Catálogo de productos médicos de venta libre

To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Complete
and learn more about other options for your health care,
call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:
1-855-600-FIDA
TTY for the hearing impaired: 1-888-329-1541
8:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday
10 am – 6 pm, Saturday
or visit nymedicaidchoice.com
2015 Over-the-Counter
Health Products Catalog
De Venta Libre (OTC)
2015 Catálogo
de Productos Médicos
2015 成藥
保健產品目錄
Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?
Call CHOICE toll-free:
1-866-783-1444
TTY: 711
8 am – 8 pm, 7 days a week
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_2015 OTC Catalog CMS Approved 12292014
260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016
Approvals:
Account:
Creative:
Production:
MCA:
Client:
Regulatory:
Name & Date:
Name & Date:
•
917-214-6648
Name & Date:
•
917-873-5496
Mandatories:
Website:
Phone:
Hours:
©
SM
Footnote:
CMS Code:
Client: VNSNY Choice
Job Number: VC-450-14_FIDA_OTC_Catalog
English
4-color process plus and over all satin AQ
Bleed: 17.25” wide x 11.25” tall
Trim: 17” wide x 11” tall
Safety: .375” inside trim
Paper: TBD
Score: Die score is preferred over roto score to
prevent cracking and ink imperfections
A Medicare Advantage Plan
2015 Over-the-Counter
Health Products Catalog
2014 Over-the-Counter
HealthCHOICE
Products
Catalog
VNSNY
FIDA
Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
VNSNY CHOICE Medicare
Any Questions? Call Participant Services Toll-Free
1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)
8 am – 8 pm, 7 days a week
Participant Services also has free language interpreter services
available for non-English speakers.
1250 Broadway, 11th floor, New York, NY 10001
VNSNY CHOICE Medicarewww.vnsnychoice.org
Preferred (HMO SNP)
VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP)
VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)
pproved MMDDYYYY
rs
CMYK
Get the most from your OTC benefit!
An important benefit of enrolling in VNSNY CHOICE FIDA Complete is coverage for hundreds of over-thecounter (OTC) health items. Each month, you are able to purchase items from the VNSNY CHOICE FIDA
Complete product list, and their cost is covered by your Plan. There is no out-of-pocket cost to you, up to the
maximum benefit amount.
This package includes important information about how to use this benefit. Please save this information in
a convenient place, so you can refer to it when you need to purchase additional OTC items. The following
information is included:
• Information about your maximum benefit amount
• Information about how to order OTC products at participating retailers, by phone, or
through the internet
• A list of the products that are covered by VNSNY CHOICE FIDA Complete
Your Monthly Benefits
You can receive $75 in OTC health products each month.
*Your monthly benefit does not carry over from month to month.
You can also call us to find out your current available balance.
This benefit is for use by the VNSNY CHOICE FIDA Complete participant only. You cannot use this to buy
items for your dependents or anyone else. Any amount remaining in your account will be set to $0 at the
start of the following month. Please note that at the end of each calendar year, your benefits will expire, and
they may not be carried over into future years.
Using Your OTC Benefit
There are three convenient ways for you to take advantage of your OTC benefit.
You can:
• Purchase OTC products at a participating store, using your VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC card.
• Order online or by phone, and your products will be delivered to your door.
• Purchase OTC products at another store (not participating in the network), and ask VNSNY CHOICE FIDA
Complete to reimburse you.
There is more information below about each of these options.
You Can Purchase OTC Products at a Participating Store
You may buy OTC Products in person at participating retailers, simply by using your OTC card. Your card was
enclosed along with this brochure.
Before you use your card the first time, you must call to activate it. To activate your card, please follow the
enclosed instructions in this packet. There is a toll-free phone number on your card that you will need to call.
As soon as this step is completed, you can start shopping with your OTC card.
Your card can be used at certain stores that are part of our network. This network includes CVS, Duane
Reade, Walgreens, Family Dollar Stores, plus a number of local pharmacies. Please call Participant Services
toll-free at 1-866-783-1444 for a list of participating retailers. (TTY/TDD users, call 711.) Our staff are
available 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m. to assist you. And if your card is ever lost or stolen,
please contact us at this number immediately. We will cancel your card and send you a new one.
2
You Can Order OTC Products for Delivery to Your Home
You can also order OTC products by phone or online, and they will be mailed directly to you.
• To order online, visit the Drug Source website at the following address:
https://shopping.drugsourceinc.com/VNSNYFIDA. The website includes all of the products that are
available through your OTC benefit. When you order through the web site, please
be sure to have your Participant ID number available.
• To order by phone, please call Participant Services, toll-free at 1-866-783-1444. TTY users should call 711.
Our staff are available to assist you 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
When you order by phone, please be prepared with a list of the products you need. You will be asked for the
name of the product, the quantity, and any other information about the product you are ordering to be sure
you get the right item (for example, whether you prefer tablets or caplets, cream or ointment, etc.)
If you order by phone or through the internet please allow approximately 5 to 7 days for delivery. Please
note that you are limited to one order by phone or through the internet each month.
You Can Request Reimbursement for Products that You Purchase on Your Own
You can also purchase OTC products that are available through this benefit at any local store, and ask VNSNY
CHOICE FIDA Complete to reimburse you for the costs. You are still limited to the total amount available in
your monthly benefit. To request reimbursement, please follow the steps outlined below.
• Submit an original itemized receipt showing the items you purchased. The receipt must include the
store, where the purchase was made, the date of purchase, the specific name of the product(s) that were
purchased, and the price paid.
• Your request must include information about you, so we know where to send your payment. Please be
sure to include:
1. The participant’s name and participant ID number.
2. The complete address where your reimbursement should be sent.
3. Your phone number, so we can contact you if there are any questions about the information
you submitted
All requests for reimbursement should be sent to the following address:
VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
All requests must be submitted within 60 days of purchase. Please allow up to 30 days to process your
request and mail a check to you.
Questions?
If you have any questions about your OTC benefit (or any VNSNY CHOICE FIDA Complete benefit) please call
Participant Services at 1-866-783-1444, TTY users should call 711. Calls to these numbers are free. Our staff
is available to assist you, 7 days a week from 8:00 a.m. until 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE FIDA Complete is a managed care plan that contracts with both Medicare and New York
State Department of Health (Medicaid) to provide benefits of both programs to Participants through the
Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration.
3
The State of New York has created a participant ombudsman program called the Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) to provide Participants free, confidential assistance on any services offered by
VNSNY CHOICE FIDA Complete. ICAN may be reached toll-free at 1-844-614-8800 or online at icannys.org.
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and (TTY is 711) during
8 AM – 8 PM, 7 days a week. The call is free.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en
otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la
semana. La llamada es gratis.
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電
1-866-783-1444 (TTY 是711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시 사이에 1-866-783-1444번
(TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는 무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните по телефону
1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di
maten jiska 8 di swa, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.
È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444
(il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Limitations and restrictions may apply. For more information, call VNSNY CHOICE FIDA Complete
Participant Services or read the VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Handbook.
Benefits, List of Covered Drugs, and pharmacy and provider networks may change from time to time
throughout the year and on January 1 of each year.
4
¡Obtenga la mayor ventaja de su beneficio de OTC!
Un beneficio importante al inscribirse en VNSNY CHOICE FIDA Complete es la cobertura de cientos de
artículos médicos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Cada mes, usted puede comprar artículos de
la lista de productos de VNSNY CHOICE FIDA Complete y su costo es cubierto por su plan. No hay costo de
desembolso directo para usted, hasta el monto máximo del beneficio.
Este paquete incluye información importante acerca de cómo usar este beneficio. Guarde esta información
en un lugar conveniente, para que pueda consultarlo cuando necesite comprar artículos OTC adicionales. Se
incluye la siguiente información:
• información acerca del monto máximo de su beneficio
• información acerca de cómo hacer su pedido de productos OTC con minoristas, por teléfono, o a través del Internet
• una lista de productos que están cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete
Sus beneficios mensuales
Puede recibir $75 en productos médicos de OTC cada mes.
*Su beneficio mensual no se traslada al siguiente mes.
También puede comunicarse con nosotros para saber su saldo actual disponible.
Este beneficio es para uso solo de afiliados a VNSNY CHOICE FIDA Complete. No puede utilizarlo para
comprar artículos para sus dependientes ni para alguien más. Cualquier saldo en su cuenta se colocará en $0
al iniciar el siguiente mes. Tenga en cuenta que al finalizar cada año calendario, sus beneficios vencen y no
se pueden trasladar a años venideros.
Usar su beneficio de OTC
Hay tres maneras convenientes de aprovechar su beneficio de OTC.
Usted puede:
• comprar productos de OTC en una tienda participante al usar su tarjeta de OTC de VNSNY CHOICE FIDA Complete.
• hacer su pedido en línea o por teléfono y sus productos se entregarán en la puerta de su casa.
• comprar productos de OTC en otra tienda (no participante en la red) y solicitar que VNSNY
CHOICE FIDAComplete le reembolse. A continuación encontrará más información acerca de cada una de
estas opciones.
Puede comprar productos de OTC en una tienda participante
Puede comprar productos de OTC en persona con minoristas participantes sencillamente al utilizar su tarjeta
OTC. Su tarjeta está adjunta junto con este folleto.
Antes de usar su tarjeta por primera vez, debe llamar para activarla. Para activar su tarjeta, siga las instrucciones
adjuntas en este paquete. En su tarjeta aparece un número gratuito al que deberá llamar.
Tan pronto como complete este paso, puede comenzar a comprar con su tarjeta OTC.
Puede usar su tarjeta en ciertas tiendas que forman parte de nuestra red. Esta red incluye CVS, Duane Reade,
Walgreens, Family Dollar Stores además de una cantidad de farmacias locales. Llame a Servicios al participante
al número gratuito 1-866-783-1444 para obtener una lista de minoristas participantes. (Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 711.) Nuestro personal está disponible los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. para
ayudarle. Si alguna vez extravía o le roban su tarjeta, comuníquese con nosotros inmediatamente a este número.
Cancelaremos su tarjeta y le enviaremos una nueva.
Puede hacer pedidos de productos de OTC para que los envíen a su casa
También puede hacer pedidos de productos OTC por teléfono o en línea, y ellos se los enviarán directamente a usted.
5
Para realizar el pedido en línea, visite el sitio web de Drug Source en la siguiente dirección:
• https://shopping.drugsourceinc.com/VNSNYFIDA. El sitio web incluye todos los productos disponibles
a través de su beneficio de OTC. Cuando haga su pedido a través del sitio web, asegúrese de tener
disponible su número de ID de afiliado.
• Para hacer su pedido por teléfono, llame al número gratuito de Servicios al participante al
1-866-783-1444. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro personal está disponible
para ayudarle los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Cuando haga su pedido por teléfono, tenga una lista de los productos que necesita. Se le pedirá el nombre
del producto, la cantidad y cualquier otra información acerca del producto que está pidiendo para garantizar
que obtenga el artículo correcto (por ejemplo, si prefiere tabletas o cápsulas, loción o ungüento, etc.)
Si hace su pedido por teléfono o a través del Internet, permita de 5 a 7 días aproximadamente para la
entrega. Tenga en cuenta que cada mes tiene límite de un pedido por teléfono o a través de Internet.
Puede solicitar reembolsos para los productos que compre por su cuenta
También puede comprar productos de OTC que estén disponibles a través de este beneficio en cualquier
tienda local y pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete el reembolso por los costos. Incluso así, su límite es el
monto total disponible en su beneficio mensual. Para solicitar el reembolso, siga los pasos que se resumen a
continuación.
• Envíe un recibo original detallado que muestre los artículos que compró. El recibo debe incluir
el nombre de la tienda donde se hizo la compra, la fecha de compra, el nombre específico del
(de los) producto(s) que se compró y el precio que se pagó.
• Su solicitud debe incluir información acerca de usted, para que sepamos a dónde enviar el pago.
Asegúrese de incluir:
1. El nombre y el número de ID del participante.
2. La dirección completa a donde debe enviarse el reembolso.
3. Su número de teléfono, para que podamos comunicarnos con usted en caso hubiera alguna
pregunta sobre la información que envió.
Todas las solicitudes de reembolso se deben enviar a la siguiente dirección:
VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
Todas las solicitudes de reembolso se deben enviar en un plazo de 60 días a partir de la compra. Permita 30
días para procesar su solicitud y enviarle un cheque.
¿Tiene preguntas?
Si tiene preguntas acerca de su beneficio de OTC (o cualquier beneficio de VNSNY CHOICE FIDA Complete),
llame a Servicios al participante al 1-866-783-1444, los usuarios TTY deben llamar al 711. Las llamadas a
estos números son gratuitas. Nuestro personal está disponible para ayudarle los 7 días de la semana, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención médica administrada que contrata con Medicare y el
Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a
los participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente integrada (FIDA).
6
El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los participantes, denominado Red
Independiente de Defensa del Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar
a los participantes ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Puede comunicarse con ICAN llamando gratuitamente al 1-844-614-8800 o en su página web en
en icannys.org.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en
otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la
semana. La llamada es gratis.
Puede haber ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para
participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete o lea el Manual para participantes de VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar
en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año.
7
充分利用您的 OTC 福利！
投保 VNSNY CHOICE FIDA Complete 的一項重要福利是可以享有數百種非處方 (OTC) 健康用品的給付。
每個月您都可以從 VNSNY CHOICE FIDA Complete 產品清單購買用品，費用由我們的計劃支付。在達到
福利金額上限之前，您都不必自己付費。
本信件包含關於如何使用這項福利的重要資訊。請將此資訊保存在方便取用的地方，以便您日後購買其
他 OTC 用品時作為參考。其中包含下列資訊：
•關於福利金額上限的資訊
•關於如何透過電話或網際網路，在參與計劃的零售店訂購 OTC 產品的資訊
•屬於 VNSNY CHOICE FIDA Complete 給付範圍的產品清單
您的每月福利
您每月都能獲得價值 75 美元的 OTC 健康產品。
*您的每月福利金額不可結轉至其他月份。
您也可以致電查詢目前的可用餘額。
這項福利僅限 VNSNY CHOICE FIDA Complete 會員使用。您不能利用這項福利為您的眷
屬或他人購買用品。在下個月份開始時，您帳戶中當月剩餘的金額會重歸為 0 美元。
請注意，在每個日曆年度結束時，您的福利便會到期，而且無法結轉至未來的年度。
使用您的 OTC 福利
有三種便捷的方式可讓您善用 OTC 福利。
您可以：
•使用 VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC 卡在參與計劃的商店購買 OTC 產品。
•線上或電話訂購，產品便會遞送到府。
•在另外的商店 (不屬於計劃網路內) 購買 OTC 產品，然後請 VNSNY CHOICE FIDA Complete 返款給
您。以下是關於每個選項的詳細資訊。
您可以在參與計劃的商店購買 OTC 產品
您可以親自到參與計劃的零售店購買 OTC 產品，只要使用 OTC 卡即可。您的卡片已隨附於此手冊中。
在首次使用卡片之前，您須致電服務部以啟用卡片。若要啟用卡片，請依照此信件隨附的指示進行。請
撥打卡片上的免付費電話號碼。
只要完成此步驟，您就可以開始使用 OTC 卡購物。
您可以在屬於計劃網路內的特定商店使用卡片。該網路包括 CVS、Duane Reade、Walgreens、Family
Dollar Stores，還有當地的一些藥局。請撥打參與者服務部的免付費電話 1-866-783-1444，以取得參與計
劃的零售店的清單。(TTY/TDD 使用者請撥打 711。) 服務代表將於每週七天早上 8:00 至晚上 8:00 為您
服務。另外，如果您的卡片遺失或遭竊，請立即撥打此號碼與我們聯絡。我們會取消舊卡並寄送一張新
卡給您。
您可以訂購 OTC 產品並要求遞送到府
您也可以透過電話或網路訂購 OTC 產品，產品會直接寄送給您。
•若要線上訂購，請造訪「藥物來源」(Drug Source) 網站，網址為：https://shopping.drugsourceinc.com/
VNSNYFIDA。該網站包含您可透過 OTC 福利購買的所有產品。當您透過網站訂購時，請務必備妥
_ 您的會員 ID 卡號。
8
•若是透過電話訂購，請撥打參與者服務部的免付費電話 1-866-783-1444。TTY 使用者請撥打 711。服
務代表將於每週七天早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。
透過電話訂購時，請備妥您需要的產品清單。您需提供要訂購的產品的名稱、數量和其他相關資訊，以
確保您收到正確的用品 (例如，您是偏好藥片還是膠囊、藥油還是藥膏等) 。
如果您是透過電話或網際網路訂購，貨物運送大約需要 5 到 7 天的時間，請耐心等候。請注意，您每月
只能透過電話或網際網路訂購一次產品。
您可以針對自行購買的產品要求返款
您也可以在當地的任何商店，購買可透過這項福利獲取的 OTC 產品，並要求 VNSNY CHOICE FIDA
Complete 將費用返還給您。但您仍需受限於每月福利的可支用總金額。若要請求返款，請依照如下所述
的步驟進行。
•提交列出所購買用品之明細的收據正本。收據必須包含購買產品的商店、購買日期、所購買產品的
_ 具體名稱，以及所付的價格。
•您的請求中必須包含與您相關的資訊，以便我們知道將款項寄往何處。請務必包含：
_
1. 參與者的姓名和參與者 ID 號碼。
_
2. 接收返款的完整地址。
_
3. 您的電話號碼 — 如果您提交的資訊存在任何問題，我們會與您聯絡。
所有關於返款的請求，應寄送至下列地址：
VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services
1250 Broadway, 11th Floor
New York, NY 10001
ATTN: OTC Reimbursements
所有請求必須在購買之後 60 天內提交。處理請求和寄送支票最多需要 30 天的時間，請耐心等候。
有任何疑問？
如果您對於 OTC 福利 (或任何 VNSNY CHOICE FIDA Complete 福利) 有疑問，請撥打參與者服務部的免
付費電話 1-866-783-1444。TTY 使用者請撥打 711。這些專線都是免付費電話。服務代表將於每週七天的
早上 8:00 至晚上 8:00 為您服務。
VNSNY CHOICE FIDA Complete 是一項與 Medicare 和負責 Medicaid 的紐約州衛生署 (New York
State Department of Health) 簽約的管理式照護計劃，其透過完全整合式雙優惠 (Fully Integrated Duals
Advantage，FIDA) 示範方案，為參與者提供雙重計劃福利。
9
紐約州已建立一項參與者申訴計劃(Participant Ombudsman Program)，該
計劃名為獨立消費者倡權網路(Independent Consumer Advocacy
Network，ICAN)，其針對VNSNY CHOICE FIDA Complete所提供的任何
服務，免費、保密地向參與者提供相關的協助。可撥打免付費電話
1-844-614-8800聯絡ICAN，或透過 icannys.org 線上聯絡。
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電
1-866-783-1444 (TTY 是711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
可能會有一些限制。如需詳細資訊，請致電 VNSNY CHOICE FIDA Complete
參與者服務中 心或閱讀《VNSNY CHOICE FIDA Complete 參 與者手冊》。
福利、給付藥品清單以及藥局和提供者合作網絡在全年中可能不定期變更
，並會在每年的1 月1 日變更。
10
Non-Eligible Products
Category
Examples of Excluded Items
Alternative
Medicines
Botanicals/Herbals
Homeopathic and alternative medicines including
botanicals, herbals, probiotics, neutraceuticals, dry
skin lotions (such as eucerin, aquaphor, etc.)
Baby Items
All baby care items
Contraceptives
All contraceptive items
Convenience
and Comfort
Scales
Ear plugs
Fans
Flashlights
Magnifying glasses
Gloves
Cosmetics
Chapstick
Deodorants
Facial cleansers
Moisturizers
Shampoos (including
anti-dandruff
shampoo)
Feminine Products
Grooming devices
Hair conditioners
Perfumes
Shaving and men’s
grooming supplies
Hair removal
Hair bleaches
Hand sanitizers
Perspirants
Soaps
Teeth Whitening
Products
Food product or
supplements
Sugar/salt supplements
Energy bars
Ensure
Lactaid milk
Liquid energizers
Dairy Care
Protein Bars
Power Drinks
Glucema
Dehydration drinks
Hormone
Replacement
Phytohormone
Natural progesterone
DHEA
Replacement
items,
attachments,
peripherals
Hearing aid batteries
Contact-lens containers
Weight Loss
Supplements
Phenermine
FucoThin
Alli
Hoodia
Protein Shakes and
other foods (even if
they include nutritional
supplements)
See Appendix for Over-the-Counter Covered Health Items (by category)
11
Productos no elegibles:
Categoría
Ejemplos de artículos excluidos
Medicinas
alternativas
Productos botánicos/a base de hierbas
Medicinas homeopáticas y alternativas incluso productos botánicos, hierbas,
probióticos, neutracéuticos, cremas para la piel seca (como Eucerin, Aquaphor,
etc.) y productos para la pérdida del cabello
Artículos para bebés
Todos los productos para los bebés
Anticonceptivos
Todos los productos anticonceptivos
Conveniencia y
comodidad
Pesas (balanzas)
Tapones para los oídos
Ventiladores
Linternas
Lupas
Guantes
Cosméticos
Protector labial
Aparatos para el arreglo
personal
Productos de limpieza
facial
Humectantes
Champú (incluso
champú contra la caspa)
Productos femeninos
Dispositivos de hygiene
personal
Acondicionadores de
cabello
Perfumes
Productos para afeitar y
de higiene personal para
hombres
Eliminación de cabello
Desodorantes
Tinturas para cabello
Desinfectante para manos
Anti-transpirantes
Jabones
Productos para blanquear
los dientes
Productos
alimenticios o
suplementos
Suplementos de
azúcar/sal
Barras energéticas
Ensure
Leche Lactaid
Energizantes líquidos
Cuidado diario
Barras de proteína
Bebidas energéticas
Glucema
Bebidas hidratantes
Reemplazo de
hormonas
Fitohormona
Progesterona natural
DHEA
Artículos,
accesorios,
componentes
periféricos de
repuesto
Baterías para prótesis
auditivas
Estuches para lentes de
contacto
Suplementos para
pérdida de peso
Fentermina
FucoThin
Alli
Hoodia
Licuados de proteína
otros alimentos (incluso
si incluyen suplementos
nutricionales)
Vea el Anexo para los artículos médicos de venta libre cubiertos (por categoría)
12
不包括產品
類別
不包括的物品範圍
替代
藥物
植物/藥草
順勢療法和替代藥物，包含植物、草藥、益生菌、營養素
(比如優塞林、阿誇弗爾等)
嬰兒用品
所有嬰兒照護物品
避孕用品
所有避孕用品
便利舒適的設施
秤
耳塞
風扇
手電筒
放大鏡
手套
化妝品
無色唇膏
除臭劑
潔面乳
增濕劑
洗髮乳 (包含抗頭皮屑洗
髮乳)
女性用品
美容用品
潤髮乳
香水
刮鬍和男性美容用品
脫毛
頭髮漂白劑
洗手劑
止汗劑
香皂
牙齒美白膏產品
食品或補充劑
糖/鹽用品
能量棒
安素
Lactaid 牛奶
能量飲料
乳品保健品
蛋白質棒
運動飲料
Glucema
預防脫水飲料
荷爾蒙
替代品
植物性荷爾蒙
天然黃體酮
DHEA
備件、
附件、
周邊設備
助聽器電池
隱形眼鏡容器
減重
補充劑
Phenermine
FucoThin
Alli
Hoodia
高蛋白飲品和
其他食品 (即使它們包
含營養補充品)
請參閱「非處方藥涵蓋的醫療用品 (按類別)」的附錄
13
Table of Contents
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Anti-Arthritic......................................................................17
Dental/Denture.................................................................17
Diabetic................................................................................17
Ear Care................................................................................17
Eye Care...............................................................................18
First Aid................................................................................18
Foot Care.............................................................................19
Incontinence Supplies....................................................19
Lactose Intolerance Supplements..............................19
Medicated Lip Products.................................................20
Pain Reliever.......................................................................20
Skin Care/Sunscreen.......................................................20
Support Items....................................................................20
Topical Steroids.................................................................21
14
Tabla de Contenido
Artículos de Venta Libre (OTC)
Anti Artrítico .....................................................................17
Dental/Dentadura ..........................................................17
Diabético ............................................................................17
Cuidado del Oído ............................................................17
Cuidado de la Vista ........................................................18
Primeros Auxilios ...........................................................18
Cuidado del Pie ..............................................................19
Artículos para la Incontinencia...................................19
Suplementos para Intolerancia a la Lactosa ..........19
Productos con MedicaMento para los Labios ......20
Analgésicos.........................................................................20
Cuidado de la Piel/Filtro Solar .....................................20
Artículos de Apoyo ........................................................20
Esteroides Tópicos ..........................................................21
15
目錄表
符合非處方 (OTC) 商品
抗關節炎 ............................................................................17
牙科/假牙 ...........................................................................17
糖尿病 .................................................................................17
耳朵護理.............................................................................17
眼睛護理 ............................................................................18
急救護理 ............................................................................18
足部護理 ............................................................................19
失禁用品 ............................................................................19
補充乳糖不耐症 ..............................................................19
唇部藥品 ............................................................................20
止痛藥..................................................................................20
皮膚護理/防曬霜.............................................................20
支援商品 ............................................................................20
外用類固醇........................................................................21
16
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Anti-Arthritic
Item #
Generic
Price
2967875
Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules
$23.31
Dental/Denture
Item #
Generic
Price
9900441
Dental Floss / 100 Yd
$2.50
1123272
Toothbrush Full Head / Soft
$1.50
Item #
Brand
Price
3031879
Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz.
$6.99
3677994
Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz.
$6.99
1236058
Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super
$5.00
1529403
Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz.
$6.68
4575296
Polident Overnight Cleanser / 120 ct.
$10.00
1089689
Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz.
$7.42
4300133
Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz.
$7.32
1185313
Toothpaste Crest Large / 4.6 oz.
$3.50
Item #
Brand
Price
3338399
Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz.
$12.38
Item #
Brand
Price
3599669
Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz .
$7.76
Diabetic
Ear Care
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
17
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Eye Care
Item #
Brand
Price
3206067
B&L Renu Contact Lens / Case
$4.69
1109545
Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml
$8.98
Item #
Generic
Price
1047281
Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct.
$3.49
9280058
Cotton Swabs 300 / ct.
$4.50
3764164
Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10
$4.29
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
4535811
Thermometer Digital Flexible Tip
$8.00
Item #
Brand
Price
1002054
Ace Elastic Bandage / 3 Inch
$7.89
1009349
Ice Bag / 9 Inch
$9.35
4476826
Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items
$13.50
1174028
Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd.
$5.22
3483625
Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct .
$2.99
2867786
Vicks Comfortflex Thermometer
$15.70
First Aid
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
18
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Foot Care
Item #
Brand
Price
2314151
Dr Scholl Callous Remover One Step
$5.17
1085018
Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads
$3.49
Incontinence Supplies
Item #
Generic
Price
4740585
Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers)
$15.00
4740536
Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers)
$15.00
4740551
Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers)
$15.00
Item #
Brand
Price
1219070
A & D Ointment / 4 oz.
$5.85
354092
Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz
$5.99
2320810
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz.
$4.89
2320794
Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz.
$5.53
1171875
Desitin Ointment / 2 oz.
$5.49
4157053
Perfit Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$15.00
4157012
Perfit Protective Underwear / 18 ct . Large
$15.00
4157004
Perfit Protective Underwear / 20 ct . Medium
$15.00
3012762
Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct .
$15.00
4742458
Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct .
$25.00
4494621
Surecare Protective Underwear / 14 ct . Extra Large
$20.00
4438008
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Large
$20.00
4763892
Surecare Protective Underwear / 18 ct . Medium
$20.00
Lactose Intolerance Supplements
Item #
Brand
Price
3637964
Lactaid Fast Act Caplets / 32ct.
$10.88
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
19
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Medicated Lip Products
Item #
Generic
Price
4559209
Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4
$1.99
Pain Relievers
Item #
Generic
Price
2987865
Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz.
$3.77
7320104
Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz.
$4.89
Item #
Brand
Price
3011889
Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct.
$7.00
Skin Care / Sunscreen
Item #
Brand
Price
4892998
Alo After Tan / 12 oz.
$8.33
4251906
Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz.
$10.50
4799995
Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz.
$12.00
Support Items
Item #
Brand
Price
3936366
Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium
$10.53
3936374
Futuro Ankle Support Wrap Around / Large
$10.53
3498508
Futuro Knee Support Stabilizing / Medium
$15.40
3498516
Futuro Knee Support Stabilizing / Large
$15.40
2887180
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium
$27.31
2887206
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium
$27.31
2887198
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large
$27.31
2887214
Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large
$27.31
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
20
Eligible Over-the-Counter (OTC) Items
Topical Steroids
Item #
Brand
Price
3878014
Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz.
$11.68
* Availability and prices are subject to change. Additional products may be available.
Please call 1-866-783-1444 for more details. TTY/TDD users may call 711.
21
Appendix: Over-the-Counter Covered Health Items
Please note that the generic version of any products listed are also covered. This OTC
Product Listing provides examples of the brands that are covered for the symptoms that are
listed, but it is not meant to be a comprehensive list. Other brands of similar products are
also covered, as well as generics and store-brands of the same kinds of items.
Eligible OTC Products by Category
Examples of Symptoms
Examples of
Covered Brands
Digestive Health
(Medicated) lactose intolerance products
Lactaid Tablets
Eye/Ear Care
Ear drops
Eye drops
Aosept, Alcon
Opti-Free, Baush & Lomb
Renu, Systane
First Aid Supplies
Bandages
Dressings
Non-sport tape
Steroids
Band-Aid, Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
Incontinence
Supplies
Incontinence
Depends, Attend and
Reassure
Corns
Dr. Scholl’s
Category
Foot Care
Sunscreen
Lotion
22
Coppertone, Burt’s Bees
Sunscreen
Support Items
Compression Hosiery
Orthopedic supports
Teeth-Related
Items, Dentures
and Mouth Care
Toothbrushes
Toothpaste
Floss
Dental adhesives
Gum problems
Thrush
Mouth sores
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
Anexo: artículos médicos de venta libre cubiertos
Observe que la versión genérica de cualquier producto enumerado también está cubierta. Esta lista de productos
OTC proporciona ejemplos de las marcas que están cubiertas para los síntomas enumerados, pero no significa que sea
una lista integral. Otras marcas de productos similares también están cubiertas, así como los artículos del mismo tipo
genéricos y de marca.
Productos elegibles OTC por categoría
Ejemplos de marcas
cubiertas
Categoría
Ejemplos de síntomas
Salud digestive
Productos (medicados) contra la
intolerancia a la lactosa
Lactaid Tablets
Cuidado de los
ojos/oídos
Gotas para los oídos
Gotas para los ojos
Aosept, Alcon
Opti-Free, Baush & Lomb
Renu, Systane
Suministros de
primeros auxilios
Vendas
Vendajes
Cintas adhesivas no deportivas
Esteroides
Band-Aid, Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
Suministros
para incontinencia
Incontinencia
Depends, Attend and
Reassure
Cuidado de los pies
Callos
Dr. Scholl’s
Bloqueador
solar
Coppertone, Burt’s Bees
Pantalla solar
Artículos de apoyo
Medias y calcetas de compresión
Soportes ortopédicos
Artículos
relacionados
con los dientes,
atención para
dentaduras y boca
Cepillos de dientes
Pasta de dientes
Hilo dental
Adhesivos dentales para problemas de encías
Aftas
Úlceras bucales
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
23
附錄：非處方藥涵蓋的醫療用品
請注意，此附錄中也包含任何列出的產品的非名牌藥。此OTC 產品清單提供了列出的症狀所涵蓋的多
種品牌藥範例，但這並非是全面完整的清單。也涵蓋類似產品的其他品牌藥，以及相同種類藥品的非名
牌藥和商家品牌藥。
依類別分類的合格 OTC 產品
類別
症狀範例
涵蓋的品牌藥範例
消化系統的健康
(含藥) 乳糖不耐受症產品
Lactaid Tablets
眼/耳照護
滴耳劑
滴眼劑
Aosept、Alcon
Opti-Free、Baush & Lomb
Renu、Systane
急救用品
繃帶
敷料劑
非運動膠帶
類固醇
Band-Aid、Curad,
Nexcare, Johnson &
Johnson
尿失禁用品
尿失禁
Depends、Attend and
Reassure
足部照護
雞眼
Dr. Scholl’s
防曬乳液
輔助用品
Coppertone、Burt’s Bees
Sunscreen
彈力襪
矯形架
牙齒有關的用品、
假牙、口腔護理
24
牙刷
牙膏
牙線
牙齒膠粘劑
牙齦問題
真菌性口炎
口腔潰瘍
Crest、Colgate
Poligrip、Fixodent、Polident
Orajel、Anbesol
Notes
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
25
Notes
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
26
Notes
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
27
Notes
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
28
To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Complete
and learn more about other options for your health care,
call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:
1-855-600-FIDA
TTY for the hearing impaired: 1-888-329-1541
8:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday
10 am – 6 pm, Saturday
or visit nymedicaidchoice.com
2015 Over-the-Counter
Health Products Catalog
De Venta Libre (OTC)
2015 Catálogo
de Productos Médicos
2015 成藥
保健產品目錄
Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?
Call CHOICE toll-free:
1-866-783-1444
TTY: 711
8 am – 8 pm, 7 days a week
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_2015 OTC Catalog
260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016
Approvals:
Account:
Creative:
Production:
MCA:
Client:
Regulatory:
Name & Date:
Name & Date:
•
917-214-6648
Name & Date:
•
917-873-5496
Mandatories:
Website:
Phone:
Hours:
©
SM
Footnote:
CMS Code:
Client: VNSNY Choice
Job Number: VC-450-14_FIDA_OTC_Catalog
English
4-color process plus and over all satin AQ
Bleed: 17.25” wide x 11.25” tall
Trim: 17” wide x 11” tall
Safety: .375” inside trim
Paper: TBD
Score: Die score is preferred over roto score to
prevent cracking and ink imperfections