P R I J A V N I C A ZA EDUKACIJSKO DELAVNICO

Comments

Transcription

P R I J A V N I C A ZA EDUKACIJSKO DELAVNICO
P R I J A V N I C A
ZA EDUKACIJSKO DELAVNICO
Podpisani(a) se prijavljam za udeležbo na rehabilitacijskem programu:
Ime in priimek *
_______________________________________ EMŠO:_________________
Datum rojstva *
____________________________ Kraj rojstva:
Naslov *
____________________________
Telefon *
____________________________
E-pošta
____________________________
Številka obrazca vozniškega dovoljenja:
_____________________
_________________
Sklep sodišča (naslov) * ________________________________ Številka sklepa * ____________
Izbris štirih kazenskih točk
(ustrezno obkrožite) * 1
da
ne
Ponovna pridobitev vozniškega dovoljenja
(ustrezno obkrožite) * 1
da
ne
Odložitev izvršitve prenehanja veljavnosti vozniškega dovoljenja
(ustrezno obkrožite) * 2
da
ne
Opombe/pripombe ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Datum: ___ . ___ . ________
Podpis: _______________________________
* obvezen podatek
1
V primeru, da želite izbrisati štiri kazenske točke oziroma ponovno pridobivate vozniško dovoljenje posredujte
pooblaščeni organizaciji izpolnjeno prijavnico in kopijo zdravniškega spričevala.
2
V kolikor ste vložili predlog za odložitev izvršitve prenehanja veljavnosti vozniškega dovoljenja ob izpolnjeni
prijavnici predložite kopijo sklepa sodišča.
Obr. Prijavnica za edukacijsko delavnico
DMD
ZD Ravne na Koroškem

Similar documents