New York State Insurance Fund

New York State
Insurance Fund
Especialistas
en beneficiospar incapacidade
indemnizaci6na causade accidentes
de trabajo desde1914
w w w . ny s if. com
GeorgeE. Pataki
Gobernador
TerenceL. Morris
Presidente
David P.Wehner
CEO/ExecutiveDirector
indice
JuntadeComisionadosyPersonal
Ejecutivo...
DepartamentodeSolicitudesdelndemnizaci6n
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Lo primero que se debe saber
1
2
3
Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Rehabilitaci6n
4
Reconocimientodeposiblefraude
5
Aspectos basicos de un servicio eficiente de solicitudes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Registro de accidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Informedeaccidentes
Remisi6ndecomunicaciones
Atenci6n
medica.
7
8
................... .............................. .. ...........8
Declaracionesdesalarios
9
Empleos simultaneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Pago de la indemnizaci6n
11
Reembolso de salarios adelantados por el empleador durante la incapacidad
12
Reembolso de beneficios en exceso pagados mediante planes de bienestar social, pensiones 0 beneficios
13
Casos de indemnizaci6n por accidentes de trabajo disputados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Audiencias
14
Notificaci6n de reincorporaci6n al trabajo: Cambio de la situaci6n laboral
15
Empleodemenoresdeedad
15
Fondo de Segundas Lesiones: Asistencia social segi1nla Secci6n 15-8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Casos reabiertos: Asistencia social segi1n1a Secci6n 25-a
18
Causasciviles por discriminaci6n: Secci6n 120 (ley de Indemnizaci6n por Accidentes de Trabajo). . .18
Secci6n 241 (Ley de Beneficios por lncapacidad)
Formularios que sedebenpresentar
19
20
Solicitudes de beneficios por incapacidad
Beneficiosporincapacidad
Notificaci6n y prueba de incapacidad: Informe de solicitudes de indemnizaci6n
C6mo se establecen log requisitos para recibir beneficios
21
22
23
Pagodebeneficiosporincapacidad
24
lncapacidades y perfodos de incapacidad por 10s cuales no se pagan beneficios . . . . . . . . . . . . . 24
Deduccionesdelosbeneficios
25
Reembolso de beneficios ade1antadospor el emp1eadordurante 1aincapacidad ... . . . . . . . . . . 26
Reclamos de beneficios por incapacidad disputados
26
Beneficios por incapacidad para desempleados incapacitados ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Formulariosquesedebenpresentar
Oficinas
de la WCB
28
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 29
OficinasdelNYSIF
Nota abreviatura: WCB
;
= La Junto de
indemnizacion
par Accidentes de Trabajo
30
2/06
Junta de Comisionados y Personal Eiecutivo
PresidenteTerence L. Morris, Director de Terry ChryslerJeep,Morris Ford Mercury
VicepresidenteRobert H. Hurlbut, Director de The Hurlbut Trust
C. Scott Bowen Director de RelacionesGubemamentales
y DesarrolloEcon mico,
StateUniversity of New York, Binghamton
John F. Carpenter, VicepresidenteEjecutivo (retirado)de StreeterAssociates,Inc.
Donald T. DeCarlo, Representante
Legal The Law Offices of Donald T. DeCarlo
Jane A. Halbritter, Presidentade StonehedgeNursing Home, Inc.
Charles L. Loiodice, Presidentey Director Genera!de ParisMaintenance,Inc.
Eugene C. Mazzola, Presidentede MazzolaInsuranceAgency
Linda Angello (miembrode derecho),Comisionadadel Departamentode Trabajodel
Estado(StateDepartmentof Labor)
David P. Wehner, CEO/DirectorEjecutivo
Christopher G. Barclay, Primer DiputadoDirector Ejecutivo, Secretariode la Junta
Douglas J. Hayden, AbogadoGeneraly el Oficial Legal Principal
Susan D. Sharp, Actuaria y Oficial FiscalPrincipal
Ann F. Formel, SubdirectoraEjecutivay Directorade Mercadeo
Stephen Nelson, SubdirectorEjecutivoy Director de Planeamientoy Tecnologa Estratgica
Jane Burgdorf, Subdirectora
Robert Sammons, Director Principal de Informaci n
Kurt Rumpler, AsistenteEspecialdel Director Ejecutivo
Miriam Martinez, Directoraen Funcionesde Inversiones
John Kane, ProcuradorGeneralAdjunto
Laurence M. LaPointe, Director de InvestigacionesConfidenciales
Robert Verhayden, Director de Auditor a Interna
Edward Hiller, Director de Solicitudesde Indemnizacin
Dennis Incitti, Director de Serviciosal Asegurado
Vincent Troianiello, Director de Subscripcin de Seguros
Armin Holdorf, Director de Serviciosde Campo
Glenn Cunningham, Director de Auditor a de Primas
Albert K. DiMeglio, Director de Administraci n
John Massetti, Director del Grupo de Seguridady Operacionesdel Sur del Estado
Laurie Endries, Directorade Serviciosde Tecnologade la Informaci n
Jacob H. Weintraub, Director y AsesorEspecialde CobranzasLegales
Departamento de Solicitudes de Indemnizacion
El Departamentode Solicitudesde Indemnizacin se dedicaa prestarlea los aseguradosy a susempleadosun servicio atento,eficaz, oportunoy basadoen la informaci n.
La optimizaci n del procesamientode solicitudesy la deteccin m s eficaz de
fraudesson prioridadesfundamentales.Estonos permitir contener10scostosde las
solicitudesm s eficientementey realizar los pagoscorrespondientes
de la maDeram s
expeditaposible. Nuestrossistemasde deteccin de fraudesest n ideadospara coartar
el peque0 porcentajede empleadores,solicitantesy profesionalessanitariosque abusan
del sistemaen detrimentodel NYSIF y de los aseguradosque pagansusprimas.
Esta au a de Solicitudesde Indemnizacin ha sido dise adapara contribuir a que
los aseguradoscomprendany cumplancon la Ley de Indemnizacin por Accidentesde
Trabajo(Workers CompensationLaw), y susnumerosasnormasy reglamentos.
Esperamosque todos10saseguradosla lean con detenimientoy la consultencon
frecuencia.Si bien estagu a respondela mayor a de las dudas,nuestropersonalest
disponiblepara atenderconsultasgeneralesy consultassobresolicitudesespecficas y
situacionesnuevas.
Administracion de solicitudes medicas
Edward Hiller, Director de Solicitudesde Compensacin y FuncionesM dicas
Marilyn Carretta, Directora de Negocios
Vivian Griepenburg, RN, Supervisorade Enfermera del Norte del Estadoy de
Gesti n de CasosM dicos
Hester Drummond, RN, Supervisorade Enfennera del Sur del Estadoy de Gesti n
de CasosM dicos
En la pagina 30 de esta guia se detalla una lista de los gerentes de
solicitudes de indemnizacion de cada una de las oficinas de distrito del
NYSIF.
?
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Lo primero que se de be saber
Las indemnizaciones pOTaccidentes de trabajo se pagan pOTincapacidades
relacionadas con el trabajo.
Los beneficios pOTincapacidad se pagan pOTlesiones no ocurridas en el trabajo y
enfermedades e incapacidades generadaspOTun embarazo.
En los casos de indemnizaci n pOTaccidentes de trabajo, log gastos pOTtratamientOgm dicos causadospOTel accidente est n a cargo de la compa a aseguradora. En log
casos de beneficios pOTincapacidad, la ley no estipula pagos para la atenci n m dica.
Presentation
de informes
en linea sobre lesiones para solicitar
indemnization
por accidentes
de trabaio
Todos los asegurados por indemnizaci n por accidentes de trabajo del NYSIF
pueden presentar solicitudes en todo el estado pOTInternet de forma electr nica
mediante el sistema First Report of Injury (Primer informe de lesi n), tambi n lIamado eFROI. Los empleadores que cuenten con polizas activas de indemnizacion por accidentes de trabajo del NYSIF pueden iniciar una sesion
en www.nysif.com
y pulsar en la ficha "Report an Injury" (Informar una
lesion) para presentar un informe de lesion laboral por via electronica
en cualquier momento ante el NYSIF. Tienes dos optiones para el sistema
electronico eFROI.
EI sistema eFROI est dise ado para acelerar el proceso de solicitud, disminuir
los errores y reducir los costos, con 10 que se permite que los empleadores presententor en forma electr nica donde se brindan los detalles b gicos de un accidente laboral.
De esta manera, el NYSIF puede crear un registro preliminar de una lesi n y iniciar
una investigaci n con el asegurador y el empleado lesionado.
De todos modos, log empleadores deben enviar el formulario C-2 Informe del
empleador sobre accidentes laborales 0 enfermedades ocupacionales (Employers
Report of Work-Related Accident/Occupational Disease) a la WCB para presentar una
solicitud. En la actualidad, la segundo opcion de el sistema eFROI Ie permite a los asegurados con poliza de indemnizacion
par accidentes de
trabajo del NYSIF lienor un formulario C-2 en linea y presentarlo en
forma electronica a la WCB a fin de procesar la solicitud mas rapidamente. EI NYSIF recopila y almacena informaci n electr nicamente en sus servidoTesseguros, y elimina as un papel m s en el proceso de solicitud. Tras llenar el formulario C-2, log empleadores tambi n pueden imprimirlo.
3
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabaio
Seguridad
Uno delos objetivosprincipalesdel NYSIF es fomentarentre susaseguradosun
mayor interesen intentarprevenir accidentesy enfermedades
ocupacionales.La eficacia
de log programasde seguridaddependede su gradode compromisoy cooperaci6n.
"AI prevenir
un accidente,
se evita tener que presentar
una solicitud"
Pararecibir asistenciarelacionadacon su programade prevenci6nde accidentes,
comunfquesecon el Gerentede Solicitudesde Indemnizaci6ndel NYSIF paratramitar
una solicitud de serviciosde prevenci6nde perdidasque Ie puedebrindar algunode
nuestrosespecialistascapacitadosen seguridad.
Rehabilitacion
Son de igual importanciala responsabilidadque tiene usted,como empleador,y
que tenemosnosotros,como compaiiiaaseguradora,
de garantizarque susempleados
lesionadosrecibantodoslos serviciosmodemosde rehabilitaci6nffsica y vocacional
que seannecesariosparareducir el gradode susincapacidadesy reestablecersu potencial de ingresosal mvel masalto posible. Mediantela rehabilitaci6nse hacehincapiey
sebuscaregenerary ampliar suscapacidades;no se trata nuncasimplementede aceptar
su incapacidad.
La recompensa de la rehabilitacion es enorme y se refleja en satisfaccion personal, impacto social y economico, y en reduccion de costos
relacionados con las solicitudes.
La WCB exige la presentaci6nsin demoradel formulario R Informe de las compafifasaseguradoras
sobrela rehabilitaci6nparael presidentede la Juntade
Indemnizaci6npor Accidentesde Trabajo" (CarriersReporton Rehabilitationto
Chairperson,Workers'CompensationBoard) por partede la compaiiiaaseguradora
pOT
cadasolicitud de indemnizaci6nen la que la perdidade tiemposuperelas ocho semanas.
Peroel NYSIF no secontentacon eso.Estamosconvencidosde que nuestrotrabajo
implica masque la simple presentaci6nde un informe, el pagode una facturamedica0
el envfode un chequepOTunasolicitudde indemnizaci6n.EI NYSIF patrocina terapias
profesionales y de rehabilitacion integrates por medio de nuestro programa " Administracion global de casos"(GIobai Case Management), a cargo
de enfermeros diplomados como integrantes del personal de nuestras
unidades de solicitude
A
Solicitudesde indemnizaci6n par accidentes de trabaio
Reconocimiento
de posible fraude
El NYSIF es lfder del sector en la lucha contra el fraude en indemnizaciones por
accidentes de trabajo.
Existen ciertos "indicadores de advertencia" que suelen estar asociados con
solicitudes fraudulentas. No todos los indicadores de advertencia tienen la misma
importancia ni el mismo peso, ni tampoco prueban nada por sf mismos. Por 10 general,
si encuentra grupos de indicadores de advertencia relacionados con una solicitud,
debera analizarla detenidamente para determinar si el solicitante ha mentido con
respecto a alg6n hecho esencial relacionado con la solicitud de indemnizaci6n.
Indicadores
de advertencia mas comunes
Antecedentes laborales. Lesion informada despues de un problema grave en
el trabajo, como pOTejemplo, una medida disciplinaria, un descenso de cargo, no seT
tornado en cuenta para un ascenso 0 tras recibir una notificaci6n de despido. EI trabajador esta recien contratado 0 tiene antecedentesde varias solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo 0 lesiones personales.
Antecedentes personales. Lesi6n informada poco despues de adquirir un
seguro privado por incapacidad. El trabajador realiza actividades recreativas de alto
riesgo. EI trabajador tiene dificultades econ6micas 0 problemas farniliares aI momento de producirse la lesi6n.
Circunstancias del accidente. El accidente ocurre un lunes temprano 0 el dfa de
regreso de vacaciones, 0 bien no se informa de inmediato. La descripci6n que proporciona el empleado soble el accidente es incoherente 0 inverosfmil. No hay testigos del
accidente 0 las descripcionesde los testigos contradicen el relato del trabajador lesionado. La lesi6n no concuerda con la actividad realizada al momento de producirse la lesi6n.
Comportamiento
del solicitante. Es dificil comunicarse con el solicitante
durante el horario laboral, utiliza una maquina contestadora para filtrar las llamadas 0
un apartado postal como domicilio particular.
Division de Investigaciones
Confidenciales
La mision primordial de la Division de Investigaciones Confidenciales (Division of
Confidential Investigations, DCI) del NYSIF es investigar los casos de supuesto fraude y
remitir las investigaciones cerradaspara entablar acciones penates. Nuestro objetivo es
asegurarnosde que todos los casos de supuestofraude, incluso los fraudes pol parte de
los asegurados,los profesionales sanitarios 0 los solicitantes, se investiguen en detalle y
que se lIeven a cabo detencionesy se inicien procesosjudiciales cuando corresponda.
Si sospecha que se ha cometido un fraude, Dame al numero gratuito
1 (877) WCNYSIF (926-9743) 0 comuniquese con la DCI en la direccion P.O.
Box 3395, Church Street Station, NY NY 10008. Tambien puede comunicarse
con la DCI a los siguientesnumeros:518-437-8084(Albany), 6:>7-741-3997(Binghamton),
716-851-2200 (Buffalo), 631-756-4007 (Long Island), 212-312-9701 (NYC),
585-258-2023 (Rochester), 315-453-6651 (Syracuse) 0 914-701-2171 (White Plains).
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Solicitudes de indemnizaci6n par accidentes de trabajo
Aspectos basicos de un servicio eficiente de
solicitudes
1. El pagopuntualde indemnizacionespar solicitudeslegitimas.
2. La investigaci6n temprana y exhaustiva, asi como la determinaci6n de casas
cuestionables.No sepuedeprestaresteservicio sin la cooperaci6nabsolutae inmediata
de los empleadoresparacon nuestrosinvestigadorese inspectoresde solicitudes.EI
tiempo es de suma importancia puesto que afecta la prontitud con que se
presta la atencion medica necesaria, que puede eventualmente afectar la
duracion y el costo de la solicitud, y porque repercute en la fecha en que
se podran pagar 0 determinar 105beneficios en coda coso.
La Ley de Indemnizaci6npar Accidentesde Trabajoestipulaque:
1. El primer pago de la indemnizaci6nserealice,como maxima, 18 dias despues
del inicio de la incapacidad0 bien 10 dias luego de conocidoel accidente(de las dos
fechas,la posterior).
2. En los casasen que el derechoa la indemnizaci6nseadiscutible,sedebepresentaruna notificaci6n a tal fin bastael 18°dfa inclusivede ocurridala incapacidad0
dentrode los 10 dias de conocidoel accidente(de las dos fechas,la posterior).
Se pueden aplicar sanciones severas si se violan estas disposiciones.
La falta de presentacion de la notificacion de conflicto dentro del plazo,
por ejemplo, puede obligor al pogo de una solicitud que de otro modo
serio cuestionable.
Registro de accidentes
Los empleadosdebeninformar a sussupervisorestodaslag lesionesde inmediato,
en un plazo no mayor a 30 dias desdela fechadel accidente.Sedebenbrindar primeros
auxilios cuandoseanecesario.La ley estipulaque log empleadoresdebenllevar registros
de todaslag lesiones0 enfermedades
que sufranlog empleadosen el transcursode su
empleoen un formulario prescrito.Se debeentregaresteformulario al empleado
lesionadoque 10solicite y sedebeconservar,al menos, por 18 afios.Si bien el formulario estasujetoa revision por partedel presidentede la WCB en cualquiermomento,
no es necesariopresentarloantela WCB ni el NYSIF, a menosque asi se solicite.
6
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Informe de accidentes
1. La ley estipula que los empleadores deben informar ciertos accidentes de
inmediato. No informar el accidente en un plazo de 10 dias posteriores al momento
en que el empleador se entera de 10 acontecido constituye un delito menor punible
con una multa de hasta $1000 y una sanci6n de hasta $2500.
Segun 10 establecido por la ley, los accidentes se deben informar a la
WCB y al NYSIF cuando existe una lesion que genere:
(a) la perdida de tiempo de las obligaciones habituales por un dia, fuera del dla 0
turno de trabajo en que ocurri6 el accidente;
(b) se requiere tratarniento medico aparte de los primeros auxilios de rutina;
(c) es necesario recibir mas de dos tratamientos de primeros auxilios.
Asimismo, se deben informar los accidentes mortales y los que causen una perdida permanente 0 la perdida del uso de un dedo de la mano, un dedo del pie 0 de una
extremidad, la perdida de la vista 0 audici6n, y los que dejen una cicatriz visible y
pennanente en la cara, el cuello 0 la cabeza.
Si no es necesario informar un accidente, el empleador puede elegir pagar
el tratarniento medico 0 solicitarle al NYSIF que 10 haga, en cuyo caso no es necesarlo que el empleador presente un informe. La confIrnlaci6n telef6nica que hace el
Departamento de Solicitudes Medicas del NYSIF al empleador es suficiente para
obtener los detalles que necesitamos para el pago de la factura.
Las lesiones 0 enfermedades que no se puedan informar no se pueden utilizar
como base para determinar las tasas de modificaci6n de la experiencia, siempre que el
empleador pague el tratamiento directamente 0 reembolse al NYSIF el tratamiento
pagado.
2. La WCB ha recomendado el fom1ularioC-2 para dar cuenta de los accidentes.
El formulario se puede imprimir de el sitio web de WCB www.wcb.state.ny.us
3. Cuando un accidente que no necesita ser informado se transforma en un accidente que requiere tratamiento medico 0 genera perdida de tiempo, se debe presentar
el formulario C-2 de inmediato.
4. Se deben responder todas las preguntas de los formularios de manera completa.
5. Las declaraciones de estos informes se consideran reconocimientos
vinculantes para el empleador. Por 10 tanto, sea cauteloso al presentar
solicitudes dudosas 0 cuestionables. En dichos casos, el relato del accidente
debe ir precedido por la frase "Segun se alega" 0 uEl empleado asegura que". Cuando
existen circunstancias sospechosas0 cuando el empleador no esm seguro de si el caso
esta contemplado en las disposiciones de la Ley de Indemnizaci6n por Accidentes de
7
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Informe de accidentes
Trabajo,serecomiendainformarlo de inmediatoal NYSIF por tel6fonoy luego ratificarlo par escrito.Las investigacionesposterioresdeterminaransi es necesariopresentar
el fonnulario C-2. Sedebenotificar de inmediatoat NYSIF toda circunstancia0 informacionnuevaque incida en el caso,de la que el empleadortomeconocirnientodespu6s
de presentarel fonnulario C-2.
Remision de comunicaciones
En general,toda comunicaci6noral 0 escritapar partede un medico,abogado,
demandante0 cualquierotra persona,concernientea una solicitud de indemnizaci6n,se
deberemitir de inmediatoal NYSIF, a la atenci6ndel Departamentode Solicitudesde
Indemnizaci6n.De ser posible,toda comunicaci6nescritadebeincluir el numerode
sQlicituddel NYSIF.
Atencion medica
Todo
psic610go
empleado
Basicamente,
Puede
elegir
York
lesionado
autorizado
el empleado
haber
un medico,
y requiere
En dichas
puede
POT el presidente
Iesionado
situaciones
circunstancias,
de la WCB
tiene
la libertad
si se sufre Ia lesi6n
fuera
del estado
el empleador
pod610go,
quiropractico
para que Ie brinde
de elegir
en las que el empleado
par ejemplo,
tratamiento
elegiT un medico,
ejercer
en otTo estado
esta obligado
0
medica.
el medico.
no pueda
0 si la lesi6n
atenci6n
exige
a brindar
este derecho
de
que no sea Nueva
atenci6n
de emergencia.
atenci6n
medica
de
inmediato.
Renuncia del derecho de libre eleccion
En ciertas
este privilegio
elijan
de libre
un medico
mulario
medica
ocasiones,
C-3.1)
necesaria
de cambiar
un empleado
elecci6n
autorizado.
de medico
y pedirle
decidir
par voluntad
al empleador
0 Ia compafifa
Sin embargo,
a su discreci6n
en cualquier
8
debe firmar
aseguradora
el empleado
propia
0 a Ia compaiiia
En estos casos, el empleado
y el empleador
sin demora.
puede
deben
continua
momenta.
renunciar
a
aseguradora
una renuncia
brindar
gozando
que
(for-
Ia atenci6n
del derecho
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Atencion medica
Un listado de medicos, pod610gos,quiropracticos y psic610gos autorizados se
encuentra disponible en la officina de la Junta de Indemnizacion par Accidentes de
Trabajo del Estado de Nueva York: Office of Health Provider Administration, 100
Broadway-Menands, Albany, NY 12241 (800-781-2362) y tambien visitando el sitio
web www.wcb.state.ny.us/content/main/hcpp.jsp.
Autorizacion
y facturacion
Salvo en 10scasos de emergencia, se requiere autorizaci6n para consultas con
especialistas, intervenciones quin1rgicas, procedirnientos psicoterapeuticos,
radiograffas 0 analisis de laboratorio cuyo costa sea superior a los $500. Toda solicitud de autorizaci6n que reciba el empleador se debe remitir de inmediato al NYSIF.
Todas las facturas medicas que reciba el empleador se deben enviar al NYSIF sin
demora debido a log limites de tiempo sabre el derecho de objetar su equidad y para
garantizar el pronto pago de lag responsabilidades medicas correspondientes.
Formularios
(-4 y (-5
El medico a cargo del paciente, con excepci6n de log oftalm6logos, debe presentar un formulario C-4 como informe preliminar a lag 48 horas, un informe del progreso a log 15 dias y en intervalos de 45 dfas mientras continue el tratarniento, 0 en una
fecha anterior si asf 10 exige una circunstancia medica inusual en el caso. Del mismo
modo, los pod610gos,quiropracticos y psic610gosdeben presentar formularios C-4.
EI formulario C-5 se utiliza para los casas oftalmol6gicos. Cualquiera de estos
informes medicos u otros informes medicos que reciba directamente el empleador se
deben enviar de inmediato ala oficina del NYSIF mas cercana (ver pagina 30) 0, si se
tiene la informaci6n, al gerente de casas designado.
EI empleador puede ayudar a que el NYSIF cum pia debidamente con
las obligaciones que estipula la ley y garantice la asistencia economica a
105 empleados lesion ados mediante la solicitud de informes rapidos a 105
medicos a cargo de 105 pacientes.
Declaraciones de salarios (formulario
C-240)
La tasade indemnizacionsemanalsecalculaen baseal salafia semanalpromedio
del empleadoen el empleoen que se suire la lesion durantelas 52 semanaspreviasaI
accidente.
9
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentesde trabajo
Declaraciones de salarios (formulario
(-240)
Inmediatamente despues de que se solicite, el empleador debe elaborar par duplicado, en el formulario C-240, un registro completo de log ingresos de la persona lesionada
durante lag 52 semanasprevias al accidente y devolver lag dog capias a la oficina del
solicitud NYSIF (ver pagina 30) 0, de conocerse, al gerente de casas designado.
En todos log formularios de nomina, se deben indicar log ingresos brutos sin
incluir impuestos, segura social ni demas deducciones. Se debe asentar en el espacio
indicado toda remuneracion extra que reciba el empleado, como, par ejemplo, bonificaciones, gratificaciones, alojamiento, comidas, etc.
Si el empleado lesionado no ha trabajado un perfodo completo 0 una parte considerable del perfodo de 52 semanas antes del accidente, se solicitara el registro de la
n6mina de un empleado con un trabajo similar que tenga ese perfodo completo, as!
como el registro de ingresos del trabajador lesionado para el perfodo cumplido en el
empleo.
El empleado con cargo similar debe ser de la misma clase que el empleado lesionado, para que el registro de ingresos represente de fonna justa los ingresos que hubiera
recibido el empleado de haber desempenado sus funciones en el cargo en el que sufrio
la lesi6n durante el perfodo completo de 52 semanas previas al accidente.
Si el trabajador lesionado lema un empleo temporal 0 irregular y no hay trabajadores en una situacion similar de la misma clase que hayan trabajado un perfodo completo de 52 semanasprevia al accidente, ni gran parte del mismo, se debe indicar esta
situacion en el formulario C-240 junto con un registro de log ingresos reales del trabajador lesionado durante el mismo periodo, de modo que se pueda calcular el salario
diario promedio real.
Es particularmente
importante que en las declaraciones de salarios
siempre se indique la cantidad de dias trabajados durante coda una de
las semanas pormenorizadas.
Empleos simultaneos
El salafia semanal promedio de un empleado lesionado que tenga mas de un
empleo simultafieo al momenta de sufrir la lesi6n se basa en log salarios ganados en
todos log empleos simultafieos cubiertos par la Ley de Indemnizacion par Accidentes de
Trabajo. El empleador del empleado en el momenta de sufrir la lesion 0 la campania
aseguradora a cargo de la indemnizacion par accidentes de trabajo del empleador pagan
todo beneficia adicional que se genere de los empleos simulmneos. EI Fondo para
Incapacidades Especiales (Special Disability Fund) reembolsara log beneficios adicionales al empleador 0 a la campania aseguradora. Esta ley entro en vigencia el lode
enero de 1986 y se aplica a todos los accidentes y muertes ocurridos a partir de esa
fecha inclusive.
10
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Pagos de la indemnization
Beneficiosno se paganfor por los primer 7 dias de el calendariopor 10ocurrido
de la incapacidadal menDsque la incapacidaddure masde 14 dias del calendario.Si
el empleadopermaneceincapacitadopor masde 14 dias calendario,tambienseha de
pagarla indemnizaci6npOTla primera semanade incapacidad.La indemnizaci6ncontinua mientrashayaperdidade tiempo en el trabajo,pagaderacarlados semanas,
mientrasexistanpruebasmedicasde la incapacidad.Si hay opinionesmedicasdivergentes,estascuestionesse litigan y decideDen audienciasantela WCB. La tasade
indemnizaci6nes dos terciosdel salariosemanalpromedio,sujetaa los topesmaximos indicadosen la tabla a continuaci6n.
Por 105
accidentes
ocurridos el 0
despues del
1~ ene, 1978
Pero
antes de
Monto
total por
incapacidad
Totalidad de
Monto
parcial por beneficios
incapacidad por muerte
$125
$105
$125
1~ jul, 1978
jul, 1978
1~ ene, 1979
$180
$105
$180
1~ ene, 1979
1~ jul, 1983
$215
$105
$215
1~ jul, 1983
1~ jul, 1984
$255
$125
$255
1~ jul, 1984
1~ jul, 1985
$275
$135
$275
1~ jul, 1985
1~ jul, 1990
$300
$150
$300
1~ jul, 1990
1~ jul, 1991
$340
$280
$340
1~ jul, 1991
1~ jul, 1992
$350
$350
$350
$400
$400
$400
1~
1~ jul, 1992
La tasamaximaaplicableen carlacasosedeterminapar la fechadel accidente0
la muerte.
1
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentesde trabajo
Pagos de la indemnization
Hay ciertos tipos de lesionespOTlos que sepaganindemnizacionesaun cuandono
hayaperdidade tiempo ni de ganancias.En el casode lesionesque causenla desfiguraci6n grave0 una cicatriz permanenteen la cara,la cabeza0 el cuello, 0 que ocasionen
una disfunci6nmotorapermanenteen un dedo0 una extremidad,0 la perdidade la
audici6n0 vista, el empleadolesionadotiene derechoa recibir indemnizaci6nsegUnla
escalaestipuladapOTla ley, segunla proporci6nde la lesi6n, sin teneTen cuentael tiempo real perdidoen el trabajo.
En ciertoscasosde incapacidadpermanente,segunla ley, si el empleadoes menor
de 25 afiosal momentode sufrir la lesi6n y es de suponerque el sueldodel empleado
aumentaria,en condicionesnormalesy en generalen el mismo rubIo, esto sepodra
teneTen cuentaal calcularel salariosemanalpromedio. En talescasos,se solicitaraque
el empleadorIlene el formulario WEC-62 y calcule las "expectativasde salario".
Si un empleadorha realizadopagosde indemnizaci6npor adelantado0 ha realizado
pagosa un empleadoen forma similar a un salarioduranteun periodo de incapacidad,y
deseaobtenerun reembolso,la ley permitededucirdichosreembolsosde la indemnizaci6nno pagadaque Ie correspondeal empleado.
Reembolso de salarios adelantados par el empleador
durante la incapacidad (formulario (-107)
Se permiten reembolsos s610pOTel monto de la indemnizaci6n correspondiente pOT
el perfodo durante el cual se realizaron log pagos de indemnizaci6n 0 salarios pOTadelantado. No obstante, si aI solicitante se Ie otorga una indemnizaci6n pOTincapacidad
permanente (de 10stipos incluidos en la lista 0 pOTdesfiguraci6n facial), se puede hacer
un reemboisototal dentrode log lirnites del monto otorgado.La solicitud de reembolso se debe presentar antes de que la WCB otorgue la indemnization.
12
Solicitudesde indemnizaci6n por accidentesde trabajo
Reembolso de salarios adelantados par el empleador
durante la incapacidad (formulario (-107)
Paraella, utilice el formulario C-I07 "Solicitud de reembolsopar partedel
empleador"(Employer'sRequestfor Reimbursement).EI formulario se debellenar
par duplicadoy presentaren la oficina del NYSIF mascercana(ver pagina30). Si el
empleadorno solicita 0 no deseareembolsos,
el empleadotiene derechoa recibir beneficios de indemnizaci6nnormalesademasde los salariosrecibidos.
Casas disputados: Solicitudes de reembolso
(formularios
D8-470 y D8-471)
Cuandouna solicitud de indemnizacionpar accidentede trabajoes discutible
porquese aduceque la incapacidaddel empleadono fue generadapar un accidente
ocurrido en el empleo,duranteel transcursodel mismo, ni par una enfermedadocupacional,la Ley de Beneficiospar Incapacidaddel Estadode NuevaYork (New York
StateDisability BenefitsLaw) estableceque el empleadopuedeteneTderechoa
recibir log beneficiosprescritospar estaley mientrasestependientela determinacion
de la solicitud de indemnizacion.
Siemprequela validezde dicha solicitudesteen disputapar los motivosanteriores,
y con el objeto de cumplir con estereglamento,la compania aseguradora a
cargo de la indemnizacion por accidentes de trabajo esta obligada a
suministrarle a la compania aseguradora del empleador a cargo de 105
beneficios por incapacidad una copia de la Notificacion de Solicitud
Discutible (formulario C-7, Notice of Controversy) debidamente Ilenada,
donde se indiquen 105motivos por 105cuales la solicitud es cuestionable.
13
Solicitudesde indemnizaci6n por accidenlesde trabajo
Casos disputados: Solicitudes de reembolso
(formularios
DB-470 y DB-471)
Al recibir este formulario, la compafiia aseguradora a cargo de los beneficios por incapacidad debe comenzar a pagar los beneficios por incapacidad, siempre que se reunan
otras condiciones necesarias.
Cuando el empleador asegura tanto la indemnizaci6n del empleado como los beneficios de incapacidad con el NYSIF, se ban previsto procedimientos automaticos para ernitir pagos por beneficios de incapacidad en caso de una solicitud de indemnizaci6n laboral
discutible. Si el NYSIF tiene s610el seguro de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
del empleador, este entregara sin demora las copias necesariasde la Notificaci6n de
solicitud discutible a la compafiia aseguradoraa cargo de los beneficios por incapacidad
correspondientes, 0 se las enviara directarnente al empleador con instrucciones de transrnitirlas de inmediato a la compafiia aseguradoraa cargo de los beneficios por incapacidad.
Todos los pagos de beneficios por incapacidad en los casos de este tipo constituyen
un derecbo de retenci6n sobre los importes de toda compensaci6n que se pueda otorgar
posteriormente al momento de resolverse la solicitud de indemnizaci6n por accidentes de
trabajo en disputa. EI empleador 0 la compania aseguradora que realice el
pago de 105 beneficios por incapacidad deben presentar las solicitudes de
reembolso (mediante los formularios DB-470 y DB-471 prescritos)a la WCB
y a la compania aseguradora a cargo de la indemnization
por accidentes
de trabajo antes de que se otorguen los beneficios de dicha indemnizacion.
Audiencias
En general,la WCB enviaralas notificacionesde las audienciasal NYSIF como
campaniaaseguradora
del empleador.El empleadorcon conocimientode una audiencia
no estaobligadoa asistir a la misma,salvoque seIe envie una notificaci6n de audiencia
mediantela que se exija su asistencia0 cuandoun representante
del NYSIF 10solicite.
lA.
Solicitudesde indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Notificacion de reincorporacion al trabaio:
Cambio de la situation laboral (formulario C-11)
Se debe lIenar el fOffilulario C-ll "lnfoffile del empleador sobre cambios en la
situaci6n laboral de empleados lesionados como consecuencia de una lesi6n"
(Employer's Report of Injured Employee's Change in Employment Status Resulting from
Injury) tan pronto la situaci6n laboral de un empleado lesionado cambie segun el informe
que se present6 en el formulario C-2 0 en un formulario C-ll enviado anteriormente.
El cambio en la situaci6n laboral incluye los siguientes puntos cuando esta relacionado con la lesi6n:
1. Reincorporaci6n al trabajo.
2. Interrupci6n del trabajo.
3. Disminuci6n de las horas de trabajo habituates.
4. Reducci6n del salario.
Este formulario se debe lIenar por triplicado. Una de las copias se debe enviar
directamente a la WCB, otra copia a la oficina del NYSIF mas cercana (ver pagina 31)
0, de conocerse, al gerente de casos designado y la tercera coria la debe conservar el
empleador para sus archivos.
Empleo de menores de edad
La Seccion 14-a de la Ley de Indemnizacion por Accidentes de Trabajo estipula que:
1. La indemnizacion, los beneficios par muerte y las compensaciones al
Comisionado de Tributacion y Finanzas, de conformidad con la subdivision nueve de
la Seccion 15 y la Seccion 25-a, deben seTel doble del manto de otro modo pagadero
si el empleado lesionado al momenta del accidente es un menor de edad empleado, 0
al que se Ie permite 0 hace trabajar, de manera que se infrinja cualquier disposici6n de
la ley laboral 0 cualquier norma anterior 0 de aquf en adelante adoptada par la Junta
de Normas y Apelaciones (Board of Standards and Appeals), de conformidad con la
subdivision cuatro de la Seccion 133 de la mencionada ley.
Todo empleador que, con conocimiento, permita 0 haga trabajar a un joven que
distribuye peri6dicos infringiendo la Seccion 3228 de la ley de educacion estara sujeto
a log aumentos en lag compensaciones dispuestas en esta seccion.
2. El empleador par sf solo, y no la compafifa aseguradora, estara sujeto al
aumento en la indemnizacion, aumento en log beneficios par muerte 0 en lag compensaciones al Comisionado de Tributaci6n y Finanzas, segun 10 dispuesto en esta secci6n.
15
Solicitudesde indemnizaci6n por accidentesde trabajo
Empleo de menores de edad
Se anularatoda disposici6nde una p61izade seguroque estipuleeximir al empleador
de dicha responsabilidadampliada.
3. Todapersonamayor de 18 aDospuedesolicitar un certificadode mayorfade
edadal inspectorescolar0 a un funcionarioque certifique empleos.A su pedido, se
emitira el certificadode mayorfade edad,ftrmado pOTel funcionarioque 10emile, y
que contendrael nombre,fechade nacimiento,direcci6n y ftrmadel solicitante,si el
solicitantesuministrapruebasde la edad,tal como se requiereparala emisi6nde un
certificadode empleo.Dicho certificadoconstituirala pruebaconcluyenteparael
empleadorde que la personatiene la edadque alli se certifica, y las disposicionesde
estasecci6nno se aplicaranal empleadorde dicha personamientrasestaestecomprometidaen un empleolegal parala edady el sexoque constanen el certificadode edad.
Las disposiciones anteriores han sido estrictamente interpretadas por
la WCB y los tribunales. La sancion puede variar desde unos pocos
dolares a miles de dolares, dependiendo completamente de la gravedad
de la lesion. No se podra eximir al empleador, a pesar de su buena fe 0
de que el menor lesionado 10 haya enganado 0 que se demuestre que la
lesion no fue consecuencia de la inmadurez 0 inexperiencia del empleado.
Debe observarse especialmente que el empleador por si solo, y no la compania aseguradora, es responsable del aumento de la indemnization, 105
beneficios por muerte y otras compensaciones.
Un certificado de mayorfade edad,emitido pOTel Inspectorescolar0 pOTun funcionario que certifica empleos,constituyeuna pruebaconcluyentede la edadde la
personaque se certifica. Resultaaun necesarioreferirse alas disposicionesde la ley
laboral y alas normasde la Juntade Normas y Apelacionesa fin de determinarque
tipos de empleosse permiten para dichaspersonasy en que circunstanciaspuedenser
empleadoslegalmente.
El folleto informativo "Laws GoverningEmploymentof Minors" (Leyesque ligen
el empIeo de menoresde edad)estadisponibleen el sitio web
www.labor.state.ny.us/workerprotection/iaborstandards
I workprot I
minors.shtm. Tambiensepuedesolicitar de su officina localizadaLabor Standards
Office en el sitio de web www.labor.state.ny.us/workprotection/
laborstandards/workprot/lsdists.shtm.
Todoslos empleadoresque empleena
menoresde edaddebenconsiguir y estudiarestefolleto.
16
Solicitudes de indemnizaci6n par accidentes de trabajo
Fondo de Segundas lesiones: Asistencia social
segun la Seccion 15-8
Segun lag condiciones prescritas, la Secci6n 15, Subdivisi6n 8 de la Ley de
Indemnizaci6n por Accidentes de Trabajo reduce la responsabilidad del empleador a
Ifmites predeterminados en ciertos casos de incapacidad permanente. Las disposiciones
de esta secci6n constituyen 10 que se conoce como Ley de SegundasLesiones (Second
injury law).
No existe diferencia alguna en el monto de la indemnizacion pagadera
al solicitante, ni a las personas a su cargo, cuando el caso se presenta de
conformidad con las disposiciones de la Ley de Segundas Lesiones.
La Ley de Segundas Lesiones tiene como finalidad, literalmente, "que toda persona en este estado que trabaje para su sustento tenga derecho a una oportunidad
razonable de mantener su independencia y dignidad por medio de la obtenci6n de su
propio sustento incluso trag quedar fisicamente incapacitado a causa de una lesi6n 0
enfermedad". EI objeto de la legislacion de segundas lesiones es facilitar
el empleo de personas con incapacidades
previas al eximir a 105
empleadores
y alas companias aseguradoras
de costos de indemnizacion excesivos debido a disfunciones fisicas permanentes previas
independientemente
de que el empleador tenga conocimiento sobre la
existencia de tal disfuncion. "Disfunci6n fisica permanente" se refiere a
cualquier incapacidad 0 afecci6n permanente debida a un accidente, enfermedad 0
problema congenito anterior que es, 0 probablemente sea, un impedimento u
obstaculo para el empleo.
Si un empleado con una disfunci6n fisica permanente preexistente suire una segunda lesi6n que produzca por si sola una incapacidad permanente, y si la incapacidad permanente combinada que resulta de la disfunci6n preexistente y la nueva lesi6n es
"notable y considerablementemayor" que la que se hubiere originado unicamente de la
segunda lesi6n, la aseguradoradebera pagar todas lag compensacionesotorgadas. Sin
embargo, la compafiia aseguradoratiene el derecho de percibir reembolsos del Fondo de
SegundasLesiones por todos log pagos de la indemnizaci6n 0 gastos medicos, 0 ambos,
despuesde lag prlmeras 104 semanas,si el accidente 0 incapacidad ocurrieron antes del
lode agosto de 1994 0, de 10 contrario, despuesde lag primeras 260 semanas.
Si la lesi6n subsiguiente provoca la muerte del empleado, y se determina que la
lesi6n 0 la muerte no se habrian producido si no hubiera existido la incapacidad fisica
permanente previa, la compama aseguradorapagara todas lag compensaciones alas
personas a cargo del empleado. La compafiia aseguradoratiene derecho a que el Fondo
de SegundasLesiones Ie reembolse todos log beneficios adicionales a log pagaderos
porlasprimerasl04 semanas
si el accidente
0 incapacidad
ocurri6antesdell 0 de
agosto de 1994 0, de otra manera, adicionales a log de lag primeras 260 semanas.
17
Solicitudesde indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Casos reabiertos: Asistencia social segun la
Seccion 25-a
Los pagosen determinadoscasosantiguos0 reabiertossepuedenrealizar con un
rondo especial,el Fondopara CasosReabiertos(Fund for ReopenedCases)paraeximir
al empleadory a la compaiiiaaseguradora
de la obligaci6ndirecta.Generalmente,segun
la Secci6n25-a,estassolicitudesde indemnizaci6nsurgen:
1. Despuesde un lapsode sieteaDosdesdela fechade la lesi6n 0 la muerte,donde
sedeneg6previamentela solicitud de indemnizaci6n0, de otro modo, seresolvi6 no
otoTgaruna indemnizaci6npOTla solicitud, 0
2. despuesde un lapsode sieteanosdesdela fechade la lesi6n 0 muerte,y tambien un largo de tres anosdesdela fechadel ultimo pagode la indemnizaci6n.
La frase"pago de la indemnizaci6n",como seutiliza arriba, significa el pagode los
salarios0 de la indemnizaci6nal empleadopor cualquierperdidade tiempo debidoa la
lesi6n original.
Dicho pago puede crear nueva mente para el empleador 0 la campania
aseguradora una responsabilidad, que de 10 contrario seria la obligacion
del Fondo especial para casos reabiertos. En este tipo de casos, es imperativo que se con suite al NYSIF antes del pago de la indemnizacion 0 de 105
salarios durante la incapacidad 0 la autorizacion de la atencion medica.
Causas civiles por discriminacion
La siguiente infonnaci6n es parte de la Secci6n 120 de la Ley de Indemnizaci6n par
Accidentes de Trabajo y de la Secci6n 241 de la Ley de Beneficios par Incapacidad
(Disability Benefits Law), concemientes a los cargos par presunta discriminaci6n relativa
al empleo contra un empleado en relaci6n con las solicitudes de beneficios de conformidad con cualquiera de las leyes.
Section 120 (Ley de Indemnization
por Accidentes
de Trabaio)
"Se considerara ilegal que cualquier empleador 0 su representante debidamente
autorizado despida 0 discrimine de cualquier otra manera a un empleado con respecto a
su empleo, porque dicho empleado haya solicitado 0 intentado solicitar una indemnizaci6n de parte de dicho empleador, 0 porque el empleado haya testificado 0 este par
testificar en un procedimiento segun este capItulo, y no se demuestre otra raz6n valida
parajustificar la acci6n del empleador. Toda solicitud en la que se alegue una practica
discriminatoria ilegal de este tipo debe ser presentada dentro de los dos afios de la perpetraci6n de dicha practica.
18
Solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo
Tras detenninar que un empleador ha violado esta secci6n, la WCB emitira una
orden en la que se indique que todo empleado discriminado de esa manera debera seT
reincorporado al trabajo 0, de otra manera, se Ie debera restituir la posici6n 0 log
privilegios que hubiera tenido de no seTpOTla discriminaci6n, y que el empleador 10
indemnice pOTcualquier perdida de salario a consecuencia de tal discriminaci6n
ademas de log honorarios 0 pagos pOTlog servicios prestados pOTun abogado 0 representante matriculado segun 10 establezca la WCB. Todo empleador que infrinja esta
secci6n estara sujeto a una sanci6n de no menos de $100 y no mas de $500, segun 10
detennine la WCB. El empleador, y no la compafifa aseguradora,es responsable de
proveer una defensa. Todas lag referidas sanciones deberan seTpagadas al tesoro del
estado. Todos los pagos, lag sanciones, lag indemnizaciones y log honorarios deberan
seTpagados unicamente pOTel empleador. S610el empleador, y no la compafifa aseguradora, estara sujeto a dichas sanciones y pagos. Se anulara toda disposici6n de una
p61iza de seguro que estipule eximir al empleador de dichas sanciones y pagos.
Todo empleador que se descubra que infringe esta secci6n y el empleado perjudicarlo deben infonnar a la WCB la manera en que el empleador cumplira con esta secci6n, dentro de los 30 dfas a partir de la recepci6n de una sentencia definitiva. En caso
de no infonnar de la fonna contemplada, 0 no cumplir con una orden 0 sanci6n de la
WCB dentro de log 30 drag posteriores a la entrega de la orden 0 notificaci6n de la
sanci6n, salvo que se presente oportunamente ante la WCB una modificaci6n,
rescisi6n 0 revisi6n de dicha orden 0 sanci6n segun la Secci6n 23 de este capitulo, la
presidencia en cualquiera de estos casos 0 con el consentimiento de la presidencia,
cualquiera de lag partes puede hacer cumplir la orden 0 sanci6n de manera similar a
un otorgamiento de indemnizaci6n."
Section 241 (Ley de Beneficios
por Incapacidad)
"...Las disposiciones de la Secci6n 120 de este capitulo se aplicaran con el mismo
peso como si estuvieran contempladas en este articulo, con la salvedad de que lag sanciones pagadas al tesoro estatal en virtud del mismo segtin este articulo se aplicaran a
los gastos de administraci6n de este artfculo."
Si la WCB descubre que se ha infringido cualquiera de estas secciones, el
empleador estara sujeto a:
1. una sanci6n de $100 a $500;
2. reincorporaci6n del empleado a su empleo;
3. indemnizaci6n pOTtodas lag perdidasde salariosque surjan de dicha discriminaci6n.
Todas estas obligaciones son responsabilidad
exclusiva del empleador
y no de la compafiia aseguradora.
19
Solicitudesde indemnizaci6n por accidentesde trabajo
Formularios
de
.
de indemnization
par accidentes
Es indispensable presentar la solicitud con prontitud.
Formularios
que debe presentar
el empleador
* C-2
Infonne del empleador sabre lesiones (ver paginas 3 y 7)
* C-11
Informe del empleador sabre cambios en la situaci6n laboral de empleados
C-63
C-107
* C-240
lesionados como consecuencia de una lesi6n (ver pagina 15)
Declaraci6n de salarios posterior a la fecha del accidente
Solicitud de reembolso par parte del empleador (ver pagina 12)
Declaraci6n del empleador sabre salarios (ver pagina 9)
C-107
Solicitudes de reembolso de salarios adelantados (ver pagina 12)
WEC-62 Declaraciones de salarios en el caso de menacesde edad (ver pagina 12)
Formularios
que de be presentar
el solicitante
* C-3
Solicitud de indemnizaci6n del empleado
* C-3.1
Notificaci6n de que el empleado elige no seleccionar su propio medico (ver
pagina 8)
Formularios
que debe presentar
el medico a cargo del paciente
* C-4
Infonne alas 48 horas/Infonne de progreso del medico/pod61ogo/quiroprac* C-5
C-24
tico a cargo del paciente (ver pagina 9)
Infonne del oftalm610go (ver pagina 9)
Informe postoperatorio del cirujano adjunto sabre caso de hernia
Formularios
que debe presentar
la compania
aseguradora
* C-669
Notificaci6n al Presidente de la Junta de Indemnizaci6n par Accidentes de
Trabajo de que se han iniciado los ragas de indemnizaci6n antes de que la
referida Junta Ie otorgara la indemnizaci6n al empleado 0 de que no se disputa aunque no se haya comenzado el proceso de pago
* C- 7
Notificaci6n de que el derecho a indemnizaci6n es discutible (ver pagina 13)
* C-8/C8.6 Notificaci6n de que se ha interrumpido 0 modificado el pago de la indem* C-8.1
nizaci6n par incapacidad
Notificaci6n de que ha cesado la necesidad de atenci6n medica 0 que se ha
* R
denegado la autorizaci6n de atenci6n medica
Infonne de la campanIa aseguradora sabre la rehabilitaci6n al Presidente de
la Junta de Indemnizaci6n par Accidentes de Trabajo (ver pagina 4)
Obtenga
losformulariosen lasoficinasdel NYSIF(p6gina
http://www.wcb.state.ny.us/content/main/Forms.jsp
20
30) 0 (*) en Internet en
Solicitudes de beneficios par incapacidad
Beneficios por incapacidad
La Ley de Beneficios par Incapacidad establece el pago de beneficios en efectivo
a log empleados que quedan incapacitados debido a lesiones 0 enfermedades no relacionadas con sus empleos. El Estado de Nueva York gamete a log empleadores de uno
0 mas empleados alas disposiciones de la Ley de Beneficios par Incapacidad.
Un empleador con cobertura debe notificar por escrito al empleado
que falta al trabajo por incapacidad durante mas de siete diGS consecutivos sobre 105 derechos que Ie confiere la ley en 10 relativo a beneficios
por incapacidad.
EI formulario DB-271, "Declaraci6n de Derechos" (Statement of
Rights), esta disponible en ingles y espafiolllamando al telefono 1-866-NYSIFDB
(697-4332) 0 en la oficina del NYSIF mas cercana (ver pagina 30). Se debe entregar la notificaci6n dentro de 10scinco dfas habiles despues del septima dfa consecutivo
de ausencia del empleado debido a alguna incapacidad, 0 dentro de log cinco was
habiles despuesde que el empleador tome conocimiento 0 deberfa tamar conocimiento
de que la ausencia es a causa de una incapacidad (10 que ocurra despues).
EI NYSIF ofrece un seguro con beneficios de incapacidad a bajo
costo para todos 105 empleadores y sus empleados dentro de 105 limites
prescritos por la ley, y brinda junto a esta modalidad de seguro social
105 servicios expertos, meticulosos y oportunos que caracterizan su funcionamiento en el campo de la indemnizacion
por accidentes de trabajo.
EI siguiente material esrn disefiado para brindarle una comprensi6n basica de las
condiciones que regulan el pago de solicitudes de indemnizaci6n segun la Ley de
Beneficios por Incapacidad. Ademas, se incluyen instrucciones para los beneficiarios
de p6lizas de seguro con beneficios por incapacidad del NYSIF, que serviran como
gufa para cumplir nuestros procedimientos y requisitos de presentaci6n de solicitudes
con facilidad.
Si bien la siguiente informacion fundamental
sobre solicitudes de
indemnization
es de aplicacion general, las instrucciones especificas que
tratan sobre la presentation
e informes de solicitudes, y algunos de los
datos descriptivos de los formularios,
pertenecen al NYSIF solamente. Se
aconseja a los empleadores cuya responsabilidad de beneficios por incapacidad no
este aseguradacon el NYSIF que sigan las instrucciones de sus propias compafifas
aseguradorasen relaci6n con los informes de solicitudes de indemnizaci6n y en todos
los asuntos relativos a este tipo de seguro.
21
Solicitudes de beneficios par incapocidad
Notificacion y prueba de incapacidad: Informe de
solicitudes de indemnization (formulario DB-4S0)
Para solicitar beneficios, el empleado incapacitado debe presentarle al empleador el
formulario DB-450 "Notificaci6n y prueba de solicitud de beneficios por incapacidad"
(Notice and Proof of Claim for Disability Benefits) dentro de log 30 dias posteriores al
comienzo de la incapacidad. Este formulario consta de dog partes que exige la WCB y
de una parte que requiere la compafiia aseguradora para procesar la solicitud. El
empleado u otra persona en su nombre debe lIenal la primera parte, el medico debe
lIenal la segunda y el empleador debe lIenal la tercera parte. El NYSIF suministra log
formularios especializados DB-450 a los empleadores, solicitantes y profesionales sanitarios a pedido.
lnmediatamente despues de recibir el formulario DB-450 del empleado, los asegurados del NYSIF deben lIenal la parte 3, "Declaraci6n del empleador" (Employer's
Statement) y enviarlo pOTcorreo a la oficina del NYSIF en Buffalo (ver pagina 31),
donde se procesan todas lag solicitudes de beneficios pol incapacidad. Si su copia del
formulario
OB-450 no tiene la parte 3, "Oeclaracion del empleador",
Ilame al 1-866-NYSIFOB para solicitor ayuda.
La ley de Beneficios par lncapacidad establece que: "EI primer pago de los beneficios vencera el decimocuarto dia de la incapacidad, y log beneficios para ese periodo se
pagaran directamente al empleado dentro de los cuatro dias habiles a partir de esa fecha
0 dentro de los cuatro dias habiles despues de haber presentado la prueba de la solicitud
requerida (10 que ocurra despues)." Se pueden aplicar sanciones pOTno cumplir este
requisito.
A fin de evitar sanciones y garantizar que se paguen puntualmente los beneficios
legalmente pagaderos a log empleados incapacitados, es imperativo que el
empleador Ilene la parte indicada del formulario
OB-450 y 10 envie al
NYSIF el mismo dig que 10 reciba del empleado. Las copias no se deben
enviar a la WCB.
Si algun empleado utiliza otros medias diferentes del formulario DB-450 para notificar al empleador sabre una incapacidad, se Ie debera proporcionar a dicho empleado el
formulario DB-450 del NYSIF a fin de que el empleado, el medico y el empleador 10
lIenen de inmediato. Luego, el empleador debe enviar el formulario a la oficina de
Buffalo del NYSIF a fin de que sea procesado. Si un empleado envia par correa un formulario DB-450 incompleto directamente al NYSIF, se Ie notificara al empleador que el
NYSIF requiere informaci6n adicional incluida una "Declaracion del empleador".
Los formularios especializados OB-450 del NYSIF se pueden obtener lIamando al 1-866-NYSIFOB 0 en cualquier oficina del NYSIF (ver pogina 30).
22
Solicitudes de beneficios por incapacidad
Notificacion y prueba de incapacidad: Informe de
solicitudes de indemnization (formulario DB-450)
Si un empleadono presentael formulario DB-450 dentro de 10s30 dfas posteriores al inicio de la incapacidad,no se anulara necesariamentela solicitud. Sin
embargo,el empleadopodrfa perder parte de log beneficios a log cualeshubiera
tenido derechode otra maDera,puestoque no es necesarioefectuarpagospor
ningun perfodo de incapacidadque haya comenzadomas de dog semanasantesde
presentarel formulario DB-450. En lag circunstanciasen lag que se demuestreque
la demoraen la presentaci6ndel formulario foe inevitable y que el empleadonotific6 y proporcion6 pruebasde la incapacidadtan pronto como Ie rue razonablemente posible, el presidentede la WCB esta facultado para anular ellfmite de
tiempo.
Si el empleadono presentael formulario DB-450 antesde lag 26 semanasposteriores at comienzo de la incapacidad,entoncesperderapOTcompleto el derechoa
log beneficios pOTel perfodo de incapacidaden el que se basala incapacidad,a
menosque se Ie exonereen una audienciaante la WCB.
Requisitos para recibir beneficios
Para recibir log beneficios en caso de incapacidad, el empleado debe primero
reunir log "requisitos". EI empleado reune log requisitos si la incapacidad no ocupacional comienza:
1. durante el empleo para un empleador con cobertura para quien el empleado
haya trabajado a tiempo completo, como minimo, pOTcuatro semanasconsecutivas y
a medio tiempo, como minimo, 25 dias justo antes de la incapacidad; 0
2. en cualquier momento durante el empleo para un empleador con cobertura,
siempre que el empleado en el momento en que ingres6 a dicho empleo estuviera:
(a) recibiendo beneficios de seguro de desempleo en ese momento, 0
(b) recibiendo beneficios del Fondo Especial para Desempleados Incapacitados
en ese momento.
Un empleado que reune los requisitos log retiene durante un periodo de cuatro
semanas inmediatamente despues de que termina el empleo. Si el empleado reanuda
el empleo con cobertura antes de que se venza este periodo de cuatro semanas,
pierde sus derechos con respecto al empleador anterior, pero log vuelve a obtener de
inmediato con respecto al nuevo empleador.
23
Solicitudes de beneficios par incapocidad
Pogo de beneficios por incapacidad
Los beneficios par incapacidad son pagaderos al empleado que reune log requisitOga partir del octavo dfa consecutivo de incapacidad. Los pagos se vencen carla dog
semanas a partir de esa fecha, siempre que persista la incapacidad, pero no podran prolongarse mas allas de lag 26 semanas par cualquier perfodo de incapacidad. De igual
manera, ningun empleado puede recibir mas de 26 semanas de beneficios durante 52
semanas consecutivas, independientemente de la cantidad de perfodos de incapacidad
durante ese perfodo.
Los beneficios nunca se pagan para la primera semana cIe incapacidad.
La tasa de beneficios semanaleses la mitad del "salario semanal promedio" del empleado y no debe ser mayor a $170 par semana. La tasa minima es de $20 par semana,
salvo que el salario semanal promedio sea menor que ese manto, en cuyo caso la tasa
del beneficia sera igual al salario semanal promedio.
El "salario semanal promedio" se determina al dividir el total de salarios brutos del
empleado durante lag ocho semanas de nomina del empleo inmediatamente anteriores al
ultimo dfa trabajado inclusive antes del inicio de la incapacidad, par la cantidad de esas
semanasen lag que el empleado trabajo al menDs un dfa. En algunos casas, para garantizar que se establezca una tasa equitativa, a veces se emplean otros metodos de computo, en especial si el trabajador no estuvo empleado par elultimo empleador con
cobertura durante el perfodo completo de ocho semanas.
Incapacidades y periodos de incapacidad por
los cuales no se pagan beneficios
No se pagan beneficios por incapacidad en log siguientes casos:
1. For todo periodo de incapacidad durante el coal el empleado no este bajo el
cuidado de un medico, pod610go, odont610go, quiropractico 0 psic610go debidamente
autorizado 0 de una enfermera partera debidamente certificada.
2. For toda lesi6n 0 enfermedad autoinflingida voluntariamente 0 por una incapaci
dad provocada al cometer el empleado un acto ilegal.
3. For log dias durante log coates el empleado realice cualquier trabajo por el coal
perciba una remuneraci6n 0 ganancia.
24
Solicitudes de beneficios por incapacidad
Incapacidades y periodos de incapacidad por
los cuales no se pagan beneficios
4. For cualquierdia por el cual el empleadotengaderechoa recibir del
empleador0 de algun rondo al que el empleadorhayahechoaportes,un monto igual
0 mayor que los beneficiosprescritospor la Ley de Beneficiospor Incapacidad.No
obstante,estarestricci6nno se extiendea las contribucionesvoluntarias0 ayudaproporcionadapor el empleador.
5. For todo periodo durante el cual el empleado normalmente hubiera sido
descalificadopararecibir el segurode desempleo.
6. For incapacidaddebidoa actosbelicos,si dichosactosfueron posterioresal
30 dejunio de 1950.
7. For toda incapacidadque hayacomenzadoantesde que el empleadoreuniera
los requisitospararecibir los beneficios.
8. For todo per odo durante el coal el empleado reciba seguro de desempleo de
cualquierfuentegubemamental.
9. For todo perfodo duranteel cual el empleadotenga el derechode recibir
indemnizaci6npor accidentesde trabajo u otros beneficiospor incapacidad
establecidospor ley, salvo los beneficios de indemnizaci6n por accidentesde trabajo pagaderospor una incapacidadparcial permanentesufrida con anterioridad.
Estas restricciones se enumeran solo con fines informativos. En
ninguna circunstancia podra el empleador impedir que se presente una
solicitud. En todos 105casos en que un empleado presente un formulario
DB-450, este debera ser enviado al NY5IF, junto con la "Declaracion del
Empleador", a fin de que sea procesado y analizado. Todo hecho que
pueda repercutir en la resolution de una solicitud debera ser senalado
en la "Declaracion del empleador".
Deduccione5 de 105 beneficios
A ]a tasasemana]nonna] a ]a que son pagaderos]os beneficiossegun]a Ley de
Beneficiospar Incapacidadse ]e restan]os mantasque el empleadopuedarecibir par
]a mismaincapacidad,0 a ]os que tengaderecho,segun]os siguientesprogramas:
1. Todo beneficiapagado0 pagaderopar media de cualquierp6liza de anualidad
0 de pensi6nde un emp]eadoranterior,si e] empleadorcontribuy6aI costade dicha
p6]iza de anua]idad0 pensi6n.
2. Todaanualidad0 beneficiapar incapacidadpermanentepagado0 pagaderopar
media de un programade] gobiemo0 programade un emp]eadoranterior,salvoa]gun
programapar incapacidadde veteranos.
25
Solicitudes de beneficios par incapacidad
Reembolso de beneficios adelantados par el
empleador durante la incapacidad
Si un empleador ha efectuado pagos de beneficios pOTadelantado 0 Ie ha efectuado
pagos a un empleado en una forma similar a un salario durante cualquier periodo de
incapacidad pOTel cual el empleado tiene derecho a recibir beneficios de incapacidad,
el empleador tiene derecho a que la compania aseguradora
Ie reembolse
a partir de cualquier beneficio pagadero por la incapacidad existente,
siempre que se presente una solicitud de reembolso ante la compania
aseguradora
antes de comenzar el proceso de paso. Se puede solicitar el
reembolso en la "Declaracion del empleador" del formulario DB-450.
La ley no establece pagos de beneficios pOTincapacidad pOTlog dfas pOTlos que se
pagan salarios completos. Si un empleador emite pagos a un empleado incapacitado con el entendimiento
de que dichos pagos se efectuan en un todo
0 en parte como beneficios par adelantado,
el empleador debe dejar en
claro su intention al empleado y especificar 105 mantas que constituyen 105
beneficios par adelantado.
Solicitudes de beneficios par incapacidad disputados
Si se rechaza total 0 parcialmente la solicitud de beneficios pOTincapacidad de un
empleado, la compania aseguradora debera informar al empleado de su decisi6n y log
motivos de la misma enviandole pOTcorreo el formulario DB-451, "Notificaci6n de
rechazo de la solicitud de beneficios par incapacidad" (Notice of Rejection of Claim
for Disability Benefits). Cuando un empleador 0 compania aseguradora rechazan una
solicitud de beneficios segun la Ley de Beneficios par Incapacidad, se debe enviar
pOTcorreo una notificaci6n por escrito del rechazo dentro de los 45 dias de habeT
recibido la prueba de incapacidad. Si el empleado no esta de acuerdo con la decisi6n
de la campania aseguradora, podra presentar una apelaci6n en un plazo de 26 semanas
con s610 llenar la parte posterior del formulario DB-451, bajo el titulo "Solicitud de
revisi6n del solicitante", en la que explique exhaustivamente en que se fundamenta la
apelaci6n. Se deberan enviar par correo dog capias a: Worker's Compensation Board,
Disability Benefits Bureau, 100 Broadway-Manands, Albany, New York 12241. El
empleado debera conservar la tercera coria para sus archivos.
Las audiencias de los casos de beneficios par incapacidad se programan solamente
cuando surgen disputas con respecto a los beneficios por pagar. Cuando un empleado
26
Solicitudes de beneficios por incapacidad
Solicitudes de beneficios por incapacidad disputados
presente una "Solicitud de revisi6n" de una solicitud rechazada por una compaiiia
aseguradora, la WCB establecera una fecha para la audiencia y designara a un juez
miembro de un tribunal administrativo a fin de resolver la cuesti6n. En la audiencia,
cualquiera de lag partes puede presentar pruebas y estar representada por un abogado.
Solicitudes
de indemnization
por accidentes
de trabaio
disputadas
Puede haber casos en log que, mientras una solicitud pendiente de indemnizaci6n
por accidentes de trabajo es disputada, un empleado que celIna log requisitos puede
tener derecho a log beneficios por incapacidad. Aunque el empleador tenga
conocimiento de que hay una solicitud de indemnizacion
por accidente
de trabajo pendiente par la misma incapacidad, debera Ilenar la
"Declaracion del empleador"
inmediatamente
despues de recibir el formulario DB-450 del empleado, 0 a peticion del NYSIF.
La relaci6n entre log beneficios por incapacidad y lag solicitudes de indemnizaci6n por accidentes de trabajo disputadas se describe en su totalidad a partir de la
pagina 13 de esta gufa.
Beneficios para desempleados incapacitados
Segun lag condiciones prescritas por la ley, un trabajador desempleado puede
obtener beneficios en el caso de padecer una lesi6n 0 enfermedad que 10 incapacite.
Un rondo especial para beneficios por incapacidad, administrado por la WCB, brinda
tales beneficios si el empleado no reune los requisitos para recibir los beneficios de
otra fuente.
Por 10 general, los beneficios del rondo especial son pagaderos unicamente a
aquellos trabajadores desempleados cuyas incapacidades comiencen mas de cuatro
semanasposteriores al cese del empleo y que reciban beneficios de desempleo. Las
p61izas de indemnizaci6n por accidentes de trabajo prolongan la protecci6n durante
un perfodo de cuatro semanas subsiguientes al cese del trabajo del empleado.
El empleado que solicite beneficios del rondo especial debera presentar el formulario DB-3OO y no el formulario DB-450 ante la WCB en la direcci6n que alIi se
indica. Si los beneficios son pagaderos en dicho caso, seran emitidos directarnente par
la WCB. La compania aseguradora
no participa de estos pagos, pero el
empleador puede ser convocado por la WCB para suministrar informacion sobre el empleo. Las peticiones de esta naturaleza son sancionadas
par la ley y se deben tamar medidas al respecto de inmediato.
27
Solicitudes
de
beneficios
por
incapacidad
Formularios de beneficios por incapacidad
Es indispensablepresentarla solicitud con prontitud.
Formularios que debe utilizar el empleador
* DB-271 Declaraci6nde derechos(ver pagina21)
DB-450 Declaraci6ndel empleador,parte 3 (ver pagina22)
Formularios que debe presentar el empleado incapacitado
* DB-450 Notificaci6n y pruebade solicitud de beneficiospar incapacidaddel solicitanteempleado(ver pagina22)
* DB-300 Notificaci6n y pruebade solicitud de beneficiospar incapacidaddel solicitantedesempleado(ver pagina27)
Formularios que debe presentar la compafiia aseguradora
* DB-45 I Notificaci6n de rechazode la solicitud de beneficiospar incapacidad(ver
pagina26)
* DB-470 Solicitud prelirninar de reembolsode beneficiospagadossegunla Ley de
Beneficiospar Incapacidadde NuevaYork (ver pagina13)
DB-471 Solicitud definitiva de reembolsode beneficiospagadossegunla Ley de
Beneficiospar Incapacidadde NuevaYork (ver pagina 13)
Obtengalosformularios
enlasoficinasdelNYSIF(p6gina30) 0 (*) en Interneten
http://www.wcb.state.ny.us/content/main/Forms.jsp
28
Beneficios de indemnization
par incapacidad
866-750-5157
Oficinas de distrito
Albany
Peekskill
100 Broadway-Menands
Albany, NY 12241
866-750-5157
41 North Division Street
Peekski11,NY 10566
866-746-0552
Binghamton
StateOffice Building
44 Hawley Street
Binghamton,NY 13901
866-802-3604
Queens
168-4691stAvenue
Jamaica,NY 11432
800-877-1373
Rochester
130WestMain Street
Rochester,NY 14614
866-211-0644
Brooklyn
111 Livingston Street
Brooklyn, NY 11201
800-877-1373
Syracuse
935 JamesStreet
Syracuse,NY 13203
866-802-3730
BuHalo
107 Delaware Avenue
Buffalo, NY 14202
866-211-0645
Defensor de Empresas
800-628-3331
Hauppauge
220 RabroDrive,
Hauppauge,NY 11788
Defensor de trabajadores
lesion ados
866-681-5354
800-580-6665
Linea directa para remitir casos de
fraude
888-363-6001
Oficina de apelaciones
Hempstead
175 FultonAvenue
Hempstead. NY 11550
866-805-3630
877-258-3441
Manhattan
215 W. 125th Street
New York, NY 10027
800-877-1373
Administracion de Agencias de
Salud
800-781-2362
Departamento de Conformidad
866-298-7830
Beneficios por Incapacidad
800-353-3092
29
New York State Insurance Fund
Solicitudes y Servicios de Indemnizacion por Accidentes de Trabajo
877-469-7432
Albany
15 ComputerDr. West
Albany, NY 12205-1690
(518) 437-6400
Ed Obertubbesing,GerenteComercial
JosephNolte, Gerentede Solicitudes
de Indemnizaci6n
Syracuse
10457th North Street
Liverpool, NY 13088(315) 453-6500
KathleenCampbell,GerenteComercial
SheilaFritz, Gerentede Solicitudesde
Indemnizaci6n
White Plains
105 CorporatePark Dr., Suite 200
White PlainsNY 10604
(914) 701-2120
Carl Heitner,GerenteComercial&
Representante
Legal Principal
Trevor Jackson,Gerentede Solicitudesde
Indemnizaci6n
Oficina de distrito del grupo de
seguridad N° 1
199Church Street
New York, NY 10007(212) 587-9208
Lorna Morris, GerenteComercial
CharlesTedaldi,Gerentede Solicitudesde
Indemnizaci6n
Oficina de distrito del grupo de
seguridad N° 2
199 Church Street
New York, NY 10007(212) 587-7389
SherwinTaylor, GerenteComercial
Louis Vassallo,Gerentede Solicitudesde
Indemnizaci6n
Binghamton
GlendaleTechnologyPark, Bldg 16
2001 PerimeterRd. East
Endicott, NY 13760(607) 741-5000
JamesFehrer,GerenteComercial
JosephPavlovich,GerenteComercial
BuHalo
225 Oak Street
Buffalo, NY 14203(716) 851-2000
RonaldReed,GerenteComercial
EdwardFries, Gerentede Solicitudes
de Indemnizaci6n
Nassau
8 CorporateCenterDr., 2nd Floor
Melville, NY 11747-3166
(631) 756-4000
Cliff Meister,GerenteComercial
Eric Parsons,Gerentede Solicitudes
de Indemnizaci6n
Rochester
100 ChestnutStreet
Rochester,NY 14604(585) 258-2000
Lisa Ellsworth, GerenteComercial
Patti Albert, Gerentede Solicitudes
de Indemnizaci6n
Oficina Metro Group 90
199 Church Street
New York, NY 10007(212) 587-2131
JohnDeFazio,GerenteComercial
Martha Golden,Gerentede Solicitudesde
1ndemnizaci6n
SuHolk
8 CorporateCenterDr., 3rd Hoor
Melville, NY 11747-3129
(631) 756-4300
Eileen Wojnar,GerenteComercial
CatherinCarillo, Gerentede Solicitudes
de Indemnizaci6n
Solicitudes
.
y Servicios de Beneficio5 por Incapacidad
.
86j ~-697-4332
Serviciosal Asegurado
Servicios de Solicitudes de Indemnizaci6n
225 Oak St.,
Buffalo, NY 14203
One Watervliet Avenue Ext.
Albany, NY 12206-1649
30