Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen

Hemrehabilitering enligt
Boråsmodellen
Program för
arbetsterapi och sjukgymnastik
Fastställd av verksamhetschefsgruppen 2009-10-09
Innehåll
DEL 1 BAKGRUND OCH FÖRUTSÄTTNINGAR ........................................................................................2
SYFTE OCH MÅL .................................................................................................................................................2
”HEMREHABILITERING ENLIGT BORÅSMODELLEN”............................................................................................2
MÅLGRUPP FÖR ”HEMREHABILITERING ENLIGT BORÅSMODELLEN”..................................................................2
DEFINITIONER ....................................................................................................................................................2
Hemrehabilitering .........................................................................................................................................2
ÖVERGRIPANDE FÖRUTSÄTTNINGAR ..................................................................................................................3
Inskrivning i kommunens hälso- och sjukvård...............................................................................................3
Gränssnitt mot primärvård............................................................................................................................3
Författningar .................................................................................................................................................3
FRAMGÅNGSFAKTORER ......................................................................................................................................3
TEAMET KRING PATIENTEN ................................................................................................................................3
Arbetsterapeut ...............................................................................................................................................4
Sjukgymnast...................................................................................................................................................4
Patientansvarig sjuksköterska (PAS).............................................................................................................4
Patientansvarig läkare (PAL)........................................................................................................................4
Biståndshandläggare.....................................................................................................................................4
Enhetschef .....................................................................................................................................................4
Omvårdnadspersonal i hemtjänsten ..............................................................................................................4
DEL 2 ARBETSSÄTTET ...................................................................................................................................5
INITIERING/VÅRDPLANERING/BEDÖMNING HEMREHABILITERING .....................................................................5
GEMENSAMT FÖRSTA HEMBESÖK .......................................................................................................................5
BEDÖMNING AV FUNKTIONS- OCH AKTIVITETSFÖRMÅGA ...................................................................................5
Arbetsterapeutisk bedömning ........................................................................................................................5
Sjukgymnastisk bedömning............................................................................................................................6
UPPRÄTTANDE AV HEMREHABPLAN ...................................................................................................................7
ÅTGÄRDER - TIDSBEGRÄNSAD TRÄNINGSPERIOD ...............................................................................................7
Arbetsterapeutiska åtgärder - Aktivitetsträning ............................................................................................7
Sjukgymnastiska åtgärder - Träning och behandling....................................................................................7
Hjälpmedel och hemmiljöinsatser .................................................................................................................8
Ordination med eller utan delegering ...........................................................................................................8
Handledning ..................................................................................................................................................8
NY BEDÖMNING/UTVÄRDERING .........................................................................................................................8
UPPFÖLJNING HEMREHABPLAN ..........................................................................................................................8
PLANERING AV FORTSATTA INSATSER ELLER AVSLUT ........................................................................................9
UPPFÖLJNING EFTER 2-3 MÅNADER ....................................................................................................................9
REFERENSER ..................................................................................................................................................10
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Bilaga 4
Bilaga 5
Bilaga 6
Bilaga 7
Hemrehab enligt boråsmodellen (Svea-huset)
Checklista hemrehabprocessen
ADL-taxonomin
GMF
TUG
Chair-Stand Test
Hemrehabplan
1
Del 1 Bakgrund och förutsättningar
Borås Stad erhöll under perioden 2007-2009 statliga stimulansmedel för att förstärka och
utveckla hemrehabiliteringen för äldre i ordinärt boende vilket resulterade i
”hemrehabprojektet”. En kartläggning av ”hemrehabiliteringsprocessen” gjordes i Borås tio
kommundelar i samarbete med ordinarie arbetsterapeut och sjukgymnast. Kartläggningen
visade att sjukgymnast och arbetsterapeut sällan använde bedömningsinstrument och att
funktions- och aktivitetsträning samt behandling i hemmet utfördes sällan eller inte alls.
Hemrehabilitering har med framgång bedrivits i flera andra kommuner. Utvärderingar från
dessa kommuner visar resultat i form av förbättrad funktion och förmåga hos vårdtagarna,
bättre arbetsmiljö för hemtjänst- och rehabiliteringspersonalen samt kostnadsbesparingar för
kommunen. Ur brukarperspektivet finns också en del resultat som pekar mot ökat oberoende,
större självständighet och en förbättrad livskvalitet (1).
Syfte och mål
Syftet med detta program är att beskriva arbetssättet för hemrehabilitering i Borås Stad.
Arbetssättet ska leda till att patienten får en så tidig och effektiv rehabilitering i hemmet som
möjligt för att öka sin funktions- och aktivitetsförmåga. Målet är att arbetsterapeuter och
sjukgymnaster i Borås Stad ska arbeta efter ett likartat arbetssätt i nära samverkan med
patient, närstående och övriga personalkategorier.
”Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen”
”Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen” är ett strukturerat arbetssätt som pågår under en
tidsbegränsad period, där utvalda bedömningsinstrument används och där en hemrehabplan
upprättas utifrån patientens egna mål. En viktig del i processen är att insatserna påbörjas så
tidigt som möjligt. Arbetsterapeut och sjukgymnast har ett nära samarbete med varandra vad
gäller planering, insatser och uppföljning. De samarbetar även med övriga teammedlemmar
och närstående.
Målgrupp för ”Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen”
Målgruppen för hemrehabilitering är alla patienter som omfattas av kommunens hälso- och
sjukvårdsansvar och är i behov av en tidsbegränsad period med målinriktad träning i
hemmet. Det kan gälla patienter som på grund av sjukdom, skada, nedsatt allmäntillstånd
eller inaktivitet har fått försämrad förmåga att utföra sina dagliga aktiviteter. Patienten ska
vara intresserad av att medverka vid träning i hemmet.
Definitioner
Hemrehabilitering
Det finns ingen nationell definition av hemrehabilitering. Hemrehabprojektet valde att
definiera hemrehabilitering som insatser i patientens ordinära boende och dess närmiljö.
Dessa insatser kan ske dels som specifika arbetsterapi- och sjukgymnastikinsatser, enligt
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och dels som vardagsaktivering/vardagsrehabilitering
inom ramen för socialtjänstlagen (SoL) (2,3).
2
Specifik arbetsterapi och sjukgymnastik är relaterad till och kräver kunskap inte bara om
människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen eller skadan. Det krävs
också kunskap om behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller
funktions- och aktivitetsförmågan (4).
Vardagsaktivering/vardagsrehabilitering Arbetet utgår från ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt och genomförs genom att vägleda, motivera och stödja
vårdtagaren till egen aktivitet. Arbetsterapeuten och sjukgymnastens roll är att handleda
omvårdnadspersonal och närstående.
Övergripande förutsättningar
Inskrivning i kommunens hälso- och sjukvård
Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar omfattas av arbetsterapeut- sjukgymnast- och
sjuksköterskeinsatser. Arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska gör var för sig en
bedömning om patienten har behov av hälso- och sjukvårdsinsats i hemmet. Sjukgymnast
och arbetsterapeut kan skriva in i hemsjukvård av rehabiliteringsskäl (5).
Gränssnitt mot primärvård
Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2007-04-01 slår fast att patient som själv eller
med hjälp av annan person kan besöka regionens mottagningsverksamhet är primärvårdens
ansvar. Detta gäller även den som har tillfälligt förhinder på grund av funktionsnedsättning
men vanligtvis kan ta sig till mottagning (6).
Författningar
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och en rad föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS) styr
den kommunala hälso- och sjukvården. Andra lagar av betydelse för hälso- och
sjukvårdspersonal i hemrehabilitering är lagen om yrkesverksamhet (LYHS), patientdatalagen samt sekretesslagen. För de delar av hemrehabiliteringen som kallas vardagsaktivering
/vardagsrehabilitering är Socialtjänstlagen (SoL) styrande (2,7,8,9).
Framgångsfaktorer
För att hemrehabilitering ska fungera så bra som möjligt har projektet konstaterat ett antal
framgångsfaktorer på organisationsnivå. Det behövs bland annat ett tydligt uppdrag från
verksamhetsledningen att man vill bedriva funktions- och aktivitetsträning i hemmet. Vidare
bör det finnas en tydlig prioriteringsordning där hemrehabilitering är högt prioriterat. En
annan framgångsfaktor är att det finns en områdesindelning inom hemtjänst/hemsjukvård
med fungerande team, som har möten minst varannan vecka. Socialstyrelsen har visat på
följande framgångsfaktorer; personalresurser, kontinuitet och kompetens; ett aktiverande
/rehabiliterande förhållningssätt; arbete i team; klara riktlinjer för arbetet, gott ledarskap och
gemensam värdegrund samt att sjukgymnaster och arbetsterapeuter deltar i vårdplanering
och i utarbetande av rehabiliteringsplan (1).
Teamet kring patienten
Mångfalden av yrkesutövare runt patienten vid hemrehabilitering ställer stora krav på
samordning för att bästa möjliga rehabilitering, omvårdnad och omsorg ska kunna erbjudas.
Teamet ska sätta patientens behov och mål i centrum. Teamets sammansättning utformas
efter patientens behov. Vid hemrehabilitering fungerar arbetsterapeut och sjukgymnast som
”motor” under hela processen. Alla i teamet har ett ansvar att kontakta berörd yrkeskategori,
när det är något som inte fungerar eller då patientens behov har förändrats.
3
Arbetsterapeut
Arbetsterapeutens roll i teamet är att tillsammans med sjukgymnasten driva hemrehabiliteringsprocessen framåt. Arbetsterapeutens främsta syfte och ansvar är att främja individens
aktivitetsförmåga. Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett
värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov, i förhållande till omgivningens
krav. Arbetsterapeutens medel att nå detta mål består i att genom arbetsterapi utveckla
patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande
fall kompensera den, så att patienten upplever tillfredsställelse i sin dagliga livsföring (10).
Sjukgymnast
Sjukgymnastens roll i teamet är att tillsammans med arbetsterapeuten driva hemrehabiliteringsprocessen framåt. Sjukgymnasten främsta syfte och ansvar är att främja individens
rörelseförmåga och rörelsebeteende. Målet med sjukgymnastik är att patienten ska uppnå och
bibehålla så god rörelse- funktions- och förflyttningsförmåga som möjligt för att uppnå
högsta oberoende och delaktighet i vardagen.
Patientansvarig sjuksköterska (PAS)
PAS har ett helhetsansvar för vårdtagarens hälso- och sjukvård och specifik omvårdnad. I
hemrehabiliteringsprocessen uppkommer ofta medicinska frågor där sjuksköterskans
kompetens behövs. Det kan till exempel gälla sömnsvårigheter, smärta, inkontinens och
nutrition.
Patientansvarig läkare (PAL)
Läkaren i sluten och öppen vård har det övergripande medicinska ansvaret och ska konsulteras vid behov.
Biståndshandläggare
Biståndshandläggaren bedömer och beviljar insatser enligt SoL. Deras ansvar är att följa upp
insatserna och se till att de följer patientens behov.
Enhetschef
Enhetschefen ansvarar för att leda och fördela arbetet samt uppmärksamma och åtgärda
förändrat/ökat kompetensbehov.
Omvårdnadspersonal i hemtjänsten
Omvårdnadspersonalens roll är att genomföra beviljade insatser enligt SoL. Arbetet ska ske
med ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt. Omvårdnadspersonalen ska även utföra
ordinerade/delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser.
4
Del 2 Arbetssättet
”Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen”, är ett arbetssätt för hemrehabilitering som
arbetats fram och prövats av sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Hemrehabprojektet 20072009 (bilaga 1). En checklista för arbetssättet finns, se bilaga 2.
Initiering/Vårdplanering/Bedömning hemrehabilitering
Patienten med behov av hemrehabilitering kan komma från länssjukvård, korttidsenhet eller
befinna sig i hemmet. Om patienten är på sjukhus eller korttidsenhet bör biståndshandläggare i samråd med arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska diskutera hemgång
innan vårdplaneringen. Om patienten i samband med vårdplanering eller vid första mötet i
hemmet bedöms vara i behov av träning i hemmet ges både muntlig och skriftligt
information vad hemrehabiliteringen innebär.
Vinster med att arbetsterapeut och sjukgymnast deltar på vårdplanering är att;
 En tidig bedömning görs av patientens förmågor och om patienten är i behov av
hemrehabilitering.
 Deras bedömning kan ge biståndshandläggaren ett bredare underlag vid biståndsbedömningen.
 Patienten kan erbjudas hemrehabilitering vid vårdplaneringstillfället.
 De möter patient och eventuellt närstående och kan ge och få information, vilket är en
god grund för en fortsatt bra kontakt. Detta kan också påverka beslutet om hemgång.
 De kan få information om hemmiljön och kan därefter ta beslut om eventuellt hembesök
innan hemgång.
 En tid för ett första möte vid hemgång bokas.
Gemensamt första hembesök
Ett första hembesök görs gemensamt av arbetsterapeut och sjukgymnast. För de patienter
som kommer från sjukhus eller korttidsenhet görs hembesöket i samband med hemgång.
Tillsammans får man en överblick av hemsituationen, tar en fördjupad anamnes och löser
eventuella förflyttningsproblem. Vid behov provas hjälpmedel ut. Patienten informeras om
arbetssättet och nya tider för hembesök bokas.
Vinster med att arbetsterapeut och sjukgymnast gör ett gemensamt första hembesök är
att;
 Kunskaperna från båda yrkeskategorierna kompletterar varandra.
 De får en gemensam grund för det fortsatta arbetet kring patienten.
 Patienten slipper upprepa sig.
Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Funktions- och aktivitetsbedömningar görs inom en vecka från första hembesöket. De
bedömningsinstrument som rekommenderas passar bra för äldre. De är funktionella och
enkla att göra i hemmet, de ger bra information och korrelerar bra med varandra.
Arbetsterapeutisk bedömning
En kartläggning/bedömning görs av den enskilda patientens tidigare och nuvarande förmåga
inom aktivitetsområdena personlig vård, boende och fritid. Bedömning görs även av hemoch närmiljö. För bedömning av patientens nuvarande aktivitetsnivå används ADLtaxonomin.
5
ADL-taxonomin är ett instrument som används för att
bedöma
en persons
aktivitetsförmåga. Den omfattar 12 basaktiviteter inom personlig vård och boende; äta och
dricka, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård,
kommunikation, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning och tvätt. Varje
basaktivitet är indelad i ett antal delaktiviteter. Bedömning görs genom observation eller
intervju (11). (Bilaga 3)
Bedömningen sker i patientens eget hem och dess närmiljö. Arbetsterapeuten bör göra en
observation gällande de aktiviteter som man vet att patienten får hjälp med av hemtjänst eller
närstående och som är relevanta för patienten.
När ett problem upptäcks i aktivitetsutförandet, bedöms och utreds möjliga orsaker.
Orsakerna kan återfinnas hos patient (fysiska, kognitiva eller psykiska funktioner), i den
fysiska miljön eller i den sociala miljön. Arbetsterapeuten får då göra en fördjupad
bedömning inom dessa områden och eventuellt komplettera med andra bedömningsinstrument. Det är viktigt att ta del av övriga teammedlemmars bedömningar.
Sjukgymnastisk bedömning
En kartläggning/bedömning görs av den enskilda patientens förutsättningar såsom tidigare
och nuvarande motorisk funktion, motivation och kognitiva färdigheter. Bedömning görs
även av hem- och närmiljö, möjlighet för patienten att få hjälp och stöd från anhörig
och/eller hemtjänst. En bedömning görs också av hur funktionsstatus/nedsättning påverkar
patientens vardagsliv, fritidsaktiviteter och delaktighet i samhällslivet. Det är viktigt att ta
del av övriga teammedlemmars bedömningar.
De bedömningsinstrument som används är Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF),
”Timed Up and Go” (TUG) och Chair-Stand Test (5 uppresningar på tid). Dessa
kompletteras vid behov med sedvanliga sjukgymnastiska bedömningar till exempel Bergs
balanstest, VAS (Visuell Analog Skala), gång 10 m på tid , maximal gångsträcka och
neurologiska test
GMF ger en bedömning av patientens hjälpberoende, självrapporterad smärta och
självrapporterad otrygghet. Bedömningen omfattar 21 olika moment och ger även en grov
uppfattning av patientens motoriska funktioner/förmågor (12) (Bilaga 4).
TUG
används för att bedöma äldre personers balans, gång och funktionella
förflyttningsförmåga. En del studier visar på att TUG även kan indikera fallrisk (13,14)
(Bilaga 5).
Chair-Stand Test ( 5 uppresningar på tid ) ger en bedömning av benstyrka och i viss mån
balans (15) (Bilaga 6).
Vinster med att använda arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska bedömningsinstrument är att;
 Patientens resurser och problem tydliggörs.
 De ger en bra återkoppling till patienten och underlättar kommunikationen med berörda.
 Bedömningen är till hjälp när patienten ska sätta sina mål.
 De är en hjälp för arbetsterapeut och sjukgymnast att sätta in rätt åtgärder.
 Instrumenten är en förutsättning för att kunna utvärdera resultatet.
 De underlättar vid dokumentation.
6
Upprättande av hemrehabplan
Hemrehabplanen är ett måldokument samt ett gemensamt underlag för åtgärdsplanering
(Bilaga 7). Hemrehabplanen görs så snart som möjligt efter det att bedömningsinstrumenten
är gjorda. Inför mötet har arbetsterapeut och sjukgymnast stor nytta av att ta del av varandras
bedömningar som sedan används som underlag. Hemrehabplanen kan lämnas till patienten
innan mötet för att han/hon ska få tid att fundera kring sina mål. Vid upprättande av
hemrehabplanen deltar patienten, sjukgymnast, arbetsterapeut och eventuell närstående.
Socialt omsorgsansvarig (SOA) eller annan personal från hemtjänst deltar om patienten har
hemtjänst. Sjukgymnast eller arbetsterapeut leder mötet. Fokus är på vad som är viktigt för
patienten, det vill säga patientens huvudmål, som bryts ner till delmål. Huvudmålen ska
formuleras som en aktivitet, medan delmål kan vara aktiviteter eller funktioner. När målen är
satta planeras tillsammans med patienten för de åtgärder som ska leda till att målen uppnås.
Ibland finns det åtgärder som hemtjänsten och/eller närstående tar ansvar för.
Hemrehabplanen är ett levande dokument som uppdateras under träningsperioden. Det är bra
att planera in en uppföljning redan när planen skrivs för att göra det tydligt att
behandlingsperioden är tidsbegränsad.
Vinster med att upprätta en hemrehabplan är att;
 Mötet och blankettens utformning hjälper patienten att formulera sina egna mål
 Hemtjänst och anhöriga blir mer delaktiga.
 Planerad träning blir begriplig och meningsfull för patienten.
 Alla kring patienten arbetar och fokuserar på patientens uppsatta mål.
 Den ger underlag och är en förutsättning för att utvärdera måluppfyllelse.
 Den ger bra återkoppling till patienten och underlättar kommunikationen med berörda.
Åtgärder - Tidsbegränsad träningsperiod
Efter att hemrehabplanen är skriven genomförs de planerade åtgärderna. Åtgärderna kan vara
av olika slag men alla syftar till att patientens mål ska uppnås. Det är viktigt att patienten
känner sig trygg, får vägledning och ökar tilltron till sin egen förmåga.
Arbetsterapeutiska åtgärder - Aktivitetsträning
Utifrån bedömningar och de mål som patienten satt upp i hemrehabplanen så planeras
träningen med fokus på de aktiviteter som är viktiga för patienten. Träning sker i den miljön
där aktiviteten ska utföras. Aktiviteter som kan vara aktuella att träna inom personlig vård
och boende är till exempel att äta, sköta sin personliga hygien, på- och avklädning, inköp av
dagligvaror, matlagning och tvätt. Det kan även handla om att hjälpa patienten att återuppta
sina tidigare fritidsintressen eller att hitta nya intressen utifrån den förmåga de har idag.
Genom träning i aktivitet kan patienten få en förbättrad förmåga att kunna utföra
aktiviteterna på samma sätt som tidigare. Det kan även handla om att hitta nya strategier för
att kunna utföra aktiviteten på ett annat sätt än tidigare. Att kompensera med ett hjälpmedel
kan vara en del av en ny strategi. Patienten kan till exempel behöva träna i en specifik
kognitiv funktion för att sedan överföra det i aktivitet. Arbetsterapeuten har även en viktig
roll i att stödja och motivera patienten till egen aktivitet.
Sjukgymnastiska åtgärder - Träning och behandling
Utifrån bedömning och de mål som patienten satt upp i hemrehabplanen planeras träningen
med fokus på rörelse- funktions- och förflyttningsförmåga för att kunna klara de aktiviteter
som är viktiga för patienten. Sjukgymnastisk träning och behandling kan ske med inriktning
mot rörelsesystemet och nervsystemet, bland annat balansträning, styrketräning, rörlighetsträning eller spasticitetsbehandling. Den kan också ske med inriktning mot cirkulation och
7
andning, till exempel konditionsträning. Vid smärta, kan sjukgymnasten bland annat ge
smärtreducerande behandling eller stödja patienten vid inlärning av strategier för att kunna
leva med smärta. Träningen sker som funktionsträning och/eller som funktionell/uppgiftsspecifik träning.
Vinster för patienten att träna med arbetsterapeut och sjukgymnast är att;
 De har kunskap om hur man kan träna vid olika diagnoser, olika stadier i sjukdomen och
vid olika tillstånd, såsom dagsform, smärta eller rädsla.
 Deras kunskap gör att de kan bedöma behovet kontinuerligt och kan anpassa
svårighetsgraden i träningen så att träningen sker på en icke skadlig men ”provocerande”
nivå.
 De kan, med sin kunskap, ge svar på frågor kring träning och förändrade förmågor.
 De har kunskap att upptäcka och undanröja hinder.
 Deras kunskap ger den trygghet som gör att patienten vågar testa och därmed utveckla
sin förmåga, vilket ger ökad tilltro till densamma och ett ökat självförtroende.
Hjälpmedel och hemmiljöinsatser
Arbetsterapeut och sjukgymnast förskriver vid behov hjälpmedel för att främja patientens
egna aktivitet. Behovet av hjälpmedel ska ständigt omprövas. Hemmiljöinsatsen kan
exempelvis omfatta ommöblering, ta bort mattor eller initiera bostadsanpassning.
Ordination med eller utan delegering
Vissa insatser kan utföras av omvårdnadspersonal i hemtjänsten genom ordination och hälsooch sjukvårdsbeställning. Arbetsterapeut och sjukgymnast ska göra en riskbedömning om
åtgärden ska delegeras eller ej.
Handledning
Arbetsterapeut och sjukgymnast handleder och instruerar omvårdnadspersonal vid
ordinerade hälso - och sjukvårdsinsatser inom ramen för HSL. Det är också viktigt med
handledning i ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt till omvårdnadspersonal i
hemtjänsten och närstående så att de kan ge stöd till patienten att bli så självständig som
möjligt enligt patientens mål. Handledning kan till exempel ske vid arbete tillsammans med
personal eller genom instruktion i själva träningssituationen eller som handledning /instruktioner på teammötet.
Vinster med att träna i hemmiljö är att;
 Patienten kan testa och träna i den miljö där aktiviteten ska utföras.
 Miljön stimulerar patienten till att tidigt komma igång med sina vanliga aktiviteter.
 Omvårdnadspersonal och närstående blir mer delaktiga i rehabiliteringen.
 Handledning sker i patientens rätta miljö.
Ny bedömning/Utvärdering
Inför uppföljning av hemrehabplanen gör arbetsterapeut och sjukgymnast åter bedömning
med samma instrument man använt vid start för att kunna utvärdera resultatet.
Uppföljning hemrehabplan
Vid uppföljningen deltar samma personer som var med vid upprättandet av planen. Inför
mötet är det viktigt att arbetsterapeut och sjukgymnast har analyserat resultaten av
träningsperiod tillsammans. På mötet sker en diskussion kring resultat och måluppfyllelse.
8
Planering av fortsatta insatser eller avslut
Patienten bör vara informerad om alternativa fortsättningar. Uppföljning kan resultera i
fortsatt träning, i kommun eller primärvård, eller avslut. Man kan också bli överens om att
avsluta träningsperioden med uppföljning efter 2-3 månader för ny bedömning. Om det i
samband med planering av forsatta insatser eller avslut uppkommer andra behov än de som
arbetsterapeut och/eller sjukgymnast kan tillgodose bör berörd yrkeskategori kontaktas.
Uppföljning efter 2-3 månader
Uppföljningen görs på de patienter som är inskrivna i hemsjukvården och de som skrivits ut
till primärvården utan fortsatt träning. Tiden bokas i samband med avslut.
Bedömningsinstrumenten ska användas.
Vinster med att göra en uppföljning är att;
 För de patienter som inte får fortsatta insatser från arbetsterapeut och/eller sjukgymnast
finns ytterligare en möjlighet till bedömning där kvarstående eller nytillkomna
rehabiliteringsbehov kan fångas upp. Detta kan ge en trygghet vid avslut.
 Vetskapen om att uppföljning kommer att ske sporrar patienten att ta eget ansvar för
fortsatt träning och aktivitet.
9
Referenser
1. Rehabilitering för hemmaboende äldre personer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007
[läst 2009-06-30]
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se
2. Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdepartementet.
3. Socialtjänstlag (SFS 2001:453). Stockholm: Socialdepartementet.
4. Månsson M. Hemrehabilitering: vad, hur och för vem?. Stockholm: Fortbildning
AB/Tidningen Äldreomsorg; 2007.
5. Medicinskt ansvarig sjuksköterska & Medicinskt ansvarig för rehabilitering.
Borås Stad;2005. [läst 2009-06-30]
Tillgänglig: http://www.boras.se
6. Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och
kommunerna i Västra Götaland. 2006 [läst 2009-06-30]
Tillgänglig: http://www.vastkom.se/avtal/index.htm
7. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm:
Socialdepartementet
8. Patientdatalag (SFS 2008:355). Stockholm: Socialdepartementet.
9. Sekretesslag (SFS 1980:100). Stockholm: Justitiedepartementet.
10. Förbundets Sveriges arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundets
Sveriges arbetsterapeuter; 2005.
11. Törnqvist K, Sonn U. ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmågan. Nacka:
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2001.
12. Åberg AC, Lindmark B, Lithell H. Evaluation and application of the General Motor
Function assessment scale in geriatric rehabilitation. Disability and Rehabilitation. 2003;
25(7):360-368.
13. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the “get-up and go” test.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1986;67(6):387-389.
14. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Attention, frailty, and falls: the effect of a
manual task in basic mobility. Journal of the American Geriatrics Society. 1998;
46(6):758-761.
15. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferruci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al.
A short physical performance battery assessing lower extremity function: Associations
with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission.
Journal of Gerontolgy. 1994; 49(2):M85-94
10
Slutord
Behovet av ett program för hemrehabilitering väcktes under perioden 2007 till
2009 då ett stimulansmedelfinansierat projekt om hemrehabilitering bedrevs i
Borås Stad. Under denna period framkom vikten av ett likvärdigt och
strukturerat arbetssätt för hemrehabilitering. Hemrehabprogrammet är tänkt att
bli ett levande dokument som kan komma att revideras under tid.
Vid eventuella frågor går det bra att ta kontakt med någon av nedanstående
personer. Vi kan nås genom Borås Stads växel tel: 033-35 70 00 eller via mail:
fö[email protected]
Projektsamordnare
Kerstin Hellekant
Projektgrupp
Arbetsterapeuter
Charlotta Eliasson
Jessica Johansen
Elin Kasselstrand
Mikael Törnqvist
Sjukgymnaster
Anna-Lena Hardtmann
Laine Sepling
Evette Tadros
Bilaga 1
Hemrehab enligt Boråsmodellen
Initiering
Korttid
Hemmet Sjukhus
Vårdplanering /
bedömning
hemrehab
Här bor Svea
Start hemrehab
Gemensamt första besök
av arbetsterapeut och
sjukgymnast. Bedömning
av hemsituationen
Uppföljning efter
2 - 3 månader
Avslut
Åtgärd - Tidsbegränsad träningsperiod
Funktions- och aktivitetsträning
med arbetsterapeut och sjukgymnast
Planering av fortsatta
insatser eller avslut
Hjälpmedel och hemmiljöinsatser
Bedömning av funktionsoch aktivitetsförmåga
Ordination enligt Hälso- och
sjukvårdslagen
Uppföljning av
hemrehabplan
Handledning
Bedömning av funktionsoch aktivitetsförmåga
Utvärdering
Upprättande av
hemrehabplan
Värdegrund
Teamarbete
Patienten är delaktig
Patientens mål och behov styr insatserna
Aktiverande/
rehabiliterande
förhållningssätt
Bilaga 2
Checklista
Hemrehabprocessen
Patient:
Pers nr:
Vårdplanering/bedömning hemrehab
Inför vårdplanering diskussion i teamet om eventuell hemgång
Information till patienten om hemrehab (lämna eventuell broschyr)
Vid behov inskrivning i hemsjukvård av ART/SJG enligt rutin inklusive info till teamet
Gemensamt första besök av arbetsterapeut och sjukgymnast
Bedömning av hemsituationen
Boka tid för funktions- och aktivitetsbedömning
Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Första veckan: GMF+TUG+ Chairstand-test/ADL-taxonomin inklusive analys
Andra bedömningar/bedömningsinstrument?
Upprättande av hemrehabplan
I god tid boka med patienten och kontakta SOA och/eller närstående
Upprätta hemrehabplan
Information till patienten om tidsperspektivet på träningsperioden
Lämna färdig hemrehabplan till patienten
Funktions- och aktivitetsträning
I samråd pat/ART/SJG lägga upp träning; innehåll, vem gör vad, när?
Lämna tider till patienten någon vecka i förväg
Kontinuerligt samarbete med övriga teammedlemmar
Hjälpmedel- och hemmiljöinsatser
Bedömning om eventuellt ytterligare åtgärder
Ordinationer enligt hälso- och sjukvårdslagen
Behov av ordination/delegering? Enligt rutin
Handledning
Behov av handledning?; Vad? Vilka? Hur? När?
Ny bedömning/utvärdering
Bedömning GMF+TUG+ Chairstand-test/ADL-taxonomin
Andra bedömningar/bedömningsinstrument?
Utvärdering av resultat inkl diskussion mellan ART/SJG angående fortsättning
Uppföljning av hemrehabplan
I god tid kontakta SOA och/eller närstående för att boka tid
Vid behov informera SSK och/eller BB om uppföljning hemrehabplan
Uppföljning av hemrehabplan
Planering av fortsatta insatser eller avslut
Fortsatta insatser, nya mål, annan träning, avslut?
Boka tid för eventuell uppföljning
Vid behov utskrivning enligt rutin
Bilaga 3
Pat namn……………………. .…………………………………… Person nr:…………………………………..
ADL-TAXONOMIN
Arbetsterapeut:………………………………………………….. ..Datum:……………………………………..
0- Ej aktuellt
1- Klarar ej
2- Klarar med hjälp
3- Klarar med tillsyn
4- Klarar själv med eller utan hjälpmedel
Aktiviteter
Äta och dricka Definieras som att ta
mat och dryck på bordet, att äta och
dricka. Aktiviteten omfattar
delaktiviteterna:
Samtal/Intervju
Observation
Delaktiviteter
1.
Äter, dvs. för maten till munnen och äter
2.
Dricker, dvs. för drycken till munnen och dricker
3.
Förser sig med och sönderdelar maten, dvs. förser sig med mat och dryck samt
sönderdelar maten med bestick
Förflyttar sig i sängen, dvs. ändra läge t.ex. vända sig, sätta sig upp
Förflyttar sig från säng till stol, eller mellan stolar
Förflyttar sig mellan rum på samma våningsplan
Förflyttar sig mellan våningsplan via hiss eller trappa
Förflyttar sig ut och in i huset
Förflyttar sig i yttre närmiljö
Utför blås- och tarmtömning viljemässigt/kontrollerat
Förflyttning Definieras som att
1.
målmedvetet förflytta sig från en plats till 2.
en annan. Aktiviteten omfattar
3.
delaktiviteterna:
4.
5.
6.
Toalettbesök Definieras som att ta sig 1.
till och från toaletten, i tid, samt utföra
2.
nödvändiga toalettbestyr. Aktiviteten
3.
omfattar delaktiviteterna:
4.
På- avklädning Definieras som att ta
fram kläder efter behov, klä på och av
sig kläder och skor. Aktiviteten omfattar
delaktiviteterna:
Förflyttar sig på och av toalettstolen samt torkar sig i samband med toalettbesöket
Ordnar klädsel och ev. sanitets- eller inkontinenshjälpmedel samt tvättar händerna
Förflyttar sig i tid till toalettrummet
1. Klär av sig
2. Klär på sig på överkroppen
3 Klär på sig på underkroppen
4. Klär på sig strumpor/strumpbyxor och skor.
5 Tar fram kläder efter behov
Personlig hygien Definieras som att
1. Tvättar ansikte och händer
tvätta kroppen och håret samt torka sig. 2. Badar/duschar
Aktiviteten omfattar delaktiviteterna:
3. Tvättar håret
Övrig kroppsvård Definieras som att
1. Kammar sig
sköta om och vårda sitt yttre. Aktiviteten 2. Borstar tänderna
omfattar delaktiviteterna:
3. Rakar sig/ lägger makeup
4. Utför manikyr
5. Utför pedikyr
Kommunikation Definieras som att
1. Meddelar sig/ påkallar uppmärksamhet
kommunicera och att ta till sig
2. Samtalar
information, samt att hantera aktuell
3. Telefonerar
utrustning. Aktiviteten omfattar
4. Läser
delaktiviteterna:
5. Skriver för hand eller för dator.
Bedömning
0
1
2
Kommentarer
3
4
ADL-TAXONOMIN
Pat namn……………………. .…………………………………… Person nr:…………………………………..
Arbetsterapeut:………………………………………………….. Datum:……………………………………..
0- Ej aktuellt
1- Klarar ej
2- Klarar med hjälp
3- Klarar med tillsyn
4- Klarar själv med eller utan hjälpmedel
Aktiviteter
Delaktiviteter
Resor Definieras som att ta sig till
1.
och från, i och ur samt färdas med
2.
allmänna eller privata färdmedel.
3.
Aktiviteten omfattar delaktiviteterna:
4.
5.
Matlagning Definieras som att
1.
planera, plocka fram och undan,
2.
bereda, tillaga, duka, diska.
3.
Aktiviteten omfattar delaktiviteterna:
Inköp av dagligvaror Definieras
1.
som att planera inköp, ta sig till och
från affären, att plocka varor, betala, 2.
frakta hem varorna. Aktiviteten
3.
omfattar delaktiviteterna:
Städning Definieras som
1.
småstädning (att bädda, plocka
undan, torka av, damma); respektive
veckostädning(att dammsuga/torka 2.
golv, städa toalett och badrum).
Aktiviteten omfattar delaktiviteterna:
Tvätt Definieras som att förflytta sig 1.
och transportera tvätten till och från
2.
tvättplatsen. Sortera, tvätta, hänga
upp, vika, ev. stryka/mangla.
3.
Aktiviteten omfattar delaktiviteterna:
Hemrehabprojektet Borås stad
Samtal/Intervju
Observation
Bedömning
0
1
2
Kommentarer
3
4
Åker bil
Åker buss/spårvagn/tunnelbana
Åker tåg, båt/flyg
Cyklar/kör moped
Kör bil/mc
Gör i ordning ett kallt mål mat
Värmer dryck eller färdiglagad mat
Tillagar ett varmt mål mat
Planerar inköp (t.ex. skriver inköpslista)
Utför småinköp i närbutik
Utför veckoinköp/storköp
Utför daglig småstädning
Utför veckostädning
Tvättar småtvätt för hand
Tvättar småtvätt i maskin
Tvättar tyngre tvätt i maskin (t.ex. lakanstvätt)
2009-05-05
Bilaga 4
Bilaga 5
TUG Time Up and Go
Mätområde:
Balans, gång och funktionell rörelseförmåga
Utformning:
Från sittande på karmstol, resa sig, gå 3 meter, vända runt, gå tillbaka och sätta sig.
Utrustning:
Karmstol ca 45-55 cm hög
Uppmätt sträcka av 3 meter
Tidtagarur
Instruktion till sjukgymnast:
1. Främre stolsbenet är placerat i höjd med en liten golvmarkering. Därifrån är det tre meter
fram till en tejpad linje som försökspersonen skall passera innan vändningen för att gå
tillbaka till stolen.
2. Instruera och visa TUG. Ställ gärna en stol intill försökspersonens stol när du visar Tugguppgiften för försökspersonen. Var noga med att påtala utgångsställningen (rygg mot
ryggstöd, armarna på armstöden och gånghjälpmedlet till hands).
3. Låt gärna försökspersonen genomföra TUG - uppgiften en gång innan tidtagningen.
4. Tidtagningen startar när ryggen lämnar stolsryggen och avslutas när stussen sätts ned på
stolssitsen
5. Notera tid och vilken stol, eventuellt stolshöjd, som använts.
Instruktion till patient:
Använd vanliga skor samt vid behov sitt vanliga gånghjälpmedel. Patienten uppmanas att
utföra detta i sin egen normala takt, att ”gå som vanligt”.
Poängbedömning
Inget fysiskt stöd av annan person är tillåtet för att TUG ska vara godkänt.
Resultat:
Mäts i sekunder
> 10 sek =
11-20 sek=
21-29 sek=
> 30 sek=
normal, inga problem med förflyttning eller balans.
oberoende i förflyttning utomhus/inomhus, övre tredjedelen på Bergs balansskala.
”grå zon”, stor variation i funktionell förmåga.
hjälpberoende, mitten- nedre delen på Bergs balansskala.
Resultatet av TUG, dvs. tiden anses kunna predicera fall om den överskrider ett visst värde. För friska,
hemmaboende äldre anses den ligga på mer än eller lika med 14-16 sekunder.
Bilaga 6
Modifierat Chair-Stand Test
5 uppresningar på tid
Mätområde:
Benstyrka och balans
Utformning:
Från sittande på karmstol, resa sig upp 5 gånger och sätta sig ner på tid.
Utrustning:
Hård stol med armstöd. Placera stolen mot en vägg som säkerhet
Tid tagarur
Instruktion till sjukgymnast:
1. Inled med att testa om patienten klarar en uppresning. Be patienten resa sig upp en gång
utan hjälp av armstöden med armarna i kors över bröstet. Om det inte går, tillåt
uppresning på annat sätt.
2. Notera utgångsställning/uppresningsteknik
– Med armarna i kors
– Med stöd av händerna på låren
– Med hjälp av armstöden
(utan stöd)
(stöd lår)
(armstöd)
3. Be sedan patienten göra 5 uppresningar i följd med utgångsställning som patienten klarar.
Notera tid.
4. Om patienten inte klarar 5 uppresningar notera antalet som klaras.
Instruktionen till patient:
Du ska resa dig och sätta dig så snabbt som möjligt 5 gånger. Orkar du inte fem gånger gör så
många du kan. Var så god och börja.
Resultat:
Ange tid i sekunder. Ange även vilken uppresningsteknik (se ovan) patienten använder.
Notera vilken stol som används och eventuellt stolens höjd i cm
Via Kerstin Frändin, Med. Dr.
Ref:
Guralnik JM, Simonsick EM, Ferruci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, SCherr PA, Wallace RB. A short physical performance battery
assessing lower extremity function: Associations with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission.
Journal of Gerontolgy. 1994; 49(2): M85-94.
Bilaga 7
Hemrehabplan
Namn:
Närvarande:
Datum:
Diagnos:
Övrigt (Problem/händelse/situationer som kan påverka)
Vad klarar du/vad fungerar bra idag?
Vad klarar du inte/vad fungerar inte idag?
( t ex vardagen, intressen, aktiviteter, boende, socialt )
( t ex vardagen, intressen, aktiviteter, boende, socialt )
Vad vill du klara?
Varför klarar du det inte/varför fungerar det inte?
Hemrehabprojektet Borås stad
Uppföljningsdatum:
2009-05-05
Hemrehabplan
Namn:……………………………………………… Datum:…………………
Vad vill du klara?/Mål
Vad ska vi göra?/Planerade åtgärder
Ansvar
Mål:
Delmål:
Mål:
Delmål:
Mål:
Delmål:
Hemrehabprojektet Borås stad
2009-05-05