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Arsenàl.IT
Centro Veneto Ricerca e
Innovazione per la Sanità Digitale
2013
Progetto Veneto ESCAPE
1
Copyright © 2013 Arsenàl.IT
Tutti i diritti sono riservati
Arsenàl.IT Progetto Veneto Escape
Sommario
Contatti05
Acronimi e definizioni06
Premessa dell’Assessore alla sanità della Regione del Veneto
10
Premessa del Presidente di Arsenàl.IT12
1 Genesi di un progetto di riuso 15
La prassi del riuso 16
La soluzione ESCAPE 18
L’inserimento a catalogo19
Da ESCAPE a Veneto ESCAPE20
Il quadro iniziale e la base di partenza22
Interviste a Giorgio De Rita e Gianluigi Scannapieco 28
Progetto realizzato da
E grazie al contributo di tutte le Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione del Veneto
Prima edizione: marzo 2013
2 Il progetto 37
Gli obiettivi 39
L’organizzazione 41
Le attività 42
I servizi46
I moduli della soluzione51
Interviste a Lorenzo Gubian, Elio Soldano e Federica Sandri 52
3 Descrizione della soluzione
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diritti d’Autore.
Responsabile Scientifico
Claudio Dario
Autori
Barbara Battistella, Chiara Da Riva, Andrea Favaro, Michela Gabrieli, Valentina Puato, Federica
Sandri, Gianluigi Scannapieco, Francesca Vanzo
2
61
Modulo 1: la produzione del documento informatico63
Interviste a Marco Borin e Giovanni Poli83
Modulo 2: la gestione dell’identità digitale dell’operatore sanitario88
Interviste a Andrea Toigo e Claudio Beltrami90
Modulo 3: l’archiviazione93
Intervista a Michela Tregnaghi95
Modulo 4: la distribuzione dei referti digitali al cittadino97
Intervista a Chiara Bovo102
Modulo 5: la conservazione104
Intervista a Maria Grazia Carraro108
3
Contatti
Arsenàl.IT Progetto Veneto ESCAPE
4 Valutazione dell’impatto Premessa e guida alla lettura
Il cruscotto di monitoraggio
I risultati del cruscotto
L’analisi economico-organizzativa
Intervista a Luca Buccoliero
L’analisi di impatto sociale
Focus sull’impatto ambientale
Conclusioni
113
114
117
124
148
150
183
202
205
5 Verso il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale
209
Gli obiettivi 210
Le ipotesi di risparmio 211
Lo stato dell’arte 212
Intervista a Luciano Bastoni 215
6 La lezione di Veneto ESCAPE
Ringraziamenti 219
226
Fonti e riferimenti bibliografici228
4
Contatti
Per ulteriori informazioni si prega di contattare:
Dr.ssa Michela Gabrieli
Comunicazione e Marketing – Consorzio Arsenàl.IT
Viale Oberdan, 5 – 31100 Treviso
Tel. +39.0422.216122 – Fax +39.0422.216101
[email protected]
Ing. Federica Sandri
Project Engineer – Consorzio Arsenàl.IT
Viale Oberdan, 5 – 31100 Treviso
Tel. +39.0422.216119 – Fax +39.0422.216101
[email protected]
5
Acronimi e definizioni
ALI
Alleanze Locali per l’Innovazione
ANSI
American National Standards Institute
AP
Anatomia Patologica
APP
Applicazione mobile
AO
Azienda Ospedaliera
ASP Aziende pubbliche di Servizi alla Persona
BPCO Broncopneumopatia cronico-ostruttiva
BPR
Business Process Reengineering
CA
Certification Authority
CAD Codice dell’Amministrazione Digitale
CDA
Clinical Document Architecture
CeRGAS
Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria Sociale
CERM
Competitività Economia e Regolazione dei Mercati
COP
Centro Ospedaliero di Prenotazione
CRU
Costi Risparmiati dagli Utenti
CT
Centro Trasfusionale
CUP
Centro Unico di Prenotazione
DGS
Incidenza dei documenti digitali scambiati nei processi di
erogazione dei servizi
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DSS
Distretto Socio Sanitario
E-Gov
Electronic Governement
ESCAPE Electronic Signature in Care Activities for Paper Elimination
Ex-CNIPA Centro Nazionale per l’Informatica in Sanità
Ex-DigitPA
Ente nazionale per la Digitalizzazione della Pubblica
Amministrazione
6
FDCOS FSE FSEr FTE HEALTH OPTIMUM
HL7
Firma Digitale Carta Operatore Sanitario
Fascicolo Sanitario Elettronico
Fascicolo Sanitario Elettronico regionale
Full Time Equivalent
HEALTHcare delivery OPTIMisation throUgh teleMedicine
HSM
HTML
ICT IHE IP
ITS
LAB
LDO
LIS LOINC M-health
MMG OMG
PA
PDF
PKCS
PKI
PLS PM10
PS
Hardware Security Module
HyperText Markup Language
Information and Communication Technology
Integrating the Healthcare Enterprise
Internet Protocol
Implementation Technology Specification
Laboratorio
Lettera di Dimissione Ospedaliera
Laboratory Information System
Logical Observation Identifiers Names and Codes®
Mobile health
Medico di Medicina Generale
Object Management Group
Pubblica Amministrazione
Portable Document Format
Public Key Cryptography Standards
Public Key Infrastructure
Pediatra di Libera Scelta
Polveri sottili
Pronto Soccorso
Health Level Seven®
7
PSSR
RA
RAD
RDP
RENEWING HEALTH
RIM RIS
ROI
RSA SPC
STEP SUN
TAO
TCP
TRU TSRM
UAR UDO
ULSS
UML UO
USB
USO
VAN
XML
XCA
XDS XDW
W3C
Piano Socio Sanitario Regionale
Registration Authority
Radiologia
Reingegnerizzazione dei processi
REgioNs of Europe WorkINg toGether for HEALTH
Reference Information Model
Radiology Information System
Return on Investement
Residenze Sanitarie Assistite
Sistema Pubblico di Connettività
Sistema di Teleconsulto Polispecialistico Provinciale
Spostamento utenza sui nuovi canali
Terapia Anticoagulante Orale
Transmission Control Protocol
Tempo risparmiato dagli utenti
Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
Utenti autenticati all’utilizzo dei servizi
Ultra Density Optical
Unità Locale Socio Sanitaria
Unified Modeling Language
Unità Operativa
Universal Serial Bus
Utilizzo dei servizi online fuori dagli orari di sportello
Valore Attuale Netto
eXtendible Markup Language
Cross-Community Access
Cross-Enterprise Document Sharing
Cross-enterprise Document Workflow
Word Wide Consortium
8
9
Premessa
Premessa dell’Assessore alla sanità della
Regione del Veneto
Quando fui nominato assessore
regionale alla sanità nel 2010
tra le esperienze che ricordo
con chiarezza è la mia positiva
sorpresa nel conoscere da vicino
una realtà quale è Arsenàl.IT.
Una organizzazione che in
questi anni ho avuto modo di
apprezzare per i risultati che
garantisce alla collettività veneta, sia in
termini di maggiore efficienza dei servizi
che di effettivi risparmi per cittadini e
sistema sociosanitario.
Il progetto che mi ha permesso di
conoscere metodo di lavoro, iniziative e
professionalità coinvolte è senza dubbio
Veneto ESCAPE. Un’esperienza che
ritengo di assoluto valore per l’intero
sistema della sanità regionale, composto
dalle aziende che hanno scelto di essere
socie di Arsenàl.IT, offrendo un esempio
di collaborazione per il perseguimento
di obiettivi condivisi nel campo della
sanità digitale che non ha eguali a livello
nazionale. Veneto ESCAPE, rispetto ad
altre esperienze che vedono coinvolto il
Centro Veneto Ricerca e Innovazione
per la Sanità Digitale, ha offerto
l’occasione di creare un importante
contatto direttamente con tutta l’utenza.
Non voglio con questo sminuire il
valore di altri, importanti progetti di
eHealth che garantiscono alla Regione
10
Veneto un ruolo di assoluto
rilievo a livello europeo, ma
intendo sottolineare cosa
rende Veneto ESCAPE un
fiore all’occhiello sul quale,
in tempi di spending review, è
assolutamente necessario porre
l’accento. Tale progetto infatti,
è probabilmente il primo a
coinvolgere in modo equanime tutte le
ULSS del Veneto, tracciando un cammino
che permette a tutti i cittadini di avere
le stesse facilitazioni per accedere alle
prestazioni sanitarie.
La digitalizzazione del processo
documentale in ambito clinico-sanitario
è un percorso che, grazie al progetto del
quale stiamo tracciando un bilancio, la
Regione Veneto ha scelto di adottare in
maniera uniforme e coordinata, offrendo
l’occasione a ciascuna azienda di una
reale messa a livello di competenze e
capacità per omogeneizzare i livelli del
servizio e, allo stesso tempo, garantire
il raggiungimento di un unico obiettivo.
Obiettivo che oggi possiamo dire con
soddisfazione raggiunto nei tempi e
secondo le modalità previste, soprattutto
con numerosi vantaggi ad elevato
impatto sociale. Non mi sono stancato
di ripetere in questi anni e ribadisco
in quest’occasione i milioni di euro di
risparmio che l’adozione della soluzione
Veneto ESCAPE ha garantito alla sanità
regionale, investendo (insieme all’exDigitPA) poco meno di 5 milioni di
euro complessivi. Numeri che diventano
esponenziali se ci trasferiamo sul fronte
dei vantaggi al cittadino. Tutti i quasi 5
milioni di veneti infatti oggi possono
contare su un risparmio di 120 milioni di
euro l’anno considerando gli spostamenti
non più necessari grazie alla possibilità
di scaricare i referti direttamente dal
web. Il progetto rappresenta, dunque,
un’esperienza di straordinario valore
in termini di miglioramento del servizio,
risparmio per sistema e cittadini e, non
da ultimo, livello di empowerment
prodotto nei confronti dell’assistito, qui
reso davvero protagonista del servizio
grazie all’impegno di tutti gli operatori
che, dimostrando con costanza il loro
elevato livello professionale, hanno
permesso di raggiungere gli obiettivi nel
miglior modo possibile. Un’esperienza
che mi ha profondamente convinto
della necessità di procedere sulla via
tracciata da Veneto ESCAPE attraverso
il suo naturale sviluppo che ritroviamo
nel progetto di Fascicolo Sanitario
Elettronico regionale. Una iniziativa
che la Giunta regionale nell’agosto
2012 ha scelto di adottare, destinando
12 milioni di euro nel triennio 2012-14
per la realizzazione di uno strumento
che offre al cittadino l’occasione di veder
migliorato il proprio percorso di cura,
essendone il reale protagonista.
Un’avventura che ho intrapreso con
entusiasmo e che sosterrò fermamente,
convinto che i risparmi annuali previsti
dall’adozione del FSEr siano solo
uno degli innumerevoli vantaggi sui
quali cittadini e sistema sociosanitario
regionale potranno contare al termine
del progetto.
Luca Coletto
11
Premessa
Premessa del Presidente di Arsenàl.IT
Raccontare un progetto di
successo non è mai semplice.
Spesso al momento della
chiusura di esperienze
che hanno segnato svolte
significative si fatica a
recuperare il quadro iniziale
dal quale si è partiti per
costruire il percorso che ha
portato alla meta. Difficilmente la
fatica della traversata resta impressa
in chi raggiunge il traguardo, perché la
gioia dell’avere superato i propri limiti
fa svanire qualsiasi altra sensazione.
Nel caso di Veneto ESCAPE è quasi
superfluo sottolineare che si tratta di
un progetto di successo, una pietra
miliare della sanità digitale veneta, e
non solo, realizzata costruendo una
rete di competenze ed esperienze
che rappresenta tuttora un unicum.
Oggi la digitalizzazione del processo
documentale, che ha come risultato la
distribuzione online del referto digitale
al cittadino, è una realtà in tutte le
aziende sociosanitarie e ospedaliere
grazie ad un progetto di riuso, nato in
una singola azienda e cresciuto come
patrimonio di tutte le altre e, quindi,
della stessa sanità veneta.
L a p r e s i d e n z a d i A r s e n à l . I T, i n
rappresentanza dei soci, ha deciso
di offrire a chiunque, soprattutto a
12
chi non ha potuto viverla in
prima persona, l’occasione
di ripercorrere la strada che
ha tracciato la traiettoria
che ci incammina verso
i l Fa s c i c o l o S a n i t a r i o
Elettronico regionale. Una
strada lastricata di esperienze
significative come HEALTH
OPTIMUM, che ha creato la rete
regionale del teleconsulto e realizzato
un sistema hub&spoke, e DOGE, che
ha messo in rete i medici di medicina
generale e i pediatri di libera scelta.
Un’esperienza che apre la via perché
ha garantito di conferire un omogeneo
livello di servizi a tutti i cittadini
veneti. Un’occasione di miglioramento
dell’offerta degli stessi servizi, grazie
alla riorganizzazione interna alle
aziende, ma anche di risparmi diretti
a favore del cittadino, non più costretto
a muoversi da casa o dal lavoro per
ritirare i propri referti.
Quella attuata da Veneto ESCAPE non
esito a definirla una rivoluzione che
ha inciso in maniera significativa sulle
abitudini dei cittadini, primi e principali
destinatari di una iniziativa che,
prendendo le mosse da una semplice
(e quasi banale nell’era digitale)
esigenza, quella di rendere disponibile
il referto in formato digitale allo stesso
modo in cui ciascuno di noi prenota
un aereo o un semplice biglietto al
cinema utilizzando la rete internet,
ha cambiato la vita di chiunque abbia
a che fare con il sistema sanitario e,
quindi, di ciascuno di noi.
La pubblicazione che proponiamo
rappresenta perciò la ricostruzione
dell’esperienza sia dal punto di vista
tecnico, con i dettagli di progetto,
che di knowhow accumulato, come
testimoniano le voci degli operatori
protagonisti, che potete ritrovare nelle
interviste che corredano ogni capitolo.
Troverete descritti i grandi risultati
ottenuti grazie alla realizzazione
di una piccola e, tutto sommato,
concettualmente semplice innovazione.
Un testo che vuole essere quindi la
sintesi di una evoluzione condivisa, che
ha permesso di dare vita e sostanziare
un sistema di sanità digitale veneta
che rappresenta oggi un punto di
riferimento per molte altre regioni
italiane ed europee.
L’auspicio è che la fedeltà della
ricostruzione possa essere un diario
di bordo per chi questa esperienza
l’ha vissuta in prima persona e un
valido supporto per quanti intendono
ripercorrere il cammino portato a
termine con successo da tutti coloro
che hanno operato in Veneto ESCAPE.
Claudio Dario
13
Arsenàl.IT Pregetto DOGE
1
14
Copyright
Copyright
© marzo
© 2013
2011Arsenàl.IT
Arsenàl.IT
Tutti sono
i dirittiriservati
riservati
Tutti i diritti
15
Genesi di un
progetto di riuso
1
1
Genesi di un progetto di riuso
Il progetto Veneto ESCAPE, dal punto
di vista tecnico e di supporto finanziario,
si colloca nell’ambito dei cosiddetti progetti di “riuso”. Si tratta di una prassi introdotta a livello nazionale all’inizio del
2000 per offrire alle pubbliche amministrazioni l’opportunità di poter usufruire
di programmi informatici sviluppati in
altre amministrazioni, quindi testati e già
messi in opera, che garantiscono un’occasione di miglioramento, abbattendo i costi
iniziali di adozione della soluzione stessa.
Di seguito illustriamo in dettaglio cosa sia
la prassi del riuso, citata anche nel decreto legge sulla spending review dell’agosto
2012, come elemento imprescindibile di
lavoro delle pubbliche amministrazioni
italiane. Tracceremo poi il percorso che ha
condotto prima alla realizzazione del progetto ESCAPE e poi alla nascita di Veneto
ESCAPE.
La prassi del riuso
Per “riuso di programmi informatici o
parti di essi” si intende la possibilità per
una pubblica amministrazione di riutilizzare gratuitamente, in forma completa o
parziale, programmi informatici sviluppati
per conto e a spese di un’altra amministrazione, adattandoli ad esigenze specifiche.
Il riuso del software esistente, sia esso di
16
proprietà della pubblica amministrazione
che appartenente alla categoria del
software libero o a codice sorgente aperto,
consente di razionalizzare le spese e di
riorientare i flussi economici verso settori
non ancora coperti da informatizzazione.
Il riuso consente inoltre di conseguire
benefici in termini di qualità dei requisiti
funzionali, uniformità e qualità dei
prodotti implementati, adozione di
standard e riduzione dei tempi di messa
in esercizio dei prodotti.
Recenti aggiornamenti del Codice
dell’Amministrazione Digitale (CAD) relativi, in particolare, al Capo VI “Sviluppo,
acquisizione e riuso di sistemi informatici
nelle pubbliche amministrazioni” hanno
dato nuovo impulso alla pratica del riuso:
- estendendo l’istituto del riuso a “parti”
di programmi informatici e alle pratiche
tecnologiche ed organizzative adottate
dalle pubbliche amministrazioni;
- richiedendo alle amministrazioni pubbliche di comunicare tempestivamente
all’ex-DigitPA l’adozione di applicazioni informatiche e delle pratiche tecnologiche ed organizzative adottate e dei
risultati ottenuti anche per favorire il
riuso;
- prevedendo: la definizione di linee guida
da utilizzare nella redazione di capitolati
per l’acquisizione di software riusabile
da parte di altre amministrazioni e la
verifica della presenza dei requisiti per il
riuso in sede di redazione del parere degli atti di gara da parte dell’ex-DigitPA.
1
Il Centro di Competenza sul riuso, istituito
dall’ex-CNIPA nell’ambito del Programma di interventi 20061, svolge una serie
di funzioni. In particolare si occupa della
predisposizione delle Linee Guida “Per
l’inserimento ed il riuso di Oggetti pubblicati nella banca dati dei programmi
informatici riutilizzabili dell’ex-DigitPA
(Catalogo)”.
Il Centro di Competenza sul riuso inoltre mette a disposizione delle pubbliche
amministrazioni diversi strumenti che, utilizzati in maniera congiunta e coordinata,
consentono una migliore qualificazione
dei programmi offerti in riuso ed un più
consapevole riuso dei medesimi. Inoltre
il Centro raccoglie nel Catalogo le schede
descrittive dei programmi informatici
riusabili delle pubbliche amministrazioni
centrali e locali. Tale catalogo non contiene né il codice sorgente né la documentazione di progetto dei programmi
informatici pubblicati, o di parti di essi,
che potranno essere richieste direttamente alle amministrazioni cedenti dalle
amministrazioni interessate al riuso dei
programmi stessi e dall’ex-DigitPA.
redisposto in attuazione dell’art. 4, comma 2 del DPCM 31 maggio 2005 “Razionalizzazione in merito all’uso delle
P
applicazioni informatiche e servizi” ex art. 1, commi 92, 193 e 194 della legge n. 311 del 2004 (Finanziaria 2005), G.U.
n. 140 del 18 giugno 2005, in attuazione delle disposizioni di cui al comma 1 dell’art. 70 “Banca dati dei programmi
informatici riutilizzabili” del CAD.
17
1
La soluzione ESCAPE
Il progetto ESCAPE (Electronic Signature in Care Activities for Paper Elimination) nasce con l’obiettivo di smaterializzare i documenti cartacei clinici ed
amministrativi prodotti ogni anno dall’azienda sociosanitaria ULSS 9 Treviso, che
nel 2001 tentò di porre rimedio ad una
serie di esigenze concrete dall’obiettivo di
diminuire gli accessi agli sportelli aziendali a quella di rendere più efficiente il
sistema e l’organizzazione, ad esempio
liberando risorse umane da reimpiegare
in altri servizi, ottimizzando i tempi di
risposta e quindi cura. E tutto questo
offrendo sia al cittadino che alla struttura
sanitaria l’occasione di risparmiare tempo
e denaro.
L’idea fu quindi quella di realizzare un
percorso per poter digitalizzare il referto,
conservandone la validità e l’efficacia
legale mediante l’implementazione di
un sistema digitale di gestione del documento elettronico che rendesse fruibile il
referto digitale direttamente al cittadino
via internet.
Dopo una prima sperimentazione limitata
ai referti di microbiologia, il progetto
prende avvio nel giugno 2001 nella stessa
Azienda ULSS 9 che introdusse la digitalizzazione del processo documentale nelle
unità operative del laboratorio di chimica clinica, radiologia e neuroradiologia,
anatomia e istologia patologica, centro
diabetico. Nel progetto si applica il sistema
18
ai referti interni, vale a dire i documenti
clinici prodotti dai servizi diagnostici dei
laboratori e delle radiologie interne ai
presidi ospedalieri e trasmessi a reparti
e servizi interni, e ai referti esterni, quelli
distribuiti ai cittadini, e ad alcune tipologie
di documenti amministrativi.
Sebbene non previsto inizialmente da
progetto, venne avviato l’utilizzo della
tecnologia per la produzione di referti
digitali anche nel centro trasfusionale
dell’ospedale Ca’ Foncello di Treviso ed
i servizi diagnostici di microbiologia e radiologia dei presidi ospedalieri di Oderzo
e Motta di Livenza.
Il progetto ESCAPE si concluse nel
2003 con la digitalizzazione dei referti,
resi disponibili ai destinatari interni alle
strutture ospedaliere (medici e sanitari)
o esterni (medici di medicina generale
e pazienti). Si trattò solo di un primo
traguardo dato che dal 2003 al 2005 l’evoluzione portò allo studio all’ampliamento
delle potenzialità progettuali attraverso il
progetto TeleMedESCAPE ampliando il
bacino di utenza interessato dal progetto
iniziale (oltre 400.000 assistiti dell’ULSS
9) ad un milione di cittadini di 5 aziende sociosanitarie. TeleMedESCAPE si
poneva come obiettivo di migliorare il
servizio erogato al cittadino inviando
il referto all’utente, ampliando i canali
distributivi: estrazione dal proprio computer di casa da parte dell’utente, invio
agli sportelli dei distretti sociosanitari,
disponibilità del referto direttamente al
medico di medicina generale,utilizzo del
servizio Postel. La gestione interamente
digitale del flusso documentale dei referti
comportò l’implementazione e l’integrazione, attraverso vari software dipartimentali, di un sistema che permetteva la
sottoscrizione di tali documenti tramite
smart card RSA, la trasmissione cifrata,
l’estrazione nelle postazioni riceventi e
la conservazione sostitutiva su supporto
ottico non riscrivibile.
In parallelo alla soluzione si cominciarono
a studiare possibilità di estensione del
servizio come ad esempio ai referti digitali
in ambito veterinario (VetESCAPE) e
alla ricetta elettronica (FarmESCAPE).
L’obiettivo dopo TeleMedESCAPE fu
quello di rendere la soluzione applicabile
ed estendibile all’intero sistema della
sanità veneta e l’occasione fu individuata
nell’inserimento a catalogo del progetto
ESCAPE, che divenne trampolino di
lancio per la nascita di Veneto ESCAPE.
L’inserimento a catalogo
Nel 2007 l’allora CNIPA emanò un “Avviso per la realizzazione dei progetti di
riuso”2 con il quale si intendeva cofinanziare progetti che prevedessero il trasferimento di eGovernment già realizzate
ed in esercizio, dall’amministrazione che
l’avesse implementata (ente cedente) ad
aggregazioni di amministrazioni (enti
riusanti) interessate a riusare quella determinata soluzione.
Per permettere alle amministrazioni cedenti di far conoscere le proprie soluzioni
da offrire in riuso, fu predisposta una
2
G.U.R.I. n.30 del 6 febbraio 2007.
3
Come previsto dall’art. 4 comma 5 del citato avviso.
19
scheda descrittiva della soluzione3 che
va compilata a cura dell’amministrazione
potenzialmente cedente.
Fu quindi stilato un Catalogo del riuso
nel quale sono tuttora disponibili tutte le
soluzioni proposte dalle amministrazioni
cedenti, consentendo in tal modo alle
aggregazioni di amministrazioni riusanti
di individuare quella o quelle di proprio
interesse.
Per essere inserite a catalogo le soluzioni dovevano soddisfare le seguenti
caratteristiche:
1.essere già in uso, verificabile, presso
una o più pubbliche amministrazioni;
2.essere di proprietà e nella piena fruibilità della pubblica amministrazione
cedente;
3.introdurre innovazioni di processo sostitutive di processi tradizionali in uno
o più ambiti amministrativi e applicativi
rilevanti per l’ente riusante;
4.garantire benefici economici e gestionali
rilevabili e misurabili;
5.prevedere, nel caso di soluzioni di cooperazione applicativa, l’interoperabilità
attraverso il Sistema Pubblico di Connettività (SPC);
6.favorire la convergenza verso comportamenti organizzativi e, quindi, soluzioni
strumentali standardizzabili, tra le quali,
l’adozione di modalità di erogazione
di servizi agli Enti locali in Aziende
pubbliche di Servizi alla Persona (ASP);
7.favorire la diminuzione della spesa per
licenze d’uso.
“Soluzione a catalogo n.252” è questo il
nome tecnico del progetto “ESCAPE –
Electronic Signature in Care Activities
for Paper Elimination” che compare nel
catalogo del riuso dell’ex-CNIPA nel quale nel 2007 l’Azienda ULSS 9 Treviso
presentò domanda e ottenne l’inserimento
a catalogo della soluzione informaticoorganizzativa che oggi garantisce la digitalizzazione del processo documentale
nell’ambito di tutte le aziende sociosanitarie ed ospedaliere della Regione Veneto.
Da ESCAPE a Veneto ESCAPE
A partire dalla messa a catalogo,
ESCAPE divenne formalmente una
soluzione certificata, utile a quanti ne
richiedessero il possibile riuso. Nel 2009
due regioni fecero formalmente richiesta
di usufruire di tale possibilità: la Regione
Lazio e la Regione del Veneto (fatta
eccezione per l’Azienda ULSS 9). Nasce
così il progetto “Riuso Veneto ESCAPE”
cofinanziato dall’allora CNIPA e dalla
Regione Veneto nel 2009, avviato
nell’ottobre dello stesso anno per
20
una durata di trenta mesi. L’iniziativa
progettuale consiste nell’applicazione
di riuso della soluzione di ULSS 9
Treviso (ente cedente) in tutte le
rimanenti 22 aziende sociosanitarie
ed ospedaliere della Regione Veneto
(enti riusanti). Quest’ultima ha
assegnato il coordinamento tecnico,
gestionale e finanziario di Veneto
ESCAPE al Consorzio Arsenàl.IT
che ha avuto il compito formale di
guidare la realizzazione del progetto,
1
a partire dalle attività di progettazione,
avviamento e aggiornamento della
soluzione fino a completare l’opera
nella seconda fase con la messa a regime
di quanto implementato in ciascuna
azienda coinvolta nel progetto.
L’intervento di riuso Veneto ESCAPE
ha come obiettivo un approccio
strutturato per la gestione informatica
del documento sanitario, utilizzando
modalità standard condivise su base
regionale e caratterizzate dall’essere
basate sui principi di interoperabilità
semantica ed informatica. Il progetto
prevede di dematerializzare l’enorme
quantità di documenti clinici validi a
livello legale, quotidianamente prodotti
nell’ambito delle aziende sociosanitarie
ed ospedaliere a partire dai referti dei
dipartimenti diagnostici vale a dire il
laboratorio analisi e la radiologia.
L’obiettivo di riuso è stato fin dall’inizio
quello di estendere e standardizzare
in tutta la Regione Veneto la gestione
digitale dell’intero ciclo di firma, certificazione, archiviazione, distribuzione,
estrazione e conservazione dei referti
informatici, lasciando inalterata la loro
validità legale. Nelle aziende in cui tale
ciclo era già presente Arsenàl.IT si è
occupato di standardizzare e rendere
interoperabili i sistemi, creando i presupposti per una rete di interscambio
documentale.
L’ambito di applicazione è rivolto alla gestione sia dei referti “interni” ai
21
reparti, sia dei referti “esterni” verso
i cittadini, grazie alla distribuzione
tramite internet direttamente a casa,
ma anche negli ambulatori dei MMG,
le farmacie e i distretti territoriali. Le
attività di progetto hanno previsto una
fase di progettazione, conclusasi nel
primo trimestre, il project management,
la ricontestualizzazione, il solution/system integration e il trasferimento di
knowhow, le attività di acquisizione di
nuove tecnologie, di sviluppo di nuove
funzioni applicative e di ampliamento
di sistemi.
Dal 2009 al 2012 Arsenàl.IT ha predisposto le attività di manutenzione e
conduzione dei servizi attivati in ogni
realtà sanitaria, da un lato supportando
le aziende della Regione a condurre,
realizzare e aggiornare servizi ormai
imprescindibili dalla realtà sanitaria
odierna, dall’altro offrendo ai cittadini
un servizio di qualità che permetta loro
di ottenere i referti in tempi più rapidi,
risparmiando tempo e denaro per il
ritiro agli sportelli.
Grazie all’implementazione delle attività e dei servizi previsti dal progetto,
nelle aziende sono state poste le basi per
un’interoperabilità a livello documentale tra le diverse strutture interessate,
attivando nello specifico un sistema di
codifiche comuni e standard di struttura
di referto condiviso a livello regionale.
1
Il quadro iniziale e la base di partenza
Per definire il quadro iniziale della sanità
veneta nel 2009 è stato avviato un Osservatorio di Veneto ESCAPE nel quale è
stata censita la condizione nella quale si
trovavano tutte le aziende sanitarie della
Regione del Veneto prima dell’avvio del
progetto. Nell’analisi sono stati approfonditi i punti cardine che nel corso di
pochi anni sono stati sviluppati secondo
gli adempimenti di carattere normativo
dettati dal CAD, del quale proponiamo
di seguito una illustrazione generale.
La firma digitale
La possibilità di apporre la firma digitale
ai documenti informatici rappresenta il
primo requisito nel processo di digitalizzazione, dal momento che sancisce la
validità giuridica del documento stesso.
In Veneto nel 2009 la firma digitale risulta
diffusa nel 50% delle aziende sanitarie
e ospedaliere.
La Registration Authority
La Registration Authority è l’ufficio delocalizzato dell’ente certificatore accreditato presso le aziende sanitarie. All’interno
di questi uffici operano dipendenti dell’azienda stessa, opportunamente formati,
i quali registrano gli utenti (dipendenti),
generano e revocano i certificati di autenticazione e di firma.
Come si evince dal grafico, nel 2009 solo
il 12% delle aziende sanitarie si avvale
di uffici di Registration Authority. In
tutti gli altri casi l’assenza della RA non
permette di effettuare queste operazioni
in ambito aziendale.
Grafico 2 – Presenza di Registration Authority nelle aziende sanitarie e ospedaliere
della Regione del Veneto – Fonte: Osservatorio Veneto ESCAPE 2009
Assente
12%
Presente
Grafico 1 – La distribuzione della firma digitale nelle aziende sanitarie e
ospedaliere della Regione del Veneto – Fonte: Osservatorio Veneto ESCAPE 2009
Assente
Presente
88%
50%
50%
Confrontando questo grafico con quello
relativo alla firma digitale si nota come,
nella maggior parte delle aziende in cui
essa viene applicata, non sia presente
22
23
un ufficio di RA a disposizione degli
operatori per prendere in carico tempestivamente le diverse richieste.
1
Il formato dei referti digitali prodotti
La distribuzione interna dei referti
I documenti clinici possono essere prodotti secondi diversi formati. La classificazione qualitativamente più significativa considera i referti non strutturati
(ad esempio PDF) e i referti strutturati
(CDA2). La differenza fondamentale tra
i due formati sta nella notevole versatilità
che si concretizza nei referti CDA2 rispetto a quelli PDF. I primi infatti consentono
di estrarre dati significativi, effettuarne
rappresentazioni grafiche nel tempo,
La documentazione prodotta per i pazienti ricoverati nei presidi ospedalieri
può essere resa disponibile ai reparti in
versione cartacea o tramite consultazione
informatica.
In molte aziende sanitarie sono stati svi-
utilizzando dati di interesse analoghi, e
introdurre codifiche riconosciute a livello
internazionale (LOINC).
Le rilevazioni evidenziano che prima
dell’avvio di Veneto ESCAPE solo il 18%
delle aziende sanitarie venete produce
referti in formato strutturato CDA2 e
può agevolmente reperire e studiare in
modo sistematico i risultati al loro interno,
oltre che includerli nelle cartelle cliniche
informatiche.
luppati strumenti ad hoc per permettere
la consultazione informatica, anche detta
paperless. Si rileva che il 59% della documentazione prodotta in questo regime
è consultabile da reparto tramite visualizzatori dedicati.
Grafico 4 – Tipologia di distribuzione interna dei referti nelle aziende sanitarie e
Cartacea
Paperless
Grafico 3 – Formato dei referti digitali prodotti nelle aziende sanitarie e ospedaliere
della Regione del Veneto – Fonte: Osservatorio Veneto ESCAPE 2009
41%
59%
Non strutturato
18%
Strutturato
82%
24
25
1
La distribuzione esterna dei referti
La conservazione legale
Il mezzo con il quale viene distribuito il
referto al cittadino è significativo del progresso e dell’efficacia dello stato di avanzamento del processo di digitalizzazione.
La distribuzione cartacea rappresenta il
veicolo tradizionale di erogazione del
referto verso l’esterno, mentre lo scarico
online è uno dei punti di arrivo dell’in-
La conservazione a norma di legge rappresenta il punto di arrivo imprescindibile nella
produzione dei documenti clinici digitali.
Non è infatti sufficiente predisporre un
sistema di archiviazione tout court, bensì
novazione, frutto dell’evoluzione degli
step precedenti.
Le aziende sanitarie che nel 2009 presentano un servizio di scarico online dei
referti sono solo il 37%, mentre le rimanenti utilizzano il veicolo tradizionale
della consegna allo sportello.
è obbligatorio l’adempimento delle indicazioni stabilite dall’ex-DigitPA4.
Dall’Osservatorio si è rilevato che la conservazione legale è presente nel 27% delle
aziende sanitarie.
Grafico 6 – Presenza di un sistema di conservazione legale di documenti digitali
nelle aziende sanitarie e ospedaliere della Regione del Veneto – Fonte: Osservatorio
Veneto ESCAPE 2009
Grafico 5 – Tipologia di distribuzione esterna dei referti nelle aziende sanitarie e
Assente
27%
Presente
Cartacea
37%
Online
73%
63%
L’Osservatorio ha permesso di stabilire le
principali aree di intervento sulle quali porre
attenzione, promuovere nuove acquisizioni e
predisporre adeguamenti tecnologici per la
realizzazione del progetto. Le aree di intervento hanno interessato tutte le aziende riusanti, considerando le peculiarità di ciascuna.
La distribuzione esterna dei referti è sicuramente indice del corretto sviluppo del-
la dematerializzazione e, in particolare, la
diffusione della firma digitale rappresenta
il primo obiettivo sul quale sono stati concentrati gli sforzi. Dopo aver predisposto e
pianificato queste attività sono stati presi in
considerazione tutti gli altri adempimenti
necessari, sia dal punto di vista tecnologico
che organizzativo.
____________________________________________________________________________________________
Deliberazione CNIPA, 19 febbraio 2004, n. 11/2004, “Regole tecniche per la riproduzione e conservazione di
_documenti su supporto ottico idoneo a garantire la conformità dei documenti agli originali” G.U. 9 marzo 2004, n. 57.
4
26
27
Intervista a Giorgio De Rita, Direttore generale
dell’ex-DigitPA
Cos’è il DigitPA?
Bisogna premettere che DigitPA, cui il d.lgs. 177/2009
aveva trasferito le funzioni già
svolte dal CNIPA, oggi non
esiste più perché è confluito
nell’Agenzia per l’Italia Digitale insieme all’Agenzia per
la diffusione delle tecnologie
per l’innovazione, il Dipartimento per
la digitalizzazione della pubblica amministrazione e l’innovazione tecnologica
della Presidenza del Consiglio dei Ministri e quota parte dell’Istituto superiore
delle comunicazioni e delle tecnologie
dell’informazione per quanto riguarda la
sicurezza delle reti. Quello che si andrà
a costituire è quindi un ente complesso
che nasce con lo spirito di garantire una
funzione di cerniera tra il processo di
digitalizzazione dei servizi della PA e
lo sviluppo dell’economia digitale. É
un soggetto che deve dimostrare che la
digitalizzazione non è solo burocrazia
ma è frutto di un sistema organizzativo che produce un comportamento.
Fino a pochi mesi fa DigitPA era l’ente
nazionale per la digitalizzazione della
pubblica amministrazione.
Qual è il ruolo di DigitPA in un progetto di riuso?
28
Il riuso è un principio statuito
all’inizio degli anni 2000 che
spingeva le PA ad utilizzare dei
prodotti software esportabili
in contesti diversi da quelli nei
quali erano stati creati. All’epoca si trattava non di fornire
servizi, ma di sostenere le PA
nella costruzione di sistemi
di back office per l’informatizzazione,
garantendo il passaggio da un mondo
cartaceo ad uno digitale ed investendo
risorse (4 miliardi di euro l’anno) per riuscire a farlo. Nasce così l’idea del riuso
come messa a disposizione di soluzioni
software già testate. Il problema principale all’epoca era trovare un soggetto
che fungesse da punto di riferimento,
coordinando i vari progetti per evitare
il rischio che non vi fosse una cabina
di regia unica a monitorare il processo
di sviluppo delle varie iniziative di riuso. Tale ruolo venne affidato all’allora
CNIPA poi DigitPA che divenne il luogo
unitario dove raccogliere le esperienze
di riuso.
Qual è la lezione appresa in questi anni
dall’esperienza del riuso?
Nel contesto che ho appena descritto,
in questi anni di esperienza, ci si è resi
conto che la singola soluzione tecnolo-
1
gica da sola non si può calare così sic et
simpliciter da un contesto all’altro. Tre
i problemi principali emersi. Il primo
riguarda la necessità di far capire che
l’applicazione, la soluzione tecnologica
in sé non è indipendente dal modello
organizzativo. Il riuso non rappresenta
quindi un problema di software ma si
tratta di riadattare, modificare, rimodellare un prodotto evoluto, in un processo
che si scontra con le regole degli appalti
pubblici (ad esempio il Codice degli
appalti non consente di operare in tal
senso). Quindi il secondo problema rilevato era la mancanza di una normativa
adeguata che non garantiva sostenibilità
dei progetti di riuso come il rischio, ad
esempio, che il riadattamento superasse
come costo quello del valore del prodotto riusato. E terzo aspetto problematico
è quello di non essere riusciti a costruire
un sistema di regole condivise. In tale
quadro complesso e problematico sono
emerse decine e decine di best practice,
di tante dimensioni, che sono diventate
occasione di confronto e prassi utili a
costruire un modello di riuso.
Cosa fa di un progetto di riuso un progetto di successo? É il caso di Veneto
ESCAPE?
Il valore raccolto nel percorso intrapreso
in questi anni è senza dubbio quello
dell’esperienza maturata. In tal senso
Veneto ESCAPE rappresenta una straordinaria esperienza perché ha dato
un’occasione di prova sul campo delle
29
difficoltà e di come è possibile superarle.
Diciamo che Veneto ESCAPE è stato
per noi un laboratorio di sperimentazione che ha permesso di individuare i
problemi e le soluzioni per affrontarli
e superarli, trasformando una prassi in
buona prassi. Grazie a questo progetto, come pochi altri, siamo riusciti ad
individuare un percorso e una serie di
elementi utili a tracciare le nuove linee
guida per il riuso.
Cosa vi ha portato a pubblicare il nuovo
catalogo? In che cosa si differenzia dal
precedente?
Il riuso si colloca nel quadro normativo
mutante di questo ultimo periodo. Solo
per citare un esempio recente il Decreto
Sviluppo 83/2012 trasformato in legge (spending review) nell’agosto 2012
valorizza l’esperienza di riuso e chiama le amministrazioni a confrontarsi
con questo sistema in maniera cogente.
L’amministrazione infatti prima di scegliere una soluzione deve intraprendere
un iter ben preciso. Dovrà verificare se
quell’attività che ha scelto di realizzare
può essere riutilizzata con l’obbligo
dell’accesso al Catalogo del riuso e se
quanto richiesto è possibile ottenerlo
tramite prodotti open source che non
sono vincolati da licenze. Inoltre gli enti
pubblici dovranno produrre un’analisi
tecnica con dati relativi a quale sia la
soluzione meglio sostenibile dal punto
di economico ed organizzativo. Questo
è un esempio di normativa che orienta
la PA verso il percorso di riuso. Da tutto
questo cangiante sistema normativo è
emersa la scelta di creare un nuovo catalogo del riuso che si è reso necessario, a
questo punto, per rispondere alle nuove
leggi, dando vita a un vero e proprio
nuovo modello di riuso. Abbiamo dalla
nostra un vantaggio rispetto al passato
dato che la nuova stagione del riuso si
apre all’insegna di un quadro normativo
più chiaro con l’inserimento di alcuni
aspetti innovativi che rispondono ai
problemi incontrati in passato.
Quale importanza ha l’introduzione del
“riuso concettuale”?
Il riuso concettuale dimostra che il riuso
non è una pratica che prevede la semplice esportazione della tecnologia perché
oggi, superata la fase di informatizzazione interna, la PA si concentra sui
servizi al cittadino e quindi sul modello
di servizi digitalizzati al cittadino. Il
riuso concettuale quindi si colloca nel
contesto che citavo pocanzi. Si tratta
del tentativo di dare risposta a un uso
della soluzione tecnologica che non è
esclusivamente fine a sé stesso, ma che
considera essenziale la valutazione del
modello organizzativo quale elemento
imprescindibile in uno schema integrato che comprende una molteplicità di
aspetti. Cito l’esempio della costruzione
dell’anagrafica che non è solo questione di replicare i dati, ma l’esperienza
insegna che si tratta di un sistema da
importare anche a livello organizzativo
30
per evitare di importare pure gli errori.
Lo stesso discorso applicabile al sistema
dei pagamenti oppure alla conservazione
del documento digitalizzato. Riuso è
quindi una vera e propria esperienza
organizzativa, una valorizzazione delle esperienze realizzate dalle singole
amministrazioni, anche le più piccole.
Quali ricadute può avere il sistema del
riuso direttamente sui cittadini?
Oggi il tema del riuso non è più la ricaduta sull’organizzazione, ma la tendenza
vede una straordinaria accelerazione
della digitalizzazione dei processi legati all’erogazione dei servizi diretti al
cittadino. Quindi nell’ambito del riuso
dobbiamo parlare della possibilità di
esportare/importare un modello di servizio rivolto direttamente al cittadino. In
Italia abbiamo censito 400.000 moduli
scaricabili dai siti internet della PA. Immaginiamo di trasformare ogni singolo
modulo in un modulo compilabile online.
In questo consiste il salto necessario da
compiere. Il riuso facilita questa trasformazione, essenziale per la nostra PA e
per il cittadino stesso. Non si tratta solo
di risparmi per l’ente pubblico, ma di
cambiare il comportamento e l’abitudine
del cittadino, agevolandolo. Per fare
questo servono comunque soluzioni
tecnologiche e organizzative in grado
di garantire il salto di qualità. Servono
gli aspetti tecnologico, organizzativo e
procedurale. In questo momento poi le
norme ci aiutano dato che esiste una
1
legge che dice che entro il 2014 le amministrazioni dovranno erogare tutte le
prestazioni in via telematica. Tutto deve
andare verso la prestazione via web.
Sono due le dimensioni da considerare:
il risparmio per la PA e per il cittadino,
e la progressiva entrata in confidenza
del cittadino/utente con il nuovo sistema
dei servizi. Evidenzio un aspetto non
secondario. Dalla nostra abbiamo un
vantaggio: tendenzialmente il cittadino considera la PA come un soggetto
affidabile rispetto all’erogazione dei
servizi compresi quelli online (ad esempio rispetto a soggetti privati come le
banche). Tale credibilità e affidabilità
non va però sprecata.
31
Cosa pensa dell’introduzione del Fascicolo Sanitario Elettronico?
Sono due le considerazioni su questo tema. Se da un lato sono contento
che avanzino questo genere di servizi,
dall’altro sono preoccupato perché il
contesto, tanto nazionale quanto regionale, non è ancora maturo per accogliere
la novità. A prescindere da queste considerazioni di base, credo che l’FSE sia
il più importante progetto che oggi sta
intraprendendo la pubblica amministrazione. Bisogna però far crescere la
consapevolezza che serve maturare il
contesto nel quale realizzarlo, operando
specialmente sui livelli di tenuta e in
particolare in alcuni ambiti quale, ad
esempio, quello relativo alla privacy.
Intervista a Gianluigi Scannapieco, Direttore
del Dipartimento Innovazione, Sviluppo e
Programmazione, Azienda ULSS 9 Treviso
Come nasce il progetto ESCAPE?
Come spesso capita nei casi di
successo, ESCAPE nasce da
un’esigenza concreta, in questo
caso dal bisogno di evitare inutili
accessi dell’utenza alle strutture
della nostra azienda sociosanitaria
per il solo ritiro dei referti di laboratorio. Nel 2001 la direzione ospedaliera
del Ca’Foncello effettuò un’indagine sull’utilizzo dei parcheggi nell’area circostante le
strutture ospedaliere di Treviso dalla quale
emerse che moltissimi posti auto erano
occupati da persone che si recavano a ritirare referti agli sportelli. Di qui la necessità
di trovare una soluzione ad un problema
effettivo: l’occupazione dei parcheggi. Si
pensò che offrire la possibilità agli utenti
di ritirare i propri documenti via internet
sarebbe stata una possibile soluzione. Eravamo nel 2001, oltre un decennio fa, ed il
contesto non era ancora maturo, sia dal
punto di vista tecnologico che organizzativo,
per avviare il processo di dematerializzazione del referto e consentire lo scarico
online. A distanza di un decennio e dopo
avere seguito un lungo percorso evolutivo
possiamo affermare che la soluzione scelta
e adottata all’epoca ha prodotto nel tempo
evidenti benefici sia per gli utenti che per
l’azienda. La prima ricaduta è riscontrabile
32
nella rapidità dell’emissione del
referto che offre un miglioramento del percorso di cura e, quindi,
direttamente sulla salute delle
persone. Ai fini sanitari inoltre,
il referto digitale facilita il lavoro
del medico, rendendo più sicuri i
percorsi di cura.
Come è stato strutturato il progetto?
Diciamo che è stato un vero e proprio
progetto di riorganizzazione complessiva
dell’attività aziendale che ha coinvolto tutti,
a partire dal laboratorio analisi fino alla
direzione sanitaria dell’ospedale. Non è
stato trattato, dunque, come un progetto
di informatizzazione, ma di organizzazione
con un ampio coinvolgimento dei clinici,
veri protagonisti del percorso. Abbiamo
iniziato dal laboratorio analisi e microbiologia, estendendo poi il servizio al resto dei
dipartimenti interessati alla produzione di
referti. A ragion veduta, possiamo affermare che è stato creato un modello che
poi è servito per costruire altri progetti
e ulteriori percorsi. ESCAPE è stato un
mattoncino di idee con il quale sono stati
costruiti i processi di dematerializzazione
interni all’azienda.
Quali sono state le evoluzioni di ESCAPE?
Partendo dal modello iniziale, al quale
1
abbiamo iniziato a lavorare già dal 2001,
sono stati realizzati una serie di ulteriori
progetti. Si tratta di TeleMedESCAPE, che
ha coinvolto altre aziende ULSS venete e
dell’Umbria e prevedeva la distribuzione
del referto digitale ai cittadini,VetESCAPE
per la produzione di referti digitali in ambito veterinario, FarmESCAPE, esperienza
ancora prototipale sulla ricetta virtuale,
progetto molto anticipatore dei tempi che
ha definito un modello ancora da porre in
essere. Man mano abbiamo esteso la dematerializzazione del processo documentale
ai referti di pronto soccorso, alle lettere di
dimissione, ai referti ambulatoriali fino ad
arrivare allo sviluppo di un dossier sanitario interno che rappresenta la base del
Fascicolo Sanitario Elettronico. É seguito,
quindi, Veneto ESCAPE con l’estensione del modello a tutte le aziende ULSS e
ospedaliere venete.
Che cosa ha reso ESCAPE un progetto
riusabile?
Due gli aspetti che hanno reso il progetto
adatto ad essere inserito a catalogo e, quindi,
riusabile. Da un lato si tratta di una iniziativa che soddisfa un bisogno del cittadino,
dall’altro è una soluzione leggera dal punto
di vista tecnico, che richiede l’impiego di
strumenti software, non vincolati a scelte
di mercato, e la definizione di specifiche
tecniche. Nel modello progettuale sono state
definite linee guida ed indicazioni operative,
non software e strumenti legati a singole
aziende produttrici. Non intervenendo sul
mercato, ma sui processi aziendali attra-
33
verso uno standard, ESCAPE rappresenta
un modello di soluzione riusabile, come
poi l’esperienza di Veneto ESCAPE ha di
fatto dimostrato. Possiamo affermare oggi,
senza termini di smentita, che ESCAPE è
stato un progetto molto anticipatore dei
tempi nella definizione di un modello di
digitalizzazione dei referti di laboratorio.
Il progetto Veneto ESCAPE all’ente cedente che cosa ha permesso di realizzare?
Nell’ambito del riuso Veneto ESCAPE
abbiamo sviluppato una APP specifica per
lo scarico referti via telefonino, smartphone
e tablet che va verso un sistema di Mobile
health (M-health). Si tratta di una ulteriore
evoluzione dei servizi sanitari ai cittadini,
che sempre più utilizzano i mezzi mobile
per accedere ai servizi. La logica verso la
quale la nostra azienda è orientata è quella
di uno “sportello virtuale del cittadino”
che prevede, oltre allo scarico dei referti,
la possibilità di prenotare le visite e le prestazioni ambulatoriali online (CUP online)
ed il relativo pagamento delle prestazioni
tramite il ticket online. Si tratta di servizi
che abbiamo recentemente avviato con
un discreto riscontro. Anche qui si tratta
comunque di indurre un cambiamento nelle abitudini. Cambiamento che necessita
tempo per essere valutato nel suo reale
impatto socio-economico.
Quali sono attualmente le prospettive del
progetto ESCAPE?
La prima è rappresentata dall’estensione
del modello a tutta la produzione di do-
cumenti all’interno dell’azienda. Su quel
versante siamo a buon punto, mancano
ancora alcuni elementi normativi ma possiamo affermare che ci stiamo dirigendo
verso il traguardo. Come dicevo, stiamo
completando il percorso di costituzione
del dossier sanitario interno con la quasi totalità dei referti prodotti in azienda
firmati digitalmente. ESCAPE, nella sua
evoluzione Veneto ESCAPE, è stato ed
è oggetto di interesse da parte di altri enti
tanto che abbiamo perfezionato un accordo
anche con la Regione Lazio per la cessione
tramite riuso della soluzione. ESCAPE, del
34
resto, è una delle poche soluzioni riusate
in ambito sociosanitario che ha ottenuto
risultati di notevole rilievo. Un’idea di successo perché, come ho spiegato, nasce dal
basso per soddisfare un bisogno concreto. La
buona idea è stata riconosciuta, ha ottenuto
finanziamenti adeguati alla sua implementazione e ha offerto l’occasione per creare
un modello organizzativo che, a partire dal
forte e determinante commitment della
direzione generale, ha coinvolto in prima
persona clinici e amministrativi, veri motori
del cambiamento.
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37
Il Progetto
2
2
Il Progetto
Il progetto Veneto ESCAPE cofinanziato
dall’ex-DigitPA (Ministero della Pubblica
Amministrazione e Innovazione) e Regione del Veneto, è l’iniziativa che permette la
gestione digitale dell’intero ciclo di firma,
certificazione, archiviazione, estrazione, distribuzione e conservazione dei referti informatici, garantendo di lasciare inalterata
la loro validità legale.
Avviato nel dicembre 2009, si è chiuso il
22 dicembre 2012, data dalla quale tutti
i cittadini veneti, quasi cinque milioni di
abitanti, possono scaricare i propri referti direttamente da internet, senza doversi
recare allo sportello della propria azienda
sanitaria.
Arsenàl.IT ha coordinato il progetto,
supportando le aziende consorziate nello
sviluppo della soluzione, curandone l’interoperabilità, la sicurezza, la scalabilità e
l’impiego di standard riconosciuti a livello
internazionale. In particolare il team del
Consorzio ha prodotto il rilascio di linee
guida, ha garantito consulenza e affiancamento alle aziende, stipulando con esse
convenzioni mirate in base alle necessità
di ciascuna, si è occupato della gestione dei
fondi del progetto nonché di quella ammi38
nistrativa, provvedendo alla rendicontazione verso l’ex-DigitPA (già CNIPA) e la
Regione del Veneto.
Il progetto Veneto ESCAPE si pone in
linea con il piano E-Gov 2012 che individua tra i risultati da perseguire il miglioramento dell’efficacia e della funzionalità
dei servizi a supporto dei cittadini e degli
operatori sanitari, ma anche dei livelli
di efficienza ed economicità del sistema
complessivo. Con particolare riferimento
all’informatizzazione della gestione documentale per gli operatori di settore e per
i pazienti/cittadini, riveste una importanza
centrale la diffusione strutturata dei servizi
da erogare.
All’inizio del 2009 la situazione della diffusione dei servizi di gestione documentale
informatizzata nelle aziende sanitarie del
Veneto mostrava che il 43% di queste non
faceva ancora uso della firma digitale, di
Registration Authority (RA) e della Certification Authority (CA), il 30% distribuiva
internamente ed esternamente i referti di
laboratorio prodotti senza rispondere agli
standard e alle codifiche di riferimento, e
solo il 26% delle aziende aveva attivato un
sistema di archiviazione e conservazione
Il Progetto
legale dei referti digitali. A seguito di tale
situazione la Regione del Veneto, grazie
all’approvazione dell’allora CNIPA della riusabilità dell’iniziativa a catalogo, ha
deciso di riusare la soluzione ESCAPE,
sviluppata dall’Azienda ULSS 9 Treviso,
estendendo l’implementazione dei servizi
offerti a tutte le aziende sanitarie ed ospedaliere e assegnando il coordinamento di
progetto ad Arsenàl.IT per garantire la
creazione di un sistema complessivo standardizzato ed interoperabile.
Oggi, in tutte le aziende venete la gestione digitale dell’intero ciclo necessario alla
produzione dei referti informatici è realtà,
con enormi vantaggi e risparmi notevoli sia
per il sistema sanitario che per i cittadini.
Il fatto che la soluzione ESCAPE fosse
già stata implementata, messa a regime e
testata dall’ente cedente in passato, ha permesso non solo di migliorare l’applicazione e di renderla più facilmente utilizzabile
in altri contesti, ma anche di avere a disposizione dati certificati di utilizzo e risparmio economico5 proiettabili sulle singole
aziende sanitarie e sull’intera Regione. Tali
dati saranno illustrati e analizzati nel capitolo 4.
Veneto ESCAPE rappresenta una rivoluzione silenziosa, che di giorno in giorno
permette ai cittadini veneti di risparmiare tempo e denaro con la riduzione degli
spostamenti e dei costi legati al processo di
cura. Un sistema virtuoso che consente soprattutto un miglioramento dell’efficienza
del servizio grazie alla riduzione dei tempi
morti.
Gli obiettivi
L’obiettivo generale del progetto si
colloca nell’ambito della dematerializzazione della grande mole di documenti sanitari prodotti quotidianamente
all’interno delle aziende sociosanitarie
e ospedaliere, nello specifico i referti
dei dipartimenti diagnostici, che ogni
anno in Veneto si producono per una
5
cifra pari a oltre 6 milioni. Dato che
si traduce non solo in un consumo di
materiali e mezzi, ma anche in un impegno cospicuo da parte del personale
clinico e amministrativo. Tutto questo
senza tenere conto degli spostamenti ai
quali i cittadini sono obbligati in assenza
della possibilità di scaricare il referto
A.VV., “Progetto ESCAPE - Elementi per la valutazione del progetto. Rapporto finale di ricerca”, CeRGAS, Università
A
Bocconi, 2003 e AA. VV., “Il mondo della salute tra governance federale e fabbisogni infrastrutturali”, Intesa Sanpaolo
e Fondazione CERM, ottobre 2010.
39
attraverso la rete internet. L’obiettivo
di digitalizzare l’intero ciclo di refertazione, lasciando inalterata la validità
legale del documento, risponde anche
alla necessità di dare maggiore sicurezza
e garanzie di tutela della privacy all’utente. Tale processo pone le basi per
la costruzione del Fascicolo Sanitario
Elettronico, obiettivo del Piano di EGov 2012 e del Ministero della Salute,
alla cui realizzazione la giunta regionale
del Veneto ha dato formalmente il via
nell’agosto 20126.
Gli obiettivi generali di sistema si
identificano nei servizi da riusare ed
aggiornare: l’implementazione e l’utilizzo della firma digitale, l’archiviazione
di documenti digitali, la gestione dei
referti interni, la distribuzione degli
stessi al cittadino e sul territorio, la
conservazione dei documenti digitali,
la diffusione di codifiche e standard
documentali, la valutazione dell’impatto sociale, economico/organizzativo
e ambientale della soluzione in tutte le
aziende della Regione.
Gli obiettivi specifici di progetto, che
hanno caratterizzato e reso possibile
l’implementazione dei servizi sono: la
progettazione delle architetture applicative e infrastrutturali, il project management, l’acquisizione e il potenziamento
dei sistemi necessari, l’analisi dei processi in atto, la personalizzazione della
soluzione, il trasferimento di knowhow,
6
l’informazione e la promozione del progetto, la raccolta e l’analisi dei dati e,
infine, la manutenzione e la conduzione
di quanto realizzato.
È fondamentale sottolineare quanto gli
obiettivi di progetto abbiano un forte
impatto sui sistemi aziendali, in particolare in termini organizzativi per la
produzione, la consegna e la conservazione dei referti, procedimentali in
relazione all’introduzione della firma
e della gestione interamente digitale
del ciclo documentale, tecnologici per
l’introduzione di nuovi applicativi e standard, ma anche e soprattutto culturali
per la necessità di informare, formare e
introdurre nuovi comportamenti all’interno dei modelli organizzativi delle
strutture sanitarie.
Veneto ESCAPE inoltre pone un forte
accento sull’interoperabilità. Infatti ha
avuto come esplicito obiettivo la creazione del substrato necessario all’integrazione e alla collaborazione delle 23
aziende socie grazie alla condivisione di
modelli organizzativi comuni. L’impegno è stato quindi quello di innalzare i
livelli tecnologico-organizzativi di ogni
singola azienda sanitaria rispetto ai temi
propri di progetto allo scopo di porre
le basi per costituire un’infrastruttura e
un’infostruttura standardizzata, capace
di garantire l’interoperabilità tecnologica e funzionale fra le diverse aziende
sanitarie della Regione del Veneto.
eliberazione della Giunta Regionale del Veneto, 7 agosto 2012, n. 1671, “Realizzazione Progetto Fascicolo Sanitario
D
Elettronico Regionale”.
40
2
Il Progetto
L’organizzazione
L’organigramma del progetto Veneto
ESCAPE è costituito al vertice da un Comitato Scientifico Strategico composto da
un direttore sanitario per provincia, da un
rappresentante dell’ente cedente (ULSS 9
Treviso), da un esponente degli enti riusanti
(Regione del Veneto), da Arsenàl.IT, da un
rappresentante del Ministero della Salute e
da un delegato della Società Scientifica dei
Laboratoristi.
Tale organo ha il compito e la responsabilità di definire le linee guida d’azione, di
approvare il piano di lavoro e i budget, di
controllare i rapporti tra le amministrazioni
ed approvare le convenzioni, di assicurare e rendere disponibili le risorse richieste
alla realizzazione completa del progetto,
di controllare e supervisionare lo stato di
avanzamento dei lavori, di verificare i risultati
ottenuti e definire le modalità di comunicazione degli stessi.
In generale gli scopi e le responsabilità del
Comitato sono quelli di un supervisore che
garantisce, proprio per la sua composizione
professionalmente eterogenea, un controllo
preciso e puntuale sulle attività di progetto da
svolgere e portare a termine nei tempi stabiliti.Tali attività sono gestite operativamente
dai sei rappresentati di progetto individuati
per ogni ULSS e AO (un rappresentante per
ciascuno dei seguenti ambiti: direzione sanitaria, direzione amministrativa, laboratorio,
sistema informativo, ufficio legale, ufficio
del personale) i quali, in collaborazione con
41
Arsenàl.IT, si occupano delle tematiche relative alla realizzazione del progetto stesso,
concordandone le attività e la modalità di
lavoro dal punto di vista tecnico, organizzativo, sanitario e amministrativo.
La presenza dei direttori sanitari, uno per
provincia, all’interno del Comitato Scientifico
Strategico ha dato continuità all’esigenza di
ragionare in termini organizzativi generali,
ma allo stesso tempo ha assicurato la realizzazione dettagliata e commisurata delle attività
e dei servizi in ciascuna realtà provinciale.
Il rappresentante dell’ente cedente e il rappresentante degli enti riusanti hanno gestito
e seguito lo stato di avanzamento dei lavori
all’interno del comitato, ognuno per la propria parte di competenza.
Arsenàl.IT si è occupato contestualmente di
progettare, proporre al Comitato e successivamente rilasciare le specifiche e le linee
guida tecnico–organizzative atte a riusare
e rilanciare i servizi propri della soluzione
ESCAPE in tutte le aziende sociosanitarie
della Regione del Veneto.
Il rappresentante del Ministero della Salute
e il rappresentante della Società Scientifica
dei Laboratoristi hanno garantito al Comitato il ruolo di organo strategico a livello
non solo regionale, ma anche nazionale.
La presenza della Società Scientifica dei
Laboratoristi è stato giustificata dal forte
impatto che il progetto ha mirato ad ottenere in termini di innovazione tecnologica
e semantica in questa specifica area clinica.
Le attività
Veneto ESCAPE ha preso avvio nel 2009
con le fasi di progettazione e project management. Dapprima si è proceduto alla
progettazione generale delle architetture
applicative e infrastrutturali, nonché alla
definizione delle fasi operative e delle attività, dei ruoli e responsabilità delle risorse
da impiegare. A tal fine sono stati realizzati uno studio di fattibilità, l’analisi dei
requisiti, la definizione dell’architettura
dei sistemi, la definizione dell’organizzazione dei servizi e, infine, si è provveduto
alla definizione di progetto esecutivo.
Quindi sono state avviate le attività di
project management, cioè di conduzione e
controllo del progetto attraverso pianificazione, controllo e reporting, gestione delle
risorse, gestione della qualità e gestione
della configurazione. Nel 2010 si è entrati
nel vivo con l’avvio delle azioni specifiche. Il team di Arsenàl.IT ha incontrato
tutti i referenti di ciascuna azienda per
definire le esigenze e, quindi, le priorità
per rendere realtà la digitalizzazione del
documento clinico in tutte le ULSS e
aziende ospedaliere del Veneto nei tempi
previsti.
Nei primi mesi del 2010 si è proceduto
all’acquisizione di nuove tecnologie, ossia
alla dotazione per ogni azienda partecipante al progetto dei sistemi necessari
per l’avvio dei servizi (smart card e lettori
smart, server registration authority, server
di archiviazione e conservazione, ecc.), at42
tività che è stata portata a compimento nel
settembre dello stesso anno. Per le aziende
già dotate di sistemi, come ad esempio un
repository centrale, un application server,
è stato previsto un potenziamento del
materiale esistente per consentire l’erogazione dei nuovi servizi. Un’attività di
ampliamento – adattamenti tecnologici
è stata quindi eseguita in ogni azienda,
verificando i sistemi esistenti e in uso con
l’obiettivo di individuare le necessità di
adeguamento o acquisto di nuovi sistemi,
prevedendo anche un adeguamento dello
spazio delle banche dati e della struttura
per la gestione degli stessi.
Contemporaneamente è cominciata
un’attività di ricontestualizzazione nelle
aziende verso la soluzione attraverso un’analisi dei processi già in atto nei servizi
interessati dall’attivazione del progetto
nelle ULSS e AO di competenza e la definizione dei nuovi processi da attivare per
l’avviamento dei servizi. A seguito della
rilevazione si è proceduto, in accordo con
la direzione medica delle singole strutture, alla definizione dei nuovi processi
da pianificare. Dal maggio del 2010 e
per l’intera durata dell’anno sono state
effettuate attività di ricontestualizzazione
della soluzione verso le aziende, ossia di
personalizzazione della soluzione, e di
system integration. La prima ha previsto
lo sviluppo di azioni per l’adattamento
organizzativo della soluzione, mentre
2
Il Progetto
nella seconda sono stati attuati interventi
di integrazione sia di carattere generale
rispetto al sistema informativo aziendale,
sia puntuali rispetto all’implementazione
della soluzione in ogni singolo verticale
o dipartimentale.
Da settembre 2010 e fino alla fine del 2011
è stato avviato l’ampliamento con nuove
funzioni di amministrazione, ovvero l’implementazione di funzioni applicative di
monitoraggio per ovviare al malfunzionamento dei sistemi di gestione documentale
e alla realizzazione di una funzionalità
di “cruscotto” di controllo in grado di
produrre pronte informazioni sullo stato
dei sistemi partendo dai servizi interni
alle singole aziende. Parallelamente sono
stati avviati l’ampliamento delle funzioni applicative, ossia la predisposizione
dell’architettura per l’implementazione
del servizio “Fascicolo Paziente” tramite
il quale il cittadino potrà consultare, attraverso l’accesso da qualsiasi postazione
connessa in rete, tutta la documentazione relativa alla propria storia sanitaria e
l’ampliamento applicativo per estendere il
flusso di refertazione online anche ad altre
tipologie di referti (radiologia, anatomia
patologica, centro trasfusionale).
La predisposizione dei tre ampliamenti
sopraccitati e la loro conseguente installazione sono state quindi sperimentate
in due aziende campione per realizzare
aggiornamenti rispetto alla soluzione base.
Sempre nel corso del 2010 è stato avviato
in tutte le ULSS e AO il trasferimento di
knowhow riguardante gli aspetti organiz43
zativi, normativi, applicativi e tecnologici.
Parallelamente è cominciata una fase di
formazione all’utilizzo della soluzione e
dei servizi. Il team di Arsenàl.IT ha incontrato il personale operativo di ciascuna
azienda ed ha organizzato brevi corsi teorici e pratici per piccoli gruppi di lavoro
sulle tematiche di firma, memorizzazione
e distribuzione dei referti, estrazione,
conservazione e gestione delle codifiche.
Per favorire la diffusione dei contenuti
legati al progetto nel 2010 è stato predisposto un piano di formazione che
ha previsto, a partire da marzo 2011,
un calendario di incontri incentrati su
diverse tematiche progettuali dedicate
agli operatori. La fase di informazione e
promozione del progetto si è articolata
in sei incontri di info-formazione che si
sono tenuti nella sede di Arsenàl.IT e che
hanno approfondito i temi del LOINC,
l’identità digitale dell’operatore (in collaborazione con il progetto regionale
FDCOS), la gestione della privacy, l’utilizzo di standard internazionali, il cruscotto
di monitoraggio e la conservazione legale.
Ciascun incontro si è svolto attraverso
una serie di contributi tecnici di esperti
nazionali e internazionali, referenti della
Regione e delle aziende socie. L’adesione
è stata in generale molto numerosa e,
nei vari incontri, crescente in termini sia
numerici che di partecipazione attiva. A
partire dall’incontro di dicembre 2011 è
stato elaborato un questionario di valutazione al fine di raccogliere suggerimenti
ed indicazioni utili a migliorare la qualità
2
delle giornate formative.
Tutti gli eventi sono stati filmati e resi
disponibili ai soci e agli operatori nell’area riservata del sito di Arsenàl.IT, con
l’obiettivo di diffondere i contenuti oltre
gli incontri info-formativi, anche a coloro
che non hanno potuto parteciparvi personalmente.
Sono state elaborate, inoltre, delle pillole
formative attraverso 28 videotag, brevi
videointerviste disponibili all’interno del
sito internet www.consorzioarsenal.it,
nell’area pubblica, che, mediante la voce
dei vari esperti coinvolti, trasmettono
descrizioni tecniche relative ai concetti
sviluppati nelle giornate formative.
Dal maggio 2010 al febbraio del 2012 il
team tecnico di Arsenàl.IT ha eseguito
un’attività di rilevazione dei dati attraverso una serie di questionari anonimi
che, in base alle categorie intervistate
(cittadini, operatori sanitari, medici, tecnici) si proponeva l’indagine di diversi e
specifici ambiti tematici di progetto. La
valutazione delle informazioni oggetto del
rapporto si è rivelata fondamentale per
l’individuazione degli aspetti critici del
servizio e per la messa a punto ulteriore di
strumenti di miglioramento della qualità
del servizio nell’ambito della riorganizzazione dell’azienda.
Contemporaneamente è stata avviata
una fase di analisi dei dati sull’impatto
organizzativo, economico e sociale che
la creazione di un sistema di gestione
interamente digitale comporta. A tal proposito sono stati predisposti dei documenti
44
che descrivono l’approccio metodologico
utilizzato nella valutazione dei cambiamenti organizzativi, la situazione ex-ante
l’introduzione della firma digitale e quella
ex-post che riassume i risultati emersi.
Avviato il progetto in tutte le aziende,
dal giugno 2011 è cominciata l’attività
di manutenzione della nuova soluzione
implementata in tutte le sue componenti:
impegni e risorse, requisiti e modalità
operative per i quali si è proceduto con
l’attivazione di un contratto di manutenzione ordinaria dell’hardware, di servizi
di certificazione, ed è stata stipulata una
convenzione con l’ULSS 9 Treviso per
ottenere aggiornamenti della soluzione.
Infine, durante l’ultimo anno di progetto è
stata effettuata un’attività di conduzione
che è consistita nell’assistenza all’avviamento e al monitoraggio della soluzione
in corso d’uso.
Per favorire il raggiungimento dell’obiettivo di massima diffusione dell’impiego del
servizio da parte dei quasi cinque milioni
di cittadini della Regione del Veneto, è
stato predisposto nel corso del 2010 uno
specifico piano di comunicazione che ha
dato avvio, a partire dal 2011, ad una
capillare campagna di comunicazione.
Questa ha previsto l’adeguamento dei
materiali informativi e delle sezioni dedicate al sistema di scarico referti nei siti
internet delle singole aziende. Va sottolineato che la campagna è stata realizzata
su misura per ogni azienda, tenendo in
considerazione il livello al quale si trovava
il servizio di scarico referti al momento
Il Progetto
dell’introduzione di Veneto ESCAPE.
Il claim della campagna Meno file, più
files è diventato il motivo conduttore
dell’azione divulgativa. Esso è stato accompagnato da una campagna visual con
la creazione di un personaggio, Mr Clic,
un cittadino qualunque che ha sperimentato i vantaggi del servizio, diventando il
testimonial virtuale di Veneto ESCAPE.
Figura 1 – Mr Clic
Sono stati quindi realizzati specifici materiali divulgativi: brochure, poster, immagini display, il tutto personalizzato per
ciascuna azienda e adattato ai contesti di
riferimento (materiali cartacei e siti internet delle aziende). A partire dalla fine del
2011, per favorire la diffusione del servizio
45
soprattutto tra i più giovani, è stata realizzata una pagina Facebook nella quale
vengono divulgate le principali informazioni legate al servizio, come i lanci nelle
varie aziende, i vantaggi e quanto può
essere utile agli utenti. A conclusione del
progetto, al fine di favorire l’estensione
2
dell’utilizzo del servizio di scarico online,
in 11 aziende nelle quali la percentuale
a fine progetto era ancora inferiore alle
attese, l’ente cedente ULSS 9 ha sostenuto
una campagna comunicativa sugli autobus
realizzata da Arsenàl.IT che ha visto circolare 160 autobus dotati di un manifesto
che invitava i cittadini di determinate aree
della Regione a scaricare i referti via web.
La campagna, anche grazie al supporto
della Regione, ha avuto un’ampia eco
mediatica. Da sottolineare che per ogni
lancio di progetto nelle singole aziende
è stata realizzata una conferenza stam-
pa congiunta con materiali concordati e
coordinati alla campagna complessiva.
Occasioni che hanno dato un ottimo risultato in termini di diffusione del servizio.
Per averne un’idea basta accedere alla
rassegna stampa online disponibile sul
sito internet di Arsenàl.IT.
Infine, il video spot di promozione del
progetto che ha come protagonista Mr
Clic, ha ricevuto una menzione d’onore
al Forum PA 2012, svoltosi a Roma nel
maggio 2012, all’interno del premio nazionale “La PA che si vede” promosso
da Formez.
I servizi
I servizi attivati dal progetto Veneto
ESCAPE si suddividono in servizi
confermati di riuso e servizi confermati di
completamento. Tra i primi si collocano:
1) La firma digitale: consiste in una struttura
software e hardware per l’applicazione di un
sistema di autenticazione forte con valore
legale ai documenti e viene inquadrata nel
genere delle firme elettroniche qualificate. Essa è basata su un sistema di chiavi
crittografiche, una pubblica e una privata,
correlate tra loro, che consente al titolare tramite la chiave privata - e al destinatario
- tramite la chiave pubblica - di rendere
manifesta e di verificare la provenienza e
l’integrità di un documento informatico.7
Il perno attorno al quale ruota la firma
elettronica, ed in particolare quella digitale,
è rappresentato dall’attività di certificazione, della quale si rinvengono puntuali e
numerosi riferimenti normativi europei ed
7
.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, “Codice dell’Amministrazione Digitale” art. 1, comma 1, lett. S. Le tre categorie di standard
D
per la produzione di documenti firmati digitalmente previste dalla normativa italiana e i dati per la creazione della firma
sono oggetto di analisi del capitolo 3 paragrafo 1.1.
8
irective 1999/93/CE of 13 December 1999 on a Community framework for electronic signatures of the European
D
Parliament and of the Council; D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, “Codice dell’Amministrazione Digitale” e successive
modifiche; DPCM 30 marzo 2009 “Regole tecniche in materia di generazione, apposizione e verifica delle firme digitali
e validazione temporale dei documenti informatici”, G.U. n. 129 del 6 giugno 2009; Deliberazione CNIPA, 21 maggio
2009, n. 45/2009, “Regole per il riconoscimento e la verifica del documento informatico”.
46
Il Progetto
italiani8 che individuano gli elementi per la
definizione dei certificati di autentificazione
e di firma, oltre ad indicare le caratteristiche
indispensabili dei certificatori.
Infatti, mentre la sottoscrizione autografa
era legata e orientata all’uomo, sia nel momento della sua formazione sia in quello
del suo utilizzo, le firme elettroniche, ed in
particolare quella digitale, sono orientate
alle attività alle quali sono correlate e ai
documenti ai quali vengono apposte. Pertanto le dinamiche giuridiche che vengono
ad innescarsi risultano del tutto nuove. Di
qui nasce l’esigenza di introdurre la novità
di un soggetto, terza parte fidata, che accerti
e certifichi l’identità del firmatario. Nella
firma autografa è il tratto umano con la
calligrafia a farsi portavoce e garante dell’identità del soggetto che firma. Il carattere
asettico dell’informatica pone invece un’esigenza ulteriore, legata alla certezza della
provenienza della firma e dell’identità del
soggetto. Conseguentemente diviene fondamentale il ruolo del Certificatore: firmare
digitalmente un documento informatico
necessita dell’intervento della CA, al fine
di garantire autenticità e provenienza di
firma e documento di fronte a terzi.
La legge stabilisce che alcune delle attività
formali proprie della CA possono essere
svolte anche da soggetti da essa delegati,
chiamati Uffici di Registrazione o Registration Authority (RA)9.
9
In ambito clinico-sanitario un tale riconoscimento risulta estremamente utile per
la specifica necessità di poter individuare
nuclei interni, o anche soggetti esterni ma
operanti all’interno della struttura sanitaria,
a cui affidare la parte puramente operativa
della certificazione. Le continue richieste di
certificati, le modifiche di dati, le consegne di
supporti, le richieste di sospensioni/revoche
di certificati e la gestione delle scadenze,
renderebbero assai arduo il governo delle
attività pratiche inerenti la certificazione.
Pertanto la CA ha il compito di gestire
i registri, i database, le liste e gli archivi
vari che le competono, mentre la RA ha
tutti i compiti pratici di identificazione del
soggetto che richiede la certificazione e di
collegamento funzionale fra il richiedente/
titolare e la CA.
2) L’archiviazione di documenti digitali10:
si tratta del processo di memorizzazione
su idoneo supporto dei documenti digitali
univocamente identificati mediante un codice di riferimento, allo scopo di consentire
un accesso facile e funzionale, finalizzato
a porre l’attenzione sul singolo documento; mantenere il valore intrinseco del suo
contenuto; creare il sistema di relazioni ed
informazioni di contesto. Tecnicamente
è un modulo software di riferimento per
l’archiviazione dei documenti firmati digitalmente e delle informazioni necessarie
.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, “Codice dell’Amministrazione Digitale” art. 32, co. 4: “Il certificatore è responsabile
D
dell’identificazione del soggetto che richiede il certificato qualificato di firma anche se tale attività è delegata a terzi”.
10
acendo riferimento alle deliberazioni CNIPA, 19 febbraio 2004, n. 11/2004, “Regole tecniche per la riproduzione
F
e conservazione di documenti su supporto ottico idoneo a garantire la conformità dei documenti agli originali” e n.
11/2004E, G.U. 9 marzo 2004, n. 57.
47
2
per la loro gestione.
3) La gestione dei referti interni: il core del
servizio si basa su un sistema di sicurezza/
autenticazione. L’esigenza di garantire la
sicurezza nella gestione di referti interni
nasce dalla richiesta persistente dei clinici di
assicurare la visibilità dei documenti solo a
chi è autorizzato. Ecco perché, accanto alla
cifratura del referto, è stato implementato
un sistema di autenticazione multilivello
che tiene conto delle diverse esigenze di
visione/estrazione di un referto da parte, per
esempio, di un unico specialista (livello 1), da
un gruppo di specialisti (livello 2), dall’intero
reparto (livello 3), da un presidio (livello 4)
o dall’ULSS di riferimento (livello 5). Tale
servizio è composto da moduli software,
linee guida e da un modello organizzativo
per la gestione dei referti interni. Il servizio
consente di:
• gestire la distribuzione dei referti nei diversi reparti e strutture interne all’ULSS;
• gestire l’estrazione del referto (visualizzazione, stampa, memorizzazione e
inserimento in cartella clinica);
• monitorare lo stato del referto, l’utente
richiedente e le informazioni relative
all’estrazione;
• garantire la privacy;
• evitare smarrimenti (il documento è
archiviato nel repository centrale ed è
disponibile l’informazione su chi lo ha
stampato/estratto);
• ridurre la richiesta di esami urgenti.
Grazie alla distribuzione digitale i tempi di
consegna dei referti vengono praticamente
annullati.
il cittadino si presenti allo sportello o in
farmacia.
4) La distribuzione di referti sul territorio: il servizio consente la gestione della
distribuzione ai cittadini dei referti firmati
digitalmente. Questo è possibile tramite:
• Internet: i destinatari sono i cittadini che
hanno richiesto prestazioni sanitarie e
possono ottenere i relativi referti informatici scaricandoli da qualsiasi computer
collegato alla rete internet, senza doversi
recare agli sportelli territoriali. Altri destinatari del servizio sono gli operatori di
strutture convenzionate con l’ULSS che
sono autorizzati a fornire il servizio ai
cittadini che non hanno accesso a internet
e intendono usufruire del servizio senza
accedere alle strutture sanitarie.
• MMG/PLS: i destinatari del servizio sono i
medici di medicina generale e i pediatri di
libera scelta che possono ricevere i referti
informatici dei propri assistiti, consultarli
ed inserirli automaticamente nella cartella
clinica elettronica. Destinatari indiretti del
servizio sono anche i cittadini che hanno
la possibilità di estrarre e visualizzare
i referti direttamente nello studio del
proprio medico curante. In tale contesto
il servizio di scarico dei referti si inserisce
in continuità con il progetto DOGE.
• Sportelli territoriali (comuni e distretti) e
farmacie: i destinatari del servizio sono i
cittadini che possono recarsi presso qualsiasi sportello o farmacia per richiedere il
proprio referto. Il referto viene estratto
e stampato in qualsiasi momento in cui
5) La conservazione dei documenti digitali7:
la conservazione è il processo di memorizzazione dei documenti digitali su idoneo
supporto, che mira a mantenere l’integrità e l’autenticità nel tempo per garantire
l’insieme dei documenti all’interno di un
archivio e consentire la ricostruzione dei
fascicoli informatici collegandoli alle attività
sviluppate da chi ha prodotto tali documenti.
Il servizio è regolato da linee guida per
la gestione organizzativa (definizione dei
responsabili, modalità di applicazione, ecc.),
un manuale d’uso per l’utente, un modulo
software e dalle specifiche dei sistemi per
la gestione dell’intero ciclo (archiviazione,
conservazione, esibizione ed integrazione
con il sistema di certificazione).
6) Le codifiche e gli standard documentali
per i referti di laboratorio: il servizio individua e costituisce una struttura standard
di referto di laboratorio per facilitare non
solo lo scambio di informazioni cliniche tra
strutture sanitarie e unità operative, ma soprattutto l’inserimento automatico dei dati
clinici nelle cartelle cliniche elettroniche.
Al software gestionale di laboratorio sono
state fornite le specifiche tecniche del referto secondo lo standard CDA 2.0. L’applicativo produce in uscita un referto strutturato
secondo le suddette specifiche. Dove presenti codifiche interne di laboratorio, il LIS
11
12
48
Il Progetto
(Laboratory Information System) provvede
automaticamente ad eseguire l’associazione
con le codifiche LOINC11 di riferimento.
Tale associazione viene inserita all’interno
del software dipartimentale per permettere
l’interoperabilità fra i vari applicativi.
Il servizio include un sistema (hardware
e software) per la raccolta, la validazione
e la distribuzione degli aggiornamenti del
modello di referto e delle codifiche.
7) La valutazione dell’impatto sociale della
soluzione: il servizio valuta, grazie all’utilizzo di documentazione, studi e metodologie
appropriate, l’impatto sociale sui cittadini
generato dall’attivazione della gestione informatica dei referti, per esempio in termini
di riduzione degli spostamenti, molteplicità
degli sportelli di distribuzione, possibilità
di ritiro del referto: in ogni momento della
giornata e in qualsiasi giorno della settimana, tutti i giorni.
8) La valutazione dell’impatto economico/
organizzativo: il servizio è composto da un
modello per la valutazione dell’impatto organizzativo della soluzione, che, in generale,
ha evidenziato buoni risparmi nelle singole
aziende. Per esempio in un’amministrazione
media (nel prototipo l’ente cedente ULSS 9)
è stato possibile il reimpiego di 16 risorse12
che prima del percorso di digitalizzazione
lavoravano nello specifico nella gestione
del referto.
econdo la deliberazione CNIPA, 19 febbraio 2004, n. 11/2004, “Regole tecniche per la riproduzione e conservazione
S
di documenti su supporto ottico idoneo a garantire la conformità dei documenti agli originali” G.U. 9 marzo 2004, n. 57.
Tecnicamente il progetto ha permesso una diminuzione di 16 anni/uomo di lavoro.
49
2
9) La valutazione dell’impatto ambientale:
consiste nello studio dell’impatto ambientale in relazione alla gestione digitale dei
documenti, per esempio in termini di riduzione degli agenti inquinanti (prendendo
come punto di riferimento i viaggi in auto
evitati), miglioramento della qualità di vita grazie alla riduzione degli spostamenti
nel territorio, ottimizzazione delle risorse
energetiche (per i cittadini e per l’amministrazione pubblica); riduzione dell’utilizzo
di carta.
I servizi confermati di completamento si
suddividono in:
10) Servizi di manutenzione e aggiornamento: sono finalizzati alla manutenzione e
all’aggiornamento dei servizi che sono stati
implementati e precedentemente descritti.
Si tratta di aggiornare la documentazione,
i sistemi software installati, le valutazioni
prodotte e soprattutto i sistemi di codifiche e
gli standard di riferimento, in collaborazione
con commissioni di clinici individuate nelle
varie aziende sociosanitarie ed ospedaliere.
11) Attivazione di un cruscotto di monitoraggio: il servizio prevede l’attivazione di un cruscotto di monitoraggio delle
performance dei servizi di distribuzione
dei referti. Si tratta di uno strumento di
controllo sovra-aziendale che permette
l’alimentazione automatica degli indici di
riferimento predefiniti e risponde alle richieste di ciascuna azienda sociosanitaria in
merito, per esempio, ai volumi di estrazione
dei referti, ai tempi di estrazione, visualizzazione e firma da parte dello specialista.
12) Estensione dell’aggiornamento degli
standard: il servizio estende ed aggiorna gli
standard secondo le normative e le regole
tecniche vigenti per la firma, la trasmissione,
l’archiviazione e la conservazione. Un server
regionale, contenente update e cambiamenti
di codifiche e nuovi standard di riferimento,
permette ad ogni azienda di essere interoperabile con le altre. Standard e codifiche
utilizzati sono continuamente allineati con
i sistemi internazionali di riferimento (IHE,
HL7, ecc.).
È importante precisare che dei dodici servizi
sopramenzionati i primi cinque rappresentano la base necessaria alla creazione
dell’intero ciclo digitale e sono stati presi in
carico da ogni singola azienda con il coordinamento di Arsenàl.IT, mentre i rimanenti
sette costituiscono servizi di “corollario” atti
a garantire la completa realizzazione e la
buona gestione complessiva del progetto.
Il Progetto
I moduli della soluzione
Le linee guida e la documentazione necessarie alla realizzazione del progetto
Veneto ESCAPE sono state articolate secondo cinque moduli, ciascuno dei quali
caratterizzato dallo sviluppo di un particolare argomento proprio della soluzione
ESCAPE e suddiviso in capitoli nei quali
vengono approfonditi i diversi aspetti della
tematica propria del modulo.Tali specifiche
tecniche sono state redatte per i referenti
aziendali e per i fornitori delle aziende e
mantenute in costante aggiornamento dal
team di Arsenàl.IT.
La scelta di articolare le linee guida secondo
una struttura modulare è derivata dalla
rilevazione di una situazione di iniziale
disomogeneità tra le aziende rispetto allo
stato di avanzamento dei servizi necessari allo sviluppo del progetto. Inoltre, tale
organizzazione consente di consultare e
utilizzare in modo autonomo ogni singolo
modulo, secondo necessità.
L’articolazione dei moduli è la seguente:
• Modulo 1: produzione del documento
informatico;
• Modulo 2: gestione dell’identità digitale
dell’operatore sanitario;
• Modulo 3: archiviazione;
• Modulo 4: distribuzione dei referti digitali
al cittadino;
• Modulo 5: conservazione.
I contenuti di ciascuno dei moduli saranno
descritti in forma dettagliata nel capitolo 3.
Figura 2 – La concatenazione dei moduli della soluzione Veneto ESCAPE
MODULO 2
MODULO 1
MODULO 3
CERTIFICAZIONE
PRODUZIONE
ARCHIVIAZIONE
MODULO 5
CONSERVAZIONE
50
51
MODULO 4
PUBBLICAZIONE
DISTRIBUZIONE
Intervista a Lorenzo Gubian, Responsabile
dei Sistemi Informativi Sanitari della Regione
Veneto e Responsabile del progetto Veneto
ESCAPE
Che ruolo ha avuto la Regione
Veneto nel progetto Veneto
ESCAPE?
La Regione rappresenta l’ente riusante del progetto e ne
ha la responsabilità formale.
Dal punto di vista operativo
abbiamo coordinato le attività
in maniera trasversale insieme ad Arsenàl.IT, ente coordinatore
del progetto per quanto riguarda le 22
aziende riusanti. La Regione ha inoltre
provveduto a potenziare gli obiettivi
di progetto, ponendoli tra quelli prioritari dei Direttori generali. Questo
ha permesso di rendere la digitalizzazione un percorso condiviso sulla
strada tracciata da Veneto ESCAPE.
Si tratta di un aspetto fondamentale
che ha consentito il completamento
del progetto nei tempi previsti. La Regione ha anche presenziato il Comitato
Tecnico e quello Strategico, in sostanza
gli organi decisori, provvedendo alla
funzione di controllo e monitoraggio
dell’intero percorso ed integrando
Veneto ESCAPE con altre iniziative
regionali.
Quali altri progetti regionali sono complementari a Veneto ESCAPE?
52
Veneto ESCAPE si integra
con varie iniziative, in particolare con il progetto regionale DOGE, per la messa in
rete dei medici di medicina
generale e pediatri di libera
scelta, FDCOS e Anagrafica
Regionale. Particolarmente
significativa l’esperienza di
FDCOS, progetto dedicato all’identità
digitale dell’operatore che grazie a
Veneto ESCAPE ha avuto l’occasione
di riprendere un percorso interrotto.
Quali occasioni e novità a livello di
governance ha introdotto il progetto?
Diciamo che prima di Veneto ESCAPE
il quadro della sanità digitale veneta si
presentava a macchia di leopardo perché non esistevano obiettivi condivisi
e sistemi omogenei su base regionale.
Il progetto ha permesso di creare una
solida rete tra i sistemi informativi di
tutte le aziende ULSS e ospedaliere.
Gli obiettivi di digitalizzazione del processo documentale, posti tra le priorità
dei Direttori generali, hanno infatti
permesso di creare una rete fra professionisti e di dare vita ad un gruppo
sulla sanità digitale, collaborando per
costruire un luogo di scambio concreto,
2
Il Progetto
un punto di riferimento per chiunque
operi in sanità a livello regionale. Veneto ESCAPE è stata l’occasione per
ritrovarsi, confrontarsi e costruire un
percorso condiviso dove la diversità è
stata valutata come elemento di ricchezza e di diversificazione, utile ad
offrire servizi sempre più a misura del
territorio e dell’utenza di riferimento.
Inoltre il progetto ha permesso ai sistemi informativi regionali di ottenere
dati e risultati da tutte le aziende, garantendo un maggiore controllo sulle
evoluzioni sia a livello di singola azienda che di intero sistema sociosanitario veneto. Vorrei anche ricordare che
Veneto ESCAPE, grazie all’impiego di
standard internazionali e ai notevoli
risultati raggiunti soprattutto in termini di interoperabilità dei sistemi, ha
garantito alla sanità digitale veneta di
assumere un ruolo di spicco a livello
nazionale ed europeo. Un ruolo che
con il Fascicolo Sanitario Elettronico
regionale non potrà che consolidarsi.
In vista della realizzazione del Fascicolo
Sanitario Elettronico Regionale quali
sono i passi già realizzati dal progetto?
Grazie a Veneto ESCAPE è stata realizzata un’anagrafica unica regionale,
la distribuzione dei certificati di firma
e autenticazione degli operatori, l’avvio in tutte le aziende del percorso di
conservazione sostitutiva dei referti di
laboratorio e, in alcune aziende, l’attivazione dei servizi anagrafici, documentali e di ePrescription. Sono questi
53
solo alcuni degli obiettivi già raggiunti
nell’ottica di realizzazione del Fascicolo
Sanitario Elettronico regionale. Grazie
al FSEr la digitalizzazione sarà estesa
a tutti i documenti diversi dai referti di
laboratorio (come ad esempio i verbali
di pronto soccorso, le lettere di dimissioni, i referti delle visite specialistiche,
ecc.), sarà potenziata l’estensione della
visibilità dei documenti tra aziende,
ampliate le policy di sicurezza e privacy
e implementati nuovi canali distributivi, come ad esempio quelli mobile. Le
attese rispetto alla realizzazione del
Fascicolo sono molteplici ma siamo
certi che, grazie al percorso tracciato da
Veneto ESCAPE e alla rete costruita,
gli operatori continueranno ad essere
gli attori protagonisti del cambiamento.
Intervista a Elio Soldano, Direttore dell’Unità
Complessa Sistemi Informativi ed Informatici
Azienda ULSS 9 Treviso
Che ruolo ha avuto ULSS 9 come ente cedente della soluzione
Veneto ESCAPE?
Il primo, fondamentale aspetto è stato il trasferimento di
knowhow e di esperienze verso
gli enti riusanti nel quale ULSS 9
è stata impegnata da ente cedente. Questo ha significato ridurre
le criticità di attuazione della soluzione
per gli enti riusanti, facendo tesoro della
competenza maturata e delle azioni realizzate nel corso dell’implementazione
del progetto in azienda. Sono state svolte
attività sia di carattere tecnico che di carattere organizzativo, che si sono sviluppate con il coordinamento del progetto e
con interventi specifici riguardanti aspetti
tecnologici della soluzione da riusare.
Nell’ambito della gestione, l’azienda si
è avvalsa di strutture tecniche interne
ed esterne per mettere in opera sia il
trasferimento di esperienza e conoscenza
che l’aggiornamento ed il miglioramento
della soluzione.
Cosa ha significato rendere la soluzione
“riusabile”?
Una soluzione è riusabile quando è possibile adattarla a contesti diversi, permettendo a chi la cede di migliorarla. Ci siamo
impegnati a capitalizzare l’esperienza,
54
mettendola a disposizione. In
questa chiave diciamo che le
criticità interne, una volta superate, sono diventate la chiave di successo del progetto. Le
peculiarità dei riusanti erano e
sono tutte differenti, quindi da
ente cedente abbiamo attuato
un approccio al progetto che
si è andato sovrapponendo a quello dei
riusanti. Non sempre fare da apripista è
vantaggioso. L’intuizione è importante ma
sobbarcarsi la responsabilità di sviluppare
un’idea inesplorata è piuttosto gravosa
dal momento che non ci sono termini di
paragone. Per crescere è necessario un
continuo miglioramento e la capacità di
sapere cambiare rotta in corso d’opera.
Questo è il percorso che abbiamo realizzato in Veneto ESCAPE.
Quali risultati ha ottenuto l’Azienda ULSS
9 grazie al progetto Veneto ESCAPE?
Attraverso l’avvio e la standardizzazione dei processi produttivi del referto digitale abbiamo iniziato un processo di
miglioramento e standardizzazione che
in precedenza non era attuabile. Prima
di Veneto ESCAPE infatti l’esperienza
maturata internamente non prevedeva
la standardizzazione, elemento per noi
oggi fondamentale perché ci permette di
2
Il Progetto
essere in rete con le altre aziende su base
regionale. Rispetto al passato il progetto
ha coinvolto tutta l’azienda, tutti gli attori
che intervengono nel processo di dematerializzazione, come ad esempio chi è responsabile di privacy e sicurezza. Diciamo
che sono stati realizzati dei percorsi per
rendere il progetto riutilizzabile e industrializzare i processi interni. Abbiamo
capito che la bontà dell’iniziativa l’aveva
resa riusabile, ma è stato necessario un
lungo percorso di adeguamento per rendere trasferibile il knowhow.
Qual è la lezione tecnico-operativa appresa da Veneto ESCAPE dall’ente cedente?
Uno degli elementi fondamentali del progetto è rappresentato dal confronto come
elemento di crescita. Il rapporto tra ente
cedente e riusanti è stato vissuto come
continuo confronto per verificare la correttezza in termini di approccio alle azioni
realizzate e da realizzare. Un confronto
diretto a verifica del lavoro svolto. Questo
è l’indubbio vantaggio che ci ha portato
Veneto ESCAPE. Nei percorsi virtuosi
c’è la responsabilità di accompagnare i
riusanti in un determinato tracciato, di
qui la necessità di continuo confronto
e aggiornamento. Ribadisco che fare da
apripista implica spesso il superamento di
ostacoli che per i riusanti non sussistono,
come del resto sobbarcarsi responsabilità
di sviluppare idee per le quali è necessario esplorare nuove vie. D’altro canto il
progetto di riuso ha permesso di ottenere
risorse aggiuntive da reinvestire nel mi-
55
glioramento del percorso già realizzato
e proporre servizi più efficienti. Questo
lascia intravvedere prospettive anche in
termini di spending review dato che il progetto si presta ad una logica di estensione
dei servizi e contenimento della spesa.
Questo del resto è l’obiettivo del riuso
che garantisce ai riusanti di abbattere i
costi iniziali, offrendo l’occasione di un
risparmio effettivo.
Quali sono le prospettive dell’ente cedente dopo Veneto ESCAPE?
Nel prossimo futuro prevediamo
l’estensione delle potenzialità di Veneto
ESCAPE in termini di digitalizzazione
al resto delle funzioni aziendali. Si tratta
di un elemento importante verso il
Fascicolo Sanitario Elettronico regionale
e nell’obiettivo di realizzare una reale
cooperazione applicativa tra aziende,
requisito indispensabile del FSE. Va detto
che altri enti hanno espresso interesse a
riusare la soluzione ESCAPE e nel caso
della Regione Lazio è stato anche avviato
un percorso di collaborazione. É chiaro
del resto che, dopo Veneto ESCAPE,
ULSS 9 ha maturato un’esperienza e un
knowhow che permetteranno in futuro
di affrontare in maniera più consapevole
e competente eventuali, nuovi percorsi
di riuso.
Attività sviluppate dall’ente cedente
ULSS 9 Treviso in qualità di ente cedente
del progetto di riuso ha realizzato una
serie di attività differenti dal resto delle
22 aziende sociosanitarie ed ospedaliere regionali, che rappresentano gli enti
riusanti. Per definizione stessa infatti,
l’ente cedente ha il compito di adattare la
soluzione da cedere, per contestualizzarla
e modellarla in base alle esigenze specifiche dei riusanti. Per questo l’azienda
ha partecipato insieme all’ex-DigitPA e
al Consorzio Arsenàl.IT alla stesura dei
documenti tecnici preliminari, mettendo
a disposizione la propria esperienza per
progettare lo sviluppo della soluzione su
base regionale.
Rispetto all’originale progetto ESCAPE,
nel corso di Veneto ESCAPE l’azienda sociosanitaria di Treviso, applicando le linee
guida progettuali, ha utilizzato codifiche e
standard documentali che in precedenza
non erano applicate. Si tratta in particolare dell’applicazione del LOINC. L’azienda ha per prima applicato il sistema,
codificato gli esami più frequentemente
utilizzati con codifica LOINC, e messo
a disposizione il qualificato knowhow
del personale tecnico di laboratorio, per
la diffusione della codifica alle aziende
riusanti.
Oltre alla produzione dei documenti tecnici di progetto, sono stati forniti tutti i dati
richiesti dal cruscotto alla cui definizione
ha contribuito ULSS 9, che ha evoluto il
56
proprio sistema interno di raccolta dati
sullo scarico referti attraverso la definizione di un cruscotto interno aziendale in
grado di fornire informazioni su qualsiasi
documento clinico firmato digitalmente
in azienda.
Per quanto riguarda la valutazione, ULSS
9 ha messo a disposizione i materiali relativi allo studio CeRGAS Bocconi del
2003 che l’azienda aveva commissionato
per verificare un primo impatto della
soluzione ESCAPE all’interno dell’organizzazione e sul risparmio prodotto a
vantaggio del cittadino-utente.
Nell’ ambito della valutazione dell’impatto sociale, ULSS 9 ha sperimentato come
pilota il questionario online di gradimento
del servizio di scarico referti online.
Infine l’azienda, analizzando le tendenze di utilizzo delle nuove tecnologie, ha
sviluppato un’applicazione per tablet e
smartphone in grado di scaricare il proprio referto direttamente attraverso tali
dispositivi mobile. Nasce così in seno a
Veneto ESCAPE “Referti mobile”, applicazione (APP) messa a disposizione degli
utenti in forma completamente gratuita,
che permette l’estrazione dei referti sanitari prodotti dall’azienda sociosanitaria
di Treviso. Il progetto, che investe sullo
sviluppo di servizi mobile, si è concluso
con il rilascio dell’applicazione sulle piattaforme Android e Apple.
2
Il Progetto
Intervista a Federica Sandri, Arsenàl.IT,
project manager di Veneto ESCAPE
Come è stato organizzato il
progetto?
É stata creata una squadra interna al Consorzio composta da
personale tecnico, amministrativo, legale, e con competenze
in ambito comunicativo e di
marketing per supportare le
aziende nella conduzione del
progetto. Successivamente, in accordo
con i Direttori generali, è stato individuato all’interno di ciascuna azienda riusante un team composto da sei
professionisti (un rappresentante della
direzione sanitaria, uno della direzione
amministrativa, uno del laboratorio, uno
dei sistemi informativi, uno del settore
legale e uno dell’ufficio personale). La
scelta è stata fatta prevalentemente in
base alla disponibilità dei professionisti.
Abbiamo quindi provveduto a destinare
alcune risorse ad hoc di Arsenàl.IT per
avviare in loco i siti pilota individuati
nell’area della provincia di Verona. In
sostanza abbiamo creato una struttura
in grado di fornire un coordinamento
centrale capace di gestire il doppio livello progettuale: da un lato i rapporti
con l’ex-DigitPA e la Regione, dall’altro
quello con le aziende, governando in
tal modo il progetto nel suo complesso.
Quali sono stati i protagonisti di Veneto
ESCAPE?
57
I protagonisti del progetto sono
molti. In primis i professionisti
di ogni singola azienda che,
grazie al determinante ruolo di
facilitatori svolto dai Direttori
generali, hanno compreso e
sposato il progetto. In secondo
luogo la Regione che ha creduto
e investito su Veneto ESCAPE
tanto quanto l’ex-DigitPA con il quale
è stato stabilito un proficuo rapporto di
collaborazione. Non vorrei dimenticare
i fornitori. Abbiamo lavorato con 25
fornitori diversi, stabilendo un rapporto
di fiducia reciproca tra aziende, Arsenàl.
IT e fornitori stessi. Indubbiamente
anche il team di Arsenàl.IT, direzione
e staff, rientrano tra i protagonisti del
progetto. Lo sviluppo di Veneto ESCAPE
ha coinciso con la crescita delle risorse
interne al Consorzio, crescita a tutti i
livelli data la complessità del progetto, la
vastità e la differenziazione delle aziende
nel territorio regionale.
Quali ostacoli sono stati superati per
raggiungere gli obiettivi di progetto?
La soluzione ESCAPE così come messa
a catalogo necessitava di una serie di
aggiornamenti tecnologici, dal momento
che erano trascorsi alcuni anni dalla sua
creazione. É stato quindi necessario un
aggiornamento, realizzato attraverso
una revisione modulare che ha garantito
una risposta a ciascuna delle differenti
esigenze delle 22 aziende riusanti. Un
secondo livello di difficoltà che è stato
necessario superare è quello legato alla
non omogeneità delle varie aziende che
inizialmente si trovavano a livelli differenti di implementazione del servizio
di digitalizzazione del processo documentale. Elemento al quale va aggiunta
la scarsa comunicazione fra i vari sistemi informativi delle ULSS e AO prima
dell’avvio del progetto. Una difficoltà,
indipendente dal progetto e non superabile, è quella legata alle evoluzioni
normative che impongono una continua
revisione delle infrastrutture tecnologiche. Elemento questo del quale devono
continuare a tener conto le aziende. Va
detto che comunque Veneto ESCAPE
è un progetto in progress dato che la
digitalizzazione proseguirà e sarà estesa
anche dopo la conclusione del progetto.
Cosa ha permesso di superare gli ostacoli?
Diciamo che la visione di insieme ha permesso di rispondere in maniera puntuale
ai bisogni specifici delle singole aziende.
Personalmente ritengo che il metodo
di lavoro scelto, costruito e collaudato
nell’esperienza progettuale abbia offerto
la garanzia di superare tutti gli ostacoli
che man mano si sono presentati. Per
reingegnerizzare i processi abbiamo
dovuto studiare a fondo le situazioni
delle singole aziende, scrivendo poi le
specifiche che si fondano su un approccio
58
2
Il Progetto
multidisciplinare al percorso previsto da
Veneto ESCAPE. Infine, altro elemento
vincente è la comunicazione, a partire dal
collegamento continuo con i referenti
di progetto.
Tra le attività previste, quali ritiene più
importanti e utili al fine del conseguimento degli obiettivi?
Tre sono state le attività che hanno inciso
in maniera determinante per raggiungere
gli obiettivi nei tempi previsti: il project
management, il supporto tecnico e la
campagna di comunicazione. In primo
luogo la realizzazione di un sistema di
project management in grado di rispondere alle esigenze delle aziende e allo
stesso tempo degli stakeholders è stata
una garanzia per tutti gli attori coinvolti.
In secondo luogo fondamentale è stato il
supporto tecnico nell’interpretazione dei
sistemi fornito alle aziende in termini di
trasferimento del knowhow. Un valore
aggiunto del quale i referenti di progetto si sono resi conto immediatamente,
collaborando in maniera costante alla
riuscita del progetto. Infine, ma non da
ultimo, da evidenziare l’esperienza di
una campagna comunicativa omogenea,
forte e condivisa, creata per spingere
il cittadino ad utilizzare il servizio. Un
elemento essenziale di riuscita, tenendo
conto che il target era composto da quasi
5 milioni di cittadini veneti.
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Copyright
© 2013
© marzo
© 2013
Arsenàl.IT
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Tuttiriservati
i dirittiriservati
riservati
Tutti i Tutti
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61
Descrizione della
soluzione
3
3
Modulo 1: la produzione del documento
informatico
Descrizione della soluzione
In questo capitolo vengono esposti i concetti chiave di sintesi dei moduli che compongono le linee guida definite necessarie
alla realizzazione del progetto Veneto
ESCAPE. Per una spiegazione dettagliata
si rinvia alla documentazione tecnica specifica reperibile nel portale del Consorzio
Arsenàl.IT13.
Figura 3 – Flusso generale della distribuzione dei referti – Progetto Veneto ESCAPE
CERTIFICAZIONE
PRODUZIONE
DEL REFERTO
DIGITALE
CONSERVAZIONE
L’avvento dei sistemi di gestione documentale digitale nelle strutture sanitarie
ha generato l’insorgere di criticità di ordine giuridico, tecnologico, funzionale,
archivistico e medico-legale, per ciò che
riguarda le regole e gli strumenti da utilizzare e calare nella realtà operativa.
È risultato quindi necessario condurre
un’analisi preliminare dello scenario da
riformare, affinché potessero essere individuati tutti i soggetti interessati, le
architetture tecnologiche e funzionali e le
responsabilità in capo a ciascuno. È apparsa indispensabile fin da subito la precisa
determinazione dei modelli di gestione
di workflow documentali, nell’arco che
va dalla formazione alla conservazione e
all’esibizione del documento, per evitare
poi di dover correggere oggetti e strategie
in corso d’opera.
DISTRIBUZIONE
E
INDICIZZAZIONE
MMG-PLS
SPORTELLI
TERRITORIALI
Il documento informatico
Il riconoscimento normativo del documento informatico è la prima pietra
sulla quale vengono costruiti i processi
di gestione documentale digitale e la
dematerializzazione. L’amministrazione
automatizzata del flusso documentale
non si esaurisce tuttavia nella creazione
http://www.consorzioarsenal.it/group/venetoescape/documenti.
62
Le linee guida, strutturate in moduli, individuano e analizzano i principali strumenti che la normativa, formalmente, e la
pratica, più sostanzialmente, considerano
essenziali per l’avvio dei primi passi del
processo di dematerializzazione. Essi
sono:
• il documento informatico
• le firme elettroniche (elettronica, elettronica qualificata, digitale)
• la classificazione
• l’archiviazione
• la conservazione e l’esibizione.
Accanto a questi, vengono previsti poi
sia dalla dottrina sia dal legislatore, altri
mezzi di gestione delle informazioni digitali, che però non sono indispensabili
all’ambito clinico, come per esempio la
protocollazione e la posta elettronica
certificata.
ARCHIVIAZIONE
CITTADINI
13
63
del documento, ma deve considerare in
maniera più ampia il trattamento completo dei flussi, attraverso un’infrastruttura
applicativa integrata con tutti i sistemi di
pianificazione, controllo e di workflow
per la gestione dell’iter procedurale.
La classificazione è riconosciuta quale
elemento indispensabile in un sistema
documentario digitale. Basata sull’organizzazione funzionale dei documenti, essa
consente la corretta ed efficiente formazione dei fascicoli, l’integrazione con i
piani di conservazione e con la gestione
dei processi. Inoltre, permette il fondamentale, obbligatorio, agevole e rapido
recupero dei documenti, sfruttando le
relazioni funzionali costituitesi nel corso
della complessa attività classificatoria.
Quindi, nella trasformazione, anche le
impostazioni e gli strumenti archivistici
sono andati modificandosi e modernizzandosi, pur senza subire rivoluzioni per
ciò che concerne il loro funzionamento
e le finalità pratiche a cui mirano.
Per queste ragioni il processo di dematerializzazione non può essere affrontato
settorialmente dal momento che la completa gestione documentale necessita di
un adeguamento degli strumenti tecnologici a seconda delle specifiche esigenze.
La maggior parte dei documenti trattati
oggi su supporto analogico, siano essi
clinico-sanitari o amministrativi, abbisognano della redazione in forma scritta e
della sottoscrizione per permettere che
siano generati con un intrinseco valore
14
giuridico, medico-legale e probatorio.
Nel passare dal mondo analogico a quello
digitale niente deve pertanto cambiare
riguardo ai principi fondamentali su cui
si basano la nascita e il valore legale di un
documento. La piattaforma tecnologica o
il supporto non possono andare a modificare quelli che sono stati individuati come
principi giuridici fondamentali sui quali
basare la nascita e la vita del documento.
La sottoscrizione rimane comunque
elemento cruciale. La trasformazione
da documento analogico a documento
informatico porta a modificare la sottoscrizione autografa in una delle firme
elettroniche che verranno analizzate
successivamente.
Comunque le firme vengano apposte e
qualsiasi sia la tecnologia implementata,
sempre nel rispetto di tutta la normativa
vigente, è di fondamentale importanza
che l’art.35 del Codice dell’Amministrazione Digitale14 venga rispettato e
garantito.
La normativa italiana, secondo quanto
indicato nelle linee guida dell’ex-CNIPA,
prevede l’utilizzo di tre categorie di standard per la produzione di documenti
firmati digitalmente:
3
• la firma digitale in formato PKCS#7:
in crittografia PKCS si riferisce ad un
gruppo di standard crittografici a chiave pubblica (Public Key Cryptography
Standards) definiti e pubblicati dai
laboratori RSA in California (USA).
Questo standard definisce una sintassi
generale per i dati ai quali sono state
applicate funzioni di cifratura e/o firma
digitale e attualmente previsto dalla
normativa vigente sull’interoperabilità
della firma digitale e accettato dalle
pubbliche amministrazioni;
• la firma digitale in formato PDF: l’exCNIPA ha sottoscritto un protocollo
d’intesa tra Adobe System Inc. concernente la possibilità di introdurre nel
nostro ordinamento l’utilizzo del formato di firma definito nelle specifiche
PDF, allargando, di fatto, la possibilità
di fruizione della firma digitale ad un
bacino di utenza molto vasto;
• la firma digitale in formato XML: l’exCNIPA ha inserito nel nostro ordinamento un ulteriore formato di firma
basato sul linguaggio XML, introdotto
per far fronte alle esigenze del mondo
sanitario, nel quale il linguaggio XML
è predominante nella gestione elettr
.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, “Codice dell’Amministrazione Digitale” art. 35: “1. I dispositivi sicuri e le procedure
D
utilizzate per la generazione delle firme devono presentare requisiti di sicurezza tali da garantire che la chiave privata:
a) sia riservata; b) non possa essere derivata e che la relativa firma sia protetta da contraffazioni; c) possa essere
sufficientemente protetta dal titolare dall’uso da parte di terzi. 2. I dispositivi sicuri e le procedure di cui al comma 1
devono garantire l’integrità dei documenti informatici a cui la firma si riferisce. I documenti informatici devono essere
presentati al titolare, prima dell’apposizione della firma, chiaramente e senza ambiguità, e si deve richiedere conferma
della volontà di generare la firma secondo quanto previsto dalle regole tecniche […]”.
64
65
onica dei flussi informativi e dei referti
in particolare. Lo standard èstato definito
dal W3C (World WideWeb Consotium
tramite le specifiche“XML signature
syntax and processing”.
Tale formato permette di firmare un
documento e contemporaneamente di
avere accesso ai metadati contenuti
all’interno del documento stesso (se in
formato XML-CDA/2) senza doverlo
estrarre dalla busta come invece risulta
necessario fare con il formato PKCS#7.
Altra caratteristica dell’XML signature
è la possibilità di firmare singole parti
di un documento XML. Elemento particolarmente importante nel caso di documenti scritti da più persone, nei quali
ciascuna di esse può firmare gli elementi
che ha creato. Inoltre una singola firma
può essere anche usata per firmare più
risorse di tipi diversi.
I dati necessari per la creazione di ognuna delle firme sopradescritte sono l’insieme dei codici personali e l’insieme delle
chiavi crittografiche, privata e pubblica,
utilizzate dal firmatario per creare una
firma digitale.
3
Figura 4 – Albero delle combinazioni per la realizzazione di un documento firmato
XML-CDA2
PDF
Formato del documento
Immagini
metadati utili per la generazione e la
manipolazione dei dati contenuti all’interno del documento, ben si presta ad
una tecnologia di firma di tipo XML.
Tuttavia ha una visualizzazione stilistica
abbastanza complessa per un utente
normale: un file di tipo XML infatti necessita di un foglio di stile per la visualizzazione dei contenuti del documento
in un formato semplice, generalmente
binario, e leggibile15.
Video
PKCS#7
Documento
da firmare
Profilo della busta
PDF
Modalità di imbustamento
XML
Firma semplice
Modalitá da firmare
Firma parallela
Firma composta
Controfirma
Firma multipla mista
Il formato dei documenti in XML-CDA2
Il formato CDA2 è un modello dati del
vocabolario XML certificato per la sanità
ed è uno standard internazionale ANSI/
HL7 CDA R1.0-2000. Questo formato è
stato creato per gestire principalmente i
processi di medicina di rete ed associativa, la continuità assistenziale, i cicli di
prescrizione farmaceutica, specialistica
e ricovero, le dimissioni e le emergenze.
Esso inoltre si applica ad una serie di
documenti correlati quali la scheda individuale, il referto, la prescrizione, la
lettera di dimissione, la scheda di dimissione ospedaliera e il patient summary.
Dal punto di vista dell’infrastruttura
logica, esso ricalca le indicazioni dello
standard HL7 (Health Level Seven®)
v3 per permettere la gestione di contenuti strutturati, è associabile al formato
digitale ed è neutro, quindi utilizzabile
sul profilo di modello dei metadati IHE/
XDS riconosciuto da HL7/OMG.
Essendo uno standard del vocabolario XML, che permette la creazione di
Dopo aver definito i tipi di firma digitale ed i formati dei documenti esistenti
ai quali essa è applicabile, il Modulo
1 specifica come costruire una busta
crittografica che contenga entrambe
le informazioni.
La modalità di imbustamento dei documenti XML-CDA2 rappresenta uno
standard sempre più diffuso nella pubblica amministrazione poiché permette
non solo la visualizzazione dei contenuti
ma anche il trasporto delle informazioni
strutturate. Rappresenta una sfida e
un’opportunità per il futuro in quanto
è l’unico standard che consente, con le
opportune codifiche, la piena interoperabilità tra tutti i sistemi delle PA che
decidono di aderire all’implementazione
15
66
dell’XML-CDA2 secondo le indicazioni
del riuso.
La modalità di imbustamento con firma
in PDF è attualmente lo standard di
firma utilizzato nella PA. Tuttavia, data
la minore versatilità rispetto alla firma
XML, non risulta la scelta più adatta nel
caso di nuove implementazioni di soluzione di firma. In questi casi lo standard
XML è sicuramente preferibile dato
che, in prospettiva, offre la possibilità
di applicare firme diverse su parti dello
stesso documento, di firmare documenti
XML-CDA2 che hanno più riferimenti
interni ed esterni ed essere applicata
agevolmente in una soluzione di referto
con immagini/video, cartella clinica e
Fascicolo Sanitario Elettronico.
I formati che ne permettono la lettura sono: PDF, PCL, PS, RTF, SVG, XML, Print, AWT, MIF e TXT.
67
3
Le tecnologie di firma
I dispositivi attualmente in uso per la
generazione delle firme sono la smart
card con annesso eventuale lettore, il token USB e l’HSM (Hardware Security
Module).
La smart card è sostanzialmente un
badge contenente un chip a processore
crittografico, che, per essere utilizzabile, necessita di un dispositivo chiamato
lettore installato sul computer nel quale
essa va inserita. Le smart card costano
relativamente poco (tra 10 e 50 euro)
e sono facili da trasportare, tuttavia la
necessità della presenza di un lettore sul
computer dal quale si vuole effettuare la
firma, ne limita l’uso. Di contro possono
essere graficamente personalizzate e possono quindi diventare uno strumento di
identificazione a vista (badge).
La chiave USB o token USB è un dispositivo, funzionante generalmente su
qualsiasi sistema operativo, da inserire
direttamente in una porta USB ed è costituito da un chip a processore crittografico,
analogo a quello di una smart card, con
la quale condivide il funzionamento con
l’unica differenza che, avendo una connessione diretta con il computer tramite
porta USB, non necessita di un lettore ed
68
Il referto
è quindi utilizzabile in qualsiasi contesto.
In relazione ai costi, escludendo quello
relativo all’acquisto del lettore, è leggermente più caro di una smart card.
Il dispositivo noto come HSM ha costi
nettamente superiori a quelli dei dispositivi precedentemente descritti, dato che
supera i 20.000 euro. É stato sviluppato in
ambito bancario ed è un hardware con un
dispositivo di rete con interfaccia TCP/IP
che consente la generazione, memorizzazione, validazione e protezione sicura di
chiavi crittografiche di codici agendo da
critto–calcolatore.
Le sue funzionalità sono in sostanza analoghe a quelle delle smart card, ma con
superiori caratteristiche di memoria e
performance. Può contenere sia chiavi
simmetriche che asimmetriche (coppie di
chiavi pubblico/private e relativi certificati
X.509) e, dato fondamentale, non importa
nè esporta mai tali chiavi dall’esterno, ma
le genera o le distrugge direttamente al
suo interno. Le chiavi asimmetriche generate dall’HSM di solito implicano una
PKI (Public Key Infrastructure), facendo
diventare l’HSM una Certification Authority o una sub-Certification Authority
(SubCA).
Definite le tecnologie di firma, il Modulo
1 prosegue approfondendo gli aspetti
meramente tecnologici legati alla redazione di un referto, operati attraverso
l’analisi della struttura di un documento
clinico da interscambiare.
Per consentire l’utilizzo delle informazioni raccolte in contesti clinicoscientifici internazionali, utilizzando gli
standard ICT-medicali, la piattaforma
tecnologica fornita da HL7 permette di
definire una struttura di documento clinico interscambiabile. Il CDA, standard
della famiglia HL7, ha raggiunto ormai
una strutturazione stabile ed è utilizzato
proprio per scambiare informazioni tra
entità extra-aziendali.
L’obiettivo di questa sezione è descrivere le modalità di creazione del documento informatico di referto secondo lo
standard HL7–CDA rel2.0, nel rispetto delle indicazioni fornite dal Tavolo
permanente di Sanità Elettronica del
Dipartimento per la Digitalizzazione
della pubblica amministrazione e l’Innovazione tecnologica, secondo il quale il
documento di referto deve essere strutturato in varie forme a seconda che si
tratti di referto generico, di laboratorio
o radiologico.
Lo standard CDA
La diffusione capillare della refertazione in formato digitale e la consegna
online dei referti richiedono interventi
di armonizzazione sul formato standard
del referto, per garantire modalità di
interscambio del dato indipendente
dalle piattaforme.
Lo standard HL7 CDA2 risulta quindi
necessario alla strutturazione di un
documento clinico creato per facilitare
lo scambio di informazioni cliniche tra
69
i vari attori che concorrono all’erogazione dei servizi sanitari.
Un documento CDA è un oggetto informativo strutturato in grado di contenere testi, immagini, suoni ed altri
contenuti multimediali. È composto
da differenti blocchi informativi che
veicolano informazioni relative, ad
esempio, al paziente, al medico, alla
struttura sanitaria, all’autore del documento, al firmatario del documento,
agli eventi clinici, alle osservazioni o
alle procedure mediche alle quali il
documento si riferisce. Ogni documento
deve essere, come prescrive lo standard,
human readable e, quindi, in grado di
essere visualizzato in maniera algoritmica dal ricevente senza la necessità
di conoscerne le specificità (figura 5).
Figura 5 – Rappresentazione grafica di un documento CDA
DOCUMENTO CDA
HEADER
BODY
NARRATIVE
ENTRY
FREE TEXT
PART
Da un punto di vista tecnico, la struttura
dei documenti CDA deriva in modo formale dal Reference Information Model
(RIM) di HL7 v3. L’utilizzo formale del
RIM di HL7 v3 garantisce la flessibilità
necessaria anche in relazione alle future
evoluzioni dello standard, fornendo
un modello per l’implementazione di
documenti strutturati.
Lo standard CDA si presta alla rappresentazione di diverse tipologie di
70
di dimissione, ecc.), fornendo per ciascuno di questi il dettaglio relativo alla
modalità di rappresentazione in CDA
dei concetti, delle informazioni e delle
codifiche in essi contenute.
Un documento CDA è composto da
una serie di blocchi logici caratterizzati
da uno specifico significato semantico.
È opportuno precisare che lo standard
CDA fornisce un modello astratto per
la rappresentazione delle informazioni
cliniche, indipendente dalle modalità
specifiche di realizzazione/serializza-
zione. La rappresentazione in formato
XML è solo una delle possibili modalità
di implementazione, ossia l’unica per
la quale HL7 abbia fornito finora una
guida di implementazione.
La rappresentazione in formato XML
delle classi del documento CDA segue l’XML-ITS v3 (Implementation
Technology Specification), che descrive
le modalità di serializzazione dei concetti, datatype e vocabolari astratti di
HL7 nello specifico formato tecnologico
XML.
PDF
NON-STRUCTURED
STRUCTURED (xml)
SECTION
3
documenti clinici, fornendo un elevato
livello di flessibilità nelle modalità di
rappresentazione di concetti. In tale
contesto è quindi necessario, anche
in funzione delle specificità del Paese
nella gestione delle informazioni e dei
processi sanitari, adattare lo standard
in relazione ai singoli oggetti informativi da rappresentare (ad esempio la
prescrizione farmaceutica, la prescrizione specialistica, il referto, la lettera
Lo standard di interoperabilità clinica: LOINC
All’inizio del progetto Veneto ESCAPE
è stato analizzato lo scenario che si
delineava nei laboratori del Veneto rispetto ai sistemi di codifica in adozione,
prestando principalmente attenzione
ai codici di ingresso al laboratorio e a
quelli di uscita.
Ciascuna azienda sanitaria ed ospedaliera adottava, e adotta tuttora, il
tariffario regionale per l’identificazione delle prestazioni effettuate e la
conseguente remunerazione. In ogni
azienda sono presenti vari laboratori,
ciascuno dei quali è in grado di eseguire esami diversi rispetto ad altri.
71
Inoltre, lo stesso esame effettuato da
un laboratorio può essere eseguito in
modo differente da un altro, diverso
per processo o per l’impiego di una differente apparecchiatura. Ogni singolo
laboratorio all’interno del processo di
esecuzione dell’esame utilizza differenti set di codifiche (figura 6) che non
sono oggetto di approfondimento in
questa sede. Lo è invece la descrizione del perché è necessario utilizzare
un sistema di codifica univoco delle
informazioni cliniche all’interno dei
referti prodotti dai laboratori analisi.
3
Figura 6 – Codifiche interne utilizzate nei laboratori
PRESCRIZIONE
PRESCRIZIONE
Tariffario Regionale
Cod. Interno di
Prescrizione
Figura 7 – Analogia tra le lingue europee e il LOINC
?
REFERTAZIONE
Cod. Interno del
singolo risultato
Capire
Comprendre
Understand
Veneto ESCAPE intende creare un
referto digitale che sia interoperabile
all’interno dei diversi sistemi aziendali (LIS, cartelle specialistiche, ecc.) e
all’esterno (tra un’azienda e l’altra),
così da poter comunicare la stessa informazione attraverso una modalità
univoca e condivisa. Ciascun campo del
referto strutturato di laboratorio deve
essere codificato per permettere tale
interoperabilità e leggibilità da parte
di tutti gli attori coinvolti nel processo.
Pertanto per uniformare le codifiche
utilizzate nei diversi laboratori si è scelto di adottare il LOINC come codifica
strutturata, standard, internazionale e
gratuita (figura 7).
Entender
Verstehen
Codifica
ULSS 1
Codifica
ULSS 2
LOINC
Codifica
AO
72
73
Codifica
ULSS N
Come è stato deciso di utilizzare l’inglese quale lingua veicolare per intendersi
tra europei di diverse nazioni, allo stesso
modo per una comunicazione univoca
e condivisa tra i laboratori delle diverse
ULSS si è scelto di adottare il sistema di
codifica LOINC.
La banca dati LOINC fornisce una serie
di codifiche universali per l’identificazione
dei risultati di laboratorio e dei test clinici.
Lo scopo è quello di facilitare lo scambio e la condivisione di risultati (quali ad
esempio l’emoglobina nel sangue, i livelli
di potassio nel siero, ecc.) o di segni vitali
per l’assistenza clinica, la gestione degli
esiti finali e la ricerca. A dicembre 2012
risultano attivi 61.098 codici LOINC, dei
quali 44.945 dedicati ai dati di laboratorio.
Se i produttori di informazioni cliniche che
desiderano comunicare tra loro utilizzasse-
ro i codici LOINC per identificare i risultati,
non sussisterebbero più problemi di individuazione delle stesse informazioni. I sistemi
di ricezione, che includono codici LOINC
nei loro file master di vocabolario, sono
infatti in grado di comprendere correttamente i referti strutturati che contengono
osservazioni cliniche identificate attraverso
tali codici. Analogamente, se nella produzione di referti venissero utilizzati codici
LOINC per identificare test e osservazioni,
le agenzie governative sarebbero in grado
di estrarre i valori dei risultati dai diversi
sistemi, per poter gestire la ricerca e per
altre finalità nella sanità pubblica. I codici
LOINC (e i loro nomi) relativi agli esami
dovrebbero interessare ospedali, laboratori, studi medici (MMG/PLS), operatori
sanitari, dipartimenti regionali e statali in
ambito sanitario.
Obiettivi del LOINC nel progetto
All’interno del referto di laboratorio, lo standard HL7–CDA prevede che ciascun campo
sia codificato. Come già detto, affinché il
referto sia interoperabile e quindi leggibile
da tutti gli attori, è necessario che la codifica
utilizzata sia standard.
L’obiettivo è quindi quello di associare a
ciascun codice interno di laboratorio di risultato un codice LOINC univoco, in modo
tale che il risultato riportato nel documento
HL7-CDA di laboratorio possa essere in74
terpretato nel modo corretto da qualunque
medico, rendendo così il referto di laboratorio un documento interoperabile. La scelta
intrapresa è stata comunque quella di non
modificare l’organizzazione e le abitudini
interne ai laboratori, ma di lasciare le vecchie
codifiche alle quali sono stati affiancati i nuovi codici. Infatti, ciascuna codifica LOINC
veniva inserita nel referto strutturato come
traduzione della codifica interna.
3
Metodologia applicata
Per raggiungere tale obiettivo è stata necessaria la realizzazione di un applicativo web
in grado di permettere l’abbinamento delle
codifiche LOINC alle codifiche utilizzate
internamente. Ogni laboratorio pertanto
ha lavorato sulle proprie codifiche, avendo
però a disposizione anche il set di dati già
associato al LOINC dagli altri laboratoristi,
aumentando così le possibilità di cooperazione e condivisione.
L’organizzazione pratica di tale metodologia di lavoro ha previsto innanzitutto
la scelta da parte di ogni laboratorio di
un responsabile dedicato alla ricerca dei
codici LOINC da associare ai codici interni
di refertazione del proprio laboratorio.
Per popolare il software, che già conteneva il tariffario regionale e tutte le voci
del LOINC, si è richiesto ai laboratori
di fornire i codici interni di richiesta e di
erogata e la loro descrizione, associati ad
un set selezionato di codici del tariffario
regionale. La scelta di partire da un set
ristretto e condiviso di codifiche è stata
determinata dalla necessità di contenere
il numero di codici da transcodificare nella
prima fase del lavoro. Questo è stato messo
in atto per facilitare l’introduzione dei
nuovi strumenti forniti, sia del software
che del LOINC, e, allo stesso tempo, per
poter confrontare i risultati ottenuti sulla
base delle stesse informazioni di partenza.
Tale set è stato creato considerando le
prestazioni più frequentemente richieste,
75
come ad esempio il glucosio, l’emocromo
e l’esame delle urine.
Inseriti i dati nel software si è proceduto
ad una breve formazione diretta a ciascun
responsabile individuato, che ha potuto
così affrontare in modo appropriato l’attività di transcodifica. Prima di estendere
l’attività a tutte le aziende sociosanitarie ed ospedaliere venete, è stata avviata
la sperimentazione nei laboratori delle
aziende veronesi. Questa fase si è rivelata
molto importante per la comprensione e
soluzione di diverse criticità, ad esempio
l’utilizzo della doppia unità di misura (tradizionale e internazionale) per lo stesso
risultato erogato.
A supporto dell’attività dei responsabili
all’interno dell’applicativo di transcodifica sono stati messi a disposizione diversi
strumenti per facilitare e velocizzare la
ricerca del LOINC più appropriato per
ogni codice interno di risultato. Ad esempio la possibilità di confrontare, a partire
dallo stesso codice di tariffario regionale,
le associazioni effettuate dagli altri laboratori, valutando opportunamente affinità
o differenze.
Nel caso non fosse presente un codice
LOINC appropriato a rappresentare il
dato da codificare lo strumento ha permesso di raccogliere le richieste di nuova
codifica da considerare e inviare all’ente
internazionale.
3
Conclusa questa esperienza, si attende
come prospettiva logica che i nuovi esami
introdotti nei LIS siano codificati da subito e unicamente tramite LOINC, così da
proseguire sulla strada dell’interoperabilità dell’intera rete delle ULSS e aziende
ospedaliere regionali intrapresa grazie al
progetto Veneto ESCAPE.
Tabella 1 – Codici LOINC utilizzati dalle aziende sanitarie per alcuni tra i principali esami prescritti dai MMG
Codici LOINC
N° di Laboratorio che
utilizzano il codice LOINC
90.10.4 BILIRUBINA TOTALE e 90.10.5 BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA
I risultati della transcodifica LOINC
Il documento strutturato in formato
CDA2 e la codifica LOINC inserita nel
documento di referto di medicina di laboratorio permettono la completa interoperabilità semantica del risultato clinico. L’applicativo di cartella che il MMG
utilizza nella pratica quotidiana permette
di vedere come un risultato di chimica
clinica, grazie all’interazione con il registry/repository dell’azienda sanitaria del
medico, si inserisca in modo strutturato
nella sezione della cartella dedicata ad
ogni specifico paziente.
A titolo esemplificativo si illustrano le associazioni LOINC individuate per alcuni
degli esami di maggiore interesse, quali
ad esempio bilirubina, colesterolo totale,
emoglobina glicata e tempo di protrombina.
Si osserva che per alcuni esami, a parità di
campione osservato, a determinare la scelta
del codice LOINC da utilizzare sono l’unità
di misura e/o la metodica. Si nota tuttavia
una certa convergenza verso l’utilizzo di
specifici codici LOINC per buona parte
dei laboratori coinvolti.
Biliribin [Moles/volume] in Serum or Plasma (14631-6)
7
Biliribin.conjugated [Mass/volume] in Serum or Plasma (15152-2)
2
Biliribin.direct [Mass/volume] in Serum or Plasma (1968-7)
14
Biliribin.direct [Moles/volume] in Serum or Plasma (14629-0)
4
Biliribin.indirect [Mass/volume] in Serum or Plasma (1971-1)
6
Biliribin.indirect [Moles/volume] in Serum or Plasma (14630-8)
2
Biliribin.total [Mass/volume] in Serum or Plasma (1975-2)
20
Biliribin [Moles/volume] in Body fluit (1974-5)
2
Biliribin.direct [Mass/volume] in Body fluit (14152-3)
1
Biliribin.indirect [Mass/volume] in Peritoneal fluit (14422-0)
2
Biliribin [Mass/volume] in Peritoneal fluit (14422-0)
2
Biliribin [Mass/volume] in Cord blood (48624-1)
1
Biliribin [Moles/volume] in Cord blood (47994-9)
1
Biliribin [Mass/volume] in Gastric fluid (14424-6)
1
Biliribin [Mass/volume] in Pericardial fluid (49763-6)
1
Biliribin [Mass/volume] in Pleural fluid (14421-2)
1
90.14.3 COLESTEROLO TOTALE
76
Cholesterol [Mass/volume] in Serum or Plasma (2093-3)
20
Cholesterol [Moles/volume] in Serum or Plasma (14647-2)
7
Cholesterol [Mass/volume] in Body fluit (12183-0)
2
Cholesterol [Moles/volume] in Body fluit (29765-5)
1
Hyperlipidemia Evaluation and management note (34859-9)
1
77
3
Codici LOINC
N° di Laboratorio che
utilizzano il codice LOINC
90.28.1 Hb - EMOGLOBINA GLICATA
Hemoglobin A1c/Hemoglobin.total in Blood (4548-4)
1
Hemoglobin A1c/Hemoglobin.total in Blood by HPLC (17856-6)
17
Hemoglobin A1c/Hemoglobin.total in Blood by IFCC protocol (59261-8)
20
Annotation comment (48767-8)
1
Grafico 7 – Tipo di unità di misura utilizzate dalle aziende sanitarie ed ospedaliere
in laboratorio
Unità di misura tradizionale
32%
Unità di misura tradizionale e
internazionale
90.75.4 TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
INR in Platelet poor plasma by Coagulation assay (6301-6)
20
Prothrombin time (PT) actual/normal in Platelet poor plasma by
Coagulation assay (5894-1)
11
Prothrombin time (PT) in Blood by Coagulation assay (5964-2)
1
INR in Blood by Coagulation assay (34714-6)
3
INR in Capillary blood by Coagulation assay (46418-0)
1
Fibrinogen fragments [Mass/volume] in Platelet poor plasma by Latex
agglutination (27990-1)
1
Tra le criticità emerse si è rilevata la
difficoltà nel passare ad unità di misura internazionali, perché in alcuni casi
risulta difficile incidere sulle abitudini
dei professionisti. Una volta tradotte
tutte le codifiche interne relative ai risultati di laboratori in codifica LOINC,
sarà possibile generare referti digitali
68%
strutturati. Nella pratica, questo significa
che, ad esempio, il MMG e lo specialista
potranno elaborare i dati contenuti nel
referto digitale strutturato (creare tabelle di confronti, calcoli, grafici ecc.),
grazie anche ai nuovi strumenti dei quali
le loro cartelle cliniche digitali saranno
dotate.
Nel grafico 7 si evidenzia che attualmente nessuna azienda sanitaria riporta nel
referto solo risultati con unità di misura
internazionali. La scelta più utilizzata è
quella di riportare due volte il risultato,
Tabella 2 – Stato di avanzamento delle transcodifiche LOINC in Regione Veneto
al 31/12/2012
Stato di avanzamento delle transcodifiche in riferimento ai
16 codici di tariffario (%)
91%
Numero transcodifiche LOINC effettuate
2040
Numero di aziende sanitarie che hanno concluso l’attività
relativa ai 16 codici di tariffario
20
Conclusa questa esperienza, si attende come prospettiva logica che i nuovi
esami introdotti nei LIS siano codificati
da subito e unicamente tramite LOINC,
78
con doppia unità di misura (tradizionale
e internazionale). Al 31 dicembre 2012
sono 20 le aziende che hanno concluso
l’attività di transcodifica per il set di
codici individuato.
79
così da proseguire sulla strada dell’interoperabilità dell’intera rete delle ULSS e
aziende ospedaliere regionali intrapresa
grazie al progetto Veneto ESCAPE.
3
La lezione del LOINC
L’attività sviluppata nell’ambito del tavolo
sul LOINC ha messo in evidenza numerosi
aspetti che rendono l’esperienza significativa non solo nello specifico contesto del
laboratorio di analisi. Pare quindi opportuno in questa sede provvedere a delineare
una breve traccia degli elementi che hanno
contribuito a rendere il percorso una buona
prassi operativa. Vanno infatti evidenziati
i seguenti aspetti:
- la metodologia applicata ha facilitato l’apprendimento e ha permesso di svolgere il
lavoro in maniera graduale, con il tempo
necessario per favorire una reale assimilazione dei contenuti tramite formazione
di gruppo, incontri singoli, esercitazioni,
sperimentazione pilota su un gruppo ridotto di codici e deployment. Alla fine
Data protection
di settembre 2012 sono 20 le aziende che
hanno concluso l’attività di transcodifica
per il set di codici individuato;
- la collaborazione tra i laboratori è stata un
punto di svolta e ha creato una competitività positiva per raggiungere il risultato;
- è stato possibile individuare e proporre
una corretta transcodifica LOINC per tutti gli esami dei quali il team si è occupato.
Ciò ha permesso di ottenere un ridotto
set di codici condivisi a livello regionale
per gli esami di laboratorio più richiesti;
- l’adesione al lavoro proposto nel contesto
di Veneto ESCAPE sul LOINC è stata
colta, in alcuni casi, come occasione per
aggiornare il proprio database, eliminando i codici obsoleti.
L’ultima parte del Modulo 1 è dedicata al
tema della protezione dei dati sensibili. Lo
scopo è approfondire il tema della riservatezza e della sicurezza nel trattamento dei
dati personali e sensibili, definendo gli ambiti
di riferimento nell’ICT in sanità ed evidenziandone i domini applicativi a partire dalle
disposizioni normative e dalle linee guida
in materia sia nazionali che internazionali.
Si tratta di un tema che per sua natura interessa indiscriminatamente tutti gli operatori
in sanità, siano essi i soggetti fisici o giuridici
che producono direttamente il documento
oppure coloro che fruiscono delle informazioni attraverso i servizi offerti, inclusi i
fornitori di sistemi informativi.
Al concetto di riservatezza dei dati personali
viene solitamente associata la limitazione
all’utilizzo delle informazioni ed alla loro
comunicazione all’interno e all’esterno delle
strutture che le producono, con il timore
che la vita privata del cittadino possa essere indiscriminatamente conosciuta da chi
non ne ha diritto. Con la diffusione capillare
dell’informatica nella vita quotidiana, non ha
oggi senso tentare di affrontare il tema della
riservatezza del dato, studiando informative
e consensi, visto che il dato sensibile rimane
in balia di trattamenti in sistemi informativi
16
80
che non si curano della sicurezza.
Si può parlare di confidenzialità durante
l’utilizzo del dato solo dopo aver approfondito le misure rivolte a rendere certa la
sua sicurezza. I fondamenti si basano su due
concetti essenziali: l’esistenza del dato, che
non può essere colposamente o dolosamente
eliminato e la veridicità del dato, che non
può essere corrotto.
Per rispondere a questi due presupposti è
necessario passare attraverso l’analisi dei
criteri funzionali e tecnologici necessari alla
condivisione delle informazioni, realizzabile
solo dopo lo studio approfondito delle regole
a sostegno dell’integrità e dell’inalterabilità
dei dati.
Sicurezza e riservatezza sono concetti imprescindibili, poichè dalla violazione dei
principi della prima ne consegue la violazione delle regole proprie della seconda. Il
Codice Penale definisce che il bene giuridico
riservatezza dell’individuo, espressamente
tutelato dal nostro ordinamento, viene leso
quando qualcuno si introduce nel sistema
informatico protetto da misure di sicurezza16.
Si precisa quindi che il presupposto della
riservatezza è la sicurezza del dato e della
sua intera gestione.
ale concetto giuridico e logico di base si ritrova nel Codice Penale, art. 615 ter. “Accesso abusivo ad un sistema
T
informatico o telematico” che recita: “Chiunque abusivamente si introduce in un sistema informatico o telematico
protetto da misure di sicurezza ovvero vi si mantiene contro la volontà espressa o tacita di chi ha il diritto di escluderlo,
è punito con la reclusione fino a tre anni”.
81
82
Intervista a Marco Borin, Responsabile Sistemi
Informativi ULSS 10 San Donà di Piave
La sicurezza: gli obiettivi
I tavoli di lavoro internazionali sono concordi nel sostenere che, per raggiungere
un ragguardevole livello di efficienza ed
efficacia nelle misure di sicurezza dei dati,
esse devono garantire il raggiungimento
dei seguenti obiettivi:
• la riservatezza: intesa come la prevenzione dell’utilizzo indebito di informazioni. Preservare la riservatezza significa puntare a ridurre, e possibilmente a
eliminare, il pericolo che soggetti terzi
vengano a conoscenza di informazioni
altrui senza esserne autorizzati. Tale
difesa deve presumere che l’accesso ai
dati sia sorvegliato, secondo definizione,
attraverso minime ed adeguate misure
di protezione;
• l’integrità: ovvero evitare distruzioni,
modifiche e manipolazioni illegittime
dei dati. Tendere alla totale integrità
significa puntare ad escludere il rischio
di perdita o modifica dei dati nei sistemi,
di non appropriato utilizzo degli stessi,
dall’interno come dall’esterno della struttura, sia colposo che doloso, di eventi
naturali e non. Si tratta di un elemento
fondamentale, poiché ogni alterazione
dell’informazione nella sua consistenza
logico-fisica porta inevitabilmente anche
alla variazione del contenuto sostanziale
dell’informazione stessa. Proteggere l’integrità del dato significa pure assicurare
l’essenziale correttezza del contenuto
informativo;
3
• la disponibilità: è la selezionata e controllata garanzia dell’accesso al dato. Disponibilità del dato significa considerare lo
sforzo di prevedere ed evitare i pericoli
di oscuramento o di inaccessibilità ai
dati durante un’attività del tutto lecita
realizzata grazie al consenso.
Quanto descritto dimostra come la sicurezza nella gestione delle informazioni
non è un accessorio che si aggiunge ai
sistemi, quanto un elemento fondante,
una caratterizzazione intrinseca del dato.
La sicurezza nella sua molteplicità deve
abbracciare gli aspetti fisico-logicistici (ad
esempio locali, accessi, strutture, materiali),
informatici (come nel caso di chiavi, cifrature, canali) ed umani (ruoli, identificazioni)
ed è perseguibile soltanto impiegando le
opportune misure organizzativo-funzionali,
tecniche e giuridiche.
Questo genere di considerazioni è stato
applicato all’intero sistema informativo
tanto quanto ai singoli sistemi informatici
coinvolti nel progetto Veneto ESCAPE.
Infatti, la sicurezza del dato è uno dei
presupposti che devono connotare l’architettura dei sistemi sin dall’inizio del
progetto per evitare dispendiose modifiche
e adattamenti in corso d’opera.
Va evidenziato come la normativa vigente
impone comunque di adottare le misure
idonee in tema di sicurezza dei dati anche
ai sistemi già progettati e in uso, adottando
i necessari adeguamenti.
Quali rivoluzioni organizzative
e tecnologiche ha comportato
la digitalizzazione del referto
nella sua azienda?
Veneto ESCAPE ha offerto
l’occasione per re-ingegnerizzare aspetti organizzativi e
tecnologici aziendali. L’ULSS
10 è un’azienda particolare dal
punto di vista territoriale perché comprende tre ospedali e tre laboratori in
un’area a vocazione turistica che va
da Jesolo fino a Bibione, passando per
Eraclea e Caorle. Un ambito territorialmente ampio e del tutto particolare
dove esistono competenze diverse in
contesti molto differenti. Con l’avvio
del progetto si è consolidata la collaborazione e l’organizzazione dell’attività
fra i nostri tre laboratori, dando vita ad
un multisettore dinamico. In pratica,
ciascun laboratorio può specializzarsi
in attività specifiche, lavorando in rete,
suddividendo le richieste, condividendo
dati e competenze così da rispondere più
rapidamente alle esigenze dei cittadini
e delle unità operative richiedenti. Diciamo che, soprattutto per il laboratorio,
Veneto ESCAPE ha rappresentato una
rivoluzione che ha creato una concreta
e proficua sinergia. Dal punto di vista
organizzativo il progetto ha consentito
la distribuzione dei referti all’interno
e all’esterno, direttamente al cittadino,
83
consolidando anche un order
entry interno per la gestione
di tutto il ciclo delle richieste
informatizzate al laboratorio.
Inoltre, ogni unità operativa
richiedente può visualizzare in
tempo reale sia i referti firmati
digitalmente che tutti gli stati
di avanzamento dell’esame,
funzione utile nella gestione delle urgenze. Alla rivoluzione interna è seguita la
possibilità offerta ai cittadini di avere a
disposizione i propri referti in formato
digitale.
Cosa ha significato l’introduzione di
Veneto ESCAPE nella sua azienda?
Il progetto è stato una specie di grimaldello per far evolvere e migliorare
il servizio informativo aziendale, conferendo maggiori e migliori garanzie
di sicurezza a tutti. Come dicevo, per
la nostra azienda è stata una grande
occasione anche per re-ingegnerizzare
l’intero sistema informativo aziendale.
Ad esempio, per supportare meglio tutti
i nuovi progetti di informatizzazione,
abbiamo aumentato la sicurezza dei
server aziendali collocandoli in un data
center esterno e sfruttando ampiamente
le tecnologie di virtualizzazione. Molto resta ancora da fare per una realtà
come la nostra che, rispetto ad altre, è
partita abbastanza di recente, ma oggi
possiamo dire di essere pronti, a livello
infrastrutturale e con la collaborazione
di tutti i fornitori coinvolti, per trasferire
i risultati verso le cartelle dei medici
di medicina generale, realizzando gli
obiettivi previsti dal progetto DOGE.
Grazie ai passi avanti compiuti anche
con l’introduzione di Veneto ESCAPE,
abbiamo a disposizione la tecnologia,
l’organizzazione e l’infrastruttura per
rispondere ai nuovi progetti in corso: si
tratta ora di proseguire sulla strada di
cooperazione intrapresa, estendendo le
funzionalità alle cartelle dei medici di
famiglia. Tutto quello che dico dimostra
come per l’ULSS 10 il progetto Veneto
ESCAPE abbia rappresentato un vero
84
salto quantico per la ristrutturazione
tecnologica complessiva dell’azienda,
ponendo le basi per le future evoluzioni.
L’apertura verso le unità operative e
l’evoluzione tecnologica hanno consentito di realizzare le fondamenta per
l’introduzione di altri strumenti, come
sarà in futuro il Fascicolo Sanitario
Elettronico. La campagna informativa
verso i cittadini avviata a marzo 2012
sta dando i suoi frutti e siamo certi che
l’introduzione della possibilità di scaricare i propri referti firmati digitalmente
è stato il punto di partenza di un lungo
cammino di evoluzione tecnologica dei
servizi offerti dalla nostra azienda al
cittadino.
3
Intervista a Giovanni Poli, D.A.I. di Patologia
e Diagnostica, U.O.C. Laboratorio Analisi
dell’Azienda Ospedaliera Universitaria
Integrata di Verona
Per quali ragioni il referto strutturato e la codifica
LOINC possono essere considerati pietre miliari della condivisione semantico-clinica?
Quando parliamo di referto
strutturato parliamo di interoperabilità e comunicazione
dei risultati del laboratorio
verso l’esterno. Non più quindi la
distribuzione di un referto cartaceo
ma di un file, una struttura di dati
acquisibile all’interno e all’esterno
dell’ospedale, ad esempio in una cartella clinica informatizzata, sia essa
del reparto o del MMG. Serve che
i risultati contenuti nel file-referto
abbiano una codifica e una modalità
di riconoscimento univoca: il LOINC
si pone come codifica che va in questa
direzione. Si tratta di uno standard di
codifica internazionale che identifica
in modo univoco i risultati dei vari
esami. Unico neo è che, proprio per la
sua estrema precisione nell’identificare univocamente un risultato, risulta
una codifica abbastanza ostica e complicata, aspetto questo che ha rappresentato un ostacolo alla sua diffusione
su ampia scala. Grazie al lavoro della
85
Regione, di Arsenàl.IT e di
noi operatori e professionisti dei laboratori, all’interno
del percorso realizzato con
Veneto ESCAPE, la codifica
LOINC sta arrivando a diffondersi in maniera capillare
nella nostra sanità regionale.
Questa è la base di partenza
sulla quale poter costruire sistemi di
gestibilità del dato informatizzato, che
potrà essere poi utilizzato con diversi fini. Il dato clinico ed il risultato
abbinati al codice LOINC possono
permettere, ad esempio, una loro raccolta e valutazione epidemiologica,
conferendo così un ulteriore valore
aggiunto al singolo dato. Il referto
strutturato è poi alla base della pubblicazione dinamica in internet del
dato clinico, attività garantita grazie
all’introduzione della soluzione Veneto ESCAPE. Il progetto è infatti
noto per aver permesso la refertazione
online, con la messa a disposizione di
documenti dotati di firma digitale e
quindi con valore legale. Questo ha
avuto un grosso impatto nelle diverse
realtà locali, non solo migliorando la
trasmissione dei referti all’interno del-
le strutture ospedaliere, ma favorendo
il ritiro dei referti online anche per i
pazienti esterni, non più obbligati a
tornare nelle strutture ospedaliere,
con il vantaggio ben riassunto dallo
slogan “meno file, più files”. Ma il
progetto, nella scelta di privilegiare
il referto strutturato HTML CDA2
su altre forme digitali (quali il PDF),
garantisce tutta una serie di potenzialità nell’utilizzo dei dati presenti
nel referto prima non realizzabili, e
che sono alla base di altri progetti
di interoperabilità, come ad esempio
DOGE, e di raccolta dei dati quale
sarà il Fascicolo Sanitario Elettronico.
In sintesi, grazie al referto strutturato,
alla codifica internazionale LOINC e
agli standard informatici applicati, si
potranno avere in un prossimo futuro
potenzialità pratiche nell’utilizzo e
nell’interscambiabilità dei dati presenti nel referto di laboratorio con
ricadute positive e pratiche sia per gli
operatori sanitari, sia a favore della
popolazione, che andranno oltre i benefici già colti con la possibilità della
refertazione e del ritiro online.
Cosa ha significato l’introduzione della
soluzione Veneto ESCAPE nell’azienda ospedaliera nella quale lavora?
Veneto ESCAPE ha permesso di introdurre una modalità completamente
diversa di gestire la refertazione rispetto al passato, con impatti positivi
sia interni che esterni al laboratorio.
86
É stata modificata l’operatività interna
del laboratorio, con l’introduzione
delle smart card regionali e l’introduzione della firma digitale, prima non
prevista. I cambiamenti sono e saranno sempre maggiori, con l’obiettivo
futuro di una refertazione che sarà
sempre più senza carta (paperless) e
con servizi sempre più rivolti a favorire e migliorare la fruibilità da parte
dell’utente. Ai cittadini il progetto ha
già permesso, con il poter accedere
ai propri referti online, di non avere
più la necessità di dover tornare nella
struttura ospedaliera dove sono stati
eseguiti gli esami, per il ritiro del referto. Restano alcuni aspetti da completare come quello del pagamento
online che permetterà di ottimizzare
ulteriormente tale modalità di ritiro.
Ma, grazie al lavoro realizzato con
Veneto ESCAPE, si sono poste le basi
di un processo di digitalizzazione dei
processi clinici che prevede ulteriori
sviluppi futuri di cui si possono già
scorgere le principali caratteristiche
e potenzialità. Ne è un esempio il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale
nel quale convergeranno tutti i singoli
referti. Nella nostra azienda il paziente
già ora, quando si collega per il ritiro del referto, accede ad un proprio
dossier, in cui trova raccolti una serie
di documenti sanitari, non solo referti
di laboratorio, che vengono raccolti e
conservati nel repository aziendale. In
sostanza pian piano si sta componendo
3
il puzzle del FSEr, che sarà utile a
tutti, operatori sanitari e cittadini. Il
Fascicolo Sanitario Elettronico diventerà uno strumento sempre più indispensabile per l’operatore chiamato
a trattare un paziente, permettendo
di avere puntualmente a disposizione
tutti i dati del suo passato clinico e
poterli così utilizzare al meglio per il
processo di diagnosi e cura cui è chiamato. Non mi sembra una novità da
poco. La tecnologia sta permettendo
di andare in questa direzione. Il progetto Veneto ESCAPE ha garantito
87
e garantirà di creare servizi sempre
più utili attraverso la trasferibilità
dei dati, ma anche offrendo la loro
rintracciabilità storica all’interno di un
repository regionale. Permetterà così
a tutti i cittadini/pazienti la possibilità
di trovare gestiti e raccolti al meglio i
propri dati sanitari. Dati che saranno
poi disponibili per il paziente e per
gli operatori sanitari che lo seguono,
quando questo si renderà utile per il
miglioramento del suo percorso diagnostico e di cura.
3
Modulo 2: la gestione dell’identità digitale
dell’operatore sanitario
É indispensabile che tutte le fasi della vita
di un documento digitale vengano implementate ed adeguatamente governate,
tenendo conto delle esigenze funzionali,
ma anche delle imposizioni normative,
considerando l’ambito nel quale si opera.
Il presupposto della riorganizzazione degli
scenari clinico-sanitari è di non andare a
stravolgere l’operatività propria del sistema sociosanitario, orientato a prevenire,
diagnosticare e curare i danni alla salute
dei cittadini.
Nel Modulo 1 è stato introdotto, insieme
ai suoi requisiti essenziali, il documento
informatico, in particolare quello testuale
definito dalla tipologia di documentazione, oggetto principale del progetto
Veneto ESCAPE.
Per affrontare l’argomento del Modulo
2 bisogna fare un passo indietro verso le
firme elettroniche, quali elementi normativamente e dottrinalmente essenziali
all’utilizzo dei sistemi informatici ed informativi, oltre che alla fase di sottoscrizione
dei documenti.
La normativa vigente impone di appoggiarsi ai certificati di firma e di autenticazione per garantire il passaggio formale e
la conseguente surroga della sottoscrizione autografa con firma digitale, e l’introduzione dei sistemi di autenticazione con
firma elettronica. Tali certificati, insieme
ad altri elementi ritenuti indispensabili
88
dalle norme, permettono di implementare
ed utilizzare le firme elettroniche a pieno
valore legale, sempre che questi vengano
emessi dai soggetti all’uopo dedicati, ovvero da quelle che sono giuridicamente
definite Certification Authority (CA).
Con l’introduzione massiva dei vari sistemi di firma in ambito clinico-sanitario
gli addetti ai lavori si sono resi conto che
non era percorribile la strada del semplice rapporto diretto e unico fra la CA
e l’ente richiedente le firme, come non
lo era quello fra la CA e il richiedente/
titolare della firma.
L’esperienza ha permesso di riconoscere
che le attività pragmatiche legate ai certificati (richiesta, consegna, sospensione,
revoca, ecc.) devono essere governate
dalla struttura sanitaria di riferimento del
titolare della firma. Questo è necessario
indipendentemente dal tipo di rapporto
di lavoro che intercorre tra azienda e
firmatario.
Inoltre è emerso il bisogno di organizzare
un nucleo aziendale per la gestione delle attività correlate ai certificati. Di qui
viene fornita l’indicazione operativa di
creare in ogni azienda sanitaria un punto
di riferimento per i titolari/richiedenti
i certificati, che operi da collegamento
diretto fra la autorità di certificazione e
gli interessati ai servizi di certificazione.
Figura 8 – Flusso complessivo del processo di certificazione nelle aziende sanitarie
e ospedaliere
1
CONTRATTO CA /
AZIENDA SANITARIA
(RA)
2
INDIVIDUAZIONE RA E
FORMALIZZAZIONE
3
SISTEMI E PROCEDURE
IN RA
4
FORMAZIONE
OPERATORI RA
8
COMPILAZIONE
MODULI DI RICHIESTA
EMISSIONE
7
IDENTIFICAZIONE
RICHIEDENTI TITOLARI
6
CHIAMATA DEI
E ACCESSO IN RA
5
INDIVIDUAZIONE
9
REGISTRAZIONE E
COMUNICAZIONE A
CA
10
EMISSIONE SMART
CARD
11
IN RA GESTIONE DI
SOSPENSIONE E
REVOCA
12
ARCHIVIAZIONE
DOCUMENTAZIONE
In quest’ottica va letto il raccordo operativo avvenuto nel maggio 2011 tra il
progetto Veneto ESCAPE e il progetto
FDCOS (Diffusione della Firma Digitale
e della Carta Operatore Sanitario) in virtù
dell’elevato livello di interconnessione
e sussidiarietà dei relativi obiettivi, così
da creare sinergie gestionali e simmetrie
informative di tipo operativo.
L’obiettivo principale del progetto
89
FDCOS infatti è la diffusione delle “carte
operatore” tra i professionisti sanitari,
nella loro duplice funzione di strumento di firma digitale (per la produzione
di documentazione clinica in formato
elettronico dotata di validità legale) e di
mezzo di autenticazione forte per l’accesso sicuro e con tutela della privacy alle
informazioni di natura clinica.
Intervista a Andrea Toigo, funzionario
amministrativo Ufficio Personale Azienda
ULSS 2 Feltre
Cosa ha comportato l’introduzione di una Registration Authority per la gestione della firma
digitale?
Grazie alla istituzione della
Registration Authority interna
all’azienda sono stati ridotti i
tempi di alcuni importanti processi, in particolare quelli legati
all’emissione della firma digitale. Si tratta
di un servizio che ha offerto grosse opportunità alla nostra azienda, dato che
permette di risparmiare tempo in attività che prima prevedevano l’impiego di
molti dipendenti, a fronte di un maggiore
coinvolgimento nel processo del servizio
personale. Dal mio punto di vista è quindi
una ottima occasione per l’azienda di
rendere più snelle le procedure rispetto
al passato, prima di Veneto ESCAPE,
quando la Registration Authority era
esterna all’azienda. Prima per registrare
una firma digitale era necessario persino prendersi una giornata per recarsi
di persona alla Registration Authority
regionale. E tutti dovevano farlo con un
dispendio di tempo e denaro davvero
notevole. D’altro canto il nuovo sistema
pone un problema di responsabilità e di
gestione di tali responsabilità nell’ambito
della normativa. Diciamo che dobbiamo
prestare maggiore attenzione a questi
aspetti, stabilendo un sistema di controllo,
supportato da sistemi informatici e fina90
lizzato ad evitare di incorrere in
errori. Ma questi sono elementi
di ordinaria amministrazione,
che non influenzano la notevole
importanza dell’introduzione
della Registration Authority.
Cosa ha significato l’introduzione di Veneto ESCAPE nella
sua azienda?
Nella nostra azienda, l’ULSS 2, prima
dell’avvio del progetto era già previsto di
produrre referti digitali validi dal punto
di vista legale. Con Veneto ESCAPE è
stato implementato il percorso in maniera strutturata e professionale, avendo a
disposizione un team tecnico al quale far
riferimento costantemente. Attualmente
stanno partendo tutte le unità operative con la produzione di referti digitali e
presto il progetto sarà completato, migliorando in maniera decisiva e proficua
soprattutto i processi interni all’azienda.
La distribuzione dei referti all’esterno è
solo un tassello del mosaico, sebbene sia
particolarmente importante per i cittadini,
soprattutto in un territorio come il nostro
a totale prevalenza montuosa. Possiamo
dire che è stato fatto un decisivo passo in
avanti nell’ambito della digitalizzazione
dei processi clinici e che Veneto ESCAPE
ha supportato l’ULSS 2 nello spiccare il
volo che ci porterà verso l’implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico.
3
Intervista a Claudio Beltrami, Responsabile
del progetto FDCOS della Regione Veneto
Come gli obiettivi del progetto
FDCOS si integrano con Veneto ESCAPE?
Diciamo che Veneto ESCAPE
ha usato lo strumento FDCOS,
portandolo avanti nel percorso
di digitalizzazione del processo
documentale interno alle aziende. É stato un lavoro tecnologico di sostegno reciproco. Il progetto
FDCOS nasce con l’obiettivo di introdurre la carta operatori come strumento per
la firma digitale e per l’autenticazione
forte (autenticazione a più fattori). Ciò
che è più funzionale al progetto Veneto
ESCAPE è la firma digitale applicata
inizialmente ai sistemi di laboratorio. Nonostante il progetto FDCOS, avviato nel
2005, prevedesse, in ottica lungimirante,
l’utilizzo di una smart card estremamente
versatile, ci siamo accorti però che non
era sufficiente offrire gratuitamente agli
operatori uno strumento evoluto, né una
soluzione software. É stato necessario
infatti intervenire sul fronte organizzativo, introducendo il concetto di firma
digitale anche tra gli obiettivi dei Direttori generali, attivando una Registration
Authority interna all’azienda e fornendo
la soluzione tecnologica per l’emissione
delle carte in azienda.
É qui che FDCOS si integra con Veneto
ESCAPE?
91
Direi di sì. L’integrazione è nata
spostando l’attenzione dall’aspetto tecnologico a quello organizzativo, disponendo che
l’emissione della carta fosse
competenza dell’ufficio personale dentro ciascuna azienda.
Contestualmente al processo
di assunzione di una persona,
è possibile consegnagli la tessera che
permette anche la firma digitale. Ogni
azienda ha discrezionalità sulla decisione di chi può avere la firma digitale. Si
tratta comunque di uno strumento che
offre molte opportunità anche in termini
di strong authentication per l’accesso
alle risorse informatiche. Diciamo che
questo rappresenta un pilastro per la
diffusione della firma digitale. Veneto
ESCAPE, essendo un progetto di attivazione dell’intero ciclo di digitalizzazione
in ottica paperless, si è integrato perfettamente nell’obiettivo di FDCOS. Per
portare la procedura di emissione della
tessera operatore abbiamo lavorato con
il team di Arsenàl.IT nella definizione di
un regolamento con l’identificazione di
precise linee guida per la gestione dell’identità digitale. FDCOS, sulla spinta di
Veneto ESCAPE, ha reso cruciale per le
aziende l’integrazione della procedura
di gestione del personale con il sistema
per la gestione dell’identità informatica
nell’ambito del dominio aziendale, il
quale a sua volta comunica con i sistemi
della Certification Authority nelle fasi di
emissione e gestione della carta operatore. La peculiarità della soluzione FDCOS
è la non invasività, ovvero l’attivazione
dell’autenticazione forte sulle postazioni di lavoro che non implica modifiche
alle componenti software di sistema e,
quindi, non ne inficia l’integrità. É una
soluzione versatile ed efficace.
Quali sono oggi le prospettive evolutive
del progetto FDCOS?
Il progetto nazionale FDCOS si è concluso a gennaio 2012, proiettando nuove
frontiere verso il concetto di identità
federata. In sostanza le evoluzioni del
progetto seguiranno i processi di autenticazione. Così come Veneto ESCAPE
trova evoluzione nel Fascicolo Sanitario
Elettronico, così FDCOS troverà la sua
92
evoluzione nella gestione dell’identità
digitale locale e federata. Per garantire
la corretta gestione delle identità digitali
in un contesto federato, in cui ciascun
soggetto coinvolto garantisce le credenziali degli utenti del proprio dominio di
competenza, è necessario consolidare
e gestire in modo efficace i domini di
autenticazione locale ovvero accrescere
la maturità dei sistemi di identity management. In altre realtà europee, come ad
esempio in Francia, i sistemi di gestione
federata dell’identità sono già in uso. Si
tratta quindi di consolidare le conoscenze
ed esperienze esistenti nella realtà del
Veneto per continuare il percorso già
tracciato da FDCOS insieme a Veneto
ESCAPE e per garantire il substrato
necessario alla realizzazione del FSE
regionale.
3
Modulo 3: l’archiviazione
Il Modulo 3 fornisce una serie di linee
guida per realizzare, dal punto di vista
logico e funzionale, un archivio in grado
di raccogliere i documenti digitali prodotti
da un’azienda sanitaria conformemente ai
principi normativi e all’infrastruttura di
interscambio documentale interaziendale
prevista da Veneto ESCAPE.
Il progetto non comporta l’adozione di
uno standard di riferimento, al quale le
aziende si debbano attenere nel realizzare
o acquisire un sistema di archiviazione
documentale, dato che l’esigenza non è
tanto di avere uno standard di realizzazione di un repository come sistema di
archiviazione digitale, quanto di avere
un modello di archiviazione indipendente
dalle soluzioni tecnologiche presenti sul
mercato.
L’obiettivo del documento è quindi fornire indicazioni su che cosa sia un sistema
di archiviazione, cosa possa contenere e
come vadano classificati e gestiti i documenti digitali destinati al ciclo distributivo
sia esterno che interno.
Questo aspetto risulta particolarmente importante nella realizzazione del progetto,
tenendo in considerazione che le aziende
sanitarie della Regione del Veneto hanno
acquisito negli anni i più differenti sistemi
e soluzioni di archiviazione. Differenze
che si sono caratterizzate non solo in termini di parametrizzazioni tecnologiche,
93
ma soprattutto per quanto riguarda il
posizionamento logico dell’archivio digitale nella complessità del ciclo di vita
di un documento creato.
Il sistema di archiviazione documentale adottato da ciascuna singola azienda
può essere un sistema di archiviazione
centralizzato o distribuito a livello dipartimentale, producendo differenti scenari
possibili di implementazione ed utilizzo
dello stesso che dipendono, in molti casi,
dall’organizzazione strutturale, funzionale
e tecnologica di ogni azienda. L’analisi
condotta e lo scopo delle specifiche proposte in questo modulo mirano perciò a
fissare dei punti basilari, esplicitazione
delle caratteristiche fondamentali non
tanto del sistema tecnologico “archivio”
quanto delle sue funzionalità.
Il sistema di archiviazione documentale va pensato come conseguente alla
produzione del documento digitale ed
antecedente alla distribuzione, interna o
esterna, e quindi alla fase di conservazione
sostitutiva.
É obiettivo del Modulo 4 dettagliare il
concetto di pubblicazione e distribuzione,
prevedendo la possibilità e l’esigenza di
realizzare un’infrastruttura di interscambio documentale fra le diverse aziende
sanitarie che poggi sulle linee guida IHE.
In particolare sui profili XDS e XCA, sui
quali si basa il modello DOGE per la
pubblicazione e l’invio di documenti digitali ai MMG/PLS come pure il progetto
HEALTH OPTIMUM che ha permesso
la realizzazione della rete regionale di
teleconsulto in un sistema hub&spoke.
In definitiva, il Modulo 3 specifica la differenza tra archiviazione e conservazione,
espone i principi base e i prerequisiti per
l’archiviazione documentale e presenta
il concetto di classificazione nella sua
declinazione tecnico-implementativa.
Infine, fornisce linee guida rispetto al
tema data protection e alla certezza del
dato archiviato.
Principi base e prerequisiti dell’archiviazione
I principi base sui quali si fonda il processo
di archiviazione sono principalmente due:
l’univoca identificazione del documento
prodotto e la sua classificazione.
Al fine di garantire tali requisiti il sistema di archiviazione deve essere organizzato ed integrato con gli altri sistemi
aziendali così da assegnare un codice di
identificazione del paziente, corretto ed
univoco (patient ID), e generare un codice
di identificazione per ciascun documento prodotto (document ID). Tali codici
devono, per identificare correttamente
il documento e il paziente al quale sono
correlati, essere univoci in tutto il possibile
bacino di utilizzo. Per raggiungere questo
obiettivo nel Modulo sono state delineate
le regole necessarie al rispetto di questi
requisiti nel contesto di riferimento che
corrisponde al territorio della regione
Veneto.
Il sistema di archiviazione descritto è
94
compatibile con l’archiviazione di qualsiasi documento prodotto, sia esso clinico
o amministrativo, firmato digitalmente
oppure no, sebbene il focus di tale documento rimanga quello legato alle tipologie
di documenti oggetto di studio del progetto Veneto ESCAPE. La definizione
dei parametri di classificazione precisa
dunque le caratteristiche di tali documenti, informazioni che, nel tempo, potranno
essere ampliate a seconda delle nuove
tipologie di documento che entreranno
nel flusso documentale digitale. Stabilire una metodologia di identificazione e
classificazione unica a livello regionale
risulta necessario per l’integrazione con la
piattaforma di interoperabilità regionale
per lo scambio documentale, sulla quale
sono basati anche il progetto DOGE e
la rete di teleconsulto interospedaliero
costruita grazie al progetto HEALTH
OPTIMUM.
3
Intervista a Michela Tregnaghi, Direzione
Amministrativa di Presidio, referente legale
del progetto Veneto ESCAPE per l’Azienda
ULSS 17 Este
In che modo l’archiviazione
digitale ha facilitato la gestione
aziendale dei documenti?
L’attivazione del sistema di
archiviazione, ossia di conservazione legale, ha rappresentato l’occasione per mettere in
campo una serie di applicazioni
specifiche, su misura della nostra realtà aziendale. Ad esempio, sulla
base delle indicazioni ricevute nel corso
di uno degli incontri di formazione di
Veneto ESCAPE, abbiamo attivato un
percorso interno di formazione specifica sul campo per tutti gli operatori
che hanno a che fare con il processo
documentale ed il referto online. Esperienza che è tuttora occasione di crescita
professionale e di scambio continuo.
Abbiamo coinvolto tutto il personale a
gruppi di 25 persone in un percorso che
sta ottenendo ottimi risultati soprattutto
in termini di collaborazione fra i vari
operatori. Partendo dalla definizione di
documento amministrativo e di archiviazione digitale siamo riusciti a creare
un sistema di comunicazione e collaborazione tra la parte amministrativa
e quella clinica dell’azienda. D’altronde, sempre in tema di conservazione
abbiamo proceduto alla nomina del
95
conservatore legale aziendale, incarico che, seguendo le
disposizioni dell’ex-DigitPA,
è stato assegnato al direttore
medico aggiungendo cinque
deleghe specifiche ai direttori delle unità complesse che
producono referti digitali, vale
a dire laboratorio analisi, anatomia patologica, endoscopia digitale,
radiologia, emodinamica ed una al direttore dell’information technology con
specifiche competenze. Prima di avviare
la conservazione legale, in collaborazione con il direttore dell’information
technology ed il responsabile aziendale
per il trattamento dei dati, abbiamo
provveduto a definire il manuale per
la conservazione. Solo a questo punto
abbiamo avviato il percorso di conservazione legale.
Diciamo che è stata una proficua
occasione di scambio e di evoluzione per
la nostra azienda e per tutti gli operatori
coinvolti. La collaborazione stabilita
tra figure amministrative e sanitarie è
senza dubbio uno dei vantaggi prodotti
dall’introduzione di Veneto ESCAPE.
3
Dovendo programmare insieme le
attività per produrre il referto digitale
è stata stabilita una cooperazione molto
ampia che ha permesso di raggiungere
gli obiettivi nei tempi stabiliti. Ribadisco
l’importanza della formazione perché
garantisce la comunicazione tra i soggetti
coinvolti. In tal senso, personalmente, è
stato molto importante anche il percorso
di formazione promosso da Arsenàl.IT
nell’ambito di Veneto ESCAPE perché
abbiamo potuto trarre utili spunti da
applicare all’interno della nostra azienda,
facilitando il processo di cambiamento e
condividendolo anche con altri operatori
che stavano percorrendo la nostra stessa
strada, o che avevano iniziato prima
e quindi potevano fornirci elementi
utili al miglioramento. Sempre per
quanto riguarda la formazione interna,
vorrei evidenziare che grazie a Veneto
ESCAPE abbiamo stabilito un ottimo
livello collaborativo con alcune Case di
Riposo che svolgono anche la funzione
di punti prelievo in un territorio molto
vasto, dove l’ULSS 17 ha competenza
su ben 4 ospedali. Il ritiro del referto
online direttamente nelle Case di Riposo
(anche per gli utenti non esenti grazie ad
una convenzione con la nostra tesoreria)
è stato un piccolo ma importante
risultato perché ha dato importanza
alla rete territoriale, valorizzando
alcune strutture e offrendo un riscontro
diretto all’utenza nel territorio stesso. Il
progetto Veneto ESCAPE in tal senso ha
dato un notevole impulso in termini di
scambio di informazioni ed esperienze,
e quindi di costruzione di nuovi servizi.
Abbiamo compreso a pieno l’importanza
del documento digitale come momento
di condivisione dei dati calato sulle
esigenze del territorio. Il progetto ha
fatto da stimolo e impulso per aprire
nuovi scenari in azienda tanto che
abbiamo capito che il Fascicolo Sanitario
Elettronico può essere davvero la
risposta a problematiche sia interne,
sia con le strutture che collaborano
a vario titolo con la nostra azienda,
come pure nei confronti dell’utenza.
Tutto ciò senza contare altri vantaggi di
minore entità ma di notevole riscontro,
come ad esempio l’enorme vantaggio di
ridurre l’archivio e soprattutto le file
agli sportelli. Vantaggio quest’ultimo
particolarmente apprezzato dai cittadini,
utenti dei nostri servizi.
Modulo 4: la distribuzione dei referti digitali al
cittadino
I flussi di pubblicazione e distribuzione
del progetto Veneto ESCAPE prevedono la distribuzione interna, verso i
reparti ed i distretti, ed esterna, verso
i cittadini e i diversi operatori di primary care.
Nel Modulo 4 sono descritti dal punto
di vista funzionale, normativo e tecnologico solamente i processi di pubblicazione e distribuzione verso i cittadini,
considerati i primi e fondamentali destinatari del progetto. Un’altra priorità in
questo senso è la definizione di regole
precise per tali servizi di distribuzione
che consentano l’interoperabilità dei
sistemi su scala interaziendale.
Per pubblicazione e distribuzione esterna verso i cittadini si intende la realizzazione dei flussi che ogni azienda
attiva per consentire ai suoi assistiti di
consultare via web i documenti digitali
ad uso esterno, prodotti contestualmente
all’erogazione di prestazioni sanitarie
nell’azienda.
Il progetto Veneto ESCAPE, rispetto
alle funzionalità della storica soluzione
ESCAPE, esige di ampliare la visione
17
96
del servizio di distribuzione a tutti i
documenti digitali prodotti nel processo
di cura di un cittadino-paziente sull’intero territorio regionale. Tale obiettivo
viene raggiunto ampliando la visione
strategica dei servizi su scala prima
aziendale, poi provinciale ed infine su
scala regionale.
Il processo di archiviazione e distribuzione esterna prevede che i referti, una
volta prodotti, memorizzati, classificati e
archiviati, siano canalizzati in un flusso
di pubblicazione e distribuzione per
essere resi disponibili in formato digitale al cittadino. Obiettivo principale,
infatti, è far sì che ciascun cittadino
possa scaricare i propri referti da tutti
i portali web delle aziende sanitarie
ed ospedaliere della Regione Veneto.
Un secondo possibile canale di distribuzione può avere come destinatari gli
attori delle cure primarie, vale a dire
MMG e PLS; esso prevede altri flussi
ed è realizzato secondo specifiche tecniche coerenti con quelle del progetto
DOGE17.
ur non essendo oggetto di tale pubblicazione lo studio dei flussi legati al progetto DOGE, è comunque opportuno
P
ricordare che l’architettura del sistema centrale di pubblicazione per lo scarico dei referti in Veneto ESCAPE condivide
molte funzionalità con quella utilizzata in DOGE.
97
Molte aziende sanitarie della Regione
Veneto si sono dotate nel tempo di
proprie soluzioni aziendali per lo scarico
dei referti. Il progetto Veneto ESCAPE
supporta le modalità attuate prima
dell’inizio del progetto, ma ha come
priorità quella di tracciare una precisa
roadmap che vede la realizzazione di
una rete di portali interoperabili con
i sistemi di condivisione documentale
di tutte le aziende sanitarie della
regione. Le modalità di seguito descritte
rappresentano rispettivamente l’insieme
delle soluzioni esistenti nelle aziende
prima dell’introduzione di Veneto
E S CA P E ( m o d a l i t à A ) e q u e l l a
introdotta specificamente dal progetto
(modalità B).
3
Figura 9 – Esempio di schermata di un’azienda sanitaria che utilizza la Modalità A
Modalità A event-oriented: soluzione tradizionale per lo
scarico dei referti
Le soluzioni di scarico referti attivate dalle
aziende sanitarie prima dell’avvio del progetto devono soddisfare alcuni requisiti
considerati imprescindibili all’interno
del progetto. Innanzitutto è necessario
che sia attiva la raccolta “una tantum”
del consenso alla pubblicazione dei referti per lo scarico. Nei contatti seguenti
al primo il consenso viene rilasciato in
modo implicito. Deve inoltre essere garantita la possibilità per il cittadino di
revocare il consenso alla pubblicazione
dei referti per lo scarico in occasione di
ciascun episodio di cura. La possibilità di
revoca riguarda i soli referti che vengono
prodotti in tale contatto. In aggiunta, i
referti devono essere consultabili per i 45
giorni successivi la data di pubblicazione.
Inoltre la consultazione, come lo scarico
98
e l’esportazione, devono essere possibili
per i soli referti firmati digitalmente.
Infine, le soluzioni di autenticazione per
lo scarico devono soddisfare una delle
seguenti modalità: una prima possibilità
prevede l’impiego di una password valida
per i referti prodotti in un unico evento
di cura, visibili e scaricabili dal portale e
rilasciata al momento dell’accettazione
del paziente. L’autenticazione al portale
di scarico referti avviene mediante l’inserimento del codice fiscale, o altre soluzioni
che permettono di identificare univocamente il paziente, e della password.
Una volta autenticato, il cittadino può
accedere ai soli referti collegati all’episodio di cura per il quale è stata emessa
quella precisa password.
In alternativa, è possibile l’impiego di
soluzioni di autenticazione al portale
di scarico mediante credenziali fisse
prescelte dall’utente in una fase di preregistrazione al portale.
Le aziende che si sono dotate di queste
99
soluzioni devono gradualmente convogliare verso una soluzione più evoluta
per lo scarico dei referti, che consenta di
attuare una condivisione dei documenti
clinici su scala regionale. Tale soluzione
si identifica con la Modalità B.
Modalità B patient-oriented: interoperabilità dei portali
Veneto ESCAPE traccia la strada per
realizzare lo scarico dei documenti sanitari dei pazienti su scala regionale. Alle
aziende sanitarie che ancora non erano
dotate di portali di scarico referti, è stato
consigliato di adottare direttamente tale
soluzione tecnologica.
Per realizzare questo servizio vengono
applicate, con alcuni aggiornamenti ed
estensioni, le linee guida dei progetti
HEALTH OPTIMUM e DOGE. Più
precisamente, i servizi che vengono
implementati in Veneto ESCAPE sono complementari a quelli di DOGE
e si basano sull’infrastruttura di interoperabilità della rete regionale per il
teleconsulto realizzata da HEALTH
OPTIMUM.
100
3
Figura 10 – Esempio di schermata di un’azienda sanitaria che utilizza la Modalità B
Considerato che ciascuna azienda sanitaria ha come obiettivo l’implementazione di un portale di scarico referti per i
propri assistiti, la roadmap di attivazione
di tali servizi può avvenire per lo scarico
dei referti prodotti nel contesto della
stessa azienda sanitaria, delle aziende
della stessa provincia e della regione.
La specificità della Modalità B è quella
di garantire la continuità informativa
per il cittadino, che può accedere in
questo modo non soltanto ai referti
collegati all’episodio di cura per il quale
è stata emessa quella precisa password,
ma a tutti quelli prodotti digitalmente
dall’azienda.
L’autenticazione al portale di scarico referti
avviene mediante l’inserimento del codice
fiscale e, la prima volta che il cittadino accede al servizio, del codice di attivazione
rilasciato al momento dell’accettazione del
paziente presso la struttura (ad esempio
al laboratorio analisi o CUP). Al termine
della registrazione (in cui l’azienda richiede
anche l’indirizzo e-mail e una password scelta
101
dall’utente) il paziente riceverà un’e-mail
di conferma dell’avvenuta iscrizione e di
promemoria, contenente il codice fiscale e
la password da lui scelta (modificabile solo
da parte dell’utente) per accedere ogni volta
che lo desidera ai suoi referti.Al secondo e ai
successivi accessi l’utente sarà riconosciuto
dal sistema attraverso un login che richiederà
il codice fiscale e la password.
Intervista a Chiara Bovo, Direttore Sanitario
Azienda ULSS 20 Verona
Come e quanto ha migliorato
il rapporto con il cittadino l’introduzione del referto digitale?
L’attività di promozione del servizio da parte del Laboratorio
Analisi della nostra azienda, in
collaborazione con Arsenàl.IT, è
iniziata già alla fine del 2010. Nel
corso del 2011 è stata offerta la
possibilità di scaricare i referti online per
i cittadini nell’area del distretto n.4, estendendo poi il servizio al resto del territorio.
Allo stato attuale ci attestiamo sul 30%
di referti scaricati dai cittadini online18.
Nel 1° semestre 2012 il numero dei referti
inviati telematicamente ai MMG è raddoppiato rispetto all’anno 2011 e questo
è particolarmente utile se si pensa che a
beneficiarne sono in particolare i pazienti
in terapia cronica (es. TAO). La risposta
telematica è stata estesa a tutti i centri
prelievo e a tutte le Case di Riposo (2.400
posti letto) collegate informaticamente
con il Laboratorio dell’Azienda ULSS
20, il cui numero è in fase di completamento. Inoltre del servizio beneficiano
già anche alcune farmacie. Tutto questo
con un vantaggio reale se si considerano la riduzione dei tempi di attesa nella
consegna dei referti, del numero degli
spostamenti, la riduzione del margine di
errore e il risparmio nel materiale di can18
celleria. Per quanto ci riguarda
è un’esperienza molto positiva,
che lascia spazio ad ulteriori
sviluppi per il miglioramento del
servizio al cittadino. Mi riferisco,
in particolare, al collegamento
con le farmacie, già attivato e
da implementare, così come
si concretizzerà presto il CUP
online. Possiamo dire che l’introduzione
del referto digitale ha permesso di facilitare l’accessibilità agli assisiti che anche
se non scaricano personalmente il referto,
comunque possono richiederlo in farmacia, alle Case di Riposo oppure ai medici di
medicina generale. In definitiva quel 30%
è già un dato lusinghiero, ma destinato
ad aumentare, il cui effetto complessivo
sarà valutato progressivamente.
L’introduzione di Veneto ESCAPE all’interno dell’azienda ha influito positivamente nonostante sia stato necessario
attuare una profonda riorganizzazione
interna. Si è trattato di rivedere i processi
e di eliminare i doppioni, migliorando
l’efficienza, introducendo degli standard
ed avviando una riflessione complessiva
sull’architettura di sistema propedeutica
alla produzione del referto digitale.
3
In questo modo abbiamo creato i presupposti per la realizzazione del Fascicolo
Sanitario Elettronico. Sono ben consapevole che i computer sono solo dei mezzi
strumentali e che l’obiettivo è, e deve
restare, il miglioramento del rapporto
medico-paziente. Oggi la maggior parte
dei pazienti che si rivolgono ai servizi
sociosanitari sono affetti da patologie
croniche spesso anche da più di una e la
loro fragilità richiede continuità di cura
e una presa in carico molto più attenta e
mirata. La corretta gestione delle informazioni e il loro scambio tra setting di cura
diversi sono elementi fondamentali del
percorso assistenziale. Il referto digitale
oggi ed il Fascicolo domani sono infatti
strumenti essenziali per costruire sistemi
di cura integrati. A volte il personale sanitario manifesta pregiudizio nell’utilizzo
degli strumenti informatici, ma bisogna
giungere alla consapevolezza che avere
a disposizione informazioni più sicure in
tempi più rapidi permette di garantire un
migliore e più adeguato percorso di cura.
I dati si riferiscono al periodo nel quale è stata effettuata l’intervista, vale a dire settembre 2012.
102
103
Grazie all’introduzione della tecnologia
digitale, e presto del Fascicolo, non ci sarà
più la “sanità dei pezzetti”, ma avremo un
sistema integrato che permetterà di convogliare tutte le informazioni in un unico
strumento. In tal senso Veneto ESCAPE
è stato un formidabile banco di prova dal
punto di vista organizzativo per tutte le
infrastrutture aziendali. Diciamo che lo
scarico dei referti online da parte del
cittadino rappresenta l’inizio di una rivoluzione sostanziale del sistema di offerta
sanitario. Per l’Azienda ULSS 20 un contributo essenziale è rappresentato anche
dal progetto DOGE, dato che abbiamo
un numero molto elevato di medici di
medicina generale, oltre 390 per 476.000
abitanti, operanti su un territorio che va
dall’area metropolitana fino ai monti della
Lessinia. Gli ottimi risultati ottenuti in un
tempo così breve sono il frutto del nostro
crederci e della nostra consapevolezza che
è essenziale arrivare al Fascicolo Sanitario
Elettronico, in particolare per un’azienda
territoriale quale è la nostra.
3
Modulo 5: la conservazione
L’insieme delle implementazioni
necessarie al progetto Veneto ESCAPE
richiede di trattare e analizzare il
sistema di conservazione sostitutiva
della documentazione prevista dalla
normativa vigente. In questo Modulo
si affrontano le tematiche principali
relative alle procedure di conservazione,
tenendo presente l’insieme delle attività
da svolgere.
A partire dalle informazioni sulla gestione della conservazione a norma
di legge, vengono forniti i principali
elementi per consentire la definizione
di una strategia per l’adozione di procedure o per la loro delega. Le indicazioni
del Modulo non sono esaustive, ma
complementari al percorso decisionale
che porta all’adozione di strategie di
conservazione inhouse o in outsourcing.
Questo con diversi livelli intermedi, a
seconda della realtà specifica di ogni
ULSS o azienda ospedaliera.
Nel contesto della conservazione è di
fondamentale importanza considerare
le normative di riferimento e per questo
nel Modulo viene dato ampio spazio
alle indicazioni normativo-funzionali
in materia.
Il progetto Veneto ESCAPE ha fatto
104
emergere molti aspetti della gestione
del referto digitale, tra i quali uno dei
principali riguarda l’esigenza per le
aziende sanitarie del Veneto di essere
provviste di sistemi atti a soddisfare i
requisiti normativi in materia di conservazione dei referti.
Dato che la normativa prevede una
molteplicità di competenze per espletare le attività previste in materia di
conservazione, sono state progettate
due diverse modalità di approccio, a
loro volta modulabili. Ogni azienda
necessita di individuare le funzioni
da implementare inhouse e le deleghe
di incarico, oppure l’affidamento di
determinate attività a fornitori esterni.
Un aspetto da considerare in tale processo è la pianificazione delle attività
necessarie all’avvio di un sistema di
conservazione. Pianificazione che, in
un’ottica inhouse, permette di avere a lungo termine un considerevole
patrimonio di conoscenze e pratiche
interno all’azienda, a fronte di un notevole sforzo di messa in opera, che
verrebbe ridotto nel caso della scelta
di affidare quota parte delle attività ad
un fornitore esterno qualificato.
Riferimenti normativi
L’articolo 5, comma 1 della deliberazione dell’ex-CNIPA n.11/0319 sancisce
le numerose e complesse attività che
il responsabile della conservazione
deve attuare affinché un sistema per
il mantenimento nel tempo della documentazione digitale possa essere
avviato e congruamente governato.
Alcune delle attività previste riguardano analisi strategiche che devono
essere eseguite dal responsabile, prima
e durante il processo di conservazione.
Altre competenze hanno invece connotazione squisitamente tecnologica,
mentre altre ancora si esplicitano a
livello funzionale e organizzativo.
Il tavolo tecnico dell’ex-CNIPA sul
responsabile della conservazione ha
scelto di adottare l’orientamento secondo il quale tale figura professionale deve garantire la leggibilità dei
19
documenti conservati nel tempo e, nel
caso sia previsto, apporre sull’insieme
dei documenti il riferimento temporale e la firma digitale. Nelle pubbliche
amministrazioni il responsabile della
conservazione svolge il ruolo di pubblico ufficiale e assicura la qualità e
l’appropriatezza dei servizi e dei prodotti, valutando inoltre l’integrità, la
leggibilità e l’identificazione dei documenti.
La sua funzione può essere delegata,
in tutto o in parte, ad altri soggetti interni alla struttura, mentre il processo
di conservazione può essere affidato
completamente o parzialmente a soggetti terzi.
Le capacità che deve possedere il responsabile della conservazione sono
quelle di comprensione dei processi
amministrativi, di gestione e trasfe-
Tale norma recita: “1. Il Responsabile del procedimento di Conservazione: a) definisce le caratteristiche e i requisiti del
sistema di conservazione in funzione della tipologia dei documenti (analogici o informatici) da conservare, della quale
tiene evidenza. Organizza conseguentemente il contenuto dei supporti ottici e gestisce le procedure di sicurezza e di
tracciabilità che ne garantiscono la corretta conservazione, anche per consentire l’esibizione di ciascun documento
conservato; b) archivia e rende disponibili, con l’impiego di procedure elaborative, relativamente ad ogni supporto di
memorizzazione utilizzato, le seguenti informazioni: 1) descrizione del contenuto dell’insieme dei documenti; 2) estremi
identificativi del Responsabile della conservazione; 3) estremi identificativi delle persone eventualmente delegate dal
Responsabile della conservazione, con l’indicazione dei compiti alle stesse assegnati; 4) indicazione delle copie di
sicurezza; c) mantiene e rende accessibile un archivio del software dei programmi in gestione nelle eventuali diverse
versioni; d) verifica la corretta funzionalità del sistema e dei programmi in gestione; e) adotta le misure necessarie
per la sicurezza fisica e logica del sistema preposto al processo di Conservazione e delle copie di sicurezza dei
supporti di memorizzazione; f) richiede la presenza di un pubblico ufficiale nei casi in cui sia previsto il suo intervento,
assicurando allo stesso l’assistenza e le risorse necessarie per l’espletamento delle attività al medesimo attribuite; g)
definisce e documenta le procedure di sicurezza da rispettare per l’apposizione del riferimento temporale; h) verifica
periodicamente, con cadenza non superiore a cinque anni, l’effettiva leggibilità dei documenti conservati provvedendo,
se necessario, al riversamento diretto o sostitutivo del contenuto dei supporti.”.
105
rimento di conoscenza, progettuali e
gestionali in genere.
Le conoscenze indispensabili riguardano l’archivistica informatica, con
particolare riferimento agli standard di
rappresentazione dei documenti 20, gli
strumenti di gestione informatica dei
documenti, la gestione e conservazione
di database, la conoscenza dei sistemi
di archiviazione e di ricerca.
Fondamentale è anche la conoscenza
dei sistemi informativi e dei modelli
organizzativi, il possesso di nozioni
di base sulle architetture di sistemi
informativi automatizzati, di diritto
amministrativo, di contabilità, dello
stato di diritto dell’informatica e delle
normative vigenti anche in materia
di tutela della privacy. Il responsabile
della conservazione, inoltre, deve essere in grado di monitorare progetti di
automazione ed acquisizione di beni
e servizi informatici, quali ad esempio contrattualistica e capitolati, e di
padroneggiare le metodologie per la
gestione dell’innovazione.
Attività principali
La normativa21 per la realizzazione di
un sistema di conservazione prevede
l’espletamento di attività sia di avviamento sia a regime.
Le attività di avviamento sono quell’insieme di pianificazioni prese in considerazione in fase iniziale e calate nella
realtà aziendale per permettere di prevedere e progettare successivamente le
attività a regime con frequenza giornaliera, settimanale, mensile ed annuale.
Sono incluse nelle attività a regime
anche quelle conclusive, di upgrade,
dismissione ed ampliamento. Si tratta
Nel mondo clinico vanno ricordati ad esempio gli standard DICOM, HL7, CDA e XML.
21
partire dalla deliberazione CNIPA, 19 febbraio 2004, n. 11/2004, “Regole tecniche per la riproduzione e
A
conservazione di documenti su supporto ottico idoneo a garantire la conformità dei documenti agli originali” G.U. 9
marzo 2004, n. 57.
106
sono: la fornitura di server e software,
in particolare la configurazione del software di conservazione, le integrazioni
con i software di reparto, le verifiche
funzionali, l’acquisto dei supporti per
la conservazione e degli armadi di contenimento, l’adeguamento impiantistico
dei locali.
Nel caso non fossero già presenti, per
creare l’infrastruttura fisica del sistema
di conservazione è necessario introdurre
alcune componenti ed ampliamenti che
riguardano i server, i sistemi di storage
e i supporti di conservazione (robot
DVD, Jukebox, UDO, ecc.), i software di
conservazione, i servizi di integrazione.
Deve essere inoltre effettuato l’adeguamento dell’infrastruttura di rete.
di funzioni di tipologia amministrativa,
legale ed archivistica quali: la nomina di
una figura adeguata che ricopra il ruolo
di responsabile della conservazione, la
nomina dei delegati della conservazione,
l’accertamento dei flussi, l’individuazione o realizzazione di locali di stoccaggio
dei supporti, la stesura del manuale della
conservazione, la validazione del flusso
di lavoro, la validazione del processo di
archiviazione e, infine, la formazione
del personale di reparto.
Per quanto riguarda la parte delle attività tecniche i compiti da considerare
20
3
107
Quanto ai locali, è necessario occuparsi dell’ampliamento e dell’eventuale
adeguamento degli ambienti presenti, verificando il buon funzionamento
degli impianti (antincendio, allarme,
continuità elettrica, ecc.). Ogni azienda
deve quindi provvedere all’introduzione
di armadi ignifughi di contenimento,
dotandosi del materiale di consumo
necessario (contenitori supporti, toner/
ribbon, ecc.). Infine, è necessaria la dotazione di marche temporali e certificati
di firma.
Risulta fondamentale, a corollario di
tale processo di adeguamento, garantire
la possibilità di avvalersi di consulenze
legali e di risorse per la formazione.
Intervista a Maria Grazia Carraro, Direttore del
presidio ospedaliero di Conegliano, Azienda
ULSS 7 Pieve di Soligo
Che importanza ha la conservazione in un’azienda che ha
introdotto il ciclo digitale dei
referti?
La conservazione è prima di
tutto un adempimento normativo al quale siamo tenuti per
conservare i documenti clinici
ambulatoriali prodotti digitalmente in azienda secondo standard
precisi. Anche prima dello sviluppo di
Veneto ESCAPE era una procedura che
seguivamo, ma dovevamo utilizzare il
supporto cartaceo oppure trasformare
in digitale il documento cartaceo per
poi gestirlo secondo le norme tecniche
della conservazione sostitutiva. Questo
imponeva di avere un archivio a norma
dove conservare i documenti cartacei.
Ad esempio, prima della tecnologia
digitale, nel caso dei documenti ambulatoriali veniva consegnato l’originale
al paziente e tenuta una copia per un
determinato numero di anni, secondo
i termini fissati per legge. Lo sviluppo
delle tecniche e delle tecnologie applicate alla medicina hanno fatto sì che
aumentasse in maniera esponenziale
la produzione di documenti clinici, creando la necessità di spazi sempre più
ampi per conservare tale enorme mole
cartacea. La conservazione necessitava
non solo di spazi fisici (spesso grandi
108
stanzoni ricavati nei seminterrati o nelle soffitte degli
ospedali) ma sempre più di
veri e propri archivi nei quali
gli innumerevoli documenti
fossero non solo conservabili,
ma anche catalogati e rintracciabili. Ciò comportava rischi
non indifferenti, basti pensare
solo alla possibilità di incendi e allagamenti. Ma necessitava anche di avere
a disposizione personale dedicato che
impiegasse il proprio tempo nel recupero dei documenti richiesti. Recuperare
un documento archiviato in quel modo
imponeva tempi piuttosto lunghi con
ripercussioni, quindi, sullo stesso percorso di cura. Con l’introduzione della
conservazione digitale tali tempi sono
stati praticamente azzerati, come quelli
di archiviazione e ricerca. In sostanza
sono venuti meno i tempi di recupero
del documento con enormi vantaggi
soprattutto dal punto di vista clinico.
Oggi l’archivio storico è disponibile e
aggiornabile in tempo reale. Il documento conservato è facile da mantenere e
da recuperare, consentendo dal punto
di vista clinico di tenere sotto controllo
determinati parametri di un paziente,
ripercorrendo in un attimo la sua intera
storia clinica.
3
L’esperienza di ULSS 7 con Veneto
ESCAPE è stata ottima. Attraverso
l’introduzione della soluzione abbiamo
consolidato una prassi che avevamo avviato senza l’apporto degli standard introdotti da Veneto ESCAPE, arrivando
alla diretta distribuzione all’utente del
referto digitale. Gli esami di laboratorio
sono stati resi disponibili in maniera
sicura al paziente. Questo ha permesso
di decongestionare le aree limitrofe
all’ospedale, garantendo il ritiro via
web. Per quanto riguarda i cittadini della
nostra ULSS, il ritiro del referto online
oramai è un’abitudine consolidata. Le
persone si sono talmente abituate a
servizi digitali che, quando c’è un disservizio come ad esempio il sito internet
bloccato, le segnalazioni arrivano in
maniera sempre più tempestiva. Questo
ci obbliga a garantire la continuità dei
servizi perché è quanto chiedono gli
utenti. Diciamo che Veneto ESCAPE
ha cambiato la vita a tutti quanti anche
se permangono problemi di carattere
infrastrutturale, indipendenti dal sistema
sanità, quale il disomogeneo livello di
diffusione della rete di connessione veloce ad internet. Dal punto di vista interno
all’azienda, come tutte le altre realtà
che hanno adottato Veneto ESCAPE,
abbiamo usato in maniera diversa lo
spazio ed il personale in precedenza
utilizzato nella produzione del referto
cartaceo. Abbiamo poi fatto la scelta di
rendere fruibile il referto digitale alle
109
altre unità operative oltre a quella del
laboratorio analisi. Avere gestito tutto
ciò con Veneto ESCAPE ci ha permesso di estendere la possibilità del ritiro
referti a tutti gli sportelli territoriali e
non solo, come in precedenza, nei punti
deputati alla distribuzione dei referti.
Questo significa che l’utente ovunque,
sia tramite i suoi dispositivi collegati ad
internet o tramite le nostre strutture,
può disporre del suo referto. Questa
estensione è importante soprattutto in
un’azienda come la nostra ULSS, che ha
molte specificità legate ad un territorio
vario che va dalla pianura alle Prealpi,
da contesti cittadini a paesini di collina.
Complessivamente diciamo che Veneto
ESCAPE ha permesso l’armonizzazione
di un percorso avviato, garantendo di
consolidarlo. Ora si tratta di estenderlo
ad altri settori. Nei reparti abbiamo applicato la stessa metodologia, rendendo
disponibile in formato digitale il referto
a chi lo richiede. Questo garantisce una
riduzione dei tempi tra referto firmato e referto reso disponibile ai clinici.
Inoltre ciò ha permesso di effettuare
una valutazione sull’appropriatezza
del canale di richiesta dell’esame. Ci
siamo accorti, ad esempio, che spesso gli esami richiesti con urgenza non
venivano visti prima del giorno successivo alla richiesta e al ricevimento.
Analisi resa possibile attraverso dei log
introdotti da Veneto ESCAPE. A quel
punto abbiamo discusso sull’utilizzo
del canale di urgenza per equilibrare i
carichi di lavoro. Questo significa che
le funzionalità introdotte dal progetto
garantiscono un governo del percorso
e del processo che hanno immediate
ricadute sul percorso di cura dell’utente.
Si tratta di strumenti che, se utilizzati in
tutte le loro potenzialità, permettono di
governare l’organizzazione e generare
un miglior livello di efficienza interna
all’azienda. In sostanza di rendere più
efficiente l’intera struttura. Per arrivare
ad un risultato del genere il percorso
non è stato semplice, sono state necessarie lacrime e sangue. É stato molto
difficile introdurre il cambio di mentalità nell’organizzazione e riuscire ad
adattare alcuni vincoli, come ad esempio
quello della conservazione, al contesto
aziendale. É stato oggettivamente un
percorso impegnativo che ha permesso
110
di capire che la trasformazione del sistema laboratorio era trasferibile ovunque
all’interno dell’azienda. Adesso molti altri servizi producono dati digitali perché
il percorso è stato aperto, facilitando la
strada. Il culmine lo raggiungeremo con
la realizzazione e messa a regime del
Fascicolo Sanitario Elettronico. Nel frattempo dovrà crescere negli utenti una
maggiore consapevolezza dell’importanza dello strumento tanto quanto esiste
quella di tutela dei propri dati sanitari.
Diciamo che attualmente il percepito
sul dato sanitario da parte dell’utente è
differente, ad esempio, rispetto a quello
sul dato bancario. D’altro canto cominciamo ad avere degli utenti molto smart
e su quelli dobbiamo puntare visto che
il loro livello di aspettativa crescerà.
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113
Valutazione dell’impatto
4
4
Un progetto di riuso, per sua stessa natura,
implica una fase di valutazione che considera l’impatto prodotto dall’introduzione delle azioni progettuali a più livelli: da quello
economico a quello sociale, senza tralasciare quello organizzativo. Nel caso di Veneto
ESCAPE la necessità della valutazione deriva dalla volontà di contribuire a definire
un set sempre più coerente ed affidabile di
evidenze sugli effetti della dematerializzazione e digitalizzazione dei documenti sanitari con l’obiettivo di orientare le politiche
future di investimento dei decisori e aumentare l’accettazione e la fiducia nel servizio
da parte dei cittadini-utenti, rendendoli consapevoli dei benefici che ne possono trarre.
La valutazione rappresenta in ogni caso una
vera e propria fase progettuale, come definito dal documento preliminare ed esecutivo,
che evidenziano tra i risultati attesi la produzione di un’analisi sull’impatto organizzativo, economico e sociale che la creazione
di un sistema di gestione documentale interamente digitale comporta.
Premessa e guida alla lettura
La valutazione dell’impatto prodotto
dall’adozione di Veneto ESCAPE è stata effettuata tenendo in considerazione
i risultati di progetto raccolti nell’anno
di esecizio. I dati proposti nel capitolo,
interamente elaborati dal team di Arsenàl.
IT, offrono i risultati relativi allo stato di
avanzamento del progetto nelle aziende
sanitarie ed ospedaliere venete, quelli re114
lativi all’impatto economico-organizzativo
e all’impatto sociale. Infine si propone un
focus sull’impatto ambientale prodotto
dal progetto.
La valutazione economico-organizzativa
riprende la metodologia di analisi adottata nello studio condotto da CeRGAS
Bocconi nel 2003, nell’ambito del progetto
ESCAPE per conto dell’Azienda ULSS
9 Treviso. A differenza di quello studio
però non sono stati ricalcolati i benefici
prodotti direttamente nei confronti del
cittadino, sulla base dei quali Arsenàl.IT
ha stimato un risparmio a referto pari a
12 euro (per un totale di euro 119.359.176
all’anno22), né vengono calcolati i risparmi effettivamente riscontrati in ciascuna
azienda, ma vengono quantificati i risparmi potenziali realizzabili da un’azienda
sociosanitaria veneta media che parte da
una situazione di ciclo completamente cartaceo. Quindi, l’analisi di seguito proposta
permette di delineare un vero e proprio
modello di studio per la valutazione di
impatto economico-organizzativo della
soluzione Veneto ESCAPE.
Un elemento di fondamentale importanza rispetto alla valutazione complessiva
del progetto va identificato nel ruolo dei
risultati intangibili prodotti nel tempo
dall’introduzione della soluzione Veneto
ESCAPE. Il miglioramento dei processi
aziendali, dei servizi offerti e dell’efficienza complessiva delle singole aziende
così come pure dell’intera sanità veneta
sono aspetti che difficilmente risultano
quantificabili, pur rappresentando i veri
elementi distintivi e i fondamenti di successo del progetto.
Alcuni di tali vantaggi però emergono
dalla valutazione di specifici elementi
progettuali. Ad esempio la digitalizzazione
del processo documentale garantisce una
22
maggiore tutela della privacy data dalla
diminuzione delle figure professionali
che accedono al referto. Allo stesso tempo si registra un decremento del 10%
degli errori di smistamento. Ma ci sono
numeri ancora più importanti visto che
corrispondono ad un migliore servizio
e, in taluni casi alla possibilità di salvare
vite umane, o quantomeno ad accelerare
e migliorare notevolmente i percorsi di
diagnosi e cura. Infatti uno dei dati rilevati
su ESCAPE quantifica in 61,3% la riduzione del tempo intercorrente tra richiesta
e ricezione del referto, nel caso di esami
urgenti. Ridurre i tempi di cura produce
un effetto difficilmente quantificabile
secondo parametri economico-statistici,
ma rappresenta un elemento cruciale nel
processo di cura del paziente.
Va sottolineato in premessa che i risultati
ottenuti non saranno comparabili con gli
studi precedenti perché, mentre lo studio
Bocconi ha valutato una soluzione allo
stadio pre-market con i relativi maggiori
costi di sviluppo e di diffusione, l’analisi
effettuata nel caso di Veneto ESCAPE
ha come oggetto soluzioni già presenti
sul mercato quindi valuta la reale fase
di market validation.
La valutazione di impatto economicoorganizzativo è composta da un’analisi
quantitativa e un’analisi qualitativa. L’analisi quantitativa utilizza come fonte
i dati del cruscotto di monitoraggio di
Il totale dei referti per esterni prodotti dalle 23 aziende sanitarie ed ospedaliere della Regione Veneto è di 9.946.598.
Fonte: Cruscotto di monitoraggio di Veneto ESCAPE 2011.
115
Veneto ESCAPE, che, come descriveremo
di seguito, consta di volumi autocertificati
da ogni singola ULSS, relativi a tutte le
fasi di gestione del documento digitale
raccolti a partire da gennaio 2012.
L’analisi qualitativa è stata realizzata
utilizzando come strumento l’intervista
ai referenti aziendali per mappare i flussi
di lavoro (situazione ex ante/ex post) e
misurare, quindi, le risorse umane, quelle
tecnologiche, i materiali di consumo e gli
spazi risparmiati grazie al cambiamento
dei processi di lavoro realizzati da Veneto
ESCAPE. Tali flussi ed i conseguenti risparmi ricavati dall’osservazione qualitativa, si basano sul principio che l’obiettivo
dell’analisi è quantificare il differenziale
tra una situazione completamente cartacea e una completamente digitale. Questo
pur tenendo in considerazione che la
situazione di partenza di ogni singola
azienda nel dicembre 2009, data di avvio
del progetto, era molto eterogenea.
L’analisi ipotizza lo sviluppo del ciclo di
gestione digitale nelle principali unità
operative produttrici di referti (laboratorio, radiologia, anatomia patologica,
centro trasfusionale), misurando i benefici generati dalla fase di produzione
a quella di fruizione (reparti e pronto
soccorso), per giungere infine a quella di
conservazione del documento. I risultati
sono presentati in due scenari: uno che
considera tutte le unità operative (Scenario 2), ed una “vista” sul laboratorio
23
(Scenario 1). La valutazione dei costi di
progetto si pone nell’ottica di un’azienda
media veneta (intesa su popolazione e
produzione annua di referti digitali delle
categorie citate) che si trova a dover
implementare (inteso come l’azione di
acquisire l’hardware e software) l’intera
soluzione Veneto ESCAPE nei quattro
principali servizi diagnostici.
Va sottolineato come nella valutazione
dei costi di progetto non si è tenuto conto
dei costi del personale interno dedicato
ad implementare il servizio.
Per quantificare in maniera appropriata
i costi sono stati considerati i documenti
contabili prodotti in fase di rendicontazione di progetto, isolando successivamente i costi per l’implementazione di
ciascuno dei moduli di Veneto ESCAPE,
includendo i costi di integrazione e manutenzione.
Nello scenario 1 la quantificazione dei
costi per i vari moduli ha seguito la logica
d’imputazione del “peso” della produzione digitale dei referti prodotti (i referti di laboratorio rappresentano, ossia
pesano, il 73%23, quindi nello Scenario
1 il costo dei moduli trasversali come
archiviazione, portale e conservazione è
stato attribuito per il 73% dell’importo).
Va considerato che, siccome alcuni moduli (archiviazione, portale e conservazione) sono trasversali all’azienda,
l’implementazione di Veneto ESCAPE
genera negli altri servizi diagnostici im-
4
portanti economie di scopo.
A partire dai flussi di lavoro mappati, si
è cercato di oggettivare i risultati delle
interviste condotte con i referenti occupati in tali flussi di lavoro, quantificando
i risparmi generati dall’eliminazione e/o
modifica delle fasi di lavoro interessate
dal progetto. I flussi hanno riguardato i
macroambiti del laboratorio, radiologia,
anatomia patologica e centro trasfusionale e hanno considerato il ciclo dei
116
referti per l’interno e per l’esterno.
Per calcolare i costi/benefici sono stati
considerati come parametri di risparmio:
il tempo/uomo risparmiato, le risorse
tecnologiche non impiegate, i materiali
di consumo e gli spazi.
I costi/benefici rilevati secondo questi
parametri sono stati successivamente
computati, in diversi indici con un orizzonte temporale di tre anni.
Il cruscotto di monitoraggio
Come anticipato nel capitolo 2, Veneto
ESCAPE ha previsto tra i vari servizi
di completamento, l’attivazione di un
cruscotto di monitoraggio delle performance dei servizi di distribuzione
dei referti. Si tratta di un sistema per
aggregare e visualizzare i volumi di
produzione dei dati derivanti dai servizi di dematerializzazione attivati in
ciascuna azienda sanitaria, con focus
sulla distribuzione dei referti. Si tratta
di uno strumento sovra-aziendale che
permette l’alimentazione automatica di
alcuni indici di riferimento predefiniti,
così come stabiliti dall’ex-DigitPA, in
grado di rispondere alle richieste di
ciascuna azienda sanitaria in merito al
i rileva che la percentuale di referti prodotti dal laboratorio nel 2011 è il 73% del totale dei referti prodotti dai quattro
S
servizi indagati.
117
livello di dematerializzazione raggiunto.
I dati raccolti nel 2012, anno di esercizio del progetto, consentono di seguire
l’andamento dei servizi tramite il calcolo
di alcuni indicatori che caratterizzano e
illustrano il percorso di digitalizzazione
dei documenti clinici. Tali dati, dopo
essere stati anonimizzati, sono stati aggregati e visualizzati su scala regionale.
Ciò è necessario per la creazione di
report statistici e la composizione delle
valutazioni di impatto dell’implementazione dei servizi di progetto da portare
in evidenza all’ex-DigitPA e alla Regione del Veneto quali co-finanziatori
di progetto.
4
Il procedimento di raccolta dei dati e la loro visualizzazione
Per la raccolta dei dati che compongono
il cruscotto sono stati predisposti due
questionari. Il primo, denominato “di
avvio”, è stato compilato una sola volta
all’inizio del progetto allo scopo di raccogliere i dati di previsione relativi all’anno di esercizio del progetto; il secondo
viene compilato con cadenza bimestrale
nell’arco del 2012, per dare evidenza
dell’evoluzione nel tempo dei servizi
presi in esame. Entrambi i questionari
sono compilati da una o più persone
individuate ed autorizzate in ciascuna
azienda sanitaria precedentemente registrate e autenticate nel portale del Consorzio. Tutti i dati raccolti vengono poi
elaborati dal team tecnico di Arsenàl.IT.
Le fondamenta del cruscotto di monitoraggio: gli indicatori
dei progetti ALI-RIUSO
Gli indicatori che il cruscotto di monitoraggio di Veneto ESCAPE ha individuato e rispetto ai quali sono state create
le domande atte a ottenere i volumi
necessari al loro popolamento, sono
stati ricavati da quelli standardizzati che
l’ex-DigitPA specifica come necessari a
rappresentare in generale i progetti di
riuso relativamente alla loro conduzione,
all’avanzamento e al raggiungimento
dei risultati.
Essi si distinguono in:
- indicatori di avanzamento: forniscono
indicazioni su quanto realizzato rispetto a quanto previsto, in particolare
permettendo di calcolare la percen-
tuale di avanzamento dell’intervento
in base a valori che riguardano l’andamento dei costi;
- indicatori di conduzione: misurano
la qualità della gestione dei progetti
relativi all’intervento e sono basati
sulla combinazione/aggregazione degli
indicatori e dei dati di avanzamento
precedentemente visti, integrati con
alcuni dati di tempo;
- indicatori di esito generato: danno
informazioni sull’impatto derivante
dalla realizzazione di un intervento,
individuando grandezze la cui misura
fornisce informazioni significative
rispetto al cambiamento apportato.
Per quanto riguarda Veneto ESCAPE,
gli indicatori di avanzamento e conduzione sono stati monitorati dall’exDigitPA nelle due sessioni di assessment di progetto (milestones B e C,
al completamento rispettivamente del
50% e dell’80% del progetto), mentre
quelli di esito generato sono in corso di
valutazione dal momento che prevedono la raccolta dati nell’arco dell’anno
successivo alla chiusura del progetto.24
In accordo con le linee guida individuate
dall’ex-DigitPA, la valutazione integrata
dell’impatto di un generico progetto
informatico può considerare varie dimensioni attraverso una molteplicità di
modelli. Al di là del differente approccio
e della differente organizzazione di dati
e informazioni, come dell’esposizione
degli output, ciò che accomuna ciascun
modello quantitativo è:
• la preventiva identificazione della
gamma di benefici misurabili;
• l’inclusione tra i benefici rilevanti di
quelli monetizzabili già al centro della
valutazione economico-finanziaria;
• la preventiva definizione di metriche di
valutazione utili a tradurre le misure
di benefici in impatti.
24
118
La valutazione relativa all’impatto deve
esprimere un giudizio sulla coerenza del
profilo di impatto del risultato ottenuto
nel tempo rispetto al profilo atteso.
I benefici di un intervento possono essere rappresentati all’interno delle aree
d’impatto dell’efficienza, dell’efficacia
e dell’impatto sociale.
Gli indicatori che l’ex-DigitPA associa
all’area dell’efficienza hanno lo scopo
di valutare i miglioramenti interni alle
amministrazioni in termini di miglioramento organizzativo.
Gli indicatori che si riferiscono all’area
di efficacia hanno lo scopo di valutare
gli impatti esterni in termini di raggiungimento degli obiettivi, quali ad
esempio il miglioramento del livello di
servizio mediante riduzione del carico
amministrativo.
Gli indicatori relativi all’area sociale
hanno lo scopo di valutare gli impatti
sul territorio e sulla società, per esempio
definendo indicatori che permettono
di misurare il livello di crescita della
partecipazione dei cittadini grazie agli
strumenti messi a disposizione, la loro
diffusione ed il reale utilizzo.
er una descrizione completa degli indicatori dei progetti ALI - Riuso è possibile consultare “Verifica dei Risultati degli
P
Interventi ICT di Innovazione – Manuale applicativo”, DigitPA, 2010.
119
4
I risultati degli indicatori di esito generato del progetto
Veneto ESCAPE
Gli indicatori di esito generato per
la valutazione dei progetti di riuso in
generale, sono stati riadattati ad hoc per
il contesto sanitario in cui si inserisce
Veneto ESCAPE. Essi sono visualizzabili
nella tabella sotto riportata.
I questionari d’avvio e periodico
sottoposti alle aziende sono stati gli
strumenti necessari a ricavare i volumi
di produzione che alimentano tali
indicatori.
Tabella 3 – Indicatori di esito generato del progetto Veneto ESCAPE
Efficienza
Efficacia
Sociale
Benefici monetizzabili
Miglioramento organizzativo
Riduzione del carico amministrativo
Soddisfazione degli utenti
e livello di servizio
Partecipazione
RCP
RCV
RDP
DGS
TRU
CRU
VEP
USO
SUN
CSTI
CSTE
UAR
operatori
utenti
Risparmi nei costi del personale
Risparmi nei
costi vivi
Reingegnerizzazione dei
processi
Documenti digitali scambiati nei processi
di erogazione
servizi
Tempo risparmiato dagli
utenti
Costi risparmiati
dagli utenti
Variazione
tempo medio evasione
pratiche
Utilizzo
servizio
di scarico
online fuori
dagli orari di
sportello
Spostamento
dell’utenza
sui nuovi
canali
Copertura
del servizio
di visualizzazione interna
dei referti
nei reparti
Copertura
del servizio
di scarico
online sul
territorio
% operatori
autenticati
all’utilizzo
servizi
% utenti autenticati all’utilizzo servizi
Meno personale
(in FTE) dedicato al trattamento referti
Meno costi
di sistemi e
attrezzature
con l’avvio del
trattamento
digitale
N° di fasi modificate con
l’introduzione
del nuovo processo
N° referti
scambiati da
un servizio al
successivo
Meno tempo
impiegato dagli
utenti
Costi trasporto
evitati per
estrazione
online
Confronto
tra lead
time ex
ante ed ex
post
% di estrazioni referti
fatte dai
cittadini
online fuori
orario d’ufficio
In quale percentuale, nei
vari servizi,
si è passati
dal cartaceo
al digitale
% dei reparti delle
ULSS che
hanno la
possibilità
di visualizzare i referti
digitali
Percentuale degli
sportelli dei
Comuni e
delle Farmacie presso
le quali è
possibile per
i cittadini
lo scarico
dei referti
digitali
% operatori
che si autenticano; medici, MMG,
farmacie,
ecc.
% utenti che
almeno una
volta nel periodo di riferimento hanno
utilizzato il
servizio di scarico on line
120
121
UAR
4
I dati raccolti nell’anno di esercizio permettono di valutare diversi aspetti dell’impatto che
il progetto Veneto ESCAPE sta generando
sulle abitudini degli utenti/cittadini e sulle
strutture sanitarie. In particolare sono stati
analizzati i seguenti indicatori:
• Reingegnerizzazione dei processi (RDP):
nell’ambito dell’analisi organizzativa sono
stati mappati i flussi di lavoro. Sulla base
di queste rilevazioni si è potuto calcolare
l’indicatore per ciascuna unità operativa
oggetto di rilevazione. Il risultato riportato
è la media fra queste. Si può notare come la
metà delle fasi di lavoro sia stata in qualche
modo modificata dall’adozione dei nuovi
processi.
• Incidenza dei documenti digitali scambiati nei processi di erogazione dei servizi
(DGS): questo indicatore è stato declinato
in modo da prendere in considerazione
il numero di referti firmati. Il cruscotto
ha permesso la rilevazione del numero
di referti firmati digitalmente durante il
2012, dato che è stato diviso per il numero totale di referti firmati nel 2011 (anno
precedente all’anno di esercizio). Poichè
il processo di firma è il modulo fondamentale nell’abilitazione del ciclo digitale
di gestione documentale, esso funge da
fattore abilitante per le fasi successive. Il
valore osservato testimonia che questa
funzionalità è ampiamente attiva nelle
aziende sanitarie.
• Tempo risparmiato da utenti (TRU): basandoci sulla percentuale di referti estratti
tramite canali innovativi nel 2012, possiamo calcolare la percentuale di tempo dei
cittadini risparmiata nel ritiro dei referti.
• Costi risparmiati dagli utenti (CRU): questo indicatore dimostra che gli attuali livelli
di utilizzo del servizio di scarico online
permettono un importante risparmio nei
costi di trasporto e di costo-opportunità del
tempo sostenuti dai cittadini per ritirare i
referti.
• Utilizzo dei servizi online fuori dagli orari
di sportello (USO): il dato presentato è
stato fornito dall’ente cedente. Il valore
osservato indica che una quota sostanziosa delle estrazioni di referti online viene
effettuata dai cittadini in orari nei quali
gli sportelli aziendali sono chiusi. Si può
supporre che i cittadini che scaricano i
referti negli orari di sportello lo facciano
esclusivamente perché preferiscono questo servizio al normale ritiro, che in quel
momento sarebbe comunque disponibile.
• Spostamento utenza sui nuovi canali
(SUN): questo indicatore mostra in che
misura i cittadini abbiano preferito lo scarico online del referto al ritiro allo sportello.
• Utenti autenticati all’utilizzo dei servizi
(UAR): il valore indica la percentuale delle
persone che hanno utilizzato il servizio
almeno una volta nel 2012.
Tabella 4 – Risultati di alcuni indicatori di esito generato del progetto Veneto
ESCAPE
Area di
impatto
Tipologia di
impatto
Codice
Indicatore
RDP
Reingegnerizzazione dei
processi
Efficacia
Miglioramento
organizzativo
DGS
TRU
Valore
N° referti firmati digitalmente rispetto al
numero totale di referti
firmati
Tempo risparmiato da
utenti-cittadini
/
51%
N° totale fasi del processo di
refertazione
N° referti firmati digitalmente
nell’anno di esercizio
/
87%
N° totale di referti firmati su
base annua ante progetto
Tempo risparmiato su base
annua
60%
/
Tempo richiesto su base annua
ante progetto
Efficacia
Riduzione
del carico
amministrativo
Costi risparmiati su base annua
CRU
USO
Costi risparmiati dagli
utenti-cittadini
Utilizzo servizio di scarico esterno fuori orario
sportello
/
60%
Costi sostenuti su base annua
ante progetto
N° transazioni fuori orario
sportello
25%-35%
/
N° totale transazioni
SUN
Sociale
Spostamento utenticittadini sui nuovi canali
N° referti estratti dai canali innovativi nell’anno di esercizio
60%
/
N° totale transazioni su base
annua ante progetto
Partecipazione
UAR
25
122
Formula adattata
N° fasi di processo ridisegnate
utenti
N° cittadini autenticati
% utenti autenticati
all’utilizzo servizi
Bacino d’utenza
Con l’espressione “bacino d’utenza” s’intende la totalità della popolazione veneta.
123
38%
/
25
4
I risultati del cruscotto
L’analisi complessiva riportata di seguito illustra i diversi aspetti dei servizi di
dematerializzazione in base a quanto
rilevato grazie al cruscotto di monitoraggio di Veneto ESCAPE. I dati considerano informazioni raccolte nel 2011
e 2012. Si tratta di una rilevazione che
considera tutte le 23 aziende sanitarie,
incluso quindi l’ente cedente. Va precisato che, essendo il sistema informativo
delle aziende ULSS 16 e AO Padova
unificato, esse vengono presentate come
un ente unico all’interno dei grafici.
Si precisa inoltre che, essendo la chimica
clinica con la microbiologia specialità
obiettivo del progetto, in molti casi le
valutazioni effettuate in questa analisi
vi fanno specifico riferimento.
Grafico 8 – Stato di digitalizzazione delle aziende sanitarie del Veneto (gennaiodicembre 2012)
47%
AS A
I Bimestre
76%
41%
AS B
60%
AS C
71%
50%
51%
AS D
15%
20%
AS E
62%
65%
AS F
89%
90%
AS G
AS H
83%
86%
AS I
41%
41%
AS J
AS K
1 - Stato di digitalizzazione delle aziende sanitarie
10%
AS M
56%
29%
72%
74%
AS N
31%
AS O
esterna e conservazione legale. In fondo
viene riportato come indice di sintesi,
il valore medio regionale.
Dal grafico si evince che nella maggior
parte dei casi le aziende sanitarie venete
hanno mostrato significativi progressi
nel corso del 2012 nei diversi servizi di
dematerializzazione.
50%
53%
AS P
63%
52%
52%
AS Q
72%
AS R
48%
AS S
5%
AS T
81%
55%
24%
81%
82%
AS U
30%
75%
AS V
52%
REGIONE
VENETO
63%
0%
124
96%
97%
48%
41%
44%
AS L
Nel grafico viene indicato lo stato di
digitalizzazione delle aziende al termine
del primo bimestre (gennaio - febbraio)
e all’ultimo bimestre del 2012.
In particolare tale informazione viene
ponderata tenendo in considerazione
i servizi di firma digitale, archiviazione dei referti, distribuzione interna ed
VI Bimestre
77%
10%
20%
30%
125
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
4
I dati complessivi sull’indice di digitalizzazione aziendale dimostrano che nel
corso dell’anno di esercizio le aziende
venete sono cresciute, evolvendo dal
52% al 63% grazie alla progressiva attivazione dei servizi di Veneto ESCAPE .
2 – Servizio di firma digitale
Referti firmati digitalmente
Grafico 9 – Indice di digitalizzazione delle aziende sanitarie del Veneto (gennaiodicembre 2012)
100%
Sulla totalità dei referti prodotti dalle
aziende sanitarie, sia in regime di pazienti
interni che esterni, è stata quantificata la
quota parte della documentazione firmata
digitalmente secondo la normativa.
Si evince dai dati rilevati che al termine
del 2012 il 95% dei referti digitali prodotti
in Veneto sono stati firmati digitalmente.
90%
80%
Grafico 10 – Percentuale dei referti firmati digitalmente
70%
60%
55%
58%
60%
61%
63%
52%
50%
5%
Referti firmati digitalmente
40%
Referti firmati analogicamente
30%
20%
10%
0%
Gennaio-Febbraio
Marzo-Aprile
Maggio-Giugno
Luglio-Agosto
Settembre-Ottobre
Novembre-Dicembre
95%
Per comprendere e quantificare le percentuali di incidenza nella dematerializzazione nelle aziende sanitarie è necessario rilevare quale servizio diagnostico
eroga la quota più rilevante dei referti
firmati digitalmente.
I referti di chimica clinica e microbio-
126
127
logia risultano essere la quota parte
più elevata coprendo nel 2012 il 74%
dei referti erogati. A questa specialità
seguono la radiologia con il 17%, l’anatomia patologica con il 4% e il 5% per i
referti prodotti dai centri trasfusionali.
4
Grafico 11 – Percentuale dei referti firmati digitalmente nei quattro servizi
diagnostici
Grafico 12 – Percentuale dei referti firmati digitalmente all’interno di ciascuno dei
quattro servizi diagnostici
5%
4%
Chimica Clinica e Microbiologia
17%
100%
Firmato analogico
Radiologia
Anatomia Patologica
Firmato digitale
90%
80%
70%
74%
60%
50%
40%
Dopo la valutazione complessiva, si
procede ad analizzare il dato relativo
alla percentuale dei referti firmati digitalmente nei servizi di chimica clinica
e microbiologia, radiologia, anatomia
patologica e centro trasfusionale.
Le quote di referti non firmati digi-
talmente risultano essere imputabili
al regime di produzione di referti per
pazienti interni. Tale documentazione,
per motivazioni legate a specificità singole, restano cartacei e non rientrano
nel flusso dematerializzato.
30%
20%
10%
0%
Chimica Clinica
e Microbiologia
Radiologia
Anatomia
Patologica
Centro
Trasfusionale
Formato dei referti digitali nei quattro servizi diagnostici
Nelle aziende sanitarie sono presenti diversi formati per le tipologie di servizi
diagnostici ed i principali sono CDA2 e
PDF. In particolare il formato CDA2 risulta essere standard di progetto sia per
Veneto ESCAPE che per DOGE. Nel
128
129
corso dei bimestri le aziende convergono
sempre più verso questo standard che
produce vantaggi evidenti e ampiamente
giustificati in letteratura. Le aziende che
non erogano referti strutturati di chimica
clinica e microbiologia adottano questo
4
standard per permettere l’interoperabilità
con potenziali fruitori, come ad esempio
i MMG, e per garantire l’interoperabilità
interaziendale. La presenza del referto
strutturato per gli altri servizi diagnostici
al di fuori del laboratorio, è di minore
rilevanza, non essendo inclusa come obiettivo nelle azioni progettuali dei progetti
regionali come Veneto ESCAPE e DOGE
e per la mancanza di linee guida nazionali
di riferimento.
Si osserva che i referti analoghi alla chimica
clinica e microbiologia, ovvero i referti
prodotti dal centro trasfusionale, si distinguono dai primi per un uso meno elevato
dello standard CDA2. Questo perché molte
aziende sanitarie per tali analisi si affidano
a centri esterni convenzionati che erogano
prevalentemente PDF.
Grafico 13 – Percentuale di utilizzo dei diversi formati dei referti digitali nei
quattro servizi diagnostici
100%
Altro
Numero di operatori con potere di firma
Grazie alla sinergica collaborazione tra
Veneto ESCAPE ed il progetto regionale
FDCOS, che, come descritto nel capitolo
3, ha l’obiettivo di dotare ogni operatore
sanitario di certificati di firma (o di autenticazione per i dipendenti non firmatari),
la maggior parte dei medici delle aziende
sanitarie venete ed i convenzionati, hanno la possibilità di firmare digitalmente i
documenti che erogano. Si tratta complessivamente di 10.978 operatori suddivisi
come indicato nella tabella sottostante.
Tabella 5 – Numero di operatori con potere di firma
Medici Ospedalieri
MMG
PLS
Altri
TOT
8.065
1.450
252
1.211
10.978
CDA2
90%
PDF
80%
3 – Servizio di archiviazione e di indicizzazione
70%
60%
Tra i servizi di dematerializzazione
l’analisi prende in considerazione l’archiviazione e la conseguente indicizzazione della documentazione secondo
l’infrastruttura indicata sia da Veneto
ESCAPE che da DOGE come riportato
al capitolo 3.
Di norma la documentazione erogata
viene firmata digitalmente, inviata al
sistema di repository logico aziendale
ed indicizzata sul registry aziendale,
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Chimica Clinica
e Microbiologia
130
Radiologia
Anatomia
Patologica
Centro
Trasfusionale
131
realizzati entrambi secondo un’infrastruttura che segue le specifiche del
profilo di integrazione XDS.b di IHE.
Grazie all’aderenza a tali dettami è possibile il recupero sicuro e controllato
della documentazione archiviata sia
per la distribuzione interna che esterna.
I volumi delle rispettive tipologie documentali rispecchiano le percentuali
espresse nel Grafico 10 relative ai referti
firmati digitalmente.
4
4 – Servizio di visualizzazione interna nei reparti
Nell’ambito della distribuzione interna
all’azienda sanitaria è bene individuare
quanto, grazie a viewer o soluzioni ad
hoc, viene utilizzata concretamente la
consultazione documentale.
Dal grafico sottostante si evince come
la visualizzazione interna relativa alle
quattro tipologie documentali prese in
considerazione sia stata effettuata almeno una volta per il 96% dei referti
prodotti in tale regime. Una quota pari
al 4% è imputabile ai documenti che
vengono riprodotti analogicamente e
quindi non vengono consultati tramite
sistema di visualizzatore o cartella clinica
di reparto.
La percentuale molto elevata è sintomo
di un’elevata integrazione tra servizi
diagnostici e reparti utilizzatori, dimostrando come gli operatori ne riconoscano una forte utilità. Nel tempo infatti
sempre più utenti hanno sostituito la
consultazione cartacea della cartella con
la visualizzazione informatizzata.
Una volta verificato che la consultazione
tramite viewer o cartella clinica di reparto
è una pratica consolidata, è stata effettuata una valutazione di quanto visualizzato
rispettivamente nelle quattro tipologie
documentali di interesse.
La riproduzione analogica di alcuni referti, e la conseguente consultazione analogica, incide maggiormente nell’ambito
dell’anatomia patologica. Ciò si verifica
per i flussi di lavoro del reparto stesso
e per le integrazioni tra i dispositivi e
le diverse componenti che vi operano:
preparazione dei campioni, vetrini, colorazione. In molti casi non sono stati
completati alcuni step di collegamento
tra questi elementi e, di conseguenza,
una quota parte dei referti prodotti viene
riprodotta analogicamente, abbassando
così la percentuale dei referti consultati
per via informatica.
Grafico 15 – Percentuali dei referti dei quattro servizi diagnostici visualizzati
internamente nei reparti
100%
Grafico 14 – Percentuale dei referti visualizzati internamente nei reparti
90%
% Referti prodotti ma non
visualizzati tramite viewer
interno
80%
% Referti consultati tramite
viewer interno
70%
4%
% Referti consultati tramite
viewer interno
60%
% Referti prodotti ma non
visualizzati tramite viewer
interno
50%
40%
30%
96%
20%
10%
0%
Chimica Clinica
e Microbiologia
132
Radiologia
133
Anatomia
Patologica
Centro
Trasfusionale
4
5 – Servizio di distribuzione esterna
Il Grafico 16 evidenzia la percentuale di
referti scaricati online di chimica clinica
e microbiologia, tipologia obiettivo di
progetto. Al termine dell’anno di eserci-
zio risulta che il 60% dei referti prodotti
per esterni in Regione Veneto è stato
scaricato online dai cittadini.
Grafico 16 – Percentuale di referti scaricati online a livello regionale
soluzioni introdotte grazie al progetto. I
fattori chiave rilevati in tal caso sono: stabilità e funzionalità della soluzione tecnica,
revisione dei flussi organizzativi, ottima
comunicazione e costanza nella proposta
del servizio al cittadino. Le motivazioni
da addurre a fronte delle quote di scarico
esigue sono da ricercarsi in molteplici fattori la cui analisi proponiamo di seguito.
Analisi delle percentuali di scarico
Grafico 17 – Percentuale di aziende con trend di scarico online alto, medio e basso
% Referti scaricati online
% Referti ritirati allo sportello
aziendale
60%
31%
13%
Trend alto
Trend medio
Trend basso
40%
56%
Le percentuali di scarico per singola azienda evidenziano però rilevanti difformità
nell’utilizzo del servizio. L’analisi delle
motivazioni alla base di questo fenomeno
va contestualizzata ai tempi di attivazione
della soluzione, diversi da azienda ad azienda. Il tempo medio di latenza necessario
per considerare il servizio a regime è in
media di 6 mesi dal lancio al cittadino.
Le percentuali di scarico dipendono inol134
tre da diversi fattori quali per esempio la
presenza di prestazioni aggiuntive (che
determinano una maggiorazione del costo
della prestazione solo in fase di chiusura
dell’indagine diagnostica) o di un servizio
di pagamento online per completarne il
saldo.
Si riscontrano percentuali molto elevate sia
in aziende con soluzioni di scarico online
adottate prima di Veneto ESCAPE che in
L’osservatorio condotto all’interno delle
diverse aziende sanitarie nel contesto della
medicina di laboratorio ha portato a rilevare tre livelli di percentuale che rispecchiano
l’utilizzo del servizio nel concreto:
• Basso: inferiore al 20%;
• Medio: compreso fra il 20 e il 50%;
• Alto: superiore al 50%.
135
Nel caso dello scarico di livello basso, l’analisi effettuata da Arsenàl.IT mette in
luce tre tipologie di problematiche:
• tecnologiche;
• organizzative;
• di comunicazione e promozione.
4
Come si evince dal grafico sopra riportato,
la maggior parte delle aziende che ha lanciato il servizio da più di sei mesi mostra
buoni risultati (trend medio e alto) rispetto
all’utilizzo della soluzione di scarico online.
Riportiamo il dettaglio dell’analisi effet-
tuata sulle problematiche riscontrate per
comprendere le basse percentuali di scarico
di alcune aziende. Si osserva che quanto
indicato di seguito è da ritenersi valido per
entrambe le Modalità A e B previste per
la soluzione Veneto ESCAPE.
1. Problematiche tecnologiche
Nelle aziende nelle quali, nonostante la
soluzione fosse stata introdotta da più di sei
mesi, sono state riscontrate problematiche
di carattere tecnologico riconducibili alle
seguenti aree di malfunzionamento nel
recupero del referto online:
• inserimento delle credenziali (errori di
inserimento, gestione della scadenza
delle password);
• lentezza della rete e dei servizi;
• disservizi del flusso cassa (ad esempio la
mancata registrazione delle esenzioni,
la presenza di applicativi di cassa del
laboratorio e centrale non allineati);
• aggiornamento software per la visualizzazione del referto.
In questi casi va precisato come il contatto puntuale e costante con i fornitori di
riferimento garantisca la soluzione di ogni
problematica sopraccitata in tempi rapidi.
D’altro canto tale genere di ostacolo allo
scarico impedisce solo temporaneamente
l’erogazione del servizio e non inficia la
bassa e media percentuale di utilizzo. Si
è constatato infatti che tali disfunzioni
hanno portato unicamente interruzioni
temporanee nell’erogazione del servizio
a partire dal momento in cui viene presa
in carico la problematica.
Modello 1
Tale modello prevede che il pagamento
della prestazione (quota base nel caso di
potenziali integrazioni) venga effettuato
al momento dell’accettazione (o subito
dopo, alle casse automatiche posizionate
nella sala d’attesa dei prelievi) e prima
di effettuare il prelievo. Successivamente
seguiranno il prelievo vero e proprio ed
il ritiro finale da effettuarsi online. Tale
modello risulta essere il più efficace perché:
136
• il cittadino è fortemente incentivato ad
effettuare lo scarico online del referto in
quanto non deve ritornare agli sportelli
dell’azienda sanitaria per il pagamento
della propria prestazione;
• viene chiuso il flusso cassa e la verifica
di eventuali esenzioni fin dal principio.
Tutto ciò eccetto i casi di prestazioni
aggiuntive che comportino un aumento dell’importo dovuto, in assenza del
servizio di pagamento online.
Figura 11 – Modello 1 - Flusso organizzativo
RITIRO ONLINE
ACCETTAZIONE
CASSA AUTOMATICA/
con operatore/
online
PUNTO PRELIEVO
8
SPORTELLO RITIRO
REFERTI
(In presenza di esami
integrativi a pagamento)
2. Problematiche organizzative
Lo studio dell’impatto relativo ai modelli
organizzativi è una delle chiavi per leggere
e rendere più efficaci i servizi nei diversi
contesti delle aziende sanitarie oggetto
di osservazione.
Proponiamo tre macroapprocci, identificati
e definiti sulla base delle realtà presenti nel
territorio, indicandone potenzialità e possibili correzioni che hanno come obiettivo
aumentare l’utilizzo dello scarico online
da parte del cittadino.
137
4
In alcuni casi l’accettazione svolge anche la
funzione di cassa, ovvero allo sportello di
accettazione avviene anche il pagamento
della prestazione (quota base nel caso vi
siano integrazioni).
Al tempo stesso questo approccio richiede
che venga gestito l’addebito di ulteriori
costi conseguenti l’aggiunta di integrazioni
all’esame. Per evitare che il cittadino sia
costretto a ritornare nelle sedi dell’azienda
sanitaria per il pagamento dell’integrazione e il ritiro del referto che avverrà
contestualmente, è consigliabile, qualora
non fosse già presente, l’introduzione del
pagamento online. Il suggerimento deriva
dalle rilevazioni sulle aziende nelle quali
è presente il pagamento online dove si
nota una percentuale di scarico maggiore.
Figura 12 – Modello 2 – Flusso organizzativo
RITIRO ONLINE
ACCETTAZIONE
PUNTO PRELIEVO
CASSA AUTOMATICA/
con operatore/
online
8
SPORTELLO RITIRO
REFERTI
Modello 2
Il secondo modello considera la situazione nella quale, dopo l’accettazione, viene
effettuato il prelievo e successivamente si
procede al pagamento della prestazione,
se dovuto. Il ritiro avviene online.
In questo caso il cittadino è nelle condizioni di pagare subito dopo il prelievo
e direttamente alle casse dell’azienda.
In molti casi però, le casse non sono
vicine al punto prelievi, di conseguenza
il cittadino non ricorre al pagamento
immediato, ma potrebbe pagare in data
successiva, vale a dire nel giorno in cui
provvederà al ritiro del referto.
É stato verificato che questo approccio
disincentiva lo scarico online, perché non
sprona il cittadino a chiudere il flusso
138
cassa nel medesimo accesso alla struttura
e di conseguenza abbassa la percentuale
di scarico complessiva. Il suggerimento
per ovviare al problema e ridurre gli
accessi secondo il Modello 2, è quello
di collocare uno sportello di cassa o alcune casse automatiche nella sede del
punto prelievi, in modo da facilitare il
pagamento direttamente dopo l’esame.
A seconda della gestione informativa
aziendale, può essere utile disporre di
postazioni CUP/casse per gestire ogni
aspetto in autonomia ed evitare al cittadino inutili spostamenti all’interno delle
strutture dell’azienda sociosanitaria per
la chiusura del flusso cassa/esenzioni.
Nel caso di integrazioni nel referto,
per le quali non è possibile stimare
l’ammontare del pagamento dovuto
in anticipo, è auspicabile l’introduzio-
ne del pagamento online in modo da
permettere il completamento del flusso
cassa descritto nel Modello 1.
Modello 3
Nel Modello 3 il ritiro del referto avviene esclusivamente al pagamento
della prestazione, in quanto l’azienda
chiude il flusso cassa solo al momento
139
della consegna del referto, verificando
eventuali integrazioni. In questo caso
le percentuali di scarico online risultano esigue.
4
Grafico 18 – Suddivisione percentuale delle aziende in base al modello organizzativo del pagamento del ticket e del trend di scarico online
Figura 13 – Modello 3 – Flusso organizzativo
Trend di scarico online basso
Trend di scarico online medio
CASSA AUTOMATICA/
con operatore
ACCETTAZIONE
PUNTO PRELIEVO
SPORTELLO RITIRO
REFERTI
Trend di scarico online alto
100%
90%
80%
70%
60%
La proposta per favorire lo scarico in
questo caso è quella di adottare preferibilmente il Modello 1 o, in alternativa,
il Modello 2 come dimostra il grafico
seguente
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pagamento prima del prelievo
140
141
Pagamento dopo il prelievo
4
Gestione del consenso
Grafico 19 – Suddivisione percentuale delle aziende in base alla modalità di
acquisizione del consenso e del trend di scarico online
Indipendentemente dal modello scelto,
tra le problematiche organizzative si
nota come la richiesta del consenso allo
scarico online da parte dell’operatore
dell’accettazione verso il cittadino, se
rispettosa delle linee guida di progetto,
incentivi fortemente l’utilizzo costante
del servizio. Da normativa di riferimento26 e da specifiche di progetto, il consenso alla pubblicazione online deve
essere richiesto una tantum, anche oralmente dall’operatore di accettazione
del laboratorio mediante l’apposizione
di un flag sull’interfaccia dell’applicativo utilizzato. Altre soluzioni più
macchinose possono essere un fattore
disincentivante per il cittadino stesso
con la conseguente perdita di utenti
potenzialmente interessati all’utilizzo
del servizio. Lo dimostra il fatto che
l’87% delle aziende che richiedono il
consenso una tantum hanno un trend di
scarico elevato e il restante 13% medio.
Trend di scarico online basso
100%
Trend di scarico online medio
Trend di scarico online alto
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Consenso ad evento
26
eliberazione 19 novembre 2009, n. 36, “Linee Guida in materia di referti on-line”, Garante per la protezione dei dati
D
personali.
142
143
Consenso una tantum
4
3. Problematiche comunicative e di promozione
L’utilizzo del servizio e il grado di
diffusione dello scarico online, sono
catalizzati da una efficace e costante
campagna di comunicazione volta a
promuoverne l’uso da parte del cittadino. Risolti i problemi tecnici che
bloccano il servizio, ed effettuato un
consistente numero di prove per testare l’affidabilità ed il corretto funzionamento del sistema, devono essere
definiti e prodotti i materiali necessari
alla divulgazione di informazioni sul
servizio e di promozione dello stesso.
L’esperienza di Veneto ESCAPE dimostra che l’utilizzo di un sistema di
comunicazione unico e omogeneo su
base regionale supporta in maniera determinante la diffusione del servizio in
ogni singola azienda. Il coordinamento
nell’utilizzo degli strumenti messi a
disposizione delle aziende (formazione
del personale, brochure, video promozionale, cartellonistica, campagna
144
stampa, ecc.) ha sortito infatti risultati
apprezzabili nei tempi previsti da progetto. Il presupposto perché tutto ciò
funzioni al meglio è il supporto della
direzione generale, che supervisiona il
percorso e ne valida le tappe. Laddove
ciò si è verificato e la gestione della comunicazione aziendale è stata affidata
ad un responsabile specifico, i risultati
sono stati evidenti.
In concomitanza al lancio, gli spazi
aziendali interessati dal servizio devono
esporre un’adeguata cartellonistica,
mettere a disposizione brochure e il
personale deve essere in grado di fornire informazioni adeguate sul servizio,
proponendo lo scarico referti online
come prassi in modo chiaro al cittadino.
Perché l’operazione divulgativa risulti
efficace è necessario monitorare che tali
azioni divulgative perdurino considerando il tempo necessario a maturare
l’abitudine all’utilizzo del servizio.
Canali di distribuzione esterna
Lo scarico online dei referti è reso
possibile grazie a diversi canali distributivi territoriali. In particolare, oltre
al portale dell’azienda sanitaria, vanno
tenute in considerazione le farmacie,
le Residenze Sanitarie Assistite (Case
di Riposo e centri convenzionati) ed i
Comuni.
Il cittadino ricorre principalmente al
portale web e, ove sono presenti opportune convenzioni, inizia a rivolgersi
anche alle farmacie.
Grafico 20 – Percentuale dell’utilizzo dei canali di distribuzione online dei referti
3%
6%
Portale web
1%
Comuni
Farmacie
RSA
90%
145
4
Cittadini veneti utilizzatori del servizio di scarico online
Sulla base di quanto verificato nel corso
del 2012, è stato rilevato che i cittadini
utilizzatori del servizio di scarico online
sono stati circa il 60% considerando
la percentuale media dei veneti che
effettuano nell’arco di un anno almeno
un esame diagnostico.
L’analisi condotta ha evidenziato l’importanza delle azioni di comunicazione
e promozione del servizio nel periodo
successivo al lancio, oltre alle attività di promemoria verso il cittadino
rispetto alla presenza del servizio e
il recepimento di queste indicazioni
porterà ad un aumento dell’impiego
dello scarico online.
Come è stato possibile osservare in molte aziende tale percentuale è comunque
destinata ad aumentare dato che l’abitudine è destinata a consolidarsi tra
gli utenti che con il passare del tempo
avranno maggiore consapevolezza dei
benefici derivanti dall’impiego dello
scarico online. Elemento che emerge già
dalle aziende che hanno a disposizione
il servizio da anni.
6 – Servizio di conservazione legale
La conclusione dell’iter di dematerializzazione dei documenti, come descritto
nel capitolo 3, è rappresentata dalla fase
delle loro conservazione legale.
Al termine del progetto è stato possibile
constatare che le Aziende Sanitarie hanno progressivamente attivato il servizio
di conservazione legale, arrivando al 64%
dei referti conservati.
Grafico 22: Percentuale di referti digitali posti in conservazione legale
% Referti posti in
conservazione
% Referti non posti in
conservazione
40%
60%
Grafico 21: Percentuali di cittadini veneti utilizzatori del servizio di scarico online
dei referti
% Cittadini utilizzatori
% Cittadini non utilizzatori
40%
60%
146
147
4
L’analisi economico-organizzativa
Prima di entrare nel merito della specifica analisi economico-organizzativa
condotta dal team tecnico di Arsenàl.IT
nell’ambito del progetto, è opportuno
richiamare due studi autorevoli precedentemente prodotti che rappresentano
il punto di partenza di tale analisi che si
discosta per gli elementi posti in evidenza nella premessa del presente capitolo.
Si tratta di “Progetto ESCAPE: elementi
per la valutazione di progetto – rapporto
finale di ricerca” a cura di CeRGAS –
Università Bocconi e “Il mondo della
salute tra governance federale e fabbisogni infrastrutturali” elaborato da
Fondazione CERM di Intesa Sanpaolo27.
Nei paragrafi seguenti verranno illustrate brevemente le conclusioni del
primo studio, che sono state analizzate
e utilizzate come punto di partenza per
l’analisi del progetto Veneto ESCAPE, e
l’analisi successiva con le relative proiezioni fornite dallo studio di Fondazione
CERM.
Gli studi
La valutazione del progetto ESCAPE: il rapporto finale
dell’Università Bocconi
Una prima valutazione28 del progetto
ESCAPE è stata compiuta da CeRGAS
(Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale) dell’Università
Bocconi di Milano che nel 2003, su preciso
mandato di ULSS 9, ha indagato l’impatto
organizzativo ed economico del progetto.
Obiettivo fondamentale dello studio era
proporre una ricostruzione delle risorse
economiche attivate con l’introduzione
dell’innovazione tecnologica per poter effettuare una valutazione comparativa rispetto
alle risorse destinate al processo di refertazione nella situazione precedente l’avvio
del progetto. L’analisi ricostruisce i processi
di refertazione nel contesto antecedente e
successivo all’innovazione, sintetizzandone
gli elementi essenziali per una valutazione.
27
A. VV., “Il mondo della salute tra governance federale e fabbisogni infrastrutturali”, Intesa Sanpaolo e Fondazione
A
CERM, ottobre 2010.
28
A
Bocconi, 2003.
148
Le conclusioni dello studio dimostrano che
l’implementazione del progetto ESCAPE
dal 2001 al 2003 ha prodotto importanti
razionalizzazioni all’interno dei processi
organizzativi aziendali, valutando questo
aspetto come uno dei principali risultati
dell’iniziativa progettuale. Sotto il profilo
finanziario l’analisi dimostra, nell’arco di
5 anni, un sostanziale equilibrio di progetto dal momento che i consistenti investimenti iniziali nel quinquennio vengono
ammortizzati. Ma il risultato più interessante risulta quello legato alla valutazione
dell’intangibile. Ne è un esempio il rilievo
sulla maggiore sicurezza del dato prodotta
dalla refertazione digitale. Come citato in
premessa a questo capitolo, tra i vari dati
che lo studio propone, particolarmente interessante risulta essere quello relativo alla
riduzione del 10% del margine di errore
nello smistamento dei referti. Elemento
significativo tanto quanto lo è il 67% di
riduzione del tempo che intercorre tra la
richiesta di refertazione urgente e la risposta
fornita. Si tratta di elementi che descrivono
come l’introduzione del referto digitale
implichi una riduzione dei tempi di cura
che, nei casi più gravi, può significare una
tempestività di intervento in grado di salvare
una vita umana.
L’analisi condotta da un team coordinato
dal prof. Luca Buccoliero, del quale proponiamo di seguito una intervista, avanza
anche alcune ipotesi evolutive del progetto
29
insieme ai principali benefici esterni, non
monetizzabili, prodotti da ESCAPE. In
particolare emergono i benefici economici a
vantaggio del cittadino che, non più costretto a recarsi allo sportello a ritirare il referto
allo sportello, risparmia tempo (tempo
impiegato personalmente o dai famigliari
ad accedere alle strutture deputate alla
distribuzione dei referti) e denaro (costi).
L’analisi rileva infine come l’azienda ULSS
9 abbia sostenuto costi per 500.000 euro in
quattro anni, con risparmi quantificabili
nell’ordine di 637.000 euro dei quali: 100.000
euro derivanti da terapie mirate, riduzione
di giornate di degenza ed esami urgenti;
42.000 euro da risparmi di attrezzature e
materiali e 15.000 euro di recupero spazi
adibiti all’archiviazione stabile. A questi
risparmi si aggiungono ulteriori possibili
economie (o miglioramento dei servizi)
per 480.000 euro conseguibili grazie al
reimpiego di 12 unità di personale.
Lo studio ed il modello valutativo prodotto
dal gruppo CeRGAS è stato formalizzato
successivamente alla conclusione dell’analisi con la pubblicazione il 4 maggio 2007 su
“International Journal of Health Planning
and Management” di un articolo scientifico
dal titolo “A methodological and operative
framework for the evaluation of an e-health
project” scritto da Luca Buccoliero, Stefano
Calciolari e Marta Marsilio di CeRGAS
Bocconi.29
uccoliero L. et al. 2007, “A methodological and operative framework for the evaluation of an e-health project”
B
pubblicato su “The International Journal of Health Planning and Management”, Volume 23, issue 1 (January/March
2008), pp. 3 – 20.
149
Intervista a Luca Buccoliero, docente del
Dipartimento di Marketing dell’Università
Bocconi e ricercatore del CERMES Bocconi,
autore del rapporto di ricerca “Progetto
ESCAPE – elementi per la valutazione del
progetto” curato dal CeRGAS Bocconi nel
2003
Su cosa si basa il modello di
studio di ESCAPE? Quali i
punti di forza?
All’epoca la valutazione economica del progetto era ancora difficile perché, allora
come oggi, è necessario che
trascorra del tempo per poter
misurare in maniera puntuale
i benefici prodotti dall’applicazione di
una soluzione qual è ESCAPE. Altri
elementi, come alcune dimensioni dei
benefici prodotti, erano intrinsecamente meno semplici da valutare. É il
caso della dimensione del cambiamento
della qualità del percorso clinico grazie
all’introduzione della digitalizzazione
del processo documentale. Tenendo in
considerazione tutto questo, abbiamo
provveduto ad individuare un modello
multidimensionale composto da alcuni
elementi base e altri più complessi,
legati alla natura del progetto. Nella
prima categoria rientrano la valutazione finanziaria (VAN – Valore Attuale
Netto) mentre nella seconda il valore
sociale, ossia i benefici sociali e quelli
generati a livello di percorso clinico,
150
come, ad esempio, la riduzione
dei tempi nei quali viene reso
disponibile un referto.
Cosa è emerso dalla valutazione?
Dal VAN emerge un sostanziale equilibrio sotto il profilo
finanziario. I dati dimostrano
che nell’arco di cinque anni il progetto
si ripaga. Non è quindi un risultato
che connota in maniera significativa
il progetto. Il grande valore aggiunto,
infatti, lo abbiamo riscontrato nella
valutazione degli aspetti intangibili,
come nel caso della maggiore sicurezza
del dato grazie alla riduzione del 10%
del margine di errore nello smistamento
e ad un miglioramento complessivo del
sistema di reporting aziendale. Tutto ciò
si traduce in un miglioramento dell’immagine dell’azienda verso i cittadini
che potremmo qualificare addirittura
come incremento del valore del brand
aziendale. In termini di benefici sociali
monetizzabili, la nostra valutazione
ha dimostrato che ESCAPE permette
un risparmio annuo per i soli cittadi-
4
ni del territorio dell’ULSS 9 Treviso
pari a oltre 4 milioni di euro grazie
all’introduzione del referto digitale e
al venir meno della necessità di spostamenti fisici per il ritiro. A questo
vanno aggiunti la possibile riduzione dei tempi di degenza grazie alla
garanzia di consultazione del referto
in reparto in tempi molto più rapidi.
Inoltre la digitalizzazione porta con
sé la diminuzione di richieste urgenti
che, grazie al sistema, vengono evase
ancor prima di diventare tali.
Cosa dimostra lo studio?
Abbiamo detto che il modello coglie diversi aspetti della valutazione: quelli di
semplice valutazione finanziaria come
quegli elementi che creano valore sociale e impatti importanti sul processo
clinico. Gli elementi raccolti dimostrano che, oggi come allora, ESCAPE è
un modello replicabile. Sarebbe molto
interessante oggi, a distanza di quasi
un decennio, poterne valutare le implicazioni in termini di empowerment
del cittadino prodotto nella fase di
estensione su base regionale. Si potrebbero trarre interessanti elementi
di valutazione anche in ottica di riuso.
Quali risultati di impatto hanno reso
ESCAPE un progetto replicabile?
Due sono i punti di forza di ESCAPE.
In primo luogo, a differenza della quasi
totalità dei progetti di eHealth che
ho seguito in questi anni, si tratta di
151
un progetto partito subito da un’idea
fortemente centrata sul beneficio al
cittadino. Il driver fondamentale è il
valore da creare per il cittadino. In
secondo luogo, si tratta di un percorso
nato a livello aziendale che è diventato
patrimonio regionale. Non è un percorso così scontato. Spesso abbiamo a
che fare con grandi iniziative regionali,
calate dall’alto, che altrettanto spesso
non generano i risultati attesi perché
non sufficientemente condivisi, oppure
siamo di fronte a tanti piccoli progetti
locali, spesso eccellenti, che non sempre
è possibile mettere in rete. Il vantaggio
maggiore che ha prodotto ESCAPE è il
patrimonio di sistema che rappresenta.
Il suo studio ha certificato per primo il
valore del progetto ESCAPE. Secondo
lei, a fronte dei risultati raggiunti da
Veneto ESCAPE, è un progetto replicabile su scala nazionale?
Il progetto in sé nasce con l’obiettivo
di essere replicabile su ampia scala
fino al livello nazionale dato che si
tratta di un modello flessibile proprio
perché incentrato sul bisogno del paziente. La logica del riuso, tanto citata
quanto trascurata, è oggi ancora di più
da considerare alla luce del momento
che stiamo vivendo. Tuttavia, in recenti
studi che abbiamo effettuato sui servizi
di eGovernment in Italia, è emerso
come anche nelle Regioni più avanzate
dal punto di vista dell’offerta di servizi
digitali i cittadini, per vari motivi, non
sempre colgono le occasioni che hanno
a disposizione. É quindi importante far
capire al cittadino la dimensione del
valore creato per il cittadino stesso
e renderlo pienamente partecipe del
percorso di innovazione nel quale è
coinvolto.
Quali pensa possano essere le prospettive della sanità digitale?
É una strada inevitabile. L’evoluzione
del sistema va naturalmente verso una
sanità digitale anche se occorre sottolineare che negli ultimi anni alcuni
progetti, soprattutto nel campo della
telemedicina, hanno subito diverse
battute di arresto. Purtroppo, in tempi
di crisi l’innovazione è uno dei settori che subisce i tagli immediati e, in
questo caso, i servizi di telemedicina
paradossalmente ne stanno pagando
le conseguenze. Parlando di traiettorie
152
evolutive occorre ricordare il ruolo dei
servizi basati sul telefono mobile, che
attualmente sono ancora scarsamente
considerati ma che offrono grandi potenzialità e, soprattutto, stanno nelle
corde dei cittadini-utenti. La mia sensazione è che la visione strategica debba
spostarsi inevitabilmente verso la creazione di valore al cittadino-paziente,
le cui esigenze peraltro sono sempre
più complesse e difficili da soddisfare.
Il mondo della sanità elettronica ha
grandi prospettive soprattutto nell’ottica di rispondere alle esigenze di un
cittadino-utente sempre più esigente
in un contesto di risorse sempre più
scarse. Basti pensare che tra pochi anni
i cosidetti nativi digitali entreranno a
far parte della categoria che accede
maggiormente ai servizi sociosanitari
ed “esigeranno” l’erogazione di servizi
digitali.
4
Le proiezioni dei risparmi prodotti da ESCAPE su base
regionale e nazionale: il rapporto Intesa Sanpaolo e CERM
“Il mondo della salute tra governance federale e fabbisogni
infrastrutturali”
Nell’ottobre 2010 Intesa Sanpaolo e Fondazione CERM hanno pubblicato un rapporto che
aveva come obiettivo l’analisi del “sistema salute” italiano, soppesandone criticità (carenze
infrastrutturali, persistenti divari territoriali) e
potenzialità in chiave di sviluppo complessivo
del Paese, partendo dalla considerazione che il
mondo della salute è parte fondamentale del
sistema di welfare e area di grandi investimenti
e quindi opportunità di sviluppo scientifico,
economico, sociale e occupazionale per l’intera economia. L’analisi offre una definizione
iniziale del quadro generale della sanità nazionale, collocandolo in un contesto di carattere
economico per passare alla presentazione di
una serie di dati relativi alla spesa sanitaria,
sia di carattere storico che di proiezione, allo
scopo di valutare le prospettive in termini di
sostenibilità del sistema.Una parte consistente
della pubblicazione viene dedicata all’analisi
delle singole regioni italiane e al confronto,
nel tentativo di costruire un benchmark che
considera le variabili di riferimento del sistema
sanità.Tutto ciò nell’ottica all’epoca ipotizzata
di applicazione dei costi stardard visti come
elementi imprescindibili del sistema federalistico. Nell’ultimo capitolo si parla infine
153
di un case study e si porta come esempio il
progetto ESCAPE, definendolo come iniziativa di informatizzazione il cui guadagno
risulta proiettabile sia su scala regionale che
nazionale.
Nel complesso il rapporto valuta che il progetto abbia consentito di migliorare il servizio
contenendo i costi. Esso infatti consente di:
migliorare l’efficacia delle prestazioni grazie a terapie mirate; diminuire ricoveri e
giornate di degenza; ridurre gli errori nel
processo di smistamento; garantire maggiore
privacy e più controllo grazie alla realizzazione del Fascicolo Sanitario Elettronico.
Nel complesso, citando i dati dello studio
CeRGAS, si rilevano i risparmi ottenuti da
ULSS 9 in base all’investimento di 500.000
euro in quattro anni con le specifiche sopra
citate. Rispetto allo studio del 2003, l’analisi
di Intesa Sanpaolo e CERM proietta i dati
su scala prima regionale e poi nazionale. Nel
rapporto viene presentata una tabella sintetica nella quale si mostra come l’estensione
del progetto ESCAPE su scala regionale, nel
2010, avrebbe permesso di ottenere risparmi
pari a 7.790.000 euro.
4
L’analisi economico-organizzativa condotta da Arsenàl.IT
Tabella 6 – Stima dei risparmi associati all’estensione del Progetto ESCAPE alla
Regione Veneto - Fonte: Intesa Sanpaolo e Fondazione CERM, ottobre 2010
Spesa progetto
ESCAPE
Risparmi
progetto
ESCAPE30
Ipotesi spesa
e-Government
Regione
500.000 €
636.650 €
6.300.000 €
Ipotizzando di poter estendere in modo
analogo tali stime su scala nazionale, lo
studio dimostra come un adeguato investimento nella digitalizzazione dei servizi
sanitari permetta di ridurre i margini di
inefficienza nella gestione dei servizi sanitari
senza pregiudicare la qualità dei servizi resi
ai cittadini. A fronte di un investimento
complessivo di circa 500 milioni di euro in
quattro anni (2009-2012) a livello nazionale
Risparmio
Regione31
Scostamento
della frontiera
efficiente,
Regione
Veneto
Risparmio
(% dello
scostamento)
7.790.000 €
210.640.000 €
3,70%
si stimava allora si potessero ottenere economie per 417 milioni di euro annui pari
all’83% della spesa complessiva. Una stima
che si definisce decisamente prudenziale,
tenendo in considerazione che al momento
del varo del Progetto di e-Government il
Ministero per l’Innovazione e le Tecnologie
contava di poter ottenere economie in ambito sanitario per 800 milioni di euro, pari
all’8% circa della spesa sanitaria annua.
La metodologia utilizzata
L’analisi dell’impatto economico-organizzativo del progetto valuta l’impatto della
soluzione adottata dal punto di vista dell’azienda sanitaria, e si limita a considerare
un set definito di unità operative, quelle
nelle quali è stato introdotto il processo di
digitalizzazione.
Sebbene in un’azienda sanitaria le UO
considerate possano essere replicate in più
presidi ospedalieri, la quasi totalità dei costi
e dei benefici sono commisurati ai volumi
di lavoro. Essendo qui considerati i volumi
di produzione documentale di una azienda
sanitaria veneta media, il costo/beneficio è
ottenuto a livello aziendale.
Il progetto è stato valutato sulla base della
sua capacità di aumentare l’efficienza operativa dell’azienda resa possibile dall’introduzione della soluzione.
Lo studio si articola nelle seguenti fasi:
1.Valutazione dell’impatto organizzativo
sull’azienda sanitaria: è stata effettuata
mediante la raccolta di dati quantitativi
per mezzo del cruscotto di monitoraggio
e mediante la rilevazione di dati quantitativi e qualitativi nelle UO analizzate per
Inclusivi di costi-opportunità per 480 mila euro derivanti dal reimpiego di 12 unità di personale.
31
ULSS 9 rappresenta circa 8% della popolazione veneta.
154
mezzo di interviste agli operatori. Sono
stati quindi elaborati i dati e quantificata
la variazione nell’impiego delle risorse;
2.Valutazione dei costi e dei benefici generati
dal progetto: è stata effettuata mediante la
quantificazione dei costi di progetto (analisi dei dati di rendicontazione, interviste
con i referenti di progetto), la valorizzazione dei benefici (monetizzazione delle
risorse liberate) ed elaborazione di diverse
metriche ROI.
L’analisi organizzativa aderisce al paradigma
del Business Process Reengineering (BPR),
una specifica modalità di cambiamento organizzativo caratterizzata da un ripensamento
radicale dei processi esistenti.
Questo tipo di approccio prevede di ridisegnare completamente le modalità di esecuzione dei processi in uso per definirne ed
implementarne di nuovi. Inizialmente applicato in ambito industriale, il BPR ha trovato
applicazione anche nel settore pubblico.32
La reingegnerizzazione si colloca all’interno
di un approccio più generale citato come
“approccio per processi” o “visione per processi”. Quest’ottica è caratterizzata da una
utorità per l’Informatica nella Pubblica Amministrazione, “La Reingegnerizzazione dei Processi nella Pubblica
A
Amministrazione”, Roma, giugno 1998.
- AA.VV., “Mappatura dei processi e linee guida per la loro riprogettazione”, Libera Università Carlo Cattaneo,
Castellanza (Varese).
- Lazzi G., “Reingegnerizzazione dei processi” contributo alla pubblicazione “Sistemi Informativi per la Pubblica
Amministrazione: tecnologie, metodologie, studi di caso”, Scuola Superiore della Pubblica Amministrazione, Roma,
2000.
32
30
155
4
rappresentazione dell’organizzazione basata sui processi (in primo luogo identificati,
ricostruiti e modellati, poi diagnosticati nei
punti di criticità e riprogettati) e non sulle
strutture organizzative o sulle funzioni. I
processi, infatti, sono trasversali alle strutture
organizzative.
Nell’intento di condurre un’analisi dettagliata e scientifica dei cambiamenti organizzativi
si è optato per una modellizzazione basata su
un linguaggio universale e standard: Unified
Modeling Language (UML).
La mappatura dei processi passa attraverso
la costruzione di modelli, che descrivono
l’organizzazione e il comportamento del
sistema reale per mezzo di una adeguata
metodologia di modellizzazione, anche attraverso il visual modeling33, un processo
di sviluppo che prevede la visualizzazione
grafica di un modello utilizzando un insieme
di simboli e di diagrammi. In questo studio i
flussi di lavoro sono rappresentati per mezzo
di diagrammi UML.
Le tecnologie rivestono un ruolo fondamentale come attivatrici del BPR e nel miglioramento dell’efficienza dei processi, compresi
quelli sanitari, e nel caso di Veneto ESCAPE
33
la soluzione implementata rende possibile
l’automatizzazione di alcune attività, aumentando l’efficienza dei processi di gestione
documentale, permettendo una gestione più
sicura dei documenti clinici e aumentando la
tempestività della loro trasmissione.
Come si vedrà in seguito, la soluzione permette l’eliminazione di non-value added
activities34 caratterizzate da un impiego di
tempo con poco o nessun valore aggiunto.
Una misura dell’incidenza di queste attività
sull’operatività del personale sanitario si
trova nella letteratura.35 Un recente studio
ha infatti dimostrato come gran parte del
tempo dei medici, degli infermieri e dei tecnici coinvolti nello studio veniva speso non
per curare il paziente nella pratica, ma per
la comunicazione delle informazioni tra i
membri dello staff, per pratiche amministrative, per l’analisi e la compilazione dei
fascicoli medici.
L’analisi d’impatto di Veneto ESCAPE oltre ad adottare gli approcci sopra descritti,
valorizza il lavoro di valutazione effettuata
dal gruppo di studio CeRGAS per ULSS 9
nel 200336 e, come descritto in precedenza,
formalizzato nel 200737 nella pubblicazione
internazionale.
Passaggi operativi
L’analisi organizzativa è dunque partita
dalla mappatura dei processi di lavoro,
guidando la raccolta dei dati necessari
alla valutazione economica.
Costruiti sulla base di interviste con operatori di diverse aziende sanitarie, i diagrammi hanno lo scopo di evidenziare in
un modello generico i cambiamenti nelle
fasi di lavoro generati dall’introduzione
del ciclo documentale digitale in alcune
unità operative d’interesse.
È stato quindi chiesto agli operatori intervistati di comparare la situazione ex
ante (gestione completamente cartacea
del ciclo di gestione documentale) con
la situazione ex post (gestione completamente digitale).
Va sottolineato che la transizione dal sistema cartaceo a quello digitale non è stata
netta e contemporanea né tra aziende
sanitarie, né tra unità operative all’interno
Watson A., “Visual Modeling: past, present and future”, Object Management Group, 2008.
Zhu Z. et. al., “Analysis of Factors Causing Long Patient Waiting Time and Clinic Overtime in Outpatient Clinics”, J.
Med. Syst., maggio 2010.
34
Ballermann M.A. et al., “Validation of the Work Observation Method By Activity Timing (WOMBAT)
method of conducting time-motion observations in critical care settings: an observational study”, BMC Medical
Informatics and Decision Making, Alberta (USA), 2011.
35
A
Bocconi, 2003.
36
uccoliero L. et al. 2007, “A methodological and operative framework for the evaluation of an e-health project”
B
pubblicato su “The International Journal of Health Planning and Management”, Volume 23, issue 1 (January/March
2008), pp. 3 – 20.
37
156
157
delle singole ULSS. Nelle tempistiche
della transizione si sono riscontrate forti
differenze interaziendali, perciò in alcuni
casi si è chiesto agli intervistati di ricostruire i processi cartacei ricorrendo alla
memoria storica degli operatori.
L’uso di colori diversi consente la rappresentazione grafica dell’analisi differenziale
dei processi; il rosso caratterizza le fasi di
lavoro che vengono eliminate con l’adozione della gestione documentale digitale,
il giallo quelle che vengono modificate, il
verde quelle di nuova introduzione.
Tramite interviste in tre aziende a campione, rispettivamente con un bacino d’utenza
di dimensioni piccole, medie e grandi,
sono stati ricostruiti per ciascuna UO i
processi ex ante ed ex post l’introduzione
della soluzione Veneto ESCAPE. I due
processi sono stati concentrati poi in un
unico diagramma sintetico.
I risultati dell’analisi organizzativa
Unità Operativa Laboratorio
Referti interni
Figura 14 – Diagramma UML delle attività di laboratorio – Processo di gestione
dei referti interni
4
Rispetto ai referti interni, il processo si
svolge come segue:
1.Il medico richiede la prestazione diagnostica accedendo al LIS o ad un sistema di order entry ed effettua (o fa
effettuare ad un infermiere) il prelievo
del campione, che viene etichettato;
2.I campioni relativi ad esami non urgenti
sono trasportati, ad intervalli regolari
nel corso della giornata, al laboratorio;
3.Il tecnico di laboratorio provvede all’esecuzione dell’esame e alla validazione
tecnica dei risultati;
4.Il medico di laboratorio procede alla
validazione clinica e firma digitalmente
il referto, che viene automaticamente
archiviato e reso disponibile ai reparti
per la visualizzazione.
L’introduzione del ciclo di gestione documentale digitale nell’UO laboratorio
consente, come illustrato dal diagramma,
l’eliminazione di alcune fasi di lavoro
nella gestione dei referti prodotti per
pazienti ricoverati, vale a dire i referti
per interni.
158
159
Le fasi di lavoro che subiscono una modifica sono la firma (da analogica a digitale) e
la modalità di fruizione del documento da
parte del personale dell’UO richiedente,
che non consulta il documento cartaceo
ma lo visualizza a monitor.
Altre fasi di lavoro vengono eliminate.
Innanzitutto, data la natura digitale del
referto, non è più necessario stamparlo;
esso è visualizzabile dall’UO richiedente
non appena è firmato. In aggiunta, oltre
a non essere più necessario trasportare
il referto dal laboratorio alla UO richiedente, dopo la visualizzazione da parte del
medico il referto viene automaticamente
archiviato nella cartella clinica digitale
di reparto.
Nel caso in cui, invece, non sia presente
una cartella digitale di reparto, il referto
deve essere comunque stampato per essere archiviato all’interno della cartella
clinica.
A beneficiare del nuovo processo sono il
personale del laboratorio e il personale
infermieristico delle UO richiedenti.
Centro trasfusionale
Le UO centro trasfusionale, generalmente
gestite a livello intraprovinciale, generano referti che vengono nella maggior parte dei casi
inglobati nei referti di laboratorio, seguendo
perciò un iter analogo a quello dei referti prodotti dalla UO laboratorio.
Rispetto ai referti interni, il processo si svolge
solitamente come segue:
1.Il medico richiede la prestazione diagnostica
ed effettua, o fa effettuare, il prelievo del
campione, che viene etichettato ed inviato
al laboratorio;
2.Il tecnico provvede all’esecuzione dell’esame;
3.Il medico di laboratorio firma digitalmente
il referto, che viene automaticamente archiviato e reso disponibile ai reparti per la
visualizzazione.
Referti esterni
Figura 15 – Diagramma UML delle attività di laboratorio – Processo di gestione
dei referti esterni
160
4
Il processo di gestione dei referti per
esterni si svolge come segue:
1.Il cittadino si reca al CUP/COP/DSS,
consegna la prescrizione ed esegue il
pagamento della prestazione;
2.Il personale amministrativo riceve la
documentazione del paziente e assegna
un ordine di priorità. Automaticamente
vengono generate e consegnate le etichette da applicare ai campioni e, se il
cittadino ha dato il proprio consenso,
le credenziali per lo scarico online del
referto;
3.In seguito un infermiere effettua il
prelievo del campione e lo invia al laboratorio;
4.In laboratorio il tecnico procede all’esecuzione del test diagnostico e alla
validazione tecnica dei risultati;
5.Il medico di laboratorio procede alla
validazione clinica e firma digitalmente
il documento, che è subito disponibile
per l’estrazione da parte del cittadino
attraverso il sito web, se ha optato per
lo scarico online, o del personale amministrativo, se il ritiro avviene allo
sportello.
Anche il processo di gestione dei referti di
laboratorio per prestazioni ambulatoriali
161
viene dunque reso più efficiente. Come
nel caso dei referti prodotti per pazienti
ricoverati, la firma è digitale e non più
analogica, e la fruizione del referto da
parte del cittadino del proprio documento
digitale può avvenire via web dal sito
dell’azienda sanitaria.
Oltre ad alcuni dei benefici riscontrati
anche nel processo di gestione dei referti
per interni, viene eliminata l’operazione
di imbustamento del referto, del suo trasporto al CUP (generalmente effettuato
ad intervalli regolari durante la giornata
da parte del personale di laboratorio)
e di consegna al cittadino da parte del
personale del CUP.
Viene introdotto anche un nuovo passaggio: la consegna delle credenziali di
scarico, che però non rende più gravoso
il lavoro del CUP, essendo totalmente
automatizzata.
A beneficiare della maggiore efficienza
dei processi sono il personale del laboratorio e il personale del CUP, in quanto il
loro volume di lavoro diminuisce all’aumentare dell’uso dello scarico online da
parte del cittadino.
4
delle fasi di firma e di fruizione del referto e
l’eliminazione delle fasi di stampa, incasellamento, ritiro dal casellario e archiviazione
del referto dopo consultazione.
Unità Operativa di Radiologia
Referti interni
Figura 16 – Diagramma UML delle attività di radiologia – Processo di gestione dei
referti interni
Referti esterni
Il flusso di lavoro di gestione dei referti
interni si svolge come segue:
1.Il medico richiedente inserisce nell’applicativo RIS (Radiology Information
System) o nel sistema di order entry la
richiesta di prestazione;
2.Il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM) esegue l’accettazione del
Il processo di gestione dei referti per esterni
si svolge come segue:
1.Il cittadino si reca presso il CUP/COP/
DSS dove il personale amministrativo
effettua la prenotazione sull’agenda della
radiologia tramite l’applicativo gestionale
CUP;
2.La prestazione diagnostica è erogata dal
tecnico TSRM, una volta effettuata l’ac-
162
paziente sul RIS e quindi esegue l’esame;
3.Il medico radiologo studia l’immagine,
redige il referto e lo firma digitalmente;
esso è immediatamente fruibile da parte
dei reparti tramite visualizzatore.
L’analisi dei processi di lavoro della UO
radiologia mette in luce, come nel caso del
laboratorio per i referti interni, la modifica
A beneficiare della maggiore efficienza dei
processi è il personale medico ed amministrativo della UO radiologia ed il personale
infermieristico della UO richiedente.
Figura 17 – Diagramma UML delle attività di radiologia – Processo di gestione dei
referti esterni
163
cettazione del paziente sul RIS;
3.Il medico radiologo studia l’immagine,
redige il referto e appone la firma digitale.
Il documento è subito fruibile da parte
del cittadino tramite sito web se ha optato per lo scarico online o del personale
amministrativo nel caso il ritiro avvenga
allo sportello.
Il diagramma di attività relativo ai referti
4
per esterni di radiologia presenta benefici in
parte sovrapponibili a quelli riscontrati nella
gestione dei referti per interni. In aggiunta, si
registra che non è più necessario stampare
due volte il referto per poterne archiviare una
copia e l’imbustamento della copia destinata
ad essere consegnata al paziente.
La maggiore efficienza del processo interessa
soprattutto il personale di radiologia, ma
Unità Operativa di Anatomia Patologica
Il flusso di lavoro di gestione dei referti interni
si svolge come segue:
1.Il medico inserisce nel sistema di order entry
la richiesta dell’esame, preleva il campione
e lo prepara per l’invio apponendovi le
etichette;
2.Il campione è recapitato all’anatomia patologica, unità operativa nella quale il personale amministrativo effettua l’accettazione;
3.Il medico patologo esegue il campionamento e la preparazione del blocchetto con il
contributo del tecnico. Successivamente
Referti interni
Referti esterni
Figura 18 – Diagramma UML delle attività di anatomia patologica – Processo di
gestione dei referti interni
Figura 19 – Diagramma UML delle attività di anatomia patologica – Processo di
gestione dei referti esterni
164
anche quello del CUP, perché, come visto
anche nel diagramma relativo ai referti per
esterni del laboratorio, il lavoro degli operatori del CUP diminuisce all’aumentare
dell’utilizzo del servizio di scarico da parte
dei cittadini. Va sottolineato come, nel caso
della radiologia, la presenza di immagini
nel referto rappresenti un ostacolo per lo
scarico online.
165
il tecnico esegue l’inclusione, il taglio, la
colorazione e consegna i vetrini al medico.
Infine il medico patologo esegue l’analisi
microscopica dei vetrini e redige la diagnosi;
4.Il medico provvede quindi a redigere e
firmare il referto, che è reso subito disponibile per la fruizione da reparto tramite
visualizzatore.
La UO anatomia patologica, pur essendo
caratterizzata da processi di lavoro peculiari,
rileva gli stessi vantaggi descritti nel diagramma relativo ai referti interni del laboratorio.
4
Il processo di gestione dei referti per
esterni si svolge come segue:
1.Se il cittadino ha già effettuato il prelievo, si reca ad uno sportello del CUP
dove il personale amministrativo effettua l’accettazione. Alternativamente, il
cittadino effettua l’accettazione e poi
il prelievo nella struttura sanitaria;
2.Il campione è recapitato all’anatomia
patologica dove il personale amministrativo lo accetta;
3.Il medico patologo assieme al tecnico
esegue il campionamento e la preparazione del blocchetto. Successivamente
il tecnico esegue l’inclusione, il taglio,
la colorazione e consegna i vetrini al
medico. Infine, il medico patologo
esegue l’analisi microscopica dei vetrini e redige la diagnosi;
4.Il medico provvede quindi a redigere e firmare il referto che è subito
disponibile per l’estrazione da parte
del cittadino tramite sito web se ha
optato per lo scarico online oppure
del personale amministrativo se il
ritiro avviene allo sportello.
La UO anatomia patologica, pur essendo caratterizzata da processi di lavoro differenti da quelli del laboratorio,
rileva gli stessi vantaggi descritti nel
diagramma relativo ai referti esterni
del laboratorio.
Pronto Soccorso
Verbali di Pronto Soccorso
Figura 20 – Diagramma UML delle attività di Pronto Soccorso – Processo di
gestione del verbale di PS
Il flusso di lavoro di gestione dei verbali di Pronto Soccorso si svolge come
segue:
1.Il cittadino si reca autonomamente o
viene trasportato al Pronto Soccorso,
dove viene assegnato dall’infermiere
un codice di triage, con contestuale
apertura del caso di PS;
2.I l medico di PS richiede eventuali
consulenze ed esami diagnostici, che
166
167
vengono eseguiti e che il medico può
consultare in forma digitale o cartacea, in base al servizio erogatore;
3.L a cartella di PS così composta viene archiviata e il medico chiude il
caso producendo il verbale di PS,
che valida con l’apposizione della
firma digitale. Tale verbale viene
automaticamente archiviato in forma
digitale;
4.I l verbale di PS viene stampato e
consegnato al paziente e, eventualmente, reso disponibile per lo scarico
da sito web.
Anche la gestione della cartella di
Pronto Soccorso e la produzione del
verbale di Pronto Soccorso, con l’implementazione del ciclo digitale documentale, sono gestiti in modo più
efficiente.
In uno scenario di piena implementazione della gestione documentale
digitale all’interno dei reparti e dei
servizi diagnostici della struttura ospedaliera, le operazioni di recupero dei
documenti a seguito della richiesta
168
di consulenze, l’assemblaggio e l’archiviazione della cartella di Pronto
Soccorso sono automatizzate.
La visualizzazione dei documenti prodotti per consulenze richieste sono
consultate dal medico di PS in forma
digitale direttamente dall’applicativo
di PS, ed anche il verbale viene prodotto e firmato digitalmente.
La stampa del verbale è potenzialmente eliminabile, rendendo disponibile il
documento per lo scarico online, anche se non risulta realistico che possa
sostituire la consegna al paziente del
documento cartaceo nel caso l’accesso
al PS non generi un’ospedalizzazione.
4
Reparto ospedaliero generico
Lettera di dimissione ospedaliera
Figura 21 – Diagramma UML delle attività di reparto ospedaliero generico –
Processo di gestione della lettera di dimissione ospedaliera
169
4
Una volta che il medico ha verificato
i presupposti per la dimissione del
paziente, il flusso di lavoro relativo
alla produzione e gestione della lettera
di dimissione ospedaliera (LDO) si
svolge come segue:
1.I l medico produce e firma digitalmente la LDO;
2.L a LDO è subito disponibile per la
stampa e consegna al paziente da
parte del personale dell’ospedale e,
eventualmente, resa disponibile per
lo scarico dal sito web aziendale.
L’attività di produzione e gestione
della lettera di dimissione ospedaliera,
con l’implementazione del ciclo digitale documentale, è gestita in modo più
efficiente grazie all’eliminazione delle
operazioni di assemblaggio fisico della
cartella clinica, che risulta popolata da
documenti clinici digitali, dalla stampa
della LDO in doppia copia e dall’archiviazione dei documenti cartacei.
Tabella 7 – Risparmio nell’impiego di risorse umane grazie all’introduzione del
ciclo di gestione documentale digitale
Personale
Q.tà risparmiata (FTE)
Anatomia Patologica
Amministrativo
1,2
Medico
0,1
CUP
Operatore di sportello
14,4
Laboratorio
Amministrativo
10,1
Medico di Laboratorio
1,7
Variazioni nelle risorse
Pronto Soccorso
Infermiere
0,5
Le inferenze fatte sulla base dell’analisi
differenziale dei processi di lavoro hanno guidato la raccolta di informazioni
relative al consumo di risorse nelle fasi
di lavoro modificate. Ciò è stato possibile
costruendo un questionario che rileva
l’assorbimento di risorse fase per fase.
L’output di questa raccolta dati è rappresentato dalla tabella che segue, nella
Medico di PS
0,3
quale abbiamo raccolto, suddivisi per UO, i
differenziali d’impiego di tre tipi di risorse:
umane, tecnologiche e spazi.
Tutti i valori vanno intesi come risparmi.
Infatti eventuali acquisizioni di tecnologia
rientrano tra i costi dei moduli, mentre
i valori relativi a risorse umane e spazi
sono da intendersi al netto di eventuali
attività di nuova introduzione.
Radiologia
Amministrativo
3,2
Medico radiologo
1,3
Reparto
Amministrativo
0
Medico
0,3
Infermiere
0,0
Totale
33,1
Tabella 8 – Risparmio nell’impiego di strumenti tecnologici grazie all’introduzione del ciclo di gestione documentale digitale
Laboratorio
170
Q.tà risparmiata (unità)
1,0
Stampanti
1,0
Anatomia Patologica
Stampanti
2,3
Reparto
Stampanti
2,3
Totale
Tipo
Stampanti
6,7
171
4
Tabella 9 – Risparmio nell’impiego di spazi grazie all’introduzione del ciclo di
gestione documentale digitale
Tipo
Q.tà risparmiata (metri quadri)
Laboratorio
Armadi
2,0
Radiologia
Armadi
3,0
Anatomia Patologica
Archivio
9,0
Reparto
Archivio
12,0
CUP
Scrivania
1,5
Totale
27,5
L’analisi organizzativa, così conclusa,
fornisce una stima del differenziale
dell’impiego di risorse dell’azienda tra
I risultati dell’analisi economica
Sottolineiamo in fase di presentazione
dei risultati alcuni aspetti fondamentali
di questo studio:
• I dati rilevati tengono in considerazione
l’impatto prodotto dall’introduzione
del servizio sull’azienda sanitaria e
non vengono quantificati i risparmi
al cittadino;
• L’analisi economica valuta l’investimento ipotizzando che l’infrastruttura
lo scenario antecedente e successivo all’introduzione di Veneto ESCAPE.
I costi
I dati sui costi del progetto sono stati
raccolti, basandosi sulla rendicontazione
di progetto e valorizzati separatamente
per ciascun modulo. I risultati così ottenuti
sono stati discussi con i responsabili dei
sistemi informativi delle aziende sanitarie.
È stato così ottenuto il valore medio
dell’investimento sostenuto dalle aziende. Come specificato in fase di premessa
tra gli aspetti non presi in considerazione
dall’analisi, tali costi non includono alcune
voci, come ad esempio i costi relativi al
personale interno impiegato nello svilup-
38
172
di Veneto ESCAPE venga usata dai
quattro servizi diagnostici di riferimento
(laboratorio, radiologia, anatomia patologica e centro trasfusionale);
• L’analisi valuta il costo/beneficio dell’investimento nel suo complesso, offrendo
anche una vista di dettaglio sul solo
laboratorio.
po del progetto. Nella vista sul laboratorio,
i costi sono stati attribuiti alla singola
unità operativa, impiegando come base di
allocazione il volume di referti prodotti sul
totale dei referti prodotti nell’anno 2011.
Oltre ai costi di investimento sono stati
considerati quelli variabili relativi alla
conservazione38 dei documenti digitali
e spese di manutenzione annuali pari al
10% dell’investimento iniziale.
La tabella che segue sintetizza i dati di
costo complessivi e la vista sul laboratorio.
onte: Bando di gara pubblicato nel GUCE il 25 maggio 2010 con numero 2010/S 121-184372 indetto da
F
Regione Veneto con DGR n.1006 del 23 marzo 2010 “Fornitura dei servizi di firma digitale, marcatura temporale e
conservazione sostitutiva a norma dei documenti informatici, nonché di posta elettronica certificata ed help desk a
favore della Regione del Veneto e degli Enti Locali veneti”.
173
4
Tabella 10 – Stima dei costi dei moduli e del totale di progetto e vista sul laboratorio
Costi emergenti
Costi emergenti
Intero Progetto
Modulo
Investimento medio nel
modulo
Investimento medio nel Progetto
Costi
di manutenzione
Vista sul Laboratorio
Costi variabili
annui
Costo su 3
anni del
progetto
% di imputazione
al Laboratorio
Quota
dell’investimento
imputabile al Laboratorio
Costi di manuten- Costi variabili
zione imputabili annui
al Laboratorio
Firma
€ 19.620,00
€ 78.480
€ 7.848
€-
100%
€ 19.620
€ 1.962
€-
Registration Authority
€ 16.843,55
€ 16.844
€ 1.684
€-
73%
€ 12.345
€ 1.235
€-
Archiviazione
€ 53.000,00
€ 53.000
€ 5.300
€-
73%
€ 38.846
€ 3.885
€-
Portale web
€ 30.960,00
€ 30.960
€ 3.096
€-
73%
€ 22.692
€ 2.269
€-
Conservazione
(Hardware)
€ 14.400,00
€ 14.400
€ 1.440
€-
73%
€ 10.554
€ 1.055
€-
Conservazione (Costo
annuo del Servizio)
€ 10.776,01
€-
€-
€ 14.516
73%
€-
€-
€ 10.460
€ 145.600
€ 193.684
€ 19.368
€ 14.516
€ 104.058
€ 10.406
€ 10.460
€ 295.335
Costo su 3 anni del
progetto
(quota attribuibile al
Laboratorio)
€ 166.656
I Benefici
I quattro generi di risorse considerati
nella quantificazione dei benefici sono:
risorse umane, strumenti tecnologici,
spazi e materiale di consumo.
La raccolta dei dati utili alla quantificazione dei benefici è stata effettuata contestualmente alle interviste
del dominio organizzativo, chiedendo
agli operatori intervistati di comparare la situazione antecedente l’avvio
del progetto (gestione completamente
cartacea del ciclo documentale) con la
situazione ex post (gestione completamente digitale).
39
Per quantificare i benefici relativi alle
risorse umane si è partiti dalle conclusioni dell’analisi organizzativa. É stato
definito un questionario con l’obiettivo
di comprendere l’impiego di tempo in
FTE (Full Time Equivalent) comportato da ciascuna delle fasi di lavoro
che sulla base dei diagrammi di attività risultavano modificate o eliminate.
Ottenuto il dato, lo si è valorizzato
moltiplicandolo per un costo azienda 39 di ciascuna figura professionale.
Il valore rappresenta il costo medio
dell’FTE dell’ente cedente.
Il differente impiego di strumenti
tecnologici e spazi è stato valorizzato
adottando un costo standard per ogni
risorsa; un approccio così semplificato
è stato giustificato ex post dal fatto che
insieme equivalgono a circa l’1% dei
benefici totali. Va chiarito che quanto
incluso sotto la voce “benefici” è il
valore delle risorse liberate dal nuovo
processo inteso come costo-opportunità
IRAP esclusa.
174
175
delle risorse stesse in quanto risorse
scarse che possono essere impiegate
in modo alternativo.
I costi del materiale di consumo corrispondono ai costi di stampa ed imbustamento dei referti, illustrati come da
tabella 15. Uniformemente ai dati forniti dall’analisi CeRGAS, la lunghezza
media del referto è stata considerata
di 2,25 pagine.
4
Materiale di consumo
Costo totale dei referti
Costo per referti interni
Tabella 15 – Stima dei costi annui di materiale di consumo per referto interno
ed esterno nei quattro servizi diagnostici di una ULSS media
Tabella 11 – Stima dei costi di materiale di consumo per referto interno
Carta
Costo per 1 referto
€ 0,018
Toner
Costo per 1 referto
€ 0,011
Totale
€ 0,029
LAB
CT
RAD
AP
TOTALE
€ 17.512
€ 1.143
€ 4.660
€ 1.093
€ 24.407
Tempistiche di implementazione
Costi per UO
Tabella 12 – Stima dei costi annui di materiale di consumo per referto interno in
ciascuno dei quattro servizi diagnostici di una ULSS media
LAB
CT
RAD
AP
€ 7.108
€ 449
€ 1.459
€ 341
Costo per referti esterni
Tabella 13 – Stima dei costi di materiale di consumo per referto esterno
Carta
Costo per 1 referto
€ 0,018
Toner
Costo per 1 referto
€ 0,011
Buste
Costo per 1 busta
€ 0,006
Totale
€ 0,035
Costi per UO
Nel considerare un realistico manifestarsi dei flussi di cassa vanno considerate ragionevoli tempistiche di implementazione del progetto, escludendo
la scelta di ipotesi semplicistiche che
concentrano i costi dell’investimento
interamente nel primo anno e inducono
a supporre il manifestarsi dei benefici equivalenti all’uso a regime della
soluzione dal primo anno di impiego.
Per rendere più realistica questa stima è possibile modulare il graduale
manifestarsi dei benefici sulla base
della progressiva implementazione del
progetto.
Nel caso di Veneto ESCAPE, il realizzarsi dei benefici ai livelli massimi
dipende da una serie di fattori quali
Tabella 14 – Stima dei costi annui di materiale di consumo per referto esterno
in ciascuno dei quattro servizi diagnostici di una ULSS media
LAB
CT
RAD
AP
€ 10.404
€ 694
€ 3.200
€ 751
176
177
ad esempio:
•completamento dell’infrastruttura
tecnica;
•estensione del potere di firma a tutti
gli operatori previsti;
•erogazione di certificati e sistemi
d’autenticazione a tutti gli operatori
previsti;
•utilizzo al 100% del servizio di scarico
online da parte dei cittadini.
Si ritiene che il manifestarsi dei benefici possa seguire una progressione in
percentuale rispettivamente del 65, 80
e 100% considerando l’arco temporale
dei tre anni necessari al completo deployment del progetto.
4
Grafico 23 – Stima dei flussi di cassa netti per il laboratorio
Grafico 24 – Flussi di cassa netti per l’intero progetto
Flussi di cassa ne, -‐ Laboratorio Flussi di cassa ne, -‐ Proge2o € 1.400.000 € 1.600.000 € 1.200.000 € 1.400.000 € 1.200.000 € 1.000.000 € 1.000.000 € 800.000 € 800.000 € 600.000 € 600.000 € 400.000 € 400.000 € 200.000 € 200.000 € -‐ € -‐ -‐€ 200.000 -‐€ 400.000 Beneﬁci -‐€ 200.000 0 1 2 3 € -‐ € 544.659 € 670.350 € 837.938 -‐€ 400.000 Beneﬁci 1 2 3 € -‐ 0 € 885.651 € 1.090.032 € 1.362.540 -‐€ 33.884 Cos8 opera8vi € -‐ -‐€ 20.866 -‐€ 20.866 -‐€ 20.866 Cos7 opera7vi € -‐ -‐€ 33.884 -‐€ 33.884 Inves8mento -‐€ 104.058 € -‐ € -‐ € -‐ Inves7mento -‐€ 193.684 € -‐ € -‐ € -‐ Flusso di cassa neDo -‐€ 104.058 € 523.793 € 649.484 € 817.072 Flusso di cassa neCo -‐€ 193.684 € 851.767 € 1.056.148 € 1.328.656 178
179
4
ROI
Lo studio del Return On Investment
(ROI) ha lo scopo di confrontare i costi
di un investimento con i benefici attesi,
ed i risultati possono essere presentati
in modi diversi. Si è scelto di presentare
tali indici secondo la stessa modalità
utilizzata dallo studio “Pan-Canadian
Electronic Health Record”.41 La tabella
seguente presenta diverse metriche
ROI per il progetto nel suo complesso,
in un orizzonte temporale di tre anni.
generati dall’investimento ma anche del
loro ritmo, ponendo enfasi maggiore
sui flussi di cassa che si riscontrano
nell’immediato (solitamente i costi di
investimento) e minore su quelli che
emergono più in là nel tempo (solitamente i benefici).
Beneficio netto
€3.236 k
Costi operativi
€101 k
RISULTATI MENO
CONSERVATIVI
40
Cash flow netto
cumulato scontato
€2.451 k
Cash flow netto
cumulato
€3.042 k
Investimento
€193 k
180
Assunzioni
3%
Ipotesi ottimistica
5%
Ipotesi consueta nell’IT
10%
Ipotesi consueta nell’IT in ambito sanitario
15-25%
Ipotesi conservativa
Il VAN del progetto così ottenuto è di
2.400.000 euro per la singola azienda
sanitaria, che moltiplicato per 23, il
numero delle aziende venete, porta ad
un valore di euro 56.390.000 su base
regionale.
Se dividessimo il risparmio generato
per il numero dei referti prodotti in 3
anni in Regione Veneto 41 ne deriverebbe che a ciascun referto digitale
corrisponde un risparmio di 1,08 euro.
stimento, aggregando le entrate e le
uscite annuali.
Per tenere conto del costo-opportunità
del denaro si possono scontare i flussi
di cassa, sulla base dell’anno nel quale
si manifestano e di un tasso di sconto.
Ciò conduce al calcolo del VAN (Valore Attuale Netto) dell’investimento.
Il VAN permette la valutazione non
solo dell’ammontare dei flussi di cassa
Booz Allen Hamilton, “Pan-Canadian Electronic Health Record”, Canada Health Infoway, 2005.
Costo del capitale
Costo del denaro
€591 k
RISULTATI PIÙ
CONSERVATIVI
Il beneficio netto è calcolato come l’ammontare dei benefici annuali meno i
costi operativi annuali. Corrisponde al
flusso di cassa che l’azienda sanitaria
realizza una volta acquistato ed implementato il sistema, ed è stimato in circa
3.200.000 di euro alla fine del 2014.
Il flusso di cassa netto invece ammonta
a circa 3 milioni di euro e tiene conto
dell’esborso corrispondente all’inve-
Nel calcolo del VAN si possono effettuare diverse ipotesi sul tasso di sconto,
quindi si riportano di seguito diverse
possibilità. Per condurre un’analisi
conservativa, si è scelto di utilizzare
un tasso del 10%.
Tabella 16 – Opzioni di costo del capitale nel calcolo del Valore Attuale Netto
Fonte: Pan-Canadian Electronic Health Record, Canada Health Infoway, 2005
Figura 22 – Relazione tra le metriche ROI a tre anni
BENEFICIO LORDO
€3.338 K
41
Il numero dei referti prodotti nei 4 servizi diagnosti è di 52.258.866 in 3 anni. Fonte: cruscotto di monitoraggio.
181
182
L’analisi di impatto sociale
Alcune considerazioni sul modello
Il modello risulta sensibile ai seguenti
parametri:
•Tempistiche di implementazione:
quelle adottate sono stime che possono variare in modo rilevante in
base al contesto aziendale;
•Risparmi nelle risorse: i risparmi realizzati, specialmente nelle risorse
umane, dipendono dai profili impiegati e dagli specifici processi di lavoro
aziendali.
Il modello:
•non considera i costi relativi all’impiego del personale interno all’azienda nell’ambito della realizzazione del
progetto;
•non considera i costi di change management;
•considera i costi dei moduli di progetto, tenendo conto degli oneri di
4
acquisizione delle funzionalità previste dal progetto e di manutenzione ed escludendo le integrazioni da
prevedere per gli adattamenti alla
singola realtà aziendale;
•ipotizza che l’investimento sia sostenuto interamente all’inizio del
primo anno di progetto, anche se è
più probabile che nella realtà il pagamento venga dilazionato;
•non considera l’incremento di lavoro
per i costi interni dovuti all’aumentata attività per i professionisti dell’ICT
interni dell’azienda sanitaria.
Infine si ricorda che il presente studio
non considera i potenziali costi emergenti
derivanti dal mancato adempimento alla
normativa vigente in materia di dematerializzazione dei documenti sanitari.
L’analisi d’impatto sociale intende integrare le prospettive di tutti gli attori interessati, direttamente e indirettamente, al
processo di digitalizzazione del referto:
struttura sanitaria, personale – medico e
non - e cittadini. Premesso che l’orientamento aziendale è determinato da scelte
che operano in direzione dell’efficienza
(risparmio e ottimizzazione delle risorse) e dell’efficacia (conseguimento di
prestazioni ottimali), rese evidenti dalle
rilevazioni statistiche dei paragrafi precedenti, la ricerca qualitativa si è concentrata nel rilevare percezioni e valutazioni
degli utenti che ne usufruiscono, ovvero,
rispettivamente, del personale sanitario
e dei cittadini.
L’analisi d’impatto sociale oltre a restituire le prospettive di tutti gli attori
coinvolti nella digitalizzazione del referto, offre elementi che permettono di
analizzare tale processo, che si realizza
nel contesto di un mutamento strutturale
del sistema sanitario a fronte di diversi fattori quali, primo fra tutti, quello
dell’invecchiamento demografico e del
relativo aumento dei costi per la sanità.
Nondimeno, è importante riconoscere
un ruolo assolutamente centrale al cittadino sia nell’interazione con i servizi
sociosanitari che devono rispecchiare le
esigenze in termini di bisogni primari, ma
anche nella domanda di miglioramento
della qualità di vita.
183
Gli obiettivi specifici dell’analisi d’impatto sociale sono:
•la verifica del livello di adeguamento
dei servizi;
•l’analisi dell’incidenza del servizio
per quanto riguarda i cambiamenti
sul piano dell’organizzazione e delle
relazioni;
•la valutazione del servizio nel suo
complesso, individuando le maggiori
criticità (barriere) riscontrate, al fine
di proporre e implementare strategie
che le superino.
Dopo un’indagine preliminare la raccolta
dati è stata effettuata nel periodo compreso dal 1 luglio al 31 dicembre 2012.
L’analisi si è avvalsa di quattro principali strumenti: osservazione sul campo,
interviste agli operatori, focus group,
questionari somministrati ai cittadini.
L’osservazione del servizio si è svolta in
tre aziende sociosanitarie a campione.
Nelle stesse aziende sono stati realizzatoiun focus group, tre colloqui informali
e sono state raccolte 19 interviste semistrutturate in profondità tra le diverse
figure professionali coinvolte: referenti
dei sistemi informativi, referenti amministrativi, medici (in particolare di laboratorio e radiologia), infermieri, personale
di sportello addetto alla prenotazione/
accettazione.
Infine, la rilevazione dei questionari è
avvenuta attraverso due modalità:
•somministrazione su base volontaria
agli utenti presso lo sportello (CUP e
centro prelievi) delle tre aziende di 96
questionari cartacei;
•somministrazione online su base volontaria di un questionario attivato in
corrispondenza del servizio di scarico
referti. La rilevazione ha offerto come
risultato 5.471 questionari validi.
Va evidenziato come i dati raccolti,
elaborati ed esposti fanno riferimento
ad un campione circoscritto di interlocutori, che, dunque, non rappresentano
la totalità delle opinioni e delle valutazioni. Va inoltre tenuto conto che
l’analisi convoglia riscontri inerenti a
strutture sanitarie che non hanno un
omogeneo livello di digitalizzazione.
Il servizio visto dagli operatori
Lo studio si propone di osservare le conseguenze della digitalizzazione dei referti
all’interno dei reparti e di analizzare il
rapporto che si viene a creare tra la nuova
tecnologia e l’organizzazione complessiva. In particolare è stato individuato
come luogo di osservazione privilegiata
il laboratorio analisi, poiché è il luogo di
produzione dei documenti poi visualizzati
dagli altri reparti.
Nella fase di transizione dal referto cartaceo a quello digitale, il fattore umano
riveste un ruolo fondamentale: il modo
in cui le persone recepiscono la tecnologia, i preconcetti e la familiarità con gli
strumenti, le loro capacità e competenze
d’uso, l’affinità della tecnologia con le
prassi organizzative, e, infine, la chiarezza
42
con la quale vengono esposti i motivi
del cambiamento sono solo alcuni degli
aspetti che influenzano la modalità di
interazione delle persone con il servizio
e, di conseguenza, le performance. Alcuni
di questi fattori costituiscono veri e propri
ostacoli all’accettazione dell’innovazione
tecnologica.
Per la rilevazione della prospettiva degli
operatori sono stati realizzati:
•analisi preliminare: studio dei workflow
e comprensione del flusso del referto
all’interno dell’organizzazione supportata da una ricerca in letteratura
con particolare riferimento allo studio
svolto da CeRGAS Bocconi42, dal quale
si sono sviluppate le prime linee guida
utili ad impostare il protocollo di studio;
4
•osservazione sul campo: è stato osservato il funzionamento del servizio in tre
strutture sanitarie campione in alcune
unità operative e nei reparti maggiormente interessati dal cambiamento,
in particolare: laboratorio, radiologia,
anatomia patologica e CUP;
•colloqui informali: rivolti a personale
aziendale al fine di comprendere meglio le dinamiche organizzative interne
ed individuare le figure più idonee ad
essere intervistate;
•focus group: occasione di confronto tra
più soggetti professionali sulle principali
tematiche analizzate dallo studio;
•interviste semistrutturate in profondità:
dedicate all’analisi particolareggiata dei
contenuti più significativi attraverso
il confronto con figure coinvolte nei
cambiamenti operativi e organizzativi
dati dal processo di digitalizzazione del
referto.
L’analisi si concentra sulla rilevazione dei
servizi di firma digitale e visualizzazione del referto nei reparti. Gli argomenti
Il numero dei referti prodotti nei 4 servizi diagnosti è di 52.258.866 in 3 anni. Fonte: Cruscotto di Monitoraggio.
184
185
trattati con i vari interlocutori hanno riguardato l’impatto prodotto dall’introduzione del nuovo servizio su dinamiche
relazionali, ruoli e lavoro quotidiano. In
particolare, le interviste sono state rivolte
al fine di rilevare:
•la comprensione degli obiettivi del processo di digitalizzazione dei referti da
parte degli operatori;
•la predisposizione tecnologica degli
operatori e il loro livello di interazione;
•i cambiamenti strutturali e organizzativi
nel lavoro quotidiano;
•le cautele attuate rispetto alla tutela
della privacy;
•le conseguenze sul piano tecnico e informatico;
•le conseguenze sul piano delle relazioni
e dei ruoli;
•i contenuti dei programmi di formazione;
•la percezione del cambiamento in generale e la valutazione dell’intero processo.
4
I dati
Gli elementi raccolti dalle interviste e dal
focus group sono stati elaborati e sintetizzati
nelle seguenti macroaree:
1- Concezioni e comportamenti. Diverse
le possibili interpretazioni del referto digitale offerte da parte degli interlocutori.
Talvolta con l’espressione “referto digitale”
ci si riferisce esclusivamente alla pratica
dell’apposizione della firma digitale, mentre
in molti casi essa viene ricondotta alla sua
valenza più ampia, ovvero come elemento
prodotto da una serie di processi tali da
renderlo fruibile a più soggetti, conservato
nel tempo in una forma che ne garantisce
l’integrità.
Un altro punto di vista si individua solo
nel referto destinato al cittadino, ossia scaricabile online. Comprendere le diverse
concezioni è utile perché ad esse corrispondono i diversi comportamenti dei vari attori
sociali. In questo senso si può capire perché
in tale fase permanga assieme alla firma
digitale quella su supporto cartaceo, quale
prassi inserita in uno schema organizzativo
consolidato.
2- Vantaggi e svantaggi percepiti. Nella
quasi totalità dei casi gli intervistati evidenziano una positiva propensione al processo
di digitalizzazione avviato all’interno delle
proprie strutture sanitarie. Si rileva che il
sentito generale considera che la trasformazione porti, a lungo termine, a migliorare
l’efficienza in termini di rapidità nell’ese186
cuzione delle operazioni consuete, nonché
a garantire una più ampia accessibilità ai
dati e una maggiore comunicazione tra i
differenti reparti. A breve termine però
emerge qualche difficoltà di adeguamento
al nuovo sistema per le seguenti ragioni:
•la necessità di una fase di apprendimento
all’uso dei nuovi sistemi operativi: il passaggio ad una nuova procedura e ad un
relativo sistema operativo implica maggior tempo e attenzione rispetto alla prassi
quotidiana;
•la diffidenza nei confronti del nuovo sistema da parte di personale non abituato
all’uso di apparecchi informatici e/o appartenente a generazioni più anziane: in
alcuni casi si riscontra una vera e propria
resistenza psicologica, spesso legata alla
pre-esistente suddivisione dei ruoli;
•il mancato coordinamento tra reparti,
unità operative e direzione strategica:
in taluni casi ogni reparto nel tempo ha
attuato scelte e adottato sistemi indipendentemente da una visione organizzativa
condivisa;
•la mancata integrazione dei sistemi informatici tra diversi reparti e/o unità
operative: ogni reparto si è dotato di un
sistema informatico destinato a svolgere
le funzioni internamente utili, ma non
sempre compatibile con quelle di altri
reparti;
•l’inadeguatezza degli strumenti: talvolta i
mezzi a disposizione non rendono utile ed
efficiente l’impiego di un sistema pensato
per determinati supporti (ad esempio la
possibilità di visualizzare i referti esclusivamente da un’unica postazione fissa,
anziché anche da palmari).
3. Attività di comunicazione e formazione.
Dal confronto con il personale è emerso che
solo chi, per ruolo, ha potuto beneficiare di
una visione complessiva dell’intero progetto
ha saputo cogliere anche gli scopi meno immediati, quali ad esempio il miglioramento
dei tempi di cura, il risparmio di risorse e
la riduzione dell’impatto ambientale. Per
supportare gli operatori in questa delicata
fase di cambiamento infatti, sono stati predisposti in tutte le strutture indagate dei
percorsi di formazione. La maggior parte
di tali percorsi tuttavia, è stata incentrata
quasi esclusivamente su aspetti tecnici del
sistema. Gli intervistati evidenziano come
non vi sia stata una forte opera di coinvolgimento rivolta a tutti gli operatori e di
comunicazione capillare dei contenuti, al
punto che non sempre le scelte adottate a
livello aziendale sono state adeguatamente
interiorizzate dalle diverse figure professionali inserite nell’organico. Molti degli
operatori interpellati dichiarano infatti di
avere partecipato spontaneamente agli
incontri di formazione per lo più perché
motivati da interesse personale.
Conclusioni
Seppur assodata la fiducia sulle positive
ricadute dell’introduzione del processo di
digitalizzazione del referto, le figure professionali intervistate evidenziano la necessità
che le aziende compiano lo sforzo di rendere
più chiari gli obiettivi strategici che coinvolgono tutti gli operatori, dedicando particolare
attenzione al coordinamento tra le diverse
unità operative e/o reparti.
Nonostante i limiti comprensibili dovuti ad
una fase di transizione da un sistema consolidato ad uno nuovo, è interessante riscontrare
frequenti entusiasmi a proposito delle potenzialità che garantisce la digitalizzazione. In
particolare, tra le osservazioni scaturite dalla
riflessione sull’intero processo, è emerso come, gli operatori ritengano opportuno uscire
187
dalla logica dell’efficienza basata sull’univoco
parametro della “rapidità di prestazione”.
Come sintetizzato da uno degli intervistati:“la
digitalizzazione introduce dei cambiamenti
in termini di qualità del servizio, rompendo
completamente con gli schemi diagnostici
attuali: grazie alla condivisione tra le unità
operative e i reparti coinvolti, essa permette,
infatti, un maggior controllo del dato (e dunque un minor rischio di errore), una maggiore trasparenza e tracciabilità, una maggiore
corresponsabilità, nonché un giudizio clinico
finale più strutturato, dal momento che l’esame
è inserito in un quadro più completo. Pertanto
è inutile fare un confronto tra il prima e il
dopo, perché si tratta proprio di un servizio
qualitativamente diverso”.
Il servizio visto dal cittadino
Il contesto
Per quanto riguarda il punto di vista dei
cittadini, l’analisi di impatto si concentra
sul servizio di distribuzione del referto
all’utenza. Va fatto in questo contesto un
breve accenno al fatto che in Veneto, come
nel resto d’Italia, l’aumento dell’età media
rappresenta un elemento da tenere in considerazione quando si parla di cittadini e
accesso ai servizi sociosanitari.
Tabella 17 – Suddivisione percentuale per età della popolazione residente in
Italia e in Veneto, anno 2011-Fonte ISTAT (tutti i dati riportati in percentuale
sono stati arrotondati all’unità per approssimazione)
Fasce d’età
Percentuale popolazione Italia
Percentuale popolazione Veneto
< 18
18%
18%
18-35
20%
19%
36-45
16%
17%
46-65
26%
27%
66-75
10%
10%
> 75
10%
9%
La disponibilità del referto online, in tal senso,
può essere considerata un contributo concreto
al miglioramento della qualità della vita, soprattutto di chi è più anziano o non autonomo,
poiché permette di semplificare alcune prassi
e di ridurre gli spostamenti.
A partire da tale considerazione, sono facilmente desumibili alcuni vantaggi del referto
online:
• evitare spostamenti a pazienti anziani o
con difficoltà motorie e/o di salute;
• evitare che il paziente con difficoltà motorie
e/o di salute debba ricorrere all’aiuto di
188
familiari e conoscenti, delegandoli a ritirare
i referti;
• evitare al paziente con difficoltà motorie e/o
di salute di ricorrere a servizi di assistenza
e accompagnamento a pagamento per il
ritiro del referto;
• evitare sprechi di tempo (tempo di trasporto
allo sportello e ritorno, tempo di attesa allo
sportello, tempo di lavoro di chi è delegato,
ecc.);
• evitare sprechi di risorse (spese per gli
spostamenti e costi in termini di impatto
ambientale).
4
Entro tale quadro si rende ancora più vincolante la necessità di analizzare l’utenza e le
sue caratteristiche, come pure di effettuare
una valutazione sistematica della qualità del
servizio al fine di ottimizzare l’efficienza degli
interventi e di allocare in modo mirato le
risorse.
Se il referto online rappresenta dunque una
proposta concreta rispetto all’attuale assetto
dei servizi sanitari, è opportuno valutarne
le applicazioni effettive nel contesto delle
diverse aziende sanitarie regionali a partire
dalle concrete esigenze degli utenti.
Gli obiettivi dell’analisi risultano quindi quelli
di:
• definire un profilo dell’utenza: descrivere
le principali caratteristiche anagrafiche e i
comportamenti dei rispondenti, in funzione
di un confronto tra utenti che accedono al
servizio di scarico online del referto e utenti
che abitualmente si recano allo sportello;
raccogliere una valutazione d’impatto rispetto al servizio: misurare l’indice di gradimento e la soddisfazione degli utenti
rispetto al servizio di scarico nel suo complesso,prestando particolare attenzione alle
opinioni sulla facilità di accesso e sull’utilità;
analizzare la predisposizione degli utenti
intercettati allo sportello ad utilizzarlo; rilevare canali di promozione del servizio
attraverso i quali gli utenti vengono informati;
• intercettare eventuali aspettative dei cittadini: raccogliere, sulla base delle abitudini
d’uso e dei bisogni degli utenti,suggerimenti
utili per implementare potenziali servizi
aggiuntivi.
189
In particolare, l’analisi intende individuare
il profilo dei potenziali utenti del servizio,
delineandone abitudini quotidiane, grado
di confidenza con la tecnologia e aspettative
rispetto ai servizi sanitari.
Il questionario è stato identificato come principale strumento di indagine per analizzare
il livello di conoscenza e utilizzo da parte
dei cittadini del servizio di scarico online del
referto, confrontandolo con la pratica di ritiro
allo sportello.
Due le metodologie applicate:
• Nel caso dell’utente che si reca allo sportello
per il ritiro del referto è stata effettuata una
fase di osservazione sul campo (indagine sul
funzionamento del servizio di consegna del
referto al CUP o punto di prelievo),una successiva di contestualizzazione dell’ambiente
(logistica, presenza di materiale divulgativo
e/o informazioni) e, infine, di osservazione
dell’interazione tra paziente e personale di
sportello. Sono stati quindi effettuati una
serie di colloqui e interviste informali al
personale amministrativo, referenti di unità
operative e CUP ed è stato somministrato
un questionario ad utenti scelti casualmente
tra i presenti nelle sedi del CUP o dei punti
prelievo campione.
• Nel secondo caso, vale a dire di definizione
del profilo dell’utente che accede al servizio via web, sono stati raccolti gli esiti di
un questionario online reso disponibile
agli utenti all’atto dello scarico referti. La
compilazione di tale questionario è stata
opzionale e non pregiudicante l’operazione
di scarico del referto.
Analisi del profilo dell’utenza che ritira il referto allo sportello
I questionari sono stati rivolti ad alcuni utenti,
intercettati in maniera casuale, ai quali è stato
chiesto di collaborare spontaneamente ai fini
della ricerca, senza obbligo alcuno e nel pieno
rispetto dell’anonimato.
Due considerazioni preliminari per quanto
riguarda l’individuazione di pareri significativi:
−in alcuni casi si è usufruito della collaborazione del personale infermieristico del
punto prelievi, che invitava a partecipare
all’indagine coloro che al momento dell’esame dichiaravano di esser soliti ritirare il
referto allo sportello;
−sono stati esclusi gli utenti che hanno dichiarato di non conoscere il servizio (perché era
la prima volta che ne usufruivano in quella
determinata struttura o perché in qualità
di delegati per altri).
I parametri individuati dal questionario sono:
dati anagrafici (età e genere); comportamenti
e bisogni (livello di autonomia); valutazione
del servizio allo sportello e rilevazione di
eventuali criticità dello stesso; grado di confidenza con la tecnologia e predisposizione al
suo utilizzo (uso abituale o meno di strumenti
tecnologici, individuazione di possibili future
implementazioni, ecc.).
Per la valutazione del servizio di ritiro del
referto allo sportello, i risultati si articolano
secondo alcuni punti individuati come rilevanti: il profilo degli utenti; la valutazione
del servizio; l’attività di comunicazione del
servizio; le aspettative e le possibili implementazioni dello stesso.
Il profilo dell’utente che ritira il referto allo sportello
Il campione intercettato allo sportello o ai punti prelievo è composto
come sintetizzato nella sottostante
tabella.
Tabella 18 – Percentuale di cittadini per fascia d’età che si reca allo sportello per ritirare il referto
Fascia d’età
Percentuale
< 18
1%
18-35
10%
36-45
21%
46-65
36%
66-75
17%
> 75
15%
190
4
La maggioranza (86%) dichiara di recarsi a
ritirare il referto in autonomia. In alcuni casi,
prevalentemente i più anziani,in questo modo
colgono l’occasione per impegnare il loro
tempo e sentirsi attivi, oltre che per evitare
di dover ricorrere a familiari e conoscenti. Il
14% di loro si reca allo sportello solitamente
accompagnato, per lo più da familiari. Il grado
di confidenza con la tecnologia di tali utenti è
nullo per il 43%, minimo per il 15%, buono
per il 35% ed elevato solo per il 7%.
Valutazione del servizio di sportello
Per quanto riguarda il servizio di consegna del referto allo sportello non sono
state evidenziate criticità per il 31% degli
intervistati. La percentuale rimanente
evidenzia per il 34% criticità relative
ai tempi di attesa. A tal proposito va
segnalato che alcuni utenti, avendo possibilità di scelta e molto tempo libero,
dichiarano di ricorrere al servizio nelle
fasce orarie che hanno individuato come
meno problematiche, perché meno accessibili alla maggior parte degli utenti.
Il sabato, invece, risulta l’unico giorno
nel quale molti lavoratori possono recarsi
di persona alla struttura di erogazione
del servizio.
Altro aspetto negativo riguarda la distanza da casa alla struttura (12%). Tale
risposta però è rilevata prevalentemente
191
nelle aziende che si estendono su un
territorio piuttosto vasto. Per la maggior
parte degli interpellati si tratta invece di
un elemento irrilevante: molti intervistati
abitano vicino al complesso ospedaliero e solitamente hanno disponibilità di
tempo, tanto che alcuni utenti dichiarano
di alternare indifferentemente il ricorso
al servizio di scarico online al ritiro allo
sportello.
Altri aspetti critici menzionati, seppur
minoritari, sono il rapporto con il personale (6%) e la burocrazia (7%). A
seguire, in percentuali molto inferiori,
sono stati inoltre segnalati il limite delle
fasce orarie di apertura (5%), o alcuni
problemi, indicati con altro, come il malfunzionamento delle macchinette per il
pagamento del ticket.
4
Tabella 19 – Percentuale delle criticità riscontrate dai cittadini nel ritiro del
referto allo sportello (possibili risposte multiple)
Criticità riscontrate
Percentuale
Tempi di attesa
34%
Niente in particolare
31%
Distanza
13%
Burocrazia
7%
Comunicazione con personale
6%
Limite fasce orarie
5%
Non risponde
3%
Altro
2%
Attività di comunicazione del servizio di scarico del referto
La percentuale di scarico indicata dai dati
raccolti dal cruscotto di monitoraggio mostra lo stato di diffusione dell’utilizzo del
servizio nelle varie aziende nel tempo. Il
dato quantitativo, però, non è sufficiente
a comprendere gli ostacoli alla diffusione
capillare nell’uso del servizio, laddove si
riscontri una percentuale bassa.
Per approfondire le motivazioni nei casi di
basso utilizzo è stato chiesto direttamente
ai cittadini se conoscessero o meno l’esistenza del servizio. Sul totale dei 96 soggetti
coinvolti il 2% non ha saputo rispondere,
il 76% ha dichiarato di essere a conoscenza del servizio, mentre il 22% non lo è.
Dall’osservazione effettuata al CUP o ai
punti prelievo delle aziende campione si
è rilevato che l’attività di comunicazione
relativa al servizio di scarico online non
è incentivata al massimo livello. Solo in
192
alcune ULSS e AO sono presenti manifesti
e brochure che illustrano il servizio.
Alcuni utenti dichiarano di essersi imbattuti
per caso in tale materiale informativo durante un’attesa prolungata o di averlo visto
sul sito internet dell’azienda sociosanitaria
o ospedaliera. Infatti solo il 34% dichiara
che l’informazione gli sia giunta esclusivamente dalla mediazione degli operatori
di sportello o del punto prelievo, mentre il
22% lo ha saputo tramite il passaparola di
familiari o conoscenti.
Si riscontra che quanto più la conoscenza
del servizio da parte degli operatori allo
sportello è approfondita e chiara, tanto
maggiore è la probabilità del passaggio
degli utenti al servizio di scarico online.
Questa importante prassi però non avviene
in forma sistematica, a causa del tempo
ridotto a disposizione del personale, e si
esaurisce di fatto nelle indicazioni sul foglio
consegnato al momento dell’accettazione.
Pertanto sarebbe opportuno, quale elemento incentivante, far rilevare l’esistenza del
servizio attraverso indicazioni scritte ben
visibili apposte agli sportelli.
Ribadiamo che la maggior parte degli intervistati dice di abitare vicino alla struttura
ospedaliera e di avere tempo a disposizione,
cosicché alterna indifferentemente il ricorso
al servizio di scarico del referto online al
ritiro allo sportello. In molti altri casi, invece, si tratta di persone costrette a tornare
in ospedale per via di pagamento ticket,
integrazione di prestazioni aggiuntive, ritiro
di radiografie o per effettuare altri esami.
Una percentuale consistente di persone
ammette di non avere praticità nell’utilizzo
del computer (11%) o di non possederlo
(13%) e di non voler creare disturbo chiedendo aiuto a terzi. Non meno importante
è la percentuale di coloro che, indipendentemente dal possesso di un computer e
dall’attitudine tecnologica, dichiarano di
preferire recarsi personalmente a ritirare
il referto (23%) perché hanno piacere di
confrontarsi con gli operatori cui chiedono
eventuali chiarimenti, o semplicemente per
uscire di casa. Solo l’1% riferisce di aver
trovato difficile il sistema di scarico.
Aspettative e implementazioni future
Molti cittadini utilizzano abitualmente alcuni servizi online: consultano quotidiani
(27%), prenotano biglietti aerei o treni
(18%), utilizzano l’email (47%), usano
l’home banking (23%), ecc. Si è ritenuto
utile pertanto registrare le preferenze
relative alle esigenze dei cittadini rispetto
ad altri servizi sanitari erogabili via web.
Nell’ordine sono stati menzionati come più richiesti: il pagamento del ticket
(32%), la prenotazione delle visite (29%)
e la visualizzazione del proprio storico
degli esami (25%).
Tabella 20 – Preferenze in percentuale dei servizi online più desiderati dagli
utenti che ritirano il referto allo sportello (possibili risposte multiple)
Altri servizi online
Percentuale
Pagamento ticket
32%
Richiesta di prenotazione visite
29%
Consultazione storico proprio esami
25%
Nessuno in particolare
20%
Altro
3%
193
4
Analisi del profilo dell’utenza che ritira il referto online
Per gli utenti che utilizzano il servizio di
scarico del referto online, il questionario
è stato strutturato per raccogliere rapidamente opinioni sul servizio stesso e
suggerimenti per migliorarlo.
Si è prevista una triplice casistica di profili
che accedono al servizio:
−utente che scarica il referto per sé (profilo A);
−utente che scarica il referto per un parente o conoscente (profilo B);
−operatore che svolge un servizio per
un cittadino43 (profilo C).
É stato elaborato un set di domande
che permettesse di valutare il servizio in
maniera generale a livello regionale, a
prescindere dalla peculiarità del servizio
implementato in ciascuna delle aziende.
Anche in questo caso, la partecipazione
dei cittadini è stata volontaria e anonima.
Come nel caso degli utenti che ritirano
il referto allo sportello, il questionario
per l’utente che scarica online individua:
dati anagrafici, valutazione del servizio di
scarico del referto in termini di soddisfazione e facilità d’uso; grado di confidenza
con la tecnologia e predisposizione al
suo utilizzo (uso abituale di strumenti,
individuazione di possibili future implementazioni, ecc.).
Il profilo dell’utente che scarica online
Il campione di cittadini al quale si riferiscono i questionari è composto come illustrato nella sottostante tabella.
Si precisa che tali dati anagrafici sono
riferiti alle risposte provenienti sia da
compilazioni dirette degli utenti, sia da
quelle offerte da chi ha scaricato il re-
43
ferto per un familiare, un conoscente
o per un cliente/utente. Per ogni fascia
d’età rappresentata, dunque, è possibile distinguere percentualmente le due
componenti di utenti: coloro che scaricano autonomamente per sé e coloro che
usufruiscono del supporto altrui.
Tabella 21 – Composizione percentuale per fascia d’età degli utenti che scaricano il referto online in autonomia o con l’aiuto d’altri
Fasce d’età
Percentuale
< 18
4%
18-35
16%
36-45
16%
46-65
28%
66- 75
15%
> 75
18%
non risponde
3%
l 60% delle 5471 persone che hanno risposto dichiara di scaricare il referto per
sé autonomamente mentre il restante
40% usufruisce del supporto di terzi. In
particolare, tra coloro che si fanno aiutare
per le operazioni di scarico ricorrono a
parenti l’87%, a conoscenti il 6%, mentre solo il 5% a strutture convenzionate,
ovvero farmacie, medici, operatori di case
di riposo e residenze sanitarie assistite.
Il 2% del campione non specifica a chi
si rivolge.
uò trattarsi di un medico di medicina generale o di uno specialista per un suo paziente, oppure di strutture
P
convenzionate quali farmacie, residenze sanitarie assistite e sportelli comunali.
194
195
Autonomia
Da soli
18%
Con l’aiuto di altri
82%
Da soli
87%
13%
Da soli
84%
16%
Da soli
75%
25%
Da soli
44%
56%
Da soli
16%
84%
E’ interessante attestare che circa un terzo
dei referti scaricati (33%) appartiene a
utenti di età superiore a 66 anni, che si
avvalgono per la maggior parte del supporto di terzi.
Si illustrano graficamente di seguito le
percentuali di utenti per fascia d’età che
scaricano il referto per sé e che si fanno
supportare da altri.
4
Grafico 25: Composizione per fascia d’età dei cittadini che scaricano online il
referto per sé autonomamente
11%
13%
< 18
5%
18-35
1%
1%
36-45
35%
46-65
66-75
24%
La confidenza tecnologica degli utenti
dei profili A e B è stata misurata analizzando le abitudini di uso quotidiano di
strumenti tecnologici. Tale aspetto non è
stato sottoposto agli operatori che svolgono lo scarico del referto per servizio
convenzionato (profilo C), perché non
rappresentativi dell’utenza media.
A questo proposito le risposte evidenziano una diffusione generalizzata dei
sistemi tecnologici utilizzati tra coloro
che scaricano il referto. In particolare,
fra coloro che hanno risposto, usano
abitualmente: il computer connesso alla
rete (89%), lo smartphone (14%) e il
tablet (10%).
> 75
non risponde
23%
Grafico 26: Composizione per fascia d’età dei cittadini che usufruiscono del
supporto altrui per le operazioni di scarico del proprio referto
17%
Tabella 22 – Percentuale degli strumenti tecnologici utilizzati abitualmente
dagli utenti dei profili A e B
Uso abituale di strumenti tecnologici da parte degli
utenti
Percentuale
Computer connesso alla rete
89%
Smartphone
14%
Tablet
10%
Non risponde
2%
Nessuno di questi
6%
< 18
21%
18-35
7%
36-45
46-65
66-75
5%
2%
9%
39%
196
> 75
Valutazione del servizio
Livello di soddisfazione
non risponde
Tra i cittadini che scaricano il referto
per sé è stato misurato il grado di soddisfazione generale. Il 54% si dichiara
molto soddisfatto del servizio e il 23%
abbastanza soddisfatto.
197
Una percentuale minima dei rispondenti ha espresso poca (1%) o nulla (1%)
soddisfazione. Il 21% degli utenti non ha
espresso un parere in proposito.
4
Tabella 23 – Grado di soddisfazione rispetto al servizio di scarico dei referti
online tra gli utenti che ne usufruiscono per sé
Tabella 24 – Fonti di informazione sul servizio di scarico online
Fonti di informazione
Percentuale
Soddisfazione
Percentuale
Materiale informativo consegnato all’accettazione
68%
Molto
54%
Personale di accettazione/laboratorio
11%
Abbastanza
23%
Sito azienda sanitaria/ospedaliera
4%
Poco
1%
Familiare/conoscente
4%
Per nulla
1%
Materiale informativo generico
3%
Non risponde
21%
Medico di base o specialista
2%
Non risponde
5%
Uffici comunali, farmacie, ecc.
1%
Giornali/tv/internet
1%
Altro
2%
Altro elemento discriminante per la valutazione del servizio è la facilità di utilizzo.
Tenendo conto del grado di confidenza
degli utenti con la tecnologia e delle
loro abitudini d’uso rispetto a supporti
tecnologici, è stato strutturato un sistema semplice ed immediato per qualsiasi
cittadino, considerando la totalità dei
potenziali fruitori. Come emerso dalle
rilevazioni precedenti infatti, un ostacolo
al ricorso del servizio è la scarsa capacità
informatica di parte della cittadinanza,
in particolare degli anziani. La domanda
sulla facilità nell’utilizzo del servizio è
stata posta agli utenti appartenenti a
tutti e tre i profili, escludendo coloro che
accedevano al sistema per la prima volta.
Per il 63% degli interpellati l’uso del
servizio risulta molto facile, per il 31%
abbastanza, per il 2% poco, per nulla
facile per l’1% dei casi. Il 3% non si
esprime in merito a questo quesito. Altro
indicatore eloquente è la risposta relativa alla frequenza d’uso tra coloro che
scaricano il referto per sé stessi: ricorre a
tale servizio quanto più possibile il 75%
degli intervistati, dimostrando che per la
maggior parte di essi si tratta di una vera
e propria abitudine d’uso; il 5% di solito
si reca a ritirare il referto allo sportello;
il 17% degli utenti accede per la prima
volta al servizio e il 3% non risponde.
Informazione sul servizio di scarico online
Si rileva in relazione alle fonti di informazione sul servizio che il canale
che ha maggiormente funzionato come
incentivo all’accesso al servizio per i
cittadini è il materiale informativo consegnato all’atto dell’accettazione (68%),
seguito ad ampia distanza dalle informazioni fornite allo sportello (11%) e
dal sito internet dell’azienda sanitaria
198
di riferimento (4%) o da un familiare/
conoscente (4%). In percentuali inferiori
vengono riconosciute anche altre fonti,
quali altro materiale generico (3%), il
medico di base o specialista (2%) e i
media (1%). Il 5% dei rispondenti non
specifica il canale di informazione dal
quale ha appreso l’esistenza del servizio,
mentre il 2% ne indica altri.
Aspettative e implementazioni future
Una volta analizzata la confidenza tecnologica degli utenti attraverso la loro
abitudine all’utilizzo di strumenti informatici, come ad esempio il computer, il tablet e lo smartphone, sono state
rilevate le aspettative rispetto ad altri
servizi via web ritenuti utili. A questa
domanda era possibile dare fino ad un
massimo di tre preferenze, aggiungendo
eventualmente voci che non comparivano tra le opzioni proposte. Il 75% degli
intervistati dichiara utile la possibilità
di prenotare visite specialistiche, il 49%
quella di visualizzare il proprio storico
degli esami e il 43% la facoltà di pagare
il ticket online.
Tabella 25 – Preferenze in percentuale dei servizi online più desiderati dagli
utenti che ritirano il referto online
Altri servizi online
Percentuale
Richiesta di prenotazione visite specialistiche
75%
Consultazione storico proprio esami
49%
Pagamento ticket
43%
Non risponde
7%
Altro
4%
199
4
Sintesi dell’analisi dell’impatto sociale
Ritratto degli utenti che ritirano il referto online
Profili a confronto
Gli utenti che scaricano online il referto
sono prevalentemente donne. In generale
sul totale degli intervistati più della metà
dichiara di gestire l’operazione per sé in
autonomia, mentre gli altri sono persone
di riferimento (familiari per la maggioranza) individuate per la loro funzione
di supporto. La rimanente percentuale è
composta da conoscenti e amici del paziente e da operatori dei servizi convenzionati
(farmacisti, medici di base o specialisti,
Premesso che le due utenze sono state
profilate secondo metodi diversi emergono comunque alcune tendenze comuni, quali la composizione anagrafica
(ovvero la fascia d’età maggiormente
rappresentata) e di genere; nonché la
soddisfazione rispetto al servizio utilizzato. Gli utenti si differenziano però,
in relazione ai servizi individuati come
desiderabili in versione online.
Tabella 26 – Confronto degli indicatori analizzati tra utenti appartenenti ai
due profili
Indicatori analizzati a confronto
Profilo I
Ritiro del referto allo sportello
Profilo II
Scarico del referto online
Componente più rappresentata
Fascia 46-65 anni
36%
Fascia 46-65 anni
26%
Genere
M
41%
M
43%
Soddisfazione rispetto al servizio
Buono 60%
Servizio indicato come
maggiormente utile
Pagamento del ticket online 32% Prenotazione visite 75%
F
59%
F
55%
Non risponde
2%
Molto buono 54%
Ritratto degli utenti che ritirano il referto allo sportello
Gli utenti incontrati nei CUP e punti prelievo dei presidi ospedalieri sono persone
in gran parte autonome e in grado di raggiungere facilmente la struttura sanitaria di
riferimento, anche per la ridotta distanza
da casa. Sono prevalentemente donne e
appartenenti alla fascia d’età tra i 46 e i
65 anni. Pur individuando qualche criticità
nel servizio di ritiro del referto allo sportello, in particolare per i tempi di attesa,
e nonostante una certa conoscenza del
servizio di scarico online, gli utenti non
200
sono stati stimolati a provarlo perché
dichiarano di:
• non aver recepito spiegazioni chiare a
proposito dell’accesso al servizio online
e del suo utilizzo;
• non avere un alto grado di confidenza
con la tecnologia e l’informatica;
• non ricorrere ancora sistematicamente
ai servizi sanitari, in maniera tale da
avvertire il peso degli spostamenti;
• avere molta disponibilità di tempo.
personale sanitario o di residenze sanitarie assistite). L’utente che scarica per
sé appartiene a fasce d’età più giovane,
mentre per i più anziani la tendenza è
quella di avvalersi del supporto di altri.
Sia il grado di facilità nell’uso del servizio
che quello di soddisfazione generale sono
piuttosto positivi. I dati dimostrano che chi
accede al servizio di scarico online tende
a diventarne abituale fruitore.
Suggerimenti per favorire la diffusione del servizio online
La rielaborazione dei dati raccolti dall’indagine qualitativa tramite osservazione
sul campo, interviste e questionari, si è
articolata intorno ai seguenti parametri:
il livello di accettazione del sistema di
scarico; gli eventuali ostacoli riscontrati;
le azioni migliorative a integrazione e/o a
supporto del processo di digitalizzazione.
In base ai dati raccolti emergono alcune
azioni che possono essere suggerite da
mettere in pratica al fine di potenziare
il processo di digitalizzazione.
Due le categorie di destinatari: operatori
e utenti.
Le azioni suggerite da mettere in atto nei
confronti degli operatori sono le seguenti:
201
• comunicare in maniera chiara e capillare gli obiettivi a tutti i soggetti
coinvolti più o meno direttamente nel
processo di digitalizzazione nei servizi
sanitari;
• supportare con percorsi formativi adeguati il personale coinvolto, sia dal
punto di vista tecnico (procedure), ma
anche relativamente ai contenuti del
progetto;
• scoraggiare il mantenimento di procedure cartacee, attivando strategie che
incentivano le pratiche digitali;
• dotarsi di sistemi informativi e tecnologici il più possibile integrabili fra loro,
al fine di favorire la comunicazione
4
semplice ed immediata tra reparti e
unità operative;
• formare e incentivare il personale al
fine di promuovere il servizio.
Le azioni suggerite nei confronti dell’utenza sono:
• utilizzare gli strumenti di comunicazione realizzati nel corso della campagna
regionale (video, brochure, locandine,
ecc.) che esplicita agli utenti i vantaggi
del servizio di scarico (rapidità, sicurezza, efficienza e rispetto dell’ambiente);
• identificare tra le azioni di prassi da
mettere in atto da parte degli operatori dello sportello l’informazione sul
servizio online.
Tabella 27 – Alcuni dati utilizzati nel calcolo dell’impatto ambientale
Focus sull’impatto ambientale
Giunti alla conclusione dell’analisi economica, organizzativa e sociale, il team
di Arsenàl.IT ha voluto riflettere sulle
conseguenze ambientali dell’introduzione del servizio Veneto ESCAPE in tutte
le aziende sanitarie venete.
La digitalizzazione dei referti comporta
infatti il risparmio di materiale di consumo come carta, toner e buste. Inoltre la
possibilità di scaricare online il referto
permette di ridurre gli spostamenti dei
cittadini verso gli sportelli aziendali,
determinando una minor produzione
di inquinamento dovuta all’utilizzo di
mezzi a motore.
Nelle considerazioni seguenti sono stati
considerati i dati relativi ai materiali di
consumo rilevati durante il progetto e
le stime effettuate dal gruppo di studio
CeRGAS.44
La tabella sotto riportata illustra i dati
utilizzati nel calcolo effettuato.
A
Bocconi, 2003.
202
Lunghezza media di un referto
2,25 pagine
Lunghezza media di un verbale di pronto soccorso
1,5 pagine
Lunghezza media di una lettera di dimissione
ospedaliera
1,5 pagine
Capacità di un toner
11.000 pagine45
Numero di alberi necessari per produrre una tonnellata
di carta
2446
Grammi di C02 emessi da un autoveicolo per km
percorso
16047
Distanza percorsa mediamente dai cittadini per ritirare
un referto
11,2 km48
Percentuale di referti per esterni ritirati dal cittadino
impiegando per il trasporto un autoveicolo
65%49
Sulla base dei dati esposti si è calcolato
l’impatto della digitalizzazione dei documenti clinici oggetto del Progetto Veneto
45
44
ESCAPE ipotizzando che il 100% dei
referti venga scaricato online.
Media tra HP Laserjet 4200 e Brother ML-3471, due modelli impiegati usualmente nelle ULSS.
46
Thompson Claudia G. “Alb Recycled Papers – The Essential Guide”, MIT Press, Cambridge, 1992.
47
European Commission Climate Action, http://ec.europa.eu/clima/policies/transport/vehicles/cars_en.htm.
48
A.VV. “Progetto ESCAPE - Elementi per la valutazione del progetto. Rapporto finale di ricerca”, CeRGAS, Università
A
Bocconi, 2003.
49
Idem.
203
4
Tabella 28 – Valori dell’impatto ambientale in uno scenario di deployment
completo della soluzione Veneto ESCAPE (utilizzo del 100% del servizio)
Referti esterni
Fogli di carta
22.379.846
Alberi
2.686
Toner
2.035
CO2 (tonnellate)
11.470
PM10 (kg)
2.168
Referti interni
Fogli di carta
16.814.304
Alberi
2.018
Toner
1.529
Verbali Pronto Soccorso
Fogli di carta
2.849.253
Alberi
342
Toner
259
Lettere di dimissione ospedaliera
Fogli di carta
921.557
Alberi
111
Toner
84
Tabella 29 – Totale dei valori dell’impatto ambientale in uno scenario di
deployment completo della soluzione Veneto ESCAPE (utilizzo del 100% del
servizio)
Totale
Fogli di carta
42.964.959
Alberi
5.156
Toner
3.906
CO2 (tonnellate)
11.470
PM10 (kg)
2.168
204
Per comprendere meglio questi valori si
consideri che l’emissione di 11.470 tonnellate di CO2 corrisponde all’emissione di gas
serra prodotti da 2249 auto in un anno, o
all’emissione di anidride carbonica generata
dal consumo energetico di 993 case per 1
anno,50 o alla quantità di carbonio assorbito
annualmente da 9,9 kilometri quadrati di
foresta di conifere.51
Conclusioni
Dai dati illustrati in questo capitolo emergono alcuni elementi di rilievo.
Grazie a Veneto ESCAPE lo stato di digitalizzazione della aziende della Regione
Veneto raggiunge, a fine 2012, in media il
63% con punte del 98%. Tutte le aziende
hanno subìto una progressione nella diffusione del servizio da inizio progetto. Il
91% dei referti digitali prodotti a livello
regionale sono firmati digitalmente e gli
operatori con potere di firma sono 10.978.
L’introduzione del ciclo di gestione documentale digitale ha permesso la riduzione
del 61,3% del tempo che intercorre tra
richiesta e ricezione del referto in caso di
esami urgenti e una diminuzione del 10%
degli errori di smistamento.
In media il 60% dei referti prodotti per
esterni in Regione Veneto è stato scaricato
online dai cittadini.
L’analisi economico-organizzativa condotta
da Arsenàl.IT calcola i risparmi potenziali
realizzabili da un’azienda sociosanitaria
media che parte da una situazione iniziale
di ciclo completamente cartaceo. Secondo
questo modello di studio, emerge che il progetto, applicato ai quattro servizi diagnostici
principali (laboratorio, radiologia, anatomia
patologica, centro trasfusionale), garantisce
in media il reimpiego di 33 risorse umane
per ciascuna azienda.
A livello di impatto economico i dati dimostrano come il VAN derivante dall’introduzione di Veneto ESCAPE per singola azienda ammonta a 2.400.000 euro nel
triennio, pari a 56.390.000 euro sul totale
delle 23 Aziende ULSS e AO del Veneto.
Ciò significa che, tenendo conto del numero
dei referti prodotti dai servizi diagnostici
in Veneto in 3 anni, ogni referto digitale
scaricato potenzialmente corrisponde ad
un risparmio di 1,08 euro per l’azienda.
Oltre a tali risparmi a livello di sistema
sanitario regionale, il servizio offre una
occasione di risparmio anche al cittadino.
Considerando che il costo-opportunità di
ciascun referto ritirato allo sportello è stimato in 12 euro, il cittadino veneto risparmia
50
Consumo medio: 8,67 km/l; percorrenza annua: 18.871 Km; veicolo medio nel 2007.
51
nited States Environmental Protection Agency http://www.epa.gov/cleanenergy/energy-resources/calculator.
U
html#results.
205
annualmente 119.359.176 euro in viaggi
evitati e tempo recuperato.
L’analisi di impatto sociale considera due
punti di vista: quello dell’operatore e quello
del cittadino.
Dal primo emerge l’importanza del fattore
umano e, quindi, del coinvolgimento degli
operatori nella fase di transizione dal referto
cartaceo a quello digitale. Fondamentale
risulta essere dunque l’attività di formazione preliminare e della condivisione degli
obiettivi.
Per quanto riguarda l’utente, l’analisi evidenzia come il 33% dei referti scaricati via
web appartiene ad ultrasessantaseienni che
si avvalgono per la maggior parte di terzi.
Emerge con chiarezza che chi utilizza il
206
servizio online nella maggior parte dei
casi (75%) lo fa per abitudine e non considera più tra le possibili opzioni il ritiro
allo sportello.
La principale fonte per conoscere il servizio di scarico online è rappresentata dalle
informazioni fornite all’atto dell’accettazione (68%).
Infine alcuni elementi sull’impatto ambientale prodotto dall’introduzione di
Veneto ESCAPE. L’analisi dimostra che
quando il 100% dei referti in Veneto sarà
scaricato online, sarà realizzato un risparmio pari all’emissione di gas serra prodotti
da 2.249 auto in un anno o all’emissione di
anidride carbonica generata dal consumo
energetico di 993 case in un anno.
207 207
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209
Verso il Fascicolo
Sanitario Elettronico
regionale
5
5
Verso il Fascicolo Sanitario
Elettronico regionale
Le ipotesi di risparmio
La delibera è stata approvata ad agosto
2012 dalla Giunta Regionale che ha dato
il via libera formale al progetto che nel
prossimo triennio permetterà alla sanità
veneta di fare un importante salto di qualità, proiettandosi nel futuro. Stiamo parlando del Fascicolo Sanitario Elettronico
regionale sul quale la Regione ha scelto
da tempo di investire le proprie energie,
ponendolo prima, nel 2010, come obiettivo dei Direttori generali e, poi, tra quelli
previsti nel nuovo Piano Socio Sanitario
approvato nel giugno 2012 dal Consiglio
Regionale.
Quella delineata è quindi una strada obbligata già prevista a livello normativo sia
sul piano nazionale che europeo, correttamente recepita dalla Regione attraverso
il PSSR nel quale si definisce il Fascicolo
strumento unico, capace di collegare gli
ambiti ospedaliero, territoriale, di prevenzione e promozione della salute. Tracciato
il quadro complessivo, Arsenàl.IT, nel ruolo di centro di competenza per la sanità
digitale, è stato individuato come soggetto
in grado di fare da punto di riferimento e
coordinamento di un progetto che non nasconde le proprie ambizioni.
La delibera destina 12 milioni di euro
in base ad una serie di stime preliminari
effettuate dal team di Arsenàl.IT che
ipotizzano alcuni dei numerosi risparmi
attesi dalla realizzazione e messa a regime del Fascicolo Sanitario Elettronico
regionale. Si pensi ad esempio che la
dematerializzazione delle ricette rosse
produce un risparmio di 1.400.000 euro
l’anno grazie alle spese per la digitalizzazione manuale (scannerizzazione) non
più necessarie dallo strumento interamente digitale.
Come abbiamo visto nel capitolo 4, se
il FSEr venisse inoltre integrato con un
sistema capace di controllare l’appropriatezza delle richieste di diagnostica
di laboratorio i risparmi potrebbero
diventare ben 65 milioni di euro l’anno
e, grazie alla dematerializzazione dei
documenti clinici, le aziende potrebbero
arrivare a ridurre i costi annui di oltre
54 milioni di euro. Ribadiamo in questa
sede che si tratta solo di alcune stime
che rivelano un’ipotesi di risparmio
pari a 121 milioni di euro l’anno per il
sistema sociosanitario veneto. Tutto ciò
senza considerare il risparmio diretto a
vantaggio dei cittadini che non saranno
più costretti a perdere tempo e utilizzare mezzi per ritirare documenti (104
milioni di euro).
Va sottolineato inoltre che si tratta di
prime proiezioni e pertanto sottostimate
rispetto ai dati emersi, per esempio, da
una ricerca condotta in Canada 52 che
calcola un risparmio di 135 euro l’anno a
cittadino con l’utilizzo a regime del FSE.
Gli obiettivi
Il Fascicolo permetterà la condivisione
dei dati clinici tra le aziende nell’ottica
di migliorare il processo di cura su base
regionale. Grazie al nuovo strumento il
cittadino-utente potrà accedere ai propri
dati semplificando il dialogo con la pubblica
amministrazione e avendo a disposizione
percorsi di cura più rapidi e personalizzati.
210
Il Fascicolo infatti, una volta a regime, introdurrà nuovi modelli organizzativi che
permettono l’avvio di innovativi percorsi di continuità di cura. Tutto ciò renderà
più efficiente il sistema sociosanitario nel
suo complesso, producendo considerevoli
risparmi che sono già stati stimati da Arsenàl.IT.
52
Booz Allen Hamilton, “Pan-Canadian Electronic Health Record”, Canada Health Infoway, 2005. Si tratta di uno dei rari
studi di analisi economica sull’impatto del FSEr condotto in Canada che stima con l’utilizzo del FSER a pieno regime
il risparmio annuale per il governo canadese di 4,5 miliardi di euro, pari quindi a 135 euro all’anno per cittadino.
211
5
Lo stato dell’arte
La realizzazione del Fascicolo non è per
la Regione Veneto l’apertura di un nuovo
grande cantiere quanto lo sviluppo di cantieri già aperti grazie ai progetti DOGE
e, soprattutto, Veneto ESCAPE. Per realizzare il FSE regionale infatti in Veneto
molto è stato già fatto grazie a progetti ed
esperienze che rappresentano allo stato
attuale i pilastri sui quali costruire lo strumento che raccoglie e ottimizza i risultati.
Arsenàl.IT ha lavorato in questi anni proprio nell’ottica di integrare le esperienze
di progetti quali HEALTH OPTIMUM,
STEP, FDCOS, RENEWING HEALTH
e Anagrafica Regionale, costruendo una
comune piattaforma di riferimento che
oggi emerge come struttura di partenza del
progetto di Fascicolo regionale.
All’atto pratico possiamo affermare dunque
che l’FSEr si fonda su una serie di obiettivi già raggiunti su base regionale. É stata
realizzata un’anagrafica unica regionale,
sono stati distribuiti i certificati di firma e
autenticazione degli operatori (tanto che già
dall’estate 2012 il 100% dei laboratori delle
23 aziende ULSS e ospedaliere venete firma
digitalmente i referti) ed è stato avviato in
tutte le aziende il percorso di conservazione
sostitutiva dei referti di laboratorio. Inoltre,
in alcune aziende, sono stati sperimentati ed
attivati i servizi anagrafici, documentali e di
ePrescription previsti dal progetto DOGE.
Tracciato il percorso che riprende una via
212
già aperta, veniamo ora a definire le azioni
attese da qui al 2014 per raggiungere gli
obiettivi previsti dal Fascicolo Sanitario
Elettronico regionale veneto.
Il percorso è modulare, suddiviso in tre
fasi. Le prime due verranno realizzate in
parallelo e consistono nell’evoluzione dei
progetti Veneto ESCAPE e DOGE. Nel
primo caso si tratta dell’estensione della
digitalizzazione a tutti i documenti diversi
dai referti di laboratorio (come ad esempio
i verbali di Pronto Soccorso, le lettere di
dimissione, i referti di consulenze specialistiche, le immagini diagnostiche, ecc.), il potenziamento dell’estensione della visibilità
dei documenti tra le aziende, mediante un
sistema di federazione dei fascicoli aziendali,
l’ampliamento delle policy di sicurezza e
privacy al fine di unificarle a livello regionale e l’implementazione dei nuovi canali
distributivi, ad esempio mediante investimenti nella cosiddetta M-health .
Nel secondo caso invece, grazie al Fascicolo,
si potrà operare in ottica di convergenza di
tutto il sistema verso le specifiche definite da DOGE, la creazione di un catalogo
unico del prescrivibile, la messa a punto del
CDA2, l’attivazione del ciclo clinico digitale
(in particolare per quanto riguarda CUP e
farmacie) e la chiusura di tale ciclo clinico,
l’attivazione di percorsi di continuità di
cura per patologie croniche quali il diabete, la BPCO e lo scompenso cardiaco, ad
integrazione quindi con quanto si sta già
realizzando in seno all’iniziativa europea
RENEWING HEALTH, che annovera tra
le 9 regioni europee partner anche il Veneto.
Infine, nel corso dell’ultimo modulo “salute
pubblica e sociale” si procederà al potenzia-
Figura 23 – Il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale
FSER
• Infrastrutture FSER
• Reti screening
• Patient Summary
2014
• Rete screening mammografico
• Percorsi clinici diabete e scompenso
• 70% delle immagini sono visibili fra
le aziende
2013
2012
• Sperimentazione percorsi clinici
• 95% prescrizioni elettroniche
• Referti sono visibili fra le aziende
mento dell’infrastruttura e dell’infostruttura regionale, all’attivazione di un sistema
hub&spoke, in linea con quanto definito dal
PSSR, e alla istituzione di board dedicati
a specifiche patologie che opereranno in
maniera trasversale.
213
Sempre in questo contesto si prevede l’attivazione di un sistema di screening multisito,
nel quale raccogliere i dati che convergeranno nel Fascicolo.
Intervista a Luciano Bastoni, Direttore Generale
di Arsenàl.IT
Le prospettive
La descrizione, seppur ancora generica e
legata all’attuale fase di attivazione del
progetto, evidenzia come il percorso del
FSE regionale veneto sia stato già impostato
e avviato grazie alle precedenti esperienze
progettuali. Un punto di forza sul quale
la Regione Veneto, in tempo di spending
review, può far leva, dimostrando ancora
una volta attraverso un investimento concreto e mirato in tecnologia e organizza-
214
5
zione come si possa rendere più efficiente
il sistema e migliorare i servizi. Tutto ciò
salvaguardando allo stesso tempo tutti gli
investimenti pregressi e producendo un
concreto vantaggio a favore del cittadino
che, una volta messo a regime il FSEr, potrà
ottenere maggiori e più funzionali garanzie
sull’appropriatezza dei percorsi di cura
nei quali è coinvolto nelle varie fasi della
propria vita.
Quanto è importante il
knowhow acquisito da Veneto
ESCAPE per la realizzazione
del Fascicolo Sanitario Elettronico?
La digitalizzazione documentale, la firma digitale e la conservazione legale sono i pilastri
sui quali andremo a costruire
il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale. Elementi fondamentali che
sono stati acquisiti grazie all’esperienza di Veneto ESCAPE, progetto che
è riuscito a trasferire questi elementi
agli operatori attraverso una modalità
operativa che li ha resi protagonisti del
cambiamento. Tutto ciò è stato realizzato
grazie al contributo dei soci che hanno
confermato l’importanza di Arsenàl.
IT come struttura in grado di fornire
strumenti e competenze, offrendo gli
standard per poter attivare in maniera
omogenea servizi su base regionale.
Veneto ESCAPE ha insegnato che le
persone, i professionisti della sanità,
quando sposano un progetto di ampia
portata riescono a raggiungere obiettivi
elevati e condivisi. Veneto ESCAPE
ritengo abbia permesso di superare una
logica individualistica delle realtà che
compongono la sanità veneta. Logica
che, pur essendo alla base di numerose
eccellenze nel passato, rischiava di ritar-
215
dare il processo di adozione di
una prospettiva comune, indispensabile oggi che ci stiamo
incamminando sulla via per la
realizzazione del FSE.
Perché Veneto ESCAPE rappresenta un pilastro del FSE?
La rapidità con la quale si è
diffuso il servizio di scarico referti realizzato grazie a Veneto ESCAPE va oltre
qualsiasi luogo comune. L’introduzione
di soluzioni utili a risolvere problemi
quotidiani evidentemente permette di
superare barriere e luoghi comuni come
può essere quella, oramai facilmente
smentibile, che lo scarico dei referti
online rappresenta un problema per gli
anziani. Veneto ESCAPE ha dimostrato
in maniera chiara ed inequivocabile che
non bisogna avere paura nell’introdurre
innovazioni che portano concreti vantaggi ai cittadini. Questo è fondamentale
nel percorso avviato per costruire il Fascicolo. Analogamente è necessario che
il cittadino si renda conto della necessità
del FSE, solo così sarà possibile vincere
le resistenze che ancora esistono per
alcuni aspetti come ad esempio quello
della privacy, che Arsenàl.IT ha studiato
a fondo introducendo soluzioni sicure
ed innovative.
Che ruolo avrà Arsenàl.IT nel FSE e
come affronterà la sfida?
Arsenàl.IT affiancherà le aziende ULSS
e ospedaliere nel percorso per realizzare il Fascicolo, trasferendo le proprie
competenze maturate nell’ambito dei
progetti nazionali ed europei. Nello
svolgimento del proprio ruolo di centro di competenza, Arsenàl.IT inserirà
all’interno delle aziende un proprio
progettista che agirà da facilitatore
e acceleratore dei processi. Diciamo
che il Consorzio aiuterà le aziende a
far lievitare le competenze interne, accompagnando ogni singolo socio nel
cammino evolutivo che permetterà di
realizzare il Fascicolo. È una sfida davvero importante per la quale stiamo già
lavorando in sintonia con le aziende con
le quali abbiamo stabilito un costante
e proficuo scambio.
Perché il FSE sarà così importante per
la sanità veneta?
Il Fascicolo Sanitario Elettronico si
colloca in un contesto di profonda rivisitazione del concetto di assistenza
sanitaria che vede protagonisti tutti gli
operatori sanitari ed in particolar modo i sistemi informativi di ogni singola
azienda. Elementi quali l’incremento
dell’età media e l’aumento delle richieste di servizi in ambito sociosanitario
devono necessariamente fare i conti con
una riduzione delle risorse che obbliga
a considerare in primis la sostenibilità
dei servizi. Il problema dell’aumento dei
costi va necessariamente coniugato con
216
l’aspetto etico del diritto alla salute e
tutto ciò pone dunque la necessità di una
rivisitazione dei processi a livello globale. Per rivisitare i servizi e migliorarli
attraverso le tecnologie è necessario un
recupero della produttività attraverso
una valorizzazione delle risorse umane.
Aspetto del quale le aziende sono ben
consapevoli. Abbiamo iniziato da tempo
a pensare in questa logica, ad esempio,
attraverso i progetti Veneto ESCAPE,
che permette al cittadino di avere il
referto senza spostarsi, e DOGE, che
garantisce la prescrizione elettronica.
Queste esperienze hanno posto le basi
per un ripensamento complessivo e più
vasto del sistema dei servizi. Ribadisco
quindi che il Fascicolo sarà occasione
per la sanità veneta di mettere a frutto
l’esperienza e di innovarsi, producendo risparmi e migliorando il percorso
di cura.
5
ne di un migliore e più sicuro percorso
di cura. Si tratta di uno strumento che
serve agli operatori per offrire garanzie
ai cittadini che ne sono i detentori. Quindi il FSEr non sarà solo uno strumento
che garantisce di dematerializzare la
documentazione clinica, passando dalla
forma cartacea a quella digitale, ma un
Quale importanza avrà il Fascicolo per
i cittadini veneti?
Il Fascicolo permetterà al cittadino di
avere ovunque e in qualsiasi momento
a disposizione la propria storia sanitaria
e la propria situazione clinica in una
logica che supera i confini regionali e
nazionali per proiettarsi verso l’Europa
e oltre, grazie alla scelta dell’impiego
di standard internazionali. Attualmente
l’espressione Fascicolo Sanitario Elettronico è un poco abusata, dato che si
intendono cose diverse. Per noi è un
modello che parte dalle esigenze del
paziente-cittadino, offrendogli l’occasio217
vero e proprio contenitore di servizi che
si basa sulla convinzione che non per
forza il paziente debba essere curato in
ospedale. Il cittadino grazie al Fascicolo
sarà consapevole protagonista del suo
percorso di cura e avrà tutti gli elementi
per potersi curare dove, quando e come
lo desidera.
6
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La lezione di
Veneto ESCAPE
6
La lezione di Veneto ESCAPE
Il bilancio di Veneto ESCAPE, come
emerge dai dati illustrati nei precedenti capitoli, non può essere esclusivamente numerico. Avere messo a disposizione in tutte le 23 aziende sociosanitarie venete il referto di laboratorio
in formato digitale ha portato ad una
serie di vantaggi non monetizzabili che
producono già oggi come effetto positivo, in primo luogo, la possibilità di offrire ad ogni cittadino veneto un’occasione di cura migliore, più rapida e sicura, quindi più efficace. La riduzione
dei tempi di refertazione, la garanzia di
un miglior livello di privacy e sicurezza
del dato sono risultati che si traducono
non solo nell’avere a disposizione i referti in formato digitale, ma soprattutto
nella possibilità di salvare un maggior
numero di vite umane. Voglio iniziare
proprio da questo elemento, difficilmente rilevabile in termini statistici,
ma estremamente importante dal punto di vista di chi come tutti i Direttori
generali delle aziende ha ben presente
come il proprio mandato principale sia
quello di offrire al cittadino-utente il
miglior sistema di cura possibile con le
220
risorse a disposizione.
Per ripercorrere e sintetizzare quanto
raccolto in questa pubblicazione possiamo affermare che l’esperienza di
Veneto ESCAPE lascia un insieme di
lezioni, l’apprendimento di ciascuna
delle quali ha permesso di consolidare
le fondamenta della sanità digitale veneta, ponendosi come base sulla quale
tutti gli operatori coinvolti hanno iniziato a costruire il Fascicolo Sanitario
Elettronico regionale.
Come evidenziato dall’assessore Coletto in premessa, Veneto ESCAPE visto
dalla Regione Veneto ha rappresentato una occasione importante sia per
l’intero sistema sanitario regionale che
per i cittadini. Il progetto ha offerto
l’opportunità di omogeneizzare il livello di tutte le aziende nel campo della
digitalizzazione dei processi documentali clinico-sanitari, garantendo il raggiungimento degli obiettivi prefissati
per ciascuna azienda e offrendo, grazie
all’interoperabilità della soluzione, un
set di servizi legati allo scarico dei referti di laboratorio uniforme su base
6
Veneto ESCAPE per la Regione Veneto
• risparmio di 56 ml di euro in tre anni
•garanzia di raggiungimento degli
obiettivi di standardizzazione e interoperabilità del SSR
•occasione per rendere omogeneo il
livello di alcuni servizi digitali (scarico
referti online) al cittadino
• maggiore coinvolgimento degli operatori di tutte le ULSS e AO sui temi
di sanità digitale
• realizzate le fondamenta del FSEr
regionale.
Nel percorso progettuale è stata costruita e consolidata una rete tra i professionisti sanitari coinvolti, che rappresenta oggi un esempio di task force
per la sanità digitale che ha trovato
il Consorzio Arsenàl.IT quale punto
di riferimento tecnico, a supporto dei
Servizi Informativi Sanitari regionali.
Il progetto, oltre a garantire la dematerializzazione dei documenti clinici, ha
dato nuovo impulso al conseguimento
di obiettivi paralleli, come ad esempio
l’anagrafe unica regionale e il progetto FDCOS ed altri di maggiore respiro come l’avvio della codifica LOINC,
vera e propria porta di accesso al FSEr.
L’assetto conferito al sistema con la digitalizzazione del processo documentale permette oggi di avere un omogeneo
livello infrastrutturale, in linea con le
disposizioni normative nazionali ed
europee e allineato con gli standard internazionali. Un esempio su tutti. Nel
221
recente decreto sulla speding review si
fa esplicito riferimento all’obbligo da
parte delle Regioni di raggiungere alcuni obiettivi nel campo della dematerializzazione e dei servizi digitali che il
Veneto in parte ha già raggiunto grazie
anche a Veneto ESCAPE.
Secondario rispetto al processo di cura,
ma non rispetto all’attuale situazione
economica, il risparmio prodotto nei
confronti del sistema sanitario regionale che ammonta per le 23 aziende a
56 milioni di euro. Cifra che garantisce
qualche margine di tranquillità rispetto ai tagli e ai sacrifici stabiliti dalla
spending review e, comunque, imposti
dalla crisi globale. A questi si sommano
i quasi 120 milioni di euro risparmiati
dai cittadini grazie al referto digitale,
soluzione che permette di scaricare il
referto agevolmente da un computer
connesso alla rete internet in qualsiasi
luogo e a qualunque ora, senza essere
costretti ad alcuno spostamento.
Veneto ESCAPE per i soci
• occasione per adeguamento tecnologico ed infrastrutturale
•riorganizzazione interna funzionale
alla soluzione
• crescita di competenze del personale
coinvolto
• maggiore efficienza interna
• miglioramento dell’offerta dei servizi
ai cittadini del territorio della singola
ULSS
•risparmio di 2.450.000 euro per ciascuna azienda in tre anni
Una lezione particolarmente importante Veneto ESCAPE la lascia come
patrimonio a tutte le aziende che compongono l’organizzazione sanitaria regionale. Il progetto ha dimostrato come
sia possibile fare rete su un tema come
quello della sanità digitale e come
ciò possa rappresentare un elemento
di forza per l’intero sistema. Ciascuna ULSS e AO ha potuto apprezzare
come, in un percorso di omogeneizzazione, ciascun partecipante, inteso in
questo caso sia come ente riusante che
come ente cedente, possa trovare occasione di miglioramento attraverso il
confronto operativo e l’opportunità di
avere a disposizione un soggetto interaziendale, con un knowhow di elevato
livello tecnico, quale è il Consorzio Arsenàl.IT.
Il progetto in tal senso è stato un laboratorio di collaborazione che ha
garantito un confronto a livello intra ed extra-aziendale su linee guida
e normative di riferimento, offrendo
un’occasione di progressione tecnologica importante sia per l’utilizzo di
standard internazionali, sia nell’ottica
di costruzione del FSEr. Ciascun socio
ha potuto rendersi conto del proprio
livello tecnologico e, attraverso un confronto costante con la Regione, seguire
le tappe necessarie per raggiungere gli
obiettivi prefissati, perseguendo un costante miglioramento. Ma, come detto,
il vantaggio maggiore prodotto è stata
la possibilità di migliorare in manie222
ra significativa il percorso di cura e,
quindi, di offrire una tutela maggiore
a tutti i cittadini-utenti veneti. Tutto
ciò incrementando il livello complessivo di efficienza del servizio offerto da
ciascuna azienda con un risparmio che,
ribadisco, supera nel totale del sistema
sanitario regionale i 56 milioni di euro
in tre anni.
Lo stesso ente cedente ULSS 9 Treviso
ha potuto attraverso Veneto ESCAPE migliorare la soluzione originale
mediante l’aggiornamento e l’implementazione di nuovi servizi legati, ad
esempio, al campo di sviluppo della Mhealth, consentendo al management
aziendale di accrescere le proprie competenze interne grazie al confronto
6
gli operatori coinvolti Veneto ESCAPE
è stato occasione, forse la prima condivisa a livello di tutte le aziende, per creare una vera e propria rete di competenze tra professionisti sanitari, coinvolti direttamente ed indirettamente
Veneto ESCAPE per gli operatori
• occasione di crescita professionale
• importanza di partecipare ad un percorso evolutivo aziendale
• confronto con il resto delle aziende
su base regionale
• valorizzazione dell’esperienza
• maggiore consapevolezza dell’importanza di ogni attore del percorso
Veneto ESCAPE per l’ente cedente
• miglioramento della soluzione originaria attraverso l’adeguamento tecnologico e lo sviluppo di nuovi servizi
(mobile)
• condivisione di knowhow attraverso
la sperimentazione di una soluzione
di riuso
• confronto con realtà esterne in ottica
di miglioramento
•condivisione di competenze e occasione di crescita del team
nel progetto attraverso il confronto su
tematiche di livello interno alle aziende (firma digitale, infrastruttura aziendale, portali aziendali) e interaziendale
(utilizzo di codifiche e standard internazionali condivisi). L’esperienza degli
eventi di info-formazione e la crescente partecipazione sono soltanto alcuni,
seppur indicativi, riscontri numerici di
un percorso la cui importanza è difficilmente calcolabile in termini di valore
aggiunto ottenuto per ciascun attore. La
motivazione ed il coinvolgimento dei
professionisti sanitari sono comunque
elementi che, di per sé, rappresentano
già un importante obiettivo raggiunto.
con un progetto di ampie dimensioni.
Come possiamo intendere dalle interviste, che esemplificano il percorso, per
Spiegare cosa rappresenti per i cittadi-
223
ni Veneto ESCAPE è l’elemento più
difficile della nostra valutazione, forse
perché la lezione necessita di tempo per
essere appresa al meglio ed entrare a far
parte delle abitudini dei quasi cinque
milioni di abitanti veneti che oggi hanno
a disposizione i loro referti via internet.
Certi e assodati sono i 120 milioni di euro
risparmiati grazie ai viaggi evitati dagli
utenti, che, in tempo di crisi, non sono un
elemento secondario rispetto a qualsiasi
genere di valutazione. Non va sottovalutato nemmeno il livello di empowerment
e di compliance del cittadino che la soluzione offre. Se scaricare il referto da
internet per gran parte degli utenti è una
semplice pratica tra le mille digitali con
le quali quotidianamente ciascuno di noi
ha a che fare, per una parte della popolazione, non autonoma, lo scarico online
Veneto ESCAPE per il cittadino
• maggiore sicurezza nella tutela della
salute grazie ad un processo di cura
più rapido
•risparmio di 120 milioni di euro
all’anno
• maggiore tutela della privacy (minor
numero di professionisti che accede
ai documenti)
• minori errori nello smistamento dei
referti
•maggiore fiducia nella tecnologia al
servizio del cittadino
• occasione di empowerment
6
dei referti rappresenta una importante
agevolazione. Veneto ESCAPE inoltre,
contribuendo a rafforzare un’abitudine
Veneto ESCAPE per Arsenàl.IT
• crescita delle competenze del team
• potenziamento del livello di attività
multidisciplinare
• consolidamento del ruolo di centro
di competenza per la sanità digitale
delle aziende sociosanitarie ed ospedaliere venete
digitale nei confronti delle pratiche sanitarie, è un’esperienza importante soprattutto in vista della realizzazione del Fascicolo Sanitario Elettronico regionale,
strumento che avrà come protagonista
il cittadino stesso. Cittadino che potrà
avere tutte le proprie informazioni sanitarie a disposizione, condividendole con
quanti riterrà opportuno coinvolgere nel
proprio percorso di cura.
Da ultimo vorrei sottolineare come Veneto ESCAPE sia stato anche una straordinaria esperienza di crescita interna
del team di Arsenàl.IT a livello multidisciplinare. La realizzazione del percorso
ha dimostrato infatti come l’interazione tra le varie aree operative (tecnica,
amministrativo-legale e comunicazione) sia funzionale e imprescindibile alla
gestione di un progetto complesso, nel
quale è necessario operare attraverso
un management in grado di affrontare
nell’ottica di insieme ogni singola fase e
224
Conclusione: la lezione di
Veneto ESCAPE
la relazione con ciascun attore coinvolto.
Il confronto con la complessità dell’iniziativa ha permesso un salto di qualità
in termini di management e di gestione
tecnico-organizzativa. Dirigenza e team
hanno dimostrato di sapere gestire rapporti a più livelli: dall’ex-DigitPA alla
Regione, dalle direzioni generali fino agli
operatori, in un percorso che ha fatto
maturare prima e consolidare poi il ruolo
di Arsenàl.IT come centro di competenza specializzato, in grado di fare da catalizzatore su tematiche specifiche di sanità
digitale, essenziali per Regione e aziende.
In definitiva possiamo affermare che l’esperienza di Veneto ESCAPE non si chiude con il 2012 nel raggiungimento degli
obiettivi ipotizzati due anni fa all’avvio
del progetto, ma che continuerà, evolvendo naturalmente nel Fascicolo Sanitario
Elettronico, uno dei perni della sanità del
futuro dove il cittadino sarà consapevole
protagonista del proprio percorso di cura,
con le garanzie di privacy e sicurezza che
solo i professionisti clinico-sanitari, grazie
al supporto delle nuove tecnologie, sono
in grado di assicurare. Il punto di arrivo
della nostra riflessione, infatti, non può
che essere la prospettiva di realizzazione del FSE, strumento del quale Veneto
ESCAPE, insieme a DOGE, ha costruito
le fondamenta e nel quale il progetto
che abbiamo raccontato troverà compimento.
Claudio Dario
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Ringraziamenti
Ringraziamenti
Il Presidente, la Direzione e il team di
Arsenàl.IT ringraziano sentitamente
tutti coloro che hanno permesso la
realizzazione del progetto Veneto
ESCAPE.
Ci scusiamo fin da ora per eventuali
omissioni involontarie e ringraziamo
in particolare: Davide Adamoli, Flora
Alborino, Mino Allione, Francesca
Altieri, Gabriele Angiolelli, Nicola
Annunziata, Francesco Artale, Dario
Artioli, Maria Elena Astolfi, Patrizia
Astolfi, Alessandro Azzini, Antonio
Baccan, Alberto Bacci, Lucio Bacelle,
Stefano Badocchi, Antonio Bafaro,
Maristella Baggio, Silvia Baldan, Angela
Maria Baldassarri, Rosanna Balduin,
Linda Balestra, Andrea Baraldo, Paolo
Barichello, Salvatore Barra, Michele
Bellenzier, Simona Aurelia Bellometti,
Maria Pia Beltrame, Cristina Beltramello,
Pier Paolo Benetollo, Mauro Bertassello,
Marco Bisello, Gianluca Bisinella,
Luisa Bissoli, Lucia Bittesini, Gilberto
Bombace, Giovanni Bonadonna, Sergio
Bonaiuto, Laura Bonato, Chiara Borin,
Marco Borin, Tiziana Bortot, Annalisa
Boschini, Chiara Bovo, Natalia Braga,
Luca Broussard, Francesca Bruni,
Lorenzo Bulegato, Cinzia Burato,
Mauro Buttarello, Livio Caberlotto,
226
Isabella Calabrese, Maria Grazia Calì,
Alessandro Camerotto, Chiara Canale,
Serena Candido, Claudio Capitini,
Anna Cappelletti, Marco Caputo,
Sonia Carollo, Maria Grazia Carraro,
Paolo Carraro, Giovanni Carretta,
Melissa Casarin, Enrica Cazzaro,
Valerio Celani, Giuseppe Centenaro,
Matteo Cesero, Annamaria Ciaglia,
Leopoldo Ciato, Eugenio Citriniti,
Romano Colombari, Damiano Colombo,
Bianca Colucci, Renato Cometto, Elga
Contarin, Antonio Conti, Marilena
Crivellaro, Michele Curto, Massimo
D’Atri, Roberto Da Dalt, Giorgio Da
Rin, Gian Ferruccio Dal Corno, Paola
Dalla Zuanna, Patrizia Davì, Filippo
De Bellis, Maria Caterina De Marco,
Alessandra De Nardi, Paolo De Nardi,
Alessandro De Sandre, Gianmaria De
Santi, Andrea Del Negro, Luca Del
Ninno, Piergiorgio Della Lucia, Carla
Destro, Giulia Di Chiara, Lidia Di
Minco, Lucio Di Silvio, Daniele Donato,
Amedeo Elio, Antonella Fabbri, Ugo
Faggian, Eugenio Fantuz, Pier Paolo
Faronato, Angelo Farruggio, Massimo
Favat, Andrea Ferrarese, Enzo Filatondi,
Rita Finotto, Francesca Fornasa, Lucia
Fornasiero, Cristina Fort, Leonardo
Frassetto, Carlo Frattin, Sonia Fregolent,
Monica Gallani, Cesare Gallorini,
Mario Gavioli, Gianluca Gessoni, Luca
Giobelli, Massimo Gion, Carlo Giordani,
Fiorenzo Granuzzo, Maria Stella
Graziani, Andrea Gritti, Celio
Lazzarini, Nicola Leardini, Claudio
Lippiello, Claudia Lo Cascio, Giorgio
Lovato, Alessio Magliani, Elisa Maiolo,
Alessandro Manganotti, Patrizia
Mangione, Fabio Manoni, Renato
Marchi, Sabrina Marconato, Franco
Margonari, Maria Monica Martelli,
Marzia Martignon, Cinzia Martin,
Franco Martini, Alessandro Martino,
Mario Marzari, Emanuela Marzot,
Annamaria Mastrotto, Franca Matteazzi,
Maurizio Mazzetto, Roberto Mencarelli,
Giacomo Mezzapelle, Valentino Miconi,
Riccardo Mione, Antonio Moretto, Carla
Muraro, Alessandra Napoletano, Paolo
Nardi, Andrea Oliani, Francesco Orcalli,
Osvaldo Orsi, Maria Teresa Orsini,
Antonella Padoan, Cristiana Parnigotto,
Franca Patrizi, Lorenzo Pavani, Aldo
Pavone, Alessandra Pellanda, Paola
Perencin, Bortolo Perin, Fabio Perina,
Matteo Pesce, Gianpaolo Piaserico,
Silvia Pierotti, Giovanni Pilati, Giovanna
Pirana, Mario Plebani, Giovanni Poli,
Fabio Pomerri, Maria Chiara Ponzetti,
Ivana Pulliero, Maria Grazia Raffele,
Roberto Ragazzi, Elena Remonato,
Grazia Maria Ricci, Marco Rizzato,
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Bernardetta Rosolen, Giampietro
Rupolo, Gianni Luca Salgarello,
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Felice Schena, Alessandro Schiavon,
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Luciano Scolfaro, Fabio Senarigo,
Pierluigi Serafini, Dario Sicchiero,
Denise Signorelli, Daniela Signori,
Giuliano Soffiati, Elio Soldano, Antonio
Sturaro, Laura Tedeschi, Andrea Tenci,
Emanuela Terribile, Antonio Tessarollo,
Chiara Tiengo, Agostino Tinello,
Gabriella Tognetto, Lorenzo Tognon,
Andrea Toigo, Antonella Tonello, Giulia
Tositti, Fabio Toso, Assunta Chiara
Tracanzan, Giuseppe Travain, Alberto
Tregnaghi, Michela Tregnaghi, Maria
Teresa Trevisan, Michele Triglione,
Paolo Turri, Ugo Vacca, Edoardo
Vanzetto, Antonella Vardanega, Vasco
Verì, Massimo Visentin, Donatella Vitali,
Ismaele Volpato, Marco Zamengo,
Enrico Zampese, Anita Zampieri,
Eleonora Zanardi, Domenico Zanella,
Raffaele Zanella, Silvia Zanini, Mauro
Zanutto, Lorena Zardo, Stefano Zenari,
Fabio Zorzetto, Paolo Zuliani.
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tecnico in materia di misure minime
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carta nazionale dei servizi” a norma
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16 gennaio 2003, n. 3, G. U., 6 maggio
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2005), G.U. n. 140 del 18 giugno 2005
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- Schema DPCM 2011 “Regole tecniche
229
in materia di generazione, apposizione e verifica delle firme elettroniche
avanzate, firme elettroniche qualificate, firme elettroniche digitali e
validazione temporale dei documenti
informatici”
- LR Veneto 29 giugno 2012, n. 23, “Norme in materia di programmazione
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57
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e Actalis s.p.a.
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dei dati personali
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2009, n. 45/2009, “Regole per il riconoscimento e la verifica del documento
informatico”
- Determinazione commissariale DigitPA n. 69/2010 - Modifiche alla Deliberazione 21 maggio 2009 n. 45 del
Centro Nazionale per l’Informatica
nella pubblica Amministrazione recante “Regole per il riconoscimento
e la verifica del documento informatico”, G.U. 3 dicembre 2009 – Serie
generale n. 282
- Parere 21 gennaio 2010, “Assorbimento della tessera sanitaria (TS) nella
carta nazionale dei servizi (CNS)”,
Garante per la protezione dei dati
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230
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