Irene L - Fysioterapeuterna

2015-10-27
Förekomst huvudvärk och smärta från tuggmuskler och
käkleder
“Huvudvärk”
Ett av de allra vanligaste hälsobesvären
Ca 90 % män + 95 % kvinnor - huvudvärk minst 1g/år
Vad är hönan och ägget när det gäller uppkomst av
spänningshuvudvärk/migrän och käkledsproblematik?
Smärta från tuggmuskler och käkleder
Vanligaste formerna av smärta i ansikte.
12% av den vuxna befolkningen har haft smärta i ansikte och käkled under de
senaste 6 mån. Vanligast hos kvinnor.
Iréne Lund
Institutionen för fysiologi och farmakologi
Karolinska Institutet
Stockholm
Smärta – ett tillstånd och en homeostatisk känsla
Perifer och central sensitisering
Adaptiv – läkning (homeostas), skydd
Diskriminativ sensation
Affektiv motivation
Kognitiv analys
Autonom reaktion
Reflektoriskt motor stimulus
Maladaptiv – patologisk, sjukdom
Craig AD (Bud) A new view of pain as a homeostatic emotion. TREND in Neurosci 2003;26:303-307.
Price, 2000
Individens upplevelse av smärtans intensitet och obehag
Lännergren et al. Fysiologi, 2007
Komplexa, kvalitativa, subjektiva egenskaper bedöms
Norrbrink et al. Om smarta – ett fysiologiskt perspektiv, 2014
Mense.The pathogenesis of muscle pain.
Curr Pain Headache Rep 2003:7;419-425.
1
2015-10-27
Central sensitisering
Disinhibition
Minskad effektivitet i smärthämmande
bansystem, t.ex.
• produktion av och receptorer för
serotonin och noradrenalin
Smärtanalys - syfte
Bild Ragnar Levi/Robert Nyberg. Medicinsk vetenskap &
praxis. SBU no 1/2008
Smärtfaciliterande system
•
•
•
•
•Medierad via 5HT3 receptorer från
hjärnstammen
•medierad via frisättning av cholecystokinin
(CCK) från frontalcortex och limbiska
Identifiera orsak till smärtan
Klassifikation av smärtan
Skattning av smärtan
Val av behandlingsstrategi
strukturer
Fields H. State-dependent opioid control of pain. Nat Rev Neurosci 2004;5:565-575.
Gebhart. Descending modulation of pain. Neurosci Biobehav Rev 2004;27:729-737.
Smärtklassifikation, kliniska principer
Nociceptiv
övergående nociception (fara)
Inflammatorisk/Nociceptiv vävnadsläkning-homeostasreaktion,
hypersensitivitet vid inflammation
Neuropatisk
skadat nervsystem, spontan smärta,
hypersensitivitet
Dysfunktionell
abnorm central bearbetning av
normalt nervimpulsflöde, hypersensitivitet
Woolf. Pain: Moving from symtom control toward mechanism-specific pharmacologic
mamagement. Ann Int Med 2004;140:442-451.
Huvudvärksklassifikation,
"The International Headache Society“, 1983
IHS: the International Classification of Headache Disorders.
2nd edition (ICHD-II). Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1):9–160.
Många olika former av huvudvärk
Primära:
1. Migrän
2. Huvudvärk av spänningstyp
3. Hortons huvudvärk och kronisk paroxysmal hemikrani
4. Övriga huvudvärksformer utan strukturella lesioner
t.ex. Hv pga yttre tryck, köldprovocerad, benign ansträngningsutlöst etc.
Sekundära:
…….. Huvudvärk förenad med….
8. Substanser eller deras utsättande
11.6 Tänder, käkar och därtill hörande strukturer
11.7 Temporomandibulär sjukdom
2
2015-10-27
Migrän – lokalisation
Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102
Migrän
Prevalens under 1 år – 6-9% män, 15-17% kvinnor
Migrän - faser
Förkänning, dagen före - några timmar före huvudvärk
• ljus-/ljudkänslighet, muskelvärk, blekhet, gäspningar, törst, vätskeansamlingar
• mental påverkan - retlighet, depression och trötthet
• beteende påverkan – ökad aptit, humörförändringar
Aura
Varar < 1 timme.
Synrubbningar (skymmande fläck i synfältet, skarpt ljus, blixtrande ofta zick zack mönster), talsvårigheter, domningar el
stickningar på ena sidan.
Efter aura känsla av att vara avtrubbad, svag el förvirrad.
Smärta – under, direkt efter el 5 timmar efter auran. Aura utan smärta kan förekomma.
Huvudvärk
Duration 4 - 72 timmar. Gradvis med ökande intensitet (måttlig el svårt hamrande, dunkande smärta), ofta unilat.
Under smärtafasen ljus- och ljudkänslighet, trötthet, tankeförvirring och talsvårigheter, blekhet
och köldkänsla. Fysisk ansträngning kan förvärra smärtan.
Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca
Migrän utan aura (vanlig migrän)
Faktorer som utlöser migrän
- orsak oklar
Diagnostiska kriterier
A. Minst 5 attacker, vilka uppfyller B-D.
Stress
B. Huvudvärksattacker, 4-72 timmar (obehandlade eller icke
framgångsrikt behandlade), med smärtfria intervall.
Kvinnliga könshormoner
C. Huvudvärk med minst 2 av nedanstående;
Skarpt ljus och andra stimuli
Högt blodtryck
Livsmedelskänslighet
(Rödvin, choklad, ost, citrusfrukter, banan, ananas, bondbönor,
jästextrakt, ansjovis, makrill, sill, valnötter)
1. ensidig lokalisation,
2. pulserande kvalitet
3. måttlig till svår intensitet (hämmar eller förhindrar dagliga aktiviteter)
4. försämring vid normal fysisk aktivitet
D. Under huvudvärken minst ett av de följande;
1. illamående och/eller kräkning
2. ljus- och ljudskygghet
Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102.
3
2015-10-27
Migrän med aura (klassisk migrän)
Migrän – ev mekanismer
Diagnostiska kriterier
A. Minst 2 huvudvärksattacker i 4-72 timmar (obehandlade eller icke
framgångsrikt behandlade), med smärtfria intervall
B. 3 av 4 följande
1. En/flera reversibla aurafenomen (tecken på hjärnbarks- och/eller hjärnstamsdysfunktion)
2. Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis ≥ 4 minuter
3. Inga aurasymtom >60 minuter
4. Huvudvärk 60 minuter efter avslutad aurafas
C. Attackerna förklaras ej av annat sjukdomstillstånd
Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:2098-2102.
Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca
Vaskulär –
intra-/extrakraniella blodkärl/arteriovenösa shuntar (initial kärlsammandragning följd av kärldilatation).
Neurogen –
migrän startar i själva hjärnan, CNS, dvs neurogen sjukdom med sekundära konsekvenser för hjärnans och meningernas
blodkärl.
Cortical spreading depression, våg 2-6mm/min av kraftig neuronal depolarisering följt av långvarigt reducerad neuronal
aktivitet.
Aktivering av nociceptorer genom frisatt glutamat, K+, H+, NO, arakidonsyra?
Gener – uppreglering av visst proteas orsakar vaskulärt läckage
Inflammation?
Störningar i serotoninsystemet?
Jonkanalsdefekter?
Spänningshuvudvärk
Bedömning av patienten med migrän
Symptom
• ”Järnband” runt huvudet, tryck mot panna, baksidan av huvudet och
nacken, ofta bilateralt.
• Ofta återkommande med lätt till måttlig intensitet.
• Utan försämring vid normal fysisk aktivitet.
• Illamående, ökad ljus- eller ljudkänslighet kan förekomma.
• Episodisk (icke frekvent el frekvent), 30 min-flera dagar; Kronisk, flera
perioder under > 6 mån
Anamnes
Associerade symtom: yrsel, öronsus (lock känsla), tandgnissling
Huvudvärksdagbok
Orsak
Ej helt känd men kan uppkomma
• vid psykisk eller fysisk anspänning
• vid ökad aktivitet i muskler i nacken och hårbotten (ischemi)
• utan samband med någon form av hjärnskada
Fysisk undersökning –
triggerpunkter
central sensitisering inkl allodyni?
Perifer och central sensitisering kan förekomma
4
2015-10-27
Spänningshuvudvärk - Diagnostiska kriterier
Episodisk icke frekvent spänningshuvudvärk
A. Minst 10 episoder som inträffar i medeltal < 1 dag/månad, (< 12 dagar/år) samt
B. Huvudvärk i 30 minuter - 7 dagar
C. Huvudvärk som har minst två av följande karakteristika:
Inverkan av triggerpunkter (TP) på huvudvärk
1. bilateral lokalisation
2. pressande/spänd (icke-pulserande) karaktär
3. lätt till medelsvår intensitet
4. tilltar inte vid vanliga fysiska aktiviteter som vid gång eller gå i trappor.
Symtom
Kraftigt ömmande punkter
Palperbara muskelband
Muskel twitch
Jump Sign
Patientens beskrivning – refererad smärta!
D. Ej Illamående/kräkning eller ljus-/ljudkänslighet
E. Ej associerad med annan sjukdom
Episodisk frekvent spänningshuvudvärk
A. Minst 10 episoder som inträffar ≥1 men <15 dagar/månad under minst 3 månader
(≥12 och <180 dagar/år) samt kriterier B-E enligt ovan.
Möjliga orsaker till TP
• Läckage i muskeländplattan
• Ischemi-Energikris
• Trauma
Kronisk spänningshuvudvärk
A. Huvudvärk som inträffar ≥15 dagar/månad, medel > 3 månader/år (≥180
dagar/år). B. Huvudvärk som varar i timmar eller är kontinuerlig samt C - E enligt
ovan.
Fumal. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008; 7: 70–83.
Ischemi efter statiskt arbete, dålig ergonomi/hållning, stress
- överbelastning i agonister
- segmentell sensitisering
- patofysiologisk förändring i andra vävnader
(överrörlighet, artros, tendinos, bursit, etc)
de Las Penas. The Role of Myofascial Trigger Points in Musculoskeletal Pain Syndromes of the Head and Neck.
Current Pain and Headache Reports 2007, 11:365–372
Vilket ont är ont?
Läkemedelsassocierad huvudvärk
Patienter med migrän/huvudvärk av spänningstyp
har viss ökad benägenhet att få
läkemedelsinducerad huvudvärk
Flaggor
Vanligast överförbrukade preparat:
• Plötslig intensiv, skärande spränghuvudvärk
(åskknallshuvudvärk).
•
•
perifert verkande analgetika (ASA och paracetamol),
koffein + kombination perifert och centralt verkande
analgetika
Ergotamin- och triptanöverkonsumtion vid migrän
Patienten tar preparatet varje till varannan dag.
Huvudvärk, nästan daglig-daglig
Patofysiologi
Okänd
Psykologiska faktorer?
Förändrad smärttröskel?
Inhibition av kroppens egna smärthämmande
mekanismer/substanser?
Övriga symtom
-irritabilitet
-depressivitet
-koncentrations- och minnesproblem
-yrsel
-trötthet
-oro
-rastlöshet
Utsättningssymtom
-huvudvärk
-illamående
-kräkningar
-buksmärtor
-diarré
Bahra et al. 2003; Diener H C & Dahlöf C, 2000
Shah 2008
• Huvudvärk +
 intensiv smärta i eller bakom ögonen
 nackstelhet
 yrsel och kräkningar
 problem med balans eller minne
 förvirring och plötslig nedsatt förmåga att se, höra, prata
Stroke, hjärnhinneinflammation eller hjärntumör
5
2015-10-27
Lokala och generella symtom vid TMD
Temporomandibulär dysfunktion - TMD
Etiologi?
Trauma
Bettstörningar
Reumatologiska sjukd
Endokrinologiska sjukd
Stress
Artralgi, myalgi, myofasciell smärta,
diskförskjutning (med eller utan begränsad
käkrörlighet)
Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of
temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder
factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005 Dec;9(6):613-33.
List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte
och huvud. Ur bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999.
TMD
Mekanismer för svårigheter att lokalisera smärta
Lokala fynd
•
•
•
•
•
•
Hypertrofisk och palpöm mm. masseter o
temporalis
Tungpressning, ”eklövstunga”
Tandgnissling med slitna bettytor
Oförmåga att gapa över 3 tvärfingrar (normalt
≥ 40 mm) och att föra käken i sidled (normalt
TMD ≥ 7 mm) samt störd funktion i övriga
rörelse-riktningar
Smärta vid rörelser
Palpation av mm. masseter och infästningen för
m. temporalis muscle (processus coronoideus på
mandibeln kan palperas via munhålan .
List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte och huvud. Ur
bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999.
Dahlöf, Hardebo, Carlsson. Huvudvärk. GlaxoSmithKline, Mölndal 2002
Afferent inflöde – flera kranialnerver och cervikala segment
•
•
•
Nucleus trigeminus caudalis sträcker sig ned till C2 nivå och till n. lateralis
cervicalis i det dorsolaterala cervicala området
Överlappning mellan n. Trigeminus och n. Occipitalis minor och major samt andra
cervicala nerver
Symptom i trigeminus och cervicalt innerverat område kan producera symptom
inom samma område. Även engagemang av nn. Glossopharyngeus (IX), Vagus (X) och
Accesorius (XI, innervation av Trapezius, sternocleidomastoideus) kan uppstå
6
2015-10-27
Behandling
Association käksmärta och huvudvärk
• Ökad frekvens av tecken på TMD/triggerpunktssymtom,
ledaffektion vid TMD ↔ Ökad frekvens av migrän/huvudvärk.
• Muskulär påverkan av mm. masseter, temporalis och
pterygoideus är större hos personer med huvudvärk (episodisk
och långvarig) än hos personer utan huvudvärk
Förebyggande icke-farmakologisk behandling av migrän
KWWSVRQMDFDWDQLEORJVSRWVHNXUHUD
P LJUDQP HGKMDOSDYIDFHERRNVH[KWP O
• Eliminera triggerfaktorer (inkl stresshantering)
• Regelbundna vanor
• Akupunktur
If both topiramate [10] and propranolol are unsuitable or ineffective, consider a course of up to 10 sessions of
acupuncture over 5–8 weeks or gabapentin[11] (up to 1200 mg per day) according to the person's preference,
comorbidities and risk of adverse events.
• Avspänning
Icke-farmakologisk behandling av spänningshvudvärk
• Refererad smärta förekommer ofta
• Behandling av både smärta i käkregionen som en del av
huvudvärk och eller i kombination av annan huvudvärk bör ske
när de förekommer samtidigt.
Speciali JG, Dach F. Temporomandibular dysfunction and headache disorder. Headache 2015;55:S1:72-83.
•
•
•
•
Stresshantering
Akupunktur
Allmän motionsträning
Försiktighet med smärtstillande tabletter!
TMD – icke-farmakologisk behandling
Akupunktur
Koordinationsövningar
•Manuell
Sammanfattning
•EA (LF, HF)
• Smärta i region huvud kan ha en mängd olika orsaker och bör klassificeras
TENS
Aktivering mot motstånd
LF, HF
• Smärtans olika upplevelsekomponenter samt frekvens bör skattas
• Afferent information från huvudets olika strukturer bearbetas delvis i
samma regioner vilket kan vara orsak till överlappning av symtom
Värme/kyla
• Muskulärt utlöst smärta ger ofta refererad smärta
Töjning/Stretching
•Värme – ytlig (hotpacks)
•Kyla (is)
djup (ultraljud)
• Undersökning av förändringar i muskelvävnad dvs trigger punkter är av
stor vikt liksom test om förekomst av sensitisering
• Behandling av både smärta i käkregionen som en del av huvudvärk och
eller i kombination av annan huvudvärk bör ske när de förekommer
samtidigt.
List, Tegelberg, Lundeberg, Ohrbach. Smärtlindring i ansikte och huvud. Ur bettfysiologiskt perspektiv. Gothia 1999.
7