Förskrivning/beställning av ICKE upphandlat

Comments

Transcription

Förskrivning/beställning av ICKE upphandlat
Förskrivning/beställning av ICKE upphandlat inkontinenshjälpmedel
* Obligatoriskt fält före utskrift.
Datum
Förskrivarens uppgifter
Förskrivarens namn *
Arbetsplats *
Beställarkundnr hos Schenker *
Telefon/mobil *
Fax
(sex siffror *)
Arbetsgivare *
Region Skåne
Privat vårdgivare
Kommun
* Sex siffror som börjar med 15
E-post *
Patient
Namn *
Personnummer *
c/o namn
Telefon/mobil *
Leveransadress *
Postnummer och ort *
Portkod
Får ställas utanför
Patient eller annan person ringer Schenker för att skapa uttaget
Info till chaufför
Telefonavisering önskas
Förskriven produkt (endast en artikel och ett uttag per blankett)
Förskrivning av icke upphandlad produkt kräver manuell förskrivning, medför extra kostnad och kan ta upp till tre
veckor att leverera.
Produktnamn *
Storlek *
Artikelnummer *
Leverantör *
Antal produkter/förp *
Antal förp *
Max 3 mån förbrukning
Förskrivarens underskrift
Titel *
Fax:
031-703 89 55
Telefon: 0771-88 70 33
Version 2015-03-10
•
•
•
•
Fyll i blanketten elektroniskt.
Skriv ut.
Skriv under och faxa blanketten till Schenker.
Ofullständigt ifylld blankett faxas tillbaka utan åtgärd.
Mer information om förskrivningsbara inkontinensartiklar finns på
www.skane.se/inkontinensportalen

Similar documents