ANSÖKAN OM BIDRAG TILL BARN Majblommans lokalföreningar

Comments

Transcription

ANSÖKAN OM BIDRAG TILL BARN Majblommans lokalföreningar
ANSÖKAN OM BIDRAG TILL BARN
Majblommans lokalföreningar runt om i Sverige delar ut bidrag till enskilda barn upp till och med 18
år. Syftet med bidragen är att barn ska kunna dela gemenskapen med sina kamrater i skolan och på
fritiden.
Bidrag ansöks från den Majblommeförening där barnen bor och går i skola.
Bidragsansökan avser:
Barnets/barnens förnamn ………………………………………………………………………………………….
Barnets/barnens efternamn:……………………………………………………………………………………..
Födelseår ……………………………………………..
Hemmavarande syskons ålder: …………………………………………..
Skyddad identitet (sätt kryss) ☐ personnr
Vårdnadshavarens namn: ……………………………………………………………… Sammanboende (sätt kryss) JA ☐ NEJ ☐
Vårdnadshavarens namn:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Barnets bostadsadress: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Postnummer: ………………………………………………. Ort: …………………………………………………… Tel: ……………………………………………………..
E-postadress: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Beskriv barnets/barnens situation:
OBS! För att ansökan skall kunna behandlas krävs dels att blanketten är komplett ifylld och att separat intyg från
skolsköterska, lärare, läkare, kurator e.d. som styrker barnets situation, bifogats
( Använd gärna baksidan)
Vad ska pengarna ni söker användas till och vad skulle det innebära för barnet/barnen:
(Använd gärna baksidan)
Familjens samlade månadsinkomst (efter skatt).
Barnbidrag………………………………………….
Lön …………………………………..
Sjukpenning…………………………………………..
Underhåll ………………………………………….
Pensioner …………………………………
Försörjningsstöd……………………………………
Bostadsbidrag……………………………………
Vårdbidrag ……………………………… Övrigt/ A kassa…………………………………….
Vi ansöker från Majblomman om: kr.
Vi har även sökt pengar från:
Om bidrag från Majblomman beviljas önskar vi få det utbetalat via:
☐Bankkonto
Bankens namn………………………………………………………
Kontonr. (inkl. clearingnr: ………………………………………………………………………
Kontoinnehavare ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ort och datum
Underskrift av vårdnadshavare ……………………………………………………………………………………………………….
Namnförtydligan……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sista ansökningsdatum
15/5
15/9
15/11
Besked lämnas skriftligt. Vid beviljad ansökan sker utbetalning inom ca 4 veckor efter sista ansökningsdatum.
Ansökan skicka till: Majblomman i Borås, Box 124, 501 13 Borås
Alla ansökningshandlingar behandlas konfidentiellt