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Boletín de la Sociedad Española de
Hidrología Médica
Vol. 28 Núm. 1 (2013)
ISSN: 0214-2813
Hidrología Médica
CUARTA ÉPOCA. AÑO 2013. VOL. 28. Nº 1
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIDROLOGÍA MÉDICA
Fundado en 1877 como “Anales de la Sociedad Española de Hidrología
Médica”, con ISSN 0214-2813 y Depósito Legal: M. 15.724-1962 es la publicación
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Bol Soc Esp Hidrol Méd
2013, Vol. 28, Núm. 1
Hidrología Médica
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Hidrología Médica
ISSN: 0214-2813
Vol. 28, Núm. 1
2013
........................................................................................................................................................................................
Sumario
Pág.
Editorial
La libertad de prescripción médica
MA. CEBALLOS-HERNANSANZ
9-12
Artículos
Utilidad de la cámara de sal de la estación termal Sicilia-Serón de Jaraba (Zaragoza)
en la patología obstructiva de las vías aéreas
A. CEBRIÁN-FERNÁNDEZ, I. GALLEGO-CASTAÑO, J. GUILLÉN-MATEO,
A.ALVAREZ-BADILLO
Seguimiento de la Cura Termal de los pacientes mayores de 60 años en los
Balnearios de Caldaria Termal
MD. FERNÁNDEZ-MARCOS, AM. SEVARES-MIRAVALL, T. MARCHENA,
MF. AGRAS-PÉREZ, BA. MARINHEIRO, K. BRZEZINSKI, AF. ROMERO-PÉREZ
15-26
27-35
Tratamiento del dolor osteomuscular crónico en el paciente geriátrico
N. GONZALO-GARCÍA
37-57
Declaración de San Petersburgo sobre la Medicina Termal
N. STOROZHENKO, U. SOLIMENE, P. CANTISTA, O. SURDU, I. PONIKOWSKA,
G. PONOMARENKO, T. DUBOIS, A. SANTUARI, A. BOIKOV
59-64
Legislación
Reseñas
2013, Vol. 28, Núm. 1, 3
3
Hidrología Médica
ISSN: 0214-2813
Vol. 28, Núm. 1
2013
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Contents
Pag.
Editorial
Freedom medical prescription
MA. CEBALLOS-HERNANSANZ
9-12
Articles
Utility of the salt room at the health resort medicine Sicilia-Seron of Jaraba (Zaragoza)
in chronic obstructive pulmonary disease
A. CEBRIÁN-FERNÁNDEZ, I. GALLEGO-CASTAÑO, J. GUILLÉN-MATEO,
A.ALVAREZ-BADILLO
Monitoring the spa treatments of patients older than 60 years in the
Caldaria Health Resorts Medicine
MD. FERNÁNDEZ-MARCOS, AM. SEVARES-MIRAVALL, T. MARCHENA,
MF. AGRAS-PÉREZ, BA. MARINHEIRO, K. BRZEZINSKI, AF. ROMERO-PÉREZ
15-26
27-35
Treatment of chronic musculoskeletal pain in the elderly patients
N. GONZALO-GARCÍA
37-57
St. Petersburg Declaration on Thermal Medicine
N. STOROZHENKO, U. SOLIMENE, P. CANTISTA, O. SURDU, I. PONIKOWSKA,
G. PONOMARENKO, T. DUBOIS, A. SANTUARI, A. BOIKOV
59-64
Legislation
References
2013, Vol. 28, Núm. 1, 5
5
EDITORIAL
Editorial
Mª Ángeles CEBALLOS-HERNANSANZ(1),
(1)
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.
28670 Villaviciosa de Odón-Madrid (España).
[email protected]
Recibido: 31-11-13
Aceptado: 05-12-13
La Constitución Española de 1978 reconoce por un lado la libertad de elección
de la profesión en su artículo 35.1
Artículo 35: 1. Todos los españoles tienen el deber de trabajar y el derecho al trabajo, a la libre elección de profesión u oficio, a la promoción a
través del trabajo y a una remuneración suficiente para satisfacer sus necesidades y las de su familia, sin que en ningún caso pueda hacerse discriminación por razón de sexo.2. La ley regulará un estatuto de los trabajadores.
y por otro, la libertad de ejercicio de la profesión en el artículo 36
Artículo 36: La ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas.
La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios deberán ser democráticos.
Entendiéndose, por tanto, que una manifestación de la libertad del ejerció profesional de la medicina, es la libertad de prescripción.
Por libertad de prescripción hay que entender la capacidad del médico de elegir,
entre las intervenciones posibles, la que más conviene a su paciente, tras haber
sopesado su validez y utilidad; de haber decidido, atendiendo a criterio de seguridad
y eficacia, la más idónea y adecuada a las circunstancia clínica concreta de su
paciente.
Desde el punto de vista sociolaboral no son admisibles los pactos o disposiciones que restrinjan la legítima libertad de decisión del médico, como indica Antonio
Carballera Simón, en su artículo “Libertad de prescripción”.
Desde una perspectiva económica, siguiendo a Javier Sánchez Caro la libertad
de prescripción debe estar sometida a la ética de costes, es decir, prescribir con
responsabilidad y moderación, con exclusión de la prescripción incentivada de
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ISSN: 0214-2813
Ceballos-Hernánsanz MA
productos de baja o nula utilidad terapéutica o de remedios de precio más elevado
cuando su eficacia es idéntica a la de otros de costo inferior.
De todo esto se deduce que si bien es posible controlar e inspeccionar la labor
del médico a través de los órganos competentes, en ningún caso es posible ordenar
cómo debe ejercer el médico su profesión al valorar si ha prescrito de forma idónea,
porque la idoneidad o no del médico para prescribir, diagnosticar o fijar el tratamiento del enfermo constituye una esfera del contenido esencial de su derecho a
ejercer libremente la profesión, como queda patente en varias Sentencias del Tribunal Supremo.
Más aún, tiene declarado el mismo Tribunal Supremo, que no se puede imponer
al médico una determinada forma de actuación o de ejercicio profesional, desde el
momento en que, usando de su ciencia y prudencia, puede actuar como estime
conveniente, incluso, aunque no coincida en la solución con otro u otros facultativos.
También se ha establecido por el Tribunal Supremo que el médico, en su ejercicio profesional, es libre para escoger la solución más beneficiosa para el bienestar
del paciente, poniendo a su alcance los recursos que le parezcan más eficaces al
caso que deba tratar, siempre y cuando sean generalmente aceptados por la ciencia
médica o susceptibles de discusión científica, de acuerdo con los riesgos inherentes
al acto que practica. A esta conclusión llega el Tribunal Supremo considerando la
obligación de medios que contrae el médico en la consecución de un diagnóstico o
de una terapéutica determinada, que tiene como fin la vida, la integridad humana y
la preservación de la salud del paciente. Es más, afirma el Tribunal Supremo que el
médico es, por tanto, el encargado de señalar el tratamiento terapéutico individualizado en función de la respuesta del paciente y de prescribir el uso o consumo de un
medicamento y de su control, proporcionando una adecuada información sobre su
utilización, al margen de la que pueda contener el prospecto.
En el caso de las aguas mineromedicinales hay que entender que estas son desde
el punto de vista médico un medio de tratamiento y al igual que cualquier fármaco
se conoce su composición, mecanismo de acción, indicaciones, contraindicaciones,
formas de aplicación y posibles efectos adversos, por lo tanto su prescripción cae
perfectamente dentro de la libre prescripción del médico.
Pero, además de la Constitución Española, la Ley de Ordenación de Profesiones
Sanitarias, y el ejercicio de la medicina lo es, reconoce que el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más
limitaciones que las establecidas en la ley y en los principio y valores contenidos en
el ordenamiento jurídico y deontológico.
Artículo 40 Modalidades y principios generales del ejercicio privado
1. En el ámbito de la sanidad privada, los profesionales sanitarios podrán
ejercer su actividad por cuenta propia o ajena.
10
2013, Vol. 28, Núm. 1, 9-12
2. La prestación de servicios por cuenta propia o ajena podrá efectuarse
mediante cualquiera de las formas contractuales previstas en el ordenamiento jurídico.
3. Los servicios sanitarios de titularidad privada estarán dotados de elementos de control que garanticen los niveles de calidad profesional y de
evaluación establecidos en esta ley de acuerdo con los siguientes principios:
a) Derecho a ejercer la actividad profesional adecuada a la titulación y categoría de cada profesional.
b) Respeto a la autonomía técnica y científica de los profesionales
sanitarios.
c) Marco de contratación estable, motivación para una mayor eficiencia y estímulos para el rendimiento profesional.
d) Participación en la gestión y organización del centro o unidad a
la que pertenezca.
e) Derecho y deber de formación continuada.
f) Evaluación de la competencia profesional y de la calidad del servicio prestado.
g) Garantizar la responsabilidad civil profesional bien a través de
entidad aseguradora, bien a través de otras entidades financieras autorizadas a conceder avales o garantías.
h) Libre competencia y transparencia del sistema de contratación.
i) Libertad de prescripción, atendiendo a las exigencias del conocimiento científico y a la observancia de la ley.
Junto a lo ya expuesto, indicar que el Código de Ética y Deontología Médica reconoce también el derecho de libertad de prescripción por parte del médico, al
establecer que éste debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones
técnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad, advirtiendo
incluso que en caso de que no se cumplan las citadas condiciones deberá informar
de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente.
Artículo 20.
1. El médico debe disponer de libertad de prescripción y de las
condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia y
garantía de calidad. En caso de que no se cumplan esas condiciones
deberá informar de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente.
2. Individualmente o por mediación de sus Organizaciones el médico debe llamar la atención de la comunidad sobre las deficiencias
que impiden el correcto ejercicio de su profesión.
Respecto al derecho a seguir o apartarse de lo indicado en los protocolos hacer
las siguientes consideraciones:
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11
La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias en su artículo 4.7 considera un
principio muy importante la tendencia a la unificación de los criterios de actuación,
que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles, pero los
protocolos deben ser utilizados de forma orientativa como guía de decisión para los
profesionales, debiendo estar regularmente actualizados.
Pero lo fundamental es que el médico actúe conforme a la lex artis, pues los protocolos de actuación, caso de haberlo, son normas técnicas dirigidas a los profesionales que carecen de obligatoriedad jurídica.
También queda expuesto en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (art.
8.5) que en el supuesto de que, como consecuencia de la naturaleza jurídica de la
relación en virtud de la cual se ejerza una profesión, el profesional hubiere de actuar
en un asunto, forzosamente, conforme a criterios profesionales diferentes a los
suyos, podrá hacerlo constar así por escrito, con la salvaguarda en todo caso del
secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su actuación y de los restantes
principios generales contenidos en dicha ley. Esto es, la actuación forzosa y contraria a criterios profesionales diferentes no debe impedir la plena autonomía técnica y
científica ( sin perjuicio de que se tienda a la unificación de los criterios de actuación, mediante los protocolos guías correspondientes) pero siempre con el deber de
prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de
salud de las personas, según el estado de desarrollo de los conocimientos científicos
de cada momento y con los niveles de calidad y seguridad suficientes
REFERENCIA NORMALIZADA
Ceballos-Hernansanz MA. Editorial. La libertad de prescripción médica. Bol Soc Esp Hidrol Med.
2013; 28(1): 9-12
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12
Carballera Simón A. Libertad de prescripción. Anales del VIII Congreso Nacional de
Derecho Sanitario, Fundación MAPFRE Medicina. Madrid 2002. p. 125.
Sánchez Caro J, Abellán Sánchez F. Derechos del Médico. P. 27
STS, de 23 de enero de 1984 y de 18 de octubre de 1989 (Sala tercera)
STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sentencia de 29 de mayo de 2001.
STS. Sala de lo Civil, de 8 de febrero de 2006 (Fundamento de derecho 2º)
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias
Código de Ética y Deontología Médica
2013, Vol. 28, Núm. 1, 9-12
ARTICULOS
Utilidad de la cámara de sal
de la estación termal Sicilia-Serón de Jaraba
(Zaragoza) en la patología obstructiva de las
vías aéreas
Ana CEBRIÁN-FERNÁNDEZ(1), Inmaculada GALLEGO-CASTAÑO(2),
Joaquín GUILLÉN-MATEO(2), Antonio ÁLVAREZ-BADILLO(3)
(1)
Centro de Salud “Valdespartera”, 50019 Zaragoza (España).
Servicio Médico. Estación Termal Sicilia-Serón. 50237 Jaraba, Zaragoza (España).
(3)
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. Hidrología Médica. Facultad de
Medicina. Universidad Complutense de Madrid. 28040 Madrid (España).
(2)
[email protected]
Recibido: 11-10-13
Aceptado: 05-11-13
Resumen
Se exponen los resultados obtenidos de una muestra de 51 personas (30 varones y 21 mujeres) pertenecientes al Programa de Termalismo Social, que siguieron el Protocolo para la
patología obstructiva de vías aéreas mediante 10 sesiones terapéuticas en la Cámara de Sal
del Balneario Sicilia.
Palabras claves: Cámara de Sal, Estación Termal Sicilia-Serón, Haloterapia, EPOC.
Utility of the salt room at the health resort medicine Sicilia-Seron
of Jaraba (Zaragoza) in chronic obstructive pulmonary disease
Abstract
This paper contains the results obtained from a sample of 51 individuals (30 men, 21 women) included in the program “Termalismo Social” who followed the protocol through 10
therapeutical sessions at the salt room at thermal spa Sicilia.
Key words: Salt room, Thermal Station Sicilia-Serón, Halotherapy, EPOC.
Utilité du chambre de sel dans l'établissement thermale de Sicilia-Seron
de Jaraba (Zaragoza) en pathologie obstructive des voies aériennes
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
15
ISSN: 0214-2813
Cebrián-Fernández A, Gallego-Castaño I, Guillén-Mateo J et al
Utilidad de la cámara de sal…
Résumé
On aborde les résultats obtenus chez un échantillon représentatif de 51 personnes (30 hommes et 21 femmes) ayant participé au Programme de Thermalisme Social et suivi le Protocole pour la pathologie obstructive des voies aériennes au moyen de 10 séances thérapeuiques en Chambre de sel au sein de l’établissement de cure thermale Sicilia.
Mots-clés: Chambre du Sel, Établissement Thermale Sicilia-Serón, Halothérapie, MPOC.
Cebrián-Fernández A, Gallego-Castaño I, Guillén-Mateo J, Álvarez-Badillo A. Utilidad de la cámara
de sal de la estación termal Sicilia-Serón de Jaraba (Zaragoza) en la patología obstructiva de las vías
aéreas. Bol Soc Esp Hidrol Med, 2013; 28(1): 15-26
INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN Y LIMITACIONES
La Estación Termal “Sicilia-Serón” de Jaraba en Zaragoza (ETSS) está conformada por el Balneario Sicilia y el Balneario Serón que están ubicados en el valle del
río Mesa, en un entorno privilegiado famoso por sus aguas mineromedicinales
conocidas desde la antigüedad1.
Con este trabajo se pretende mostrar la utilidad de un nuevo elemento terapéutico: la “Cámara de Sal” (CSBS) existente en la ETSS, -concretamente en el Balneario Sicilia-, frente a las patologías respiratorias obstructivas (fundamentalmente las
broncopatías crónicas o EPOC) procesos habituales en las personas mayores, que
constituyen la población más numerosa de los establecimientos balnearios.
La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 años en España se estima2 del
10,2% siendo menor el porcentaje de pacientes que sufren estas patologías y acuden
a la ETSS, si bien se ha constatado en los últimos años un importante incremento de
este tipo de termalistas, aunque no exista una tradición histórica de tratamiento
frente a esta patología en esta ETSS3.
La EPOC ha sido definida como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible.
Esta limitación se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La limitación al flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de
los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de
tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de
expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y
por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a agravar el
estado general de algunos pacientes.
La prevalencia actual de EPOC, definida por el criterio GOLD4 como un cociente FEV1/FVC < 0,70 postbroncodilatador, en la población de 40-80 años, es del
10,2% (el 15,1% en hombres y el 5,7% en mujeres). Comparado el Estudio EPIS16
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
CAN5 con el estudio previo IBERPOC, el infradiagnóstico de EPOC en España se
entiende reducido sólo levemente (del 78 al 73%), aunque si se apreció, en este
estudio, un gran infratratamiento de la EPOC. Actualmente, y según EPISCAN5, se
estima que 2.185.764 españoles presentan EPOC de entre los 21,4 millones de
personas con edad entre 40 y 80 años. Por sexos, las cifras corresponderían a
1.571.868 hombres y 628.102 mujeres, y dado el infradiagnóstico, (estimado en el
73%) puede decirse que más de un millón y medio de españoles desconocen su
dolencia y, por tanto, no reciben ningún tratamiento para su EPOC.
Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone
un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios como en pérdida de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. La estimación de
los costes de la EPOC en España revisados en el documento Estrategia en EPOC
del SNS del Ministerio de Sanidad y Consumo2 se estima en 750-1000 millones de
Euros/año, incluidos los costes directos, indirectos e intangibles. El coste medio
directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 y 3.238 Euros/año2-6. Estos
costes directos se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), fármacos (35-40%)
y visitas y pruebas diagnósticas (15-25%); a los que se deben añadir los costes
indirectos2, (lógicamente los pacientes que incurren en mayores gastos son los más
graves y/o con agudizaciones) por ello resulta importante cualquier procedimiento
terapéutico que pueda contribuir a reducir estas cifras, siendo los principales objetivos frente a la EPOC: reducir los síntomas de la enfermedad, disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronóstico; debiéndose alcanzar
tanto beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a
medio y largo plazo (reducción de complicaciones)4.
Por todo ello, aunque existían importantes limitaciones derivadas de las características de las estancias de los pacientes en la ETSS, y las relativas a las instalaciones y medios en lo que a tecnología y equipamientos se refiere respecto a los habitualmente existentes en los Servicios de Neumología o en Centros de
Investigación7, se diseñó un Proyecto relacionado con las estrategias y objetivos
generales de tratamiento de la EPOC y que mostrase la posible utilidad de la CSBS,
empleando aquellos medios más próximos y suficientes para la valoración de esta
patología, tal como aparece en el seguimiento y control habitual recomendados en
el ámbito ambulatorio5-8, máxime cuando está reconocida la Haloterapia como
técnica terapéutica en Rusia, Ucrania, Hungría, Estados Bálticos, etc., aunque no
exenta de cierta controversia9.
OBJETIVO E HIPÓTESIS
Objetivo
Se ha evaluado la situación de estos pacientes a la llegada a la ETSS, ajustandoBol Soc Esp Hidrol Méd
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
17
se a las recomendaciones de seguimiento ambulatorio habituales y nuevamente, a la
finalización de su estancia terapéutica, por lo que se deduce que, de aparecer, los
posibles cambios en los datos de las variables evaluadas, corresponderán a la acción
terapéutica instaurada, que en este caso ha sido, exclusivamente la utilización de la
CSBS.
Secundariamente se pretendió valorar a corto y medio plazo, a través de un
Cuestionario Autoadministrado, la situación personal de Calidad de Vida que
manifiestan estos pacientes.
Hipótesis
La cura balnearia instaurada en la ETSS, que en este caso se diferencia de otros
protocolos habituales en nuestro medio por la existencia de la CSBS, supondrá,
(dentro de los objetivos señalados por la SEPAR), una mejoría sintomatológica a
corto plazo, hecho que se pondrá de manifiesto en las diferencias existentes
(pre/post) de las distintas variables clínicas analizadas.
METODOLOGÍA
Para demostrar la eficacia terapéutica de la CSBS se procedió a informar a los
pacientes diagnosticados de EPOC o broncopatía crónica que acudieron a la ETSS,
de la existencia de un procedimiento terapéutico protocolizado y tras ello los interesados que no presentaban criterios de exclusión (Tabla 1) constituyeron la muestra
analizable, para lo cual firmaron el correspondiente Consentimiento Informado.
Tabla 1 – Criterios de exclusión
Pacientes que manifestaron frecuentes exacerbaciones (> 2 /año).
Presencia de Insuficiencia cardiaca o cor pulmonale.
Necesidad de oxigenoterapia continua.
Disnea Severa o Deterioro clínico o de la función pulmonar importante
Obstrucción Moderada-Severa (American Thoracic Society FEV1<50)
No saber leer ni escribir (Imprescindible para la autoadministración
del Cuestionario de Calidad de Vida de St. George)
Todos fueron evaluados, siguiendo los mismos parámetros en la Consulta Médica a
la entrada y a la salida de la ETSS como los demás termalistas y, además, se les
realizó una espirometría, una pulsioximetría y una prueba de marcha de seis minu-
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2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
tos10-11 (PM6) no modificándose en ningún caso los tratamientos prescritos en
origen.
Materiales
El espirómetro utilizado ha sido el Vitalograph COPD-6 (modelo 4000), aparato
sencillo y preciso, validado y contrastado8 en nuestro medio. Este espirómetro
presenta la peculiaridad de utilizar como principales parámetros el FEV1 y el
FEV6.
El pulsioxímetro empleado ha sido un Contec modelo CMS50DL.
La CSBS es de la firma Halomed modelo GDA-01.17 (CE 1609). La concentración estándar de sal utilizada ha sido la de 5 mg/metro cúbico durante 30 minutos,
siendo 10 las sesiones terapéuticas en CSBS.
El Cuestionario de Calidad de Vida Autoadministrado utilizado fue el St. George
(siguiendo la versión validada y adaptada española)12.
Muestra
Fueron evaluadas 51 personas que completaron el protocolo establecido (30 varones: 60,71% y 21 mujeres: 39,22%) que se ajustaban a los criterios de inclusión:
haber sido diagnosticadas de EPOC o de broncopatía crónica, estando en tratamiento por esta patología en el momento del estudio y que no presentaban ningún criterio de exclusión.
La edad media del colectivo fue 71,73+5,72 años, siendo por sexos la edad de
los varones: 74+4,86 (rango: 64-83) y para las mujeres: 68,2+5,22 (rango: 60-82),
lo que concuerda con los datos conocidos de los termalistas de la ETSS13.
Protocolo y procedimiento de análisis
Todos los termalistas incluidos en la muestra, que firmaron su Consentimiento
Informado fueron especialmente valorados en sus parámetros espirométricos
(FEV1), (FEV6), (FEV1/FEV6), (%FEV1/%FEV6), igualmente se determinó su
saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y Tensión arterial, tanto al inicio (entrada en la ETSS) como al final de su estancia y periodo de tratamiento (salida de la
ETSS).
Se han analizado los valores (FEV1, FEV6 y sus índices de relación) porque han
sido propuestos como alternativa más fácilmente determinable y ventajosa para
reducir la variabilidad espirométrica y simplificar el procedimiento de la espirometría14, y además el espirómetro utilizado ofrecía esta posibilidad8.
Fue administrado el Cuestionario de Calidad de Vida de St. George (versión validada en español12) a la entrada en la ETSS y se envió a los 3 meses al domicilio
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
19
del termalista, con franqueo prepagado incluido, para su remisión tras su cumplimentación por los termalistas.
Igualmente se valoró su tolerancia al esfuerzo mediante la realización del test o
prueba de marcha de seis minutos PM6 pues constituye este Test de Marcha la
prueba de campo con mayor difusión desde su estandarización por la ATS en el año
2002 y además resulta fundamental10-11 para el tratamiento de los pacientes que
presentan enfermedades respiratorias. Esta PM6, se utiliza para medir la capacidad
funcional de estos pacientes, con la ventaja de ser sencilla, segura y de requerir
poco equipamiento, además de tolerarse bien y de ser representativa de las actividades diarias de los pacientes. La PM6 es una herramienta de gran utilidad en la
evaluación objetiva y para el seguimiento de las enfermedades crónicas cardiopulmonares, constituyendo una apreciación fiable de la capacidad funcional.
Todas las variables fueron analizadas con el Programa SPSS para Windows versión 15.0, analizando el comportamiento de las variables comparando las medias
(inicial/final) y calculándose los test de la t-Student para muestras apareadas valorando la existencia de diferencias estadísticamente significativas (α<0,05).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se evaluaron prospectivamente 51 pacientes (30 varones: 60,71% y 21 mujeres:
39,22%) con EPOC, todos ellos pertenecientes al Programa de Termalismo Social
del IMSERSO. Estas cifras no concuerdan con la habitual distribución general de la
EPOC en nuestro medio anteriormente citada (3:1 varones/mujer), pero hay que
tener en consideración que en la población termalista las mujeres predominan sobre
los varones, de ahí que en nuestra muestra se haya visto disminuida la incidencia
por sexos a (3:2 varones/mujeres).
Las variables analizadas finalmente fueron: frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno, FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, %FEV1/%FEV6 y la distancia caminada –
expresada en metros- durante la PM6, todo ello, como se ha señalado al inicio (i) y
al final (f) de la estancia en la ETSS. La Tabla 2 muestra los estadísticos de las
muestras relacionadas y la Tabla 3 las significaciones estadísticas obtenidas.
Como se aprecia en la Tabla 3 hay, en todas las variables analizadas, una diferencia (expresada numéricamente con el signo negativo) que pone de manifiesto la
existencia de un incremento de los valores finales respecto a los iniciales, lo que en
términos absolutos respecto a las variables analizadas expresa una mejoría funcional, si bien sólo serían estadísticamente significativas las variaciones apreciadas en
la distancia recorrida durante la PM6 y las diferencias apreciadas en la comparación
FEV1/FEV6 iniciales (y sus porcentajes) y los valores FEV1/FEV6 finales (y sus
porcentajes).
De proceder mediante el test no paramétrico de Wilcoxon se aprecian las mismas diferencias estadísticamente significativas (Tabla 4).
20
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
Tabla 2 – Estadísticos de muestras relacionadas
SATi
SATf
FCi
FCf
FEV1i
FEV1f
FEV6i
FEV6f
FEV1i/FEV6i
%FEV1i/FEV6i
FEV1f/FEV6f
%FEV1f/FEV6f
Mi
Mf
Media
n
DT
94,76
95,04
75,02
76,65
1,6418
1,7147
2,2031
2,2724
0,7437
99,06
0,7582
100,31
451,57
500,92
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
51
1,839
1,777
11,58
11,844
0,6368
0,59414
0,73028
0,66868
0,1778
23,936
0,15559
21,932
87,857
87,801
Error típ.
de la media
0,258
0,249
1,622
1,658
0,08917
0,0832
0,10226
0,09363
0,0249
3,352
0,02179
3,071
12,302
12,295
Tabla 3 – Prueba de muestras relacionadas
-0,275
-1,627
-0,07294
-0,06922
-98,3151
Diferencias relacionadas
95% Intervalo de confianza para la
DT
diferencia
Inferior
Superior
1,662
-0,742
0,193
9,631
-4,336
1,081
0,31598
-0,16181
0,01593
0,33693
-0,16398
0,02555
23,7615
-104,9981
-91,6320
-99,5554
21,7814
-105,6816
-93,4293
0
-49,353
43,979
-61,722
-36,984
0
Media
SATi - SATf
FCi - FCf
FEV1i - FEV1f
FEV6i - FEV6f
FEV1i/FEV6i %FEV1i/FEV6i
FEV1f/FEV6f %FEV1f/FEV6f
Mi - Mf
Sig.
(bilatral)
0,244
0,233
0,106
0,149
0
Sorprenden, gratamente, las variaciones estadísticamente significativas halladas
en parámetros espirométricos, y que realmente no se esperaban, aunque también
existen referencias de estos efectos saludables por respirar en ambientes salinos
hiperconcentrados15. Se estima que estos resultados deben ser comprobados con
series mayores de casos e intentar también apreciar su persistencia a medio plazo,
aunque esto resulta difícilmente realizable en el ámbito de la ETSS.
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
21
Tabla 4 – Estadísticos de contrasteb
Z
Sig. asintót.
(bilateral)
0,175
0,232
0,117
0,148
0
SATf - SATi
-1,358 a
FCf - FCi
-1,195 a
FEV1f - FEV1i
-1,567 a
FEV6f - FEV6i
-1,446 a
%FEV1i/FEV6i -6,215 a
FEV1i/FEV6i
%FEV1f/FEV6f -6,215 a
0
FEV1f/FEV6f
Mf - Mi
-5,620a
0
a. Basado en los rangos negativos.
b. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
Estas variaciones podrían deberse a una reducción de la cantidad de moco existente en el árbol respiratorio, independientemente de que sea por una reducción en
su producción o por una facilitación para su eliminación, o a la reducción de posibles fenómenos inflamatorios existentes, lo que coincidiría con los efectos descritos como normalizadores de la mucosa, (“descongestivos, antiinflamatorios y
normalizadores de la mucosa de revestimiento respiratorio”) producidos por las
aguas de la ETSS13. Independientemente de cuál sea el mecanismo, cuya explicación excede los objetivos y posibilidades de este trabajo, lo que sí se manifiesta a
través de los datos analizados es una mejoría respiratoria funcional y sintomática,
cuestión que constituía la Hipótesis al comenzar este estudio. Lógicamente, durante
la estancia en la ETSS, no se puede proceder a la medida volumétrica de las posibles expectoraciones de los termalistas, ni a otras determinaciones complejas.
Respecto a la Saturación de Oxígeno, determinada por pulsioximetría, se apreció
como inicialmente las cifras mostraban 94,77+1,84 y a la finalización de su estancia
ascendía a 95,04+1,78. Estos datos ponen de manifiesto nuevamente una mejoría
funcional respiratoria, aunque no resulte estadísticamente significativa (Tabla 5).
Tabla 5 – Saturación de Oxígeno
SAT Ox(i)
SAT Ox(f)
METROS(i)
METROS(f)
94,77+1,84
95,04+1,78
451,57+87,86
500,92+87,80
(Rango: 90-99)
(Rango: 90-99)
(Rango: 237-600)
(Rango: 293-660)
En cuanto a la distancia recorrida (durante la PM6), los agüistas de la ETSS incluidos en la muestra, experimentaron un incremento de metros caminados, lo que
22
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
constituye una mejoría funcional importante y que además resulta significativa
estadísticamente. Así pasaron de una distancia media recorrida de 451,57+87,86 a
500,92+87,80 (en términos absolutos de rango suponen unos 60 metros y en comparación de medias la distancia es de unos 50 metros. Porcentualmente supondría un
incremento superior al 10% en su capacidad deambulatoria). Se insiste en este
punto en la utilidad de la prueba16 como medio de evaluación funcional fiable y
reproducible. Lógicamente hubiera tenido más trascendencia la posibilidad de
realizarla nuevamente pasado un tiempo para intentar tener constancia de la persistencia de los efectos beneficiosos del protocolo terapéutico aplicado, pero esta
cuestión, por su imposibilidad técnica no era un objetivo del trabajo realizado.
Desgraciadamente, y es una gran limitación de nuestro estudio y que constituía
un punto de gran trascendencia en el diseño del mismo, la valoración del Cuestionario de Calidad de Vida no ha permitido obtener datos concluyentes. Realmente no
contestaron todos los pacientes incluidos en la muestra, y de aquellos que lo hicieron, presentaban datos con frecuencia contradictorios, cuestión que puede ser debida a la especial condición de los termalistas que pueden, o no entender bien los
Cuestionarios cuando los reciben en su domicilio (hay que tener en cuenta que se
les explicaba en la Consulta inicial y los rellenaban inmediatamente a dicha explicación) o que pudieran entender que un “cierto buen estado” mantenido tiempo
después de su estancia balnearia podría condicionar en algún sentido su vuelta al
Programa de Termalismo o incluso el deseado acceso al mismo Balneario y por ello
o no contestaban o lo hacían poniendo de manifiesto la existencia de las contradicciones señaladas.
Merecen ser comentados otros aspectos, aunque no eran un objetivo inicial del
estudio como son las posibles modificaciones de peso y TA y que se aprecian
expuestas en la Tabla 6.
Tabla 6 – Modificaciones de peso y tensión arterial
PI
PF
TAS I
TAS F
TAD I
TAD F
Media
77,77619 78,36190
123,571
124,574
66,0714
70,1190
Máximo
109
108,5
160
150
90
90
Mínimo
59
58,5
90
100
50
60
Mediana
77,5
78
120
120
60
70
DT
11,02989 11,22166
15,247
11,3539
9,9723
6,8563
Peso = P; Inicial = I; Final = F; Tensión arterial sistólica = TAS; Tensión arterial diastólica = TAD
Respecto al peso, los datos analizados ponen de manifiesto que los termalistas
muestran a su salida un incremento ponderal respecto al inicial, aunque no resulte
estadísticamente significativo (es mayor en las mujeres quizá por una situación de
menor actividad física durante su estancia en la ETSS que en los varones, aunque
también en la serie femenina se apreció el caso de mayor pérdida de peso). Este
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
23
leve incremento, resulta menor a la muestra analizada por nuestro grupo en estudios
anteriores17, se entiende que no obstaculiza ni afecta la realización de la segunda
PM6 a pesar de las posibles connotaciones negativas añadidas en pacientes que,
por su edad, también suelen presentar algunas discapacidades o limitaciones para la
deambulación (por ejemplo las consecutivas a gonartrosis y coxartrosis)
En cuanto a las cifras de TA, igualmente se aprecia un leve incremento, (independientemente del sexo) y que en mediana alcanza los 10 mm Hg para la TAD,
pero que tampoco resulta estadísticamente significativo y que se estima se pueda
deber más a las circunstancias del “último día de estancia en la ETSS” en el que los
termalistas tienen una mayor actividad y ansiedad precisamente debido a su situación en tránsito hacia sus domicilios. Hay que tener en cuenta también que muchas
veces la Consulta de Salida es mucho más apresurada que la de inicio o previa a la
prescripción de las técnicas balnearias. Habría que estudiar a medio-largo plazo las
cifras de TA de personas sometidas a tratamientos regulares en la CSBS, no obstante, los datos publicados por MOSES15 hacen pensar que no existirán aumentos
significativos en las cifras de TA.
CONCLUSIONES
A través de nuestro modo operativo, y con las limitaciones expuestas a lo largo
del trabajo, podemos finalizar este estudio elevando como conclusiones del mismo
las siguientes:
1. El protocolo terapéutico de la ETSS mediante la utilización de la CSBS, resulta
útil en el tratamiento de personas que presenten EPOC.
2. Entre los parámetros valorados, resultan significativamente estadísticos los
datos espirométricos (FEV1i/FEV6i - %FEV1i/FEV6i) y (FEV1f/FEV6f %FEV1f/FEV6f).
3. La PM6 es un sistema utilizable para la valoración de este tipo de personas.
4. Las personas sometidas al protocolo terapéutico de la ETSS mediante la utilización de la CSBS muestran un incremento de la distancia recorrida tras su tratamiento que es estadísticamente significativo respecto a lo realizado antes del
tratamiento respiratorio protocolizado en la ETSS.
5. Hay que desarrollar nuevos trabajos en esta línea para determinar tiempos de
estancia y concentraciones salinas para poder conocer las más óptimas aplicables a este tipo de personas.
6. Habría que valorar de modo efectivo la Calidad de Vida percibida por estas
personas.
7. Se podría utilizar la estancia en los establecimientos balnearios (como la
ETSS) para proceder a valorar espirométricamente a los termalistas con la finalidad de colaborar a erradicar el infradiagnóstico existente EPOC y al mismo
tiempo proceder terapéuticamente frente a esta patología.
24
2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
8. Cabría valorar la utilidad terapéutica de la asociación de varias técnicas respiratorias de las realizables en la ETSS.
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2013, Vol. 28, Núm. 1, 15-26
Seguimiento de la Cura Termal
de los pacientes mayores de 60 años en los
Balnearios de Caldaria Termal
Mª Dolores FERNÁDEZ-MARCOS(1), Ada Mercedes SEVARES-MIRAVALL(1),
Tomas MARCHENA(1), María Fernanda AGRAS-PÉREZ(1), Brunha Albertina
MARINHEIRO(1), Kamil BRZEZINSKI(1), Alfredo Francisco ROMERO-PÉREZ(1)
(1)
Servicio Médico. Balnearios de Caldaria Termal. Ourense (España).
[email protected]
Recibido: 23-09-13
Aceptado: 07-11-13
Resumen
Hemos realizado un estudio descriptivo, con la finalidad de realizar una evaluación de una
cura termal protocolizada, y su repercusión en el envejecimiento. Dicho estudio se ha
llevado a cabo en termalistas mayores de 60 años que acuden a los 3 balnearios que Caldaria
Termal tiene en la provincia de Ourense.
La población descrita, pertenece al programa de Termalismo Social del IMSERSO, en el
periodo 2011 a 2013. Los datos están recopilados de la Historia Médica general y específicamente recogemos los siguientes parámetros: percepción subjetiva al tratamiento, dolor
músculo esquelético, recorrido articular y funcionalidad.
Se ha encontrado evidenciado una mejoría sintomática del dolor, y con menor contundencia
una mejora en el recorrido articular y movilidad general.
A raíz de dichos resultados, consideramos importante la contribución de la balneoterapia en
el envejecimiento activo de la población, creemos que dicha actividad terapéutica podría
formar parte del organigrama asistencial geriátrico, y plantear nuevos retos para investigar el
periodo temporal que la balneoterapia puede contribuir a retrasar la incapacidad de la vejez.
Palabras claves: Envejecimiento Activo, Cura Termal, Dolor, Recorrido Articular, Funcionalidad
Monitoring the spa treatments of patients older than 60 years in the
Caldaria Health Resorts Medicine
Abstract
We have made an descriptive study which ending point was to evaluate the ‘cura termal
procotolizada’ and it’s effect on the growing old process. It’s participants were thermalists
above 60 years of age and who stayed at any of the 3 Balnearios of Caldaria Termal in the
Ourense province.
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
27
ISSN: 0214-2813
Fernández-Marcos MD, Sevares-Miravall AM, Marchena T et al
Seguimiento de la Cura Termal…
The population described, belongs to Social Hydrotherapy program IMSERSO in the period
2011-2013. The data are generally collected and Medical Record specifically collect the
following parameters: perception opinion to treatment, musculoskeletal pain, range of
movement and functionality.
It has been found evident symptomatic relief of pain, and less forceful an improvement in
range of movement and general mobility.
Following these results, we consider the important contribution of balneotherapy in the
active aging population, we believe that the therapeutic activity could be part of geriatric
care organization chart, and pose new challenges to research the time period that balneotherapy can help delay the inability of old age.
Key words: Healthy Aging, Spa treatment, Pain, Travel Articulating, Functionality
Suivi de la cure thermale de patients de plus de 60 ans dans les
Établissements Thermaux Caldaria’s
Résumé
Nous avons réalisé une étude descriptive, afin de concevoir une évaluation de la cure thermale selon un protocole établie, mais aussi une étude de la répercussion sur le vieillissement
des personnes.
Cette étude fut réalisée avec des curistes âgés de plus de 60 ans qui utilisent les 3 Établissements Thermaux de Caldaria tous situés dans le département d’Ourense.
Les curistes ont formés, du programme de Thermalisme Social IMSERSO durant la période
2011-2013. Toutes les données sont généralement recueillies et dossier médical recueillent
spécifiquement les paramètres suivants: l'opinion de la perception au traitement, douleurs
musculo-squelettiques, l'amplitude des mouvements et la fonctionnalité.
Il a été trouvé le soulagement symptomatique de la douleur évidente, et moins de force une
amélioration de l'amplitude des mouvements et la mobilité générale.
A la suite à ces résultats, nous considérons l'importante contribution de la crenothérapie
dans le vieillissement de la population active, nous pensons que l'activité thérapeutique
pourrait faire partie des soins gériatriques organigramme, et posent de nouveaux défis pour
la recherche de la période de temps que la crenothérapie peut aider à retarder l'incapacité de
la vieillesse.
Mots-clés: Du vieillissement actif, Cure thermale, Douleur, Voyage articulaire, Fonctionnalité
Fernández-Marcos MD, Sevares-Miravall AM, Marchena T, Agras-Péres MF, Mariheiro BA, Brzeziski K, Romero-Pérez AF. Seguimiento de la Cura Termal de los pacientes mayores de 60 años en los
Balnearios de Caldaria Termal. Bol Soc Esp Hidrol Med, 2013; 28(1): 27-35
28
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
INTRODUCCIÓN
El Envejecimiento Saludable, es un proceso vital que persigue obtener el máximo rendimiento de las capacidades físicas, sociales y psíquicas, que permitan a las
personas mayores integrarse en la sociedad sin discriminación, y disfrutar de una
vida independiente y de calidad (Healthy Ageing. A challenge for Europa).
La inquietud de sociedad europea actual, que tiene una población cada vez más
envejecida, se basa fundamentalmente en promover políticas sociales, de salud y
económicas que afronten una serie de retos que se ponen en evidencia al aumentar
la edad media de vida. No se trata solo de vivir más, sino de vivir mejor, de disminuir la dependencia asociada a la edad, favorecer la integración y la participación de
las personas mayores en el desarrollo socio-económico de la sociedad.
Durante estos últimos 25 años, el Instituto de Servicios Sociales para el Mayor,
ha venido desarrollando un Programa Socio- Sanitario, dirigido a personas mayores
de 65 años. Este programa denominado Termalismo Social, ha puesto en valor una
terapia antigua aunque no obsoleta, que promueve la calidad de vida del mayor. En
dicho programa se proporcionan actividades turísticas, de animación socio cultural
y terapéuticas basadas en los beneficios de las Aguas Minero Medicinales.
La Balneoterapia, se fundamenta en los efectos que tienen las Aguas Minero
Medicinales en el organismo, tanto sano como enfermo, por lo que su aplicación
tiene una doble vertiente, actuando tanto a nivel preventivo, como a un nivel resolutivo, aliviando los síntomas que producen los procesos crónicos.
METERIAL Y MÉTODO
Con tal fin, se han revisado Se han revisado 7.409 Historias Clínicas realizadas a
personas mayores de 60 años, durante los años 2011 a 2013 en los Balnearios de
Arnoia, Laias y Lobios. De esta revisión se han obtenido una serie de datos, unos
subjetivos cualitativos, y otros más evidentes, que nos proporcionan datos más
objetivos, que en su conjunto aportan una visión más completa de los efectos de la
Hidrología en la calidad de las actividades diarias de las personas mayores.
Un indicador subjetivo, está basado en el recuerdo que el tratamiento balneario
deja en la persona que lo ha recibido. Así pues se preguntó a 5.316 termalistas que
habían recibido tratamiento en un balneario entre los últimos 12 a 18 meses, como
recordaban ellos los efectos de la balneoterapia. Un 93,8% percibió el alivio de
alguno de los síntomas por los que solicitó la inclusión en el programa, disminuyó
la intensidad del dolor, la rigidez, mejoró la calidad del sueño, se notaron más
“ágiles”, etc. El 0,7% comento una desaparición completa de los síntomas. Y en un
5,5 % de los pacientes comentó que no había notado “nada”, no habían mejorado ni
habían empeorado, y entendian la cura como algo beneficioso (Gráfico 1).
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
29
Gráfico 1 – Percepción subjetiva del tratamiento en el Balneario
Desde un punto de vista más objetivo, se han medido 3 aspectos que se ven afectados en los pacientes que padecen Reumatismos Crónicos Degenerativos, a saber:
Dolor Mecánico, Recorrido articular analítico que limita la movilidad y la capacidad funcional general.
Para lo cual se han utilizado los siguientes métodos de medida:
 Escala de Valoración Analógica (EVA), para medir el Dolor.
 Test de Oswetry en los pacientes con Artrosis Axial
 Test de Womac Reducido para los pacientes con Artrosis de Rodilla.
 Goniometría.
La E.V.A y la Goniometría se han realizado antes de iniciar el tratamiento y al
finalizar el mismo.
Test de Oswetry y Womac Reducido al inicio del tratamiento y al cabo de 2 meses.
La evaluación se ha llevado a cabo según indicaciones del Médico Facultativo
que atendió inicialmente a ese paciente, por lo tanto no se han incluido en las mediciones todos los parámetros a todos los pacientes, e incluso a algunos se les ha
descartado la medición por no presentar síntomas en el momento de ser atendido.
RESULTADOS
Dolor
30
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Cervicalgia: 477 pacientes (Gráfico 2 y Tabla 1)
Gráfico 2 – Evolución del dolor cervical
Lumbalgia no irradiada: 301 pacientes (Gráfico 3 y Tabla 1)
Gráfico 3 – Evolución del dolor lumbar
Gonalgia: 171 pacientes (Gráfico 4 y Tabla 1)
Gráfico 4 – Evolución del dolor lumbar
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
31
Se observa que:
Tabla 1 – Datos Escala de Valoración Analógica (EVA)
SINTOMAS
EVA
CERVICALGIA
LUMBALGIA
GONALGIA
CERVICALGIA
LUMBALGIA
GONALGIA
ND – DL
ND – DL
ND – DL
DF - DE
DF – DE
DF - DE
POBLACIÓN
INICIAL
16,8%
17,95%
19,05%
46,42%
53,3%
47,03%
POBLACIÓN
FINAL
65,04%
66,97%
63,89%
10,27%
15,21%
15,28%
▲ 48,24%
▲49,02%
▲44,84 %
▼36,15%
▼38,09%
▼31,75%
No Dolor – Dolor Leve = ND - DL; Dolor Fuerte - Extrafuerte = DF - DE
Al finalizar el Protocolo Termal Terapéutico Específico, ha aumentado el porcentaje de población en rangos bajos de dolor y ha disminuido el porcentaje poblacional en rangos altos de evaluación de dolor.
Recorrido articular (Gráficos 5, 6, 7 y Tabla 2)
Gráfico 5 – Recorrido articular de la columna cervical
Gráfico 6 – Recorrido articular de la columna lumbar
32
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
Gráfico 7 – Goniometría flexión de rodilla
Se han revisado 2.031 mediciones goniométricas, en 510 asistencias. Evaluandose cada uno de los movimientos según la zona articular media.
Tabla 2 – Recorrido articular por articulaciones
Movimiento
Flexión de la C.C. ↓ a 35º
Extensión de la C.C ↓ 35º
Inclinación lat. dcha de la C.C ↓45º
Inclinación lateral izq. de la C.C ↓ 45º
Rotación dch. de la C.C ↓60º
Rotación izq de la C.C ↓ 60º
Inclinación lateral dcha. de la C. L ↓ 35º
Inclinación lateral izq. de la C. L ↓ 35º
Flexión de la Rodilla dcha ↓ 135º
Flexión de la Rodilla izq. ↓135 º
T. pacientes
236
162
269
269
309
309
171
171
70
70
P-1
155
104
268
268
277
269
168
168
55
58
P-2
166
79
266
268
220
209
166
167
46
49
P-3
16,5%
15,4%
0,7%
0%
18,4%
19,4%
0,7%
0%
16,3%
15,3%
Pacientes que iniciaron el tratamiento con rango por debajo del valor de referencia = P-1
Pacientes que finalizaron el tratamiento con rango por debajo del valor de referencia = P-2
% de pacientes que aumentan el recorrido articular = P-3
Con respecto a la movilidad se observa un aumento de población que mejora el
recorrido articular de la columna cervical y de las rodillas. En cambio no se aprecia
variación en los movimientos de inclinación lateral tanto de la columna lumbar
como cervical.
Capacidad funcional (Tabla 3 y 4)
Test de Oswestry, a 149 pacientes.
De manera global, las poblaciones asociadas a los grados de discapacidad mínima y moderada, se mantienen al cabo de los 2 meses de haber recibido el tratamiento, aunque a expensas de incrementar ligeramente el grado de mínima.
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33
Tabla 3 – Pacientes con artrosis axial. Test de Oswetry
GRADO DE FUNCIONALIDAD
MINIMA
MODERADA
INTENSA
DISCAPACIDAD
INICIAL
34
74
37
4
FINAL
57
54
34
4
Test de Womac Reducido realizado en 124 pacientes.
Tabla 4 – Pacientes con artrosis de rodilla. Test de Womac
PARAMETRO
NO MODIFICACION
MEJORIA
FUNCIONAL
DOLOR
26
62
36
RIGIDEZ
26
66
32
FUNCION
13
65
46
Se observa que más de un 50% de los pacientes entrevistados, tuvieron una mejoría de los síntomas pasados 2 meses.
CONCLUSIONES
El presente trabajo tiene por finalidad objetivar los efectos de la balneoterapia
como herramienta terapéutica en los usuarios que acuden con tal fin a los Balnearios. En estos momentos, de la medicina basada en la evidencia, y no habiendo un
reconocimiento de este tipo de especialidad médica, en las prestaciones de la sanidad pública española, creemos que es de importancia vital, construir un diseño de
trabajo que permita obtener datos manifiestos sobre los efectos de la balneoterapia
en los pacientes, y más concretamente en esta población de personas mayores, que
valoran y aprecian este tipo de terapias, que sin apenas iatrogenia obtienen unos
beneficios sobre la salud.
En el devenir del envejecimiento, como en cualquier otra época de la vida, tan
importante en la salud, como la gestión del tiempo libre, la integración en la sociedad, conocer a otros congéneres con los que comparten recuerdos y aficiones; todo
ello contribuye a la construcción de un concepto que es el de salud percibida, tan
importante como el hecho de vivir sin enfermedades, y en este aspecto la balneoterapia contribuye activamente en el mantenimiento de la calidad de vida.
En un futuro próximo, la balneoterapia, así como el desarrollo de actividades de
ocio y los programas socialización, ¿podría formar parte de las unidades gerontológicas provinciales, organizadas por el sistema público socio-sanitario?.
34
2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
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2013, Vol. 28, Núm. 1, 27-35
35
Tratamiento del dolor osteomuscular crónico en
el paciente geriátrico
Nuria GONZALO GARCÍA(1)
(1)
Hospital Universitario Infanta Sofía. 28702 San Sebastián de los Reyes - Madrid (España).
[email protected]
Recibido: 17-11-13
Aceptado: 30-11-13
Resumen
El dolor es un síntoma prevalente en la patología osteomuscular crónica y aumenta su
importancia según se va produciendo el envejecimiento de la población. Sin embargo, el
reconocimiento de la intensidad del mismo, y la adecuación de los tratamientos a dicha
intensidad no suele ser habitual. En unas ocasiones porque el anciano no nos transmite bien
su situación o no la sabemos reconocer correctamente, y en otras, porque siendo conscientes
de ello recortamos su tratamiento por el miedo a los efectos secundarios. En el siguiente
artículo se pretende aprender a reconocer estas situaciones y dar algunas recomendaciones
que puedan resultar prácticas a la hora de enfrentarnos a esta circunstancia tan común: el
dolor osteomuscular crónico en el paciente anciano.
Palabras claves: Dolor osteomuscular crónico, Anciano, Analgesia
Treatment of chronic musculoskeletal pain in the elderly patients
Abstract
The pain is a symptom prevalent in chronic musculoskeletal pathology and gain importance
as the ageing of the population is increasing. Nevertheless, the recognition of the the intensity of the already said pain and the of adequacy of the treatments to that intensity it is not
usually habitual. Sometimes due to the elderly do not transmit with accurate their pain
experience to us or we do not know recognise it correctly, and others times because being
aware of it we reduce this tratment for fear of side effects. The aim of this article is to learn
to recognise these situations and to give some recommendations that can be practical when
we face this frequent situation: the chronic musculoskeletal pain in the ederly patient.
Key words: Chronic musculoskeletal pain, Elderly, Analgaesia
Traitement de la douleur chronique musculosquelettique chez les sujets âgés
2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
37
ISSN: 0214-2813
Gonzalo García N
Tratamiento del dolor osteomuscular crónico…
Résumé
La douleur est un symptôme prevalente dans la pathologie musculo-squelettique chronique
et son importance augmente avec le vieillissement de la population. Cependant, la reconnaissance de l'intensité de la douleur et l'adéquation des traitements à la dite intensité il n'est
pas habituelle. Parfois, par que le vieillard ne nous transmet pas bien son expérience douloureuse ou nous ne savons pas la reconnaître correctement, et les autres, parce qu'en comprenant cela, nous découpons son traitement par la peur des effets secondaires. Dans l'article
suivant ces situations sont essayées d'apprendre à reconnaître et donner quelques recommandations qui peuvent sembler pratiques à l'heure de faire front à cette circonstance si
commune: la douleur chronique musculo-squelettique chez la personne âgée.
Mots-clés: Douleur musculo-squelettique chronique, Personne âgée, Analgésie
Gonzalo García N. Tratamiento del dolor osteomuscular crónico en el paciente geriátrico. Bol Soc Esp
Hidrol Med, 2013; 28(1): 37-57
INTRODUCCIÓN
Con la mejoría de las condiciones sociosanitarias se ha ido produciendo un incremento muy importante en la esperanza de vida. Según los datos publicados por
el INE, la esperanza de vida en los hombres ha pasado de 73.9 años en 1992 a 79.2
en 2011. Para las mujeres ese cambio ha supuesto el paso de una esperanza de vida
de 81.2 años a 85.0. Si esta tendencia demográfica se mantuviera para 2021, se
produciría un aumento de otros dos años en la esperanza de vida en los hombres y
1.5 en las mujeres.
Es muy importante estar atentos a cómo puede influir la edad en el dolor, y a su
vez, como influye el dolor en la calidad de vida y dependencia de las personas
mayores. Suelen presentar polipatología, por lo que es una entidad altamente prevalente y se convierte en una de las causas más frecuentes de asistencia al médico de
atención primaria. Mientras que el dolor agudo afecta en la misma proporción a la
población adulta y anciana (alrededor del 5%), el dolor crónico se presenta en los
mayores de 65 años en porcentajes que llegan a superar el 40% en mayores de 80
años.
Es una enorme fuente de morbilidad y origina una importante disminución de la
calidad de vida de los ancianos, pudiendo expresarse en forma de dolor patologías
de tipo psicológico, como abusos, depresión y ansiedad. Así mismo, el dolor crónico puede llevar al paciente añoso a sufrir depresión, ansiedad, y alteraciones en el
sueño y en su actividad física. Puede ocasionar una alteración en la capacidad de
relación con los demás, favoreciendo el aislamiento, su confinamiento al domicilio
y la pérdida de interés por lo que le rodea.
38
2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
Gonzalo García N
El objetivo de este artículo, es presentar las peculiaridades del dolor en la población geriátrica y las modificaciones a realizar en el tratamiento del mismo debido a
su especial sensibilidad a los analgésicos, y las complicaciones originadas por la
comorbilidad y la polifarmacia que acompaña a muchos de ellos.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según el origen del dolor lo podemos clasificar como:
1. Dolor somático: el originado en tejidos blandos, articulaciones o huesos. Suele mediarse por un proceso inflamatorio local. Generalmente bien localizado, intenso y relacionado con el movimiento o la presión en la zona. Con moderada respuesta a los opiáceos.
2. Dolor visceral: se inicia por la estimulación directa de los aferentes nociceptivos viscerales secundaria a la patología de base o al tratamiento aplicado. Tiende a
ser poco localizado y con frecuencia mal definido. Suele referirse como un dolor
profundo, sordo o de carácter cólico, y no es raro que se refiera sobre una localización cutánea. Cuando es agudo se asocia a sintomatología neurovegetativa, que
desaparece en el caso de dolor persistente. Suele ser muy sensible al tratamiento
con opiáceos.
3. Dolor neuropático: se define como quemante, urente o como sacudida eléctrica. Se debe a lesión nerviosa y se puede desencadenar por estímulos mínimos
(alodinia) o persistir en el tiempo más que el estímulo (hiperalgesia). Puede asociar
o no, déficit neurológico. Responde mal a opioides y analgésicos habituales y puede
requerir analgésicos no habituales.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR EN LA POBLACIÓN AÑOSA
En el paciente anciano coindicen una serie de factores que hacen peculiar su percepción del dolor y la respuesta del mismo a los analgésicos. Se producen modificaciones fisiológicas por alteración o disminución de la función de los principales
órganos y sistemas, co-morbilidad y polifarmacia. Así mismo, existen diferencias
por cohorte de nacimiento en la historia o antecedentes personales y culturales que
influyen en el significado del dolor. Las principales características son:
1. Disminución de la percepción del estímulo doloroso: se produce la pérdida de
receptores del dolor por el envejecimiento (nociceptores). Esta aseveración no
está confirmada puesto que los diferentes estudios dan resultados contradictorios. Se producen cambios en las aferentes nociceptivas primarias. Cambios en
los mecanismos centrales que se ocupan de la sensación y la percepción del dolor. Y cambios en los mecanismos descendentes del control del dolor.
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Gonzalo García N
2. Modificación en el umbral doloroso: diferentes autores aseguran que el umbral
del dolor está aumentado en los ancianos.
3. Diferencias en el efecto analgésico: el margen de seguridad entre rango terapéutico y rango tóxico está muy disminuido en los ancianos. Se produce generalmente un aumento de la proporción de grasa corporal con disminución de la
masa magra y del contenido hídrico, así como una disminución en la albúmina
plasmática. Por otro lado, se producen alteraciones a nivel hepático con diminución del flujo hepático y alteraciones en la actividad del citocromo P-450 y
de los enzimas de conjugación. A nivel renal se produce también una disminución de la función renal tanto en el flujo sanguíneo como en el filtrado glomerular y en la función tubular. Todo esto, hace que la farmacocinética y farmacodinámica se vean alteradas con frecuencia.
4. Factores psicosociales: hay unas serie de factores psicosociales que podrían
modificar el comportamiento ante del dolor en el paciente mayor. Entre otros
podríamos indicar trastornos de personalidad, disminución de apoyo social y
aumento de soledad, escasez de recursos económicos, deterioro cognitivo y
funcional.
5. Conceptos erróneos en el tratamiento del dolor: como considerar el dolor como
un proceso normal del envejecimiento o que los efectos secundarios de los narcóticos los hacen demasiado peligrosos para este grupo de edad.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL DOLOR EN EL ANCIANO
La elevada frecuencia del dolor en las personas mayores viene dada por la alta
prevalencia de enfermedades que cursan con dolor en este grupo de edad: enfermedades degenerativas osteomusculares, polimialgia reumática, isquemia arterial
crónica, neuropatía postherpética, cáncer…
Además se produce un deterioro funcional que aumenta la discapacidad por inmovilismo que aumenta así mismo el dolor.
Las consecuencias son de gran importancia puesto que pueden ocasionar depresión, aislamiento, trastornos del sueño, alteraciones cognitivas, trastorno de la
marcha y aumento de caídas, malnutrición, polifarmacia y aumento de gasto sanitario.
40
2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
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HISTORIA CLINICA EN EL DOLOR
Para mejorar la evaluación del dolor y la eficacia en su tratamiento es bueno realizar una historia del dolor. Para ello tenemos que indagar en diferentes factores.
Nos permitirá además encuadrarlo dentro de algunos de los síndromes dolorosos.
Debemos valorar la localización, cualidad, severidad, ritmo horario, factores que
lo modifican y la repercusión del mismo sobre el estado de ánimo y la capacidad
funcional del paciente. Por otro lado, hay que recorrer la historia farmacológica de
dicho dolor, las variaciones que produce en intensidad, la frecuencia del mismo, las
asociaciones de fármacos y la respuesta a cada uno de ellos. Un cambio en el nivel
cognitivo del anciano sin un deterioro funcional justificado puede estar ocasionado
por la aparición de dolor. La expresión del dolor puede tomar forma de aislamiento
social o de apatía.
Averiguar la terminología para el dolor del paciente es muy importante, puesto
que a veces lo niegan pero responden positivamente a términos de disconfort,
molestias o malestar.
Se debe evaluar el fenómeno del “dolor total” promulgado por Cecily Saunders.
Se refiere al dolor como estímulo físico, emocional, social y espiritual. Asociaría a
factores físicos de daño tisular o nervioso, los factores emocionales de depresión,
angustia, ansiedad, miedo, enojo; factores espirituales de culpa, reproche e intranquilidad espiritual y factores sociales de pérdida de poder adquisitivo, de rol familiar y posición social. El reconocimiento de la naturaleza compleja del dolor permite
comprender por qué el abordaje del mismo debe ser multidisciplinario.
Peculiaridades en la evaluación del dolor en el anciano

La valoración del dolor puede ser difícil de realizar debido a los problemas
cognitivos y de comunicación asociados a la edad. Esto suele ocasionar una infravaloración de las necesidades terapéuticas.
 Hay que evitar los prejuicios relativos al comportamiento del anciano ante el
dolor, administrando tanta medicación como sea necesaria.
 Es esencial revisar cuidadosamente la historia clínica en busca de patologías
asociadas y terapias concomitantes que puedan limitar el uso de ciertos fármacos. Esto es especialmente importante ante problemas de coagulación, úlceras
pépticas e insuficiencia renal.
 Se debe realizar una evaluación clínica frecuente y pautar la dosificación según
la respuesta, sobre todo cuando se utilizan mórficos.
 Hay que tener en cuenta que la vida media de los fármacos puede estar aumentada en pacientes muy ancianos.
Entre las causas de la inadecuada valoración del dolor pueden existir además de
los factores previos, errores frecuentes por parte de los profesionales de la salud
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cuando consideran que la percepción del dolor disminuye con la edad, cuando
afirman que el dolor es normal en el anciano o creen que si no expresan dolor es
que no lo tienen; cuando piensan que si se quejan lo hacen para llamar la atención;
y cuando creen que los efectos secundarios de los fármacos del dolor los hacen
peligrosos para este grupo de edad o les van a originar dependencias.
Pero también errores por parte de los mayores que tienen dolor y que piensan
que reconocerlo es un signo de debilidad, que es inevitable en la vejez, que es un
castigo por acciones pasadas, que significa que la muerte se acerca, que significa la
presencia de una enfermedad grave y que su diagnóstico llevara a pruebas caras y
dolorosas y a la pérdida de independencia.
Medida de la intensidad del dolor
La utilización de escalas de medida nos permitirá la evaluación de las variaciones en la intensidad del mismo y a su vez, poder cuantificar la eficacia de las medidas y de los tratamientos puestos en marcha.
Se pueden elegir diferentes escalas: Escala numérica, Escala visual analógica,
Escala verbal descriptiva, Escala pictórica del dolor que se representa con dibujos
de caras, Cuestionario de McGill del dolor, Entrevista del dolor, Termómetro del
dolor.
A la hora de elegir una de estas escalas hay que tener en cuenta el nivel cultural
del paciente o las posibles alteraciones cognitivas, pues en ambos casos ciertas
escalas pueden tener un valor muy limitado.
De primera intención se suele utilizar la numérica. Sin embargo, en mi experiencia solo vale para el mismo observador y no para poder hacer estudios de comparación con otros pacientes, puesto que cuando se evalúan otras como la EVA o la
Escala pictórica del dolor, los resultados de la primera suelen ser más altos. Existe
una influencia cultural muy importante y de tolerancia al dolor en esta escala y un
10 (máximo dolor imaginado) no significa lo mismo para todas las personas.
Cuando existe una alteración cognitiva leve o moderada son preferibles el Termómetro del dolor o la Escala Verbal Descriptiva. Si la alteración cognitiva es muy
importante precisaríamos Métodos Observacionales.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Objetivos en el tratamiento del dolor
1) Optimizar el control del dolor sabiendo que un estado perfecto de ausencia de
dolor puede no ser realista y que reducciones del porcentaje del mismo puede
ser suficientes para mejorar la calidad de vida del paciente, permitiéndole mejo-
42
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Gonzalo García N
rar su calidad de vida y con ello aumentar su capacidad funcional y de relación
social.
2) Evaluar con el paciente siempre que se pueda las posibilidades terapéuticas
explicándoles los posibles efectos secundarios y enseñándoles a manejarlos,
dándoles soluciones por anticipado.
Tipos de tratamiento
1) Tratamiento no farmacológico.
 Técnicas de relajación
 Educación sanitaria
 Acupuntura
 Programas de distracción
 Bloqueos nerviosos
 Técnicas de neuromodulación
 Apoyo psicológico
 Fisioterapia y electroterapia
 Balneoterapia
 Programas de ejercicios
 TENS
 Termoterapia
2) Tratamiento farmacológico.
 AINES y paracetamol
 Opioides menores : codeína, tramadol
 Opioides mayores: morfina y sus derivados
 Coadyuvantes. Sustancias químicas de diferente composición que se utilizan para tratar diferentes tipos de dolor incluyendo el dolor neuropático
(anticonvulsivantes, antidepresivos y corticoides) y otros que ayudan en los
síntomas asociados al dolor (neurolépticos, ansiolíticos y antidepresivos).
1.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Las medidas no farmacológicas son fundamentales en el tratamiento de dolor
crónico. Permiten un mejor control de los procesos dolorosos, consiguen una disminución en el consumo de fármacos y mejoran la calidad de vida del paciente. Algunos de estos tratamientos precisan el acceso al medio hospitalario o a un centro
terapéutico. Sin embargo, otras son muy cercanas al paciente anciano puesto que
pueden realizarse en el ámbito domiciliario.
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Educación sanitaria
Se le debe dar información al paciente de su enfermedad, de los factores de riesgo, de los síntomas habituales y los de alarma. Enseñarles medidas de higiene
articular, las adaptaciones que se pueden realizar del domicilio para que mejore la
funcionalidad y la seguridad de los mayores. Darles recomendaciones de actividad,
control de peso con dietas saludables y posturas en la realización de las tareas
cotidianas para evitar sobrecargas articulares. Fomentar el autocuidado, mejorar la
autoestima y dar recomendaciones para evitar el aislamiento.
Actividad física regular
La práctica de actividad física regular es una de las prioridades en salud pública
como forma de prevención de enfermedades crónico-degenerativas especialmente
en la Tercera Edad
Los principales beneficios evidenciados científicamente son: control del peso
corporal, disminución de la grasa corporal, aumento de la masa muscular, fuerza
muscular, flexibilidad y densidad ósea, aumento del volumen sistólico, ventilación
pulmonar, consumo máximo de oxígeno, disminución de la frecuencia cardíaca y de
la presión arterial; y mejora del perfil de lípidos. Existe también mejora del autoconcepto, auto-estima, imagen corporal y disminución del stress, ansiedad, insomnio, consumo de medicamentos y mejora de las funciones cognitivas y de la socialización. En esta etapa de la vida están indicadas de preferencia las actividades aeróbicas de bajo impacto, como caminar, nadar, bailar, la gimnasia en agua o bicicleta.
Pueden también ser muy beneficiosos el yoga o el tai-chi que permiten un trabajo
selectivo en el control del movimiento y son muy beneficiosos para mejorar el
equilibrio y la propiocepción y con ello el riesgo de caídas.
TENS
El TENS (del inglés: Transcutaneous electrical nerve stimulation ) o Electroestimulación percutánea (o transcutánea) de los nervios, es un aparato para la aplicación de corriente eléctrica a través de la piel para controlar el dolor Figuras 1 y 2.
El TENS es un método no-invasivo, muy seguro para reducir el dolor, tanto agudo
como crónico. Resulta fácil de aplicar, no es costoso y permite su uso incluso fuera
del domicilio. Aunque hay controversia en cuanto a su eficacia en el tratamiento del
dolor crónico, una serie de revisiones sistemáticas o meta-análisis han confirmado
su eficacia para el dolor postoperatorio, la artrosis y el dolor musculoesquelético
crónico. Por el contrario, los resultados de la Bone and Joint Decade 2000 - 2010
Task Force on Neck Pain no muestran un beneficio clínicamente significativo para
el TENS para el tratamiento de la cervicalgia en comparación con el simulacro de
tratamiento. Recientes estudios clínicos y meta-análisis sugieren que es necesario
44
2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
Gonzalo García N
adecuar la intensidad de la estimulación de forma correcta para obtener resultados
óptimos en la analgesia con el TENS.
Figura 1 – TENS
Figura 2 – Colocación de TENS
en una lumbalgia
En 1966 aparece la primera unidad TENS. Aún hoy en día su mecanismo de acción, indicaciones de tratamiento, colocación óptima de los electrodos y parámetros
de tratamiento siguen siendo objeto de investigación.
La hipótesis sobre el mecanismo de acción del TENS más citada se basa en la
Teoría de la puerta de control del dolor de Melzack y Wall. Dicha hipótesis se
fundamenta en los tres puntos siguientes:
1. Las células de la sustancia gelatinosa de Ronaldo (células T) son estimuladas por neuronas sensibles nociceptivas C (pequeño diámetro, amielínicas y
de conducción lenta) y A delta (gran diámetro, poco mielinizadas). El aumento de actividad de estas dos tipos de fibras abre la entrada y permite la
transmisión de dolor.
2. El incremento de la actividad aferente de fibras A beta inhibe la transmisión
de la información dolorosa a los centros superiores.
3. El reclutamiento predominante de fibras A beta bloquea el impulso nociceptivo que conducen las fibras C y A delta en el asta posterior de la médula. La estimulación de nervio periférico con impulsos de corriente en frecuencias entre 80 y 150 Hz ocasionaría el reclutamiento de más fibras A
beta y con ello se produciría el efecto analgésico.
Sin embargo, la hipótesis no explica la analgesia producida en zonas alejadas del
lugar de estimulación, ni que se mantenga después de producida.
Unos años más tarde (1979) surge la Teoría de la liberación de endorfinas de
Sjölund y Erikson. Demostraron un aumento de los péptidos opiáceos en el líquido
cefalorraquídeo espinal como consecuencia de la estimulación nerviosa transcutánea. La investigación con TENS indica que la producción de endorfinas puede
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45
Gonzalo García N
aumentar con la estimulación eléctrica. La estimulación no tiene por qué ser dolorosa para producir este efecto. Esta teoría se basa en que el dolor crónico va acompañado siempre de una hiperactividad del sistema de endorfinas, o de un consumo
aumentado de las endorfinas liberadas. El uso de TENS de trenes de impulso (de
baja frecuencia y amplitud elevada o TENS de acupuntura), permite estimular el
sistema nervioso central hasta la liberación de opiatos endógenos, consiguiendo la
analgesia.
Su contraindicación en este grupo de edad es la presencia de piel lesionada y el
uso de marcapasos.
Termoterapia superficial con calor
La termoterapia superficial con calor es fácil de aplicar en el domicilio a través
de varios métodos, siendo los más usuales los paños calientes, mantas eléctricas y
sacos de semillas calientes, También se puede realizar su aplicación a través de
compresas húmedas, baños de parafina o con hidroterapia. Los efectos biológicos
derivados de la aplicación de calor incluyen un marcado incremento en la tasa
metabólica, aumento del riego sanguíneo, aumento de la oxigenación en los tejidos,
reducción de la excitabilidad nerviosa, efecto miorrelajante, efecto analgésico y
antiinflamatorio, y descenso de la presión sanguínea. La duración de cada aplicación depende del método y oscila entre los 5 y 30 minutos generalmente.
La aplicación de calor tiene escasas contraindicaciones. Se recomienda extremar
el cuidado en el caso de insuficiencia circulatoria, tratamientos con anticoagulantes,
o cuando existen edemas pues el calor produce vasodilatación que lleva a un aumento del mismo.
Crioterapia
El uso de aplicaciones frías (crioterapia) suele estar limitado a procesos agudos
de tipo inflamatorio ya sean de origen traumático, tras sobrecarga articular o bien
después de cirugías osteoarticulares como la colocación de prótesis, las intervenciones sobre el manguito de los rotadores o para la osteosíntesis de las fracturas. Ayudan a prevenir y reducir el edema local y con ello evitan procesos de compresión
que originan dolor.
2.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Normas generales en la utilización de analgésicos en el anciano

46
Se intentará un tratamiento etiológico del dolor, si ello no fuera posible, se
intentará su alivio de acuerdo a la fisiopatología del mismo.
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



Se empleará la vía de administración menos invasiva
Formulaciones de acción rápida para el manejo del dolor agudo y el dolor
episódico. Las formas retardadas se reservarán para el dolor persistente y
estable.
La dosis será individualizada a intervalos establecidos de tiempo. Se preverán dosis extra (tratamiento de rescate) para el dolor irruptivo.
Se deben seguir las pautas establecidas por la OMS en su escalera analgésica (Figura 3):
Figura 3 – Escalera Analgésica de la OMS




 Primer escalón (dolor leve a moderado): Paracetamol ± AINEs ± coadyuvantes
 Segundo escalón (dolor moderado a fuerte): Paracetamol ± AINEs ±
opioides menores ± coadyuvantes
 Tercer escalón (dolor fuerte): Paracetamol ± AINES ± opioides mayores ± coadyuvantes
 Cuarto escalón (dolor incontrolable) Técnicas intervencionistas
No es imprescindible el inicio desde el primer escalón, pudiendo aplicar directamente el segundo o tercer escalón si la intensidad del dolor así lo requiriera. Últimamente se ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar en
ocasiones el Ascensor Analgésico, comenzando en escalones más avanzados sin necesidad de iniciar por pasos, cuando la intensidad del dolor así lo
precise.
El paracetamol es el fármaco de elección para el dolor leve o moderado especialmente de origen musculo-esquelético.
Los AINES se utilizarán con precaución y nunca más de uno a la vez.
Los opioides se utilizarán para el dolor severo, en especial en el de origen
visceral.
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AINES
Actúan sobre la inflamación inhibiendo la ciclooxigenasa (COX) que es una enzima que cataliza la reacción que convierte al ácido araquidónico en prostaglandinas. Existen dos isoencimas. La COX-1 y la COX-2.
La COX-1 está presente en casi todos los tejidos del organismo. Su activación
provoca la formación de prostaglandinas que intervienen en procesos fisiológicos
tales como: protección del epitelio gástrico, mantenimiento del flujo renal, agregación plaquetaria, o la migración de neutrófilos.
La COX-2 no aparece en tejidos normales salvo en el cerebro y la corteza renal.
Es responsable es responsable de la síntesis de Prostaglandina I2 agente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, y se expresa inducida por los procesos
inflamatorios, adenomas y carcinomas colorrectales.
Ambas enzimas poseen características y funciones diferentes, por ello al ser bloqueadas, el resultado es distinto en cada una:
 La inhibición de la COX-1 produce efectos secundarios gastrointestinales, renales, y plaquetarios. La COX-1 tiene efecto citoprotector,
por ello al inhibirse perdemos esa protección, lo cual es perjudicial.
 La inhibición de la COX-2 bloquea los mecanismos de la inflamación, reduciendo así la respuesta inflamatoria, dolorosa y febril. Al
inhibir la COX-2 sin inhibir la COX-1 se logra la permanencia de sus
funciones protectoras, lo que NO evita los efectos adversos.
Los AINES clásicos son Inhibidores de COX-1 y COX-2. Ejemplos son naproxeno, ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco, piroxicam, tenoxicam, etc. Los Inhibidores específicos de COX-2 son selectivos para esta isoenzima. Ejemplos son:
meloxicam, rofecoxib, celecoxib, etoricoxib, etc.
Según las indicaciones del Sistema Nacional de Salud tras estudios sobre seguridad y eficacia de los AINES, se llega a la conclusión de que son eficaces como
analgésicos y antiinflamatorios en todos los grupos de edad pero la respuesta a ellos
varía de unos individuos a otros, así como su perfil de seguridad, haciendo necesario individualizar su uso según respuesta, no siendo adecuado asociar dos o más de
ellos ya que no aumenta la eficacia pero sí aumentan los riesgos. De momento,
ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro, y los COX-2 no han demostrado más eficacia que los clásicos.
Se deben utilizar en ciclos cortos y en la dosis mínima eficaz. Para indicar que
un antiinflamatorio no es efectivo se debe haber llegado a la dosis máxima. Hay que
vigilar de forma estrecha sus efectos secundarios no solo sobre el aparato digestivo,
los más popularmente contemplados, sino también su toxicidad hepática, renal,
cardiaca y hematológica.
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2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
Gonzalo García N
Desde el punto de vista de seguridad gastrointestinal son perfiles muy a tener en
cuenta la edad avanzada, los antecedentes de ulcus, el uso de anticoagulantes y la
asociación de AINES para valorar el riesgo.
Si tiene perfil de alto riesgo se debe evitar el uso de AINES y si es imprescindible su uso utilizar inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB) y asociar inhibidores de la bomba de protones. Si presentan riesgo medio se pueden utilizar COXIB o
AINES tradicionales con inhibidores de la bomba de protones. En pacientes con
bajo riesgo que usan AINES convencionales se recomienda asociar sólo inhibidores
de la bomba de protones si refieren dispepsia con su toma.
Respecto a la seguridad cardiaca de los AINES hay que tener en cuenta que el
riesgo aumenta con la dosis y con el tiempo de tratamiento. Si el paciente es de alto
riesgo, evitarlos o usarlos en periodos cortos y a la menor dosis posible. En los
pacientes con disfunción ventricular aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca y
aumenta mucho el riesgo de toxicidad renal ocasionando alteraciones en la filtrado
glomerular y en la tensión arterial.
Si es riesgo es intermedio se pueden utilizar en tiempos cortos y con la menor
dosis posible.
Si el riesgo es bajo se deben seguir las normas generales del uso con AINES
(Tabla 1).
Tabla 1 – Paracetamol y AINES. Dosis y contraindicaciones
Fernández et al., 2013
En pacientes con Insuficiencia renal no se deben utilizar los AINES.
En hepatopatías se pueden utilizar los AINES en cortos tiempos, dosis bajas y
monitorizando transaminasas.
Los pacientes mayores de 65 años suelen precisar el uso frecuente de AINES,
siendo además más susceptibles a presentar efectos adversos, sobre todo digestivos
2013, Vol. 28, Núm. 1, 37-57
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Gonzalo García N
donde algunos estudios muestran un riesgo aumentado hasta 5 veces. Por tanto,
aunque está demostrada la eficacia de los AINES en el dolor crónico del anciano se
recomienda principalmente el uso de analgésicos para evitar los efectos secundarios.
Paracetamol
El paracetamol es un metabolito de la fenacetina. Se desconoce el mecanismo
exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se
cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas
en el sistema nervioso central. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios
mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos
mecánicos o químicos.
La dosis máxima en el adulto de 4 g al día debe reducirse en el anciano a 3 g al
día puesto que el aclaramiento del fármaco está reducido con la edad. Así la pauta
de paracetamol en pacientes geriátricos es de 1 g cada 8 horas o bien 500 mg cada 6
horas.
Opiodes menores
Codeína
La codeína es un agonista de los receptores opiáceos µ del SNC, cuya estimulación parece interrumpir las vías de dolor. Los efectos analgésicos de la codeína son
mucho menores que los de la morfina, y aparecen a dosis mucho mayores de las
empleadas como antitusivo. Estos efectos analgésicos podrían ser debidos en parte a
la producción de morfina durante el metabolismo.
Los efectos comienzan a los 10-30 minutos, y son máximos a las 1-2 horas, y se
pueden prolongar por 4 horas.
Debido a que los ancianos pueden metabolizar y eliminar la codeína más lentamente, puede ser necesario un reajuste posológico, bien reduciendo la dosis administrada o aumentando los intervalos de administración. La dosis deberá ser individualizada para cada paciente. En caso de tratamientos prolongados, se recomienda
suspender la administración de la codeína progresivamente para evitar la aparición
de un síndrome de abstinencia. La dosis inicial suele ser de 30 mg cada 12h y la de
mantenimiento de 30 cada 6-8 horas. No se debe sobrepasar la dosis máxima de 3660 mg al día. Se deben asociar laxantes para evitar el estreñimiento que produce la
codeína. En la insuficiencia renal se debe ajustar la posología según la función renal
y en la insuficiencia hepática puede ser necesario un ajuste de posología.
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Gonzalo García N
La codeína suele estar asociada al paracetamol en las presentaciones farmacéuticas.
Tramadol
Es un agonista opioide sintético, racémico, que difiere del resto de los opioides
en que tiene un doble mecanismo de acción analgésico:
1. Mecanismo central, por fijación a os receptores µ pero con afinidad baja.
2. Mecanismo periférico, por bloqueo de la recaptación de noradrenalina y serotonina en las terminaciones nerviosas. Bloquea la transmisión del impulso
doloroso o nociceptivo a nivel espinal. No desplaza a otros analgésicos de
acción central, pero si puede ser desplazado por ellos.
La dosis actual recomendada oscila entre 50-100 mg cada 4-6 h. No se recomienda superar mayores a 400 mg/día.
Pueden utilizarse en comprimidos con comienzo de acción a los 20-30 min y duración de 6-8h, en liberación retardada con comienzo de acción a los 60-75 min y
duración 12h o bien en liberación prolongada con duración 12-24h
Una forma de uso muy frecuente es su asociación con paracetamol en dosis más
pequeñas (37.5 mg).
Sus efectos secundarios principales son las náuseas y los vómitos que parecen
muy relacionados con la dosis y velocidad de administración, por lo que se debe
indiciar de forma lenta para evitarlo. Otros síntomas secundarios son la somnolencia, disforia, alteraciones cognitivas y alucinaciones visuales, sobre todo en ancianos.
Las dosis están señaladas en la Tabla 2.
Tabla 2 – Opioides menores. Dosis y contraindicaciones
Fernández et al., 2013
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Gonzalo García N
Opiodes mayores
De origen natural como la morfina o sintéticos a través de derivados, se unen a
receptores centrales, principalmente μ, κ, y δ.
El uso de estos fármacos en el anciano tiene las mismas indicaciones que en
otros grupos de edad y no debe limitarse su uso por motivo de edad.
La necesidad de tratamiento con este grupo de fármacos en patología osteomuscular
es pequeña, siendo más habitual su uso en patología oncológica. Se ha objetivado
gran eficacia en dolor de origen nociceptivo, pero también tendrían bastante utilidad
en neuropático severo.
Los objetivos son restablecer la confortabilidad y mejorar la funcionalidad, puesto que en ocasiones la reducción del dolor por completo no es posible, y con variaciones ligeras en la EVA se consiguen resultados satisfactorios.
Sin embargo, si debemos tener en cuenta que estos pacientes pueden tener alterada su homeóstasis que puede desencadenar más sensibilidad a estos fármacos.
Suelen tener una reducción de proteínas plasmáticas por lo disminuye el volumen
de distribución del opiáceo lo que aumenta su concentración y riesgo de toxicidad.
Así mismo, la función renal suele estar disminuida y puede producirse acumulación
de metabolitos de la morfina. Se produce reducción de la albúmina, alteraciones en
el metabolismo hepático que en resumen llevan a un aumento de la biodisponibilidad y un aumento de la vida media y una disminución de aclaramiento por lo que
debemos iniciar con dosis menores de las habituales y pautadas de forma más lenta
(Tabla 3).
Tabla 3 – Dosis y equivalencias de los opioides mayores
Morfina oral (mg/12h)
Tramadol oral (mg/6-8h)
Tapentadol oral (mg/12h)
Oxicodona retard (mg/12h)
Oxicodona/naloxona retard
(mg/12h)
Fentanilo TTS (µg/72h)
Buprenorfina TS (µg/72h)
15-30
50
10
10
30
150-300
100
20
20
12
20
25
35
60
40
40
25+12
90
450
300
60
60
120-150
200
400
80
80
500
160
160
50
52.5
75
70
100
140
La presencia de enfermedades cardiovasculares, HTA, diabetes, EPOC, hipertrofia prostática o depresión, nos deben plantear la reducción de dosis inicial y mayor
precaución en las subidas de dosis y vigilancia de los efectos secundarios siendo los
más frecuentes estreñimiento y alteración en el nivel cognitivo.
No está indicado el uso de Pentazocina ni Meperidina en el anciano. Dextropropoxifeno y Metadona no son recomendables. La Buprenorfina no debe usarse
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sublingual pero sí es muy útil en uso transdérmico. El fentanilo en su administración transdérmica también es una muy eficaz.
La Oxicodona presenta gran potencia analgésica y en su presentación Oxicodona/naloxona se objetiva una mejoría importante en los efectos secundarios relacionados con estreñimiento. Tapentadol además de agonista de receptores mu, tiene
propiedades adicionales asociadas a la recaptación de noradrenalina, por lo que es
muy útil en dolor crónico que asocia dolor neuropático. Para tener buenos resultados con este grupo de fármacos, la vía de administración debe ser cómoda, por
tanto, oral o transdérmica, de liberación retardada al menos 12h para evitar picos y
tener pocos efectos secundarios, sobre todo astringentes.
La experiencia en más de diez años con estos fármacos nos enseñan su eficacia y
su seguridad, que las dosis se mantienen estables y que los efectos secundarios se
controlan a largo plazo, pudiendo producir su retirada disminuyendo dosis de forma
lenta en un plazo de 15 a 90 días sin alteraciones significativas. Se debe avisar de la
posibilidad de síndrome de abstinencia y recomendar dosis de rescate, e incluso a
veces asociar pequeñas cantidades de ansiolítico.
A los opiáceos se les debe asociar laxantes para evitar estreñimiento y si aparecieran nauseas inicialmente, añadir antieméticos (metoclopramida). Se debe advertir
al paciente de los efectos sedantes.
Los efectos secundarios iniciales son inestabilidad, somnolencia, confusión, náuseas y vómitos. Los tardíos sudoración, estreñimiento, náuseas y vómitos y somnolencia. Ocasionales: sequedad de boca, mioclonías...
Medicacion coadyuvante
Son fármacos cuya indicación principal no es el dolor, pero que se utilizan como
complemento de los analgésicos en el dolor crónico y en el neuropático resistente a
analgésicos convencionales. Precisan aumento de dosis progresivo y la retirada se
produce también de forma escalonada. Los más utilizados son corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicos locales, baclofeno y capsaicina.
Corticoides
Su mecanismo de acción no está claro puesto que no han demostrado una acción
analgésica propia. Sus beneficios se relacionan con su acción sobre la síntesis de
inhibidores de la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberación de ácido araquidónico, bloqueando la producción de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo así la síntesis de sustancias proinflamatorias.
La respuesta suele ser rápida. Puesto que presentan efectos secundarios importantes solo deben mantenerse el mínimo tiempo posible y en las dosis menores
efectivas. La dosis empírica recomendada es de 2-6 mg/día de dexametasona o de
10-80 mg/día de prednisona. Su descenso debe hacerse de forma paulatina. Especial
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precaución en hepatopatía, nefropatía, Síndrome de Cushing, niveles elevados de
colesterol y triglicéridos, osteoporosis, hipotiroidismo, divertículos intestinales,
glaucoma, enfermedades psiquiátricas o infecciones graves. Tienen interacciones
farmacológicas con clorpropamida, rifampicina, anticoagulantes orales, AINE,
closporina, teofilina, diuréticos eliminadores de potasio, antiepilepticos como
fenitoina y carbamazepina, isoniacida, salicilatos, y resinas de intercambio iónico.
Pueden alterar los niveles de colesterol, glucosa, calcio, potasio y hormonas tiroideas en sangre. Tomados de forma prolongada pueden ocasionar retención de
líquidos, aumento del apetito, nerviosismo, osteoporosis, hiperglucemia, aumento
de la tensión arterial, retraso de la cicatrización de heridas y disminución del potasio en sangre. Todo lo anterior hace poco aconsejable el uso de corticoides orales en
pacientes ancianos. También se podrían utilizar de forma ocasional en reagudizaciones de procesos osteoarticulares crónicos en forma de infiltración articular o por
vía intramuscular.
Antidepresivos
El más empleado y estudiado de todos los antidepresivos es el tryptizol, sin embargo es poco utilizado en mayores por sus efectos secundarios y contraindicaciones.
El tryptizol inhibe la recaptación de noradrenalina. Presenta buena disponibilidad por vía oral. Se debe iniciar con 10-25 mg antes de acostarse, subiendo 10 o 25
mg diario hasta dosis óptima, teniendo en cuenta que el efecto iniciará a la primera
o segunda semana. Requieren retirada progresiva. Sus efectos secundarios son
proporcionales a las dosis y van ligado al bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos: hipotensión ortostática, taquicardia, sequedad de boca, retención urinaria
o sedación. Están contraindicados en IAM reciente, bloqueos cardiacos no controlados, glaucoma no tratado, hipertrofia prostática o pacientes en tratamiento con
IMAO. No deben superarse los 12 meses de tratamiento.
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina
utilizado en el tratamiento de depresión mayor, así como en dolor asociado a neuropatía diabética y fibromialgia. La dosis de inicio con 30 mg/24h con dosis máxima
de 120 mg/24h. Contraindicado en HTA no controlada, insuficiencia renal grave, en
pacientes en tratamiento con IMAO o inhibidores de la CYP1A2 (ciprofloxacino).
Anticonvulsivantes
La gabapentina es un anticomicial que inicia su uso para tratamiento del dolor
neuropático de los pacientes con dolor regional complejo tipo I, es decir el debido a
trastorno neurológico crónico que ocurre casi siempre en los brazos o las piernas
después de una lesión menor. Se une de forma reversible a la subunidad protéica α2-δ de los canales de calcio voltaje dependiente. Esta subunidad es una proteína
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glucosilada con función de regulación que varía la permeabilidad de la membrana
celular a nivel cerebral y en el sistema musculoesquelético, que explicarían las
diferentes propiedades que posee este fármaco con respecto a otros antiepilépticos.
Tiene afinidad por las neuronas hiperexcitadas y no disminuye el metabolismo
neuronal basal. Se administra por vía oral con concentración plasmática máxima a
las 2-3 h. No se metaboliza ni se une a proteínas plasmáticas. Se administra cada 8h
iniciando de forma progresiva con incrementos semanales, siendo su dosis terapéutica de 900 a 3600 mg/día. Los efectos secundarios son dosis dependientes siendo
principalmente somnolencia, sedación y síntomas cerebrales (nistagmo, temblor,
incoordinación).
La pregabalina es un análogo del GABA aunque no se liga a su receptor y no es
capaz de desarrollar acciones gabaérgicas. Debe su efecto analgésico a su capacidad
de ligarse la subunidad protéica α-2-δ de los canales de calcio voltaje dependiente
del SNC como el previo, pero con más eficacia. Permite una rápida obtención de
niveles plasmáticos que se mantiene constante en todo el intervalo de dosis. Su
respuesta clínica aumenta según lo hace la dosis pero también los efectos secundarios. No se liga a proteínas plasmáticas y se elimina inalterado por orina por lo que
presenta escasas interacciones con otros fármacos. Se administra cada 12h aunque
podría darse cada 8 h. Se utiliza una dosis inicial de 75mg (en ancianos en ocasiones se empieza con 25 mg) que se va aumentando progresivamente, consiguiéndose
el efecto terapéutico máximo en la dosis de 300 a 600 mg. Se debe disminuir la
dosis en pacientes con insuficiencia renal, ajustándose la dosis a la función excretora del paciente. Los efectos secundarios principales son mareo y somnoliencia,
pudiendo presentar también cefalea y edemas. En general es un fármaco muy seguro y ya es de primera elección en casi todas las causas de dolor neuropático.
Anestésicos locales
Se utilizan parches de lidocaína al 5%. Su principal indicación es el dolor de origen neuropático. Se recortan y se colocan en el trayecto del nervio. También se
puede cubrir toda la zona afecta no debiéndose usar más de tres parches. Se colocan
durante 12h seguidas al día y no se pueden mojar. Son útiles en procesos como la
neurálgia postherpética, la neuralgia del trigémino, el Síndrome del Dolor Regional
Complejo, el Síndrome del Túnel del Carpo…no presentan contraindicaciones
significativas salvo la alergia a anestésicos y sus efectos secundarios son habitualmente derivados de irritación cutánea.
Baclofeno
Es un relajante muscular de acción central. Deprime la transmisión refleja monosináptica y polisináptica en la médula espinal por estimulación de los receptores
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GABA-B, sin afectar a la transmisión neuromuscular. Se utiliza en el dolor originado por espasticidad en algunas enfermedades neuropáticas.
Capsaicina tópica
La acción de la capsaicina radica en su capacidad para inhibir la liberación, en
las terminaciones centrales y periféricas de las fibras tipo C, del neuropéptido
sustancia P, principal neurotransmisor de los estímulos dolorosos. Como consecuencia, disminuye la actividad de las neuronas sensitivas y bloquea la transmisión
del dolor.
La aplicación tópica se utiliza como analgésico local. Reduce y previene la acumulación de péptido P tras varias aplicaciones. Su principal indicación es el dolor
neuropático. Se debe aplicar en zonas pequeñas y su principal inconveniente es la
irritación tópica.
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St. Petersburg Declaration
on Thermal Medicine
23rd – 24th April 2013(*)
Nikolay STOROZHENKO(1), Umberto SOLIMENE(2), Pedro CANTISTA(3), Olga
SURDU(4), Irena PONIKOWSKA(5), Gennady PONOMARENKO(6), Thierry
DUBOIS(7), Alceste SANTUARI(8), Alexander BOIKOV(9)
(1)
Presidente World Federation Hydrotheraopy and Climatotherapy (FEMTEC), Rusia.
Secretario General World Federation Hydrotheraopy and Climatotherapy (FEMTEC), Italia.
(3)
Presidente de la Sociedad Portuguesa de Hidrología Médica, Portugal.
(4)
Vicepresidente World Federation Hydrotheraopy and Climatotherapy (FEMTEC), Rumania.
(5)
Presidente de la Asociación Polaca de Hidrología Médica. Polonia
(6)
Jefe de Rehabilitación Médica, Ministerio de Defensa, Rusia.
(7)
Presidente de la Asociación Francesa de Estaciones Termales, Francia.
(8)
Especialista en Turismo de Salud de la Comunidad Europea. Universidad de Trento, Italia.
(9)
Unión de Estaciones Termales del noroeste de Rusia, Rusia.
(2)
The constitutional obligation of the government is to take care of public health.
One of the important and underestimated means leading to the improvement of
public health is thermal medicine.
During the Conference “The modern medicine of wellness: problems, solutions, perspectives”, which was held on 23rd-24th April 2013 at the “Belye Nochi” Health Resort
and Spa, St. Petersburg, Russian Federation, dedicated to the 70th anniversary of the
Chair of Medicine of Wellness and Physiotherapy at the Kirov Military Medical
Academy and the 25th anniversary of the “Belye Nochi” and organized by Ministry of Health of the Russian Federation North-West division of the Russian Academy
of Medical Sciences, Legislative Assembly of the Russian Federation, Public Health
Committee of St. Petersburg under the auspice of the World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy (FEMTEC), the expert speakers and participants, including
medical thermal specialists and researchers accepted the definition of thermal medicine which had been stated before by an international body:
(*) Por su importancia y trascendencia se transcribe y traduce el presente documento elaborado bajo
los auspicios de la Federación Mundial de Hidroterapia y Climatoterapia (FEMTEC). Disponible en:
http://www.femteconline.org/events/2013%20StPetersbourg-final_declaration%20_1_.pdf
2013, Vol. 28, Núm. 1, 59-64
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ISSN: 0214-2813
Storozhenko N, Solimene U, Cantista P et al
Declaración de San Petersburgo…
THERMAL MEDICINE IS “an organized system of providing health benefits to
patients in health resorts by using mainly natural therapeutic resources, climatic
properties and education to treatment the patients and to promote healthy lifestyle,
prevention and rehabilitation.
The members of the Congress in St. Petersburg are very uneasy for the gradual
elimination of balneology and thermal medicine from health resorts in many countries. Thermal medicine is replaced by tourist activities.
On the other hand, it is known that modern population demand for thermal medicine is growing. The reason of those facts are that:
- society is getting older
- health awareness is rising
- the number of people who suffer from modern-age diseases is growing
According to our knowledge, the situation of thermal medicine in different countries are varies, but the general tendency is to reduce medical activity.
***
We would like to appeal to governments, international organizations, nongovernmental organizations, insurance institutions and societies, concerned
with thermal medicine to take the following actions:
1) to include thermal medicine into health care system in the countries in which
it is has not been done yet; to recognize thermal medicine as the integral part of
health care
2) to recognize by governments the fact that thermal medicine as a separate field
of knowledge requiring pre- and post-graduate education, taking into consideration
the fact that a balneological section was created in the EU (EUSMA) and by
FEMTEC and FoRST in collaboration with WHO (project Hydroglobe,
www.femteconline.org)
3) to provide financial conditions in order to conduct research in balneology, including the research justifying cost-effective economy
4) to spread and develop the knowledge on the meaning and the role of thermal
medicine into the public space
According to the aforementioned points we hereby declare that THERMAL
MEDICINE SHOULD BE INCLUDED IN EUROPEAN COUNTRIES
HEALTH SYSTEMS AS A RIGHT FOR ITS CITIZENS TO ACCESS THIS
60
2013, Vol. 28, Núm. 1, 59-64
MODALITY OF CURE WHERE THERE ARE MEDICAL INDICATIONS
FOR THEM
Finally it was decided to create an International Observatory that could gather
all the institution and organizations interested and dedicated to thermal medicine
and medical hydrology that could implement all these perspectives so that may
develop scientific knowledge and better access of the population for these benefits.
Signed by:
Pr. N. Storozhenko, President of World Federation Hydrotheraopy and Climatotherapy (FEMTEC), Russia
Pr. Umberto Solimene, Secretary General of World Federation Hydrotheraopy and
Climatotherapy (FEMTEC), Italy
Pr. Pedro Cantista, Professor of Medical Hydrology, Specialist Doctor in Physical
and Rehabilitation Medicine (PRM), President of the Portuguese Society of Medical
Hydrology, Portugal
Pr. Olga Surdu, V.President FEMTEC, Assoc. Prof. Ovidius University Constanta,
Balneal and Rehabilitation Sanatorium Techirghiol Romania, Member in Board of
Romanian Society of Rehabilitation, Physical Medicine and Balneology
Pr. Irena Ponikowska President of Polish Association of Medical Hydrology
(Warsaw) Nicolaus Copernicus University in Torun, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Department of Balneology and Physical Medicine (Ciechocinek), Poland
Pr. Gennady Ponomarenko, Chief of the Medical Rehabilitation, Ministry of
Defence, Russian Federation, Russia
Dr. Thierry Dubois, President of the French Thermal Association, France
Pr. Alceste Santuari, Specialist at EU in Health Tourism University of Trento,
Italy
Dr. Alexander Boikov, Union of Thermal North Western Russia, Centre “White
Nights”, St. Petersburg, Russia
2013, Vol. 28, Núm. 1, 59-64
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Declaración de San Petersburgo sobre la Medicina Termal.
23 – 24 de abril de 2013
El cuidado de la salud pública es una obligación constitucional de los Gobiernos.
Uno de los importantes y subestimados medios que conducen a la mejora de la
salud pública es la medicina termal.
Durante la Conferencia “La moderna medicina del bienestar: problemas, soluciones , perspectivas”, celebrada el 23 y 24 de abril de 2013 en San Petersburgo,
Rusia, en el “Belye Nochi Health Resort and Spa”, en conmemoración del 70
aniversario de la Cátedra de Medicina del Bienestar y Fisioterapia en la Academia
Médica Militar de Kirov y del 25 aniversario del “Belye Nochi “; organizada por el
Ministerio de Salud y la Asamblea Legislativa de la Federación Rusa, la división
Noroeste de la Academia Rusa de Ciencias Médicas y la Comisión de Salud de San
Petersburgo, bajo el auspicio de la Federación Mundial de Hidroterapia y Climatoterapia (FEMTEC), los ponentes y participantes, entre ellos expertos, especialistas e
investigadores en medicina termal aceptan la definición de medicina termal
declarada ante un órgano internacional:
La MEDICINA TERMAL es “un sistema organizado que proporciona beneficios para la salud en los balnearios mediante el uso de recursos terapéuticos
principalmente naturales, las propiedades climáticas y la educación y el tratamiento de los pacientes, promoviendo la vida sana, prevención y rehabilitación.”
Los miembros del Congreso en San Petersburgo se manifiestan muy incómodos
por la eliminación gradual de la medicina termal en los establecimientos termales
en muchos países. Siendo sustituida por actividades turísticas.
Por otra parte, se sabe que está creciendo la demanda de la medicina termal por
la población. La razón de estos hechos son que:
- – La sociedad está envejeciendo
- – El conocimiento de la salud está aumentando
- – El número de personas que sufren de enfermedades de la edad moderna es
cada vez mayor.
Según nuestro conocimiento, la situación de la medicina termal en diferentes
países son varias, pero la tendencia general es reducir la actividad médica.
***
Nos gustaría hacer un llamamiento sobre la Medicina Termal a los gobiernos,
organizaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales, instituciones y sociedades de seguros, para tomar las siguientes acciones:
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1) Incluir la medicina termal en el sistema de atención de salud en los países en
los que está no ha sido hecho todavía y reconocer la Medicina Termal como parte
integrante de la atención de la salud
2) Reconocimiento por parte de los gobiernos de la Medicina Termal como un
campo separado del conocimiento que requiere formación pre-y post-grado, teniéndo en cuenta el hecho de que ha sido creada una sección de balneología en la Unión
Europea (EUSMA) por FEMTEC y FORST en colaboración con LA OMS (proyecto Hydroglobe, www.femteconline.org)
3) Ofrecer condiciones financieras con el fin de realizar investigaciones en termalismo, incluyendo la investigación que justifique la relación coste beneficio.
4) Difundir y desarrollar el conocimiento sobre el significado y el papel de la
medicina termal en el sistema público
En concordancia con los puntos mencionados declaramos que LA MEDICINA
TERMAL DEBE INCLUIRSE EN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS
PAÍSES EUROPEOS COMO UN DERECHO DE LOS CIUDADANOS
CUANDO EXISTA INDICACIÓN MÉDICA PARA ELLO.
Por último, se decide crear un Observatorio Internacional que podría reunir a
todas las instituciones y organizaciones interesadas y dedicadas a la medicina
termal, y que podría poner en práctica todas estas perspectivas de manera que
puedan desarrollarse mejor tanto los conocimientos científicos como el acceso de la
población a estos beneficios.
Firmado por:
Pr. N. Storozhenko, President of World Federation Hydrotheraopy and Climatotherapy (FEMTEC), Russia
Pr. Umberto Solimene, Secretary General of World Federation Hydrotheraopy and
Climatotherapy (FEMTEC), Italy
Pr. Pedro Cantista, Professor of Medical Hydrology, Specialist Doctor in Physical
and Rehabilitation Medicine (PRM), President of the Portuguese Society of Medical
Hydrology, Portugal
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Pr. Olga Surdu, V.President FEMTEC, Assoc. Prof. Ovidius University Constanta,
Balneal and Rehabilitation Sanatorium Techirghiol Romania, Member in Board of
Romanian Society of Rehabilitation, Physical Medicine and Balneology
Pr. Irena Ponikowska President of Polish Association of Medical Hydrology
(Warsaw) Nicolaus Copernicus University in Torun, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Department of Balneology and Physical Medicine (Ciechocinek), Poland
Pr. Gennady Ponomarenko, Chief of the Medical Rehabilitation, Ministry of
Defence, Russian Federation, Russia
Dr. Thierry Dubois, President of the French Thermal Association, France
Pr. Alceste Santuari, Specialist at EU in Health Tourism University of Trento,
Italy
Dr. Alexander Boikov, Union of Thermal North Western Russia, Centre “White
Nights”, St. Petersburg, Russia
Storozhenko N, Solimene U, Cantista P, Surdu O, Ponikowska I, Ponomarenko G, Dubois T, Santuari
A, Boikov A. Declaración de San Petersburgo sobre la Medicina Termal. 23 - 24 de abril de 2013. Bol
Soc
Esp
Hidrol
Med,
2013;
28(1):
59-64.
Disponible
en:
http://www.femteconline.org/events/2013%20StPetersbourg-final_declaration%20_1_.pdf
64
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LEGISLACIÓN
Hidrología Médica y Legislación
Juan Carlos SAN JOSÉ RODRÍGUEZ(1)
(1)
Presidente de la Sociedad Española de Hidrología Médica
[email protected]
Sustancias para tratamiento de aguas de consumo
Orden SSI/304/2013, de 19 de febrero, sobre sustancias para el tratamiento del
agua destinada a la producción de agua de consumo humano. BOE 27 de febrero
de 2013.
El objetivo esencial de esta norma es la protección de la salud humana
asegurando el uso adecuado de las sustancias utilizadas en el tratamiento del agua
destinada a la producción de agua de consumo humano.
En el artículo 9, relativo a las sustancias para el tratamiento del agua, se indica
que cualquier sustancia o preparado que se añada al agua deberá cumplir la norma
UNE-EN vigente en cada momento. A tal efecto en el anexo II se hacía referencia a
las normas UNE-EN de sustancias utilizadas en el tratamiento del agua de consumo
humano.
El establecimiento de estos requisitos de uso se basa en el principio de precaución, a fin de que ninguna de las sustancias que se utilicen en el tratamiento de las
aguas destinadas al consumo humano, ni tampoco las impurezas asociadas a éstas
sustancias, permanezcan en concentraciones superiores a lo dispuesto en la legislación vigente, con el fin de que no supongan un menoscabo directo o indirecto para
la protección de la salud humana.
Nuevas aguas minerales naturales
Sierra de Brezal
Comunidad autónoma de Extremadura. Resolución de 12 de febrero de 2013, de
la Consejería de Empleo, Empresa e Innovación, por la que se declara agua mineral natural el agua denominada «Sierra del Brezal», en el término municipal de
Pedroso de Acim (Cáceres). BOE 30 de marzo de 2013.
2013, Vol. 28, Núm. 1, 67-68
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ISSN: 0214-2813
San José JC
Hidrología Médica y Legislación
Estrella Prado
Comunidad de Castilla y León. Orden EYE/1066/2012, de 5 de diciembre, por la
que se modifica la Orden EYE/178/2010, de 19 de enero, por la que se declara
mineral natural el agua procedente de sondeo con la denominación Estrella Prado,
en el término municipal de Almazán (Soria). BOE 9 de enero de 2013.
68
2013, Vol. 28, Núm. 1, 67-68
RESEÑAS
Bruce BE, Cole AJ. Comprehensive Aquatic Therapy. 3rd Edition. Pullman: Washington State University Publishing: 2011, 560 pp. ISBN 978-0-61536567-1
http://www.comprehensiveaquatictherapy.com/CAT3/Home_Page.html
Estoy de acuerdo con los que consideran que "Comprehensive Aquatic Therapy
sigue siendo el texto de referencia reconocido por terapeutas acuáticos de todo el
mundo"
La tercera edición de Comprehensive Aquatic Therapy publicado en 2011 por
Washington State University Press cuenta ahora con 21 capítulos, 34 autores y 560
páginas, Que se ordenan en cuatro Apartados: Conceptos básicos, 1) Rehabilitación
Acuática - Una perspectiva histórica, y 2) Aspectos biofisiológicos de hidroterapia;
Técnicas, 3) El concepto Halliwick, 4) el método del anillo Bad Ragaz, 5) Watsu en
rehabilitación acuática, 6) Aqua- Running y 7) Ai Chi; Las aplicaciones en la práctica clínica; Aplicaciones clínicas, 8) Rehabilitación Acuática para el tratamiento de
trastornos neurológicos, Columna vertebral Dolor 9): Rehabilitación Acuática Estrategias, 10) Estrategias acuática en dolor musculoesquelético, 11) Post-Operativo
Rehabilitación Ortopédica, 12) Pediátrica Terapia Acuática y 13) Hidroterapia y
úlceras de presión; Implementación del Programa, 14) Programación Cuidados
postoperatorios y Bienestar en Grupo, 15) Terapia acuática: Transición de Cuidado
Agudo de estilo de vida, 16) Personal de Formación y Desarrollo en la terapia
acuática, 17) El Modelo Lyton: un modelo interdisciplinario de atención, 18) Fondo
para el Diseño y Gestión del Agua, 19) Opciones de equipo para uso en la terapia de
piscina, 20) la comercialización de su práctica de la terapia acuática y 21) Aspectos
jurídicos de la terapia acuática.
La obra muy completa, pone de manifiesto el notable desarrollo que ha experimentado la Terapia Acuática desde la aparición de la primera edición en 1997, con
10 capítulos, de 15 autores y 184 páginas; mejorando la segunda de 2004, de 17
capítulos, 29 autores y 368 páginas. En esta edición cada capítulo concluye con un
estudio de caso relevante y preguntas de opción múltiple, que permiten al lector a
evaluar su aprendizaje.
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ISSN: 0214-2813
Reseñas
Los editores y coautores son personalidades consagradas de la especialidad. El
profesor Dr. Becker es el Director del Aquatics & Sports Instituto Nacional de Medicina en la Universidad Estatal de Washington, centro de investigación líder en el
país en los efectos sobre la salud y los beneficios de la actividad acuática en el mantenimiento y recuperación de la salud. Es el representante de la International Society of Medical Hydrology and Climatology en la region de America. El professor Dr.
Cole es el Director Médico y el presidente de Northwest Spine & Sports Médicos.
Él es un profesor clínico en el Departamento de Rehabilitación Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, Washington. Ambos han conseguido reunir un
notable elenco de profesores de prestigiosas Universidades de los Estados Unidos,
Reino Unido, Suiza y Bélgica.
En definitiva, libro de imprescindible referencia, tanto para alumnos y
profesores, como para aquellos profesionales sanitarios que quieran aproximarse y
profundizar en el mundo de la Hidroterapia.
Armijo Castro F. Cien años de análisis de las aguas
mineromedicinales. Balnea, núm 5. Madrid, Publicaciones UCM, 2012, 361 pp. ISBN 978-84-6693474-9
http://revistas.ucm.es/index.php/ANHM/issue/view/2226/showToc
Cien Años de Análisis de las Aguas Mineromedicinales es el número 5 de la
serie de monografías “Balnea” relacionada con la revista Anales de Hidrología Médica, publicación de la Escuela Profesional de Hidrología Médica e Hidroterapia de
la Facultad de Medicina de la UCM. Proporciona una aportación importante a la
Historia de la Ciencia española destacando su minuciosa búsqueda bibliográfica.
La principal fuente para la realización de este trabajo lo constituye la biografía
de científicos como guía e indicación del desarrollo de las ciencias en general y la
Química en particular, durante el período de 1784 a 1884", correspondiente al año
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Reseñas
en el que Antoine Laurent Lavoisie proclama públicamente la composición del agua
en 1784, y cuando Svante August Arrhenius leyó su tesis doctoral. "Fundamento de
la disociación electrolítica", en 1884". Imprescindibles, ambos hechos, para explicar
el mecanismo de acción de la Hidroterapia y los fundamentos de la Crenoterapia.
El contenido del libro está estructurado en doce capítulos: Introdución, Dos
Hidrólogos: Antoine Lavoisier y Svante Arrhenius, la Historia del Mundo, la Historia de España, la Ciencia en el Mundo, la Ciencia en España, la Química en el
Mundo, la Química en España, la Química Analítica del Mundo, la Química
Analítica en España, el Análisis Químicos de las Aguas en el Mundo, el Análisis
Químicos de las Aguas en España; Bibliografía y Índice Onomástico.
Escrito con rigor científico, contiene tablas en las que se recogen datos importantes que nos dan información destacada de fácil consulta sobre descubrimientos, análisis de aguas y centros balnearios. Así como ilustraciones de fotografías de
los personajes que aparecen en la obra, siendo los de la portada retratos que han
sido pintados al óleo por el joven pintor aragonés, Manuel Ramos Armijo, y que en
opinión del propio autor "ha captado perfectamente la imagen que tenemos de estos
científicos”.
Su lectura, amena e interesante, nos proporciona un apasionante viaje a través
de la Historia, la Ciencia y la Química en el mundo y en España; introduciéndonos
en los entresijos de la Química Analítica y específicamente en el análisis Químico
de las aguas Mineromedicinales en España, por lo que es una obra recomendada
para todos aquellos interesados y curiosos en ese fascinante elemento sin el cual no
sería posible la vida tal y como la conocemos: El agua.
Iluminada Corvillo Martín
APHA, AWWA, WEF. Standard Methods for examination of water and wastewater. 22nd ed. Washington: American Public Health Association;
2012, 1360 pp. ISBN 978-087553-013-0
http://www.standardmethods.org/
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73
Reseñas
La primera edición de Standard Methods fue publicado en 1905. Desde entonces, ha sido considerada como la mejor guía disponible para los analistas de agua,
que cubre todos los aspectos de las técnicas de análisis de agua y aguas residuales y
categoriza los métodos analíticos basados en los constituyentes y no en el tipo de
agua.
Desde la Vigésima Primera Edición, todos, los métodos revisados y nuevos
existentes están disponibles en línea (www.standardmethods.org). La recientemente
publicada Vigésima segunda edición contiene 87 métodos aprobados por la EPA,
233 métodos revisados y 14 nuevos métodos descritos en diez capítulos divididos
en secciones. Los procedimientos descritos en esta edición están destinados para su
uso en el análisis de una amplia gama de Aguas y en algunos casos están destinados
para su uso con lodos y sedimentos, todos ellos con la aplicación más amplia posible y la mayoría de ellos han sido asumidos por reguladores. La 22ª edición contiene métodos para el análisis de sólidos disueltos, metales, cloro libre y total, olor y
sabor, subproductos de la desinfección, radionúclidos, carbono orgánico total y
coliformes totales y fecales. Todos los métodos están fechados para identificar claramente los cambios entre ediciones.
Hay más de 80 secciones con cambios técnicos/editoriales significativos que
consisten en referencias a la sección revisada de garantía de calidad/control de calidad (QA/QC). Estos cambios son consecuencia directa y necesaria del mandato de
mantenerse al día según los requisitos reglamentarios y también una política destinada a clarificar los pasos de control de calidad que se consideran una parte integral
de cada método. Para mejorar la consistencia y asegurar resultados fiables, a los
laboratorios que deseen resultados analíticos de calidad conocida, se les anima a
utilizar los QA/QC especificados y aprobados recientemente.
Icíar Vázquez Carranzo
Armijo de Castro F. Viajes de Agua II. Balnearios y
manantiales de Granada a través de viajeros e hidrólogos. Madrid: Solprint; 2012, 333 pp. ISBN 97884-615-9269-2
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Reseñas
El año pasado, durante el mes de junio, se celebró en el Balneario de Lanjarón
el 38º Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hidrología Médica, en el
citado evento el Profesor Francisco Armijo desarrolló una labor encomiable tanto
en el comité organizador como en el comité científico. No obstante como él señala
en la introducción del libro: “quería aportar algo más personal al Congreso y pensé
que este tipo de trabajo que tienen en sus manos podía ser algo adecuado al tema y
al lugar de la celebración”.
Tras la introducción de la obra se ordenan cuatro capítulos: 1) Balnearios y manantiales de Granada: Sanadoras oficiales y Popularmente sanadoras; 2) El arte de
viajar: Los viajeros, Los hidrólogos, Los caminos, Los transportes y Los alojamientos; 3) Balnearios en activo: Alhama de Granada, Alicún de las Torres, Graena y
Lanjarón; y 4) Aguas popularmente sanadoras de: La Malahá, Piojo de Cástaras,
Sierra Elvira, Zújar y Fuente Agria de Pórtugos. Para continuar con las Conclusiones, Bibliografía e Índices Geográfico y Onomástico.
El autor experto bibliófilo aporta una rica y exhaustiva bibliografía, con doscientas sesenta y una referencias que incluye veintinueve libros específicos de hidrología médica que recogen los balnearios granadinos desde 1697 a 2010. Así
como una rica y personal iconografía (“siempre que he podido he incluido fotografías propias o grabados de los establecimientos balnearios, estos están realizados
por el pintor aragonés Manuel Ramos Armijo, que en mi opinión ha captado perfectamente la estética de edificios y paisajes”).
Son los viajeros e hidrólogos los que aportan la información recogida en sus
textos. Viajero en la acepción de esta palabra que refleja el diccionario de la Real
Academia de la Lengua, es decir: “Aquel que hace un viaje y escribe las cosas que
ha observado”.
Con esta premisa, Armijo ha recorrido con detenimiento todos los lugares que
estudia el libro, y como Hidrólogo, con más de cuarenta años dedicado a la enseñanza e investigación de las aguas mineromedicinales en la Cátedra de Hidrología
Médica de la Universidad Complutense, nos aporta sus impresiones “mis compañeros médicos prefieren visitar los establecimientos en plena actividad, los agüistas
les dan vida, pero yo prefiero recorrerlos cuando vacíos de usuarios el agua muestra todo su esplendor su fuerza, calor y pureza, oyéndola manar a través de pasillos
en penumbra que me acercan a esta maravillosa molécula que nos permite vivir y
sanar”. Se convierte, por tanto en el último Viajero-Hidrólogo que incluye sus comentarios y datos de primera mano, muy recientes.
En definitiva si como refieren las conclusiones “hay que pedir a las diferentes
autoridades, a los propietarios, a los vecinos, a los visitantes y a los usuarios de
cualquier tipo de aguas que las conozcan para comprender su importancia, las
respeten y, aprovechen sus cualidades, sabedores de la necesidad que de ellas tenemos.” No puede dudarse que trabajos como el presente ayudan a estos fines y en
este caso, además, fué premiado por el comité científico de la ISMH como principal
aportación a su Congreso.
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Reseñas
En mi opinión, obra imprescindible para toda persona que quiera aproximarse al
conocimiento de las aguas mineromedicinales granadinas y a sus antecedentes.
Maraver F & Karagulle MZ. Medical Hydrology and
Balneology: Environmental Aspect. Balnea, núm 6.
Madrid, Publicaciones UCM, 2012, 465 pp. ISBN
978-84-669-3482-4
http://revistas.ucm.es/index.php/ANHM/issue/view/2272/showToc
Esta monografía de la revista Anales de Hidrología Médica de la Universidad
complutense de Madrid titulada Medical Hydrology and Balneology: Environmental Aspects, está dedicada al 38th World Congress of the International Society of
Medical Hydrology and Climatology, celebrado en Lanjarón, Granada del 20 al 23
de junio de 2012.
De las 465 páginas de esta publicación se dedican las primeras treinta y cinco a
recoger, los comités; honorífico organizador y científico, el programa del congreso,
los mensajes de los presidentes y los títulos y autores de las presentaciones orales y
en poster.
The oral sessions of the Congress were dedicated to The State of Art, Climatotherapy, Thalassotherapy, Dermatology, Health Benefit, Dead Sea Climatotherapy,
Scientific Investigation Methodology, Drinking Cures, Mud The-rapy, Sustainable
Health Tourism, Biology, Dermo-Cosmetological Issues and Miscellaneous. The
Société Française de Médicine Thermale, the Sociedad Española de Hidrología
Médical and the Consejería de Termalismo del Ayuntamiento de Ourense also had
their own particular sessions.
Two poster sessions dedicated to Biology, New Trends, Drinking mineral waters, Mud Therapy, Climatotherapy, Thalassotherapy and Dermo-cosmetological
issues and Miscellaneous took place.
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Reseñas
Las sesiones orales del Congreso estuvieron dedicadas al Estado del Arte, Climatoterapia, Talasoterapia, Dermatologia, Beneficios para la Saludt, Climatoterapia
del Mar Muerto, Metodología de la Investigación Científica, Cura en Bebida, Barro
Terapia, Turismo de Salud Sostenible, Biología, Temas Dermocosméticops y Misceláneas. La Société Française de Médicine Thermale y la Sociedad Española de
Hidrología Médica dispusieron también de sendas sesiones así como la Consejería
de Termalismo del Ayuntamiento de Ourense.
Las sesiones de Posters fueron dos, dedicadas a Biología y, Nuevas Tendencias,
Aguas Minerales Envasadas, Barro Terapia, Climatoterapia, Talasoterapia, Temas
Dermocosméticops y Misceláneas.
En el Balnea 6 se recogen los sumarios de todos los trabajos, disponiendo de
un completo índice de autores preparado por el profesor Francisco Maraver. Se
expusieron 46 ponencias. 82 comunicaciones orales y 74 poster por congresistas
pertenecientes a 22 países, siendo destacables los 68 trabajos presentados por autores españoles y los 25 franceses, siendo un total de 476 los firmantes de los trabajos.
La organización de este congreso ha sido posible gracias a la dedicación entusiasta de un equipo humano integrado primordialmente por los miembros de la Cátedra y Escuela Profesional de Hidrología Médica e Hidroterapia de la Universidad
Complutense de Madrid y de la Sociedad Española de Hidrología Médica. Por otra
parte la Organización contó con la ayuda económica y científica de algunas instituciones privadas y públicas como: Hotel y Balneario de Lanjarón, Aguas Font Vella
y Lanjarón SA, PRIN SA, ANBAL, ANEABE, Termas World y Tribuna Termal
entre las primeras, y la Asociación de Termalismo de Andalucía, el Observatorio
del Termalismo, Ayuntamiento de Ourense, Ayuntamiento de Lanjarón, IMPROTUR, Expourense, Termatalia Perú 2012, IGME y el Centro Mediterráneo de la
Universidad de Granada entre las segundas.
Cómo resumen del Congreso podemos decir que hubo un total de 238 inscripciones, provenientes de 26 países, de los que 191 fueron congresistas y 47 acompañantes.
A nivel social los congresistas mostraron su satisfacción por lo idóneo del lugar
de celebración del congreso, el Balneario y Hotel de Lanjarón, y por las atenciones
recibas del personal de las citadas instalaciones, así como, por la visita a la Alhambra de Granada y por los otros actos preparados para su agasajo
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Reseñas
Albornoz M, Meroño J. Procedimientos generales
de fisioterapia. Práctica basada en la evidencia.
Barcelona: Elsevier; 2012, 276 pp. ISBN 978-848086-821-1
http://www.elsevier.es/es/libros/procedimientos-generales-defisioterapia-9788480868211
El libro responde a la necesidad de adaptarse al estudio de Procedimientos Generales de Fisioterapia de una manera específica. Reúne una amplia variedad de
agentes terapéuticos físicos, presentado con claridad y rigor en doce capítulos: 1)
Descripción general de los agentes físicos y procedimientos generales de intervención-fisioterapéuticos, 2) Bases físicas y fisiológicas de la fisioterapia en la intervención procedimientos, 3) Termoterapia, 4) La crioterapia, 5) Hidroterapia e
hidrocinesiterapia; 6) Balneoterapia, talasoterapia y climatotherapia. Procedimientos fisioterapéuticos utilizados en establecimientos balnearios, talasoterapia y spas;
7) Vibroterapia; 8) Presoterapia y depresoterapia; 9) Fototerapia; 10) Masoterapia;
11) Ejercicio Terapéutico: cambios posturales, y 12) Prescripción del tratamiento
con ejercicios en pacientes con trastornos cardiovasculares y los pacientes diabéticos. Cada uno de estos capítulos ofrece algunos diagramas o mapas conceptuales en
línea para que sea fácil de entender y también tienen preguntas y videos de autoevaluación en línea.
Sus autores, los doctores Manuel Albornoz Cabello y Javier Meroño Gallut,
prestigiosos profesores de las Universidades de Sevilla y la Católica San Antonio de
Murcia, respectivamente, con un equipo de veinte y dos colaboradores de siete universidades españolas han logrado, en mi opinión, para lograr los propósitos propuestos.
Sólo podemos felicitar, en el conocimiento de que este trabajo no sólo se convertirá en el libro de referencia para los estudiantes de pregrado y postgrado en fisioterapia, pero también para todos aquellos profesionales de la salud que quieren
aproximarse a estos recursos terapéuticos.
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Reseñas
Alonso Álvarez L, Vilar Rodríguez M, Lindoso
Tato M. El agua bienhechora. El turismo termal en
España 1700-1936. Alhama de Granada: Observatorio Nacional del Termalismo; 2012, 368 pp.
ISBN: 978-84-695-6456-1.
"El agua bienhechora" aborda el tema de las aguas termales y su aprovechamiento en balnearios como recurso estratégico para el desarrollo socioeconómico y
territorial de muchas zonas rurales de España.
Esta publicación pretende dar a conocer las bases históricas y económicas de la
actual estructura del sector termal en España a los agentes públicos y privados del
sector, a los municipios termales y a la empresa balnearia, a través de sus 4 capítulos: Las aguas de la Ilustración. Los baños liberales. Los Balnearios de la Restauración y Dictadura, República y Guerra civil en el turismo termal en España. A través de ellos podemos conocer la evolución, que brevemente expondré en
esta reseña, de los balnearios españoles, influenciada por hechos relevantes de la
historia de España.
Los autores hacen una revisión de la historia del termalismo en España desde
comienzos del siglo XVIII al primer tercio del siglo XX, empezando con la llegada
de los Borbones al trono español que introdujeron nuevas ideas de gran difusión en
Europa sobre le ocio y la salud corporal que empezará a conocerse con el nombre
de higienismo, avaladas por los avances de la Medicina. Comienza la internacionalización de los balnearios con la primera asistencia a la exposición universal de
Londres en 1862.
Los primeros años de La Restauración representan el auge de los balnearios o
“edad de oro” en el turismo termal de 1875 a 1922 en que vieron la luz el Anuario
oficial de las Aguas minerales de España y una Guía oficial de los establecimientos
balnearios y aguas medicinales de España, la primera Ley de aguas en 1879, la
creación en 1876 de la Sociedad Española de Hidrología Médica y su órgano de
difusión los Anales cuyo primer número se publica en 1877.
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Reseñas
El primer tercio del siglo XX supuso desplome general de la concurrencia, a pesar de ofrecer mayores garantías sanitarias, hoteles y comunicaciones, reflejo de la
situación por la que atravesaba el país. A lo que contribuyeron el encarecimiento de
los precios, la hiperregulación y proteccionismo durante la dictadura de Primo de
Rivera, la supresión del Cuerpo Médicos Directores de Baños en 1932 por el gobierno de la República y por último la destrucción de los balnearios durante la guerra civil y la postguerra así como el avance de la farmacología sumergieron a los
balnearios en el abandono más absoluto.
Una obra de agradable lectura, ilustrada por fotografías, tablas y gráficos. Es de
consulta obligada para todo aquel que quiera conocer la historia reciente de los balnearios, como dice el Observatorio Nacional del Termalismo, “para entender la
realidad actual que presenta el turismo termal en España, y su singularidad respecto
de otros países europeos, es necesario conocer su evolución en época moderna y la
compleja historia que han tenido la regulación y el impulso público del sector, así
como la configuración de la estructura económica, empresarial y profesional del
sector del termalismo.”
Iluminada Corvillo Martín
Monasterio AM. Caminemos por las termas del
Neuquén. Bariloche: Editorial Caleuche; 2012, 88
pp. ISBN 978-987-1373-28-4
En este su tercer libro relacionado con las aguas mineromedicinales argentinas
la doctora Monasterio nos invita a realizar un recorrido por las principales Termas
Neuquinas.
El libro comienza dedicando sus primeras 34 páginas a un repaso general de la
geografía, la geomorfología, la toponimia y la historia de la provincia de Neuquén,
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2013, Vol. 28, Núm. 1, 71-82
Reseñas
acercando al lector a estos conceptos citados principalmente cuando se relacionan
con las aguas.
Luego dedica el grueso del libro a describir sin solución de continuidad los 9
manantiales y cinco lagunas que forman el Complejo balneoterápico de Copahue.
En cada uno de ellos procura describir y clasificar las aguas a partir de los análisis
fisicoquímicos, mostrar las aplicaciones terapeuticas principales y presentar las
instalaciones dispuestas para su utilización.
Con el mismo criterio dedica otro espacio a los manantiales La Curva, Domuyo
Aguas Calientes, Buta Ranquil, Lahuenco y Queñi que se encuentran en la provincia de Neuquén pero no en Copahue.
El texto está ilustrado con cuarenta y cinco fotografías de las instalaciones balnearias y de las técnicas que allí se aplican y se completa con 87 citas bibliográficas
que apoyan lo escrito en el texto.
La doctora Monasterio escribe basándose en un profundo conocimiento de estas
aguas aunque procurando adaptar los conceptos a un lector que desea pasear por los
caminos de las Termas del Neuquén
Navarro E. Teror, la Fuente Agria y el histórico
balneario. Teror: Instituto Museo Canario del
Agua; 2012. 184 pp. ISBN AE-2012-12011587
Quien quiera conocer la historia de las aguas minerales canarias de Teror deberá documentarse en este libro del profesor Eduardo Navarro García, en donde está
recogida con el conocimiento profesional de un hidrólogo y con el amor de alguien
que siente profundamente su tierra.
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81
Reseñas
Eduardo Navarro usando como clavillo la fuente Agria y como varillas los trece
capítulos del libro ha dado forma a un abanico en cuyo paisaje se pinta toda la historia de Teror.
Hay capítulos dedicados a un exhaustivo estudio de la villa de Teror; su geografía e historia con una especial dedicación a las aguas de todo tipo que se muestran
en su término. Otros dedicados a los manantiales de la cuenca del barranco de
Tenoya tratados con el conocimiento de un médico hidrólogo y otros más lúdicos en
donde se recogen las aportaciones artísticas que se han dedicado a Teror.
Personalmente encuentro muy atractivo el capítulo dedicado a los aguadores sin
cuya aportación no hubiera sido posible la difusión y empleo de las aguas, y cuya
actividad ha quedado perfectamente documentadas.
Muy interesante resulta el capítulo que recoge los premios que recibieron las
aguas en las grandes exposiciones universales. Estos acontecimientos sirvieron inicialmente para mostrar los últimos descubrimientos, los progresos de la industria,
del comercio y, en ocasiones, razas y costumbres exóticas de las todavía numerosas
colonias europeas.
Otro atractivo capítulo es el que recoge las aportaciones de los científicos que
estudiaron las aguas, destacando personajes como Viera y Clavijo, padre de la Hidrología médica canaria, Mateo Orfila uno de los primeros cerebros que exportó
España, y fundador de la Toxicología en su laboratorio de París y Pascual Madoz,
autor de un magnífico Diccionario Geográfico en donde se recogieron las características de muchas aguas mineromedicinales.
El libro está adornado con gran número de fotografías, tablas y gráficos que facilitan la lectura haciéndola más amena, siendo algunas de ellas verdaderas aportaciones históricas.
El texto está prologado por el profesor Francisco Maraver, que ha enriquecido
el texto con acertados comentarios, que ayudaran a la lectura del libro a todos aquellos que comiencen ordenadamente su lectura
82
2013, Vol. 28, Núm. 1, 71-82
Boletín Sociedad Española Hidrología Médica
A los autores
El Boletín de la Sociedad Española de Hidrología Médica (BSEHM) es una revista científica, dedicada a la medicina termal, balneología, crenobalneoterapia,
cura balnearia, talasoterapia, hidroterapia, terapia acuática, peloterapia, hidrología y
climatología médica; así como las ciencias auxiliares dedicadas a su conocimiento.
Incluye todas las actividades médicas originadas y desarrolladas en Estaciones
Termales que basadas en la evidencia científica tienen por objeto promover la salud,
prevención, tratamiento y rehabilitación. También el estudio de las sustancias
utilizadas por la medicina termal: las aguas (agua mineromedicinal, agua mineral
natural, agua marina, agua de consumo humano), peloides, y gases naturales.
BSEHM es la publicación oficial de la Sociedad Española de Hidrología Médica
(SEHM). Publica artículos preferentemente en español o inglés. Incluye, de forma
regular, artículos sobre investigación clínica o básica, revisiones, editoriales y cartas
al editor
Todas las contribuciones originales y revisiones serán evaluadas antes de ser
aceptadas por revisores expertos designados por los Editores. El envío de un artículo al BSEHM implica que es original y que no ha sido previamente publicado ni
está siendo evaluado para su publicación en otra revista.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (en www.icmje.org).
Los trabajos que se envían al BSEHM y para su evaluación deben haberse elaborado respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica
(Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial revisada recientemente
[www.wma.net/e/policy]) y con animales de laboratorio (Sociedad Americana de
Fisiología).
Consentimiento informado
Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, éstos no deben permitir identificar al sujeto. En todos los casos, los autores deben haber obtenido el consenti-
ISSN: 0214-2813
A los autores
miento informado escrito del paciente que autorice su publicación, reproducción y
divulgación en soporte papel y en Internet en el BSEHM.
Conflictos de intereses
Los autores deben indicar cualquier relación financiera que pudiera dar lugar a
un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores
consideran que no los hay, deberán indicarlo
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automatizado del que es titular la SEHM con la finalidad de gestionar la publicación
del artículo redactado por el autor/es en el BSEHM. Salvo que indique lo contrario,
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lectores se puedan comunicar con Vd.
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publicación. Se entiende
que el autor de correspondencia de la publicación se responsabiliza de la normativa
y que el resto de los autores conocen, participan y están de acuerdo con el contenido
del manuscrito.
1. Artículos originales
Presentación del documento:
 A doble espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas.
 Tiene una extensión máxima de 5.000 palabras, contando desde la página
frontal hasta el final y excluyendo únicamente las tablas.
 Consta de dos documentos: primera página y manuscrito
 El manuscrito sigue el siguiente orden: a) resumen estructurado y palabras
clave; b) cuadro de abreviaturas; c) texto; d) bibliografía; e) pies de figuras; f)
tablas (opcional), y g) figuras (opcional).
Primera página
 Título completo (menos de 150 caracteres).
 Nombre y apellido de los autores en este orden: primer nombre, inicial del
segundo nombre si lo hubiere, seguido del primer apellido. Se podrá incluir el
segundo apellido separado con un guión.
A los autores

Centro de procedencia (departamento, institución, ciudad y país) y fuente de
financiación, en su caso.
 Dirección postal completa del autor a quien debe dirigirse la correspondencia,
teléfono, fax y dirección electrónica.
 Se especifica el número total de palabras del manuscrito (excluyendo únicamente las tablas).
Resumen estructurado
 El resumen, con una extensión máxima de 250 palabras, está estructurado en
cuatro apartados: a) Introducción y objetivos; b) Métodos; c) Resultados, y d)
Conclusiones.
 Es comprensible por sí mismo y no contiene citas bibliográficas ni abreviaturas
(excepto las correspondientes a unidades de medida).
 Incluye al final entre 3 y 10 palabras clave. Que han sido seleccionadas preferentemente a partir del Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine. Disponible en: www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
Texto
 Consta de los siguientes apartados: a) Introducción; b) Métodos; c) Resultados;
d) Discusión, y e) Conclusiones, cada uno de ellos adecuadamente encabezado.
Utilice subapartados adecuadamente subtitulados para organizar cada uno de
los apartados.
 Se han utilizado abreviaturas, que han sido convenientemente explicadas.
Asimismo, se indicarán la primera vez que aparezcan en el texto del artículo.
 Los agradecimientos figuran al final del texto.
Bibliografía
 Las referencias bibliográficas se citan en secuencia numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición en el texto.
 No se incluyen, entre las citas bibliográficas, comunicaciones personales,
manuscritos o cualquier dato no publicado.
 Para la referencia a revistas médicas se utilizan las mismas abreviaturas que
aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, tal y como se publican
en
el
número
de
enero
de
cada
año.
Disponible
en:
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournaLists
 La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como notas al pie.
 Se incluirán 40 referencias bibliográficas como máximo
Ejemplos de citación
Revista médica. Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis,
se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina et al. Ejemplo:
Forestier R, Desfour H, Tessier JM, Françon A, Foote AM, Genty C, et al. Spa
therapy in the treatment of knee osteoarthritis: a large randomised multicentre
trial. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):660-5.
A los autores
Libros y otras monografías
Autor(es) personal(es). Ejemplo:
Bruce BE, Cole AJ. Comprehensive aquatic therapy. 3rd ed. Washington: Washington State University Publishing; 2011. 558 pp.
Capítulo de un libro. Ejemplo:
Hattori I. Pelotherapy. In: Licht S, (Ed.). Medical Hydrology. Baltimore: Waverly Press; 1963: 273–90.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico.
Ejemplo:
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). Scientific
Opinion on Dietary reference values for water. EFSA Journal 2010; 8(3):1459.
[48
pp.].
(accessed
12/04/2013).
Available
at:
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/1459.pdf
Figuras
 Las figuras correspondientes a gráficos y dibujos se envían en formato TIFF o
JPEG preferentemente, con una resolución no inferior a 300 dpi y utilizando el
color negro para líneas y texto. Están ordenadas con números arábigos de
acuerdo con su orden de aparición en el texto.
 Las gráficas, símbolos, letras, etc., son de tamaño suficiente para poderse identificar claramente al ser reducidas. Los detalles especiales se señalan con flechas, utilizando para estos y para cualquier otro tipo de símbolos el trazado de
máximo contraste respecto a la figura.
 Los pies de figuras se incluyen en hoja aparte. Al final se identifican las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.
 Las figuras no incluyen datos que permitan conocer la procedencia del trabajo
o la identidad del paciente. Las fotografías de personas deben realizarse de
manera que no sean identificables o se adjuntará el consentimiento de su uso
por parte de la persona fotografiada.
Tablas
 Se numeran con números arábigos de acuerdo con su orden de aparición en el
texto.
 Cada tabla se escribirá a doble espacio en una hoja aparte.
 Incluyen un título en su parte superior y en la parte inferior se describen las
abreviaturas empleadas por orden alfabético.
 El contenido se explica por sí mismo y los datos que incluyen no figuran en el
texto ni en las figuras. 2. Revisiones
Trabajo de revisión, preferiblemente sistemática, sobre temas relevantes y de actualidad para la medicina termal
A los autores




A doble espacio, con márgenes de 2,5 cm.
El título, los autores, centro de procedencia y dirección
Extensión entre 3.000 y 9.000 palabras (10-15 páginas). Debe ir precedida de
un resumen/abstract no estructurados con un máximo de 150 palabras. En la introducción se evitará una excesiva profundización histórica, insistiendo sin
embargo en la problemática reciente. Se recomiendan subapartados para facilitar la lectura. En caso necesario puede acompañarse de tablas, figuras o esquemas personales adaptados a la normativa general de la revista. La bibliografía seguirá la norma general de la publicación.
Se incluirán 55 referencias bibliográficas como máximo
3. Cartas al Editor
Debe remitirse a este apartado la correspondencia sobre temas editoriales o relacionadas con artículos publicados en la Revista. Solo se admitirá para valoración las
cartas recibidas en las 8 semanas posteriores a la publicación del artículo de referencia y que no incluyan datos originales.
 A doble espacio, con márgenes de 2,5 cm.
 El título, los autores (máximo cuatro), centro de procedencia, dirección y figura o tabla se especifican de acuerdo con las normas ya descritas para los artículos originales.
 Tiene una extensión máxima de 800 palabras.
 Contiene un máximo de una figura o una tabla.
 Se incluirán 10 referencias bibliográficas como máximo

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