Kvalitet og nye behandlinger - Nov. 2013

Transcription

har som en mulig konsekvens af det,
bevidst ladet deres blodsukker være højere,
end det burde om natten
Kvalitet og nye behandlinger
52%
21%
Nyhedsmagasin
bevidst
deres blodsukker være højere,
om ladet
forebyggelse
end det burde i dagtimerne
og behandling
Fokus
18%
40%
Den
skjulte
magt
Medlemmerne i Medicintilskudsnævnet
har stor magt over mange lægers muligheder for at ordinere præparater med og
uden tilskud. Sidste år blev nævnet i kraftige vendinger anklaget for arrogance og
manglende gennemskuelighed. Men en
ny formand og nye medlemmer har ikke
sikret den lovede åbenhed. Tværtimod, har
nævnets medlemmer indirekte fået mundkurv på. Side 28-32
magasinet
har af frygt for hypoglykæmi
fået påvirket deres livskvalitet negativt
23%
har frygtet
at dø af
hypoglykæmi
om natten
9%
Mange patienter
frygter
hypoglykæmi
har frygtet at dø
af hypoglykæmi om natten
Side 24
Pris 50,- kr Årgang 2013
Hjertepatienter
er ofre for
sektoropdeling
D
Læger svigter
ansvar i smertebehandling
Side 18-19
Ekspert undsiger
SU-behandling
Side 16-17
e netop udkomne nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering går fuldstændig uden
om de praktiserende lægers rolle og den
farmaceutiske behandling.
Til trods for, at der netop med
hensyn til medicinsk efterbehandling af hjertepatienter findes klar
evidens for færre genindlæggelser og mindre risiko for død,
har Sundhedsstyrelsen og arbejdsgruppen bag retningslinjerne helt fravalgt fokus på
dette område. Til gengæld har
man fokuseret på f.eks. fysisk
træning, patientuddannelse og
opsporing af angst og depression.
Områder, hvor evidensen i flere
sammenhænge er klart mindre.
”Jeg undrer mig over, at lægerne ikke er nævnt, når man ved, hvor
meget evidens vi har for vigtigheden
af, at patienterne holder fast i deres
medicin,” siger konstitueret formand
for PLO, Bruno Melgaard Jensen.
Risikoen er, at patienten bliver offer
for sektoropdelingens bagsider med et
alt for stort eget ansvar for kontrol, justering og fastholdelse af medicineringen.
Side 13-15
– en del af SUNDHEDSMEDIERNE ApS
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Fokus
De står bag
Sally Dorset og Nina Vedel-Petersen står med det
fælles firma Sundhedsmedierne ApS bag Fokusmagasinet.
De er begge uddannede journalister og har
i mange år arbejdet med sundhedsinformation.
Sally Dorset har bl.a. været nyhedsredaktør og
presse- og kommunikationschef hos Pfizer og er
ejer af Sally Dorset Kommunikation. Nina VedelPetersen har siddet i chefredaktionen på B.T.
Leder
Kvalitet – både i behandling og kommunikation
S
undhedsvæsenets prioritering med hensyn til brug af moderne medicin
kan sammenlignes med de valg, forældre ofte tager, når deres børn skal
lære at cykle.
Man giver dem en skramlet, gammel cykel, hvor hverken hjul eller styr
fungerer godt. Og når de så er faldet rigtig mange gange og har slået hul på
knæene lige så mange gange, giver man dem en ordentlig cykel, som de rent faktisk
kan køre på.
Mens der måske er en vis logik i det, når det handler om børn og cykler. Så er der
ofte ingen logik i det, når det drejer sig om medicin.
Danskerne får ofte den billige og mindre effektive medicin med de mange bivirkninger – indtil de bliver rigtig syge, så får de måske de nye behandlingstilbud.
Eller det kan være omvendt. Vi poster penge i behandling af hjertepatienter. De
flyves i helikopter til hospitalet, hvor topspecialister står klar til at redde deres liv,
hvilket efterhånden lykkes rigtig flot herhjemme. Men derefter sendes patienterne
ud på egen boldgade. De må klare sig selv og i stor stil selv sørge for at holde fast i
den medicin, der med så stor evidens forhindrer dyre genindlæggelser og beviseligt
redder liv.
Når det kommer til prioritering i sundhedsvæsenet, er der mange paradokser
og uforståelige beslutninger.
Fokusmagasinet har siden sin start i 2008 fokuseret på kvalitet i behandlingen
og i seriøs journalistik om skæve prioriteringer og dyre ’besparelser’. Dette område
er kun blevet vigtigere med årene.
Sundhedsvæsenet sparer naturligt nok, hvor det kan lade sig gøre. Men nogle
gange sparer man så meget, at ’patienten’ – projekt mere sundhed for pengene desværre ikke overlever.
Andre gange – som vi har beskrevet i temaet om RADS og KRIS, arbejder man tilsyneladende ansvarsbevidst med at finde den balance mellem medicinalbranchens
ønske om at sælge nye, dyre præparater, og hvad der er det bedste for den enkelte
patient.
Hvad der er bevæggrundene bag Medicintilskudsnævnets prioriteringer er til
gengæld stadig en gåde. Efter stor utilfredshed med manglende gennemskuelighed
i nævnets arbejde, er en ny formand kommet til. Men der er ikke kommet den nye
åbenhed, som ellers var lovet. Tværtimod. Da Fokusmagasinet ønskede at få samme
viden om Medicintilskudsnævnet, som vi har fået om RADS og KRIS, blev dørene
smækket i.
Vi konkluderer bare, at der er brug for nyhedsmagasiner, der går i dybden med
sundhedsvæsenets prioriteringer, og som giver et fagligt indblik i moderne behandling.
Derfor er det med særlig stor glæde, at denne udgave af Fokusmagasinet udkommer i samarbejde med Berlingske Media, og at vi bringes ud til samtlige læger
via Ugeskrift for Læger.
Berlingske Media har en stolt tradition for lødigt og seriøst annoncesalg, og er
med sin rolle som mediekoncern den absolut bedste samarbejdspartner for et nichemedie som Fokusmagasinet.
n
Vi glæder os til næste udgivelse i april. Indhold
Forsyningssikkerheden truet
4
Tværfagligt samarbejde
6
Lammende besked
9
Overset som menneske
10
Vigtig hjerterehabilitering
13
Lægerne hægtet af
14
Undsiger SU-behandling
16
Forstoppelse giver indlæggelser 18
Hjælp til de menopausale
20
Højsæson for KOL
22
Frygt for hypoglykæmi
24
Ny medicin ændrer liv
25
Nye partnerskaber
26
Det hemmelige nævn
28
Patienternes stemme
30
Krav om mere åbenhed
33
KRIS i mediestorm
36
Nye tiltag på vej
37
Værdidebat efterlyses
42
Priskrig på medicin
46
Fokusmagasinet n Chefredaktører: Nina Vedel-Petersen, Sally Dorset n I redaktionen: Lone Dybdal, Mette Fensbo, n Foto: Sara
Skytte, Scanpix, Shutterstock, hvor intet andet er nævnt n Kreativ chef: Morten Ree n Annoncesalg: Maja Lykke Møller, Berlingske
Media n Sekretariatschef Bolette Marie Madsen, tlf. 26209429 n Tryk: Stibo n Oplag: 26.000 n Fokusmagasinet distribueres til den
danske lægestand n Produceret af Sundhedsmedierne ApS n Adresse: Lille Strandstræde 10, kld., 1254 København K, Tlf.: 82 307 310
/20748295 / 20854620 n E-mail: [email protected] n ISSN nummer: 1903-1122 n CVR nummer: 31369096 n Redaktionen påtager sig intet ansvar for manuskripter m.v., der indsendes uopfordret. Citater kun tilladt med tydelig kildeangivelse.
Kvalitet og nye behandlinger Fokus 2013
3
Flemming Sonne, administrerende direktør Amgros
Vi har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi
håber selvfølgelig heller ikke, det bliver nødvendigt,
men det er bestemt en mulighed, som vi vil benytte
os af, hvis det skulle komme der til
Ikke på lager
Forsyningssikkerheden truet
Livsvigtig medicin i
restordre. Svigtende
leveringer af bl.a. kræftmedicin får nu Amgros
til at stramme kravene til
leverandørerne.
Af Lone Dybdal
E
t stigende problem med firmaer, som ikke leverer den
medicin, de har indgået kontrakt om til de danske sygehuse, får nu den offentligt ejede
sygehusgrossist Amgros til at stramme kravene til medicinalfirmaerne og
skærpe fokus på forsyningssikkerheden.
Problemet er særlig alvorligt, når
de manglende leverancer drejer sig om
livsvigtig medicin til bl.a. kræftpatienter. I dag bruger Amgros mange ressourcer på at skaffe disse lægemidler
ad alternative kanaler, oplyser administrerende direktør i Amgros, Flemming
Sonne.
”For mange af de ældre lægemidler f.eks. cytostatika, hvor patentet er
udløbet, og der er kommet generiske
præparater, er priserne over en årrække
faldet så meget, at hverken den oprindelige eller de generiske producenter
tjener tilstrækkeligt mange penge til, at
de vil blive på det danske marked. Det
kan give nogle meget kritiske situationer, hvor patienterne ikke kan få
deres livsvigtige kræftmedicin. Fra
Amgros’ side gør vi alt, hvad vi
kan for at opspore det pågældende lægemiddel i andre
lande og købe det som såkaldt IRS, Ikke Registreret
Specialitet.
Det er hidtil lykkedes,
men det indebærer en del
papirarbejde, hvor lægen
skal ansøge Sundhedssty-
4
Fokus 2013 Kvalitet og nye behandlinger
relsen om at anvende det pågældende
lægemiddel til en navngiven patient.
Samtidig er der på globalt plan rift
om de samme lægemidler, så det er
en meget vanskelig situation,” siger
Flemming Sonne, der også peger på, at
området for organtransplantation og
svampemidler hurtigt kan blive kritisk
i forhold til restordre, fordi patienterne
ikke kan skifte lægemiddel.
Det er endnu ikke sket, at patienter
ikke har fået den medicin, de har brug
for, selv om en leverance har været i
restordre. Hidtil er det lykkedes Amgros at fremskaffe et alternativt lægemiddel med samme indholdsstof, men
det medf ører betydeligt ekstraarbejde
både hos Amgros og på sygehusene. I
øjeblikket er problemets omfang ved at
blive registreret.
Restordrer registreres
”Vi har konstateret, at der har været
et stigende omfang af restordrer i forhold til de leverancer, vi har bestilt, og
omfanget af ekstra arbejde fra vores
og sygehusapotekernes side har været stigende. Vi har fra 1. juni i år fået
etableret et system, som registrerer alle
restordrer. Systemet er er ved at blive
Flemming Sonne,
administrerende
direktør Amgros,
ønsker at undersøge
muligheden for et nordisk
indkøbssamarbejde.
testet, så det er endnu for tidligt at sætte tal på antal og udvikling,” siger Flemming Sonne.
Hvis Amgros har indgået en kontrakt med en leverandør om et produkt,
som går i restordre, skal leverandøren
betale for erstatningsvaren. Amgros
har skærpet kontrakterne med et krav
om, at leverandøren skal have et lager
svarende til tre måneders forbrug, og
Amgros kan desuden forlange dokumentation eller foretage et kontrolbesøg hos leverandøren. Endelig er der
mulighed for at idømme en leverandør
karantæne, hvis der er tale om grov
misligholdelse af en kontrakt.
”Forsyningen med lægemidler er
blevet mere usikker. Fra Amgros har
vi valgt at øge fokuseringen på området, og vi øger i det kommende år ressourcerne med henblik på at forebygge
og nedbringe antallet af restordrer. Vi
har ikke udelukket nogen leverandører endnu. Vi håber selvf ølgelig heller
ikke, det bliver nødvendigt, men det
er bestemt en mulighed, som vi vil benytte os af, hvis det skulle komme der
til,” siger Flemming Sonne.
Årsagen til de svigtende leverancer
er primært finanskrisen, påpeger han.
”Finanskrisen har medf ørt konsolideringer og opkøb blandt lægemiddelvirksomheder, og der er strammet op
og skåret ind i alle dele af forretningen.
Det har blandt andet betydet, at firmaerne nedbringer deres lagerbinding og
ser strengt og nøgternt på, om der overhovedet er tilstrækkelig indtjening på
et givent præparat til, at man ønsker at
blive på markedet. Da Danmark er et lille
land, har de internationale firmaer ofte
en større interesse i andre lande i Europa.
Det er blandt andet på den baggrund, vi
ønsker at undersøge mulighederne for
at etablere et nordisk indkøbssamarbejde på de kritiske lægemidler,” forklarer
Flemming Sonne. n
Læs mere på side 46-50
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Nytænkning
Patienter med Parkinsons
sygdom behandles efter
revolutionerende nye retningslinjer på Glostrup Hospital.
Nøgleordet er tværprofessionel
tilgang. ”Lægerollen som
’the lonely rider’ er død,” siger
overlæge dr. med.
Stephen Wørlich Pedersen .
På den neurologiske afdeling i Glostrup gør medarbejderne meget ud af at lære af både
succeshistorierne og de dårlige oplevelser.
Progressive kroniske sygdomme
kræver tværfagligt teamarbejde
Af Nina Vedel-Petersen, foto Sara Skytte
D
et lyder enkelt, og må være
rimeligt oplagt, men det
kan være hylende svært.
Og tilsyneladende slet ikke
så oplagt for alle.
Dækkende ord er at arbejde som et
team, at respektere hinandens kompetencer og at dele informationerne, så
alle kan blive bedre til at behandle patienter med komplicerede sygdomme
som Parkinson sygdom.
Andre tillægsord som anvendes på
afdeling N16 er åbenhed og tilgængelighed. ”Hvis du er i tvivl, så ring til os,”
er signalet. ”Åbenheden gælder også os
indbyrdes,” siger overlæge, dr.med. Stephen Wørlich Pedersen, neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, der sammen
med sine kollegaer har taget det, han
udelukkende vil kalde de indledende
skridt i retning af en helt ny struktur.
Men skridt, der allerede har revolutioneret patientbehandlingen og skabt
iøjnefaldende resultater.
”Vi er kun på vej,” siger han beskedent om den strukturændring, der indtil videre har medf ørt uddelegering af
ansvar, respekt for hinandens arbejde
og mere effektiv udnyttelse af kompetencerne.
”Fremtiden ligger i at arbejde i en
teamstruktur. Det er svært at imple-
6
mentere, strukturer er svære at ændre,
og det tager tid - i starten. Men det er
en god investering,” siger han.
Det, Stephen Wørlich Pedersen og
kollegaerne er så godt på vej med, bør
lægge op til eftertanke i alle kroge af
sundhedsvæsenet.
Hans patienter har Parkinsons
sygdom – en belastende, kronisk, progredierende sygdom, der er svær at
håndtere. ”Svær for patienten, for den
pårørende og for systemet…,” som Stephen Wørlich Pedersen udtrykker det.
”Men vores patienter er intelligente,
veluddannede og informerede mennesker, som vi skal arbejde sammen med i
partnerskaber,” siger han.
Stor patienttilfredshed
På den neurologiske afdeling i Glostrup
kan man registrere en større patienttilfredshed end det normalt kan forventes. Og med et perspektiv, der burde få
mange andre led i sundhedsvæsenet til
endnu en gang at overveje sine strukturer, samarbejdsformer og arbejdsgange.
”Vi er alle meget produktionsorienterede, men vi er også låst i vores
produktion. Vi bør lære af succeshistorierne og af det der fungerer dårligt. Og
en gang imellem bør vi kigge på strukturen i vores arbejde,” siger Stephen
Wørlich Pedersen, der tilmed mener,
der er noget at lære af DJØF’ernes systematiske analyser af, hvordan strukturer
virker.
Det målrettede arbejde med en ny
struktur tager udgangspunkt i, at Parkinson er en hjernesygdom, der ikke
bare påvirker motorikken, men også på
sigt kan medf øre intellektuelle problemer. Tæt kommunikation og tværfagligt teamarbejde kan f øre til rettidig
og specialiseret reaktion på det komplicerede symptombillede, hvilket igen
kan f øre til mere optimal medicinsk
behandling og forbedret livskvalitet for
patienten.
”Som team kan vi se alle facetterne
af sygdommen og forstå diversiteten i
problematikken. Vi ser patienten som
en helhed, og vurderer ikke bare de
motoriske symptomer. Vi kigger efter
de andre symptomer på Parkinsons
sygdom, ja vi opsøger dem. Og ingen
siger, at det skal være lægen, der kun
kan se problemet. Nogle ting snakker
man måske bedre med sygeplejersken
om,” siger han.
”Vi har sat os for at lave et system,
der er meget åbent. Der er åben tilgang
til os. Patienterne kan bare ringe og
bruge os, som de vil,” siger Stephen
Wørlich Pedersen.
Og den åbne tilgang begrænser sig
ikke til patienter og pårørende. Også
praktiserende læger og hjemmeplejen
opfordres til at bruge den specialviden, der er samlet på afdelingen. ”Vi
opfordrer dem til at ringe til os og bare
spørge. Og når vi gør det, så ringer de
også,” siger han med en lille antydning
af, at sådan noget ikke sker af sig selv
Det drejer sig om at afdelingens
personale tager telefonen og ringer ud
til hjemmeplejen og den praktiserende
læge. ”Vores mål er at dele viden med
patienten og de pårørende. Og vi vil
skabe åbenhed mellem sygehuset og
den virkelige verden, som patienten
lever i,” siger han.
Vi er alle pressede på tid
Dialogen med de praktiserende læger
er ikke udelukkende et arbejde for afdelingens læger. ”Vi har ikke tid, vi er
alle pressede på tid, men der er ingen,
der siger, at det skal være lægen, der
ringer til den praktiserende læge for at
få en dialog om patienten. Da vi er et
team, er vi alle velinformerede om patienten, og derfor kan det ligeså godt
være en sygeplejerske, der ringer. Vi
videref ører vores tværprofessionelle tilgang uden for murene også,” siger han.
Heller ikke den procedure, at det
ikke nødvendigvis er en af afdelingens
læger, der ringer ud til den praktiserende læge, er dog uden udfordringer.
”Men når en af afdelingens sygeplejersker har dialogen med den praktiserende læge, rapporterer hun jo til mig.
Hun kan godt agere på mine vegne –
som min forlængede arm. Og når hun
får svar tilbage fra den praktiserende
læge eller hjemmeplejen, går svaret
også til mig. Vi har en så lav hierarkisk
struktur som muligt. Og det gælder
om, at tiden bliver så godt udnyttet
som muligt. Vi investerer tid i dialogen,
men det er en god investering. Ingen
kan arbejde i mørke.”
Ligesom hverken den enkelte læge,
sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er en øde ø, er en enkelt
hospitalsafdeling netop heller ikke
uafhængig af omgivelserne. Og for at
kunne nå målet og opnå det optimale
ved strukturændringerne, er det nødvendigt at andre hospitalsafdelinger og
andre dele af sundheds- og socialvæsenet også ændrer struktur.
Han oplever f.eks. ambulatorier, der
succesfuldt arbejder med samme strukturændringer, men han efterlyser, at de
ændrede strukturer f ører til anderledes
formaliserede samarbejder afdelinger
imellem.
”Kulturen er, at vi hver passer vores
eget. Men vi må se på vores arbejde på
en anden måde i fremtiden. Vi hverken
kan eller skal løse problemerne alene,
heller ikke som afdelinger og sektorer,”
siger han.
Stephen Wørlich Pedersen efterlyser
Fortsættes næste side
flutiform (fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat) inhalationsspray
Indikationer*: Til regelmæssig behandling af astma, hvor anvendelse af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist) er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke er velkontrollerede
på inhalationssteroid og brug af korttidsvirkende ß2-agonist ved behov eller hos patienter, der allerede er
velkontrollerede på både inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist. Flutiform® 50/5 mikrogram og
125/5 mikrogram pr. dosis er indiceret til voksne og unge fra 12 år. Flutiform® 250/10 mikrogram pr. dosis
er kun indiceret til voksne. Dosering*: Patienterne skal have Flutiform® i den styrke fluticasonpropionat,
der passer til sværhedsgraden af deres astma. Voksne og unge fra 12 år: Flutiform® 50/5 mikrogram og
125/5 mikrogram, to inhalationer (pust) to gange dagligt. Kun til voksne >18 år: Hvis patientens astma
fortsat er dårligt kontrolleret, kan den daglige dosis øges yderligere, dvs. til den højeste styrke, Flutiform®
250/10 mikrogram pr. dosis: to inhalationer (pust) to gange dagligt. Der bør titreres til den laveste dosis,
som giver effektiv kontrol af symptomerne. Når patientens astma er tilstrækkeligt kontrolleret, kan der evt.
skiftes til en lavere styrke, eller det kan overvejes om patienten skal trappes ned til inhalationssteroid alene.
Børn under 12 år: Erfaring med Flutiform® til børn under 12 år savnes, og bør derfor ikke anvendes til
denne aldersgruppe. Specielle patientgrupper*: Dosisjustering hos ældre er ikke nødvendig. Der foreligger ingen data for brug af Flutiform® til patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion, dosis bør derfor
regelmæssigt kontrolleres. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for et eller flere af de aktive stoffer
eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Forsigtighedsregler*: Ikke til akut brug. Bør ikke initieres
hos patienter med aktuel exacerbation, eller hos patienter med signifikante eller akutte forværringer. Pludselig og tiltagende forværring af astmasymptomer er potentielt livstruende, og patienten bør straks tilses af
en læge. Behandling med Flutiform® bør ikke seponeres pludseligt hos astmatikere på grund af risiko for
exacerbationer, undtagen ved paradoks bronkospasmer. Flutiform® bør gives med forsigtighed til patienter
med hyperthyroidismus, fæokromocytom, diabetes mellitus eller ubehandlet hypokaliæmi eller patienter,
der er disponeret for lave serumkaliumkoncentrationer, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk
subvalvulær aortastenose, svær hypertension, aneurismer eller andre svære hjerte-kar-sygdomme såsom
iskæmisk hjertesygdom, hjertearytmier eller svært hjertesvigt, forlænget QTc-interval, lungetuberkulose,
latent tuberkulose eller svampe- eller virus-infektioner i luftvejene. Forsigtighed ved skift af behandling til
Flutiform®, specielt for patienter med nedsat binyrefunktion på grund af tidligere brug af systemisk steroid.
Systemisk virkning kan opstå efter inhalation af kortikosteroider, især ved høje doser givet i længere perioder,
og børn og unge bør derfor tilses regelmæssigt. Dosen af inhalationssteroid bør reduceres til den laveste dosis, der giver effektiv astmakontrol. Samtidig behandling med ß2-agonister og lægemidler, der kan inducere
hypokaliæmi eller forstærke en hypokaliæmisk virkning, kan forstærke en mulig hypokaliæmisk virkning
af ß2-agonisten. Kontrol af blodsukker bør overvejes hos diabetikere. Der er en øget risiko for systemiske
bivirkninger, når fluticasonpropionat kombineres med potente CYP3A4-hæmmere. Patienter bør instrueres
i at tage Flutiform® regelmæssigt, også selvom de er symptomfrie. Interaktioner*: Samtidig langvarig behandling med CYP3A4-hæmmere bør undgås. Forsigtighed ved samtidig administration af en ß2-agonist og
ikke-kaliumbesparende diuretika. Samtidig brug af andre ß-adrenergika kan have en potentielt additiv virkning. Beta-adrenerge receptoragonister (ß-blokkere) og formoterolfumarat kan ophæve hinandens virkning,
når de administreres samtidigt. Flutiform® bør ikke gives sammen med L-dopa, L-thyroxin, oxytocin, alkohol,
tricykliske antidepressiva eller monoaminooxidasehæmmere, lægemidler der forlænger QTc-intervallet samt
halogeniserede kulbrinter. Graviditet og amning*: Der er utilstrækkelige data for anvendelse til gravide.
Det er ukendt om fluticasonpropionat / formoterolfumaratdihydrat udskilles i modermælk. Fordelen af
behandlingen skal afvejes mod eventuel risiko. Bivirkninger*: Ikke almindelige, sjældne og ikke kendte
bivirkninger: Se fuldt produktresumé. Udlevering: B, generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelse: Norpharma A/S, Slotsmarken 15, 2970 Hørsholm, tlf. 45174800, www.norpharma.dk. De med *
mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte
produktresumé. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos Norpharma A/S eller findes
på www.produktresumé.dk. ®: Flutiform er et registreret varemærke. Bivirkninger, både kendte og
nyopdagede, bedes indberettet hurtigst muligt til Sundhedsstyrelsen (www.meldenbivirkning.
dk) eller Norpharma A/S ([email protected]). Pakninger og priser inkl. receptgebyr pr.
28. oktober 2013: Vnr. 10 48 56, Inhalationsspray, 50/5 mikrogram, 120 doser, kr. 343,55. Vnr. 49 94 36,
Inhalationsspray, 125/5 mikrogram, 120 doser, kr. 428,75. Vnr. 45 22 58, Inhalationsspray, 250/10 mikroDK/FL-13023b
gram, 120 doser, kr. 517,30. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk
®
3 forskellige styrker
flutiform® (fluticason + formoterol) findes i 3 forskellige styrker i en spray-inhalator
med tydelig dosistæller.
Dosistælleren er ...
GRØN - når der er mellem 120 og 50 doser tilbage.
GUL - når der er mellem 49 og 30 doser tilbage.
RØD - når der er mellem 29 og 0 doser tilbage.
Oversigt over væsentlige produktforskelle**
Produktnavn
Indholdsstof
Seretide® inhalationsspray
(Salmeterol/Fluticason)
flutiform® inhalationsspray
(fluticason/formoterol)
Indikation
Til behandling af astma, hvor behandling
med et kombinationsprodukt (langtidsvirkende ß2-agonist og inhalationssteroid)
er hensigtsmæssig: hos patienter, der ikke
er velkontrollerede på inhalationssteroid
og korttidsvirkende ß2-agonist ved behov,
eller hos patienter, der allerede er velkontrollerede på både inhalationssteroid og
langtids-virkende ß2-agonist.
flutiform® er indiceret til regelmæssig
behandling af astma, hvor anvendelse
af et kombinationsprodukt (inhalationssteroid og langtidsvirkende ß2-agonist) er
hensigtsmæssig hos: patienter, der ikke
er velkontrollerede på inhalationssteroid
og brug af korttidsvirkende ß2-agonist
ved behov, eller patienter, der allerede er
velkontrollerede på både inhalationssteroid
og langtidsvirkende ß2-agonist.
Kontraindikation
Overfølsomhed over for indholdsstofferne
Overfølsomhed over for indholdsstofferne
Bivirkninger
(meget alm./alm.)
Hovedpine, nasopharyngitis, candidiasis
i mund og svælg, pneumoni, bronkitis,
hypokaliæmi, hæshed/dysfoni, sinuitis,
traumatisk fraktur, artralgi, myalgi
Dosering, pris (billigste
AUP inkl. recepturgebyr)
og pakninger
pr. 28. oktober 2013
Spray
Spray
–
50/5: 2x2 343,55 kr./ 120 doser
(anbefales fra 12 år)
** Kilde: Sundhedsstyrelsens
godkendte produktuktresumé
for flutiform® (fluticason +
formoterol) inhalationsspray
og Seretide® (salmetorol/
fluticason) inhalationsspray
25/125: 2x2 485,50 kr. / 120 doser
125/5: 2x2 428,75 kr./ 120 doser
25/250: 2x2 792,35 kr. / 120 doser
250/10: 2x2 517,30 kr./ 120 doser
Norpharma A/S • Slotsmarken 15 • 2970 Hørsholm • tlf. 45 17 48 00 • fax 45 17 48 29 • www.norpharma.dk
Se annonce side 2
Kvalitet i behandlingen fokus 2013
7
Stephen Wørlich Pedersen
Fremtiden ligger i at arbejde i
en teamstruktur. Det er svært
at implementere, strukturer er
svære at ændre, og det tager
tid - i starten. Men det er en god
investering
Nytænkning
Fakta
Behandlingformer
en fælles struktur, hvor samarbejdet er
formaliseret og hvor man accepterer afhængigheden af hinanden samt at man
skal uddanne hinanden.
”Vi på vores afdeling er låste til vores hus, og vi har ingen indflydelse på
de socialmedicinske sider af behandlingen. Vi kan få en god dialog med
f.eks. plejesektoren, og vi kan lære af
hinanden. Men der er ingen formaliseret struktur i kommunikationen, og
det er en hindring i udviklingen. Det
begrænser det kvalitetsløft, vi ellers
kunne opnå og som ville kunne gøre
en stor forskel for patienten,” siger han.
Og når han siger patienten, mener
han i virkeligheden også familien - den
pårørende.
Vi er et team
Stephen Wørlich Pedersen erkender, at
det ikke er nemt at indf øre nye strukturer. ”Det er mennesker, vi arbejder
med,” som han diplomatisk udtrykker
det.
”De personlige barrierer er vores
største udfordring. Men vi er et team,
et hold. Og med de nye muligheder
indenfor den medicinske behandling,
bliver vi tiltagende afhængige af hinanden og hinandens viden. Opgaven er
at gøre det til en fordel, at der er flere
hoveder involveret. Vi skal uddanne
hinanden og forstå hinandens kulturer,” siger han.
”Med vores åbne struktur vil vi også
gerne arbejde i et samspil med de pårørende. Det er patienten, der har sygdommen, men det er også den pårørende, der er ramt. Vi kan hjælpe dem
med at klare deres liv, også under det
enorme pres. Og her er det ikke nok at
holde i hånd og sige, at det er synd for
dem.
Vi kan hjælpe med at løse nogle af
de umiddelbare problemer, og give
dem plads til at være sig selv. Nogle
pårørende f øler sig forståeligt nok fanget i at skulle passe patienten. Og det
handler også om at hjælpe patienten til
selv at blive ansvarlig,” siger han.
”Det gør vi i samspil. Vi er måske
nok lodsen – men det er patienten, der
8
er kaptajnen. Og i fællesskab skal vi
have skibet så godt i havn som muligt.”
Og i takt med at der de seneste årtier er kommet langt mere avancerede
behandlinger, bliver samspillet med de
pårørende endnu vigtigere.
”Med de avancerede behandlinger
kan vi skrue tiden tilbage. Patienterne
kan få deres motorik tilbage, hvilket
også betyder rigtig meget for de pårørendes livskvalitet. Pludselig kan patienten selv gå i supermarkedet og stole
på sine kræfter, og vi har derved også
gjort rigtig meget for den pårørendes
livskvalitet,” siger han.
”Der er masser af håb forude. De
medicinske muligheder er radikalt ændrede indenfor de seneste 20 år. Fremtiden er – svær som den ser ud – langt
mere positiv end for år tilbage, og de
tilbud, vi kan give patienten, er meget
anderledes end for bare få år siden. Vi
ser patienten i et nyt perspektiv og kan
hjælpe på helt andre måder end tidligere, men det er en livslang proces og
stadig det muliges kunst,” siger han. n
Apomorfinpumpe behandling:
Anvendes når tabletbehandling ikke
længere virker optimalt.
Apormorfin er en dopaminagonist.
Behandlingen foregår via en pumpe
som via et kateter leder medicinen til
en nål der ligger subcutant i huden.
Der kan opstå knuder i huden omkring
infusionsstederne, disse behandles
med ultralyd og massage.
Hvem kan tilbydes denne behandling
og hvem kan ikke:
Patienter med invaliderende svingninger
Patienter med svært blodtryksfald ved
stillingskift, svær depression, psykoser
eller svær demens kan ikke tilbydes
denne behandling.
Duodopa pumpe behandling:
Anvendes når tabletbehandling ikke
længere virker optimalt.
Duodopa er et L- dopa præparat
Der opnås en konstant stimulation af
dopaminreceptorerne i hjernen.
Behandlingen foregår via en pumpe
som via en PEG/J sonde leverer medicinen i duodenum.
Hvem kan tilbydes denne
behandling:
Patienter med invaliderende svingninger
Patienter der responderer på L-dopa
præparater
DBS
Elektroder indopereres i begge sider
af hjernen i nucleus subthalamicus,
og ved stimulation af elektroderne
dæmpes muskelstivhed, rysten, langsomme bevægelser og medicindosis
kan reduceres.
Stephen Wørlich Pedersen og
hans medarbejdere gør en dyd ud
af at betragte patienterne som
intelligente partnere.
Hvem kan tilbydes denne
behandling:
Typiske Parkinson patienter
Personer under 70 år
Patienter der ikke er demente eller har
alvorlige fysiske eller psykiske sygdomme
Patienter der har eller har haft god effekt af L-dopa
”Jeg går ikke rundt med en følelse af at have tabt hele mit liv, men tænker på mig
selv som én, der har været heldig og arbejdsmæssigt prøvet en masse. Jeg ser frem.”
Mit kropssprog er ”lammet”
Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte
H
vad var det lige der skete
inde hos den læge?
Erling Olsen sætter
sig nogle minutter på en
bænk på gangen på Glostrup Hospital, puster ud og lader tankerne få frit spil. Trykker derefter sin
kones nummer på mobilen.
”Jeg har netop fået diagnosen Parkinson”, siger han. Kort pause. Så lyder
det fra hans kone: ”Hvad betyder det?”
”Ingen anelse,” konstaterer Erling Olsen.
”Vi tager det som det kommer,” afslutter hans kone samtalen.
Det er ti år siden.
Dengang levede Erling Olsen med
egne ord et stressfyldt liv i overhalingsbanen. Fuld fart på karrieren, ansvarsfulde lederjobs, en arbejdsuge på 50-70
arbejdstimer. Han ville være med, hvor
tingene skete. Uden udfordringer kedede han sig.
Men han havde i et stykke tid haft
ondt i armen. En smerte der virkede,
som om den kom helt inde fra knoglen.
At ryste voldsomt
En iskold 1. januar 2003 kører han
uden overtøj til sin læge for at få kigget på dén arm. Da han kommer ind i
konsultationen, begynder armen helt
umotiveret at ryste voldsomt. Lægen
virker bekymret og giver en henvisning
til en privatpraktiserende neurolog, der
på et tidspunkt mener, der er tale om
en svær betændelsestilstand i Erling
Olsens arm. Derfor ender Erling Olsen
den famøse dag på Glostrup Hospital.
”Jeg havde netop fået et nyt lederjob
hjerneoperation. ”Noget af det værste
ved denne sygdom er konstant at skulle
huske at tage pillerne nøjagtigt til tiden. Det lægger et stort pres på én og
begrænser ens frihed.
Parkinson er en speciel kronisk
sygdom. Ikke to dage er ens. Og det er
svært i forhold til andre mennesker.
Hvis nogen oplever mig på en god dag,
er det vanskeligt for dem at forstå, at
dagen efter kan være rigtig dårlig. Det
kræver en masse forklaringer. Men jeg
har valgt at være åben omkring min
situation.”
En anden belastende ting ved Parkinson er det anderledes kropssprog.
”Mine ansigtsmuskler er stive og
det kan få mig til at se sur ud. Når folk
fyrer en vittighed af, går der tid, f ør
mine muskler er med. Det opfattes
ofte forkert. Jeg f øler mig lammet i mit
kropssprog - og netop kropssproget
er jo så vigtigt, når to mennesker taler
sammen. Jeg er lidt forsigtig med hvor
jeg går hen, og fortæller altid de mennesker, der er rundt om mig, hvordan
jeg fungerer.”
Lidt løsere i kanten
og siger på min arbejdsplads, at jeg
smutter et øjeblik for hurtigt at få en
Den skarpe analytiske sans er gået fløjindsprøjtning på hospitalet.
ten.
Min attitude overfor lægen var utålDer er ikke helt samme hurtige tanmodig og lidt overlegen. I retning af
kegang og hans argumenteren for egne
”skynd dig nu lidt. Jeg har ikke tid til at
ideer er lidt løsere i kanten.
Styrkeforholdet imellem ham og
lege med dig.”
Men den ignorerede den overorhans kone har også ændret sig til hendentlig kompetente læge totalt, bad
des fordel.
mig sætte mig
ned, bøje hænderne på en beErling Olsen, Parkinsonpatient
stemt måde og
derefter gå igenNoget af det
nem rummet.
værste ved
Så kom ordene: ”Du har Pardenne sygdom
kinson.”
er konstant at
Erling Olsen
er i dag 59 og
skulle huske at
næstformand i
tage pillerne
Parkinson fornøjagtigt til
eningen. De f ørste fire år med
tiden
sygdommen arbejder han som
han altid har gjort. Men stressen har
”Men hun udnytter det ikke. Vores
en stærk negativ indvirkning på hans
ægteskab er ikke en kamp om magt.”
helbred. I 2007 forlader han arbejdsErling Olsen markerer stadig, hvor
markedet.
hans grænser går. Han forventer at blive behandlet som et helt menneske
”Parkinson har ændret mit liv totalt.
”Folk kan lige prøve andet.”
Rysteriet er taget kraftigt til det seneste
halve år, hvilket kræver, at jeg har et
”En kold lørdag morgen stod jeg
stort motionsprogram. Jeg træner dagved kassen i et supermarked og havde
ligt en time i et motionscenter.”
svært ved at få fat i pengene. Mine hænder rystede. En kæk mand i køen råbte
Erling Olsen er også i medicinsk betil mig: ”Du skulle vist ikke ha’ taget
handling. Fra seks morgen til seks aften
den sidste flaske i går aftes.” Jeg stopskal han hver tredje time have medicin.
Og inden han sover, tager han endnu
pede helt op, kiggede på ham og sagde:
en pille. Hans rysten kan ikke behand”Nu skal du høre.” Alle i køen var tavse.
les medicinsk, så han er i gang med en
Jeg tror ikke, den mand gør samme fejl
serie undersøgelser med henblik på en
n
en gang til.”
9
Marie Lenstrup, sin mands hjemmehjælper
Nogle dage synes jeg,
at jeg har truffet det
allersværeste valg.
Andre dage synes jeg,
min opgave er den
mest meningsfyldte i
hele verden
Svigtet
Overset som menneske
”Politikerne giver os
pårørende flere opgaver, men
ikke bedre støtte”, siger Marie
Lenstrup, der er ansat som sin
mands hjemmehjælper.
Af Mette Fensbo, foto: Sara Skytte
”M
an bliver svigtet, når nogen har set ens behov,
men undlader at gøre
noget ved det. Jeg bliver helt overset af både
sundhedssystemet og politikerne. Ikke
som ressource, men som menneske.”
I foråret 2007 fik Marie Lenstrups
mand diagnosen Parkinson og kort tid
efter også demens. Han var da 54 - hun
ti år yngre. Parret boede i Holland. De
har ingen fælles børn, men mødte hinanden lidt senere i livet – ”et intellektuelt møde”, som Marie Lenstrup udtrykker det. Deres forhold har bygget
på samtalen – men langsomt forstummede den i sine fineste nuancer.
Da hendes mand ikke længere kan
arbejde, vælger parret i 2010 at flytte
til Danmark i et hus på Sydsjælland.
Hans plejebehov er voksende og Marie
Lenstrup skal tage beslutningen om,
hvorvidt hun vil fortsætte sit eget marketingfirma eller hun vil holde op på
arbejdsmarkedet og passe sin mand.
”Hans sygdom var og er fremadskridende. Hvis vi skal opleve noget
sammen, er det nu. Hvis vi skal rejse
sammen, er det nu. Jeg valgte at deltage i omsorgen og suge alt dét til mig,
der er af vores fælles liv. Jeg ville ikke
risikere, at der ikke var noget tilbage
af min mand den dag jeg sluttede mit
arbejdsliv.”
I 2012 bliver Marie Lenstrup ansat
af Vordingborg Kommune som sin
mands hjemmehjælper. Hverdagen er
lig med et benhårdt dagligt program.
Og oveni mentalt opslidende.
10
”Alle opgaver blev pludselig mine.
Ikke kun de sygdomsrelaterede. Det
er meget belastende. De f ørste seks år
efter min mand blev syg tog jeg 30 kg.
på. Ingen reagerede. Hverken min praktiserende læge eller min mands speciallæge. Ingen bemærkede forandringen i
mig. Det er da et konkret svigt. Mange
sundhedspersoner formaner undervejs:
”Husk at passe godt på dig selv.” Men
den sætning bliver ikke fulgt op. Hvordan skal jeg gøre det?”
Kompliceret sygdom
Marie Lenstrup mener snarere, at flere
og flere opgaver politisk bliver lagt over
på de pårørende hver eneste gang, der
bliver skåret ned i de offentlige tjenester.
”Astrid Krag har promoveret kampagnen om at være klædt på som pårørende. Her er i virkeligheden tale om, at
politikerne giver os endnu en opgave,
større pres for at vi tager os godt af de
syge.
Det er evident, at der ses en overdødelighed og oversygelighed blandt
pårørende til kronisk syge. Der mangler fra politisk side fuldstændig en fore-
byggende indsats. Politikerne giver os
pårørende flere opgaver, men ingen
støtte. Som bl.a. kunne være, at de for
det f ørste så OS – dernæst tilbød uddannelse indenfor bl.a. arbejdsstillinger, medicinsikkerhed, hjælpemidler,
støttemuligheder, stresshåndtering
osv.”
Hvilken støtte mangler du fra lægernes
side?
”At de spørger til mig som mere end
en eftertanke. Det har jeg kun oplevet
fra demenskonsulenter og en enkelt
specialsygeplejerske. Min mands sygdom er kompliceret og i en konsultation, som kun har en vis længde, er der
ikke tid tilbage til mig. Det er så skuffende. Jeg har brug for en læge, som
selv tager initiativet, spørger til mig og
lytter til svaret. Jeg ved, det er svært at
tage fat på, når min mand har voldsommere og mere akutte behov.
Men jeg ville ønske, de tog ansvaret
på sig. F.eks. foreslog at lave en konsultation kun med mig. Som pårørende er
man skrøbelig og tyndslidt.”
Fortryder du dit valg?
”Nogle dage synes jeg, at jeg har
truffet det allersværeste valg. Andre
dage synes jeg, min opgave er den mest
n
meningsfyldte i hele verden.” ”At være pårørende til en kronisk syg er meget ensomt. Ingen andre forstår til
fulde ens situation.”
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Fakta
Øget risiko for død
n I et nationalt registerstudie foretaget af GH Gislason, JN
Rasmussen og SZ Abildstrøm har det vist sig, at f.eks.
hjertesvigtspatienter, der afbryder deres behandling,
har mellem 37 og 88 procents øget risiko for død, alt
efter sygdom og behandling. Samme forskergruppe har
publiceret et studie, der til gengæld dokumenterer, at
følges patienten tæt efter udskrivningen, kan der opnås
næsten optimal langtidsadherence.
Rigets tilstand
Farmaceutisk efterbehandling
af hjertepatienter
det svage led i kæden
Stort patientansvar som følge af sektoropdeling medfører,
at 40 procent af alle hjertepatienter har ringe adherence.
Af Nina Vedel-Petersen
I
Danmark er de senere år sket en
lille revolution indenfor behandling af hjertepatienter. Vi er blevet
så langt bedre til at redde liv, og
mange hjertesygdomme er ikke
mere livstruende men snarere kroniske
sygdomme, man dør med.
Derfor er behovet for hjerterehabilitering og systematisk opf ølgning af
behandling af hjertepatienter stigende.
Antallet af dødsfald, som skyldes
hjertekarsygdom, er faldet med 45 procent fra 1995 til 2011. Disse patienter
skal efterbehandles i kommunalt regi
og hos den praktiserende læge.
Omkring 420.000 danskere lever med
en hjertesygdom, og vi ofrer 4,6 mia. årligt på behandling af hjertepatienter og
udgifterne til receptpligtigt hjertemedicin beløber sig til 2,4 mia. kroner.
Sammen med store præ-hospitale
indsatser som bl.a. effektive helikoptere, har farmaceutiske fremskridt en
stor del af æren for, at vi er blevet så
gode til at behandle hjertepatienter.
Medicinen får æren
Hjerteforeningen udtrykker på sin
hjemmeside glæde ved fremskridtene i
den danske hjertebehandling, og giver
bl.a. medicinske landvindinger æren:
Knapt halvdelen (af de flotte resultater de seneste år, red.) skyldes bedre
behandling, bl.a. behandling af blodpropper, hjertekramper og hjertesvigt
og den forebyggende medicinske behandling efter en blodprop.
Men medicinen er samtidig vores
Afdelingslæge Marianne Frederiksen, Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitering siger således:
”Det er i høj grad op til patienten selv.
Vi bliver ved med at sige til dem, at nu
skal de gå op til den praktiserende læge
og sige, at de har haft et hjertetilfælde.
Men der er jo dem, som ikke mener, der
er grund til at holde fast i træningen eller
deres medicin,” siger hun.
”I et projekt foretaget her på Bispebjerg, hvor man genindkaldte patienter, der har fulgt et rehabiliteringsforløb på hospitalet, viste det sig, - hvilket
jeg sådan set godt kunne have forudset
– at kolesteroltallet steg, og ja, hvor
blev medicinen lige af?,” siger Marianne Frederiksen.
If ølge en netop offentliggjort metaanalyse (på baggrund af 2 mio. patienter) vedrørende betydningen af
den farmakologiske behandling i hele
patientforløbet konkluderes, at 40 procent af patienter har ringe adherence
på deres kardiovaskulære medicin.
Samtidig står det klart, at en betragtelig andel af kardiovaskulære events
alene kan tilskrives ringe adherence.
”Det er kun naturligt og godt, at
akilleshæl i hjerterehabiliteringen.
Compliance og adherence er langt fra
så god som man kunne tro, og f ølgen
er, at den kæmpe investering i hjertebehandling i verdensklasse til dels spildes
på gulvet, når patienterne lukkes ud af
hospitalet.
Sektoropdelingen viser her en af sine
uhensigtsmæssige sider, da det i høj
grad er op til patienten selv at holde fast
i sin medicinering. Kun hvis den praktiserende læge er udfarende og opsøgende
overfor patienten, deles ansvaret om den
farmaceutiske del af rehabiliteringen
efter hospitalsopholdet.
Til trods for den politiske målsætning i kommuneaftalen for 2014
Bruno Melgaard Jensen, formand for PLO
mellem regeringen, KL og Danske Regioner om
Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den
færre uhensigtspraktiserende læge, at vi skal sikre compliance
mæssige
genindlæggelser, færre forebyggende indrehabilitering også er patientens anlæggelser og færre uhensigtsmæssige
svar. Men vi ved jo, at mange patienter
akutte korttidsindlæggelser.
dropper medicinen, når de f øler, de har
Det er i al for høj grad patienten
det godt igen, og det er vigtigt, at den
selv, der skal bære informationer fra
praktiserende læge sikrer, at patienten
sektor til sektor, og patienten selv, der
holder fast i sin medicinering,” siger
skal være ansvarlig for at holde fast i
Bruno Melgaard Jensen, PLO.
medicinen, også når patienten f øler sig
”Det er ved fortsat kontakt og opfølgning hos den praktiserende læge, at vi
rask og forbi sygdommen.
At svigtende compliance og adheskal sikre compliance – det vil sige, at
rence er et væsentligt problem i forbinpatienterne fortsætter med relevant medicin. Herved sikrer vi i samarbejde med
delse med unødige genindlæggelser og
patienten bedst mulig funktion, livskvadødsfald, erkender eksperter fra Hjertelitet og prognose,” siger han og nævner,
foreningen, Bispebjergs Hjerterehabilitering og PLO overfor Fokusmagasinet.
at netop med hensyn til rehabilitering og
Og at problemet har stærk social slagfastholdelse i medicinsk behandling er
side er også en fælles erkendelse.
risikoen for social ulighed stor.
n
13
!
HOSPITAL
Rigets tilstand
Nye kliniske retningslinjer:
Lægerne er hægtet
helt af rehabilitering
af hjertepatienter
S
undhedsstyrelsen har lavet nationale kliniske retningslinjer
helt uden at nævne den farmaceutiske behandling og de
praktiserende lægers rolle.
Den 11. oktober 2013 udkom de
længe ventede nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering.
Fokus er på bl.a. fysisk træning, patientuddannelse, rygestop og opsporing af depression og angst. Men det
er retningslinjer uden et ord om en af
grundstenene i vellykket behandling af
hjertepatienter.
Den farmaceutiske behandling er
arbejdsgruppen gået helt uden om.
Ligesom den praktiserende læges rolle
ikke berøres, udover i forbindelse med,
at de forventes at henvise patienter til
f.eks. fysisk træning.
Selvom læger og sygeplejersker
nævnes som de f ørste målgrupper for
de nationale kliniske retningslinjer,
har man valgt alene at lade dem omhandle non-farmakologiske elementer
i hjerterehabiliteringen, og har dermed
afgrænset fra sekundær medicinsk profylakse (medikamentel behandling og
medicinsk risikofaktorkontrol).
14
Dette valg kommer bag på fagfolk,
der alle understreger, hvor vigtigt samspillet mellem hospital, praksislæger
og kommunens rehabiliteringscentre
er.
Stærk evidens
for medicinens betydning
”Jeg undrer mig over, at lægerne ikke
er nævnt, når man ved, hvor meget evidens vi har for vigtigheden af at patienterne holder fast i deres medicin,” siger
konstitueret formand for PLO, Bruno
Melgaard Jensen.
”Der er stærk evidens for medicinens betydning for efterbehandlingen,
og derfor er det mærkeligt, at den del af
rehabiliteringen er udeladt,” siger han.
Bruno Melgaard Jensen mener,
det havde været en klar styrkelse af
retningslinjerne, hvis man havde understreget vigtigheden af den praktiserende læges monitorering af hjertepatienten og en konkret vejledning i,
hvordan man ønsker opf ølgning på
blandt andet den medicinske behandling.
De nye nationale retningslinjer sætter fokus på patienter med iskæmisk
hjertesygdom, hjertesvigt og hjerteklapoperede.
Og selvom arbejdsgruppen bag de
nye retningslinjer erkender, at der ikke
findes lige vægtig klinisk dokumentation for f.eks. patientuddannelses
betydning for vellykket rehabilitering
af hjertepatienten, har man valgt at
fremhæve denne mere bløde side af
rehabiliteringen.
Den praktiserende læges rolle som
patientens vejleder i medicinsk efterbehandling er sammen med vægtning
af samspillet sektorerne imellem fuldstændig udeladt.
Sundhedsstyrelsen forstår kritik
I Sundhedsstyrelsen er kritikken ikke
ny. Den fremgik også af indkomne høringssvar i forbindelse med udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer.
”Jeg forstår godt kritikken. Den del
af hjerterehabiliteringen, som omhandler de praktiserende lægers arbejde og den farmaceutiske efterbehandling, kunne godt have været taget
med, det er absolut interessant,” siger
læge Ane Bonnerup Vind, Sundhedsstyrelsen.
Hun forklarer, at baggrunden er
den faste tidsmæssige ramme, som betyder, at der skal foretages en afgræns-
Fakta
Hånden på hjertet
n I Danmark findes der cirka 200.000 mennesker med iskæmisk hjertesygdom. Det skønnes, at cirka 60.000 mennesker har kronisk
hjerteinsufficiens, og at cirka 1.500 patienter årligt bliver opereret
for hjerteklapsygdom. Den nationale kliniske retningslinje om hjerterehabilitering er lavet i samarbejde med Dansk Cardiologisk Selskab,
Dansk Socialrådgiverforening, Dansk Selskab for Almen Medicin,
Dansk Psykolog Forening, Dansk Sygepleje Selskab, Danske Fysioterapeuter, Foreningen af Kliniske Diætister og Dansk Psykiatrisk Selskab.
Kilde: Sundhedsstyrelsen
ning af de enkelte nationale kliniske
retningslinjer.
”Man kunne sagtens have forestillet
sig, at arbejdsgruppen havde valgt at
kigge på betydningen af indkaldelse af
patienter til medicinsk kontrol. Selvom
det er vigtigt, har Sundhedsstyrelsen
valgt at afgrænse til den non-farmakologisk del af rehabiliteringen,” siger
hun, men understreger samtidig, at det
er kendt viden, at det ikke er gjort med
at lægen udskriver medicinen.
Argumentet er, at der andre steder
findes klare retningslinjer for medicinering af hjertepatienter. Ligesom Ane
Bonnerup Vind understreger, at formålet med samtlige nationale kliniske
retningslinjer er at være konkret handlingsanvisende i den konkrete kliniske
situation – ikke at fokusere på samspillet sektorerne imellem.
Retningslinjerne er udformet så de
involverede sundhedsprofessionelle får
konkret vejledning på tværs af sektorerne og giver vejledning, hvor der skal
træffes beslutninger undervejs i rehabiliteringsforløbene.
hjerteklapoperede. Arbejdsgruppens
anbefalinger for rehabiliteringsindsatser som eksempelvis fysisk træning,
patientuddannelse, psykosocial støtte
og rygestop skal if ølge arbejdsgruppen
ses som en del af et samlet tværfagligt
rehabiliteringstilbud til patienterne.
Men altså ikke i sammenhæng med det
væsentlige element, der hedder medicinsk efterbehandling af hjertepatienten.
Lægen skal sikre rette medicin
”Den del har ikke været tænkt ind i
retningslinjerne. Men compliance hænger jo sammen med den generelle rehabilitering. Og det er jo en kendt mekanisme, at der kan være social ulighed i
den forbindelse,” siger han.
Den bedst mulige farmakologiske
behandling er et væsentligt element i
den samlede rehabilitering af hjertepatienter. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens egne anbefalinger og vejledninger,
ligesom de farmakologiske anbefalinger er evidensbaserede og kan findes
i europæiske og nationale guidelines,
I Hjerteforeningen er man overordnet
set glad for, at
der er kommet
nationale kliniAne Bonnerup Vind, læge i Sundhedsstyrelsen
ske retningslinjer
på området, og
Man kunne sagtens have forestillet
man sætter pris
sig, at arbejdsgruppen havde valgt at
på, at f.eks. kost
er nævnt, også
kigge på betydningen af indkaldelse af
selvom der ikke
patienter til medicinsk kontrol
er stærk evidens
for kostens betydning. Forskningschef Gorm Jensen
herunder Dansk Cardiologisk Selskabs
mener, det er positivt, at man politisk
Nationale Behandlingsvejledning.
får placeret et ansvar for hjertepatienDet er dokumenteret i et studie
Samarbejde uhyre vigtigt
tens rehabilitering. Han mener, at klinipubliceret i 2013, at f ølges patienten
Afdelingslæge Marianne Frederiksen,
tæt efter udskrivning kan der opnås
ske retningslinjer skærper forpligtelsen
Bispebjerg Hospitals hjerterehabilitenæsten optimal langtidsadherence,
i kommunerne.
ring, har igennem ti år arbejdet med
Det er ikke hans opfattelse, at man
også efter patienten er kommet hjem
rehabilitering og finder et formaliseret
i arbejdet med de nationale kliniske
fra hospitalet og nu udelukkende har
samarbejde med de praktiserende læretningslinjer har haft til formål at indkontakten til egen læge.
ger uhyre vigtigt.
drage den farmaceutiske del af arbejRetningslinjerne handler om den
det. Gorm Jensen mener dog, at lægens
ambulante hjerterehabilitering i syge”Jeg tror, at de har udeladt den rolle,
gennemgang af medicinen er et væhus- og kommunalt regi, som indledes
de praktiserende læger skal spille, fordi
arbejdsgruppen simpelthen har ersentligt led i rehabiliteringen.
1-2 uger efter, at patienten er udskrevet
kendt, at det ikke er realistisk. Lægerne
”Ingen tvivl om, at det er vigtigt, at
fra sygehuset.
har for mange forebyggende opgaver i
patienterne får deres medicin. Det kan
Bruno Melgaard Jensen, PLO, meforvejen,” er hendes skud fra hoften.
der ikke være to meninger om,” slår
ner dog, at man fra Sundhedsstyrelsen
De nationale kliniske retningslinhan fast.
har en chance for at rette op på den
jer sætter fokus på patienter med is”Det er jo slet ikke til diskussion, at
manglende fokus på det vigtige samarkæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og
lægen skal sikre, at patienten får den
bejde med lægerne ved den måde man
rette medicin og
efterlever de nationale retningslinjer i
det er en vigtig del
praksis.
Gorm Jensen, forskningschef i Hjerteforeningen
af rehabiliterin”Ofte, når der kommer nye retningsgen. Lægens opgalinjer, ser det rigtig fint ud. Men så ligDet er jo slet ikke til diskussion,
ve er den kliniske
ger de der på nettet og ingen klikker på
kontrol, og det findem. Det vigtige er, hvordan man f ører
at lægen skal sikre, at patienten får
des der jo præcise
ud i livet og om der sættes resden rette medicin, og det er en vigtig del guidelines for,” si- dem
sourcer af. Her har vi en mulighed for
af rehabiliteringen
ger han.
at gøre tingene rigtigt,” siger han.
n
15
Sten Madsbad
Vi behandler jo ud fra
klare retningslinjer, så i
princippet er der ingen
sondring. Man må se på den
enkelte patient, og hvad
vedkommende har råd til
Tilskudsændring
DDP-4 enzymet
nedbryder hurtigt
aktive inkretiner
GLP-1, GIP hjælper med at
øge frigivelsen af insulin
Øget oral glukose
stimulerer frigivelsen af aktive
enkretiner
(GLP-1, GIP)
Aktiv GLP-1
Aktiv GIP
l
ske
Mu
Beta
celler
GLP-1 hjælper med at holde
frigivelsen af glukose nede Alpha
celler
Inaktiv GLP-1
Inaktiv GIP
Tilskudsændringer:
Ekspert undsiger
SU-behandling til
diabetespatienter
16
Inkretinreaktionen på
forhøjet glukose hjælper
med at opretholde glukose
homeostase
Bugspytkirtel
Tilskuddene til visse
diabetespræparater er netop
blevet ændret, og derfor har
Fokusmagasinet spurgt en af
landets førende
diabeteseksperter, professor
Sten Madsbad fra Hvidovre
Hospitals Endokrinologiske
Afd., hvad han vil råde de
praktiserende læger til.
Af Sally Dorset
I
Øget
glukose optag i muskler
og periferisk væv
denne tid bliver der vendt op og
ned på tilskuddene til en lang
række diabetespræparater, og det
får stor betydning for både læger
og patienter.
Størstedelen af patienterne vil ikke
umiddelbart blive berørt, men de ca.
18.000 patienter, der får en såkaldt
GLP-1 analog må bede til, at deres læge
husker at sætte et kryds, da præparaterne fremover vil have klausuleret tilskud. Det samme gælder de ca. 4.500
patienter, der får nogle af de ældre SUpræparater, der også går fra at have
Lever
Nedsat
hepatisk glukose
produktion
generelt tilskud til at have klausuleret
tilskud.
Det betyder, at hvis man som læge
skønner, at ens patient med den nuværende behandling får den mest hensigtsmæssige behandling, så skal der
søges om tilskud. Ellers er man tvunget
til at lægge behandlingen om.
Hvem er den oplagte patient for
hhv. GLP-1 receptor agonisterne, der nu
har klausuleret tilskud, og DDP-4érne,
som har generelt tilskud?
”Lige efter metformin er det oplagt
at addere en DDP-4 hæmmer, fordi
tabletformen gør det let at bruge, og
behandling med en DPP-4 hæmmer
inducerer ikke hypoglykæmi eller vægtøgning. Endvidere benyttes samme
dosis til alle patienter, hvilket medf ører, at titrering af dosis ikke er noget
problem. Er patienten overvægtig og
vil tabe sig, så er det en GLP-1 receptor
agonist, man skal bruge, men denne
behandling er langt dyrere end DDP-4hæmmer–behandlingen, og der er tale
om injektioner,” siger professor Sten
Madsbad fra Hvidovre Hospitals Endokrinologiske Afd.
Udskældte SUér
De gamle SU-stoffer har ikke længere
generelt tilskud, men det har nogle af
de nyere. Til gengæld har GLP-1érne
mistet det generelle tilskud, hvordan
hænger det sammen rent medicinsk?
Fokus
Ledende overlæge Sten Madsbad
Sten Madsbad er ledende overlæge på Endokrinologisk Afd. på Hvidovre Hospital og professor ved Københavns Universitet.
Han blev læge i 1974 og har siden specialiseret sig i endokrinologi og intern medicin.
Hans forskning har især vedrørt pre-hepatisk
insulinsekretion, hypoglykæmi og insulinresistens, og i
de senere år har hans fokus været på sekretion og effekt
på inkretinhormoner i relation til normal fysiologi, type
2-diabetes og fedme. I 2002 publicerede han i the Lancet
en videnskabelig artikel om GLP-1. For øjeblikket går hans
forskning primært på remission af type 2-diabetes efter
gastrisk bypass.
Sten Madsbad har publiceret mere end 300 videnskabelige
artikler, 62 reviews og 39 kapitler om diabetes og fedme.
Sten Madsbad har modtaget adskillige hædersbevisninger
fra bl.a. Novo Nordisk Foundation og Hagedorn. Han er forhenværende formand for Dansk Endokrinologisk Selskab.
”Det er ikke rationelt. Der er ingen
ordentlige studier, der viser, at de nyere SUér bedre end de gamle. I klinisk
praksis er der noget, der tyder på, at
de gamle SUér måske giver lidt flere
hypoglykæmier, men vi ved det ikke
med sikkerhed. Men de mennesker, der
laver tilskudsreglerne, kender åbenbart
ikke litteraturen, og det er aldrig blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling er sammenlignet med anden
behandling. Spørgsmålet er, om SUgruppen i dag ville blive godkendt, og
hvilken plads i behandlingsalgoritmen
de ville have. Problemet med SU er, at
de øger risikoen for hypoglykæmi, der
er associeret med hjertearytmier og
øget mortalitet. Sammenlignet med
andre grupper af præparater fremmer
de progressionen af sygdommen, så
patienten hurtige når et punkt, hvor
insulinbehandling er nødvendig for at
kontrollere den glykæmiske kontrol. Vi
bindelse med
Sten Madsbad
fornyelse eller
udstedelse af køEn stor del af udgifterne til kontrol af
rekort. Herhjemme diskuteres
hyperglykæmien går til de stiks, patienten benytter
stadig, hvordan
i fotometeret for at måle blodman skal klassiglukose,
men det er jo et andet regnskab
ficere de øvrige
præparater i relation til kørekort. I England anbefaler
vedkommende ikke behandles med
NICE, at man behandler eksempelvis
SU. Hos ældre mennesker, der har svært
last- og buschauff ører med en DDP-4
ved at mærke hypoglykæmi, bør man
hæmmer eller GLP-1 receptor agonist,
også være tilbageholdende med SU.
så mon ikke det ender med det samme
Har patienten gået med en uopdaget
herhjemme, hvor DDP-4 hæmmerne,
diabetes i lang tid og debuterer med
metformin og GLP-1 receptor agonihøj HbA1c, kan man godt begynde
sterne kommer i en gruppe for sig,”
med metformin og DDP-4 i kombinasiger Sten Madsbad.
tion.”
Hvad hvis patienten er overvægtig
Giver det så nogen mening, at GLP-1
eller decideret fed?
nu har klausuleret tilskud?
”Hvis man vil stoppe brugen af
”Der sondrer vi heller ikke. Men vi
dem, gør det ikke, lægen skal jo blot
ved, at de fleste patienter på GLP-1 tasætte et kryds, så det vil ikke ændre
ber mellem 3 og 7 kg. Nogle taber dog
noget, specielt da
mindre. Men hvis vægttab er et ønske,
behandlingen er
er en GLP-1 receptor agonist eneste
Sten Madsbad
mulighed.
meget veletableHvad er økonomien i dette her. Ud
ret. Hvis man vil
De mennesker, der laver tilskudsreglerne,
over medicinudgifter er der jo også udreducere brugen
kender åbenbart ikke litteraturen, og det er aldrig af et præparat, er gifter til målinger?
det enkelttilskud,
”SU skal titreres op, så patienterne
blevet påvist, hvor god eller dårlig SU-behandling der skal benyttes, skal til hyppige kontroller ikke mindst i
er sammenlignet med anden behandling
for erfaringsmæsbegyndelsen, hvor vi skal se dem ca. én
sig bruger lægerne
gang om ugen i tre til fire uger, indtil
færre præparater, når der skal søges
det glykæmiske mål er opnået. Det kræudskriver også SU, hvis patienterne ikke
kan betale for DDP-4 hæmmer for slet
om enkeltilskud. Så jeg ser det udelukver også, at de hyppigt måler blodgluikke at tale om GLP-1 receptor analog.
kende som et spørgsmål om økonomi.”
kose. Derefter skal de til kontrol hver
Personligt ville jeg aldrig selv tage et
3. eller 4. måned. En DDP-4 hæmmer,
Ingen sondring
SU-præparat,” siger Sten Madsbad.
der ikke skal optitreres, eller en GLP-1
Det er f ørst i 2015, der kommer et
Hvordan skal de praktiserende læger
receptor agonist kan tillægges metforendepunktstudie, hvor SU sammenligbehandlingsmæssigt sondre mellem en
min, og da risikoen for hypoglykæmi
nes med en DDP-4 hæmmer.
er minimal, behøver patienten ikke at
tidlig og en sent opdaget diabetes?
Hvad er de konkrete medicinske
”Vi behandler jo ud fra klare retmåle så mange blodglukoser, så den
forskelle på SUérne og DDP-4-hæmningslinjer, så i princippet er der ingen
ambulante kontrol kan foregå med
merne?
sondring. Man må se på den enkelte
større intervaller. Da en ambulant kon”SUérne kan give lavt blodsukker,
patient, og hvad vedkommende har
trol på et hospital koster ca. 1.400 kr.,
vægtøgning, øget risiko for hjerte-karråd til. Normalt vurderer lægen et præså er det rationelt, at patienterne f ølges
sygdom og har en dårlig langtidsvirkparat ud fra effekt på glukosekontrol,
hos deres praktiserende læge, hvor det
ning på blodglukose. SU er f.eks. dåreffekt på vægt og risiko for hjerte-karer billigere. En stor del af udgifterne til
ligere end metformin, når det gælder
sygdom. Alder, andre sygdomme og
kontrol af hyperglykæmien går til de
langtidseffekten. Dertil kommer hele
livsstil hos patienten har også betydstiks, patienten benytter i fotometeret
kørekortsdiskussionen. Da SU (og inning for valg af præparat. Hvis patienfor at måle blodglukose, men det er jo
sulin) kan inducere hypoglykæmi, skal
ten f.eks. har et alkoholmisbrug eller
et andet regnskab,” siger Sten Madsder udfyldes en ”Diabetesattest” i foren meget uregelmæssig livsstil, skal
bad.
n
17
Fokus
Anton Pottegård
Anton Pottegård er uddannet klinisk farmaceut
fra Syddansk Universitet. Han skriver pt. en PhD
i farmakoepidemiologi, dvs. registerforskning
med fokus på brug af lægemidler. Har udgivet
flere videnskabelige artikler særligt om cancerrisiko ved brug af lægemidler samt brug af
lægemidler mod ADHD. Er desuden tilknyttet København
Sønderbro Apotek som projektfarmaceut, hvor der bl.a. har
været fokus på forstoppelse hos opioid-brugere.
Hillerød
Kort set
Hyppigste genindlæggelser, 2010. Primærindlæggelse på Hillerød Hospital, i procent
Bakteriel lungebetændelse
Andre former for hjertesygdom
Kroniske sygdomme i nedre luftveje
Abdominalia
Dehydration
Andre bakterielle sygdomme
Infektiøse tarmsygdomme
Iskæmiske hjertesygdomme
Obstipatio
Aplastiske og andre anæmier
Psyk. lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser
Cystitis acuta
Urinvejsinfektion
Respirationsinsufficiens
0
1
Lægerne lever
ikke op til
deres ansvar
2
Fakta
3
4
5
Procent 6
Patientsikkert Sygehus
n I projekt Patientsikkert Sygehus på Hillerød Sygehus er
obstipation den hyppigste skade målt på GTT (Global
Trigger Tool), og obstipation hører blandt de ti hyppigste
årsager til genindlæggelser. I 2010 blev 140 patienter
genindlagt på Hillerød Sygehus med obstipation, hvilket
skønnes at have kostet samfundet ca. 2 mio. kr. Hospitalet vurderer, at mange af genindlæggelserne kunne være
undgået, hvis lægerne ved ordination af opioider samtidig havde ordineret laksantia. Omkring halvdelen af de
patienter, der får opioider, får også obstipation.
Forstoppelse er en hyppig bivirkning for patienter på fast smertestillende medicin. Men lægerne
informerer ikke om den, selv om den ofte fører til genindlæggelser.
”En kompleks udfordring, der ikke blot handler om, at lægerne skal tage sig sammen,” siger
klinisk farmaceut Anton Pottegård.
Af Mette Fensbo
”N
år en patient begynder i
behandling med opioider,
skal vedkommende vide,
at det indebærer en stor
risiko for forstoppelse. En
meget ubehagelig og smertefuld bivirkning, som rammer ca. 50 procent
af opioidbrugere. Den besked skal altid
gives af den ordinerende læge, og jeg
forventer også, at apotekets personale
informerer om det,” siger klinisk farmaceut Anton Pottegård.
18
Men nye undersøgelser fra svenske
netdoktor.se og Sønderbro Apotek på
Amager, som bl.a. Anton Pottegård har
været en del af, viser ganske tydeligt, at
patienterne ikke får de oplysninger, de
har krav på. 53 procent af de adspurgte
i den svenske undersøgelse var ikke
klar over, at forstoppelse er en hyppig
bivirkning.
Fra af egen læge
95 procent ønsker at få denne information af egen læge i forbindelse med udskrivning af recept. Andre foretrækker
at få en oplysnings-folder, de kan tage
med hjem. I den danske undersøgelse
kunne kun en fjerdedel huske at have
fået informationen af den ordinerende
læge.
Hvorfor får patienterne ikke ordentlig besked af den læge, der ordinerer den smertestillende medicin?
”Der er to udfordringer i det spørgsmål,” fastslår Anton Pottegård.
”Som udgangspunkt prioriterer lægerne ofte ikke den slags informationer, når de står i en akut situation, hvor
Fakta
Om forstoppelse
nO
ver en halv million danskere får
hvert år ordineret smertestillende
opioider. Og omtrent halvdelen af
alle brugere – afhængigt af alder oplever forstoppelse. Blandt ældre
er denne bivirkning mere hyppig.
nF
orstoppelse forårsaget af opioider kan behandles med forskellige
typer afføringsmidler, bl.a. med en
kombination af et stærkt opioid og
et lægemiddel, der nedsætter risikoen for forstoppelse.
nO
pioider inddeles i stærke og svage. I Danmark er der to svage produkter - codein og tramadol – samt
en række stærke. De hyppigst anvendte stærke opioider er morfin
og oxycontin.
dan de skal forholde sig. Det er lægens
ansvar at sørge for det, men det er ikke
altid nogen nem opgave”.
De fleste aff øringsmidler skal tages
efter behov og dosis justeres f.eks. afhængigt af, hvor meget man drikker.
Alt for mange patienter begynder f ørst
en behandling med aff øringsmidler,
når de er blevet forstoppet. Men if ølge Anton Pottegård skal man løbende
tage aff øringsmidler, hvis man er på
fast smertestillende medicin. Og så justere dosen op eller ned efter behov.
”Alt for mange bliver genindlagt
Anton Pottegård
Usikkerhed og manglende
viden om de forskellige afføringsmidler - og i hvor lang
tid patienterne må tage dem
- er en anden vægtig grund til
manglende information
For mange kroniske smertepatienter er forstoppelse et overset problem. Og lægerne
informerer ikke tilstrækkeligt.
patienten skal begynde med opioider.
Dér har lægerne andre ting i hovedet.”
”Det er dog ikke i sig selv en god
undskyldning. Lægen bør og skal huske
at give de vigtige informationer om forstoppelse som en markant bivirkning.”
Anton Pottegård nævner en anden
væsentlig udfordring: Behandlingen af
forstoppelse er ikke altid lige simpel.
Manglende viden
Efter f.eks. operation skal de fleste have
meget smertestillende medicin. Alligevel eksisterer der ikke kliniske undersø-
gelser, som viser, hvilke aff øringsmidler og i hvor store doser patienterne
skal have dem.
”Usikkerhed og manglende viden
om de forskellige aff øringsmidler - og
i hvor lang tid patienterne må tage dem
- er en anden vægtig grund til manglende information. F.eks. har man tidligere ment, at de skrappere aff øringsmidler kun måtte bruges af patienterne
i en kort periode. Den holdning er man
begyndt at bløde op på indenfor de sidste par år. Midt i denne forvirring skal
patienterne klædes på, så de ved, hvor-
efter operation på grund af akut forstoppelse. Her er tale om et kolossalt
ressourcespild – i stedet for at lægerne
systematisk sikrer, at patienterne får
forebyggende behandling.”
Når dét er sagt, ønsker Anton Pottegård at nuancere problemstillingen.
Skridt i den rigtige retning
”Komplekse problemstillinger kan dog
sjældent løses med simple tiltag. Hvis
lægen fremover ”bare” husker at nævne
forstoppelse for nye opioidpatienter, er
det et skridt i den rigtige retning. Men
samtidig vil det alligevel være håbløst
utilstrækkeligt. Der skal tænkes mere
gennemgribende og kreativt. Forslag
kunne f.eks. være, at lægerne fik lavet
en lille folder om forstoppelse, som
nye patienter kan få med hjem. Eller
klinikkens sekretær kunne instrueres i
at spørge til forstoppelse, når opioidbrugere ringer for at få fornyet deres
recept.”
n
19
Under bæltestedet
De meno pausale
kvinder har
brug for
p
l
æ
hj
Ikke mindst de mandlige læger er for dårlige til at spørge ind til
menopausale kvinders livskvalitet. ”Det er utroligt, at det selv i
vore dage falder mange især mandlige kolleger svært at spørge
ind til kvindernes sexliv,” siger overlæge Annemette Lykkebo fra
Gynækologisk-Obstetrisk Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding.
Af Sally Dorset
”G
odt 400.000 danske kvinder
går rundt med en ubehandlet atrofisk vaginit, og det er
synd, når vi ved, at op til 85
pct. af dem kunne behandles enkelt, effektivt og risikofrit.”
Sådan siger overlæge Annemette
Lykkebo fra Gynækologisk-Obstetrisk
Afd. på Sygehus Lillebælt Kolding, der
opfordrer lægerne i praksis til at få fokus på problemet.
Kvinderne er klar
”Når kvinder kommer i menopause
omkring de 50 år, får omkring hver
anden symptomer som f ølge af atrofisk vaginit, og det fylder rigtig meget i
kvindernes hverdag.
Men kvinderne er enten uvidende
20
eller forlegne, og derfor bør vi som læger italesætte problemet, da der skal
forholdsvis lidt til at forbedre deres
livskvalitet,” siger Annemette Lykkebo.
Use it or lose it
”Det er min erfaring, at kvinderne venter
på en åbning for at tale om problemerne
ved tørhed i skeden, og når de får den,
griber rigtig mange den. Den skal bare
på banen, for mange kvinder gør det ikke
af sig selv. Kvinderne skal også vide, at
selv om de ikke har problemer her og
nu, så skal de endelig bringe det på bane,
hvis der opstår problemer senere,” siger
hun. ”Atrofisk vaginitis giver anledning
til dyspareuni, og behandlingen skal
iværksættes i tide for at bevare sexlivet.
En udenlandsk kollega har engang sagt:
”Use it or lose it,” og det har vedkommende fuldkommen ret i.”
Annemette Lykkebo opfordrer derfor både kliniksygeplejersker og praktiserende læger til at signalere, at atropisk vaginit er noget, man også kan
tale om, hvis man har behov. ”Når de
menopausale kvinder skal have taget
et celleskrab, kommer til blodtrykskontrol eller anden form for kontrol,
er det oplagt også at spørge ind til deres underliv. Især når vi ved, hvor let
det er at behandle atrofisk vaginit, der
jo kan forpeste kvindernes sexliv og
øvrige fysiske formåen. Man kunne jo
eksempelvis også sætte en seddel op på
toilettet om, at her i vores klinik taler
vi også gerne om overgangsalderen og
dens gener.”
”Det undrer mig, at det stadig er så
svært for mange især mandlige kolleger
uanset alder at tale om kvindernes seksualitet, når de kan tale om alt muligt
andet,” siger hun.
Håb om flere i behandling
Novo Nordisk reducerer fra nytår dosis
på deres lokale østrogenbehandling, Vagifem, fra 25 til 10 µg, og umiddelbart
ser Annemette Lykkebo det som en mulighed for at få flere kvinder i behandling.
Fokus
Annemette Wildfang Lykkebo
Overlæge Annemette Wildfang Lykkebo blev cand.med. fra Aarhus Universitet i 1997 og speciallæge i gynækologi og obstetrik i 2009, hvor
hun blev ansat som overlæge på Gynækologisk Afd., Sygehus Lillebælt
Kolding. Siden 2005 har hun været engageret i Uddannelsesudvalget
inden for gynækologi og obstetrik, og hun har siden 2009 været uddannelsesansvarlig overlæge og formand for det regionale uddannelsesråd
samt hovedkursusleder for forskningstræning i gynækologi og obstetrik.
Hun har lavet 11 præsentationer på internationale kongresser og afholdt over 100
undervisningstimer for praktiserende læger, gynækologer og yngre læger.
Annemette Wildfang Lykkebo
Når man fremover kan få en
dosis, der er mindre end det
halve af, hvad det var tidligere,
så er der håb om, at flere
kvinder kommer i behandling
”Når man fremover kan få en dosis,
der er mindre end det halve af, hvad det
var tidligere, så er der håb om, at flere
kvinder kommer i behandling. Nogle
kvinder er hormonforskrækkede på
grund af den negative omtale af systemisk hormonbehandling, men mange
har en lille åbning, når man fortæller
dem, at en lokal behandling med lavdosis hormon kan hjælpe dem,” siger
hun.
Store studier
Lægerne kan håbe, at den nye mulighed for behandling med lav dosis får flere kvinder
til at overvinde deres hormonforskrækkelse.
”Vi ved fra store studier, at langt de
fleste har god effekt af 10 µg, men vi
ved også, at 25 µg har signifikant effekt
på blærebetændelser og inkontinens.
Det ved vi ikke med 10 µg, der kun er
undersøgt i forbindelse med miljø og
gener fra skeden,” siger hun.
”Mindst mulig dosis er bedst i alle
sammenhænge, og viser det sig, at 10
µg ikke hjælper på urinvejsgener, så må
vi jo bare give kvinderne en tablet hver
anden dag. Det vigtigste er, at vi hjælper de mange tusinde, der har en dårlig
livskvalitet, som man med et snuptag
kan forbedre. Så kom nu op på hesten,
d’herrer.”
n
21
Lungebetændelse
0,04
Patienter
Alle patienter med kronisk obstruktiv
lungesygdom har risiko for at dø af
lungebetændelse, men risikoen er meget
højere (76 procent) når man er på
Seretide-steroid. Antallet af dødsfald på
grund af lungebetændelse er 97 patienter
i Seretide-gruppen og 52 i Symbicortgruppen.
Fluticasone/salmeterol
Budesonide/formoterol
0,03
0,02
0,01
0,00
0 år
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figur fra Jansson et al i BMJ 2013.
Fakta i tal
Så mange er ramt
Dosis-respons
2,4
Rate ratio
2,2 If ølge nye prævalensundersø2,0 gelser er der omkring 400.000
1,8 patienter med KOL i Danmark.
1,6 Heraf skønnes 270.000 at have
1,4 klinisk betydende KOL og 40 1,2 60.000 at have svær eller meget
1,0 svær KOL. Der er ca. 23.000 akut0,8 te indlæggelser årligt med KOL
0,6 i eksacerbation. Et ukendt antal
0
200behandles
400 for600
patienter
KOL ek-800
sacerbation i primærsektoren.
Eksacerbation
KOL eksacerbation (akut forværring) er ofte betinget af
bakteriel eller viral infektion,
men herudover kan partikelforurening, tobaksrøg (aktiv
og passiv rygning) samt klimatiske forhold bidrage til at udløse en eksacerbation.
Definition og forekomst:
Akut forværring i patientens tilstand af længere varighed, som
oftest mere end 24 timer. Forværringen ligger ud over den
normale dag-til-dag variation,
og medfører behov for ændring/
intensivering af behandlingen.
Symptomerne omfatter primært
øget dyspnø, øget mængde af
ekspektorat, og øget purulens af
ekspektoratet.
Forekomst
I f ølge nye prævalensundersøgelser er der omkring 400.000
individer med KOL i Danmark.
Heraf skønnes 270.000 at have
klinisk betydende KOL og 40
- 60.000 at have svær eller meget svær KOL. Der er ca. 23.000
akutte indlæggelser årligt med
KOL i eksacerbation. Et ukendt
antal patienter behandles for
KOL eksacerbation i primærsektoren.
Kilde: Dansk Lungemedicinsk Selskab
22
Højsæson for akut
forværring af KOL
Patienter
med
svær
KOL
skal
1200
1400
1600
1800 2000
have særlig opmærksomhed
om vinteren. Og det er ikke
ligegyldigt, hvilken
behandling patienterne får.
Daglig dose i mikrogram
1000
I
sværhedsgraden af patientens sygdom
ud fra tre parametre: Lungefunktionen,
symptomerne og antallet af akutte forværringer. På den måde ved vi meget
mere om, hvad det er for en patient, vi
har med at gøre. Man kan godt have en
patient med svært nedsat lungefunktion, men uden mange tidligere akutte
forværringer,” siger Charlotte Suppli
Ulrik.
de kommende måneder er det
Banale forkølelser
højsæson for akutte indlæggelser
af patienter med svær KOL, lige”Den dårlige lungefunktion gør, at selv
som mange af patienterne – også
banale forkølelser kan udløse en akut
med mildere grader af KOL - komforværring, hvorved luftvejsforsnævrinmer i praksissektoren med symptomer
gen yderligere forværres. Det er derfor
på akut forværring af sygdommen og
vigtigt at vælge den rigtige behandling
lungebetændelse.
til den rigtige patient,” siger hun med
Professor dr.med. Charlotte Suphenvisning til, at det er afgørende at
pli Ulrik understreger, at det netop
tage medicineringen af patienten med
på denne årstid er af stor vigtighed at
svær KOL op til overvejelse, hvis der har
holde et vågent øje med patienter med
været mange akutte forværringer.
svær KOL med henblik på at forebygge
”Vi får alle forkølelser og influenza,
de akutte forværringer, som kan være
og det er klart, at KOL patienter, der
livsfarlige for de hårdt ramte patienter.
pga. deres sygdom er mere modtage”Det er meget vigtigt at finde dem,
lige for infektioner, er i særlig risiko for
der sidste år har haft flere akutte forat blive ramt og få en akut forværring
værringer. De er i langt større risiko
af sygdommen eller lungebetændelse,”
end dem, som ikke har haft så mange,”
siger hun.
”Vi skal være mere præcise i vores
siger hun.
Og hun påpeger, at man for at vurkarakterisering af vores KOL-patienter,
dere patientens
risiko ikke udelukCharlotte Suppli Ulrik
kende skal se på,
hvor nedsat lungefunktionen er. AnOverlæge dr.med. Charlotte Suppli Ulrik blev 1.
tallet af tidligere
juni 2013 udnævnt til professor i lungesygdomakutte forværrinme ved Københavns Universitet med fokus
ger (eksacerbatiopå Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL).
ner) er en mindst
Professor Charlotte Suppli Ulrik har været
ligeså væsentlig
ansat på Hvidovre Hospital siden 2000 i den
rettesnor.
lungemedicinske sektion og har forsket i obstruktive lun”Vi vurderer gesygdomme (KOL og astma).
Fokus
Dosis-respons
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
Ved brug af det steroid, der er Seretide
(blå linjer), får man en dosis-respons
kurve med mætning. Det vil sige, at
med stigende dosis af Seretide-steroid,
stiger risikoen for lungebetændelse
hurtigt indtil ca. 1200 mcg. Ved brug af
Symbicort-steroid (røde linjer) er der ikke
større risiko for lungebetændelse end ved
helt uden steroidbrug.
Rate ratio
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Daglig dose i mikrogram
1600
1800 2000
Figur fra publikationen fra
Suissa et al 2013 i Thorax.
Fakta
Fra studierne
Det siger det canadiske studie offentliggjort i British Medicial Journal, ”Inhaled corticosteroids in COPD and the
risk of serious pneumonia”:
n Inhalerede kortikosteroider er tid-
ligere blevet associeret med en øget
risiko for at udvikle lungebetændelse
hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), men det er
uklart, om denne risiko varierer for
de forskellige midler, især fluticason
og budesonid.
nR
isikoen for at patienter med KOL
udvikler alvorlig lungebetændelse
er særligt forhøjet og dosisrelateret
med fluticason brug og meget lavere
med budesonid.
Det siger PATHOS studiet foretaget
bl.a. på Karolinska i Stockholm:
n Langvarig behandling med fast kom-
Det er vigtigt ikke kun at se på nedsat lungefunktion,
men også på tidligere akutte forværringer.
så vi vælger den rigtige behandling til
den rigtige patient,” understreger hun.
Et nyt studie offentliggjort i British
Medical Journal viser - ligesom et studie
gennemf ørt af forskere fra bl.a. Karolinska i Stockholm - som Charlotte Suppli Ulrik udtrykker det, at det ikke er
uden risiko for alvorlige bivirkninger at
behandle KOL-patienter med inhaleret
binyrebarkhormon.
Det ser også ud til, at risikoen for
bivirkningen lungebetændelse er relateret til dosis af inhaleret binyrebarkhormon, således at højere dosis giver
højere risiko.
”Ingen af studierne er klinisk kontrollerede studier, og de må derfor som
udgangspunkt betragtes som hypote-
segenererende,” siger hun og opfordrer
til gennemf ørelse af et klinisk kontrolleret studie, hvor patienter randomiseres til en af de to behandlinger for
derved at undersøge om hypotesen er
korrekt.
”I den daglige klinik er det - også
på baggrund af studierne her - vigtigt
at være bevidst om, at der kan være en
risiko ved at behandle KOL-patienter
med inhaleret binyrebarkhormon, og
vi skal derfor undgå ’per rutine’ at behandle alle KOL-patienter ens,” siger
Charlotte Suppli Ulrik.
Tilpas behandlingen
Der er ca. 23.000 akutte indlæggelser årligt med KOL i eksacerbation.
bination budesonid/formoterol er
forbundet med færre pludselige forværringer og færre sundhedsydelser
end fluticason/salmeterol hos patienter med moderat og svær KOL.
Charlotte Suppli Ulrik siger, at langt
de fleste patienter behandles for KOL
eksacerbation i primærsektoren. Og
hun tilf øjer, at der muligvis er behov
for mere viden om valget af den bedst
mulige forebyggende behandling til
den enkelte patient for bedst muligt
at reducere risikoen for akutte forværringer og lungebetændelser. Hun
erkender også, at det kan være svært
for den praktiserende læge i en meget
travl hverdag at være fuldt opdateret
på samtlige sygdomme, der behandles i
praksissektoren.
”Men også i praksis er det vigtigste
at se på patientens risiko for akutte forværringer og at tilpasse behandlingen
derefter,” siger hun.
n
23
Fokus
Malene Bagger, forskningschef i Diabetesforeningen
Malene Bagger, cand.scient., ph.d., er chef for
Forskning & Viden i Diabetesforeningen. Forskede på Institut for Idræt og Biomekanik på
Syddansk Universitet, indtil hun i 2006 blev
ansat i Diabetesforeningen.
Blev chef for den nyoprettede afdeling, Forskning & Viden, i 2009.
Grafisk set
Type 1
Type 2
Ny opsigtsvækkende undersøgelse
fra Diabetesforeningen blandt
3.300 diabetespatienter viste, at:
87%
30%
har inden for en måned
oplevet insulinføling
Patienter frygter
hypoglykæmi
Den gode samtale om hypoglykæmi springes alt for ofte over
i konsultationen, og det skaber angst hos diabetespatienterne.
Mange patienter vælger derfor af uvidenhed at holde deres
blodsukker for højt.
Af Sally Dorset, foto: Nils Lund Pedersen
66%
29%
har som en mulig konsekvens af det
end det burde om natten
52%
21%
end det burde i dagtimerne
”F
rygten for hypoglykæmi ligger
så latent hos mange diabetespatienter, at de vælger at tage
for lidt insulin for at undgå for
lavt blodsukker. Patienterne
ved ikke, at det kan have alvorlige konsekvenser på lang sigt, og derfor er det
vigtigt, at lægerne får spurgt ind til patienternes oplevelse af hypoglykæmi.”
Sådan siger Diabetesforeningens
forskningschef, Malene Bagger på baggrund af en undersøgelse, som Diabetesforeningen for nylig har foretaget
blandt knap 3.300 diabetespatienter.
De tørre tal
40%
18%
har af frygt for hypoglykæmi
fået påvirket deres livskvalitet negativt
23%
9%
har frygtet at dø
af hypoglykæmi om natten
24
Den viser, at 87 procent af type 1 patienterne inden for en måned har oplevet insulinf øling, mens det gælder for
30 procent af type 2 patienterne, som
er i insulinbehandling. Som en mulig
konsekvens af det, svarer 66 procent af
type 1 patienterne, at de bevidst har ladet deres blodsukker være højere, end
det burde om natten, mens det samme
gælder for 29 procent af type 2 diabetikerne. I dagtimerne er det 52 procent
af type 1 diabetikerne, der bevidst lader
deres blodsukker ligge for højt, mens
21 procent af type 2 diabetikerne gør
det.
”Mange patienter er ikke klar over,
at det på lang sigt kan have alvorlige
konsekvenser for dem, at de tager for
lidt insulin, så blodsukkeret ligger højt,
og risikoen for invaliderende f ølgesygdomme stiger,” siger Malene Bagger.
Prøv noget andet
”Vi må erkende, at hypoglykæmi er en
overset akut f ølgesygdom, som mange
læger desværre ikke får tid til at tale
med patienterne om, fordi der er så meget andet, man skal igennem i løbet af
en forholdsvis kort konsultation,” siger
Malene Bagger.
”Det er rigtig ærgerligt, for frygten
for hypoglykæmi har så stor indvirkning på patienternes livskvalitet, at 40
procent af type 1 diabetikerne siger,
at det påvirker livskvaliteten negativt,
mens det gælder for 18 procent af type
2 diabetikerne,” siger hun.
At frygten fylder meget hos den enkelte, understreges af, at 23 procent af
type 1 diabetikerne i undersøgelsen
svarer ja til, at de har frygtet at dø af hypoglykæmi om natten, mens 9 procent
af type 2 diabetikerne har haft samme
frygt.
”Derfor er det vigtigt, at lægerne giver sig tid til at spørge patienterne, om
de oplever lavt blodsukker.
Og hvis de gør det, så må lægerne
handle. Der er i dag så meget forskelligt insulin på markedet, at det måske
i mange tilfælde ville være en god idé
at skifte patientens medicin,” siger Man
lene Bagger.
Kresten Sørensen, diabetespatient
Min dagligdag var begrænset, og min kone og jeg
kunne ikke længere rejse
”Nu kan jeg igen gå en tur uden at blive totalt udmattet og
hjælpe med i landbruget.”
Kresten Sørensen kommer i tabletbehandling og finder trods alt i 12 år
en måde at leve et godt liv med sin sygdom. Familien er stadig i stand til at
drive deres hobbylandbrug og tager
også på de yndede campingferier.
Men for et år siden rammer den anden markante ændring.
”Da jeg ser
så dårligt, er
det min kone,
som hver
dag hjælper
mig med at
indstille pen
og sætte mål
på min indsprøjtning.
Det er nemt
og enkelt.”
Langtidsvirkende insulin
Ny medicin har ændret mit liv
For Kresten Sørensen og hans kone har hans diabetes budt på
mange udfordringer. Men med den rette behandling har han nu
fået et godt og aktivt liv tilbage.
Af Mette Fensbo, foto: Poul Hansen
K
resten Sørensens liv har
tre gange slået en særdeles
markant kolbøtte. Vendt op
og ned på hans daglige livsstil i Øster Børsting syd for
Skive. Første gang for 13 år siden, da
den dengang 53-årige mand fik konstateret type 2-diabetes.
Han havde længe f ølt sig utrolig
træt. Men slog det hen med et hårdt
arbejdsprogram: Fuldtidsjob på Skive
kaserne, medlem af byrådet, engageret
i fagforeningsarbejde samt at han med
sin kone driver et hobbylandbrug på 12
hektar.
”Mit syn blev samtidig ringere og
ringere. Jeg havde svært ved at læse alle
de mange politiske papirer.”
En tur til optikeren. Han bad Kresten Sørensen om hurtigt at henvende
sig til sin egen læge.
”Da blev jeg lidt bange. Frygtede,
det kunne være en hjernesvulst.”
Men med et blodsukkertal på 25 lå
diagnosen klar.
”Jeg tænkte, det bliver lidt træls. Nu
kan jeg ingenting. Sygdommen vendte
op og ned på alt. Mit syn blev hurtigt
dårligere og dårligere. Jeg har i dag
kun 10 procent tilbage. Jeg kan f.eks.
ikke læse aviser og bøger - heller ikke
teksterne på TV. Jeg må ikke køre bil
og kan kun ane omridset af mennesker
foran mig. Havde jeg været mere opmærksom på symptomerne tidligere,
kunne jeg have reddet 40 procent af
synet. Det er ærgerligt”.
Kresten Sørensens nyrer kan ikke længere tåle tabletbehandlingen. Han skal
i stedet over på insulin. Han begynder
med en daglig dosis på ti enheder basal insulin. Det viste sig hurtigt, at der
skulle mere til og Kresten kom hurtigt
op på 60 enheder.
”Jeg var helt nede i kælderen. Kunne
intet. Det værste var, at jeg aldrig vidste,
hvornår der kom et udfald, og sukkertallet røg helt i bund. Fik aldrig et forvarsel. Jeg var drænet for energi, døjede
med voldsom svimmelhed – som havde
jeg drukket 20 bajere - og mit humør
blev også påvirket. Min dagligdag var
begrænset, og min kone og jeg kunne
ikke længere rejse.”
Midt i april i år sker der igen noget.
Via fjernsynet hører Kresten Sørensen
om det langtidsvirkende insulin Tresiba. Da han kommer til sin næste kontrol i lægehuset i Stoholm, spørger han,
om han må prøve det. Ingen kender
specielt meget til præparatet, men 30.
april får han en prøvepakke og begynder.
Kresten startede på 28 enheder
”Min livskvalitet har ændret sig til det
markant bedre. Der er slet ingen sammenligning. Mine sukkertal er fine. Jeg
har intet udfald haft siden jeg begyndte på den ny insulin, min svimmelhed
er væk, jeg har masser af energi og vi er
begyndt at rejse igen. I sommer camperede familien, og jeg kunne sætte
forteltet op!”
n
”Det har ikke været svært at ændre kost.
Man kan få så meget forskelligt uden
sukker. Børnebørnene er vilde med de
sukkerfri is.”
25
Fokus
Vice President for Nord- og Østeuropa, Mette-Marie Harild
Mette-Marie Harild er 55 år, gift og har to børn. Hun blev i 1984
uddannet som tandlæge fra Københavns Tandlægehøjskole. Fra
1985-92 var hun ansat i Rhone Poulenc som sælger og senere
produktchef, og i 1992-2007 var hun ansat i Janssen Cilag som
produktchef, senere salgchef og nordisk salgsdirektør. Hun kom til
Medtronic i 2007 først som country manager, senere blev hun nordisk manager, og i 2010 blev hun udnævnt til vice president NEE. I 2003 tog hun
en Executive MBA fra Handelshøjskolen i Århus
Pejling
De nye partnerskaber bygger på en kombination af
lean-processer, ud–dannelse og ny teknologi.
Vejen banet
for nye
partnerskaber
Et stigende antal patienter og øgede krav
til kvalitet og effektivitet i behandlingen
fører til nye former for samarbejde
mellem private virksomheder og
hospitalerne. Den internationale
medicovirksomhed Medtronic har taget
de indledende skridt herhjemme.
Af Sally Dorset
D
e øgede krav til bedre patientforløb, optimerede arbejdsgange og anvendelse
af den nyeste og mest rationelle teknologi f ører nu
til nye former for samarbejde mellem
det private og offentlige.
Senest har medicovirksomheden
Medtronic lanceret begrebet Hospital
Solutions, som virksomheden allerede
har implementeret på hospitaler i England, Holland og Italien.
Flere patienter med høj kvalitet
Begrebet dækker over et tæt samarbejde bygget på lean-processer, uddannelse og ny teknologi, så hospitalerne
bliver i stand til at behandle flere patienter med høj kvalitet. Det gælder
ikke mindst på hjerte-området, hvor
virksomheden driver flere kardiologiske laboratorier.
26
”Vi har mange års erfaring med teknologisk udstyr og infrastruktur, og
derfor kan vi hjælpe med at optimere
arbejdsgangene på hospitalerne til
gavn for ikke kun de ansatte, men også
patienterne og i sidste ende også bundlinjen,” siger Medtronics Vice President
for Nord- og Østeuropa, Mette-Marie
Harild.
se væsentlige kvalitetsløft og en besparelse på 33 mio. kr.,” siger Mette-Marie
Harild. Herhjemme har Medtronic indledt de f ørste samtaler med de store
universitetshospitaler og de kommende supersygehuse.
”I takt med den demografiske udvikling, hvor vi bliver stadig ældre,
øges presset på hospitalssystemet både
økonomisk og kapacitetsmæssigt. Det
Danmark på europakortet
er ikke holdbart på den lange bane. I
Som eksempel nævner hun, at Medtrohvert fald ikke med det nuværende synic har indgået
stem, det er alle
en partnerskabsvist enige om,”
aftale med et
siger Mette-MaMette-Marie Harild
rie Harild.
stort hospital i
Maastricht, hvor
”Så hvis vi
Vi har mange års erfaring med
man har klædt
bl.a. takket være
teknologisk udstyr og infrastruktur ny teknologi og
lederne uddannelsesmæssigt
optimerede arpå, så der dels har kunnet indf øres en
bejdsgange kan være med til at øge
mere resultatorienteret kultur, dels
effektiviteten og kvalite ne samtidig
nogle nye processer. ”Allerede efter det
kan spare penge, så er der tale om en
n
f ørste år har hospitalets ledelse kunnet
win-win-situation,” siger hun.
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Medicintilskudsnævnet består
i perioden frem til 30. juni
2017 af følgende medlemmer:
Lukkethed
Det magtfulde medicintilskudsnævn under Sundhedsstyrelsen har fået ny
formand. Men det har tilsyneladende ikke hjulpet på
nævnets tidligere kritiserede
lukkethed. Tværtimod.
Af Mette Fensbo
L
ukkethed, arrogance, manglende lydhørhed…
Kritikken fra faglige specialister og patientrepræsentanter haglede ned over Medicintilskudsnævnet i 2012, da det
revurderede tilskuddene til de stærke
opioider.
Umiddelbart derefter stoppede den
mangeårige formand Mogens Laue Friis
og nogle af nævnets medlemmer.
Og behovet for større åbenhed blev
registreret på ministerplan.
Men tilsyneladende har det magtfulde nævnt intet lært. Den særdeles
tilknappede attitude fortsætter - linjen
er tilsyneladende endda skærpet under
nævnets nye formand Palle Mark Christensen.
Medicintilskudsnævnet er udpeget
til at afgøre, om udvalgte præparater
skal have offentligt tilskud, eller patienterne selv skal betale. If ølge den
tidligere formand kan afgørelser om
bare en enkelt præparatgruppe betyde
offentlige besparelser for 300 mio. kr.
Enten må patienterne selv betale
for denne offentlige besparelse, eller de
må gå over til et andet, billigere og ofte
ældre præparat.
Men hvem er de otte personer, der
hvert år fordeler medicintilskud for
trecifrede millionbeløb og har altafgørende indflydelse på, hvilken medicin
danske patienter kan få med tilskud?
Hvad tænker de? Hvilken baggrund
har de? Hvad er deres bevæggrunde for
at sidde i nævnet?
Fokusmagasinet ønskede svar på de
28
Formand, speciallæge
i almen medicin og
klinisk farmakologi,
ph.d. Palle Mark
Christensen
Alment
praktiserende
læge
Ellen-Christine
Beiter
Speciallæge i
lungemedicin og
klinisk farmakologi,
dr.med. Nina Hannover
Bjarnason
Speciallæge i
intern medicin
(gastroenterologi),
dr.med.
Thomas Gjørup
Det hemme
spørgsmål gennem otte korte portrætter af det nye nævns medlemmer. En
umiddelbar enkel og ganske ufarlig
opgave.
Fire interviewaftaler kom i hus,
inden Palle Mark Christensen og
sektionsleder Karen Kolenda, Sundhedsstyrelsen, blev informeret om Fokusmagasinets forehavende. Lynhurtigt modtog alle nævnets medlemmer
derefter mails, hvori de indirekte blev
opfordret til at sige nej til at medvirke,
Fakta
På rad og række
Frem til 30. juni 2017 er medlemmerne
af Medicintilskudsnævnet:
ormand, speciallæge i almen
nF
medicin og klinisk farmakologi,
ph.d., Palle Mark Christensen
lment praktiserende læge
nA
Ellen-Christine Beiter
peciallæge i lungemedicin og
nS
klinisk farmakologi, dr.med.,
Nina Hannover Bjarnason
peciallæge i intern medicin
nS
(gastroenterologi),
dr. med. Thomas Gjørup
fdelingschef Frank Ingemann
nA
Jensen, Danske Regioner
lment praktiserende læge,
nA
ph.d., John Larsen
peciallæge i psykiatri og klinisk
nS
farmakologi, ph.d.,
John Teilmann Larsen
Patient- og forbrugerinteresser
varetages til 31. august 2016 af:
irektør Thorkil Clement Kjær,
nD
Astma-Allergi Danmark
ligesom der blev henvist til tidligere
kritiske artikler i bladet.
Seks eksperter rettede ind på stedet.
Alle indgåede aftaler blev aflyst med
forskellige forklaringer og undskyldninger.
”Navne og titler er, hvad offentligheden har krav på at have kendskab
til. Medicintilskudsnævnet er et rådgivende organ for Sundhedsstyrelsen,”
udtalte Palle Mark Christensen.
Kun adm. direktør Thorkil Clement
Kjær, Astma-Allergi Danmark – patienternes repræsentant i nævnet – fandt
det relevant at træde ud af mørket og
give udtryk for sine holdninger.
Magt og diktat
At Medicintilskudsnævnet har magt,
og at magten har konsekvenser, ved Pia
Frederiksen, formand for Foreningen
af kroniske smertepatienter (FAKS), alt
for godt.
Efter revurderingen af alle stærke
smertestillende opioider, mistede en
tredjedel tilskuddet. 20.000 kroniske
smertepatienter skulle have omlagt deres medicin eller forsøge at få deres
læge til at søge enkelttilskud.
”Konsekvenserne er voldsomme,
menneskelige skæbner. Tragedier, kriser og depressioner fulgte i kølvandet
for mange. Ét af vores medlemmer har formoder jeg - taget sit eget liv. Mennesker med kroniske smerter er sårbare.
Det er hårdt fysisk og psykisk. Andre
har sat sig i stor gæld for at kunne beholde og betale den medicin, der trods
alt hjælper dem til en nogenlunde tilværelse,” siger Pia Frederiksen.
”Tilskudsnævnet har meget stor
Afdelingschef
Frank Ingemann
Jensen (Danske
Regioner)
Alment praktiserende
læge, ph.d. John
Larsen
Speciallæge i
psykiatri og klinisk
farmakologi,
ph.d. John Teilmann
Larsen
Patient- og forbrugerinteresser varetages
i perioden 1. september 2012 til 31.
august 2016 af følgende medlem:
Direktør, Thorkil Clement Kjær
hemmelige nævn
magt. De kalder sig rådgivende, men
jeg mener snarere, de dikterer Sundhedsstyrelsen. Så vidt jeg ved, er det
uhyre sjældent, en indstilling bliver
ændret. Tingene bliver, som nævnet
siger.”
Jeg beder om ærlighed
Lukketheden om baggrunden for nævnets indstillinger er if ølge Pia Frederiksen endnu et stort problem.
”Vi må ikke vide, hvad der helt konkret ligger bag de forskellige indstillinger. Da det gjaldt de stærke opioider, manglede nævnets medlemmer
den rette lægefaglige baggrund. Og de
smertelæger, der ved noget om emnet,
blev ikke spurgt. Det er topmålet af
arrogance. Og så er nævnet så lukket,
at det er umuligt at kontakte dem og
komme til at tale med dem. Jeg håber
og forventer større åbenhed nu, hvor
patienterne har fået en repræsentant i
nævnet.
Ærlighed er, hvad jeg beder om. De
siger hver gang, der foretages en revurdering, at der ikke er tale om en spareøvelse. Det er ikke sandt.”
Lukketheden strækker sig så vidt,
at ingen medlemmer med undtagelse
af patientrepræsentanten vil lade sig
portrættere til Fokusmagasinet?
”Det er bemærkelsesværdigt. Den
f ørste tanke, der slår mig er: Hvad har
de at skjule?”
Medicintilskudsnævnet har siden
revurderingen af tilskud til smertepræparaterne bl.a. revurderet tilskud til
diabetes- og epilepsimedicin.
n
Kære alle
”Jeg syntes, vi skal sige til Fokusmagasinets journalist, at
hun kan trække de oplysninger om os og nævnets arbejde fra
Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Her står nævnets opgaver
jo beskrevet og i øvrigt også hvem vi er, og at vi er udpeget af
ministeren.
Jeg har denne holdning, fordi jeg mener, at vores centrale
”fokus” er, at vi er et fagligt organ, der rådgiver Sundhedsstyrelsen.
For at I lige kan få en fornemmelse af, hvad Fokusmagasinet er for en størrelse, vedhæfter jeg et link fra sidst MTN blev
behandlet i bladet:
http”//www.fokusmagasinet.dk/uploads/Magasiner/Fokus¬_
medicinpriser_saerudgave.pdf
Giv lige en returmelding på mail eller tlf., hvis I slet ikke kan
acceptere dette synspunkt.”
mvh
Palle
Lynhurtigt
modtog alle
nævnets
medlemmer
derefter
mails, hvori
de indirekte
blev
opfordret til
at sige nej til
at medvirke.
Kære alle nævnsmedlemmer
”Jeg kan forstå, at Fokusmagasinet ønsker at lave et portræt
af jer alle. Jeg ved, at Thomas og Thorkild allerede er blevet
kontaktet.
På baggrund af tidligere erfaringer vil det være ok at henvise
til, at Fokusmagasinet kan finde relevante oplysninger om jer på
Sundhedsstyrelsens hjemmeside, og at I i øvrigt ikke ønsker at
medvirke til yderligere.
Ring eller skriv endelig til mig hvis I har spørgsmål.
Mange hilsner
Karen Kolenda
29
Lukkethed
Jeg skal huske
det enkelte menneske
Patienterne har for første gang fået en stemme i det magtfulde
medicintilskudsnævn. Navnet bag er Thorkil Clement Kjær,
adm. direktør i Astma-Allergi Danmark.
Af Mette Fensbo
H
vorfor er du blevet udpeget?
”Det, tror jeg, er fordi jeg
igennem mange år har været
beskæftiget med patient- og forbrugerområdet. Bl.a. i Forebyggelsespolitisk
Råd og Forbrugerforum. Med den baggrund kan jeg repræsentere det meget
brede felt.”
Hvad skal du kunne for at bestride den
post?
”Jeg har da lidt bange anelser omkring, hvad det indebærer. Men det
handler f ørst og fremmest om, at jeg
kan påpege forbrugernes interesser indenfor de områder nævnet beskæftiger
sig med. Jeg skal konstant huske det
enkelte menneske. Det er min centrale
og væsentligste funktion.”
Hvordan vil du gøre det?
”Via dialogen og diskussionen.
Så man i det større øje ser brugernes
perspektiv. På den måde tror jeg, jeg
kan trænge igennem, og at mit medlemskab kan få betydning for danske
patienter. Men jeg er én ud af otte. Vi
arbejder i et spændingsfelt, hvor rivaliserende interesser mødes og hvor forskellige parametre skal afrettes, inden
der træffes en beslutning. Det er udfordrende.”
Hvornår vil borgerne kunne mærke din
tilstedeværelse i nævnet?
”De vil forhåbentlig forholdsvis hurtigt kunne mærke, at Medicintilskudsnævnet udviser større lydhørhed over
for patienternes situation. Den lydhørhed skal så kunne ses i forhold til de
beslutninger, der bliver truffet. Men
den udvikling bliver svær at måle fra
dag til dag.”
Er du blot blevet udpeget for syns skyld og
for at lukke munden på de mange patientforeninger?
”Nej. Alene det skridt, at man har åb-
Dette er, hvad Fokusmagasinet kunne få at vide
om den nyudnævnte patientrepræsentant i
Medicintilskudsnævnet:
Adm. direktør Thorkil Clement Kjær, Astma-Allergi
Danmark, er 58 år og cand.jur. fra Århus Universitet.
Han har siddet ved roret i patientorganisationen
siden 1990.
Inden da var han bl.a. ansat i Forbrugerklagenævnet og i Forsvarsministeriets Bygningstjeneste.
Han er gift og har tre drenge på 15, 18 og 24 år.
Familien bor i Roskilde.
Han er af jysk afstamning og mener selv, det smit-
30
net for et forbruger- og patientmedlem,
viser vilje til lydhørhed. Når jeg sidder
dér, bliver patienternes vilkår en større
del af diskussionen. Det kommer til at
skabe en dynamisk proces. De vil give
mig taleplads og mine synspunkter vil
være en del af beslutningsgrundlaget.”
Medicintilskudsnævnet er blevet skældt
ud for lukkethed og arrogance. Hvad vil du
gøre ved den side af sagen?
”Det afhænger af øjet, der ser. Jeg
synes faktisk der er stor åbenhed omkring nævnets arbejde. Man kan se
dagsordener og indstillinger på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Så kritikken er efter min mening urimelig. Der
er stor åbenhed omkring de beslutninger, der tages. Jeg ser ikke, at der
er behov for større åbenhed omkring
baggrunden for den rådgivning og
indstilling, nævnet giver til Sundhedsstyrelsen. Skal der være det, må den
bagudliggende lovgivning reguleres.”
Men Medicintilskudsnævnet har stor magt
over brugen af kæmpe pengebeløb og
mange menneskers skæbne?
”Jeg f øler ikke nævnet har magt. Det
har stor indflydelse og den skal man
ikke mistolke. Vi er udelukkende et
rådgivende organ. Det er indstillinger,
vi kommer med. Sundhedsstyrelsen
træffer beslutningerne.”
Hvorfor har du sagt ja til hvervet?
”Fordi det er en
vigtig opgave.”n
ter af på hans karaktertræk og værdier.
”Jeg råber ikke så højt. Men det skal
man ikke tage fejl af. Og jeg er nok lidt
knibsk med mit privatliv, som i øvrigt ikke
er særlig farverigt.”
Fritiden er helliget familien, haven, en
tur ud at fiske og ungernes aktiviteter.
Han er friluftsmenneske, nyder at færdes i naturen og er derudover ofte at
finde i hjemmets køkkenregion. Med
ægte jysk ydmyghed betegner han
sig selv som en habil kok. n
Host.. Hark..
Fås i håndkøb
på apoteket
Snøft..
/acetylcystein
Løsner slim i hals og lunger og letter hosten
Mucolysin®/acetylcystein 600 mg brusetabletter
Terapeutiske indikationer: Ekspektorerende. Dosering og indgivelsesmåde: Brusetabletterne opløses i ½ glas vand. Mucolysin® brusetabletter 600 mg: Voksne: ½ tablet (300 mg) 2
gange daglig eller 1 tablet (600 mg) 1 gang dagligt, opløst i vand. Børn over 14 år: ½ tablet (300 mg) én gang dagligt, opløst i vand. Bør ikke anvendes til børn under 14 år. Kontraindikationer: På grund af det høje indhold af det aktive stof bør Mucolysin® 600 mg ikke anvendes til børn under 14 år. Nylig hæmoptyse. Overfølsomhed over for det aktive stof
eller over for et eller flere af indholdsstofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Acetylcystein skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Acetylcystein skal anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere ulcus pepticum. Acetylcystein bør anvendes med forsigtighed ved behandling af patienter med intolerans overfor
histamin. Indeholder Lactose. Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form for hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/
galactosemalabsorption. Indeholder Sorbitol: Bør ikke anvendes til patienter med hereditær fructoseintolerans. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion:
Absorbtionen af visse antibiotika, f.eks. cephalexin, synes, at reduceres hvis acetylcystein indgives samtidig, og bør derfor tages 1-2 timer forskudt fra acetylcystein. Absorbtionen af
amoxicillin, doxycyclin, erythromycin og bacampicillin påvirkes ikke af acetylcystein. Graviditet og amning: Erfaring savnes. Graviditet: Bør ikke anvendes af gravide. Amning: Bor ikke
anvendes ved amning. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Acetylcystein påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til føre motorkøretøj eller
betjene maskiner. Bivirkninger: Op til 30 % af de behandlede kan forvente gastrointestinale bivirkninger. Mave-tarmkanalen: kvalme og diaré. Overdosering: Symptomer: Kvalme
og opkast. Behandling: Symptomatisk. Udlevering: HF. Læs vejledning i pakningen grundigt inden brug. Pakninger pr. 28.10.2013: Mucolysin® brusetabl. 600 mg 10 stk., 20 stk. og
50 stk. 10 stk. enkeltpakkede. Produktinformation er afkortet i forhold til Lægemiddelstyrelsens produktresuméer. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos markedsføringstilladelsesindehaver: Sandoz A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, Tlf. 63 95 10 00.
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Fokus
Lars Engberg
Formand for Danske Patienter siden
2010. Han kom fra stillingen som direktør i Nyreforeningen. Han er cand.
scient.pol fra Aarhus Universitet.
Medlem af Københavns Borgerrepræsentation for Socialdemokraterne fra
1982 til 2005. Har været Teknik- og
Miljøborgmester 1990-1992, Sundhedsborgmester 1992-1997 og Overborgmester 2004-2005.
Lars Engberg, formand for Danske Patienter:
Kritik skal tackles med åbenhed
Hos patienternes organisation mener man, der har været for stor lukkethed om, hvad der ligger
bag Medicintilskudsnævnets beslutninger
Af Mette Fensbo
H
vordan vil du beskrive Medicintilskudsnævnets magt?
”Den er stor – meget stor,
fordi det bestemmer størrelsen af tilskud til medicin, og dermed er med til
at styre forbruget hos folk. Nævnet er
styrende for, hvilke produkter der bliver købt. Prisen har stor betydning, når
folk handler. Og det kan få alvorlige
konsekvenser for masser af patienter,
når de bliver tvunget til at skifte produkt.”
Hvor ofte går Sundhedsstyrelsen imod Medicintilskudsnævnets indstillinger?
”Gør de nogensinde det? Jeg kan
ikke finde et eksempel. Det sker uhyre
sjældent.”
Nævnet er blevet kritiseret for lukkethed?
”Jeg synes nævnet er et temmelig
lukket væsen.
Og det er netop derfor Danske Patienter har indstillet en repræsentant.
Vi skal være dér, hvor beslutningerne
bliver taget. Uden os mangler patienternes aspekt. Vi ønsker større åbenhed
og synlighed omkring, hvad der bliver
lagt vægt på ved Medicintilskudsnævnets indstillinger. Er det faglige, økonomiske, organisatoriske eller patien-
ternes interesser. Det finder vi ud af nu.
En del af lukketheden kan skyldes,
at industrien ønsker det. Ellers er det
svært at finde en ordentlig forklaring.
Der er tale om en lukkethedskultur,
som breder sig langt længere ud end
nødvendigt.”
Lytter Medicintilskudsnævnet til Danske
Patienter?
”Jeg er ikke overbevist om, at de har
lyttet, inden patienterne blev repræsenteret i nævnet. Nu gør de. Det er de
nødt til.
Jeg tror på, at det, at ministeren har
givet patienterne en plads i nævnet, er
alvorlig ment og f øler ikke, vi er inde
Samtlige nævnsmedlemmer er af sektionsleder Karen Kolenda, Sundhedsstyrelsen og formand
Lars Engberg
Palle Mark Christensen blevet opDer bliver tale om en glidende overgang
fordret til at sige
til noget bedre, hvor patientsynspunktet
nej til at deltage i
en kort portrætkommer ind over og er med til at påvirke
samtale med Fode forskellige indstillinger
kusmagasinet, bl.a.
med henvisning til
tidligere kritiske artikler i bladet. Hvad
som gidsler. Men vi er kun én ud af otte.
siger det dig?
Jeg er dog sikker på, at vi gennem dia”Jeg synes det er underligt. Og ved
log og debat kan få flyttet nogle centiikke hvad det er udtryk for. Offentligmeter på beslutningerne.
heden har krav på at vide, hvilke menPatienternes repræsentant får indnesker der sidder i Medicintilskudsflydelse.”
nævnet og kende deres bevæggrunde
for at være dér.
Hvornår kan de mærke, I er til stede?
Man tackler ikke kritik med lukket”Forhåbentlig ret hurtigt. Der bliver
hed. Det er en forkert reaktion. Kritik
tale om en glidende overgang til noget
tager man på sig og retter op på. Det
bedre, hvor patientsynspunktet komduer ikke at lukke af og være sur og
mer ind over og er med til at påvirke de
fornærmet.”
n
forskellige indstillinger.”
33
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
BIVIRKNINGER
Stormvejr
KRIS i kras
mediestorm
F
Efter et turbulent efterår sker der nu en række ændringer i
Koordineringsrådet for Ibrugtagning af ny Medicin.
or et år siden begyndte
et nyt medicinråd under Danske Regioner
sit arbejde. Navnet er
KRIS, og formålet er at
sikre, at ny medicin primært til
kræftpatienter omgående kan tages i brug som standardbehandling over hele landet, hvis rådet
finder, at der er tilstrækkelig dokumentation for en positiv behandlingseffekt.
I KRIS’ f ørste år har de 13
lægefaglige eksperter haft 14
præparater til vurdering. De 10
præparater blev behandlet og
anbefalet til national ibrugtagning uden større offentlig opmærksomhed. Fire præparater
Det gav en regulær mediestorm, da KRIS afslog ibrugtagning af nye præparater til
patienter med prostata-, tarm- og brystkræft.
36
fik nej, og afvisningen af specielt
de tre fik for alvor sat fokus på
det nye råd også langt uden for
lægefaglige kredse.
Afslagene til ibrugtagning
af ny medicin til patienter med
henholdsvis prostatakræft, tarmkræft og brystkræft vakte betydelig opsigt, fordi de aff ødte
voldsom kritik og udstillede stor
uenighed i lægernes egne rækker, da fremtrædende kræftlæger
offentligt protesterede over KRIS’
afgørelser. Udgifterne til de nye
præparater blev også bragt ind i
debatten, da f ørende sundhedsøkonomer resonerede, at KRIS
qua sin forankring i Danske Regioner ikke kan være uafhængig
af økonomiske hensyn i sine anbefalinger. Også Lægeforeningen
var ude med riven, hvorfra der
med formand Lars Koch i spidsen
blev opfordret til oprettelse af et
helt uafhængigt prioriteringsinstitut.
Fokusmagasinet har talt med
Steen Werner Hansen, der er formand for KRIS og også medlem
af RADS – Rådet for Anvendelse af
Dyr Sygehusmedicin om rådets
arbejde og de seneste måneders
voldsomme kritik. En kritik der
nu f ører til en ny høringsprocedure, inddragelse af patienters
synspunkter og et landsdækkende protokolsystem til opsamling
af erfaringer med medicin og behandlinger, som ikke er optaget
som standardbehandlinger.
Steen Werner Hansen, formand for KRIS
Jeg kan godt forstå, hvis nogen bliver forvirrede,
og jeg finder det også uheldigt. Derfor indfører vi nu en ny
høringsmetode således, at hvis KRIS efter sin vurdering er
på vej til at give afslag, får både de, der har søgt, og
firmaerne bag medicinen mulighed for at komme med
yderligere materiale, hvis de mener, der er fremkommet
viden, som vi ikke har med i vores vurdering
Nye tiltag
efter KRIS-kritik
Den voldsomme kritik af
KRIS’ afgørelser i sager om
ny kræftmedicin medfører
nu tre afgørende ændringer
i rådets fremtidige arbejde.
Blandt andet får patienterne
nu en stemme i rådet.
Af Lone Dybdal
K
RIS blev etableret med
henblik på at gøre sagsbehandlingen for vurdering
af primært nye kræftmidler hurtigere. KRIS har nu
eksisteret i et år. Hvor har KRIS gjort en
forskel?
”Vi har sikret hurtig indf ørsel af
helt nye præparater til brug i Danmark
på tværs af hele landet. Jeg vil også
fremhæve, at den sagsbehandlingstid
vi har er meget kort set i international
sammenhæng. Med KRIS har vi undgået, at ny medicin bliver brugt forskelligt
i forskellige regioner. Jeg kan ikke sige,
at den ikke var blevet taget i brug, men
vi har sikret, at der er det samme tilbud
til patienter på tværs af landet.”
Ifølge kommissoriet skal KRIS kun forholde
sig fagligt til, om et produkt skal være til
rådighed. KRIS skal ikke forholde sig til
prisen. Hvad siger du til udtalelser om, at
KRIS ikke kun ser fagligt på et produkt,
men også har økonomi med i vurderingen,
når I træffer afgørelser om national ibrugtagning af nye dyre lægemidler?
”De diskussioner, der har været omkring de stoffer, vi har afvist, har været
rent faglige. Vi har
faktisk godkendt
behandlinger, som
er blevet afvist af
Den behandling, som virker,
NICE i England på
baggrund af økoog som overbevisende er dokumenteret, at den
nomiske betragtvirker til en bredere del af patienterne, den bliver ninger, men hvor
hurtigt stillet til rådighed for alle patienterne
vi i KRIS har god-
kendt dem ud fra faglige betragtninger.
Derfor synes jeg ikke, det er fair at sige,
at vi tager økonomi med i vurderingen.
De afslag, der er givet, er alene begrundet i faglige diskussioner.”
De to præparater, som NICE sagde
nej til og KRIS ja, er til henholdsvis behandling af kræft i æggestokkene og til
en blodsygdom.
Ny høringsprocedure
Steen Werner Hansen er ikke overrasket
over, at sagerne med afslag har vakt
opsigt, når læger så åbenlyst er uenige
i KRIS’ argumenter, og det f ører nu til
nye procedurer i KRIS’ arbejde.
”Jeg kan godt forstå, hvis nogen bliver forvirrede, og jeg finder det også
uheldigt. Derfor indf ører vi nu en ny
høringsmetode således, at hvis KRIS
efter sin vurdering er på vej til at give
afslag, får både de, der har søgt, og firmaerne bag medicinen mulighed for at
komme med yderligere materiale, hvis
de mener, der er fremkommet viden,
som vi ikke har med i vores vurdering.”
Hvordan skal læger forholde sig til KRIS’
afgørelser, hvis andre lægefaglige eksperter f.eks. fra de multidisciplinære cancergrupper, DMCG’erne, er uenige med jer?
”Hvis man kan argumentere for,
hvorfor en patient skal have en bestemt
medicin, der ikke er med i den nationale behandlingsvejledning, så skal
man kunne gøre det på en konference
internt i afdelingen. Det er ikke op til
37
BIVIRKNINGER
De diskussioner, der har været omkring
de stoffer, vi har afvist, har været rent faglige.
Vi har faktisk godkendt behandlinger, som er blevet
afvist af NICE i England på baggrund af økonomiske
betragtninger, men hvor vi i KRIS har godkendt dem
ud fra faglige betragtninger
Stormvejr
Fortsat fra forrige side
den enkelte læge at beslutte sig for at
give en patient den medicin, han synes. En læge skal ikke give patienterne
medicin, hvor der ikke er tilstrækkelig
dokumentation for, at det virker. Hvis
man kommer ud over, at der er evidens
for at det virker, så skal det besluttes
andre steder.”
Og hvis nogen gør det alligevel, med henvisning til deres frie ordinationsret?
”Hvis nogen skulle få de tanker, så
er det jo ikke noget, der gavner patienterne. Så er det en ren organisatorisk
magtkamp. Man må forholde sig til
det, man ved: Er det noget, der gavner
patienterne eller ikke.”
Hvordan forholder du dig til, at der med
undtagelser, faglige argumenter og forskellige procedurer på hospitalerne, kan
forekomme forskelle i behandlingstilbuddene rundt om i regionerne?
”Hvis man forholder sig til, at man
tror, patienter kan have gavn af behandlingerne, og man kan argumentere for
det, så bør der ikke være forskelle imellem regionerne. Så forholder man sig til
de data, der ligger. Ingen af de behandlinger, vi har afvist, er helbredende, og
dermed er der ikke nogen patienter,
der mister en helbredende effekt. Det
er derimod behandlinger med mange
bivirkninger og med en meget begrænset
effekt i gennemsnit. De patienter, der
har deltaget i forsøgene med behandlingerne, har været nøje udvalgte. Det
kan derfor godt forekomme, at en enkelt
patient kan have gavn af produktet, men
det er der også åbnet mulighed for, når
lægen kan argumentere for det.”
Er der behov for at skabe mere/fuld ensartethed landet over?
”Når man indf ører et nyt råd som
KRIS, så skal man være åben for, at man
måske kan gøre det på en anden måde.
Derfor vil vi nu tage initiativ til at få
indf ørt protokoller, hvor man opsamler den viden, man har på tværs af landet, og hvor man beskriver, hvad man
38
gør på de enkelte hospitaler i de situationer, hvor en patient ikke egner sig
til standardbehandling. Det vil give
mulighed for at gøre det mere systematisk til de få patienter, det måtte dreje
sig om.”
Patienter får sæde i KRIS
Et tredje nyt tiltag i KRIS’ fremtidige arbejde bliver inddragelse af en repræsentant
for Danske Patienter i rådet.
”Det sker for at medinddrage patienternes mening om sagerne. Jeg har
i andre sammenhænge inddraget patienter i arbejdet og synes, det fungerer
rigtig godt”.
Kan man forestille sig, at en patientrepræsentant vil sige, at noget medicin skal
forholdes danske patienter?
”Man skal ikke underkende, at patientrepræsentanter godt kan forstå den
diskussion, der foregår. Man skal vide,
at en del af de stoffer, der er på vej på
markedet, de er meget meget giftige,
og de bidrager ikke nødvendigvis med
noget positivt til den største gruppe
af patienterne. Vi har eksempler på, at
noget af den nye medicin, der er kommet på markedet, har forkortet livet for
nogle patienter. Noget medicin giver
voldsomme bivirkninger og virker slet
ikke, fordi patienterne har specielle
mutationer i deres kræftceller. Der hvor
man altid får diskussionen er, når det
gælder behandlinger, som ikke helbreder folk, og hvor effekten er ganske forsvindende og bivirkningerne
mange. Det er her, man kan sige: Denne
medicin vil være til gavn for ganske få,
men den er ikke til gavn for ret mange.
Sådan vil det også være efter en KRISvurdering. Men selv efter at KRIS har
sagt nej, er der altså stadig en mulighed
for at bruge medicinen, hvis man som
læge kan argumentere fagligt for det.
Reelt mener jeg ikke, at danske patienter bliver forholdt relevant behandling, tværtimod. Den behandling som
virker, og som overbevisende er dokumenteret, at den virker til en bredere
del af patienterne, den bliver hurtigt
stillet til rådighed for alle patienterne.”
Fokus
Steen Werner Hansen
Vicedirektør på Herlev Hospital siden april 2012, forinden var han i 10
år vicedirektør på Bispebjerg Hospital. Har desuden været kontorchef i
Sundhedsstyrelsen på kræftområdet
og arbejdet med kræftplan 1 og sundhedsplanlægning og været overlæge
på onkologisk afdeling på Herlev Hospital. Steen Werner Hansen er videnskabelig rådgiver for det europæiske
medicinagentur EMA, formand for
KRIS og medlem af RADS. Er speciallæge i intern medicin med speciale i
medicinsk kræftbehandling.
Du sidder både i KRIS og RADS, og begge
er nedsat af regionerne til at behandle ny
og dyr medicin, hvilket måske for udenforstående kan give anledning til forvirring
omkring kompetencer og kasketterne. Kan
du godt skelne, hvornår du repræsenterer
hvem?
”Ja, for det er to forskellige situationer vi sidder i. Det er ikke sådan, at det
Selv efter at KRIS har sagt nej, er der altså
stadig en mulighed for at bruge medicinen,
hvis man som læge kan argumentere fagligt for det
ene råd styrer det andet. Jeg er valgt for
Region Hovedstaden til RADS og udpeget for Danske Regioner til at sidde som
formand for KRIS. I KRIS arbejder vi med
helt nye lægemidler, hvor man ofte ikke
har nogen relation til RADS. Det er ikke
noget problem. Tværtimod synes jeg, det
er en fordel, at man kan koordinere, hvis
det skulle blive aktuelt.”
Kan du forstå, at der er fokus på, om I kigger på økonomi, når der netop i navnet
RADS indgår ordene ”dyr sygehusmedicin”?
”Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin, RADS, blev nedsat i en
aftale mellem danske regioner og regeringen for at få bedre priser på lægemidler. Men internt, når vi arbejder i
RADS, ser vi ikke på pris. I RADS beskriver man behandlingsvejledninger ud
fra faglige kriterier. Når de er skrevet,
kigger man på, om den medicin, der
passer ind, er egnet til et udbud via Amgros. Det klart, at når man har skrevet
en faglig vejledning, og der er forskellige behandlingsmuligheder, så vil det
være tosset set fra et samfundssynspunkt ikke at prøve at udbyde det, så
man kan få den bedst mulige pris. Men
der ligger ingen hindring af medicin til
patienterne i det, og der ligger ingen
prioritering om, at man ikke får noget
medicin, fordi det er for dyrt. Hvis vi
har 2-3 lægemidler, der er ligeværdige,
så kan vi jo ligeså godt udbyde dem og
få den bedste pris, når behandlingerne
er lige gode til patienterne. Medicin er
blevet så dyrt, at hvis man ikke sparer
de steder, hvor det ikke betyder noget
for kvaliteten, vil man få svært ved at
få råd til al den nye medicin. Der hvor
man kan spare, der sparer man, når det
ikke betyder noget for kvaliteten.”
Som eksempel på en fornuftig besparelse nævner Steen Werner Hansen
en HIV-medicin, som man enten kunne
få som 1 tablet eller som 3 tabletter
med samme indholdsstoffer: Hvis patienten i stedet for 1 tablet tog 3 tabletter, kunne man spare 30-40 mio. kr. og
kvaliteten af behandlingen var fuldstændig den samme.
n
Fakta om Kris og Rads
Danske Regioner har nedsat KRIS og RADS, der skal sikre
ensartet høj kvalitet og ensartet behandling over hele landet.
KRIS
– Koordineringsrådet for Ibrugtagning af Sygehusmedicin - blev
etableret i 2012 for at sikre, at
ny medicin, særligt kræftmedicin hurtigt bliver en del af standardbehandlingen på alle behandlende sygehusafdelinger i
landet.
Regionerne, de lægevidenskabelige selskaber og De Multidisciplinære Cancergrupper
kan ansøge KRIS om national
ibrugtagning af et lægemiddel i
det øjeblik, det er optaget i Lægemiddelstyrelsens priskatalog,
lægemiddeltaksten.
KRIS behandler primært lægemidler indenfor behandlingsområder, hvor der ikke er andre
sammenlignelige lægemidler.
Et lægemiddel, som er anbefalet
af KRIS, bliver umiddelbart tilgængeligt på alle behandlende
sygehusafdelinger.
KRIS holder møde hver anden måned og her behandles
alle indkomne ansøgninger.
Rådet er netop udvidet til 14
medlemmer. Det består nu af 13
læger, heraf to lægefaglige specialister fra hver region, to fra
Sundhedsstyrelsen og formanden, der også er læge, og som
noget nyt fra oktober 2013 en
patientrepræsentant.
RADS
–Rådet for Anvendelse af Dyr
Sygehusmedicin - blev etableret
i 2009 for at sikre, at patienter
i hele landet har lige adgang til
behandling med dyr sygehusmedicin.
RADS udpeger fagudvalg,
som udarbejder nationale behandlingsvejledninger, hvori
der bl.a. tages stilling til anvendelsen af flere lægemidler
indenfor samme behandlingsområde. Det drejer sig især om
medicin, som over en længere
periode har opnået stor omsætning og lægemidler, som
fremover vil udgøre en stor udgiftspost for regionerne. I forlængelse heraf afholdes udbud
over de lægemidler, der indgår
i de respektive behandlingsvejledninger. Udbuddene varetages
af regionernes lægemiddelorganisation Amgros, som på grund
af storkøb er i stand til at opnå
rabatter i størrelsesordenen 20
procent af listeprisen.
RADS har 16 medlemmer, der
er sammensat med repræsentanter fra regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk
Farmakologi, Amgros og Danske
Regioner. RADS holder ca. 5 møder om året. Sagsbehandlingen
med udarbejdelse af de nationale behandlingsvejledninger
varer 6-8 måneder i RADS.
39
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
Fokus
Jørgen Schøler Kristensen
Cheflæge, lægefaglig direktør Regionshospitalet Horsens og
Brædstrup, næstformand i RADS og formand for Region Midtjyllands Regionale Lægemiddelkomite. Har i syv år været ledende
overlæge på Hæmatologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus. Er uddannet speciallæge i intern medicin
og hæmatologi og har arbejdet med mini mtv’er som varsling af
dyre behandlinger indenfor hæmatologi. Har skrevet disputats
om leukæmidiagnostik og arbejdet med forbedring af de nationale
kliniske databaser om kræftbehandlinger.
Balancegang
Af Lone Dybdal
Værdidebat
eller prispolitik
Høj pris
eller stor
værdi
42
BIVIRKNINGER
Cheflæge efterlyser værdidebat i
tilknytning til brug af ny medicin til
uhelbredeligt syge.
H
øj pris er ikke nødvendigvis det samme som stor
værdi.
I debatten om anvendelse af ny avanceret medicin er der stor fokus på pris og produkternes livsforlængende egenskaber,
også når det drejer sig om behandlinger i de sidste stadier af sygdomsforløb,
hvor helbredelse er umulig.
Men har medicinen værdi for patienten i den sidste tid, der er tilbage?
Den dimension vil cheflæge Jørgen Schøler Kristensen, der er næstformand i Rådet for Anvendelse af Dyr
Sygehusmedicin og formand for Region Midtjyllands Regionale Lægemiddelkomite gerne have med i debatten
om de stadigt flere og mere specifikke
medicinske præparater, der kommer
på markedet. Medicin med ganske målrettet effekt, men som ofte har voldsomme bivirkninger, der betyder, at
patienterne kan være nødsaget til
at tilbringe både dage og uger af
deres sidste tid på hospitalet. If ølge Jørgen Schøler Kristensen skal
lægerne blive bedre til indbyrdes at inddrage den dimension
i overvejelser og beslutninger
om brug af ny avanceret medicin, og de skal turde f øre
den alvorlige samtale med
patienterne om, hvad den
konkrete medicin er værd
for den enkelte.
”Vi skylder vores patienter at give dem muligheden for at være med til
at tage beslutningen
om deres eget liv.
Jørgen Schøler Kristensen
Jeg er ofte stødt på folk, der har den opfattelse,
at vores arbejde handler om økonomi. Men det er
helt forkert. Når vi sidder i RADS, så kigger vi ikke
på prisen, det gør vi altså ikke! Det handler kun om
faglighed, om hvad der er evidens for
Det gør vi bedst ved åbent og ærligt at
vise, hvad mulighederne er og forklare
fordele og ulemper. Når vi gør patienterne parate til på et oplyst grundlag at
træffe beslutning, så kan de godt,” siger
Jørgen Schøler Kristensen.
Hans opfordring kommer i forlængelse af den seneste tids ophedede debat om tre typer kræftmedicin, hvor
regionernes nye medicinråd KRIS, som
skal tage hurtig stilling til helt nye produkter, sagde nej til at anbefale produkterne til generel national ibrugtagning med henvisning til, at effekten er
beskeden og bivirkningerne mange. En
debat der tog fart i medierne, og hvor
det f øg med modstridende udsagn fra
f ørende kræftlæger, og hvor også landets fremtrædende sundhedsøkonomer kom på banen med udtalelser om,
at der også ligger økonomiske hensyn
bag, når regionernes medicinråd KRIS
og RADS udarbejder deres indstillinger
om ibrugtagning af ny og ofte meget
dyr medicin.
Jørgen Schøler Kristensen genkender fra sit eget virke i RADS
opfattelsen af regionernes medicinråd som ”sparebander”, men
fastslår, at det er en stor misforståelse.
”Jeg er ofte stødt på folk, der
har den opfattelse, at vores arbejde handler om økonomi.
Men det er helt forkert. Når
vi sidder i RADS, så kigger
vi ikke på prisen, det gør
vi altså ikke! Det handler
kun om faglighed, om
hvad der er evidens for.
Vores opgave er at sikre
ensartet behandling landet over
og foretage prioriteringer af, hvilken
medicin der skal bruges som f ørste,
andet og tredje valg og i hvilke doser.
Dernæst bliver medicinen konkurrenceudbudt, og jeg tror det er der, misforståelserne opstår med at det handler
om penge. Jeg kan ikke huske et eneste
møde i RADS, hvor vi har diskuteret
økonomi,” fastslår Jørgen Schøler Kristensen.
Heller ikke i KRIS skal man if ølge
formålsbeskrivelsen tale om økonomi, og Jørgen Schøler Kristensen mener, det haster med at få den megen
fokus på penge udryddet for i stedet
give plads til en dybere og langt mere
nuanceret debat om behandlinger og
bivirkninger. Han har igennem sit arbejde som hæmatolog haft problemstillingerne med uhelbredeligt syge og
de svære f ølelser, de fremkalder, helt
tæt på.
Værdien for patienten
”Det handler ikke kun om effekt
og pris på medicin, men også
om hvilken værdi den pågældende medicin har for den meget syge patient. Jeg har
haft mange patienter,
der - når de får mulighed for at få en ny
behandling, med
det samme har
sagt, ja tak,
den vil jeg
gerne have.
Når jeg herefter får talt
med dem
og forklaret dem
om fordele
og bivirkninger, er
der mange, der ender
med at sige nej. Gevinsten kan være, at patienten er
heldig at være blandt de 10 procent, der får en periode på halvanden
måned, f ør sygdommen kommer igen.
Ulempen er, at patienten skal ind på
hospitalet hver 14. dag og have drop,
observeres til næste dag, og risikere
at være blandt de 10 ud af 100, der får
feber, som kræver hospitalsindlæggelse
i en uge.
Det er den opvejning, man skal forklare sin patient, som skal tage stilling
til: Hvad er det, jeg skal gøre den sidste
tid? Skal jeg forsøge en marginal effekt
og være mere på sygehuset eller skal jeg
koncentrere mig om at være til stede
sammen med mine nærmeste.
Den drøftelse er svær, når man sidder overfor en patient, men det er vigtigt, at vi som læger bliver bedre til ikke
bare at iværksætte nye behandlinger,
men også konstant at holde fokus på,
at de skal give værdi for patienten,”
understreger Jørgen Schøler Kristensen.
Diskussionen om evidens
Den heftige debat om kræftmedicin
har også vist et behov for, at lægerne får
en større fælles forståelse af begrebet
evidens, altså hvilket videnskabeligt bevis der er for effekten af en behandling,
og hvilke bivirkninger der er, mener
han.
”Det er svært, fordi der kan være betydelige faglige diskussioner om, hvad
evidens kan bruges til at beslutte. En
måned eller halvanden måneds forlængelse f ør man får tilbagefald af sin
sygdom, er det af værdi for patienten?
Skal man forsøge at nå en marginal
forbedring i sin tilstand og forlænge tid
til tilbagefald mod til gengæld at komme ind på sygehuset jævnligt for at få
behandlinger, gå til yderligere kontrol
og have bivirkninger, der ikke er ubetydelige. Så skal vi da se på, om det giver
værdi for patienterne, og her skal vi alle
sammen blive bedre til at tale med patienterne om, hvad konsekvenserne er.
Lige nu har vi en opgave med at
kommunikere åbent, ærligt og direkte
om, hvad der foregår, og vi skal kommunikere ud, hvad det er, vi kan være
uenige om.
Det værste der kan ske er, at den lægefaglige rådgivning bliver utydelig for
patienterne. Hvis man kommer i tvivl
om, hvad er egentlig den lægefaglige
rådgivning,” påpeger Jørgen Schøler
Kristensen.
n
43
BIVIRKNINGER
Balancegang
Slap af og lad op på charmerende herregård
med afslappet atmosfære
102 VÆRELSER OG RESTAURANT
102 dobbeltværelser alle med bad, tv, og der er gratis WIFI.
Hovedbygningen, hvorfra der er en flot udsigt over sø og voldgrav,
rummer den hyggelige restaurant og store terrasse.
KONFERENCER
16 lyse konferencelokaler med plads til op til 450 personer.
Priser fra kr. 1.545,- for 1 konferencedøgn i enkeltværelse.
Dagsmøde fra kr. 525,-. Der er gratis WIFI på hele hotellet.
FESTER
8 selskabslokaler med plads til fra 20 til 400 i et lokale.
Helaftensarrangement fra kr. 855,-. Natmad kr. 78,-.
FERIETILBUD
Gælder: 14. december 2013 til 12. januar 2014 dog ikke 24. og 31.december.
MINIFERIE: 2 x overnatning, 2 x stort morgenbord,
2 x dagens menu 3 retter eller buffet efter køkkenchefens valg
kr. 995,- pr. person i dobbeltværelse. Tillæg lørdag nat kr. 140,- per person.
Enkeltværelsestillæg 195,- pr nat. Børn: Under 15 år halv pris på forældres værelse.
Børn: Under 6 år overnatter gratis i forældres seng, vi har børnemenuer.
AKTIVITETER
Indendørs billard, airhockey og bordfodbold. Indendørs saltvands pool og sauna.
Udendørs 2 petanquebaner og 12 hullers minigolf. Parken, haverne, søen,
voldgraven og de 700 tdr. land giver mange muligheder for udendørs aktiviteter.
Stor lade med mulighed for temafester, receptioner, teambuilding,
udstillinger, og meget andet.
Sørupvej 26 · 4100 Ringsted
Tlf.: 57 64 30 02 · www.sorup.dk · [email protected]
44
Fokus 2013 kvalitet i behandlingen
ipnor
Telefoni til
sundhedsvæsenet
Ipnordic har fundet en niche, hvor vi
har specialiseret os i telefoni omstillingsanlæg til sundhedsvæsenet, der
har specielle ønsker og behov, f.eks.
overførsel af patienters CPR numre og
aflastning af sekretæromstillingsfunktionen. Et telefoni system fra ipnordic
kan i løbet af få minutter tilpasses det
aktuelle behov.
PRES PÅ KL. 8 – 9
Det lokale lægehus har telefon tid
mellem kl. 8 – 9 om morgenen. Her kan
der opstå stort pres på telefonanlægget, hvor patienter ringer ind for at tale
med én af lægehusets læger. Dette gør,
at når der er tryk på, kan der være 100
personer, der ringer samtidigt.
Med ipnordic’s telefonisystem er der
et ubegrænset antal linjer til rådighed,
hvor patienter altid kommer igennem til
en velkomsthilsen og selv har mulighed
for at ”stille om” ved at taste 1 for læge
A, tast 2 for læge B og derved blive sat i
kø hos den pågældende læge.
MULIGHED FOR INDTASTNING
AF CPR
Inden patienten vælger lægen, bliver
patienten bedt om at indtaste sit CPR
nummer, som bliver verificeret og derefter præsenteret for lægen ved samtalens begyndelse.
OPGRADERING OG VEDLIGEHOLD
En hosted telefoni løsning har den store
fordel, at anlægget er 100% skalérbart
og er billigt at opgradere i forhold til
traditionelle telefonanlæg. Ændringer i
konfigurationen kan udføres i løbet af
et par minutter.
som er placeret hos kunden. Telefoniserverne overvåges kontinuerligt og
skulle der indtræffe en serverfejl, vil nedetiden kunne minimeres til sekunder.
SUPPORT UDEN VENTETID.
Vi er meget fokuseret på service og
support. Kunder skal med det samme
kunne få fat i en person, der kan der
kan afhjælpe de spørgsmål, der måtte
opstå.
TELEFONI UDEN BINDINGER.
En af grundtankerne i vor forretning
er, at man ikke skal være bundet af
sin leverandør. Derfor er telefoni fra
ipnordic uden kontraktlige bindinger.
Det tvinger os til at levere markedets
bedste og mest konkurrencedygtige
produkt.
Der er ingen udgifter til vedligehold
af det hostede telefonisystem, da
telefonerne er det eneste hardware,
ipnordic A/S | Eksportvej 2 | DK-6330 Padborg | CVR. 33577591 | Tlf. 6960 8000 | [email protected] | www.ipnordic.dk
ipnordic
Kvalitet i behandlingen fokus 2013
45
Flere lægemidler for færre penge
Primærsektor/samlet omsætning
Primærsektor/samlet omsætning
Lægemidler målt i oms. (mia. kr.)
13,6
13,4
13,2
13,0
12,8
12,6
12,4
12,2
12,0
2008
2009
2010
Sygehussektor/ omsætning
Receptpligtige lægemidler målt i oms. (mia. kr.)
2011
2012
11,6
11,4
11,2
11,0
10,8
10,6
10,4
10,2
10,0
2008
2009
2010
2011
2012
Lægemidler i sygehussektoren målt i oms. (mia. kr.)
8,00
7,75
7,50
7,25
7,00
6,75
6,50
6,25
6,00
2008
2009
2010
2011
2012
Grafisk set
Priskrig
på
medicin
Samlet forbrug
Heraf forbrug i primærsektor
Målt i DDD per 1000 indbyggere pr. døgn
1,50
1,48
1,46
1,44
1,42
1,40
1,38
1,36
1,34
1,32
1,30
2008
2009
2010
2011
Heraf forbrug i sygehussektor:
2012
1,50
1,48
1,46
1,44
1,42
1,40
1,38
1,36
1,34
1,32
1,30
2008
2009
2010
2011
2012
53
52
51
50
49
48
47
46
2008
2009
2010
2011
2012
,
0
10
Kilde: Samlet salg af lægemidler i Danmark 2008-2012, Lægemiddealstatistikregisteret i Statens Serum Institut
Stramme regler for udbud
og tilskud, stordrift og
koordinerede indkøbslister
har givet danskerne mere
medicin for færre penge.
Af Lone Dybdal, tegning Bolette Madsen
S
amtidig med at danskere bruger stadigt mere medicin, er de
offentlige udgifter til medicin
nogenlunde i ro og endda faldet en smule.
Årsagen er en kombination af flere
stærke værktøjer til at holde medicinpriserne i skak både i apotekersektoren
og i sygehussektoren.
På apotekerne, hvor danskerne henter langt størstedelen af medicinen, er
det den knivskarpe konkurrence, hvor
leverandørerne skal byde ind i licitation hver 14. dag i kombination med
meget stringente regler for medicintilskud og substituering til generika, der
er årsag til, at regionernes medicinudgifter til primærsektoren er faldet med
18 procent siden 2009.
I samme periode er udgifterne til
sygehusmedicin steget med 14 procent,
men stigningstakten har i de seneste
år været faldende, og i 2013 forventes
noget nær 0-vækst i udgifterne til sygehusmedicin. Denne udvikling skyldes
primært den magtfulde prispresser i
skikkelse af det offentligt ejede indkøbsfirma Amgros, der gennemf ører
46
udbud efter nøje specificerede behandlingsvejledninger fra det tværregionale
RADS - Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin.
Samlet set er der tale om en negativ
realvækst på 12 procent i det offentliges medicinudgifter siden 2009 og et
fald i regionernes samlede udgifter
til lægemidler med 3 procent i løbende priser.
18 millioner substitutioner på
apotekerne
If ølge analysechef i Apotekerforeningen, Per Nielsen er der intet, som
tyder på, at tendensen for apotekspriserne vil vende, og derfor kan danskerne se frem til fortsat faldende
medicinpriser de kommende år.
”Retningen er klar, den er alene for
nedadgående. Der bliver ved med at
være behandlingsformer, hvor priserne
falder ganske betydeligt som følge af
patentudløb og efterfølgende meget
skarp generisk konkurrence, som bliver understøttet af apotekernes substitution til den billigste kopi,” forklarer Per Nielsen med henvisning til at
apotekerne som udgangspunkt altid
skal udlevere det aktuelt billigste lægemiddel med det ordinerede aktive
indholdsstof.
”Det er derfor apoteket 18 millioner gange om året foretager en
substitution fra lægens ordinerede
pr. stk
Samlet forbrug
Heraf forbrug i primærsektor
1,50
1,48
1,46
1,44
1,42
1,40
1,38
1,36
1,34
1,32
1,30
-
2008
2009
2010
2011
Heraf forbrug i sygehussektor:
2012
1,50
1,48
1,46
1,44
1,42
1,40
1,38
1,36
1,34
1,32
1,30
53
52
51
50
49
48
47
2008
2009
2010
2011
2012
46
2008
2009
2010
2011
2012
Kilde: Samlet salg af lægemidler i Danmark 2008-2012, Lægemiddealstatistikregisteret i Statens Serum Institut
,
0
5
pr. stk
3,pr. stk
47
Fokus
Per Nielsen
Siden 2005 analysechef og leder af Danmarks
Apotekerforenings Team Analyse og Politik. Fokus
på analyser af danskernes forbrug af lægemidler,
apotekernes medicinpriser og værdien for samfundet af apotekernes sundhedsfaglige rådgivning.
Står bag årbogen ”Lægemidler i Danmark” og det
ugentlige Apotekerforeningens Nyhedsbrev med ugentlige analyser om lægemidler og apoteker. Fra 1992-2005 Chefkonsulent
og projektleder i Dansk Industri. Uddannet cand. polit.
in
c
i
d
e
m
Priskrig
lægemiddel til en billigere variant,”
uddyber Per Nielsen og tilf øjer, at de
fleste læger har droppet at f ølge minutiøst med i, hvilke mærker der aktuelt
er de billigste, da det hele tiden skifter.
I stedet udskriver lægerne typisk originalmedicinen eller et fast kopipræparat, velvidende at apoteket finder
frem til det aktuelt billigste generiske
alternativ.
Per Nielsen bedste råd til lægerne
er, at de ikke skal bruge tid på at finde
frem til dagens billigste kopi.
”Det kan skifte næsten inden, pa-
Per Nielsen
Der bliver ved med at være
behandlingsformer, hvor priserne
falder ganske betydeligt som
følge af patentudløb og efterfølgende meget skarp generisk
konkurrence, som bliver understøttet af apotekernes
substitution til den billigste kopi
tienten når hen på apoteket og får indløst sin recept. Brug hellere energien på
at få recepten udfyldt fuldstændig korrekt med det ordinerede lægemiddel i
den rette dosis og med alle de formkrav
der kan være – så skal apoteket nok
finde den billigst tilgængelige kopi,”
opfordrer Per Nielsen.
Priser i frit fald
Siden år 2000, hvor Apotekerforeningen systematisk begyndte at foretage
prisanalyser, har priserne på de receptpligtige lægemidler været i frit fald og
med en reduktion på 47 procent er de
næsten halveret. Prisfaldet skyldes primært, at hovedparten af apotekernes
medicinsalg udgøres af kopier af præparater, hvor patentet er udløbet, og at
producenterne konstant er i jernhård
kamp om markedet for at vinde den
48
Fald i de offentlige udgifter til medicin, mia. kr.
Udgifterne til medicin udgør en stadig mindre del af regionernes sundhedsudgifter. I 2010 udgjorde medicinudgifter 12,4 procent af de regionale sundhedsudgifter. Ved udgangen af 2013 vil medicinudgifterne udgøre 11,2 procent af de
regionale sundhedsudgifter.
Faldet i de offentlige udgifter skyldes især fald i udgifterne til medicintilskud.
13 mia. kr.
12.235
12.650
12
12.298
12.205
I alt
I alt
11.885
11
10
Offentlige udgifter til
sygehusmedicin (mio. kr.)
9
8
7
6
5
Udgifter til medicintilskud
(mio. kr.)
4
3
2
(Tallene for 2013 er prognosetal baseret på
det offentliges udgifter til medicintilskud i 1. halvår
af 2013 og væksten i omsætningen af
sygehusmedicin de første 9 måneder af 2013)
1
0
2009
2010
2011
2012
2013
Kilde: Lægemiddelindustriforeningen, DLI Market Intelligence, Statens Serum Institut og Amgros
Fokus
Fokus
Søren Beicker Sørensen
Chefkonsulent for Lægemiddelindustriforeningen med ansvar for
bl.a. økonomiske analyser, medicintilskud,
priser, den primære
sundhedssektor og regulering af lægemiddelmarkedet. Uddannet cand.
scient. pol.
licitation hver 14. dag, som giver dem
stort set eneret på alt salg af et bestemt
lægemiddel de næste to uger. Et af de
seneste eksempler på voldsomt prisfald
er Viagra, hvis patent udløb i år. Frem
til juni 2013 kostede en enkelt pille
næsten 100 kr. Nu kan en pille med
samme aktive indholdsstof købes for
omkring 3 kroner.
Nye behandlinger
udfordrer systemet
Når det drejer sig om sygehusmedicin,
vil udgifterne stige i årene fremover,
og der venter en række meget store
udfordringer, som både lægemiddelfirmaerne og den offentlige indkøbsvirksomhed Amgros er i færd med at ruste
sig til.
”Der kommer en række nye behandlingsmuligheder i de kommende år,
som vil udfordre systemet. Vi regner
med, at udgifterne vil stige med en halv
til en hel milliard årligt, så det er store
beløb vi taler om,” forudser administrerende direktør i Amgros, Flemming
Sonne.
”De meget dyre behandlinger vil
komme indenfor bl.a. sklerose og en
række cancersygdomme, heriblandt prostata-, hud-, lunge- og blodkræft. De nye
produkter sælges kun i sygehussektoren,
hvor flere af de nye behandlinger koster
op imod 800.000 kroner,” forklarer Flemming Sonne og uddyber det store prisspænd på sygehusmedicin:
”Vi har i størrelsesordenen 2500
Der har været tale om en
stille revolution på lægemiddelmarkedet. De seneste 10-15 år
har lægemiddelmarkedet udviklet
sig fra at være et marked med
begrænset priskonkurrence til
et stærkt konkurrenceorienteret
marked med intens
priskonkurrence
Flemming Sonne
Administrerende direktør
hos Amgros. Uddannet
sygeplejerske og har bl.a.
arbejdet på neurokirurgisk afdeling på Rigshospitalet og privathospitalet Mermaid i Ebeltoft og med salg
og marketing i medicinalindustrien,
inden han kom til Amgros i 2004.
Danmark bruger mest kopimedicin
Danmark har de laveste medicinpriser i Europa
inden for syv store sygdomsområder.
Bundrekorden skyldes reglen om, at
apotekerne skal tilbyde kunderne det billigste
mærke, konkluderer analyseinstituttet IMS i
London i en undersøgelse baseret på 21 landes
medicinpriser i 3. kvartal 2012. De syv
behandlingsområder er kolesterolsænkende
medicin, medicin til mavesår, epilepsi, diabetes
(orale præparater), depression og antipsykotisk
medicin, blodtryks- og hjertemedicin.
83 procent af al medicin, der sælges i Danmark,
til disse lidelser, er generisk medicin, kun 3
procent er originalmedicin, der er udgået af
patent. Dermed har Danmark det laveste salg af
originalmedicin. I Norge bruges mest originalmedicin, nemlig 44 procent.
Generisk medicin
total forbrug
inden for syv
sygdomsområder
Originalmedicin der
ikke længere er
omfattet af
patentbeskyttelse
I procent af
totalforbruget
I procent af
totalforbruget
Irland
Grækenland
Schweiz
Australien??
Frankrig
Østrig
Belgien
Italien
Portugal
Norge
Tyskland
Ungarn
Finland
Spanien
Tjekkiet
Slovakiet
Polen
Sverige
Storbritannien
Holland
Danmark
EUR gennemsnit
36
35
37
31
47
50
38
35
65
44
66
78
64
63
80
89
87
75
75
71
83
61
34
38
27
16
17
30
36
32
13
44
16
17
21
21
16
5
12
7
6
8
3
18
Kilde IMS og Apotekerforeningen
produkter, heraf står de 2400 for 21
procent af udgifterne og 82 procent af
volumen. De 100 største produkter står
for 79 procent af udgifterne men kun
18 procent af volumen. For produkter
med monopol koster en døgndosis i
gennemsnit ca. 740 kr., mens de billigste koster i gennemsnit ca. 10 kr.”
Med udsigt til både nye dyre pro-
Flemming Sonne
Vi kan ikke behandle med
rabatter - kun med lægemidler!
Der er benhård konkurrence på
lægemiddelmarkedet, medicin er
blevet en handelsvare ligesom
alle andre varer, og nogle gange
går det galt for leverandørerne
med at levere det, de skal
dukter og patentudløb på flere biologiske lægemidler, venter der en række
nye opgaver for de lægefaglige myndigheder.
Kopier af biologiske lægemidler
”Der hvor vi kan skabe økonomisk
plads til nye produkter i fremtiden eller til behandling af flere patienter, er
ved at bruge biologiske kopiprodukter.
Om et års tid går nogle af de originale
af patent, og da kan vi forvente at se
kopier, der kommer på markedet og er
20-50 procent billigere. Det kan mærkes på budgetterne, når vi snakker behandlinger til 100.000-150.000 kroner.
Men inden da er vi nødt til at have en
national stillingtagen til, hvorvidt man
vil substituere nogle af de dyre biologiske lægemidler med billigere kopier,
og i så fald skal man være enige om til
hvilken type patienter. Der er masser
af uforudsete ting, der kan have indflydelse på medicinudgifterne,” påpeger
Flemming Sonne.
Når beslutningen om, hvilke typer
49
in
c
i
d
e
m
Det er utvivlsomt en udfordring,
men det er et vilkår, som den
forskende lægemiddelindustri har
vænnet sig til; at sådan fungerer
det danske marked for medicin
Priskrig
Aftaler om prisloft
Der er fri prissætning på lægemidler i Danmark. Alligevel er
der loft over, hvor meget medicin må koste. Aftaler mellem
Lægemiddelindustriforeningen
(Lif), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse sikrer, at der sker prisreduktioner og lægges loft over
priserne, bl.a. for at danske lægemiddelpriser ikke afviger fra
prisniveauet i de europæiske
lande, som Danmark normalt
sammenligner sig med.
Der blev fra årsskiftet 2013
indgået forlænget prisaftale for
sygehusmedicin gældende frem
til 2015, om sænkelse af prisloftet, f ørste gang med 2,5 procent
april 2013 og igen med 2,5 procent den 1. april 2014.
Fast fortjeneste på apoteket
Apotekerne i Danmark tjener
præcis det samme nemlig 16
kr. og 61 øre, når de sælger en
pakke medicin, uanset mængde
og om det er en dyr eller billig
medicin.
Priskonkurrence hver 14. dag
Priserne på de lægemidler, der
sælges på apotekerne, fastsættes
af leverandørerne i fri priskonkurrence. Sundhedsstyrelsen
afholder hver 14. dag licitation
om, hvem der vil tilbyde medicinen til den laveste pris.
Den leverandør, der tilbyder den laveste pris, vinder stort
set hele det danske marked i to
uger, fordi apotekerne skal tilbyde kunderne den billigste kopi
af en bestemt type medicin, og
fordi kunderne kun kan få fuldt
medicintilskud til den billigste
kopi
På www.medicinpriser.dk ses
en liste over de aktuelle priser.
50
medicin der skal anvendes på nationalt
plan, er taget i RADS, sender Amgros
en samlet ordre fra alle fem regioner
i udbud. Med sine storudbud er Amgros i stand til at øge konkurrencen og
dermed opnå billigere priser. Der ydes
i gennemsnit en rabat på omkring 20
procent af listepriserne, hvilket giver
regionerne en besparelse på 1,6 milliarder kroner årligt.
Forsyningssikkerheden for ustabil
Udbudsproceduren er ganske strømlinet og foregår via Amgros’ elektroniske
udbudssystem, hvor knapt 200 firmaer
er på listen. Systemet har vakt opsigt i
udlandet, men de lave priser i Danmark
og det internationalt set relativt lille
marked er ikke uden problemer.
”Forsyningssikkerheden er en af de
største udfordringer. Det er en parameter, vi har stor fokus på. Den er for
ustabil i øjeblikket. Et er, at vi køber billigt ind, men hvis vi ikke kan få varen,
så kan vi ikke behandle patienterne.
Vi kan ikke behandle med rabatter kun med lægemidler! Der er benhård
konkurrence på lægemiddelmarkedet,
medicin er blevet en handelsvare ligesom alle andre varer, og nogle gange
går det galt for leverandørerne med
at levere det, de skal, med risiko for at
medicinen går i restordre. For nogle
producenter er det også mere interessant at sælge til f.eks. det store tyske
marked, hvor medicinen måske koster
mere end i Danmark. Derfor kan der
være interesse i måske at gå sammen
om indkøb i større volumen i nordisk
regi,” forklarer Flemming Sonne.
Lægemiddelindustriforeningen
(Lif), der varetager industriens interesser for knapt 40 medicinalfirmaer
i Danmark, f ølger naturligvis udviklingen nøje. Chefkonsulent i Lif, Søren
Beicker Sørensen mener, at udgiftsudviklingen på lægemiddelområdet
i høj grad skal ses i lyset af en række
initiativer fra myndighederne, der i de
seneste 10-15 år har medvirket til at
gøre lægemiddelmarkedet til et stærkt
konkurrencepræget marked med intens priskonkurrence.
På sygehusområdet har kombinationen af RADS-procedurer og Amgrosudbud skærpet konkurrencen, hvilket
illustreres af, at Amgros opnår stadigt
større rabatter i forbindelse med sine
lægemiddelindkøb.
”Det er en udvikling, der utvivlsomt
vil fortsætte i takt med, at RADS vil
dække et stadigt større antal behandlingsområder,” vurderer Søren Beicker
Sørensen.
På området for apoteksforbeholdt
medicin forudser han også et fortsat fald
i de offentlige udgifter som følge af faldende priser. Fra 2007 til 2012 er priserne på receptpligtig tilskudsberettiget
medicin faldet med 32 procent, og selv
om det ikke er sikkert, at priserne falder
så brat fremover, som de har gjort de seneste år, er der ingen tvivl om, at priserne
forsat vil bevæge sig i en nedadgående
retning, vurderer han. Tendensen med
væsentlige patentudløb forsætter, og i
sammenhæng med, at myndighederne
har indrettet medicintilskudssystemet
til at understøtte det generiske forbrug,
opnår man ofte prisfald på 90 procent,
når der åbnes for generisk konkurrence.
Basis for en win-win situation
If ølge Søren Beicker Sørensen har virksomhederne indrettet sig på konkurrencevilkårene.
”Der har været tale om en stille revolution på lægemiddelmarkedet. De seneste 10-15 år har lægemiddelmarkedet
udviklet sig fra at være et marked med
begrænset priskonkurrence til et stærkt
konkurrenceorienteret marked med intens priskonkurrence. Det er utvivlsomt
en udfordring, men det er et vilkår, som
den forskende lægemiddelindustri har
vænnet sig til; at sådan fungerer det danske marked for medicin. Og det er for så
vidt all right, hvis myndighederne investerer de opnåede besparelser i nye og
bedre behandlingsmuligheder, så har
vi en win-win situation for alle parter.
Men det er måske særligt i forhold til
myndighedernes vilje til at investere i nye
og forbedrede behandlingsmuligheder,
at lægemiddelindustrien er udfordret i
disse år,” siger Søren Beicker Sørensen. n
Her har stået en
annonce for
receptpligtig
medicin
we evermed
stop
Stopper viWill
nogensinde
sharing
at arbejde
for etknowledge?
bedre liv?
I mere end tre årtier har Biogen Idec været
førende i kampen mod multipel sklerose.
Vi står bag nogle af de største fremskridt inden for
bioteknologiske behandlinger, der gør en positiv
forskel for personer med multipel sklerose.
Hos Biogen Idec arbejder vi hele tiden på at
omsætte vores videnskabelige opdagelser til
nye behandlinger.
ALL-DK-0078
Vi er fast besluttet på at medvirke til at
vinde kampen mod multipel sklerose
Determined to succeed in MS

Kvalitet og nye behandlinger - Nov. 2013

Transcription

Similar documents

ApotekerNYT nr. 3

Forbrugsrapport - Region Midtjylland

Godkendelse og ibrugtagen af ny medicin

Flemming Sonne (Amgros) - Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi

AMGROS SYGEHUSMEDICIN 2015

null

April 2015 - Institut for Rationel Farmakoterapi

Produktoversigt - Byggematerialer.dk

Lægmandsbeskrivelse

KOL fif

Kontaktinformation til sygehusapoteket Til brug for firmaer

Salgsbetingelser

Læs artiklen - Svøm for Liv og Lunger

Har du KOL? - LungePatient.dk

Farmaceut - School of Pharmaceutical Sciences

Håndbog i Moderne Homøopati for hele familien

praktisk info formiddags- og aftenhold

ALMEN LÆGEPRAKSIS I DANMARK

El Concept Flyer

Lægemidler i Danmark 2012 - Danmarks Apotekerforening

En introduktion til KOL

Befordring til lægebesøg