Rekvisisjon for farmakogenetikk, OUS Rikshospitalet

TIL BRUK FOR
ETIKETT
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
01402102
01303113
Avdeling for medisinsk biokjemi
for diagnostikk
og intervensjon
Avdeling Klinikk
for farmakologi,
OUS-Rikshospitalet
TEST 103
Hemostaseanalyser
Farmakogenetiske
analyser
Vennligst skriv ut skjemaet og
Avdeling 0424
for medisinsk
biokjemi
Pb. 4950 Nydalen,
Oslo
Seksjon for hemostase og trombose
Tlf.: 23 07 10 70 (MBK) / 23 07 10 14 (FARM)
Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: [email protected]
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes ned
fra internett:
HPR-nr.
send sammen med prøven.
GKH03
Pasient
Dato Fødselsdato
mottatt:
Kvinne Mann
Sign.:Personnr.
LEGE
Enhet/Legekontor
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/ Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Adresse
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Postnr./-sted:Poststed
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Prøve tatt av:
HPR-nr.
Legenavn
Poliklinisk
Inneliggende
Asiatisk
Ukjent
Mann 
Prøve:
Akkreditert
Marevan
d d prøvetaking
m m å å
Trombinhemmer
Dato:
_ _ _ _
_
Faktor
Xalaboratoriet:
hemmer
t t:m m
Prøvemateriale:
For
Trombolyse
Kl.slett: _ _
:_ _
Ufraksjonert
heparin
EDTA-fullblod: ca. 0,5 mL
Mottatt
EDTA-fullblod
Lavmolekylært heparin
Mottatt annet materiale:
Østrogen/P-piller (merke):
(Evt. annet prøvemateriale
Fastende: 
............................
Mottatt av (sign.):
etter avtale, tlf.: 23 07 10 28)
 Platehemmere (merke):
Blodsmitte: 
………………………
 Annet:
................................
Prøvetaker: __ _ : _ _
Aktuelle legemidler (valgfritt):
Tidspunkt siste dose:
 Gravid
Genetisk opphav (valgfritt):
Afrikansk
Medikamenter:
T T M M







Postnr./sted
Kaukasisk
Prøvetakers signatur
Poliklinisk

D D MM Å Kvinne
Å
Laboratoriet
Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
-
Rom-seng
Prøvetakingstidspunkt
Rekvirent
Innlagt

Avdeling/Legekontor
Annet
Enhet for hemostase analyser
Avdeling for medisinsk biokjemi/Avdeling for farmakologi, OUS-Rikshospitalet
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
Kliniske opplysninger
Indikasjon (valgfritt):
Bivirkninger
Manglende
effekt
Meny
(Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
 behandling
 Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
Oppstart
   Familiær tromboseutredning
Annet
   Venøs trombose < 50 år
Andre opplysninger:
 stamcelletransplantert
 Antifosfolipid syndrom/Habituell
abort
Lever- 
eller
pasient:
/Intrauterin
fosterdød
(Kan ha betydning
for tolkning av
genotyperesultat.)
Menyen inneholder disse analysene
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Jeg ønsker
ikke at det evt. utføres(Bestilling
andre relevante
genanalyser enn analysene
som er rekvirert nedenfor.
Tromboseutredning
av enkeltanalyser)
Blødningsutredning
(Bestilling av enkeltanalyser)
(Hvis det ikke krysses av her, kan det være aktuelt for laboratoriet å utføre andre genanalyser som anses relevante for problemstillingen.)
  Protein C
  F II
  Protein S fritt
 FV
  Antitrombin
  F VII
  Lupus antikoagulant
  F VIII
  Kardiolipin antistoff
Enkeltanalyser
  Anti-ß2GPI antistoff
  von Willebrand Faktor aktivitet
  vWF-multimerer (etter vurdering av lab)
  F VIII-inhibitor
Farmakogenetiske analyser og analysepakker
Cytokrom P450
Andre:*
 (CYP):
FV-mutasjon (Leiden)
CYP2C9  Protrombinmutasjon
TPMT
*
CYP2C19
  von Willebrand Faktor antigen
VKORC1
  F IX
Kombinerte
  Fgenanalyser:
X
  F IX-inhibitor
  F XI (mange ulike legemidler)
CYP-genotyping
Prøver
til blødningsutredning
(CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4,
CYP3A5,
CYP2B6)
  F XII
frosset på tørris.
må sendes
Warfarinsensitivitet
  F XIII (Marevan ®)
(CYP2C9, VKORC1)
CYP2D6
UGT1A9 med
 Trombocyttaggregasjon
Analyser som må forhåndavtales
Takrolimusomsetning (Prograf ®, Advagraf ®, Tacni ®)
laboratoriet
og
som
krever
poliklinisk
oppmøte:
CYP3A5
GSTA1
 Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
CYP3A4
MTHFR
(CYP3A5, CYP3A4)
OUS Blankett. 02.14. W&J 706718.
Statinsensitivitet (simvastatin, atorvastatin)
(SLCO1B1,
CYP2B6
DPYD
Prøvetaking og forsendelse
(Fargekoder refererer
til typeCYP3A5,
glass):CYP3A4)
SLCO1B1
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass
(0,109 M/3,2%)
ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt.
Kontaktinformasjon:
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g Se
(g=RCF)
i minstfor15
minutter.
Plasma avpipetteres
i plastrør uten
www.anx.no
detaljer
om genanalysene,
rekvireringumiddelbart
og svartolkning.
tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm Ved
plasma
igjen ta
over
blodlegemene.
Prøver
til 23
blødningsutredning
skal
spørsmål,
kontakt
med
laboratoriet
på
tlf.:
07
10
28
(kl.
08.00-15.30)
o
sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset
påAvd.
tørris.
til biokjemi,
tromboseutredning
kan
i vanlig post, men må
eller
for Prøver
medisinsk
RH, på tlf.: 23
07 sendes
10 70 (døgnvakt).
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
Hvis kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass