RECUERDO ANATOMICO

SEMIOLOGIA
DEL PACIENTE CON
MAREO Y VERTIGO
Andrea Ximena Varela, Médica ORL
EQUILIBRIO POSTURAL
SISTEMA PROPIOCEPTIVO
SISTEMA VISUAL
SISTEMAVESTIBULAR
RECUERDO ANATOMICO
Sistema vestibular periférico Laberintos, nervios vestibulares ( superior e inferior)
Sistema vestibular central
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RELACIONES VESTIBULO‐OCULO‐
MOTORAS
REFLEJO VESTIBULO
OCULOMOTOR (VOR)
Reflejo automático que tiene como objetivo
conservar una imagen fija en la retina
durante los movimientos de la cabeza para
mantener la agudeza visual.
RELACIONES VESTIBULO‐OCULO‐
MOTORAS
VOR
MOVIMIENTOS OCULARES SON EQUIVALENTES EN VELOCIDAD PERO DE DIRECCIÓN OPUESTA A LA ROTACIÓN DE LA CABEZA
Ganancia del VOR:
VELOCIDAD OCULAR / VELOCIDAD CEFÁLICA
VOR
VOR en giro cefálico derecho.
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VOR
Mov. Vertical Abajo
Mov. Vertical
Arriba
Mov.
Horizontal
Mov. Vertical
y movimientos rotatorios
DURANTE MOVIMIENTOS DE LA VIDA COTIDIANA SE ESTIMULAN SIMULTÁNEAMENTE VARIOS CSC Y MÁCULAS UTRICULAR Y SACULAR
RELACIONES VESTIBULO‐ESPINALES
REFLEJO VESTIBULO
ESPINAL (RVE)
Reflejo automático que tiene como objetivo un equilibrio postural a través del mantenimiento del tono muscular gracias a la contracción refleja y sostenida de músculos anti gravitacionales (extensores).
RVE
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¿COMO INICIAR EXÁMEN CLINICO OTONEUROLÓGICO?
IMPORTANTE DIFERENCIAR
Sme. PERIFERICO
VESTIBULAR
Sme.CENTRAL
OCULAR
PROPIOCEPTIVOS
1° ANAMNESIS ORIENTADA
•Síntomas prevalentes:
Vértigo: sensación de movimiento de carácter rotatorio del cuerpo (objetivo) o de los objetos que lo rodean (subjetivo), alteración de la verticalidad, oscilopsia.
Mareo: Sensación de alteración de la orientación espacial, de balanceo, de inseguridad, referida como sensación caminar entre algodones
Lateropulsión: Tendencia a la lateralidad corporal durante el movimiento.
Desequilibrio: Disbalance no relacionado a la posición cefálica o a la actividad.
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•Antigüedad: reciente paroxístico ( periférico)‐ larga data( central)
•Frecuencia: intermitente ( periférico)‐ continuo ( central)
•Duración: segundos/minutos ( periférico o central) – horas/días ( periférico)
•Factores desencadenantes: Cambios de posición, incremento de la PIC ( toser, estornudar)
•Síntomas acompañantes: Hipoacusia, acufenos, otorrea, otalgia, paralisis facial sugerentes de trastorno periférico.
Parestesias faciales, diplopía, disartria, ataxia, ausencias sugerentes de trastorno central.
2° EVALUACIÓN NEUROLÓGICA MÍNIMA
•estado mental
•orientación temporo espacial •memoria •coordinación motora
•examen de sensibilidad •Reflejos •Exploración pares craneales
3° OTOSCOPIA
OIDO NORMAL: membrana timpánica ventilada adecuadamente
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Otopatia
serosa
Otopatia
mucosa
Otitis
media
crónica
Otitis
media
aguda
4° EXPLORACIÓN AUDITIVA
•Estimar audición normal o hipoacusia conductiva/perceptiva.
•Utilizando diapasones 512/ 1024 Hz •Prueba de Rinne
•Prueba de Weber
5° EXÁMEN VESTIBULAR
FUNCIÓN VESTIBULAR
REFLEJO
VESTIBULO
OCULAR (VOR)
REFLEJO
VESTIBULO
ESPINAL (VER)
NYSTAGMO(Ny)
DESVIACIONES
SEGMENTARIAS
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NISTAGMO POSICIÓN PRIMARIA DE MIRADA
Nistagmo que aparece con fijación visual .
Exploración: Fijación visual en objeto a 50 cm de distancia.
Debe evaluarse:
Presencia o ausencia de NY y sus características
NISTAGMO POSICIÓN PRIMARIA DE MIRADA
NISTAGMO EN 9 POSICIONES DE LA MIRADA
Cuando el nistagmo espontáneo no es visible o es débil puede provocarse en determinadas posiciones del ojo.
Exploración:
• Con fijación visual, mirando un objeto a 50cm de distancia que se mueve en 9 posiciones de mirada. No sobrepasar 30 º (nistagmo
fisiológico). Cada posición se mantiene aproximadamente 15 seg. Pasando siempre por posición 1° antes de buscar otra.
• Sin fijación visual (gafas de Frenzel lentes 20 dioptrías positivas) en 9 posiciones de mirada.
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NISTAGMO EN 9 POSICIONES DE LA MIRADA
Debe evaluarse:
1. Presencia o ausencia del Ny con excentración de mirada
2. Sí Ny cumple ley de Alexander “El nistagmo periférico se intensifica cuando el ojo se desplaza en dirección de la fase rápida y nunca cambia el sentido”.
NISTAGMO EN 9 POSICIONES DE LA MIRADA
NISTAGMO ESPONTÁNEO
Nistagmo que aparece sin fijación visual.
Significado: Indica asimetría en actividad basal de descarga de
ambos núcleos vestibulares o fracaso en actividad de control de
los mismos.
•Lesión periférica: movimiento ocular lento hacia lado hipo
funcionante y sacudida rápida de refijación contraria, de tipo
mixto.
•Lesiones centrales: movimiento
específica, de tipo puro.
anárquico, sin dirección
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NISTAGMO ESPONTÁNEO
Exploración: Con gafas de Frenzel y mirada al frente.
Debe evaluarse:
Movimientos oculares asociados, fases nistágmicas, dirección nistagmo (definida por la fase rápida), tipo de movimiento.
NISTAGMO ESPONTÁNEO
NISTAGMO SEMI ESPONTÁNEO (HEAD SHAKING NISTAGMUS)
Nistagmo que se prolonga más allá del tiempo de
duración de un estímulo vestibular o que aparece
al finalizarlo.
Exploración: Con lentes de Frenzel, cabeza 30º hacia adelante, con
cuidado movimiento vigoroso de la cabeza hacia ambos lados en plano
horizontal 30 segundos. Se detiene movimiento, se endereza cabeza y
se evalúan movimientos oculares.
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NISTAGMO SEMI ESPONTÁNEO (HEAD SHAKING NISTAGMUS)
Debe evaluarse:
Presencia de sacudidas nistágmicas, nro. de batidas ( más de 5 patológico) y su dirección .
NISTAGMOS DE PROVOCACIÓN
1) Head Thrust Test o Test de Halmagyi
Maniobra para evidenciar un déficit vestibular
periférico uni o bilateral, incluso compensado.
Significado: campo visual estable con movimientos rápidos de la cabeza  laberintos actividad conjunta y simétrica  ganancia VOR adecuada
Lesión vestibular  ganancia VOR disminuida pérdida objetivo visual  acción sistema retinoocular  sacadas correctoras de refijación hacia lado sano.
NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
1)Head Thrust Test o Test Halmagyi
Exploración: Fijación de mirada en un punto (nariz del explorador). Se mueve vigorosamente cabeza hacia un lado y luego se vuelve a la posición de partida. Se buscan sacadas de re fijación en VOR deficientes. Evaluación:
• Negativo: estabilidad ocular (sano)
•Positivo: varias sacudidas de corrección a lado sano ( lesión periférica unilateral) o a ambos lados ( lesión periférica bilateral)
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NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
1)Head Thrust Test o Test de Halmagyi
NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
2)PRUEBAS NEUMÁTICAS
Nistagmo provocado ante sospechas clínicas de
FPL en otitis media crónica.
Exploración y Evaluación: Presión neumática con pera de Politzer, compresión trago auricular  presión positiva en CAE  Sí FPL en el CSH  Nistagmo al lado estimulado.
Significado similar maniobra de valsalva.
NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
2)PRUEBAS NEUMÁTICAS
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NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
2)PRUEBAS NEUMÁTICAS
NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
3)PRUEBAS DE POSICION
Nistagmo que
posturales
aparece
con
maniobras
Significado: Estimulación anormal de CSC
Exploración: Dix‐Hallpike CSCP, paciente sentado mirando al frente, giro cefalico 45° hacia
oido explorado, luego paciente en decubito supino con cabeza 30° por
debajo de la horizontal y observar movimientos oculares 40 seg. Repetir
maniobra en oido contralateral.
Roll Test CSCH, paciente en decubito supino, giro cefálico y de tronco hacia
oido explorado 90°. Igual oído contralateral.
NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
3)PRUEBAS DE POSICION
Debe evaluarse: Nistagmos de patología canalicular típica ( VPPB),
latencia, dirección , sentido, fatiga, duración y síntomas asociados.
CSCP: Ny con componente vertical arriba y componente torsional con fase
rápida hacia oido afecto, geotrópico (+ frec)
CSCH: Ny horizontal puro con fase rápida hacia oído explorado, geotrópico.
Latencia suele ser menor y duración mayor.
CSCA: Ny con componente vertical abajo y componente torsional geotrópico o
ageotrópico.
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NISTAGMO DE PROVOCACIÓN
3)PRUEBAS DE POSICION
REACCIÓN OCULO CEFÁLICA DE INCLINACIÓN (Ocular Tilt Reaction)
Sinquinesia oculocefálica en la que hay inclinación
cefálica lateral, desviación ocular oblicua y torsión
ocular. Reflejo vestigial que evita ilusión de
inclinación del entorno ante inclinación cefálica.
Significado: Indica asimetría en actividad basal de ambos núcleos vestibulares y el compromiso asociado de aferencias otolíticas. REACCIÓN OCULO CEFÁLICA DE INCLINACIÓN (Ocular Tilt Reaction)
Exploración y Evaluación:
• Inclinación cefálica lateral hacia laberinto deficitario.
• Desviación ocular vertical compensatoria o skew
deviation (ojo ipsilateral al laberinto predominante
desvia arriba y el contralateral abajo). Se evidencia
con COVER TEST.
• Movimiento rotatorio horizontal contralateral al
laberinto predominante.
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REACCIÓN OCULO CEFÁLICA DE INCLINACIÓN (Ocular Tilt Reaction)
REACCIÓN OCULO CEFÁLICA DE INCLINACIÓN (Ocular Tilt Reaction)
Evaluación desviación ocular vertical (Skew deviation): COVER TEST
PRUEBA DE ROMBERG
Prueba que permite evaluar equilibrio estático.
Significado: para adecuado equilibrio postural  correcto tono
muscular extensor antigravitacional e influencias laberínticas y
visuales adecuadas.
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PRUEBA DE ROMBERG
Exploración: Paciente de pié, dos pies juntos, brazos cruzados y ojos cerrados 30”.
Debe evaluarse:
Amplitud de base de sustentación y oscilaciones anteroposteriores y laterales que normalmente no deben ser mayor a 8cm
PRUEBA DE ROMBERG
ROMBERG SENSIBILIZADO
Prueba para aumentar sensibilidad del Romberg
simple, eliminando información visual y
propioceptiva.
Exploración: Paciente de pié. Un pie delante del otro, brazos cruzados,
ojos cerrados 15”.
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ROMBERG SENSIBILIZADO
UNTERBERGER
Prueba que permite evaluar equilibrio dinámico.
Significado: Similar al Romberg, pero durante realización de movimiento.
Exploración: Paciente desde posición de piés juntos y ojos cerrados da 50 pasos en el lugar.
Debe evaluarse:
Desviaciones angulares que no deben ser mayor a 45° tanto derecha como izquierda.
UNTERBERGER
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NISTAGMO
PERIFÉRICO
PRESENCIA
SIEMPRE
CENTRAL
A VECES
MORFOLOGÍA
RESORTE (FL Y FR)
RESORTE O PENDULAR
ASOCIACIÓN OCULAR
CONJUGADO (2 ojos igual velocidad y
amplitud)
DISOCIADO O NO
TIPO
MIXTOS (Horizontorotatorio)
PUROS (Vertical, horizontal o
rotatorio)
RESPUESTA INHIBICIÓN
FIJACIÓN
AUMENTO INTENSIDAD
DISMINUCIÓN INTENSIDAD
DIRECCIÓN
Ley Alexander
MISMA DIRECCIÓN
DIRECCIÓN CAMBIANTE
CONDUCTA
ARMÓNICO (FL coincide con desviación
miembros y tronco)
DISÁRMONICO
HEAD SHAKING NISTAGMO
NISTAGMO LADO SANO
LADO OPUESTO o VERTICAL
HEAD THRUST TEST
POSITIVO
NEGATIVO
GANANCIA VOR
DISMINUIDA
AUMENTADA
NISTAGMO
PERIFÉRICO
PRUEBAS POSICIONALES
VPPB TIPICO (canalolitiasis): latencia 1 a 5
seg, 30 seg duración, fatiga,+ intenso al
estimular lado afectado. Ny respeta plano
del CSC afectado
•SCP Ny torsional arriba geotrópico
•SCA Ny torsional abajo geo/ageotrópico
•SCH Ny horizontal puro geotrópico
CENTRAL
VPPB ATIPICO : (Cupulolitiasis) generan Ny
ageotrópicos.
Ny Sin latencia, continuo, sin
fatiga, Ny puros y de dirección
cambiante
•Cerebelo Ny vertical abajo
•Tronco Ny vertical arriba
Existen VPPB en varios CSC
DESVIACIONES
SEGMENTARIAS
PERIFÉRICO
CENTRAL
ROMBERG
LATENCIA
CAÍDA A LADO DEFICITARIO
SIN LATENCIA
OSCILACIONES ATÁXICAS
CAÍDA HACIA ATRÁS
ROMBERG SENSIBILIZADO
CAÍDA A LADO DEFICITARIO
CAÍDA HACIA ATRÁS
UTENBERGER
DESVIACIÓN ANGULAR MAYOR A 45°
HACIA LADO DEFICITARIO
DESVIACIÓN ANGULAR AUSENTE Y
OSCILACIONES ATÁXICAS
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6° EXAMENES COMPLEMENTARIOS
•Laboratorio: medio interno, enfermedades autoinmunes
•Audiometría tonal, logoaudiometría, timpano‐impedanciometría
•Pruebas rotatorias
•Pruebas calóricas: Videonistagmografía ( VNG)
•Potenciales evocados vestibulares miogénicos (VEMPs)
•Potenciales evocados auditivos de tronco (BERA)
•Electrococleografía
•Estudios de imagen: RMN cerebro y temporales, TAC oídos, angio
resonancia SINDROMES
PERIFÉRICOS
SINDROMES CENTRALES
ARMÓNICOS
(desviaciones segmentarias y fase lenta al lado hipovalente,
vértigo hacia lado de fase rápida)
COMPLETOS
ASOCIADOS
DISARMÓNICOS
INCOMPLETOS
DISOCIADOS
CONCLUSIÓN
•Para mantener equilibrio postural es necesario: sistema visual, propioceptivo y vestibular.
•Función vestibular se expresa a través de reflejos vestibulo oculomotor (VOR) y reflejo vestibulo espinal( RVE).
•Anamnesis adecuada, evaluación neurológica básica, otoscopia y exploración auditiva son parte de la exploración de todo paciente con vértigo o mareo.
•La evaluación vestibular sistematizada basada en el VOR y RVE, permite diferenciar trastornos centrales de periféricos.
•A partir de sospechas diagnósticas elaboradas pueden solicitarse estudios complementarios adecuados para diagnóstico etiológico.
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