26 Parto gemelar

El parto en
embarazos
gemelares
Dr. Jorge Burgos!
Unidad de Medicina Perinatal!
Hospital Universitario Cruces
[email protected]
Parto en gemelares
• Parto de alto riesgo (x 5-10 simples)!
• Representan el 3% de los partos!
• Explican:!
• 11% de las muertes neonatales precoces!
• 3,4% de las muertes neonatales tardías!
• 8,4% de todas las muertes infantiles!
• 10% de las parálisis cerebrales
Monocorial Monoamniótico
La mayoría de los autores y sociedades
científicas recomiendan el parto mediante
cesárea a la semana 32-34
Su LL. Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002; 81: 995–1000.!
Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Manejo del parto
• Semanas de gestación!
• Inducción, cesárea anterior!
• Tipo de presentación y vía de parto!
• Manejo del segundo gemelo
Semanas de gestación
• Estudios retrospectivos: menos riesgo de
morbi-mortalidad si finalizamos a la semana 37.!
• Estudios prospectivos no han aportado
suficiente evidencia sobre el beneficio de la
finalización electiva a la semana 37.!
• Cochrane 2003: No hay suficiente evidencia
que soporte la terminación a la semana 37.
Dodd JM. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD003582.!
Minakami H. When is the optimal time for delivery?--Purely from the fetuses' perspective. Gynecol Obstet Invest. 1995;40(3):174-8.!
Kyley JL. What is the population-based risk of preterm birth among twins and other multiples?. Clin Obstet Gynecol. 1998 Mar;41(1):3-11.!
Suzuki S. Clinical trial of induction of labor versus expectant management in twin pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 2000;49:24-7.
Semanas de gestación
• Estudios aumento de la mortalidad “inexplicable”
en monocoriales > 32 sem.!
• Riesgo de muerte anteparto !
• 4% monocoriales!
• 6-9/1000 bicoriales
Barigye O. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despiteintensiveultrasoundsurveillance. Acohortstudy. PLoS Med 2005;2:e172.!
Simoes T. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195:134–9.!
Consensus views arising from the 50th Study Group: Multiple Pregnancy. RCOG Press; 2006. p. 283–6!
Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992;79(4):547 – 53.
Semanas de gestación
• SEGO: Menor mortalidad semana 37-38 que
39-40. Finalizar antes del término!
• RCOG: Bicoriales 37-38 / Monocoriales 36-37!
• CNGOF: Bicoriales 38-40 / Monocoriales 36-38
Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004!
Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008!
Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Timing of Birth at Term
Inducción 37 vs Manejo expectante 38-39
Se recomienda la inducción electiva las 37 sem porque
La inducción disminuye la tasa de peso al nacimiento
reduce el riesgo de “serious adverse outcome” en el
por debajo del percentil 3
recién nacido.
1. Dodd J, Crowther C, Haslam R, Robinson J, for the Twins Timing of Birth Trial Group. Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with
an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG. 2012;119:964-74.
Inducción en gemelares
•
•
•
•
Park 2009 (n=72): Tasa de fracaso inducción 27%!
Bush 2006 (n=134): Oxitocina (31,6%)!
Simoes 2006 (n=69): Misoprostol (23,2%)!
Manor 1999 (n=17): Balón intracervical (12%)
SEGO 2004: La inducción es posible. Las
prostaglandinas son controvertidas.
Park KH. Predictors of successful labor induction in twin gestations. J Perinat Med. 2009;37:519-23.!
Bush MC,. Is misoprostol safe for labor induction in twin gestations? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:35-8.!
Simões T. Induction of labor with oral misoprostol in nulliparous mothers of twins. J Perinat Med. 2006;34:111-4.!
Manor M. Case series of labor induction in twin gestations with an Intrauterine Balloon catheter. Gynecol Obstet Invest. 1999;47:244-6.
Cesárea anterior
• No hay diferencias en los resultados perinatales.!
• Cesárea asociada a mayor riesgo de transfusión
(26,5% vs 9,5%), infección (46,6% vs 9,5%) y días
ingreso (8 vs 4,4).
Aaronson D. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:550-4.!
Grisaru D. Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery. American Journal of Perinatology 2000; 1917: 303–307.!
Myles T. Vaginal birth of twins after a previous Cesarean section. Journal of Maternal–Fetal Medicine 2001;1910: 171–174.!
Miller DA.Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 175: 194–198.
Cesárea anterior
• 1996 - 2000. Multicéntrico retrospectivo!
• 177 gemelares vs 13.427 simples!
• Cesárea 24,3% vs 24,6% (pNS)!
• Rotura uterina 1,1% vs 0,9% (pNS)!
• El parto gemelar x3 riesgo de transfusión
Cahill A.Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1050-5.
Manejo intraparto
• La presencia de dos fetos incrementa las
situaciones que requieren intervención.!
• Manejo activo y dinámico para disminuir la
tasa de cesáreas en estos partos.!
• El mayor riesgo de complicaciones requiere
un control más estrecho.
Manejo intraparto
• Se recomienda analgesia regional por el
riesgo de parto urgente o asistido.!
• Presencia física del equipo de perinatología
con experiencia con posibilidad de cesárea
urgente inmediata.!
• Cardiotocografía de doble canal contínua y
simultánea de ambos fetos.
Manejo intraparto
• Valoración ecográfica de las presentaciones
fetales al inicio del parto.!
• Hasta un 30% pueden cambiar su
presentación.!
• Valoración ecográfica intraparto.
Divon MY. Twin gestation: fetal presentation as a function of gestational age. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1500-2.
Vía según presentación
• Tres categorías:!
• cefálica - cefálica (40%)!
• cefálica - no cefálica (35%)!
• podálica - cualquier presentación (25%)
Vía según presentación
Podálica - cualquier presentación
• Riesgo de complicación 1/645 !
• Mortalidad 50%!
• Tasa de parto vaginal 63,3% - 77%
Rydhström H. Pregnancies with growth-retarded twins in breech-vertex presentation at increased risk for entanglement. J Perinat Med. 1990;18(1):45-50.!
Bats AS. First breech twin pregnancy: Comparative study of perinatal outcome with attempt of vaginal delivery versus planned cesarean: 166 cases!
Sibony O. Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;126:180-5.!
Vía según presentación
Podálica - cualquier presentación
• 239 vaginales vs 374 cesáreas!
• No hay diferencias entre cesárea y vaginal
si el peso >1500g!
• x 9,5 riesgo muerte si peso < 1500g
Blickstein I. Delivery of breech first twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol. 2000;95:37-42. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2006 Oct;35(6):584-93.
Vía según presentación
Podálica - cualquier presentación
• SEGO: Recomienda cesárea!
• RCOG: Recomienda cesárea!
• SOGC: Recomienda cesárea!
• CNGOF: Recomienda parto vaginal
Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004!
Management of twin pregnancies. SOGC 2000!
Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008!
Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Vía según presentación
Cefálica - Cefálica
• La mayoría de la bibliografía no encuentra
mejores resultados en cesárea electiva!
• Tampoco en fetos con extremo bajo peso!
• Tasas de cesárea 17-25%!
• Extracción nalgas 2º gemelo 0,8-5,2%!
• Cesárea del segundo gemelo 1,3-6,1%
Tejani N. Method and delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstetrics and
Gynecology 1987; 69: 1.
Vía según presentación
Cefálica - No cefálica
• La mayoría de la bibliografía encuentra el parto
vaginal seguro si peso >1500g !
• Barret: <1500g => Mayor mortalidad vaginal!
• Rabinovici y Davison no encuentran diferencias
Fishman A, Grubb DK&Kovacs BW.Vaginal delivery of the nonvertex second twin. AJOG 1993; 168: 861±864.!
Barrett JM. The efect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. AJOG 1982; 143: 360±367.!
Rabinovici J. Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section.AJOG 1987;156:52-6.!
Davison L. Breech extraction of low-birth-weight second twins: can cesarean section be justified? AJOG 1992;166: 497±502.
Vía según presentación
Cefálica - No cefálica
• La cesárea por segundo
gemelo no cefalica se ha
asociado a mayor morbilidad
materna sin mejorar los
resultados perinatales.!
• Solo debe contemplarse en
estudios controlados
Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; 2: CD000047.
Vía según presentación
Cefálica - No cefálica
• SEGO: < 32 semanas o peso estimado
<1500 gramos: cesárea electiva.!
• SOGC: peso 500-1500 no hay evidencia si
es mejor la cesárea o la vía vaginal (IIIC)!
• CNGOF:Vaginal
Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004!
Management of twin pregnancies. SOGC 2000!
Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Twin Birth Study
TBS
Comparar los resultados
perinatales tras cesárea
electiva vs parto vaginal
entre la semana 32 - 38
Study Protocol
March 2005
Data Coordinating Centre:
University of Toronto
La cesárea electiva en gestaciones gemelares con el
primer feto en presentación cefálica no mejora los
resultados perinatales
Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med
2013, Oct 3;369(14):1295-305.
Hospital Universitario Cruces
1025 partos gemelares 2000-2009
• Vía de parto:!
• Vaginal!
• Cefálica - Cefálica!
• Cefálica - No cefálica > 1500g!
• Cesárea!
• 1º Podálica!
• Cefálica - No cefálica < 1500g
Vía de parto
Vía Vaginal!
(n=795)!
77,6%
Cefálica - Cefálica!
Cesárea 25,1%
Cesárea electiva!
(n=230)!
22,4%
Cefálica - No cefálica!
p=0,98
Cesárea 25%
Cesárea en segundo gemelo !
tras parto vaginal del primero 1,8%!
Cef/Cef
0,4% vs 6,9% Cef/No cef (p<0,05)
Manejo 2º gemelo
• Posible manejo activo o expectante, siempre con
buena monitorización.!
• Recomendable ecógrafo en el expulsivo!
• Cefálica: ventosa en altura ligeramente superior.
Opción es versión-gran extracción!
• Podálica: parto sin demora (IIB)!
• Transversa: versión interna - gran extracción
Ismajovich B. Optimal delivery of nonvertex twins. Mt Sinai J Med 1985;52:106-109.!
Poeschmann PP. Delayed interval delivery in multiple pregnancies: Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1992;47:139-47.!
Rayburn WF. Time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984;63;502-506.
Manejo 2º gemelo
• Podálica: VCE vs podálico!
• Parto en podálica (con o sin versión interna)
esta asociada a menor tasa de cesárea que la
VCE con los mismos resultados perinatales,
en fetos con PE >1500g (IIB).
GockeSE. Management of the nonvertex second twin: primary cesarean section, external version, or primary breech extraction.AJOG 1989;161:111-4.!
Wells SR,Thorp JM, Bowes WZ. Management of the nonvertex second twin. Surg Gynecol Obstet 1991;172:383-5.!
Chauhan SP. Delivery of the nonvertex second twin: breech extraction versus external cephalic version.AJOG 1995;173:1015-20.
Manejo 2º gemelo
• Parto en podálica del segundo gemelo (1%
complicaciones) !
• VCE (10% complicaciones)!
• 6% Prolapso de cordón!
• 20% Distress fetal!
• 47% Cesárea urgente!
• 58% Tasa de éxito
Mauldin JG. Cost-effective delivery management of the vertex and nonvertex twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179: 864–869.
Hospital Universitario Cruces
1025 partos gemelares 2000-2009
Riesgo cesárea 2º gemelo
B
S.E.
Sig.
Exp(B)
IC 95% Exp(B)
Paridad
0.061
0.429
0.887
1.063
0.458
2.465
Semanas
-0.057
0.118
0.632
0.945
0.750
1.191
Corionicidad
0.014
0.791
0.986
1.014
0.215
4.776
Inducción
-0.192
0.806
0.812
0.826
0.170
4.007
Parto instrumental
0.064
0.652
0.922
1.066
0.297
3.822
Diferencia peso
0.001
0.001
0.712
1.001
0.998
1.002
Tiempo entre gemelos
• No esta establecido el tiempo ideal entre
ambos gemelos.!
• Se estableció un tiempo no superior a 30
minutos entre gemelos.!
• Los últimos estudios refieren peores
parámetros en sangre de cordón a medida
que el tiempo entre gemelos aumenta.
Nkwabong E. How long could we wait for the delivery of the second twin? Trop Doct. 2009;39:196-8.
Tiempo entre gemelos
pH<7
Leung TY
Stein W
Edris F
< 15 min
0%
3,1%
0,7%
15 - 30 min
6%
11%
2,3%
> 30 min
28%
15%
6,5%
Leung TY. Effect of twin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG, 2002; 109(1): 63–67.!
Stein W. Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:346-53.!
Edris F. Relationship between intertwin delivery interval and metabolic acidosis in the second twin. Am J Perinatol. 2006;23:481-5.
Hospital Universitario Cruces
1025 partos gemelares 2000-2009
•
•
Tiempo entre gemelos
Media de tiempo 6,73!
•
Cef/cef 8,26 vs Cef/No cef 6,81 (p<0,05)!
Mínima correlación tiempo y pH art umbilical
Conclusión
• Es un parto de alto riesgo!
• La mayoría de la sociedades científicas
recomiendan terminar antes del término!
• Inducción y el parto tras cesárea anterior!
• Vía vaginal en todas sus variaciones, si bien
1º podálico está poco recomendado
Conclusión
• Manejo activo del segundo gemelo!
• Mejor parto podálico que VCE!
• No hay tiempo límite para el 2º gemelo, si
bien parece recomendable no exceder los
30 minutos
Muchas gracias
[email protected]