docאינפורמציון מס - מרכז רפואי בני ציון
download 
Report Transcription
אינפורמציון מס - מרכז רפואי בני ציון
מגזין המרכז הרפואי בני ציון | אפריל | | 2014גיליון 22 2 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 דבר המערכת דבר המנהל עמיתיי, מערכת הבריאות מתמודדת בימים אלה עם אתגרים מורכבים ביניהם, קביעת סדר חדש ביחסים שבין רפואה פרטית לציבורית ,משבר בי"ח הדסה ,תקציבים מוגבלים מתמיד ועוד .למרות התנאים הלא פשוטים, אנו ממשיכים בפיתוח אינטנסיבי -הכל למען רווחת המטופל והצוות. לפני כחודשיים התחלנו בתהליך האקרדיטציה ,תהליך שבסופו נקבל את תו תקן האיכות הבינלאומי מטעם ארגון ה .JCI-במסגרת הבקרה הראשונית התלוו שלושה סוקרים מארגון JCIלצוות ביה"ח וביצעו את הבקרה הראשונית .הסוקרים הציגו את הממצאים הראשוניים ואני מאמין כי ההתגייסות המלאה של כולנו תישא פירות. המרכז הרפואי שלנו נמצא בעיצומו של הליך התעדת המעבדות על פי התקנים הנדרשים ע"י משרד הבריאות .זו ההזדמנות לעדכן גם כי עברנו בהצלחה את מבדק מכון התקנים וקיבלנו תו תקן לאבטחת מידע. הסתיימה תקופת ההסכם האחרונה עם קופות החולים וכעת מתנהל משא ומתן לגבי ההסכמים לשנת .2016 - 2014 לאחרונה רכשנו מערכת הנחייה רובוטית המשמשת בניתוחי עמוד שדרה. המערכת ,שמבטיחה רמת דיוק גבוהה וביטחון רב יותר למטופלים, מאפשרת למנתח לתכנן מראש את הניתוח בהדמיית תלת ממד המבוססת על סריקת ה CT-של המטופל .הניתוחים שבוצעו באמצעות הרובוט הסתיימו בהצלחה רבה. הודות לתרומות נמשכת תנופת הבינוי: • החל תהליך התכנון של המיון הממוגן שייבנה בכניסה לביה"ח על שטח החניה הקיים .פרויקט זה משלב בתוכו גם אתר אשפוז בחרום לכ100- חולים מתחת למיון הממוגן והעתקת החניה לגג המיון. • המחלקה האורולוגית נכנסה למשכנה החדש בקומה .7 • מחלקת ילדים ומיון ילדים אמורות לעבור בעוד כחודש למשכנן החדש בקומה .7מח' ילדים צפויה להתרחב במסגרת פרויקט הרחבת האגף המרכזי הנמצא בשלבי עבודה מתקדמים. • הפרויקט להרחבת האגף המרכזי של ביה"ח נמצא בעיצומו ובמסגרתו מחוזק המבנה לרעידות אדמה על פי התקנים המתקדמים ביותר בעולם לרבות ,התקנת מרסנים על גבי קירות המבנה. • הסתיים הליך התכנון של המחלקה הקרדיולוגית ובימים אלה תתחיל עבודת הבינוי במחלקה. • תכנון חדרי הלידה מצוי בעיצומו ובסיומו ייערך ביה"ח לבינוי ולשדרוג חדרי הלידה הקיימים וכן ,הרחבת המחלקה ובנייתה בהתאם לסטנדרטים המתקדמים ביותר. • במקביל לחיזוק האגף המרכזי של ביה"ח לרעידות אדמה ,החל תהליך של תכנון ואפיון הצרכים לחיזוק האגף המערבי של ביה"ח מפני רעידות אדמה. • עם מעבר מח' ילדים למשכנה החדש ,יפתח בי"ח יום מתחם המכיל שלושה חדרי ניתוח. חג הפסח בפתח ואני מנצל הזדמנות זו לאחל לכם ולכל יקיריכם חג חרות שמח. ד"ר א .רופא מנכ"ל המרכז הרפואי כל הכתוב במגזין “אינפורמציון” מהווה מידע בלבד ,ואינו מהווה תחליף מכל סוג שהוא לייעוץ ו/או לטיפול רפואי ,ואין לראות בו הוראה לטיפול עצמי ,לאבחון ו/או המלצה לטיפול מכל סוג שהוא .כל ייעוץ ו/או טיפול חייב להינתן באופן אישי ע”י רופא ותחת פיקוחו. בתקופה הקדומה אישה יפה היתה שמנה ועסיסית. בתקופת יוון ורומא השתנו הדרישות וגוף אתלטי ושרירי נתפס כמודל ליופי .במהלך ההיסטוריה עבר מודל היופי תהפוכות ושינויים עד שהגיע לימינו ,תקופה המקדשת עור מתוח ומוצק ,רזון ונעורים לנצח. בעבר ,בעידן של מחסור והישרדות מול הטבע ,אישה מלאה נתפסה כפורייה ,כמשגשגת וכבעלת יכולת לגדל צאצאים. בתקופת יוון הקלאסית ,מיוצגות הנשים באמנות כאלות בעלות גוף חסון ,בריא ,אגן רחב ,חזה קטן וזקוף ובטן שטוחה. המחוך הראשון שיוצר במאה ה 16-וזכה לעדנה רק במאה ה 19-נועד לחנוט את גוף האישה ולייצר גזרת שעון חול לא מציאותית .במאה העשרים ,הנשים קיצצו את שיערן הארוך והסירו את המחוכים .קו המותן היטשטש והנשים העדיפו נעלי עקב נמוכות .האישה האולטימטיבית הייתה אז בעלת גוף נערי ,עם תספורת מודרנית וללא מותן מודגשת .מאז, המראה משתנה ללא הרף .ממראה רומנטי אך פרקטי בשנות החמישים ,למראה ספורטיבי ושברירי בשנות השמונים. מראה ההרואין שיק בשנות התשעים הפך למראה ברבי מנופח בסופן .כיום ,עם החשיפה הרחבה לתקשורת ,כמעט כולם רוצים גם .להיות יפים ,להיות חטובים ,להיות צעירים, להיות מפורסמים ...ממש "ריאליטי" .האפשרות להשיג גוף מושלם ,מתוח ,מלא במקומות הנכונים (וגם לא) נמצאת במרחק נגיעה .במרחק שורה בחשבון הבנק .החוק שנותן תוקף משפטי לנסיון לעצור את ההתדרדרות של עולם האופנה והיופי שקבע סטנדרטים לא הגיוניים למראה, ככל הנראה לא מצליח למנוע מאנשים לחפש את הלוק המושלם .דיאטות ,ניתוחים פלסטיים ,מילוי שפתיים ופיסול הגוף -כמעט כל אחד יכול .לצד ההתמודדות הרפואית, נדרשים אנשי המקצוע להתעמת עם שאלות מוסריות ואתיות לא פשוטות -מי מתאים ,לאיזו פעולה ,באיזה גיל ואם בכלל .דימוי עצמי הוא למעשה הבבואה של האדם את עצמו כפי שהיא משתקפת לו מתוך ביצועיו ומתוך האינטראקציה שלו עם הסביבה .כשמסתכלים סביב ניתן לחשוב כי לעיתים ,הבחירה בהתמודדות עם הדימוי העצמי באמצעות איזמל המנתחים היא מהירה יותר מאשר דרך תהליכים של עבודה עצמית והתפתחות אישית. עורכת עו"ד חנית שורץ מנהלת מח' שיווק וקשרי חוץ חברי המערכת אקרדיטציה טובה נתיב ס’ מנהלת הסיעוד ,רכזת תחום האקרדיטציה ה מרכז הרפואי בני ציון הצטרף לתהליך קביעת תו תקן בינלאומי לאיכות ולבטיחות. אחת מהמטרות העיקריות שהציבה הנהלת ביה”ח היא ,להעלות את רמת איכות ובטיחות המטופל .המרכז הרפואי בני ציון שואף להצטרף לרשימת בתי החולים שהשיגו כבר את ההסמכה, הכוללת את תו התקן היוקרתי מארגון ה.JCI - ארגון ה,JCI (Joint Commission International(- הוא הארגון הבולט והגדול ביותר המבצע תהליכי בקרה ושיפור בבתי החולים בארה”ב וב 80-מדינות בעולם. החל משנת 2013נרתם משרד הבריאות לתהליך ,וכל בתי החולים הממשלתיים, כמו גם כלל בתי החולים של קופת חולים כללית ,יהיו מחויבים לתהליך. תהליך ההסמכה של ה JCI -כולל בתוכו 16פרקים הכוללים יותר מ 1300 -מדדים בהם נבדקים תחומי האיכות והבטיחות בבית החולים. הדגש העיקרי במבדק כולל את בטיחות המטופל ,מניעת זיהומים ,הטיפול התרופתי ,זכויות המטופל ,בניה ,תפעול וסטנדרטים ניהוליים וסביבתיים .בימים אלה מקדמים ד”ר אילן קלדרון ,סגן מנהל ביה”ח וצוות מוביל ,בעזרת כ 15 -צוותי עבודה את תהליכי השיפור ,בנית הנהלים והטמעתם. בקרת הייעוץ הבסיסית והראשונה נערכה בבית החולים בחודש פברואר האחרון .שלושה סוקרים מארגון הJCI - התלוו לצוות בית החולים ,סקרו ובחנו את תהליכי הטיפול ,האיכות והבטיחות. התהליך היה מלווה ב :בקרת נהלים, מסמכים ותהליכי טיפול ,בקרת תיקי עובדים ,סיורים ופגישות עם צוות ביה”ח, ראיונות עם מטופלים/משפחות ,בקרת רשומות רפואיות ,פגישת סיכום והכנת תכנית עבודה. עיקרי הממצאים הוצגו מידי בוקר בפני הנהלת בית החולים וכלל הצוותים, נשאלו שאלות והודגשו נושאים החשובים להטמעה ולהתקדמות. לאחר שיעביר צוות הסוקרים דו”ח מפורט הכולל ממצאים ,תיבנה תכנית שתכלול לו”ז מפורט ליישום בקרות יזומות ,הקמת קבוצות עבודה ,בנית נהלים ודרכי הטמעה. בעוד מספר חודשים יערך מבדק נוסף לבדיקת ההתקדמות ,ובתחילת 2016יערך המבדק המסכם בו אנו מקווים לקבל את תו התקן הבינלאומי. בהצלחה לכולנו. e-patient השפעת העולם הדיגיטלי על הדרכת המטופל תום רינג אחות חדר ניתוח ק צב השתלטות הטכנולוגיה על חיי היום יום שלנו הולך ומתגבר. לפעמים נדמה שהתקשורת הבינאישית שלנו מתבססת על אפליקציות ועל סמארטפונים יותר מאשר על שיחה אמיתית בין בני אדם .אם כך ,אין זה פלא שגם תחום הדרכת המטופל מושפע מהתפתחותה המואצת של הטכנולוגיה, ויש לתת לכך את הדעת. e-patientהוא מטופל מסוג חדש .זהו מטופל שמשיג את המידע הרפואי הנחוץ לו בעצמו באמצעות האינטרנט ,מיודע לחיפוש אופציות טיפוליות ,מתייעץ עם קהילה ברשת ומקבל החלטות רפואיות בעזרת אותו מידע .מטופל מסוג זה חש את עצמו כשווה ערך למערכת הרפואית במערכת היחסים הטיפולית. על פניו מדובר במטופל האידיאלי -מעורב, לוקח אחריות ,מועצם ...אך מה קורה כאשר המטופל יודע (או חושב שהוא יודע) יותר מאיתנו המטפלים? ומדוע בעצם ,פונים המטופלים לאינטרנט ולא מסתפקים במידע הנמסר להם על ידי הרופא או האחות? המטפלים לעיתים מוצאים עצמם בקונפליקט .הם מוצאים עצמם מאוימים ע”י “הצרכן החדש” הזה ,המתוודע בעצמו למידע חדש ועדכני על מחלתו .במחקר משנת 2013נמצא שמטופלים חשים מתוסכלים מההרגשה שהמידע שניתן להם ע”י המטפל אינו מספק ,ומוצאים שהאינטרנט הוא המקור העיקרי להשלמת המידע החסר. קיים מגוון רב של אתרים העוסקים בתחום הרפואי-טיפולי וביניהם אתרים מאובטחים עם מידע רפואי אישי ,אתרים לחינוך לבריאות ,פורומים ובלוגים של חולים ואפליקציות סלולאריות של בריאות. באפריל 2012היו מעל 13,600אפליקציות בריאותיות ב.apple iTunes store - האפליקציות הבריאותיות הפופולאריות ביותר הן בנושאי תזונה ,דיאטה והתעמלות. רק כדי להמחיש את רוחב היריעה חיפוש פשוט של הערך “שפעת” במנוע החיפוש גוגל יניב מספר עצום של 1,710,000 תוצאות תוך 0.19שניות... כלי חשוב ברשת הוא קהילות מטופלים. קהילות אלה מהוות למעשה קבוצות תמיכה וירטואלית הנותנות ביטוי להתמודדותם של אחרים באותו מצב רפואי ,והמאפשרות קבלת תמיכה ומידע בלתי פורמלי .מטופלים רבים מוצאים שהשתתפותם בקהילות אלה ברשת (פורומים ,צ’טים ,פייסבוק וכו’) עוזרת להם בהתמודדות טובה יותר ובקבלה של מצבם הרפואי .יתרונות נוספים של שימוש באינטרנט לחיפוש מידע רפואי כוללים תחושת נוחות מוגברת וחיסכון בזמן במפגשים טיפוליים ,תחושת שליטה במצב הבריאותי ושיפור ההיענות לטיפול. בבואנו להדריך מטופל עלינו לבסס ערוץ תקשורת עם המודרך ולברר מה רמת הידע וההבנה שלו .לפי מחקר שנערך בשנת 80% ,2003מהאמריקאים הם בעלי אוריינות רפואית מוגבלת ויש להם בעיה בהבנת מידע בריאותי או רפואי מורכב .נתון זה מדגיש כי למרות שפע המידע הקיים, חולים רבים אינם בעלי יכולת להבין אותו. אמנם כמות המידע הרפואי באינטרנט הוא עצום אך ,הוא איננו תמיד אמין ומהימן. מתפקידנו כמדריכים לברר את רמת הידע של המטופל ,מהיכן השיג המטופל את המידע הנדון והאם יש צורך בהפרכת המידע השגוי או בהשלמת מידע נוסף .ניתן להמליץ למטופלים על אתרים רלוונטיים, עדכניים ומהימנים שיוכלו לעזור להם בהבנה טובה יותר של מחלתם. המידע הרפואי זמין היום ,אך המטופל ש”יודע” הוא לא בהכרח המטופל שמבין. לכן ,אם בעבר הדגש בעת מתן הדרכה למטופל היה על מתן מידע רלוונטי, כיום עיקר ההשקעה צריך להיות ממוקד במיומנויות תקשורת .אם נלמד להפיק את היתרונות מהמידע הרב הזמין ברשת נשפר את האינטראקציה הטיפולית ,את ההיענות לטיפול וכתוצאה מכך את איכות חייו של המטופל. e-patient חג חרות שמח, המערכת המערכת 3 אינה גרינברג אחות אחראית ,מח' קרדיולוגיה רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח ד"ר מקס כהן רופא בכיר ,היח' להפריה חוץ גופית רחל קליין אחות אחראית ,מח' לרפואה דחופה פרופ' אהרון קסל רופא בכיר ,המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית יעל ריינר עו"ס ,השרות הסוציאלי ג'אנה שפס מרכזת פיתוח צוות בסיעוד 4 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 יתר לחץ דם יתר לחץ דם ד"ר שמעון שטורך מנהל המכון לנפרולוגיה וליתר לחץ דם כ די להימנע ממחלת יתר לחץ דם ,צריך בעיקר להיוולד להורים הנכונים ..אבל אם זה לא קרה -צריך לשנות את אורח החיים בכמה תחומים. הקטנת צריכת המלח יש להקטין את צריכת המלח ל 1,500מיליגרם ,כלומר ,גרם וחצי נתרן ביום ,שזה בערך שליש כפית מלח שולחן ליממה ,לרבות הנתרן שנמצא במזון המעובד ,בבשר ,במרק ,בגבינות ,בחמוצים ,ובפיצוחים. אכן ,משימה לא קלה.... רצוי להשתמש במלח דל נתרן או בתחליפי מלח אחרים ,אך יש להיזהר! התחליפים מסוכנים לאנשים עם מחלת כליות מפני שהם מכילים אשלגן. אכילת דיאטה ים תיכונית DASH חשוב לאכול דיאטה עשירה בפירות ,בירקות טריים ובסיבים .מומלץ לאכול מעט שומן רווי ,להרבות באכילת דגים ,אך להימנע מבשר אדום .בקיצור ,תפריט כמו בדיאטה ים תיכונית .אל תתבלבלו ,לא מדובר בדיאטה "המזרח תיכונית" אשר עשירה בשומן לא רווי ובמלח ...כמו כן ,חשוב לפנות ליעוץ דיאטטי. פעילות גופנית יש לעסוק בפעילות גופנית אירובית בעוצמה בינונית (הליכה מהירה, ריצה מתונה ,שחיה ,רכיבת אופניים וכדומה) במשך 60 - 30דקות ביום ,לפחות 4ימים בשבוע .הרמת משקולות ובניית שרירים בחדר כושר אמנם ,מאד מומלצים אך ,לא ימנעו התפתחות יתר לחץ דם. הקטנת צריכת משקאות חריפים לגברים לא מומלץ לשתות יותר מ 14כוסות יין בשבוע ,או 14ספלי בירה (שליש ליטר) ,ולא יותר מ 14כוסיות של 100מיליליטר אלכוהול ( 40%לדוגמא :וודקה ,וויסקי או קוניאק) .לנשים מותר רק עד 9משקאות חריפים בשבוע (לא כולם ביום אחד.)... דיאטה חשוב לשמור על משקל אידיאלי של BMI 25ופחות (אפשר למצוא מחשבונים לחישוב BMIבגוגל) עם היקף חגורה של נשים פחות מ 88 ס"מ ושל גברים פחות מ 102ס"מ (מדידה שני ס"מ מתחת לטבור) מומלץ לא לעשן ולעבוד או לחיות בסביבה שהיא חופשית מעישון. נראה כי אלה הן דרישות כמעט בלתי אפשריות? במחקר אמריקאי שבדק 84,000נשים במשך 14שנה מצא כי רק 0.3אחוז מהנשים ענו על כל הדרישות הנ"ל .מעניין מה היה האחוז אצל הגברים... מכאן ,נראה כי לרובנו יהיה יתר לחץ דם - • ל 50% - 40%מהאוכלוסייה יהיה יתר לחץ דם בגיל 60 • ל 70%מהאוכלוסייה יהיה יתר לחץ דם בגיל 70 • ל 90%-אחוז מהאוכלוסייה יהיה יתר לחץ דם בגיל 90 ואם כבר יש לחץ דם? עדיין כדאי להתאמץ כי כך תאריכו את חייכם ותקטינו את הסיכון לחלות במחלת לב או בשבץ מוחי. סוג השינוי כמות השינוי הפחתת המלח בדיאטה ירידה במשקל צריכת אלכוהול פחות מ 1.5גרם ליממה עבור כל ק”ג שירדנו עבור כל 3.6משקאות שהפחתנו בשבוע עבור כל 120-150דקות נוספות בשבוע ( DASHים תיכונית) פעילות גופנית סוג הדיאטה הפחתת לחץ הדם הסיסטולי/דיאסטולי -2.7/-5.1 -0.9/-1.1 -2.4/-3.9 -3.7/-4.9 -5.5/-11.4 לא משנה אם באמצעות כדורים או בדיאטה : הפחתת התמותה באחוזים על כל הפחתה של לחץ הדם הסיסטולי במ”מ/כספית שבץ מוחי מחלת לב איסכמית בסה”כ -3 -4 -6 2 -4 -5 -8 3 5 -14 -9 -7 הערה חשובה כאשר יש לחץ דם גבוה ,הדרישות לשינוי אורח חיים הן אותן דרישות ,רק צריכת המלח המותרת היא יותר גדולה 2,300 :מיליגרם כלומר 2.3גרם שזה בערך חצי כפית מלח שולחן ולא 1,500מיליגרם כמו ההמלצה למניעת לחץ דם .כלומר ,ניתן לאכול קצת יותר מלח. לסיום לא הצלחת לאכול רק דגים ,לרוץ כל יום חצי שעה ,לא לעשן ולא לשתות פחות משני ספלי בירה ביום ובפעם האחרונה שהסתכלת בראי נראה לך שהיקף המותניים הוא בין מטר וחצי לשניים? לא נורא את/ה לא לבד .זכרו, רק 0.3אחוז מהנשים במחקר עמד בכל שש הדרישות!! אבל לסיום בואו נהיה רציניים -יש לשאוף לנסות להגיע לסף הגבוה, לעמוד בכל הדרישות או לפחות בחלקן ,גם אם זה נראה בלתי אפשרי. תחתון ד”ר שפיגלמן ארסן רופא בכיר ,מח' אורטופדיה 80% מהאוכלוסייה יסבלו בשלב זה או אחר מכאב בגב התחתון, אצל 80%מהם הכאב יחלוף מעצמו .הבשורה היא שהאבחון מתייעל ,הטיפולים משתפרים והתוצאות מצוינות. בהתאם לגיל .בגילאי 40-20הגורם השכיח ללחץ העצבי הוא בקע דיסקלי (פריצת דיסק), בעוד שאצל אנשים מבוגרים יותר ,בדרך כלל מגיל 50ואילך ,הלחץ העצבי הוא תוצאה של שילוב בין כמה גורמים ,שחוברים יחד לאורך השנים וגורמים להיצרות של תעלת השדרה. כאבי גב תחתון מיוחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל קו העכוז .כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב ,בקרינה בלתי ספציפית ,או לכיוון הסובך וכף הרגל ,מצב המוכר ככאב סכיאטי. בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד ,קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך ,הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים ,בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד. הכאב מוגדר כחריף כאשר מישכו הוא עד שלושה חודשים ,וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים. לאורך השנים הצטברו אמונות ומיתוסים שונים לגבי כאב זה ,הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה. אפידמיולוגיה -כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה ,ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20ל 60-שנה. אטיולוגיה -כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים ,דהיינו ,משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון :פריצת דיסק ,היצרות תעלת השדרה )Spinal stenosis( ,גידול ,שבר ,זיהום, או בלתי-ספציפיים ,כלומר ,כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו. אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה ,ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד, והיעדר פעילות גופנית מאידך ,גורם למטופלים רבים להתלונן על כאבי גב. בקצרה על אנטומיה של עמוד השדרה בעמוד השדרה כעשרים ושמונה חוליות גרמיות. שבע חוליות צוואר ,שתים עשר גביות ,חמש מותניות ,עצם הסקרום שמורכבת מהתאחות של חמש חוליות ,שלוש (בד”כ) זנביות .בין כל חוליה וחוליה של עשרים וארבע החוליות העליונות נמצאת מערכת של דיסק בין-חולייתי (דיסקוס) ,שמגמישה את המגע שבין החוליות הגרמיות ומאפשרת תנועה מוגבלת ביניהן של כיפוף בשני מישורים ושל סיבוב .מבנה החוליה מורכב מאד .בחלקה הקדמי נמצא גוף החוליה שצורתו עגולה והוא פחוס בחלקו האחורי ויוצר את קיר תעלת השדרה (.)spinal canal גבולות התעלה העגולה מוגדרים על ידי שתי קורות אליפטיות אחת מכל צד .הן נקראות פדיקל ( )pedicleובולטת מחלקו האחורי של גוף החוליה .הפדיקלים מתעקלים ומתרחבים ויוצרים את הלמינות ( )laminaשמתחברות זו אל זו .כל המבנה בחלק האחורי של החוליה נקרא קשת נאורלית (.)neural arch בכל חוליה בולטים שלושה זיזים מהקשת הנאורלית ,אחד לכל צד ואחד לאחור .כל האזורים הגרמיים של החוליות מחוברים ביניהם לכל אורך עמוד השדרה על ידי רצועות רחבות שמקנות יציבות וחוזק לעמוד השדרה כולו. הזיזים משמשים לחיבור של מערכות גידים, שרירים ורצועות שמוסיפים לחיזוק המבנה של עמוד השדרה ומניעים אותו לפי רצוננו. למה זה כואב? הסיבות לכאבי גב הן רבות ,מגוונות ומשתנות בהתאם לגיל .כדי לאבחן את כאב הגב כראוי ולהתאים לו טיפול נדרש אבחון מקצועי .ובכל זאת ,לכאבי גב תחתון יש שתי סיבות עיקריות :כאב מכני/שרירי וכאב עצבי. כאב מכני -נגרם מעומס יתר על שרירים ,רצועות ומפרקי עמוד השדרה .זוהי הסיבה השכיחה לכאב גב תחתון בכל גיל. כאב גב עצבי -נגרם מלחץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים ,והסיבות להופעתו משתנות קליניקה בקע דיסקלי מאופיין בדרך כלל בהופעה פתאומית יחסית של כאב גב תחתון מלווה בכאב ו/או בתחושה של עקצוצים או הירדמות באחת הרגליים או בשתיהן .הכאב יכול להופיע כתוצאה ממאמץ חד פעמי מוגזם (הרמת משקל כבד מדי) או כתוצאה של עומס מצטבר שהגיע ל"נקודת הרתיחה" ואז נגרם אותו בקע. היצרות של התעלה תתאפיין בדרך כלל בכאב ממושך בגב תחתון בעוצמה הולכת וגוברת ,עם הטיפול הניתוחי הטיפול הניתוחי במצב של בקע דיסקלי הוא פשוט יחסית ומאופיין בהחלמה מהירה ובסיכוי מצוין לחזרה לתפקוד מלא .בניתוח משאירים את רוב הדיסק במקומו ומסירים את אותו חלק מתכולת הדיסק שפרץ את המעטפת ושלוחץ על חוט השדרה ו/או השורשים .ההקלה בכאב היא בדרך כלל מיידית .החזרה לתפקוד רגיל אורכת כחודש וחזרה לפעילות ספורטיבית היא הדרגתית ונמשכת מספר חודשים. הטיפול הניתוחי בהיצרות תעלת השדרה מורכב מהרחבת התעלה ולעתים מלווה בקיבוע של החוליות .כאן מדובר בהחלמה ממושכת והדרגתית יותר שבסופה אצל רוב המנותחים חל שיפור ניכר בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים. אורטופדיה כאבי גב שינוי אורח חיים במחלת הקרנה של כאב ו/או עקצוצים ברגליים .הכאב בדרך כלל מחמיר בהליכה ומוקל בישיבה. איך מטפלים? הטיפול הראשוני בכאב גב מכני/שרירי מורכב ממנוחה קצרה (יום יומיים) ,שימוש במשככי כאב ,חימום מקומי ,עיסוי ,פיזיותרפיה וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה .עם זאת ,אצל הרוב המכריע של האנשים הכאב יחלוף ,כאמור, מעצמו .מי שטיפול מסוג זה לא מועיל לו תוך פרק זמן של כחודש ,מופנה לבדיקת הדמיה של עמוד השדרה ( )CTעל מנת לאבחן במדויק את מקור הכאב. אם הכאב לא חלף ,ובוצעה אבחנה של בקע דיסקלי ,עדיין יתאים בשלב הראשון הטיפול השמרני ,והוא עשוי לכלול ,בנוסף לזה שמקובל כטיפול ראשוני בכאבי גב מכני/שרירי ,גם טיפולי רפואה אלטרנטיביים שונים והזרקות סטרואידים לתעלת השדרה הניתנות במרפאת כאב .אצל מיעוט האנשים בהם טיפול שמרני לא פתר את הבעיה או שאובחנה אצלם חולשה שרירית ברגליים ו/או הפרעות בשליטה על סוגרים ,נשקלת האופציה הניתוחית. כאשר מקור הכאב הוא היצרות של תעלת השדרה ,יש לטיפול השמרני תפקיד מוגבל בלבד .פיזיותרפיה ,למשל ,תעזור בחלק מהתלונות על הכאב .אולם ,אין לטיפול שמרני יכולת להשפיע על ההקרנה לרגליים ו/או על הקושי בהליכה ולכן ,במצבים של היצרות של תעלת השדרה הטיפול העיקרי הוא ניתוחי. 5 6 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 יולדות פנינו לאן?? ד"ר אריק ריסקין מנהל יח' טיפול נמרץ ביילוד ד"ר ענבל וילנר מח' נשים ויולדות נ יתוח קיסרי הינו הניתוח הנפוץ ביותר בארה”ב .במהלך 50השנים האחרונות נצפתה עליה חדה במספר הניתוחים הקיסריים. בשנות ה 60-היווה ניתוח קיסרי כ5%- מהלידות .כיום ,אחת מתוך שלוש יולדות בארה”ב יולדת בניתוח קיסרי ,כלומר ,מעל מיליון ניתוחים קיסריים בשנה. ניתן לחלק את האינדיקציות לניתוח קיסרי לשלוש קבוצות עיקריות: .1אינדיקציות אימהיות-עובריות :כוללות בעיקר חוסר התאמה בין ראש העובר לאגן היולדת .במצב זה ,גם מתן תרופות להגברת הצירים ,לרוב ,לא ישפיע על התקדמות הלידה. .2אינדיקציות עובריות :מצוקה עוברית ממושכת עלולה להביא לחמצת מטבולית. מפתיע לגלות ,שלמרות העלייה במספר הניתוחים הקיסריים בעקבות ניטור חשוד, לא נצפתה ירידה בשכיחות שיתוק מוחין (התוצאה של אספיקציה מוחית במקרים חמורים) .הדבר מעלה שאלה לגבי יעילות הניטור העוברי הרציף .אינדיקציות עובריות נוספות כוללות :סיכון לזיהום עוברי (הרפס גניטלי) וסיכון לטראומה עוברית כתוצאה מלידה במצג עכוז או מלידת עובר מקרוזומי (מעל 4,000גר’ אצל יולדת סוכרתית ומעל 4,500גר’ אצל יולדת ללא עדות לסוכרת). .3אינדיקציות אימהיות :מכאניות ,כגון מיומה בסגמנט התחתון או רפואיות כגון :מצבים קרדיאליים משמעותיים שבעקבותיהם עלולה להתרחש ,במהלך לידה רגילה ,התדרדרות במצבה הקליני של היולדת; מחלות ריאה חמורות; מחלות של מערכת העצבים המרכזית ,בהן מעוניינים להימנע מעליה בלחץ תוך מוחי .אינדיקציה נוספת אשר לאחרונה עולה בשכיחותה היא -ניתוח קיסרי לבקשת היולדת .האינדיקציות השכיחות לניתוח קיסרי הינן :עצירה של תהליך הלידה ()cephalopelvic disproportion or dystociaו ;30% - ניתוח קיסרי קודם -כ ;30%ניטור עוברי חשוד ;10%מצג פתולוגי (עכוז ,רוחבי ,פנים ,מצחועוד) .10% -העלייה שנצפתה בעשורים האחרונים בשיעור הניתוחים הקיסריים נובעת הן מעליה בניתוחים קיסריים ראשונים והן מירידה בשכיחות לידות נרתיקיות לאחר ניתוח קיסרי (.)VBAC- Vaginal Birth After Cesarean חשוב להדגיש כי לעליה בשיעור הניתוחים הקיסריים יש השלכות רפואיות משמעותיות. צהבת היילוד כבר בניתוח הקיסרי הראשון יתכנו סיבוכים, כבכל פרוצדורה כירורגית .בנוסף ,ההשלכות הן קריטיות בלידות הבאות ,שכן ,ניתוחים חוזרים כרוכים בשיעור סיבוכים גבוה (יותר הידבקויות, יותר טראומות לאיברים סמוכים כגון שלפוחית שתן ומעי ,יותר השרשות אבנורמליות של השליה ויותר מצבים של קרע של הרחם). בארה”ב 90% ,מהנשים לאחר ניתוח קיסרי, ילדו בניתוח קיסרי חוזר .הנתונים בארץ מעודדים יותר .שיעור הניתוחים הקיסריים מכלל הלידות עומד על 21%בלבד .אחוז הנשים שתבחרנה ללדת בלידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי הינו .70% - 60%סקירה גדולה אשר בוצעה בארה”ב ע”י National Institutes of ,Healthניסתה לעמוד על המוקדים השונים אותם אפשר לשנות ועל ידי כך להפחית את שיעור הניתוחים הקיסריים הראשוניים. ההמלצות לשינוי הינן במספר מישורים: .1הפעלת לידה רק בנוכחות התוויות אימהיות או עובריות ולאחר הבשלת צוואר הרחם במידת הצורך. .2נמצא קשר בין קבלת יולדת בשלב הסביל המוקדם (פחות מ 3-ס”מ) לעליה בניתוחים הקיסריים .קבלה מוקדמת לחדר לידה עלולה לגרור התערבות יתרה בתהליך הלידה, לדוגמא :זירוז לידה או פקיעת קרומים יזומה. מכאן ,הקבלה ללידה עדיפה רק החל מהשלב הפעיל. .3יש להבדיל בין שלבי לידה ארוכים לבין “עצירה” של תהליך הלידה .דינאמיקה בתהליך הלידה אינה נמדדת רק ע”י פתיחת הצוואר אלא גם ע”י מחיקת הצוואר ,ירידת הראש, סיבוב הראש באגן והתבססותו .מחקרים מהשנים האחרונות ,מציגים עקומות לידה חדשות אשר “מאפשרות” התקדמות לידה הדרגתית יותר משהיה מקובל בעבר .מומלץ לא לדחוק בתהליך הטבעי ,וכל עוד אין בעיה אימהית או עוברית ,לאפשר את התקדמות הילוד בתעלת הלידה בקצב שלו. .4מחקרים רבים לא הצליחו להוכיח כי יש עליה בניתוחים קיסריים לאחר שימוש באלחוש אפידוראלי ,הן בהפעלת לידה והן בלידה ספונטנית. .5קיים קשר ברור בין העלייה בניתוחים קיסריים ובין הירידה בלידות מכשירניות (וואקום או מלקחיים) .מחקרים רבים ,שעקבו אחר ילדים אשר נולדו בלידות מכשירניות, הוכיחו כי ללידה מכשירנית אין השפעה ארוכת טווח על התפתחותו של הילד .במצבים בהם מתאפשרת לידה מכשירנית (ראש נמוך, לחיצות לא אפקטיביות או מוניטור חשוד), היא עשויה להוות אלטרנטיבה טובה ובטוחה בהשוואה לניתוח קיסרי. לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי ()VBAC הינה תופעה אשר שכיחותה בארה”ב ירדה מ 21%בשנת 1996ל 8.5%כיום .נשים אשר יתאימו ללידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי הן נשים להן -עבר של ניתוח קיסרי אחד בחתך רוחבי תחתון (על פני הרחם); אגן אשר מבחינה קלינית נמצא מתאים ללידה; היעדר צלקות נוספות על פני הרחם וללא קרע קודם ברחם; אפשר לערוך להן ניטור רציף במהלך לידה רגילה .הסכנה העיקרית הכרוכה ב VBAC הינה קרע של הרחם .קרע של הרחם מתרחש בכל שכבות הרחם עם סכנה לדימום ,מצוקה עוברית עד לתמותה עוברית ,תחלואה אימהית משמעותית ופוטנציאל לתמותה אימהית. הסיכון לקרע של הרחם בTRIAL OF LABOR- AFTER CESAREAN TOLACהינו פחות מחצי אחוז .הסיכון לקרע של הרחם בניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר הינו .0.026%נשים רבות אינן יודעות כי ניתן במצבים מסוימים להפעיל לידה אצל יולדת לאחר ניתוח קיסרי .אמנם ההליך שונה ומוגבל בהשוואה ליולדת שלא עברה ניתוח קיסרי ,אך בעת הצורך ניתן לעשות הבשלת צוואר מכאנית ע”י בלון ,וכאשר מתאפשרת ,פקיעת קרומים יזומה המהווה “זירוז טבעי” אשר יכול להוביל לצירים ספונטניים. עירוי של אוקסיטוצין יינתן במצבים מסוימים בלבד לזירוז אך לא להשראת לידה .לסיכום, אנו מתמודדים כיום עם תופעה בינלאומית, רחבת היקף ,של עליה ניכרת בשיעור הניתוחים הקיסריים כבר בלידה הראשונה. התחלואה בניתוח הקיסרי הראשון ועל אחת כמה וכמה בניתוחים הבאים ,הינה משמעותית ולרוב ,נתונים אלה אינם עומדים לנגד עיניה של היולדת .שורות אלו מהוות קריאת כיוון, המצטרפת למגמה העולמית ,שמטרתה הקטנת שיעור הניתוחים הקיסריים תוך שימת דגש על דאגה לבריאותם של האם ושל הילוד ותוך שיקול דעת רפואי של הצוות המטפל. מ קור הבילירובין הוא בעיקר ( )75%מפירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות לאחר הלידה .אצל יילוד ,פירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות מתרחש ,היות ובתקופה העוברית יש צורך ביותר כדוריות אדומות המכילות גם המוגלובין מסוג עוברי (המוגלובין .)Fזאת, על-מנת להתמודד עם הסביבה הדלה יחסית בחמצן ברחם ,דבר שאיננו נחוץ בסביבה עתירת החמצן מחוץ לרחם .לרוב ,אנו מתייחסים אל צהבת הילוד כאל תהליך טבעי .ידוע כיום שרמות לא גבוהות של בילירובין אינן מהוות סכנה ליילוד ואף יש להן יתרון וחשיבות בעיקר, בהגנה על היילוד מפני נזקי רעילות של חמצון יתר .הצהבת הפיזיולוגית“ ,הטבעית” ,ביילוד הבשל והבריא מתאפיינת בכך שהיא מופיעה ביילוד בריא ,ללא סימני תחלואה ,כשהוא בן יום אחד לפחות (לא ב 24-השעות הראשונות לחיים) .מהיום השישי לחייו ,תתחיל לרוב הירידה בערכי הבילירובין (אם כי בילודים שיונקים התהליך עשוי להתארך). יתכנו מצבים “לא טבעיים” או פתולוגיים העלולים לגרום לעלייה מוקדמת מידי (ב24- השעות הראשונות לחיים) או משמעותית בערכי הבילירובין ,כגון :פגות ,מצבי הרס מוגבר של כדוריות הדם האדומות (מחלה המוליטית של היילוד ,כיום בעיקר על רקע אי התאמת קבוצות דם ,ABOובעבר בעיקר על-רקע אי-התאמת ,Rhשנמנעת ברובה על-ידי מתן אנטי Dלאמהות הרות וליולדות למניעת ריגוש), חסר ( G6PDגלוקוז-6-פוספט-דהידרוגינאז), זיהומים ,מחלת בלוטת התריס (תת-תריסיות מולדת) ,מחלות בחילוף החומרים ומחלות כבד .רמת בילירובין גבוהה אומנם לא בהכרח מסכנת את חיי היילוד ,אולם הבילירובין הגבוה (שאיננו מצומד ושאיננו קשור לחלבון אלבומין בדם) הוא מסיס בשומן ולכן ,עלול לחדור לרקמות ולאיברים ובמיוחד ,לפגוע במערכת העצבים המרכזית ולגרום לנזק בעיקר למערכת השמיעה .לכן ,במצבים בהם קצב יצירת הבילירובין עולה על יכולתו של הגוף לבצע צימוד כדי להפריש אותו ,עלולה להופיע היפרבילירובינמיה משמעותית. במקרים קיצוניים ההיפרבילירובינמיה עלולה להגיע לרמות בילירובין גבוהות מאוד ולגרום לנזק מוחי (אנצפלופטיה מבילירובין) ,שהוא לעיתים בלתי הפיך ,דבר שעלול לגרום לנכות של הילד ,לחירשות וכן ,לבעיות בתחום ההבנה והתנועתיות .הסכנה לנזק נוירולוגי או שמיעתי קיימת לרוב רק בערכי בילירובין גבוהים במיוחד, אך כאשר מדובר בפגות או במצבי חולי שונים הסכנה קיימת כבר בערכים נמוכים יותר. כאן המקום לציין ,שלהנקה יש השפעה על רמות הבילירובין .אצל היילוד היונק ערכי הבילירובין יהיו לרוב גבוהים יותר בהשוואה ליילוד הניזון מתחליפי חלב אם (תמ”ל, תרכובות מזון לתינוקות) .מאחר ולהנקה יש חשיבות רבה לבריאותו של היילוד ,יש לעודד הנקה לעיתים תכופות ולרוב ,מספיק מעקב אחר ערכי הצהבת ביילודים אלה על מנת לוודא שאינם עוברים את הערכים התקינים לגילם ושאינם מחייבים קבלת טיפול. ניתן להעריך את חומרת הצהבת על ידי התבוננות בעורו של היילוד ,ככל שגוון עורו צהוב יותר ,במיוחד בפלג גופו התחתון ,כך גבוהה יותר רמת הצהבת .במחקרים שערכנו ופרסמנו ראינו שאמנם יכולת האבחון הקליני של צהבת על-ידי הצוות המיומן שלנו הייתה טובה מאוד, אך בדיקה מעבדתית עדיין הייתה מהימנה יותר. יש לזכור כי גם בדיקת המעבדה איננה מדויקת לחלוטין ולתוצאה המתקבלת טווח שגיאה של .1% - 0.5%בעקבות תוצאות המחקרים שערכנו בשנים האחרונות אשר מצביעות על הבעייתיות שבהערכת צהבת קלינית בעין ע”י הצוות ,הכנסנו לשימוש מכשיר בילירובינומטר, המאפשר בדיקה בלתי פולשנית ,בלתי כואבת ומדוייקת של מידת ההיפר-בילירובינמיה על פי צבע העור בכל היילודים ,במיוחד לפני השחרור מביה”ח לביתם. הנחיות האיגוד הניאונטולוגי הישראלי למעקב ולטיפול בצהבת היילוד מבוססות על המלצות איגוד רופאי הילדים האמריקאי ( ,)AAPובבסיסן ההנחה שרוב מקרי הקרניקטרוס ניתנים למניעה .במחלקתנו אנו מיישמים את ההמלצות המעודכנות ביותר בנושא המעקב והטיפול בצהבת היילוד ,הכוללות :הערכה מוקדמת של גורמי סיכון לצהבת יילוד פתולוגית מוגברת ומעקב צהבת צמוד על יילודים בסיכון וכן, הערכת צהבת לכל היילודים לפני השחרור מביה”ח תוך שימוש בטכניקה בלתי פולשנית (בילירובינומטריה) .לצורך הערכה מוקדמת של גורמי הסיכון מבוצעת בכל תינוק שנולד במרכז הרפואי בני ציון לקיחת דם טבורי בלידה לבדיקה אם קיים חוסר ב ,G6PD -אנזים שחסרונו עלול לגרום למחלת צהבת מוגברת אצל תינוקות .כמו כן ,נבדקים לסוג דם ולתבחין קומבס ישיר מקרים של חוסר התאמת דם בין האם ליילוד ( ABOו ,)Rh-שיכול אף הוא לגרום לצהבת מוגברת .בעבודת מחקר ,שעשינו לאחר הטמעת השינויים בנושא המעקב והטיפול בצהבת היילוד במחלקת היילודים שלנו ראינו, שהשינויים שהכנסנו סייעו לשיפור הטיפול בתינוקות ,למעקב על צהבת היילוד ולזיהוי מוקדם של גורמי סיכון לצהבת מוגברת .שינוי נוהל המעקב אחר צהבת תרם לשיפור ברוב מדדי האיכות הרפואיים -עליה משמעותית בזיהוי גורמי סיכון לצהבת ,במיוחד ,G6PD עיכוב שחרור והתחלת טיפול מוקדם באור לפי הצורך ומתן הנחיות נכונות יותר למעקב על צהבת בשחרור .מצאנו גם שיפור במדדי נוחות והתייעלות ובהם -ירידה משמעותית במספר הדקירות לבדיקות דם מהתינוקות .חלק גדול מהבדיקות לזיהוי גורמי סיכון מבוצעות כיום מדם טבורי הנלקח בלידה ,דבר המאפשר קבלת מידע מוקדם על גורמי סיכון לצהבת. חלק גדול מהמעקב על הצהבת מבוצע בצורה בלתי פולשנית (בילירובינומטריה) ,ללא צורך בבדיקות דם מרובות. היינו בין הראשונים בארץ להכניס בדיקת סריקה לחסר G6PDלכלל אוכלוסיית היילודים. התוצאות של ניסיוננו פורסמו גם בספרות הרפואית ,ותרמו להרחבת בסיס המידע לגבי פרשנות ערכי תוצאות הבדיקה הכמותית ל G6PD-ביילודים. הטיפול העיקרי בצהבת היילוד הוא באור. בשנים האחרונות מקובל לטפל באור בהתאם לערך הבילירובין המשוקלל ביחס לגיל התינוק בשעות ובשקלול גורמי סיכון נוספים .הטיפול שניתן ליילוד בערכים אלה הינו מניעתי על מנת לא להגיע לערכי בילירובין העלולים לגרום לקרניקטרוס המחייבים טיפול בהחלפת דם, שהיא פעולה חודרנית ומסוכנת המבוצעת תחת ניטור בטיפול נמרץ .בשנים האחרונות נוספו טיפולים ביניהם, מתן אימונוגלובולינים ()IVIG במקרים של צהבת על רקע המוליטי כתוצאה מנוגדנים שעברו ליילוד מהאם (אי התאמת סוגי דם ABOו.)Rh- טיפול נמרץ ביילוד ניתוחים קיסריים צהבת הילוד מהווה את אחת התופעות השכיחות ביותר לאחר הלידה .היא מופיעה לפחות אצל שני שליש מהיילודים .הצהבת הקלינית שאנו רואים מהווה ביטוי להצטברות בילירובין באברי הגוף השונים ,ובכללם העור. 7 8 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 שחזורי אפרכסת ועדה להפסקת הריון את קטינה ד"ר עמי ברק רופא בכיר ,היח' לכירורגיה פלסטית ואת בהריון ליאת אמיר עו"ס ,מרכזת פרויקט התערבות לנערות הפונות לועדות להפסקת הריון "באמצע הקיץ ,קצת לפני יום הולדת ,16גיליתי שאני בהריון .היה לי חבר שלמד בשכבה מעלי, יצאנו כמה חודשים והתחלנו זמן לא רב קודם לגילוי ההיריון לקיים יחסי מין .משיחות עם החברות ידעתי שקיימים אמצעי מניעה אבל לא חשבתי שאוכל להיכנס להריון בפעמים הראשונות ...שני הפסים בערכה לבדיקת ההריון שקניתי הלכו והתכהו ,והחרדה שלי הלכה והתחזקה יחד איתם :מה אני עושה? לאן אני פונה? עם מי אני מדברת? איפה עושים הפלה? איך? מה יקרה לי? כמה זה עולה? איך אמא שלי תגיב??? הרגשתי מבוהלת ,מבולבלת וחסרת אונים .לא ידעתי מה לעשות”. ת חושות ושאלות אלה ,ועוד רבות אחרות ,מתעוררות אצל נערות המגלות כי הן בהריון .לצערנו ,יש לא מעט כאלה .בשנת 2011נרשמו 18,974פניות לוועדה לענייני הריון בבתי החולים בארץ ,מתוכן 11.7%היו של נשים מתחת לגיל .19אחוז לא מבוטל זה של הריונות בגיל ההתבגרות ,כמו גם האוטונומיה שהעניק המחוקק לקטינות בביצוע הפסקות הריון - הובילו להקמת תכנית פיילוט ייחודית מטעם השירות הארצי לעבודה סוציאלית במשרד הבריאות והאגודה לתכנון המשפחה - תכנית התערבות עבור נערות הפונות לוועדה לענייני הריון .על רקע השונות הגבוהה בדרכי פעולת הוועדות בבתי החולים בארץ מבחינת ההתערבות והדרכת הנערות הפונות לוועדה - עלה צורך בסטנדרטיזציה ובהבטחת איכות הטיפול לנערות בהריון לא רצוי .בתכנית מושם דגש על הדרכת הנערות ,על קידום בריאות וצמצום התנהגויות מסכנות בריאות ,על איתור מוקדם של נערות במצבי מצוקה וסיכון ,על קידום העבודה בממשקים בין ביה”ח למערך השירותים עבור נערות בקהילה ועוד. תכנית הפיילוט פועלת מאוקטובר 2007בחמישה מרכזים רפואיים בארץ :אסף הרופא ,הדסה הר הצופים ,סורוקה, מאיר ובני ציון .את הפיילוט מובילות עובדות סוציאליות. עבודת מרכזת הפרויקט כוללת שיתוף פעולה הן עם גורמים בתוך בית החולים כגון :המלר”ד ,אישפוז יום נשים, משרד קבלת חולים והעובדות הסוציאליות המשתתפות בוועדות ,והן מול גורמים בקהילה כגון“ :דלת פתוחה”, אחיות במרפאות ובמרכזי בריאות האישה ,אחיות ועובדות סוציאליות בפנימיות ובלשכות רווחה .כל זאת על מנת להנגיש את השירות ואת המידע לנערות בהריון וליצור רצף בשנת 2011נרשמו 18,974פניות לוועדה לענייני הריון בבתי החולים בארץ, מתוכן 11.7%היו של נשים מתחת לגיל .19 רוב הנערות הפונות לוועדה הן בטווח הגילאים של ,15-17ולרוב הן מגיעות בליווי גורם בן גילן טיפולי החיוני כל כך להמשך בריאותה ורווחתה הנפשית של הנערה הפונה. ייחודה של עבודת העו”ס במסגרת התכנית היא ההתערבות בשעת משבר ,זאת בשונה מעובדות סוציאליות שבקהילה הפוגשות את הנערה לאחר שתהליך ההפלה כבר הושלם .הרגישות לצרכי הנערה והגמישות בטיפול הם המכוונים את הטיפול במסגרת ביה”ח והתהליך מותאם באופן אישי לכל נערה ונערה . מספר הנערות שפנו לוועדה במרכז הרפואי בני ציון בשנת 2013הוא כ .90-כל נערה המגיעה לוועדה זוכה לתשומת לב ייחודית הכוללת :שיחה מעמיקה (המקדימה את התכנסות הוועדה עצמה בנוכחות הרופאים) ,בעת הצורך ליווי לפעולות אדמיניסטרטיביות ,מתן חומרי הסברה וליווי ביום הפעולה .שיחת ההיכרות עם הנערה נערכת באווירה תומכת ומרגיעה .לאחר מכן נמסר מידע לגבי אפשרויות הפסקת ההריון והסבר כללי על ההליך .עולים תכנים הנוגעים לקיום יחסי מין בהסכמה ,בשלות ואחריות, אמצעי מניעה ומניעת מחלות מין .כאשר בן הזוג נוכח במפגש -השאיפה היא לקיים שיחה משותפת. רוב הנערות הפונות לוועדה הן בטווח הגילאים של ,17-15 ולרוב הן מגיעות בליווי גורם בן גילן (חבר ,חברה ,אחות). הנערות מביעות רצון וצורך לשוחח ,חלקן משתפות פעולה יותר וחלקן פחות ,אך לכולן יש שאלות רבות וצורך באינפורמציה רלוונטית .העובדה שהשיחה מתקיימת באווירה תומכת ובלתי שיפוטית מקלה על התחושות הקשות .למרות המבוכה המופיעה בדקות הראשונות לשיחה ,רובן המכריע של הנערות שמחות לשתף פעולה ונראה כי השיחה תורמת להן רבות .במהלך ההתערבות נעשה ניסיון לשכנע את הנערות בנחיצות ליווי של בן משפחה בוגר בתהליך .אף על פי כן ,רוב הנערות בוחרות שלא לשתף את הוריהן בדבר ההריון ,דבר המדגיש עוד יותר את חשיבות הליווי המקצועי ,התמיכה וההדרכה ,ואת איתור הנערות הנמצאות בסיכון והפנייתן להמשך התערבות בקהילה. ”אז אחרי שההלם הראשוני עם גילוי העובדה שאני בהריון עבר ,חבר שלי ואני נכנסנו לגוגל ובדקנו מה עושים כשרוצים להפסיק הריון .די מהר עלתה הכתובת של “דלת פתוחה” וחבר שלי התקשר בשמי כדי לשאול מה צריך לעשות .משם הכל כבר היה ברור והתגלגל במהירות וביתר קלות .קבעו לנו תור לוועדה בבית חולים ,הסבירו לנו בדיוק לאן להגיע .בבית החולים עברתי אולטרה סאונד ובדיקות דם ,בלי הפנייה ובלי לשלם .עובדת סוציאלית דיברה איתנו והסבירה לנו הכל על התהליך ,מה יקרה שם ,ודיברה איתנו גם על אמצעי מניעה .בהתחלה התביישנו מאוד ,אבל העובדת הסוציאלית היתה כל כך נינוחה ופתוחה בנושא ,שמהר מאוד הרגשנו מספיק נוח לשאול אותה שאלות משלנו ולדבר על דברים ממש אישיים .בוועדה עצמה קבעו לנו תור להפלה ,וביום ההפלה פגשה אותנו שוב העובדת הסוציאלית והעבירה איתי את השעה מורטת העצבים בציפייה לפעולה .בסופו של דבר ,היתה לי חוויה לא פשוטה ,קצת כואבת ,ואין לי ספק שמעכשיו אזהר הרבה יותר .לשמחתי ,פגשתי בתהליך אנשים שהקלו עלי מאוד את החוויה ,והפכו אותה לקצת פחות מאיימת ממה שחשבתי שתהיה”. א חד האתגרים הגדולים בכירורגיה פלסטית משחזרת הינו שיחזור שלם או חלקי של האפרכסת זאת מאחר ואיבר זה מאופיין במבנה תלת מימדי מורכב ומפותל. במשך דורות היווה שחזור זה קושי אמיתי שהתבטא בניסיונות רבים לבנות איבר תלת מימדי. מאחר שאין סחוס ,צריך להביא סחוס ,ליצור צורה ולכסותה ברקמה שתביא לתוצאה הרצויה. בשנות ה 60-החל במסע הזה מנתח אמריקאי בשם רדפורד טנצר ,שדיווח על כ 20-מקרים של חסר מולד של האפרכסת ושחזורה על ידי סחוס שנלקח ממפגש סחוסי צלעות בית החזה .כעשר שנים אחר כך תיאר ד”ר ברט ברנט מקליפורניה, את ניסיונו במאות שחזורי אוזניים ,תוך שיפור התוצאות בארבעה שלבים. בניסיון לצמצם את מספר השלבים ולהביא לתוצאות מצוינות ,תיארו ד”ר סאטורו נגאטה ואחריו ד”ר פרנסואז פירמין ,שחזורי אפרכסת בשני שלבים בלבד. היחידה לכירורגיה פלסטית בבי”ח בני ציון הינה אבן שואבת עבור אותם ילדים עם מומים מולדים של האפרכסת שמתבטאים בחסר שלם או חלקי (מיקרוטיה) .מיקרוטיה הינה תת התפתחות מולדת של האוזן החיצונית המאופיינת על ידי שארית סחוסית אמורפית מכוסה בעור ,בדרך כלל ללא תעלת שמע. לקראת תחילת השחזור ,מתבצע עיבוד על ידי ביצוע CTשל הראש והדמיה על קולית של איברי הבטן ,שכן לעיתים ,מום מולד זה נילווה לתת התפתחות הלסת ,אנומליות בדרכי השתן ומומים מולדים קרדיאליים .מתבצעת הערכת מצב משולבת של רופאי א.א.ג ופה ולסת .בסביבות גיל תשע ,מתחיל השלב הראשון ,במהלכו מועתקת האפרכסת התקינה על שקף שמהווה יסוד לבניית התבנית הסחוסית .מתבצעת קצירת סחוסים ממפגש צלעות 8-7-6שמהם מגלפים את תבנית האפרכסת שתיבנה .לאחר גילופם ,מחוברים חלקי הסחוס על ידי חוטי מתכת מיוחדים ,מתבצעת יצירה של כיס תת עורי באזור המיועד לשחזור, מפנים את הסחוס השאריתי האמורפי ומוכנסת התבנית הסחוסית החדשה. הניתוח אורך כ 4 -שעות עם אשפוז של כשבוע ימים .כ 6 -חודשים אחר כך ,לאחר שניתן לוודא קליטה טובה של הסחוס והתכווצות יעילה של העור ,ניתן לעבור לשלב השני בו מתבצעת הפרדה של האוזן מהקרקפת על ידי שתל עור. במשך עשרות שנים בוצעו ניסיונות לשימוש בחומרים פלסטיים ,סיליקון או מדפור כתחליף לסחוס ,אך לאורך הזמן הוכיח הסחוס את יתרונותיו בעמידות גבוהה ועם תוצאות מעולות. ביחידה לכירורגיה פלסטית שלנו ,מתבצעים שחזורים של האפרכסת גם לאחר כוויות קשות, תאונות ונשיכות בעלי חיים .גם שחזורים מסוג זה מהווים אתגר גדול ומצריכים שימוש בחלקי סחוס מותאמים לפגם ולכיסוי ריקמתי מתאים. לעיתים ,כאשר הנזק שנוצר באיזור אינו מאפשר שימוש בעור ,יש צורך בהעברה של רקמת פסציה (רקמה חיתולית -רקמת חיבור היוצרת תנאים להתחדשות) טמפורו-פריאטלית ושתל עור לכיסוי התבנית הסחוסית .לצורך זה מתבצעת, טרם הניתוח ,הערכה ווסקולרית של העורק הטמפורלי שמזין את הפסציה על ידי מכשיר הדופלר ,טרם הניתוח. ביחידה לכירורגיה פלסטית יש ניסיון מצטבר בביצוע כ 250 -שחזורים של מומים מולדים ולאחר טראומות קשות .ניסיון כירורגי זה ,הגדול בישראל ובעל תוצאות מרשימות ,מניע מטופלים רבים מכל רחבי הארץ להגיע אלינו .שחזור רב שלבי מביא לקשר בלתי אמצעי והדוק בין הילדים ,משפחותיהם והצוות המטפל לאורך שנים רבות. תקשורת עם חולים מונשמים ד"ר מילאן קרויטורו מנהל היח' לטיפול נמרץ כללי מ י שנקלע ליחידה לטיפול נמרץ עלול לחשוב כי המאושפזים שם ישנים .האומנם כך? ביחידה לטיפול נמרץ נעים המטופלים בין מצב קריטי של המחלה למצב סופני .בני המשפחה שנמצאים איתם כל העת חווים תחושות של דחק ,ייאוש וחרדה. חלק גדול מן החולים ,שהיו קודם לאשפוז עצמאיים ,הופכים תלויים באופן מוחלט בצוות. ברוב המקרים הם מתאפיינים בשכיבה על הגב ,בחוסר יכולת לדבר או לתקשר ,מחוברים למכשיר הנשמה (המונע אפשרות לדבר) וכאשר הגוף מצוי במצב פיזי קשה .נוסף על כך ,מצב תודעתם הוא נמוך ויש חוסר וויסות של רגשות ושל קליטת אינפורמציה הגורמים להם לתחושות של פחד ,חרדה ,לחץ נפשי ,איבוד תחושת זמן, תחושת בידוד ודה פרסונליזציה. "הייתי ער לחלוטין...יכולתי לתפקד אילו היה לי במה .הידיים לא זזו ורק המוח תפקד .יכולתי להבין ,יכולתי לשמוע ,אבל לא יכולתי לדבר, והקשיים בתקשורת היו עבורי הבעיה העיקרית כל עוד הייתי עם צינור בקנה"( .מטופל) בשנים האחרונות מהווים קשיי התקשורת עם המטופלים מקור לדאגה עבור הצוות המטפל. חברי הצוות השקיעו מחשבה רבה בפיתוח שיטות תקשורת מגוונות ,התעדכנו בספרות מקצועית במטרה ליישם את השיטות בשטח .המטרה - להבין את צרכיו ואת כאביו של המטופל ולתת מענה בהתאם. עם התפתחות הטכנולוגיה ובקצב העבודה האינטנסיבי ביחידה ,עלתה מודעות הצוות לחשיבות הרבה של תקשורת טיפולית ,של מגע אנושי ושל תגובה אנושית .אלה מהווים את החוט המקשר בין המטפל למטופל ,ומאפשרים למטפלים להבין את טווח הצרכים הנרחב של החולים. האני מאמין של צוות היחידה הוא להתייחס לכל חולה כאל חולה עירני ,גם אם הוא מצוי תחת הרדמה .מצב זה בא לידי ביטוי במתן הסבר לפני כל התערבות ובמהלכה ,בכיבוד רצון המטופל ובהבנה הרגשית הגבוהה כי יש צורך בסבלנות רבה על מנת להבין את מה שהחולה אינו מסוגל לומר .בנוסף ,מאמין הצוות כי על התקשורת הטיפולית עם החולה להיות מלווה במגע אנושי על מנת להעביר לו את המסר כי אנחנו כאן לידו ועבורו ,לתת לו מענה הן לצרכים הפיזיים והן לצרכים הנפשיים וכן ,ולעזור לו ולבני משפחתו לעבור את תקופת האשפוז הקשה. צוות היחידה מלווה את המטופל ואת משפחתו לאורך התקופה הקשה הזו בהבנה ,בתקשורת פתוחה ותומכת ובאמפטיה .בספרות המקצועית ממליצים לצוות המטפל "לקחת את הזמן" ולהיות סבלניים כלפי המטופלים מאחר והתקשורת עוזרת להם בריפוי ובהחלמה. על מנת שנוכל להיות קשובים לחולים ,ולהיות שם למענם אנו נעזרים בדרכי התקשרות המותאמים ליחידה ולכל חולה במצבו הספציפי ,כגון לוחות ציור ,נייר ועפרון ,מחשבי מסך ,או לחילופין שפת תנועות ידיים וראש ,קריאת שפתיים ומגע .כמו כן ,אנו עוזרים לבני המשפחה לתקשר עם יקירם בדרכים שונות. "אם אדם יכול להזיז את ידיו ,אז המצב טוב. אבל אם במצב בו לא יכולתי לזוז ,היו מביאים לי מקלדת כדי ללחוץ עם האף על האותיות ,הייתי פותר את הבעיה"( .מטופל) התקשורת עם חולים מונשמים משמעותית ביותר בדרך לריפוי הנפשי והפיזי שלהם ,לכן בכל עת שהצוות חווה קשיים בתקשורת עם המטופל ,מושקעת מחשבה רבה לעידוד היכולת לתקשר .זאת בידיעה כי יש צורך בתמיכה טכנית ובאמצעים טכנולוגיים על מנת להעניק את מה שאנו רואים כזכות ראשונית ומהותית בטיפול היומיומי בחולה. 9 10 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 עור קעקוע חינה לא סקפטיים בכלל ציור גוף תמים? ד"ר פאולה שטרק מומחית לרפואת עור ,היח' לכירורגיה פלסטית ענת וינר מתאמת הטיפול בפצע ב היסטוריה מופיע השיער כסמל של כוח, גבריות ,עוצמה ,שפע ואף קדושה .בתנ"ך אנו פוגשים את דמותו של שמשון כמי שבמחלפותיו מצויים כוח ועוצמה .ביוון העתיקה לשיער היה חשיבות רבה כסמל סטטוס .העבדים היו מגולחים ,העשירים טיפחו את השיער בשמן זית ,בבשמים ובתסרוקות מיוחדות .גם ברומא היה נהוג לגלח את השיער של העבדים ושל האסירים כסמל להשפלה .נזירים בודהיסטים מגלחים את שיערם מטעמי צניעות ,מאפיין הנהוג גם בצבאות שונים כסימן למשמעת ולצייתנות .הפאה הנוכרית שחבש מלך צרפת, לואי ה ,14-כדי לכסות את קרחתו ,הפכה עם השנים לסמל סטטוס ,לכוח ושפע כך שהיה מי שחבש פאה גם כאשר לא היה באמת זקוק לה .בשנות ה 60של המאה הקודמת ניכרה מגמה הפוכה ,כאשר ההיפים גידלו שיער כסמל למחאה ולחופש ,מגמה שמאוחר יותר הפכה לאופנה .השיער מהווה גם סמל ליופי, קסם ולארוטיקה .לאור השפעתו הארוטית על גברים ,נשים דתיות מכסות את שערן. התופעה של איבוד השיער הינה חוויה מתסכלת. הסיבה הנפוצה ביותר לנשירת שיער בגברים ובנשים הינה נשירת על רקע תורשתי-הורמונלי. "התקרחות גברית" מתייחסת למעשה לנשירה הקיימת אצל גברים אך גם אצל נשים -הסיבה זהה אך הביטוי שונה בין המינים .התקרחות גברית הינה תהליך של הצטמצמות כמות השיער וירידה בקוטר השערה .גם שלב גדילת השיערה קטן והתוצאה היא הקרחה. מאחר וטרם זוהו הסיבות הגורמות לשינויים בזקיקי השערה ,ההנחה היא כי כנראה מדובר בגנטיקה .אנדרוגנים ,אנזימים ,קולטנים ,הפעלתם של גנים מסוימים וגיל -משחקים תפקידים משולבים בתהליך ההתקרחות. לאנדרוגנים תפקיד חשוב בתהליך הנשירה מהסוג התורשתי למרות שרמתם בדם אינה הגורם המרכזי בתהליך אלא התגובה להם באברי מטרה (זקיקים) .בנשים התופעה פחותה בשל רמה נמוכה יותר של האנדרוגן העיקרי טסטוסטרון .ההשפעה של אנדרוגנים כגורמי נשירה מוגבלת רק לזקיקים המועדים גנטית לכך, בקדמת הקרקפת ובמרכזה. התקרחות זכרית (אם כי היא ,כאמור ,עלולה להופיע גם בקרב נשים) מופיעה אצל 30% מהגברים בני גיל 30ואצל 70%מהגברים בני גיל .50בנוסף ,בעלי עור בהיר מתקרחים בגיל צעיר פי 4יותר מבעלי עור כהה. בנשים מופיעה התופעה אצל 50%מבנות .60 תהליך נשירת השיער בגברים ובנשים עולה ככל שעולה הגיל .חלוקת הקרחת בנשים וגברים הינה שרירותית וקיימות צורות מקבילות בשני המינים למרות שקיימות גם צורות בלתי טיפוסיות .אצל נשים הנשירה מסוג זה מאופיינת כדיפוזית, בעיקר בגיל המעבר ,כאשר הנשירה הבולטת ביותר היא באזור המפרצים .אצל גברים קיימות צורות רבות והסיווג מסובך. קיימים גורמים נוספים מלבד הגנטיקה העלולים לגרום לנשירת שיער ,אולם רובם זמניים וניתנים לטיפול. - ALOPECIA AREATAסוג של אובדן שיער זמני ואזורי ,המופיע באופן פתאומי כאשר המערכת החיסונית בגוף תוקפת בטעות את חלקם העמוק של זקיקי השערה .זהו הגורם השני הנפוץ ביותר לאיבוד השיער לאחר התקרחות גנטית .לרוב, אובדן השיער מתחיל בקטן (בגודל של מטבע) בקרקפת או בזקן .בדרך כלל ,לאחר מספר חודשים השיער חוזר לצמוח. - ALOPECIA TOTALISקירחות כללית ,על פני כל הקרקפת. - ALOPECIA UNIVERSALISמצב בו השיער נושר באופן מוחלט מכל הגוף .במקרה זה וכן ב ALOPECIA TOTALISלמרות הטיפולים ,השיער בדרך כלל לא חוזר לצמוח. קיימות מחלות נדירות ,בגינן עלול השיער לנשור או להאט את צמיחתו -פטרת הקרקפת או הזקן, זיהומים קשים ,עגבת ,זאבת (לופוס) ,ליכן פלנוס (ילפת שטוחה -דלקת כרונית של העור ,הריריות השיער והציפורניים) -אשר גורמות לעיתים קרובות למצב צלקתי המונע צמיחה מחודשת של השערות. ליקויי תזונה הם רק לעתים נדירות הסיבה הבלעדית לנשירת שיער .חוסר ברזל (אנמיה) הוא הבעיה הנפוצה ביותר .דיאטות חריפות והפרעות אכילה עלולות אף הן לגרום לאיבוד שיער .גם בקרב צמחונים ניכרת נטייה לאבד שיער בעקבות חסר בחלבונים מן החי .אחוז הנשים הסובלות מנשירת שיער מחסר אבץ הוא נמוך ביותר ,אף שחוסר באבץ הוא אחד מגורמי הנשירה .גם חשיפה לחומרי הדברה כגון טליום ( )THALLIUMעלולה לגרום לנשירת שיער רצינית. קיימת רשימת ארוכה של תרופות העלולות להשפיע על שלב הצמיחה ולגרום לנשירה. הנפוצות הן -תרופות נוגדות קרישה (HEPARIN ,)ASPIRIN WALFARINתרופות לטיפול בהפרעות בבלוטת התריס (,)METHYLTHIOURACIL IODINE 11 תרופות פסיכיאטריות (LITHIUM VALPROATE , )CARBAMAZEPINEתרופות נגד יתר לחץ דם (, )BETA-BLOCKERS, ACE INHIBITORS תרופות נגד כאבים ודלקת כגון IBUPROFEN - INDOMETHACINועוד .לעיתים קרובות ,מספר חודשים לאחר הפסקת נטילת גלולות למניעת הריון עלולה להתפתח נשירת שיער הנובעת מהפסקת צריכה של אסטרוגנים .בדומה לכך, ירידת רמת האסטרוגנים לאחר לידה אחראית לנשירת שיער. גם טיפול כימותרפי משפיע על שלב צמיחת השיער .על פי רוב הוא מוביל להתקרחות מוחלטת אך בד"כ לאחר הפסקת הטיפול השיער שב לצמוח. טיפול : במשך השנים פותחו תכשירים המסוגלים לעצור או להאט את קצב הנשירה .אפשרויות הטיפול מתחלקות לטיפול תרופתי או לטיפול כירורגי (השתלת שיער). מינוקסידיל -במקור שימשה תרופה זו לצורך הפחתת לחץ דם אך נמצא כי אחת מתופעות הלוואי הינה שיעור יתר .בעקבות כך ,פותחה תמיסה לטיפול מקומי שגורמת להצמחת שיער בקרקפת .עבודות מבוקרות הראו יעילות של התכשירים בשימוש יומיומי במשך חצי שנה לפחות .עם הפסקת הטיפול בד"כ מתחדשת הנשירה .הטיפול בתמיסת מינוקסידיל הוא בטוח ואינו גורם לשינוי בלחץ דם. אנטיאנדרוגנים שונים ניתנו לגברים ולנשים לטיפול בנשירת שיער ביניהם -ציפרוטרון אצטט ,ספירונולקטון ,קטוקונזול ופנסטריד הנחשב היעיל ביותר לגברים .תרופה זו מעכבת את האנזים 5אלפא-רדוקטאז ,TYPE IIמצב העוצר את מעברו של הטסטוסטרון לדיהידרו- טסטוסטרון וכתוצאה מכך יורדת רמתו בדם וגם בקרקפת .הטיפול מביא לעצירה או לעיכוב נשירה במטופלים רבים ולצמיחה בחלק קטן. אצל נשים האנטיאנדרוגן הכי נפוץ בשימוש הינו הציפרוטרון אצטט או לחילופין ספירונולקטון. עם הפסקת הטיפול בד"כ מתחדשת הנשירה. בנשים בגיל הפריון השימוש בתכשיר זה הוא אסור בשל חשש להשפעה על עוברים זכרים. תופעות הלוואי שתוארו הן בעיקר ירידה בליבידו. כאמור ,קיימות סיבות רבות ומגוונות לנשירת שיער .חשוב מאד לוודא מהי האבחנה המדויקת ורק לאחר מכן להתאים את הטיפול. י לד בן 11אושפז במחלקת ילדים בשל פריחה בצקתית-שלפוחיתית מגרדת ומלווה בהפרשת נוזל צהבהב בעור בזרוע השמאלית. 19יום לפני כן בוצע בזרועו קעקוע חינה שחורה .יומיים לאחר הקעקוע התפתחה על תוואי הציור הפריחה המתוארת .קודם לאשפוז, טופל הילד במרפאת הקהילה באנטיביוטיקה למשך שבועיים וטיפול מקומי במשחת סילברול במשך יומיים נוספים ללא הועיל. לנוכח הכישלון הטיפולי הופנה לחדר מיון. בבדיקה נמצאה בנוסף לדלקת בעור הזרוע גם קשרית לימפה מוגדלת בבית השחי .במחלקת הילדים טופל על ידי צפאמיזין תוך וורידי שהניב שיפור במצב .בתרבית שנלקחה מההפרשה לפני הטיפול צמחו חיידקי סטאפילוקוקוס זהוב .הילד שוחרר לביתו ושבועיים לאחר מכן החלים העור הנגוע ,אך נותרו בו אזורים של יתר-פיגמנטציה ותת-פיגמנטציה .לדברי פרופ' יצחק סרוגו ,מנהל המחלקה ,אין זו הפעם הראשונה בה מאושפזים ילדים בשל תגובה אלרגית לקעקוע חינה שחורה המלווה בזיהום חיידקי משני. מהו הסיכוי ללקות בסיבוכים מחשיפת העור לחינה? החינה הינה חומר צבע טבעי המופק משיח כופר לבן .הצבע נקשר לקרטין באפידרמיס וכעבור תקופה קצרה הציור דוהה עד שנעלם עם הנשירה הטבעית של העור .בניגוד לקעקוע אמיתי ,שהינו עמיד ,ציור גוף באמצעות חינה הינו למעשה "קעקוע זמני" .קיימים רק שבעה גוונים של חינה טהורה .אף לא אחד מהם מקנה לציור צבע שחור .הצבע השחור נוצר כאשר מוסיפים לתערובת הטבעית חומר בשם פארא- פנילן-דיאמין ( )PPDומתקבלת "חינה שחורה". התפתחות תגובה אלרגית לחינה טהורה הינה נדירה ביותר ולכן השימוש בה מותר על פי משרד הבריאות .ניתן לבדוק אם תתפתח רגישות על ידי חשיפת העור לקמצוץ חינה לפני ביצוע הקעקוע .אם לא מתפתחת תגובה אלרגית מיידית ,סביר להניח שגם לא תתפתח בקעקוע עצמו .כאשר מתפתחת אלרגיה לחינה אסור להיחשף אליה שוב במהלך החיים מחשש לתגובות קשות יותר .השימוש בחינה שחורה אסור בתכלית האיסור .התגובה האלרגית ל PPD -קשה במיוחד ,כפי שראינו במקרה שתואר ,ויכולה להיות אף חמורה יותר :לגרום לצלקת קלואידית ,להתבטא בכוויה דרגה שנייה ולהשאיר בעור אזורי יתר-פיגמנטציה ותת-פיגמנטציה קבועים. כיוון שאין פיקוח על בעלי הדוכנים הפירטים ועל הכנת התערובות לקעקועים ,התגלו תערובות חינה שחורה שהכילו נפט ,מתכות רעילות ,אבקת אגוזי מלך וחומרים זרים אחרים .התוספים לתערובת הטבעית התבטאו בתופעות לוואי שליליות כמו צמיחת שיער ( )Hypertrichosisעל הקעקוע ,הופעת גרנולומה מחדירת גוף זר לעור המקועקע ואף שוק אנפילקטי מרגישות לאגוזים .בחרטום ,בירת סודן ,תוארו תגובות אלרגיות סיסטמיות לחינה שחורה כאסתמה וגלומרולונפריטיס עד כדי אי ספיקת כליות ומוות. מדוע ממשיכים לבצע קעקועי חינה שחורה למרות שציורי גוף אלה אסורים לשימוש ע"י משרד הבריאות? ערכנו בדיקה בקרב 20אחיות ורופאות מצוות בית החולים ,אימהות לילדים ,כדי לענות על שאלה זו .מסתבר שרובן המכריע תאפשרנה לילדיהן לבצע קעקוע בחינה שחורה .רובן אינן מודעות לסיכונים של קעקוע שכזה ואינן מכירות את הנחיות משרד הבריאות בנדון .על פי הספרות המקצועית ,מניעת סיבוכים אלה תלויה בפעילות לקידום בריאות ,כלומר בהגברת המוטיבציה להתנהגות שתגרום להעלאת ה - Well-Beingולמניעת תחלואה .קידום בריאות מוצלח עומד ביחס ישר למידת ההשקעה בחינוך לשמירת בריאות הציבור .המדיניות, ככל שתהיה יותר ברורה ויותר מפורסמת, יותר מענישה ויותר נאכפת כך תגבר תרומתה לקידום הבריאות .החינוך ,ככל שיהיה ברור יותר ,מזהיר יותר (לא כדאי לי ,)...מעצים ותומך יותר (כדאי לי )...וככל שיופץ יותר כך תגבר תרומתו לקידום הבריאות .בוועידת אוטווה, שנערכה מטעם ארגון הבריאות העולמי ()WHO בשנת ,1986הותוותה הדרך הנכונה להקנות בריאות מיטבית לכולם והודגש הצורך להפנות את הצוות הסיעודי מעיסוק ברפואה ראשונית לפעילות מניעתית .אם בעבר האחיות לימדו את החולה כיצד לנהל את מחלתו ,כיום הן מלמדות אותו כיצד להימנע ממצבים גורמי חולי וזו המהות של קידום בריאות .תפקידם המרכזי של מקבלי החלטות הוא להנחיל מדיניות ברורה .בהתאם למדיניות זו ,יעסוק הצוות הרפואי והסיעודי בחינוך ובהוראה ,בייעוץ ובהדרכת הציבור הרחב .הכוונה מסוג זה תסייע במניעת נזקים בין היתר ,בהימנעות מקעקועים באמצעות חינה שחורה. 12 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 כירורגיה פלסטית ניתוחים לעיצוב הגוף משקל יתר איננו רק סוגיה אסתטית או חברתית .עליה ב BMIכרוכה בעליה בהיארעות תחלואה ניתוחים לעיצוב הגוף כוללים מגוון טיפולים שמטרתם לשפר את מראה המטופל/ת וליצור חזות צעירה או נעימה יותר. ד"ר אוהד בן-נון רופא בכיר ,היח' לכירורגיה פלסטית מ שקל יתר הפך להיות בעיה בריאותית משמעותית, שכיחותו הולכת ועולה עם החמרה בשני העשורים האחרונים .בעיה זו משמעותית בעיקר בעולם המערבי “השבע” .בארה”ב ,כשני שליש מהאוכלוסייה הינם בעלי משקל יתר ( Body Mass Index = BMIמעל )26או שמנים ( BMIמעל ,)30וכ 2.5% -סובלים מהשמנת יתר חולנית קשה ( BMIמעל .)40חמורה לא פחות היא העלייה הניכרת בהשמנה של ילדים ונוער ( 17%בארה”ב) שמעידה על עלייה נוספת צפויה בשכיחות השמנת היתר בשנים הבאות .יש המתארים את השמנת היתר כ”מגפה של המאה ה.”21- משקל יתר איננו רק סוגיה אסתטית או חברתית .עליה ב BMIכרוכה בעליה בהיארעות תחלואה כגון :תסמונות מטאבוליות (יתר לחץ-דם ,יתר שומני הדם ,סכרת), מחלות לב וכלי דם ,תחלואה נשימתית ,דום נשימה בשינה ,מחלות שריר-שלד כגון אוסטאוארתריטיס ואף נמצאה כקשורה בשכיחות יתר לממאירות מסוגים שונים. הטיפול בהשמנת יתר הינו רב תחומי והוא כולל מעורבות רופא משפחה ,תזונאי/ת ,שינוי בהרגלי חיים כגון תזונה ופעילות גופנית .הולכים ומתרבים המקרים בהם השמנת היתר נמשכת למרות מאמצי טיפול שמרני ,ולחולים להם משקל היתר מהווה בעיה בריאותית קיימת האפשרות לעבור ניתוח להרזיה (ניתוח בריאטרי) .קיימות שיטות שונות להשגת המטרה ,בדרגות שונות של פולשניות. ככלל ,מטרת ניתוחים אלה להפחית את קיבולת הקיבה, להצר ולעכב את פינוי המזון מהקיבה ובכך לעודד תחושת מלאות ושובע ,או ליצור מעקף לחלק מהמעי ובכך להפחית ספיגת מזון. ירידה מסיבית במשקל לאחר ניתוח בריאטרי ניתן להשיג ירידה משמעותית במשקל .ירידה מסיבית במשקל מוגדרת כירידה של לפחות 50%מהמשקל העודף. במקביל לירידה במשקל ולשיפור הבריאותי הנגזר מכך מופיעות בעיות אופייניות .אובדן עודף המשקל והנפח לא מלווים בירידה תואמת של עודפי העור ,כך שנותרים עודפי עור ורפיון במקומות אופייניים :פנים ,צוואר ,חזה ,בטן ,גב, גפיים .כמו-כן ,נוצרים איזורים בהם חסר נפח ביניהם בלחיים, בשדיים ובעכוזים. קפלי העור הרבים יוצרים בעיות היגיינה ,גירוי עור ופריחה, מקשים על פעילות ספורטיבית ויוצרים בעיה אסתטית קשה ודימוי גוף ירוד. ניתוחים לעיצוב הגוף לאחר הרזיה ניכרת ניתוחים לעיצוב הגוף כוללים מגוון טיפולים שמטרתם לשפר את מראה המטופל/ת וליצור חזות צעירה או נעימה יותר .ניתוחים אסתטיים שכאלה שכיחים מאד, ולא רק אצל מטופלים שירדו במשקל .בעזרת עיצוב הגוף מושגים שיפור המראה ואיכות חיים .גם הביטחון העצמי ודימוי גוף משתפרים. ניתוחי עיצוב הגוף אינם חדשים -מה השתנה? • כמות המנותחים גדלה ואף צפויה לעלות .ככל ש”מגיפת ההשמנה” גדלה ,כמות המטופלים הנזקקים לניתוחי הרזייה גדלה ,ובעקבותיה גדל מספר המטופלים שיכולים להיעזר בניתוח עיצוב הגוף. • במנותחים אחר הרזייה קיצונית יש צורך בניתוחים נרחבים וממושכים יותר ,ובד”כ מרובים יותר .באופן יחסי למורכבות ולמשך הניתוחים -כך עולה סכנת אובדן דם וסיכוני תחלואה אחר ניתוח. • לעיתים קרובות ,המנותח עדיין סובל מהשמנת יתר מסוימת ,או מתחלואה אופיינית נלווית ,שלא חלפה גם לאחר ההרזיה. ()Massive Weight Loss כל אלה יוצרים שוני בקבוצת המנותחים הזו .נדרשת הערכה טרום ניתוחית ייחודית ,התאמה של הניתוח או הניתוחים ,מעקב אחר ניתוח הולם ומוכנות לזיהוי ולטיפול בסיבוכים ככל שיהיו. היות והירידה במשקל אחר ניתוח להרזיה נמשכת לאורך זמן ,יש להמתין עד התייצבות המשקל טרם החלטה על ביצוע ניתוח לעיצוב הגוף ,וככל האפשר -כשהמטופל קרוב למשקל היעד כדי שיישמרו תוצאות הניתוח. ניתוחים מגוון הניתוחים גדול .לעיתים קרובות המטופלים מבקשים שינוי באזורים שונים של הגוף .לרוב יידרשו מספר ניתוחים, ואנו מתחילים בתיקון בהתאם לאזור המפריע ביותר למנותח ,ושתיקון שם צפוי להביא לשיפור הניכר ביותר. כאשר ניתן -יבוצע תיקון במספר אזורים בו זמנית .במרכז הרפואי שלנו ,ניתוחים אלה מבוצעים בשיתוף פעולה של המחלקות לכירורגיה כללית וכירורגיה פלסטית. שאיבת שומן בניתוחי עיצוב הגוף לאחר הרזייה שאיבת השומן משמשת לרוב כפעולה משלימה ,מעדנת ,ולא כניתוח בפני עצמו. ניתוחי שדיים אצל נשים לאחר הרזייה ניכרת ,בעיקר בגיל מבוגר יותר (מעל )40יתכן עיוות ניכר :צניחה (פטוזיס) של השדיים המלווה בריקנות כך שנוצר מראה של שדיים שטוחים ונפולים .בעיה זו מטופלת בניתוח להרמת שדיים ( )Mastopexyלעיתים ,בשילוב של הוספת נפח בעזרת משתל סיליקון. אצל גברים עודפי עור ושומן כחלק ממבנה הגוף השמן עשויים לגרום לחזה להראות דמוי שדי אישה גניקומסטיה .לעיתים ,כחלק משינויים הורמונאלייםהקשורים לעודף רקמת שומן יש גם גדילה של רקמת השד עצמה ובכך מתווסף נפח .בעיה זו מטופלת בניתוחי תיקון גניקומסטיה .לרוב ,עודפי נפח ניתן להסיר בשאיבה (כמו שמבוצעת בשאיבת שומן) ,ואת עודפי העור הנותרים ,מסירים בכריתה .במקרים קשים יש צורך בניוד אזור הפטמה-עטרה למקום רצוי על בית החזה. עיצוב זרועות /מתיחת זרועות עודפי עור ורפיון עלולים ליצור קפל עור ניכר ,הפרוס ככנף בין הזרוע ובית השחי .בהתאם לחומרת המצב, בניתוח התיקון Brachioplasty -נבצע כריתת עודפי העור בתבנית היוצרת צלקת המוגבלת לבית השחי (במקרים קלים) או לאורך הזרוע .לרוב ,ניתן להצניע את הצלקת הארוכה בזרוע ,ע”י מיקומה בשקע בין שרירי הזרוע הדו- ראשי והתלת ראשי. עיצוב הבטן ועיצוב הגו התחתון עודפי עור בגו ,בעיקר בבטן ,מהווים בעיה עיקרית במטופלים אחר הרזייה קיצונית .קיימות שיטות ניתוח שונות -בהתאם לאופי העיוות ,בעיות אסתטיות ורפואיות נלוות. מתיחת בטן Abdominoplasty - בעזרת חתך בשיפולי הבטן מבוצעת הפרדה בין שכבת העור והשומן ובין שרירי דופן הבטן .עודפי העור מוסרים, כפי שנדרש ,תוך מתיחת העור הנותר ליצירת מראה מהודק יותר של הבטן .לעיתים ,נשלב בניתוח גם הידוק של שרירי הבטן בעזרת תפרים למעטפת השרירים. לרוב במטופלים אלה ,הטבור מצוי במיקום נמוך מהרצוי ויש צורך לניידו ולמקמו סמוך למרכז הבטן .למרות שמדובר בניתוח גדול ונשארת צלקת ארוכה ,הצלקות נחבאות ,לרוב ,בשיפולי הבטן וסביב הטבור ולא נראות גם בלבוש חשוף. במקרים בהם עודפי העור משמעותיים גם בצידי הגוף ובגב התחתון ,מבוצע ניתוח דומה הכולל גם הפרדה ומתיחה היקפיים .Belt Lipectomy - עיצוב עכוזים אחר הרזייה ניכרת נותרים לרוב בעכוז עודפי עור ,קפלים, ומראה שטוח וריק .לרוב ,לשם שיפור יש צורך בהסרת עודפי עור בשילוב עם הוספת נפח .צלקות לאחר כריתת עודפי העור מתוכננות כך שיוסוו בגבול העליון או התחתון של קפלי העכוז .לשם הוספת נפח ניתן להשתמש במשתלי סיליקון שקיימים גם למטרה זו ,אם כי השימוש בהם איננו שכיח .פעמים רבות ניתן להשתמש בעודפי עור ושומן שמתוכננים להסרה ,ליצירת תוספת נפח לעכוזים. פעולה זו אפשרית בעיקר כאשר הניתוח מבוצע בשילוב עם מתיחת גב תחתון או ירכיים. עיצוב ירכיים לאחר הרזייה קיצונית העיוות העיקרי הוא עודפי עור, רפיון וקפלים .באזור הירכיים העיוות הנותר אחר הרזייה כולל לרוב גם עודף משמעותי של שומן בנוסף לרפיון העורי האמור .לטיפול באזור זה קיימות מספר שיטות למתיחה .Thigh-Liftלרוב יש צורך ,כאמור ,בהסרת עודפי שומן נותרים כגון ,על ידי שאיבת שומן .בדרך כלל ,את עודפי העור נסיר תוך יצירת צלקת סמויה ככל הניתן באזור המפשעה או בירך הפנימית. הרמת פנים “ /מתיחת” פנים וצוואר אובדן נפח וצניחת רקמות רכות בפנים אופייניים להזדקנות .תהליך דומה ,מואץ ,מתרחש לאחר הרזייה קיצונית .ניתוח מתיחת פנים בד”כ יבוצע אחרון בסדרת הניתוחים לעיצוב הגוף לאחר הרזייה. לרוב ,בניתוחים אלה מבוצעת מתיחה מעלה בניוד שכבות עמוקות לעור -מעטפות שרירים ,ובנוסף מוסרים עודפי עור ומהודק העור בפנים ובצוואר .גם כאן מדובר בניתוח נרחב ,אך הצלקות נסתרות למדי -בקו הפאה ,בשקע - במעבר בין הלחי לאוזן ,ומאחורי האוזן ואל תוך השיער. נדרשת הערכה טרום ניתוחית ייחודית ,התאמה של הניתוח או הניתוחים ,מעקב אחר ניתוח הולם ומוכנות לזיהוי ולטיפול בסיבוכים ככל שיהיו. מגוון הניתוחים גדול .לעיתים קרובות המטופלים מבקשים שינוי באזורים שונים של הגוף .לרוב יידרשו מספר ניתוחים, ואנו מתחילים בתיקון בהתאם לאזור המפריע ביותר למנותח, ושתיקון שם צפוי להביא לשיפור הניכר ביותר. 13 14 אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 קבוצות תמיכה למנותחים בריאטריים רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח כבר בשנת 1997הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההשמנה כמחלה. כיום ,מוגדרת השמנת יתר כ”מגפת המילניום” .ההערכה היא כי כ250- מיליון בוגרים מוגדרים כשמנים ואף יותר מכך כבעלי משקל עודף. “כשאדם באמת חושק במשהו ,כל היקום מתארגן כדי לעזור לו להשיג את החלום שלו” (פאולו קואלו) ערכת משקל נעשית עפ”י ( .BMI (Body Mass Index עודף משקל נחשב BMI 25ומעלה ואנשים שמנים הם אלה עם BMIמעל ,30או שמשקלם הוא 20%מעל המשקל האופטימאלי שלהם .בארה”ב ,כשני שליש מהאוכלוסייה הבוגרת היא בעלת משקל עודף וכמחצית ממנה סובלת מהשמנת יתר .העלייה בשכיחות השמנת יתר עולה בקנה אחד עם תחלואה נלווית כגון :סוכרת סוג ,2היפרליפידמיה, יתר לחץ דם ,Obstructive Sleep Apnea ,מחלות לב ,אירועים לבביים ,אסטמה ,כאבי גב תחתון ,מחלות ניווניות במפרקים נושאי משקל ,סוגי סרטן מסוימים ,דיכאון ובעיות נוספות. המחלות האלה גורמות ליותר מ 2.5-מיליון מקרי מוות בשנה בכל העולם. הניסיונות לפתור את מגפת ההשמנה רבים ומגוונים ,החל מדיאטות שונות וכלה בטיפול תרופתי מסייע .כרגע אין טיפול תרופתי כלשהו אשר נמצא יעיל בהשמנת יתר ובמיוחד בהשמנת יתר חולנית. הניתוחים הבריאטריים הוכחו כיעילים ביותר לטיפול בהשמנת יתר ,כשהניתוח השכיח ביותר הינו ניתוח “שרוול” SLEEVE - .GASTRECTOMYלמרות שלניתוח תוצאות טובות (הורדה של 70% - 60%מהמשקל העודף בשנה הראשונה) ,עדיין נדרש המנותח לשינוי באורח החיים הכולל שינויים בהרגלי האכילה והוספת פעילות גופנית כחלק משגרת החיים ,וזאת על מנת לשמור על התוצאות לאורך זמן. תהליך זה אינו פשוט כפי שהוא נראה במבט ראשון (ויעידו על כך מספר הניתוחים החוזרים .)...נדרשת עבודה עצמית ,נטילת אחריות והתמדה כדי להשיג את היעדים .כל שינוי ,ובעיקר שינוי בהרגלי אכילה ,כרוך בעליות ובמורדות וצפויים בו קשיים רבים .זהו תהליך מתמשך עד אשר השינוי הופך להתנהגות קבועה וההרגלים החדשים הופכים לאורח חיים שגרתי. חשיבות סביבה תומכת ומחזקת בשינוי הרגלים הוכחה מעבר לכל ספק .מחקר שפורסם בשנת 2001בJOURNAL OF- CONSULTING AND CLINICAL PSYCHOLOGY BNMTדווח כי אצל משתתפים בקבוצת תמיכה ,הירידה במשקל הייתה גדולה יותר לעומת המשתתפים בטיפול פרטני. לקבוצות תמיכה מספר יתרונות: • תחושת אוניברסאליות -המשתתפים אינם לבד .האתגרים שעומדים בפניהם הם אתגרים של יתר חברי הקבוצה. • שייכות ולכידות -הקבוצה היא מקור כוח להתמודדות ומהווה מקור ללמידה מניסיונם של אחרים. • המשתתפים מקבלים תמיכה והיזון חוזר להתקדמותם. • התהליך בקבוצה מאפשר הבנה של תהליכי השינוי וההתנסות בפועל במשימות השבועיות תורמת לתחושת המסוגלות העצמית להוציא את השינוי לפועל. • בקבוצה ניתנת תמיכה והעשרת ידע על ידי אנשי מקצוע מתחומים שונים. במרכז הרפואי בני ציון מבוצעים כ 300 -ניתוחי שרוול בשנה .כחלק ממערך התמיכה במנותחים וכדי לסייע בידם לשמור על תוצאות הניתוח לטווח ארוך ,הוחלט להקים קבוצות תמיכה למנותחים אלה .הערך המוסף של פרויקט זה בא לידי ביטוי בזמינותו של צוות מקצועי מולטי דיסציפלינארי -שרות פסיכולוגי ,שרות סוציאלי ,מתאם סכרת ,דיאטנית ,שרותי רפואה משלימה ,צוות סעודי - הנותן מענה לבעיות ייחודיות בקרב הקבוצה. מטרת המפגשים הינה לחזק במטופלים את האמונה ביכולתם להתמיד ולהצליח בתהליך ,אמונה שנשחקה במעגל העלייה/ירידה במשקל ,לחבר אותם אל מצבי ההצלחה השונים בחייהם ,לזהות את היכולות שאפשרו זאת ולגייס אותן לתהליך ,כמו גם לזהות את האמונות ודפוסי התנהגות המעכבים אותם ולמצוא את הדרך האישית להתמודד איתם .הפעילות הקבוצתית מאפשרת למשתתפים להיעזר ולעזור לחברי הקבוצה בתהליך המשותף מתוך תחושת שייכות ולכידות. הקבוצה הראשונה נפגשה לפני מספר חודשים בהנחיית רחל וויטיץ ,מתאמת מערך טרום ניתוח ,דיאנה ליאחין, אחות במחלקה הכירורגית וענת ברקן ,עובדת סוציאלית של המחלקה הכירורגית .הקבוצה מנתה חמישה מנותחים בשלבים שונים של התהליך .המנותחים “הטריים” יותר התחזקו מהצלחתם של הוותיקים וקיבלו מהם טיפים ועצות להצלחה .כל מפגש החל עם תרגילי דמיון מודרך ובהמשך התבקשו חברי הקבוצה לשתף בקשיים בהם נתקלו ובדרך בה בחרו כדי להתמודד עמם .בכל מפגש הועברו תכנים בנושא תהליך השינוי ,לקיחת אחריות אישית ,חשיבה חיובית וכל זאת תוך כדי תרגול הנושאים בבית באמצעות משימות שבועיות .התקיימו מפגשים עם כירורג ,דיאטנית ופסיכולוג .לקראת מפגשים אלה יכלו חברי הקבוצה להכין שאלות אישיות עליהן קיבלו תשובות במפגש ולאחר מכן נערך דיון על הנושאים שהועלו ועל מידת הרלוונטיות שלהם לכל חבר בקבוצה .כדי להגביר את תחושת הלכידות הקבוצתית הוקמה קבוצת קשר במייל, בה יכלו החברים “לשוחח” האחד עם השני בין המפגשים, ולפנות אל המנחות בעת הצורך .כמו כן ,קיבלו המשתתפים בדוא”ל סיכום של כל מפגש כולל האתגרים שכל אחד מהמשתתפים בחר לאותו שבוע. בסיום סדרת המפגשים הביעו חברי הקבוצה את שביעות רצונם מההתנהלות בקבוצה ,את המשמעות העמוקה שהייתה לקבוצה עבורם ואת התפקיד המרכזי של הקבוצה בהצלחתם .חברי הקבוצה ציינו כי היו שמחים להמשיך את הסדנא מעבר למפגשים שנקבעו .קבוצה נוספת מתוכננת להיפתח בחודש מאי הקרוב. לא הכל מתוק יוסף ג’ובראן אח מתאם סוכרת ל אור העלייה התלולה בהיארעות מחלת הסוכרת ברחבי העולם ,מוגדרת הסוכרת כמגיפה. סוכרת הינה מחלה כרונית המחייבת טיפול מתמשך ,המבוסס על טיפול תרופתי וכן ,על שינוי באורח החיים .חשיבות גדולה ישנה להדרכת המטופל ולהעצמתו ,כחלק מהתפיסה לפיה הוא המטפל העיקרי במחלתו .מטרת ההדרכה הינה לתת למטופל כלים נכונים ,כך שיוכל לסייע בשליטה במחלה ובסיבוכיה המיידיים והמאוחרים .הסוכרת הינה מחלה כרונית ,והשליטה בסיבוכיה מהווה מטרה עיקרית בטיפול .כיוון שנדרשת הקפדה יומית ובלתי מתפשרת על השליטה בערכי הגלוקוז -הכשרת המטופל להכיר את מחלתו ואת הדרך לשלוט בה מהווה יעד עיקרי בדרך לשליטה במחלה. הצוות הסיעודי במחלקות האשפוז עורך אומדנים לגילוי סיבוכי הסוכרת ,אך גם מבצע הדרכה למאושפזים אצלם טרם הופיעו סיבוכי המחלה ,שכן קיימת אוכלוסיה הלוקה בסוכרת סמויה (מצב המכונה “טרום סוכרת”) .תנגודת לאינסולין מושפעת מעודף משקל ,כחלק מתסמונת מטבולית הכוללת גם הפרעה בשומני הדם .התסמונת המטבולית הינה גורם סיכון לטרשת עורקים ולמחלת לב איסכמית. טיפול כוללני בסוכרת מחייב שיתוף פעולה של הצוות הרפואי והסיעודי עם צוות הדיאטניות ולעיתים גם עם פסיכולוג. שיתוף פעולה זה עשוי לתרום לשיפור איכות חייו של המטופל. יחידת הסוכרת בבי”ח בני ציון הינה חלק מהמכון האנדוקריני, בהנהלת ד”ר כרמלה שכנר .ביחידת הסוכרת פועל צוות רב מקצועי ,מיומן ומעודכן ,המלווה את המטופל הן באשפוז והן לאחר האשפוז במסגרת מרפאת סוכרת. במהלך אשפוזו ,מקבל החולה טיפול והדרכה אישית מהצוות הסיעודי וכן ,הדרכה פרטנית ע”י אח מתאם סוכרת ,יוסף ג’ובראן .הדגש העיקרי בהדרכת המטופלים הוא למידת עקרונות השליטה באיזון הגליקמי ,כאשר המטרה היא כאמור, לאפשר למטופלים עצמאות בשליטה במחלה. חידושים באבחנה ובטיפול בסוכרת: • בדיקת “ההמוגלובין המסוכרר” -נכנסה לשגרה כקריטריון לאבחון המחלה בכל שלביה .בדיקה זו ממשיכה להוות גם כלי למעקב אחר האיזון הגליקמי בכל שלבי המחלה. • טיפול תרופתי -בתחום הטיפול נכנסו לשימוש תרופות חדשות: • :GLP1 ANALOGS ההורמונים האינקרטינים מופרשים באדם הבריא מהמעי הדק ולהם מספר השפעות :הגברת הפרשת שחרור האינסולין מתאי בטא בלבלב ,עיכוב הפרשת גלוקגון מתאי אלפא בלבלב והאטת תנועתיות מערכת העיכול -כך שנגרמת תחושת שובע .בחולי סוכרת הפרשתם של ההורמונים האינקרטינים מופחתת. תרופות שהן מקבוצת ה GLP1 ANALOGS -הןBYETTA : ו.VICTOZA- תרופות אלה ניתנות בזריקה תת עורית .לאור מנגנון פעולתן המתואר לעיל והשפעתן על קצב האטת ריקון הקיבה ועל הפחתת התיאבון -הן מסייעות בשמירה על המשקל ועל איזון גליקמי אופטימלי בחולי הסוכרת. • ההורמונים האינקרטינים מפורקים בגוף ע”י האנזים DPP4ו( .i(DIPEPTYDIL-PEPTIDASE -4קבוצת תרופות נוספת מבוססת על עיכוב האנזים ,DPP4כך שהן מגבירות פעולת הדגש העיקרי בהדרכת המטופלים הוא למידת עקרונות השליטה באיזון הגליקמי ,כאשר המטרה היא כאמור ,לאפשר למטופלים עצמאות בשליטה במחלה. האינקרטינים האנדוגנים .התרופות מקבוצת מעכבי האנזים DPP-4הן .JANUVIA, GALVUS, ONGLYZA :תרופות אלה ניתנות פומית ,לעתים בכדור משולב עם המטפורמין הוותיק, והן מסייעות לאיזון הגליקמי בשלבי המחלה הראשונים. • טיפול כירורגי -רבות כבר נכתב על מגיפת השמנת היתר בחברת השפע .קיימת הסכמה כי עבור חולים עם עודף משקל חולני וסוכרת המענה הטוב ביותר לאורך זמן הינו כירורגיה בריאטרית .פעמים רבות הירידה במשקל מלווה בהחלמה מסוכרת. המכון האנדוקריני פועל בשיתוף פעולה עם המחלקה הכירורגית בבני ציון ,שלה ניסיון עשיר בתחום הניתוחים הבריאטרים .בימים אלה אנו נערכים לקראת מחקר רב מרכזי גדול המונחה ע”י “המועצה הלאומית לסוכרת” .מחקר זה יכלול חולי סוכרת סוג 2עם ( BMI 35 - 30המצביע על השמנת יתר) ,ויבדוק את אפקטיביות הניתוחים הבריאטרים בריפוי או בשיפור איזון הסוכרת. ראינו כי יש התפתחויות בתחום הסוכרת .בעתיד יהיה מעניין לעקוב אחר פריצות דרך בתקווה שיאפשרו ריפוי מלא של מחלת הסוכרת ,ולא רק שיפור האיזון הגליקמי והפחתת הסיבוכים הנלווים לה. אנדוקרינולוגיה קבוצת תמיכה ה ? | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון 15 16 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 כירורגית פה ולסתות טיפול בהפרעות שלד עצמות הפנים ד"ר דרור שמיר מומחה בכירורגית פה ולסתות מ הו מראה יפה? מסתבר כי פנים נחשבים ליפים כאשר מתקיימת פרופורציה נכונה בין חלקי הפנים וסימטריה בין שני חלקי הפנים .מראה הרמוני של עצמות הפנים וחיוך סימטרי נחשבים "מושכים" בעיני רבים. דיסגנטיה הינה הפרעה המתבטאת במנח לא תקין של עצמות הפנים .מחד, ההפרעה יכולה להיות קלה ולהתבטא במראה פנים פחות אטרקטיבי כגון עצמות לחיים שטוחות או סנטר במנח אחורי, ומאידך ,ההפרעה עלולה להיות מודגשת מאד מבחינה קוסמטית -פנים ארוכות מידי או סנטר מודגש יתר על המידה, מצב העלול לגרום לבעיות תפקודיות קשות לצד קשיים חברתיים ופסיכולוגיים. ההפרעות התפקודיות כוללות קושי בלעיסה ,כאבים במפרקי הלעיסה ,נשימה פומית המלווה במחלת חניכיים ובנגעי עששת מרובים ,בנחירות ובדום נשימה בשינה .בנוסף ,קיים מראה לא סימטרי ולא אסתטי של הפנים .הפרעות אלה יכולות להיות מולדות ,כחלק מסינדרום (חיך שסוע) או תוצאה של מציצת אצבע עד גיל מבוגר ,או נרכשות בעקבות חבלה לשלד עצמות הפנים או למפרקי הלסת. שכיחות הדיסגנטיות באוכלוסיה המערבית הינה .8% - 5%עד לאחרונה הטיפול בחולים אלה ניתן בעיקר בהפרעות בדרגת חומרה גבוהה ,לאלה אשר סבלו ממומים מולדים הפוגעים בשלד עצמות הפנים וביניהם ,חיך ושפה שסועים .הניתוחים לתיקון השפה והחיך יצרו צלקות שעצרו את גדילת הלסת העליונה וגרמו לחוסר סימטריה בין הלסתות .לפני כשנתיים אישר משרד הבריאות את ביצוע הניתוחים לכלל האוכלוסייה. המאפיינים הקליניים של הפרעות דנטופציאליות: • הלסת התחתונה בולטת ביחס ללסת העליונה -במצב זה מנשך השיניים פתוח מפני שהשיניים החותכות אינן נפגשות. מטופלים אלה לא יכולים לחתוך מזון או לנגוס בתפוח. • הלסת התחתונה מוקטנת ביחס ללסת העליונה -מום זה עלול לגרום במצבו הקשה להיצרות של נתיב האוויר ,לנחירות ולהפרעות של דום נשימה בשינה. • הלסת העליונה מוצרת ביחס ללסת העליונה -במצב זה קיים חיך גבוה וקשתי וכן ,הפרעות מנשך במימד הרוחבי. במצבים אלה השיניים הטוחנות בשתי הלסתות כמעט ואינן נפגשות והמטופלים מתקשים ללעוס מזון מוצק. כירורגיה אורתוגנטית (ביוונית אורתוס = ישר ,גנטוס = לסת) -עוסקת בתיקון הכירורגי של פגמים בשלד עצמות הפנים והשיניים .הטיפול בהפרעות דנטופציאליות דורש שיתוף פעולה בין מומחים ממספר דיסציפלינות קליניות: מנתח פה ולסתות ,אורתודנט (מומחה ליישור שיניים) ,רופא שיניים ,רופא א.א.ג ופסיכולוג. כדי להכין את המטופל לניתוח אורתוגנטי יש לבדוק תחילה את יכולתו להתמודד עם השינוי החיצוני שהוא עומד לעבור. מדובר לעיתים בשינויים דרמתיים בהופעה החיצונית .לאחר מכן נדרשת התערבות אורתודנט לשם יישור קשתות השיניים באופן שיאפשר תנועה כירורגית של הלסתות עד להשגת עמדה תקינה שלהן. משך הזמן של טיפול אורתודונטי מכין הוא כמספר חודשים ,כאשר המטרה היא ליישר את השיניים ולסדרן בקשת באופן שלאחר הזזת הלסתות יתקבל מנשך תקין. בשלב זה ניתן להיוועץ ברופא א.א.ג על מנת להעריך את נפח נתיב האוויר שיושג בתום הניתוח ,לסיים טיפולי שיניים ולטפל במחלות חניכיים פעילות. את הניתוח מכתיבים שיקולים אסתטיים רבים :עמדת השיניים העליונות בסוף הניתוח ,אורך השליש התחתון של הפנים ביחס לשני השלישים האחרים ,עמדת הסנטר ביחס לשפתיים ולאף ועוד. לשם כך נעזרים בצילומי עצמות פנים הקרויים צילומים צפלומטריים .לתכנון הניתוח מושווים נתונים ואנליזות שבוצעו על סמך צילומים צפלומטריים של כלל האוכלוסייה .כיום קיימות תוכנות מחשב היודעות לנבא את צורת הפנים ביחס להזזת עצמות הפנים .לאחר הניתוח ,מופנה המטופל להמשך טיפול אורתודונטי משלים לצורך השגת מנשך וחיוך תקינים. סוגי הניתוחים: Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion עד גיל העשרה ניתן להרחיב את הלסתהעליונה המוצרת ע"י שימוש במכשור ארתודונטי ייעודי .החל מגיל זה קיים איחוי של הסוטורה בחיך ועל מנת להרחיב את הלסת העליונה יש לבצע אוסטאוטומיה בין החותכות העליונות ולאורך הלסת העליונה מעל גובה שורשי השיניים .תוך שימוש במכשור אורתודונטי מתבצעת, בדומה לטכניקה המוכרת של הארכת גפיים מתחום האורתופדיה ,הרחבה של הלסת העליונה. - Le-Fort 1 Osteotomyניתוח של הלסת העליונה .הניתוח מתבצע בתוך פרוזדור הפה ,מעל גובה שורשי השיניים העליונות. לאחר הפשלת רירית חלל הפה ,מתבצעת אוסטאוטומיה הוריזונטלית כולל שבירה של קירות הסינוס המקסילרי והאף .ניתן להזיז את הלסת העליונה לעמדה קדמית יותר ,לנסר פרוסה מהלסת העליונה ולקצר אותה או להאריך את הלסת העליונה ע"י קיבועה בעמדה נמוכה יותר. - Bilateral Sagittal Split Osteotomyהלסת התחתונה מורכבת משני קורטקסים ועצם ספוגית ביניהן .הניתוח ,אשר מבוצע אף הוא מתוך חלל הפה ,מבוסס על ניסור הלסת התחתונה בין הקורטקסים המרכיבים אותה עד למעין פתיחת מגירה .במצב זה ,ניתן להחליק את שני חלקי העצם קדימה או אחורה בהתאם לצורך ולקבע בעמדה המתוכננת. - Genioplastyניתוח של הסנטר .ניתן לשנות את הסנטר בכל המימדים -להאריך ,לקצר ולשנות במימד הרוחבי .הניתוח מבוצע מתוך חלל הפה ,מתחת לשורשי השיניים התחתונות. הניתוחים מבוצעים בחדרי הניתוח של בית החולים ,בהרדמה כללית .לאחר הניתוח המטופלים מאושפזים למשך מספר ימים. הם סובלים מנפיחות ומשטפי דם שנספגים בתוך מספר שבועות .למעט ניתוח הסנטר, יש צורך לקבע את הלסתות האחת לשניה בתום הניתוח למשך מספר שבועות על מנת לייצבן .לאחר פתיחת הפה ,המטופל ממשיך בטיפול אורתודונטי משלים ,תוך ביצוע טיפולי פיזיותרפיה לשיפור פתיחת הפה. ליקוי שמיעה פתאומי ד"ר נועם יהודאי רופא בכיר ,מחלקת אא"ג פרופ' מיכל לונץ מנהלת מחלקת אא"ג מר ישראלי ,גבר כבן 45התעורר משנתו בוקר אחד עם תחושת מלאות באוזן ימין .כשצלצל הטלפון בביתו ,הבחין שבאוזנו הימנית לא הצליח להבין עם מי הוא מדבר .במהלך היום הופיע גם צפצוף חזק באוזן ימין .למחרת היום ההרגשה לא חלפה .כיצד לאבחן ולטפל במר ישראלי? האבחון של ליקוי שמיעה פתאומי מבוצע באמצעות בדיקת שמיעה מקיפה. כשקיימת התווית נגד לטיפול הסיסטמי המקובל .מחקרים מראים תוצאות מבטיחות באשר לטיפול בהזרקות, בהתוויות מסוימות ,אך עדיין אין גישה אחידה לטיפול זה. מהם סיכויי ההחלמה? 60%מהחולים עשויים להשתפר ללא כל טיפול ,אך אין דרך לנבא מראש מי מהם ישתפר ומי לא .הטיפול התרופתי משפר את סיכויי ההחלמה ואת מידתה .כ 80%-מהחולים שיחלו טיפול תוך שבועיים מהופעת התסמינים ישתפרו. חולים בעלי סיכוי נמוך יותר להחלמה (עם או ללא טיפול תרופתי) הם חולים שמסתמנים עם ליקוי שמיעה בדרגת חומרה קשה יותר ,חולים בגיל מבוגר וחולים עם סחרחורת נלווית. בחולים עם ליקוי שמיעה פתאומי מומלץ מעקב שמיעתי במהלך השנה הראשונה לאחר הופעת המחלה ,לניטור השיפור בשמיעה ולמעקב אחר השמיעה באוזן הנגדית. חולים שלא מחלימים נותרים עם ליקוי שמיעה חד צדדי משמעותי ,הגורם לפגיעה ביכולת הבנת הדיבור בתנאי רעש רקע וביכולת איתור מקור הקול .חולים אלה מופנים להערכה אצל קלינאי/ת תקשורת לצורך שיקום ולהתאמת מכשירי שמיעה. הגורמים לליקוי שמיעה פתאומי אינם ידועים כמו גם מיקום הפגיעה באוזן הפנימית .הטיפול המקובל כיום במתן סטרואידים פומית מבוסס אמנם על עדויות מחקריות ,אך הן אינן רבות .הטיפול בסטרואידים בהזרקה לחלל האוזן התיכונה עדיין אינו מבוסס ,וניתן כיום בעיקר במקרים של כשלון טיפול בסטרואידים פומי .טיפולים אחרים הניתנים למחלה אינם מבוססים מדעית. ומה עלה בגורלו של מר ישראלי? באותו יום פנה לרופא המשפחה שלו ,שהתרשם מירידה בשמיעה באוזן ימין והפנה אותו לרופא אא"ג .רופא אא"ג בקופ"ח שלל אפשרות של פקק שעווה או של דלקת תפליטית והפנה אותו לבדיקת שמיעה .הבדיקה הדגימה ליקוי שמיעה תחושתי עצבי בדרגת חומרה בינונית באוזן ימין .לאחר 5ימי אשפוז וטיפול בסטרואידים ,במהלכם חל שיפור בשמיעה ,שוחרר לביתו להשלמת הטיפול ולביצוע MRIבקהילה.סוף טוב הכל טוב ...בדיקת שמיעה שבוצעה חודשיים לאחר שחרורו הייתה תקינה. אף ,אוזן ,גרון ל יקוי שמיעה פתאומי הינו מחלה עם שיעור השכיחות של כ 20-מקרים לכל 100,000נפש בשנה .המחלה מופיעה בד"כ באוזן אחת ,מלווה בטנטון ב 90%-מהמקרים ובסחרחורת בכ 60%-מהמקרים .גיל ההופעה העיקרי הוא בעשור הרביעי והחמישי לחיים עם שכיחות שווה בין המינים. אחת הבעיות העיקריות בליקוי שמיעה פתאומי היא העיכוב באבחנה .תחושת המלאות באוזן ,שהיא הסימן הראשון השכיח ביותר ,מיוחסת אצל חלק מהחולים ורופאי המשפחה לפקק של שעווה ( )Cerumenאו לדלקת תפליטית של האוזן התיכונה ,משנית להצטננות .היות וקיימת חשיבות רבה לאבחון ולטיפול מוקדם ,יש להתייחס למחלה כאל מקרה חירום רפואי ולהפנות את החולים לרופא אא"ג ולבדיקת שמיעה בהקדם האפשרי. מה הגורם לליקוי שמיעה פתאומי? 99%מהמקרים הם ממקור לא ידוע .חלק מהחולים מתארים אירוע של דלקת חריפה של דרכי האוויר העליונות בשבוע שקדם להופעת התסמינים .רקע זה מעלה את האפשרות שגורם ויראלי מעורב בגרימת המחלה ,אולם ,עד כה לא הצליחו להוכיח זאת .חשוב לציין שב 1%-מהמקרים, ליקוי שמיעה פתאומי יכול להיות ההסתמנות הראשונה של שוואנומה וסטיבולרית (,)Vestibular schwannoma דמיאלינציה (סיבי העצב נפגעים ולכן תפקודם סובל מירידה חדה) של המוח ואף אירוע מוחי .משום כך ,קיימת חשיבות לבדיקה נוירולוגית מקיפה בכל חולה שמסתמן עם ליקוי שמיעה פתאומי. כיצד מאבחנים? האבחון של ליקוי שמיעה פתאומי מבוצע באמצעות בדיקת שמיעה מקיפה .בדיקת השמיעה מדגימה את ספי השמיעה של הנבדק ,ויכולה להבדיל בין ליקוי שמיעה הולכתי, שמקורו בבעיה באוזן החיצונית או התיכונה ,לבין ליקוי שמיעה תחושתי עצבי ,שמקורו באוזן הפנימית או במסלולי השמיעה המרכזיים .ההגדרה המקובלת לליקוי שמיעה פתאומי הינה ירידה תחושתית עצבית של 30דציבל ב3- תדרים רצופים בבדיקת שמיעה ,אצל אדם ללא היסטוריה של ליקוי שמיעה .גם ליקויים תחושתיים עצביים פתאומיים בעלי אפיונים שונים או התדרדרות פתאומית בשמיעה אצל חולה בעל ליקוי שמיעה ידוע נכנסים כיום באופן מעשי לקטגוריה של ליקויי שמיעה פתאומי ודורשים התייחסות דומה. לצורך אבחון מחלות נוספות העשויות להסתמן כליקוי שמיעה פתאומי חובה לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית ( )MRIשל המוח והאוזניים .חשוב להדגיש כי ,גם אם המחלה חלפה והשמיעה שבה למצב תקין ,אין הדבר שולל אפשרות של קיום אחת המחלות שהוזכרו ועדיין חובה לבצע את ה.MRI- כיצד מטפלים? הטיפול המקובל הינו באמצעות סטרואידים במינון מרבי של 1מ"ג לק"ג במתן פומי למשך 5ימים ולאחר מכן ירידה הדרגתית במינון עד להפסקתו .טיפול זה מאזן בין השאיפה לתת מינון מספק של סטרואידים אל מול תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול ,שהשכיחות בהן :עליה בערכי לחץ הדם והסוכר בדם ,אי שקט ועצבנות וסכנה לדימום ממערכת העיכול .בשל כך ,מקובל לאשפז את החולים להשגחה .להשגת השפעה מיטבית עדיף להתחיל את הטיפול סמוך להופעת המחלה .התגובה לטיפול אצל מרבית החולים היא תוך 48שעות .עם זאת ,השמיעה יכולה להמשיך ולהשתפר גם שבועות לאחר סיום הטיפול. בשנים האחרונות הוחל בטיפול בסטרואידים בהזרקות לאוזן התיכונה ,זאת במקרים של כשלון טיפול פומי או 17 18 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 מעבדות בתנאי מעבדה הביוכימית ד"ר אירית מאור מנהלת המעבדה הביוכימית תוצאות חריגות של בדיקות המוגדרות כמסכנות חיים (תוצאות פאניקה), מדווחות למחלקות באופן מיידי. המעבדה לביוכימיה הינה אחת המעבדות הגדולות והמרכזיות במרכז הרפואי בני ציון .במעבדה מבוצעות כ 5000-בדיקות ליום, מתוך מגוון של למעלה מ100- בדיקות שונות ,עבור מאושפזי המרכז הרפואי ,מטופלי מרפאות החוץ וכן ,עבור גורמי חוץ. ה עבודה מבוצעת באמצעות מערכות אוטומטיות, בעלות טכנולוגיות מתקדמות וחדישות .המכשור, השיטות והידע המקצועי העומדים לרשות המעבדה הם מהמתקדמים ביותר בשטח זה .כוח האדם במעבדה הינו מקצועי ומיומן וכולל עובדי מעבדה בעלי תארים אקדמיים כולל תואר שלישי (.)ph.D מדיניות האיכות של המעבדה דוגלת במתן תשובה נכונה, לבדיקה הנכונה ,לדגימה הנכונה ,לחולה הנכון ובזמן הנכון .לשם כך מופעלת במעבדה מערכת אבטחת איכות הכוללת ,בין השאר ,בקרת איכות פנימית על בסיס יום יומי ובקרת איכות חיצונית .המעבדה פועלת בשיתוף פעולה עם רופאי בית החולים ,וזאת על מנת לצמצם טעויות העלולות לקרות בשלב הפרהאנליטי :שלב לקיחת הדגימות ובשלב הפוסט אנליטי :שלב קבלת התשובות במחלקות. תוצאות חריגות של בדיקות המוגדרות כמסכנות חיים (תוצאות פאניקה) ,מדווחות למחלקות באופן מיידי. לאחרונה הוכנס בביה”ח נוהל חדש הקרוי ”.i”Read Back נוהל זה מוטמע במעבדות ובמחלקות האשפוז ,ומטרתו להבטיח מסירה וקבלה מידיים ,ברורים ואמינים של תוצאות חריגות למען שמירת בטיחות המטופלים. למעבדה הביוכימית מספר תת יחידות וכל אחת מייצגת שטח מקצועי ייחודי: היחידה לבדיקות דחופות -פועלת 24שעות ביממה. מבצעת בדיקות כימיות ,בדיקות גזים בדם ובדיקות שתן. כמו כן ,מבצעת סמנים לבביים כולל בדיקת טרופונין. ביחידה זו מנטרים מדי יום ליילודים את רמת האנזים G6PDהמצוי בכל תאי הגוף ומגן עליהם מפני נזקי חימצון. פעילותו חשובה בעיקר באריתרוציטים .מוטציה גנטית המתבטאת בחסר של האנזים ,עלולה לגרום להמוליזה תוך ורידית חריפה. היחידה לבדיקות שיגרה -מבצעת את כל בדיקות השיגרה בדם ובנוזלי גוף במהלך יום העבודה. היחידה לבדיקות שיגרה בשתן -מבצעת בדיקות שתן (כולל מיקרוסקופיה) ,צואה ואבני כליה .לאחרונה הוכנסה במעבדה בדיקה חדשה בצואה -קלפרוטקטין. קלפרוטקטין הינו חלבון המצוי בתאים נויטרופילים ומופרש על ידם בתהליך דלקתי .מטרת הבדיקה היא להבדיל בין מחלת מעי דלקתית IBDלבין תסמונת המעי הרגיז IBSולהעריך את יעילות הטיפול בחולי .IBD הבדיקה מבוצעת עפ”י הוראת רופא גסטרואנטרולוג. היחידה לניטור רמת תרופות בדם -מנטרת את הרמה של תרופות שונות בדם במטרה לאבחן ערכים מוגברים של תרופות העלולות לגרום להרעלה ולפגיעה במערכות שונות בגוף .ביחידה זו מנטרים רמה של אנטיביוטיקות כדוגמת גנטמיצין ,אמיקצין וונקומיצין ,תרופות אנטי אפילפטיות כפניטואין ,פנוברביטל וכדומה .כמו כן אנו מנטרים רמה של מטוטרקסט ,תרופה כימותרפית המסייעת בטיפול בסוגים מסוימים של מחלת הסרטן. בדיקת הרמה של מטוטרקסט מבוצעת בכל ימות השבוע, עפ”י בקשת הרופאים המטפלים. היחידה לבדיקות אימונוכימיות וסמני סרטן -מבצעת בדיקת חלבונים ייחודיים ,פאנל אנמיה וסמני סרטן. ביחידה זו מבצעים גם בדיקות אלקטרופורזה על כל סוגיהן. היחידה לבדיקות מיוחדות -ביחידה זו מבוצעות בדיקות שונות בשיטות ייחודיות המצריכות כוח אדם מיומן: .1בדיקות קטכולאמינים ,מטנפרינים ואמינים ביוגנים מבוצעות בשיטת ה HPLC-ומשמשות כעזר באבחון גידולים כדוגמת פאוכרומוציטומה ,נוירובלסטומה (גידול המאובחן בעיקר אצל תינוקות וילדים) וקרצינואידים. -i(Adenosine de aminase) ADA .2הינו אנזים המיוצר ע”י תאי מערכת החיסון :לימפוציטים ומקרואפגים ,ונמצא כי בנוזל פלאורלי ממקור שחפתי ריכוזו גבוה מאוד .בדיקה זו מבוצעת רק במרכז הרפואי בני ציון ,עבור כל אזור הצפון ומשמשת לסיוע באיבחון מחלת השחפת. .3תבחין זיעה -בדיקה המיועדת לשלול את מחלת ה”ציסטיק פיברוזיס ” ( .)CFהבדיקה מבוצעת בעיקר בילדים ,ונערכת על ידי איסוף זיעה ומדידת ריכוז המלח בתוכה .בשנה האחרונה רכשה המעבדה מכשיר חדש המקצר את תהליך איסוף הזיעה ומשפר את אמינות תוצאות הבדיקה. בנוסף לשירות המעבדתי המפורט ,מתבצעת במעבדה פעילות אקדמית של הוראה ,הדרכת רופאים במסגרת מדעי היסוד ופעילות מחקרית בשיתוף עם רופאי בית החולים. רשימת הבדיקות המבוצעת בכל המעבדות בבית החולים מפורטת בחוברת “המדריך לבדיקות מעבדה”, המצויה בכל מחלקות האישפוז .אנו ממליצים לכל הסגל הרפואי לעיין במדריך ולמצוא בו מידע אודות הבדיקות ,תנאי לקיחת הדגימות ,מקום ביצוען ואופן שליחתן למעבדה. מהפכה במעבדה המיקרוביולוגית: ממיטת החולה עד האבחנה תוך שעתיים! ד"ר אורית גולן שני ס' מנהל המעבדה המיקרוביולוגית ה מעבדה למיקרוביולוגיה קלינית במרכז הרפואי שלנו מעניקה שירותי אבחון למחלות זיהומיות. אחת הבעיות העיקריות של מעבדה מיקרוביולוגית היא הזמן הארוך בין לקיחת הדגימה ועד לקבלת התוצאה. ישנה חשיבות רבה לאבחון מהיר של המחולל ,כדי לתת את הטיפול המתאים ביותר. על מנת לתת את השירות הטוב ביותר ,במעבדה שלנו מבצעים בדיקות לאבחון מחוללי מחלות זיהומיות ע”י שיטות מולקולריות מהמתקדמות ביותר .השיטה המהירה והאמינה ביותר לאבחון מולקולרי היא מערכת ה.GeneXpert - היתרון העיקרי של מערכת זו הוא במהירות ובמהימנות השיטה .התהליך מתבצע באופן אוטומטי לחלוטין בתוך המערכת ,ישירות מהדגימה לתוצאה .הדגימה מוכנסת לתוך מחסנית חד פעמית ,המכילה את מרכיבי הריאקציה הנדרשים להפקת החומר הגנטי ולReal - ,Time PCRתגובת הגברה של חלקים ספציפיים של המיקרואורגניזם בחומר הגנטי שלו בזמן אמת. במעבדה שלנו מבצעים במערכת זו בדיקות לאבחון: חיידק השחפת MTB) Mycobacterium tuberculosisו), חיידקי Staphylococcus aureusי( )MSSA/MRSAישירות מתרביות דם חיוביות ולאבחון החיידק הנוזוקומיאלי הגורם לשילשולים .Clostridium difficleבנוסף ,מאבחנים את הוירוסים Enterovirus :הגורמים לדלקת קרום המוח ואת וירוסי השפעת ( Influenza A & Bכולל H1N1-שפעת החזירים). הבדיקה המהפכנית ביותר היא הבדיקה לאבחון חיידק השחפת .MTBהבדיקה מזהה את החיידק ואת הרגישות שלו ישירות מכיח של חולה ,תוך פחות משעתיים! בדיקה זו מאתרת את הרצף הגנטי האופייני לחיידק ואת עמידותו לאנטיביוטיקת ,Rifampicinברגישות ובספציפיות מאוד גבוהות. היתרון העיקרי של מערכת זו הוא במהירות ובמהימנות השיטה .התהליך מתבצע באופן אוטומטי לחלוטין בתוך המערכת, ישירות מהדגימה לתוצאה. בשיטות הקונבנציונאליות שמקובלות היום דרוש גידול של החיידק במשך 6 - 2שבועות ,תוך שלבי עיבוד רבים עד לבידוד החיידק ,זיהויו ומבחני הרגישות שלו .כמו כן, משטח ישיר לMTBi-ו( )stain Acid fastהמתבצע מיידית אך רגישותו נעה בטווח של 80% - 45%בלבד .בזמן ההמתנה לתוצאות החולים עלולים לקבל טיפול שאינו מתאים. חיידקי השחפת ,כולל זנים עמידים ,ממשיכים להתפשט ועלולים להפיץ עמידותם .במהלך שנת 2011דווח למחלקה לשחפת ולאיידס בישראל על 417חולי שחפת חדשים ,בשיעור היארעות ארצי של 5.3ל100,000 - תושבים .מרבית החולים החדשים ( )89.4%נולדו מחוץ לישראל ,בעיקר במדינות אנדמיות למחלת השחפת. בקרב ילידי ישראל ,שיעור החולים החדשים הוא 0.56 ל 100,000 -תושבים. אבחון מהיר של שחפת יכול להפחית טיפול אמפירי ב Fluoroquinolones -הניתן למחלות ריאתיות ,ועקב כך יפחית את זני השחפת העמידים לתרופה. מערכת זו נותנת לקלינאים תשובה ראשונית ,מהירה ואמינה לגבי החולים החשודים שלקו בשחפת .אם התשובה חיובית ,ניתן לבודד את החולה באופן מיידי ולתת טיפול מתאים .על הקלינאים להתייחס לתשובות המעבדתיות בהתאמה לממצאים הקליניים .במקרה של תשובה שלילית לשחפת בשיטה המולקולרית ,במיוחד באותם מקרים בהם החשד בינוני עד גבוה ,יש לשלוח דגימה נוספת לבדיקת שחפת בתרבית. לסיכום ,יתרונות מערכת GeneXpertהן בקלות ובפשטות של הכנת הדגימה ובביצוע הבדיקה ,בקבלת תשובה מהירה וחד משמעית (חיובי/שלילי) ובחסכון כספי למוסד הרפואי כתוצאה משימוש מושכל באנטיביוטיקה ומצמצום אורך זמן האשפוז .בנוסף ,אבחון מהיר מאפשר התחלת טיפול במועד ,שיפור תוצאת הטיפול וצמצום שעור הזיהומים וההידבקות בבית החולים. מעבדות המעבדה 19 20 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 ילדים מרכז הגנה לטיפול בילדים ובבני נוער נפגעי עבירה רחל וויטיץ מתאמת מערך טרום ניתוח על אף חובת הדיווח ,ידוע כי במקרים רבים אנשי מקצוע נמנעים מלדווח על חשד להתעללות. הסיבה העיקרית לכך היא העדר הכשרה מספקת בתחום וחוסר ודאות של אנשי המקצוע באבחנתם. י לד בסיכון מוגדר כ”ילד החשוף לאלימות פיזית ו/או מילולית ,להתעללות מינית ,להתעללות רגשית, להזנחה ,או לכל מצב אחר אשר יש בו חשש ממשי לבריאותו ולהתפתחותו התקינה של הילד וליכולתו לקיים אורח חיים תקין”. במשך מאות שנים לא היה כל עיגון חוקי לחובת ההגנה על ילדים .באנגליה ,עד לסוף המאה ה ,18-נחשבו הילדים כרכוש של ממש בידי הוריהם ,מה שאפשר להורים לעשות בילדים ככל העולה על רוחם .גם בארה”ב עלה נושא ההתעללות בילדים רק בשנת ,1870כאשר התפרסם סיפורה של מרי אלן ווילסון ,יתומה שסבלה מהתעללות חמורה ובלתי פוסקת מצד משפחתה המאמצת .באופן אבסורדי ,הוצאתה מבית הוריה המאמצים על ידי בית המשפט התאפשרה רק בעזרת החוק למניעת התעללות בבעלי חיים .משנת 1972עיגנה ארה”ב חובת דיווח במקרה של חשד להתעללות בילדים אשר חלה על אנשי מקצוע העובדים בסביבת ילדים (אנשי חינוך ,רפואה ורווחה) .בשנת 1974כבר החלה להתפתח מערכת רווחה אשר מטרתה להעניק שירות הגנה על ילדים. בשנת 1990התקבל בישראל תיקון לחוק העונשין ,המטיל חובה על אנשי מקצוע לדווח לעובד סוציאלי שמונה לפי חוק או למשטרה על התעללות בחסרי ישע .לאחר קבלת הדיווח ,הקטין עובר לטיפול גורמי רווחה ,משטרה ורפואה .בשנת 2008עבר בכנסת חוק שמטרתו סיוע לקטינים נפגעי עבירות מין או אלימות וכן ,אושר חוק “מרכזי הגנה” המתייחס לזכות הילד נפגע ההתעללות לעבור תהליך טיפול ראשוני במרכזי הגנה (מרכזי סיוע) אשר הוקמו ויוקמו לצורך כך. עד להקמת מרכזי הסיוע ,פעולות האבחון ,הערכה וחקירת האירועים נעשו ע”י גורמים שונים ,מצב שחשף את הילד ואת משפחתו לשאלות חוזרות ונשנות על מהות הפגיעה, כך נגרמה פגיעה רגשית נוספת לילד ולמשפחתו .עם הקמת המרכזים ,התייעל התהליך והוא מתנהל בשיתוף כל אנשי המקצוע. העקרונות המובילים בעבודת המרכז הם: • צוות בין מקצועי הפועל תחת קורת גג אחת. • חקירת ילדים אחת -על ידי חוקר מיומן. • שיתוף פעולה עם אנשי מקצוע מחוץ למרכז על פי הצורך. • התייעצויות תכופות של אנשי הצוות בכל שלב בתהליך. • בדיקה רפואית על ידי רופא מומחה בתחום פגיעות והתעללות. • הערכת המשפחה והפניה לגורמים מטפלים ותומכים בקהילה על פי הצורך. “בית לין” ממוקם בלב המושבה הגרמנית והוא עוצב בקווים רכים ונעימים שאינם מזכירים חדר בדיקה רפואי או תחנת משטרה .המרכז ,אשר נבנה בסיועה של קרן שוסטרמן, נבנה בסטנדרט גבוה ביותר וכולל שטחי משחק גדולים, פינת מחשב ,טלוויזיה חדר ראיונות לביצוע החקירה ,חדר בדיקות ,חדר מנוחה לילדים ומטבחון .במרכז קיים צוות בין מקצועי המונה עובדים סוציאליים ,חוקרת ילדים ,חוקרת נוער ,רופאה (ד”ר אירנה צ’יסטיאקוב ,אחראית מיון ילדים שלנו) ,אם בית ,עו”ד ומנהלת. הדרכים להגיע לטיפול במרכז הן באמצעות גורמי רווחה לשכות לשירותים חברתיים ושירותים אחרים לנוערולנערות הפועלים ברשויות ; משטרה; מוסדות חינוך ע”י מנהלים ,יועצות ,פסיכולוגיות ; שירותי בריאות -מרפאות קהילתיות ,בתי חולים ,קופות חולים; פניות עצמיות ע”י הנפגעים ובני משפחותיהם. רוב התלונות המטופלות במרכז הסיוע הן על פגיעות מיניות מחוץ למשפחה ומקצתן בתוך המשפחה .הפגיעות הן בדרך כלל תוצאה של התעללות והזנחה מתמשכות, כלומר ,התעללות והזנחה מתמשכים .במצבים של פגיעה פיזית אקוטית ,מגיעים הילדים תחילה בדרך כלל לבית החולים ולאחר מכן מופנים להמשך טיפול במרכז .בחודש הראשון לפעילותו של המרכז הופנו אליו שני ילדים בלבד. מאז עלה מספר הפניות למרכז והוא צפוי לעלות ככל שיותר אנשים ידעו על פעילותו. על אף חובת הדיווח ,ידוע כי במקרים רבים אנשי מקצוע נמנעים מלדווח על חשד להתעללות .הסיבה העיקרית לכך היא העדר הכשרה מספקת בתחום וחוסר ודאות של אנשי המקצוע באבחנתם .מחקרים שנעשו בקרב רופאי ילדים הצביעו על כך שהרופאים מודעים למגבלות ההכשרה שלהם ,ופונים בבקשה לקבל הכשרה נוספת לשכלול מקצועיותם בנושא בתחומים עיקריים -איתור סימנים מחשידים ,מיומנויות תקשורת עם המשפחה והילד והכרת החוקים ופרוצדורת הדיווח .לשם כך ,הכשיר משרד הבריאות בשנת 2008קבוצה ראשונה של רופאי ילדים בתחום “איתור וטיפול במצבי הזנחה והתעללות בילדים”. מבין שלושת בתי החולים הגדולים בחיפה ,ביה”ח בני ציון נבחר על ידי משרד הבריאות ומרכז חרוב ,לתת חסות רפואית ל”בית לין” .לביה”ח ניסיון של כ 20-שנה של טיפול בילדים נפגעי תקיפה מינית ,מסורת אותה התחילו ד”ר יפה וד”ר תירוש .בשל ניסיונה הרב בטיפול בילדים נפגעי תקיפה ,השתתפה ד”ר אירנה ציסטיאקוב בקבוצת ההכשרה הראשונה .בהמשך עברה הכשרה דומה גם ד”ר וולוקוב ממחלקת נשים .הרופאות הינן חלק אינטגראלי מצוות המרכז והן שותפות בתהליכי קבלת ההחלטות וקביעת המדיניות בו .על מנת להגביר בקרב הצוותים בבית החולים את המודעות לתופעת ההתעללות בילדים ,כל אחות וכל סטאז’ר חדשים המתקבלים לעבודה עוברים ,כחלק אינטגראלי מתהליך הקליטה ,הדרכה לאיתור ולזיהוי ילדים נפגעי תקיפה. יאסמין ח'טיב ,הודיה נווה ,ציפי גולן ,עידית ברוך צוות קלינאיות תקשורת ,המכון לנוירולוגיה ולהתפתחות הילד ע"ש חנה חושי תופעת הדו-לשוניות קיימת כמעט בכל מדינה בעולם .כבר ב 1982-טען הבלשן השוויצרי גרוסז’אן כי יותר ממחצית אוכלוסיית כדור הארץ היא דו-לשונית .מתחילת המאה ה 21-הולך וגדל מספר בני האדם הדוברים לפחות שתי שפות .לפי מחקרים מתחום הסטטיסטיקה הבלשנית ,למעלה מ 70 % -מהמין האנושי הם דו לשוניים .בארץ ישנן קבוצות רבות המתמודדות עם דו-לשוניות ,לדוגמא ,בני החברה הערבית ,עולים חדשים ועוד. ד ו-לשוניות היא ידיעת שתי שפות באופן המאפשר תקשורת שוטפת עם הזולת. ככל שהילד חווה מוקדם יותר את הסביבה הדו-לשונית ,כך תעלה רמת שליטתו בשתי השפות המדוברות סביבו .ילד המתחיל לרכוש שפה שנייה לפני שמלאו לו שלוש שנים ,לא יתבלבל בין השפות ויצליח לשלוט בשתיהן גם יחד .מן המחקרים עולה כי בין גיל שנה לגיל שלוש ,התקופה שבה רכישת השפה פעילה ביותר, יכולתם של פעוטות לקלוט שפות וללמוד אותן אינה מוגבלת .מידת ההצלחה ברכישת השפה הנוספת תלויה בסביבה הלשונית ובתמיכתה של הסביבה הקרובה ביותר ,קרי המשפחה ,באופן ארגון תהליך הלמידה. מבחינים כיום בין ‘דו לשוניות מוקדמת’ ( )simultaneous bilingualismבה ילדים נחשפים לשתי שפות בו-זמנית ,לפני גיל שלוש ,ובין דו לשוניות רציפה ( )sequential bilingualismבה ילדים נחשפים לשפה שנייה לאחר גיל שלוש, אחרי שרכשו שפת אם. התפתחות מבנה המוח בקרב דו לשוניים המחקר הנוכחי מראה שאנשים עם דו-לשוניות מוקדמת מפתחים שתי מערכות שונות לעיבוד לשוני .בתחום המילוני (אוצר מילים) לדוגמא, בדרך כלל יש עדיפות לאחת השפות בהפקת מילה מסוימת .מתצפיות על מבוגרים שעברו פגיעות ראש ,ניתן לראות כי אדם יכול לאבד שליטה בשפה אחת ,אך לשמור על שליטה בשפה אחרת .עובדה זו תומכת בהשערה כי קיימות מערכות עיבוד שונות לכל שפה .מערכות אלה כוללות יכולות מילוליות חשובות ,כגון :תפיסה שמיעתית ,בניית משפטים והבנת משמעותן של מילים (סמנטיקה). מעניין לגלות שחשיפה לדו לשוניות מוקדמת משפיעה על המבנה הפיזי של המוח ועל דפוס השימוש במשאבים עצביים ,אשר משתתפים בתהליך החשיבה והבעת השפה ,באופן שונה מאשר בחשיפה לדו לשוניות מאוחרת .מסקנה זו נבעה מיכולת החוקרים לבדוק את המוח בעזרת טכנולוגיית הדמייה fNIRSו(NearInfrared )Spectroscopyזמן עיבוד משפט .טכנולוגיה זו בעלת רזולוציה גבוהה ביותר של זמן ומיקום אנטומי מצליחה ב”זמן אמת” ,תוך כדי שהנבדק מקשיב למשפט ,להצביע על האזורים המוחיים הפעילים .באמצעות טכנולוגיה זו נמצא כי בקרב ילדים שנחשפו לדו לשוניות מוקדמת וכן ,בקרב חד לשוניים היה שימוש באזורי שפה קלאסיים בחצי הדור (המיספרה) השמאלי וכן באזורים הומולגיים (שבהמיספרה הימנית) בחצי הדור הימני; לעומת זאת בקרב ילדים שנחשפו לדו לשוניות מאוחרת נמצא שימוש באזורי שפה קלאסיים ובנוסף ,באזורים השולטים בפונקציות אקזקוטיביות גבוהות .בספרות המקצועית נטבע מושג לתופעה זו“ :חתימה עצבית” דו- לשונית .)i”neural signature” for bilingualism( ילדים דו-לשוניים בעלי ליקוי שפתי ליקוי שפתי הוא הפרעה התפתחותית המתבטאת בפער בין היכולת השפתית של הילד לבין זו המצופה ממנו בגילו הכרונולוגי ,ללא נוכחותן של בעיות התפתחותיות נוספות .ילדים עם ליקויי שפה חווים קושי ברכישת שפה וכתוצאה מכך, נמצאים בסיכון להתקדמות מוגבלת בתחומים האקדמיים ,הכלכליים והחברתיים .קלינאי תקשורת מעריך ומטפל בילדים אלה לשם שיפור השפה .אצל ילדים דו-לשוניים עם ליקויי שפה ,הקושי בא לידי ביטוי בשתי השפות ולכן, ההמלצה היא להעריך את תפקוד הילד בשתי השפות באמצעות שאלונים וראיון הורים בסביבה המשפחתית ,הגנית והטיפולית. שיקולים בהתערבות אצל ילדים דו-לשוניים בעלי ליקויי שפה התערבות טיפולית נועדה לסייע לילד עם ליקויי שפה לממש את הפוטנציאל התקשורתי-שפתי שלו .במהלך העשור האחרון דגלו החוקרים העוסקים בדו-לשוניות בשינוי השאלה :מהי השפה בה אנו צריכים לתמוך בהתערבות עם ילדים דו-לשוניים? לשאלה :כיצד אנו יכולים לתת את התמיכה הטובה ביותר לשתי השפות של ילדים דו-לשוניים בעלי ליקויי שפה. גישות אינטראקטיביות הוליסטיות מצביעות על כך ששתי השפות צריכות להילקח בחשבון בתוכנית ההתערבות .אופן יישום תוכנית ההתערבות יותאם לכל ילד .בספרות הוצגו שתי גישות כלליות במהלך ההתערבות :גישה דו-לשונית ( )Bilingual Approachוגישה רוחבית ( .)Cross-linguistic Approachבגישת ההתערבות הדו-לשונית ,ההתערבות מתמקדת במקביל בשיפור המיומנויות התקשורתיות-שפתיות בשתי השפות של הילד .לעומת זאת ,הגישה הרוחבית ( )Cross-linguistic Approachמספקת תרגול מיוחד בכל שפה ומיקוד נפרד במאפיינים לשוניים לכל אחת מהשפות של הילד .גישות אלה הן משלימות ומטרתן לסייע בהשגת כישורים תקשורתיים בשתי השפות .קלינאי התקשורת יכול לבחור לפעול על פי אחת השיטות או לשלב ביניהן בהתאם לתפיסתו המקצועית .כמו בכל טיפול ,נצפה שהתקדמות הילד בטיפול תתבטא ביכולתו להעביר תכנים ואסטרטגיות למידה מהסביבה הטיפולית לסביבה המשפחתית והגנית. קיימים שני עקרונות חשובים העשויים לסייע בהתייחסות לילדים הגדלים במשפחה מעורבת לשונית :עיקרון אחד הוא one parent-one ( languageהורה אחד-שפה אחת) לפיו כל הורה מתקשר עם הילד בשפה שהוא חש בה “בבית”. עיקרון אחר הוא one situation- one language (מצב אחד -שפה אחת) בו במצבים קבועים, לדוגמא :ארוחות ,קריאה ,פעילות חברתית ,כל בני הבית מדברים באותה שפה. לסיום ,בישראל גדלים ילדים דו-לשוניים רבים .לרוב ,ילדים אלה מגלים התפתחות תקינה בשתי השפות .במחקרים נמצא כי דו- לשוניות תורמת להתפתחות הזיכרון ,ליכולת להבין תופעות לשוניות ,לנתח אותן ולדון בהן, למיומנויות התפיסה ,למהירות התגובה ולכישורים המתמטיים והלוגיים. במכון חנה חושי ,אנו ,הקלינאיות -עורכות שיחת הורים שבה אנו ממפות את החוזקות והחולשות של המטופל בשפות השונות ובסביבות השונות, זאת בנוסף לשאלון גננת ,מבחני שפה ומדגם שפתי .אנו משלבות בטיפול את תפיסתנו המקצועית עם הגישות השונות שצוינו לעיל, בדגש רב על הדרכת הורים .חשיבות ההדרכה הינה בהעברת תכני הטיפול לסביבה הביתית והמשפחתית. התפתחות הילד "בית לין" דו -לשוניות 21 22 | אפריל | 2014גיליון | 22אינפורמציון אינפורמציון | גיליון | 22אפריל | 2014 עיין ערך 'ספריה רפואית' עשור האחרון חלה מהפכה מוחלטת בתחום הספרות הרפואית עליה מנויים מרכזים רפואיים בישראל .מהחזקה פיזית של עשרות בודדות בלבד של כתבי עת בדפוס ונגישות למספר מוגבל של כתבי עת אלקטרוניים ,כיום ,במרכז הרפואי שלנו, הגענו לנגישות לאלפי כתבי עת אלקטרוניים ולמאות ספרים בפורמט אלקטרוני -ללא מקבילים בדפוס. כתבי עת בדפוס הם “דינוזאור” נכחד בעולם כולו, ובמרבית הספריות מוחלף מקומם בתחנות מחשב. מנגישות המוגבלת לזמן ולמקום (ספריה הפתוחה בשעות מסויימות) ,אנו מאפשרים היום גישה של 24/7לכל הספרות האלקטרונית שנרכשת עבור המרכז הרפואי .השירות של הספרנים אינו מוגבל לשירות פנים אל פנים -הפניה נעשית גם דרך הטלפון ,פקס ,מחשב וכך נמסרות גם התשובות. במקביל ,אנו עדים לכך כי שינויים במידע ובטכנולוגיה גורמים למהפכה יומיומית בטיפול הרפואי .הקלינאים מנסים להטמיע מחקר לתוך הפרקטיקה דרך תמיכה יעילה של מחקר .הם תלויים יותר ויותר בטכנולוגיה שתביא רפואה מבוססת ראיות אל מיטת החולה לשיפור איכות ולשיפור תוצאות הטיפול .למידענים רפואיים ולספריות רפואיות יש תפקיד חשוב באספקת המידע לקלינאים .מחקרים מראים כי, ניצול ידע ספרני לצורך ייעול תהליך הטיפול בחולה, גורם לחיסכון במשאבים ולהפחתת עלויות. המידע במאגרי המידע האלקטרונים שאנו מנויים חדשות אגודת הידידים קרן כבירי מנהלת אגודת הידידים אירועים ופעילויות בארץ: • גאלה נוצצת :בינואר האחרון קיימנו את ערב הגאלה השנתי ,והפעם בחגיגת הצגת הבכורה בצפון למחזמר הוותיק והאהוב “גבירתי הנאוה” בהפקה מחודשת של תיאטרון הבימה .האירוע התקיים בהיכל התיאטרון מוצקין ,בכיכובם של שני כהן ונתן דטנר לצד 35 שחקנים ,זמרים ורקדנים. המופע היה כמיטב ההצגות המועלות בברודווי או בלונדון וקהל התורמים הרב שמילא את האולם חגג עם מיטב הלהיטים והביצועים המרהיבים .הכיבוד בקבלת הפנים המרשימה נתרם באדיבות דודו אוטמזגין. ₪ 150,000גוייסו בערב זה והם מיועדים להקמת מיון ממוגן בביה”ח .סכום זה מתווסף לכספים שנאספו על ידי אגודת הידידים והנהלת ביה”ח בשנים שחלפו מאז המלחמה .הערב נפתח בהודעה חגיגית של ד”ר רופא -מנכ”ל ביה”ח כי קיבל הבטחה ממשרד הבריאות לסייע במימון הפרויקט וכי ניתן להתחיל בעבודות הבינוי. • ליידיס בני ציון בתנופה :באוקטובר האחרון נפתחה שנת הפעילות באולם קריגר 500 .נשים מילאו את האולם וניהנו ממופעה החדש והמצחיק עד דמעות של רותם אבוהב. • אירוע סטיילינג בהשתתפות לאון שיינדרובסקי יוצא תכנית הטלוויזיה “האח הגדול” ,סטייליסטמובהק ויואב מאיר -בוגר תואר ראשון בעיצוב אופנה משנקר ,מעצב אופנה וסטייליסט המנהלים בלוג אופנה מצליח .הארוע נערך בשיתוף מרכז פנורמה. • טיול מרתק להר גריזים וביקור בעדת השומרונים. • בפברואר ערכנו בוקר בריאות בו השתתפו כ200- נשים שניהנו מבדיקות בעמדות לבדיקת לחץ דם, דופק ,משקל וסוכר על ידי אחיות מוסמכות מהמרכז הרפואי בני ציון ,מהרצאה “כשבורח הפיפי -איך מטפלים בדליפת שתן” מאת ד”ר איל גולדשמידט, מארוחת בוקר בריאה ולסיום מהרצאה מעוררת השראה מאת מיכל צפיר “על החיים ,על המשקל ועל מה שביניהם”. • במרץ קיימנו בוקר כלכלי בשיתוף בנק הפועלים עם שתי הרצאות מעניינות“ :הבורסה ,אני והקשר ביניהם” מאת חנה פרי זן ,יו”ר דירקטוריון פעילים ניהול תיקי השקעות ו”איך משק הבית יכול לחסוך בהוצאות בימים של סערה כלכלית” מאת קרן מרציאנו ,ערוץ .2 כל פעילות מועדון הליידיס מוקדשת לקידום מחלקות הנשים בביה”ח. תרומות בולטות: • רפא”ל ₪ 40,000 -לרכישת מכשור במחלקה האורולוגית. • משפחת קליש -ליח’ טיפול נמרץ כללי. • עמותת “גדולים מהחיים” ₪ 60,000 -לרכישת ציורי תקרה במח’ ילדים החדשה. • האגודה למען העיוור למעון השיקומי “עופרים”. • יהודה ומיה יובל -למימון שנת מחקר ראשונה בנושא רפואה משלימה במחלקה האורולוגית. • עו”ד דוד בלוק -קרן ע”ש הנקה ומשה רוה ז”ל - לרכישת מדי לחץ דם למחלקות נשים ויולדות. פעילות בחו”ל: • בחודש נובמבר השתתף ד”ר קפקא בסדרת פגישות ואירועי התרמה בלוס אנג’לס שיועדו כולם למימון המיגון של המלר”ד .בהמשך ,התקיים ערב הגאלה השנתי של סניף בני ציון בדאלאס בו נכחו ד”ר רופא וד”ר קפקא .האירוע החגיגי שבר את שיאי הכנסות האירועים עד כה ובמהלכו גויסו למעלה מ250,000$- המיועדים להקמת מלר”ד ממוגן. • בפברואר התקיים ערב נוצץ בברלי הילס קליפורניה בביתה של נשיאת אולפני פארמאונט לשעבר ,שרי לנסינג ,אשר אירחה בביתה אירוע אינטימי ומכובד לטובת ביה”ח .ד”ר רופא ,אשר השתתף באירוע, הודה בחום לשרי על נדיבותה ועל חברותה האמיתית עם ביה”ח .זו היתה הזדמנות נדירה לפגוש אנשים משפיעים ובעלי יכולת לסייע ,ואנו תקווה כי קשרים אלו יישמרו ויעזרו לפיתוח ביה”ח. לאחרונה בוצעו בהצלחה במרכז הרפואי בני ציון ניתוחים בעזרת מערכת הנחיה רובוטית פורצת דרך .Renaissance®i-צוות המנתחים הביע שביעות רצון מלאה ,הן מהתוצאות הקליניות והן מהתפקוד של המערכת. Renaissance®iהינה מערכת הנחייה רובוטית המשמשת בניתוחי עמוד שדרה .המערכת מבטיחה רמת דיוק גבוהה במיקום המשתלים ומקטינה משמעותית את הסיכון בניתוחי עמוד שדרה .המערכת מאפשרת למנתח לתכנן מראש את הניתוח בהדמיית תלת ממד המבוססת על סריקת ה CT-של המטופל. הזרוע הרובוטית מנחה את המנתח בדיוק אל המיקום המבוקש ובזווית שתוכננה מראש .בכך מתאפשר הניתוח מבעד לחתכים מינימאליים בעור וברקמות שמתחת ,וניתן להגיע במדויק אל הנקודה הרצויה בעמוד השדרה. ד”ר נטע רז ,רופא בכיר ביח’ עמוד שדרה ,עדכן כי הניתוח הראשון שהתקיים בפברואר השנה בוצע בדיוק בהתאם לתכנית .הדמיות שבוצעו לאחר הניתוח הראו מיקום אופטימלי של השתלים וגם התוצאות הקליניות היו מצוינות .המטופל השתחרר מבית החולים לאחר ימים ספורים וחזר לחיי שגרה בתוך שבועות ספורים. מערכת ה Renaissance®i-הינה תוספת משמעותית למגוון השירותים והטכנולוגיות המתקדמות המוצעים למטופלים של המרכז הרפואי בני ציון .אין ספק כי פעילות זו תהיה חלק מפרויקט שלם שיוביל את ביה”ח ואת מטופליו אל עבר עידן רובוטי וטכנולוגי חדש ,מדויק ובטוח יותר ,המבטיח שירותי בריאות בסטנדרטים אחרים לגמרי. צוות מומחים בכיר במרכז הרפואי שלנו הצליח להציל את מאור עיניה של נערה בת 15שנים אשר התלוננה בחדר המיון בביה"ח כי איננה רואה באחת מעיניה .בתום סדרת בדיקות מקיפה ,התברר כי הנערה סובלת ממחלה נדירה הגורמת לדלקת לא זיהומית של עצבי הראייה ,והתעורר חשש כי היא תאבד את ראייתה גם בעין השנייה. הנערה עברה סדרת בדיקות מקיפה וכללה התייעצות רפואית רב מקצועית עם פרופ' יצחק סרוגו -מנהל מחלקת ילדים ,ד"ר יעקב גניזי -מנהל היחידה לאשפוז יום ילדים ונוירולוג ילדים, פרופ' בועז וולר -מנהל המחלקה הנוירולוגית ,פרופ' חנא גרזוזי - דו"ח של משרד הבריאות קובע :זמן ההמתנה במח’ לרפואה דחופה (מלר”ד) בביה"ח בני ציון ,הקצר ביותר בחיפה!! סקר שערך משרד הבריאות מגלה מהם זמני ההמתנה בחדרי המיון בכל רחבי הארץ .מהדו"ח עולה כי באזור חיפה ,זמן ההמתנה לקבלת טיפול רפואי במלר”ד במרכז הרפואי בני ציון ,הוא הקצר ביותר 2.84 -שעות .מנכ"ל המרכז הרפואי בני ציון -ד"ר אמנון רופא ,הביע שביעות רצון מתוצאות הסקר ואמר" ,התוצאות מלמדות כי המוטו שמלווה אותנו "בני ציון -להרגיש בבית גם כשחולים" מיושם הלכה למעשה ואנחנו נמשיך לעשות כל שביכולתנו על מנת לקצר את זמני ההמתנה לטיפול בחדר המיון בביה"ח". יצוין כי ,בסקר שביעות רצון שערך בעבר משרד הבריאות בקרב 5,500מטופלים ב 11 -בתי החולים הממשלתיים ברחבי הארץ ושפורסם בדה מרקר ,עלה כי המרכז הרפואי בני ציון מדורג במקום השני בארץ עם הציון 8.79בשביעות רצונם של המטופלים מהיחס שלו זכו מהרופאים והאחיות .יתרה מכך ,ביה"ח בני ציון דורג במקום השני בארץ כאשר 78.1%מהנשאלים השיבו כי ימליצו גם לאחרים על בית החולים. בכנס הסטאז'רים הארצי שהתקיים לאחרונה באוניברסיטת תל -אביב השתתפו נציגים מכל בתי החולים בארץ .ד"ר אלעד שיף ,מנהל פנימית ב' ואחראי סטאז'רים ,הציג את מערך הסטאז' במרכז הרפואי בני ציון .לכנס הגיעו כ 300סטודנטים לרפואה מכל הארץ ונרשם ביקוש רב למידע בדוכן של בני ציון .על פי הנתונים: המרכז הרפואי בני ציון היה בית החולים השלישי להסגר בכל הארץ; הסטודנטים מהטכניון בעלי MD/PHDשיכלו לבחור כל בית חולים המסונף לפקולטה בטכניון בחרו בבני ציון; הרוב המוחלט של הסטודנטים מהטכניון שבחרו להשאר בחיפה ,שיבצו את בני ציון במקום ה 1-בדירוג. מינויים ד"ר יעקב גניזי -מנהל היחי' לנוירולוגית ילדים ד"ר תמר גספר -מנהלת מכון הרנטגן ד"ר זהבה ודס -מנהל היח' לגנומיקה יישומית ופרוטאומיקה ד"ר צבי ליבוביץ -מנהל היח' לאולטרה סאונד מיילדותי ד"ר נימר סמניה -מנהל שירות הפרעות הולכה וקצב לב ד"ר גדעון סרוקה -מנהל היח' לכירורגיה לפרוסקופית ד"ר מילאן קרויטרו -מהל היח' לטיפול נמרץ כללי ד"ר מטיאס קרליבך -מנהל יח' הכבד ד"ר דורון שפיגל -ס' מנהל מח' נשים ויולדות נקודות לציון ב עליהם היום כולל ספרים בטקסט מלא (,)1,100 כתבי עת ( ,)3,217חומר הדרכה לחולה ,מידע על תרופות והאינטראקציה ביניהן ,סרטים ,מצגות ועוד .כל הטכנולוגיה הקיימת משתתפת ב”חגיגה”. מאמר בכתב עת מגיע לעיתים בליווי סרטון או כסרטון ,אפשר לצפות בו דרך מחשב או להוריד אותו במכשירי הטלפון/טבלט החכמים .ספרים מתעדכנים מידי יום -לדוגמא “הריסון” יעדכן את המידע בתוך דפיו האלקטרוניים כאשר מופיע מחקר חדש המצריך זאת. הגישה לכל הספרות הכבירה הזו כרוכה בתשלום. כל מי שהתנסה בכך יודע ,כי מהבית יש הרבה פחות גישה למאמרים בטקסט מלא .בחמש השנים האחרונות זינקו מחירי כתבי העת הרפואיים ביותר מ 30%בממוצע (יש כתבי עת שאף יותר) ,בעוד שתקציבי הספריות הצטמצמו ביחד עם תקציבים נוספים המוקצים לרפואה .הצורך לוותר על חלק ממאגרי המידע הקיימים הוא בעיה כואבת. הספרנים הם המנהלים את רכש מאגרי המידע והם המאפשרים לצוות הרפואי והסיעודי והפארא- רפואי גישה למקורות מידע ולפרסומים .הם דואגים להחלפת מידע עם הספקים כדי לאפשר גישה אלקטרונית ,מבטיחים גישה מרחוק דרך שרתי פרוקסי ,מארגנים את המידע דרך פורטלים דיגיטליים ,בונים ממשקים להאצת החיפוש ,אוספים ומנתחים נתוני שימוש כדי לאמת שימוש אחראי אילנה מרחב מנהלת הספריה במשאבי המוסד. לעיתים ,הספרניות מתבקשות למצוא מאמר שנמצא בכתב עת שאינו קיים בספריה כלשהי בארץ (וישנם לא מעט מאמרים כאלה שכן ,קיימים למעלה מ 10,000-כתבי עת ברפואה) .בדרך כלל אנו פונות ישירות למחבר הנמצא בחו”ל .לאחרונה התחלנו לקבל את המאמרים תוך דקות ספורות -ניתן להניח כי המחבר ענה מתוך הטלפון הסלולרי שלו שהוא כבר מזמן אינו רק טלפון ,אלא גם מחשב סלולרי. מאז 2005חברה הספריה של המרכז הרפואי בני ציון בקונסורציום (קבוצה של ארגונים להם עניין משותף) ארצי של ספריות רפואיות .כיום כולל הקונסורציום 24ספריות .ביחד אנו דואגים להביא לרופאים ולשאר הצוות את המידע העדכני ביותר. למשל ,השגה של כתבי עת הנרכשים רק על ידי בתי חולים (בניגוד לאוניברסיטאות שלא תמיד רוכשות כתבי עת קליניים). לאור העובדה שלכל מאגר ממשק אחר (שגם הוא מתחלף תדיר) ,דואגות הספרניות להדריך את הקוראים בשימוש בהם .הדבר נעשה הן בהדרכות מחלקתיות ,והן בהדרכות אישיות .מכיוון שנוספים מאגרים חדשים כמעט כל שנה ,רצוי להתעדכן בהדרכות אלו על בסיס תקופתי .לספריה אתר באינטראנט של המרכז הרפואי והוא מתעדכן באופן רציף. במרץ האחרון ,חגגה המחלקה האורולוגית במשכנה החדש 50 שנות עשייה .הארוע התקיים במעמד ראש העיר -מר יונה יהב, מנכ”ל בית החולים -ד”ר אמנון רופא ,מנהל המחלקה -פרופ’ עופר נתיב וכל רופאי המחלקה ,אחיות וגמלאי המחלקה לדורותיהם. הארוע היה הזדמנות גם לחגוג יובל שנים לעשייה המפוארת של המחלקה .האורחים נהנו מכיבוד עשיר ומיין וקיבלו מידע מפורט על שירותי המחלקה ועל תחומי המומחיות על גבי דיסק און קי ממותג. מנהל מחלקת עיניים .הנערה עברה סדרת בדיקות לרבות בדיקת קרקעית העין VEP MRIוניקור מותני על מנת לאבחן את הגורם להידרדרות בראייתה .במהלך הבדיקות התברר ,כאמור ,כי הנערה סובלת ממחלה נדירה הגורמת לדלקת לא זיהומית של עצבי הראיה -נויריטיס אופטית ( ,)Optic neuritisמחלה בה הראייה נפגעת בעקבות מתקפה של מערכת החיסון על עצב הראייה. בתום סדרת הבדיקות טופלה הנערה בסטרואידים במינון גבוה, אך לנוכח העובדה שחלה הידרדרות במצבה והיא החלה לאבד את ראייתה גם בעין השנייה ,התקיימה התייעצות נוספת עם מומחים מבתי החולים הדסה ,איכילוב ותל השומר .בהמלצת פרופ' אהרון קסל -אימונולוג ילדים בבני ציון ,הוחלט על טיפול בפלסמה פרזיס ,תהליך שבמהלכו סונן הדם של המטופלת והוצאו החלבונים אשר גרמו למחלתה .הטיפול בוצע בשיתוף ד"ר דינה אטיאס מנהלת המכון ההמטולוגי בביה"ח. כבר לאחר הטיפול הראשון החלה הנערה לראות צללים -תוצאה המבטאת שיפור עצום בקצב ההחלמה .לאחר מספר ימי טיפול אינטנסיבי חזרה הנערה בהדרגה לראות בעיניה .היא שוחררה לביתה תוך הנחיה להמשך מעקב רפואי קפדני במרפאות בית החולים. 23 1-800-100-180
