Bienvenido a la familia de Molina Welcome to the Molina family

Transcription

45095WI0914
Bienvenido a la
familia de Molina
Picking a PCP is important.
When you find a good PCP, you
can develop a lasting relationship
that will ensure a health care
partnership for years to come.
☐☐ Do you or your family members
speak a language other than
English? Check to see if there
is a PCP available who speaks
your language.
Wisconsin | 2015 | Version 1
Cómo elegir una lista de
control de PCP
Un Proveedor de Atención
Primaria (PCP) es el proveedor
de atención médica que lo
ayudará con la mayoría de sus
necesidades médicas. Su PCP le
brindará atención, consejos y lo
derivará a un especialista cuando
sea necesario. Es importante que
encuentre un PCP que cumpla
con sus necesidades. La siguiente
lista de control lo ayudará en el
momento de escoger un PCP.
☐☐ Revise el Directorio de
Proveedores de Molina
Healthcare para encontrar
una lista de PCP contratados.
Puede ver el Directorio de
proveedores en línea en www.
MolinaHealthcare.com. Si
necesita ayuda, llame a los
Servicios de Atención a los
Miembros de Molina Healthcare
al (888) 999-2404, TTY
(800) 947-3529 o 711.
Member Handbook
☐☐ Your PCP’s gender may be
important to you. Would
you prefer to see a male or
female PCP?
☐☐ Will the PCP treat all of the
members of your family, or is
the provider specifically for
children or adults?
☐☐ Does the PCP have office hours
that are convenient for you and
your family? This is especially
important if you have family
members who work or
attend school.
☐☐ ¿El consultorio del PCP se
encuentra en un área que le
conviene?
☐☐ ¿Tiene el PCP un horario de
atención en del consultorio que
le conviene a su familia y a usted?
Esto es especialmente importante
si tiene familiares que trabajan o
asisten a la escuela.
☐☐ Is the PCP’s office located in an
area that is convenient for you?
☐☐ Look in Molina Healthcare’s
Provider Directory to find
a list of contracted PCPs.
You can view the Provider
Directory online at www.
MolinaHealthcare.com. If
you need help, call Molina
Healthcare Member Services
at (888) 999-2404, TTY
(800) 947-3529 or 711.
Manual para los Miembros
Wisconsin | 2015 | Versión 1
A Primary Care Provider (PCP)
is the health care provider who
will help you with most of your
medical needs. Your PCP will give
you care, offer advice, and refer you
to a specialist when necessary. It is
important that you find a PCP who
meets your needs. The following
checklist will help you when you
are picking a PCP.
☐☐ ¿El PCP tratará a todos los
miembros de su familia o el
proveedor es específico para
niños o adultos?
☐☐ El género de su PCP puede
ser importante para usted.
¿Preferiría ver a un PCP
masculino o femenino?
☐☐ ¿Usted o sus familiares hablan
un idioma que no sea el
inglés? Consulte si hay un PCP
disponible que hable su idioma.
Welcome to the
Molina family
How to Pick a PCP Checklist
Escoger un PCP es importante.
Cuando haya encontrado un buen
PCP, puede desarrollar un relación
duradera que asegurará una
relación de atención médica en
el futuro.
45095WI0914
Dear Member,
Welcome to Molina Healthcare!
Thank you for joining the Molina family! As a member of Molina Healthcare, you will receive all your health
care from Molina doctors and hospitals. See Molina’s Provider Directory for a list of these providers. Providers
not accepting new patients are noted in the Provider Directory. Enclosed is Molina’s member handbook for you
to use. You may also call our Member Services Department for help to answer any questions you may have. Our
Member Services team speaks English and Spanish. We also have interpreter services for other languages. You
can call Member Services toll-free at 1-888-999-2404 or at 414-847-1776.
As a Molina member, you can call our Nurse Advice Line and talk with a nurse 24 hours a day, 7 days a week.
Our nurses can answer questions that you have about your health. For example, you can call if you have a health
care question after your provider’s normal business hours or when your child is sick and you are not sure what to
do. You can call if you have a follow up question after a medical appointment or if you are not sure where to go
for care. The phone lines are staffed by registered nurses. Call 1-888-275-8750, Español 1-866-648-3537. For the
hearing impaired, please call 711, Español TTY/ 711.
Please read all your welcome material carefully. Call us if you have any questions.
• You will receive a letter from us which will tell you who your Primary Care Physician (PCP) is. You can
change your Primary Care Physician (PCP). Every member must have a PCP. You may have been assigned a
PCP that is not the one you want. You may choose a new PCP from those in the PCP Provider Directory.
• To change your PCP you may either visit our website: MolinaHealthcare.com, call Molina
Healthcare at (414) 847-1776 or (888) 999-2404 or you can fill out the Primary Care Physician
(PCP) Selection form in this welcome kit and return it in the self-addressed stamped envelope
that has been provided.
• ALL new members need to fill out the Other Insurance section of the form. Mail the form back to us
in the self-addressed stamped envelope that is in this welcome kit.
• Please post the Nurse Advice line magnet and the Urgent Care listing where you will have easy access to it.
Medicaid SSI members: A Molina Care Manager will call you in the next few weeks to complete an assessment
of your physical and emotional needs. If you do not want to wait for us to call you, you may call the Care
Management Department at 1-888-999-2404 or 414-847-1776.
Respectfully,
Scott Johnson, Plan President
Molina Healthcare • 2400 S 102nd St., West Allis, WI 53227
Phone: (888) 999-2404 or (414) 847-1776 • Fax: (414) 847-1778 • MolinaHealthcare.com
Interpreter Services
If you need this printed material interpreted, need an alternative format (such as Braille, large print, or audio
tape) or need assistance in using any of our services, please contact our Member Services Department toll-free at
1-888-999-2404 or 414-847-1776 for local numbers; TTY (for the hearing impaired) 711. We can provide a list of
all available member materials if you would like to request translations or alternative formats.
For help to translate or understand this, please call 1-888-999-2404 or (TTY) 711
Si necesita ayuda para traducer o entender este texto, por favor llame al teléfono
1-888-999-2404 ó 711 (TTY)
Если вам не всё понятно в этом документе, позвоните по
телефону 1-888-999-2404 or 711 (TTY)
Yog xav tau kev pab txhais cov ntaub ntawv no kom koj totaub,
hu rau 1-888-999-2404 or 711 (TTY)
Interpreter services are provided free of charge to you
ith my
w
p
u
k
c
e
h
C
tor!
Molina doc
Be sure to see your doctor for a well-check visit this year!
Regular check-ups and physicals can help you stay healthy.
Why are regular check-ups important?
• Regular health exams and tests can help find problems before they start.
• If a problem is found early, your chances for treatment and cure are better.
• By getting the right health services, screenings, and treatments, you are taking
steps that help your chances for living a longer, healthier life.
Ready for your appointment? Call us at
(888) 999-2404 and we can help you make
an appointment with your doctor.
Phone: 888-999-2404 or 414-847-1776 • Fax: 414-847-1778 • MolinaHealthcare.com
Are you Pregnant?
Prenatal care is medical care you get during pregnancy. At each visit, your provider checks on you
and your growing baby. Go for prenatal care as soon as you know you are pregnant. Go to every appointment, even if you are feeling fine.
Why should you go to all your prenatal care visits?
•
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You are more likely to be and stay healthy during pregnancy.
You are more likely to have a normal-weight, full-term, healthy baby.
You can learn what you need to do to have a healthy pregnancy.
You give your health care provider time to get to know you and your baby.
You can have prenatal tests that may be important for you and your baby.
Your provider can measure your baby’s growth.
You can hear your baby’s heartbeat.
You can get expert care if there are problems during pregnancy.
You can take your partner with you. Your partner may feel closer to the baby and can take an active part
in helping you have a healthy pregnancy.
If you have Molina Healthcare and need help finding a doctor please call
us at (414) 847-1776 or (888) 999-2404 we can help you.
For help to translate or understand this, please call 1-888-999-2404 or 711 (TTY).
Si necesita ayuda para traducer o entender este texto, por favor llame al teléfono 1-888-999-2404 o 711 (TTY).
Если вам не всё понятно в этом документе, позвоните по телефону 1-888-999-2404 o 711 (TTY).
Yog xav tau kev pab txhais cov ntaub ntawv no kom koj totaub, hu rau 1-888-999-2404 o 711 (TTY).
Interpreter services are provided free of charge to you.
Key Services You May Need to Get
We care about you and want to keep you healthy. There are some key services you may need.
What is the Service?
Who Needs it?
Frequency
Breast Cancer Screening
Women age 50-74
One every two years
Infant/Child
Immunizations (Shots)
Children age 0-2 years old
Several required
Immunizations (Shots)
completed prior to child’s
second birthday.
Blood Sugar (A1c Testing)
Diabetics age 18-64 years old
At least one A1c Test per year
Cholesterol (LDL Testing)
Diabetics age 18-64 years old
At least one LDL Test per year
Prenatal Pregnancy Care
Pregnant Women Any Age
As soon as you are pregnant
Postpartum Pregnancy Care
Pregnant Women Any Age
On or Between 21 and 56 days
after delivery
Dental Care
Everyone after age 2 up
One routine/preventive visit
every 6 months
Welcome to Molina Healthcare!
This handbook contains the information you need to know about Molina Healthcare of Wisconsin and
your health care benefits. The following icons will help you read the handbook. They will help you get the
important information you need to get the most out of being a Molina Healthcare member.
Important Information
This icon points out important information you will need to use your benefits.
Medical Home
One of the most important things you can do to take care of your health is to pick a primary
care provider and visit your provider for your health care needs. This is called establishing a
medical home. When you see this icon, there is information about how to establish a medical
home.
✆
Nurse Advice Line
This icon is used to remind you that the 24-Hour Nurse Advice Line is always available to
help you if you have medical questions.
Contents
Welcome To Molina Healthcare Health Plan............................................................. 1
Important Telephone Numbers.................................................................................. 2
Member Services ...................................................................................................... 3
Your Medical Home.................................................................................................. 4
Choosing a Primary Care Provider (PCP)................................................................................................................4
Changing Your PCP.....................................................................................................................................................5
Getting Medical Services.......................................................................................... 6
Getting Care from Your Primary Care Provider (PCP) .........................................................................................6
Making an Appointment with your PCP..................................................................................................................6
Missed Appointments..................................................................................................................................................6
ForwardHealth ID Card..............................................................................................................................................6
24 Hour Nurse Advice Line........................................................................................................................................6
Where can you get services?.......................................................................................................................................7
Emergency Services.....................................................................................................................................................7
Emergency Care from a Non-Molina Healthcare Health Care Provider..............................................................9
Urgent Care...................................................................................................................................................................9
After-Hours or Non-Emergency Care.......................................................................................................................10
How to Get Medical Care When You Are Away From Home................................................................................11
Mental Health and Substance Abuse Services..........................................................................................................11
Your Benefits as a Molina Member........................................................................... 12
New Member Information..........................................................................................................................................12
Prior Authorizations ...................................................................................................................................................12
Covered Services and Costs to You ...........................................................................................................................12
Mental Health and Substance Abuse Services..........................................................................................................15
Other Important Information.....................................................................................................................................15
Pharmacy Benefits and Supplies.................................................................................................................................15
Other Insurance Coverage..........................................................................................................................................15
When You May Be Billed For Services......................................................................................................................16
If You Are Billed...........................................................................................................................................................16
Looking at What’s New................................................................................................................................................16
HealthCheck/Annual Wellness Check......................................................................................................................17
Dental and Other Services........................................................................................ 18
Preventive Dental Care................................................................................................................................................18
Dental Emergency........................................................................................................................................................19
What To Do If You Or Your Child Has A Dental Emergency................................................................................19
Chiropractic Services...................................................................................................................................................19
Transportation..............................................................................................................................................................19
Ambulance....................................................................................................................................................................20
Services Not Covered by Molina Healthcare or BadgerCare Plus.........................................................................20
Contents
Care Management .................................................................................................... 21
Care Evaluation (SSI members only).........................................................................................................................21
Family Planning Services............................................................................................................................................21
Pregnant Women and Deliveries................................................................................................................................22
Motherhood Matters....................................................................................................................................................22
Healthy Baby and Me...................................................................................................................................................22
Quality Improvement Program.................................................................................. 23
Improving Services for Molina Healthcare Members.............................................................................................23
Member Rights and Responsibilities.......................................................................... 24
If You Move...................................................................................................................................................................24
HMO Exemptions........................................................................................................................................................24
Living Will or Power of Attorney for Health Care...................................................................................................24
Advance Directives............................................................................................................................................. 24
Right To Medical Records................................................................................................................................ 25
Second Medical Opinions................................................................................................................................ 25
Molina Healthcare Health Plan’s Member Advocate.................................................................................... 25
External Advocate............................................................................................................................................. 25
State of Wisconsin Managed Care Ombuds Program.................................................................................. 25
Physician Incentive Plan................................................................................................................................... 25
Provider Credentials......................................................................................................................................... 26
Your Rights When You Join Molina Healthcare ......................................................................................................26
Complaints, Grievances and Appeals........................................................................ 27
Grievance and Appeals Process..................................................................................................................................27
Grievance or Appeal....................................................................................................................................................27
Fair Hearings.................................................................................................................................................................29
External Advocate........................................................................................................................................................29
Fraud,Waste, and Abuse..............................................................................................................................................29
Your Civil Rights...........................................................................................................................................................30
About Our Members: Protecting Your Privacy........................................................................................................30
Definitions................................................................................................................ 31
Welcome To Molina Healthcare Health Plan
Thank you for choosing Molina Healthcare Health Plan as your Health Maintenance Organization (HMO).
Molina Healthcare looks forward to serving you and keeping you healthy. This is your handbook, and should
serve as your guide to understanding your Molina Healthcare benefits. Please read it carefully. The handbook
will help you understand your coverage with Molina Healthcare Health Plan, and how to use our services. Your
handbook has information that you and your family need to know. This handbook is for all members of Molina
Healthcare Health Plan. As a member of Molina Healthcare Health Plan, you will receive all your health care
from Molina Healthcare Health Plan doctors and hospitals. See Molina’s Provider Directory for a list of these
providers. Providers not accepting new patients are marked in the Provider Directory.
Molina Healthcare Health Plan has Member Services staff that speaks English, Spanish, and Hmong. Interpreters
are available for other languages. Please feel free to call Member Services at 1-888-999-2404 if you have questions
or if you need an interpreter. Molina Healthcare has a TTY (hearing impaired) line 711.
The first things you should do are:
1. Read your handbook carefully.
2. Put your handbook in a place where you can refer to quickly.
3. You will also need to select the Primary Care Provider (PCP) that you and your children would
like to have.
If you have any problems in reading or understanding this, or any other Molina
Healthcare information, please contact our Member Services at 1-888-999-2404 (TTY
for the hearing impaired: 711) for help at no cost to you. We can help to explain the
information or provide the information orally, in English or in your primary language.
We may have the information printed in certain other languages or in other ways. If you
are visually or hearing impaired, we will provide special help.
Next Steps:
As a new member of Molina Healthcare, we will call you to welcome you to your family, explain your benefits,
and help you make an appointment if you need one. You may also be asked to speak to a trained staff member to
complete a Telephonic Health Risk Assessment (THRA). The THRA is a short survey that will identify your health
care needs. It is very important that you complete the THRA. If you have questions or you would like to contact
Molina Healthcare directly to schedule a health risk assessment, please call 1-888-999-2404 or TTY 711.
1
MolinaHealthcare.com
Important Telephone Numbers
Member Services
Our regular Member Services hours are 8:00 am to 5:00 pm Monday through Friday
1-888-999-2404 or 414-847-1776
TTY (for hearing impaired): 711
24-Hour Nurse Advice Line
Molina Healthcare’s Nurse Advice Line is available 24 hours a day, 7 days a week to answer questions that
you have about your health.
Molina Healthcare’s 24-Hour Nurse Advice Line:
English: 1-888-275-8750
Español: 1-866-648-3537
TTY English: 711
TTY Español: 711
Mental Health, Substance Abuse Services
1-888-999-2404 or for the hearing impaired, please call TTY/711
Dental Services – BadgerCare Plus and Medicaid SSI Members
Only in the following counties: Milwaukee, Waukesha, Racine, Kenosha, Washington, and Ozaukee
1-888-999-2404
Vision Care
414-760-7400
1-800-822-7228
Milwaukee County
All other counties
Transportation Assistance for Non-Emergency Health Care
Call at 1-866-907-1493 (or TTY 711) between 7:00 am and 6:00 pm, Monday through Friday.
Remember to plan ahead. Rides need to be scheduled 48 hours in advance.
Member Advocate
1-888-999-2404
TTY(Hearing Impaired)
After Business Hours, before 8:00 am or after 5:00 pm Monday to Friday, and Weekends – Please use
Wisconsin Relay Service 711 and ask for Molina Healthcare of Wisconsin 711.
Enrollment Specialist
1-800-291-2002
BadgerCare Plus or Medicaid SSI Pharmacy Member Services
1-800-362-3002
2
Member Services
Molina Healthcare cares about you and your family.
Our Member Services Department is here to answer any
questions you have about your membership with Molina
Healthcare. Among other things, the representatives can
help you:
• Understand your benefits
• Update your contact information
• Pick a primary care provider (PCP)
You can contact Member Services at 1-888-999-2404
(TTY for the hearing impaired:711) from 8:00 a.m. to
5:00 p.m., Monday through Friday. You can also find
information about your Molina Healthcare benefits
online at MolinaHealthcare.com. After business hours,
please leave a message, and your call will be returned as
soon as possible. Calls for a request for the authorization
of medical services will be returned the next business
day.
Molina Healthcare members have access to many
services through the Molina Healthcare website
MolinaHealthcare.com. Member Self Service is available
24 hours a day, seven days a week.
You can use Member Self Service to:
•
•
•
•
Change your address or phone number
Find a Molina Healthcare contracted health care provider
Change your Primary Care Provider (PCP)
File a complaint
The Molina Healthcare office is closed on the following days:
• New Year’s Day
•
•
• Martin Luther King Jr. Holiday
•
• Memorial Day Holiday
•
• Independence Day
•
• Labor Day
Thanksgiving Day
Day after Thanksgiving
Christmas Eve Day – Open 8:00 a.m. until Noon
Christmas Day
New Year’s Eve Day – Open 8:00 a.m. until Noon
A holiday that falls on a Saturday is observed on the Friday before. A holiday that falls on a Sunday is observed
the Monday after. Molina Healthcare makes every effort to give you and your family the best care. Molina
Healthcare does many studies throughout the year to find areas for improvement and takes steps to bring you
higher quality care and better service. This process is called “quality improvement.” Molina Healthcare welcomes
suggestions on how to serve you better. If you have suggestions, please call Member Services at
1-888-999-2404 (TTY for the hearing impaired: 711).
3
Your Medical Home
One of the most important steps in taking care of your health is establishing a medical
home. When you choose a primary care provider (PCP), you are choosing a medical home.
Your PCP is the provider who will help you with most of your medical needs. Your PCP
will give you care, offer advice, and refer you to a specialist when necessary. When you
pick a PCP who meets your needs and whom you are comfortable with, you can develop a
lasting relationship that will help to ensure a health care partnership for years to come.
Choosing a Primary Care Provider (PCP)
Each member of Molina Healthcare must choose a primary care provider (PCP) from Molina Healthcare’s
provider directory. Your PCP is your personal provider. Your PCP is an individual physician, physician group
practice, advanced practice nurse or advanced practice nurse group practice trained in family medicine (general
practice), internal medicine, or pediatrics. In certain cases, a specialist can be assigned as your PCP.
Your PCP will work with you to direct your health care. Your PCP will do your checkups, shots and treat you for
most of your routine health care needs. If needed, your PCP will send you to other doctors (specialists) or admit
you to the hospital. Your primary care provider will be sure you receive the specialist and hospital care you need.
The How to Pick a PCP Checklist attached to the back cover of this handbook will help you select a PCP. The
PCPs contracted with Molina Healthcare are listed in the provider directory. You can access the provider
directory online at MolinaHealthcare.com. If you need a printed copy of the provider directory, or if you would
like assistance with choosing a PCP, please contact Member Services at 1-888-999-2404 (TTY for the hearing
impaired: 711).
After you have selected a doctor that you and your children would like to have as your Primary Care
Provider, fill out the PRIMARY CARE PROVIDER (PCP) SELECTION FORM that is included in this
mailing. Mail it in the envelope provided. You will not need a stamp.
If you need help choosing a doctor please call our Member Services Department at 1-888-999-2404 (TTY for
the hearing impaired: 711).
If you do not choose a PCP, Molina Healthcare will choose one for you. When we make this choice for you,
we will take your home address, the language you speak and the providers your family members see into
consideration. However, it is preferable that you pick your own PCP. You are the person who can best make the
decision. To change to a different PCP, visit our website at MolinaHealthcare.com or call our Member Services
Department at 1-888-999-2404.
Once you have a PCP, you should schedule a checkup soon, even if you are not sick. During the appointment,
you will have a chance to get to know your PCP and to ask a number of questions that will help you develop a
good relationship. The First Visit Checklist attached to the back cover of this handbook will help you prepare for
your appointment.
You can reach your PCP by calling the PCP’s office. If you would like to know more about your PCP or other
4
Your Medical Home
Molina Healthcare providers, call Member Services. You can get information about your provider’s professional
qualifications, such as medical school attended, residency completed, and board certification status. You can also
get information on the languages your provider speaks.
You can use the Internet to view the provider directory online. Did you know the Internet is free at most public
libraries? There are companies that allow you to set up free email accounts. If you need help learning to use
the Internet, ask your librarian. If you would like printed copies of any of the information you see on Molina
Healthcare’s website, please call Member Services. The information is available in English but can also be
provided in your primary language on request.
Changing Your PCP
If for any reason you want to change your PCP, you can do so at anytime online through our website at
www. MolinaHealthcare.com, or you can call the Member Services Department to ask for the change. For the
names of the PCPs in Molina Healthcare, you may look in your provider directory if you requested a printed
copy, on our website at MolinaHealthcare.com, or you can call the Molina Healthcare Member Services
Department at 1-888-999-2404 (TTY for the hearing impaired: 711) for help.
5
of this book.
After you have selected the doctor, you and
Primary Care Physician, fill out the PRIMARY
FORM that is included in this mailing. Mail it
need a stamp.
Getting Medical Services
NOTE: Racine County members should not
member, please call (262) 687-2606 to select
Getting Care from Your Primary Care Provider (PCP)
It is important to call your PCP first when you need care. Your PCP will manage all your
If you need help choosing a doctor please call ou
health care. If you think you need to see another doctor or a specialist, ask
your847-1776
PCP. Your
(414)
or 1- 888-999-2404.
PCP will help you decide if you need to see another doctor, and give you a referral.
Remember, you must get approval from your PCP before you see anotherPlease
doctor.note the following important items:
Contact
your PCP
for all
medical care.
You can choose your PCP from those available. NOTE: For women, you may• also
see a women’s
health
specialist
• If you
not anyour
established
patient with
(for example an OB/GYN doctor or a nurse midwife) without a referral, in addition
toare
choosing
PCP. There
routine
health
appointment
as
soon as po
are Molina doctors who are sensitive to the needs of many cultures.
Don’t forget to schedule a HealthCheck w
Use the emergency room only for true em
Making an Appointment with your PCP
Carry your Forward or Forward Health ID
Once you are a member of Molina Healthcare Health Plan, you can start seeing your
doctor
right
away.medical
If you care.
whenever
you
receive
have not picked a doctor or clinic yet or need help making an appointment, call
Member
at plans.
• There
areServices
two different
•
•
•
1-888-999-2404.
Forward Health or
Missed Appointments
Always carry your Forward Health or Forward ID
It is important that you and your family keep all your health care appointments.
If you
not problems
able to keep
the care or pr
care. You
mayare
have
getting
Health
or
Forward
ID
card
with
you.
Also, bring
appointment, call your doctor’s office and let them know as soon as possible. Otherwise, the provider may refuse
have.
Remember
to
always
give
health
care pro
to schedule future appointments.
ForwardHealth ID Card
Always carry your ForwardHealth card with you and show it every time
you get care. You may have problems getting care or prescriptions if you
do not have your ForwardHealth card with you. Also, bring any other
health insurance cards you may have. Remember to always give health care
providers your ForwardHealth card.
✆
•
•
•
•
24 Hour Nurse Advice Line
Molina Healthcare Health Plan’s Nurse Advice Line is available 24 hours a day, 7 days a
week to answer questions that you have about your health. For example, you can call:
If you have a medical question after your primary care provider’s normal business hours.
When your child is sick and you are not sure what to do.
If you have a follow-up question after a medical appointment.
If you are not sure where to go for care.
The phone lines are staffed by registered nurses. Many of the nurses are fluent in both English and other languages.
You can call Molina Healthcare’s 24-Hour Nurse Line at 1-888-275-8750. For the hearing impaired, please
call TTY English 711 or TTY Espanol 711.
6
5
Where can you get services?
It is important to remember that you must get services covered by Molina Healthcare from clinics and/or
providers in Molina Healthcare’s provider network. See pages 11-19 for information on services covered by Molina
Healthcare. The only time you can use providers that are not in Molina Healthcare’s provider network is for:
• Emergency services
• An out-of-network provider that Molina Healthcare has approved you to see
If you are outside of the Molina Healthcare service area and you need non-emergency medical care, the provider
must first contact Molina Healthcare to get approval before providing any services. If you are away from Molina
Healthcare’s service area and need emergency care, go to the nearest emergency department. You have the right
to go to any facility that provides emergency services.
Emergency Services
Emergency services are services for a medical problem that you think is so serious that it must be treated right
away by a doctor. We cover care for emergencies both in and out of the county where you live. Emergency care is
available 24 hours a day, 7 days a week.
You do not have to contact Molina Healthcare for an okay before you get emergency services. If you have an
emergency, call 911 or go to the NEAREST emergency room (ER) or other appropriate setting.
✆
If you are not sure whether you need to go to the emergency room, call your primary care
provider or Molina Healthcare’s 24-Hour Nurse Advice Line at 1-888-275-8750 or
1-866-648-3537 (Español), (TTY for the hearing impaired: 711). Your PCP or the Molina
Healthcare Nurse Advice Line can talk to you about your medical problem and give you advice on what you
should do.
Remember, if you need emergency services:
• Go to the nearest hospital emergency room or other appropriate setting. Be sure to tell them that you are
a member of Molina Healthcare, and show them your ForwardHealth card.
• If the provider who is treating you for an emergency takes care of your emergency but thinks you need
other medical care to treat the problem that caused your emergency, the provider must call Molina
Healthcare.
• After an emergency room visit, contact your PCP to make an appointment for follow-up care. Do not go
to the emergency room for follow-up care.
• If the hospital has you stay, please make sure that Molina Healthcare is called within 24 hours. If you
are away from Molina Healthcare’s service area and need emergency care, go to the nearest emergency
room. You have the right to go to any facility that provides emergency services.
Post-stabilization services are Medicaid-covered services that you receive after emergency medical care. Poststabilization care services are provided and covered 24 hours a day, 7 days a week.
7
If you have called 911 or accessed emergency care, you must notify Molina Healthcare WITHIN 24 HOURS, or
as soon as reasonably possible, so your care can be coordinated. You can also have a friend or family member call
on your behalf.
Below is a quick reference chart to help you learn where to go for medical services.
Type Of Care Needed
Where To Go And Whom To Call
Emergencies may involve, but are not limited to:
• Miscarriage/pregnancy with vaginal bleeding
• Seizures or convulsions
• Unusual or excessive bleeding
• Unconsciousness
• Overdose / Poisoning
• Severe burns
• Chest pain
• Trouble breathing
• Choking
• Serious broken bones
• Severe pain
• Suspected heart attack or stroke
Call 911 if it is available in your area or go to
the nearest emergency department. 911 is the local
emergency telephone system available 24-hours a day,
7 days a week.
Non-emergency treatment for an illness or injury.
Call your PCP to request an appointment.
Routine care such as a physical exam, wellness visit or
immunizations.
Family Planning and Women’s Health Services
You do not need a referral to receive Women’s Health
or Family Planning Services. You can go directly to
your PCP, an OB/GYN listed in the provider directory,
Certified Nurse Midwife, or Qualified Family
Planning Provider to receive these services.
Specialist appointments
Call your PCP first. Your provider will give you a
referral if needed.
Mental Health and Substance Abuse Services
Visit Molina Healthcare’s website at
MolinaHealthcare.com or www.mymolina.com for
a list of providers or contact Molina Healthcare’s
Member Services Department at 1-888-999-2404 for
help with finding a provider.
Poison Control Center
1-800-222-1222
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Emergency Care from a Non-Molina Healthcare Health Care Provider
If you need emergency care, go to a Molina Healthcare provider for help if you can. BUT, if the emergency is
severe, go to the nearest provider (Hospital, Doctor, or Clinic). You may want to call 911 or your local police or
fire department emergency services if the emergency is severe.
If you must go to a hospital or provider that is not listed in your provider directory, call Molina Healthcare at
1-888-999-2404 (TTY for the hearing impaired: 711) as soon as you can and tell us what happened. This is
important so we can help you get follow up care.
✆
Remember, hospital emergency rooms are for true emergencies only. Call your doctor or
our 24-hour Nurse Line at 1-888-275-8750 before you go to the emergency room, unless
your emergency is severe.
Urgent Care
Urgent care is care you need sooner than a routine doctor’s visit. Urgent care is not emergency care. Do not go to
a hospital emergency room for urgent care unless your doctor tells you to go there.
Some examples of urgent care are:
• Most broken bones
• Minor burns
• Bruises or sprains
• Non-severe bleeding
• Most drug reactions
• Minor cuts
If you need urgent care, call Member Services at 1-888-999-2404 or (TTY for the hearing impaired:
711). We will tell you where you can get care.
Please see the list of Urgent Care centers at the back of this book for a location near you.
You must get urgent care from Molina Healthcare Health Plan doctors unless you get our approval to see a nonMolina Healthcare Health Plan doctor.
9
Hospital Services
Molina Healthcare has a lot of hospitals in our network. At a hospital, you may have:
• Inpatient stays
• Outpatient services
• Laboratory or radiology services.
Here are some common hospital situations:
Situation
Inpatient or
outpatient
You’re in the Emergency Department (ED) (also known as the Emergency
Room or “ER”) and then you’re formally admitted to the hospital with a
doctor’s order.
Inpatient
You visit the ED for a broken arm, get X-rays and a splint, and go home.
Outpatient
You come to the ED with chest pain, and the hospital keeps you for 2 nights
for observation services.
Outpatient
You come to the hospital for outpatient surgery, but they keep you overnight
for high blood pressure. Your doctor doesn’t write an order to admit you as
an inpatient. You go home the next day.
Outpatient
If you require inpatient services (like a scheduled caesarean section or you need hip replacement etc.), your
doctor will help get any required authorizations from us.
If you have an emergency, you can get treatment through any Emergency Room Department, however if you get
admitted, the Hospital must call Molina Healthcare for an authorization.
As a Molina Healthcare member, you can call our Nurse Advice Line and talk with a nurse 24 hours a day, 7
days a week. Our nurses can answer questions that you have about your health. For example, you can call if you
have a health care question after your provider’s normal business hours or when your child is sick and you aren’t
sure what to do. You can call if you have a follow up question after a medical appointment or if you are not sure
where to go for care. The phone lines are staffed by registered nurses. Call 1-888-275-8750. For the hearing
impaired, please call TTY/711.
Remember:
Do not go to a hospital emergency room for urgent care. If you are not sure if your need is urgent please call the
Nurse Advice line at 1-888-275-8750. For the hearing impaired, please call TTY/711.
10
After-Hours or Non-Emergency Care
If your provider’s office is closed or your provider cannot see you right away, there are some steps you can take to
stop your injury or illness from getting worse.
Call your PCP for advice. Even if your provider’s office is closed, the office has someone available 24 hours a day,
7 days a week who will let you know what to do.
You can always call the Nurse Advice line at 1-888-275-8750. For the hearing impaired, please call
TTY/711.
✆
If you cannot reach your provider’s office, call Molina Healthcare’s 24-Hour Nurse Advice
Line at 1-888-275-8750 or 1-866-648-3537 (Español), (TTY for the hearing impaired:
711). Nurses are always available to answer your questions.
Go to a participating urgent care center listed in the front of this handbook. You do not need permission from a
provider to go to an urgent care center. If you visit an urgent care center, always call your PCP after your visit to
schedule follow-up care.
How to Get Medical Care When You Are Away From Home
Follow these rules if you need medical care but are too far away from home to go to your assigned PCP or clinic.
•
•
For severe emergencies, go to the nearest hospital, clinic, or doctor.
For urgent or routine care away from home, you must get approval from us to go to a different doctor,
clinic, or hospital. This includes children who are spending time away from home with a parent or
relative. Call us at 1-888-999-2404 for approval to go to a different doctor, clinic, or hospital.
You do not need a referral to see a mental health or substance abuse provider. If you need help to find a mental
health and/or substance abuse provider, call Member Services for information at 1-888-999-2404 (TTY for the
hearing impaired: 711). You can also look at the provider directory online at MolinaHealthcare.com.
11
Your Benefits as a Molina Member
New Member Information
If you were on Medicaid fee-for-service the month before you became a Molina Healthcare member and have
health care services already approved and/or scheduled, be sure to tell your provider that you are now a member
of Molina Healthcare.
Prior Authorizations
Molina Healthcare covers all medically necessary Medicaid-covered services listed on pages [xx- xx]. Most
services are available to you without any prior authorization (PA); however, some services do require PA. For a
PA, your provider must call Molina Healthcare. Molina Healthcare will review the request and let your provider
know if it is okay for you to get your service(s). We do this to make sure you get the right care.
Some services that Molina Healthcare requires prior authorization for are:
•
•
•
•
•
Pain Management Services
Some Durable Medical Equipment over $500
Physical, Speech, and Occupational Therapy
Home Health Care after the first 3 visits
Personal Care Services
•
•
•
•
•
MRIs, CT scans, and other specialty testing
Mental Health and Substance Abuse services
Sleep Studies
Any services out of the Molina provider network
Most outpatient surgeries
Your provider has a list of services that Molina Healthcare requires prior authorization for. If you have questions
about a prior authorization request, you can contact Member Services between 8:00 a.m. and 5:00 p.m. After
business hours, you can leave a message and your call will be answered the next business day.
Molina Healthcare wants you to see your PCP for referrals so that your care with a specialist can be coordinated.
A good relationship will help to ensure that your PCP can give you the best care for your needs.
Covered Services and Costs to you
Molina Healthcare will cover all medically necessary covered services listed on page [xx-xx]. These services are
covered at no cost to you.
Please review the chart on the following pages to learn more about potential costs to you. If you have questions
about your coverage please call 1-888-999-2404 or TTY 711.
Molina Healthcare Copay Sheet
OFFICE VISITS
Podiatry Services
Office Visit – PCP
12
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Per visit means one
charge per office call
regardless of what is
done.
No copay
No copay
Per visit means one
charge per office call
regardless of what is
done.
No copay
No copay
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Office Visit – Specialist
Office Surgery
Urgent Care Services
Nurse Midwife Services
Nurse Practitioner Services
Diagnostic X-Ray & Lab office location
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
Immunizations
HealthChecks
Family Planning
HOSPITAL SERVICES
Emergency Room Services – Facility bill
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
Emergency Room Services – Professional bill
No copay
No copay
Outpatient Hospital Services – Facility bill
No copay
No copay
Outpatient Hospital Services – Professional bill
No copay
No copay
Inpatient Hospital Services – Facility bill
No copay
No copay
Inpatient Hospital Services – Professional bill
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
Ambulatory Surgery Services – professional bill
No copay
No copay
Anesthesia
Cardiac Rehab (not included in 20 visit PT/OT/ST
maximum)
Chemo or Radiation Therapy
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
Hearing Services & Supplies
No copay
No copay
Diagnostic X-Ray & Lab independent lab or professional
No copay
No copay
Dialysis Facility
No copay
No copay
TRANSPORTATION
Ambulance
Cab
SMV
MISC SERVICES
Ambulatory Surgery Services – facility bill
13
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Durable Medical Equipment, Orthotics, Prosthesis
No copay for supplies
covered by HMO. Some
DMS items not covered
by HMOs so copays may
apply for certain people
and/or for certain
services if paid under
FFS.
No copay
No copay for supplies
covered by HMO. Some
DMS items not covered
by HMOs so copays
may apply for certain
people and/or for certain
services if paid under
FFS.
No copay
Home Health Services
Personal Care Worker (PCW) Services
No copay
No copay
No copay
No copay
Hospice Services
Home IV Therapy
Pharmacy Prescription Drugs
No copay
No copay
Not covered by HMOs,
so copays may apply
for certain people and/
or for certain services
when paid under FFS.
No copay
No copay
No copay
Not covered by HMOs,
so copays may apply for
certain people and/or
for certain services when
paid under FFS.
No copay
Private Duty Nursing
PT, OT, ST therapy services – facility bill from home
health agency
PT, OT, ST therapy services – facility bill from outpatient
hospital
PT, OT, ST therapy services – professional bill
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
No copay
Rehabilitation Inpatient or Outpatient
No copay
No copay
Respiratory Therapy
Skilled Nursing Facility (SNF)
No copay
No copay
No copay
No copay
Urgent Care Services
No copay
No copay
Disposable Medical Supplies
Prenatal Services including PNCC
14
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
No copay. Dental is
only covered through
Molina Healthcare in
Milwaukee, Waukesha,
Racine and Kenosha
Counties.
Mental Health AODA Services
No copay. Dental is
only covered through
Molina Healthcare in
Racine, Ozaukee,
Washington and
Kenosha Counties.
No copay
Vision Routine & Hardware
No copay
No copay
Dental Services
No copay
Molina Healthcare Health Plan provides mental health and substance abuse (drug and alcohol) services to all
members. You do not need a referral to see a mental health or substance abuse provider. If you need help to find
a provider call us at 1-888-999-2404.
Other Important Information
Pharmacy Benefits and Supplies
Pharmacy benefits and disposable medical supplies (supplied by pharmacies) provided to Medicaid members are
not provided by the HMO. These services are handled by the State through FFS.
Your prescriptions and certain over the counter items are provided by the State, not Molina Healthcare Health Plan.
You may receive a prescription from a Molina Healthcare doctor, specialist, or dentist. You can fill your
prescription at any pharmacy that is a provider for BadgerCare Plus and Medicaid SSI.
Please show your ForwardHealth ID card to the pharmacy when you get your prescriptions filled. You may have
co-pays or have limits on covered medications.
If you have questions regarding prescriptions you can call the Wisconsin Medicaid Customer Service
at 1-800-362-3002.
Other Insurance Coverage
If you have other insurance in addition to Molina Healthcare Health Plan, you must tell your doctor or other
provider. Your health care provider must bill your other insurance before billing Molina Healthcare Health Plan.
If your Molina Healthcare Health Plan doctor does not accept your other insurance, call the HMO Enrollment
Specialist at 1-800-291-2002. The Enrollment Specialist can tell you how to match your HMO enrollment with
your other insurance so you can use both insurance plans.
15
When You May Be Billed For Services
It is very important to follow the rules when you get medical care so you are not billed for services. You must
receive your care from Molina Healthcare Health Plan providers and hospitals, unless you have our approval to
go somewhere else. The only exception is for severe emergencies.
If your travel outside of Wisconsin and need emergency services, health care providers can treat you and
send claims to Molina Healthcare Health Plan. You may have copayments for emergency services provided
outside Wisconsin, but the charges for Medicaid covered services will be no more than charges for services in
the network.
Molina Healthcare Health Plan does not cover any service, including emergency services, provided outside
the United States, Canada and Mexico. If you need emergency services while in Canada or Mexico, Molina
Healthcare will cover the service only if the doctor or hospital’s bank is in the United States. Other services may
be covered with HMO approval, if the provider has a United States bank. Please call Molina Healthcare if you
receive any emergency services outside the United States.
If You Are Billed
Under BadgerCare Plus and Medicaid SSI, if you receive a bill for services, call our Member Services
Department at 1-888-999-2404 or TTY for the hearing impaired: 711.
You do not have to pay for covered services that are provided by a BadgerCare Plus or Medicaid SSI certified
provider that Molina Healthcare Health Plan is required to provide for you unless prior authorization is denied
and you are told there will be a charge for the service before it is provided.
Generally, charging a member for a non-covered service is allowed, except for certain non-covered services or
activities related to covered services, like missed appointments, telephone calls, and translation services.
You may request non-covered services from providers, and providers may collect payment for non-covered
services from you if you accept responsibility for payment and make payment arrangements with the provider.
Providers may bill you up to their usual and customary charges for non-covered services.
Looking at What’s New
Molina Healthcare wants to ensure that you are receiving the best care possible. We look at new types of services.
We also look at new ways to provide those services. Molina Healthcare reviews new studies to see if new services
are proven to be safe and should be added to your benefit package. We review the type of services below at least
once a year:
• Medical services
• Mental Health and Substance Abuse services
• Medicines
• Equipment
For more information on this process, please call Member Services at 1-888-999-2404 (TTY for the hearing
impaired: 711).
16
HealthCheck/Annual Wellness Check
A HealthCheck / Annual Wellness Check is a preventive health checkup program for all members. The
HealthCheck / Annual Wellness Check program covers complete health checkups. These checkups are very
important for everyone. You or a member of your family may look and feel well, yet may have a health problem.
Your doctor wants to see you and everyone in your family for regular checkups, not just when they are sick.
The HealthCheck program has three purposes:
1. To find and treat health problems early
2. To let you know about the special health services
3. To help you make sure you are eligible for certain service not otherwise covered
The HealthCheck program covers the medical care for any health problems found during the checkup including
medical care, eye care, and dental care.
The HealthCheck checkup includes:
• Immunizations (shots) appropriate for age
• Unclothed physical exam
• Health and developmental history (including anticipatory guidance)
• Vision screening and hearing screening
• Blood and urine lab tests (including blood lead level testing when appropriate for age)
• Dental screening and a referral to a dentist beginning at age one
• Height and weight and growth charting
Children age one and older will be referred to a dentist. You can call us for help in choosing and getting to
a dentist.
Ask your family’s primary care doctor (PCP) when you and your family should have their next HealthCheck
exam. Call our Member Services Department at 1-888-999-2404 or TTY 711.
We can help you:
• Access care
• Learn what services are covered
• Find a provider
• Understand which services require prior authorization
• Make an appointment
Transportation for a HealthCheck visit is handled through the Department’s transportation manager. Please call
1-866-907-1493 or TTY 1-800-855-2880 to schedule a ride to a HealthCheck appointment.
17
Dental and Other Services
Molina Healthcare provides covered dental services only in certain counties
• BadgerCare Plus Milwaukee, Kenosha, Racine, Waukesha, Washington, and Ozaukee
• Medicaid SSI – Milwaukee, Kenosha, Racine, and Waukesha
If you live outside these areas your dental services are provided by the State, not Molina Healthcare. If Molina
Healthcare does not cover dental services in your county, you may get dental services from any dentist who will
accept your ForwardHealth card. Your dental services are provided by the State, not Molina Healthcare Health
plan, call 1-800-362-3002.
As a member of Molina Healthcare, you have a right to a routine dental appointment within 90 days after your
first request.
BadgerCare Plus and SSI Members
Preventive Dental Care
Molina Healthcare Health Plan would like to remind you that oral health is vital to your total health. Molina
Healthcare has a group of dentists for you and your children to see. Molina Healthcare provides all covered
dental services, but you must go to a Molina Healthcare dentist. Please call us if you need help finding a dentist
at 888-999-2404 (TTY 711).
Call your dentist today for a dental exam. Routine exam appointments need to be made an advance. Don’t delay,
put a stop to decay, and make an appointment today!
Covered dental benefits include:
• Dental cleanings and exams
• Sealants and fluoride treatments
• Dental X-Rays
• Fillings and Crowns
• Extractions
• Dentures
• Root Canals
It is important that you are on time for your dental appointments. If you need to change your time, try to let your
dentist know at least 24 hours before your appointment. That way the dentist can schedule another patient in
your time slot.
Remember your teeth are meant to last a lifetime, so take good care of them!
18
Dental Emergency
A dental emergency is an immediate dental service needed to treat dental pain, swelling, fever, infection, or
injury to the teeth. Molina Healthcare Health Plan covers emergency dental services.
What To Do If You Or Your Child Has A Dental Emergency
If you already have a dentist who is with Molina Healthcare Health Plan:
• Call the dentist’s office.
• Identify yourself or your child as having a dental emergency.
• Tell the dentist’s office what the exact dental problem is, it may be something like a toothache or swollen
face. Make sure the office understands that you/your child are having a “dental emergency”.
• Call 1-866-907-1493 if you need help with transportation to your dental appointment.
If you do not currently have a dentist who is with Molina Healthcare Health Plan:
• Call Molina at 888-999-2404 to tell them that you/your child are having a dental emergency. They can
help you get dental services.
• If you need a ride to the dentist’s office, call 1-866-907-1493.
You have a right to obtain treatment for your dental emergency within 24 hours after receipt of your request.
Chiropractic Services
You may get chiropractic services from any chiropractor who will accept your ForwardHealth ID Card if you are
a BadgerCare Plus or Medicaid SSI member. Your chiropractic services are provided by the State and not Molina
Healthcare Health Plan.
Service & Copays
Chiropractic Services
BadgerCare Plus
$0.50 to $3 copayment per service
SSI
$0
Transportation
BadgerCare Plus and Medicaid SSI – Non emergency medical transportation (NEMT) can include public
transportation such as a city bus, non-emergency ambulance, rides in specialized medical vehicles (SMV),
or rides in other types of vehicles depending on a member’s medical and transportation needs, as well as
compensated use of private motor vehicles for transportation to and from BadgerCare Plus and Medicaid SSI
covered services. Please call 1-866-907-1493 to schedule all your non-emergency medical rides.
Transportation by special medical vehicle (SMV) for those in wheelchairs is covered. We may also cover this
service for others if your doctor asks for it. Please call 1-866-907-1493 if you need this service.
You will need to call at least two days before a routine appointment to schedule a ride. If you do not call two
days before an appointment, you may have to reschedule your appointment.
If you have an urgent appointment and cannot wait two days to go to an appointment, a ride may be scheduled
within three hours.
19
If you have regularly scheduled appointments three or more times a week, talk with your doctor. Your doctor can
call and work with the transportation provider to schedule your regularly reoccurring rides.
Ambulance
Molina Healthcare Health Plan will cover ambulance service for emergency care. We may also cover this service
at other times, but you must have approval for all non-emergency ambulance trips. Call our Member Services
Department at 1-888-999-2404 or TTY toll free 711 between 8:00 AM and 5:00 PM, Monday through Friday for
approval. After hours, please call our 24-hour Nurse Advice Line at 1-888-275-8750. Always call 911 in the case
of a severe emergency!
Services Not Covered by Molina Healthcare or BadgerCare Plus
• Abortions except in the case of a reported rape, incest, or when medically necessary to save the life of
the mother.
• Acupuncture and biofeedback services.
• All services or supplies that are not medically necessary.
• Comfort items in the hospital (e.g., TV or phone).
• Experimental services and procedures, including drugs and equipment, not covered by Medicaid.
• Infertility services for males or females, including reversal or voluntary sterilizations.
• Inpatient hospitalization that is not medically necessary.
• Paternity testing.
• Plastic or cosmetic surgery that is not medically necessary.
• Services for the treatment of obesity, unless determined medically necessary.
• Services to find cause of death (autopsy).
• Voluntary sterilization if under 21 years of age or legally incapable of consenting to the procedure.
This is not a complete list of the services that are not covered by BadgerCare Plus or Molina Healthcare.
To see a full list of services not covered through BadgerCare Plus you can visit the state’s website at
www.access.wisconsin.gov or view the State Enrollment and Benefits Handbook at
http://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p0/p00079.pdf. If you have a question about whether a service is
covered, please call the Member Services Department.
20
Care Management
Molina Healthcare has a care management program to assist you with managing your health care. The
professionals who work in the care management program are called Case Managers. All Case Managers are
medical professionals, nurses, or social workers. Molina Healthcare offers care management services that are
available to children and adults with special health care needs. Care management is especially helpful if you have
a medical condition that requires extra attention, such as:
• Asthma
• Coronary Artery Disease
• Behavioral health disorders
• Diabetes
• High blood pressure
• Chemical dependency
• Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
• High-risk pregnancy
• Congestive Heart Failure (CHF)
Care management can also help if you have multiple conditions that make your health care complicated. You can
be enrolled in care management in a number of ways:
• You can call Member Services if you think that the program would benefit you.
• If your provider thinks that care management would be beneficial to you, he or she may call Molina
Healthcare and request that a Case Manager call you.
• If a Case Manager thinks that these services might be helpful to you, they will give you a call.
In order to help you, Molina Healthcare will need to learn more about you. A Case Manager will call to ask you
questions about your health and lifestyle to determine if care management is right for you. Once you are enrolled
in care management, a Case Manager will work with you one-on-one to educate you about your condition and to
teach you how to care for yourself. Your Case Manager will work directly with your PCP and other providers to
help coordinate your care and will give you information on local resources that may be able to provide you with
additional assistance.
For more information, please call Member Services at 1-888-999-2404 or TTY: 711. A representative will be able
to connect you with a Case Manager.
Care Evaluation (SSI members only)
As a member of Molina Healthcare, you will be asked to speak with a trained staff member about your health
care needs. Your care coordinator will contact you within the first 60 days of being enrolled with Molina
Healthcare to schedule a time to talk about your medical history and the care you need. It is very important
that you talk with your care coordinator. If you have questions or you would like to contact Molina Healthcare
directly to schedule a care evaluation session, please call 1-888-999-2404 or TTY: 711.
Family Planning Services
We provide confidential family planning services to all members. This includes minors. If you do not want to talk to
your Primary Care Provider (PCP) about family planning, call our Member Services Department at
1-888-999-2404 or 711. We will help you choose a Molina family planning doctor who is different than your PC.
21
Care Management
We encourage you to receive your family planning services from a Molina Healthcare Health Plan doctor.
That way we can better coordinate your health care. Federal law allows members to choose their provider,
including physicians and family planning clinics, for reproductive care and supplies. Therefore, you can also go
to any family planning clinic that will accept your ForwardHealth card even if the clinic is not part of Molina
Healthcare Health Plan.
Pregnant Women and Deliveries
If you become pregnant, please let Molina Healthcare and your county human services department know
right away. This is to make sure you get the extra care you need. You may also not have co-pays when you are
pregnant.
You must go to a Molina Healthcare Health Plan hospital to have your baby. Talk to your Molina Healthcare
Health Plan doctor to make sure you understand which hospital you are to go to when it’s time to have your
baby.
Also, talk to your doctor if you plan to travel in your last month of pregnancy. We want you to have a healthy
birth and a good birth experience; it may not be a good time for you and your unborn child to be traveling. We
want you to have a healthy birth. Your Molina Healthcare Health Plan doctor knows your history and is the best
doctor to help you have a healthy birth.
Do not go out of area to have your baby unless you have approval from Molina Healthcare Health Plan.
You may also wish to pick a doctor for your child before you give birth. We will be able to help you pick a doctor
for your unborn child.
Motherhood Matters
Pregnancy can be a time when you have a lot of questions about you and your baby’s health. Molina Healthcare
wants to make sure that you are getting the best prenatal care for you and your baby, as well as preventive care for
your baby. The Motherhood Matters program supports you throughout your pregnancy, and provides education
and services to help ensure a healthy pregnancy and healthy babies. Pregnant members who contact Member
Services may be enrolled and will receive a Motherhood Matters packet.
Notify Molina Healthcare and your county caseworker if you learn that you are pregnant so that you get all the
information and support that you will need for a healthy pregnancy.
Healthy Baby and Me
This program provides you with special services you need to have a strong and healthy baby. Healthy Baby and
Me is a program for high risk pregnant mothers who meet specific criteria. These women must live in Milwaukee
or its surrounding counties. As a program member you will be required to see a specific medical home for your
care. You may also be eligible for special rewards as a member of the Healthy Baby and Me program.
22
Quality Improvement Program
Improving Services for Molina Healthcare Members
We care about you and your family, and the quality of care you receive is important to us.
Molina Healthcare wants you and your family to receive the best care. We have a Quality Improvement (QI)
Program to ensure you get quality care. Each year Molina Healthcare sets goals to improve our services. One
goal is to help you take better care of yourself and your family. We measure how well we are providing care by
sending you surveys to fill out. We look at what you say to find ways to improve.
The QI Program:
• Evaluates providers to be sure you have access to a qualified health care team
• Investigates and takes action when you have an issue with the quality of care you have been provided
• Promotes safety in health care through education for you and our providers
• Publishes Preventive Health Guidelines to help you know what services you need and when to get them
• Evaluates the quality of your healthcare through HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information
Set). These scores tell us when you have received the type of care you need. The scores look at how often
you receive services such as flu shots, immunizations, eye tests, cholesterol tests, and pre-natal care if
you are pregnant
• Surveys member’ satisfaction with care. One type of survey is call CAHPS (Consumer Assessment of
Healthcare Providers and Systems). This tells us if you are happy with your care and your provider. It
also tells us what we can make better for you. Like getting your appointment faster and having more
providers to take care of you
Molina Healthcare’s QI Program has programs and information to help you stay healthy. Some examples are:
• Fully immunized children by the age of two
• Lead screening for one and two year olds
• Preventive care services including cancer screening for adult members
• Preventive care services appropriate for children at different ages
• Preventive care and appropriate services specific to members with diabetes, asthma, and other chronic
conditions
• Tobacco cessation counseling and/or pharmacological intervention for members who use tobacco
products
• Appropriate levels of prenatal care for pregnant members
• Service levels that beat industry standards for Member Services, Claims Processing, and other
administrative services for members and providers
• Member and Provider satisfaction levels that exceed industry standards
• Patient Safety Program – Molina Healthcare wants you and your family to be safe and healthy.
To learn more or to request a copy of our QI Program, call you Molina Healthcare Member Services Team at
1-888-999-2404. Do not forget to call our Nurse Advice Line at 1-888-275-8750 if you or your family feel sick
after your doctor’s office has closed. They can help you.
HEDIS ® is a registered trademark of the National Committee for Quality Assurance (NCQA).
*Printed copies of information posted on our website are available upon request.
23
Member Rights and Responsibilities
If You Move
If you are planning to move, contact your county Department of Social or Human Services. If you move to a
different county, you must also contact the Department of Social or Human Services in your new county to
update your eligibility.
If you move out of Molina Healthcare Health Plan’s service area, call the HMO Enrollment Specialist
at 1-800-291-2002.
Molina Healthcare Health Plan will only provide emergency care if you move out of our service area. The
Enrollment Specialist will help you choose an HMO that serves you area.
HMO Exemptions
An HMO exemption means you are not required to join an HMO to receive your health care benefits. Most
exemptions are granted for only a short period of time so you can complete a course of treatment before you are
enrolled in an HMO.
If you think you need an exemption from HMO enrollment, call the HMO Enrollment Specialist at
1-800-291-2002 for more information.
Living Will or Power of Attorney for Health Care
You have the right to make decisions about your medical care. You have the right to accept or refuse medical
or surgical treatment. You also have the right to plan and direct the types of health care you may receive in the
future if you become unable to express your wishes. You can let your doctor know about your wants or wishes by
completing a living will or power of attorney for health care form.
Contact your doctor for more information on living wills or power of attorney for health care.
You have a right to file a grievance with the Department of Health Services, Division of Quality Assurance if your
advance directive, living will, or power of attorney wishes are not followed. You may request help in filing a grievance.
Advance Directives
What is the difference between a Durable Power of Attorney for medical care and a Living Will?
Your Living Will explains, in writing, the type of medical care you would want if you could not make your wishes
known. Your Durable Power of Attorney lets you choose someone to carry out your wishes for medical care
when you cannot act for yourself.
If I have a Durable Power of Attorney for medical care, do I need a Living Will too?
You may want both. Each addresses different parts of your medical care. A Living Will makes your wishes known
directly to your providers, but states only your wishes about the use of life-support methods.
A Durable Power of Attorney for medical care allows a person you choose to carry out your wishes for all of your
medical care when you cannot act for yourself. A Durable Power of Attorney for medical care does not supersede
a Living Will.
24
Can I change my advance directive?
Yes, you can change your advance directive whenever you want.
It is a good idea to look over your advance directives from time to time. Make sure they still say what you want
and that they cover all areas.
Right To Medical Records
You have the right to ask for copies of your medical records from your provider(s). Please call 1-888-999-2404 or
TTY for the hearing impaired: 711 for help.
You may have to pay a fee to copy your medical records. You may also correct questionable information in your
medical records if your doctor agrees to the correction.
Second Medical Opinions
A second medical opinion on recommended treatments may be appropriate in some cases. Contact your doctor,
or our Member Service Department at 1-888-999-2404 or TTY for the hearing impaired: 711 for information.
If you do not agree with your providers plan of care you have the right to a second opinion from another Molina
Healthcare provider or from an out-of-network provider. This service is at no cost to you.
Molina Healthcare Health Plan’s Member Advocate
Molina Healthcare Health Plan has a Member Advocate to help you get the care you need. The Advocate can
answer questions about getting health care from Molina Healthcare Health Plan. The Advocate can also help you
solve any problems you may have getting health care from Molina Healthcare Health Plan.
You can reach Molina Healthcare’s Member Advocate at 1-888-999-2404 or TTY for the hearing impaired: 711.
External Advocate
If you have problems getting services while you are enrolled with Molina Healthcare Health Plan for Medicaid
SSI services, call the SSI (External) Advocate at 1-800-708-3034 or 414-773-4646.
State of Wisconsin Managed Care Ombuds Program
The State has Managed Care Ombuds who can help you with any questions or problems you have as a HMO
member. The Managed Care Ombuds can tell you how to get the care you need from your HMO. The Managed
Care Ombuds can also help you solve problems or complaints you may have about the HMO Program or your
HMO. Call 1-800-760-0001 and ask to speak to a Managed Care Ombuds.
Physician Incentive Plan
You are entitled to ask if we have special financial arrangements with our physicians that can affect the use of
referrals and other services you might need. We make choices about your care based on what you need. We also
look at your benefits. We do not reward providers to deny you care. We also do no reward staff or other people
to deny you care or give you less care. We do not pay extra money to providers or our staff to deny tests or
treatments that you need to get better or stay healthy.
25
For more information, please call Member Services at 1-888-999-2404 or TTY for hearing impaired:
711 and request information about our physician payment arrangements.
Provider Credentials
You have the right to information about our providers that includes the provider’s education, board certification
and recertification. To get this information, call our Member Services Department at 1-888-999-2404 or TTY for
hearing impaired 711.
Your Rights When You Join Molina Healthcare
Did you know that when you join Molina Healthcare you have certain rights and responsibilities? Knowing your
rights and responsibilities will help you, your family, your provider and Molina Healthcare ensure that you get
the covered services and care that you need. You have the following rights:
• To receive the facts about Molina Healthcare, our services, and providers who contract with us to
provide services.
• Have privacy and be treated with respect and dignity.
• Help make decisions about your health care. You may refuse treatment.
• Request and receive a copy of your medical records or request an amendment or correction.
• Openly discuss your treatment options in a way you understand them. No matter what the cost or
benefit coverage.
• Voice any complaints or appeals about Molina Healthcare or the care you were given.
• Use your member rights without fear of negative results.
• Receive the members’ rights and responsibilities at least yearly.
• Suggest changes to this policy.
• You have the right to ask for an interpreter and have one provided to you during any BadgerCare Plus
and/or Medicaid SSI covered service.
• All covered services must be available and accessible to you. When medically appropriate, services must
be available 24 hours a day, seven (7) days a week.
• You have the right to be free from any form of restraint or seclusion used as a means of force, control,
ease or reprisal.
• You have the right to receive information about your treatment options including the right to receive a
second opinion.
• You have the right to an independent review of any final decisions regarding your health care made by
the plan.
• You have the right to receive information in the member handbook in another language or another
format.You have the right to receive health care services as provided for in Federal and State law.
• You have the right to make decisions about your health care.
You also have the responsibility to:
• Give, if possible, all facts that Molina Healthcare and the providers need to care for you.
• Know your health problems and take part in making agreed upon treatment goals as much as possible.
• Follow the care plan instructions for care you agree to with your provider.
• Keep appointments and be on time. If you are going to be late or cannot keep an appointment, call
your provider.
26
Complaints, Grievances and Appeals
Grievance and Appeals Process
You may not always be happy with Molina. We want to hear from you. Molina has people who can help you.
Molina cannot take your benefits away or charge you any fees because you make a grievance, appeal, or ask for
a State Fair Hearing. We would like to know if you have a complaint about your care at Molina Healthcare
Health Plan.
There are two (2) ways to tell Molina about a problem:
Grievance or Appeal
A Grievance is a way for you to show dissatisfaction about things like:
• The quality of care or services you received
• The way you were treated by a provider
• A disagreement you may have with a Health plan policy
• Denial or limited approval of a requested service
• Denial, reduction, suspension, or end of a service already approved
An Appeal is a way for your provider to ask for a review when your health plan:
• Denies payment for a service
Or fails to:
• Act within required time frames for getting a services
• Respond to a grievance or appeal issue within the required response times identified below
Molina must provide written Notice of Action if any of these actions happen. The Notice of Action will tell you
what we did and why and give you your rights to appeal or ask for a State Fair Hearing.
Molina Healthcare will send you something in writing if we make a decision to:
• Deny a request to cover a service for you
• Reduce, suspend, or stop services before you receive all of the services that were approved
• Deny payment for a service you received that is not covered by Molina Healthcare
We will also send you something in writing if, by the date we should have, we have not:
• Made a decision on whether to okay a request to cover a service for you
• Given you an answer to something you told us that you were unhappy about
Molina must write you within 10 days and let you know we received your appeal. Molina must provide written
notice of a decision within 30 days unless it is an expedited review. The maximum time Molina can take to
resolve a grievance or appeal is 45 days.
You have some Special Rights when Making a Grievance or Appeal:
• A qualified clinical professional will look at medical grievances or appeals.
• If you do not speak or understand English, call 1-888-999-2404 to get help from someone who speaks
you language.
27
• You may ask anyone such as a member advocate, family member, your minister, a friend, or an attorney
to help you make a grievance or an appeal.
• If your physical or behavioral health is in danger, a review will be done within 3 working days or sooner.
This is called an expedited review. Call Molina if you think you need an expedited review.
Please call Molina Healthcare Health Plan’s Member Advocates at 1-888-999-2404 or 711 if you have a complaint
or you can write to us at:
Molina Healthcare Health Plan
Attn: Grievance/Complaint Department
2400 S. 102nd St.
West Allis, WI 53227
If you want to talk to someone outside of Molina Healthcare Health Plan about the problem, call the HMO
Enrollment Specialist at 1-800-291-2002. The Enrollment Specialist may be able to help you solve the problem,
or can help you write a formal grievance to Molina Healthcare Health Plan or go to the BadgerCare Plus and
Medicaid SSI programs.
You may also file a complaint with the Wisconsin BadgerCare Plus and Medicaid SSI Program. Please call Molina
Healthcare’s Member Advocate if you need help to write a formal grievance to Molina Healthcare Health Plan or
to the BadgerCare Plus and Medicaid SSI programs.
The address to complain to the Wisconsin BadgerCare Plus and Medicaid SSI Programs is:
BadgerCare Plus and Medicaid SSI
Managed Care Ombuds
P.O. Box 6470
Madison, WI 53716-0470
1-800-760-0001
If your complaint or grievance needs action right away because a delay in treatment would greatly increase the
risk to your health, please call Molina Healthcare as soon as possible at 1-888-999-2404 or 711.
We cannot treat you differently than other members because you file a complaint. Your health care benefits will
not be affected.
28
Fair Hearings
You have the right to appeal to the State of Wisconsin Division of Hearings and Appeals (DHA) for a Fair
Hearing if you believe your benefits are wrongly denied, limited, reduced, delayed, or stopped by Molina
Healthcare Health Plan. An appeal must be made no later than 45 days after the date of the action being
appealed. If you appeal this action to DHA before the effective date, the service may continue. You may need to
pay for the cost of services if the hearing decision is not in your favor.
Molina Healthcare will notify you of your right to request a state hearing when:
• A decision is made to deny services.
• A decision is made to reduce, suspend, or stop services before all of the approved services are received.
• A provider is billing you because Molina Healthcare has denied payment of the service.
If you want a Fair Hearing, send a written request to:
Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P.O. Box 7875
The hearing will be held in the county where you live. You have the right to bring a friend or be represented at
the hearing. If you need a special arrangement for a disability, or for English language translation, please call
608-266-3096 (voice) or 608-264-9853 (hearing impaired).
We cannot treat you differently than other members because you request a Fair Hearing. Your health care
benefits will not be affected.
If you need help writing a request for a Fair Hearing, please call either the BadgerCare Plus and Medicaid SSI
Ombuds at 1-800-760-0001 or HMO Enrollment Specialist at 1-800-291-2002.
External Advocate
If you have problems getting services while you are enrolled with Molina Healthcare Health Plan for Medicaid
SSI services call the SSI External Advocate, Disability Rights Wisconsin at (800) 708-3034. They can also help
you file a grievance.
Fraud, Waste, and Abuse
Molina Healthcare seeks to uphold the highest ethical standards for the provision of health care benefits and
services to its members and supports the efforts of federal and state authorities to prevent fraud, waste, and abuse.
Molina Healthcare takes the prevention, detection, and investigation of fraud, waste, and abuse seriously, and
complies with state and federal laws. Molina Healthcare investigates all suspected cases of fraud, waste, and
abuse and promptly reports all confirmed incidences to the appropriate government agencies.
Healthcare fraud takes money from healthcare programs and leaves less money for real medical care.
29
Here are some ways you can help stop fraud:
• Do not give your Molina Healthcare ID card, Forward ID Card, or ID number to anyone other than a
health care provider, a clinic, or hospital, and only when receiving care.
• Never let anyone borrow your Forward ID card.
• Never sign a blank insurance form.
• Be careful about giving out your social security number.
• Check your mail for medical bills for services that you did not receive.
If you think fraud has taken place, please report it right away. You do not have to fear revenge; your report will be
kept private.
To report suspected fraud, waste, and abuse gather as much information as possible and contact Molina
Healthcare AlertLine at:
Toll free, 1-866-606-3889
or
Complete a report form online at:
MolinaHealthcare.alertline.com
or
Department of Health Services
Public Assistance Fraud Unit
Attention: DHS Fraud Prevention Investigation
P.O. Box 309
Phone: 1-877-865-3432 Fax: 1-608-261-7792
Your Civil Rights
Molina Healthcare Health Plan provides covered services to all eligible members regardless of:
• Physical Condition
• Age
• Race
• Sexual Orientation
• Religion
• National Origin
• Color
• Marital Status
• Disability
• Arrest or conviction record
• Sex
• Military Participation
If you want more information or have concerns about discrimination or unfair treatment, please call the
Department of Health and Human Services Office of Civil Rights 1-800-368-1019 (TTY 711) or your local
office for civil rights.
About Our Members: Protecting Your Privacy
Your privacy is important to us. We take confidentiality very seriously. Molina Healthcare wants to let you know
how your health information is shared or used.
30
Definitions
Abuse – “Abuse” means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices,
and result in unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically
necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes recipient practices
that result in unnecessary cost to the Medicaid program. (42 CFR §455.2)
Advance Directives – Written instructions relating to the provision of health care when an adult is incapacitated,
such as a Living Will, a Durable Power of Attorney for Medical Care, a Declaration for Mental Health Treatment,
or a Do Not Resuscitate Order.
Appeal - An Appeal is a way for you and/or your provider to ask for a review when your health plan denies
payment for a service.
Authorization – An approval for a service.
Coordinated Services Program – Program to assist certain members using controlled substances who have
received medications that are not medically necessary to establish and maintain a relationship with only one
provider and/or pharmacy to coordinate treatment. Members selected for Molina Healthcare’s coordinated
services program will be provided additional information and notified of their state hearing rights, as applicable.
Covered Services – Services and supplies covered by Molina Healthcare.
Emergency Medical Condition – A medical problem that you think is so serious that it must be treated right
away by a provider.
Emergency Services – Services provided by a qualified provider that are needed to evaluate, treat, or stabilize an
emergency medical condition.
Fraud – “Fraud” means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that
the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that
constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 CFR § 455.2)
Grievance – A complaint about Molina Healthcare or a health care provider.
Medical Home – Having one provider who will help you with most of your medical needs.
Medically Necessary Services – Services necessary for the diagnosis or treatment of disease, illness, or injury,
without which the patient can be expected to suffer prolonged, increased or new morbidity, impairment of
function, dysfunction of a body organ or part, or significant pain and discomfort.
Member – A person who is eligible for Medicaid and who is enrolled in the Molina Healthcare plan.
Molina Healthcare – A managed care plan licensed by the State of Wisconsin to provide prepaid medical and
hospital services to Medicaid eligible consumers.
31
Definitions
Participating/Contracted Provider – A provider who has entered into a contract with Molina Healthcare to
provide covered services to members.
Post-Stabilization – Medicaid-covered services that you receive after emergency medical care.
Preventive Health Care – Health care focused on early detection and treatment of health problems and the
prevention of disease or illness.
Primary Care Provider (PCP) – A Molina Healthcare contracted provider that you have chosen to be your
personal provider. Your PCP helps you with most of your medical needs.
Prior Authorization – The process for any service that needs an authorization from Molina Healthcare before it
can take place.
Provider Directory – A list of all of the providers contracted with Molina Healthcare.
Referral – A request from a PCP for his or her patient to see another provider for care.
Service Area- The geographic area where Molina Healthcare provides services.
Specialist – A provider who focuses on a particular kind of health care.
Utilization Management – The evaluation of the appropriateness of health care services.
Waste - “Waste” means health care spending that can be eliminated without reducing the quality of care. Quality
Waste includes, overuse, underuse, and ineffective use. Inefficiency Waste includes redundancy, delays, and
unnecessary process complexity. For example: the attempt to obtain reimbursement for items or services where
there was no intent to deceive or misrepresent, however the outcome of poor or inefficient billing methods (e.g.
coding) causes unnecessary costs to the Medicaid/Medicare programs.
32
Estimado Miembro:
¡Bienvenido a Molina Healthcare!
¡Gracias por unirse a la familia de Molina! Como miembro de Molina Healthcare, recibirá la totalidad de la
atención médica de los médicos y hospitales de Molina. Para obtener una lista de los proveedores, consulte el
directorio de proveedores de Molina. El directorio de proveedores indica cuáles son los proveedores que no
aceptan nuevos pacientes. Se adjunta el manual de miembros de Molina para usted. También puede llamar al
Departamento de Servicios para Miembros si necesita ayuda para responder las preguntas que pudiera tener.
Nuestro equipo de Servicios para Miembros habla inglés y español. Además contamos con servicios
de intérprete para otros idiomas. Puede llamar sin cargo al Departamento de Servicios para Miembros al
1-888-999-2404 o al 414-847-1776.
Como miembro de Molina, puede llamar a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras y hablar con una enfermera las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestras enfermeras pueden responder las preguntas que pudiera tener sobre
su salud. Por ejemplo, puede llamar si tiene una pregunta relacionada con la atención médica después del horario de
atención normal de su proveedor o cuando su hijo esté enfermo y no esté seguro de qué hacer. Puede llamar si tiene
una pregunta de seguimiento luego de una consulta médica o si no está seguro dónde se debe dirigir para recibir
atención. Las líneas de teléfono cuentan con un personal de enfermeras registradas. Llame al 1-888-275-8750, Español
1-866-648-3537. Para las personas con problemas auditivos, llame al 711, Español TTY 711.
Lea detenidamente el material de bienvenida. Llámenos si tiene alguna pregunta.
• Recibirá una carta nuestra que le informará quién es su Médico de Atención Primaria (PCP, por sus
siglas en inglés). Puede cambiar su Médico de Atención Primaria (PCP). Todos los miembros deben tener
un PCP. Es posible que le hayan asignado un PCP que no desea. Puede elegir un nuevo PCP entre aquellos
incluidos en el Directorio de Proveedores de PCP.
• Para cambiar su PCP, puede visitar nuestro sitio Web: MolinaHealthcare.com, llame a Molina
Healthcare al (414) 847-1776 o al (888) 999-2404 o puede completar el formulario de selección de
médico de atención primaria en este kit de bienvenida y devolverlo en el sobre con estampilla y el
domicilio preimpreso que se le ha proporcionado.
• TODOS los miembros nuevos deben completar la sección del formulario denominada Other
Insurance (Otros seguros). Envíenos por correo el formulario en el sobre con estampilla y el domicilio
preimpreso proporcionado en el kit de bienvenida.
• Coloque el imán con la Línea de Consejos de Enfermeras y el listado de atención de urgencia en un lugar de
fácil acceso.
Miembros de Medicaid SSI: Un Administrador de Casos de Molina lo llamará en las próximas semanas para
realizar una evaluación de su necesidades físicas y emocionales. Si no desea esperar que lo llamemos, puede
comunicarse con el Departamento de Coordinación de Atención al 1-888-999-2404 o 414-847-1776.
Atentamente
Scott Johnson, Presidente de Plan
Teléfono: (888) 999-2404 o (414) 847-1776 • Fax: (414) 847-1778 • MolinaHealthcare.com
Servicios de intérprete
Si necesita interpretación de este material impreso, necesita un formato alternativo (por ejemplo, Braille, letras
grandes o cinta de audio) o necesita asistencia para utilizar alguno de los servicios, comuníquese a la línea
gratuita del Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o 414-847-1776 para números locales;
TTY (personas con problemas auditivos) 711. Podemos entregarle una lista con los materiales alternativos para
miembros si desea solicitar traducciones o formatos alternativos.
For help to translate or understand this, please call 1-888-999-2404 or (TTY) 711
Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, llame al teléfono
1-888-999-2404 ó 711 (TTY)
Если вам не всё понятно в этом документе, позвоните по
телефону 1-888-999-2404 o 711 (TTY)
Yog xav tau kev pab txhais cov ntaub ntawv no kom koj totaub,
hu rau 1-888-999-2404 o 711 (TTY)
Los servicios de interpretación se brindan sin costo
Consultar
con mi
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médico de M
¡Asegúrese de ver a su médico para realizar sus controles de
rutina este año! Los chequeos médicos regulares y la actividad
física pueden ayudarlo a estar saludable.
¿Por qué es importante realizar chequeos médicos regulares?
• Los análisis y exámenes de salud regulares pueden ayudar a encontrar problemas antes
de que aparezcan.
• Si el problema se detecta a tiempo, aumenta la posibilidad de tratamiento y cura.
• Cuando realiza los tratamientos, los exámenes y utiliza los servicios de salud
adecuados, toma medidas que ayudan a aumentar su posibilidad de vivir una vida más
saludable y prolongada.
¿Listo para una cita? Llámenos al
(888) 999-2404 y podremos ayudarlo
a concertar una cita con su médico.
Teléfono: 888-999-2404 o 414-847-1776 • Fax: 414-847-1778 • MolinaHealthcare.com
¿Está embarazada?
La atención prenatal es la atención médica que recibe durante el embarazo. En cada visita, el
proveedor la controla a usted y al bebé en crecimiento. Vaya a atención prenatal tan pronto sepa
que está embarazada. Concurra a cada cita, incluso si se siente bien.
¿Por qué debe ir a todas las visitas de atención prenatal?
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Es más probable que se mantenga saludable durante el embarazo.
Es más probable que tenga un bebé de peso normal y a término.
Podrá aprender lo que debe hacer para tener un embarazo saludable.
Le dará tiempo a su proveedor de atención médica para conocerla a usted y a su bebé.
Podrá realizarse los exámenes prenatales que pudieran ser importantes para usted y su bebé.
Su proveedor podrá medir el crecimiento de su bebé.
Podrá escuchar los latidos del corazón de su bebé.
Podrá obtener atención de un experto si se enfrenta a problemas durante el embarazo.
Podrá llevar a su pareja con usted. Su pareja se podrá sentir más cerca del bebé y adoptar un papel activo
para ayudarla a tener un embarazo saludable.
Si usted tiene Molina Healthcare y necesita ayuda para encontrar un médico, llámenos
al (414) 847-1776 o (888) 999-2404; podemos ayudarlo.
For help to translate or understand this, please call 1-888-999-2404 or 711 (TTY).
Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al teléfono 1-888-999-2404 o 711 (TTY).
Если вам не всё понятно в этом документе, позвоните по телефону 1-888-999-2404 o 711 (TTY).
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Los servicios de intérpretes son totalmente gratis.
Servicios clave que posiblemente necesite obtener
Nos preocupamos por usted y queremos que esté saludable. A continuación enumeramos algunos servicios
clave que pudiera necesitar.
¿De qué servicio se trata?
¿Quién lo necesita?
Frecuencia
Examen de cáncer de mama
Mujeres entre 50-74 años
Una vez cada dos años
Bebés/niños
Vacunas (inyecciones)
Niños entre 0 y 2 años
Se deben completar varias
vacunas (inyecciones)
obligatorias antes del segundo
cumpleaños del niño. Podría
ser al momento del nacimiento
hasta el control de 2 años
Azúcar en sangre (Prueba de
A1c)
Diabéticos entre 18-64 años
Al menos una prueba de A1c
por año
Colesterol (Prueba de LDL)
Diabéticos entre 18-64 años
Al menos una prueba de LDL
por año
Atención prenatal durante el
embarazo
Mujeres embarazadas
de cualquier edad
Tan pronto sepa que está
embarazada
Atención del embarazo posnatal
Mujeres embarazadas
de cualquier edad
Entre los 21 y 56 días después
del parto
Atención dental
Todos a partir de los 2 años
Una visita preventiva o de
rutina cada 6 meses
¡Bienvenido a Molina Healthcare!
Este manual contiene la información que necesita saber sobre Molina Healthcare de Wisconsin y los
beneficios de atención médica. Los siguientes iconos lo ayudarán a leer el manual. Lo ayudarán a obtener
la información importante que necesita aprovechar al máximo al ser un miembro de Molina Healthcare.
Información importante
Este icono indica información importante que necesitará para utilizar sus beneficios.
Hogar médico
Una de las cosas más importantes que puede hacer para cuidar de su salud es elegir
un proveedor de atención primaria y visitar a su proveedor para hacerse cargo de sus
necesidades de atención médica. Esto se llama establecer un hogar médico. Cuando vea este
icono, habrá información sobre cómo establecer un hogar médico.
✆
Línea de Consejos de Enfermeras
Este icono se usa para recordarle que la Línea de Consejos de Enfermeras está disponible
las 24 horas del día para ayudarlo si tiene alguna pregunta.
Contenido
Bienvenido al plan de salud de Molina Healthcare................................................... 1
Números telefónicos importantes............................................................................. 2
Atención a los Miembros.......................................................................................... 3
Su hogar médico....................................................................................................... 4
Escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP)...............................................................................................4
Cambiar su PCP...........................................................................................................................................................5
Obtener servicios médicos........................................................................................ 6
Recibir atención de su Proveedor de Atención Primaria (PCP)............................................................................6
Programar una cita con su PCP.................................................................................................................................6
Citas incumplidas.........................................................................................................................................................6
Tarjeta de identificación ForwardHealth..................................................................................................................6
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas.........................................................................................................6
¿Dónde puede obtener servicios?...............................................................................................................................7
Servicios de emergencia..............................................................................................................................................7
Atención de emergencia de un proveedor de atención médica no perteneciente a Molina Healthcare...........8
Atención de urgencia...................................................................................................................................................9
Después de las horas de consulta o Atención que no es de emergencia...............................................................9
Cómo recibir atención médica cuando se encuentra lejos de su casa...................................................................10
Servicios de salud mental y de abuso de sustancias.................................................................................................10
Sus beneficios como miembro de Molina.................................................................. 11
Información para miembros nuevos..........................................................................................................................11
Servicios cubiertos por Molina Healthcare...............................................................................................................11
Posibles costos...............................................................................................................................................................11
Copago Matrix..............................................................................................................................................................12
Servicios de salud mental y de abuso de sustancias.................................................................................................14
Otra información importante.....................................................................................................................................14
Suministros y beneficios farmacéuticos....................................................................................................................14
Otras coberturas de seguro.........................................................................................................................................14
Cuándo se le podrá cobrar por los servicios.............................................................................................................14
Si se le factura................................................................................................................................................................15
Análisis de novedades..................................................................................................................................................15
Examen de control.......................................................................................................................................................15
Servicios dentales y otros servicios........................................................................... 17
Plan estándar y Servicios dentales preventivos para mienbros SSI.......................................................................17
Emergencia dental........................................................................................................................................................17
Qué debe hacer si usted o su hijo tienen una emergencia dental..........................................................................18
Servicios quiroprácticos..............................................................................................................................................18
Transporte.....................................................................................................................................................................18
Servicio de ambulancia................................................................................................................................................19
Examen físico integral (solo para miembros del plan principal)...........................................................................19
Servicios no cubiertos por Molina Healthcare o BadgerCare Plus........................................................................19
Contenido
Administración de casos........................................................................................... 20
Evaluación de atención (solo miembros de SSI)......................................................................................................20
Servicios de planificación familiar.............................................................................................................................20
Mujeres embarazadas y partos....................................................................................................................................21
Programa de maternidad Motherhood Matters ......................................................................................................21
Programa Healthy Baby and Me.................................................................................................................................21
Programa de mejoramiento de la calidad.................................................................. 22
Mejora de los servicios para los miembros de Molina Healthcare........................................................................22
Derechos y responsabilidades de los miembros........................................................ 23
Cambios de domicilio..................................................................................................................................................23
Exenciones de HMO....................................................................................................................................................23
Testamento vital o poder notarial de atención médica...........................................................................................23
Directivas anticipadas....................................................................................................................................... 23
Segundas opiniones médicas........................................................................................................................... 24
Defensor de miembros del plan de salud de Molina Healthcare................................................................ 24
Defensor externo............................................................................................................................................... 24
Programa Managed Care Ombuds del estado de Wisconsin...................................................................... 24
Plan de incentivos para médicos..................................................................................................................... 24
Credenciales de proveedores ........................................................................................................................... 25
Sus derechos al unirse a Molina Healthcare.............................................................................................................26
Quejas, reclamos y apelaciones................................................................................ 27
Proceso de quejas y apelaciones.................................................................................................................................27
Queja o apelación.........................................................................................................................................................27
Audiencia justa.............................................................................................................................................................28
¿Cómo puedo ayudar para detener el fraude en la atención médica?...................................................................29
Cómo informar casos de fraude, despilfarro y abuso..............................................................................................29
Sus derechos civiles......................................................................................................................................................30
Acerca de nuestros miembros: Protección de su Privacidad..................................................................................30
Aviso sobre prácticas de privacidad.......................................................................... 31
Definiciones.............................................................................................................. 36
Bienvenido al plan de salud de Molina Healthcare
Gracias por elegir el plan de salud de Molina Healthcare como su Organización para el Mantenimiento de la
Salud (HMO). Molina Healthcare desea atenderlo y mantenerlo saludable. Este es su manual y debe servir
como guía para comprender sus beneficios de Molina Healthcare. Léalo con cuidado. El manual lo ayudará a
comprender su cobertura del plan de salud de Molina Healthcare y cómo utilizar nuestros servicios. El manual
contiene información que deben conocer usted y su familia. Este manual se aplica a todos los miembros del plan
de salud de Molina Healthcare. Como miembro del plan de salud de Molina Healthcare, recibirá la totalidad de
la atención médica de los médicos y hospitales de Molina. Para obtener una lista de los proveedores, consulte el
directorio de proveedores de Molina. El directorio de proveedores contiene a los proveedores que no aceptan
nuevos pacientes.
El plan de salud de Molina Healthcare tiene personal de Servicios para Miembros que habla inglés, español y
hmong. Hay intérpretes disponibles para otros idiomas. No dude en comunicarse con Servicios para Miembros
al 1-888-999-2404 si tiene preguntas o necesita un intérprete. Molina Healthcare cuenta con una línea TTY 711
(para personas con problemas auditivos).
Lo primero que debe saber es:
1. Lea el manual detenidamente.
2. Guárdelo en su lugar donde pueda consultarlo rápidamente.
3. Además necesitará elegir a un proveedor de cuidados primarios (PCP) que usted y sus hijos
desean tener.
Si usted tiene cualquier problema para leer o comprender esta o cualquier otra
información de Molina Healthcare, comuníquese con el Departamento de Servicios
para Miembros al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con problemas auditivos:
711) para pedir ayuda sin costo alguno. Podemos explicar la información verbalmente,
en inglés o en su idioma natal, o podemos imprimirla en su idioma natal. Podemos
hacer imprimir la información en otros idiomas o de otras maneras. Si tiene problemas
visuales o auditivos, proporcionaremos ayuda especial.
Próximos pasos:
Como nuevo miembro de Molina Healthcare, lo llamaremos para darle la bienvenida a su familia, explicarle los
beneficios y ayudarlo a concertar una cita si lo necesita. Además se le podrá pedir hablar con un miembro del
personal capacitado a fin de completar una evaluación de riesgos de salud telefónica (THRA). La THRA es una
breve encuesta que identificará sus necesidades de atención médica. Es muy importante que complete la THRA.
Si tiene preguntas o quisiera comunicarse directamente con Molina Healthcare para programar una evaluación
de riesgos de salud, llame al 1-888-999-2404 o TTY 711.
1
MolinaHealthcare.com.
Números telefónicos importantes
Servicios para Miembros
Nuestro servicio regular para miembros es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
1-888-999-2404 o 414-847-1776
TTY (para personas con problemas auditivos): 711
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas
La Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare está disponibles las 24 horas del día, los 7 días
de la semana para responder las preguntas que tenga sobre su salud.
Línea de Consejos de Enfermeras de 24 horas de Molina Healthcare:
Inglés: 1-888-275-8750
Español: 1-866-648-3537
TTY en inglés: 711
TTY en español: 711
Servicios de salud mental y de abuso de sustancias
1-888-999-2404 o para las personas con problemas auditivos, llame al TTY/711
Servicios dentales – Miembros de BadgerCare Plus y Medicaid SSI
Solo en los siguientes condados: Milwaukee, Waukesha, Racine, Kenosha, Washington y Ozaukee
1-888-999-2404
Cuidado de la vista
414-760-7400
1-800-822-7228
Condado de Milwaukee
Todos los demás condados
Ayuda con el transporte para atención médica que no es de emergencia
Llame al 1-866-907-1493 (o TTY 711) de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m.
Recuerde planificar con anticipación. Los viajes se deben programar con 48 horas de anticipación.
Defensor de los Miembros
1-888-999-2404
TTY (personas con problemas auditivos)
Después del horario de atención, de lunes a viernes y fines de semana antes de las 8:00 a.m. o después de
las 5:00 p.m., utilice el Servicio de Retransmisión de Wisconsin 711 y pregunte por Molina Healthcare
de Wisconsin 711.
Especialista de inscripción
1-800-291-2002
Servicios de farmacia para miembros de BadgerCare Plus o Medicaid SSI
1-800-362-3002
2
Servicios para Miembros
Molina Healthcare se preocupa por usted y su familia.
Nuestro Departamento de Servicios para Miembros está
aquí para responder las preguntas que tenga sobre su
membresía en Molina Healthcare. Entre otras cosas, los
representantes pueden ayudarlo a:
• Entender sus beneficios
• Actualizar su información de contacto
• Escoger un proveedor de atención primaria (PCP)
Puede comunicarse con el Servicio para Miembros al
1-888-999-2404 (TTY para las personas con problemas
auditivos: 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Además podrá encontrar información sobre los beneficios
en línea de Molina Healthcare en MolinaHealthcare.
com. Después del horario de atención, deje un mensaje y
se le devolverá la llamada lo antes posible. Las llamadas
para solicitud de autorización de servicios médicos serán
devueltas al siguiente día hábil.
Los miembros de Molina Healthcare tienen acceso
a diversos servicios por intermedio del sitio Web
de Molina Healthcare en MolinaHealthcare.com. El
autoservicio para miembros está disponible las 24 horas
del día, los siete días de la semana.
Puede utilizar el autoservicio para miembros para:
• Cambiar su dirección o número de teléfono
• Encontrar un proveedor de atención médica
contratada por Molina Healthcare.
• Cambiar su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
• Presentar una queja
La oficina de Molina Healthcare estará cerrada los siguientes días:
• Día posterior al Día de Acción de Gracias
• Día de Año Nuevo
• Vísperas de Navidad – Abierto de 8:00 a.m. hasta
• Feriado por el día de Martin Luther King Jr. Holiday
el mediodía
• Día de la Idependencia
• Día de Navidad
• Independence Day
• Víspera de Año Nuevo – Abierto de 8:00 a.m.
• Día del Trabajo
hasta el mediodía
• Día de Acción de Gracias
Un feriado que cae en un sábado se observa el viernes anterior. Un feriado que cae un domingo se observa el lunes
siguiente. Molina Healthcare se esfuerza en brindarle a usted y su familia la mejor atención médica. Realizamos
muchos estudios de Molina Healthcare durante el año para encontrar las áreas que necesitan mejora y tomamos
acciones para brindarle la atención médica de calidad superior y un mejor servicio. Este proceso se llama “mejora
de la calidad”. Molina Healthcare acepta sugerencias sobre cómo darle un mejor servicio. Si tiene sugerencias,
llame a Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con problemas auditivos: 711).
3
Su hogar médico
Uno de los pasos más importantes al cuidar de su salud es establecer un hogar médico. Al
elegir un proveedor de atención primaria (PCP), está eligiendo un hogar médico. Su PCP
es el médico que lo asistirá en la mayoría de sus necesidades médicas. Su PCP le brindará
atención, consejos y lo derivará a un especialista cuando sea necesario. Cuando elige un
PCP que satisface sus requisitos y con quien se siente cómodo, usted puede establecer una
relación duradera que le permitirá establecer a futuro una alianza enfocada en el cuidado
de la salud.
Escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Cada miembro de Molina Healthcare debe elegir un proveedor de atención médica (PCP) del directorio de
proveedores de Molina Healthcare. Su PCP es su proveedor personal. Si PCP es un médico individual, una
práctica de grupo de médicos, una enfermera de práctica avanzada o una práctica de grupo de enfermeras de
práctica avanzada capacitadas en medicina familiar (práctica general), medicina interna o pediatría. En ciertos
casos, se le puede asignar un especialista como PCP.
Su PCP trabajará con usted para dirigir su atención médica. Su PCP le indicará los exámenes de control, las
vacunas y lo tratará para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Si es necesario, su PCP
lo enviará a otros médicos (especialistas) o lo admitirá en el hospital. Su proveedor de cuidados primarios se
asegurará de que reciba al especialista y la atención hospitalaria que necesita.
La Lista de control sobre cómo escoger un PCP adjunta en la cubierta posterior de este manual puede ayudarlo
a elegir un PCP. Los PCP contratados por Molina Healthcare se encuentran en el directorio de proveedores.
También puede consultar el directorio de proveedores en el sitio Web MolinaHealthcare.com. Si necesita una
copia impresa del directorio de proveedores o si desea asistencia para elegir un PCP, comuníquese con Servicios
para Miembros al 1-888-999-2404 (TTY para personas con problemas auditivos: 711).
Después de elegir un médico que a usted y sus hijos les gustaría tener como proveedor de cuidados
primarios, complete el FORMULARIO DE SELECCIÓN DE PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS
(PCP) incluido en este correo. Envíelo por correo en el sobre que se proporciona. No es necesario que use
estampilla.
Si necesita ayuda para elegir un médico, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404
(TTY para las personas con problemas auditivos: 711).
Si no elige un PCP, Molina Healthcare elegirá uno por usted. Cuando hayamos escogido a su PCP, tomaremos
la dirección de su hogar, el idioma que habla, los proveedores y los miembros de su familia para tenerlo en
consideración. Sin embargo, preferimos que usted escoja su propio PCP. Usted es la persona que puede tomar la
mejor decisión. Para cambiar a un PCP diferente, visite nuestro sitio Web en MolinaHealthcare.com o llame al
Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404.
Una vez que haya elegido a un PCP, debe programar un chequeo médico pronto, aunque no esté enfermo.
Durante la consulta, tendrá la oportunidad de conocer a su PCP y realizar preguntas que lo ayudarán a
desarrollar una buena relación. La Lista de control para la primera visita adjunta en la cubierta posterior de este
manual lo ayudará a prepararse para su consulta.
4
Su hogar médico
Para localizar a su PCP, llame al consultorio del mismo. Si desea saber más acerca de su PCP o de otros
proveedores de Molina Healthcare, visite MolinaHealthcare.com o llame a Servicios para Miembros. Puede
obtener información acerca de las calificaciones profesionales de su proveedor, como por ejemplo, la universidad
a la que asistió, su estado de residencia y su estado de certificación del colegio médico. También puede obtener
información en los idiomas que habla su proveedor.
Puede ingresar a Internet para ver el directorio de proveedores en línea. ¿Sabía que el Internet es gratuito en
la mayoría de bibliotecas públicas? Algunas compañías le permiten configurar cuentas de correo electrónico
gratuitas. Si necesita ayudar para aprender a usar Internet, pregunte a un bibliotecario. Si le gustaría tener copias
impresas de la información que ve en el sitio Web de Molina Healthcare, llame a Servicios para Miembros. La
información está disponible en inglés y se puede proporcionar en su idioma natal a solicitud.
Cambiar su PCP
Si por algún motivo desea cambiar su PCP, puede hacerlo en cualquier momento a través de nuestro sitio Web
www. MolinaHealthcare.com, o puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar el
cambio. Para conocer los nombres de los PCP en Molina Healthcare, podrá buscar en su directorio telefónico
si solicitó una copia impresa, podrá consultar nuestro sitio Web en MolinaHealthcare.com o puede llamar al
Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con
problemas auditivos: 711) para solicitar ayuda.
5
After you have selected the doctor, you and
Primary Care Physician, fill out the PRIMARY
FORM that is included in this mailing. Mail i
need a stamp.
Obtener servicios médicos
NOTE: Racine County members should not
member, please call (262) 687-2606 to select
Recibir atención de su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
If you need help choosing a doctor please call o
Es importante llamar a su PCP en primer lugar cuando necesita atención.(414)
Su PCP
manejará
847-1776
or 1- 888-999-2404.
su atención médica. Consulte a su PCP si cree que necesita consultar con otro médico
note the following important items:
o especialista. Su PCP lo ayudará a decidir si necesita ver otro médico y lePlease
dará una
derivación. Recuerde que debe obtener aprobación de su PCP antes de ver a otro médico.
•
Contact your PCP for all medical care.
•
Carry your Forward or Forward Health ID
Usted puede elegir su PCP de los disponibles. NOTA: en el caso de las mujeres,
• también
If you are not an established patient with
podrá consultar a un especialista en atención de mujeres (por ejemplo, médico obstetra
o ginecólogo
o partera
routine health
appointment
as soon as po
Don’t las
forget
to schedule
a HealthCheck w
enfermera) sin derivación, además de elegir su PCP. Los médicos de Molina •atienden
necesidades
de las
• Use the emergency room only for true em
diversas culturas.
Programar una cita con su PCP
whenever you receive medical care.
Cuando sea miembro del plan de salud de Molina Healthcare, podrá comenzar
consultar
a sudifferent
médico de
• aThere
are two
plans.
inmediato. Si aún no ha elegido un médico o una clínica o necesita ayuda para programar una cita, llame a
Forward Health
Servicios para Miembros al 1-888-999-2404.
or
Always carry your Forward Health or Forward ID
Citas incumplidas
care. You may have problems getting care or pr
Es importante que usted y su familia asistan a todas las citas de atención Health
médica.orSiForward
no puede
llame
al Also, bring
IDasistir,
card with
you.
consultorio de su médico e infórmelo lo antes posible. De lo contrario, elhave.
prestador
podría rehusarse
volver
Remember
to alwaysagive
health care pro
a programar otras citas.
Su tarjeta de identificación ForwardHealth Lleve siempre su tarjeta ForwardHealth con usted y muéstrela cada vez
que necesite atención médica. Si no lleva su tarjeta ForwardHealth con
usted, podría tener problemas para recibir atención o vacunas. Además,
traiga otras tarjetas de seguro médico que pudiera tener. Recuerde siempre
entregar su tarjeta ForwardHealth a sus proveedores.
✆
•
•
•
•
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas
La Línea de Consejos de Enfermeras del plan de salud de Molina Healthcare está
disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas que
tenga sobre su salud. Por ejemplo, puede llamar:
Si tiene una pregunta médica después de las horas de trabajo normales de su proveedor de cuidados
primarios.
Cuando su hijo no se siente bien y no esté seguro de qué hacer.
Si tiene una pregunta de seguimiento luego de una consulta médica.
Si no está seguro a dónde ir para recibir atención.
Las líneas de teléfono cuentan con un personal de enfermeras registradas. Muchas de las enfermeras hablan bien
tanto el inglés como otros idiomas.
Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare de 24 horas al 1-888-275-8750.
Para las personas con problemas auditivos, llame al TTY inglés 711 o TTY español 711.
6
5
¿Dónde puede obtener servicios?
Es importante recordar que debe obtener servicios cubiertos de Molina Healthcare de clínicas y/o proveedores
de la red de proveedores de Molina Healthcare. Vea las páginas 11-19 para ver la información sobre los servicios
cubiertos por Molina Healthcare. Puede usar proveedores que no pertenezcan a la red de proveedores de Molina
Healthcare únicamente para:
• Servicios de emergencia
• Ver un proveedor fuera de la red aprobado por Molina Healthcare
Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica que no es de
emergencia, el proveedor debe comunicarse primero con Molina Healthcare para obtener la aprobación antes
de brindar algún servicio. Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención
médica de emergencia, vaya al departamento de emergencias más cercano. Tiene derecho a ir a cualquier lugar
que brinde servicios de emergencia.
Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico el cual considera tan grave como para ser
tratado inmediatamente por un médico. Cubrimos atención de emergencia dentro y fuera del país donde vive.
La atención de emergencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
No debe llamar a Molina Healthcare para pedir autorización antes de obtener servicios de emergencia. Si tiene una
emergencia, llame al 911 o acérquese a la sala de emergencias (ER) MÁS CERCANA u otra ubicación adecuada.
✆
Si no está seguro sobre la necesidad de acudir a la sala de emergencias, llame a su proveedor
de atención primaria o a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare de 24 horas
al 1-888-275-8750 o 1-866-648-3537 (Español), (TTY para personas con problemas auditivos:
711). Su PCP o la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare pueden hablarle sobre su problema
médico y darle consejos sobre lo que debe hacer.
Recuerde, si necesita servicios de emergencia:
• Vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano u otro centro apropiado. Asegúrese de decirles
que es miembro de Molina Healthcare y muéstreles su tarjeta de ForwardHealth.
• Si el proveedor que lo atiende en una emergencia se hace cargo de su emergencia, pero considera que
necesita otra atención médica para tratar el problema que causó su emergencia, el proveedor debe
llamar a Molina Healthcare.
• Luego de una visita a la sala de emergencias, comuníquese con su PCP para realizar una consulta para
atención médica de seguimiento. No vaya a la sala de emergencias para atención médica de seguimiento.
• Si el hospital le indica quedarse, asegúrese de llamar a Molina Healthcare dentro de 24 horas. Si se
encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica de emergencia, vaya a
la sala de emergencias más cercana. Tiene derecho a ir a cualquier lugar que brinde servicios de emergencia.
Los servicios pos-estabilización son los servicios cubiertos por Medicaid que recibió luego de una atención
médica de emergencia. Los servicios de atención pos-estabilización son proporcionados y cubiertos las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
7
Si ha llamado al 911 o tenido acceso a atención de emergencia, debe notificar a Molina Healthcare DENTRO DE
24 HORAS, o lo antes posible, para poder coordinar su atención. También hacer que un miembro de familia o
amigo llame a su nombre.
A continuación presentamos un cuadro de referencia rápida para ayudarlo a saber a dónde dirigirse para recibir
servicios médicos.
Tipo de atención necesaria
Adónde dirigirse y con quién comunicarse
Las emergencias pueden incluir sin restricciones:
• Pérdida/embarazo con sangrado vaginal
• Accidentes cerebrovasculares o convulsiones
• Sangrado inusual o excesivo
• Estado de inconciencia
• Sobredosis / Intoxicación
• Quemaduras graves
• Dolor de pecho
• Dificultad respiratoria
• Asfixia
• Fracturas de huesos de gravedad
• Dolor intenso
• Sospecha de ataque cardíaco y apoplejía.
Llame al 911 si está disponible en su zona o vaya al
departamento de emergencias más próximo. 911
es el número del sistema telefónico de emergencia
local disponible las 24 horas del día, 7 los 7 días de la
semana.
Tratamiento que no es de emergencia para
enfermedades o lesiones.
Llame a su PCP para solicitar un turno.
Llame a su PCP para solicitar una consulta.
Atención médica de rutina tal como un examen
médico, consultla de bienestar o vacunas.
Llame a su PCP para solicitar una consulta.
Servicios de salud para la mujer y planificación
familiar
No necesita una derivación para recibir Servicios para
la mujer o Servicios de planificación familiar. Puede
acudir directamente a su PCP, a un OB/GIN que aparezca
en el directorio de proveedores, solicitar servicios de
enfermera partera certificada o dirigirse a un proveedor
de planificación familiar para recibir estos servicios.
Consulta con un especialista
Llame a su PCP primero. Su proveedor lo derivará si es
necesario.
Visite el sitio Web de Molina Healthcare en
MolinaHealthcare.com o mymolina.com para obtener
una lista de proveedores o comuníquese con el
Departamento de Servicios para Miembros de Molina
Healthcare al 1-888-999-2404 para obtener ayuda para
encontrar un proveedor.
Centro de control de intoxicaciones
1-800-222-1222
8
Atención de emergencia de un proveedor de atención médica no perteneciente a Molina Healthcare
Si necesita atención de emergencia, pida ayuda a un proveedor de Molina Healthcare si puede hacerlo. PERO,
si la emergencia es grave, acuda al proveedor más cercano (hospital, médico o clínica). Podrá llamar al 911, a la
policía local o a los servicios de emergencias del departamento de bomberos si se trata de una emergencia grave.
Si debe ir a un hospital o visitar a un proveedor que no se encuentra en el directorio de proveedores, llame a
Molina Healthcare al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con problemas auditivos: 711) lo antes posible
y díganos lo que ha ocurrido. Es importante para poder ayudarle a obtener atención de seguimiento.
✆
Recuerde que las salas de emergencia de los hospitales son solo para verdaderas
emergencias. Llame a su médico o la Línea de Enfermeras las 24 horas al 1-888-275-8750
antes de ir a la sala de emergencias, salvo que la emergencia sea grave.
Atención de urgencia
La atención de urgencia es aquella atención que necesita en menos tiempo que la consulta a un médico de rutina.
La atención de urgencia no es atención de emergencia. No acuda a la sala de emergencias de un hospital para
recibir atención de urgencia, a menos que su médico le indique ir allí.
Algunos ejemplos de la atención de urgencia incluyen:
• Quemaduras leves;
• Mayoría de los huesos rotos;
• Sangrado que no es grave;
• Moretones o esguinces;
• Cortes leves;
• La mayoría de las reacciones a medicamentos.
Si necesita atención de urgencia, llame a Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con
problemas auditivos: 711). Nosotros le diremos dónde puede recibir atención.
Consulte la lista de centros de atención de urgencia en la portada de este libro para encontrar la ubicación más cercana.
Deberá obtener atención de urgencia de los médicos del plan de salud de Molina Healthcare a menos que
obtenga aprobación para consultar a un médico del plan de atención no perteneciente a Molina Healthcare.
Servicios de hospital
Molina Healthcare tiene muchos hospitales en la red. En un hospital, usted puede acceder a:
• Hospitalizaciones
• Servicios ambulatorios
• Servicios radiológicos o de laboratorio.
A continuación se incluyen algunas situaciones hospitalarias comunes:
9
Situación
Hospitalizado o
ambulatorio
Usted se encuentra en el Departamento de Emergencias (ED, por sus siglas
en inglés) (también conocido como Sala de Emergencias o “ER”) y, luego, se
interna formalmente en el hospital con una orden de su médico.
Paciente hospitalizado
Usted visita el Departamento de Emergencias si tiene un brazo roto, para
realizar radiografías, colocar una férula e ir a casa.
Paciente ambulatorio
Usted viene al Departamento de Emergencias si tiene dolor en el pecho y el
hospital lo deja 2 noches para servicios de observación.
Usted viene al hospital para someterse a una cirugía ambulatoria, pero lo
dejan toda la noche porque tiene elevada presión arterial. Su médico no
realiza una orden para su admisión como paciente internado. Usted se va
a casa al día siguiente.
Si usted necesita servicios para pacientes internados (tales como una cesárea programada o un reemplazo de
cadera, etc.), su médico lo ayudará a obtener las autorizaciones necesarias.
Si tiene una emergencia, podrá obtener tratamiento por intermedio del Departamento de la Sala de Emergencias.
Sin embargo, si debe internarse, el Hospital debe llamar a Molina Healthcare para solicitar una autorización.
Como miembro de Molina Healthcare, puede llamar a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras y hablar con
una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Nuestras enfermeras pueden responder las preguntas
que pudiera tener sobre su salud. Por ejemplo, puede llamar si tiene una pregunta relacionada con la atención
médica después del horario de atención normal de su proveedor o cuando su hijo esté enfermo y no esté seguro
de qué hacer. Puede llamar si tiene una pregunta de seguimiento luego de una consulta médica o si no está
seguro donde se debe dirigir para recibir atención. Las líneas de teléfono cuentan con un personal de enfermeras
registradas. Llame al 1-888-275-8750. Para las personas con problemas auditivos, llame al TTY/711.
Recuerde:
No acuda a la sala de emergencias de un hospital para recibir atención de urgencia. Si no está seguro si su necesidad
es urgente, llame a la línea de Consejos de Enfermeras al 1-888-275-8750. Para las personas con problemas
auditivos, llame al TTY/711.
Después de las horas de consulta o Atención que no es de emergencia
Si el consultorio de su proveedor está cerrado o no lo puede ver de inmediato, le presentamos algunos pasos que
usted puede tomar para que su lesión o enfermedad no empeore.
10
Llamar a su PCP para pedir consejos. Incluso si el consultorio de su proveedor está cerrado, en el consultorio
habrá alguien disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana que le indicará lo que debe hacer.
Siempre puede llamar a la línea de Consejos de Enfermeras al 1-888-275-8750. Para las personas con problemas
auditivos, llame al TTY/711.
✆
Si no se puede comunicar con el consultorio de su proveedor, llame a la Línea de Consejos
de Enfermeras de Molina Healthcare de 24 horas al 1-888-275-8750 o 1-866-648-3537
(Español), (TTY para personas con problemas auditivos: 711). Siempre habrá enfermeras
disponibles para que respondan a sus preguntas.
Vaya a un centro de atención urgente participante que se indica en el principio de este manual. No necesita el
permiso de un proveedor para ir a un centro de atención urgente. Si visita un centro de atención urgente, llame
siempre a su PCP luego de su visita para programar una atención médica de seguimiento.
Cómo recibir atención médica cuando se encuentra lejos de su casa
Siga estas reglas si necesita atención médica pero se encuentra demasiado lejos de su casa para ir a una clínica
o visitar al PCP asignado.
•
•
En caso de emergencias graves, concurra al médico, clínica u hospital más cercano.
En el caso de atención urgente o de rutina lejos de su casa, debe recibir nuestra aprobación para
concurrir a un médico, una clínica o un hospital diferente. Comprende a los niños que pasan tiempo
fuera de casa con un padre o un familiar. Llámenos al 1-888-999-2404 para obtener aprobación para
concurrir a un médico, una clínica o un hospital diferente.
No necesita una derivación para visitar a un proveedor de salud mental o abuso de sustancias. Si necesita ayuda
para encontrar un proveedor de salud mental o abuso de sustancias, llame a Servicios para Miembros para
obtener más información al 1-888-999-2404 (TTY para las personas con problemas auditivos: 711). También
puede consultar el directorio de proveedores en el sitio Web MolinaHealthcare.com.
11
Sus beneficios como miembro de Molina
Información para miembros nuevos
Si estaba en la tarifa por servicio de Medicaid el mes anterior a convertirse en miembro de Molina Healthcare y
ha ya tenido servicios de atención médica anteriormente autorizados o programados, asegúrese de informarle a
su proveedor que ahora en miembro de Molina Healthcare.
Autorizaciones previas
Molina Healthcare cubre todos los servicios cubiertos por Medicaid médicamente necesarios indicados en las
páginas [xx- xx]. La mayoría de servicios están disponibles para usted sin necesidad de autorización previa (PA);
sin embargo, algunos servicios requieren autorización previa. Para obtener una autorización previa, debe llamar
a Molina Healthcare. Molina Healthcare analizará la solicitud e informará a su proveedor si usted puede recibir
los servicios. Lo hacemos para garantizar que usted reciba la atención correcta.
Algunos servicios donde Molina Healthcare requiere autorización previa son:
• Servicios de control del dolor
• Imagen por resonancia magnética (MRI), tomografía
computarizada (CT scan) y otros análisis especiales.
• Servicios de salud mental y de abuso de sustancias
• Algunos equipos médicos duraderos cuyo
valor supera los $500
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Atención médica a domicilio después de las
primeras 3 visitas
• Servicios de atención personal
• Estudios del sueño
• Cualquier otro servicio fuera de la red de
proveedores de Molina
• La mayoría de las cirugías de pacientes ambulatorios
Si proveedor tiene una lista de los servicios donde Molina Healthcare requiere autorización previa. Si tiene preguntas
sobre una solicitud de autorización previa, comuníquese con Servicios para Miembros entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m.
Después del horario de atención, puede dejar un mensaje y le responderemos el llamado al siguiente día hábil.
Molina Healthcare desea que usted visite a su PCP para obtener derivaciones de manera coordinar su atención
con un especialista. Una buena relación lo ayudará a asegurarse de que su PCP puede brindarle la mejor atención
para sus necesidades.
Servicios cubiertos y costos
Molina Healthcare cubrirá todos los servicios médicamente necesarios indicados en la página [xx- xx]. Estos
servicios están cubiertos sin costo alguno.
Consulte el cuadro de las siguientes páginas para obtener más información sobre los posibles costos que debe
abonar. Si tiene preguntas sobre la cobertura, llame al 1-888-999-2404 o TTY 711.
Hoja de copago de Molina Healthcare
VISITAS AL CONSULTORIO
Servicios de podología
12
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Por visita significa
un cargo por visita
al consultorio
independientemente
de lo que haga.
Sin copago
Por visita significa
un cargo por visita
al consultorio
independientemente
de lo que haga.
Sin copago
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Visita al consultorio – PCP
Visita al consultorio – Especialista
Cirugía en consultorio
Servicios de atención de urgencia
Servicios de enfermera partera
Servicios de enfermera practicante
Ubicación del consultorio de laboratorio y radiografías
de diagnóstico
Vacunas
Exámenes de control
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Planificación familiar
SERVICIOS DE HOSPITAL
Servicios de la sala de emergencias – Factura del centro
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Servicios de la sala de emergencias – Factura del profesional Sin copago
Sin copago
Servicios de atención médica ambulatoria en hospital –
Sin copago
Factura del centro
Servicios de atención médica ambulatoria en hospital –
Sin copago
Factura del profesional
Servicios hospitalarios con internación – Factura del centro Sin copago
Sin copago
Servicios hospitalarios con internación – Factura del
profesional
TRANSPORTE
Servicio de ambulancia
Taxi
Vehículo médico especializado
SERVICIOS VARIOS
Servicios de cirugía ambulatoria – factura del centro
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Servicios de cirugía ambulatoria – factura del profesional Sin copago
Sin copago
Anestesia
Rehabilitación cardíaca (no incluido en 20 visitas al
Terapeuta físico/Terapeuta ocupacional/Terapeuta de
lenguaje como máximo)
Quimioterapia o radioterapia
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Insumos y servicios de audición
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
13
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Laboratorio y radiografías de diagnóstico con profesional Sin copago
o laboratorio independiente
Sin copago
Centro de diálisis
Suministros médicos descartables
Sin copago
Sin copago para los
suministros cubiertos
por HMO. Algunos
suministros médicos
descartables no están
cubiertos por los HMO;
por lo tanto, se podrían
aplicar copagos para
determinadas personas
o determinados
servicios si se abonan
conforme a FFS.
Equipos médicos duraderos, aparatos ortóticos, prótesis Sin copago
Servicios de atención médica a domicilio
Sin copago
Servicios de trabajadores del cuidado personal (PCW, por Sin copago
sus siglas en inglés)
Servicios de residencia para enfermos terminales
Sin copago
Tratamiento IV a domicilio
Sin copago
Medicamentos que requieren receta médica para farmacia No están cubiertos
por los HMO; por
lo tanto, se podrían
o determinados
servicios si se abonan
conforme a FFS.
Servicios prenatales, incluso PNCC
Sin copago
Sin copago
Sin copago para los
suministros cubiertos
por HMO. Algunos
suministros médicos
descartables no están
cubiertos por los HMO;
por lo tanto, se podrían
o determinados servicios
si se abonan conforme
a FFS.
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Servicios de enfermería privada
Servicios de tratamiento con Terapeuta físico/Terapeuta
ocupacional/Terapeuta de lenguaje – factura del centro
de salud domiciliaria
ocupacional/Terapeuta de lenguaje – factura del centro
de servicios ambulatorios
ocupacional/Terapeuta de lenguaje – factura del profesional
Rehabilitación de paciente hospitalizado o ambulatorio
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
14
Sin copago
Sin copago
No están cubiertos
por los HMO; por
lo tanto, se podrían
o determinados servicios
si se abonan conforme a
FFS.
Sin copago
BadgerCare Plus
Medicaid SSI
Terapia respiratoria
Establecimiento de enfermería especializada (SNF)
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Sin copago
Servicios de atención de urgencia
Servicios dentales
Sin copago
Sin copago. El plan
dental solo está cubierto
por intermedio de
Molina Healthcare
en los Condados de
Racine y Kenosha.
Servicios AODA para la salud mental
Sin copago
Sin copago. El plan
dental solo está cubierto
por intermedio de
Molina Healthcare
en los Condados de
Racine, Ozaukee,
Washington y Kenosha.
Sin copago
Atención oftalmológica de rutina y lentes
Sin copago
Sin copago
Sin copago
El plan de salud de Molina Healthcare brinda a todos los miembros servicios de salud mental y de abuso de
sustancias (drogas y alcohol). No necesita una derivación para visitar a un proveedor de salud mental o abuso
de sustancias. Si necesita un proveedor, llámenos al 1-888-999-2404.
Otra información importante
Suministros y beneficios farmacéuticos
Los beneficios farmacéuticos y los suministros médicos descartables (suministrados por farmacias)
proporcionados a los miembros de Medicaid no son proporcionados por HMO. Estos servicios son
administrados por el Estado por intermedio de FFS.
Sus recetas y determinados artículos de venta libre son proporcionados por el Estado, no por el plan de salud de
Molina Healthcare.
Es posible que reciba una receta de un médico, especialista o dentista de Molina Healthcare. Podrá surtir su
receta en cualquier farmacia proveedora de BadgerCare Plus y Medicaid SSI.
Cuando haga surtir las recetas, muestre la tarjeta de identificación de ForwardHealth a la farmacia. Es posible
que deba abonar copagos o que tenga límites sobre algunos medicamentos cubiertos.
Si tiene preguntas relacionadas con las recetas, puede llamar al Servicio al Cliente de Wisconsin Medicaid
al 1-800-362-3002.
Otras coberturas de seguro
Si tiene otro seguro además del plan de salud de Molina Healthcare, debe informarlo a su médico u otro
proveedor. Su proveedor de atención médica debe facturar los gastos al otro seguro antes de hacerlo al plan de
salud Molina Healthcare. Si su médico del plan de salud de Molina Healthcare no acepta el otro seguro, llame
al especialista de inscripción de HMO al 1-800-291-2002. Dicho especialista podrá decirle cómo combinar su
inscripción de HMO con su otro seguro para poder utilizar ambos planes de seguros.
15
Cuándo se le podrá cobrar por los servicios
Es muy importante que siga las reglas cuando obtenga atención médica para no recibir una factura por los
servicios. Debe recibir su atención de los hospitales y proveedores del plan de salud de Molina Healthcare a
menos que tenga nuestra aprobación para ir a otro lugar. La única excepción son las emergencias graves.
Si viaja fuera de Wisconsin y necesita servicios de emergencia, los proveedores de atención médica podrán
tratarlo y enviar los reclamos al plan de salud de Molina Healthcare. Es posible que deba abonar copagos por
los servicios de emergencia proporcionados fuera de Wisconsin, pero los cargos de los servicios cubiertos por
Medicaid no superarán los cargos de servicio en la red.
El plan de salud de Molina Healthcare no cubre ningún servicio, incluso servicios de emergencia, proporcionado
fuera de los Estados Unidos, Canadá y México. Si necesita servicios de emergencia mientras se encuentra en
Canadá o México, Molina Healthcare cubrirá el servicio solo si el banco del hospital o del médico se encuentra
dentro de los Estados Unidos. Se podrán cubrir otros servicios mediante aprobación del HMO si el proveedor
tiene un banco en los Estados Unidos. Llame a Molina Healthcare si recibe servicios de emergencia fuera de los
Estados Unidos.
Si se le factura
Conforme a BadgerCare Plus y Medicaid SSI, si recibe una factura por los servicios, llame al Departamento de
Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o TTY para las personas con problemas auditivos: 711.
No es necesario que pague los servicios cubiertos proporcionados por un proveedor certificado por BadgerCare
Plus o Medicaid SSI que el plan de salud de Molina Healthcare debe proporcionar por usted, salvo que se le
deniegue la autorización y se le indique que se le cobrará un cargo por el servicio antes de proporcionarlo.
En general, se permite cobrar a un miembro por un servicio no cubierto, excepto en determinadas actividades
o determinados servicios no cubiertos relacionados con servicios cubiertos, como citas incumplidas, llamadas
telefónicas y servicios de traducción.
Se le podrá solicitar el pago de servicios no cubiertos de proveedores. Dichos proveedores podrán cobrarle a
usted los servicios no cubiertos si usted acepta la responsabilidad del pago y realiza acuerdos de pago con el
proveedor. Los proveedores le podrán facturar hasta los cargos usuales y habituales por servicios no cubiertos.
Análisis de novedades
Molina Healthcare desea asegurarle de que recibe la mejor atención posible. Buscamos nuevos tipos de servicios.
Además buscamos nuevas maneras de proporcionar dichos servicios. Molina Healthcare analiza nuevos estudios
para ver si existen nuevos servicios que han sido probados como seguros y se deben agregar al paquete de
beneficios. Analizamos el tipo de servicios a continuación al menos una vez al año:
• Servicios médicos
• Servicios de salud mental y de abuso de sustancias
• Medicamentos
• Equipo
Para obtener más información sobre este proceso, llame a Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 (TTY
para las personas con problemas auditivos: 711).
16
HealthCheck/Control preventivo anual
El HealthCheck/control preventivo anual es un programa de chequeo médico de prevención para todos los
miembros. El programa de HealthCheck/control preventivo anual cubre chequeos médicos completos. Estos
chequeos son muy importantes para todos. Usted o un miembro de su familia podrán verse y sentirse bien,
pero aún tener un problema de salud. Su médico desea que usted y su familia lo visiten para realizar chequeos
regulares, no solo cuando están enfermos.
El programa HealthCheck tiene tres finalidades:
1. Encontrar y tratar problemas de salud de manera temprana
2. Informarle sobre los servicios de atención médica especial
3. Ayudarlo a garantizar que cumple con los requisitos para determinados servicios no cubiertos de otro modo
El programa HealthCheck cubre la atención médica para cualquier problema de salud encontrado durante el
chequeo, incluso atención médica, atención de la visión y atención dental.
El chequeo de HealthCheck incluye:
• Vacunas (inyecciones) adecuadas para la edad.
• Examen físico desnudo.
• Historial del desarrollo y de salud (incluyendo recomendaciones preventivas).
• Exámenes preventivos de audición y vista.
• Pruebas de laboratorio de sangre y orina (incluyendo las pruebas de nivel sanguíneo cuando fueran
adecuadas según la edad)
• Exámenes de detección dental y derivación a un dentista a pacientes de más de un año de edad.
• Seguimiento de altura, peso y crecimiento.
Los niños a partir de un año de edad serán derivados a un dentista. Puede llamarnos para solicitar ayuda para
elegir y visitar a un dentista.
Pregunte a su médico de cabecera (PCP) cuándo debe usted y su familia realizar el siguiente chequeo de
HealthCheck. Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o TTY 711.
Nosotros podemos ayudarlo a:
• Tener acceso a la atención.
• Conocer los servicios cubiertos.
• Encontrar un proveedor.
• Comprender los servicios que requieren autorización previa.
• Programar una cita
El transporte para realizar una visita de HealthCheck se coordina por intermedio del gerente de transporte
del Departamento. Comuníquese al 1-866-907-1493 o TTY 711 para programar un viaje para una cita de
HealthCheck.
17
Servicios dentales y otros servicios
Molina Healthcare proporciona servicios dentales cubiertos solo en determinados condados
• BadgerCare Plus Milwaukee, Kenosha, Racine, Waukesha, Washington y Ozaukee
• Medicaid SSI – Milwaukee, Kenosha, Racine y Waukesha
Si vive fuera de estas áreas, sus servicios dentales son proporcionados por el Estado y no por Molina Healthcare.
Si Molina Healthcare no cubre los servicios dentales en su país, podrá obtener servicios dentales de cualquier
dentista que acepte la tarjeta ForwardHealth. Los servicios dentales son proporcionados por el Estado, no por el
plan de salud de Molina Healthcare, llame al 1-800-362-3002.
Como miembro de Molina Healthcare, tiene derecho a programar una cita dental de rutina dentro de los 90 días
después de su primera solicitud.
Miembros de BadgerCare Plus y SSI
Servicios dentales preventivos
El plan de salud de Molina Healthcare quiere recordarle que la salud oral es vital para su salud total. Molina
Healthcare tiene un grupo de dentistas que usted y sus hijos pueden consultar. Molina Healthcare proporciona
todos los servicios dentales cubiertos, pero deberá visitar a un dentista de Molina Healthcare. Si necesita ayuda
para encontrar un dentista, llámenos al 1-888-307-6563 (TTY 711).
Llame a su dentista hoy mismo para realizar un examen dental. Las citas de exámenes de rutina se deben realizar
por adelantado. ¡No se demore, evite la caída y programe una cita hoy mismo!
Los beneficios dentales cubiertos incluyen:
• Exámenes y limpiezas dentales
• Tratamientos con flúor y sellantes
• Radiografías dentales
• Empastes y coronas
• Extracciones
• Dentaduras postizas
• Tratamientos de conducto
Es importante que llegue a tiempo a sus citas dentales. Si necesita cambiar su horario, trate de avisar al dentista al
menos con 24 horas de anticipación. De esa manera, el dentista podrá programar a otro paciente en su horario.
Recuerde que sus dientes deben durar toda la vida; ¡por lo tanto, debe cuidarlos!
Emergencia dental
Una emergencia dental es un servicio dental inmediato necesario para tratar el dolor dental, la hinchazón, la
fiebre, la infección o la lesión a los dientes. El plan de salud de Molina Healthcare cubre los servicios dentales
de emergencia.
18
Qué debe hacer si usted o su hijo tienen una emergencia dental
Si ya tiene un dentista que se encuentra dentro del plan de salud de Molina Healthcare:
• Llame al consultorio del dentista.
• Identifíquese a usted o a su hijo con la emergencia dental.
• Indique al consultorio del dentista cuál es el problema dental exacto, puede ser algo como un dolor de
muelas o el rostro hinchado. Asegúrese de que en el consultorio comprenden que usted o su hijo tienen
una "emergencia dental".
• Llame al 1-866-907-1493 si necesita ayuda con el transporte para dirigirse a su cita con el dentista.
Si no tiene un dentista que se encuentra dentro del plan de salud de Molina Healthcare:
• Llame a Molina al 1-888-307-6563 para informar que usted o su hijo tienen una emergencia dental.
Pueden ayudarlo a obtener servicios dentales.
• Si necesita que lo lleven hacia el consultorio del dentista, llame al 1-866-907-1493.
Usted tiene derecho a recibir tratamiento para su emergencia dental dentro de las 24 horas después de la
recepción de su solicitud.
Servicios quiroprácticos
Podrá obtener servicios quiroprácticos de cualquier quiropráctico que acepte la tarjeta de identificación
ForwardHealth si usted es miembro de BadgerCare Plus o Medicaid SSI. Los servicios de quiroprácticos son
proporcionados por el Estado, no por el plan de salud de Molina Healthcare.
Servicio y copagos
Servicios quiroprácticos
BadgerCare Plus
copago de $0,50 a $3 por servicio
SSI
$0
Transporte
BadgerCare Plus y Medicaid SSI – El transporte médico de no emergencia (NEMT, por sus siglas en inglés)
puede incluir transporte público tales como autobús de la ciudad, ambulancia en casos de no emergencia,
traslados en vehículos especiales (SMV) o traslados en otros tipos de vehículos, según las necesidades médicas y
de transporte del medio, además del uso compensado de vehículos automotor privados para el transporte hacia y
desde los servicios cubiertos de BadgerCare Plus y Medicaid SSI. Llame al 1-866-907-1493 para programar todos
los traslados médicos que no fueran de emergencia.
El transporte por vehículo médico especial (SMV) para los pacientes en silla de ruedas está cubierto. También
podemos cubrir este servicio para otras personas si su médico lo solicita. Si necesita este servicio, llame al
1-866-907-1493.
Necesitará llamar al menos dos días antes de la cita de rutina para programar el traslado. Si no llama dos días
antes de la cita, es posible que deba reprogramar su cita.
Si tiene una cita urgente y no puede esperar dos días para ir a una cita, se podrá programar un traslado dentro
de las tres horas.
Si ya ha programado regularmente citas tres o más veces por semana, hable con su médico. Su médico podrá
llamar y coordinar con el proveedor de transporte para programar sus traslados regulares múltiples.
19
Servicio de ambulancia
El plan de salud de Molina Healthcare cubrirá el servicio de ambulancia y la atención de emergencia. Además
podremos cubrir este servicio en otras ocasiones, pero deberá tener aprobación para realizar todos los viajes en
ambulancia que no fueran de emergencia. Para obtener la aprobación, llame al Departamento de Servicios para
Miembros al 1-888-999-2404 o TTY sin cargo 711 de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Fuera del horario
normal de atención, llame a la Línea de Consejos de Enfermería las 24 horas al 1-888-275-8750. ¡Siempre llame
al 911 en caso de una emergencia grave!
Servicios no cubiertos por Molina Healthcare o BadgerCare Plus
• Abortos excepto en el caso de una violación sexual, incesto denunciado o cuando sea médicamente
necesario para salvar la vida de la madre.
• Acupuntura y servicios de biorretroalimentación.
• Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios.
• Elementos de confort en el hospital (por ejemplo, televisión o teléfono).
• Procedimientos y servicios experimentales, incluyendo medicamentos y equipo, no cubiertos
por Medicaid.
• Servicios de infertilidad para hombres o mujeres, incluyendo esterilizaciones voluntaria o invertida.
• Hospitalización de pacientes que no fuera médicamente necesario.
• Pruebas de paternidad.
• Cirugía plástica o cosmética que no fuera médicamente necesaria.
• Servicios para el tratamiento de obesidad, a menos que sean médicamente necesarios.
• Servicios para determinar la causa de muerte (autopsia).
• Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad o legalmente incapaz de autorizar el
procedimiento.
Esta podría ser una lista incompleta de los servicios que BadgerCare Plus o Molina Healthcare no cubren.
Para ver una lista completa de los servicios no cubiertos por BadgerCare Plus, puede visitar el sitio Web
del estado en www.access.wisconsin.gov o visualizar el Manual de Beneficios e Inscripción en el Estado en
http://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p0/p00079.pdf. Si tiene una pregunta sobre si un servicio está
cubierto, llame al Departamento de Servicios para Miembros.
20
Administración de casos
Molina Healthcare cuenta con un programa de coordinación de atención para ayudarlo a coordinar su atención
médica. Los profesionales que trabajan en el programa de coordinación de atención se llaman Administradores
de Casos. Todos los Administradores de Casos son profesionales médicos, enfermeras o trabajadores sociales.
Molina Healthcare ofrece servicios de coordinación de atención disponible para niños y adultos con necesidades
especiales de atención médica. La coordinación de atención es especialmente útil si padece una afección médica
que requiere atención extra, por ejemplo:
• Asma;
• Arteriopatía coronaria;
• Trastornos del comportamiento;
• Diabetes;
• Dependencia química;
• Presión arterial alta;
• Enfermedad pulmonaria obstructiva crónica (COPD);
• Embarazo de alto riesgo.
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (CHF);
La coordinación de atención también puede ser útil si tiene varias afecciones que complican su atención médica.
Puede inscribirse en la coordinación de atención de diversas maneras:
• Puede llamar a Servicios para Miembros si cree que el programa lo beneficiará.
• Si su proveedor cree que la coordinación de atención tendría un efecto beneficioso para usted, podrá
llamar a Molina Healthcare y solicitar el llamado de un Administrador de Casos.
• Si el Administrador de Casos considera que estos servicios podrían ser beneficiosos, lo llamarán.
Para ayudarlo, Molina Healthcare necesitará saber más acerca de usted. Un Administrador de Casos lo llamará
para hacerle preguntas sobre su salud y estilo de vida para determinar si la coordinación de atención es
adecuada. Cuando se ha inscrito en la coordinación de atención, el Administrador de Casos trabajará con usted
en forma individual para enseñarle sobre su afección y enseñarle a cuidarse a sí mismo. Su Administrador de
Casos trabajará directamente con el PCP y otros proveedores para ayudarlo a coordinar su atención y le brindar
información sobre los recursos locales que podrían proporcionarle con asistencia adicional.
Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o TTY: 711. Un representante
lo comunicará con el Administrador de Casos.
Evaluación de atención (solo miembros de SSI)
Como miembro de Molina Healthcare, se le solicitará hablar con un miembro del personal capacitado sobre sus
necesidades de atención médica. Su coordinador de atención se comunicará con usted dentro de los primeros
60 días de su inscripción con Molina Healthcare para programar un horario para hablar sobre sus antecedentes
médicos y la atención que necesita. Es muy importante que hable con su coordinador de atención. Si tiene
preguntas o quisiera comunicarse directamente con Molina Healthcare para programar una sesión evaluación
de atención, llame al 1-888-999-2404 o TTY: 711.
Servicios de planificación familiar
Proporcionamos servicios de planificación familiar confidencial a todos los miembros. Incluye a los menores. Si
no desea hablar con un proveedor de cuidados primarios (PCP) sobre la planificación familiar, llame a nuestro
Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o 711. Lo ayudaremos a elegir un médico de
planificación familiar de Molina diferente a su PC.
21
Administración de casos
Le recomendamos recibir servicios de planificación familiar de un médico del plan de salud de Molina
Healthcare. De esa manera, podremos coordinar mejor su atención médica. Conforme a la ley federal, los
miembros pueden elegir su proveedor, incluso médicos y clínicas de planificación familiar, para atención
reproductiva y suministros. Por lo tanto, además podrá ir a cualquier clínica de planificación familiar que acepte
la tarjeta de ForwardHealth, incluso si dicha clínica no forma parte del plan de salud de Molina Healthcare.
Mujeres embarazadas y partos
Si queda embarazada, infórmelo a Molina Healthcare y su Departamento de Servicios Sociales de su estado de
inmediato. Esto se hace con el fin de asegurarse de que haya recibido la atención extra que necesita. Es posible
que no tenga copagos cuando esté embarazada.
Deberá concurrir a un hospital del plan de salud de Molina Healthcare para tener su bebé. Hable con el médico
del plan de salud de Molina Healthcare para asegurarse de conocer el hospital al que concurrirá cuando sea el
momento del nacimiento del bebé.
Además, hable con su médico si tiene intenciones de viajar durante el último mes de embarazo. Queremos que
tenga un nacimiento saludable y una buena experiencia de nacimiento; es posible que no sea un buen momento
para viajar para usted y su bebé no nacido. Queremos que tenga un nacimiento saludable. Su médico del plan de
salud de Molina Healthcare conoce su historia y es el mejor médico que puede ayudarlo a tener un nacimiento
saludable.
No abandone el área donde tendrá a su bebé, salvo previa aprobación del plan de salud de Molina Healthcare.
Además es posible que desee elegir a un médico para su hijo antes de dar a luz. Podremos ayudarla a elegir un
médico para su bebé no nacido.
Programa de maternidad Motherhood Matters
El embarazo puede ser un momento en el que tiene muchas preguntas sobre su salud y la de su bebé. Molina
Healthcare desea asegurarse de que recibe la mejor atención prenatal para usted y su bebé, además de la atención
preventiva para su bebé. El programa de maternidad Motherhood Matters le brinda ayuda durante su embarazo,
además de educación y servicios para ayudarla a asegurar un embarazo saludable y bebés saludables. Las
embarazadas que se comuniquen con Servicios para Miembros se podrán inscribir y recibirán un paquete del
programa Motherhood Matters.
Notifique a Molina Healthcare y al trabajador social de su condado si se entera que está embarazada para que
obtenga toda la información y el apoyo que necesitará para llevar un embarazo saludable.
Programa Healthy Baby and Me
Este programa le brinda los servicios especiales necesarios para tener un bebé fuerte y saludable. Healthy Baby
and Me es un programa para mujeres embarazadas en alto riesgo que cumplen con criterios específicos. Estas
mujeres deben vivir en Milwaukee o los condados adyacentes. Como miembro del programa, deberá asistir a
un hogar médico específico para su atención. Además podrá reunir los requisitos para acceder a recompensas
especiales como miembro del programa Healthy Baby and Me.
22
Programa de mejoramiento de la calidad
Mejora de los servicios para los miembros de Molina Healthcare
Nos preocupamos por usted y su familia y la calidad de atención que recibe es importante para nosotros.
Molina Healthcare desea que usted y su familia reciban la mejor atención. Tenemos un Programa de Mejora
de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés) para asegurarnos de que reciba una atención médica de calidad.
Cada año, Molina Healthcare fija metas para mejorar nuestros servicios. Nuestra meta es ayudarlo a usted y a
sus familiares a cuidarse mejor. Le enviamos encuestas para completar a fin de medir nuestro nivel de atención.
Leemos lo que nos dice para encontrar maneras de mejorar.
El Programa QI:
• Evalúa a los proveedores para garantizarle acceso a un equipo de atención médica calificado
• Investiga y toma medidas cuando tiene un problema con la calidad de atención recibida
• Promueve la seguridad en la atención pública mediante educación para usted y sus proveedores
• Publica las pautas de salud preventiva para ayudarlo a conocer los servicios que necesita y cuándo
obtenerlos
• Evalúa la calidad de su atención médica por intermedio de HEDIS (Conjunto de Datos e Información sobre
la Eficacia en la Atención de Salud) Estos puntajes nos indican cuándo ha recibido el tipo de atención que
necesita. Los puntajes indican con qué frecuencia recibe servicios tales como inyecciones contra la gripe,
vacunas, exámenes de la vista, pruebas de colesterol y cuidados prenatales si está embarazada
• Encuestas de satisfacción de la atención de los miembros. Un tipo de encuesta se denomina CAHPS
(Evaluación del Consumidor de Proveedores de Salud y Sistemas). Nos informa si usted está satisfecho
con su atención y su proveedor. Además nos informa qué podemos mejorar. Por ejemplo, obtener una
cita más rápido y tener más proveedores que lo atiendan.
El Programa QI de Molina Healthcare tiene programas e información para poder mantenerse sano. Algunos
ejemplos son:
• Niños vacunados completamente antes de los dos años
• Examen de detección de plomo para niños de uno y dos años
• Servicios de atención preventiva, incluyendo pruebas de detección del cáncer para los adultos
• Servicios de atención preventiva adecuados para los niños de diferentes edades
• Atención preventiva y servicios adecuados específicos para miembros con diabetes, asma y otras
afecciones crónicas
• Asesoramiento o intervención farmacológica para dejar de fumar para los miembros que fuman
• Niveles adecuados de atención prenatal para las embarazadas
• Niveles de servicio que superan los estándares de la industria para servicios para miembros,
procesamiento de reclamos y otros servicios administrativos para miembros y proveedores
• Niveles de satisfacción de miembros y proveedores que superan los estándares de la industria
• Programa de seguridad de pacientes: Molina Healthcare desea que usted y su familia estén seguros y sanos.
Para obtener más información o para solicitar una copia del Programa de QI, llame al Equipo de servicios para
miembros de Molina Healthcare al 1-888-999-2404. No olvide llamar a la Línea de Consejos de Enfermería al
1-888-275-8750 si usted o sus familiares se sienten mal después del cierre del consultorio de su médico. Pueden
ayudarlo.
HEDIS ® es una marca registrada del Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality
Assurance [NCQA]).
*Si lo solicita, podrá tener copias impresas de la información publicada en nuestro sitio Web.
23
Derechos y responsabilidades de los miembros
Cambios de domicilio
Si planea mudarse, comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos o Sociales de su condado. Si se
muda a otro condado, también deberá llamar al Departamento de Servicios Humanos o Sociales en el nuevo
condado para actualizar su elegibilidad.
Si se muda fuera del área de servicio del plan de salud de Molina Healthcare, llame al especialista de inscripción
de HMO al 1-800-291-2002.
El plan de salud de Molina Healthcare solo le proporcionará atención de emergencia si se muda fuera de nuestra
área de servicios. El especialista de inscripción lo ayudará a elegir un HMO que preste servicios en su área.
Exenciones de HMO
Una exención de HMO significa que no es necesario unirse a un HMO para recibir beneficios de atención
médica. La mayoría de las exenciones son otorgadas por un breve período a fin de que pueda completar un curso
de tratamiento antes de inscribirse en un HMO.
Si cree que necesita una exención de inscripción de HMO, llame al especialista de inscripción de HMO al
1-800-291-2002 para obtener más información.
Testamento vital o poder notarial de atención médica
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica. Tiene derecho a aceptar o rechazar el
tratamiento médico o quirúrgico. También tiene el derecho de planificar e indicar los tipos de atención médica
que podrá recibir en el futuro si no puede expresar sus deseos. Para informar a su médico sobre sus deseos o
intenciones, puede completar un formulario de testamento vital o poder notarial de atención médica.
Para obtener más información sobre testamentos vitales o poderes notariales de atención médica, comuníquese
con su médico.
Usted tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Servicios de Salud, División Control de Calidad,
si no se cumplen los deseos incluidos en su directiva anticipada, su testamento vital o su poder notarial. Podrá pedir
ayuda para presentar una queja.
Directivas anticipadas
¿Cuál es la diferencia entre un Poder Notarial Duradero para atención médica y un Testimonio Vital?
Su testamento vital explica por escrito el tipo de atención médica que quiere recibir si no puede dar a conocer sus
deseos. Su poder notarial duradero le deja elegir a alguien para que continúe con sus deseos de atención médica
cuando no pueda actuar por sí mismo.
Si tengo un poder notarial duradero para atención médica, ¿necesito tener un testamento vital también?
Posiblemente desee tener ambos. Cada uno aborda partes diferentes de su atención médica. Un testamento vital
expone sus deseos directamente a sus proveedores, pero solo se refiere al uso de los métodos de soporte vital.
Un poder notarial duradero para atención médica permite a la persona que usted elegir continuar con sus deseos
de atención médica cuando no pueda actuar por sí mismo. Un poder notarial duradero para atención médica no
reemplaza a un testamento vital.
24
¿Puedo cambiar mi directiva anticipada?
Si, puede cambiarla cuando lo desee.
Es una buena idea repasar de vez en cuando sus directivas anticipadas. Asegúrese de que aún dicen lo que usted
desea y que abarcan todas las áreas.
Derecho al historial médico
Usted tiene derecho de solicitar copias del historial médico de sus proveedores. Llame al 1-888-999-2404 o TTY
para las personas con problemas auditivos: 711 para solicitar ayuda.
Es posible que deba abonar una tarifa para copiar su historial médico. Además podrá corregir la información
cuestionable en su historial médico si su médico acepta dicha corrección.
Segundas opiniones médicas
Una segunda opinión médica de tratamientos recomendados podría ser adecuada en algunos casos.
Comuníquese con su médico o con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o
TTY para las personas con problemas auditivos: 711 para solicitar información.
Si no está de acuerdo con el plan de atención de su proveedor, tiene derecho a solicitar una segunda opinión de
otro proveedor de Molina Healthcare o de un proveedor fuera de la red. Para usted, este servicio no tiene costo.
Defensor de miembros del plan de salud de Molina Healthcare
El plan de salud de Molina Healthcare tiene un defensor de miembros para ayudarlo a recibir la atención que
necesita. El defensor podrá responder preguntas sobre la atención médica que recibe del plan de salud de Molina
Healthcare. Dicho defensor además puede ayudarlo a resolver problemas que pudiera tener al recibir la atención
médica del plan de salud de Molina Healthcare.
Para hablar con el defensor de miembros de Molina Healthcare, llame al 1-888-999-2404 o TTY para las
personas con problemas auditivos: 711.
Defensor externo
Si tiene problemas para recibir servicios cuando se encuentra inscrito en el plan de salud de Molina Healthcare
para los servicios Medicaid SSI, llame al defensor de SSI (Externo) al 1-800-708-3034 o 414-773-4646.
Programa Managed Care Ombuds del estado de Wisconsin
El estado cuenta con un programa denominado Managed Care Ombuds (Defensores de atención dirigida) que
pueden ayudarlo a responder preguntas o a solucionar problemas como miembro de HMO. Estos defensores
pueden indicarle cómo obtener la atención que necesita de su HMO. Los defensores de este programa además
pueden ayudarlo a resolver problemas o quejas que pudiera tener sobre el Programa de HMO o su HMO. Llame
al 1-800-760-0001 y pida hablar con un defensor de Managed Care Ombuds.
Plan de incentivos para médicos
Usted tiene derecho a preguntar si tenemos arreglos financieros especiales con nuestros médicos que pudieran
afectar el uso de derivaciones y otros servicios que necesita. Tomamos decisiones con respecto a su atención
en función de lo que usted necesita. También analizamos sus beneficios. No recompensamos a los proveedores
por denegar su atención. Además, no recompensamos al personal ni otras personas por denegarle la atención
o proporcionarle menos atención. No pagamos dinero extra a los proveedores o nuestro personal para denegar
exámenes o tratamientos que usted necesita para mejorarse o estar saludable.
25
Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o TTY para las personas con
problemas auditivos: 711 y solicite información sobre nuestros acuerdos de pagos para los médicos.
Credenciales de proveedores
Usted tiene derecho a acceder a información sobre nuestros proveedores que comprende la educación, la
certificación profesional y revalidación de dichos proveedores. Para recibir esta información, llame a nuestro
Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-999-2404 o TTY para personas con problemas auditivos 711.
Sus derechos al unirse a Molina Healthcare
¿Sabía usted que cuando se une a Molina Healthcare usted tiene determinados derechos y responsabilidades?
Conocer sus derechos y responsabilidades lo ayudará a usted, a su familia, su proveedor y Molina Healthcare a
asegurarse de obtener los servicios cubiertos y la atención que necesita. Usted tiene los siguientes derechos: Obtener
información sobre Molina Healthcare, nuestros servicios y proveedores contratados para prestar servicios.
• Tener privacidad y ser tratado con respeto y dignidad.
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted puede rechazar un tratamiento.
• Solicitar y recibir una copia de su historial médico y solicitar que se corrijan o se modifiquen.
• Discutir abiertamente sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprenderlas.
No importa cuál sea el costo ni la cobertura del beneficio.
• Presentar quejas o apelaciones sobre Molina Healthcare o la atención que recibió.
• Usar sus derechos de Miembro sin temor a resultados negativos.
• Recibir los derechos y responsabilidades de los miembros por lo menos una vez al año.
• Sugerir cambios de la política.
• Usted tiene derecho a solicitar un intérprete y a que se le proporcione uno durante un servicio cubierto
por Medicaid SSI o BadgerCare Plus.
• Todos los servicios cubiertos deben estar disponibles y ser accesibles para usted. Cuando fuera médicamente
apropiado, los servicios deben estar disponibles las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
• Usted tiene derecho a no sufrir ninguna forma de restricción o reclusión usada a modo de fuerza,
control, conveniencia o represalia.
• Usted tiene derecho a recibir información sobre sus opciones de tratamiento, incluyendo el derecho a
recibir una segunda opinión.
• Usted tiene derecho a una revisión independiente de las decisiones finales relacionadas con su atención
médica adoptada por el plan.
• Usted tiene derecho a recibir información en el manual de miembros en otro idioma o en otro formato.
Usted tiene derecho a recibir servicios de atención médica tal como se dispone en la ley federal y estatal.
• Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.
Usted además tiene las siguientes obligaciones:
• Proporcionar, de ser posible, toda la información que Molina Healthcare y los proveedores necesitan
para cuidar de usted.
• Conocer sus problemas de salud y tomar parte al discutir sobre las metas del tratamiento tanto como
sea posible.
• Seguir el plan de atención y las instrucciones para el cuidado que acordó con su proveedor.
• Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir, llame al proveedor.
26
Quejas, reclamos y apelaciones
Proceso de quejas y apelaciones
Es posible que en ocasiones no esté satisfecho con Molina. Queremos saber de usted. Molina tiene personas que
pueden ayudarle. Molina no puede quitarle beneficios ni cobrarle tarifas por presentar una queja, apelación o
solicitar una audiencia estatal imparcial. Quisiéramos saber si tiene una queja relacionada con su atención en el
plan de salud de Molina Healthcare.
Hay dos (2) maneras de informar a Molina sobre un problema:
Queja o apelación
Una queja es una manera en que puede mostrar insatisfacción sobre cosas tales como:
• La calidad de atención o los servicios recibidos.
• La manera en que fue tratado por un proveedor.
• Un desacuerdo que pudiera tener con una política del plan de salud.
• Denegación o aprobación limitada del servicio solicitado.
• Denegación, reducción, suspensión o fin del servicio aprobado.
Una apelación es una manera mediante la cual su proveedor pide una revisión cuando su plan de salud:
• Deniega el pago de un servicio
O no:
• Actúa dentro de los plazos necesarios para obtener un servicio.
• Responde a una queja o una apelación dentro de los tiempos de respuesta requeridos que se identifican
a continuación.
Molina debe proporcionar un Aviso de Acción por escrito si suceden algunas de estas acciones. El Aviso de Acción
le indicará lo que hicimos, el motivo y le brindará derecho de apelar o solicitar una Audiencia Estatal Justa.
Molina Healthcare le enviará un aviso por escrito si decidimos:
• Negar una solicitud para cubrir un servicio para usted
• Reducir, suspender o detener los servicios antes de que usted reciba todos los servicios aprobados.
• Negar el pago por un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare
Además le enviaremos un aviso por escrito si, para la fecha en que debíamos, no hemos:
• Tomado una decisión sobre si aceptamos una solicitud de cobertura de servicio para usted.
• Dado una respuesta a algo que nos informó que no estaba satisfecho.
Molina debe escribir dentro de los 10 días e informarle que hemos recibido su apelación. Molina debe
proporcionar aviso escrito de la decisión dentro los 30 días, salvo que se trate de una revisión acelerada.
El tiempo máximo que Molina puede tomar para resolver una queja o una apelación es de 45 días.
Usted tiene algunos derechos especiales cuando presenta un reclamo o una apelación.
• Un profesional clínico calificado analizará los reclamos o las apelaciones médicas.
• Si no habla o entiende inglés, llame al 1-888-999-2404 para obtener ayuda de alguien que habla
su idioma.
27
• Puede pedir a alguien como un defensor de miembros, miembro de la familia, ministro, amigo o
abogado que lo ayude a presentar una apelación o queja.
• Si su salud física o de comportamiento está en peligro, se realizará una revisión dentro de los 3 días
hábiles o antes. Esto se denomina una revisión acelerada. Llame a Molina si cree que necesita una
revisión acelerada.
Llame al defensor de miembros del plan de salud de Molina Healthcare al 1-888-999-2404 o 711 si tiene una
queja o nos puede escribir a:
Plan de salud de Molina Healthcare
Dirigido a: Grievance/Complaint Department
2400 S. 102nd St.
West Allis, WI 53227
Si quiere hablar con alguien fuera del plan de salud de Molina Healthcare sobre el problema, llame al especialista
de inscripción de HMO al 1-800-291-2002. El especialista de inscripción podrá ayudarlo a resolver el problema
o podrá ayudarle a redactar una queja formal al plan de salud de Molina Healthcare o para ingresar a los
programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI.
También podrá presentar una queja ante el programa Wisconsin BadgerCare Plus y Medicaid SSI. Llame al
defensor de miembros de Molina Healthcare si necesita ayuda para redactar una queja formal del plan de salud
de Molina Healthcare o los programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI.
La dirección para presentar una queja sobre los programas Wisconsin BadgerCare Plus y Medicaid SSI es:
BadgerCare Plus y Medicaid SSI
Managed Care Ombuds
P.O. Box 6470
1-800-760-0001
Si su queja o reclamación requiere acción inmediata debido a que una demora del tratamiento aumentaría en
gran medida el riesgo para su salud, llame a Molina Healthcare lo antes posible al 1-888-999-2404 o 711.
No podemos tratarlo diferente que los otros miembros porque ha presentado una queja. No se afectarán sus
beneficios de atención médica.
Audiencia justa
Usted tiene derecho de apelar ante la División de Audiencias y Apelaciones (DHA) del estado de Wisconsin
para solicitar una audiencia justa si consideran que sus beneficios se han denegado, limitado, demorado o
interrumpidos de manera indebida por parte del plan de salud de Molina Healthcare. La apelación se debe
presentar antes de los 45 días después de la fecha de la acción sobre la que se apela. Si apela esta acción ante DHA
antes de la fecha de vigencia, podrá continuar con el servicio. Es posible que deba abonar el costo de los servicios
si la decisión de la audiencia no es favorable para su caso.
28
Molina Healthcare le avisará de su derecho a solicitar una audiencia estatal cuando:
• Se toma una decisión de denegar servicios.
• Se toma una decisión para reducir, suspender o detener los servicios antes de recibir todos los servicios
aprobados.
• Un proveedor le envía una factura porque Molina Healthcare ha rechazado el pago del servicio.
Si desea una audiencia justa, envíe una solicitud por escrito a:
Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P.O. Box 7875
Su audiencia se llevará a cabo en el condado donde viva. Tiene derecho a llevar un amigo o un representante a la
audiencia. Si necesita ayuda especial para una discapacidad o traducción del inglés, llame al 608-266-3096 (voz)
o 608-264-9853 (personas con problemas auditivos).
No podemos tratarlo diferente que los otros miembros porque ha solicitado una audiencia justa. No se afectarán
sus beneficios de atención médica.
Si necesita ayuda para escribir una solicitud de audiencia justa, llame a BadgerCare Plus y Medicaid SSI Ombuds
al 1-800-760-0001 o al especialista de inscripción de HMO al 1-800-291-2002.
Defensor externo
Si tiene problemas para recibir servicios cuando se encuentra inscrito en el plan de salud de Molina Healthcare
para los servicios Medicaid SSI, llame al defensor de SSI (Externo), derechos de discapacidad de Wisconsin al
(800) 708-3034. También pueden ayudarlo a presentar el reclamo.
Fraudes, despilfarro y abusos
Molina Healthcare trata de mantener los estándares éticos más altos para la provisión de beneficios de atención
médica y servicios para sus miembros y apoya los esfuerzos de autoridades federales y estatales para evitar el fraude,
despilfarro y abuso.
Molina Healthcare considera la prevención, detección e investigación de fraude, despilfarro y abuso seriamente,
y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude,
despilfarro y abuso, y rápidamente reporta todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales
apropiadas.
El fraude en el rubro de atención médica usurpa el dinero de programas de asistencia médica, lo que trae como
resultado menos dinero para el cuidado médico verdadero.
Las siguientes son algunas maneras que usted puede ayudar a ponerle fin al fraude:
• No dé su tarjeta de identificación de Molina Healthcare, su tarjeta médica de identificación o su número
de identificación a ninguna entidad que no sea un proveedor de atención médica, una clínica o un
hospital, y sólo cuando reciba atención médica.
• Nunca preste su tarjeta de identificación.
• Nunca firme un formulario de seguros en blanco.
• Tenga cuidado cuando otorgue su número de seguro social.
• Revise su correo para detectar facturas médicas por servicios que no ha recibido.
29
Si cree que se ha producido un caso de fraude, infórmelo de inmediato. No debe tener miedo a que busquen
venganza; su informe se mantendrá privado.
Para denunciar un caso de supuesto fraude, despilfarro y abuso, reúna la mayor cantidad de información posible
y comuníquese con la línea de Molina Healthcare AlertLine al:
Línea gratuita: 1-866-606-3889
o
Complete un formulario de denuncia electrónico en:
molinahealthcare.alertline.com
o
Department of Health Services
Public Assistance Fraud Unit
A la atención de: DHS Fraud Prevention Investigation
P.O. Box 309
Teléfono: 1-877-865-3432 Fax: 1-608-261-7792
Sus derechos civiles
El plan de salud de Molina Healthcare brinda servicios cubiertos a todos los miembros elegibles,
independientemente de:
• Age
• Enfermedad física;
• Raza;
• Orientación sexual;
• Religión;
• Nacionalidad;
• Color;
• Estado civil;
• Discapacidad;
• Registro de detenciones o condenas;
• Sexo;
• Participación militar.
Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre tratamiento injusto o discriminación, llame a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019
(TTY 711) o a su oficina local de derechos civiles.
Acerca de nuestros miembros: Protección de su Privacidad
La privacidad de cada miembro es importante para nosotros. La confidencialidad es un tema muy serio. Molina
Healthcare desea que usted conozca cómo se usa o se comparte su información.
30
Definiciones
Abuso – El “abuso” se define como prácticas de proveedores inconsistentes con prácticas sensatas fiscales,
profesionales o médicas, y que resultan en costos innecesarios al programa de Medicaid o en restitución por
servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con las normas profesionales reconocidas para la
atención médica. También, incluye las prácticas de destinatarios que resultan en costos innecesarios al programa
de Medicaid. (42 CFR §455.2)
Directivas anticipadas – Instrucciones escritas sobre la provisión de atención médica cuando un adulto esté
incapacitado, como un Testimonio Vital, un Poder Notarial Duradero para Atención Médica, un Declaración
para Tratamiento de Salud Médica, o una Orden de No Resucitación.
Apelación – Una apelación es una manera mediante la cual su proveedor pide una revisión cuando su plan de
salud rechaza el pago de un servicio.
Autorización – Una aprobación para un servicio.
Programa de servicios coordinados – Programa de asistencia a determinados miembros que consumen
sustancias controladas, quienes han recibido medicamentos que no son médicamente necesarios para establecer
y mantener una relación con solo un proveedor o farmacia para coordinar el tratamiento. Los miembros
seleccionados para participar en el programa de servicios coordinados de Molina Healthcare recibirán
información adicional y se les informará sobre los derechos a audiencia del estado, según corresponda.
Servicios cubiertos – Servicios y suministros cubiertos por Molina Healthcare.
Condición médica de emergencia – Un problema médico el cual considera tan grave como para ser tratado
inmediatamente por un médico.
Servicios de emergencia – Servicios brindados por un proveedor calificado que se necesitan para evaluar, tratar,
o estabilizar una condición médica de emergencia.
Fraude – “Fraude” se refiere a la decepción o distorsión hecha por una persona con el conocimiento que la
decepción puede resultar en algunos beneficios no autorizados para sí mismo u otra persona. Incluye cualquier
acto que se constituye como fraude conforme a las leyes estatales y federales pertinentes. (42 CFR §455.2)
Reclamo – Una queja sobre Molina Healthcare o un proveedor de atención médica.
Hogar médico – Tener un proveedor que lo ayudará con la mayoría de sus necesidades médicas.
Servicios médicamente necesarios – Servicios necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades,
o lesiones, sin el cual el paciente puede tener dolencias prolongadas, incrementadas o nueva morbosidad,
impedimento de función, disfunción de un órgano o parte del cuerpo, o dolor e incomodidad considerables.
Miembro – Una persona que sea elegible para Medicaid y que esté inscrita en el plan de Molina Healthcare.
Molina Healthcare – Un plan de atención médica licenciado por el Estado de Wisconsin para brindar servicios
médicos y hospitalarios previamente pagados a los consumidores elegibles de Medicaid.
31
Definiciones
Proveedor participante/contratado – Un proveedor que tiene un contrato con Molina Healthcare para brindar
servicios cubiertos a miembros.
Postestabilización – Servicios cubiertos por Medicaid que recibió luego de una atención médica de emergencia.
Atención médica preventiva – Atención médica centrada en la detección temprana y tratamiento de problemas
médicos y la prevención de enfermedades.
Proveedor de atención primaria (PCP) – Un proveedor contratado por Molina Healthcare que usted eligió para
que sea su proveedor personal. Su PCP ayuda con la mayoría de sus necesidades médicas.
Autorización previa – El proceso para todo servicio que necesite una autorización de Molina Healthcare antes
de llevarse a cabo.
Directorio de proveedores – Una lista de todos los proveedores contratados por Molina Healthcare.
Derivación – Una solicitud de un PCP para que su paciente reciba atención médica de otro proveedor.
Área de servicios – El área geográfica donde Molina Healthcare brinda servicios.
Especialista – Un proveedor que se centra en un tipo particular de atención médica.
Gestión de utilización – Evaluación de la adecuación de los servicios de atención médica.
Despilfarro – El término “despilfarro” hace referencia al gasto en atención médica que se puede eliminar sin
reducir la calidad de atención. El despilfarro de calidad comprende el uso excesivo, la subutilización y el uso
ineficiente de los recursos. El despilfarro de ineficiencia incluye redundancia, demoras y complejidad de procesos
innecesaria. Por ejemplo: intento de obtener un reembolso por bienes o servicios cuando no hubo intención de
engañar o mentir. Sin embargo, el resultado de métodos de facturación deficientes o ineficaces (por ejemplo,
codificación) genera costos innecesarios a los programas de Medicaid/Medicare.
32
Primero, consulte la lista de
verificación
Ahora que eligió un PCP, asegúrese
de programar pronto un chequeo
médico, incluso si no está enfermo.
Durante la consulta, tendrá la
oportunidad de conocer a su PCP y
realizar preguntas que lo ayudarán
a desarrollar una buena relación.
A continuación, le presentamos
lo que debe preparar para su
primera consulta:
☐☐ Haga una lista de los
medicamentos que está
tomando actualmente.
☐☐ Haga una lista de las alergias
que tenga.
☐☐ Si no se ha sentido bien
recientemente, haga una lista
de sus síntomas y llévela a su
consulta.
☐☐ Haga una lista de lo que quiera
hablar con su PCP.
☐☐ Llegue a su consulta unos
minutos antes para que así
tenga tiempo de registrarse en
recepción.
☐☐ Recuerde llevar su tarjeta de
identificación de Molina a su
consulta.
Durante la consulta, asegúrese
de preguntar a su PCP:
☐☐ ¿Cuánto tiempo debo esperar
para una consulta regular?
☐☐ ¿Puede tener una consulta el
mismo día si la necesidad es
urgente?
☐☐ ¿A quién debo llamar si tengo
problemas después del horario
de consulta? Recuerde: la Línea
de Consejos de Enfermedad
de Molina está disponible las
24 horas del día, los 7 días
de la semana para responder
a sus preguntas de atención
médica cuando su PCP no esté
disponible.
☐☐ ¿Qué debo hacer si necesito ver
a un especialista?
☐☐ ¿Qué debo hacer si necesito
cancelar una consulta?
☐☐ ¿Qué pasa si tengo una pregunta
luego de dejar el consultorio?
☐☐ ¿Cuándo necesito regresar para
otra visita?
Fecha: _______________________
Hora: ______________________
Notas: ______________________
Notes: ______________________
Time: ______________________
Date: _______________________
☐☐ How long should I expect to
wait for a regular appointment?
☐☐ Can I be seen on the same day
if the need is urgent?
☐☐ Who should I call if I have
problems after hours?
Remember, Molina’s Nurse
Advice Line is open 24 hours
a day, 7 days a week to answer
your health care questions when
your PCP is not available.
☐☐ What should I do if I need to see
a specialist?
☐☐ What should I do if I have to
cancel an appointment?
☐☐ What if I think of a question
after I leave the office?
☐☐ When do I need to return for
another visit?
During the appointment, be
sure to ask your PCP:
☐☐ Make a list of the medications
that you are currently taking.
☐☐ Make a list of any allergies that
you have.
☐☐ If you have not been feeling well,
make a list of your symptoms
and take it to your appointment.
☐☐ Make a list of anything you would
like to discuss with your PCP.
☐☐ Allow time to arrive at your
appointment a few minutes
early so that you have time to
check in at the reception desk.
☐☐ Remember to take your Molina ID
card with you to your appointment.
Here are some things you
should do to get ready for
your first appointment:
Now that you have picked a PCP,
be sure to schedule a check-up
soon; even if you’re not sick.
During the appointment, you
will have a chance to get to know
your PCP and to ask a number
of questions that will help you
develop a good relationship.
First Visit Check List

Bienvenido a la familia de Molina Welcome to the Molina family

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