AKUTEN - Huvudvärk

Doknr. i Barium
14382
Dokumentserie
su/med
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk
Giltigt fr o m
2016-10-11
Version
4
Innehållsansvarig: Tobias Carlson, Sektionschef, Akutmottagning Östra (tobka1)
Godkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (marta5)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra
Revideringar i denna version
Syfte
Riktlinjer kring bedömning, utredning och behandling av huvudvärk på akutmottagningen.
Arbetsbeskrivning
Huvudvärk – handläggning på akuten
Vanlig sökorsak på akuten. Uppgiften på akuten är i första hand att utesluta allvarlig orsak till
huvudvärken.
Med en noggrann anamnes och ett fullständigt neurologstatus kommer man mycket långt.
CT hjärna som utförs med det enda syfte att lugna patienten (”psykologisk CT”) har ingen plats på
akuten.
Orsaker
 Subarachnoidalblödning
 Meningit
 Sinustrombos
 Hjärntumör
 Virusencefalit
 Spänningshuvudvärk
 Migrän
 Läkemedelsutlöst huvudvärk
 Hortons huvudvärk
 Trigeminusneuralgi
 Temporalisarterit
Sammanfattning
Utred

Urakut debut

Fokalneurologi

Medvetandepåverkan

Meningit-/encefalitmisstanke

Personlighetsförändring

Förstagångskramper
Utred inte (akut i alla fall)

Känd migrän

Diffus huvudvärk utan andra tecken

Typisk spänningshuvudvärk
Subarachnoidalblödning
Symtom
 Urakut insättande huvudvärk!!!
o Pressa anamnesen
o Urakut debut av huvudvärk SKALL alltid utredas (om ej känt sedan tidigare t.ex. poscoital
huvudvärk, ansträngningsutlöst huvudvärk, migrän etc)
 Ibland nackstelhet
 Varierande vakenhetsgrad
 Ofta påfallande påverkad patient
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 6)
Doknr. i Barium
14382
Giltigt fr.o.m
2016-10-11
Version
4
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk
Utredning
 CT hjärna
 Om CT är u a SKALL LP göras
o Minst 6h efter symtomdebut
o Celler och spektrofotometri samt ev absorbanskurva vid färgad likvor
o Ta flera rör för celler – diffa mot stickblödning genom att mäta celler i första respektive
sista röret. Vid stickblödning minskar antalet celler mellan första och sista röret, vid
subarachnoidalblödning minskar det inte. Subarachnoidlablödning är förhållandet
vita/röda >1/1000
o Ta extra rör och spara i kylen, bl a för cytologi
o Spektrofotometri mäter absorbansen vid 415 samt 450 nm. Positivt vid någon av
våglängderna + blod är diagnostiskt
o Absorbanskurva kan ge ytterligare information om ålder på blödningen mm.
o Vid positivt fynd kontaktas neurokirurg
Meningit
Symtom
 Akut insjuknande med huvudvärk, hög feber, ibland medvetanderubbning och kräkningar
 Ofta akut debut – timmar-enstaka dygn
 Vanligen, men inte alltid, uttalad nackstyvhet
 Eventuellt septiska embolier/petechier (meningokocker)
 Sällan fokalneurologi men ofta motorisk oro
Allmänt
 Behandling SKALL inledas inom 1 timme
 Om Lp inte lyckas inom 10-15 min – ge antibiotika
 Fördröj inte Lp eller behandling med CT skalle
o Om lumbalpunktion bedöms kontraindicerad före CT så påbörjas antibiotika- och
steroidbehandling före LP
 Ofta IVA-vård. Alltid diskussion med IKÖ
Diagnos
 Kortfattat allmänstatus, neurologstatus samt öronstatus
 Lumbalpunktion ger diagnosen
Analyser LP
 Visuell granskning (grumligt)
 Ev tryckmätning
 Fyra rör
o Rör 1 (2 ml):Odling, (direktmikroskopi)
o Rör 2 (3 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (antigentest, ev. PCR virus, tbc, borrelia
etc.)
o Rör 3 (2 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (bakterie-PCR)
o Rör 4 (2 ml)Celler, laktat, prot/alb, glukos (+ p-glukos)
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 6)
Doknr. i Barium
14382
Giltigt fr.o.m
2016-10-11
Version
4
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk
Övriga odlingar
 Blod x 2
 Urin
 Nasofarynx
 Eventuell sputum, pustler, öronsekret
Kontraidikationer
 RLS ≥4
 Kramper senaste 1-2h
 Hemipares eller annan fokalneurologi
 Känd ökad blödningsbenägenhet
o Övriga odlingar:
Behandling (SKALL INLEDAS INOM 1 TIMME!)
 Antibiotika
o Ges empiriskt på akuten
o Cefotaxim 3g iv ( x3) + Doktacillin 4g iv (x3) alt Meronem 2g iv (x3)
o Vid pc-överkänslighet: Meronem 2g iv (x3)
o Vid anafylaktisk chock på pc: Kloramfenikol-succinat 1g (x3)

Steroider
o Ges tillsammans med första antibiotikadosen
o Betapred 2mg/ml, 4ml iv (x4)
Sinustrombos
Svår diagnos
Symtom
 Akut eller gradvis insättande
 Huvudvärk samt varierande symtom
o Neurologiska bortfall
o Medvetandepåverkan
o Staspapiller
Riskgrupper
 Sen graviditet samt post-partum
 Koagulopati
Utredning
 I samråd med neurolog
 CT hjärna med kontrast men ej helt diagnostiskt
 CT-angio eller MR-angio
Hjärntumör
Symtom
 Huvudvärk sällan debutsymtom
o Oftare progredierande fokalsymtom, personlighetsförändring eller krampanfall
o Anamnes från anhöriga är viktigt, speciellt rörande personlighetsförändringar
o Neurologstatus kan vara helt normalt
 Illamående och kräkningar
 Huvudvärken förvärras vid krystning/ansträngning
 Debuterar/förvärras på efternatt/morgon
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 6)
Doknr. i Barium
14382
Giltigt fr.o.m
2016-10-11
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk

Utredningsindikation
o
o
o

Version
4
Vid huvudvärk + positivt neurologstatus
Bestickande anamnes med personlighetsförändring eller annat
Förstagångskramper
Utredning
o CT med och utan kontrast – ej akut undersökning
o MRT
Virusencefalit
Det nedanstående gäller framförallt herpesencefalit (svår sjukdom som måste behandlas tidigt).
Symtom
 Feber och huvudvärk är oftast initialsymtom
 Dysfasi, desorientering, kognitiva defekter, fokalneurologi, kramper, sänkt vakenhet.
 Oftast ej nackstelhet
Diagnos
 Lp med celler, protein, glukos, odling, serologi samt PCR för HSV
 CT/MRT oftast u a i initialskedet
 EEG kan stöda diagnosen
Behandling
 Fall för infektionsklinik
 Antiviral behandling (aciklovir) på misstanke tills HSV1-infektion uteslutits
 I övrigt symtomatisk behandling
Spänningshuvudvärk
Symtom
 Kontinuerlig, dov, molande, ibland som ett band runt huvudet men lokalisation varierar
 Kommer inte i attacker, väcker ej patienten
 Ofta långdragen
 Ofta palpöm skalp/nacke, ibland tecken på bruxism
 Normalt neurologstatus
Utredning
 Status inklusive neurologstatus
 Blodtryck
Behandling
 Sjukgymnast
 Information
 Analgetika med försiktighet, i första hand perifert verkande. Gärna i kombination, fulldos under en
begränsad tid
 Uppföljning inom primärvården
 Inte ”psykologisk CT” från akuten
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 6)
Doknr. i Barium
14382
Giltigt fr.o.m
2016-10-11
Version
4
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk
Migrän
Symtom
 En- eller dubbelsidig
 Pulserande och intensiv
 Ljud- och ljuskänslig
 Illamående, kräkningar vanligt
 Ibland föregående aura
o Oftast flimmerskotom
o Migrerande domning hand/ansikte relativt vanligt
o Dysfasi förekommer
o Pareser ovanligt
 Duration 4-72h
 Normalt neurologstatus (om ej bortfall enl ovan)
Utredning
 Om tidigare känd migrän behövs ingen utredning
 Vid förstagångsinsjuknande är ofta subarachnoidalblödning en differentialdiagnos som behöver
uteslutas
 Triptaneffekt är ej diagnostiskt
Behandling
 Förstahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk
o Paracetamol, ASA, NSAID
o Ev antiemetika i tillägg
 Andrahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk
o Triptaner i tablett, nässpray eller injektion
 Vid svår migränhuvudvärk
o Triptaner
 Profylaktisk behandling finns
Läkemedelsutlöst huvudvärk
Symtom
 Ihållande diffus huvudvärk >15 dagar/månad
Orsak
 Initialt oftast spänningshuvudvärk, migrän etc
 Oftast överförbrukning av perifera analgetika som ger läkemedelsorsakad huvudvärk
 De flesta huvudvärksmediciner kan ge läkemedelsutlöst huvudvärk
Behandling
 Utsättning av läkemedel, men detta får skötas i primärvård
 Initial försämring
 Förbättring efter 1-2 veckor utan läkemedel
 Efter utsättning framträder i regel den ursprungliga huvudvärken
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 6)
Doknr. i Barium
14382
Giltigt fr.o.m
2016-10-11
Version
4
RUTIN
AKUTEN - Huvudvärk
Hortons huvudvärk
Ovanlig diagnos, vanligast hos män
Symtom
 Ensidig intensivt skärande huvudvärk i panna, öga tinning
 Ofta rinnande rött öga, iblande mios + ptos
 Utlöses ofta av alkohol
 Attacker på 15 min-3 h som återkommer frekvent i kluster om dagar-veckor
 Normalt neurologstatus
Utredning
 Ingen utredning om diagnosen är känd sedan tidigare.
Behandling
 Anfallskupering
o Imigran i injektion
o Syrgas på mask, 6-8 L/min
Trigeminusneuralgi
Symtom
 Smärta unilateralt i trigeminusområdet
 Intensiv elektrisk smärta
 Triggas av tuggning, rakning, tvättning etc
Utredning
 Om ingen fokalneurologi – ingen akut utredning
 Fall för poliklinisk neurologkontakt
Temporalisarterit
Symtom
 Huvudvärk, skalpömhet, tuggsmärta
 Ömhet över temporalisartärer
 Synstörning är ett allvarligt tecken
 Oftast äldre patienter
 Ofta associerat med PMR
Diagnos
 Hög SR + symtom
 Snabbt svar på kortison
Ansvar
Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs.
Uppföljning och utvärdering
Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer
för MedControl Pro.
Granskad/arbetsgrupp
Tobias Carlson sektionschef, Akutmottagningen SU/Ö (tobka1)
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 6)