Umetne zaklopke

Umetne zaklopke
Nada Ružič Medvešček
Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja
V. slovenska šola ehokardiografije
Šmarješke toplice, 11. in 12. april 2014
Pionirji kirurgije umetnih zaklopk
1960 leta
Albert Starr: prva
ortotopna zamenjava
mitralne zaklopke zaradi
kombinirane revmatične
okvare
Dwight Harken: prva
implantacija umetne
zaklopke v aortno lego
Ehokardiografija diagnostična
metoda izbora
Ehokardiografija je dobra (Feigenbaum: odlična)
neinvazivna metoda za ocenjevanje strukture in
funkcije umetnih zaklopk in je trenutno diagnostična
metoda izbora.
Z ehokardiografijo spremljamo umetne zaklopke in
poprave zaklopk in prepoznavamo disfunkcije.
Smernice za UZ preiskavo pri
umetnih zaklopkah
1. Osnovna preiskava po operaciji za oceno umetne
zaklopke in stanja miokarda.
Razred I
2. Ponovna ocena pri bolniku, ki ima nove klinične
simptome in znake, ki so sumljivi za disfunkcijo umetne
zaklopke (stenoza, regurgitacija, tromboza)
Razred I
3. Rutinska ponovna ocena zaradi spremljanja disfunkcije
prekata.
4. Rutinska ponovna ocena v času, ko pričakujemo
disfunkcijo bioloških zaklopk, čeprav bolnik nima težav.
Razred IIa
Razred IIb
Tehnične omejitve UZ preiskave
visoka odbojnost umetnega materiala
sprememba hitrosti UZ v umetnem materialu, posledica je
izkrivljen prikaz
akustične sence in reverberacije za zaklopko onemogočajo
prikaz tega področja in patologije v njem (strdki, vegetacije,
reg)
z nestandardnimi preseki se lahko deloma izognemo
akustičnim sencam in reverberacijam
PREKRIVANJE STRUKTUR IN
TOKOV
senca
senca
senca
KROGLIČNA ZAKLOPKA
PRAŠIČJA BIOLOŠKA
STARR - EDWARDS
ZAKLOPKA
PREKRIVANJE STRUKTUR IN
PRETOKOV
Kroglična zaklopka SE v
mitralni legi
Kroglični zaklopki v mitralni in
aortni legi
Apikalni presek štirih votlin
Parasternalni vzdolžni presek
Umetne zaklopke (UmZ)
 Vse UmZ imajo manjšo obstrukcijo




težko ločiti med normalno obstrukcijo
blago patološko obstrukcijo in
PPM
(intermitentna obstrukcija)
 Vse UmZ lahko malo puščajo (normalne
reg vedno valvularne)
Vrste umetnih zaklopk
 Na tržišče prihajajo številne nove
zaklopke, ki naj bi imele:
 boljše hemodinamično delovanje
 povečano trajnost oziroma vzdržljivost
 zmanjšanje zapletov
Vrste umetnih zaklopk
mehanične
biološke (tkivne)
perkutane
Mehanična zaklopka z dvema
loputkama
Odprta
Zaprta
Tkivne (biološke) umetne zaklopke
heterografti
z ogrodjem (stentirane)
– prašičje zaklopke (Carpentier-Edwards/Edwards Life Sciences/;
Medtronic Hancock in Mosaic zaklopke; St. Jude Medical Biocor)
– perikardialne (goveji, konjski perikard)
brez ogrodja (nestentirane)
Medtronic Freestyle (prašičja aortna zaklopka z delom aorte);
Edwards Prima Plus; St. Jude Medical
Sorin Solo stentless (goveji perikard)
kadaverski homografti
človeške aortne in pulmonalne zaklopke, dobljene s
kriopreservacijo, z ogrodjem ali brez
autografti (operacija po Rossu)
sestavljeni (composite) grafti
A
B
A Prašičja zaklopka z ogrodjem
Carpentier Edwards
C
B Perikardialna zaklopka z
ogrodjem Edwards
Perimount
(Edwards Lifescience)
C Tkivna zaklopka brez
ogrodja
St. Jude Toronto (SJM)
Biološka zaklopka
brez ogrodja




Povečana EOA
Manjši stres na lističe
Večja trpežnost
Manj tromboz
Biološka zaklopka z ogrodjem
Velikost UmZ
 Poročana številka UmZ predstavlja v mm
izražen zunanji premer obroča
 Velike variacije v konvenciji označevanja
velikosti (sizing) zaklopke
 Glede na premer bolnikovega anulusa niha
velikost obroča UmZ za 3,5 mm navzdol ali 3
mm navzgor
Izbira zaklopke: v prid mehanični UmZ
Razred
Bolnikova želja in odsotnost kontraindikacij za antikoagulacijsko zdravljenje
IC
Bolniki s povečanim tveganjem za pospešeno degeneracijo bioloških UmZ
IC
Bolniki na antikoagulacijskem zdravljenju zaradi že prisotnih mehaničnih
UmZ
IC
Bolniki na antikoagulacijskem zdravljenju zaradi visokega tveganja za
trombembolije
IIa C
Starost <65 let in dolga pričakovana življenska doba
IIa C
Bolniki, pri katerih bi bila druga operacija močno tvegana (disfunkcija LV,
stanje po CABG, stanje po vstavljenih več zaklopkah)
IIa C
Izbira zaklopke: v prid biološki UmZ
Razred
Bolnikova želja
IC
Težave z antikoagulacijskim zdravljenjem (kontraindikacije ali veliko
tveganje, odklanjanje zdravljenja, težave z vodenjem zdravljenja, življenski
slog, poklic)
IC
Reoperacija zaradi tromboze mehanične UmZ zaradi dokazano slabega
antikagulacijskega zdravljenja
IC
Bolniki, pri katerih bi imela ponovna operacija majhno tveganje
IIa C
Omejena pričakovana življenska doba, hude sočasne bolezni, starost >65 let
IIa C
Ženske, ki načrtujejo nosečnost
IIa C
Načini vstavitve UmZ
 Kirurški pristop
 klasičen / mini torakotomije
 anularno
 delno supraanularno
 supraanularno
 večji pretok, omejitev je širina aorte
 apikoaortni konduit
 graft iz apeksa v aorto z vstavljeno tkivno ali mehanično
zaklopko
 Perkutani pristop (TAVI ali TAVR)
Perkutana vstavitev Um bioloških
zaklopk
 v aortno ali pulmonalno lego
 dve osnovni vrsti zaklopk:
 tkivna zaklopka na balonu
 samoraztezna zaklopka
 UZ srca primerna metoda za vodenje
postopka in sledenje bolnikov
Perkutana vstavitev Um bioloških
zaklopk v aortno lego
Simptomatski bolnik z UmZ
Klinična slika je neznačilna.
Težko opredeliti vzrok težav:






disfunkcija umetne zaklopke
disfunkcija preostalih nativnih zaklopk
prekatna disfunkcija
Ishemična bolezen srca
pljučna hipertenzija
drugi kardialni in nekardialni vzroki
Zoghbi et al.J Am Soc Echocardiography, sept 2009
Klinični podatki, potrebni pri pregledu
bolnika z UmZ





Indikacija za UZ preiskavo srca
Vrsta in velikost vgrajene zaklopke
Datum operacije
Višina, teža, telesna površina bolnika
Krvni tlak in srčna frekvenca (SF) med
preiskavo
Hemodinamične lastnosti UmZ
Dejavniki, ki vplivajo na hemodinamične lastnosti UmZ:
Vrsta umetne zaklopke
• zelo različno oblikovane
Velikost zaklopke
• Vrsta in velikost vpliva na ehokardiografske parametre, zato
moramo imeti podatke o vgrajeni zaklopki kot tudi podatke o
normalnih doplerskih meritvah za posamezne zaklopke
Bolnik
• Zato je nujna zgodnja UZ preiskava po operaciji, ki je osnova za
spremljanje bolnika (Otto: 6-8 tednov po operaciji najbolj ugoden
čas)
Osnovne lastnosti UmZ
Umetne zaklopke so delno stenotične in lahko puščajo
Biološke zaklopke so bolj toge in imajo večji upor kot
nativne, enako velike zaklopke
Biološke zaklopke imajo večje gradiente kot enako velike
mehanične zaklopke
Najmanjše gradiente imajo biološke zaklopke brez ogrodja
(Medtronic Freestyle, Sorin) in homografti
Mehanične zaklopke imajo odpiralne in zapiralne klike, ki
lahko motijo bolnika (biološke redko)
Cilji UZ pregleda UmZ
Opredelitev vrste zaklopke
 Dobro (nujno!), da imamo dokumentacijo o vstavljeni UmZ
2DE, (3DE), 1DE
 stabilnost zaklopke (obroča)
 potrditev odpiranja in zapiranja gibljivih delov (loputke, kroglice,
lističi UmZ), lastnosti gibljivih delov
 okolica zaklopke
Barvni dopler (BD)
 prikaz antegradnih in retrogradnih tokov (normalnih in
patoloških)
PW in CW
 ocena hitrosti pretokov in tlačnih gradientov
 odpiralni in zapiralni kliki
Cilji UZ pregleda UmZ
Opredelitev vrste zaklopke
 Dobro (nujno!), da imamo dokumentacijo o vstavljeni UmZ
2DE, (3DE), 1DE
 stabilnost zaklopke (obroča)
 potrditev odpiranja in zapiranja gibljivih delov (loputke, kroglice,
lističi UmZ), lastnosti gibljivih delov
 okolica zaklopke
Barvni dopler
 prikaz anterogradnih in retrogradnih tokov (normalnih in
patoloških)
PW in CW
(semi)kvantifikacija
 ocena hitrosti pretokov in tlačnih gradientov
 odpiralni in zapiralni kliki
Slikovni prikaz UmZ
Prikaz iz številnih pristopov
Pozornost usmerimo na:
Odpiranje in zapiranje gibajočih se delov zaklopke:
lističi pri bioloških, mehanična zapirala (loputke,
kroglice) pri mehaničnih UmZ
Prisotnost poapnitev listov ali eho gostih struktur na
šivnem obroču, zapiralu, lističih, ogrodju ali kletki
Videz šivnega obroča, ločitev šivnega od nativnega
obroča, nenormalno pozibavanje (guganje) UmZ
Normalne posebnosti
 Čezmerno gibanje mehanične UmZ je normalno pri ohranjenem
zadnjem in sprednjem listu MZ
 Nekaj mikrokavitacij (mikromehurčkov) je normalno pri mehaničnih
UmZ
 Zadebeljena aortna stena zaradi hematoma ali edema, izgine v 3-6
mes po operaciji. Intra ali pooperativni izvid lahko tak izvid podkrepi.
 Ne glede na prisotnost/odsotnost infekcijskega endokarditisa je
potrebno pregledati okolico obroča UmZ ali šivnega prstana, da
izključimo abscese.
Zapis meritev doplerskih kazalnikov
 Hitrost zapisa 100 mm/s
 Srčna frekvenca (SF) 65 – 85 utripov/min
 Meritve naredimo v več ciklih:
 sinusni ritem: 1 – 3 cikle
 atrijska fibrilacija: 5 – 15 ciklov
 Pri primerjanju kazalnikov, ki jih merimo v različnih ciklih,
naj dolžina ciklov ne variira za več kot 10%
Tlačni gradienti na UmZ
Hitrost pretoka skozi UmZ merimo enako kot skozi
nativno zaklopko
 velja Bernoullieva enačba: ∆P = 4 v2
 pri pospešenem toku v LVOT upoštevaj hitrost v LVOT, če je leta >1,5 m/s (v2 – v1)2
• dobro skladanje z direktnimi meritvami
Pri UmZ z loputkami lahko zaradi več curkov izmerimo
različne hitrosti
Tlačni gradienti so odvisni od velikosti toka
Dvoloputkasta UmZ: oblika ustij in
tok skozi zaklopko
POGLED
S STRANI
Višja hitrost v centralnem
špranjastem ustju kot v
polkrožnih ustjih
Veliko
polkrožno
stransko
ustje
Centralno špranjasto
ustje
Ocena ustja (EOA) UmZ
Velja kontinuitetna enačba
EOA = SV/VTIUmZ
Pri UmMZ lahko uporabimo SV, izračunan na AZ ali PZ,
če ni pomembne reg
DVI: ponostavljena kontinuitetna enačba
Ni odvisna od premera LVOT in velikosti toka
Za oceno velikosti mitralnega ustja PHT ne velja
 preceni ustje, zlasti pri velikih zaklopkah
 uporaben pri stenozi UmZ, če je več kot zmerna (<1,5 cm2)
 uporaben za spremljanje
Vzorci tokov skozi različne zaklopke so
različni, zato je preiskava v času po
operaciji, če zaklopka normalno deluje –
osnovna preiskava, s katero primerjamo
vse nadaljne preiskave.
Reg na UmZ: barvni dopler (BD)
izjemno pomemben pri UmZ
pokaže prostorsko razporeditev reg
pomaga pri merjenju največjih hitrosti (optimalno
prekrivanje smeri toka in doplerskega žarka)
Normalne („fiziološke“) regurgitacije
(zatekanje) mehaničnih UmZ
Regurgitacija (zatekanje) pri vseh mehaničnih UmZ
Dve vrsti regurgitacij (zatekanj):
– 1. Zatekanje pri zapiranju zaklopke
• Potrebno za zapiranje zaklopke, preneha, ko je zapiralo v zaprtem
položaju
– 2. Zatekanje pri zaprti zaklopki
• Majhna količina krvi teče med in okrog zapiralnega mehanizma
(spiranje in preprečevanje tvorbe strdkov)
• Simetrični curki pri SJM
Normalna reg mehaničnih umetnih zaklopk je vedno
valvularna
Normalne regurgitacije mehaničnih Um
zaklopk




Reg frakcija <10-15%
Reg so večje na večjih UmZ
Reg so večje pri majhnem MVS
Barvni curki lahko veliki, do 5 cm v dolžino,
vendar na izvoru drobni
 Pri UmZ z dvema loputkama pogosto 2 barvna
curka na vsakem tečaju; curka se lahko razdelita
v 2 do 3 plamenčke
 Nizek momentum – barvni curki homogene
barve, barvni premet (aliasing) le na izvoru reg
Normalne regurgitacije bioloških
UmZ
 Tkivne zaklopke imajo lahko blage centralne
reg.
 UmZ brez ogrodja, homografti in avtografti imajo
pogosteje reg.
 Perkutano vstavljene zaklopke imajo lahko
majhne centralne in paravalvularne reg.
Patološke regurgitacije
 Centralne in paravalvularne reg
 Lokalizacija paravalvularnih reg težka, možna le,
če lahko sledimo pot barvnega curka do izvora
zunaj obroča
 Uporabljamo številne preseke, tudi neobičajne
 Majhni barvni curki so pogosti, zlasti takoj po
vstavitvi zaklopk (5 – 20%), pozneje izginejo
Kvantifikacija regurgitacij
 Kvantifikacija težka/nemogoča
 Barvni curki pogosto ekscentrični
 Klinično so večinoma nepomembi in imajo
benigen potek
 Ni povečanega tveganja za IE
 Lahko povzroče hemolitično anemijo
 Obodni delež reg izrazimo v odstotkih
 Primerjava SV na nivoju obročev pri AVR in
PVR (ne pri MVR)
Dopler: normalne in patološke reg
Normalne reg
Enotna barva z malo variance
CWD: majhna intenziteta
Majhni curki (s TEE lahko
tudi relativno veliki curki),
simetrični
Barvni curki izvirajo na
notranji strani obroča
Ni proksimalne pospešitve
pretoka
Patološke reg
Izrazit barvni premet in
varianca
CWD: velika intenziteta
Ekscentrični in veliki curki
Paravalvularni barvni curki
izvirajo ob zunanjem robu
obroča
Valvularni barvni curki
znotraj obroča
Proksimalna pospešitev
pretoka
Zgodnji in pozni zapleti na UmZ
 PPM (patient prosthesis mismatch) – neujemanje UmZ z
bolnikom
 Geometrično neujemanje (mismatch) – premajhna
zaklopka za bolnikov anulus (Rossova op in biološke
zaklopke brez ogrodja)
 Dehiscenca






Primarna odpoved
Tromboza in trombembolizmi
Tvorba panusa
Psevdoanevrizma
Endokarditis
Hemoliza
Zapleti na UmZ -zgodnji
 Tehnični izzivi med operacijo
 Paravalvularna zatekanja pogostejša po odstranjevanju
kalcija, ponovnih operacijah, rekonstrukciji aortnega in
mitralnega obroča in starejših osebah
 Zatekanja običajno blaga, klinično nepomembna, s TTE
pogosto nevidna
 Zgodnji trombembolizmi redki (koagulopatije,
neustrezno antitrombotično zdravljenje)
 Pri ohranitvi subvalvularnega aparata pri MVR se lahko
horde ujamejo v zaklopko - obstrukcija
 Zgodnje infekcije redke (<1%)
Zapleti na UmZ - kasni
 Pojavnost odvisna od:
 vrste, vzdržljivosti in trombogenosti zaklopke
 od bolnikovih dejavnikov (tveganje za IE, LV funkcija,
velikost LA, AF)
 pri mehaničnih UmZ pomembna ogroženost s
trombembolizmi
 klinično kritična tromboza redka, vzrok neustrezno
antitrombotično zdravljenje
Zapleti na UmZ - kasni
 razrast veziva (panusa) na mehaničnih in tkivnih
UmZ
 ogroženost narašča od aortne preko mitralne
zaklopke do dvojne zamenjave
 tromboza in panus na umetnih bioloških
zaklopkah brez ogrodja in autograftih redko
Tromboza vs panus
Trombi
 večji, mehke gostote, podobne miokardu
 nepravilno gibanje delov UmZ pogostejše pri trombih
 trombi na UmZ se širijo pod kirurški anulus v LA in
aurikulo
 kratko trajanje simptomov, neurejen INR
Panus
 majhne, goste mase, v 30% niso vidne
 pogostejše na umetnih aortnih zaklopkah
Neujemanje UmZ z bolnikom (PPM)
 PPM opredelimo z indeksirano EOA (EOAi).
 Gradient = Q2/(K x EOA2)
 Če naj bo gradient nizek, mora biti EOA velika, če so
telesne dimenzije bolnika, ki določajo MVS, velike.
 Gradient eksponencialno narašča, če je EOAi pri AVR
≤0,85 cm2/m2 .
 EOAi je edino čvrsto povezana z gradientom in/ali
negativnimi izidi (ne geometrične lastnosti UmZ).
Preprečevanje PPM
 Izračun predvidene EOAi za posameznega
bolnika za določeno vrsto UmZ
 Izbira UmZ, ki ima najbolj ugodno EOAi za
bolnika
 Širjenje aortnega anulusa in korena aorte
 (Morda PPM ni tako nevaren pri debelih z BMI>30 kg/m2)
Dodatne preiskave pri sumu na
disfunkcijo UmZ
 Komplementarna diagnostična metoda TTE za oceno
gibljivosti mehanične zaklopke je TEE.
 Rentgenografija – diaskopija
 dobra pri mehaničnih UmZ, omejena vrednost pri tkivnih UmZ
 Računalniška tomografija (CT)
 Nenormalno nagibanje ali guganje zaklopke znak pomembne
dehiscence.
 Moteno gibanje ali nepopolno zapiranje gibljivih delov
zaklopke kaže na tromb ali vraščanje tkiva.
 Kateterizacija srca
 Prikaz reg s kontrastom, kjer je to mogoče (ne s katetrom skozi mehanične UmZ!)
 Za merjenje gradienta na UmMZ potrebno direktno merjenje tlaka v LA s punkcijo
preddvornega pretina
Umetne aortne zaklopke
UZ merila za oceno AVR
Doplerska merila
Najvišja hitrost skozi zaklopko
Najvišji in srednji gradient na
zaklopki
Obris hitrosti curka; AT
DVI (indeks doplerskih hitrosti)
EOA (efektivna površina ustja)
Prisotnost, lokacija, stopnja reg
Srčne votline
Velikost LV, funkcija LV, hipertrofija
Upoštevati moramo utripni volumen (SV)
Največjo hitrost merimo s CW na različnih mestih, upoštevamo največjo
vrednost.
Slikovni (strukturni) prikaz AVR
 Mehanične zaklopke
 gibanje anulusa
 gibanje gibljivih delov (loputke, kroglice)
 Biološke zaklopke
 gibanje ogrodja
 zaklopke brez ogrodja!
 videz in gibanje lističev
 Okolica zaklopke
 Prepoznava v netipičnih presekih
Normalna mehanična Um aortna St. Judova
zaklopka.
Aortna stena in ogrodje zaklopke pogosto zakrijeta gibanje
loputk.
Normalna prašičja biološka Um aortna zaklopka
brez ogrodja, UZ enaka nativni zaklopki.
Parasternalni vzdolžni presek
Normalna prašičja biološka Um aortna zaklopka z
ogrodjem.
Vidni so trije oporniki in trije lističi, ki se odpirajo v obliko trikotnika.
TEE: prečni presek
AVR
Ocena tlačnih gradientov in EOA
Večino podatkov za kvantifikacijo dobimo z doplersko
preiskavo (CW, PW)
Ocena največjega in srednjega tlačnega gradienta
 Tlačni gradient je najbolj odvisen od velikosti zaklopke
 SJM  29 mm vmax < 2,5 m/s;  19 mm 4 – 4,5 m/s
 Tlačni gradient je odvisen od velikosti toka
Ocena EOA s kontinuitetno enačbo
Indeks doplerskih hitrosti DVI (n 0,35 – 0,5)
za spremljanje
Ocena funkcije AVR
 Vmax (5 m/s)
GRmax (100 mmHg)
 Bernoullijeva enačba: P =4 x v2
• Srednji GR (velikost UmZ, SV, SF)
– Integral gradientov
CW iz dveh mest,
• Površina aortnega ustja
– Kontinuitetna enačba
upoštevamo
(AVA,
EOA)
največjo hitrost:
• apeks
• Razmerje hitrosti vLVOT/v
• parasternalno desno
AS • jugulum
(DVI)
– Dimensionless valve index VTI: integral hitrosti po času
= višina stolpca krvi
AT = akceleracijski čas
Indeks doplerskih hitrosti (DVI)
Razmerje med vLVOT in vmax ali VTILVOT in VTI max
 ni potrebno meriti premera LVOT
 ni odvisen od velikosti toka
 koristen za spremljanje napredovanja stenoze (ali pri
sumu nanjo)
Indeks doplerskih hitrosti (DVI)
 nativne zaklopke:
0,75 – 0,90
 normalne aortne UmZ: 0,35 – 0,5
Ultrazvočna ocena umetne aortne zaklopke (AVR).
(Glej Ehokardiografija v številkah).
Struktura in gibanje zaklopke
Mehanična ali biološka
zaklopka
Doplerska kvantitativna
merila
Največja hitrost (m/s)**†
Srednji gradient (mm Hg)**†
DVI*
EOA (cm2)**◊
EOA proti referenčni
vrednosti**◊
Obris curka skozi zaklopko ‡
AT (ms)‡
Normalna
Možna stenoza
Normalno
Pogosto nenormalno* Nenormalno*
<3
<20
≥0,30
>1,2
Referenca ±1SD
3–4
20 – 35
0,25 – 0,29
0,8 – 1,2
<Referenca – 1SD
>4
>35
<0,25
<0,8
<Referenca – 2SD
Trikotast, zgoden vrh
<80
Trikotast/vmesen
80 - 100
Simetričen, vrh okrogel
>100
Pomembna stenoza
Mehanična AVR: merjenje VTIAZ s CW
Največja hitrost 3.4 m/s,
največji gradient 46 mm
VTI 71.6 cm
Mehanična AVR:
merjenje VTILVOT s PW
Hitrost v = 1.12 m/s
DVI (v) = 1.12/3.4=0,33
VTI LVOT 22.8 cm
DVI(VTI) = 22.8/71.6=0,32
Mehanična AVR: VTILVOT (PW)
KONTINUITETNA ENAČBA
AVA =  r2 x VTILVOT / VTImax
Algoritem za oceno zvišane hitrosti skozi AVR
Največja hitrost curka skozi umetno aortno zaklopko >3 m/s
Oblika curka
Razmisli o stenozi umetne
zaklopke
Subvalvularna zožitev
Podcenjen gradient
Neustrezna hitrost v LVOT ⃰
Normalna
umetna zaklopka
Indeksiran
EOA
N
Visok pretok

PPM
Sum na stenozo
umetne zaklopke †
Razmisli o neustrezni
Hitrosti v LVOT ⃰ ⃰
Algoritem za opredelitev vzroka
stenoze AVR
Neujemanje zaklopke z bolnikom
Visok transaortni gradient
Predvidena EOA/BSA <0,85 cm2/m2
Hud PPM, če < 0,65 cm2/m2
Da
Možna disfunkcija zaklopke
Gradient narašča med spremljanjem
EOA se manjša med spremljanjem
EOA  referenčne vrednosti – 1SD
Tabela ⃰
Da
Patološka
morfologija/gibljivost zaklopke
Tabela ⃰
Ne ali
nedoločeno
Da
Zaklopka z dvema loputkama?
Da
DVI <0,3?
Ne
Ne
Možnosti:
Možnosti:
Zajet centralni curek
Stenoza umetne zaklopke
Tehnična napaka
Stenoza umetne zaklopke
Tehnična napaka
Ocena gibljivosti z diaskopijo
Potrdi/ovrzi disfunkcijo umetne zaklopke
Možnosti:
Aortna regurgitacija
Visok utripni volumen
Pospešen pretok v LVOT
Tehnična napaka
Neujemanje UmZ z bolnikom (PPM)
Velikost EOA normalno delujoče zaklopke je premajhna v razmerju do
velikosti bolnikovega telesa ( premajhna tudi za minutni volumen srca), kar
povzroči visok gradient na vstavljeni zaklopki).
Opredelimo ga z izračunom indeksirane EOA (EOAi).
Neujemanje
umetne zaklopke z
bolnikom (PPM)
Blago
Zmerno
Hudo
EOAi (cm²/m²)
> 0.85
0.65 - ≤ 0.85
≤ 0.65
64
Regurgitacije na Um aortnih
zaklopkah
Razlikovanje normalne in patološke reg.
Normalna reg je vedno valvularna.
Patološka reg je valvularna ali paravalvularna.
Pogosto potrebna TEE.
Izhodišče za oceno pomembnosti
reg je velikost LV in primerjeva s
stanjem pred operacijo.
Ocena velikosti LV po Simpsonovem algoritmu
Pomembno tudi spremljanje dolžine LV
Mehanična AVR: barvni dopler za
prikaz, nujna kvantifikacija
Ultrazvočna ocena stopnje regurgitacije (centralne in
paravalvularne) umetne aortne zaklopke (AVR).
(glej Ehokardiografija v številkah.
Struktura in gibanje zaklopke
Mehanične in biološke
zaklopke
Doplerska merila
(kvantitativna in
semikvalitativna)
Širina VCb (mm)
Širina barvnega curka pri
centralnih curkih (% premera
LVOT)b
Gostota curka (CW)
PHT (ms) (CW)c
Razmerje SV ali VTI v LVOT/
RVOT (PW)
Diastolični obrat pretoka v
descendentni AO (PW)
Obodni obseg
paravalvularnega puščanja
(%)d
Doplerska kvantitativna
merila
RegV (ml/utrip)
RF (%)
Posredni znaki
Velikost LVe
Blaga
Zmerna
Huda
običajno normalna
običajno spremenjenaa
običajno spremenjenaa
<3
ozek (≤25)
3–6
vmesen (26 – 64)
>6
širok (≥65)
šibek/nepopoln
dolg (>500)
blago povečano
(>1,2 –1,5)
odsoten ali kratek,
protodiastoličen
jasen/gost
vmesen (200 – 500)
vmesno (1,6 – 1,8)
jasen/gost
kratek (>200)
močno povečano (>1,8)
vmesen
izrazit holodiastoličen (končna
diastolična hitrost >1,8 cm/s)
<10
10 – 20
>20 (>40 dehiscenca)
<30
<30
30 – 45; 45 - 59f
30 – 40; 40 - 49
≥60
≥50
normalna
normalna/blago povečana
znatno povečana
Umetne mitralne zaklopke
UZ merila za oceno MVR
Doplerska merila
Največja zgodnja hitrost vala E
Največji gradient
Srednji gradient
SF v času preiskave
PHT
EOA
DVI: VTIUMV/VTILVOT
ali VUMV/V LVOT
Prisotnost, mesto in resnost zatekanja (reg)
Druga merila
Velikost in funkcija LV
Velikost LA
Funkcija in velikost RV
TR in ocena pljučnega tlaka
Slikovni (strukturni) prikaz MVR
 Mehanične zaklopke
 gibanje anulusa
 gibanje gibljivih delov (loputke, kroglice)
 Biološke zaklopke
 gibanje ogrodja
 zaklopke brez ogrodja
 videz in gibanje lističev
 Okolica zaklopke
 Pogosto potrebna TEE.
Umetna mehanična kroglična MVR
LV
reverberacije
LA
Presek
A4CW
Umetna mehanična MVR: amplituda
gibanja kroglice z M -načinom
Normalno delujoča Um mehanična mitralna
zaklopka St. Jude (SJM)
Normalno delujoča Um mehanična mitralna
zaklopka z dvema loputkama (SJM)
S TTE običajno lahko prikažemo loputki MVR. Lažji je prikaz s TEE.
V diastoli vidni praktično vzporedno ležeči loputki, ki tvorita 3 ustja: ozko centralno
In širša polkrožna periferna.
Na posnetku v diastoli sta s puščicama označeni loputki.
Na posnetku v sistoli puščici označujeta obroč (anulus).
Prašičja Um biološka mitralna zaklopka
TEE
MVR
Ocena tlačnih gradientov in EOA
antegradni tok skozi MVR merimo s CW ali PW (če so
hitrosti dovolj majhne)
ocenjujemo začetni in srednji gradient (srčna frekvenca!)
MVA = 220/PHT velja tudi za UmZ, če so vsaj zmerno
zožene (za normalne zaklopke ne velja)
kontinuitetna enačba uporabna tudi pri biovalvulah v mitralni
legi:
 primerjamo pretok skozi LVOT LV s tokom skozi mitralno biovalvulo
 pogoj: ne sme biti regurgitacij
Ultrazvočna ocena umetne mitralne zaklopke (MVR).
Glej Ehokardiografija v številkah.
Struktura in gibanje zaklopke
Mehanična ali biološka zaklopka
Doplerska kvantitativna merila
Največja hitrost vala E (m/s)**†
Srednji gradient (mm Hg) **†
DVI **
EOA (cm2) **◊
EOA proti normalni referenčni vrednosti **◊
PHT (ms)‡
Normalna
Možna stenoza
Pomembna stenoza
Normalno
Pogosto nenormalno*
Nenormalno*
<1,9
≤5
<2,2
>2
1,9 – 2,5
6 – 10
2,2 – 2,5
1-2
>2,5
>10
>2,5
<1
Referenca ±1SD
<130
<Referenca – 1SD
130 – 200
<Referenca – 2SD
>200
Transmitralni pretok s CW: največji in
srednji tlačni gradient
Transmitralni tok s PW: PHT
Umetna mehanična MVR: PWD - PHT
Algoritem za opredelitev vzroka
stenoze MVR
Tabela ⃰
Da
Neujemanje zaklopke z bolnikom
Predvidena EOA/BSA <1,2 cm2/m2
Hud PPM <0,90 cm2/m2
Da
Možna disfunkcija zaklopke
Gradient narašča med spremljanjem
EOA se manjša med spremljanjem
EOA  referenčne vrednosti – 1SD
Visok transmitralni gradient
Patološka
morfologija/gibljivost zaklopke
Tabela ⃰
Ne ali
nedoločeno
Da
Zaklopka z dvema loputkama
Da
DVI >2,2
Ne
Ne
Možnosti:
Možnosti:
Zajet centralni curek
Neodkrita mitralna regurgitacija
Stenoza umetne zaklopke
Tehnična napaka
Neodkrita mitralna regurgitacija
Stenoza umetne zaklopke
Tehnična napaka
Ocena gibljivosti z diaskopijo
Potrdi/ovrzi disfunkcijo umetne zaklopke
Možnosti:
Visok utripni volumen
Tehnična napaka
Reg na Um mitralnih zaklopkah
reg pri 30-50% bioloških zaklopk
reg pri 90% mehaničnih zaklopk
• površina barvnega curka <2 cm2; dolžina curka <2 cm
TTE prikaz reg težak, ker zaklopka zakriva del levega
preddvora; v primeru dveh zaklopk še težja
TEE odlična metoda, ker prikaže ves levi preddvor
dobro ločimo normalne od paravalvularnih curkov
Vzorec reg odvisen od vrste zaklopke
• SJM večji centralni curek in dva manjša periferna curka
• Medtronic-Hall značilen centralen curek (lahko velik)
A
Mehanična zaklopka z dvema
loputkama (A4CH)
A. Odprta
B. Zaprta
C. Normalno valvularno zatekanje
(reg) (A3CH)
B
C
Normalna valvularna in manjša paravalvularna
regurgitacija na MVR z dvema loputkama (SJM)
Intraoperativni TEE posnetek
Manjša paravalvularno zatekanja, prisotna takoj po operaciji, se kasneje
pogosto zapro.
Ultrazvočna ocena stopnje regurgitacije (centralne in
paravalvularne) umetne mitralne zaklopke (MVR).
Glej Ehokardiografija v številkah.
Struktura in gibanje zaklopke
Mehanične in biološke zaklopkea
Doplerska merila (kvantitativna in
semikvalitativna)
Površina curka z barvnim doplerjem, (cm2)c
Blaga
Zmerna
Huda
običajno normalna
običajno spremenjenab
običajno spremenjenab
Majhen, centralen curek
(<4cm2 ali <20 % površine
LA)
Različen
Velik centralen curek >8 cm2 ali >40 %
površine LA; curki različnih velikosti, ki
zadevajo steno LA in se vrtinčijo v LA
Velika (≥9 )
Majhna (<4)/je ni
Vmesna
PISAd ( mm)
Gostota in obris curka (CW)
Tok skozi pljučne vene (PW)
DVI (PW)g
Doplerska kvantitativna merilah
Širina VC (mm)
RegV (ml/utrip)
RF (%)
EROA (mm2)
Posredni znaki
Velikost LV in LA
Pljučna hipertenzija
(sPAP ≥50 mmHg v mirovanju in ≥60 mmHg
med obremenitvijo)
jasen(gost, trikotna oblika,zgoden vrh
obrnjen tok v sistolif
šibek/nepopolen,
paraboličen
pretežno v sistoli e
jasen/gost,
običajno paraboličen
dušen v sistoli e2,2 – 2,5
<2,2
3–6
30 – 59 i
30 – 49
20 – 39 i
>6
≥60
≥50
≥40
normalna/blago povečana
različno
znatno povečana
običajno prisotna
<3
<30
<30
<20
normalnaj
običajno odsotna
>2,5
MVR (kroglična): prikaz paravalvularne reg
z BD in CW
Biološka mitralna zaklopka (A4CH)
A
B
A. Odprta
B. Zaprta
C. Paravalvularno zatekanje
(reg)
C
TR: CW (korekcija kota za 15ᵒ za pravilno
oceno PH)
Dodatni kazalci pomembnosti reg





pospešena antegradna hitrost
premer vene kontrakte (če se vidi)
volumska obremenitev levega prekata
pri sledenju se votline večajo
pljučna hipertenzija
 Klinične posledice!
 Hemoliza, srčno popuščanje, …
Pooperativna ocena in sledenje UmZ
 Idealen čas za preiskavo 2 – 4 tedne po
odpustu iz bolnice, ko je
 rana zaceljena
 LV funkcija stabilizirana
 anemija izginja
 pregled 1 leto po operaciji ali ob
spremembi kliničnega stanja
 bolniki z biološko UmZ po 5 letih redno
letno spremljanje