סוגסטיות המתייחסות ליכולת לראות‬
‫תמונה תלת ממדית הכוללת עומק מתוך מסך הטלוויזיה‬
‫של הסימולטור הכולל שני ממדים בלבד‪ .‬עם סיום ההיפנוזה‬
‫נערכות חמש בדיקות נוספות של מטלת ‪ ,Peg transfer‬וממוצע‬
‫התוצאות מושווה לממוצעים הקודמים‪.‬‬
‫מטרת ההרפיה בעזרת המוסיקה היא לבודד את מרכיב ההרפיה‬
‫מתוך התהליך ההיפנוטי‪ .‬מאחר וההיפנוזה כוללת פעמים רבות‬
‫הרפיה‪ ,‬עלתה אפשרות‪ ,‬שההרפיה עצמה תניב שיפור במדדים‪,‬‬
‫ולא התוכן של ההיפנוזה‪.‬‬
‫עד למועד זה עברו את התהליך ‪ 11‬רופאים כירורגיים‪ 5 :‬מתמחים‬
‫צעירים (פחות מ‪ 30-‬חודשי התמחות)‪ 3 ,‬מתמחים וותיקים‬
‫(מעל ‪ 30‬חודשי התמחות) ו‪ 3-‬מומחים וותיקים בעלי ניסיון‬
‫לפרוסקופי רב‪.‬‬
‫השוואה של רמת המתח והחרדה של הרופאים עם הגעתם‬
‫למהירות המקסימלית הראשונית‪ ,‬מול רמת המתח לאחר‬
‫הקשבה למוסיקה מרגיעה ומול רמת המתח לאחר ההיפנוזה‬
‫ מצביעה כי המוסיקה אכן מפחיתה חרדה ומגבירה הרפיה‪,‬‬‫וכי ההיפנוזה הצליחה להפיק הרפיה חזקה יותר מזו שהפיקה‬
‫המוסיקה‪.‬‬
‫עתה נותרה השאלה המרכזית‪ ,‬האם ההיפנוזה משפרת את‬
‫התפקוד בסימולטור‪ .‬מסתבר שהתשובה היא חיובית‪ ,‬כפי‬
‫שמשתקף בטבלה הבאה המציגה את ממוצעי מהירות סיום‬
‫המטלה בשניות‪ .‬חשוב לציין כי השיפור היה ניכר ללא קשר‬
‫לניסיון לפרוסקופי קודם‪.‬‬
‫מהירות לפני‬
‫המוסיקה‬
‫מהירות אחרי‬
‫המוסיקה‬
‫מהירות אחרי‬
‫ההיפנוזה‬
‫‪51.1‬‬
‫‪47.9‬‬
‫‪40.1‬‬
‫ניכר כי ההרפיה בעזרת מוסיקה אכן משפרת את התפקוד אולם‪,‬‬
‫ההיפנוזה מסוגלת ליצור שיפור משמעותי נוסף‪.‬‬
‫ניתן לסכם מחקר ראשוני זה ולהצביע על יכולתה של ההיפנוזה‬
‫לשפר תפקוד בסימולטור הלפרוסקופי מעבר להשפעה‬
‫המבורכת של ההרפיה לכשעצמה‪ .‬מתוך ידיעה שיכולת טובה‬
‫המושגת בסימולטור משתקפת ביכולת טובה המושגת בחדר‬
‫הניתוח‪ ,‬ניתן להגיע למסקנה כי טכניקות היפנוטיות יכולות‬
‫להועיל לרופאים המנתחים בגישה הלפרוסקופית בעבודתם‬
‫השוטפת בחדרי הניתוח‪ .‬המחקר התקבל לפרסום בכתב העת‬
‫‪.Surgical Endoscopy‬‬
‫בניתוחי עמוד שדרה‬
‫ד”ר נטע רז רופא בכיר‪ ,‬מנתח עמוד שדרה‪ ,‬מח' אורתופדיה‬
‫כירורגיית עמוד שדרה הינה תחום העוסק במגוון בעיות‬
‫ומחלות של עמוד השדרה הצווארי‪/‬גבי ומותני‪.‬‬
‫ניתוחי עמוד שדרה הינם מורכבים במיוחד היות ומדובר‬
‫במערכת המרכזית של השלד הנושאת את הגוף כולו‬
‫ומשתתפת בכל תנועותיו‪ .‬בנוסף‪ ,‬עמוד השדרה מכיל‬
‫את מערכת העצבים (חוט השדרה והשורשים העצביים)‬
‫ובסמיכות לו ממוקמים כלי הדם הגדולים ושאר איברים‬
‫חיוניים של הגוף‪.‬‬
‫מ‬
‫בין התחומים השונים באורתופדיה ‪-‬‬
‫התחום המאופיין בהתקדמות הטכנולוגית‬
‫המאסיבית ביותר בתקופה הנוכחית הינו תחום‬
‫ניתוחי עמוד השדרה‪.‬‬
‫מדוע קיים צורך במערכות הכוונה‬
‫בניתוחי עמוד שדרה?‬
‫עמוד השדרה הינו מבנה תלת מימדי‪ ,‬אך במהלך‬
‫ניתוח ניתן לחשוף ממנו בדרך כלל רק מימד צר‬
‫וההתמצאות במרחב אינה פשוטה‪ .‬כל סטיה במיקום‬
‫המרחבי במהלך ניתוח עמוד שדרה עלולה להוביל‬
‫לפגיעה משמעותית ברקמה העצבית או במבנים‬
‫הסמוכים‪ .‬במצב של הכנסת משתלים קיימת גם‬
‫הסכנה לתפקוד לקוי של המשתל כתוצאה ממיקום‬
‫שאינו אופטימלי‪.‬‬
‫הכנסת משתלים לעמוד השדרה לצורך קיבוע הינה‬
‫חלק חשוב ובסיסי בסוגים שונים של ניתוחי עמוד‬
‫שדרה כגון ניתוחי טראומה‪ ,‬טיפול בחוסר ייציבות‬
‫על רקע ניווני ותיקון דפורמציות‪.‬‬
‫המשתלים הנפוצים ביותר בשימוש החל משנות‬
‫ה ‪ 80‬ועד היום הנם "ברגים פדיקולרים" (ברגים‬
‫המוחדרים לחלק הגרמי החזק של החוליה הנקרא‬
‫"פדיקל" ומספקים אחיזה חזקה בגוף החוליה לצורך‬
‫ייצוב ותיקון עמדת עמוד השדרה במצבים שונים)‪.‬‬
‫הכנסת הברגים לחוליות הינה פעולה הדורשת נסיון‬
‫ובמקרים בהם הבורג אינו ממוקם באופן מיטבי‬
‫תיתכן פגיעה עצבית או פגיעה בכלי הדם ובאיברים‬
‫הסמוכים לעמוד השדרה (כגון הריאות‪ ,‬במקרה‬
‫של קיבוע עמוד שדרה גבי)‪ .‬בנוסף‪ ,‬מיקום תת‬
‫אופטימלי של ברגי קיבוע עלול לגרום לאחיזה‬
‫חלשה יותר בחוליה ולהתרופפות מוקדמת של‬
‫הקיבוע‪.‬‬
‫במהלך השנים פותחו טכניקות שונות במטרה לסייע‬
‫למיקום הברגים הפדיקולרים‪ .‬הטכניקה הבסיסית‬
‫ביותר הינה השימוש בשיקוף רנטגן תוך ניתוחי‪ ,‬אך‬
‫במקרים רבים היא בעייתית מבחינה טכנית (בהם‬
‫איכות הצילום המתקבלת אינה מספקת) וכרוכה‬
‫בחשיפה של המטופל ושל הצוות המנתח לקרינה‪.‬‬
‫מבין הפתרונות השונים שנוסו‬
‫העיקריים הינם‪:‬‬
‫• מערכות הדמיה בתלת מימד ‪ -‬מערכות‬
‫הנמצאות בחדר הניתוח עצמו ומספקות‬
‫תמונה הדומה לתמונת ‪ .CT‬מערכות אלו כרוכות‬
‫בחשיפה לקרינה רבה‪.‬‬
‫• מערכות ניווט (‪ - )Navigation‬מערכות‬
‫הפועלות בשילוב עם מערכת הדמיה תלת‬
‫מימדית ומאפשרות לזהות את מיקום הכלים‬
‫במרחב בעזרת חיישנים המוצמדים לחולה ולכלי‬
‫ניתוח ייחודיים‪ .‬מיקום המכשיר מוצג על גבי‬
‫תמונה תלת מימדית המתקבלת ממערכת הדמיה‪.‬‬
‫• מערכות רובוטיות ‪ -‬במקרה שלנו מדובר במע'‬
‫מתוצרת חב' מזור‪ .‬המערכת כוללת תוכנה ייחודית‬
‫המאפשרת תכנון מדוקדק של הכנסת המשתלים‬
‫על גבי צילומי ‪ CT‬תלת מימדי של החולה‪ .‬התכנון‬
‫מוזן לתחנת מחשב ניידת הנמצאת בחדר הניתוח‬
‫ומתחברת לזרוע רובוטית קומפקטית המכוונת‬
‫את המנתח להכנסה מדוייקת של המשתלים‬
‫בדיוק לפי התכנון הטרום ניתוחי‪ .‬הזרוע הרובוטית‬
‫יכולה להיות מקובעת לשולחן הניתוח (לצורך‬
‫ניתוחים "זעיר פולשניים") או לעמוד השדרה‬
‫של החולה (בניתוחים "פתוחים")‪ .‬המערכת‬
‫מאפשרת הכנסת ברגים פדיקולרים‪ ,‬לקיחת‬
‫ביופסיות מדוייקות‪ ,‬ביצוע חיתוכים מדוייקים‬
‫בגופי החוליות לתיקון עיוותים והזרקת צמנט‬
‫לחיזוק חוליות שקרסו‪.‬‬
‫היכולת לתכנן את הניתוח וגם ליישם את התכנון‬
‫באופן מדויק היא מהיתרונות הבולטים של‬
‫המערכת בהשוואה למערכות הניווט המספקות‬
‫הדמיה טובה במהלך הניתוח אך‪ ,‬אינן יכולות‬
‫לשלב תכנון טרום ניתוחי וביצוע‪.‬‬
‫יתרון נוסף וחשוב מאד הינו העובדה כי מערכות‬
‫הניווט הפועלות בשילוב עם מערכות רנטגן‬
‫תלת מימדיות כרוכות בכמות רבה של קרינה‬
‫במהלך הניתוח‪ ,‬בעוד המערכת הרובוטית‬
‫מתוצרת מזור דורשת שני צילומי רנטגן בלבד‬
‫בתחילת העבודה‪ .‬בהמשך הניתוח לא נדרש‬
‫שימוש ברנטגן‪.‬‬
‫יתרון חשוב נוסף הינו מימדים קומפקטים‬
‫של המערכת בהשוואה למערכות הניווט‬
‫המגושמות‪ .‬המערכת הרובוטית פותחה‬
‫בישראל ומיוצרת כאן‪ ,‬ונמכרת בכל רחבי העולם‬
‫בהצלחה רבה‪.‬‬
‫לכל אחת מהטכנולוגיות שהוצגו ישנם יתרונות‬
‫וחסרונות‪ ,‬ולכל אחת מהן ניתן למצוא תומכים‬
‫נלהבים וגם מתנגדים‪ .‬השיקול הכלכלי הינו‬
‫חלק חשוב בהחלטה לגבי שימוש בכל אחת‬
‫מהטכנולוגיות היות ועלויותיהן גבוהות‪ .‬יש‬
‫מנתחים הטוענים כי בשל העלות הכספית אין‬
‫צורך לאמץ את הטכנולוגיות הללו וניתן להמשיך‬
‫ולנתח בלעדיהן‪ ,‬כפי שנהוג היה עד כה‪.‬‬
‫המצדדים בהכנסת טכנולוגיות אלה טוענים‬
‫כי מרגע שהמערכות הפכו לזמינות ויעילותן‬
‫הוכחה‪ ,‬השימוש בהן צריך להוות את הסטנדרט‬
‫המקובל‪ ,‬והעלויות הקשורות בשימוש בהן‬
‫משניות בשל התוצאות העלולות להיגרם‬
‫במקרים של סיבוכים‪ ,‬אותם יכלו המערכות‬
‫הללו למנוע‪.‬‬
‫הויכוח כנראה יימשך‪ ,‬אך ברור כי לא ניתן‬
‫לעצור את הקדמה והטכנולוגיה תמשיך לחדור‬
‫לתחומים הכירורגים בכלל ולניתוחי עמוד‬
‫השדרה בפרט‪.‬‬
‫תפקיד הרופא הכירורג הינו להתעדכן ללא הרף‪,‬‬
‫לבחון את הטכנולוגיות השונות‪ ,‬להחליט מי‬
‫המתאימה ביותר לצרכיו ולשלב אותן בעיסוק‬
‫הרפואי לטובת מטופליו‪.‬‬
‫אורתופדיה‬
‫היפנוזה‬
‫בסימולטור לפרוסקופי‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫אורולוגיה‬
‫בטיפול בסרטן‬
‫כליה גרורתי‬
‫מנגנון היווצרות סרטן כליה‬
‫והתרופות המסוגלות לעכב‬
‫את פעילותו‬
‫פרופ' שראל הלחמי ס' מנהל מח' אורולוגיה‬
‫פרופ' עופר נתיב מנהל מח' אורולוגיה‬
‫נטלי מלול אחות אחראית מכון אורולוגי‬
‫ס‬
‫בניגוד לסרטן‬
‫כליה ממוקם‪ ,‬עד‬
‫לפני מספר שנים‬
‫נחשב סרטן כליה‬
‫גרורתי כמחלה‬
‫חשוכת מרפא‬
‫תוחלת החיים‬
‫בעקבות הטיפול‬
‫בתרופות אלה‬
‫עלתה באופן‬
‫מובהק לעומת‬
‫חולים שלא‬
‫טופלו ובחולים‬
‫שטופלו בתרופות‬
‫החדשות לעומת‬
‫הטיפולים הישנים‪.‬‬
‫רטן הכליה מהווה כ‪ 3%-‬מסך הממאירויות‬
‫במבוגרים‪ .‬בשנים האחרונות קיימת עליה בשיעור‬
‫המקרים החדשים של סרטן זה בכל העולם‪ ,‬שמקורה‬
‫בשימוש מוגבר באמצעי הדמיה‪ .‬בכך לעיתים בדיקות‬
‫המבוצעות בשל תלונות שאינן קשורות למערכת השתן‬
‫עשויות לגלות גידולי כליה בטרם גרמו לתסמינים‪ .‬גורמי‬
‫הסיכון להופעת סרטן הכליה הינם‪ :‬מחלת פון היפל‬
‫לינדאו (‪ ,)VHL‬בה קיים חוסר תפקוד של גן זה שתפקידו‬
‫לעכב התמרה סרטנית‪ .‬גורמי סיכון נוספים הינם‪ :‬אי‬
‫ספיקת כליות והצורך בדיאליזה כרונית‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬
‫עישון‪ ,‬יתר לחץ דם וכליה פוליציסטית‪.‬‬
‫בטיפול בסרטן הכליה הממוקם והגרורתי חלו תמורות‬
‫משמעותיות בשנים האחרונות‪ .‬בסקירה הקודמת שהובאה‬
‫ע"י פרופ' עופר נתיב וע"י פרופ' הלחמי הוצגו החידושים‬
‫בניתוחי הכליה במחלקתנו‪ ,‬הכוללים ניתוחים משמרי‬
‫כליה‪ ,‬בהם נכרת הגידול בלבד ויתרת הכליה הבריאה‬
‫ללא מעורבות הגידול נשמרת ותיפקודה בוויסות נוזלים‪,‬‬
‫מלחים ולחץ דם אינו נפגע‪ .‬ניתוחים אלה הביאו להפחתה‬
‫ניכרת בשיעורי התחלואה כתוצאה מתפקוד כילייתי ירוד‬
‫תוך שמירה על תוחלת חיים ארוכת טווח ללא מחלה‪.‬‬
‫בניגוד לסרטן כליה ממוקם‪ ,‬עד לפני מספר שנים נחשב‬
‫סרטן כליה גרורתי כמחלה חשוכת מרפא‪ ,‬מאחר ושאת‬
‫הכליה אינה רגישה לא לכימותרפיה ולא לקרינה‪ .‬תוחלת‬
‫החיים במקרה של הופעת סרטן כליה גרורתי הינה ירודה‬
‫ונעה בין חודשים ספורים לשנתיים לכל היותר‪ ,‬כתלות‬
‫בסוג הגידול ובאגרסיביות שלו‪ .‬בעבר הטיפול היחיד‬
‫שהדגים יעילות טובה בחלק קטן בלבד מהחולים כלל‬
‫מתן של אינטרלויקין‪ .‬עם זאת הטיפול כשלעצמו גורם‬
‫לרעילות רבה ואף לתמותה ישירה‪.‬‬
‫בשנים האחרונות נמצא כי יצירת כלי דם חדשים‬
‫(אנגיוגנזיס) על ידי תאי הגידול הינה אחד המנגנונים‬
‫הקריטיים לשגשוגו של הנגע‪ .‬החלבון המיוצר על ידי‬
‫גן ה ‪ VHL‬הינו מעכב סרטן (‪tumor suppressor gene‬‬
‫‪ ,)and protein‬חסר או פגם בתפקוד החלבון המיוצר‬
‫על ידי גן זה מונע היזון שלילי בתא ויצירת יתר של‬
‫חלבון הנקרא ‪ HIF‬אשר משפיע על גרעין התא ומשפעל‬
‫גנים שמייצרים בסופו של דבר חלבונים ומדיאטורים‬
‫המעודדים צמיחת כלי דם ושגשוג לא נשלט של תאים‬
‫כגון‪VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor, :‬‬
‫בעשור האחרון הופיעו מספר תרופות המעכבות את‬
‫המנגנונים הנ"ל כגון סוטנט‪ ,‬פזופניב‪ ,‬אפיניטור וכו'‪.‬‬
‫תרופות אלה עלולות לפגוע במספר אתרים בשרשרת‬
‫האותות שמשגר הגידול‪ .‬למשל האפיניטור יעכב את‬
‫חלבון ה ‪ ,HIF‬הסוטנט והפזופניב יעכבו שליחת אותות‬
‫במסלולי ה ‪ VEGF‬ו ה ‪ PDEGF‬ולכן ישבשו את יכולתו של‬
‫הגידול לשגשג‪.‬‬
‫תוחלת החיים בעקבות הטיפול בתרופות אלה עלתה‬
‫באופן מובהק לעומת חולים שלא טופלו ובחולים שטופלו‬
‫בתרופות החדשות לעומת הטיפולים הישנים‪ .‬בהשוואה‬
‫למתן אינטרלוקין נצפה שיעור תגובה והישרדות גבוה‬
‫פי ‪ .4‬מדובר בתפנית משמעותית למטופלים שבעבר‬
‫נחרץ גורלם וכיום הם נחשבים למעשה כסובלים ממחלה‬
‫כרונית‪.‬‬
‫לצורך השגת יעילות טיפולית טובה בחולה מורכב זה‬
‫יש לשלב בין כירורגיה לטיפול תרופתי‪ .‬ראוי לכרות‬
‫את הגידול הכלייתי ואת כל הנגעים הניתנים לכריתה‬
‫כירורגית ולתת טיפול תרופתי משלים לגרורות שאינן‬
‫ניתנות לכריתה‪.‬‬
‫למרות היעילות של תרופות אלה קיים שיעור ניכר ומורכב‬
‫של תופעות לוואי הכולל‪ :‬הפרעה לתפקוד הלבבי‪ ,‬שינויים‬
‫בתפקוד בלוטת התריס‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬שלשולים‪ ,‬שינויים‬
‫בספירת הדם‪ ,‬פגיעה בריריות‪ ,‬פגיעה בריאות ועוד‪ .‬לשם‬
‫כך נדרשת הערכה והכנה לפני התחלת הטיפול ומעקב‬
‫צמוד לכל אורך הטיפול‪ ,‬הן כמעקב אונקולוגי והן כמעקב‬
‫אחר תופעות הלוואי ואיזונן‪.‬‬
‫המרפאה האורולוגית בבני ציון הינה היחידה מבין‬
‫המחלקות האורולוגיות בארץ המספקת שירות זה לחולים‪.‬‬
‫היתרון בכך טמון בעובדה כי גם הטיפולים הכירורגיים‬
‫וגם האונקולוגים מרוכזים במרכז אחד‪ ,‬היכול לתת מענה‬
‫הן ניתוחי והן באמצעות הטיפולים המשלימים לאחר‬
‫הניתוח ‪ -‬והכל תחת קורת גג אחת‪.‬‬
‫לאחיות המרפאה בראשות נטלי מלול חלק נכבד‬
‫ביכולתנו לטפל בחולים מורכבים אלה‪ .‬האחיות עוברות‬
‫הכשרה מיוחדת בכל הקשור לטיפול התרופתי הנ"ל‪ ,‬והן‬
‫מסייעות בהדרכת החולים לנטילה נכונה של התרופות‬
‫ולהתמודדות עם תופעות לוואי‪ .‬צוות המרפאה מאפשר‬
‫קשר רציף עם חולים אלה בכל ימות השבוע‪ ,‬בשעות‬
‫עבודת המרפאה‪ ,‬ללא צורך בהמתנה או בקביעת תור‪.‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן‬
‫ד"ר אנדרו בעיני מח' פנימית ג'‬
‫ז‬
‫יהום בדרכי השתן הינה תופעה שכיחה ביותר‬
‫בקרב מבוגרים‪ .‬התלונות אותן אנו פוגשים‬
‫במחלקות השונות‪ ,‬נעות בין אי נוחות ועד לאלח‬
‫דם‪ .‬דרכי השתן התקינות הינן עקרות (ללא צמיחת‬
‫חיידקים) למעט החלק הרחיקני של השופכה‪.‬‬
‫הימצאות לויקוציטים בבדיקת השתן‪ ,‬חיידקים‬
‫(או ניטריט חיובי) ותרבית שתן חיובית‪ ,‬במקביל‬
‫לתסמינים כמתואר בהמשך‪ ,‬מעידים על זיהום‬
‫בדרכי השתן‪.‬‬
‫אופן איסוף דגימת השתן חשוב ביותר‪ .‬יש לאסוף‬
‫את השתן מאמצע הזרם בגברים‪ ,‬בעוד שבנשים‬
‫יש לבצע זאת רק לאחר ניקוי קפדני ע”י סבון ומים‪.‬‬
‫מקובל לחלק זיהומים בדרכי השתן כפי שמופיע‬
‫להלן‪:‬‬
‫• חלוקה לפי המיקום האנטומי‬
‫זיהום בדרכים תחתונות‪ ,‬לרוב ציסטיטיס ‪ -‬הינו‬
‫זיהום שטחי המערב את רירית שלפוחית השתן‬
‫וגורם לצורך תכוף בהטלת השתן ולצריבה‪.‬‬
‫אורטריטיס (זיהום של השופכה)‪ -‬הינו לרוב זיהום‬
‫המועבר ביחסי מין‪ .‬צריבה ללא לויקוציטים בשתן‬
‫מעוררת חשד גבוה לזיהום‪.‬‬
‫פרוסטטיטיס (זיהום של הערמונית) ואפידידימיטיס‬
‫ הינם זיהומים קשים יותר שחלקם ממושכים‬‫וקשים לטיפול‪.‬‬
‫זיהום בדרכים עליונות‪ ,‬פיילונפריטיס ‪ -‬הינו זיהום‬
‫העולה ומערב את רקמת הכליה‪ ,‬ומתבטא בחום גוף‬
‫גבוה ובכאבים במותן‪.‬‬
‫• חלוקה לפי סוג הזיהום‬
‫זיהום לא מסובך (רוב המקרים) הינו ציסטיטיס‬
‫באישה צעירה שאינה בהריון וללא פגם מבני‬
‫(אנטומי או הימצאות צנתרים) או תפקודי (עצבי)‪.‬‬
‫זהו זיהום “פשוט” בתחלואה קלה ועם תגובה מהירה‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫זיהום מסובך הינו זיהום המערב אזורים שאינם‬
‫שלפוחית השתן (פיילונפריטיס למשל)‪ .‬זיהומים‬
‫מהסוג הזה בילדים‪ ,‬בגברים או בנשים הרות קשורים‬
‫בחסימות בניקוז השתן (אבן) או בנוכחות גופים זרים‬
‫(קטטר)‪ .‬כ”כ הם עלולים להופיע אצל מושתלי‬
‫כליה או אצל מטופלים שעברו כריתת שלפוחית‬
‫ויצירת ‪ .Ileal loop‬זיהום זה הינו קשה יותר ולרוב‬
‫דורש טיפול ממושך ואף בירור הדמייתי או אורולוגי‪.‬‬
‫שכיחות‬
‫הזיהום החיידקי הנפוץ ביותר‪ ,‬שכיח יותר בקרב‬
‫ילודים בנים עד גיל שלושה חודשים‪ .‬יחס זה מתהפך‬
‫לאחר מכן עד לגיל ‪ 65‬בו השכיחות משתווה בקרב‬
‫שני המינים‪.‬‬
‫אנשים הנמנים על קבוצת “סיכון מוגבר” הינם‬
‫אלה הסובלים מסכרת‪ ,‬מאנמיה חרמשית‪ ,‬מדיכוי‬
‫חיסוני ונשים בהריון‪ .‬גופים זרים בדרכי השתן‪,‬‬
‫קטטר למשל‪ ,‬מהווים גורם משמעותי לזיהום‬
‫בחולים מאושפזים‪ .‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬פגם מבני‬
‫מולד (כגון רפלוקס משלפוחית השתן לשופכנים)‪,‬‬
‫התרוקנות לא מלאה של השלפוחית (שלפוחית‬
‫נוירוגנית)‪ ,‬אבנים בדרכי השתן ומצבי חסימה אחרים‬
‫(ערמונית מוגדלת)‪ ,‬קיום יחסי מין ושימוש באמצעי‬
‫הגנה כגון סרעפת (דיאפרגמה) ו‪/‬או קוטלי זרע‪.‬‬
‫רוב הזיהומים נגרמים ע”י מחולל יחיד ‪ -‬חיידק‬
‫ארובי מהמעי‪ ,‬לרוב מתג גרם שלילי‪ 80% .‬ממקרים‬
‫אלה נגרמים ע”י ‪ .E.Coli‬חיידקי הפסאודומונס‬
‫וסטרפטוקוקים מקבוצה ‪ D‬מהווים ‪5%-10%‬‬
‫מהמקרים‪ ,‬במיוחד בחולים הנושאים צנתרים‬
‫לשלפוחית השתן או הסובלים מאבנים‪.‬‬
‫להלן כמה דוגמאות‪:‬‬
‫בת ‪ ,19‬חיילת‪ ,‬בריאה בד”כ‪ ,‬פנתה בשל צריבה‬
‫במתן שתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות מזה יומיים‪ .‬שבעה‬
‫ימים טרם לכך סיימה קורס אנטיביוטי בן שלושה‬
‫ימים בשל תלונות דומות‪.‬‬
‫ציסטיטיס פשוטה הינה זיהום שכיח מאוד בקרב‬
‫נשים צעירות‪ .‬מעל ‪ 90%‬ממקרים אלה קשורים‬
‫לקיום יחסי מין‪ .‬זיהום זה מטופל לרוב בקהילה‪,‬‬
‫אמפירית ללא צורך בלקיחת תרביות שתן למשך‬
‫‪ 3‬ימים עם אחוזי הצלחה גבוהים ביותר (>‪.)95%‬‬
‫קו ראשון של הטיפול הינו ‪i,(Resprim) TMP/SMX‬‬
‫‪ Nitrofurantoin (Macrodentin)i‬או ‪Ciprofloxacin‬‬
‫‪ .(Ciproxin)i‬אף על פי שבחורה זו התייצגה במיון‬
‫עם תלונות האופייניות לציסטיטיס פשוטה‪ ,‬כאן‬
‫מדובר בזיהום חוזר‪.‬‬
‫זיהום חוזר מתחלק להישנות (‪ )Relapse‬בה התלונות‬
‫מופיעות בשנית‪ ,‬במהלך השבועיים הראשונים מגמר‬
‫הטיפול האנטיביוטי‪ ,‬ולזיהום מחדש (‪)Reinfection‬‬
‫המופיע לאחר שבועיים אלה‪ .‬מקובל לטפל‬
‫בזיהום חוזר כבציסטיטיס פשוטה‪ ,‬בעוד שטיפול‬
‫בהישנות הינו ארוך יותר (שבועיים) ודורש לרוב‬
‫בירור אורולוגי‪.‬‬
‫בחולים הסובלים מפחות משלושה זיהומים בשנה‬
‫מומלץ לטפל בכל אירוע כבזיהום בודד‪ .‬מאידך‪,‬‬
‫לחולים הסובלים מזיהומים תכופים יותר מקובל‬
‫להציע טיפול אנטיביוטי מניעתי (מקרודנטין או‬
‫רספרים פעם ביממה)‪ ,‬הניתן לרוב במשך שישה‬
‫חודשים‪.‬‬
‫בנשים הסובלות מאירועים חוזרים לאחר קיום יחסי‬
‫מין‪ ,‬התרוקנות מלאה של השלפוחית מיד לאחר‬
‫היחסים עשויה להפחית אירועים כאלה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫מתן של מנה בודדת של רספרים אחרי המגע המיני‬
‫מוריד באופן משמעותי זיהום חוזר בנשים אלה‪.‬‬
‫המלצות נוספות שתוארו‪ ,‬אך טרם הוכחו‪ :‬הקפדה‬
‫על שתיה מרובה‪ ,‬צריכת חמוציות‪ ,‬פרוביוטיקה‬
‫(‪ )Lactobacillus‬ואסטרוגן‪-‬חלופי לנשים בגיל הבלות‪.‬‬
‫בן ‪ ,82‬סיעודי עם ירידה קונגנטיבית‪ ,‬חוסה בבית‬
‫אבות ונושא קטטר שתן מזה מספר חודשים בשל‬
‫אצירת שתן חוזרת על רקע ערמונית מוגדלת‪,‬‬
‫מאושפז בפנימית בשל ספסיס משני ככל הנראה‬
‫לזיהום בדרכי השתן‪.‬‬
‫צמיחה של חיידק בתרבית שתן הנלקח מחולה‬
‫הנושא קטטר שתן הינה שכיחה‪ .‬מצב זה נגרם ע”י‬
‫קונטמינציה של דרכי השתן ובהעדר תסמיני וסימני‬
‫זיהום נקרא “בקטראוריה א‪-‬תסמינית” (‪Asymptomatic‬‬
‫‪ .)bacteruria‬פרט למקרי דיכוי חיסוני‪ ,‬הריון ולפני‬
‫פעולה אורולוגית פולשנית‪ ,‬אין לטפל במצבים אלה‪.‬‬
‫במקרה זה מתוארים סימני זיהום “מסובך”‪ .‬יש‬
‫להוציא או להחליף בהקדם את הקטטר ולתת‪,‬‬
‫לאחר לקיחת תרביות דם ושתן‪ ,‬טיפול אנטיביוטי‬
‫בעל כיסוי רחב טווח למשך ‪ 10 - 7‬ימים‪ .‬רצוי‬
‫להתאים את הטיפול האנטיביוטי לתרבית השתן‪.‬‬
‫שימוש נרחב בתכשירים אנטיביוטיים הביאו‬
‫לאחרונה ליצירת זנים עמידים מאוד לטיפול‪,‬‬
‫המוכרים כ‪ MRSA, VRE, ESBL -‬ו‪ .KPC -‬התייעצות‬
‫עם רופאים מומחים למחלות זיהומיות ו‪/‬או רוקחים‬
‫קליניים הוכחה כמורידה סיכון ליצירת זנים עמידים‬
‫אלה‪.‬‬
‫תינוקת בת שנה וחצי מאושפזת במחלקת ילדים‬
‫עקב חום והקאות‪ .‬קטטר שתן שבוצע במיון הדגים‬
‫לויקוציטים מרובים‪ .‬סונר של הכליות הדגים‬
‫הרחבה של המערכת המאספת מימין‪.‬‬
‫זיהום בדרכי השתן בגיל הילדות הינו אחד הזיהומים‬
‫החמורים והשכיחים‪ .‬זיהום זה עלול להתבטא בחום‬
‫בלבד או בצירוף הקאות‪ .‬כאשר מדובר בחום עם‬
‫ממצאים בשתן מתייחסים אליו כאל זיהום בכליות‬
‫(פיילונפריטיס)‪.‬‬
‫גורמי הסיכון השכיחים הינם‪ :‬מומים מולדים בדרכי‬
‫השתן כדוגמת רפלוקס מהשלפוחית לשופכנים‪,‬‬
‫מחלת שלשולים חריפה ועצירות‪ .‬הגישות לאבחון‬
‫מום מולד שונות אך לרוב מומלץ ביצוע סונר‬
‫כליות באירוע ראשון ומעקב בלבד כשהסונר תקין‪.‬‬
‫במידה וסונר הכליות אינו תקין‪ ,‬כמו במקרה דנן‪ ,‬יש‬
‫לשקול ביצוע בדיקה אבחנתית נוספת לדוגמא‪,‬‬
‫ציסטוגרפיה‪.‬‬
‫הטיפול ניתן למשך שבועיים‪ ,‬תחילה ע”י כיסוי רחב‬
‫טווח‪ ,‬כדוגמת ‪ ,Gentamicin‬אשר מוחלף בהמשך על‬
‫פי רגישות החיידק בצמיחה בתרבית השתן‪ .‬כאשר‬
‫עולה חשד למום כלייתי או כאשר מדובר באירועים‬
‫חוזרים‪ ,‬מומלץ לתת טיפול מונע ‪ -‬דור ראשון של‬
‫צפאלוספורינים‪.‬‬
‫הצוות הרפואי בבית החולים נחשף לא פעם לחולים‬
‫הסובלים מזיהום בדרכי השתן‪ ,‬ונדרש להעניק‬
‫טיפול מתאים‪ .‬אבחון נכון‪ ,‬שאינו בהכרח כרוך‬
‫באשפוז במחלקה פנימית‪ ,‬מפחית תחלואה ותמותה‬
‫בצורה ניכרת בכל קבוצות הגיל‪ .‬טיפול נכון מוריד‬
‫את קצב יצירתם של זני חיידקים עמידים‪.‬‬
‫זיהומים‬
‫חידושים‬
‫‪TGF - Transforming Growth Factor, PDGF - Platelet‬‬
‫‪ Derived Growth Factor‬וכו’‪ .‬מנגנונים אלה משרתים‬
‫את התפתחות הגידול וגרורותיו אך משמשים כיום‬
‫כמטרה לטיפול תרופתי מציל חיים (ראה תרשים)‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫הגלולות למניעת הריון‬
‫גניקולוגיה‬
‫הדור החדש‬
‫ד"ר נטליה וולקוב רופאה בכירה‪ ,‬מח' נשים ויולדות‬
‫פיתוח אמצעי מניעה הורמונליים נחשב אחד ההישגים‬
‫המשמעותיים של המאה ה‪ 20-‬בתחום הבריאות‪.‬‬
‫מאז ‪ 1960‬נוטלות נשים רבות "גלולה משולבת" לצורך‬
‫מניעת הריון בלתי רצוי‪ .‬אמצעי מניעה מהסוג הזה‬
‫הינם בין הפופולאריים בעולם‪.‬‬
‫מ‬
‫עבר למניעת הריון בדרך בטוחה‪ ,‬נוחה‪ ,‬יעילה והפיכה‪,‬‬
‫ה”גלולה המשולבת” מציעה יתרונות בריאותיים נוספים‪:‬‬
‫הפחתת כמות הדימום הוסתי‪ ,‬הקלה על תסמינים קדם וסתיים‬
‫וכאבי המחזור‪ ,‬ירידה בשכיחות ציסטות בשחלות‪ ,‬שיפור מצב‬
‫העצם‪ ,‬הגנה מפני מחלות גידוליות שפירות בשד‪ ,‬הגנה מפני‬
‫סרטן רירית הרחם‪ ,‬השחלות‪ ,‬ויתכן שאף מפני סרטן המעי הגס‪.‬‬
‫קיימים גם יתרונות אסתטיים ‪ -‬שיפור מראה עור הפנים (טיפול‬
‫באקנה) והפחתת שיעור יתר‪.‬‬
‫תופעות לוואי כגון‪ :‬בחילות‪ ,‬כאבי ראש קלים‪ ,‬תחושת גודש‬
‫בשדיים הן שכיחות‪ ,‬בדרך כלל קלות וחולפות בחודשים‬
‫הראשונים של השימוש‪.‬‬
‫במקרים נדירים מאוד‪ ,‬שימוש בגלולה המשולבת עלול לגרום‬
‫לסיבוכים מסוכנים כגון‪ :‬אירועים של טרומבואמבוליזם או‬
‫אירועים קרדיווסקולאריים‪.‬‬
‫הגלולה המשולבת מכילה שני מרכיבים‪ :‬אסטרוגן ופרוגסטרון‪.‬‬
‫הפעולה העיקרית של הגלולה הינה דיכוי הציר היפותלמוס‪-‬‬
‫היפופיזה ‪ -‬שחלה ובכך‪ ,‬מניעת הביוץ‪ .‬הפרוגסטרון הינו המרכיב‬
‫העיקרי ובעל הפעולה הדומיננטית במניעת הריון‪.‬‬
‫מנגנונים מניעתיים נוספים של פרוגסטרון הם‪ :‬אטרופיה‬
‫של רירית הרחם‪ ,‬עיבוי ריר צווארי והפחתת תנועתיות של‬
‫החצוצרות‪.‬‬
‫אסטרוגן מייצב את רירית הרחם ובכך מסדיר את משך‬
‫ואת כמות הדימומים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הוא מחזק את ההשפעה של‬
‫הפרוגסטרון על ההיפותלמוס ובכך‪ ,‬מאפשר הפחתת מינון‬
‫הפרוגסטרון בגלולה‪ ,‬זאת תוך כדי שמירה על יעילותו במניעת‬
‫הריון‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬הגלולות היו יעילות במניעת הריון‪ ,‬אך הכילו מינונים‬
‫גבוהים של אסטרוגן ופרוגסטרון ולכן‪ ,‬השימוש בהן היה כרוך‬
‫בתופעות לוואי משמעותיות ובסיכון גבוה לפקקת ולתחלואה‬
‫קרדיווסקולארית‪.‬‬
‫בשנים האחרונות נעשו ניסיונות נוספים לשיפור הסבילות‬
‫לגלולה המשולבת ולהפחתת הסיכונים‪ .‬ניסיונות אלה כללו‬
‫שינוי במרכיבי הגלולה‪ ,‬בצורה ובאופן נטילתה‪ .‬אחד החידושים‬
‫הינו שימוש באסטרוגן שדומה לאסטרוגן האנדוגני במקום‬
‫אסטרוגן סינטטי‪ .‬הבסיס התיאורטי לשינוי זה הינו ההנחה‬
‫שהמטבוליזם של הורמונים אלה הוא שונה‪ ,‬וכך ההשפעה על‬
‫מערכת הקרישה ועל המטבוליזם של השומנים (ובעקבות כך‬
‫סיכון לטרומבואמבוליה ולתחלואה קרדיווסקולארית) תהיה‬
‫מתונה יותר‪.‬‬
‫הגלולה החדשה ‪ QLAIR‬מכילה אסטרדיול ולרט (‪Estradiol‬‬
‫‪ valerate)i‬ופרוגסטרון חזק‪ ,‬מדור חדש‪ ,‬בשם דיאנוגסט‬
‫(‪.)Dienogest‬‬
‫בעבר‪ ,‬הגלולות‬
‫היו יעילות‬
‫במניעת הריון‪,‬‬
‫אך הכילו‬
‫מינונים גבוהים‬
‫של אסטרוגן‬
‫ופרוגסטרון ולכן‪,‬‬
‫השימוש בהן היה‬
‫כרוך בתופעות‬
‫לוואי משמעותיות‬
‫ובסיכון גבוה‬
‫לפקקת‬
‫ולתחלואה‬
‫קרדיווסקולארית‪.‬‬
‫בנוסף למניעת הריון יעילה ובטוחה‪ ,‬הגלולה מציעה יתרון‬
‫מיוחד ‪ -‬הפחתת כמות הדימום הוסתי‪ ,‬זאת לאור הפוטנטיות‬
‫הגבוהה של הפרוגסטין היחודי ‪ -‬דיאנוגסט ‪ -‬ביחס להשפעתו‬
‫על רירית הרחם‪ .‬גם צורת המתן של ההורמונים בגלולה החדשה‬
‫עשויה להיות בעלת השפעה חיובית על סדירות המחזור ועל‬
‫כמות הדמם הווסתי‪ .‬הגלולה ניטלת באופן קוודרו‪-‬פאזי‪,‬‬
‫כלומר קיימים ארבעה מינונים שונים של ההורמונים‪ ,‬כך‬
‫שמינון האסטרוגן פוחת בהדרגה בעוד שמינון הפרוגסטרון‬
‫עולה לאורך מחזור הגלולה‪ .‬ההנחה היא שצורת מתן זו‬
‫מבטיחה דומיננטיות אסטרוגנית בחלק הראשון של המחזור‬
‫ודומיננטיות פרוגסטוגנית בהמשך המחזור‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬אופן‬
‫מתן ההורמונים בגלולה מתוכנן כך שהאישה נוטלת ברצף ‪22‬‬
‫ימים של דיאנוגסט (פרוגסטרון בעל השפעה חזקה על רירית‬
‫הרחם) ולאחר מכן שישה ימים של גלולה ללא פרוגסטין‪ ,‬כך‬
‫שקיימת חשיפה כמעט רציפה לאסטרוגן‪ ,‬שתומך ביציבות‬
‫רירית הרחם במהלך המחזור‪ .‬מספר מחקרים מראים כי שימוש‬
‫בגלולה זו הוא יעיל מאוד בהפחתת הדמם הוסתי בנשים עם‬
‫דימום ויסתי כבד או ממושך בחודשים הראשונים של הנטילה‪.‬‬
‫ההשפעה המיוחדת הנוספת של דיאנוגסט הינה שיפור בכאבי‬
‫בטן על רקע אנדומטריוזיס והקטנת מוקדי אנדומטריוזיס‬
‫הוכחה ב ‪ Second look laparoscopy‬ובבדיקות פתולוגיות‪ .‬יש‬
‫לציין כי קיים תכשיר חדש בשם ‪ Visabelle‬שמכיל דיאנוגסט‬
‫בלבד והוא בשימוש ייעודי לטיפול באנדומטריוזיס (הוא לא‬
‫אמצעי מניעה)‪.‬‬
‫עוד גלולה חדשה שמשווקת לאחרונה היא ‪ .ZOELY‬היא מכילה‬
‫אסטרדיול ‪( β 17-‬אסטרוגן דומה לאנדוגני) ופרוגסטין בשם‬
‫נומגסטרול (‪ )Nomegestrol acetate‬נגזר פרוגסטרון‪ .‬פרוגסטין‬
‫זה פוטנטי מאוד‪ ,‬בעל סלקטיביות גבוהה מאוד והשפעה‬
‫אנטיאנדרוגנית מסויימת‪.‬‬
‫עבודות שנעשו עד כה מראות שקיימת השפעה מינימאלית‬
‫של הגלולה על מערכת הקרישה‪ ,‬על המטבוליזם‪ ,‬על הליפידים‬
‫ועל הגלוקוז‪ ,‬אך עדיין אין מספיק נתונים כדי לקבוע שהסיכון‬
‫לאירוע טרומבוטי או לתחלואה קרדיווסקולארית הוא נמוך‬
‫יותר בהשוואה לגלולות “הוותיקות”‪.‬‬
‫תכונה מיוחדת של נומגסטרול הינה זמן מחצית חיים גבוה יחסית‬
‫ בערך ‪ 46‬שעות (הכי גבוה מכל הפרוגסטינים שבגלולות)‪.‬‬‫המשמעות היא שאפילו כאשר הגלולה לא ניטלה בזמן‪ ,‬הסיכון‬
‫לכשל במניעת הריון הינו נמוך ביחס למצב ביתר הגלולות‪.‬‬
‫הגלולה הינה מונופאזית (מכילה מינון קבוע של הורמונים לאורך‬
‫מחזור)‪ ,‬ניטלת במחזורים של ‪ 28‬ימים (‪ 24 - )24/4‬גלולות‬
‫פעילות ו‪ 4-‬גלולות פלצבו‪ 4 .‬ימים ללא הורמונים (לעומת ‪7‬‬
‫בגלולה הרגילה) הינו יתרון נוסף של הגלולה אשר מאפשר‬
‫תקופה קצרה יותר של דימום וסתי ודימומים קלים יותר‪.‬‬
‫שתי הגלולות החדשות (‪ QLAIR‬ו‪ )ZOELY-‬ניטלות באופן‬
‫רציף ללא צורך בהפסקה וכך אין צורך לזכור מתי להתחיל‬
‫חפיסה החדשה‪.‬‬
‫עוד גלולה יחסית חדשה שכדאי להזכיר היא ‪.SEASONIQUE‬‬
‫למרות שהיא מכילה הורמונים סינטטיים ‪( EE -‬אסטרוגן)‬
‫ו‪ ,Levonorgestrel -‬היא מיוחדת בזכות אופן הנטילה שלה ‪84 -‬‬
‫גלולות פעילות שניטלות ברצף ו‪ 7-‬גלולות פלצבו (סה’’כ ‪91‬‬
‫גלולות בחפיסה)‪ .‬הצורה הזו של הנטילה מאפשרת תקופות‬
‫של שלושה חודשים ללא ווסת (כלומר‪ ,‬הווסת מופיעה רק ‪4‬‬
‫פעמים בשנה)‪ .‬הדבר יכול להוות יתרון בולט לנשים עם סגנון‬
‫חיים אקטיבי מאוד או לנשים שסובלות מדימומים וסתיים‪.‬‬
‫חשוב להזכיר כי אין שום בעיה בריאותית בנטילה של כל גלולה‬
‫ברצף כדי להגיע לתקופות ארוכות ללא וסת‪.‬‬
‫אמנם האפשרויות רבות‪ ,‬השימוש בגלולות הופך להיות בטוח‬
‫יותר‪ ,‬אך עדיין לא נמצאה “הגלולה המושלמת”‪ .‬עם זאת‪ ,‬ניתן‬
‫להתאים אמצעי מניעה לכל אישה‪ ,‬כדי שנשים תוכלנה לחיות‬
‫את חייהן בהנאה‪ ,‬בבריאות ובנוחות‪.‬‬
‫חלקיקי ננו באוויר‬
‫מה אנחנו באמת יודעים עליהם?‬
‫ד"ר עינת פיירמן‪-‬קליין מתמחה‪ ,‬מח' פנימית ב'‬
‫ז‬
‫יהום אוויר הינו נושא בעל חשיבות עליונה‬
‫בבריאות הציבור‪ .‬מחקרים אפידמיולוגים‬
‫רבים נעשו בניסיון למצוא קשר בין זיהום אוויר‬
‫לתחלואה ולתמותה‪ .‬אחת הבעיות המרכזיות‬
‫היא הקושי להוכיח כי מזהמים שונים באוויר‬
‫הסובב אותנו‪ ,‬אכן מגיעים וגורמים לתגובות‬
‫דלקתיות ברקמות הגוף‪.‬‬
‫מזהמי אוויר נחלקים לשני סוגים‪ :‬גזים וחומר‬
‫חלקיקי בגדלים שונים‪“ .‬חלקיקי ננו” הם‬
‫חלקיקים זעירים (פחות מ‪ 100 -‬ננומטר)‬
‫שמקורם בתהליכי בעירה‪-‬שריפת בנזין ודיזל‬
‫או מתעשיות ננוטכנולוגיות‪ .‬רעילות החלקיק‬
‫חמורה יותר ככל שהוא קטן יותר וזאת‬
‫בהתבסס על מחקרים שנעשו במודל בעל חיים‬
‫או בתרביות תאים‪ .‬פינוי של חלקיקים גדולים‬
‫מתאפשר בעזרת מחסומי הגנה של דרכי‬
‫הנשימה כגון ‪ ,Mucociliary Clearance‬אולם‪,‬‬
‫חלקיקי הננו מסוגלים לעבור את הממברנה‬
‫האלבאולרית אל רקמת הריאה ואל מחזור‬
‫הדם‪ .‬תכונה נוספת שמגבירה את הרעילות‬
‫שלהם היא העובדה שחלקיקי הננו סופחים על‬
‫פני שטח הפנים שלהם מתכות כבדות וחומרים‬
‫רעילים נוספים‪.‬‬
‫בעולם של “רפואה מותאמת אישית”‪ ,‬יש‬
‫צורך הולך וגובר בניטור ביולוגי ‪ -‬בדיקת‬
‫רמות המזהמים הסביבתיים והשפעתם‪,‬‬
‫אצל החולה הבודד‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬פותח‬
‫מכשיר היכול לענות על צורך זה‪ .‬המכשיר‬
‫אוסף באופן לא פולשני חלקיקים וחומרים‬
‫מדרכי הנשימה והוא פועל על עקרון של עיבוי‬
‫ הפיכת הגז באוויר הננשף לנוזל המכיל את‬‫החומרים מדרכי הנשימה (עיבוי נשימתי = ‪EBC‬‬
‫‪ .)Exhaled Breath Condensate-i‬כפי שניתן‬
‫לראות בתמונות‪ ,‬מדובר במכשיר קטן ונייד‪,‬‬
‫המאפשר בבדיקה פשוטה וקלה‪ ,‬שאינה‬
‫פולשנית‪ ,‬לקבל בתום ‪ 10‬דקות של נשיפה איטית‬
‫נוזל שמקורו מדרכי נשימה בינוניים וקטנים‪.‬‬
‫בדגימות ה‪ EBC -‬ניתן לבדוק מגוון רחב‬
‫של מתווכים דלקתיים כגון אדנוזין‪,‬‬
‫אמוניה‪ ,H2O2, NO ,‬לויקטוריאנים‪ ,‬ציטוקונים‪,‬‬
‫ואפילו ‪ - Micro RNA‬זהו תחום חדשני ומרתק‪,‬‬
‫שנמצא בהתפתחות בשנים האחרונות‪.‬‬
‫כך לדוגמא‪ ,‬במחקר ראשוני שבוצע במרכז‬
‫הרפואי איכילוב ע”י ד”ר שירה בנור ופרופ’‬
‫ליזי פיירמן נמצא קשר ישיר בין חומרת‬
‫הסימפטומטים של ילדים חולי אסטמה לבין‬
‫כמות חלקיקי הננו בדגימות ה‪.EBC-‬‬
‫בימים אלה צובר תאוצה מחקר משותף של‬
‫מח’ פנימית ב’ והמעבדה האימונולוגית במרכז‬
‫הרפואי שלנו‪ ,‬ביחד עם המעבדה למחלות‬
‫ריאות ואלרגיה במרכז הרפואי איכילוב‪ .‬מחקר‬
‫זה יכלול חולי ‪ COPD‬ובני משפחותיהם כקבוצת‬
‫ביקורת בערים תל אביב וחיפה‪ .‬המחקר נועד‬
‫לבחון את ההשערה כי ריכוז חלקיקי ננו‬
‫מסוימים ב ‪ EBC‬נמצא במתאם ישיר לזיהום‬
‫הסביבתי בערים השונות‪ .‬בנוסף‪ ,‬המטרה היא‬
‫לנסות לאפיין את הקשר בין כמות חלקיקי ננו‬
‫בריאות של חולי ‪ COPD‬לבין חומרת מחלתם‪.‬‬
‫אנו תקווה שהמחקר הנוכחי יפתח צוהר‬
‫לריאות שלנו ויאפשר הבנה טובה יותר של‬
‫תפקיד חלקיקי הננו בהשראת תגובה דלקתית‪.‬‬
‫הבנת תהליכים הדלקתיים אלה עשויה‬
‫לאפשר בעתיד טיפול נוגד וממוקד למחלות‬
‫כרוניות של הריאה‪.‬‬
‫תסמונת "הלב השבור"‬
‫אינה גרינברג אחות אחראית המערך הקרדיאלי‬
‫מ‬
‫אז ומתמיד נתפס לב האדם כמקום משכנם‬
‫של הרגש ושל הנשמה‪ .‬הלב הינו סמל‬
‫לאהבה ולהתרגשות‪ .‬כשהאהבה חולפת מרגישים‬
‫“שברון לב”‪ ,‬מושג אשר בדומה למושג “לקחת‬
‫ללב”‪ ,‬שגור בלקסיקון שלנו‪ .‬אולם‪ ,‬כמה פעמים‬
‫עצרנו וחשבנו האם אכן ישנם דברים בגו?‬
‫טראומה‪ ,‬חרדה חזקה או צער כבד המתרחשים‬
‫בחייו של אדם‪ ,‬משודרים ישירות מהמוח אל הלב‬
‫ומשפיעים על תפקודו הפיזיולוגי על ידי שינוי‬
‫קצב הפעימות והתכווצות שריר הלב‪.‬‬
‫תסמונת “הלב השבור” או בשמה הלועזי‬
‫“‪ ,”Takotsubo‬אובחנה לראשונה ב‪ 1990-‬ביפן‪.‬‬
‫צורת הלב בצילומי הדמייה הינה כמו כד יפני‬
‫ללכידת תמנונים הנקרא “‪ ”Takotsubo‬ומכאן‬
‫שמה‪.‬‬
‫התסמונת מופיעה בעיקר אצל נשים בגיל הבלות‪,‬‬
‫מעל גיל ‪ ,50‬במקרים רבים לאחר מתח נפשי‬
‫קשה‪ ,‬לאחר מאמץ גופני יוצא דופן‪ ,‬מחלה קשה‬
‫או ניתוח‪ .‬‬
‫התבטאותה דומה להסתמנות של אוטם שריר‬
‫הלב ‪ -‬כאב חזק בקדמת החזה שלעיתים מלווה‬
‫בקוצר נשימה או בסימני אי ספיקת הלב‪ .‬בא‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫ובבדיקות מעבדה מתקבלת תמונה אופיינית‬
‫לאוטם קדמי בשריר הלב‪.‬‬
‫הסובלים מתסמונת זו עוברים‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬צנתור‬
‫לב אשר תוצאותיו מראות לרוב עורקים כליליים‬
‫תקינים ללא היצרות משמעותית‪ ,‬אך יכולים‬
‫להופיע סיבוכים משמעותיים כגון‪ :‬ירידה בתפקוד‬
‫החדר השמאלי‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬מוות פתאומי‪.‬‬
‫בהיעדר היצרות בכלי הדם‪ ,‬הטיפול במחלה‬
‫הוא בעיקרו טיפול תרופתי תומך‪ .‬ההיארעות‬
‫המדויקת של התסמונת איננה ידועה‪ ,‬אך‬
‫ההערכה היא ש ‪ 2%‬מהמקרים של תסמונת‬
‫כלילית חריפה בארה”ב ובמערב אירופה הם‬
‫למעשה תסמונת “הלב השבור”‪ .‬הגורם המדויק‬
‫לתסמונת עדיין איננו ידוע‪ .‬ממצאים אחרונים‬
‫מעלים כי פעילות סימפאטית מוגברת והפרשה‬
‫מוגברת של הורמונים מסוג הקטכולאמינים כמו‬
‫האדרנלין המופרשים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬במצבי מתח‬
‫ולחץ‪ ,‬מהווים גורם לחוסר התפקוד הזמני של‬
‫שריר הלב המופיע בתסמונת‪.‬‬
‫למרבה המזל‪ ,‬למרות ההופעה הפתאומית‬
‫והדרמטית של המחלה‪ ,‬שיעורי התמותה‬
‫והסיבוכים ממנה נמוכים יחסית‪ .‬תפקוד הלב‬
‫משתפר‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬בתוך ימים בודדים ותוך‬
‫מספר חודשים הוא חוזר למצבו התקין‪ .‬ההחלמה‬
‫בטווח הארוך היא בדרך כלל מלאה‪ .‬‬
‫בימים טרופים אלה כשכולנו חווים “שיברון‬
‫לב” אם במודע ואם לאו‪ ,‬תסמונת זו מקבלת‬
‫משמעות מיוחדת שיש להעניק לה תשומת‬
‫לב מיוחדת‪ .‬עלינו כמטפלים‪ ,‬כהורים וכילדים‬
‫להורים מבוגרים להיות מודעים לקיומה של‬
‫התסמונת לא רק כמושג מילולי של “לב שבור”‬
‫אלא כהסתמנות פיזיולוגית הלכה למעשה ולקוות‬
‫שה“‪ ”Takotsubo‬יישאר רק כד המוצג לראווה‬
‫במוזיאון היפני‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫נוירולוגיה‬
‫הפרקינסון‬
‫ריצה‬
‫ד"ר אדם ארנרייך מומחה בכירורגיה אורתופדית‪,‬‬
‫ניתוחי ברכיים ופגיעות ספורט‪ ,‬מח' אורתופדיה‬
‫פרופ' מיגל שוורץ רופא בכיר‪ ,‬מח' נוירולוגיה‬
‫מחלת פרקינסון הינה מחלה ניוונית מתקדמת של המוח שמתאפיינת‬
‫בעיקר בסימנים קליניים כגון‪ :‬רעד בגפיים (רעד במנוחה)‪ ,‬נוקשות‬
‫של שרירים והאטה בפעילויות מוטוריות‪.‬‬
‫בשלבים מתקדמים של המחלה מופיע גם איבוד של שווי משקל הגורם‬
‫לנפילות רבות של החולה‪.‬‬
‫מ‬
‫נכון להיום‪,‬‬
‫אין כל הוכחה‬
‫הקושרת בין‬
‫מחלת הפרקינסון‬
‫לבין גורמים‬
‫סביבתיים‪ .‬מלבד‬
‫מקרים מעטים‬
‫בהם נמצא קשר‬
‫גנטי מובהק‪,‬‬
‫מחלת הפרקינסון‬
‫הינה מחלה‬
‫אידיופטית‬
‫בשנים האחרונות‬
‫הופיעו תרופות‬
‫שמטרתן לשפר‬
‫את הסימנים‬
‫הקליניים של‬
‫המחלה ולנסות‬
‫להאט את קצב‬
‫ההתפתחות‬
‫הטבעית שלה‪.‬‬
‫קור המחלה הינו ניוון ואיבוד של התאים הדופמינרגים‬
‫ב‪ SUBSTANTIA NIGRA-‬שבמוח‪.‬‬
‫האיבוד של התאים הללו נגרם כתוצאה מתהליך שנקרא‬
‫"אפופטוזיס" בו מתנוונים הדופמינרגים‪ ,‬תהליך שבסופו של‬
‫דבר גורם לירידה ניכרת של חומר הדופמין המצוי במוח‪.‬‬
‫סיבת הניוון אינה ידועה אם כי באחוז קטן של החולים ניתן‬
‫לזהות קשר גנטי מסוים‪.‬‬
‫לרוב‪ ,‬המחלה מתחילה סביב גיל ‪ ,60 - 50‬אך עלולה‬
‫להופיע מוקדם יותר‪.‬‬
‫מחקרים שונים ניסו לקשור את המחלה עם גורמים‬
‫סביבתיים כגון חומרים כימים למיניהם‪ .‬חוקרים אחרים‬
‫סברו כי לניקוטין יש תפקיד נוירו‪-‬פרוטקטיבי כנגד‬
‫התפתחות המחלה‪.‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬אין כל הוכחה הקושרת בין מחלת הפרקינסון‬
‫לבין גורמים סביבתיים‪ .‬מלבד מקרים מעטים בהם‬
‫נמצא קשר גנטי מובהק‪ ,‬מחלת הפרקינסון הינה מחלה‬
‫אידיופטית ‪ -‬דהיינו מאטיולוגיה (מגורם) לא ידועה‪.‬‬
‫חשוב לציין שבשלב בו המחלה מאובחנת‪ ,‬מעל מחצית‬
‫התאים של ה‪ SUBSTANTIA NIGRA-‬במוח כבר מתים‪.‬‬
‫ידוע שלמחלת הפרקינסון ישנם סימנים נוספים על‬
‫המתואר לעיל‪ .‬בין היתר‪ ,‬סובלים חולי פרקינסון מהפרעה‬
‫בחוש הריח‪ ,‬לפעמים מהפרעות במערכת העיכול‬
‫ובהטלת שתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬לעיתים‪ ,‬משתנה מערכת השינה‪.‬‬
‫חולי פרקינסון יכולים לסבול גם מדיכאון ומהפרעות‬
‫קוגניטיביות‪ ,‬עוד בשלבים מוקדמים של המחלה‪.‬‬
‫מחקרים רבים הוכיחו שחלק מהסימפטומים הללו יכולים‬
‫להופיע שנים טרם הופעת הסימנים של רעד‪ ,‬נוקשות‬
‫שרירים ואיטיות‪.‬‬
‫בשנים האחרונות התפתחו שיטות חדישות המאפשרות‬
‫אבחון מוקדם של המחלה‪ .‬חלק מהשיטות הללו טרם‬
‫התבססו כבדיקות "רוטיניות" אצל חולה עם חשד למחלת‬
‫פרקינסון‪ ,‬חלקן הן בדיקות לא פולשניות וקלות לביצוע‬
‫בעוד חלקן דורשות התערבות פולשנית כגון‪ :‬הזרקה של‬
‫חומרים איזוטופים על מנת לזהות במוח את הממצאים‬
‫האופייניים של המחלה‪.‬‬
‫רמת הדיוק של הבדיקות החדשות היא די גבוהה וניתן‬
‫לאבחן את מחלת הפרקינסון ביותר מ ‪ 90%‬מהחולים‪.‬‬
‫בעזרת בדיקות אלה ניתן לשלול את קיום המחלה כמעט‬
‫באופן מוחלט‪ .‬עובדה זאת חשובה ביותר במיוחד במקרים‬
‫של "חשד" למחלה‪ ,‬או בשלבים מוקדמים של מחלת‬
‫הפרקינסון‪ ,‬כאשר הסימנים הקליניים אינם מאפשרים‬
‫לקבוע בוודאות את קיום המחלה‪.‬‬
‫באופן זה ניתן לדייק גם במקרים בהם הרופא לא בטוח אם‬
‫מדובר במחלת פרקינסון או במחלה אחרת‪ ,‬כגון בקבוצת‬
‫מחלת "פרקינסון פלוס" או רעד ראשוני‪.‬‬
‫לגבי הטיפול‪ ,‬התכשיר המועדף למחלת פרקינסון הינו‬
‫ל‪-‬דופה‪ .‬לצערנו‪ ,‬לתכשיר מספר תופעות לוואי קשות‬
‫המופיעות בדרך כלל שנים לאחר נטילת הטיפול‪ .‬לכן‪,‬‬
‫בעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה עדיף לנסות‬
‫טיפולים אחרים מל‪-‬דופה‪.‬‬
‫בשנים האחרונות הופיעו תרופות שמטרתן לשפר את‬
‫הסימנים הקליניים של המחלה ולנסות להאט את‬
‫קצב ההתפתחות הטבעית שלה‪ .‬נכון להיום‪ ,‬אין עדיין‬
‫הוכחות חד משמעיות שהטיפולים החדישים משנים את‬
‫ההתקדמות הטבעית של המחלה‪ .‬ואולם‪ ,‬עבודות שונות‬
‫הראו שאצל חולים בשלבים הראשונים של המחלה‬
‫שקיבלו את התכשירים הללו‪ ,‬חל שיפור של התפקוד‬
‫המוטורי בלי כל צורך בהוספת טיפול בל‪-‬דופה‪ .‬שיפור זה‬
‫נמשך לתקופה בת מספר שנים‪ .‬פירוש הדבר שהטיפולים‬
‫החדישים הצליחו לדחות את הצורך בתחילת השימוש‬
‫בתכשירי ל‪-‬דופה‪ .‬ניתן לומר שיתכן שאבחון מוקדם של‬
‫מחלת הפרקינסון יאפשר התחלת טיפול מוקדם באמצעות‬
‫תכשירים שמטרתם שיפור תפקוד החולה ודחיית הצורך‬
‫בטיפול בתכשירי ל‪-‬דופה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬לאחרונה הופיעו טכניקות חדישות שמאפשרות להגיע‬
‫לאבחון מוקדם ומדויק יותר של מחלת הפרקינסון‪ .‬חלק‬
‫מהטכניקות הללו הן בלתי פולשניות‪ .‬המחלקה הנוירולוגית‬
‫של ביה"ח בני ציון בראשותו של פרופ’ וולר‪ ,‬משתתפת‬
‫בניסויים קליניים שמטרתם אבחון מוקדם ומתן טיפול מתאים‬
‫לחולי הפרקינסון‪ .‬אנו מבצעים בדיקות בלתי פולשניות כגון‬
‫בדיקת על קול של המוח ובדיקת חוש הריח‪ .‬בנוסף‪ ,‬המחלקה‬
‫משתתפת כעת בניסוי משותף עם הפקולטה לרפואה בטכניון‬
‫אשר משלב מספר שיטות בלתי פולשניות‪.‬‬
‫אמנם‪ ,‬עדיין אבחון מחלת הפרקינסון נעשה באמצעות‬
‫הסימנים הקליניים בלבד אך‪ ,‬בשיטות האבחון המתקדמות‪,‬‬
‫כפי שתוארו לעיל‪ ,‬יתאפשר לרופאים להגיע בצורה מדויקת‬
‫יותר לאבחון המחלה‪ ,‬ובכך להעניק לחולים טיפול יעיל‬
‫יותר ונכון יותר‪ ,‬במיוחד לטווח ארוך‪.‬‬
‫‪" 1‬גוף האדם לא נועד לריצה"‬
‫לא נכון ‪ -‬המבנה הגרמי הארוך של הירכיים והשוקיים‪ ,‬מפרקי‬
‫הקרסוליים והרגל‪ ,‬מהווים מערכת מכאנית יעילה מאוד לתנועה‬
‫בריצה ולספיגת האימפקט במהלך הנחיתה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יכולת גוף‬
‫האדם לנדף חום ולקרר את עצמו‪ ,‬להבדיל מחיות שעירות‪,‬‬
‫מעניקה יתרון גדול לגופינו ומאפשרת למעשה ריצה רצופה‬
‫למשך שעות ארוכות‪.‬‬
‫‪“ 2‬צריך מבנה גוף מסוים על מנת לרוץ”‬
‫לא נכון ‪ -‬כל אחד‪ ,‬בכל מבנה גוף‪ ,‬יכול לרוץ!‬
‫ריצה הפכה להיות ספורט פופולארי ועממי בעולם ובארץ‪ .‬בכל‬
‫מרוץ ניתן לפגוש מגוון גדול של רצים‪.‬‬
‫‪“ 3‬ריצה מזיקה לברכיים”‬
‫זה כנראה המיתוס הנפוץ ביותר וגם הוא לא נכון‪ .‬נראה ששכבת‬
‫הסחוס המפרקי העוטפת את עצמות הירך והשוק‪ ,‬מתמודדת‬
‫בהצלחה עם ספיגת הזעזועים בעת הריצה‪ .‬בנוסף‪ ,‬העצם‬
‫התת סחוסית נבנית ומתחזקת כתגובה לעומס ונותנת תמיכה‬
‫נוספת לשכבת הסחוס‪.‬‬
‫במחקרים רבים לאורך תקופות ממושכות‪ ,‬לא הוכח קשר בין‬
‫ריצה לקיום נזק ניווני למפרק הברך‪.‬‬
‫‪“ 4‬כאבי ברכיים הם סימן שצריך להפסיק להתאמן”‬
‫לא תמיד נכון ‪ -‬קיימות סיבות רבות לכאבי ברכיים במהלך‬
‫אימוני ריצה אך ברובן המכריע ניתן לטפל תוך שמירה על‬
‫רמת אימון מספקת‪.‬‬
‫טיפולים פיזיותרפיים בידי מטפלים מומחים בתחום‪ ,‬חיזוק‬
‫שרירים ספציפיים‪ ,‬נטילת נוגדי דלקת‪ ,‬הזרקת חומצה‬
‫היאלורוניות או ‪ PRP‬יפתרו במקרים רבים את הבעיה ויאפשרו‬
‫חזרה מלאה לשגרת אימונים‪.‬‬
‫‪“ 5‬אצנים אינם זקוקים לאימוני חיזוק נוספים”‬
‫לא נכון ‪ -‬אמנם הריצה מחזקת את השרירים אך‪ ,‬נדרשים גם‬
‫תרגילי חיזוק ייעודיים לאותן קבוצות שרירים‪ .‬זאת על מנת‬
‫לאפשר לשריר תפוקה טובה יותר בעת עומס ובעיקר יכולת‬
‫התאוששות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬חיזוק שרירי הליבה מוריד עומס ממפרקי הירכיים‬
‫והברכיים והוכח כמונע פציעות בעיקר‪ ,‬בשלבים המאוחרים‬
‫של ריצות ארוכות‪.‬‬
‫‪“ 6‬צריך לרוץ כל יום כדי להשתפר”‬
‫לא נכון ‪ -‬השריר זקוק לתקופת התאוששות במהלך בנייתו‪.‬‬
‫ריצה בכל יום דווקא תפגע בו בשלב זה ובכך עלולה לעכב‬
‫ההתקדמות‪.‬‬
‫תוכניות האימון למרחקים השונים כוללות תמיד גם ימי מנוחה‬
‫לצורך התאוששות השריר‪.‬‬
‫‪“ 7‬ריצה ברגל יחפה מונעת פציעות”‬
‫אני מניח שכאן תלוי את מי שואלים‪ ...‬בשנים האחרונות‬
‫מתגבר טרנד המינימליזם בריצה ‪ -‬ריצה יחפה וטבעית על פני‬
‫ריצה בנעלים משוכללות ויקרות‪.‬‬
‫לטעמי‪ ,‬התמיכה של נעל בקשת האורכית של כף הרגל בעת‬
‫נחיתה ותכונת הנעל לכוון את מנח הרגל לאורך המגע בקרקע‪,‬‬
‫מהווים יתרון למי שריצה איננה שגרת חייו‪.‬‬
‫תומכי הז’אנר יטענו‪ ,‬מן הסתם‪ ,‬בדיוק את ההיפך ויצדדו במנח‬
‫הטבעי של כף הרגל כיתרון‪.‬‬
‫‪“ 8‬מי שרץ מרתון לא ימות מהתקף לב”‬
‫לצערי‪ ,‬לא נכון ‪ -‬אמנם מי שהגיע לריצת מרתון עוסק מן‬
‫הסתם בספורט ומנהל אורח חיים בריא ואין עוררין על חשיבות‬
‫הדבר לבריאותו‪ .‬אולם‪ ,‬נראה שלמרחקי הריצה נודעת חשיבות‬
‫בריאותית ולאו דווקא חיובית‪ .‬ידועים מקרים לא מעטים של‬
‫תמותה לבבית באימונים ובמהלך ריצות למרחקים ארוכים‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬בכנס איגוד הקרדיולוגים האמריקאי פורסם מחקר‬
‫סטטיסטי שמצא כי בקרב רצי מרתון תוחלת החיים נמוכה‬
‫יותר יחסית לאצנים מתונים יותר‪.‬‬
‫ג’ימס פולר (ג’ים פיקס) ‪ -‬הגורו הנודע של הג’וגינג ומחבר‬
‫רב המכר “ספר הריצה השלם” ‪-‬אשר תרם למהפכת הכושר‬
‫בארה”ב בשנות השבעים‪ ,‬מת בעצמו מהתקף לב במהלך ריצה‬
‫בגיל ‪ 52‬בלבד‪.‬‬
‫‪“ 9‬מדרסים מונעים פציעות”‬
‫נכון חלקית‪ .‬הצורך במדרסים נובע ממבנה כף הרגל וצורת‬
‫הדריכה‪.‬‬
‫לא כולם זקוקים למדרסים ואלה שכן‪ ,‬מוטב שיתאימו המדרס‬
‫באופן אנטומי ומקצועי ומחומרים אשר לא יתבלו ויתעוותו כבר‬
‫בקילומטרים הראשונים‪.‬‬
‫לעניין זה חשוב להדגיש שבחירת נעל מתאימה ונוחה שקולה‬
‫להתאמת מדרס‪.‬‬
‫‪”No pain - No gain“ 10‬‬
‫ממש לא נכון ‪ -‬ריצה יכולה להיות קשה אבל לא חייבת‬
‫להיות כזו‪.‬‬
‫מותר להאט וליהנות מהנוף ומהאווירה‪ .‬עם הזמן הריצה הופכת‬
‫להיות קלה יותר והקצב יכול לעלות‪ .‬כשלא סובלים‪ ,‬אפשר‬
‫לרוץ יותר‪ ,‬להתמיד והכי חשוב ‪ -‬ליהנות‪.‬‬
‫אורתופדיה‬
‫אבחון מחלת‬
‫מיתוסים על‬
‫בשנים האחרונות הפכה הריצה לתחביב‬
‫אופנתי בקרב נשים וגברים‪ ,‬צעירים‬
‫ומבוגרים כאחד‪ .‬עם העלייה בפופולאריות‬
‫החלו להשתרש בתודעה מיתוסים‬
‫שונים הנוגעים לריצה‪ ,‬לפציעות השונות‬
‫ולהשפעה הכוללת של הריצה על הבריאות‪.‬‬
‫אז מה נכון ומה לא?‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫אנדוקרינולוגיה‬
‫תופעות לוואי של‬
‫סטרואידים‬
‫הורמונים סטרואידים‬
‫מהווים כלי יעיל ונפוץ‬
‫בשימוש ברפואה‪ ,‬בעיקר‬
‫הגלוקוקורטיקואידים‪ .‬הם‬
‫ניתנים כטיפול במחלות‬
‫אוטואימוניות‪.‬‬
‫ד"ר אירית וירז'נסקי פרל המכון האנדוקריני‬
‫בסקר שנערך בקרב ‪ 6500‬מטופלים באופן כרוני‬
‫בסטרואידים במינון נמוך עד בינוני (‪ 30 - 2‬מ”ג‬
‫פרדניזון) ‪ -‬מעל ‪ 90%‬דיווחו על תופעת לוואי אחת‬
‫לפחות‪ .‬השכיחה ביותר ‪ -‬עליה במשקל (‪.)70%‬‬
‫ב‬
‫ספר הספרים מכונה האל כבוחן כליות ולב‪“ :‬ויהוה צבאות שופט צדק‪ ,‬בוחן‬
‫כליות ולב” (ספר ירמיהו)‪ .‬כלומר ‪ -‬אלוהים בוחן את ליבו (נפשו) של האדם‪,‬‬
‫אך מדוע יבחן את כליותיו? שכן שם שוכן המצפון‪ ..‬ייסורי מצפון מכונים “מוסר‬
‫כליות”‪ .‬ומי שמצפונו מייסר אותו מצוטט בספר תהילים כאומר‪“ :‬אֲבָרֵך ְ א ֶת י ְהו ָה‬
‫אֲשֶר יְעָצ ָנִי א ַף ל ֵילֹות יִסְּרו ּנִי כִלְיֹותָי” (פרק ט”ז)‪.‬‬
‫ואכן‪ ,‬בלוטות יותרת הכליה הסמוכות לכליות הן האחראיות להפרשת הורמוני‬
‫הסטרס‪ .‬ומי שמצפונו מייסרו ‪ -‬סביר שהינו מצוי בסטרס‪ ,‬וכנראה מפריש ביתר‬
‫הורמוני סטרס‪.‬‬
‫בין הורמוני הסטרס המופרשים מבלוטת יותרת הכליה (אדרנל) ‪ -‬נכללים‬
‫ההורמונים הסטרואידים‪ ,‬ששמם מעלה בנו תמהיל של כבוד ויראה‪ .‬כבוד על‬
‫שום חיוניותם‪ ,‬ויראה מפני השפעתם ההרסנית לעיתים‪.‬‬
‫מהו הורמון?‬
‫הורמון הינו חומר המיוצר בכמות קטנה בבלוטות ייעודיות‪ ,‬מהן הוא מופרש לזרם‬
‫הדם‪ .‬עם זרם הדם מגיע ההורמון לרקמות מטרה‪ ,‬עליהן הוא פועל את פעולתו‬
‫ע”י קשירה לקולטנים‪ .‬הקשירה לקולטנים בתאים מפעילה סדרת תגובות כימיות‬
‫המגבירות את השפעת ההורמון ולכן‪ ,‬די בכמות קטנה של ההורמון לחולל את‬
‫פעולתו‪.‬‬
‫מהם הורמונים סטרואידים?‬
‫אלה הם הורמונים המיוצרים מאבן בנין המוכרת לכולנו ‪ -‬מולקולת הכולסטרול‬
‫השומנית‪ .‬הם נחלקים לשלוש קבוצות‪:‬‬
‫‪ .1‬הורמוני המין ‪ -‬טסטוסטרון ונגזרותיו‪ ,‬פרוגסטרון ואסטרוגן על נגזרותיהם‪,‬‬
‫חלק מיוצרים ביותרת הכליה‪ ,‬אך בעיקר בגונדות (אשכים בגבר‪ ,‬שחלות באישה)‪.‬‬
‫‪ .2‬הורמונים מינרלוקורטיקוראידים ‪ -‬אחראים על משק המינרלים והנוזלים בגוף‪.‬‬
‫‪ .3‬הורמונים גלוקוקורטיקואידים ‪ -‬משפיעים על משק הגלוקוז‪ ,‬אך בעלי השפעות‬
‫רבות על‪ :‬מערכת החיסון‪ ,‬מע’ השלד‪ ,‬רקמות החיבור‪ ,‬השריר והעור‪ ,‬מע’ העצבים‪,‬‬
‫מע’ העיכול‪ ,‬העיניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הם משפיעים על מטבוליזם של חלבונים ושל‬
‫שומנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם משתתפים בבקרת לחץ הדם דרך השפעתם על הכליות ועל‬
‫כלי הדם‪ .‬סטרואידים עלולים לדכא ייצור הורמוני התריס והורמונים גונדוטרופינים‪,‬‬
‫האחראים על מע’ הרבייה (‪.)LH FSH‬‬
‫ההורמונים הסטרואידים מופרשים מקליפת יותרת הכליה‪ ,‬בהשפעת‬
‫ההורמון ההיפופיזרי ‪ .i(Adeno-Corticotrophic Hormone) ACTH‬ההורמון‬
‫ההיפופיזרי ‪ ACTH‬מושפע מהפרשת הורמון מההיפולתמוס ששמו ‪CRH‬‬
‫‪ .i(Corticotropin Releasing Hormone)i‬לפיכך מקובל לכנות את מערכת ההשפעות‬
‫ההדדית המסתיימת בהפרשת הגלוקוקורטיקואידים ביותרת הכליה כ”ציר‬
‫ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל”‪ .‬מתן חיצוני (תרופות) של סטרואידים‬
‫גלוקוקורטיקואידים ‪ -‬גורם לדיכוי הציר ההורמונלי שתואר‪ ,‬מה שגורם לדיכוי‬
‫ההפרשה של הגלוקורטיקואידים מהאדרנל‪ .‬דיכוי ממושך של הציר ההורמונלי‬
‫עלול לגרום לאטרופיה (דלדול) של בלוטות יותרת הכליה‪ .‬לכן‪ ,‬בהגיע הזמן‬
‫לסיים טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים (מעל ‪ 3‬שבועות) ‪ -‬יש צורך בהפחתה‬
‫הדרגתית של המינון‪ ,‬כך שתתאפשר התאוששות של בלוטות יותרת הכליה עד‬
‫שתחזורנה להפריש גלוקוקורטיקואידים עצמונית‪.‬‬
‫הורמונים סטרואידים מהווים כלי יעיל ונפוץ בשימוש ברפואה‪ ,‬בעיקר‬
‫הגלוקוקורטיקואידים‪ .‬הם ניתנים כטיפול במחלות אוטואימוניות‪ .‬במחלות אלה‬
‫מערכת החיסון מופעלת שלא לצורך ומייצרת תהליך דלקתי המזיק לרקמות‬
‫להורמונים הגלוקוקרטיקואידים השפעה נוגדת דלקת‪ ,‬המנוצלת לשיכוך‬
‫הגוף‪.‬דיכוי ציר‬
‫השפעה‬
‫גלוקורטיקואידים כטיפול תרופתי‪,‬‬
‫על סטרואידים‬
‫השפעהמתן‬
‫היפותלמוס‪‬ההרסני‪ .‬בעת‬
‫ההליך הדלקתי‬
‫אנטי‪‬דלקתית‬
‫שלמלח‬
‫צבירת‬
‫היפופיזה‪‬אדרנל‬
‫המצויות בשימוש‪ .‬תכונות אלה‬
‫הנגזרות השונות‬
‫בתכונותיהן‬
‫יש להתחשב‬
‫מפורטות‪1‬בטבלה הבאה‪1 :‬‬
‫‪Hydrocortisone‬‬
‫‪1‬‬
‫הגוף‪:‬‬
‫סטרואידים סינטטיים על מערכות‬
‫היחסית של‬
‫טבלה ‪4‬‬
‫מס’ ‪ :1‬השפעתם ‪0.75‬‬
‫‪Prednisone‬‬
‫‪3‬‬
‫דיכוי‪ 4‬ציר‬
‫היפותלמוס‪‬‬
‫‪17‬‬
‫היפופיזה‪‬אדרנל‬
‫‪0.5‬‬
‫השפעה על‬
‫‪ 0‬מלח‬
‫צבירת‬
‫‪6.2‬‬
‫השפעה‬
‫‪26‬‬
‫אנטי‪‬דלקתית‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Methyl-Prednisolone‬‬
‫‪Dexamethasone‬‬
‫‪Hydrocortisone‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0.75‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪6.2‬‬
‫‪Methyl-Prednisolone‬‬
‫‪17‬‬
‫‪0‬‬
‫‪26‬‬
‫‪Dexamethasone‬‬
‫‪Prednisone‬‬
‫)‪(Williams Textbook of Endocrinology - 12nd Edition‬‬
‫במקביל להשפעתם הרצויה של הסטרואידים ‪ -‬הטיפול בהם עשוי להיות כרוך‬
‫בתופעות לוואי רבות‪ ,‬לאור השפעותיהם הרבות על מערכות הגוף‪ .‬שכיחות‬
‫תופעות הלוואי ומידת דיכוי ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪-‬תלויות במינון‬
‫התרופה הסטרואידלית ובמשך הטיפול‪.‬‬
‫טבלה ‪ :2‬תופעות לוואי אפשריות של טיפול סיסטמי בגלוקוקורטיקואידים‪:‬‬
‫עור ורקמות רכות‬
‫מע’ קרדיו‪‬וסקולרית‬
‫עיניים‬
‫מערכת העיכול‬
‫עור דק ופורפורה‬
‫מראה קושינגואידי‬
‫("פני ירח" ‪ ,‬השמנה‬
‫בטנית‪ ,‬גפיים דקות‪,‬‬
‫‪)Buffalo-hump‬‬
‫הקרחת הקרקפת‬
‫אקנה‬
‫ורקמות רכות‬
‫עור‬
‫שיעור יתר‬
‫דק ופורפורה‬
‫עור‬
‫"סטריאה"‬
‫הופעת‬
‫קושינגואידי‬
‫מראה‬
‫(פסים סגולים בגב‬
‫ובבטן)ירח" ‪ ,‬השמנה‬
‫("פני‬
‫בטנית‪ ,‬גפיים דקות‪,‬‬
‫אנדוקרינית‬
‫מע’‬
‫‪)Buffalo-hump‬‬
‫צירהקרקפת‬
‫הקרחת‬
‫דיכוי‬
‫אקנה‬
‫היפותלמוס‪-‬‬
‫שיעור יתר‬
‫היפופיזה‪-‬אדרנל‬
‫תנגודת "סטריאה"‬
‫הופעת‬
‫בגב‬
‫(פסים סגולים‬
‫לאינוסלין‪/‬סוכרת‬
‫ובבטן)‬
‫אל‪-‬וסת‪ /‬ירידה‬
‫בפוריות‬
‫אנדוקרינית‬
‫מע’‬
‫הפרעת גדילה‬
‫ציר‬
‫דיכוי‬
‫(ילדים)‬
‫היפותלמוס‪-‬‬
‫היפופיזה‪-‬אדרנל‬
‫תנגודת‬
‫לאינוסלין‪/‬סוכרת‬
‫אל‪-‬וסת‪ /‬ירידה‬
‫בפוריות‬
‫הפרעת גדילה‬
‫יל"ד‬
‫הפרעות קצב‬
‫(טיפול סטרואידלי‬
‫תוך ורידי)‬
‫טרשת עורקים‬
‫מוקדמת‬
‫שינויים בפרופיל‬
‫קרדיו‪‬וסקולרית‬
‫מע’‬
‫שומני הדם‬
‫יל"ד‬
‫הפרעות קצב‬
‫(טיפול סטרואידלי‬
‫תוך ורידי)‬
‫ושרירים‬
‫עצמותעורקים‬
‫טרשת‬
‫מוקדמת‬
‫אוסטאופורוזיס‬
‫ושברים בפרופיל‬
‫שינויים‬
‫נקרוזיסהדם‬
‫שומני‬
‫של העצם‬
‫חולשת והתדלדלות‬
‫שרירים‬
‫קטרקט‬
‫(סב‪-‬קפסולרי‬
‫אחורי)‬
‫עלית לחץ תוך עיני‬
‫‪ /‬גלאוקומה‬
‫בלט עיניים‬
‫עיניים(נדיר)‬
‫רטינופטיה‬
‫דלקת רירית‬
‫הקיבה‬
‫כיב פפטי‬
‫דלקת לבלב‬
‫כבד שומני‬
‫פרפורצית איבר‬
‫מערכת העיכול‬
‫קטרקט‬
‫כליות‬
‫(סב‪-‬קפסולרי‬
‫אחורי)ברמת‬
‫ירידה‬
‫בדםתוך עיני‬
‫אשלגןלחץ‬
‫עלית‬
‫‪ /‬גלאוקומה‬
‫(היפוקלמיה)‬
‫עיניים‬
‫בלט‬
‫בצקות‬
‫רטינופטיה (נדיר)‬
‫דלקת רירית‬
‫הקיבה‬
‫כיב פפטי‬
‫דלקת לבלב‬
‫העצבים‬
‫מערכת‬
‫שומני‬
‫כבד‬
‫פרפורצית איבר‬
‫אופוריה‬
‫דכאון‬
‫הפרעות שינה‬
‫אי שקט‬
‫בלבול‬
‫מאניה‪/‬פסיכוזיס‬
‫מערכתבזכרון‬
‫ירידה‬
‫העצבים‬
‫פסאודו‪-‬טומור‬
‫אופוריה‬
‫צרברי‬
‫דכאון‬
‫הפרעות שינה‬
‫אי שקט‬
‫בלבול‬
‫מאניה‪/‬פסיכוזיס‬
‫ירידה בזכרון‬
‫פסאודו‪-‬טומור‬
‫עצמות ושרירים‬
‫אוסטאופורוזיס‬
‫ושברים‬
‫נקרוזיס של העצם‬
‫חולשת והתדלדלות‬
‫שרירים‬
‫מערכת החיסון‬
‫כליות‬
‫עליה בנטייה‬
‫ברמת‬
‫ירידה‬
‫לזיהומים‬
‫אשלגן בדם‬
‫ביעילות‬
‫פגיעה‬
‫(היפוקלמיה)‬
‫חיסונים‬
‫בצקותתסמיני‬
‫מיסוך‬
‫זיהום‬
‫מערכת החיסון‬
‫עליה בנטייה‬
‫לזיהומים‬
‫פגיעה ביעילות‬
‫חיסונים‬
‫במחקר שהשווה טיפול בסטרואידים לפלצבו‬
‫נמצא כי טיפול במינון נמוך (עד ‪ 10‬מ”ג פרדניזון‬
‫ביום) ע”פ רוב לא היה כרוך בעליה בשכיחות‬
‫תופעות לוואי כגון‪ :‬ירידה בצפיפות עצם‪ ,‬נקרוזיס‬
‫א‪-‬וסקולרית של העצמות‪ ,‬חולשת שרירים‪,‬‬
‫עליית ל”ד‪ ,‬תופעות עוריות‪ ,‬כיבי מע’ עיכול‬
‫עליונה‪ ,‬דלקת לבלב‪ ,‬נטייה לזיהומים‪ ,‬סיכון‬
‫קרדיו‪-‬וסקולרי מוגבר‪ ,‬הפרעות מצב‪-‬רוח‪ .‬עוד‬
‫יש לציין כי שכיחות תופעות לוואי מסוימות‬
‫תלויות במחלה הבסיסית בגינה ניתן הטיפול‪.‬‬
‫מחקר אחר מצא כי טיפול ממושך (מעל ‪ 90‬יום)‬
‫בפרדניזון במינון נמוך (עד ‪ 7.5‬מ”ג) ‪ -‬היה כרוך‬
‫בעליה בשכיחות אקנה‪ ,‬בדימומי עור‪ ,‬בעליה‬
‫במשקל ובהופעת קטרקט‪.‬‬
‫רוב תופעות הלוואי של הטיפול בגלוקוקורטי‪-‬‬
‫קוסטרואידים הפיכות‪ ,‬להוציא ירידה בצפיפות‬
‫עצם‪ ,‬הופעת קטרקט והופעת טרשת עורקים‪.‬‬
‫הטיפול בסטרואידים הינו במצבים רבים כורח‬
‫המציאות‪ .‬כמובן שיש לשאוף למתן הנגזרת‬
‫המתאימה ביותר במינון הנמוך ביותר‪ ,‬לפרק הזמן‬
‫הקצר ביותר‪ .‬מומלץ לנטר תקופתית את המטופל‬
‫לשם גילוי מוקדם של תופעות הלוואי ואף לתת‬
‫טיפול מונע במקרים המתאימים (למשל‪ ,‬בדיקת‬
‫עיניים תקופתית‪ ,‬מעקב רמות גלוקוז‪ ,‬מניעת‬
‫אוסטאופורוזיס)‪ .‬קיים ניסיון לפתח נגזרות‬
‫סטרואידליות בעלות תכונות נוגדות דלקת‪,‬‬
‫שאינן בעלות השפעות אחרות על מערכות‬
‫הגוף ובכך אולי יהיה ניתן בעתיד לצמצם את‬
‫היקף תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בשימוש‬
‫בגלוקו‪-‬קורטיקוסטרואידים‪ .‬במכון האנדוקריני‬
‫בבני ציון מבוצעות בדיקות דינמיות‪ ,‬בין היתר של‬
‫ציר ההיפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪.‬‬
‫אלרגיה לתרופות מורידות חום בילדים‬
‫ד"ר מיטל אלמוג מתמחה‪ ,‬המכון לאלרגיה ואימונולוגיה‬
‫ק‬
‫בוצת ה‪ianti-inflammatory drugs) NSAIDs -‬‬
‫‪ i( Non-steroidali‬הינה אחת מבין קבוצת‬
‫התרופות הנצפות ביותר כגורמות לתגובות‬
‫אלרגיות בילדים‪ .‬תרופות אלה מעכבות את‬
‫אנזים ‪ COX-1‬וגם ‪ ,COX-2‬והינן בעלות אפקט‬
‫אנטיפירטי (מוריד חום) ואנלגטי (משכך כאבים)‪.‬‬
‫את התגובות הקשורות ל‪ NSAIDs -‬ניתן לחלק‬
‫לתגובות אקוטיות‪ -‬מידיות (הנגרמות מיד‬
‫לאחר נטילת התרופה או עד מספר שעות‬
‫אחרי) ולתגובות מאוחרות (הנגרמות למעלה‬
‫מ‪ 24-‬שעות מהחשיפה לתרופה)‪ .‬התגובות‬
‫המידיות יכולות להיות בחשיפה לתרופה אחת‬
‫בלבד (תגובה שהינה ‪ )IgE- mediated‬או למספר‬
‫תרופות‪.‬‬
‫במסגרת התגובות המידיות‪ ,‬עלולים הילדים‬
‫לפתח תפרחת אורטיקריאלית מלווה בנפיחות‬
‫(אנגיואדמה)‪ ,‬בקוצר נשימה‪ ,‬בנזלת ובתגובות‬
‫סיסטמיות מסכנות חיים כגון ירידה בלחץ דם‪,‬‬
‫בצקת בדרכי נשימה ובמקרים חריגים התפתחות‬
‫הלם ומוות‪ .‬בתגובות המידיות לתרופה אחת‬
‫בלבד יש מקום לביצוע תבחין עורי ‪Skin prick‬‬
‫‪.test‬‬
‫בתבחין זה מתבצעת דקירה עדינה של העור‬
‫עם התרופה בריכוז ידוע מראש אשר נבדק‬
‫במחקרים ושאינו גורם לגירוי העור‪ ,‬כמו גם‬
‫דקירה של העור עם קונטרול שלילי (סליין)‬
‫וקונטרול חיובי (היסטמין)‪ .‬תגובה עורית‬
‫חיובית מוגדרת כהרמה של העור (אינדורציה)‬
‫בהשוואה לתגובת העור עם הקונטרול השלילי‬
‫כ‪ 15 -‬דקות לאחר ביצוע הבדיקה ומרמזת על‬
‫אלרגיה לתרופה שהינה ‪ .IgE- mediated‬במקרים‬
‫בהם דקירת העור שלילית‪ ,‬ניתן לבצע תבחין‬
‫עורי נוסף בהזרקת התרופה לתוך הדרמיס‬
‫‪ Intradermal‬שהינה לרוב יותר רגישה‪.‬‬
‫דוגמא לתבחין עורי‪ :‬יד ימין מדגימה דקירת העור‬
‫עם מספר תרופות במקרה זה תרופות הרדמה‬
‫(‪ = F‬פנטניל‪ =D ,‬דורמיקום‪ = C ,‬קונטרול שלילי‪,‬‬
‫‪=H‬היסטמין)‪ ,‬למעט תגובה באזור ההיסטמין לא נצפו‬
‫תגובות עוריות ולכן התבחין העורי שלילי‪.‬‬
‫יד שמאל מדגימה הזרקה אינטרה‪-‬דרמלית של‬
‫‪=D‬דורמיקום‪ =F ,‬פנטניל‪ .‬באזור הזרקת הדורמיקום‬
‫תגובה מקומית של אינדורציה ואודם‪ .‬תגובה עורית‬
‫זו נחשבת חיובית‪.‬‬
‫במקרים בהם תבחיני העור שליליים כמו גם‬
‫במקרים בהם התגובות היו למספר תרופות‪ ,‬ניתן‬
‫לבצע מבחני תגר ‪ Oral provocation test‬בהשגחה‬
‫רפואית במסגרת בית החולים‪ ,‬בזמן בו הילד בריא‪.‬‬
‫לרוב מבחן התגר מתחיל במינון נמוך של התרופה‬
‫ובהמשך‪ ,‬אם לא מופיעה תגובה ישתנה המינון למלא‪,‬‬
‫בהתאם למשקלו של הילד‪ .‬לרוב‪ ,‬לא יבוצע מבחן תגר‬
‫במקרים בהם חשיפה לתרופה בעבר גרמה להלם‬
‫ולמצב מסכן חיים‪ .‬מבחן תגר נחשב לחיובי אם לאחר‬
‫החשיפה לתרופה התפתחו סימנים וסימפטומים כגון‬
‫תפרחת‪ ,‬נפיחות‪ ,‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫במקרים בהם ילדים חוו תגובות למספר תרופות‪,‬‬
‫ניתן לבצע מבחן תגר לתרופות חלופיות כגון‬
‫ אצטאמינופן (אקמול)‪ ,‬או תרופות מעכבות‬‫סלקטיבית ‪ ,COX-2‬כגון‪ MELOXICAM-‬או ‪.ARCOXIA‬‬
‫חשוב לציין כי לאקמול במינון גבוה יש אפקט מעכב‬
‫על אנזים ‪ COX-1‬ולכן‪ ,‬מתן מינון גבוה של אקמול‬
‫עלול לגרום לתגובות הדומות לתגובות הנגרמות‬
‫ממתן תרופות ‪.NSAIDs‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש לציין כי לתרופות מעכבות סלקטיבית ‪COX-‬‬
‫‪ 2‬קיימת הגבלת גיל‪ .‬כלומר‪ ,‬רובן מאושרות לשימוש‬
‫בילדים מעל גיל ‪( 12‬תלוי בתרופה הספציפית)‪.‬‬
‫נמצא כי ילדים אשר הגיבו לאחת מתרופות‬
‫ה‪ NSAIDS-‬ולהם סיפור משפחתי של הורים אשר‬
‫הגיבו בעבר לאחת מתרופות ה‪ NSAIDs-‬סיכוי גדול‬
‫יותר למבחן תגר חיובי‪ ,‬ממצא המרמז על גנטיקה‬
‫בנושא האלרגיה ל‪.NSAIDS-‬‬
‫לסיכום‪ ,‬לתרופות מורידות חום עשויות להיות מגוון‬
‫תגובות בקרב ילדים‪ .‬אחת הקבוצות העיקריות‬
‫של תרופות אלה הינה קבוצת תרופות ה‪.NSAIDS-‬‬
‫התגובות יכולות להיות מידיות או מאוחרות‪ ,‬לתרופה‬
‫אחת בלבד או למספר תרופות השייכות לקבוצה‪.‬‬
‫בבירור ניתן לבצע תבחין עורי בדקירה עדינה של‬
‫העור או בהזרקת התרופה אינטרה‪-‬דרמלית‪ .‬במקרים‬
‫בהם התגובה העורית הינה שלילית או התגובה איננה‬
‫חשודה כתגובה מיידית ‪ IgE mediated‬ניתן לבצע‬
‫מבחן תגר בהשגחה רפואית לתרופה חלופית או‬
‫לתרופה החשודה‪.‬‬
‫בכל אחד מהמקרים חשוב להפנות את הילד לבירור‬
‫אלרגי מקיף ע”י רופא אלרגולוג במרפאות המיועדות‬
‫לכך‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫תזונה ובריאות‬
‫רחל קליין אחות אחראית‪ ,‬המח' לרפואה דחופה‬
‫מזונות‪-‬על הם מזונות ייחודיים האמורים לספק‬
‫את המרכיבים המרכזיים והחשובים בתזונה שלנו‬
‫לשם השגת בריאות שלמה‪ .‬מזונות אלה מכילים‬
‫מספר רב של מרכיבי תזונה כגון‪ :‬חלבונים‪ ,‬מינרלים‬
‫אנטיאוקסידנטים‪ ,‬שמנים‪ ,‬חומצות אמינו‪ ,‬חומצות‬
‫שומן‪ ,‬ויטמינים‪ ,‬אנזימים ועוד‪ .‬מזונות העל משלבים בין‬
‫מזון לתרופות‪ ,‬ויכולים להגביר את החיות והאנרגיה‬
‫בגוף האדם‪ .‬חלקם נמצאים זמינים ובשימוש רב‬
‫וחשוב להכיר אותם על מנת להשתמש בהם נכון‪.‬‬
‫מים‬
‫מ‬
‫ים הם אחד המרכיבים החיוניים ביותר בחיינו‪ .‬אין חיים בלי מים‪.‬‬
‫מוח האדם מכיל ‪ 85%‬מים‪ .‬למים חשיבות רבה בשגרת היומיום‪.‬‬
‫המים הם אחד מחמשת האלמנטים המרכיבים את הטבע ואת החיים‪.‬‬
‫הצורך בשתיית מים הוא חיוני‪ .‬המים הם המרכיב החשוב ביותר‬
‫של כל תא ותא בגוף‪ .‬הם מגדילים את נפח הדם ומדללים אותו‬
‫ואף תורמים לזרימת דם טובה יותר‪ .‬מים משמשים כנשא לפסולת‬
‫הגוף (בשתן‪ ,‬בצואה ובזיעה) וכן‪ ,‬כנשאי חומרים כימיים בנוזלי הגוף‪.‬‬
‫המים מסייעים בויסות חום הגוף‪ ,‬מונעים עצירות‪ ,‬מסייעים בחילוף‬
‫חומרים תקין ומגינים על איברים ורקמות‪.‬‬
‫המים מרווים צימאון‪ .‬חשוב לשתות מים בטמפרטורת החדר‬
‫וללא תוספות‪ .‬מומלץ לשתות ‪ 8‬כוסות מים ביום‪ ,‬עם היקיצה‬
‫ולפני הארוחות‪ .‬רצוי לא לשתות במשך האכילה כדי לא למהול‬
‫את האנזימים המצויים ברוק‪ ,‬ובכך להפריע למהלך התקין של‬
‫עיכול המזון‪.‬‬
‫מים תורמים לערנות וליצירתיות‪ .‬למים כוחות מרפא‪ .‬לא מעט‬
‫מחקרים קובעים כי קיים קשר בין ריפוי מחלות לשתיית מים‪ .‬מים‬
‫מקלים על כאבים‪ ,‬עוזרים להחלמה מהירה יותר בשפעת ובהצטננות‬
‫ומונעים מצבים של עיניים יבשות או עור יבש‪.‬‬
‫שתיית מים מרובים מקלה ומרפאה מחלות‪ ,‬מקילה על זיהומים‬
‫פנימיים וחיצוניים‪ ,‬על כאבי ראש ועוד‪.‬‬
‫למים שבבקבוקי הפלסטיק המסומנים במספר ‪ 1‬מופרשים חומרים‬
‫רעילים כאשר עושים בהם שימוש חוזר‪ ,‬מחממים או מקפיאים‬
‫אותם‪ .‬בעיה זו אינה קיימת בבקבוקי מים המסומנים במספרים‬
‫‪.5 ,4 ,2‬‬
‫מכיוון שהמים כל כך חשובים לבריאות‪ ,‬חשוב מאוד שאיכות המים‬
‫תהיה טובה ושהם יהיו נקיים מזיהומים ומכימיקליים‪ .‬מתקן לסינון‬
‫המים מבטיח את ניקוי המים וטיהורם‪.‬‬
‫הקקאו‬
‫הקקאו עשיר בנוגדי חמצון ולכן מייחסים לו תכונות של מזון‪-‬על‪.‬‬
‫יש בו ברזל‪ ,‬ויטמין ‪ ,C‬כרום ועוד‪ .‬שתיית שוקו חם עשויה לשפר‬
‫את הזיכרון‪ ,‬לשפר את זרימת הדם למוח ולמנוע תהליכי דמנציה‬
‫וירידה קוגנטיבית‪.‬‬
‫שוקולד מריר עם מוצקי קקאו גבוהים הוא המזין ביותר‪ .‬הוא‬
‫נחשב כ”מזון האלים” בשל יתרונותיו הבריאותיים (מינרלים‪,‬‬
‫אנטיאוקסידנטים ומחדשי נוירוטרנסמיטורים) והוכח כבעל תרומה‬
‫לבריאות האדם‪ .‬ככל שהשוקולד נמס מהר יותר‪ ,‬כך הוא איכותי‬
‫יותר‪ .‬הוא מכיל חמאת קקאו טהורה ואמיתית‪ .‬שוקולד שלא עבר‬
‫מים תורמים‬
‫לערנות‬
‫וליצירתיות‪ .‬למים‬
‫כוחות מרפא‪ .‬לא‬
‫מעט מחקרים‬
‫קובעים כי קיים‬
‫קשר בין ריפוי‬
‫מחלות לשתיית‬
‫מים‪.‬‬
‫מזונות‪-‬העל‬
‫מהווים מקור עשיר‬
‫להשלמת החסר‬
‫התזונתי ולהשלמת‬
‫צרכים טיפוליים‪.‬‬
‫הדברים הטובים‬
‫ביותר נמצאים‬
‫בזמינות רבה‪ .‬כל‬
‫שעלינו לעשות זה‬
‫רק לצרוך אותם‬
‫כדי שנוכל לחיות‬
‫חיים בריאים‬
‫ומאוזנים‪ ,‬אנרגטיים‪,‬‬
‫ספורטיביים‬
‫ורעננים‪.‬‬
‫מזון מלכות מתוצרי הכוורת‬
‫מזון המלכות עשיר במרכיבים תזונתיים‪ .‬זהו חומר בעל מבנה ביוכימי‬
‫מיוחד המגביר את האנרגיה‪ ,‬מחזק את מערכת החיסון בגוף האדם‪,‬‬
‫משפר תיאבון וחיוניות‪ ,‬משפר פוריות ותפקוד מיני ומקל על עייפות‪,‬‬
‫הוא עוזר בטיפול במחלות זיהומיות‪ ,‬באימפוטנציה‪ ,‬במנופאוזה ועוד‪.‬‬
‫מזון המלכות משמש את תעשיית הקוסמטיקה בשל תכונותיו ‪-‬‬
‫לשיפור מראה העור וכאנטיאייג’ינג‪.‬‬
‫מזון המלכות עשיר בחומצות אמינו‪ ,‬חלבון‪ ,‬ויטמינים‪ ,‬מינרלים‪,‬‬
‫חומצות שומן חיוניות‪ ,‬סוכרים סטרולים וזרחן‪ ,‬וכן באצטיל כולין‬
‫המעביר מסרים עצביים בין התאים‪ .‬מחקרים מצאו כי מזון המלכות‬
‫מגרה את הבלוטות‪ ,‬מאזן את מערכת הרביה בגברים ובנשים‬
‫ולמעשה משמש הורמון טבעי‪.‬‬
‫דבש‬
‫ניתן למצוא סוגים שונים של דבש וההבדל ביניהם הוא בטעם‪ ,‬המושפע‬
‫מן הצמח או מן הפרח ממנו הופק‪ .‬לדבש‪ ,‬תכונות אנטי בקטריאליות‪.‬‬
‫הוא מונע התרבות חיידקים‪ ,‬אפילו עמידים ביותר ואף קוטל אותם‪.‬‬
‫הוא עוזר לטיפול בנגעים‪ ,‬בפצעים‪ ,‬בכוויות ובבעיות עור אחרות‪.‬‬
‫הוא מחזק את מערכת החיסון וטוב לטיפול בדלקות גרון ובשפעת‪.‬‬
‫פולן הדבורים‬
‫תוסף תזונה עתיק הידוע כמחזק וכתרופה‪ .‬הוא מוזכר בתנ’’ך‬
‫ובתלמוד‪ .‬אבקת הפולן נאספת מפרחים ע’’י הדבורים‪ .‬לפולן הנאסף‬
‫ע’’י הדבורים ערך טיפולי ורפואי רב והוא נחשב למזון‪-‬על רב עצמה‪.‬‬
‫הפולן מחזק את המערכת החיסונית‪ ,‬מאט תהליכי הזדקנות‪ ,‬מגביר‬
‫אנרגיה‪ ,‬נחשב כבעל יכולת למנוע סרטן ומחלות נוספות‪ ,‬ומחזק‬
‫את הגוף ואת הסיבולת‪ .‬הוא מעין דלק רב עוצמה ולכן מומלץ‬
‫לספורטאים בתקופות מאמץ מוגבר‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫מזונות‪-‬העל מהווים מקור עשיר להשלמת החסר התזונתי‬
‫ולהשלמת צרכים טיפוליים‪ .‬הדברים הטובים ביותר נמצאים בזמינות‬
‫רבה‪ .‬כל שעלינו לעשות זה רק לצרוך אותם כדי שנוכל לחיות חיים‬
‫בריאים ומאוזנים‪ ,‬אנרגטיים‪ ,‬ספורטיביים ורעננים‪.‬‬
‫אורח החיים המערבי הוא תובעני ורווי מתח ולחץ‪ .‬החשיפה הגבוהה‬
‫לרעלנים והערך התזונתי הירוד של המזון אותו אנו צורכים בסגנון‬
‫החיים המודרני‪ ,‬יצרו את הצורך לשלב מזונות‪-‬על איכותיים בתזונה‬
‫היומיומית‪.‬‬
‫בקבוצת מזונות העל ניתן למצוא גם את האסאי‪ ,‬המאקה‪ ,‬תותי הגו’גי‬
‫ברי‪ ,‬תותי הזהב‪ ,‬תותי העץ‪ ,‬הצ’יה‪ ,‬אגוז הקקאו זרעי ההמ’פ ועוד‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬חשוב להגדיל צריכת פירות וירקות‪ ,‬לשתות כמות מרובה‬
‫של מים‪ ,‬להימנע מצריכת מוצרים לבנים כגון‪ :‬קמח‪ ,‬סוכר‪ ,‬אורז‪,‬‬
‫חלב‪ ,‬ולהקפיד על פעילות גופנית ועל כמות שעות שינה מספקת‪.‬‬
‫אורח חיים המושתת על עקרונות אלה עשוי להאריך את חיינו‬
‫ואת איכותם‪.‬‬
‫ד"ר טובה ריניס מנהלת מכון גסטרו‬
‫ש‬
‫תי המחלות העיקריות השייכות לקבוצת המחלות‬
‫הדלקתיות הכרוניות של המעיים הן קוליטיס כיבית‬
‫וקרוהן‪ .‬מדובר במחלות כרוניות בעלות השלכות מרחיקות לכת‬
‫על איכות החיים‪ .‬לחולים אלה יש צרכים מיוחדים המחייבים‬
‫הענקת סל שירותי תמיכה מגוונים בין היתר בהיבט החברתי‪,‬‬
‫הרגשי והתעסוקתי‪ .‬בטיפול תרופתי‪ ,‬מעקב ותמיכה רפואית‬
‫צמודה‪ ,‬החולים יכולים להיות במצב של הפוגה (רמיסיה)‪ ,‬עם‬
‫מיעוט תסמינים ואיכות חיים מצוינת‪.‬‬
‫שכיחות מחלות מעי דלקתיות כרוניות‬
‫ההערכה היא כי לכמיליון אמריקאים יש מחלת מעי דלקתית ‪-‬‬
‫עם יחס שווה בין מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית‪ .‬שיעור הפגיעה‬
‫בגברים ובנשים נוטה להיות שווה‪.‬‬
‫על פי נתוני העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית‪,‬‬
‫מספר החולים במחלות מעי דלקתיות בישראל נאמד‬
‫בכ‪ ,30,000-‬מהם כ‪ 2,000-‬ילדים‪.‬‬
‫האיגוד‪ ‬הישראלי לגסטרואנטרולוגיה והעמותה לתמיכה בחולי‬
‫קרוהן וקוליטיס בישראל פרסמו לאחרונה נתונים עדכניים לגבי‬
‫מחלות המעי הדלקתיות‪ ,‬מהנתונים עולה כי מחלות אלה מצויות‬
‫בשנים האחרונות בשכיחות גדולה ובמגמת עלייה מתמשכת‪.‬‬
‫עוד עולה כי נרשמה עלייה בשכיחותן גם בקרב יהודים יוצאי‬
‫מדינות ערב וגם בקרב ערבים‪ ,‬בדואים ויוצאי אתיופיה‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 70-‬שכיחות מחלת קרוהן הייתה בישראל שישה חולים‬
‫ל‪ 100,000-‬תושבים‪ .‬ההערכה כיום היא שהמחלה נפוצה ביותר‬
‫מ‪ 100-‬חולים ל‪ 100,000-‬תושבים‪ .‬נמצא כי שכיחות מחלות‬
‫המעי הדלקתיות הכפילה עצמה במבוגרים בישראל ב‪ 13-‬שנה‬
‫מאז ‪ 1998‬והגיעה ליותר מ‪ 300 -‬חולים ל ‪ 100,000‬תושבים‪.‬‬
‫יש המסבירים את העלייה בשכיחות מחלות אלה כתוצאה‬
‫של אימוץ אורח החיים המערבי ומהשיפור המתמשך ברמת‬
‫המחייה‪ .‬מחקרים מצביעים על קיומו של מתאם בין מעמד‬
‫סוציו אקונומי גבוה לבין שכיחות גבוהה יותר של מחלות‬
‫המעי הדלקתיות‪.‬‬
‫מחקרים מראים כי הדלקת של מחלות המעי הדלקתיות כוללת‬
‫אינטראקציות מורכבות בין מספר גורמים‪ :‬גנטיקה‪ ,‬אימונולוגיה‬
‫וסביבה‪ .‬ההנחה היא כי אנטיגנים “מעוררים” את מערכת החיסון‬
‫ליצירת דלקת מתמשכת ללא בקרה‪ .‬הדלקת פוגעת במעיים‬
‫וגורמת לתסמינים האופייניים‪ .‬על בסיס הנחה זו מבוסס הטיפול‬
‫שעיקרו וויסות מערכת החיסון‪.‬‬
‫מחלת מעי דלקתית נוטה לעבור במשפחות‪ .‬מחקרים הראו כי‬
‫לכ‪ 25%-‬מהחולים יכול להיות קרוב משפחה הסובל ממחלת‬
‫קרוהן או קוליטיס כיבית‪ .‬אנשים שקרוב משפחה שלהם חולה‬
‫במחלת מעי דלקתית הם בעלי סיכון הגבוה פי ‪ 10‬משאר‬
‫האוכלוסייה לחלות גם הם במחלה‪ .‬אם קרוב משפחה זה הוא‬
‫אח‪/‬אחות הסיכון לחלות הינו פי ‪.30‬‬
‫בשנים האחרונות מתברר הקשר של גנים מרובים למחלות‬
‫המעי הדלקתיות‪ .‬כיום‪ ,‬ידועים כ‪ 160-‬גנים הקשורים בהן‪ .‬זוהתה‬
‫מוטציה ‪ NOD2/CARD 15‬המופיעה בתדירות כפולה בקרב חולי‬
‫קרוהן מאשר באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫תסמינים של מחלות מעי דלקתיות הם כאבי בטן כרוניים‪,‬‬
‫ירידה במשקל שלשולים מימיים‪/‬דמיים‪ ,‬חום‪ ,‬מעורבות‬
‫פריאנאלית (פיסורה‪ ,‬פיסטולות)‪ .‬קיימים גם תסמינים מחוץ‬
‫למערכת העיכול בעיקר אצל חולי קרוהן ופחות בקרב חולי‬
‫קוליטיס כיבית הכוללים אפטות בחלל הפה‪ ,‬מעורבות מפרקית‬
‫(פוליארטריטיס‪ ,‬סאקרואיליאיטיס)‪ ,‬מחלות עיניים (‪,)uveitis‬‬
‫פגיעה עורית (אריתמה נודוזום‪ ,‬פיודרמה גנגרנוזום)‪ ,‬מחלות‬
‫כבד (הפטיטיס‪.)PSC ,‬‬
‫יש המסבירים‬
‫את העלייה‬
‫בשכיחות מחלות‬
‫אלה כתוצאה‬
‫של אימוץ אורח‬
‫החיים המערבי‬
‫ומהשיפור‬
‫המתמשך ברמת‬
‫המחייה‪.‬‬
‫כיצד מאבחנים מחלות מעי דלקתיות?‬
‫האבחנה של מחלות מעי דלקתיות מבוססת על שילוב של‬
‫בדיקות דם וצואה (ספירת דם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אנזימי כבד‪,‬‬
‫מדדי אנמיה‪ ,‬מדדי דלקת כולל ‪ ,CRP‬בצואה רמות קלפרוטקטין)‬
‫ובדיקות נוגדנים (‪ ,)pANCA, ASCA‬בדיקות אנדוסקופיות‪ ,‬הדמיה‬
‫(וידאו קפסולה‪ )MRI, US, CT ,‬והיסטולוגיה‪.‬‬
‫טיפולים במחלות מעי דלקתיות‬
‫לטיפול הרפואי במחלת קרוהן ובקוליטיס כיבית יש שתי‬
‫מטרות עיקריות ‪ -‬השגת הפוגה מהמחלה ושמירה על הפוגה‬
‫זו‪ .‬טיפול מוצלח אינו כולל רק תרופות‪ ,‬אלא עבודת צוות הכוללת‬
‫רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬תזונאי‪/‬ת ופסיכולוג‪/‬ית היכולים לתת את המענה‬
‫השלם לצרכי החולה‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬חלק מחולי מחלות המעי‬
‫הדלקתיות יאלצו לעבור ניתוח‪ ,‬בין אם לצורך טיפול במחלה‬
‫עצמה או אם לצורך השתלטות על סיבוכים‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬ישנן חמש קבוצות בסיסיות של תרופות המשמשות לטיפול‬
‫במחלות מעי דלקתיות‪:‬‬
‫אמינוסליצילטים (אסאקול‪ ,‬רפאסל‪ ,‬פנטסה‪ ,‬סאלאזופירין)‪,‬‬
‫קורטיקוסטרואידים (פרדניזון‪ ,‬מתילפרדניזון‪ ,‬הידרוקורטיזון‪,‬‬
‫בודזון)‪ ,‬אימונומודולטורים (אימוראן‪ ,MTX, 6-MP ,‬ציקלוספורין‬
‫וטקרולימיס)‪ ,‬אנטיביוטיקה (מטרונידאזול‪ ,‬ציפרופלוקסאצין)‬
‫וטיפולים ביולוגיים ‪ -‬אינפליקסימאד (רמיקייד)‪ ,‬אדאלימומאב‬
‫(הומירה)‪.‬‬
‫מחלות מעי דלקתיות וסרטן המעי הגס‬
‫מספר מחקרים מצביעים על כך שהסיכון לפתח סרטן בחולי‬
‫מחלת מעי דלקתית הינו פי ‪ 5‬לעומת אוכלוסיה שאינה חולה‬
‫במחלת מעי דלקתית‪ .‬יחד עם זאת נמצא כי יותר מ ‪ 90%-‬מחולי‬
‫מחלות המעי הדלקתיות אינם חולים בסרטן‪.‬‬
‫עבור קוליטיס כיבית‪ ,‬שני המרכיבים שקשורים לסיכון מוגבר‬
‫הינם משך המחלה ומידת התפשטות המחלה במעי הגס‪ .‬הסיכון‬
‫לסרטן המעי הגס עולה רק לאחר ‪ 10 - 8‬שנים מתחילת המחלה‪.‬‬
‫למי שמחלתו מערבת את כל המעי הגס‪ ,‬יש את הסיכון הגבוה‬
‫ביותר‪ .‬מי שמחלתו מערבת רק את הרקטום‪ ,‬הסיכון עבורו‬
‫הינו הנמוך ביותר‪ .‬הגורמים של מחלת הקרוהן דומים לקיים‬
‫בקוליטיס כיבית אולם עדיין לא נחקרו מספיק‪.‬‬
‫נראה כי הסיכון לפתח סרטן מעי גס בקרב חולי קוליטיס כיבית‬
‫מזה ‪ 10‬שנים עולה בקצב של ‪ 0.5%‬בשנה‪ .‬הסטטיסטיקה עבור‬
‫מחלת קרוהן של המעי הגס נראית דומה‪.‬‬
‫כיום ההמלצה היא לבצע קולונוסקופיה כל ‪ 2 - 1‬שנים‪ ,‬כשמונה‬
‫שנים מאבחון המחלה‪.‬‬
‫במסגרת המכון הגסטרואנטרולגי בבית החולים פועלת‬
‫מרפאה הנותנת שרות ומענה לחולי ‪ IBD‬באזור חיפה והצפון‬
‫ומספקת שירות מקיף ורב מערכתי לחולים הלוקים במחלות‬
‫מעי דלקתיות‪ .‬השירות כולל אבחון וטיפול מקיף במחלות‬
‫מעי דלקתיות וייעוץ דיאטני על ידי תזונאית‪ .‬לרשות המרפאה‬
‫עומדות מעבדות ייעודיות בבית החולים אשר מבצעות בדיקות‬
‫שונות כגון רמות קלפרוטקטין בצואה וכן‪ ,‬הערכת הסטטוס‬
‫החיסוני‪ ,‬אימונולוגי ‪ -‬נוגדנים ורמות בסרום של תרופות ביולוגיות‬
‫(נוגדי ‪ .)TNF‬בנוסף‪ ,‬פסיכולוגית רפואית קלינית מלווה את‬
‫החולים ואת בני משפחותיהם‪ .‬במקביל למחקר קליני‪/‬מדע‬
‫בסיסי‪ ,‬המרפאה שותפה במספר רב של מחקרים מסחריים‪,‬‬
‫רב‪-‬מרכזיים בארץ ובעולם‪ ,‬בתחום של מחלות מעי דלקתיות‪.‬‬
‫מחקרים אלה עוסקים בעיקר בפיתוח של תכשירים נוספים‬
‫כגון נוגדנים כנגד מולקולות הדבקות (אנטיגרן) ונוגדנים כנגד‬
‫ציטוקינים דלקתיים (‪.)IL-23, IL-12‬‬
‫גסטרואנטרולוגיה‬
‫‪SUPER FOODS‬‬
‫חימום יהיה עשיר יותר בנוגדי חמצון‪ .‬שוקולד מריר (כהה) נטול‬
‫סוכר ולא חלבי‪ ,‬הוא מזון בעל ערך תזונתי גבוה ומכיל כמות גדולה‬
‫ביותר של ויטמין ‪.C‬‬
‫במהלך ההיסטוריה‪ ,‬השתמשו בצמח הקקאו לצרכים רפואיים שונים‬
‫כגון להעלאה במשקל‪ ,‬לטיפול באנמיה‪ ,‬לחיזוק מערכת העצבים‪,‬‬
‫לטיפול בתשישות‪ ,‬לשיפור העיכול‪.‬‬
‫אגוז הקקאו מכיל מרכיבים נוגדי דיכאון‪ ,‬המשפיעים על המוח‬
‫באופן חיובי ומפרישים כימיקל המשפר את מצב הרוח ותורם‬
‫להרגשה כללית טובה‪ .‬אגוז הקקאו מכיל מגנזיום המגביר כח‬
‫מנטלי‪ ,‬עוזר בבניית עצמות‪ ,‬משפר זרימת דם ותומך בלב‪ .‬יש בו‬
‫כמות גדולה של ברזל העוזר למניעת אנמיה‪ ,‬וכן אבץ המחזק את‬
‫מערכת החיסון והלב‪.‬‬
‫לשוקולד איכותי יש אפקט אנטי‪-‬בקטריאלי העוזר להילחם בחיידקי‬
‫הפה‪ ,‬הוא מגן על השיניים ומחזק את חומר השן‪ .‬למרות ששוקולד‬
‫משמח לבב אנוש‪ ,‬רצוי לא להפריז בצריכתו‪.‬‬
‫מחלות דלקתיות כרוניות של המעיים‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫‪17‬‬
‫כשל מערכת העיכול בילדים‬
‫רפואת עיניים‬
‫השירות האוקולופלסטי‬
‫ד"ר יואב ורדיזר רופא בכיר‪ ,‬אוקולופלסטיקאי‪ ,‬מח' עיניים‬
‫ע‬
‫ם חזרתי מהתמחות‪-‬על באוקולופלסטיקה‬
‫באמסטרדם‪ ,‬לפני כעשר שנים‪ ,‬הציע לי‬
‫פרופ’ גרזוזי‪ ,‬מנהל מח’ עיניים‪ ,‬לפתוח שירות‬
‫אוקולופלסטי בבית החולים‪ .‬מאז הכל היסטוריה‬
‫ השירות האוקולופלסטי פועל ועוסק בטיפולים‬‫ובניתוחים ברקמות הסמוכות לעין‪ :‬העפעפיים‪,‬‬
‫דרכי הדמעות‪ ,‬וארובת העין‪.‬‬
‫‪TRO (Thyroid Related Orbitopathy Grave)i‬‬
‫מן החולים יגיעו ראשית לבדיקת עיניים‬
‫רגילה ורק לאחר מכן יופנו להשלמת בדיקות‬
‫אנדוקריניות‪ .‬בבדיקה ראשונית ובתשאול נכון‪,‬‬
‫אנחנו משתדלים להבין את מידת החומרה של‬
‫המחלה בעיניים ואת מידת הפעילות של המחלה‪.‬‬
‫נתונים אלה מסייעים בהתאמת הטיפול הנכון‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬אנו מקפידים על בדיקת עיניים מלאה‬
‫לבירור תפקודי עצב הראיה כראיית צבע ותפקוד‬
‫אישונים‪ ,‬ובעת הצורך מבצעים גם בדיקת שדה‬
‫ראיה‪ ,‬מדידת לחץ תוך עיני לשלילת גלאוקומה‬
‫משנית והערכת מידת ההפרעה בתנועות‬
‫העיניים לרבות‪ ,‬בדיקת הס להערכת טווח תנועה‬
‫והתאמת פריזמות זמניות על מנת להקל בכפל‬
‫הראיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אנו בודקים את מידת היובש‬
‫בעיניים ומעריכים את מידת הבצקת בלחמית‬
‫ובעפעפיים ואת תפקודם‪.‬‬
‫מבחינה טיפולית הפסקת עישון‪ ,‬אם קיים‪,‬‬
‫הינה הכרחית להקלה על סימפטומים ולשיפור‬
‫יעילות הטיפולים‪ .‬לייצוב תפקודי בלוטת התריס‬
‫חשיבות במהלך הטיפול במחלה הארובתית‪.‬‬
‫בתום הפגישה הראשונה מסוכמים הנתונים‬
‫לגבי מידת פעילות המחלה ב ‪Clinical Activity‬‬
‫‪ .Score‬ברוב המקרים רמת הפעילות הדלקתית‬
‫הארובתית והחומרה של המחלה קלה‪ ,‬ולכן‬
‫ניתן לטפל באופן מקומי בתחליפי דמעות‪,‬‬
‫בטיפות אנטי דלקתיות וכן‪ ,‬בכדורי סלניום‪ .‬אם‬
‫נתרשם כי מדובר במחלה פעילה בעלת דרגת‬
‫חומרה בינונית אנחנו מתאימים ‪Pulse Thearapy‬‬
‫סטרואידאלי‪ ,‬במסגרת אשפוז יום אנדוקריני‪ ,‬על‬
‫פי פרוטוקול קבוע שנמשך כשישה עד שנים‪-‬‬
‫עשר שבועות‪ .‬במהלך תקופה זו ואחריה‪ ,‬יש‬
‫מקום להעריך את יעילות הטיפול ולהשלים‬
‫טיפולים מקומיים‪ .‬במקרה שהטיפול אינו יעיל‬
‫דיו או שמדובר במחלה חוזרת‪ ,‬ניתן לשקול טיפול‬
‫משלים בהזרקה תוך ארובתית של דפומדרול‪.‬‬
‫אבחנת ‪ DON‬מחייבת טיפול סטרואידאלי פומי‬
‫באשפוז ומעקב צמוד אחר השיפור בתפקודי‬
‫עצב הראיה‪ .‬במקרה של חוסר תגובה לטיפול‬
‫יש צורך בביצוע דקומפרסיה דחופה של עצמות‬
‫ארובת העין על מנת לשחרר את עודפי הלחץ‬
‫סביב לעצב הראיה‪.‬‬
‫רוב הטיפולים השיקומיים למחלה ‪ -‬דקומפרסיה‬
‫לתיקון בלט העין‪ ,‬תיקון פיזול וכן‪ ,‬תיקון‬
‫רטרקציה וכריתת עודפי שומן מן העפעפיים‪,‬‬
‫מתבצעים לאחר התייצבות המחלה‪.‬‬
‫הינה מחלה שכיחה‪ ,‬הידועה גם בשם ‪,Orbitopathy‬‬
‫שהטיפול בה מצריך קשר עם צוות‬
‫מולטידיסיפלינארי ושיתוף פעולה של מחלקות‬
‫ביה”ח והיקפה קשור גם בעלייה מחבר העמים‪.‬‬
‫כדי לדבר על המחלה חשוב להכיר את מבנה‬
‫ארובת העין‪ .‬ארובת העין הינה מבנה גרמי‬
‫דמוי קונוס ובו פתח קדמי גדול ומספר פתחים‬
‫קטנים יחסית‪ ,‬המשמשים לכניסת ויציאת כלי דם‬
‫ועצבים‪ .‬הארובה מכילה את העין‪ ,‬את השרירים‬
‫החוץ עיניים‪ ,‬את בלוטת הדמע‪ ,‬את עצב הראיה‬
‫וכן‪ ,‬עצבים אחרים מרכזיים ופריפריים וכלי דם‪.‬‬
‫כל אלה שקועים בתוך רקמה שומנית רכה‬
‫ורקמת חיבור המאפשרות תנועה של העין ושל‬
‫הרקמות הצמודות לה‪ .‬רקמת החיבור בארובת‬
‫העין מייצרת מבנים ספטאליים העוזרים בתמיכה‬
‫של האיברים בארובה‪.‬‬
‫‪ TRO‬הינה מחלה דלקתית מוגבלת בזמן התוקפת‬
‫מבנים בארובות העין ונמשכת עד כשנתיים‪.‬‬
‫עם חלוף המחלה‪ ,‬במקרים בעלי דרגת חומרה‬
‫בינונית ומעלה‪ ,‬היא משאירה נכות ארובתית‪.‬‬
‫‪ TRO‬מתפתחת כתוצאה מהיצמדות נוגדנים‬
‫שנוצרו כנגד בלוטת התריס (‪)cross reaction‬‬
‫לרקמות בארובת העין (שרירים או שומן ארובתי‬
‫בעיקר)‪ .‬כתוצאה מהיצמדות זו מתעוררים‬
‫שורה של תהליכים דלקתיים הגורמים להופעת‬
‫בצקת רקמתית‪ ,‬המלווה שינוי נפחי בארובה‬
‫ובהמשך בפיברוזיס‪ .‬שינוי זה עלול להתבטא‬
‫מבחינה קלינית בבלט עין‪ ,‬בכפל ראיה ובעין‬
‫גדושה‪ .‬במצבים נדירים יותר‪ ,‬הנפיחות מתרכזת‬
‫בחלק האחורי של ארובת העין ובשל צפיפות‬
‫המבנים באיזור זה וקרבתם לעצב הראיה‪ ,‬גורמת‬
‫ל‪i.iDON (Disthyroid Optic Neuopathy)t‬‬
‫‪ DON‬הינו מצב בו לחץ על עצב הראיה מתבטא‬
‫בירידה חדה בראיה עד לעוורון‪ .‬במקרים שלא‬
‫טופלו יהפכו השינויים הדלקתיים בחלק מן‬
‫המקרים לשינויים הצטלקותיים (פיברוטיים)‬
‫המתבטאים בהגבלה בתנועות עיניים‪ ,‬ובשינויים‬
‫במנח העפעף‪.‬‬
‫חשיבות שיתוף הפעולה בין צוות עיניים דקומפרסיה של ארובת העין‬
‫ואוקולופלסטיקה בהקשר של ‪ TRO‬מתבטא בלט עין עלול לגרום למתיחה של עצב הראיה‪,‬‬
‫כבר בפניה הראשונית לבדיקה‪ ,‬מפני שכשליש לחשיפת יתר של גלגל העין וליובש משני‪,‬‬
‫להפרעה בתפקוד העפעפיים ולהפרעה קוסמטית‬
‫קשה גם במקרים סימטריים‪ .‬על מנת לאפשר‬
‫חזרה של גלגל העין אל הארובה יש צורך ביצירת‬
‫פתחים מתוך הארובה אל סינוסים או פוסות‬
‫שנמצאים בסמוך לארובה ויאפשרו “זליגה”‬
‫של שומן ארובתי אל תוכם‪ .‬ריבוי האברונים‬
‫בארובת העין וקרבתה אל המוח הופכים את‬
‫ניתוחי הארובה למורכבים ובדרך כלל לארוכים‬
‫לביצוע‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מניסיון מצטבר ידוע לי כי‬
‫המטופלים חווים ירידה בתחושת הלחץ הארובתי‬
‫וחזרה לתפקוד רגיל של העיניים והעפעפיים‬
‫לאחר הניתוח‪.‬‬
‫ניתוחי תיקון פיזול‬
‫תיקון פיזול יתבצע רק לאחר שהעין התמקמה‬
‫מחדש בארובה ושהמנח שלה התקבע לפזילה‬
‫יציבה‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬אני ממליץ על תיקון‬
‫בשיטת ‪ ,Adjustable Sutures‬בה ניתן לאחר מיקום‬
‫השרירים מחדש‪ ,‬למתוח או לשחרר את השריר‬
‫המנותח על מנת להבטיח את תיקון כפל הראיה‪.‬‬
‫ניתוחי עפעפיים‬
‫רטרקציה של העפעף העליון עם אחור בסגירה‬
‫הינה סימן שכיח ל ‪ .TRO‬בהיעדר בלט עין‬
‫משמעותי ניתן לשפר את מראה ותפקוד העפעף‬
‫בסגירת העיניים בעזרת ניתוח עפעפיים פשוט בו‬
‫אנחנו מנתקים באופן סלקטיבי את שריר הלבטור‬
‫(השריר העיקרי הפועל להרמת העפעף)‪ .‬ניתוק‬
‫השריר מאפשר “צניחה” מבוקרת של העפעף‬
‫העליון לגובה תקין‪.‬‬
‫אחרי‬
‫לפני‬
‫אחרי‬
‫לפני‬
‫לפני ואחרי ניתוח דקומפרסיה‬
‫לפני ואחרי ניתוח שחרור לבטור להנמכת גובה‬
‫עפעפיים עליונות‬
‫לסיכום‪ TRO ,‬הינה מחלה מורכבת הגורמת‬
‫סיבוכים ארובתיים ונכות‪ .‬שילוב רב תחומי של‬
‫אנדוקרינולוגים‪ ,‬רופאי אאג (המתמחים בניתוחי‬
‫צוואר ובלוטת התריס)‪ ,‬רפואה גרעינית ורופאי‬
‫עיניים (אוקולופלסטיקאים מנתחי ארובת העין) הינו‬
‫הכרחי להצלחה הטיפולית ולשיקום נזקי המחלה‪.‬‬
‫ת‬
‫סמונת המעי הקצר מוגדרת ככישלון‬
‫של מערכת העיכול בספיגה ובעיכול‬
‫של מרכיבי מזון מעבר לסף שמאפשר גדילה‬
‫והתפתחות תקינה של תינוקות וילדים וכן‪,‬‬
‫בשמירה על מאזן תזונתי תקין במבוגר וזאת‬
‫כתוצאה מקיצור אורך המעי או מאובדן‬
‫יכולת הספיגה שלו‪ .‬תסמונת המעי הקצר‬
‫מאופיינת בכריתה של מחצית המעי הדק‬
‫או יותר‪ ,‬ומלווה בשלשולים‪ ,‬בצואה שומנית‬
‫( ‪ ,)steatorrhea‬בהתייבשות‪ ,‬בהפרעות‬
‫אלקטרוליטיות בדם‪ ,‬בתת ספיגה ובתת תזונה‬
‫מתקדמת‪ .‬תסמונת המעי הקצר מהווה בעיה‬
‫שכיחה בילדים ומופיעה ביילודים ובתינוקות‬
‫הסובלים מאנטרוקוליטיס נמקית ( ‪,)NEC‬‬
‫מאטמות מולדת במעי‪ ,‬ממחלת הירשפונג‬
‫וממלרוטציות המובילות לתסביב מעי הדורש‬
‫כריתת מעי משמעותית‪ .‬במבוגרים‪ ,‬הסיבות‬
‫השכיחות ביותר לתסמונת המעי הקצר‬
‫כוללות מחלת קרוהן‪ ,‬איסכמיה עם נמק של‬
‫מעי‪ ,‬נזקי קרינה טיפולית למעי ונזקי חסימות‬
‫כתוצאה מהידבקויות‪ .‬אתיולוגיות נוספות‬
‫כוללות טראומה‪ ,‬כריתת גידולים רדיקאלית‪,‬‬
‫פיסטולות וסקלרודרמה‪ .‬התמותה כתוצאה‬
‫מתסמונת המעי הקצר נותרה גבוהה למרות‬
‫ההתפתחות של השתלות כבד ומעיים‪ ,‬זמינות‬
‫ההזנה התוך ורידית (‪ ,)TPN‬אפשרויות טיפול‬
‫נמרץ משופרות‪ ,‬זמינות תרופות אנטיביוטיות‬
‫פוטנטיות ושיטות מתקדמות לתמיכה‬
‫באיברים כושלים‪ .‬הטיפול בילדים עם תסמונת‬
‫המעי הקצר דורש יכולות רב מערכתיות‬
‫הכוללות תיאום בין התמיכה התזונתית‬
‫הניתנת דרך הפה לבין התמיכה הניתנת‬
‫משחק‬
‫מסוכן‬
‫ח‬
‫ייו של פעוט בן שנתיים שבלע חלקי משחק‬
‫מגנטים ניצלו בעקבות ניתוח שבוצע במרכז‬
‫הרפואי שלנו‪ .‬הפעוט‪ ,‬מאזור הצפון‪ ,‬בלע חלקי‬
‫משחק המכילים מגנטים והגיע למרכז הרפואי בני‬
‫ציון עם חסימת מעיים‪ .‬זהו מצב רפואי בו קיימת‬
‫חסימה במעי המונעת מעבר של תכולה במערכת‬
‫העיכול‪ .‬החסימה מובילה להצטברות של צואה‪,‬‬
‫מזון ונוזלים במעיים אשר אינם יכולים לעבור‬
‫לאורכו החוצה וכך נגרם נזק למעיים וכאבים‬
‫קשים‪ .‬המגנטים הוצאו מגופו של הפעוט בניתוח‬
‫שבוצע ע”י צוות מח’ כירורגית ילדים בראשותו‬
‫של ד”ר איגור סוחוטניק‪ .‬לאחר הוצאת המגנטים‬
‫ובתום חמישה ימי אשפוז‪ ,‬התאושש הפעוט‬
‫ושוחרר לביתו במצב תקין‪.‬‬
‫דרך הוריד‪ ,‬תמיכה רפואית לסיבוכים‪ ,‬ביצוע‬
‫ניתוחים להארכת המעי וביצוע השתלות‬
‫מעיים מורכבות‪.‬‬
‫בעשורים האחרונים הוקמו בארצות הברית‬
‫ובקנדה מרכזי‪-‬על‪ ,‬לשיקום ולטיפול בכשל‬
‫מערכת העיכול בילדים וזאת במקביל‬
‫להתפתחות של איגוד מרכזי לשיקום ולטיפול‬
‫בכשל מערכת העיכול‪ ,‬שמוביל מחקרים‬
‫פרוספקטיביים‪ ,‬רב מרכזיים‪ .‬מחקרים אלה‬
‫מאפשרים להגדיר בצורה טובה יותר כיווני‬
‫פעולה על מנת לייעל את הטיפול בילדים‬
‫ומאפשרים שיפור התוצאות לטווח ארוך‪.‬‬
‫המידע המפורסם במחקרים אלה מחזק את‬
‫ההבנה שכשל מערכת העיכול בילדים היא‬
‫תסמונת שניתנת לטיפול‪ ,‬ומדגיש את הצורך‬
‫בטיפול אגרסיבי ובהפנייה מהירה של תינוקות‬
‫עם סיכון מוגבר לכשל מערכת העיכול‪,‬‬
‫למרכזי ההתמחות בנושא‪ .‬תקשורת טובה‬
‫יותר ושילוב מוקדם של שירותי ההשתלות‬
‫הובילו להערכה ראשונית מוקדמת‪ ,‬לירידה‬
‫במספר ההשתלות ולירידה בתמותה מאי‬
‫ספיקת כבד‪ .‬הידע שהצטבר מוכיח‪ ,‬שמיסוד‬
‫תכנית חדשה להתמודדות עם כשל מערכת‬
‫העיכול עשוי להוביל להישרדות טובה מאוד‬
‫של קבוצת ילדים גדולה עם תחלואה כרונית‬
‫ועם סיבוכים קשים ממצב שבעבר היה קשור‬
‫לתמותה משמעותית‪.‬‬
‫בארץ אין מרכז‪-‬על לאומי להתמודדות עם‬
‫הבעיה ששכיחותה כאן אינה מספיק גדולה‬
‫ולכן‪ ,‬הניסיון עד כה בטיפול במקרים אלה בכל‬
‫מרכז רפואי נפרד היא קטנה‪ .‬בשנים האחרונות‪,‬‬
‫פועלת מח’ כירורגית ילדים בהובלת פרופ’‬
‫סוחוטניק‪ ,‬מ”מ מנהל מח’ כירורגית ילדים‪,‬‬
‫על מנת לבסס את עצמה כמרכז‪-‬על ארצי‬
‫ובין לאומי לטיפול בילדים עם כשל מערכת‬
‫העיכול‪ .‬פרופ’ סוחוטניק צבר ניסיון מחקרי‬
‫וקליני רב בנושא ונחשב למומחה בעל שם‬
‫עולמי בתחום‪ .‬בשיתוף פעולה עם מח’ ילדים‬
‫ויחידת הגסטרואנטרולוגיה בבית החולים נבנה‬
‫בבית החולים מרכז רב מקצועי לטיפול בילדים‬
‫אלה‪ .‬הצוות העוסק במלאכה כולל כירורג‬
‫ילדים‪ ,‬גסטרואנטרולוגית ילדים‪ ,‬דיאטנית‬
‫עם התמקצעות בתחום זה‪ ,‬הצוות הסיעודי‬
‫של מחלקות הילדים‪ ,‬צוות פרמקולוגיה מבית‬
‫המרקחת ועובדת סוציאלית‪ .‬נכון לתקופה‬
‫זו צוות זה עוקב אחר כ‪ 20-‬חולים מהארץ‬
‫ומחו”ל ומטפל בהם ‪ -‬טיפול הכולל מעקב‬
‫תזונתי משולב במתן הזנה מיוחדת לווריד‪,‬‬
‫מתן תרופות תומכות‪ ,‬ליווי ההורים וטיפולים‬
‫ניתוחיים הכוללים גישה וורידית להזנה‪ ,‬פיום‬
‫קיבה וניתוחים מיוחדים לשיפור תפקוד המעי‬
‫המבוצעים לרוב בשיתוף פעולה עם בכירי‬
‫כירורגיית הילדים בעולם‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מדובר באתגר רפואי מורכב מאוד‬
‫הדורש סבלנות רבה ושיתוף פעולה מלא‬
‫של הצוות המטפל ושל ההורים‪ ,‬תמיכה‬
‫ומתן משאבים ע”י הנהלת בית החולים‬
‫והתעדכנות מתמדת בחידושים בתחום‪.‬‬
‫הניסיון הנרכש בבית החולים‪ ,‬כתוצאה‬
‫מהריבוי היחסי של מקרים שמטופלים בו‬
‫והגישה הרב מקצועית מאפשר לנו לייצר‬
‫הצלחות משמעותיות ולהעמיד טיפול‬
‫רפואי בסטנדרט המקובל בעולם‪.‬‬
‫ילדים‬
‫ד"ר עבו בנימין מח' כירורגית ילדים‬
‫‪18‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫תרומת כליה מנפטר לאחר דום לב‬
‫ב‬
‫שנים האחרונות נרשמו הישגים מרשימים‬
‫ביכולת הרפואית בתחום השתלות האיברים‬
‫הן מתורם נפטר והן מתורם חי‪ .‬אולם‪ ,‬הפער בין‬
‫רשימת הממתינים להשתלה לבין מצאי האיברים‬
‫אינו מצטמצם דיו והצורך לבחון חלופות נוספות‬
‫להנצלת איברים לצורך השתלה הולך וגדל‪.‬‬
‫במטרה להרחיב את מאגר תורמי האיברים‬
‫להשתלה‪ ,‬ולאור התפתחויות טכנולוגיות‬
‫חדשות‪ ,‬החלו לאחרונה מרכזים רפואיים רבים‬
‫בעולם לחדש את השיטה של נטילת איברים‬
‫מתורמים שנפטרו לאחר דום לב‪ .‬למען הסר ספק‪,‬‬
‫יש להדגיש כי השימוש בשיטה זו הוא בנוסף‬
‫לשיטה הנהוגה של נטילת איברים מנפטרים‬
‫לאחר קביעת מוות מוחי‪.‬‬
‫לנטילת איברים לאחר דום לב נדרשות פעולות‬
‫מקדימות אשר יש צורך וחשיבות לבצען באופן‬
‫מידי לאחר קביעת המוות הלבבי‪ .‬פעולות אלה‬
‫מבוצעות ע”י החדרת צנתרים‪ ,‬דרכם מזליפים‬
‫תמיסות קירור ושימור לחלל הבטן‪ ,‬ובכך מתאפשר‬
‫מתן זמן סביר להתארגנות ולאיתור משפחת‬
‫הנפטר לשם קבלת הסכמתה לתרומת איברים‪.‬‬
‫עד כה נתרמו איברים רק לאחר מוות מוחי‪,‬‬
‫כשהלב עדיין פועם‪ .‬בשל המחסור בתרומות‪,‬‬
‫משיק משרד הבריאות פיילוט במסגרתו ניתן‬
‫יהיה להשתיל כליות גם ממי שליבו נדם‪.‬‬
‫במקרה זה יתחילו הרופאים בפעולות מקדימות‬
‫לשימור הכליות‪ ,‬גם לפני הסכמת המשפחה‪.‬‬
‫גם כאשר היה ברשותו של הנפטר כרטיס‬
‫“אדי” התרומה תיעשה רק בהסכמת המשפחה‪.‬‬
‫במסגרת הפיילוט שהחל בארבעה בתי חולים‬
‫בארץ‪ ,‬הוכשרו אנשי צוות ונרכש מכשור מיוחד‬
‫על מנת לשמר כליות בקרב מי שמת מוות לבבי‪.‬‬
‫התוכנית נוסתה בהצלחה במספר מדינות במערב‪:‬‬
‫בהולנד‪ ,‬בצרפת‪ ,‬בספרד ובבלגיה ובמספר מדינות‬
‫בארצות‪-‬הברית‪ .‬הפיילוט יימשך כשנה והציפייה‬
‫היא להגדיל את מספר התרומות ב‪ 20%-‬כאשר‬
‫כל ההליך יבוצע אך ורק בשעות הבוקר‪.‬‬
‫לאחר הפיילוט צפויים להצטרף לפרויקט בתי‬
‫חולים נוספים ובהתאם לזאת‪ ,‬ישקלו במרכז‬
‫הלאומי להשתלות אם להרחיב אותו לאיברים‬
‫אחרים כגון כבד וריאות‪.‬‬
‫מספר דקות לאחר הפטירה תחל החדרת‬
‫הצנתרים להזלפת נוזלים לשם שימור הכליות‬
‫וכך תתאפשר האופציה לתרומה‪ .‬כאמור‪ ,‬תרומת‬
‫הכליות תיעשה רק באישור המשפחה‪.‬‬
‫מדובר במקרים בהם ההחייאה שנעשתה בחדר‬
‫המיון או בדרך אליו או במחלקות שונות בבית‬
‫החולים לא צלחה‪ ,‬בתנאי שלא נגרם נזק רב‬
‫מערכתי ושהנפטר הוא בגילאי ‪ 55 - 10‬ואינו‬
‫סובל ממחלה אשר מונעת שימוש באיבריו‪.‬‬
‫במקרים בהם הנפטר עונה על קריטריונים אלה‪,‬‬
‫ולאחר שהצוות המטפל קובע את סיום ההחייאה‬
‫ממתינים חברי הצוות ‪ 5‬דקות‪ ,‬במהלכן יתבצעו‬
‫בדיקות לשם ווידוא כי אכן מדובר במוות‪ .‬לאחר‬
‫שהמוות ייקבע סופית‪ ,‬יוחלף צוות זה בצוות ייעודי‬
‫העוסק בתרומות איברים‪ .‬אם המשפחה מסרבת‬
‫לתרומה‪ ,‬יופסק התהליך‪.‬‬
‫כאשר נמצאת המשפחה בבית החולים‪ ,‬תתבצע‬
‫החלטה לגבי התרומה באופן מיידי‪ .‬חשוב להדגיש‬
‫כי מרגע תחילת ביצוע ההחייאה ועד תחילת‬
‫תהליך השימור יש חלון הזדמנויות של שעתיים‬
‫בלבד‪ .‬לאחר הוצאת הכליה ניתן לשמור אותה עוד‬
‫‪ 24‬שעות במיכל עם תמיסת השימור‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫עפ”י נתוני משרד הבריאות‪ ,‬ההמתנה בישראל‬
‫להשתלת איברים היא ארוכה‪ ,‬ואנו צריכים לעשות‬
‫כל שניתן כדי לסייע לממתינים‪ .‬בשנים האחרונות‬
‫נמצא שיעור ההשתלות בירידה‪ ,‬ועלינו לאתר‬
‫פתרונות יצירתיים על מנת להביא מזור לחולים‬
‫הממתינים להשתלות איברים‪.‬‬
‫יישום חוק החולה הנוטה למות בבני ציון‬
‫ד"ר מאיה פלד‪-‬רז עו"ד‪ ,‬יועצת אתית ויו"ר ועדת האתיקה‬
‫ח‬
‫וק החולה הנוטה למות‪ ,‬אשר נכנס לתוקפו‬
‫בשנת ‪ ,2006‬מעניק לכל אדם את הזכות לקבוע‪,‬‬
‫כיצד יתנהל הטיפול בו בתקופת חייו האחרונה‪.‬‬
‫החוק מאפשר לאדם להורות לצוות המטפל כי‪:‬‬
‫א‪ .‬יימנע ממתן טיפול‪ ,‬כולל טיפול מציל חיים‬
‫(למשל ‪ -‬הנשמה או החייאה)‪.‬‬
‫ב‪ .‬יימנע מלהתחיל סבב נוסף של טיפול מחזורי‬
‫(למשל ‪ -‬טיפול דיאליזה)‪.‬‬
‫ג‪ .‬יימנע מלחדש טיפול‪ ,‬אשר נפסק מכל סיבה‬
‫חוקית (למשל ‪ -‬החזרת טובוס‪ ,‬אשר הוצא‬
‫למטרת ניקוז נוזלים)‪.‬‬
‫לטיפול בו‪ ,‬למקרה שיתקרב לסוף חייו אך לא יוכל‬
‫אז להביע את רצונו‪ ,‬וזאת באחת משתי הדרכים‪:‬‬
‫‪ .1‬מינוי מיופה כוח ‪ -‬אשר יוכל להחליט בשמו‬
‫על אי טיפול (מיופה כוח זה יוכל לפעול רק‬
‫בהקשרו של טיפול רפואי‪ ,‬ולא בכל עניין אחר)‪.‬‬
‫‪ .2‬כתיבת הנחיות מקדימות‪.‬‬
‫את מינוי מיופה הכוח ו‪/‬או ההנחיות המקדימות‬
‫יש לכתוב על גבי טפסים רשמיים ולהחתים‬
‫עליהם עד‪ ,‬שיכול להיות רופא‪ ,‬עובדת סוציאלית‪,‬‬
‫אחות‪ ,‬פסיכולוג או עו"ד (החתימה אינה בהכרח‬
‫כרוכה בתשלום)‪.‬‬
‫יש לשים לב‪ ,‬כי רצונו של אדם שלא לקבל‬
‫טיפול כאמור יוכל להתממש רק לאחר שהצוות‬
‫המטפל יקבע כי הוא חולה במחלה סופנית‬
‫אשר עלולה להביא למותו תוך ‪ 6‬חודשים (אם‬
‫כי בהחלט יתכן והדבר לא יקרה)‪.‬‬
‫הוראות בזמן אמת‬
‫מטופל בסוף חייו יכול להביע בפני הצוות את‬
‫רצונו שלא לקבל טיפול מסוים‪ .‬רצונו יתועד‬
‫בתיקו הרפואי והצוות יפעל לפיו‪.‬‬
‫כיצד ניתן לתת הוראות אי טיפול?‬
‫הוראות מראש‬
‫אדם בכל שלב של חייו יכול להכין מראש הנחיות‬
‫תהליך יישום החוק במרכז הרפואי בני ציון‬
‫במהלך השנה האחרונה התנהל בבית החולים‬
‫תהליך חשיבה מורכב ומסודר אשר מטרתו לקדם‬
‫את זכויות המטופלים‪ ,‬שהינם חולים נוטים למות‪.‬‬
‫בהמשך לתהליך זה‪ ,‬הוחלט על הכנסת הכלים‬
‫הבאים לשימוש בבית החולים במהלך החודשים‬
‫ספטמבר‪-‬אוקטובר ‪:2014‬‬
‫א‪ .‬במחלקות בית החולים הרלוונטיות מונו‬
‫רופאים‪ ,‬אשר הוסמכו לקבל החלטות באשר‬
‫לאי טיפול בחולה נוטה למות‪.‬‬
‫ב‪ .‬תרשים זרימה אינטראקטיבי‪ ,‬יהיה זמין בכל‬
‫המחלקות ויסייע בקבלת החלטות בנוגע לחולה‬
‫הנוטה למות‪.‬‬
‫ג‪ .‬בכל מחלקות בית החולים יופץ דף מידע‬
‫למטופל‪ ,‬המסביר את זכויותיו על פי החוק‪.‬‬
‫ד‪ .‬טופס מתן ההנחיות המקדימות וטופס‬
‫מינוי מיופה הכוח הועלו לאינטרא‪-‬נט של בית‬
‫החולים לשימוש פנימי‪.‬‬
‫ה‪ .‬העובדות הסוציאליות בבית החולים הוכשרו‬
‫והוסמכו לסייע למטופלים במימוש זכותם למתן‬
‫הוראות טיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫הנכם מוזמנים לעשות שימוש בכלים האמורים‪ ,‬וכן‬
‫להיעזר בי בכל שאלה או בעיה בה תתקלו בהקשר זה‪.‬‬
‫אין ספק שיש לכבד את רצונו ובחירתו של אדם‪ ,‬אלא‬
‫שלהסתרת המחלה יש מחיר‪ ,‬לעיתים אף מחיר כבד‪ .‬בכל‬
‫מחלה יש קושי הכרוך בהתמודדות‪ ,‬והצורך לשמור את‬
‫המחלה בסוד גורם קשיים נוספים‪:‬‬
‫• אנרגיה רבה מושקעת בהסתרת המחלה ‪ -‬מתן תירוצים‬
‫וסיפורים שיחפו‪ ,‬שיסבירו התנהגויות מסוימות‪ ,‬היעדרויות‬
‫מאירועים כתוצאה מהשלכות המחלה‪ ,‬רגישות לתגובות‬
‫הסביבה ולביקורת ‪ -‬כל אלה דורשים השקעת אנרגיה‬
‫לשמירת הסוד‪.‬‬
‫• הצורך להסתיר‪ ,‬לשקר ולבדות עלול ליצור ביקורת עצמית‪,‬‬
‫פגיעה בדימוי העצמי‪ ,‬תחושה של “בגידה” בערכים של יושר וכנות‪.‬‬
‫• המסתירים את המחלה אינם יכולים לפנות לבקש עזרה‬
‫ובכך מוותרים על קבלת עזרה וסיוע‪ ,‬הן נפשיים והן בפועל‪.‬‬
‫• ויתור על השתתפות בפעילות שוטפת של חיי המשפחה ועל‬
‫השתתפות באירועים ובמפגשים‪ .‬הנטייה להסתגר בבית גוררת‬
‫הסתגרות‪ ,‬התבודדות‪ ,‬ויתור על הנאות שעדיין אפשריות בצל‬
‫המחלה‪ ,‬ויתור על רגעי הפוגה ומנוחה שיכולים בני משפחה‬
‫וחברים להביא בביקורים ובנטילת חלק באירועים משמחים‪.‬‬
‫• רגשות שליליים כגון בושה ואשמה תופסים מקום מרכזי‬
‫בחיי החולה ומשפחתו‪ .‬החולה מזהה את עצמו כסובל‪ ,‬כחולה‬
‫ולא כאדם בעל מחלה‪ .‬הוא מזהה את עצמו כחסר ערך‪,‬‬
‫חסר יכולות‪ ,‬חסר משמעות ‪ -‬כלומר עלולה לחול החמרה‬
‫משמעותית בתפישתו את רמת איכות החיים ומשמעותם‪.‬‬
‫סודי‬
‫ביותר‬
‫יעל ריינר עו”ס‪ ,‬השרות הסוציאלי‬
‫אין ספק שיש‬
‫לכבד את רצונו‬
‫ובחירתו של אדם‪,‬‬
‫אלא שלהסתרת‬
‫המחלה יש מחיר‪,‬‬
‫לעיתים אף מחיר‬
‫כבד‪.‬‬
‫שיתוף אחרים‬
‫יכול להיות מקור‬
‫כוח‪ ,‬מקור למידע‬
‫ולהבנה‪.‬‬
‫בתהליך ההחלטה על גילוי הסוד וחשיפת המחלה והשלכותיה‪,‬‬
‫למי לספר‪ ,‬מתי ואיך ‪ -‬יש לצוות העובדות הסוציאליות‬
‫והפסיכולוגיות בכל המחלקות והמרפאות תפקיד חשוב‪ .‬בני‬
‫משפחה‪ ,‬בבואם לגלות את הסוד‪ ,‬מתלבטים בשאלות רבות‬
‫כמו‪ :‬מתי לגלות? כמה לגלות? מה יהיו התגובות והאם אוכל‬
‫להתמודד עימן? איך ישפיע הגילוי על חיי האישיים? כיצד‬
‫יגיבו הנכדים? באיזה גיל אפשר לדבר עם האח הבריא על‬
‫מה שקורה באמת? איך‪ ,‬כמה ומה לספר לסבא ולסבתא על‬
‫נכדם שחלה? או לנכד על הסבא שחלה?‬
‫הצוות יכול לעזור בהתחבטות בשאלות אלה‪ ,‬לעזור להתאים‬
‫את דרך הסיפור לאופן המתאים לגיל הילד או האדם שאותו‬
‫מיידעים‪ ,‬לתמוך בהחלטה לספר ובאופן הדיווח‪ ,‬לעזור באופן‬
‫ההתמודדות של חברי המשפחה הבריאים עם החולי‪ .‬שיתוף‬
‫אחרים יכול להיות מקור כוח‪ ,‬מקור למידע ולהבנה‪ .‬בשיתוף‬
‫האחרים ניתן לקבל סיוע ועזרה נפשית ומעשית שמאפשרת‬
‫קבלת עצות‪ ,‬קבלת תחושה שהחולה אינו בודד במערכה‪,‬‬
‫שאינו אשם‪ ,‬שעדיין יכול לתרום‪.‬‬
‫כל עוד המחלה בגדר סוד‪ ,‬לא מתאפשר תהליך טיפולי‪-‬‬
‫שיקומי‪ ,‬לא של החולה ולא של המערכת המשפחתית‪ .‬אין‬
‫ספק שתחילת תהליך ההחלמה הינו בגילוי הסוד‪ ,‬ביכולת של‬
‫החולה או של בני המשפחה לקיים שיח גלוי בתוך המשפחה‪,‬‬
‫ולאחר מכן ‪ -‬מחוצה לה‪.‬‬
‫משפחות וחולים רבים מדווחים על תחושת הקלה כאשר תם‬
‫הצורך לשמור את המחלה בסוד‪.‬‬
‫גילוי הסוד מקל מאוד את ההתמודדות מול דרישות המחלה‪,‬‬
‫ומוריד מהלחץ שישנו בשלב שמירת הסוד‪.‬‬
‫עבודה סוציאלית‬
‫אימי שובל מתאמת השתלות‬
‫ב‬
‫מהלך עבודתנו בבית החולים אנו נתקלים לעתים קרובות‬
‫בחולים ובמשפחות אשר מעדיפים לשמור את עובדת‬
‫החולי בסוד‪ .‬לעתים בני המשפחה הם המבקשים להסתיר‬
‫את העובדה שאחד מבני המשפחה חולה‪ .‬הדבר בולט במיוחד‬
‫כאשר מדובר במחלה בעלת תיוג שלילי (סטיגמה) כגון מחלת‬
‫נפש או מחלה סופנית (לדוגמא‪ :‬סרטן או ניוון שרירים)‪ ,‬אך גם‬
‫לגבי מחלות בעלות השלכה משמעותית על אורח החיים כגון‬
‫טרשת נפוצה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬שטיון (דמנציה)‪ ,‬יש רבים הנוטים‬
‫להסתיר את המחלה מהסביבה‪.‬‬
‫זכורה לנו עדיין בקשתה הנחרצת של הזמרת עפרה חזה‬
‫להסתיר את מחלתה הקשה‪ ,‬אף במחיר של סירוב לאשפוז‬
‫שעשוי היה אולי להאריך את חייה‪ .‬מר יולי אדלשטיין‪ ,‬יו”ר‬
‫הכנסת‪ ,‬סיפר כי אשתו נפטרה לאחר מאבק ממושך במחלת‬
‫הסרטן ושיתף בקשיים שעמדו בפניהם בעקבות ההחלטה‬
‫של אשתו שלא לגלות את העובדה שחלתה‪ .‬בראיון אחרי‬
‫מותה כתב “תשעה חודשים נאבקה טטיאנה‪ ,‬ואיש לא ידע‪.‬‬
‫הילדים ואני ניסינו לדבר על לבה‪ ,‬כי אנשים התחילו להרגיש‪,‬‬
‫וצריך היה להמציא ספורים ולשקר בלי סוף”‪.‬‬
‫הסיבות לבחירה לשמור על הסוד הינן רבות‪ :‬סטיגמה;‬
‫בושה בשל מחלה נפשית‪ ,‬כרונית או ממארת; חשש מהבעת‬
‫רחמים כלפיהם; חוסר רצון להדאיג; חוסר רצון להעיק על‬
‫בני המשפחה או על הסביבה ועוד‪ .‬לעיתים הבחירה בסוד‬
‫נובעת מחשש מתגובה שלילית או פוגענית של חבר‪ .‬אחדים‬
‫מאמינים שיוכלו להמשיך באורח חיים רגיל למרות המחלה‪,‬‬
‫מאמינים ומקווים שיוכלו להמשיך ולהסתיר את המחלה‪ ,‬או‬
‫בוחרים ל”היעלם” ולהסתגר‪.‬‬
‫יש משפחות החוששות לתדמית ולסטטוס המשפחה כאשר‬
‫ייוודע שאחד מבני המשפחה חולה‪ ,‬והן מבכרות להסתיר את‬
‫החולי עד כמה שניתן‪ .‬קיים חשש שאם החולה נתפס כנחות‪,‬‬
‫כמוזר‪ ,‬כמדבק‪ ,‬גם בני המשפחה ייתפסו ככאלה‪ .‬לעיתים‪,‬‬
‫מתעורר חשש שהמשפחה תיחשב כאחראית או כאשמה‬
‫בכך שבן משפחה חלה‪.‬‬
‫יש משפחות המבקשות להסתיר את המחלה כדי לא לפגוע‬
‫בחולה‪ .‬הן בוחרות שלא לספר לחולה את העובדה שהוא‬
‫חולה במחלה סופנית או במחלה שיש לה השלכות על העתיד‬
‫כדי לא להדאיג או לא להכביד עליו‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫‪21‬‬
‫מקדימים תרופה למכה‬
‫ל‬
‫פני זמן מה הגיעה לחדר מיון צעירה בת ‪28‬‬
‫עם חום שנמשך שבוע‪ .‬להפתעתנו‪ ,‬גילינו‬
‫שהצעירה נסעה לנופש באוגנדה‪ ,‬במקורות‬
‫הנילוס הלבן‪ ,‬ללא קבלת חיסון כלשהו וללא‬
‫כדורי מניעה למלריה‪.‬‬
‫מקור הנילוס הלבן‪ ,‬בעיירה ‪ ,Jinja‬לא רחוק‬
‫מאגם ויקטוריה הוא מקום קסום‪ .‬מקום שמושך‬
‫אליו תיירים מכל העולם‪ .‬שם מתחיל את מסעו‬
‫המפותל אחד הנהרות הארוכים בעולם‪ ,‬מסע‬
‫שנמשך על פני ‪ 6,640‬ק”מ עד לשפך בים התיכון‪.‬‬
‫הצעירה‪ ,‬כאמור‪ ,‬נסעה לטיול של שבועיים‬
‫מבלי שקיבלה חיסונים כלשהם‪ .‬בין המחלות‬
‫להן נדרש חיסון‪ :‬קדחת צהובה (‪,)yellow Fever‬‬
‫דלקת כבד נגיפית ‪ ,A‬טיפוס הבטן‪ .‬כדי להבין את‬
‫חשיבות החיסון נתמקד לרגע בקדחת צהובה‪.‬‬
‫מדובר במחלה ויראלית העוברת בעקיצות יתושים‬
‫ועלולה לגרום לתמותה ב ‪ 50% - 30%‬מהחולים‪.‬‬
‫החיסון נדרש לא רק מבחינה בריאותית אלא גם‬
‫מבחינה חברתית‪-‬מוסרית‪-‬אפידמיולוגית‪ .‬לא‬
‫להפיץ מחלות‪.‬‬
‫מיד כשהגיעה הצעירה למיון עלה חשד שמדובר‬
‫במלריה‪ .‬ואכן‪ ,‬נלקחו טיפות עבות למלריה‬
‫ובדיקת אנטיגנמיה (בדיקה חדשה יחסית)‪ ,‬אך‬
‫כל הבדיקות נמצאו שליליות‪ .‬החולה אושפזה‬
‫בפנימית ג’‪ ,‬אך גם בדיקות אחרות שבוצעו בין‬
‫כותלי ביה”ח נמצאו שליליות ולא קידמו אותנו‬
‫באבחנה‪.‬‬
‫לאחר התייעצות עם המרכז למח’ טרופיות‬
‫בבי”ח שיבא החלטנו לשלוח בדיקה נוספת‬
‫למלריה למעבדות המרכזיות של בריאות הציבור‬
‫בירושלים‪ .‬במעבדות הללו פיתחו לאחרונה שיטה‬
‫חדשה‪ ,‬מבוססת ‪ ,PCR‬לאבחון המלריה‪ .‬ואמנם‪,‬‬
‫כעבור יומיים קיבלנו תשובה חיובית ‪ -‬מדובר‬
‫במלריה מסוג ‪ OVALE‬שטרם פגשנו בה בבי”ח‪.‬‬
‫החולה‪ ,‬ששוחררה יום קודם מאשפוז נתבקשה‬
‫לחזור ולקבל טיפול למלריה‪ ,‬שנמשך שבועיים‪.‬‬
‫המלצות‪:‬‬
‫• אל תיסעו לטיול בחו”ל מבלי להתחסן‪.‬‬
‫• חובה לקחת טיפול מונע למלריה‪ ,‬ובמיוחד‬
‫לקראת נסיעה לאפריקה ‪ -‬שם שיעורי ההדבקה‬
‫גבוהים מאוד‪.‬‬
‫• כדאי להתעדכן בשיטות אבחון חדשות בכל‬
‫תחום‪.‬‬
‫רפואה ושרות‬
‫פרופ' ישראל פוטסמן מנהל מרפאת מטיילים והיח' למחלות זיהומיות‬
‫רגשית‬
‫אינטליגנציה‬
‫בתהליך בחירת מתמחים במחלקת ילדים‬
‫פרופ' יצחק סרוגו מנהל מח' ילדים‬
‫ד"ר יעקוב גניזי ס' מנהל מח' ילדים‬
‫ד"ר נגה כרם מנהלת היח' לבריאות המתבגר‬
‫גב' נורית בז'יז'ינסקי אחות אחראית מח' ילדים‬
‫התמונות באדיבות מינה פוטסמן‬
‫חיים ובריאות ביד הלשון‬
‫אינטליגנציה רגשית (‪ )EQ‬הינה אוסף של מיומנויות רגשיות‪,‬‬
‫אישיות וחברתיות המשפיעות על היכולת שלנו להתמודד‬
‫באופן אפקטיבי עם דרישות סביבתיות ועם לחצים‪ .‬בספרות‬
‫הרפואית מתואר קשר בין האינטליגנציה הרגשית של הרופא‬
‫לבין האמון אשר רוחש לו המטופל‪ .‬מאידך‪ ,‬הסטריאוטיפ‬
‫הוא שרופאי ילדים הינם יותר אמפטיים‪ ,‬אופטימיים ושמחים‬
‫מרופאים בתחומים אחרים‪ ,‬אך אין עבודות אשר בדקו את‬
‫המאפיינים של אינטליגנציה רגשית בקרב רופאי הילדים‪.‬‬
‫רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח‬
‫ש‬
‫ינוי במצב בריאותי הדורש טיפול תרופתי‪,‬‬
‫כירורגי או אפילו שינוי באורח החיים‪ ,‬גורם‬
‫לא פעם לתחושת חוסר אונים ולחוסר שליטה‪.‬‬
‫החולה המאושפז בבית החולים מושפע‪ ,‬גם‬
‫אם באופן לא מודע‪ ,‬מהנאמר סביבו ולכן ישנה‬
‫חשיבות רבה לבחירת המילים בעת השיחות עימו‬
‫או לידו כמי שמשפיעות על תחושות אלו‪.‬‬
‫האם בכוחן של המילים להשפיע על חיינו?‬
‫שאלה זו נחקרה בתחילת שנות ה‪ 70-‬ע"י ריצ'רד‬
‫בנדלר ופרופ' ג'ון גרינדר‪ .‬במהלך חקירתם אודות‬
‫דפוסי ההתנהגות המובילים להצלחה‪ ,‬הם צפו‬
‫ולמדו את דרך עבודתם של אנשים שהתבלטו‬
‫בתחום התקשורת הבינאישית‪ :‬ד"ר מילטון‬
‫אריקסון‪-‬אבי ההיפנותרפיה המודרנית‪ ,‬וירג'יניה‬
‫סטיר‪-‬עובדת סוציאלית ומטפלת משפחתית‪ ,‬ד"ר‬
‫גריגורי בייטסון ‪ -‬אנתרופולוג וביולוג וד"ר פריץ‬
‫פרלס ‪ -‬אבי תורת הגשטלט‪ .‬בניתוח התצפיות הם‬
‫בודדו את תבניות התקשורת שלהם‪ ,‬בדקו האם יש‬
‫דפוסים החוזרים על עצמם ויצרו מודל המאפשר‬
‫ללמד אחרים להגיע לתוצאות גבוהות בתחומם‪.‬‬
‫מודל זה נקרא ‪NLP - NEURO LINGUISTIC‬‬
‫‪ PROGRAMING‬או‪ ,‬כפי שנקרא בעברית‪ ,‬ניתוב‬
‫לשוני פיזיולוגי‪ .‬מודל זה עושה שימוש בשלושה‬
‫מישורים‪:‬‬
‫• ‪ - NEURO‬עצבי‪ .‬הבנת התהליכים העצביים במוח‬
‫הקולטים את הגירויים החושיים ומעבדים אותם‬
‫לחוויות‪.‬‬
‫‪LINGUISTIC‬‬
‫•‬
‫ לשוני‪ .‬זיהוי הפעילות המוחית על‬‫ידי ניתוח הדגם הלשוני המתבטא בשפה ובחשיבה‪.‬‬
‫• ‪ - PROGRAMING‬תכנות‪ .‬ארגון תוצאות‬
‫הפעילות המוחית והלשונית ובניית תכנית פעולה‬
‫הכוללת קביעת מטרות והדרכים להשגתן‪.‬‬
‫האירועים המוצגים במוח הינם סובייקטיביים‬
‫ואילו המחשבות והרגשות הנוצרים בעקבותיהם‬
‫הם המשפיעים על התנהגות האדם‪ .‬אי מיצוי‬
‫הפוטנציאל הקיים בכל אחד מאיתנו מושפע‬
‫מאמונות מגבילות אשר נרכשות במהלך‬
‫החיים כתוצאה מהשפעת הסביבה‪ ,‬מהתנסויות‬
‫ומחוויות העבר ומהפירוש שניתן להם‪ .‬כתוצאה‬
‫מאמונות מגבילות אלה‪ ,‬חלק גדול מהפעולות‬
‫המנטליות מבוצעות באופן אוטומטי‪ .‬כדי‬
‫להשתנות‪ ,‬אנו צריכים לשנות את האמונות‬
‫המגבילות על ידי הבנה כי האמונות אינן עובדות‬
‫אלא הן רק מחשבות‪ ,‬שאותן ניתן לשנות‪.‬‬
‫ה‪ NLP -‬כולל העברת דמיון מודרך בצורה‬
‫תהליכית ומסודרת על ידי תבניות שפה באופן‬
‫המאפשר לאדם להשיג את מטרותיו בהצלחה‬
‫רבה יותר‪ NLP .‬ודמיון מודרך ‪ -‬הן שתי טכניקות‬
‫משלימות אשר מאפשרות שינוי וריפוי בפרק‬
‫זמן קצר יחסית‪ .‬טכניקת הדמיון המודרך‬
‫מערבת את כל החושים‪ ,‬הרגשות והתחושות‬
‫של אדם‪ ,‬מאפשרת לתכנת את המוח לכוון‬
‫הרצוי ולהשפיע באופן משמעותי על מצבו‬
‫הפיזי והנפשי של המטופל‪ .‬זהו בעצם סוג‬
‫של שיחה עם התת מודע כאשר במהלכה‬
‫"מושתלות" מילים שהן מסר לתת מודע‪,‬‬
‫המניע לפעולה הרצויה ומעצים את יכולת‬
‫ההתמודדות שלו‪.‬‬
‫שיטת הטיפול בדימיון מודרך נמצאה כאחת‬
‫מעשר השיטות המומלצות לטיפול משלים‬
‫במחלת הסרטן‪ .‬הוא הוכח כבעל השפעה‬
‫ממתנת על חלק מתופעות הלוואי של טיפולי‬
‫כימותרפיה ואפילו הוכח כי ניתן לשפר בעזרתו‬
‫את מערכת החיסון‪ .‬נשים חולות בסרטן שד‪ ,‬אשר‬
‫טופלו באמצעות דימיון מודרך‪ ,‬נטו לסבול פחות‬
‫מלחץ ומחרדה בהשוואה לנשים שקיבלו טיפול‬
‫סטנדרטי‪ ,‬ואף העידו על שיפור איכות החיים‬
‫התפקודית והחברתית‪.‬‬
‫דמיון מודרך נמצא יעיל גם בהורדת לחץ דם‪,‬‬
‫בהפרעות שינה ובדיכאון‪ .‬במחקרים רבים נבדקה‬
‫השפעת הטיפול בדימיון מודרך על חולים לפני‬
‫ואחרי ניתוח‪ .‬הממצאים מעידים על הפחתת רמת‬
‫החרדה לפני ניתוח ועל ריפוי מהיר יותר של הפצע‬
‫הניתוחי‪ .‬בניתוחי לב נמצאה ירידה משמעותית‬
‫בצריכת מנות הדם במהלך הניתוח‪ ,‬ירידה במספר‬
‫ימי האשפוז ורמת כאב נמוכה משמעותית‪.‬‬
‫שילוב מילים בעלות מסר מרגיע עשוי להשפיע‬
‫על מצבו הנפשי של החולה בכיוון רגיעה‪ .‬מילים‬
‫הכוללות מסר של החלמה‪ ,‬מילים המביעות‬
‫ביטחון ביכולת של הגוף לרפא ולשקם את‬
‫עצמו‪ ,‬כמו גם מילים הכוללות תקווה‪ ,‬כל אלה‬
‫נקלטות ע"י החולה ומשפיעות עליו‪ .‬לכן‪ ,‬בעת‬
‫ביקור רופאים או סבב אחיות‪ ,‬גם אם השיחה היא‬
‫אל מול הסגל הרפואי‪ ,‬חשוב להתייחס לעובדה‬
‫כי החולה שומע את המילים ומושפע מהן‪ .‬עדיף‬
‫להשתמש במילים בעלות מסר חיובי ומלא תקווה‪,‬‬
‫ולהימנע ככל האפשר ממילים בעלות מסר שלילי‬
‫כלשהו‪ ,‬אפילו במרומז‪.‬‬
‫ה‬
‫כלי המדעי המוביל בעולם למדידת‬
‫אינטליגנציה רגשית הינו ה ‪ ,EQ-i‬שאלון‬
‫שפותח ע”י ד”ר בר‪-‬און‪ .‬השאלון נוגע בחמישה‬
‫תחומים מרכזיים באינטליגנציה הרגשית ‪-‬‬
‫תוך אישי‪ ,‬בין אישי‪ ,‬ניהול מצבי לחץ‪ ,‬כושר‬
‫הסתגלות ומצב רוח כללי‪ ,‬ובתוכם תיאור רחב‬
‫של ‪ 15‬סולמות‪.‬‬
‫‪ EQ-i‬הינו מדד דיווח עצמי שנועד להעריך‬
‫התנהגויות רגשיות ואינטליגנציה חברתית‬
‫ולהעריך את המבנה הבסיסי של האינטליגנציה‬
‫החברתית והרגשית‪ .i‬השאלון הינו תוצר של‬
‫בסיס נתונים נורמטיבי גדול ומגוון מבחינה‬
‫תרבותית ושל עשרים שנות מחקר פסיכומטרי‬
‫מפורט והוא נחשב למדד הנחקר ביותר בתחום‬
‫הדיווח העצמי של אינטליגנציה רגשית עד כה‪.‬‬
‫במחקרו על המאפיינים הפסיכומטריים של‬
‫מכשיר ‪ ,EQ-i‬התמקד ד”ר בר און במידה רבה‬
‫באמינותו של המדד‪ .‬מחקריו של בר און כללו‬
‫משיבים ובכללם מישראל מכל קבוצות הגיל‪,‬‬
‫מינים‪ ,‬עדות ולאומים‪ ,‬וממגוון רחב של עיסוקים‪,‬‬
‫כולל בתחום החינוך‪ .‬אמינות ‪ EQ-i‬והתקפות‬
‫נמצאו משביעי רצון‪ .‬המדד נמצא מספק על‬
‫מנת להבחין בין יחידים בתוך קבוצות וכדי‬
‫לאמוד בדייקנות שינויים בביצועים כמו תוצאה‬
‫של אימונים‪.‬‬
‫שאלון ‪ EQ-i‬מכיל ‪ 133‬פריטים בצורה של‬
‫אמירות קצרות המדורגות בסולם ‪ Likert‬בעל‬
‫חמש נקודות עם פורמט תגובה טקסטואלית‬
‫הנע בין “לעתים רחוקות מאוד“ (‪ )1‬ל “לעיתים‬
‫קרובות מאוד” (‪ .)5‬המדד כולל גם ארבעה‬
‫אינדיקטורים לתוקף‪ :‬שיעור השמטה‪ ,‬מדד‬
‫עקביות‪ ,‬רושם חיובי ורושם שלילי‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫מובנה בתוכו פקטור תיקון כדי לשפר את‬
‫אמינות השאלון‪.‬‬
‫סדנאות לשיפור האינטליגנציה הרגשית‬
‫מח’ ילדים במרכז הרפואי בני ציון החלה בתהליך‬
‫של קידום האינטליגנציה הרגשית בעזרת חברת‬
‫‪ EQ-IL‬בראשות גב’ איילה ראובן‪-‬ללונג‪ .‬התהליך‬
‫נפתח בשאלון אישי (‪ )EQ-i‬ומשוב לאנשי הצוות‬
‫ רופאים ואחיות‪ .‬בהמשך הועברו סדנאות על‬‫ידי אנשי ‪ ,EQ-IL‬על מנת להסביר את מושגי‬
‫האינטליגנציה הרגשית‪ ,‬והתקיימו קבוצות‬
‫עבודה של אנשי צוות המחלקה על מנת‬
‫לקדם נושאים שונים במחלקה כדוגמת‪ :‬הפיכת‬
‫המחלקה למעסיק מועדף ולנותן שירות מעולה‪,‬‬
‫שיפור עבודת הצוות ואיכות החיים של עובדי‬
‫המחלקה‪ .‬את התהליך ליווה צוות אשר כלל‬
‫את‪ :‬מנהל המחלקה פרופ’ יצחק סרוגו‪ ,‬סגנו‬
‫ד”ר יעקב גניזי‪ ,‬מנהלת יחידת המתבגרים ד”ר‬
‫נגה כרם‪ ,‬והאחות האחראית נורית בז’יז’נסקי‪.‬‬
‫צוות זה נפגש אחת לשבוע וקידם במחלקה‬
‫באופן מתמשך את התהליך‪.‬‬
‫לאחר כשנה וחצי של תהליך‪ ,‬מילא כל אחד‬
‫מהמשתתפים בשנית את שאלון ה ‪.EQ-i‬‬
‫בהשוואת ציוני האינטליגנציה הרגשית נרשמה‬
‫עליה בכל המדדים בקרב אנשי הצוות‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫שאלון שביעות רצון של המאושפזים אשר‬
‫הועבר לפני התהליך ולאחר שנה וחצי הדגים‬
‫עליה משמעותית בשביעות רצון המטופלים‪.‬‬
‫אינטליגנציה רגשית וקבלת מתמחים‬
‫לאור התהליך שעברה המחלקה הוחלט‬
‫לשלב את מדד האינטליגנציה הרגשית‬
‫בתהליך קבלת מתמחים חדשים למחלקה‪.‬‬
‫בשלב ראשון נבחרו מתוך הפניות הרבות‬
‫מועמדים אשר על פי קורות החיים שלהם‬
‫נראו כמתאימים להשתלב כרופאים במח’‬
‫ילדים בבני ציון‪ .‬המועמדים זומנו ליום‬
‫ראיונות אשר נפתח במילוי שאלון בנושא‬
‫אינטיליגנציה רגשית‪ .‬בהמשך נערכו הראיונות‬
‫על ידי כל צוות הרופאים הבכיר של מח’‬
‫ילדים והפגיה‪ .‬כל אחד מהרופאים הבכירים‬
‫דירג את המועמדים השונים לפי סדר יורד‪.‬‬
‫לאחר סיכום תוצאות כל מועמד וציון‬
‫האינטליגנציה הרגשית אשר קיבל‪ ,‬הוחלט‬
‫על קבלת המועמדים המתאימים ביותר לפי‬
‫מספר התקנים אשר היה פנוי‪ .‬עד כה בוצעו‬
‫שני סבבים של קבלת מתמחים בשיטה זו‪,‬‬
‫והתרשמות אנשי צוות המחלקה הינה כי‬
‫מבדק האינטליגנציה הרגשית משקף בצורה‬
‫נכונה ומשמעותית את תרומת המתמחים‬
‫למחלקה‪ .‬המבדק הצליח להוסיף נופך ניכר‬
‫לקורות החיים ולראיון אותו עברו המועמדים‬
‫ולעזור בבחירת המתמחים המתאימים ביותר‬
‫למחלקה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬התהליך לשיפור האינטליגנציה‬
‫הרגשית תרם לשיפור תפקוד הרופאים‬
‫והאחיות במחלקה ולשיפור שביעות רצון‬
‫המטופלים‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫| ספטמבר ‪ | 2014‬גיליון ‪ | 23‬אינפורמציון‬
‫אינפורמציון | גיליון ‪ | 23‬ספטמבר ‪| 2014‬‬
‫רשמים מבית הספר לרפואה פנימית (‪ )ESIM‬בסרדיניה‬
‫א‬
‫תחיל מהסוף‪ ,‬נתבקשתי‬
‫לכתוב מספר מילים‬
‫על האירוע שהשתתפתי בו‬
‫ביוני האחרון שנקרא‪“ :‬בי”ס‬
‫לרפואה פנימית ה‪ 22-‬של‬
‫האיגוד האירופאי לרפואה‬
‫פנימית” ואשר התקיים על‬
‫חופיה המזרחיים והיפים של סרדיניה באיטליה‪.‬‬
‫היה לי לכבוד גדול להשתתף באירוע הזה וזו חוויה‬
‫מומלצת לכל פנימאי בתחילת הדרך‪.‬‬
‫ועכשיו נחזור להתחלה‪ .‬ארבעים וארבעה מתמחים‬
‫ברפואה פנימית‪ ,‬מעשרים ושתיים מדינות מרחבי‬
‫אירופה (מתוכם ‪ 3‬נציגים מישראל)‪ ,‬נפגשו לשבוע‬
‫בבית ספר שכל כולו מוקדש לשיפור ולחידוד‬
‫היכולות הקליניות שלנו ‪ -‬הרופאים הצעירים‪ .‬מנהל‬
‫בית הספר‪ ,‬פרופ’ ‪ Nicola Montano‬וצוותו יחד עם‬
‫ארגון הפנימאים הצעירים של אירופה (כן‪ ,‬יש ארגון‬
‫כזה) דאגו לשבוע מלא בתכנים קליניים מעניינים לצד‬
‫גיבוש חברתי ופעילות לחיזוק התקשורת בין המתמחים‪.‬‬
‫מיטב המרצים מאיטליה ומרחבי היבשת הגיעו‬
‫בכדי להעביר לנו מעט מחוכמתם‪ ,‬כולל סדרת‬
‫הרצאות מרתקת על עתידה של הרפואה מפי‬
‫פרופ’ ריצ’רד סמית’ העורך לשעבר של ה ‪.BMJ‬‬
‫בנוסף‪ ,‬התקיימו מספר ‪ CPC’s‬אינטראקטיביים‪,‬‬
‫מצגות קליניות מכל מדינה המשתתפת בבית‬
‫הספר‪ ,‬כולל מקרה שהצגתי של חולה ממחלקתנו‪,‬‬
‫ומספר סדנאות עבודה עם דגש על מתודולוגיה‪,‬‬
‫ביקורת כלפי מאמרים והשוואה רחבה בין הוראות‬
‫הטיפול השונות (קנדי‪ ,‬אירופאי ואמריקאי) לטיפול‬
‫בפרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫ערך חשוב שמקדם בית הספר הינו התקשורת בין‬
‫המתמחים‪ .‬היה מרתק לשמוע על מסלולים שונים‬
‫של התמחות‪ ,‬על השוני באופי העבודה‪ ,‬על מספר‬
‫התורנויות ועל תנאי ההעסקה‪ .‬התרשמתי מאד‬
‫מהשימוש באולטרה סאונד באופן יומיומי ככלי‬
‫בידו של הפנימאי הן במיון והן במחלקה‪ ,‬והייתי‬
‫מאד גאה לייצג את ישראל כמדינה מודרנית‪ ,‬בעלת‬
‫רפואה טובה ועדכנית וכמדינה יפה ומעניינת מעבר‬
‫למה ששומעים בפוליטיקה‪.‬‬
‫ולסיום‪ ,‬כמה מילים על סרדיניה ועל איטליה בכלל‬
‫ חופי הים של סרדיניה מכילים ‪ 50‬גוונים של‬‫כחול‪ ,‬הזריחה מהים והשקיעה בהרים היו מרהיבים‪,‬‬
‫המטבח האיטלקי היה חוויה של טעמים בפה‬
‫והאירוח הכל כך חם‪ ,‬הן של המקום ובעיקר של‬
‫המארחים מהסתדרות הרפואה האיטלקית (‪,)SIMI‬‬
‫הפכו את החוויה לבלתי נשכחת‪.‬‬
‫בהזדמנות זו אני רוצה להודות לד”ר אלעד שיף‬
‫מנהל מח’ פנימית ב’‪ ,‬על הקידום ועל הדחיפה‬
‫להשתתפות בבית הספר וכן‪ ,‬להר”י ולאיגוד‬
‫הרפואה הפנימית וכן‪ ,‬לבית החולים על התמיכה‬
‫הכלכלית ועל עידוד השתתפותי באירוע‪.‬‬
‫חדשות אגודת הידידים‬
‫קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים‬
‫אירועים ופעילויות בארץ‪:‬‬
‫• ‪ ,₪ 950,000‬נתרמו למרכז הרפואי בני ציון‪ ‬ב”יום‬
‫הילד” ברדיו חיפה‬
‫כמיטב המסורת‪ ,‬קיימנו בתחילת יוני את “יום הילד”‬
‫ברדיו חיפה‪ .‬יום השידורים יועד לגיוס תרומות להקמת‬
‫אגף המטו ‪ -‬אונקולוגי לטיפול בילדים חולי סרטן הדם‬
‫במרכז הרפואי בני ציון‪.‬‬
‫ביום השידורים התארחו באולפני הרדיו והתרימו‬
‫בשידור חי למען המטרה החשובה‪ ,‬אישים בולטים‬
‫ובהם‪ :‬יו”ר ועד עובדי חברת החשמל בצפון יעקב‬
‫דבידה‪ ,‬מנכ”ל “עופר גרנד קניון” וחבר הנהלת האגודה‬
‫ישראל סביון‪ ,‬איש העסקים אבי אבקסיס ורעייתו‬
‫דורית ‪ ,‬יו”ר אגודת ידידי המרכז הרפואי בני ציון ומנכ”ל‬
‫ומבעלי רדיו חיפה דן ארנון‪ ,‬סמנכ”לית השיווק ברדיו‬
‫חיפה קרן גולדברג‪ ,‬יו”ר לשכת סוכני הביטוח בחיפה‬
‫והצפון ליאור רוזנפלד וכמובן‪ ,‬מנכ”ל המרכז הרפואי‬
‫בני ציון ד”ר אמנון רופא והמנהל האדמיניסטרטיבי‬
‫ארז שימקו‪.‬‬
‫הסכום המכובד שנתרם‪ ,‬מהווה הוכחה לכך‪ ,‬שהציבור‬
‫בחיפה מכבד ומוקיר את ביה”ח ונכון להירתם‬
‫ולהתגייס למען מטרות חשובות‪ .‬תרומה זו תהווה‬
‫נדבך חשוב בהקמת אגף המטו ‪ -‬אונקולוגי לטיפול‬
‫בילדים חולי סרטן הדם שיכלול חדרי טיפול מיוחדים‬
‫ומבודדים שיאפשרו קבלת טיפול מיטבי בסביבה‬
‫רפואית סטרילית‪ ,‬נעימה וראויה‪.‬‬
‫• ליידיס בני ציון בתנופה‪:‬‬
‫נשים מובילות בספרות‪ ,‬בתרבות ובתקשורת התארחו‬
‫בפעילויות ואירועי המועדון לאחרונה‪:‬‬
‫שרית ישי לוי שוחחה על ספרה רב המכר “מלכת‬
‫היופי של ירושלים”‪.‬‬
‫אורנה בן דור‪ ,‬במאית טלוויזיה ועיתונאית מובילה‪,‬‬
‫יוצרת “מעושרות” דיברה על חלומה הרטוב של‬
‫סינדרלה‪ :‬האם חלומן הכמוס של נשים הוא למצוא‬
‫את הנסיך עם חשבון בנק מפנק ומהו המחיר שצריך‬
‫לשלם בדרך להגשמת החלום‪.‬‬
‫מסיבת האופנה השנתית של המועדון התקיימה בסוף‬
‫יוני בהשתתפות ‪ 500‬נשים שנהנו מתצוגת אופנה‬
‫בניחוח איטלקי ומהרצאה מרתקת של הסופרת‬
‫והעיתונאית‪ ,‬ליהיא לפיד‪.‬‬
‫ליהיא לפיד ריגשה בסיפורים אמיתיים מחייה‪ ,‬תחנות‬
‫שונות שעברה‪ ,‬ילדים‪ ,‬חתונה וקריירה תוך כדי קריאת‬
‫קטעים מספריה ומטוריה המתפרסמים כבר ‪ 11‬שנה‬
‫ברשת ידיעות תקשורת‪.‬‬
‫כל ההכנסות מפעילויות מועדון הליידיס מוקדשות‬
‫לקידום מחלקות הנשים בביה”ח‪.‬‬
‫• תרומות בולטות‪:‬‬
‫חברת פיליפס במת”מ תרמה שלושה מחשבים‬
‫לשימוש הצוות הרפואי בפנימית ב’‪.‬‬
‫חברת הבנייה דר נופרים הרימה תרומה בסך‬
‫‪ ₪ 24,000‬המיועדים ליחידה לטיפול נמרץ לב‪.‬‬
‫סאמט אחזקות נדל”ן תרמו לפרויקט רפואה משלימה‬
‫באגף נשים ויולדות‪.‬‬
‫נ‪.‬י‪ .‬רוסתום אחזקות תרמו ‪ ₪ 10,000‬למח’ אורולוגיה‪.‬‬
‫חברת שרביב ממשיכה לסייע לביה”ח ותרומתה‬
‫האחרונה הוקדשה למחלקה הקרדיולוגית‪.‬‬
‫אירועים בחו”ל‪:‬‬
‫בתחילת מאי חגגו ידידי ביה”ח יוצאי בריה”מ‬
‫הנמנים על ארגון “בני ציון ארה”ב ‪ -‬סניף ניו‬
‫יורק” את ערב ההתרמה השנתי שלהם למען‬
‫ביה”ח בסימן חגיגות ‪ 66‬למדינה‪.‬‬
‫בסיום ביקור עמוס בפגישות וברישות עסקי‬
‫בלוס אנג’לס במאי האחרון‪ ,‬נפגש ד”ר רופא‬
‫עם ידידתו‪ ,‬הרבנית ג’ודית הלוי‪ ,‬מנהלת ביה”ס‬
‫היהודי במאליבו‪ ,‬קליפורניה‪ ,‬ובמפגש מרגש‬
‫עם התלמידים העניקו לו צ’ק על סך ‪$ 3,000‬‬
‫הכולל את דמי הכיס שאספו לטובת הקמת‬
‫המיון הממוגן‪ .‬התלמידים התרגשו מהמפגש‬
‫והבטיחו להמשיך ולעזור לביה”ח‪ .‬אלה הם‬
‫תורמי המחר‪.‬‬
‫לאחר החגים יתקיימו ברחבי ארה”ב‪ ,‬כולל בניו‬
‫יורק‪ ,‬וושינגטון‪ ,‬דאלאס ופורט לודרדייל אירועים‬
‫רבים המיועדים כולם לאיסוף תרומות להקמת‬
‫המיון הממוגן‪ ,‬שאירועי הקיץ החולף המחישו שוב‬
‫עד כמה הוא חיוני לביטחון החולים והצוות‪.‬‬
‫לראשונה בארץ‪ ,‬פילטר ייחודי למניעת תסחיפים בצנתורים‬
‫הושתל בליבו של מטופל בביה”ח בני ציון‪ .‬הפילטר מיוצר ע”י‬
‫החברה הישראלית אליום‪-‬גרדיה העוסקת בפיתוח ובייצור‬
‫מערכת המגנה מפני קרישים‪ ,‬חלקיקים ותסחיפים הנוצרים‬
‫תוך כדי פרוצדורות צנתור‪ .‬המערכת כוללת צנתר הובלה‬
‫באמצעות פילטר בעל מנגנון ייחודי הפועל על גבי התיל המוליך‬
‫הסטנדרטי בחדר צינתור והמיועד לאסוף את התסחיפים‬
‫ולמנוע נזקים‪ .‬הפילטר מהווה הגנה מפני התסחיפים ומצמצם‬
‫באופן משמעותי את הסיבוכים העיקריים העלולים להתרחש‬
‫לאחר השתלות סטנט ‪ -‬תסחיפים הגורמים לנזק בשריר הלב‪,‬‬
‫והיצרות חוזרת‪.‬‬
‫השתלת הפילטר בוצעה ע”י פרופ’ אורי רוזנשיין‪ ,‬מנהל מח’‬
‫קרדיולוגיה ויחידת הצנתורים וד”ר נביל מחול‪ .‬עד כה השתמשו‬
‫בפילטר רק לעורקי הצוואר וזו הסידרה הראשונה שנעשה בו‬
‫שימוש בצינתורים לאחר ניתוח מעקפים בלב כאשר במצבים‬
‫אלה כמות התסחיפים הגדולה עלולה להביא לסיבוכים בעד‬
‫כ‪ 10%‬מהחולים בשימוש בטכנולוגיות הקיימות‪ .‬תוצאות‬
‫הסידרה מעודדות להשתמש בטכנולוגיה זו עבור כל חולה‬
‫הצריך לעבור פעולה צינתורית עם חשש לתסחיפים‪ .‬עד כה‬
‫השתמשו בטכנולוגיה חדשנית זו בשמונה חולים בהצלחה‬
‫וללא כל סיבוכים‪.‬‬
‫תושבת הצפון‪ ,‬בת ‪ 41‬ובשבוע השישי להריונה‪ ,‬אושפזה לאחרונה‬
‫במח’ נשים במרכז הרפואי שלנו כשהיא סובלת מחום גבוה‪ ,‬כאבי‬
‫בטן עזים‪ ,‬הקאות ושלשולים‪ .‬לאחר שעברה סדרת בדיקות‬
‫מקיפה קבע פרופ’ ישראל פוטסמן‪ ,‬מנהל מרפאת מטיילים והיח’‬
‫למחלות זיהומיות כי האישה לקתה בזיהום ע”י חיידק הסלמונלה‬
‫כתוצאה מאכילת ביצים לא מבושלות מספיק‪ .‬מסתבר כי‬
‫האישה אוכלת את הביצים שמטילות התרנגולות שהיא מגדלת‬
‫בחצר ביתה וכי היא מעדיפה אותן מבושלות חלקית‪ .‬חיידק‬
‫הסלמונלה‪ ‬הוא הגורם למחלת הסלמונלוזיס‪ ‬בבני אדם ובבעלי‬
‫חיים‪ ,‬כאשר הסימן הקליני העיקרי הוא זיהום בדרכי העיכול‪.‬‬
‫במקרה הנוכחי‪ ,‬גילה החיידק עמידות לאנטיביוטיקה הראשונית‬
‫שהחולה קיבלה‪ .‬המחלה‪ ,‬סלמונלוזיס‪ ,‬מוכרת למעלה מ‪100-‬‬
‫שנה בעיקר בשל הסיפור של הטבחית ‪ Mary Mallon‬שהדביקה‬
‫בניו‪-‬יורק ‪ 51‬אנשים בחיידק זה‪ .‬בתום טיפול תרופתי יעיל‪ ,‬מצבה‬
‫של המטופלת השתפר והיא שוחררה לביתה‪.‬‬
‫מכשור חדיש ומתקדם מסוגו לזיהוי בעיות‬
‫ברשתית ובקרקעית העין הוכנס לפעילות במח’‬
‫עיניים המנוהלת ע”י פרופ’ חנא גרזוזי‪ .‬מדובר‬
‫במכשיר ‪i( Optical Coherence Tomography) OCTi‬‬
‫המבוסס על קרן לייזר שסורקת את הרשתית‬
‫ומספקת תמונת מצב של מבנה הרשתית‪ .‬המכשיר‬
‫מאפשר בדיקה מהירה ולא פולשנית ודומה לצילום‬
‫במצלמה‪ .‬הבדיקה מסייעת גם באבחון מחלות‬
‫עיניים ובמעקב‪ .‬מכשיר זה מתאפיין ברזולוציה‬
‫גבוהה‪ ,‬בערך פי שלוש מהרזולוציה של המכשירים‬
‫הקודמים והוא נחשב למכשיר הטוב ביותר ברפואת‬
‫העיניים‪ .‬המכשיר מספק מידע הכרחי לרופאי‬
‫העיניים‪ ,‬לזיהוי בעיות ברשתית ובקרקעית העין‬
‫שאינן ניתנות לזיהוי בבדיקה רגילה‪ .‬בזכות‬
‫הרזולוציה הגבוהה של המכשיר‪ ,‬תמונת המצב‬
‫המתקבלת היא בעלת דיוק מרבי‪ ,‬המשפרת את‬
‫יעילות הטיפול‪.‬‬
‫מינויים‬
‫ד"ר אלכס ברודסקי ‪ -‬מנהל יח' קול ודיבור‬
‫ד"ר תמר גספר ‪ -‬מנהלת מכון הרנטגן‬
‫מר צחי המאירי ‪ -‬מנהל מח' אספקה סטרילית‬
‫ד"ר זהבה ודס ‪ -‬מנהלת היח' לגנומיקה יישומית ופרוטאומיקה‬
‫ד"ר ריאד חניפס ‪ -‬סגן בכיר למנהלת מח' א‪.‬א‪.‬ג‪.‬‬
‫ד"ר מרינה יודשקין ‪ -‬סגנית בכירה למנהל מח' הרדמה‬
‫ד"ר אירנה ציסטיאקוב ‪ -‬מנהלת אשפוז יום ילדים‬
‫מר אורי רוזן ‪ -‬מהנדס ביה"ח‬
‫ד"ר טובה ריניס ‪ -‬מנהלת מכון גסטרו‬
‫נקודות לציון‬
‫ד"ר מעין בן ששון מתמחה במח' פנימית ב'‬
‫מום נדיר של תריסריון כפול בפעוט בן שנה וחצי‪ ,‬הוסר בניתוח‬
‫מורכב‪ .‬כבר לפני כחצי שנה‪ ,‬אושפז הפעוט בביה”ח במרכז הארץ‬
‫בעקבות בעיית לבלב קשה‪ .‬כאשר התברר בהמשך כי הוא סובל‬
‫גם ממום נדיר ביותר של כפילות תריסריון‪ ,‬פנו הוריו למחלקת‬
‫כירורגית ילדים במרכז הרפואי בני ציון בבקשה לבדוק את‬
‫האפשרות לבצע בו את הניתוח המורכב להסרת המום המולד‪.‬‬
‫הניתוח התבצע ע”י פרופ’ ארנולד קורן ‪ -‬כירורג ילדים בעל שם‬
‫עולמי בתחום‪ ,‬שהגיע במיוחד ממישיגן ארה’’ב כדי להשתתף‬
‫בניתוח וע”י פרופ’ איגור סוחוטניק מ”מ מנהל מחלקת כירורגיית‬
‫ילדים וד”ר בני עבו‪ ,‬אף הוא ממח’ כירורגית ילדים במרכז הרפואי‬
‫שלנו‪ .‬בניתוח הנדיר והמורכב הוסר החלק הלא מתפקד של‬
‫התריסריון הכפול ושני הקצוות חוברו מחדש‪.‬‬
‫כפילות תריסריון היא למעשה מום מולד‪ ,‬שבו קיים‪ ,‬במקביל‬
‫לאיבר הפעיל‪“ ,‬כפיל” בצורת ציסטה אשר לא מתחברת‬
‫לתריסריון הפעיל‪ .‬התריסריון ה”כפיל”‪ ,‬גדל עם הזמן וגורם‬
‫לדלקת לבלב‪ .‬בתריסריון ממשיך להתבצע תהליך העיכול‪.‬‬
‫העמילן שלא התפרק בקיבה ממשיך להתפרק בתריסריון בעזרת‬
‫אנזימים (קבוצה מיוחדת של חלבונים) שמופרשים מהלבלב‪.‬‬
‫במקרה של הפעוט‪ ,‬הצינור‪ ,‬הלבלב ודרכי המרה התנקזו‬
‫לחלק הכפיל הלא תקין של התריסריון‪ ,‬דבר שסיבך עוד יותר‬
‫את הענין‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬הניתוח בוצע בהצלחה והפעוט‬
‫שוחרר לביתו‪.‬‬
‫יו”ר וועד העובדים פנינה אופיר ונציגי הנהלת ביה”ח‬
‫ ד”ר דני שטיינברג‪ ,‬סמנכ”ל ביה”ח‪ ,‬ארז שימקו‪,‬‬‫המנהל האדמיניסטרטיבי ואייב צוקרמן‪ ,‬סגן מנהל‬
‫אדמיניסטרטיבי נסעו לביקור בבית חולים ברזילי‬
‫באשקלון‪ ,‬לחבק את החיילים שנפצעו במבצע “צוק‬
‫איתן” ומאושפזים שם‪ ,‬להעניק להם מתנות ולחזק‬
‫אותם‪ .‬ההתרגשות הן של המבקרים והן של המאושפזים‬
‫ניכרה בכל עבר‪.‬‬
‫‪23‬‬
1-800-100-180