docMoje życie z Epidermolysis bullosa (EB) Leczenie
download 
Report Transcription
Moje życie z Epidermolysis bullosa (EB) Leczenie
Nr 1/2014 Epidermolysis bullosa z punktu widzenia chirurga dziecięcego Moje życie z Epidermolysis bullosa (EB) Leczenie miejscowe owrzodzeń cukrzycowych – nigdy nie kończąca się opowieść? Opis przypadku Spis Treści • Pęcherzowe oddzielanie się naskórka Od Redakcji - str. 3 • Epidermolysis bullosa - z punktu widzenia chirurga dziecięcego - str. 4 • Moje życie z Epidermolysis bullosa (EB) - str. 8 • Opatrunek Aquacel®Ag Foam w leczeniu owrzodzenia goleni u pacjenta z cukrzycą typu II - str. 10 • Leczenie miejscowe owrzodzeń cukrzycowych – nigdy nie kończąca się opowieść? Opis przypadku - str. 13 • Zastosowanie wzmocnionej taśmy Aquacel®Ag w leczeniu odleżyn – doświadczenia własne - str. 15 • Leczenie odleżyn z zastosowaniem opatrunków Aquacel®Foam – opis przypadków - str. 18 • Najnowsze doniesienia dotyczące Zespołu Stopy Cukrzcowej (ZSC) przedstawione na Konferencji Middle East Wounds and Scar Meeting w Dubaju w dniach 1-3.03.2014 - str. 21 • Najnowsze doniesienia dotyczące owrzodzeń nowotworowych przedstawione na Konferencji Middle East Wounds and Scar Meeting w Dubaju w dniach 1-3.03.2014 - str. 22 Drodzy Czytelnicy, Mam niezmierną przyjemność przedstawić Państwu nowy Inforanek plus. Mam nadzieję, że nowa szata graficzna i zawartość pierwszego numeru w 2014 roku spodobają się Państwu. Pismo wydawane będzie dwa razy w roku. Jego zawartość jest odpowiedzią na Państwa pytania i sugestie. W obecnym numerze sporo miejsca poświęcamy chorobie Epidermolysis bullosa (EB). W Polsce choruje na nią około 500 osób i można by było sądzić, że to problem marginalny, ale tak naprawdę dotyka ona nie tylko chorych na nią ludzi, lecz także całych ich rodzin. O tym z jak wieloma problemami muszą się oni zmierzyć napisała dla Państwa dr n. med. Joanna Jutkiewicz – Sypniewska, która dziećmi chorymi na tę chorbę zajmuje się od 2006 roku, zaś o swoim życiu z EB napisał Przemysław Sobieszczuk, Prezes Stowarzyszenia DEBRA Polska Kruchy Dotyk. Redakcja: Karolina Burska, Małgorzata Chwiałkowska, Barbara Szulecka Myślę, że lektura tych artykułów spowoduje sporo przemyśleń, nie tylko z punktu widzenia medycznego, ale także czysto ludzkiego. Na kolejnych stronach znajdziecie Państwo, to co zawsze budzi najwięcej zainteresowania, czyli opisy przypadków leczonych miejscowo z zastosowaniem opatrunków specjalistycznych. Sylwia Rogowska, w dwóch artykułach, dzieli się z Państwem swoim ogromnym doświadczeniem w leczeniu zachowawczym odleżyn, a Beata Kornatka przedstawia złożoność leczenia pacjenta z owrzodzeniem cukrzycowym. Adres redakcji: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa W celu ułatwienia kontaktu ze specjalistami publikujemy listę SCLR*. Prenumerata: Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, pobierając kupon prenumeraty ze strony www.mojarana.pl lub dzwoniąc pod bezpłatny numer infolinii 800 120 093 W przypadku jakichkolwiek pytań, uwag lub sugestii proszę o kontakt na adres e-mail: [email protected] • Adresy specjalistycznych Centrów Leczenia Ran, w których są dostępne opatrunki specjalistyczne - str. 23 • Gdzie kupić opatrunki? - Apteki - str. 27 Bezpłatny magazyn. Ukazuje się dwa razy w roku. Redaktor naczelny: Małgorzata Budynek Wydawca: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa tel. (22) 579 66 50, faks (22) 579 66 44 © 2014 Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego magazynu nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. Życzę owocnej lektury. Pozdrawiam serdecznie, Małgorzata Budynek Redaktor Naczelna Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść artykułów sponsorowanych dostarczonych do redakcji oraz reklam zleconych przez reklamodawców. Bezpłatna infolinia: 800 120 093 e-mail: [email protected], www.convatec.pl lub www.mojarana.pl 2 www.convatec.pl *SCLR – Specjalistyczne Centrum Leczenia Ran Pęcherzowe oddzielanie się naskórka dr hab. med. Maria T. Szewczyk , prof. UMK Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego CM w Bydgoszczy, UMK Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (łac. Epidermolysis bullosa EB) stanowi dziedziczną, rzadką grupę chorób skórnych, charakteryzujących się rozwojem pęcherzy po minimalnym ucisku na skórę. Wyróżnia się trzy główne grupy tej choroby w obrębie naskórka (EB simplex), w obrębie błony podstawnej (EB junctionalis), poniżej błony podstawnej, w skórze właściwej (EB epidermolytica). Podział ten obowiązuje w zależności od miejsca tworzenia się pęcherza. Łącznie w trzech podgrupach występuje kilkanaście podtypów. Objawy choroby w postaci pęcherzy pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Jak dotychczas postępowanie lecznicze koncentruje się głównie na zapobieganiu i leczeniu ran oraz utrzymaniu dobrego stanu ogólnego (m.in. skład morfotyczny, biochemiczny krwi, poziom albumin), diecie wyrównującej ewentualne niedobory. Niektóre z form EB zagrażają życiu. Powstające pęcherze traktowane są jako rana ostra, mogą jednak „przechodzić” w ranę przewlekłą. W porównaniu do ran ostrych, rany przewlekłe stanowią medyczne wyzwanie ze względu na różnorodność wikłających je czynników, związanych z obecnością rany np. przewlekłym układowym stanem zapalnym, powikłaniami infekcyjnymi, czy też zniszczeniem okolicznych tkanek. Podstawowym działaniem w przypadku EB jest zapobieganie, pedantyczna pielęgnacja skóry, stosowanie specjalistycznych opatrunków oraz rekomendowanych środków do leczenia ran w tym schorzeniu. EB stanowi także wyzwanie terapeutyczne wymagające od leczących je osób szerokiego spojrzenia na całą problematykę ran począwszy od ich etiologii, a skończywszy na aktualnym stanie miejscowym rany i doborze najbardziej korzystnych opatrunków w zależności od miejscowej diagnostyki łożyska rany. Występujące pęcherze, rany w EB, to duży problem dla chorego i całej jego rodziny, wynikający z długotrwałego i często żmudnego procesu leczenia. Informacja prasowa ConvaTec wprowadza rewolucyjny NOWY OPATRUNEK AQUACEL® AG+ w Europie, Kanadzie i Azji Przełomowa technologia niszcząca biofilm i zabijająca bakterie wywołujące zakażenia definiuje na nowo rynek opatrunków przeciwbakteryjnych SKILLMAN, New Jersey (5 lutego 2014) – ConvaTec, światowy lider w obszarze wyrobów medycznych i nowych technologii, zapowiedział dziś wprowadzenie nowego, rewolucyjnego opatrunku AQUACEL®Ag+ w krajach Unii Europejskiej, Kanadzie, Hong Kongu i Malezji. Na przestrzeni tego roku, ten innowacyjny opatrunek będzie wprowadzany również w innych krajach. Jak wykazano w badaniach in vitro, nowa Technologia Ag+ firmy ConvaTec niszczy biofilm w ranie i zabija bakterie wywołujące infekcje. Nowy opatrunek jest połączeniem Technologii Hydrofiber® firmy ConvaTec – której działanie polega na wchłanianiu i zamknięciu w strukturze żelu wysięku z rany, w celu zapewnienia idealnego środowiska jej gojenia * – z nową Technologią Ag+. Dzięki połączeniu tych dwóch unikalnych technologii powstała jedna z najbardziej efektywnych broni w walce z trzema kluczowymi barierami w leczeniu ran, jakimi są: nadmierny wysięk, zakażenie i biofilm. Biofilm tworzy się wówczas, kiedy kolonie bakterii wydzielają śluz, stanowiący swoistą barierę ochronną. Większość ran przewlekłych charakteryzuje się występowaniem biofilmu. Biofilm to zasadnicza przeszkoda w leczeniu ran - potwierdza Phil Bowler Dyrektor Działu Nauki i Technologii ConvaTec. - Rozwija się w przypadku większości infekcji, jest bardzo trudny do usunięcia, szybko się odbudowuje i odgrywa kluczową rolę w opóźnianiu procesu gojenia ran. Mamy duże doświadczenie w zarządzaniu nadmiarem wysięku z rany i infekcjami przy pomocy naszej Technologii Hydrofiber®, dodaje Bowler. - Dzięki opatrunkom AQUACEL®Ag+ będziemy mogli osiągnąć zupełnie nowy poziom w leczeniu ran. Ten produkt będzie prawdziwym przełomem, dzięki połączeniu technologii zwalczającej biofilm z naszymi opatrunkami AQUACEL® Ag, skutecznie poprawi wyniki leczenia pacjentów. W przypadku większości ostrych i przewlekłych ran pojawi się pytanie: dlaczego stosować coś więcej? Oprócz badań In vitro, badania In vivo na modelu biofilmu wykazały, że nowe opatrunki znacząco redukują biofilm i poprawiają wyniki naskórkowania oraz ziarninowania, w porównaniu do standardowego opatrunku z gazy PHMB. Pilotażowe obserwacje z wykorzystaniem opatrunków w Technologii Ag+, przeprowadzone w 2013 roku u pacjentów w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Niemczech, Holandii, Szwecji, Hiszpanii, Polsce, Czechach i innych krajach konsekwentnie potwierdziły te wyniki. Rodzina opatrunków AQUACEL®Ag+, obejmuje AQUACEL®Ag+ Extra i AQUACEL® Ag+ w postaci paska do zaopatrywania ran tunelowych. O firmie ConvaTec ConvaTec to światowy lider na rynku wyrobów i technologii medycznych w zakresie opieki stomijnej, leczenia ran, w oddziałach intensywnej terapii, opieki nad pacjentami z inkontynencją stolca oraz urządzeń infuzyjnych. Nasze produkty zapewniają pacjentom szerokie spektrum klinicznych i ekonomicznych korzyści, obejmujących m.in.: zapobieganie zakażeniom, ochronę zagrożonej skóry, poprawiają rezultaty leczenia, w wyniku czego obniżają się koszty terapii. Nasze portfolio obejmuje m.in. markę AQUACEL® – zaawansowane opatrunki specjalistyczne, tworzące w kontakcie z raną koherentny żel, zapewniający optymalne środowisko dla procesu gojenia rany. ConvaTec zatrudnia ponad 8000 osób, w 11 fabrykach w 8 krajach. Jesteśmy obecni w ponad 100 krajach. Naszym właścicielem są fundusze Nordic Capital i Avista Capital Partners. Więcej informacji na: www.convatec.com * jak wykazano w badaniach in vitro Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 3 Epidermolysis bullosa z punktu widzenia chirurga dziecięcego dr n. med. Joanna Jutkiewicz-Sypniewska Oddział Chirurgii Dziecięcej, Szpital Dziecięcy im. J. Bogdanowicza, Warszawa Z dziećmi chorymi na pęcherzowe oddzielanie się naskórka zetknęłam się na dobre w grudniu 2006 roku, kiedy dr hab. Bartłomiej Noszczyk zoperował na naszym oddziale pierwsze dziecko z przykurczem palców i wtórnym palcozrostem rąk. Dzieci przychodziły na krótko; operacje przeprowadzaliśmy w trybie hospitalizacji jednodniowej, podobnie zmiany opatrunków. Widok tych rączek robił ogromne wrażenie. Jednak dopiero głębsze poznawanie choroby oraz rozmowy z rodzicami, ich liczne zadawane pytania, uzmysłowiły mi z jak poważnym schorzeniem mamy do czynienia, jak ciężkie życie mają te dzieci i ich rodzice oraz jak nikłą pomoc otrzymują ze strony polskiej opieki medycznej. Epidermolysis bullosa (EB) jest rzadką chorobą genetyczną, charakteryzującą się powstawaniem pęcherzy i ran na skórze i błonach śluzowych nawet po bardzo drobnych urazach. Szacuje się, że występuje w 1 przypadku na 40-50 tys. żywych urodzeń. Opisano 27 różnych fenotypów schorzenia i ponad 100 różnych jego genotypów, obejmujących mutacje w 13 strukturalnych genach. Wg najprostszego podziału wyróżnia się 3 postaci choroby w zależności od rodzaju uszkodzeń białek budujących okolice błon podstawnych nabłonków. [1] (Rycina 1.) EB junctional (EBJ) - postać łącząca, to postać choroby, w której pęcherze powstają na poziomie blaszki jasnej błony podstawnej. Dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Mutacja dotyczy genów kodujących kalininę - białko zawarte w blaszce jasnej. W grupie tej wyróżnia się typ Herlitz –(EBJ-H), zwany również letalnym, pacjenci zwykle nie przeżywają I-go roku życia. Umierają z powodu posocznicy lub w przebiegu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) (Zdjęcie 2). Drugim typem jest EBJ-non-Herlitz, w którym pacjenci dożywają wieku dorosłego, jednak przewlekłe, ziarninujące rany bardzo utrudniają życie (Zdjęcie 3). recesywny (RDEB), zwykle o dużo cięższym przebiegu niż postać dziedziczona w sposób dominujący (DDEB). Najbardziej charakterystyczną cechą DEB jest powstawanie blizn, następnie przykurczów i deformacji obejmujących głównie ręce i stopy, prowadzących do ciężkiego inwalidztwa (Zdjęcie 4). Zdjęcie 4. Deformacja rąk u pacjenta z RDEB- tzw. ”mitten deformity” - rękawica pięściarska Rycina 1. Podział EB na podstawie obrazu w mikroskopie elektronowym. Za: Herold J, et al. [1] EB simplex (EBS) to postać prosta, w któ- rej pęcherze powstają na poziomie komórek podstawnych naskórka. Dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Mutacja dotyczy genu kodującego keratynę. Rany powstają głównie na rękach i stopach. Nie powodują powstawania blizn. Pacjenci ci rzadko wymagają pomocy chirurga. (Zdjęcie 1). Zdjęcie 2. 6-miesięczna dziewczynka z EBJ-H Zdjęcie 5. 9-letnia dziewczynka z mózgowym porażeniem dziecięcym i RDEB Zdjęcie 3. Przewlekła rana i deformacja stopy u 17-letniego chłopca z EBJ-non-H Zdjęcie 1. Zmiany na rękach u pacjenta z EB simplex 4 www.convatec.pl EB dystrophica (DEB) - postać dystroficzna - pęcherze powstają poniżej blaszki gęstej błony podstawnej. Mutacja dotyczy genów kodujących typ VII kolagenu. Wyróżnia się postać dziedziczoną w sposób autosomalny Zdjęcie 6. 18-letni chłopiec z RDEB Układ pokarmowy Układ moczowo – płciowy Narząd wzroku Inne problemy problemy stomatologiczne nawrotowe zakażenia nadżerki, pęcherze i bliznowacenie rogówki rak kolczystokomórkowy skóry przyrośnięcie języka zwężenie moczowodów i cewki moczowej nieprawidłowe ustawienie brzegów powiek świąd skóry zwężenie przełyku bliznowacenia warg sromowych i żołędzi obrzęk spojówek niedokrwistość zaburzenia połykania kamica nerkowa krwotok podspojówkowy kardiomiopatia atrezja odźwiernika kłębuszkowe zapalenie nerek bliznowacenie i zarośnięcie przewodów łzowych opóźnienie dojrzewania płciowego przewlekłe zaparcia skrobiawica nerek zamazane widzenie, utrata wzroku osteoporoza przewlekłe niedożywienie niewydolność nerek depresja mikrostomia Tabela 1. Najczęstsze problemy pozaskórne pacjentów z EB Niestety problemy skórne nie są jedynymi dotyczącymi chorych i ich rodzin. W Tabeli 1 wymienione są najważniejsze zaburzenia innych układów i narządów. [2,3,4] Analiza tabeli w sposób jednoznaczny pokazuje, że pacjenci z EB powinni być objęci opieką wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów mającego doświadczenie w leczeniu tej jednostki chorobowej. W zespole takim powinni znaleźć się: dermatolog, chirurg dziecięcy, chirurg plastyk, urolog, nefrolog, okulista, dietetyk, onkolog, genetyk, rehabilitant, psycholog. W większości krajów na świecie istnieją wyspecjalizowane ośrodki, w których pacjenci i ich rodziny otrzymują kompleksową pomoc od momentu urodzenia się dziecka po jego życie dorosłe. Przykładami takich ośrodków jest EB-Haus w Salzburgu, EB centra we Freiburgu, Birmingham, Great Ormond Hospital i St. Thomas Hospital w Londynie, w Brnie i Zagrzebiu. Ogromne znaczenie ma działalność krajowych stowarzyszeń DEBRA Int. - zrzeszających chorych na EB i ich rodziny. Stowarzyszenia te w wielu krajach prowadzą bardzo aktywną działalność niosąc pomoc pacjentom, prowadząc szeroko zakrojone kampanie edukacyjne dla społeczeństw, ściśle współpracując z centrami EB wspomagają rozwój badań naukowych w tej dziedzinie.[5]. Szacuje się, że w Polsce żyje ok. 500 pacjentów z EB w tym ok. 200 z postacią dystroficzną. Na naszym oddziale opieką objęliśmy 35 dzieci, głównie z postacią dystroficzną. W ośrodku podejmującym się leczenia pacjentów z EB należy przeprowadzić szkolenia całego personelu mającego kontakt z dzieckiem (salowe, pielęgniarki, lekarze różnych specjalizacji), wyjaśnić im specyfikę choroby i przedstawić standardy postępowania z tymi chorymi –np. to, że nie wolno przenosić ich chwytając „pod pachy”, przy zakładaniu wkłucia dożylnego zakładać stazy, aplikować czopków lub podawać tabletek. Nie należy przyklejać plastrów ani elektrod do EKG. Od roku, dzięki pojawieniu się preparatów do odklejania przylepców takich jak Niltac, wkłucia centralne lub venflony założone w miejscach, w których trudno je dobrze ufiksować bandażami, mocujemy plastrami. Aerozol umożliwia potem bardzo delikatne ich usuwanie. Zalecamy wszystkim rodzicom dzieci z EB posiadanie tego preparatu aby w razie nagłej hospitalizacji w ośrodku niedysponującym takimi środkami, mogli chronić swoje dzieci przed zrywaniem plastrów razem ze skórą. Nie powinno się pacjentów cewnikować (w razie konieczności należy wykonywać nakłucie nadłonowe). Należy w miarę możliwości unikać intubacji w czasie znieczulenia (Zdjęcie 7). Technika operacyjna musi być bardzo delikatna, tak aby nie powodować powstawania nowych pęcherzy i ran. Zdjęcie 8. Noworodek z RDEB Zdjęcie 7. Zabezpieczenie twarzy naparafinowana gazą w trakcie znieczulenia bez intubacji Problemy tych dzieci zaczynają się już przy urodzeniu. (Zdjęcie 8). Po porodzie siłami natury powstają ogromne rany głównie na kończynach ale również na głowie. Niedelikatne odsysanie może spowodować rany wokół ust i na śluzówkach. Założone na rączkach plastikowe opaski przyklejają się i odparzają skórę powodując powstanie kolejnych ran. Ich prawidłowe zaopatrywanie wymaga znajomości specyfiki schorzenia i właściwości dostępnych na rynku opatrunków. Kiedy na skórze pojawi się pęcherz należy go jak najszybciej przekłuć w najniższym punkcie i pozwolić aby płyn swobodnie wsiąkł do przyłożonego gazika. Nasi pacjenci w większości sami sobie przekłuwają pęcherze. Takie miejsce zwykle goi się samoistnie dość szybko i nie wymaga opatrunku. Jeśli jednak dojdzie do zerwania pokrywy pęcherza ranę należy zaopatrzyć. Na świeże, niezainfekowane rany najczęściej przykłada się opatrunki pokryte hydrofobową warstwą silikonową nie przywierającą do ran lub mocno natłuszczone (naparafinowane) tiule. Chodzi o to, aby zdejmowanie takiego opatrunku było bezbolesne i nie powodowało odrywania bardzo delikatnego naskórka. Dla nas i dla naszych pacjentów największym problemem są przewlekłe, niegojące się czasami przez wiele lat rany, które najczęściej występują w miejscach największego i najczęstszego drażnienia jak: kolana, łokcie, okolice pośladków i odbytu (Zdjęcia 3,5,6,9). Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 5 Zdjęcie 9. Wygląd okolicy odbytu W ogromnej większości rany te są skolonizowane przez Staphylococcus aureus, co potwierdzają również koledzy z innych ośrodków w Europie. Już dawno wycofano się z leczenia miejscowego ran maściami z antybiotykiem. Najczęściej nie jest również potrzebna antybiotykoterapia ogólna. Według naszego doświadczenia opatrunkami z wyboru w tej sytuacji są te, zawierające srebro. Ponad rok temu doszło do radykalnej poprawy sytuacji w Polsce i dla pacjentów z EB dostępnych jest wiele produktów, które są w pełni refundowane przez NFZ. Pacjenci zwykle sami, metodą prób i błędów, dobierają sobie te opatrunki, które najlepiej im służą. My tylko wyjaśniamy rodzicom wskazania i mechanizm ich działania. I tak na rany stóp i łokci chętnie zalecam Aquacel®Ag Foam. Ten trzywarstwowy opatrunek łączy w sobie zalety typowego opatrunku z hydrowłókien, bardzo dobrą chłonność wydzieliny z rany i bakteriobójcze działanie srebra, dzięki czemu można nie zmieniać go przez kilka dni. Poza tym dzięki zawartości w swoim składzie pianki jest miękki i gruby co sprawia, że ma również działanie ochronne, zabezpieczające przed dodatkowymi urazami. W ranach o innej lokalizacji pacjenci stosują również Aquacel®Extra i Aquacel®Ag Extra. Być może dzięki specyficznej teksturze, one mniej przywierają do ran. Zawsze instruuję rodziców aby wszystkie opatrunki zawierające srebro zwilżali wodą destylowaną i żeby nigdy nie odrywali ich od ran na siłę. Resztki opatrunku można bez żadnej szkody pozostawić na ranie do czasu kolejnej kąpieli dziecka. Bardzo ostrożnie podchodziłam do stosowania Granuflexu®Extra Thin u pacjentów z EB ze względu na jego silne przywieranie do zdrowej skóry. Jak wiem, niektórzy pacjenci chętnie go stosują odklejając za pomocą Niltac-u. Zdjęcie 10. Siostry z RDEB karmione przez matkę i pielęgniarkę przez gastrostomię 6 www.convatec.pl Kolejnym problemem z jakim się spotykamy u naszych pacjentów jest ciężkie niedożywienie. Większość tych dzieci ma masę ciała i wzrost dużo poniżej 3 centyla. Najlepszym, przyjętym na całym świecie, choć bynajmniej niedoskonałym rozwiązaniem, jest zakładanie gastrostomii. Trzeba pamiętać, że u tych pacjentów nie powinno się zakładać przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (Zdjęcie 10, 11). Najczęstszym powikłaniem obserwowanym przez nas i opisywanym w literaturze jest uporczywy przeciek treści pokarmowej obok rurki gastrostomijnej. [6,7,8] Pielęgnacja skóry wokół gastrostomii jest wielkim wyzwaniem. Wymaga od rodziców i ich dzieci cierpliwości, dyscypliny i determinacji, aby nie doprowadzić do sytuacji, w której rurkę będzie trzeba usunąć lub zacznie ona wypadać samoistnie. Pomocne tu są takie produkty jak spray Silesse, który pokrywa skórę wokół gastrostomii cienką, ochronną warstwą silikonową oraz puder lub pasta Stomahesive, zawierające substancje hydrokoloidowe, aplikowane na rany powstałe z powodu drażnienia skóry wyciekającą treścią. Jednorazowe rozszerzanie zwykle wystarcza na co najmniej 2 lata. (Zdjęcie 12). [9,10] Zdjęcie 12. Balonowanie przełyku pod kontrolą monitora rtg Jednym z największych wyzwań dla chirurga zajmującego się chorymi z EB, są operacje deformacji rąk. Metody leczenia zmieniały się na naszym oddziale wraz z nabywaniem przez nas doświadczenia i dostępem do nowych, coraz lepszych opatrunków. Pierwsze operacje wykonywaliśmy stosując tzw. „degloving manouver” (Zdjęcie 13) oraz przeszczepy skóry pełnej grubości na miejsca z obnażonymi ścięgnami lub pęczkami naczyniowo-nerwowymi i opatrunki z natłuszczonego tiulu. [14,15,16,17,18] Rany po takich operacjach goiły się zwykle ok. 2 miesięcy. Zdjęcie 11. 11 letni chłopiec ważący 35 kg, 2 lata po założeniu gastrostomii przytył 7 kg Kolejnym poważnym problemem z którym się borykamy to dysfagia. Najczęściej jest spowodowana powstałym w przełyku pęcherzem. Zwykle po podaniu leków przeciwbólowych i stosowaniu przez kilka dni diety płynnej dolegliwości ustępują. Niektóre dzieci jednak wymagają w tym okresie nawadniania drogą dożylną. Wynikiem powtarzających się ran w przełyku jest jego zwężenie, które może doprowadzić do bardzo poważnego upośledzenia połykania. Tacy pacjenci wymagają badania kontrastowego przełyku, a po potwierdzeniu istnienia anatomicznego zwężenia, są kwalifikowani do rozszerzania. Przeprowadzamy je sposobem balonowania pod kontrolą monitora rtg. Nie wolno rozszerzać przełyku sposobem bougienage! W przeciwieństwie do zwężeń przełyku spowodowanych innymi przyczynami (np. oparzeniem chemicznym) zabiegu nie trzeba powtarzać. Zdjęcie 13. „Degloving manouver” Od 3 lat przeprowadzamy operacje z zastosowaniem tzw. split-off graft’u - przeszczepu naskórka pęcherza wytwarzanego na niezmienionej skórze. W połączeniu z nowoczesnymi, nieprzylegającymi do rany opatrunkami, opatrunkami zawierającymi srebro oraz żelami dezynfekującymi do ran, zwykle uzyskujemy wygojenie większości ran w ciągu ok. 1 miesiąca (Zdjęcie16, 17). [6,22] na brak odrębnie finansowanych procedur dla Epidermolysis bullosa, jednostki przyjmujące takich pacjentów, jak nasz oddział, ponoszą bardzo wysokie koszty ich leczenia. Życie osób z EB, które w dzisiejszych czasach dożywają 40 a nawet 50 lat, jest związane z ciągłym bólem. Jest to schorzenie rzadkie. Ze względu na niską znajomość w polskim systemie ochrony zdrowia specyfiki i standardów postepowania z chorymi, pacjenci ci, w czasie poszukiwania pomocy medycznej, są narażeni na dodatkowe, niepotrzebne cierpienie, zarówno fizyczne jak i psychiczne. Z tego powodu sprawą niezwykle pilną jest nie tylko stworzenie „EB centrum”, co zbliżyłoby nas do poziomu opieki wiekszości krajów w Europie, ale także rozpowszechnianie wiedzy o tej jednostce chorobowej wśród lekarzy różnych specjalnosci. Zdjęcie 16. Operacje z wykorzystaniem split-off graft Ciągle największym problemem jest zaopatrzenie ortopedyczne po zabiegu. Od lat nie możemy znaleźć zakładu sprzętu ortopedycznego, który produkowałby indywidualnie dopasowane ortezy z odpowiedniego, nietraumatycznego materiału. Niestety nawroty deformacji rąk są w tej jednostce chorobowej nieuniknione bez względu na metodę operacji. W literaturze opisywane są przeciętnie po 2-5 latach od operacji co jest zgodne z naszymi obserwacjami. [11,12,13,14,15,16,17,18,19] Zdjęcie 17. Operacje z wykorzystaniem split-off graft Mimo stałej poprawy i rozszerzania pomocy medycznej jaką oferujemy dzieciom chorym na Epidermolysis bullosa, wciąż istnieje mnóstwo nierozwiązanych problemów. Do najważniejszych należą brak specjalistycznej opieki stomatologicznej oraz brak współpracy z onkologiem zaznajomionym ze specyfiką raka kolczystokomórkowego powstającego na podłożu przewlekłych ran tych pacjentów. Rak kolczystokomórkowy jest obecnie główną przyczyną śmiertelności w niektórych typach EB.[20,21] Konieczne jest rozwinięcie stałej współpracy z nefrologiem i kardiologiem ze względu na powikłania i niewydolność narządów występującą coraz częściej wraz z wydłużeniem się życia chorych. Wszystkie te problemy, jak również leczenie pacjentów po 18 roku życia, byłyby rozwiązane gdyby, na wzór wielu krajów, powstało w Polsce „EB centrum”. Ze względu Piśmiennictwo: 1.Herold J, et al. Epidermolysis bullosa in children pathophysiology, anaesthesia and pain management. Paediatr Anaesth. 2002; 12 (5): 388-97 2.Burgu B, Duffy PG, Wilcox DT. Single-centre experience of genitourinary complication of epidermolysis bullosa. Journal of Pediatric Urology, 2006, 2,583-586 3.Fine J-D, Mellerio JE. Extracutaneous manifestation and complication of inherited epidermolysis bullosa. Journal of Am.Ac. Dermatol, 2009,61(3):387-402 4.Sidwell RU, Yates R, Atherton D. Dilated cardiomyopathy in dystrophic epidermolysis bullosa. Arch DisChild.2008;83:59-63 5.Nading MA, Lahmar JJ, Frew JW, et all. A ski and advanture camp for young patients with severe forms of epidermolysis bullosa. 6. Journal of American Academy of Dermatology. 61(3): 508-511 Birque K. Nutrition management of patients with epidermolysis bullosa. Journal of American Dietetic Association 1995;95(5):575-9 7.Hubbard L, Haynes L, Sklar M, Martinez AE et al. The challenges of meeting nutritional requirements in children and adults with epidermolysis bullosa:proceedings of a multidisciplinary team study day.Clinical and Experimental Dermatology. 2011, 36,579-584. 8.Haynes L,Mellerio JE, Martinez AE. Gastrostomy Tube Feeding in Children with Epidermolysis Bullosa: Consideration of Key Issues. Pediatric Dermatology.2012,29(3):277-284 9.Castillo RO, Davies YK, Lin YC et all. Management of oesophageal strictures in children with recessive dystrophica epidermolysis bullosa. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002, 34(5):535-41 10.Rodrigez-Navarro AJ, Saenz R, Navarette C. Esophageal stenosis in epidermolysis bullosa-To the editor. Gastrointestinal endoscopy. 2007, 66(5):1067 11.Limited Hand Surgery in Epidermolysis bullosa. W: Orthopedic Surgery, ISBN 978-953-51-0231-1, edited by Zaid Al-Aubaidi and Andreas Fette http://www.intechopen.com/articles/show/title/limited-hand-surgery-in-epidermolysis-bullosa InTech - Open Access Company, University Campus STeP Ri Slavka Krautzeka 83/A, 51000 Rijeka, Croatia 12.Noszczyk BH. Jethon J. Modern surgical treatment in Epidermolysis bullosa. 13 Sympozjum “Oparzenia 2006”. Poznań 8-10 June 2006, Leczenie Ran 3(Supl.2):S64,2006 13.Noszczyk B, Jethon J, Kowalewski C. Early postoperative results after hand surgery in Epidermilysis bullosa dystrophica recessiva generalisata gravis. 33rd Annual Meeting of Society for Cutaneous Ultrastructure Research. 8-10 June 2006, Warsaw 14.Noszczyk B. Jutkiewicz J. Jethon J. Wróbel M. Szopiński P. Wyniki operacyjnego i pooperacyjnego leczenia palcozrostów w Epidermolysis bullosa. Polski Przegląd Chirurgiczny. 80(8);744-759,2008 15.Marin-Bertolin S, Amaya Valero JU, Neira Gimenez C et al. Surgical management of hand contractures and pseudosyndactyly in dystrophic epidermolysis bullosa. Annual of Plastic Surgery 1999, 43(5): 555-9 16.Bernardis C, Box R. Surgery of the hand in reccesive dystrophic epidermolysis bullosa. Dermatologic clinics.2010, 28(2); 335-41. 17.Jutkiewicz – Sypniewska J, Noszczyk B, Wróbel M, Bartosiewicz E, Pogorzelski P. Leczenie chirurgiczne zniekształceń rąk dzieci z Epidermolysis bullosa. Przegląd Chirurgii Dziecięcej 2009 suppl.1(4):S86-S87 18.Jutkiewicz J, Noszczyk BH, Wrobel M. The use of Biobrane for hand surgery in Epidermolysis bullosa. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(8):1305-11. 19.Noszczyk B, Jutkiewicz J. Nowoczesne postępowanie chirurgiczne w Epidermolysis bullosa. Standardy Medyczne, Pediatria 2010,5-6(7);913-915 20.Arnold AW, Bruckner-Tuderman L, Zueger C et all. Cetuximab therapy of Metastasizing cutaneous Squamous cell carcinoma in patient with severe recessive dystrophica epidermolysis bullosa. Dermatology. 2009; 219:80-83 Fine J-D, Johnson LB, Weiner M et al.Cause-Specific Risk of Childhood Death in Inherited Epidermolysis Bullosa.Journal of Pediatrics Czas na ukojenie skóry Aerozol do usuwania przylepca Niltac™: √ ułatwia bezbolesne i szybkie usuwanie przylepca √ nie pozostawia tłustej warstwy na skórze, zwiększając komfort użytkowania √ jest hypoalergiczny nie powoduje uczuleń ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (22) 579 66 50, fax (22) 579 66 44 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 oznacza zastrzeżony znak towarowy ConvaTec Inc. TM © 2014 ConvaTec Inc. Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 7 Moje życie z Epidermolysis bullosa (EB) Przemysław Sobieszczuk, Prezes Stowarzyszenia Debra Polska Kruchy Dotyk Urodziłem się, jako człowiek o bardzo delikatnej skórze. Przyczyną tego jest bardzo rzadka nieuleczalna choroba genetyczna mająca swój początek wraz z narodzinami - Epidermolysis bullosa (EB) – pęcherzowe oddzielanie się naskórka. Skóra, która jest podstawowym organem ochronnym, u mnie nie występuje w takiej postaci jak u każdego człowieka. W moim przypadku to, co ją przypomina jest raczej przezroczystą błoną, którą pokryte jest całe moje ciało. Na dodatek jest bardzo delikatna i ciągle narażona na uszkodzenia spowodowane przez najmniejsze nawet otarcie. Urazy powodują rozległe rany i pęcherze wypełnione krwią. Każdy dotyk jest dla mnie przenikliwie bolesny i sprawia, że nawet zwykły codzienny ubiór, staje się niekomfortowy. Dzieci są zwykle bardzo nieuważne, nie zwracają uwagi na to, co się może w danym momencie stać, co grozi przy wykonywaniu codziennych czynności i w czasie niektórych zabaw. Często narażałem siebie na bolesne urazy podczas zabawy, które powodowały zdarcie skóry i powstanie bardzo rozległych ran i pęcherzy. Tam gdzie uszkodzeniu uległa skóra, a zazwyczaj dotyczyło to rąk, nóg i nosa, za każdym razem krew spływała jak woda z kranu. Była albo bardzo rozrzedzona, albo bardzo gęsta. Trudno było ją zatamować. Zużywane były wtedy ogromne ilości gazy, która stała się w tamtym czasie moim nieodzownym materiałem ochronnym i zapewniającym gojenie powstałych ran. Przed nałożeniem na ranę należało ją najpierw posmarować dużą ilością maści antybakteryjnej oraz uśmierzającej ból i nawilżającej rany tak, by przy zmianie gaza nie przykleiła się do rany oraz aby łatwiej było zdjąć opatrunek. Czynności związane z nakładaniem gazy opatrunkowej na rany i potem zmiany, były bardzo czasochłonne i niekomfortowe. Nie dość, że utrudniony przy tego rodzaju opatrunkach był sam ruch, to niestety trzeba było często zmieniać opatrunek, bo bardzo przesiąkał powodując przy tym nieprzyjemny zapach i przy zmianie dodatkowe rany. Były to czasy, kiedy niczym innym nie można było pielęgnować i leczyć tak bardzo rozległych ran jak moje. 8 www.convatec.pl Mieszkałem z rodzicami i dziadkami na wsi, gdzie o urazy, upadki nie było trudno. Moi dziadkowie byli rolnikami, a to jeszcze bardziej wzbudzało u mnie ciekawość poznawania wszystkiego, co z rolnictwem związane. Ja musiałem być tam, gdzie coś się dzieje. Moja ciekawość poznawania nowego była silniejsza od wyrządzanej sobie krzywdy. Dla mnie wyrządzić sobie krzywdę w postaci powstania rany nie było najmniejszym problemem, można ją było zrobić na wiele sposobów: jeżdżąc na rowerze, grając w piłkę, badmingtona, podczas zabawy w berka itd. Te wszystkie, jakże niepozorne zajęcia rekreacyjne, dla wielu dzieci normalne, dla mnie mogły stanowić zagrożenie wręcz śmiertelne. Mimo delikatności mojego ciała, wszelkie wywrotki, upadki i spowodowane nimi okropne rany i pęcherze, budowały we mnie poczucie uporu w dążeniu do postawionego sobie celu. Jednocześnie nauczyły mnie wyzwalania w sobie tzw. siły wewnętrznej, która teraz pozwala mi być człowiekiem silniejszym i odpornym psychicznie, patrzącym na życie bardziej optymistycznie. Teraz, kiedy jestem już dorosły, często zastanawiam się czy wszystkie przykre doświadczenia, jakie mnie spotkały w okresie dzieciństwa, a potem, jako nastolatka pozwoliły mi stać się tym człowiekiem, jakim jestem teraz? Wiem jedno, że wszystko, czego w życiu się doświadczyło, dobrego i złego, kształtuje później człowieka na takiego, jaki jest. Moje doświadczenia z czasów dzieciństwa oraz przede wszystkim okresu szkolnego sprawiły, że stałem się osobą bardziej odporną na ból, ten fizyczny, ale także psychiczny. Stałem się także osobą nieco „wredną” na swój sposób. Jak nie stać się człowiekiem odpornym na fizyczny i psychiczny ból oraz z lekka „wrednym”, kiedy na każdym kroku słyszysz wyzwiska: ty „zajobie”, „skorupo”, „śmierdzielu”. W takiej sytuacji czujesz się jak zwykły śmieć, który nic nie znaczy dla reszty ludzi. Te poniżania nie zamknęły mnie jednak w przekonaniu o moich słabościach, ale dały porządnego kopniaka na dalsze życie. Uświadomiłem sobie, że nie mogę pozwolić sobie aby do końca życia być uzależnionym od innych, a dodatkowo stać się dla nich ciężarem. Tak! Czasami nie jestem w stanie poradzić sobie sam w pewnych czynnościach, szczególnie przy ubieraniu się, zmianie opatrunków czy toalecie, wtedy potrzebuję pomocy drugiej osoby. Do pewnego momentu bardzo mnie to denerwowało. Jednak zdałem sobie sprawę, że to tylko nic nie wnoszące do życia czynności, w których inni ludzie mi pomagają, ale ja mogę im za tę pomoc odwzajemnić się na wiele sposobów. Tak też się stało. Życie, a przy tym z roku na rok coraz bardziej pogorszający się stan mojego zdrowia, związany z dolegliwością, skłoniły mnie do podjęcia ważnej, nie tylko dla mnie osobiście, ale i dla innych osób cierpiących na EB decy- zji, aby zjednoczyć rodziny ludzi chorych na EB i razem walczyć o godne życie. Był to początek coraz większego mojego zaangażowania w problemy innych chorych na EB, co sprawiło, że stałem się jeszcze bardziej otwarty na innych. Moje życie zaczęło nagle przyspieszać. Wszystko, co do tej pory w nim zaistniało, nie miało znaczenia. Rozpoczął się zupełnie inny rozdział, który zapoczątkował szereg zmian. Niestety choroba, z którą się zmagam, coraz bardziej postępowała. Nasilenie spowodowało u mnie całkowity przykurcz i zrost palców u rąk, a to było jednoznaczne z coraz większymi utrudnieniami fizycznymi. Trudności sprawiało mi zwykłe zapięcie guzika u koszuli lub spodni, pisanie, trzymanie sztućców by zjeść posiłek. Bardzo mnie to frustrowało i za wszelką cenę szukałem sposobu zlikwidowania tych przyrostów, przynajmniej do takiego stopnia, abym mógł pewne rzeczy przy sobie zrobić sam. Nie było to takie proste, trzeba było ingerencji operacyjnej, której nikt w Polsce nie chciał się podjąć, ze względu na brak wiedzy o chorobie. Taka możliwość zaistniała dopiero zagranicą, z czego oczywiście skorzystałem. Cały proces uruchomienia palców u rąk, walki z bólem, a potem gojenia ran trwał całe trzy miesiące. Rzeczywiście przez kilka następnych miesięcy po operacji było mi trochę łatwiej wykonywać podstawowe czynności, ale niestety nie trwało to długo. Po półtora roku moje palce u rąk powróciły do stanu sprzed operacji i ponownie stałem się zależny od innych. Nie chciałem już następnej operacji, kolejnej traumy i bólu, by znów przez chwilę zaledwie być trochę bardziej sprawnym. Trzeba było pogodzić się ze stanem faktycznym swoich dłoni, jednocześnie nie przejmować się za bardzo ich brakiem. Przecież wszystko, co tracimy, otrzymujemy w innej postaci i na inny sposób. Musiałem nauczyć się radzić sobie bez sprawnych dłoni. Choroba często zmusza człowieka do bardziej intensywnego wykorzystywania swojego ciała w taki sposób, jaki innym wydaje się niemożliwy. Pomimo wielu ograniczeń postanowiłem jednak nie poddawać się i kroczyć raźno przez życie. Ze względu na pogarszający się stan zdrowia nie chciałem zamykać się w niedostępnym dla świata pomieszczeniu, aby nikt mnie nie widział i najlepiej, aby o mnie zapomniano. Tego nie chciałem, chciałem natomiast ponownie, mimo trudności, wejść na wyższy stopień schodka mojego życia i bez względu na to, jaki jestem być człowiekiem potrzebnym innym i osiągnąć w życiu tyle, na ile mi mój stan zdrowia pozwoli. Zdałem sobie sprawę, że wszystko tak naprawdę zależy ode mnie oraz, że mam prawo zdobyć wykształcenie, robić karierę zawodową, kochać, marzyć i żyć jak normalny człowiek, nawet, jeśli codziennie muszę wykonać wiele czynności, związanych z opatrywaniem powstających ran i pęcherzy, po to tylko, aby rozpocząć normalne funkcjonowanie podczas każdego dnia. Na szczęście, dzięki postępowi medycyny stało się to mniej skomplikowane. Duże ilości opatrunków, codziennie przeze mnie zużywane, są znacznie łatwiejsze w nakładaniu na rany, pozwalają czuć się bardziej swobodnie podczas codziennych zajęć, a przy tym goją rany, uśmierzają ból i łatwo można zdejmować je z ciała, nie powodując przy tym dodatkowych urazów. Dzięki opatrunkom firmy ConvaTec i innych, które są objęte w Polsce refundacją, moje codzienne życie i walka z chorobą stało się trochę łatwiejsze. Dzieki temu, mimo swojego stanu zdrowia, mam możliwość dalszej realizacji zamierzonych celów, planów i w pełni uczestniczyć w życiu społecznym. Przemysław Sobieszczuk Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 9 Opatrunek Aquacel®Ag Foam w leczeniu owrzodzenia goleni u pacjenta z cukrzycą typu II Robert Burda, specjalista chirurgii ogólnej, Ostrowiec Świętokrzyski Owrzodzenie goleni to jedna z najczęściej występujących ran sprawiających duże problemy w leczeniu. Sytuacja jest bardzo złożona zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których występuje wiele czynników mających negatywny wpływ na proces gojenia rany. Jednym z bardzo obciążających czynników jest cukrzyca. Przy ustalaniu protokołu postępowania, bardzo ważne jest by ustalić etiologię rany, ocenić wydolność układu krążenia i poznać dokładnie przebieg dotychczasowego leczenia miejscowego oraz ogólnego. Na proces leczenia składa się w takim przypadku, podobnie jak w innych ranach przewlekłych, postępowanie mające na celu poprawe ogólnych parametrów takich jak: wyrównanie cukrzycy, poprawa wydolności krążenia, osiągnięcie optymalnych parametrów odżywienia, itd., jak też prawidłowe postępowanie z raną. W pracy przedstawiono przypadek pacjenta, u którego występowało wiele czynników utrudniających proces leczenia ran, włączonego w dniu 12 marca 2014 r. do wieloośrodkowej obserwacji porejestracyjnej, mającej ocenić korzyści terapeutyczne z zastosowania opatrunku Aquacel®Ag Foam w leczeniu ran przewlekłych. Pacjent: owrzodzenia. Zastosowano płukanie rany dużą ilością 0,9% sol. NaCl, po czym oczyszczono dno rany ręcznie jałowym gazikiem. Nałożono preparat antyseptyczny z oktenidyną na ok. 3 minuty. Następnie natłuszczono brzegi rany wazeliną. Zastosowano przylepny opatrunek Aquacel®Ag Foam (Zdjęcie 2). Intensywnie natłuszczono pozostałą część podudzia wazeliną. mężczyzna, 70 lat, obciążony wieloma chorobami, które miały wpływ na powstawanie ran na dystalnych częściach kończyn dolnych. Obciążenia: leczony z powodu cukrzycy typu II - insulinoterapia – 4 dawki na dobę; w wywiadzie niewydolność krążenia IV/III NYHA z frakcją wyrzutową serca - EF ok. 30 %, z okresową nasilającą się niewydolnością krążenia, utrwalone migotanie przedsionków – terapia Xarelto, POCHP; miażdżyca kończyn dolnych; PNŻ, cechy zespołu pozakrzepowego; poza tym: otyłość, retinopatia i nefropatia cukrzycowa. Historia: 2 lata temu owrzodzenia na stopie lewej, które z trudem, ale zostały wygojone z zastosowaniem opatrunków Aquacel®Ag i Aquacel®. Obecnie od ponad 6 miesięcy owrzodzenia obu podudzi. Obie rany początkowo pokryte czarną martwicą. W chwili włączenia do obserwacji obie w dużym stopniu oczyszczone z tkanki martwiczej. Zdjęcie 1. Stan rany w dniu 12.03. 2014r. 10 www.convatec.pl Zdjęcie 2. AQUACEL® Ag Foam na ranie 12.03.2014r. 12.03.2014 r. – włączenie do obserwacji Opatrunek Aquacel®Ag Foam przylepny zastosowano na największe owrzodzenie na powierzchni bocznej prawego podudzia. Rana (Zdjęcie 1): Wymiary rany: 6 x 4,8 cm, głębokość ok. 3 mm, z cechami infekcji. Wynik posiewu z rany: Str. Agalactiae (gr. B) wzrost bardzo obfity i MSSA – wzrost bardzo obfity. Wysięk: Początkowo wysięk obfity, surowiczy (widoczna kropla na Zdjęciu 1). Dno rany: pokryte częściowo cienką warstwą żółtych tkanek martwiczych, a brzegi rany w kilku miejscach czarną tkanką martwiczą, niewielka ilość ziarniny. Brzegi częściowo podminowane. Skóra wokół rany z cechami zespołu pozakrzepowego. Ból ok. 7- 8 w skali VAS. Dotychczasowe leczenie miejscowe: opatrunki z Vagothyl i Betadine, później tylko z Betadine – około 1,5 miesiąca – bez specjalnego efektu. Wdrożone postępowanie: Pobrano posiew z rany. Umyto skórę wokół Zdjęcie 3. Opatrunek po 2 dniach od apikacji Zdjęcie 4. Rana w dużym stopniu oczyszczona 14.03.2014 r. - zmiana opatrunku po 2 dniach Opatrunek w całości przesiąknięty – bez wycieku na zewnątrz (Zdjęcie 3). Stwierdzono powolne oczyszczanie dna rany: więcej różowej „żywej” ziarniny, brzegi mniej podminowane, a wysięk mniejszy (Zdjęcie 4). Ból oceniany w skali VAS zdecydowanie mniejszy. Ponownie zastosowano przygotowanie rany jak poprzednio, a następnie założono opatrunek Aquacel®Ag Foam nieprzylepny. W związku ze zmniejszeniem się ilości wysięku, zdecydowano o zmniejszeniu częstości zmian opatrunków (planowana zmiana po 4 dniach). Zdjęcie 8. Stan rany w dniu 26.03.2014r. Zdjęcie 5. Stan rany w dniu 18.03.2014r. Opatrunek znacznie mniej przesiąknięty niż przy pierwszym stosowaniu, gdzie po 2 dniach był znacznie przesiąknięty, teraz po 4 dniach jest nasączony jedynie w ok. 1/5 powierzchni (Zdjęcie 7). Obserwuje się znaczne zmniejszenie wysięku. Rozmiary rany się zmniejszyły, wynoszą 5,3 x 3,8 cm, rana jest płytsza, widoczne w dwóch miejscach w dnie rany początkowe wysepki naskórkowania – ok 2 mm i ok 4 mm średnicy. Brzegi na całym obwodzie zapadnięte z cechami naskórkowania, dno w większości różowe (Zdjęcie 8). Pacjent zadowolony ze stosowania tego typu opatrunków. Założono ostatni opatrunek Aquacel®Ag Foam nieprzylepny. Zdjęcie 6. Aquacel®Ag Foam nieprzylepny na ranie 18.03.2014 r. - zmiana opatrunku po kolejnych 4 dniach. Pacjent dobrze toleruje opatrunki. Rana po pierwszych 6 dniach stosowania opatrunku AQUACEL®Ag Foam mniejsza, wymiary 5,5 x 4,5 cm, płytsza o ok. 2 mm, wysięk mniejszy, więcej „żywej” ziarniny, brak czarnej martwicy na brzegach, brzegi rany w większości z cechami naskórkowania (Zdjęcie 5). Ból w Skali VAS ok. 2, wystepujący okresowo. Zastosowano ponownie opatrunek AQUACEL®Ag Foam nieprzylepny (Zdjęcie 6). Kolejne zmiany opatrunków odbywały sie co 4 dni. Zdjęcie 9. Opatrunek na ranie po 4 dniach (Zdjęcie 10). Dno rany pokryte w większości cienką, bladożółtą powłoką, którą usunięto łyżeczką uzyskując różowe dno - zabieg tylko nieznacznie bolesny, wytrzymały dla pacjenta, uwidoczniono 2 wysepki zwiększonego ziarninowania. Oczyszczono również brzegi owrzodzenia - w większości zapadnięte z naskórkowaniem od bocznych i górnego brzegu, od strony dolnej brzegi nieco wyższe, zapewne zbierał się w tym miejscu większy wysięk w pozycji stojącej (pacjent nie stosuje typowej kompresjoterapii z powodu miażdżycy kończyn dolnych). Do dalszego leczenia zastosowano opatrunki Aquacel®Extra 10 x 10 cm. Na pozostałe rany o takiej samej etiologii na podudziu lewym i prawym stosowano również opatrunek Aquacel®Extra (widoczny na Zdjęciu 6 jako trójkątny, biały opatrunek, przycięty do rozmiaru rany) i jak do tej pory uzyskano również dobre efekty w gojeniu ran. Podsumowanie obserwacji: Opatrunek AQUACEL®Ag Foam okazał się wygodnym i skutecznym rozwiązaniem w leczeniu miejscowym tego opornego na dotychczasowe postępowanie owrzodzenia. Już po pierwszych 6 dniach od zastosowania widoczna była istotna poprawa stanu rany (oczyszczenie, wypłycenie, naskórkowanie od brzegów), a dalsze 16 (w sumie 18 dni obserwacji) spowodowało dalszy postęp w gojeniu się rany. Zmiejszenie ilości wysięku pozwoliło na zmiany opatrunku co 4 dni. Stosowano na przemian opatrunki przylepne i nieprzylepne. Na podkreślenie zasługuje bardzo dobra tolerancja opatrunku, a także fakt zmniejszenia dolegliwości bólowych w trakcie noszenia i podczas zmiany opatrunku. Od zakończenia obserwacji zmiany opatrunków wykonuje członek rodziny, bez wykształcenia medycznego. Rana stopniowo goi się, naskórkowanie przebiega bez zakłóceń, a wysięk jest minimalny. Obecnie wymiary rany wynoszą 4,7 x 3,3 cm. NEW Komfort i skuteczność w jednym opatrunku Wodoodporna warstwa Zdjęcie 10. Stan rany w dniu 30.03.2014r. Zdjęcie 7. AQUACEL® Ag przylepny na ranie 26.03.2014 r. – czternaście dni od zastosowania Aquacel®Ag Foam. 30.03.2014 r. – ostatnia zmiana opatrunku, 18 dni od pierwszego założenia Stosowano opatrunek Aquacel®Ag Foam nieprzylepny – zmiana po 4 dniach (Zdjęcie 9). Owrzodzenie opracowano podobnie jak poprzednio. Tolerancja opatrunku przez pacjenta bardzo dobra, dobrze chłonie wysiek, który jest nieco większy ale należy brać pod uwagę również większy obrzęk kończyn dolnych, nasiliła się niewydolność krążenia towarzysząca infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Rozmiary rany podobne jak 4 dni temu, również głębokość rany podobna Miękka warstwa pianki Warstwa AQUACEL®Ag Silikonowe obramowanie w wersji przylepnej Więcej informacji na: www.aquacel.pl Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 11 12 www.convatec.pl Leczenie miejscowe owrzodzeń cukrzycowych – nigdy nie kończąca się opowieść? Opis przypadku Beata Kornatka Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. Pirogowa, Wojewódzki Ośrodek Diabetologii i Chorób Metabolicznych, Poradnia Leczenia Stopy Cukrzycowej, Łódź Pacjent B.W. lat 63, rencista. Mieszka sam, od kilku lat jest rozwiedziony. Na cukrzycę choruje od 10 lat. Leczony insuliną metodą konwencjonalną. Pacjent zaniedbany, nadużywa alkoholu, pali bardzo dużo papierosów. Odżywia się nieprawidłowo, nie przestrzega diety zalecanej chorym na cukrzycę. Poziomy glikemii w granicach 250-300 mg%. Insulinę podaje sobie sam. Ma trudności w poruszaniu się, spowodowane prawostronnym niedowładem połowiczym. Utrudnia mu to codzienne funkcjonowanie. Pacjent niedosłyszy, co utrudnia mu kontakt z otoczeniem. Do pacjenta należy mówić głośno i powoli. Porozumiewa się za pomocą gestów i pojedyńczych sylab. Większość czasu spędza zamknięty w swoim pokoju, czasem wychodzi z domu o kulach na kilka godzin i wraca w stanie świadczącym na spożycie alkoholu. Pacjent ma trudności w zaspokajaniu niektórych potrzeb życiowych, zwłaszcza tych, w których niepełnosprawność znacznie ogranicza jego samoocenę. Ma dwoje dzieci, które wraz ze swoimi rodzinami mieszkają oddzielnie. Ojca odwiedzają często i pomagają mu w codziennym życiu. Pacjent pali bardzo dużo papierosów, kilkakrotnie próbował rzucić palenie, bez rezultatu. Pozostali członkowie rodziny nie palą. Do poradni leczenia stopy cukrzycowej przyjęty z raną na stopie lewej, po amputacji palca IV i V. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry Rana po amputacji palca IV i V stopy lewej z cechami zakażenia. Widoczna martwica rozpływna oraz włóknik. Rana o nieregularnych brzegach, sięgająca aż do podeszwy stopy, o przykrym zapachu, z dużym wysiękiem. Widoczne łożysko rany z cechami ziarninowania [Fot. 1]. • Odciążenie miejsca z raną poprzez zastosowanie odpowiednio dobranego obuwia ortopedycznego i sprzętu ortopedycznego. Opis leczenia owrzodzenia Pobrano wymaz z rany celem wyhodowania bakterii bytujących w ranie. W wymazie wyhodowano Escherichia colii i Pseudomonas aeruginosa. Zastosowano antybiotykoterapię celowaną. Zastosowano opatrunki ze srebrem Aquacel®Ag oraz GranuGel®-żel ułatwiający rozpuszczanie się tkanek martwiczych oraz przyśpieszający proces wypełniania się rany. Pacjent systematycznie, mimo trudności w poruszaniu, zgłaszał się na zmianę opatrunków do poradni leczenia stopy cukrzycowej. Po dwóch tygodniach uzyskano zadowalający efekt, rana w fazie ziarninowania bez cech zakażenia [Fot. 2 i 3]. Fot. 3 Po kolejnych czterech tygodniach systematycznego leczenia rany przy pomocy opatrunku Aquacel®Ag uzyskano efekt naskórkowania na spodzie stopy [Fot. 4] oraz zmniejszenie się rany o połowę na boku stopy [Fot. 5]. Fot. 1 Diagnoza pielęgniarsko-lekarska • Ubytek skóry pełnej grubości • Miejscowe zakażenie rany • Brak dolegliwości bólowych, związany z neuropatią • Stopa cukrzycowa wysokiego ryzyka, zagrożona amputacją Cele opieki pielęgniarsko-lekarskiej • Oczyszczenie rany z tkanek martwiczych • Przyspieszenie procesu gojenia poprzez zastosowanie odpowiednich, specjalistycznych opatrunków Fot. 2 Fot. 4 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 13 Niekończąca sie opowieść??? Po wygojeniu się rany pacjent uznał, że czas zakończyć ten rygor: nie kontrolował już tak poziomów glikemii, nie prowadził żadnej samokontroli, miewał bardzo częste niedocukrzenia, nawet z utratą przytomności. Często nadużywał alkoholu. Po ośmiu miesiącach pacjent zgłosił się ponownie do poradni leczenia stopy cukrzycowej z kolejną raną, na stopie lewej. Pacjent wypisany z oddziału chirurgicznego po amputacji palców II i III stopy lewej z powodu martwicy [Fot. 9]. Fot. 5 Na kolejną zmianę opatrunków pacjent zgłaszał się zawsze na czas. Sumiennie stosował się do zaleceń pielęgniarskich aby nie zamoczyć opatrunku podczas kąpieli. Na każdą wizytę pacjent był przywożony na wózku, celem odciążenia chorej stopy. Przywoziła go córka na zmianę z synem. Po dziewięciu tygodniach leczenia rana na spodzie stopy wygoiła się [Fot. 6]. Na boku stopy przerodziła się w bliznowiec [Fot. 7]. Jednak była to całkowita zasługa córki. To ona na czas choroby ojca wprowadziła się do niego i pilnowała jego diety i poziomów glikemii. Porady dla pacjenta • Codzienna samokontrola i przestrzeganie diety dla chorych na cukrzycę • Codzienne oglądanie stóp, natłuszczanie stóp • Zaprzestanie palenia tytoniu • Zaprzestanie picia alkoholu • Zgłaszanie lekarzowi POZ-tu każdego niepokojącego objawu związanego ze stopami. Podsumowanie Fot. 9 Rana została oczyszczona z tkanki martwiczej. Założono opatrunek ze srebrem Aquacel®Ag oraz GranuGel® celem wypełnienia łożyska i przyśpieszenia gojenia. Po dwóch miesiącach leczenia i systematycznego stawiania się na zmianę opatrunków, uzyskano efekt naskórkowania [Fot.10]. Fot. 6 Przestrzeganie zaleceń lekarza i pielegniarki przez pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej jest jednym z podstawowych elementów leczenia owrzodzeń. Zastosowanie opatrunków Aquacel®Ag daje wymierne korzyści: oczyszcza z patogenów oraz zapobiega narastaniu biofilmu bakteryjnego, będącego jednym z najważniejszych czynników hamujących gojenie się owrzodzeń przewlekłych, a co równie ważne reguluje wilgotność rany. Jedynie współdziałanie oraz połączenie zaangażowania i wiedzy zespołu terapeutycznego, ze zrozumieniem przez pacjenta konieczności zastosowania się do zaleceń, a dodatkowo wsparcie i zaangażowanie ze strony rodziny pacjenta, daje duże szanse na wygojenie oraz zapobieganie nawrotom owrzodzeń cukrzycowych. Fot.10 Fot. 7 Po kolejnych trzech tygodniach uzyskano efekt całkowitego wygojenia się rany [Fot. 8]. Fot. 11 Całkowite wyleczenie uzyskano po trzech i pół miesiącach leczenia [Fot. 11]. Pacjent bardzo sumiennie uczestniczył w leczeniu kolejnej rany. Stawiał się zmianę opatrunków, prowadził samokontrolę i przestrzegał diety dla chorych na cukrzycę. Fot. 8 14 www.convatec.pl Zapraszamy do sklepu internetowego www.mojarana.pl Atrakcyjne ceny opatrunków! Zastosowanie wzmocnionej taśmy Aquacel®Ag w leczeniu odleżyn – doświadczenia własne mgr Sylwia Rogowska, Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Leczenie Ran, Konin Streszczenie: Odleżyny to jedne z najczęściej spotykanych owrzodzeń przewlekłych. Stanowią poważny problem dla pacjenta, jego rodziny i osób zajmujących się ich leczeniem. Dla uzyskania poprawy stanu rany i jej wyleczenia, poza odpowiednią pielęgnacją, zniesieniem ucisku w okolicy, w której wystąpiła odleżyna, bardzo ważny jest odpowiedni dobór opatrunku. Opatrunek Aquacel®Ag pomaga w kontrolowaniu stanu mikrobiologicznego rany. W postaci wzmocnionej taśmy (2x45cm) okazał się bardzo wygodnym i skutecznym rozwiązaniem dla moich pacjentów. Idealnie sprawdził się w połączeniu z innymi opatrunkami specjalistycznymi. Zapewnił poprawę jakości życia pacjentów i ułatwił ich rodzinom codzienną pielęgnację. Rany przewlekłe, z którymi się spotykam w swojej praktyce, dotyczą coraz większej części społeczeństwa. Obniżają one jakość życia pacjentów powodując ból i dyskomfort trwający tygodniami. Proces gojenia ran jest zazwyczaj bardzo złożony. Jednym z ważnych elementów protokołu postępowania w takich przypadkach jest odpowiednie postępowanie w leczeniu miejscowym ran. W dzisiejszych czasach mamy dostęp do najróżniejszych opatrunków, należy jednak pamiętać, że mają one różne właściwości i w związku z tym spełniają różne zadania. Każdorazowo należy ocenić stan rany. Jednym z ważniejszych kryteriów jest obfitość i rodzaj wysięku. W zależności od oceny: wysięku, stanu zapalnego, zakażenia, martwicy - pielęgniarka prowadząca pacjenta powinna zdecydować o doborze odpowiedniego opatrunku. W przypadku ran głębokich (np. odleżyny IV i V stopnia w skali Torrance’a ) i z cechami infekcji konieczna jest współpraca z lekarzem odnotowana w dokumentacji pacjenta. Przypadek I Pacjent: mężczyzna. Rana: odleżyna V stopnia okolicy krętarza prawego. Pacjent zgłaszający ból i uczucie rozpierania tej okolicy. W początkowym okresie czarna sucha martwica, którą należało rozmiękczyć. Zastosowano żel hydrokoloidowy GranuGel® w połączeniu z opatrunkiem Granuflex®. Na martwicę nadal nakładałam 1-2 krople GranuGel®-u. Jako opatrunek wtórny użyto Versiva®XC – zabezpieczał on ranę przed zanieczyszczeniami z zewnątrz i chronił otoczenie pacjenta przed kontaminacją drobnoustrojami zawartymi w wysięku z rany. Taki opatrunek typu „kanapka” miał za zadanie skutecznie zapobiegać narastaniu zakażenia w głębi rany, efektywnie izolując bakterie i enzymy zawarte w wysięku z rany. Fot.1 Fot.3 Bardzo ważna jest zdolność opatrunku do odprowadzania wysięku, utrzymania wilgotnego środowiska w trakcie gojenia się rany oraz zapobiegania maceracji skóry wokół niej. Opatrunek Aquacel®Ag wykonany jest w Technologii Hydrofiber®, dzięki której żeluje w kontakcie z wysiękiem oraz idealnie dopasowuje się do powierzchni rany, eliminując puste przestrzenie. Opieka nad chorym z raną przewlekłą obejmuje działania nie tylko dotyczące zmiany opatrunków, ale i działania opiekuńcze, edukacyjne oraz rehabilitacyjne, a po wygojeniu nie można zapomnieć o profilaktyce. Fot.2 W miarę rozmiękczania martwicy i oddzielania się jej od łożyska rany uwydatnił się otwór prowadzący w głąb rany, z którego sączył się ropny wysięk. Zaopatrzony został wzmocnioną taśmą 2 x 45cm Aquacel®Ag. Fot.4 Rana stopniowo oczyszczała się z martwicy. Zauważyłam poprawę: wysięk z rany nie był już ropny, rana zaczynała oczyszczać się i ziarninować. Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 15 Skóra wokół rany stała się mniej napięta, przez co pacjent odczuwał większy komfort. Kontynuowano leczenie, zmieniając opatrunek co 3-4 dni. pacjenta. Przypadek III Pacjent: kobieta. Rana: głęboka odleżyna okolicy guza kulszowego lewego, 5 – letnia, niewielka ilość wysieku. Pacjentka wiele godzin spędza na wózku inwalidzkim. Fot.8 Fot.5 Fot.10 Fot.9 Fot.6 Rana stopniowo oczyściła się z martwicy. Głębokość tunelu wyraźnie się zmniejszyła. Zmnieszyły się też rozmiary rany. Widoczna świeża, wilgotna, dobrze ukrwiona ziarnina. Zmiana lub usuwanie opatrunków są bardzo łatwe, bez problemu można je usunąć bezboleśnie z rany. Leczenie odleżyny jest kontynuowane z zachowaniem połączenia opatrunków: Aquacel®Ag i Versiva®XC. Pierwsza zmiana opatrunków po 3 dniach – zauważono poprawę stanu łożyska rany oraz otaczającej ranę skóry. Opatrunek Aquacel®Ag w postaci wzmocnionej taśmy aplikowany był do obu ran. Fot.11 Przypadek II Pacjent z dwiema głebokimi odleżynami na obu pośladkach (prawdopodobnie V stopień w skali Torrance’a). Rany drążące w głąb tkanek, wypełnione zalegającą martwicą rozpływną. Pacjent zgłaszał silny ból i dodatkowo nieprzyjemny zapach z ran, co wyraził słowami: „ciągle jestem niedomyty, czuję, że śmierdzę…” Fot.8 Fot.9 Fot.7 Po oczyszczeniu obu ran, zastosowałam antyseptyk zawierający octenidynę, następnie zaopatrzyłam ranę wzmocnioną taśmą (2 x 45cm) Aquacel®Ag. Jako opatrunek wtórny użyłam Versiva® XC, w celu zamknięcia środowiska rany i zapobiegania zabrudzeniu wysiękiem pościeli i otoczenia 16 www.convatec.pl Zastosowano lawaseptyk, antyseptyk, a następnie GranuGel® – żel hydrokoloidowy przeznaczony między innymi do leczenia ran głębokich oraz Aquacel®Ag 10 x 10 cm. Tunel rany wyraźnie oczyszczał się, rana od dna uległa zwężeniu – następowało ziarninowanie. Podczas kolejnej zmiany opatrunku, ze względu na zwężający się tunel, zastosowałam Aquacel®Ag w postaci wzmocnionej taśmy (2 x 45 cm). Fot.12 Usuwanie zżelowanego paska Aquacel®Ag nie było trudne, pozwalało zaobserwować zmieniający się skład wydzieliny z rany, co dla osób zajmujących się leczeniem ran jest niezwykle istotne, gdyż informuje o przebiegu procesu gojenia się rany. Rana wyraźnie zmniejszyła się, nie obserwowano stanu zapalnego, dno rany uniosło się, następowało dalsze ziarninowanie i stopniowe naskórkowanie od brzegów. Fot.13 Podczas kolejnej zmiany opatrunku zastosowano dodatkowo Aquacel®Ag 10 x 10 cm, który dzięki właściwościom żelującym nie przywiera do dna rany, pochłania wysięk i utrzymuje w ranie optymalny poziom wilgoci. Minimalizuje on ryzyko wystąpienia maceracji lub podrażnień wokół rany. Pacjentka odczuła znaczną poprawę samopoczucia: ból zwiazany z raną był mniejszy podczas siadania na wózek, a z rany mniej sączyło. Fot.14 Dzieki zastosowaniu odpowiednio dobieranych opatrunków na każdym etapie gojenia się rany, uzyskałam dalszą poprawę, zaufanie pacjentki do zastosowania opatrunków specjalistycznych oraz poprawę jakości życia chorej. Podsumowanie Używając w przedstawionych przypadkach opatrunku Aquacel®Ag w postaci wzmocnionej taśmy, przekonałam się jak skutecznie przyśpiesza on oczyszczanie rany, a zarazem wpływa korzystnie na jej gojenie. Opatrunek ten zwalcza wszelkie bakterie i patogeny w ranie, włącznie z MRSA, VRE i E.Coli. Możemy zauważyć, jak wiele pochłania wysięku z rany, izoluje i eliminuje zakażenie. U każdego z przedstawionych pacjentów zaobserwowałam poprawę, nie tylko wyglądu samej rany, ale także jej zapachu. Stosowałam Aquacel®Ag w postaci wzmocnionej taśmy u pacjentów, u których należało nie tylko oczyścić ranę z wierzchu, ale także dostać się do jej wnętrza. Opatrunek w tej formie, doskonale wypełniał tunel prowadzący w głąb rany, a wzmocniona taśma w zetknięciu z wysiękiem żelowała, dopasowywała się do łożyska rany i zapewniała bezurazową zmianę opatrunków. Opatrunki specjalistyczne wzbogacone dodatkiem srebra jonowego Aquacel®Ag działają bójczo na drobnoustroje oraz tworzą w obrębie głębokiej rany mikrośrodowisko korzystne dla procesów autolizy i gojenia. Likwidacja narastającego zakażenia i zdolność do pochłaniania dużych ilości wysięku z rany, gwarantują poprawę procesu gojenia oraz eliminowanie przykrego zapachu związanego z ranami zakażonymi i ropiejącymi. Przedstawiając tych kilka przykładów, chciałam podzielić się własnymi doświadczeniami i wykazać, jak opatrunki aktywne w porównaniu z tradycyjnymi, istotnie skracają czas rozpuszczania martwicy i gojenia rany, w związku z czym obniżają koszty leczenia. Opatrunek Aquacel®Ag w postaci wzmocnionej taśmy okazał się łatwy w użyciu, wygodny i komfortowy, zarówno dla pacjenta, jego rodziny i zespołu leczącego. Przedstawieni w tej pracy pacjenci, leczeni w warunkach ambulatoryjnych, mogli skorzystać z dużej refundacji na przedstawione opatrunki. W większości, wymienione powyżej opatrunki są objęte refundacją dla rozpoznania owrzodzenie przewlekłe (odleżyna, owrzodzenie żylne, owrzodzenie cukrzycowe itd.). Koszt dla pacjenta, to 30% limitu dla danej grupy opatrunków. Było to nie bez znaczenia dla budżetu domowego. Korzyści z tak stosowanego protokołu postępowania zaobserwowały również rodziny chorych, ponieważ zmiana opatrunków nie była konieczna 2-3 razy dziennie – jak w przypadku opatrunków tradycyjnych, ale zmieniano je co 3 do 5 dni. Zwiększyło to wydatnie komfort każdego pacjenta i poprawiło jakość jego życia – a to przecież chciałam uzyskać. Pacjenci dobrze tolerowali stosowane opatrunki specjalistyczne, ograniczały one bowiem ich dolegliwości bólowe, liczbę powikłań, pozwalały lepiej funkcjonować w codziennym życiu. Mam to szczęście, że pracowałam z rodzinami, które były szczerze oddane swoim bliskim i zawsze chętne do pomocy. To dzięki współpracy z nimi udaje mi się osiągnąć tak dobre rezultaty w gojeniu się ran. Opatrunek refundowany* Chłonny opatrunek antybakteryjny dostępny w aptekach * OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2014 r. Idealnie dopasowuje się, zabija bakterie** ** Jak wykazano w testach in vitro. 1, 2 Piśmiennictwo Nie wszystkie opatrunki ze srebrem są tak samo zbudowane 1. Jones S, Bowler PG, Walker M. Antimicrobial activity of silver-containing dressings is influenced by dressing conformability with a wound surface. WOUNDS. 2005;17(9):263-270. 2. Jones SA, Bowler PG, Walker M, Parsons D. Controlling wound bioburden with a novel silver-containing Hydrofiber dressing. Wound Repair Regen. 2004;12(3):288-294. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (22) 579 66 50, faks (22) 579 66 44, bezpłatna infolinia: 800 120 093, e-mail: [email protected], www.convatec.pl lub www.mojarana.pl, ®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2014 ConvaTec Inc. Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 17 Leczenie odleżyn z zastosowaniem opatrunków Aquacel®Foam – opis przypadków mgr Sylwia Rogowska, Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Leczenie Ran, Konin Problem leczenia odleżyn istnieje w Polsce i nie należy go lekceważyć. Odleżyna jest częstym powikłaniem występującym u pacjentów unieruchomionych przez dłuższy okres czasu. Wpływa ona na obniżenie jakości życia pacjenta. Wiekszość osób zajmujących się leczeniem ran wie o tym doskonale, że odleżyny pomimo prawidłowego protokołu postępowania goją się trudno i długo, zaś nieleczone lub leczone nieprawidłowo mogą prowadzić do powikłań, a nawet zgonu. Często chory już organizm zmagać się musi z nową, bardzo bolesną dolegliwością, przynoszącą niejednokrotnie groźne następstwa. Profilaktyka i leczenie odleżyn jest jednym z podstawowych zadań pielęgniarki, które wpływają na jakość opieki pielęgniarskiej, dlatego tak ważne są szkolenia z zakresu leczenia ran oraz prawidłowego stosowania opatrunków specjalistycznych. W swojej praktyce zawsze oceniam opatrunek podczas zdejmowania z rany, dostarcza mi on wielu cennych informacji: • utrudnione leczenie rany ze względu na jej położenie – okolica odbytu, częste oddawanie stolca. • sprawdzam, czy opatrunek nie przesiąkł, Cel opieki pielęgniarsko – lekarskiej: • oczyszczenie łożyska rany, • zapobieganie rozwojowi zakażenia, • przyśpieszenie procesu gojenia przez zastosowanie odpowiednich preparatów, • poprawa jakości życia chorej, • wygojenie odleżyny. • czy pacjent nic w nim nie zmieniał po jego założeniu, • oceniam zapach, kolor, konsystencję i objętość wydzieliny z rany, • oceniam łatwość jego zdejmowania, czy opatrunek przywiera oraz czy pacjent w tym czasie odczuwał ból, • ważne jest, czy częstotliwość zmian opatrunków jest odpowiednia dla mojego pacjenta i jego rany, jak długo był opatrunek na ranie i czy nie należy zmieniać go w innych odstępach czasu, • najważniejsze – czy typ opatrunku był odpowiedni, czy opatrunek był wygodny w użyciu, dopasowany, czy sposób jego mocowania nie uszkodził naskórka wrażliwej często skóry pacjenta. wszystkim poprawę jakości życia chorej w ostatnim miesiącu życia. Wybrałam opatrunek specjalistyczny kierując się stanem rany, ale również myśląc o komforcie chorej. Aquacel®Ag to nowoczesny opatrunek przeciwbakteryjny zawierający jony srebra, charakteryzujący się szerokim spektrum zastosowań, zwalcza bakterie i patogeny w ranie, pochłania wysięk z rany, izoluje i eliminuje zakażenie. Znakomicie nadaje się w tym przypadku, w pierwszej fazie leczenia odleżyny w miejscu tak trudnym do zaopatrzenia ze względu na okolicę. Jako opatrunek wtórny zastosowałam Aquacel®Foam przylepny 12,5 x 12,5 cm, który jest sterylnym opatrunkiem regulującym poziom wilgoci w ranie. W wersji przylepnej jest wodoodporny, co w tym przypadku było bardzo ważne. Fot.1 Przypadek I Pacjentka lat 70, leżąca od 4 lat. Stan ogólny pacjentki ciężki, nasilająca się niewydolność krążeniowa (NYHA IV) i oddechowa. W ostatnim czasie niechętna do zmiany pozycji ułożeniowej w łóżku. Powstały dwie odleżyny III stopnia wg skali Torrance’a okolicy pośladków. Diagnoza pielęgniarsko – lekarska: • odleżyna III stopnia wg skali Torrance’a, • miejscowe zakażenie rany, • dolegliwości bólowe na poziomie 5 punktów w wizualnej skali analogowej (VAS), 18 www.convatec.pl Fot.3 Fot.2 Skóra wokół rany zaczerwieniona, obrzęknięta, niewielki wysięk z rany. Pacjentka skarży się na ból i pieczenie w okolicy rany. Zastosowałam leczenie mające na celu oczyszczenie rany (lawaseptyka), zmniejszenie infekcji w ranie (zastosowanie antyseptyku), a przede Fot.4 Zmiana opatrunku odbywała się co 3 dni. Już po dwukrotnym założeniu było widać poprawę nie tylko rany i skóry wokół niej, lepszego jej ukrwienia, ale przede wszystkim nastawienia pacjentki. Odczuwając poprawę, nie czuła bólu i pieczenia, oraz obserwując komfort stosowania tego właśnie opatrunku była chętna do współpracy z osobami opiekującymi się nią. W następnym etapie zastosowałam Granuflex® pasta, tworzyła ona wilgotne środowisko w ranie sprzyjając procesowi gojenia. Opatrunek wtórny w tym przypadku to również Aquacel®Foam, który odpowiadał pacjentce, gdyż dzięki swojej budowie amortyzował dotyk rany z podłożem oraz umożliwiał bezbolesną zmianę pozycji ułożeniowej. Wielkość rany pozwalała na zastosowanie mniejszego rozmiaru, jednak mając na uwadze, że rodzina dysponowała jeszcze kilkoma opatrunkami 12,5 x 12,5 cm wykorzystano je do zabezpieczenia rany. Osoby opiekujące się pacjentką były bardzo zadowolone z tego opatrunku specjalistycznego, który ułatwiał im codzienną pielęgnację chorej, dobrze przylegał do rany i nie pozwalał na przedostanie się wody podczas toalety oraz zapobiegał zanieczyszczeniu rany w chwili oddawania stolca. • czarna martwica pośrodku, oraz żółte masy rozpadających się tkanek, • bardzo nieprzyjemny zapach wydobywający się z rany. Cel opieki pielęgniarsko – lekarskiej: • oczyszczenie łożyska rany, • zapobieganie rozwojowi zakażenia, przyśpieszenie procesu gojenia przez zastosowanie odpowiednich preparatów, • zlikwidowanie nieprzyjemnego zapachu z rany, • poprawa jakości życia chorego, wygojenie odleżyny. Zastosowano oczyszczenie rany (lawaseptyka), następnie antyseptyk. Fot.5 Fot11 Fot.6 Fot.9 Rana wyraźnie ulegała zmniejszeniu, mniej wydzielała. Przy następnej zmianie opatrunku zastosowałam opatrunek Aquacel® Foam jako opatrunek pierwotny. W kontakcie z wysiękiem z rany część chłonna tworzy miękki żel, który dopasowuje się do powierzchni rany, utrzymując wilgotne środowisko w ranie. Silikonowa, przylepna część opatrunku chroni równocześnie skórę wokół rany i zapewnia bezbolesne jego usuwanie. Fot.12 Fot.10 Bez wsparcia nowoczesnych opatrunków specjalistycznych leczenie odleżyny trwałoby znacznie dłużej i zajmowałoby bardzo dużo czasu. Korzystanie z opatrunków specjalistycznych wydłużyło czas zmiany opatrunków do kilku dni, co znacznie poprawiło jakość życia chorej. Fot.7 Fot.8 Zastosowałam GranuGel®, sterylny, hydrokoloidowy żel celem rozpuszczenia tkanki martwiczej, jako opatrunku wtórnego użyłam Aquacel®Foam 12,5 x 12,5 cm. Opatrunek reguluje poziom wilgoci w ranie, w trakcie leczenia dochodzi do autolitycznego oszyszczania rany z martwicy. Zmiana opatrunku po trzech dniach ukazała poprawę, martwica została częściowo rozpuszczona, dzięki czemu, można było lepiej oczyścić ranę. Przypadek II Pacjent lat 90, unieruchomiony w łóżku od 5 lat. Objęty opieką paliatywną domową, stan pacjenta ciężki. Odleżyna V stopień krętarza lewego, znaczna bolesność odczuwana przez chorego, obecna infekcja i obrzęk wokół rany. Ostatnio leczony Argosulfanem. Diagnoza pielęgniarsko – lekarska: • odleżyna V stopnia wg skali Torrance’a, • miejscowe zakażenie rany, • dolegliwości bólowe na poziomie 6 punktów w wizualnej skali analogowej (VAS), Fot.13 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 19 Fot.15 Fot14 Stan zapalny wokół rany wyraźnie się zmniejszył, dochodziło również cały czas do rozpuszczania martwicy i jej oddzielania się, dzięki czemu można było ją delikatnie usunąć. Cały czas pamiętano o stosowaniu lawaseptyki – pozwalającej na usunięcie biofilmu bakteryjnego z rany i antyseptyki – odkażenia rany. Zakładając kolejny opatrunek zastosowałam kolejno: GranuGel® - celem dalszego uwodnienia martwych tkanek, Aquacel®Ag – przeciwbakteryjny zwalczający bakterie i patogeny w ranie oraz jako opatrunek wtórny Aquacel®Foam 12,5 x 12,5 cm. Podczas kolejnej wizyty użyłam Aquacel® Extra jako wypełnienie rany (wcześniej jak poprzednio GranuGel®), opatrunkiem wtórnym pozostał 20 www.convatec.pl Fot.17 Fot.16 Fot.18 Aquacel Foam. Niestety stan pacjenta ze względu na chorobę podstawową ulegał pogorszeniu. Jak widać na zdjęciu poniżej uzyskaliśmy poprawę w leczeniu odleżyny, nie było nieprzyjemnego zapachu ® z rany, a chory dzięki zastosowaniu specjalistycznych opatrunków odczuł ulgę. Bardzo ważne było także to, że poprawie uległa także jakość życia pacjenta i rodziny w ostatnich dniach jego życia. Najnowsze doniesienia dotyczące Zespołu Stopy Cukrzcowej (ZSC) przedstawione na Konferencji Middle East Wounds and Scar Meeting w Dubaju w dniach 1-3.03.2014 dr hab. n. med. Maciej Sopata, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, UM, Poznań W niedzielę 02.03.2014 roku odbyła się plenarna sesja dotycząca Zespołu Stopy Cukrzycowej. Moderatorami byli Prof. Christopher Attinger z USA i Prof. Josephine Wing Yuk Ip z Chin. W pierwszym referacie z powodu nieobecności Prof. J. Apelqvista ze Szwecji, a przedstawianym, przez Prof. J.P. Hong z Korei Południowej, poruszono zagadnienia epidemiologii ZSC. W epidemiologii cukrzycy podkreślono zarówno genetyczne jak i środowiskowe czynniki. Dotychczas zidentyfikowano ponad 36 genów biorących udział w patogenezie cukrzycy. W 2010 roku było około 265 milionów ludzi z cukrzycą, szacuje się, że w 2030 będzie ich około 360 mln. Przerażającym jest fakt, że nawet 30% chorych będzie miało większe tzn. w obrębie uda lub podudzia, amputacje – obecnie co 30 sekund na świecie jest wykonywana amputacja z powodu ZSC. Zrozumienie patologii – mikroi makroangiopatii oraz neuropatii jest kluczowym elementem postępowania. Zwłaszcza neuropatia, która powoduje zaburzenia czucia i różnego rodzaju deformacje stopy, jest poważnym problemem. Celem opieki powinna być identyfikacja pacjenta z grupy ryzyka, chirurgiczne postępowanie z raną zakażoną i przewlekłą oraz zapobiegawcza chirurgia. Kluczowy wniosek z tej części wykładu to, że zapobieganie jest zawsze lepsze niż leczenie. Dzięki wielodyscyplinarnemu podejściu do pacjenta z ZSC – internista, chirurg, chirurg naczyniowy i plastyczny, ortopeda, podiatra, pracownik socjalny - w ciągu 13 lat w Hong-Kongu zmniejszono liczbę amputacji z 47% do 13%. W drugim referacie Prof. C. Attinger przedstawił problemy prawidłowego przygotowania rany według koncepcji Wound Bed Preparation (Przygotowanie Dna Rany). Jest to najważniejsze według niego działanie prowadzące do skutecznego zamknięcia rany. Ważna jest ocena układu naczyniowego: tętniczego, żylnego i limfatycznego. Wymaga to zaangażowania chirurga naczyniowego. Jeżeli to możliwe i konieczne należy dążyć do rewaskularyzacji bądź to przy pomocy bypasu lub endowaskularnie, niewydolne naczynia żylne mogą wymagać ablacji, a obrzęk limfatyczny wymaga odpowiedniej kompresjoterapii. Dużą część prezentacji Prof. Hong poświęcił problemowi biofilmu. Kontrola stanu mikrobiologicznego rany jest bardzo ważna, a problem biofilmu jest coraz lepiej rozumiany. 99% bakterii w ranach wy- stępuje w postaci biofilmu, w jednym miejscu nawet do 60 różnych szczepów, im bardziej różne gatunki, tym bardziej oporne. Podstawowym sposobem walki z biofilmem pozostaje mechaniczne oczyszczanie – bądź to przy pomocy łyżeczki, hydrochirurgii – „wodny skalpel”, skalpela tradycyjnego (sposób – „plasterek po plasterku”), ultradźwięków, terapii podciśnieniowej lub/i terapii larwami. W zaznaczeniu obszaru martwicy może być pomocne użycie błękitu metylenu. Dużą rolę odgrywają tutaj też antyseptyki. Niestety z powodu bardzo szybkiej re-kolonizacji np. Pseudomonas spp. w 24 godziny, inne szczepy do 96 godzin, działania te muszą być powtarzane regularnie. Uwagi również wymaga warstwa komórek dojrzałych, „starych” (senescent) wokół brzegów, które hamują proces gojenia. Chirurgiczne usunięcie tych komórek pozwala bardziej aktywnym komórkom na zainicjowanie procesów gojenia. Trzeci referat ponownie przedstawiał Prof. J.P. Hong z Korei Południowej. Tematem były sposoby rekonstrukcji ran w ZSC przy pomocy wolnych płatów tzw. supermikrochirurgia. Jest to według niego duża szansa na zagojenie się rany i uratowanie kończyny. Przed planowanym zabiegiem przeprowadza się ocenę przepływu w naczyniach planowanego do operacji płata przy pomocy Dopplex skanu. Dokonuje on przesunięcia płatów, ale częściej stosuje płaty wolne, zespalane perforator-perforator i powierzchownych naczyń, obocznic – koniec do końca w miejsce po wyciętej martwicy z rany. Niebywałe wrażenie robiły filmy spod mikroskopu pokazujące zespalanie i funkcjonowanie zespalanych naczyń o średnicy 0,5 – 0,7 mm. Ogólna skuteczność tej metody u wszystkich 111 chorych leczonych wolnym płatem wyniosła 91,7%, a 5-cio letnie przeżycie u 86.8% operowanych pacjentów. • Badanie ciśnienia działającego na stopę i jego redukcję - odciążenie (offloading) • Oczyszczanie rany – skalpel, łyżeczka, ultradźwięki • NPWT-VAC – obecnie wiele dowodów na skuteczność takiego postępowania • Terapia hyperbaryczna – ale nie ma udowodnionego wpływu na bezpośredni proces leczenia rany • Terapia komórkami macierzystymi (stem cell therapy), które niestety tak jak przeszczep komórek szpiku (bone marrowtranspantation) nie mają ustalonych wskazań terapeutycznych. Jak działa? – prawdopodobnie powoduje nową rewaskularyzację, częściej stosowane w skrajnych przypadkach niedokrwienia lub uszkodzenia rdzenia kręgowego • Płytkowo bogate osocze (Platelet Rich Plasma- PRP) – w postaci iniekcji w dno niegojącej się rany • Różnego rodzaju specjalistyczne opatrunki stwarzające wilgotne środowisko gojącej się rany Te nowe metody powinny być częściej stosowane i powinniśmy więcej wiedzieć o ich skuteczności. Pytania z Sali dotyczyły zastosowania rodzaju opatrunków po leczeniu PRP – na pewno alginiany, a nie pianki poliuretanowe, o które pytała uczestniczka oraz zastosowania NPWT w przypadku odsłoniętej kości – prelegent nie widzi żadnego przeciwskazania do takiego leczenia w tej sytuacji. W ostatnim referacie A.P.S. Suri, specjalista podiatra z Indii, przedstawił nowe metody leczenia ZSC. Ponownie podkreślił fakt, że w Indiach jest około 50 milionów ludzi z cukrzycą i 25% z nich ma rany, a kolejne 25% będzie miało większą amputację w obrębie kończyn dolnych. Podkreślił bardzo ważne znaczenie Wound Bed Preparation omówione wcześniej w drugim referacie. W swoim wystąpieniu podkreślił znaczenie nowych metod leczenia takich jak: Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 21 Najnowsze doniesienia dotyczące owrzodzeń nowotworowych przedstawione na Konferencji Middle East Wounds and Scar Meeting w Dubaju w dniach 1-3.03.2014 Elżbieta Tomaszewska, pielęgniarka oddziałowa, Hospicjum Palium, SKPP im. Przemienienia Pańskiego, UM, Poznań W niedzielę 02.03.2014 roku odbyła się plenarna sesja dotycząca postępowania z owrzodzeniami nowotworowymi. Moderatorami byli Prof. Sadanori Akita z Japonii i Prof. Mark S. Granick z USA. W pierwszym referacie Prof. A. Desmoulier z Francji, który jest bardzo znanym fizjologiem, przedstawił podobieństwa pomiędzy podścieliskiem - zrębem raka a gojeniem się ran. Wiele guzów pochodzących z komórek epitelialnych charakteryzuje się miejscowym nagromadzeniem tkanki łącznej oraz macierzy zewnątrzkomórkowej, co określane jest jako fenomen reakcji podścieliska raka i jest niezwykle podobny do rozwoju tkanki ziarninowej, która zachodzi podczas procesu gojenia się ran przewlekłych. Jednym z komórkowych elementów zrębu raka są miofibroblasty, mające zdolność obkurczania się i biorą udział w syntezie znaczących ilości składników macierzy zewnątrzkomórkowej. Jednocześnie wiadomo, że miofibroblasty mają kluczową rolę w remodelowaniu, które zachodzi podczas procesu gojenia się ran. Miofibroblasty jednocześnie mogą współdziałać z komórkami epitelialnymi oraz innymi komórkami tkanki łącznej i w ten sposób kontrolować inwazję guza i angiogenezę. Dlatego Prof. Desmoulier uważa, że miofibroblasty mogą stanowić nowy i ważny cel terapii przeciwko nowotworom. W kolejnym referacie Prof. M.S. Granick, chirurg plastyczny z USA, przedstawił niezwykle interesujące, bogato ilustrowane sposoby rekonstrukcji w ranach nowotworowych. Jako główne cele tych zabiegów wymienił zamknięcie rany, przywrócenie funkcji i estetyczną rekonstrukcję. Wymaga to oczywiście dużej wiedzy i dużego doświadczenia, które Prof. Granick posiada. Stosuje on: pierwotne zamknięcie rany – natychmiast po zabiegu, czasami odroczone w oczekiwaniu np. na wynik histopatologiczny, a w tym czasie stosuje się specjalne ekspandery, żeby uzyskać bardziej rozciągnięte płaty skórne do pokrycia np. dużego ubytku bez napięcia oraz wtórne gojenie – przy użyciu Integry. Na moje pytanie kto płaci za Integrę w USA, otrzymałam odpowiedź, że pokrywa to ubezpieczenie. Stosuje też przeszczepy skóry, ale zwracał uwagę na różnice i problemy czasami z „dobraniem” koloru przeszczepu. Bardzo szeroko stosuje też płaty skórne, które są prawdopodobnie najczęściej wykonywanym zabiegiem – płaty osiowe np. na twarzy, płaty mięśniowe, płaty wolne. Chciałabym jeszcze raz podkreślić, że wszystkie te techniki były pokazane na bardzo bogatym materiale zdjęciowym. W trzecim referacie pielęgniarka z Francji – pani I. Fromantin przedstawiła sposoby miejscowego postępowania z ranami nowotworowymi. Rana nowotworowa jest zwykle źródłem wysięku, bólu, nieprzyjemnego zapachu, krwawienia, infekcji i ma bezpośredni wpływ na jakość życia pacjenta i jego najbliższych. W postepowaniu należy rozważyć: chemioterapię ogólną (często już wykorzystaną) lub miejscową – miltefosina (właściwie znaczenie anegdotyczne), radioterapia – zwłaszcza przy uporczywych krwawieniach. Ważne jest przygotowanie łożyska rany, walka z biofilmem lub infekcją – również przy użyciu antyseptyków, autolityczne oczyszczanie przy pomocy opatrunków. W ranach krwawiących ponadto opatrunki alginianowe oraz adrenalina miejscowo. Po moim zapytaniu odnośnie rejestracji takiego zastosowania adrenaliny, okazało się, że jest to użycie „out of label” (poza wskazaniem). Bardzo kontrowersyjne wydawało się stwierdzenie, że czasami na początku przy bardzo wydzielających owrzodzeniach nowotworowych stosowana jest terapia podciśnieniowa!!! W guzach uszypułowanych, jeżeli istnieje możliwość można zastosować strangulację guza przy pomocy wstążek. Interesujący wydaje się fakt zastosowania miejscowo na dno rany – kłączy zioła ostryżu (kurkumy) w ranach z nieprzyjemnym zapachem. W ostatnim referacie Prof. S. Akita przedstawił ograniczenia w leczeniu ran nowotworowych. Rana nowotworowa stanowi przeciwskazanie do agresywnych działań chirurgicznych. Najważniejsze jest, co podkreślano wcześniej: kontrola wysięku, nieprzyjemnego zapachu i krwawienia. Czasami można rozważyć niewielką resekcję owrzodzenia i miejscową rekonstrukcję plastyczną. Zawsze i najważniejsza jest ocena stanu chorego, techniczne możliwości i dyskusja z najbliższymi sprawującymi opiekę. Na moje pytanie jak to funkcjonuje w Japonii Prof. Akita odpowiedział, że jest to oczywiście kontrowersyjne, ale Ubezpieczalnie płacą za te procedury nawet gdy są poinformowane, że to nie jest leczenie przyczynowe. Chcesz wiedzieć więcej na temat leczenia ran? Szukasz przydatnych informacji, porad i materiałów? Już wkrótce nowa odsłona strony dla specjalistów Zapraszamy! 22 www.convatec.pl . Adresy specjalistycznych Centrów Leczenia Ran, w których są dostępne opatrunki specjalistyczne woj. dolnośląskie woj. kujawsko-pomorskie Specjalistyczna Praktyka Lekarska Chirurgia Ogólna i Naczyniowa Gabinet Zabiegowy ul. Groszowa 9 58-50 Jelenia Góra tel. 692 462 038 dr n. med. Tomasz Michalski, wt., pt. od godz. 15.00 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej DER-MED ul. Waryńskiego 6 86-300 Grudziądz tel. (56) 451 71 40 Gabinet Lekarski lek. med.Teresa Dziuk-Pustułka ul. Tulipanowa 12 59-220 Legnica tel. 601 050 245 pn. i czw., godz.: 17.00-20.00 Specjalistyczny Szpital im. dr A. Sokołowskiego ul. Sokołowskiego 4 58-309 Wałbrzych tel. 602 725 975 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z Polikliniką, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Weigla 5 50-981 Wrocław tel. (71) 766 03 57 NZOZ MULTIMEDICA Poradnia Chirurgii Naczyniowej dr n. med. Krzysztof Szecówka ul. Zakrzowska 19a 51-318 Wrocław tel. 601 740 110 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek BadawczoRozwojowy, Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. H. Kamieńskiego 73a 51-124 Wrocław tel. (71) 327 05 03 Poradnia Chirurgiczna ul. Sprzymierzonych 4 58-560 Jelenia Góra tel. (75) 755 05 66 Prywatna Praktyka Lekarska dr hab. n. med. Adam Reich ul. Żeromskiego 60 / 5a 50-312 Wrocław tel. 887 950 713 poniedziałek 15.00- 18.00 Prywatne Centrum Chirurgii Winczakiewicz-Borkiewicz ul. Kołątaja 10a 87-100 Toruń tel. (56) 660 09 07 Miejska Przychodnia Specjalistyczna Koordynator Poradni Chirurgii Urazowej Cezary Jarek ul. Uniwersytecka 17 87-100 Toruń tel. (56) 611 99 51 Centrum Medyczne OLK-MED, Poradnia Chirurgiczna, lek. med. Jacek Klebba pl. 18 Stycznia 4 87-101 Toruń tel. (56) 622 66 66 NZOZ VIVA Centrum Medycyny Estetycznej Poradnia Chirurgiczna, Poradnia Dermatologiczna dr Jolanta Świętkiewicz ul. Promienna 5B 87-800 Włocławek tel. (54) 230 90 17 Szpital Uniwersytecki nr 1 im. A. Jurasza, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych ul. Marii Curie-Skłodowskiej 9 85-094 Bydgoszcz tel. (52) 585 40 53 NZOZ Poradnia Chirurgiczna Manus dr Maciej Rudzki, pielęgniarz Andrzej Przewięźlikowski ul. Ligi Polskiej 1 87-100 Toruń tel. (56) 645 10 49 woj. lubelskie SP WSS w Chełmie, Przychodnia Specjalistyczna Poradnia Chirurgiczna z Poradnią Stomijną ul.Szpitalna 53 b 22-100 Chełm tel. (82) 562 31 40 SP ZOZ w Kraśniku Poradnia Dermatologiczna al. Niepodległości 23 23-210 Kraśnik tel. (81) 82 54 864 Poradnia Chirurgii Naczyniowej i Angiologii ul. Staszica 11 20-081 Lublin tel. (81) 532 39 35 NZOZ MED-SPEC Poradnia Chirurgiczna ul. Kilińskiego 4 22-400 Zamość tel. (84) 677 51 36 SPSK4 w Lublinie, Poliklinika Poradnia Chirurgiczna ul. Dr K. Jaczewskiego 8 20-954 Lublin tel. (81) 724 45 04 Przychodnia Specjalistyczna w Łęcznej, Poradnia Chirurgiczna ul. Krasnystawska 52 21-010 Łęczna tel. (81) 752 62 00 woj. lubuskie SP ZOZ Obwód Lecznictwa Kolejoweg lek. med. Jarosław Hajduk ul. Dworcowa 4 66-400 Gorzów Wlkp. tel. (95) 720 46 41 Agia-Medica NZOZ lek. med. Andrzej Guzera ul. Wyszyńskiego 99 65-001 Zielona Góra tel. 501 603 328 woj. łódzkie Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej SALUS Poradnia Specjalistyczna ul. Szpitalna 48 99-300 Kutno tel. (24) 254 38 68 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej CERTUS Poradnia Chorób Naczyń ul. Kopernika 67/69 90-553 Łódź tel. (42) 639 88 22 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej MIKOMED Poradnia Chorób Naczyń Obwodowych ul. Traktorowa 13 91-116 Łódź tel. (42) 655 88 75 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 23 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. Pirogowa, Wojewódzki Ośrodek Diabetologii i Chorób Metabolicznych, Poradnia Leczenia Stopy Cukrzycowej ul. Nowa 30/32 90-030 Łódź (42) 674 90 80 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Pabianicach Przychodnia Specjalistyczna ul. Jana Pawła II 68 95-200 Pabianice tel. (42) 225 36 98 Argo Centrum Medyczne, Leczenie Ran Przelekłych ul. Sterlinga 27/29 90-212 Łódź tel. (42) 632 14 05 NZOZ Mediab Centrum Diabetologii, Gabinet Stopy Cukrzycowej, Poradnia Chirurgii Ogólnej Al. Wyszyńskiego 61 94-074 Łódź tel. (42) 259 07 77 woj. małopolskie Kriomed Gabinet Chirurgiczny dr Adam Korczyński ul. Friedleina 8 30-009 Kraków tel. (12) 634 44 45 Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej ul. Łazarza 14 31-530 Kraków tel. (12) 424 42 43 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Przychodnia Lekarska SPECJALISTA ul. Rusznikarska 17 31-261 Kraków tel. (12) 423 30 45 Bona Medica ul. Długa 129 34-300 Nowy Targ tel. 601 483 943 środy 15.30-20.00 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Chirurgiczna ul. Słomnicka 69 32-043 Skała tel. (12) 389 10 05 pn. i wt., godz.: 15.00-18.00 Poradnia Chirurgiczna – lek. med. Wojciech Król ul. Podgórska 6 34-100 Wadowice tel. 606 455 860 pn.-pt., godz.: 15.00-18.00 Specjalistyczny Gabinet Lekarski Alfa Medica dr Marcin Graca ul. Długa 43 31-147 Kraków tel. (12) 633 28 02 pon., pt. 9.00-19.00, wt. i śr. 9.00-15.00 24 www.convatec.pl Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Batorego 3 31-135 Kraków tel.(12) 633 73 43 pon.8.00-12.00, wt. i czw.14.00-16.00 Specjalistyczna Praktyka Lekarska Paweł Barucha ul. Graniczna 131, pok. nr 3 budynek Centrum Stomatologii 32-087 Bibice tel. 534 534 165 sob. 10.00-16.00 Przychodnia Specjalistyczna Med-Skarpa dr Wojciech Król os. Na Skarpie 6 31-909 Kraków tel. 501 338 180 woj. mazowieckie SZPZLO ul. Madalińskiego 13 02-513 Warszawa (22) 541 70 57, 58 NZOZ Centrum Medyczne Białołęka ul. Książkowa 9 03-134 Warszawa (22) 889 51 76 NASMED al. Kalin 55 05-500 Piaseczno (22) 750 11 77 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Poradnia Stopy Cukrzycowej, Poradnia Diabetologiczna ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 10 00 Szpital Lux-Med, Gabinet Leczenia Ran, specialista chirurg Andrzej Opertowski, specjalista mgr Agnieszka Szewczyk, ul. Puławska 455 02-801 Warszawa tel. (22) 431 20 59 Specjalistyczna Przychodnia Lekarska VITAMED – VITAMED Sp. z o.o. ul. Wileńska 18 03-416 Warszawa tel. (22) 473 89 37 Centrum Stopy – specjalistyczna pielęgnacja stóp i leczenie ran ul. Kazimierzowska 69 02-218 Warszawa tel. 506 066 399 Centrum Multi-Medica Sp. z o.o. ul. Poniatowskiego 97 05-220 Zielonka tel. (22) 786 81 91 Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna Poradnia Chirurgiczna - spec. chirurg Andrzej Dobosiewicz ul. Padarewskiego 7 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki tel. (22) 775 20 37 Przychodnia Medyczna NASMED ul. Jana Nowaka-Jeziorańskiego 7/184 73-984 Warszawa tel. 721 000 112 woj. opolskie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej CENTRO-MED Sp. z o.o. Poradnia Chirurgiczna ul. Powstańców Śląkich 9 47-100 Strzelce Opolskie tel. (77) 461 29 10 wt. 9.00-15.00 Indywidualna Praktyka Lekarska dr n. med. Grzegorz Krasowski ul. Obrońców Stalingradu 61 45-594 Opole tel. (77) 453 81 66 woj. podkarpackie Prywatny Gabinet Chirurgiczny lek. med. Piotr Stabiszewski ul. Gen. Józefa Bema 6 37-700 Przemyśl tel. 511 048 163 SP ZOZ Nowa Dęba Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. M.C. Skłodowskiej 1a 39-460 Nowa Dęba tel. (15) 846 26 51 Rzeszowskie Centrum Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej PAKS IX American Heart of Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Rzeszowie ul. Ks. J.Jałowego 10 35-241 Rzeszów tel. (17) 850 77 40 NZOZ MAGMA-MED Poradnia Chirurgii Ogólnej Leczenie ran w warunkach ambulatoryjnych oraz domowych ul. Żwirki i Wigury 8 35-036 Rzeszów tel. (17) 862 25 05 Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu Poradnia Chirurgiczna ul. 3 Maja 70 37-500 Jarosław Tel. (16) 6215421 Poradnia Chirurgiczna-Przychodnia Rejonowa nr 1 i Specjalistyczna w Kolbuszowej ul. Grunwaldzka 4 36-100 Kolbuszowa tel. (17) 227 12 22 woj. podlaskie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej OMNI-MED Zofia Stojak ul. Mieszka I 8c, lok. 30 15-054 Białystok tel. (85) 732 63 11 ZOZ Hospicjum Domowe ul. Sienkiewicza 53, pok. 109 15-002 Białystok tel. 693 278 231 NZOZ ARKA Opieka Pielęgniarska Puchalska, Zawadzka Sp.j. ul. Fabryczna 9A/14 18-400 Łomża tel. (86) 211 60 46 NZOZ OMNI-MED Zofia Stojak ul. Kazańska 2/6 18-400 Łomża tel. (85) 732 63 11 NZOZ OMNI-MED Zofia Stojak al. Niepodległości 11B lok. A 19-100 Mońki tel. (85) 732 63 11 NZOZ Przychodnia dr n. med. Radosław Flisikowski ul. M. Skłodowskiej-Curie 7 83-400 Kościerzyna tel. (58) 686 48 74 NZOZ Przychodnia Dąbrowa-Dąbrówka ul. Sojowa 22 81-589 Gdynia tel. (58) 669 20 36 NZOZ Centrum Medyczne Kaszuby lek. med. Bartosz Sławiński ul. Mściwoja II 9 83-300 Kartuzy tel. (58) 681 44 53 Oddział Chirurgii Ogólnej Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku Specjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego Zofia Augusewicz ul. Nowe Ogrody 1-6 80-803 Gdańsk tel. (58) 764 01 00 NZOZ OMNI-MED Zofia Stojak ul. Wojska Polskiego 69 18-500 Kolno tel. (85) 732 63 11 Puls Medic Gdańsk Wyjazdowa opieka u pacjenta w domu, Leczenie Ran Przewlekłych ul. Dyrekcyjna 2-4 80-852 Gdańsk licencjat piel. Ewa Marchel tel. 509 232 295 spec. opieki długoterminowej Barbara Wypustek tel. 600 983 107 woj. pomorskie woj. śląskie Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza Gabinet stopy cukrzycowej specj. piel. chirurgicznego mgr Brygida Frymark ul. Leśna 10 89-600 Chojnice tel. 604 132 780 Elvita NZOZ GZLA Poradnia Chirurgii Ogólnej lek. med. Ryszard Maciejowski ul. Gwarków 1 43-600 Jaworzno tel. (32) 754 93 91 NZOZ Przychodnia MORENA Sp. z o.o. Poradnia Chirurgii Ogólnej dr n. med. Grzegorz Michalski, Specjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego Urszula Szekalska ul. Jaśkowa Dolina 105 80-286 Gdańsk tel. (58) 347 92 64 pon. 16.00 - 19.00 Regionalne Centrum Diabetologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gabinet Stopy Cukrzycowej dr n. med. Anna Korzon-Burakowska ul. Dębinki 7c 80-952 Gdańsk tel. (58) 349 26 05 NZOZ Stogi dr n. med. Kamil Jankowski, lek. med. Tomasz Osęka ul. Stryjewskiego 29 80-631 Gdańsk tel. (58) 304 22 60 SP ZOZ Poradnia Chirurgiczna przy Szpitalu Marynarki Wojennej, Specjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego Violetta Wydra ul. Polanki 117 80-305 Gdańsk tel. (58) 552 62 07 Szpital Wojewódzki w Bielsku-BiałejPoradnia Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej al. Armii Krajowej 101 43-302 Bielsko-Biała tel. (33) 810 21 35 Poradnia Schorzeń Naczyń al. Legionów 10 41-902 Bytom tel. (32) 396 44 27 pn.-czw., godz.: 7.15-12.00, pt., godz.: 10.30-13.00 NZOZ Specjalista, Poradnia Pielęgnacji i Leczenia Ran Przewlekłych ul. Sienkiewicza 1 43-400 Cieszyn tel. (33) 851 28 00 Poradnia Chirurgiczna ul. Mirowska 15 42-202 Częstochowa tel. (34) 370 21 40 Prywatne Centrum Diagnostyczno-Lecznicze KOMED, Poradnia Chirurgii Naczyniowej ul. Sobieskiego 54 42-200 Częstochowa tel. (34) 324 61 54 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Poradnia Chirurgiczna (pokój 216) dr Bożena Karol ul. Bialska 104/118 42-200 Częstochowa tel. (34) 367 34 24 Poradnia Chirurgii Naczyń PHU NAVIMED POL dwa Sp. z o.o. ul. Ziołowa 46 40-635 Katowice tel. (32) 202 40 25 NZOZ w Lędzinach Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Pokoju 17 43-143 Lędziny tel. (32) 326 73 74 NZOZ Lecznica im. Św. Łazarza ul. Chodkiewicza 23 47-400 Racibórz tel. (32) 419 08 88 PRO-MEDICAL S.C. Poradnia Stopy Cukrzycowej ul. Niedurnego 50 D 41-709 Ruda Śląska (Nowy Bytom) tel. (32) 244 28 89 Specjalistyczna Praktyka Lekarska Krzysztof Paruzel – Chirurgia ul. Reymonta 50 44-200 Rybnik tel. 509 796 766 Centrum Medyczne Medhouse lek. med. Maciej Kubicz, chirurg ul. Radlińska 68 44-300 Wodzisław Śląski tel. (32) 459 10 10 ZOZ w Wodzisławiu Śląskim Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. 26 Marca 164 44-300 Wodzisław Śląski tel. (32) 459 17 47 lub 62 NZOZ, Specjalistyczna Pomoc Medyczna MEDSERVICE ul. Curie-Skłodowskiej 34 41-800 Zabrze tel. (32) 271 02 64 pn., godz.: 10.00-15.00, wt. i czw., godz.: 10.00-20.00 S.C. PARTNER Specjalistyczna Praktyka Lekarska Al. Sportowców 1a 41-100 Siemianowice Śląskie tel. 501 792 636 lek. med. Jan Kądziela Chirurg codziennie w godz. 16.00 - 19.00 Poradnia Chirurgiczna, Porady z zakresu leczenia ran ul. Wyszyńskiego 4 40-132 Katowice tel. (32) 355 87 16 wew 101, godz. 8.00-12.30 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 25 woj. świętokrzyskie woj. wielkopolskie NZOZ SALWIKO-CHIRURGIA Prywatny Gabinet Chirurgiczny Jacek Salwowski ul. Urzędnicza 16b 25-729 Kielce rejestracja tel. 661 090 540 pn.-pt., godz.: 15.00-20.00 Specjalistyczny Gabinet Chirurgiczny lek. med. Sławomir Kaczmarek ul. Korczak 46 62-800 Kalisz wt. i czw., godz.: 16.30-20.00 rejestracja tel. 604 771 549 Centrum GAM-MED Poradnia Dermatologiczna dr T. Rostalski ul. Starodomaszowska 15 25-315 Kielce tel. (41) 240 68 74 Poradnia Chirurgiczna przy Szpitalu Kieleckim im. Św. Aleksandra Sp. z o.o.ul. Kościuszki 25 25-316 Kielce tel. (41) 34 17 800 woj. warmińsko-mazurskie Centrum Chirurgiczne w Elblągu ul. Królewiecka 146 82-300 Elbląg tel. (55) 239 56 38 Elbląski Szpital Specjalistyczny z Przychodnią, Gabinet Chirurgiczny ul. Komeńskiego 35 82-300 Elbląg tel. (55) 239 45 02 Szpital Giżycki Sp. z o.o. Poradnia Chirurgiczna ul. Bohaterów Westerplatte 4 11-500 Giżycko tel. (87) 428 54 51 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej S. Pleskowicz, J. Gierasimiuk Poradnia Chirurgiczna ul. Krótka 4 11-400 Kętrzyn tel. (89) 752 29 75 wt. godz.: 15.00-16.00, czw. godz.: 15.00-16.00 Prywatny Oddział Chirurgii z Poradniami Specjalistycznymi MEDICUS S.C. ul. Długa 5 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. (56) 474 25 57 POLKARD Centrum Stomatologiczno-Medyczne Lekarzy Specjalistów Poradnia Chirurgii Żył Kończyn Dolnych Krzysztof Pomorski ul. Jaroszyka 3 10-687 Olsztyn tel. (89) 543 06 86 czw., godz.: 15.00-19.00 Powiatowy Zespół Opieki Zdrowotnej w Ostródzie S.A. Centrum Zdrowia MEDICA Poradnia Chirurgiczna ul. Władysława Jagiełły 1 14-100 Ostróda tel. (89) 646 06 15 26 www.convatec.pl Niepubliczny Zakład Podstawowej i Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej MEDRA ul. Wawrzyniaka 42 63-600 Kępno pn. godz.: 9.00-15.00 rejestracja tel. (62) 791 33 00 Specjalistyczna Praktyka Lekarska lek. med. Leszek Żuchowski ul. Kiepury 8 64-100 Leszno tel. (65) 528 79 51 Specjalistyczny Gabinet Chirurgiczny ul. Konopnickiej 54 63-400 Ostrów Wielkopolski pon. godz.: 17.00-20.00 rejestracja tel. 500 134 947 ANGIODIABETICA ul. Przemysłowa 46 a, lok 3 61-544 Poznań tel. 669 693 693 Poradnia Stopy Cukrzycowej ul. Mickiewicza 2 60-834 Poznań tel. (61) 848 10 11 wt. 14.00-18.00, śr. 10.00-14.00, czw. 11.00-13.00 wew. 228 lub 372 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Przemienienia Pańskiego, Hospicjum Palium, Odleżyny i owrzodzenia goleni os. Rusa 25a 61-245 Poznań tel. (61) 873 83 32 pon. i czw., godz.: 9.00 -13.00 Prywatny Gabinet Lekarski - lek. med. Wojciech Ptasznik ul. Łączna 49 64-920 Piła tel. 607 224 699 wt. godz. 18.00 - 20.00 Centrum Medyczne Salomed, Leczenie ran również w warunkach domowych ul. Wolności 4a 62-200 Gniezno tel. (61) 425 00 12 DANMED Specjalistyczne Gabinety Lekarskie Poradnia Chirurgiczna ul. Szpitalna 2a 64-600 Oborniki tel. 691-833-133 Pielęgniarska Opieka Z. Boeske i W. Boeske s.j. Leczenie ran w gabinecie i w domu pacjenta ul. Żeromskiego 35u/8 64-800 Chodzież tel. 501-394-428 Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Sylwia Rogowska Leczenie Ran i Usługi Wyjazdowe ul. Bosmańska 1 62-510 Konin tel. 661 625 060 Poradnia Chirurgii Ogólnej ul. Kościuszki 94 64-700 Czarnków tel. (67) 352 81 09 Poradnia BEA-MED, Poradnia Chirurgii Ogólnej, K. Dudzińska, W. Włodarczyk ul. Matwiejewska 6 62-920 Piła tel. (67) 215 50 55 Gabinet podologiczny - specjalistyczna pielęgnacja stóp ul. Limanowskiego 24 63-400 Ostrów Wielkopolski tel. 512 268 013 od godz. 16.00 Prywatna praktyka w Centrum Medycznym Amika, lekarz Mariusz Andrzejewski ul. Warszawska 16 62-400 Słupca tel. (63) 277 17 77 woj. zachodniopomorskie NZOZ MEDYK ul. Kościelna 35/6 74-100 Gryfino tel. 607 034 316 Specjalistyczny Gabinet Chirurgiczny ul. Zamenhofa 26 75-950 Koszalin tel. (94) 340 59 00 NSZOZ MULTIMED lek. med. Robert Kosiński ul. Jana Pawła II 13 74-200 Pyrzyce tel. (91) 577 71 92 pon. 9.00-14.00, wt. 15.00-19.00, czw. 15.00-19.00, pt. 8.00-12.00 MEDI-CLINIQUE Sp. z o.o. ul. Mickiewicza 55 70-385 Szczecin tel. (91) 421 08 30 pon. 17.30-20.00, śr. 16.30-20.00, sob. 9.00-13.00 Przychodnia Specjalistyczna Al. Jana Pawła II 39 70-445 Szczecin tel. (91) 434 46 93 Gdzie kupić opatrunki? Opatrunki specjalistyczne powinny być dostępne w każdej aptece, a szczególnie opatrunki refundowane, ponieważ apteka realizująca recepty na opatrunki refundowane ma obowiązek zapewnić ich dostęp. Niekiedy jednak apteki nie posiadają pełnego asortymentu opatrunków, co oznacza konieczność zamówienia i wydłużenia czasu ich zakupu. Dlatego też, ConvaTec na bieżąco monitoruje dostępność opatrunków w aptekach. Na liście poniżej znajdą Państwo apteki, w których dostępny jest pełen asortyment opatrunków ConvaTec. woj. dolnośląskie Apteka LEGE ARTIS – Nowodworska ul. Gubińska 15 54-434 Wrocław tel. (71) 357 99 05 Apteka LEGE ARTIS ul. Joannitów 22 50-525 Wrocław tel. (71) 367 10 50 Apteka św. Wojciecha ul. Kamieńskiego 73 A 51-124 Wrocław tel. (71) 327 04 47 Apteka Przy Weigla ul. Weigla 10 53-114 Wrocław tel. (71) 790 38 70 PCZ POLSKA APTEKA NR 2 ul. Sienkiewicza 58-60 50-349 Wrocław Tel. (71) 347 45 20 PCZ POLSKA APTEKA NR 3 ul. Kolejowa 16A 55-300 Środa Śląska tel. (71) 369 65 21 Apteka Arnica ul. Jaworzyńska 5 59-220 Legnica Tel. (76) 862 94 42 Apteka Dr. Max ul. Jedności Robotniczej 2 62-200 Głogów tel. (76) 835 32 22 Apteka Centrum ul. Letnia 2 58-506Jelenia Góra tel. (75) 646 63 80 woj. kujawsko-pomorskie Apteka Alba I ul. Curie-Skłodowskiej 1 85-094 Bydgoszcz tel. (52) 346 01 11 Apteka Alba BIS ul. Gdańska 140 85-021 Bydgoszcz tel. (52) 345 57 57 Apteka Millenium S.C. R.W. Gargol ul. Lubartowska 64/66 20-094 Lublin tel. (81) 747 35 32 Apteka Alba V ul. Pielęgniarska 13 85-790 Bydgoszcz tel. (52) 343 98 28 Apteka Centrum Sp. j. E. Gackiewicz i Wspólnicy ul. Targowa 15-17 21-010 Łęczna tel. (81) 752 26 14 Apteka im. O. Klimuszki ul. Wojska Polskiego 42 85-825 Bydgoszcz tel. (52) 345 16 66 Apteka Vitamed Sp. z o.o. ul. Prymasa Stefana Wyszyńskiego 3 22-400 Zamość tel. (84) 639 82 22 Apteka Piastowska ul. Śniadeckich 51 85-011 Bydgoszcz tel. (52) 322 44 73 Apteka Zamojska ul. Piłsudskiego 35/49 22-400 Zamość tel. (84) 639 59 07 Apteka Pod Jemiołą ul. Sułkowskiego 48 85-642 Bydgoszcz tel. (52) 341 26 81 woj. lubuskie Apteka Dworcowa ul. Dworcowa 2/3 66-400 Gorzów Wielkopolski tel. (95) 728 25 99 Apteka Żyj Zdrowo ul. Porzeczkowa 20 86-065 Łochowo tel. (52) 363 98 69 Apteka Targowa ul. Lotników 16 68-200 Żary tel. (68) 374 64 29 EURO-APTEKA ul. Św. Józefa 53/59 87-100 Toruń tel. (56) 564 33 68 EURO-APTEKA (przychodnia) pl. 18 stycznia 4 87-100 Toruń tel. (56) 652 14 06 woj. lubelskie Apteka Centrum Al. Niepodległości 11A 23-200 Kraśnik tel. (81) 825 80 45 Apteka Esculap Sp. z o.o. ul. Wallenroda 2e 20-607 Lublin tel. (81) 528 03 11 Apteka POLONEZ (przy Intermarche) ul. Poznańska 4 69-200 Sulęcin tel. 502 652 857 woj. łódzkie Apteka Medest ul. Mickiewicza 5 99-300 Kutno tel. (24) 254 79 39 EURO-APTEKA Sp. z o.o. ul. Narutowicza 96 90-141 Łódź tel. (42) 678 17 84 Apteka Herba D. Dobrysiak-Kobylińska i wspólnicy Sp. j. ul. Pługowa 51/53 94-238 Łódź tel. (42) 634 94 64 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 27 Apteka Medest ul. Bratysławska 2a 94-031 Łódź tel. (42) 688 48 48 Apteka Libra ul. Dąbrowskiego 11a 32-600 Oświęcim tel. (33) 844 43 41 Apteka Fundacji Zdrowie dla mieszkańców Pabianic ul. Jana Pawła II 68 95-200 Pabianice tel. (42) 215 46 18 Apteka Danuta Garlicka-Konrad, Irena Szot Sp.j. ul. Kopernika 34 32-100 Proszowice tel. (12) 386 38 40 Apteka Pod Siódemkami s.c. Danuta Sochaczewska, Karolina Sochaczewska ul. Wojska Polskiego 77, 97-300 Piotrków Trybunalski tel. (44) 733 95 17 Apteka Rodzinna ul. Podgórska 6 34-100 Wadowice tel. (33) 873 81 13 Apteka Esculap ul. Żwirki i Wigury 14 32-400 Myślenice tel. (12) 272 30 77 APTEKA ZIKO ul. Bratysławska 2 31-201 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) woj. mazowieckie Apteka Melissa ul. Wólczańska 247 93-035 Łódź tel. (42) 646 07 17 Apteka Melissa 24H ul. Narutowicza 55 90-130 Łódź Tel. (42) 307 02 09 Apteka Melissa ul. Struga 16 90-513 Łódź Tel. (42) 636 36 31 Apteka Olimpijska ul. Olimpijska 7A 94-043 Łódź Tel. (42) 687 17 06 Apteka Olimpijska al. Wyszyńskiego 61 94-042 Łódź Tel. (42) 688 01 41 woj. małopolskie Apteka Hygieia ul. Rusznikarska 14a 31-261 Kraków tel. (12) 632 66 50 Apteka Krakowska ul. Krakowska 35 31-062 Kraków tel. (12) 430 61 44 Apteka Niezapominajka os. Centrum B4 31-926 Kraków tel. (12) 643 79 39 Apteka Pod Figurką ul. Bocheńska 15 32-005 Niepołomice tel. (12) 281 10 37 Apteka Hipokrates ul. Krzywa 14 34-400 Nowy Targ tel. (18) 264 03 15 28 www.convatec.pl APTEKA ZIKO ul. Retoryka 23 31-108 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO ul. Aleksandry 11 30-800 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO ul. Długa 88 31-146 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO ul. Beskidzka 30 A 30-611 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO ul. Balicka 14 A 30-149 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO os. Piastów 60 31-625 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO os. Urocze 1 31-952 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO os. Jagiellońskie 19 31-834 Kraków tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) APTEKA ZIKO ul. Wałowa 2 33-100 Tarnów tel. 801 003 330 tel. (12) 687 57 47 (z tel. kom.) Apteka Trynitarska ul. Trynitarska 4 30-001 Kraków tel. (12) 430 14 04 Apteka ul. Piłsudskiego 15 05-510 Konstancin-Jeziorna tel. (22) 756-46-06 Apteka S&S Laboratories mgr farm. Dorota Szczytnicka ul. Warszawska 59 05-092 Łomianki tel. (22) 751 31 08 Apteka Farmika Spółka Cywilna mgr farm. Dorota Olżyńska-Hołowiak, mgr farm. P. Hołowiak al. Jachowicza 17 09-402 Płock tel. (24) 266 89 33 Apteka Medicor ul. Kolegialna 30 09-402 Płock tel. (24) 262 48 24 Apteka FIT ul. Tochtermana 1 26-200 Radom tel. (48) 360 14 39 Apteka ul. Koszykowa 78 00-911 Warszawa tel. (22) 628 01 91 Apteka Blufarm ul. Konopacka 20 03-428 Warszawa tel. (22) 619 26 92 Apteka Bursztynowa ul. Bursztynowa 2 04-749 Warszawa tel. (22) 473 54 60 Apteka Dbam o Zdrowie ul. Racławicka 132 B 02-634 Warszawa tel. (22) 856 97 25 Apteka Galena ul. Waszyngtona 45/51 04-008 Warszawa tel. (22) 871 85 35 Apteka Puri-Pharma ul. Kobielska 11 04-359 Warszawa tel. (22) 403 25 74 Apteka Twoja ul. Fieldorfa 5 03-984 Warszawa tel. (22) 740 51 32 Apteka Na Banacha mgr farm. Dorota Szczytnicka ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 10 33 Apteka ul. Patriotów 110 04-844 Warszawa tel. (22) 270 29 88 Apteka Mediq, Cefarm Śląski Sp. z o.o. ul. Dąbrowszczaków 5a 03-476 Warszawa tel. (22) 677 02 16 Apteka Juventa ul. Roentgena 5 02-781 Warszawa tel. (22) 855 18 25 APTEKA JPC, Galeria LIM Al. Jerozolimskie 65/79 00-697 Warszawa tel. (22) 630 55 30 Apteka Hibiskus ul. Kondratowcza 37 03-285 Warszawa tel. (22) 814 33 60 Apteka Gamma-Pharm ul. Kondratowicza 8 03-242 Warszawa tel. (22) 326 58 33 Apteka VERA ul. Sowińskiego 63 07-202 Wyszków tel. (29) 742 49 63 Apteka Pod Różą ul. Limanowskiego 30 96-300 Żyrardów tel. (46) 855 44 90 Apteka Wschodnia ul. Lubelska 1 03-802 Warszawa tel. (22) 818 65 13 Apteka Przy Dobrej ul. Jaracza 10 00-378 Warszawa tel. (22) 625 35 03 Apteka pl. Szwedzki 3 05-090 Janki tel. (22) 711 33 88 Apteka Orchis ul. Środkowa 30 03-431 Warszawa tel. (22) 698 20 01 Apteka s.c. mgr Małgorzta i Dariusz Chmielak ul. Sienkiewicza 19 08-110 Siedlce tel. (25) 633 66 55 woj. opolskie Dolnośląska Grupa Apteczna Sp. z o.o. Apteka nr 9 ul. Łokietka 24a 49-300 Brzeg tel. (77) 404 50 66 Apteka Przy Stocer ul. Wierzejewskiego 12 05-510 Konstancin-Jeziorna tel. (22) 756 45 00 Apteka Gemini ul. Warszawska 13 26-900 Kozienice tel. (48) 614 22 55 Apteka Eskulap ul. Reymonta 14 45-066 Opole tel. (77) 441 86 77 Apteka Eskulap ul. Chabrów 117 45-221 Opole tel. (77) 458 21 90 Apteka Na dobre i na złe ul. Kościuszki 11 45-076 Opole tel. (77) 423 15 35 Apteka ul. Grójecka 122 02-367 Warszawa tel. (22) 823 70 40 Apteka Quantum Pharmacja Al. Solidarności 67 03-401 Warszawa tel. (22) 670 46 38 Apteka GŁÓWNA ul. Garwolińska 16 04-348 Warszawa tel. (22) 610 75 38 woj. podkarpackie Apteka M&G ul. Hetmańska 23 35-045 Rzeszów tel. (17) 862 25 84 Apteka eMKa ul. 3 Maja 18 37-700 Przemyśl tel. (16) 670 08 39 Apteka Forum ul. Rynkowa 4 08-110 Siedlce tel. (25) 644 09 10 Apteka MEDIC ul. Wojska Polskiego 41 38-400 Krosno tel. (13) 420 05 50 APTEKA ZIKO ul. Kasprzaka 24/9 02-211 Warszawa tel. 801 003 330 APTEKA ZIKO ul. Marszałkowska 140 00-061 Warszawa tel. 801 003 330 Apteka Pod Duchem Świętym mgr Halina Chrzanowska ul. Parkowa 1 38-100 Strzyżów tel. (17) 276 24 01 APTEKA ZIKO ul. Koszykowa 50 00-677 Warszawa tel. 801 003 330 Apteka Akademia Zdrowia ul. Jabłońskiego 5 35-068 Rzeszów tel. (17) 871 38 50 APTEKA ZIKO ul. Broniewskiego 29 01-771 Warszawa tel. 801 003 330 Apteka Prywatna mgr. farm. Danuta Sochacka ul. Kościuszki 18 A 39-120 Sędziszów Małopolski tel. (17) 221 65 36 APTEKA ZIKO ul. Puławska 101 02-620 Warszawa tel. 801 003 330 woj. podlaskie Apteka Na Żurawiej ul. Żurawia 14 15-540 Białystok tel. (85) 74 09 554 APTEKA ZIKO Al. KEN 105 02-722 Warszawa tel. 801 003 330 APTEKA ZIKO Al. Jana Pawła II 45a 01-108 Warszawa tel. 801 003 330 Apteka Polonia ul. Sienkiewicza 49 15-002 Białystok tel. (85) 654 56 59 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 29 Apteka Uczelniana Fundacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 15a 15-269 Białystok tel. (85) 745 06 98 woj. pomorskie Apteka MEDIQ ul. Piechowskiego 36 86-400 Kościerzyna tel. (58) 686 01 05 Apteka Wałowa ul. Wałowa 27 80-305 Gdańsk tel. (58) 305 18 76 Apteka Dbam o Zdrowie ul. Sojowa 22 80-589 Gdynia tel. (58) 629 09 99 Apteka Spacerowa ul. Polanki 117 80-305 Gdańsk tel. (58) 552 65 20 Apteka przy Browarze Al. Wolności 40 84-300 Lębork tel. 59 86 22 766 Apteka Mariacka Dom Leków ul. Kartuska 5 80-103 Gdańsk tel. (58) 721 40 00 Apteka Elżbietańska ul. Hallera 21 b 83-200 Starogard Gdański tel. (58) 775 53 13 Apteka Dbam o Zdrowie ul. Żwirki i Wigury 12 lok. 16 80-463 Gdańsk tel. (58) 346 40 79 Apteka Dbam o Zdrowie ul. Armii Wojska Polskiego 16 84-100 Puck tel. (58) 676 93 71 Apteka Uniwersytecka ul. Mariana Smoluchowskiego 17 80-214 Gdańsk tel. (58) 349 17 30 Apteka im. Św. Huberta os. Wybickiego 3a 83-300 Kartuzy tel. (58) 681 45 60 Apteka im. Mściwoja II ul. Mściwoja II 13 83-300 Kartuzy tel. (58) 736 61 34 Apteka GEMINI al. Wolności 30 84-300 Lębork tel. (59) 863 42 05 30 www.convatec.pl Apteka GEMINI ul. Kołobrzeska 63F 80-397 Gdańsk tel. (58) 340 93 12 Apteka Pod Różami ul. Ogrodowa 40 47-400 Racibórz tel. (32) 415 27 53 Apteka GEMINI ul. Chrobrego 1 81-756 Sopot tel. (58) 555 93 37 Apteka ABC-Ocicka ul. Ocicka 51a 47-400 Racibórz tel. (32) 415 56 20 Apteka GEMINI ul. Lubichowska 14 83-200 Starogard Gdański tel. (58) 562 71 09 Apteka GEMINI ul. Kaszubska 4 CDE 84-200 Wejherowo tel. (58) 672 42 44 Apteka Twoja ul. Starowiejska 45 80-363 Gdynia tel. (58) 620 95 55 Apteka Dyżurna pl. Kaszubski 8 81-350 Gdynia tel. (58) 620 58 58 Apteka Dom Leków ul. Zapolskiej 1A 81-596 Gdynia tel. (58) 629 14 40 Apteka Mariacka ul. Jagiełły 3 76-200 Słupsk tel. (59) 842 98 03 Apteka W Leclercu ul. Szczecińska 36 K 76-200 Słupsk tel. (59) 840 30 31 Apteka Ratuszowa ul. Tuwima 8 76-200 Słupsk tel. (59) 842 49 57 Apteka Dom Leków ul. Małopolska 7 81-813 Słupsk tel. (58) 550 00 7 woj. śląskie Apteka Optima ul. Franciszkańska 19 41-800 Zabrze tel. (32) 275 26 58 Apteka Eskulap ul. 26 Marca 164 44-300 Wodzisław Śląski tel. (32) 455 55 99 Apteka Pod Różami ul. Opawska 33 47-400 Racibórz tel. (32) 415 49 51 Apteka Justo-Farm Sp.J. ul. Pokoju 17 43-143 Lędziny tel. 664 407 379 Apteka Pod Bazyliką ul. Panewnicka 27 40-730 Katowice tel. (32) 252 65 27 Apteka Górnicza ul. Gwarków 1 43-600 Jaworzno tel. (32) 615 17 40 Apteka MEDICUS al. NMP 16 42-200 Częstochowa tel. (34) 367 10 35 Apteka Medea ul. Bielska 8 43-400 Cieszyn tel. (33) 852 13 45 Apteka Pod Dębowcem al. Armii Krajowej 132 43-316 Bielsko-Biała tel. (33) 816 48 84 Apteka Polska S.C. ul. Modrzejowska 27 42-500 Będzin tel. (32) 761 94 52 Apteka Superjednostka Certus Pharma Zbigniew Urbanowicz ul. Piłsudskiego 83 42-500 Będzin tel. (32) 733-61-12 Apteka Superjednostka Certus Pharma Zbigniew Urbanowicz ul. Żwirki i Wigury 16 42-500 Będzin tel. 784 000 414 Apteka Superjednostka Certus Pharma Zbigniew Urbanowicz al. Tadeusza Kościuszki 19 41-300 Dąbrowa Górnicza tel. (32) 262 25 44 Apteka Superjednostka Certus Pharma Zbigniew Urbanowicz ul. Piłsudskiego 81 f 42-400 Zawiercie tel. (32) 678 37 10 Apteka Superjednostka Certus Pharma Zbigniew Urbanowicz ul. Obrońców Poczty Gdańskiej 20 42-400 Zawiercie tel. (32) 674 30 02 APTEKA ZIKO ul. Modrzejowska 16 41-200 Sosnowiec tel. 801 003 330 Apteka Pod Koroną ul. Górna Wilda 107 61-567 Poznań tel. (61) 833 10 61 Apteka Wielkopolska os. Piastowskie 17 (Pasaż BETA) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 1 Apteka Defarm Sp. z o.o. ul. Budowlana 30 A 41-808 Zabrze tel. (32) 272 12 07 Apteka im. Adama Mickiewicza ul. Mickiewicza 22 60-83 Poznań tel. (61) 847 63 51 Apteka Wielkopolska os. Wichrowe Wzgórze 121 A(Pasaż Newa) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 7 Apteka 4 Pory Roku ul. Warszawska 2/14 42-200 Częstochowa tel. (34) 324 46 93 Apteka Pod Wagą ul. 55. Pułku Piechoty 30 64-100 Leszno tel. (65) 526 83 61 Apteka Wielkopolska ul. Polna 40 (Pati i Maks) Poznań tel. (61) 639 42 11 woj. warmińsko-mazurskie Apteka MED-ALKO al. 1 Maja 3 62-510 Konin tel. (63) 242 01 70 Apteka Wielkopolska ul. Serbska 7 (TESCO EXTRA) Poznań tel. (61) 639 42 11 Apteka Św. Wawrzyńca ul. Bednarski Rynek 2/3a 62-200 Gniezno tel. (61) 425 48 89 woj. zachodniopomorskie Apteka Utis ul. Armii Krajowej 2a 11-300 Biskupiec tel. (89) 715 41 14 SOPAT II Sp. z o.o. Apteka Medical Center ul. Kościuszki 2 14-100 Ostróda tel. (89) 642 73 83 Apteka Arnika przy Sigmie ul. Piłsudskiego 44a 10-450 Olsztyn tel. (89) 534 65 01 Apteka Malwa ul. Grunwaldzka 11 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. (56) 474 31 06 Apteka Parkowa ul. Warszawska 29 11-500 Giżycko tel. (87) 428 52 83 Apteka Ogólnodostępna ul. Komeńskiego 35 82-307 Elbląg tel. (55) 239 45 64 Apteka w Elblągu ul. Żeromskiego 2 82-300 Elbląg tel. (55) 611 43 30 Apteka Farmacja 24 ul. Królewiecka 146 82-300 Elbląg tel. (55) 221 00 31 Zamkowa ul. Zamkowa 17C 62-020 Swarzędz tel. (61) 651 17 57 Apteka Stylowa 3 H. Sawickiej 1A 62-800 Kalisz tel. 515 168 476 Apteka Bakra Sp. z o.o. ul. Limanowskiego 24 63-400 Ostrów Wielkopolski tel. (62) 735 15 35 Apteka Wielkopolska ul. Dojazd 34 (szpital MSWIA) Poznań Apteka Wielkopolska os. Kosmonautów 104 (Market Carrefour) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 6 Apteka Wielkopolska al. Solidarnosci 42 (DT Kaufland) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 5 woj .wielkopolskie Apteka Wielkopolska os. Zwycięstwa paw.110 (przy stacji paliw BP) 61-001 Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 8 Apteka Verbena ul. Długa 1/2 61-848 Poznań tel. (61) 851 95 43 Apteka Wielkopolska ul. 28 Czerwca 1956 r. 194 (Szpital HCP) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 3 Apteka Ludzie dla ludzi ul. Garbary 5 61-866 Poznań tel. (61) 852 38 39 Apteka Wielkopolska ul. Kórnicka 24 (NZOZ) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 2 Apteka Leków Gotowych i Recepturowych Galenica ul. Strzelecka 2/6 61-8 Poznań tel. (61) 852 99 22 Apteka Wielkopolska os. Marysieńki 25 (NZOZ) Poznań tel. (61) 670 40 42 wew. 9 Apteka Novum pl. Słowiański 5/5a 72-600 Świnoujście tel. (91) 321 33 70 Apteka Arkonka ul. Arkońska 51 71-455 Szczecin tel. (91) 424 44 77 Apteka Nowa ul. Reja 5a 73-110 Stargard Szczeciński tel. (91) 577 50 86 Apteka Novum ul. 1 Maja 20 74-200 Pyrzyce tel. (91) 570 41 48 Apteka Centralna ul. Piłsudskiego 74 75-529 Koszalin tel. (94) 343 34 71 Apteka Centrum ul. Bolesława Chrobrego 30/38 74-100 Gryfino tel. (91) 829 85 77 Apteka Przy Fontannie ul. Szczecińska 1a 72-100 Goleniów tel. (91) 418 91 27 Apteka Pogodna ul. Mickiewicza 101 71-280 Szczecin tel. 91 48 730 44 Apteka Na Młyńskiej ul. Młyńska 12 78-100 Kołobrzeg tel. (94) 352 23 70 Bezpłatna linia informacyjna: 800 120 093 31 Komfort i skuteczność w jednym opatrunku. Wodoodporna warstwa ochronna Miękka warstwa pianki Warstwa kontaktowa AQUACEL® Ag Delikatne silikonowe obramowanie w wersji przylepnej NOWY opatrunek piankowy ze srebrem - AQUACEL Ag Foam ® • Zabił więcej bakterii P. aeruginosa oraz S. aureus pod opatrunkiem aniżeli inne testowane opatrunki piankowe ze srebrem.*1 • Jedyny opatrunek piankowy ze srebrem, który dzięki Technologii Hydrofiber, idealnie dopasowuje się do łożyska rany, minimalizując martwe przestrzenie, w których mogą namnażać się bakterie*2 • Pomaga zmiejszyć ryzyko maceracji skóry*3,4 • Refundowany w wielu rozmiarach i kształtach *Jak wykazano w badaniach in vitro 1. The antimicrobial activity of AQUACEL® Ag Foam adhesive using a simulated shallow wound microbial model. Microbiological Application. WHRI3771 MA221. 2013. Data on file, ConvaTec. 2. In vitro testing of AQUACEL® Ag Foam and Competitor Dressings – Intimate Contact. Market Support. WHRI3661 MS100. 2013. Data on file, ConvaTec. 3. Waring MJ, Parsons D. Physico-chemical characterisation of carboxymethylated spun cellulose fibres. Biomaterials. 2001;22(9):903- 912. 4. Cook L, Baker C. AQUACEL® Foam dressing: A case study demonstrating its effectiveness in managing the complications of wound exudate under compression bandaging. Poster presented at: Wounds UK Conference. November 12-14, 2012, Harrogate. NOWOŚĆ
Similar documents
Pierwsza pomoc dla naszego psa — Uszkodzona opuszka
Płytkie otarcia opuszki nie wymagają postępowania chirurgicznego. Krwawienie jest niewielkie, lecz
ze względu na lokalizację takie uszkodzenia powinny być opatrzone, aby podczas chodzenia nie
docho...
