הפרעות בהטלת השתן אצל גברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית

‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬
‫דצמבר ‪2013‬‬
‫נייר עמדה‬
‫הפרעות בהטלת השתן אצל גברים הסובלים‬
‫מהגדלה שפירה של הערמונית‬
‫מטרת נייר עמדה זה היא לעדכן את נייר העמדה שפורסם על‬
‫ידי איגוד האורולוגים הישראלי בשנת ‪ .2006‬העדכון מבוסס על‬
‫ניירות עמדה ועל קווים מנחים של איגודי אורולוגים בעולם‪ ,‬והוא‬
‫הותאם לפעילות הרפואית בישראל‪ .‬נייר העמדה עוסק בהפרעות‬
‫השתנה אצל גברים מעל גיל ‪ 40‬הסובלים מהפרעות בדרכי השתן‬
‫התחתונות – ‪ , )LUTS( Lower Urinary Tract Symptoms‬אשר על‬
‫סמך ההיסטוריה הרפואית הראשונית קשורות להגדלה שפירה של‬
‫הערמונית‪.‬‬
‫חברי הוועדה מטעם ועד האיגוד‪:‬‬
‫ˆ ˆד”ר אילן גרינולד‬
‫ˆ ˆפרופ’ חיים מצקין‬
‫ˆ ˆד”ר קובי סתו‬
‫ˆ ˆד”ר צבי פרמן‬
‫ˆ ˆפרופ’ יעקב רמון‬
‫ˆ ˆ יו”ר פרופ’ אלכסנדר גרינשטיין‬
‫‪urinary tract symptoms.The management of lower urinary‬‬
‫‪tract symptoms in men - 2010‬‬
‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים הספרדיים‬
‫‪Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary‬‬
‫‪care. Consensus document - 2010‬‬
‫וסקירת ספרות עדכנית‬
‫מושגים רפואיים באנגלית שייעשה‬
‫בהם שימוש בנייר העמדה‪:‬‬
‫‪BPH – Benign Prostatic Hyperplasia‬‬
‫‪BOO – Bladder Outlet Obstruction‬‬
‫‪LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms‬‬
‫‪DO – Detrusor Overactivity‬‬
‫‪ (IPSS) - International Prostate Symptom Score‬שאלון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מטרה‬
‫הצגת גישת האיגוד בנושא אבחון גברים הסובלים מהפרעות‬
‫השתנה הקשורות להגדלה שפירה של הערמונית‪ ,‬טיפול בהם ומע־‬
‫קב אחריהם‪.‬‬
‫נייר העמדה אינו מחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל בחולה‬
‫ספציפי‪.‬‬
‫להלן רשימת המקורות שעליהם מבוסס העדכון‪:‬‬
‫‪AUA Guidelines – 2010‬‬
‫‪Update on AUA Guidelines on the management of benign‬‬
‫‪prostate hyperplasia - 2011‬‬
‫‪EAU Guidelines - 2012‬‬
‫‪Canadian Guidelines - 2009‬‬
‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים הצרפתיים‬
‫‪Guidelines of the LUTS committee of the French Urological‬‬
‫‪Association - 2012‬‬
‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים האיטלקיים‬
‫‪Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary‬‬
‫‪tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic‬‬
‫‪hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it – 2012‬‬
‫קווים מנחים של איגוד האורולוגים באנגליה‬
‫‪National Institute for Health and Clinical Excellence Lower‬‬
‫‪84‬‬
‫מבוא‬
‫הגדלה שפירה של הערמונית הגורמת להפרעות השתנה היא‬
‫תופעה שכיחה ומתקדמת בקרב גברים מבוגרים‪ .‬הפרעות ההשתנה‬
‫בדרכי השתן התחתונות (‪ )LUTS‬יכולות להופיע בשלב האגירה‬
‫וההתרוקנות או לאחר סיום ההשתנה‪ .‬הפרעות בשלב האגירה‬
‫מתבטאות בעיקר בתדירות גבוהה של השתנה‪ ,‬בדחיפות (קושי‬
‫לדחות את ההשתנה) עד איבוד שתן‪ ,‬ובהשתנה בלילה‪ .‬הפרעות‬
‫בשלב ההתרוקנות מתבטאות בעיקר בזרם שתן איטי ומקוטע‪,‬‬
‫בצורך להפעיל את שרירי הבטן לצורך הוצאת השתן‪ ,‬בהיסוס‬
‫התחלתי של זרם השתן ובהרגשת ריקון לא שלם‪ .‬טפטוף סופי‬
‫אופייני לשלב שלאחר סיום ההשתנה‪ .‬הפרעות אלו פוגעות באיכות‬
‫החיים והן הסיבה השכיחה ביותר לפנייה לבירור אורולוגי‪ .‬כמה‬
‫גורמים יכולים להוביל להופעת ‪ ,LUTS‬ביניהם ‪ ,BOO‬פעילות יתר‬
‫של הדטרוזור על רקע הגדלה שפירה של הערמונית‪ ,DO ,‬תפקוד‬
‫לקוי של שריר הדטרוזור ‪ detrusor underactivity‬ונוקטוריה על‬
‫רקע יצירת שתן מוגברת בשעות הלילה – ‪LUTS .Nocturnal polyuria‬‬
‫קשורות לפעילות רצפטורים מוסקרינים ואדרנרגים הממוקמים‬
‫בדרכי השתן התחתונות‪ .‬התפתחות הערמונית וגדילתה מושפעות‬
‫מטסטוסטרון ו‪.dihydrotestosterone‬‬
‫גורמי סיכון מוכחים להחמרת ה־‪ LUTS‬על רקע ערמונית מוגדלת הם‬
‫גיל‪ ,‬גודל ערמונית מעל ‪ 40-30‬מ”ל‪ ,PSA ≥ 1.5ng/ml ,‬וחומרת ‪LUTS‬‬
‫לפי שאלון ‪ BOO .IPSS‬עלול לגרום להידרונפרוזיס ולפגיעה בתפקוד‬
‫הכליות‪.‬‬
‫דצמבר ‪2013‬‬
‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬
‫אבחנה‬
‫גישת טיפול זו מתאימה לחולים הסובלים מ־‪ LUTS‬בדרגת חומרה‬
‫גבוהה או לחולים שמדווחים על פגיעה באיכות החיים עקב ‪.LUTS‬‬
‫מטרה‪ :‬אבחנת ‪ BPH‬ואבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות‬
‫להפרעה בהטלת שתן‪ ,‬וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים‪.‬‬
‫היסטוריה רפואית‬
‫יש להתמקד בתסמיני מערכת השתן התחתונה‪ ,‬במצב הרפואי‬
‫הכללי כולל ניתוחים‪ ,‬בטיפול תרופתי‪ ,‬בתפקוד המיני ובאנמנזה‬
‫משפחתית הקשורה לערמונית‪.‬‬
‫שאלון להערכת תסמינים (‪ )SYMPTOM SCORE‬משמש להערכה‬
‫ראשונית של חומרת התסמינים‪ .‬זהו מדד פרוגנוסטי להתקדמות‬
‫המחלה והוא משמש ככלי למעקב אחר הטיפול‪ .‬השאלון הנפוץ‬
‫והמקובל כיום הוא ‪ ,IPSS‬הכולל ‪ 8‬שאלות‪.‬‬
‫יומן השתנה (רישום מועדי ונפחי כל השתנה במשך יממה לפחות)‬
‫הוא אמצעי אופציונלי ומומלץ עבור נבדקים המדווחים על נוקטוריה‬
‫או פוליאוריה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫בדיקה גופנית רלוונטית תוך התמקדות בבדיקה הרקטלית תבוצע לשם‬
‫הערכת גודל הערמונית ומרקמה‪ ,‬ולשם הערכה נוירולוגית ממוקדת‪.‬‬
‫בדיקות דם ושתן‬
‫‪ :PSAA‬הבדיקה מומלצת לגברים הסובלים מ־‪ BPH‬במקרים שבהם ת�ו‬
‫צאת הבדיקה תשנה את גישת הטיפול בחולה ולשם הערכת הסיכון‬
‫להתקדמות המחלה‪.‬‬
‫‪ :Creatinine‬בדיקה מומלצת‪.‬‬
‫שתן לכללית‪ :‬בדיקה מומלצת‪.‬‬
‫שתן לתרבית‪ :‬בדיקה מומלצת במקרים שבהם מתעורר חשד לזיהום‬
‫בדרכי השתן‪.‬‬
‫אולטרה־סאונד של דרכי השתן הכולל דרכי שתן עליונות‪ ,‬שלפוחית‬
‫שתן‪ ,‬שארית שתן והערכת גודל ערמונית‪ :‬בדיקה מומלצת‪.‬‬
‫בדיקת זרימת שתן ‪ :Uroflowmetry‬בדיקה אופציונלית‪.‬‬
‫ציסטוסקופיה‪ :‬הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית‪.‬‬
‫אורודינמיקה‪ :‬הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מטרה‪ :‬לצמצם את ה־‪ ,LUTS‬לשפר את איכות החיים של המטופלים‬
‫ולמנוע החמרה של התסמינים והסיבוכים הנובעים מ־‪.BPH‬‬
‫טיפולים‪:‬‬
‫שינוי אורח חיים ומעקב –‪Behavioral treatment – life style‬‬
‫‪modification‬‬
‫גישה זו ללא טיפול נוסף‪ ,‬מתאימה לחולים שמדווחים על תסמינים‬
‫קלים (‪ IPSS‬קטן מ־‪ )7‬או שאיכות חייהם לא נפגעה משמעותית‪.‬‬
‫שינוי באורח החיים יכול לסייע בשיפור איכות החיים‪ .‬השינוי יכלול‬
‫התאמת הרגלי שתייה‪ ,‬הפחתה בצריכת קפאין‪ ,‬שינוי תרופות אם‬
‫ניתן‪ ,‬הימנעות מהתאפקות ממושכת וטיפול בעצירות‪ .‬המלצות‬
‫אלה יכולות להינתן גם כתוספת לחולה המטופל תרופתית‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים‬
‫תרופות מקבוצה זו משפרות את תסמיני ה־‪( LUTS‬ירידה במדד ‪(IPSS‬‬
‫ואת זרימת השתן‪ .‬יעילותן הקלינית מודגמת לאחר ימים בודדים‪.‬‬
‫תרופות מקבוצה זו יכולות לשמש קו ראשון לטיפול עבור גברים‬
‫הסובלים מהפרעות השתנה בינוניות עד קשות‪.‬‬
‫לתרופות השונות בקבוצה זו יעילות דומה במינון המתאים‪ .‬הן‬
‫שונות זו מזו בשכיחות תופעות הלוואי ובאופיין‪ .‬תרופות אלה אינן‬
‫משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה ועל קצב גדילת הערמונית‪.‬‬
‫לטווח ארוך התרופות מקבוצת חוסמי ‪ α‬אינן מקטינות את שיעורי‬
‫עצירות השתן‪ .‬מומלץ להשתמש בתרופות שאינן דורשות טיטרציה‪.‬‬
‫נוסף לתופעות הלוואי המוכרות‪ ,‬בשנים האחרונות תוארה תופעת‬
‫לוואי של ‪ (IFIS) intraoperative floppy iris syndrome‬בעקבות שימוש‬
‫בחוסמי רצפטורי ‪ α‬במהלך ניתוחי קטרקט‪.‬‬
‫בקרב חולים הסובלים מעצירת שתן חריפה‪ ,‬תוספת חוסמי‬
‫רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים טרם הגמילה מקטטר משפרת את‬
‫הסיכוי לגמילה מוצלחת‪.‬‬
‫‪ - 5-α reductase inhibitors‬תרופות מקבוצה זו משפרות את‬
‫התסמינים (ירידה במדד (‪ IPSS‬ואת זרימת השתן‪ ,‬מקטינות את גודל‬
‫הערמונית ומשנות את המהלך הטבעי של התקדמות המחלה‪ ,‬ובכך‬
‫מקטינות את הסיכוי לסבול מעצירת שתן ולהזדקק בניתוח‪ .‬יעילותן‬
‫הקלינית מודגמת לאחר ‪ 12–6‬חודשי שימוש‪.‬‬
‫‪ - 5 α-reductase inhibitors‬מתאימות כקו ראשון לטיפול בגברים‬
‫הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות‪ ,‬שלהם ערמונית‬
‫בגודל ‪ 30‬מ”ל או יותר או רמות ‪ PSA‬גבוהות מ־‪ .1.5ng/ml‬לאחר ‪12–6‬‬
‫חודשי טיפול צפויה ירידה בערכי ה־‪ PSA‬לכמחצית מהערך לפני‬
‫תחילת הטיפול‪.‬‬
‫מתן תרופות אלה יכול להקטין את השכיחות של המטוריה‬
‫מקרוסקופית שמקורה בערמונית‪.‬‬
‫אנטי־מוסקרינים ‪ -‬טיפול באנטי־מוסקרינים הוא אופציה לשיפור‬
‫התסמינים של גברים עם ערמונית מוגדלת‪ ,‬הסובלים בעיקר‬
‫מתסמיני אגירה‪ .‬יעילותן הקלינית מודגמת לאחר שבועות אחדים‪.‬‬
‫לכל התרופות האלה יעילות דומה במינון המתאים‪ .‬הן שונות אחת‬
‫מהשנייה בתדירות הנטילה‪ ,‬בשכיחות תופעות הלוואי ובאופיין‪.‬‬
‫מומלץ לא לטפל באנטי‪-‬מוסקרינים בחולים שנמדדה אצלם שארית‬
‫שתן גדולה מ־‪ 250‬סמ”ק‪.‬‬
‫מעכבי – ‪ - )PDE5I( Phosphodiesterase 5‬טיפול חד־יומי במעכבי‬
‫‪ Phosphodiesterase (PDE) 5‬הוא אופציה לשיפור התסמינים של‬
‫גברים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה‪ .‬יעילותן‬
‫הקלינית מודגמת לאחר מספר שבועות‪.‬‬
‫התרופות אסורות לשימוש של חולים הנוטלים ניטראטים (סיכון‬
‫גבוה להתהוות תת‪-‬לחץ דם‪ ,‬לאירוע לב איסכמי ולשבץ מוחי)‪ ,‬חולים‬
‫הסובלים מ־‪ ,Unstable Angina‬חולים שסבלו לאחרונה מהתקף לב‬
‫(‪ 3‬חודשים) או משבץ מוחי (‪ 6‬חודשים)‪ ,‬חולים הסובלים מאי־ספיקת‬
‫לב או מאי־ספיקת כליות או כבד בדרגה קשה‪ ,‬חולים הסובלים מ־‬
‫)‪ NAION (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy‬וחולים‬
‫הנוטלים חוסמי ‪ α‬מסוג ‪ Doxazosin‬או ‪.Terazosin‬‬
‫‪Desmopressin‬‬
‫לחולים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה ובעיקר‬
‫מפוליאוריה לילית (‪ )Nocturnal Polyuria‬ניתן לשקול טיפול‬
‫בדסמופרסין‪ ,‬המפחיתה את נפח ייצור השתן בלילה‪ .‬יש ליטול‬
‫‪85‬‬
‫חוברת הכנס | אורולוגיה‬
‫את התרופה לפני השינה ולהימנע משתייה שעה לפני נטילתה ו־‪8‬‬
‫שעות לאחר מכן‪ .‬התרופה יכולה לגרום להיפונתרמיה‪ .‬שכיחותה של‬
‫תופעת לוואי זו עולה עם הגיל‪ ,‬ולפיכך יש צורך בניטור הנתרן בדם‪.‬‬
‫טיפול תרופתי משולב‬
‫שילוב של חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים עם ‪5 α-reductase‬‬
‫‪ - inhibitors‬שילוב התרופות כקו ראשון מתאים לטיפול בגברים‬
‫הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות‪ ,‬שלהם ערמוניות‬
‫בגודל של ‪ 30‬מ”ל או יותר או רמות ‪ PSA‬מעל ‪ .1.5 ng/ml‬שילוב‬
‫התרופות הוכח כיעיל יותר במניעת התקדמות המחלה‪ ,‬עצירת שתן‬
‫והצורך בניתוח ערמונית מאשר טיפול בכל תרופה בנפרד‪.‬‬
‫שילוב של חוסמי רצפטורים ‪ α-1‬אדרנרגיים עם אנטי־מוסקרינים‬
‫טיפול משולב בחוסמי ‪ α‬ואנטי־מוסקרינים הוא אופציה עבור גברים‬
‫עם ערמונית מוגדלת הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה‪ .‬השילוב‬
‫הוכח כמשפר את תסמיני האגירה ואת איכות החיים לעומת טיפול‬
‫בחוסמי ‪ α‬בלבד‪ .‬לא הוכחה עדיפות לשילוב ספציפי של תרופות‪.‬‬
‫ההתייחסות לתרופות השונות בקבוצת חוסמי ‪ α‬היא כ־‪.Class effect‬‬
‫טיפול צמחי ‪ -‬טיפול צמחי ותוספי מזון אינם מומלצים כטיפול‬
‫סטנדרטי ל־‪ .BPH‬אפשר לתת טיפול כזה לחולה המביע עניין בכך‪,‬‬
‫ואין התוויית נגד לטיפול‪.‬‬
‫דצמבר ‪2013‬‬
‫שלפוחית או הוצאת אבן גדולה מהשלפוחית)‪.‬‬
‫‪ TUVP‬חשמל‪ :‬חלופה ל־‪.TURP/TUIP‬‬
‫ניתוחים באנרגיית לייזר ‪ -‬כיום נמצאים בשימוש מכשירים רבים לטיפול‬
‫בערמונית המבוססים על אנרגיות ועל סוגי לייזר שונים‪ ,‬לכן לא ניתן‬
‫לערוך השוואה מדויקת בין התוצאות השונות המתפרסמות בספרות‪.‬‬
‫ברוב השיטות לא נמצא יתרון לשיטה זו בשיפור התוצאות לטווח‬
‫ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי (‪.)TURP‬‬
‫‪ :(HoLRP, HoLEP) Laser Prostatectomy‬טיפול זה יכול להיות חלופה‬
‫ל־‪ TURP‬או ל־‪ .SPP/RPP‬במכשירי לייזר מסוימים אפשר לבצע ניתוח‬
‫גם בלי הפסקת נוגדי קרישה‪.‬‬
‫טיפולים זעיר־פולשניים –‬
‫‪TUMT, TUNA, VLAP, ILC‬‬
‫אלה פעולות חודרניות שאת חלקן אפשר לבצע באופן אמבולטורי‪.‬‬
‫מביניהן‪ ,‬הפעולות שאפשר לבצע בהרדמה מקומית מתאימות‬
‫לחולים שניתוח מסוכן עבורם‪ .‬לא נמצא יתרון לאף אחת מהשיטות‬
‫בשיפור סימפטומים לטווח ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי‪.‬‬
‫אין מספיק נתונים לגבי שאר הטיפולים הזעיר‪-‬פולשניים כדי לגבש‬
‫המלצות‪.‬‬
‫מעקב לאחר טיפול‬
‫כלי המעקב ייקבעו על סמך אופי הטיפול שמקבל החולה‪ ,‬חומרת‬
‫תסמיניו‪ ,‬אופיים ותגובתו לטיפול‪.‬‬
‫טיפולים פולשניים‬
‫ניתוחים‬
‫ניתוח הוא פתרון מיידי לחסימה במוצא השלפוחית ולהפרעות‬
‫הנובעות מ־‪.BPH‬‬
‫בחירת שיטת הניתוח תלויה בגודל הערמונית‪ ,‬בניסיון ובהעדפת‬
‫המנתח‪ ,‬בגורמי הסיכון לניתוח ובהעדפת המטופל‪.‬‬
‫התוויות מוחלטות לניתוח‪ :‬עצירת שתן לאחר ניסיון גמילה לא‬
‫מוצלח מקטטר‪ ,‬עצירת שתן במקרים של הרחבת המערכת‬
‫המאספת העליונה של השתן ואי־ספיקת כליות‪.‬‬
‫התוויות יחסיות לניתוח‪ :‬כישלון טיפול תרופתי‪ ,‬זיהומי שתן כסיבוך‬
‫של ‪ ,BPH‬דימומים חוזרים בשתן בשל ‪ BPH‬שלא חלפו בעקבות טיפול‬
‫תרופתי ואבנים בשלפוחית השתן‪.‬‬
‫החולה יכול לבחור בניתוח כאפשרות הטיפול הראשונה‪ ,‬וזאת לאחר‬
‫שהוצגו בפניו כל אפשרויות הטיפול ופורטו בפניו יתרונות וחסרונות‬
‫הטיפולים השונים‪.‬‬
‫שינויים בגודל הערמונית במהלך מעקב אורולוגי‪ ,‬שארית שתן‬
‫גדולה‪ ,‬ערכי ‪ PSA‬מוגברים‪ ,‬זרם שתן אטי וגיל מבוגר הם גורמי סיכון‬
‫לפרוגרסיה של ‪ ,BPH‬אך הם אינם התוויה מוחלטת לניתוח‪.‬‬
‫סוגי ניתוחים‬
‫‪ :TURP‬הניתוח הסטנדרטי בערמונית קטנה מ־‪ 80‬סמ”ק‪.‬‬
‫‪ :TUIP‬שמור כטיפול לערמונית קטנה מ־‪ 30‬סמ”ק ובתנאי שאין אונה‬
‫אמצעית מוגדלת‪ .‬הסיכוי להתפתחות סיבוך של שפיכה אחורה‬
‫בעקבות הפעולה מופחת‪ ,‬אך הסיכוי שיתעורר צורך בעתיד בניתוח‬
‫חוזר הוא מוגבר‪.‬‬
‫‪ :SPP/RPP‬ניתוח בגישה פתוחה מומלץ כניתוח לערמונית גדולה‬
‫או כאשר יש צורך בפתיחת שלפוחית השתן (דוגמת כריתת סעיף‬
‫‪86‬‬
‫שינוי אורח חיים בלבד‬
‫הערכה חוזרת לאחר ‪ 6‬חודשים אם מצבם יציב ולא השתנה לרעה‪,‬‬
‫ובהמשך פעם בשנה‪.‬‬
‫טיפול בחוסמי ‪ α‬עם ובלי שילוב תרופות אחרות‬
‫הערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אם הטיפול עוזר ואין‬
‫תופעות לוואי המצדיקות שינוי טיפול מומלץ לערוך ביקורת לאחר ‪6‬‬
‫חודשים‪ .‬אם המצב יציב‪ ,‬יש לערוך ביקורת מדי שנה‪.‬‬
‫טיפול ‪ 5 α-reductase inhibitors‬עם ובלי תרופות נוספות ‪ -‬יש לערוך‬
‫ביקורת לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ואם המצב יציב ואין תופעות לוואי יש‬
‫לערוך ביקורת נוספת ‪ 6‬חודשים לאחר תחילת הטיפול‪ .‬אם תוחלת‬
‫החיים הצפויה של המטופל היא מעל ‪ 10‬שנים יש לערוך גם בדיקות‬
‫תקופתיות של ‪ .PSA‬עלייה ב־‪ PSA‬לאחר ‪ 6‬חודשי טיפול מחייבת בירור‪.‬‬
‫טיפול ב־‪ Desmopressin‬עם ובלי תרופות אחרות ‪ -‬יש לבדוק את‬
‫המטופל ימים ספורים לאחר תחילת הטיפול כדי להעריך את מצבו‬
‫הקליני ואת ערכי הנתרן בדם‪ .‬יש לחזור על בדיקות הנתרן בדם כעבור‬
‫כמה ימים‪ .‬אם ערכי הנתרן תקינים יש לבצע בדיקה חוזרת לאחר ‪30‬‬
‫ימי טיפול‪ .‬אם הערך תקין יש לבצע בדיקת נתרן בדם כל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫אם מינון התרופה משתנה יש לבצע את פרוטוקול הניטור מחדש‪.‬‬
‫טיפול באנטי־מוסקרינים עם ובלי שילוב תרופות אחרות ‪ -‬יש צורך‬
‫בהערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אם הטיפול עוזר ואין‬
‫תופעות לוואי המצדיקות שינוי של הטיפול‪ ,‬מומלץ לערוך ביקורת‬
‫חוזרת לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬אם המצב יציב‪ ,‬יש להמשיך לערוך ביקורת‬
‫מדי שנה‪ .‬בביקורת מומלץ לערוך בדיקת שארית שתן‪.‬‬
‫טיפול בחוסמי ‪ PDE5‬עם ובלי שילוב תרופות אחרות‬
‫יש צורך בהערכה חוזרת לאחר ‪ 6–4‬שבועות טיפול‪ .‬אין די נתונים‬
‫לגיבוש המלצות לגבי מעקב ארוך טווח‪.‬‬