Obstetricia y Ginecología

Transcription

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OCTAVA EDICIÓN
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LANGE Q&A
™
Obstetricia
y ginecología
Louis A. Vontver, MD, MEd, FACOG
Professor Emeritus
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Vicki Mendiratta, MD
Assistant Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Vern Katz, MD
Clinical Professor
Oregon Health Sciences University
Medical Director, Perinatal Services
Sacred Heart Medical Center
Eugene, Oregon
Sharon Phelan, MD, FACOG
Professor of Obstetrics & Gynecology
School of Medicine
Department of Obstetrics & Gynecology
University of New Mexico Health Science Center
Albuquerque, New Mexico
Roger Smith, MD
Professor and Director de Ambulatory Care
Residency Director
University of Missouri
Kansas City–Truman Medical Center
Kansas City, Missouri
Traducción:
Dra. Ana María Ocaña
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA
LISBOA • MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO
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Editor sponsor: Javier de León Fraga
Corrección de estilo: Rocío Flores
Supervisor de edición: Camilo Heras Martínez
Supervisora de producción: Olga Sánchez Navarrete
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y
los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación
de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados
que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no
frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
LANGE Q & A OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN 13: 978-970-10-6068-1
ISBN 10: 970-10-6068-7
ranslated from the eighth English edition of:
Lange Q & A Obstetrics & Gynecology
Copyright © 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN: 0-07-146139-6
1234567890
Impreso en México
09865432107
Printed in Mexico
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Contenido
USMLE Paso 2 Valores de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
1. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. Histología y patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3. Embriología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. Genética y teratología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5. Fisiología de la reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6. Fisiología materna durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7. Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
8. Atención prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
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Contenido
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9. Enfermedades que complican el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10. Parto normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
11. Parto anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12. Obstetricia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
13. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
14. Evaluación y atención del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
15. Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
16. Endocrinología clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
17. Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
18. Ginecología: lesiones comunes de vulva, vagina y útero; síndromes de dolor
ginecológico; diagnóstico por imagen en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
19. Disfunción del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
20. La masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
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Contenido
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21. Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas
de las vías genitales inferiores: vulva, vagina y cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
22. Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte
superior del aparato genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
23. Cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
24. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
25. Temas especiales en ginecología: ginecología pediátrica y de adolescentes,
abuso sexual, ética médica, y consideraciones médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
26. Atención primaria para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
27. Prueba de práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
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USMLE PASO 2 VALORES DE LABORATORIO
Rango de referencia
Intervalos de referencia SI
SANGRE, PLASMA, SUERO
Hormona folículoestimulante, suero/plasma
Varones: 4–25 mUI/ml
Mujeres: premenopausia 4–30 mUI/ml
Máximo a mitad del ciclo: 10–90 mUI/ml
posmenopausia: 40–250 mUI/ml
4–25 U/L
4–30 U/L
10–90 U/L
40–250 U/L
7.35–7.45
33–45 mm Hg
75–105 mm Hg
En ayuno: 70–110 mg/100 ml
2 h posprandial <120 mg/100 ml
Varones: 6–23 mUI/ml
Mujeres: fase folicular 5–30 mUI/ml
a mitad del ciclo: 75–150 mUI/ml
posmenopausia: 30–200 mUI/ml
<20 ng/mL
[H+] 36–44 nmol/L
4.4–5.9 kPa
10.0–14.0 kPa
3.8–6.1 mmol/l
<6.6 mmol/l
6–23 U/L
5–30 U/L
75–150 U/L
30–200 U/L
<20 µg/l
6.0–7.8 g/100 ml
3.5–5.5 g/100 ml
2.3–3.5 g/100 ml
0.5–5.0 µU/mL
8–30% of administered dose/24 h
5–12 µg/100 ml
35–160 mg/100 ml
115–190 ng/100 ml
25–35%
7–18 mg/100 ml
3.0–8.2 mg/100 ml
60–78 g/L
35–55 g/L
23–35 g/L
0.5–5.0 mU/L
0.08–0.30/24 h
64–155 nmol/L
0.4–1.81 mmol/L
1.8–2.9 nmol/L
0.25–0.35
1.2–3.0 mmol urea/L
0.18–0.48 mmol/L
2–7 minutos
Varones: 4.3–5.9 millones/mm3
Mujer: 3.5–5.5 millonesn/mm3
Varones: 0–15 mm/h
Mujer: 0–20 mm/h
Varones: 41–53%
Mujer: 36–46%
≤6%
Varones: 13.5–17.5 g/100 ml
Mujer: 12.0–16.0 g/100 ml
1–4 mg/100 ml
2–7 minutos
4.3–5.9 × 1012/L
3.3–5.5 × 1012/L
0–15 mm/h
0–20 mm/h
0.41–0.53
0.36–0.46
≤0.06%
2.09–2.71 mmol/L
1.86–2.48 mmol/L
0.16–0.62 mmol/L
4500–11,000/mm3
54–62%
3–5%
1–3%
0–0.75%
25–33%
3–7%
25.4–34.6 pg/célula
31–36% Hb/célula
80–100 µm3
25–35 segundos
150,000–400,000/mm3
11–15 segundos
0.5–1.5% de eritrocitos
<2 segundos de desviación del control
4.5–11.0 × 109/L
0.54–0.62
0.03–0.05
0.01–0.03
0–0.0075
0.25–0.33
0.03–0.07
0.39–0.54 fmol/célula
4.81–5.58 mmol Hb/L
80–100 fl
25–35 seconds
150–400 × 109/L
11–15 segundos
0.005–0.015
<2 segundos de desviación del control
Varón: 25–43 ml/kg
Mujer: 28–45 ml/kg
Varón: 20–36 ml/kg
Mujer: 19–31 ml/kg
0.025–0.043
0.028–0.045
0.020–0.036
0.019–0.031
Gases, sangre arterial (aire ambiental)
pH
PCO2
PO2
∗
Glucosa, suero
Hormona luteinizante, suero/plasma
Prolactina, suero (hPRL)
∗
Proteínas, suero
Totales (en posición acostada)
Albúmina
Globulina
Hormona tirotropina, suero o plasma
Captación de yodo tiroideo (123I)
Tiroxina (T4), suero
Triglicéridos, suero
Triyodotironina (T3), suero (RIA)
Triyodotironina (T3) captación de resina
∗
Nitrógeno ureico sérico, (NUS)
∗
Ácido úrico, suero
HEMATOLÓGICO
Perfil de tiempo de sangrado
Cuenta eritrocitaria
Velocidad de sedimentación eritrocitaria (Westergren)
Hematócrito
Hemoglobina A1C
Hemoglobina, sangre
Hemoglobina, plasma
Cuenta leucocitaria y diferencial
Cuenta leucocitaria
Neutrófilos segmentados
Bandas
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
Hemoglobina corpuscular media
Concentración de hemoglobina corpuscular media
Volumen corpuscular medio
Tiempo de tromboplastina parcial (activada)
Cuenta plaquetaria
Tiempo de protrombina
Cuenta reticulocitaria
Tiempo de trombina
Volumen
Plasmático
Eritrocitario
L/kg
L/kg
L/kg
L/kg
*Siglas de United States Medical Licensing Examination
Incluidos en el Perfil Bioquímico (SMA-12)
vi
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Introducción
La educación es el encendido de una flama, no
el llenado de un vaso
–Sócrates
El objetivo de escribir la octava edición de este libro,
al igual que las ediciones anteriores, es una ayuda
para el estudio para el autoexamen y revisión en el
campo de la obstetricia y la ginecología. Se cambió
el título, pero el libro es similar al Appleton & Large
Review of Obstetric & Gynecology. Se actualizó cada
capítulo con nuevas preguntas escritas para cubrir
información reciente. Las preguntas se diseñaron
para revisar muchos temas, que también se incluyen en pruebas como el USMLE Paso 2, y están
escritas en un estilo semejante al que se utiliza
en el examen. Para cada pregunta se proporciona
una respuesta junto con un comentario que amplifica, explica o ambos, la respuesta. Esto refuerza
el conocimiento y proporciona retroalimentación
para guiar el estudio posterior.
Los autores esperan que la utilización de esta
revisión ayude al lector a consolidar su conocimiento,
evaluar sus capacidades y motivarlo a expandir continuamente sus horizontes a niveles más allá de esta
ayuda al estudio.
EL UNITED STATES MEDICAL LICENSING
EXAMINATION, PASO 2
El USMLE Paso 2 es un examen computarizado que
consta de cerca de 400 preguntas que evalúan el
conocimiento en las ciencias clínicas. Contiene preguntas de opción múltiple organizadas dentro de tres
dimensiones: 1) Sistema, 2) Proceso y 3) Nivel organizacional. Si bien se pesa cada dimensión, el porcentaje proyectado para cada una va cambiando de
examen a examen. Los materiales aplicados ilustran
el porcentaje de falla y ofrecen un perfil detallado del
contenido que ayuda a la revisión.
Formato de las preguntas
El estilo y la presentación de las preguntas se revisaron por completo conforme al USMLE. Esto permitirá al lector a familiarizarse con el tipo de preguntas
que pueden esperarse y así practicar contestando las
preguntas en cada formato.
Cada uno de los capítulos contiene preguntas de
opción múltiple. La mayoría de estas preguntas tienen
una sola respuesta que es la mejor, algunas son grupos
de preguntas que se comparan con una sola mejor
respuesta y otras más son preguntas que comparan
columnas, y algunas son de escoger una respuesta
que pudiera tener más de una respuesta correcta.
En algunos casos, un grupo de dos o tres preguntas
pudieran estar relacionadas a una situación. Además,
algunas preguntas tienen ilustraciones (gráficos,
radiografías, cuadros, o esquemas) que requieren su
comprensión e interpretación. Más aún, cada pregunta puede categorizarse en uno de tres niveles de
dificultad dependiendo del nivel de destreza que se
requiere para su contestación: de memoria, una comprensión clara del problema, o tanto comprensión
como juicio. En vista de que al parecer en el USMLE
se prefieren preguntas que requieren juicio y pensamiento crítico, los autores intentaron hacer énfasis en
este tipo de preguntas.
Pregunta con una sola respuesta que es la mejor. La
mayoría de las preguntas son del formato tipo A, o
“la única mejor respuesta”. Éste es el formato más
popular de pregunta en la mayoría de los exámenes. Por lo general consta de una breve afirmación,
seguido de cuatro o cinco opciones de las cuales
solo UNA es totalmente correcta. Las opciones en
el USMLE se enlistan con letras (A, B, C, D, y E).
Aunque el formato para este tipo de pregunta es
directo, estas preguntas pueden ser difíciles debido
a que ciertos distractores pueden ser parcialmente
correctos. Las instrucciones que el lector verá para
este tipo de pregunta suelen aparecer de la siguiente
manera:
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viii
Introducción
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
INSTRUCCIONES: Cada una de las preguntas
numeradas en esta sección es seguida por las
posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
El siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta:
1. Una mujer obesa de 21 años de edad se queja
de un mayor crecimiento de vello grueso en
su labio, mentón, tórax y abdomen. Asimismo,
observa irregularidad menstrual con largos
periodos de amenorrea. ¿Cuál de las siguientes
es la causa más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad de poliquistosis ovárica
un tumor ovárico
un tumor adrenal
enfermedad de Cushing
hirsutismo familiar
En la pregunta anterior, las palabras clave es “más
probable”. Si bien los tumores ováricos, los tumores
adrenales y la enfermedad de Cushing son causas
de hirsutismo (descrito en el tema central de la pregunta), la enfermedad de poliquistosis ovárica constituye una causa mucho más frecuente. El hirsutismo
familiar no se relaciona con las irregularidades menstruales mencionadas. Por lo tanto, la causa más probable de las manifestaciones descritas solo pueden
ser: “(A) enfermedad de poliquistosis ovárica”.
Preguntas comparativas con una sola respuesta.
Este formato presenta opciones enlistadas con letras
seguidas de numerosas opciones que se relacionan
con un tema común. Las indicaciones para el lector
para este tipo de pregunta suelen presentarse de la
siguiente manera:
INSTRUCCIONES (Preguntas 2 a 4): Cada grupo
de preguntas en esta sección consta de una lista de
opciones (con letras) seguidas de numerosas
aseveraciones numeradas. Para cada aseveración
numerada, elíjase UNA letra que sea la que más
se relacione. Cada opción con letra puede elegirse
una vez, más de una vez, o no elegirse.
La siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta:
Para cada reacción farmacológica adversa enlistada
más adelante, es necesario seleccionar el antibiótico
con el cual se relaciona más cercanamente.
A)
B)
C)
D)
E)
tetraciclina
cloramfenicol
clindamicina
cefotaxima
gentamicina
2. Supresión de médula ósea
3. Enterocolitis pseudomembranosa
ESTRATEGIAS PARA CONTESTAR LAS PREGUNTAS
CON UNA SOLA RESPUESTA QUE ES LA MEJOR
1. Recordar que solo una opción puede ser la respuesta correcta.
2. Leer la pregunta cuidadosamente para asegurarse que se comprende lo que está preguntándose.
3. Leer rápidamente cada opción para familiarizarse (este importante
paso a menudo no es realizado por quien hace el examen).
4. Regresar y considerar cada opción en forma individual.
5. Si una opción es correcta en forma parcial, considérese a esta,
de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda
a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la
correcta.)
6. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno
piense es la correcta. En este momento, es posible que el lector
desee revisar rápidamente la opción para asegurarse de comprender la pregunta y la respuesta.
7. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo
más aproximado. El puntaje se basa en el número de respuestas correctas, no por el número de incorrectas. Es indispensable
no dejar preguntas sin contestar.
8. El examen que se realiza en la actualidad está programado para
un promedio de 50 segundos por pregunta. Es importante comprender todas las preguntas, pero es igual de importante seguir
avanzando.
4. Necrosis hepática grasa aguda
Obsérvese que a diferencia de las preguntas con
una sola opción, las opciones en el grupo comparativo preceden las preguntas. Sin embargo, al igual
que con las preguntas con una sola opción, solo una
puede ser la correcta para una pregunta dada.
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ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS
COMPARATIVAS CON UNA SOLA RESPUESTA
1. Recordar que las opciones enlistadas con letras son seguidas
de las preguntas numeradas.
2. Al igual que con las preguntas de solo una respuesta, solo una
opción será correcta.
3. Leer con rapidez cada opción para familiarizarse.
4. Leer la pregunta con cuidado para asegurarse de comprender
lo que se pregunta.
5. Regresar y considerar cada opción en forma individual.
6. Si una opción es correcta en forma parcial, considérese a esta,
de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda
a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la
correcta.)
7. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno
piense es la correcta.
8. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo
más aproximado. El puntaje se basa en el número de respuestas correctas, no por el número de incorrectas. Es indispensable
no dejar preguntas sin contestar.
9. Una vez más, el examen que se realiza en la actualidad está
programado para un promedio de 50 segundos por pregunta.
Preguntas comparativas/de elección de la mejor
respuesta extendida. El USMLE Paso 2 utiliza un
nuevo tipo de pregunta comparativa que es similar
a la anterior, pero que contiene hasta 26 opciones
enlistadas en letras seguidas de numerosos puntos.
Las indicaciones que se verán para este tipo de pregunta suelen ser del mismo tipo que las preguntas
comparativas con la mejor respuesta, debido a que
es otra versión de la misma pregunta. Un ejemplo de
este tipo de pregunta es:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
sarcoidosis
tuberculosis
histoplasmosis
coccidiodomicosis
amiloidosis
neumonía bacteriana
mesotelioma
carcinoma
alveolitis fibrosante
silicosis
ix
Introducción
2. Se recibe una muestra proveniente de una lobectomía superior izquierda que contiene un nódulo
de 4.6 cm con degeneración quística central.
Microscópicamente, el nódulo está compuesto
de células escamosas anaplásicas. Se observan
células anormales similares en una biopsia concomitante de un ganglio linfático hiliar.
3. Después de una larga historia de mieloma múltiple, un varón de 67 años de edad tiene depósitos
eosinofílicos acelulares abundantes alrededor de
la microvasculatura pulmonar en la autopsia.
La tinción especial con rojo del Congo muestra
birrefringencia color manzana verde.
4. Se encuentra una lesión extensa pleural en la
radiografía torácica de un trabajador de asbestos. La microscopía electrónica de la biopsia
muestra microvellosidades largas abundantes.
Obsérvese que, al igual que otros grupos de comparación, las opciones en letras se enlistan primero.
ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS
COMPARATIVAS/DE ELECCIÓN DE LA MEJOR
RESPUESTA EXTENDIDA
1. Leer primero todas las opciones enlistadas en letras.
2. Trabajar con un punto por vez.
3. Leer todas las respuestas, después regresar a las opciones y
considerar cada opción en forma individual.
4. Al igual que con otros tipos de preguntas, si la opción es
parcialmente correcta, tentativamente considérese que sea
incorrecta.
5. Considerar las opciones restantes y elegir la respuesta.
6. Recordar la realización de una selección para cada respuesta.
7. Una vez más, la prueba permite 50 segundos por pregunta.
Prueba práctica. Al final del libro se incluyó una
prueba práctica que contiene preguntas ordenadas al
azar de todos los estilos que cubren todos los tópicos.
Esta prueba está diseñada para una aproximación
más cercana de la forma de la evaluación del USMLE
Paso 2. La prueba práctica es seguida por una sección
con una pregunta y un comentario, y se relaciona con
las preguntas contenidas en ella.
1. Una muestra proveniente de una lobectomía
inferior derecha contiene un nódulo sólido
solitario de 1.2 cm de diámetro. El centro del
nódulo es fibroso. La periferia contiene inflamación granulomatosa. Con tinción especial,
levaduras múltiples de 2 a 5 µm con gemaciones son evidentes dentro del nódulo. La tinción
ácido-alcohol resistente es negativa.
Preguntas y explicaciones. En cada uno de los capítulos de este libro, las secciones de preguntas son
seguidas de otra sección que contiene las respuestas
y las explicaciones. Esta sección 1) menciona la respuesta a cada pregunta; 2) proporciona una explicación/revisión de porqué la respuesta es correcta, los
antecedentes de la materia relacionada y porqué las
otras respuestas son incorrectas. Los autores animan
al lector a utilizar esta sección como una base para el
estudio y la comprensión ulterior.
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Introducción
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Después de elegir la respuesta correcta a una
pregunta, el lector puede ahora leer la explicación
1) para reforzamiento y 2) para aumentar el conocimiento sobre el tema referido (recuérdese que las
explicaciones pueden no solo decir porqué la respuesta es correcta, sino también porqué las demás no
lo son). Si se elige una respuesta incorrecta, es posible
leer la explicación para una discusión de aprendizaje
o revisión del material en cuestión.
INFORMACIÓN ESPECÍFICA ACERCA DEL
EXAMEN PASO 2
es el Nacional Board of Medical Examiners (NBME),
3930 Chesnut Street, Philadelphia, PA 19104 (www.
nbme.org). La NBME se estableció en 1915, y es una
organización independiente, voluntaria, no lucrativa,
cuya única función es el diseño, implantación, distribución y procesamiento de un vasto banco de preguntas, certificación de las evaluaciones y servicios
evaluativos en el campo médico profesional.
Contáctese con la NBME con todas las preguntas
relacionadas con la elegibilidad, puntaje y condiciones físicas del examen.
La fuente original de toda la información con respecto
al United Status Medical Licensing Examination Paso 2
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ABREVIATURAS
ABH: A y B son antígenos sanguíneos; H es el
sustrato a partir del cual se forman.
ACF: anemia de células falciformes
ACTH: hormona adrenocorticotropina
ADH: hormona antidiurética
AFP: alfa1 fetoproteína
AP: anteroposterior
B: basófilos
BEI: borde esternal izquierdo
BSU: glándulas de Bartholin, Skene y uretral-
es
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media
CID: coagulación intravascular diseminada
CL: cuenta leucocitaria
D&L:
DCP:
DES:
DHEA:
DHEAS:
DO:
dilatación y curetaje (legrado)
desproporción cefalopélvica
dietilestilbestrol
dehidroepiandrosterona
E3:
EBA:
ECC:
EGO:
EIP:
5-FU:
FCF:
FEC:
FIGLU:
FIGO:
estriol
exploración bajo anestesia
enfermedad cardiaca congénita
sulfato de dehidroepiandrosterona
densidad óptica
E: eosinófilos
examen general de orina
enfermedad inflamatoria pélvica
5-fluorouracilo
frecuencia cardiaca fetal
fecha estimada de confinamiento
ácido forminiglutámico
Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia
FM: fórmula menstrual
FPH: flujo plasmático hepático
FSH: hormona folículoestimulante
FTA: (prueba de) anticuerpos antitreponema
fluorescentes
FUM: fecha de última menstruación
G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
GH: hormona de crecimiento
GI: gastrointestinal
GU: genitourinario
H&E:
HAC:
HAT:
Hb A:
Hb F:
HCG:
HCM:
HCS:
HLA:
HPV:
Ht:
hematoxilina y eosina (tinción de)
hiperplasia adrenal congénita
histerectomía abdominal total
hemoglobina del adulto
hemoglobina fetal
gonadotropina coriónica humana
hemoglobina corpuscular media
somatomamotropina coriónica humana
antígeno de histocompatibilidad
virus del papiloma humano
hematocrito
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
ICSH: hormona estimulante de células intersticiales
IM: índice de maduración
INH: isonicotinoilhidrazina
IVU: infección de vías urinarias
L/E:
L:
LCR:
LE:
LES:
LH:
LHRH:
M:
MeV:
MIF:
MIT:
lecitina/esfingomielina
linfocitos
líquido cefalorraquídeo
lupus eritematoso
lupus eritematoso sistémico
hormona luteinizante
hormona liberadora de hormona luteinizante
monocitos
voltio mega electrón
factor inhibidor mülleriano
mento izquierda transversa
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Abreviaturas
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mm: músculos
MMK: procedimiento de Marshall-MarchettiKrantz
NIC: neoplasia intraepitelial cervical
NTA: necrosis tubular aguda
OA:
ODP:
OIA:
OIP:
OIT:
OP:
occípito anterior
occípito derecha posterior
occípito izquierda anterior
occípito izquierda posterior
PA:
PAS:
PBI:
PC:
PCE:
PG:
PIF:
PKU:
Presión arterial
ácido para-aminosalicílico
yodo unido a proteínas
parálisis cerebral
prueba de contracción de estrés
occípito izquierda transversa
occípito posterior
P: células plasmáticas
prostaglandina
factor inhibidor de prolactina
fenilcetonuria
PNE: prueba de no estrés
PRO: prueba de reto con oxitocina
RUV: riñones, uréteres y vejiga
SDT: sacro derecha transversa
SGOT: transaminasa glutámico oxalacética sérica
SIRL: síndrome de insuficiencia respiratoria del
lactante
SIT: sacro izquierda transversa
SNC: sistema nervioso central
SO: sala de operaciones
SOB: salpingooforectomía bilateral
TB:
TMB:
TNM:
TPU:
TRH:
TSH:
tuberculosis
tasa metabólica basal
tumor, nódulo, metástasis
tasa de producción urinaria
hormona liberadora de tirotropina
hormona tirotropina o estimulante de tiroides
UE: urografía excretora
VCM: volumen corpuscular medio
VSE: velocidad de sedimentación eritrocitaria
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CAPÍTULO 1
Anatomía
Preguntas
INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada
una de las preguntas numeradas en esta sección es seguida por las posibles respuestas.
Seleccione UNA de las respuestas que sea la
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer adulta sana de 1.70 m de estatura es
más probable que tuviera una abertura superior de la pelvis que podría clasificarse según
los tipos de Caldwell-Moloy de la siguiente
manera:
A)
B)
C)
D)
E)
ligamento inguinal
ligamento de Cooper
línea alba
vaina del recto posterior
ligamento redondo
3. El conducto inguinal en una mujer adulta se
abrió quirúrgicamente. ¿Cuál de las siguientes
estructuras se encontrarían en forma normal?
A)
B)
C)
D)
A) trocánter, acetábulo, isquion, sacro y
pubis
B) iliaco, isquion, pubis, sacro y cóccix
C) iliaco, isquion y pubis
D) sacro, isquion, iliaco y pubis
E) trocánter, sacro, cóccix, iliaco y pubis
5. Durante el parto normal, el feto debe pasar a
través de la pelvis verdadera (pelvis menor)
materna. ¿Cuál de las siguientes describe con
mayor certeza las características de la pelvis
verdadera?
androide
platipeloide
antropoide
ginecoide
triangular
2. Las hernias ocurren con mayor frecuencia en
varones que en mujeres, por abajo del borde
inferior de la fascia aponeurótica que se
extiende desde el tubérculo púbico hasta la
espina iliaca anterosuperior. ¿Cómo se denomina a esta fascia engrosada?
A)
B)
C)
D)
E)
4. La pelvis humana es una estructura compleja.
¿Qué opción de las siguientes incluye a todos
los huesos que la forman?
un quiste en el conducto de Nuck
un quiste en el conducto de Gartner
el ligamento de Cooper
el ligamento redondo y el nervio ilioinguinal
E) el músculo piramidal
A) Tiene un estrecho inferior ovalado.
B) Tiene tres planos definidos: un estrecho
superior, uno medio y uno inferior.
C) Tiene un estrecho superior conformado
por un triángulo doble.
D) Está completamente formada por dos
huesos fusionados.
E) Se sitúa entre las alas de los dos iliacos.
6. La parte de la pelvis que se sitúa por arriba de
la linea terminalis (cresta pectínea) tiene poco
efecto en la capacidad de la mujer para que el
parto sea por vía vaginal. ¿Cuál es el nombre de
esta porción de la pelvis?
A)
B)
C)
D)
E)
pelvis verdadera
estrecho medio
estrecho inferior
pelvis falsa (pelvis mayor)
sacro
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1: Anatomía
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7. El plano que va desde el promontorio sacro
hasta la superficie posterior interna de la sínfisis púbica constituye una dimensión importante de la pelvis para el parto normal. ¿Cómo
se denomina este plano?
A)
B)
C)
D)
E)
conjugado verdadero
conjugado obstétrico
conjugado diagonal
diámetro biisquiático
diámetro oblicuo
8. Durante una cirugía, se llevó a cabo una incisión sobre la línea media en una localización
anatómica 2 cm por abajo del ombligo. ¿Cuál
de las siguientes opciones lista (en orden) las
capas de la pared abdominal anterior conforme
se cortan o separan?
A) piel, grasa subcutánea, fascia superficial
(fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial
(vaina del recto anterior), músculo recto,
una cubierta muscular fascial profunda
(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
B) piel, grasa subcutánea, fascia superficial
(fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia
de Camper), cubierta muscular fascial
(vaina abdominal anterior), músculo
transverso del abdomen, una cubierta
muscular fascial profunda (vaina del recto
posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
C) piel, grasa subcutánea, fascia superficial
(vaina del recto posterior), peritoneo y
grasa preperitoneal.
D) piel, grasa subcutánea, fascia superficial
(fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia
de Camper), cubierta muscular fascial
(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
E) piel, grasa subcutánea, fascia superficial
(vaina del recto anterior), músculo transverso del abdomen, una cubierta muscular
fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo.
9. El conjugado diagonal puede medirse clínicamente para ayudar a predecir la capacidad
para que ocurra un parto por vía vaginal. En
la pelvis normal ¿cuál es la menor longitud de
este diámetro?
A)
B)
C)
D)
E)
6 cm
8.5 cm
10 cm
12 cm
14 cm
10. La unión entre los dos huesos púbicos puede
llegar a estar inestable cerca del momento del
parto. ¿Qué nombre recibe esta unión?
A)
B)
C)
D)
E)
articulación sacroiliaca
sínfisis
articulación sacrococcígea
piriforme
articulación intervertebral
11. De las siguientes ¿cuál es la mejor definición de
perineo
A) toda el área entre los muslos desde la sínfisis hasta el cóccix, unido caudalmente
por la piel y cefálicamente por los músculos elevadores del diafragma pélvico
B) el ano y el área perianal
C) la capa cutánea superficial de la vulva
D) los tendones que se unen a los músculos
profundos con los genitales externos
E) el complejo de músculos bulbocavernosos, isquiocavernosos y perineal transverso
12. La forma de la distribución del vello púbico
puede cambiar con la masculinización. ¿Cuál
es la forma habitual en la mujer normal?
A)
B)
C)
D)
E)
de diamante
triangular
oval
circular
en forma de corazón
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13. Durante una exploración pélvica, es indispensable revisar el área de los conductos de Bartholin.
¿Dónde abren los conductos de Bartholin?
A) en la línea media de la parte posterior de
la horquilla
B) bilateralmente, abajo de la uretra
C) bilateralmente, en la superficie interna de
los labios mayores
D) bilateralmente, en el vestíbulo vaginal
posterior
E) bilateralmente, cerca de 1 cm lateral al clítoris
14. Durante una exploración física pueden observarse las carúnculas mirtiformes. ¿Qué son
éstas?
A) nódulos circunferenciales en la aréola
mamaria
B) quistes de Bartholin en cicatrización
C) remanentes del conducto mesonéfrico o
de Wolff
D) remanentes del himen
E) remanentes del conducto paramesonéfrico o de Müller
15. El clítoris es un órgano sexual sensorial importante. ¿A partir de qué nervio recibe su principal inervación?
A)
B)
C)
D)
E)
nervio espinal lumbar
nervio pudendo
nervio femoral
nervio ilioinguinal
nervio glúteo anterior
16. ¿Cuál de los siguientes es un músculo de los
genitales externos?
A)
B)
C)
D)
E)
el glúteo
el sartorio
el perineal transverso superficial
el perineal transverso profundo
el elevador del ano
17. En el útero de una lactante normal, ¿cuál es la
relación del tamaño entre el cuello uterino, el
istmo y el fondo?
A) El cuello uterino es más largo que el
fondo
Preguntas: 7–21
3
B) El istmo es más largo que el cuello o el
fondo
C) Son del mismo tamaño
D) El fondo es la porción más larga
E) El cuello es más pequeño que el istmo o
el fondo
18. ¿Cuál es el origen de los quistes de Naboth?
A) remanentes de los conductos mesonéfricos o de Wolff
B) bloqueo de criptas en el cuello uterino
C) detritos de células escamosas que provocan irritación cervical
D) carcinoma
E) remanentes del conducto paramesonéfrico o de Müller
19. ¿De qué está compuesto el cuerpo uterino principalmente?
A)
B)
C)
D)
E)
tejido fibroso
receptores estrogénicos
tejido muscular
tejido elástico
endometrio
20. El útero y los anexos tienen algunas características anatómicas relativamente fijas que
pueden observarse en la exploración física o
en la observación laparoscópica. ¿Cuál de las
siguientes características serían las más probables de encontrar en una paciente normal?
A) retroflexión del útero
B) ovarios en posición caudal al cuello uterino
C) ligamentos redondos unidos al útero,
posteriores a la inserción de las trompas
uterinas (de Falopio)
D) inmovilidad del útero
E) cuello no palpable en la exploración rectal
21. De los siguientes ligamentos, ¿cuál proporciona
el mayor soporte al útero para prevenir el prolapso uterino?
A)
B)
C)
D)
E)
ligamentos anchos
ligamentos redondos
ligamentos uteroováricos
ligamentos cardinales
ligamento arqueado
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1: Anatomía
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22. Una razón por la que se presenta enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres es
debido a una de las siguientes características
de las trompas uterinas (de Falopio):
A) Es un conducto desde el espacio peritoneal hasta la cavidad uterina
B) Se encuentra en el ligamento uteroovárico
C) Tiene cinco partes separadas
D) Se une al ovario ipsolateral mediante el
mesosálpinx
E) Es completamente extraperitoneal
23. En la mujer ¿cuál de los siguientes describiría
mejor el diafragma urogenital?
A) incluye la cubierta fascial del músculo
perineal transverso profundo
B) rodea a la fosa isquiorrectal
C) es sinónimo de diafragma pélvico
D) se localiza en el triángulo anal
E) envuelve a las glándulas de Bartholin
24. ¿Cuál de las siguientes es la mejor descripción
del elevador del ano?
A) un colgajo muscular superficial de la pelvis
B) un músculo tripartita del piso pélvico que
es atravesado por la uretra, la vagina y el
recto
C) está conformado por los músculos bulbocavernoso, isquiocavernososo y el músculo perineal transverso superficial
D) un músculo que abduce los muslos
E) es parte del músculo perineal transverso
profundo
25. ¿Cuál de las siguientes es la mejor descripción
del diafragma pélvico?
A) está conformado principalmente por el
coccígeo
B) cubierto por fascia en uno de los lados y
peritoneo en el otro
C) un músculo inervado por L2, L3, L4
D) una extensión del ligamento sacrococcígeo
E) sinónimo del piso pélvico
26. Cuando se lleva a cabo una histerectomía, el
cirujano debe saber que en su posición más cercana al cuello uterino, el uréter está separado
normalmente de éste por ¿cuál de las siguientes
distancias?
A)
B)
C)
D)
E)
0.5 mm
1.2 mm
12 mm
3 cm
5 cm
27. Al realizar una cirugía, la posición de estructuras importantes debe conocerse bien para evitar
lesiones. ¿Cuál es la relación del uréter con las
arterias en su trayecto a través de la pelvis?
A) anterior a las arterias iliaca interna y uterina
B) posterior a la arteria iliaca y anterior a la
arteria uterina
C) anterior a la arteria uterina y posterior a
la arteria iliaca
D) posterior a la arteria uterina y medial a la
arteria iliaca
E) posterior a la arteria uterina y posterior a
la arteria hipogástrica
28. La incontinencia urinaria es un problema
importante para algunas mujeres. ¿Cuál de las
siguientes características de la uretra femenina
ayuda a evitar la incontinencia?
A) su longitud de 15 a 20 cm
B) su unión a la vejiga en la parte media del
trígono
C) su esfínter anatómico verdadero
D) su integración en los dos tercios superiores con la pared anterior vaginal
E) su tono intrínseco de reposo
29. La anatomía de la médula espinal y el espacio
dural es importante cuando se aplica una anestesia raquídea regional. ¿Aproximadamente a
qué nivel terminan el espacio dural y la médula
espinal de manera respectiva?
A)
B)
C)
D)
E)
T10, T8
L2, T10
L5, T12
S2, L2
S5, S2
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30. Durante una histerectomía, la hemorragia
vaginal puede constituir una complicación significativa incluso después de retirar el útero.
¿De cuál de las siguientes arterias podría originarse tal hemorragia con mayor probabilidad?
A)
B)
C)
D)
E)
pudenda interna
hemorroidal superior
mesentérica inferior
vesical superior
ovárica
31. ¿A cuál de los siguientes ganglios linfáticos se
disemina primariamente el cáncer vulvar anterior con mayor probabilidad?
A)
B)
C)
D)
E)
inguinales
paraaórticos
obturadores
femorales
ováricos
32. ¿Qué arteria proporciona la irrigación principal
a la vulva?
A)
B)
C)
D)
E)
pudenda
hemorroidal inferior
ilioinguinal
femoral
hipogástrico inferior
33. Durante el parto ¿cuál de los siguientes músculos es más probable que se desgarre de manera
obvia?
A)
B)
C)
D)
E)
isquiocavernoso
bulbocavernoso
perineal transverso superficial
elevador del ano
Coccígeo
34. Una paciente cursa con una enfermedad neurológica que destruye componentes de S2, S3, S4
bilateralmente. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas podría esperarse que tuviera la
paciente como resultado?
Preguntas: 22–37
5
D) trabajo de parto sin dolor
E) incapacidad para extender su rodilla
35. Una mujer de 56 años de edad acude al consultorio para revisión anual. Durante la exploración física, se observa que la mama izquierda
tiene un área de retracción de 2 cm en el cuadrante superior externo que puede verse a la
inspección simple. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad de Mondor
fibroadenoma benigno
cambio fibroquístico
cáncer mamario
pólipo intraductal
36. Una mujer que tiene 32 semanas de embarazo
acude a consulta por sentir masas (bultos) en
sus mamas. Estas masas son múltiples y a la
inspección se observan dentro de la aréola. A
la palpación parecen pequeñas, superficiales,
uniformes, no dolorosas y blandas. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad de Mondor
folículos de Montgomery
carcinoma mamario inflamatorio
cambios mamarios fibroquísticos
conductos galactóforos
37. Una mujer tiene una histerectomía radical y linfadenectomía pélvica por carcinoma del cuello
uterino en etapa I. Después de la cirugía, ella
se queja de que no puede aducir su pierna
izquierda y que hay ausencia de sensación en
la cara medial del muslo izquierdo. ¿Cómo se
explicaría esto anatómicamente?
A) lesión del nervio obturador
B) lesión del nervio femoral
C) hematoma en el fondo de saco de
Douglas
D) lesión del nervio uterosacro
E) lesión del nervio pudendo
A) incapacidad para abducir el muslo
B) incontinencia rectal
C) menstruación dolorosa
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1: Anatomía
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38. Durante el parto de un primer producto gemelar, se redujo un cordón muy estrecho en la
nuca del cuello del bebé mediante pinzamiento
y corte. Después de esto, el segundo gemelo
(que todavía no nace) presenta sufrimiento fetal
grave. De los siguientes ¿cuál es el mecanismo
más probable del sufrimiento en el segundo
gemelo?
A) una transfusión gemelo a gemelo antes
del nacimiento
B) es posible que el segundo gemelo ya no
estuviera conectado a su placenta
C) placenta previa en el segundo gemelo
D) embolia de líquido amniótico
E) rotura uterina
39. ¿Cuál de los siguientes ligamentos no está
unido al útero?
A)
B)
C)
D)
E)
uterosacro
ancho
redondo
cardinal
de Cooper
40. ¿Cuál de las siguientes estructuras no está
cubierta por peritoneo pélvico?
A) fimbrias de las trompas uterinas (de
Falopio)
B) fondo uterino
C) ligamento redondo
D) fondo de saco uterorrectal o de Douglas
E) ligamento uterosacro
INSTRUCCIONES (Preguntas 41 a 64): Cada
grupo de preguntas en esta sección consta de
una lista de opciones (con letras) seguidas
de numerosas aseveraciones numeradas. Para
cada aseveración numerada, elija UNA letra que
sea la que más se relacione. Cada opción con
letra puede elegirse una vez, más de una vez, o
no elegirse.
Preguntas 41 a 44
A) una banda gruesa de fibras que llenan el
ángulo creado por las ramas del pubis
B) pasa desde la espina iliaca superoanterior
hasta el tubérculo púbico
C) es triangular y se extiende desde el borde
lateral del sacro hasta la espina isquiática
D) se une a la cresta del iliaco y las espinas
iliacas posteriores, superiormente con una
unión inferior a la tuberosidad isquiática
E) pasa sobre la superficie anterior del sacro
41. Ligamento sacroespinal
42. Ligamento sacrotuberoso
43. Ligamento ilioinguinal
44. Ligamento arqueado
Preguntas 45 a 48
A)
B)
C)
D)
E)
f)
agujero obturador
agujero ciático mayor
agujero ciático menor
ligamento sacroespinal
conducto pudendo (de Alcock)
Agujeros sacros
45. Formado por las ramas púbicas superior e
inferior y cubierto por una membrana central a
través de la cual pasan un nervio, una arteria y
una vena
46. Los vasos pudendos internos y el nervio
pudendo salen de la pelvis, pero reingresan a
través de esta estructura
47. Divide y demarca al agujero ciático mayor y al
menor
48. Una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa
isquiorrectal que contiene vasos y nervios
Preguntas 49 a 54
A)
B)
C)
D)
E)
f)
nervio hipogástrico anterior (T12)
nervio iliaco posterior (T12-L1)
nervio ilioinguinal (L1)
nervio genitofemoral (L1-2)
el nervio pudendo (S2, S3, S4)
rama terminal del nervio pudendo
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49. Monte de Venus y parte anterior de los labios
mayores
7
60. Placenta que cubre el orificio cervical
61. Pueden ser entidades distintas o fusionadas
50. Área glútea
51. Parte anterior y media de los labios mayores
52. Estructuras labiales profundas
53. Principal inervación de los labios
54. Clítoris
Preguntas 55 a 61
A)
B)
C)
D)
E)
f)
g)
Preguntas: 38–64
placenta en raqueta
placenta bipartita
Placenta circunvalada
placenta de embarazo múltiple
placenta accreta
placenta previa
Lóbulo accesorio
55. Una placa coriónica pequeña central rodeada
por un anillo blanquecino grueso, que se relaciona con una mayor frecuencia de hemorragia
perinatal y muerte fetal
56. Un cotiledón accesorio
57. Dividida en dos lóbulos
58. Cordón umbilical que se inserta en el borde placentario
59. Placenta que se adhiere en forma anormal al
miometrio
Preguntas 62 a 64
Para cada una de las siguientes pacientes en el periodo
posoperatorio con áreas de anestesia cutánea, dolor,
debilidad muscular o ambos, seleccione la causa más
probable.
A)
B)
C)
D)
E)
desequilibrio electrolítico
lesión del nervio obturador
lesión del nervio pudendo
lesión del nervio femoral
sección de los nervios periféricos (cutáneos)
f) lesión del nervio ilioinguinal
g) lesión de médula espinal
h) lesión del nervio ciático
i) diabetes
62. Una mujer blanca de 56 años de edad a quien
se realizó una suspensión paravaginal y procedimiento de Burch dos días antes, se queja de
dolor en la parte derecha del monte de Venus,
labio mayor derecho y parte medial del muslo
derecho.
63. Una paciente de 36 años de edad que se sometió
a una histerectomía abdominal total por fibromiomas uterinos, se queja de debilidad en su
pierna izquierda y entumecimiento de la parte
anteromedial izquierda del muslo
64. Una paciente, después de linfadenectomía
pélvica por cáncer cervical, se queja de cierto
entumecimiento en la parte medial del muslo.
A la exploración, se encuentra que la paciente
tiene un rango completo de movimiento de su
pierna, pero hay debilidad a la aducción.
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Respuestas y explicaciones
1. D) La pelvis de la mayoría de las mujeres
en EEUU es ginecoide, pero puede ser de un
tipo mixto (p. ej., tener una pelvis anterior
ginecoide y una pelvis posterior antropoide).
El obstetra tiene que juzgar la capacidad de
la pelvis según su configuración total, que
incluya el plano medio y una abertura que permita un conducto para la expulsión, y siempre
en relación con el tamaño y posición del feto.
2. A) Desde el tubérculo púbico hasta la espina
iliaca superoanterior, el borde inferior engrosado de la fascia aponeurótica forma el ligamento inguinal. Esta aponeurosis del músculo
oblicuo externo se fusiona con su contraparte
en el lado opuesto y con la fascia del oblicuo
interno subyacente. El ligamento de Cooper
es un engrosamiento de la fascia a lo largo del
hueso púbico. La línea alba se encuentra en la
línea media y el ligamento redondo se une al
útero.
3. D) El anillo inguinal superficial está en relación cefálica al tubérculo púbico y lateral a éste,
el anillo inguinal profundo pasa a través de la
fascia transversalis. La conexión de estos anillos forma el conducto inguinal. El ligamento
redondo, el nervio ilioinguinal y el proceso
vaginal salen del abdomen a través de este conducto (del mismo modo que el cordón espermático en el varón). Los conductos de Gartner
se encuentran en las paredes laterales de la
vagina. Normalmente no sería posible encontrar un quiste en el proceso vaginal (quiste del
conducto de Nuck).
4. B) La pelvis rodea el conducto del parto, proporciona un sitio de unión a los músculos y las
fascias e incluye a iliaco, isquion, pubis, sacro
y cóccix. El iliaco, el isquion y el hueso púbico
componen el hueso innominado.
8
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5. B) La pelvis verdadera tiene tres planos: superior, medio e inferior. Está conformada por los
huesos pares iliaco, isquion y púbico y el sacro
y cóccix que son únicos. La pelvis verdadera es
caudal a la pelvis falsa, que se sitúa entre las
alas de ambos iliacos. La abertura superior de
la pelvis suele ser ginecoide.
6. D) La pelvis falsa o pelvis mayor se encuentra
por arriba de la línea terminal. Rara vez afecta
el tratamiento obstétrico y la medición, utilizando a la cresta iliaca como punto de referencia, no suele ayudar en la determinación del
tamaño de la pelvis verdadera. Un indicador
mensurable importante del tamaño de la pelvis
verdadera es el diámetro interespinal.
7. B) El diámetro conjugado obstétrico es la línea
más corta desde la parte interna de la sínfisis hasta el punto más prominente de los dos
segmentos frontales del sacro. Define lo que a
menudo es el diámetro más pequeño del plano
superior de la pelvis. Debe estimarse en una
exploración clínica (pelvimetría) y se toma
en cuenta siempre que esté evaluándose una
pelvis para un posible caso de desproporción
cefalopélvica, en especial cuando se presentan
anormalidades durante el parto. Difiere del
conjugado verdadero, el cual se mide desde la
parte superior de la sínfisis, y también del conjugado diagonal, que se mide desde la parte
inferior de la sínfisis hasta el promontorio
sacro. El diámetro biisquiático se encuentra en
el plano inferior (salida pélvica).
8. A) Las capas en la línea media de la pared abdominal, 2 cm por abajo del ombligo que podrían
cortarse o separarse son piel, grasa subcutánea,
fascia superficial (de Camper), fascia profunda
(de Scarpa) y la cubierta muscular fascial (vaina
del recto anterior). Se separarían los músculos
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rectos y se cortarían la capa fascial profunda
(vaina del recto posterior), grasa preperitoneal
y peritoneo. La vaina del recto posterior sólo
está presente en relación cefálica con respecto
Vaina del recto
anterior reflejada
Respuestas: 1–8
9
a la línea arqueada. La fascia de Camper es la
más superficial y el músculo transverso abdominal no deberá encontrarse en la línea media
(figura 1-1).
Inscripciones
tendinosas
Músculo oblicuo
externo
Línea
semilunar
Aponeurosis
del músculo
oblicuo externo
Músculo
piramidal
Línea alba
Línea
semilunar
Músculo oblicuo
interno
Vaina del
recto posterior
Músculo
transverso
abdominal
Línea semicircular
(línea arqueada)
Tela
subserosa
Anillo inguinal externo
Músculo recto
abdominal
Figura 1–1. Musculatura de la pared abdominal.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)
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1: Anatomía
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9. D) El diámetro conjugado diagonal es la medición clínica más importante en pelvimetría.
Se utiliza no sólo para estimar el tamaño de
la abertura superior de la pelvis, sino también
como un factor para determinar el tipo de pelvis
y el tamaño pélvico total. Por lo general, 12 cm
son adecuados para permitir el parto de un producto de tamaño normal si la posición es buena
y el resto de la pelvis también es normal.
10. B) La unión entre los dos huesos púbicos es la
sínfisis del pubis. No es una articulación estable. Las articulaciones entre los huesos de la
pelvis como la sacroiliaca y la sacroccoxígea
se denominan sinartrosis. Tienen movimiento
limitado pero se hacen más movibles e incluso
se separan un poco durante el embarazo. La
relajación se atribuye a la hormona relaxina. El
piriforme es un músculo.
11. A) El perineo es un término que se ha utilizado
para describir toda el área entre los muslos
desde la sínfisis hasta el cóccix, vinculado caudalmente por la piel y cefálicamente por los
músculos elevadores del diafragma pélvico.
12. B) La configuración del vello en el monte de
Venus y la parte inferior del abdomen, por lo
general, es un triángulo invertido en las mujeres. Se le considera una característica sexual
secundaria. El patrón masculino (en forma de
diamante que se extiende hacia arriba en dirección del ombligo) puede presentarse en 25% de
las mujeres. Es factible que algunas veces este
tipo de patrón en la mujer se relacione con una
mayor concentración de andrógenos.
13. D) El vestíbulo es un área rodeada por los
labios menores. Las glándulas de Bartholin,
también llamadas glándulas vestibulares
mayores, se abren dentro del vestíbulo posterior. Estas glándulas pueden infectarse con la
resultante oclusión de los conductos y la formación de quistes grandes dolorosos apreciables a
simple vista.
14. D) El himen es la membrana que puede cubrir
toda o parte de la entrada vaginal justo por
arriba del vestíbulo. Puede variar de ser tan sólo
remanentes intergumentarios pequeños (conocidos como carúnculas mirtiformes), hasta estar
perforado con uno o más orificios de diversos
tamaños, estar completamente cerrado (himen
imperforado) y requerir intervención quirúrgica para permitir que drene la menstruación.
La presencia de las carúnculas mirtiformes no
es patognomónico de una penetración vaginal previa (es decir, coito o parto). Carecen de
importancia patológica.
15. B) El clítoris consta de dos raíces, un cuerpo
corto y un glande que tiene una cubierta de piel
llamada prepucio. Se une a los huesos púbicos
mediante un ligamento suspensorio. Dentro del
cuerpo están los cuerpos cavernosos que constan de tejido eréctil (laxo en estructura) que se
ingurgita, causando erección y crecimiento (dos
veces su tamaño habitual) durante la excitación
sexual. El clítoris y el prepucio son las áreas
primarias de estimulación erótica en casi todas
las mujeres. El prepucio tiene la mayor parte de
la inervación, que suele provenir de una rama
terminal del nervio pudendo en la mayoría de
las mujeres. Sin embargo, algunas tienen inervaciones que provienen de un origen alterno y,
en unas cuantas, la inervación es escasa.
16. C) Los músculos de los genitales externos son
el isquiocavernoso, bulbocavernoso, perineal
transverso superficial y esfínter anal externo.
El par de músculos bulbocavernosos rodea
la parte distal de la vagina y el vestíbulo a
cada lado. Se origina en el cuerpo perineal y
se inserta en el tejido fibroso dorsal al clítoris.
Rodea a las raíces del clítoris y, con el músculo
isquiocavernoso, contribuye en la función del
esfínter uretral voluntario, pero no es un esfínter. El isquiocavernoso se origina a partir de la
tuberosidad isquiática y de la rama isquiática
inferior; se inserta bajo la sínfisis del pubis a
cada lado. Cada raíz clitorídea está cubierta
por el músculo isquiocavernoso ipsolateral. La
contracción de estos músculos permite que la
sangre arterial fluya dentro del cuerpo del clítoris pero inhibe el retorno venoso; por lo que
mantiene la erección clitorídea.
El músculo perineal transverso superficial
es un músculo de los genitales externos y se origina a partir de la tuberosidad isquiática y la rama
isquiática inferior. Se inserta dentro del tendón
central entre la parte posterior de la vagina y la
parte anterior del recto, referido como el cuerpo
perineal. Este último sirve como una conexión
central para todos los músculos superficiales de
los genitales externos y también para los músculos del ano y del conducto anal. Los músculos
perineal transverso profundo, los elevadores y los
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glúteos son profundos con respecto a los genitales externos. El sartorio es un músculo del muslo
(figura 1-2).
17. A) El tamaño del cuello y cuerpo uterinos
cambia con la edad y el estado hormonal; lo
mismo ocurre entre su relación. El útero infantil
sólo mide 2.5 a 3 cm de longitud total y el cuello
es más grande que el cuerpo. Con la edad, el
tamaño del cuerpo cambia, al igual que la relación del cuello con la longitud del cuerpo. El
útero adulto normal mide de 7 a 10 cm de longitud.
18. B) Los quistes de Naboth también se denominan quistes de retención, debido a que están
llenos de moco por bloqueo de las criptas. Son
benignos y no requieren tratamiento específico. Su aspecto es característico tanto a simple
vista como mediante el colposcopio. Rara vez
se requiere biopsia.
19. C) El útero tiene un cuerpo compuesto principalmente por músculo liso y un cuello formado
por tejido conjuntivo y tejido elástico que se
unen en una porción transicional (istmo). Es
un órgano dependiente de estrógenos que mide
cerca de 7.5 cm de largo por 5 cm de ancho, con
un diámetro anteroposterior de 4 cm. Después
de la pubertad, el útero pesa alrededor de 50 g
en la nulípara y 70 g en la multípara. Se sitúa
Respuestas: 9–20
11
entre la vejiga, en dirección anterior, y el saco de
Douglas frente al recto, en dirección posterior,
con la porción cervical que se extiende desde
el área intraperitoneal dentro de la vagina. La
abertura del extremo distal del cuello se denomina orificio externo. Se conecta mediante el
conducto cervical con el orificio interno, que se
localiza justo por abajo de la cavidad endometrial. Esta cavidad está revestida por un epitelio, el endometrio.
20. A) El cuello protruye dentro del fondo de saco
de la vagina, y los ovarios son intraperitoneales;
por lo tanto, se encuentran en relación cefálica
con respecto al cuello. Los ligamentos redondos
se unen al útero en forma anterior a la unión
de las trompas uterinas. Retroflexión implica
un ángulo agudo entre el cuello y el fondo del
útero que está inclinado posteriormente. Hay
una posición menos frecuente del útero, que
también puede estar con mayor frecuencia en
la posición media o en anteflexión. Todas éstas
son posiciones normales del útero. Es importante reconocer de qué manera el cuerpo uterino está flexionado para que no se perfore el
segmento uterino inferior, al introducir una
sonda al útero o dilatar el cuello. El útero suele
ser movible y, en caso contrario, puede haber
adherencias o una tumoración. El cuello normalmente es palpable en forma anterior al recto
en la exploración rectal.
Músculo
isquiocavernoso
Bulbo del
vestíbulo
Músculo
bulbocavernoso
Tejido adiposo
Músculo
perineal
transverso
superficial
Esfíner anal
externo
Músculo
elevador
del ano
Ligamento
anococcígeo
Cóccix
Músculo
glúteo
mayor
Figura 1–2. Musculatura pélvica inferior.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic
Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)
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1: Anatomía
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21. D) Los ligamentos cardinales, también denominados ligamentos cervicales transversos o
de Mackenrodt, se consideran parte del complejo de ligamentos uterosacros. Éstos sirven
como soporte principal del ápice de la vagina
y en la histerectomía son seccionados. Una vez
divididos durante esta cirugía, es más probable que llegue a ser aparente el prolapso de la
cúpula vaginal. Los ligamentos anchos están
constituidos principalmente por peritoneo, y
los ligamentos redondos están formados por
músculo. Ninguno de los dos proporciona
mucho sostén. El ligamento arqueado no se
une al útero.
22. A) Las trompas uterinas (o de Falopio) son
conductos que van desde el peritoneo hasta la
cavidad uterina; también permiten el paso de
espermatozoides o bacterias desde la vagina
a través del útero hasta la cavidad peritoneal.
Cada trompa uterina está cubierta por peritoneo y consta de tres capas: serosa, muscular
y mucosa. Atraviesan la porción superior del
ligamento ancho unido por un mesenterio
(mesosálpinx). Tiene cuatro áreas distintas en
su longitud de 8 a 12 cm: la porción que corre
a través de la pared uterina (intersticial o porción del cuerno uterino), la porción inmediatamente adyacente al útero (porción ístmica),
la porción media de la trompa (ampolla) y la
porción distal que contiene las fimbrias parecidas a dedos que deslizan al ovocito hacia el
infundíbulo de la trompa. Las fimbrias son
intraperitoneales. La luz tubaria se hace cada
vez más compleja conforme se aproxima al
ovario. En la reanastomosis tubaria, el mayor
éxito se obtiene cuando pueden reaproximarse
las regiones ístmica-ístmica o ístmica-ampular.
La fimbria más larga (la fimbria ovárica) se une
al ovario.
23. A) El diafragma urogenital tiene una relación
cefálica inmediata a los músculos de los genitales externos. Consiste de una fascia fibrosa
firme que cubre inferiormente el área triangular bajo el arco púbico y que se extiende
hacia atrás en dirección a las tuberosidades
isquiáticas. Es penetrado por la uretra y la
vagina en la mujer. Cefálicamente a esta fascia
se encuentran el músculo perineal transverso
profundo y el mecanismo del esfínter uretral.
La fascia superior del diafragma urogenital
se une estrechamente a estos músculos y en
dirección caudal al músculo elevador del ano.
El diafragma urogenital da soporte a la parte
anterior de la vagina, la uretra y el trígono
vesical. El área que comprende el diafragma
urogenital y los espacios perineales superficial y profundo se le denomina triángulo urogenital.
24-25
(24-B, 25-E) El diafragma pélvico (también
llamado piso pélvico) está conformado por el
músculo elevador del ano, que tiene tres porciones (iliococcígeo, pubococcígeo, puborrectal) y el coccígeo. Está conectado a la pared
pélvica mediante su unión al músculo obturador interno en el arco tendinoso. El diafragma
pélvico proporciona sostén y cierre a la cavidad intraperitoneal caudalmente, justo como
el diafragma torácico proporciona cierre en la
dirección cefálica. Está cubierto por fascia en
los cuatro lados y está inervado por S2, S3, S4.
Los espacios potenciales a través de los cuales
pasan la vagina, la uretra y el recto son los sitios
posibles de prolapso pélvico (figura 1-3).
26. C) Un cirujano tiene un espacio de un poco
más de 1 cm entre el cuello uterino y el uréter
cuando lleva a cabo una histerectomía. Justo
lateral al cuello, hay un área de alto riesgo de
lesionar el uréter durante la cirugía ginecológica. Es aparente la importancia de disecar lejos
de la vejiga, manteniéndose cerca del cuello
uterino y no colocar pinzas demasiado alejadas
de este último o de colocar puntos amplios. A
veces es necesario permitir la visualización de
ambos uréteres antes de ligar las arterias uterinas.
27. D) Es posible hacer una nemotecnia del curso
distal del uréter posterior a la arteria uterina al
recordar que “el río corre debajo del puente”.
No confundir la relación entre la arteria uterina
y el uréter con la relación entre la arteria iliaca y
el uréter. En la pelvis, el uréter siempre es anterior y medial a las arterias iliacas. La posición
del uréter en relación con la arteria uterina, lo
hace particularmente vulnerable al momento
de la histerectomía.
28. E) En mujeres normales, la uretra tiene una
presión intrínseca de reposo más elevada que
la vejiga, que ayuda a mantener la continencia.
Es un tubo con múltiples capas, de 2.5 a 5 cm de
longitud en la mujer, al contrario de los 20 cm
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Respuestas: 21–31
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13
Uretra
Vagina
Conducto
obturador
Recto
Arco tendinoso
Músculo
obturador interno
Pubococcígeo
Iliococcígeo
Puborrectal
Espina
isquiática
Músculo
elevador
del ano
Coccígeo
Músculo piriforme
Ligamento sacrococcígeo
anterior
Figura 1-3.
en el varón. Conecta a la vejiga con el exterior.
La porción proximal comienza en la unión de
la base vesical en la porción más inferior del
trígono. Contiene un mecanismo de esfínter
funcional, pero no un esfínter anatómico verdadero. Los dos tercios distales de la uretra son
justo anteriores a la pared vaginal anterior.
29. D) La médula espinal termina dentro de la
duramadre aproximadamente en L2. El espacio
de la duramadre termina cerca de S2. El filamento terminal y la cauda equina se extienden
dentro de la duramadre hasta cierta distancia
después de que termina la médula espinal. La
anestesia caudal intercepta los nervios espinales después de que emergen del espacio dural.
Cuando se aplica anestesia raquídea, es indispensable reconocer que suele entrarse al espacio
subaracnoideo o por abajo de la terminación de
la médula espinal. La cauda equina se extiende
cierta distancia dentro de la duramadre. Esta
relación permite una anestesia y analgesia efectiva con riesgo mínimo de lesión a la médula
espinal.
30. A) La irrigación de la vagina proviene de la
rama cervicovaginal de la arteria uterina, y de
las arterias pudenda interna, vesical inferior y
hemorroidal media. Al retirar el útero, el origen
de la irrigación no serán la arteria uterina ni la
ovárica. El drenaje venoso de la vagina se lleva
a cabo a través de un plexo extenso más que
conductos bien definidos. Lo mismo sucede
en el drenaje venoso circundante de la vejiga.
El drenaje linfático es el mismo que la porción superior de la vagina (junto con el cuello
uterino), que drena hacia los ganglios iliacos
externos, la porción media hacia los ganglios
iliacos internos y el tercio inferior principalmente a los ganglios inguinales superficiales y
los iliacos internos (como la vulva). La vagina
recibe irrigación arterial y drenaje linfático
abundantes.
31. A) El drenaje linfático de la vulva tiene un
componente superficial (drenaje de los dos
tercios anteriores de la vulva) y un sistema de
drenaje profundo (que drena el tercio posterior
vulvar). El drenaje superficial se dirige hacia
los ganglios inguinales superficiales y el profundo hacia los inguinales profundos, iliacos
externos y femorales. La zona posterior de los
labios puede drenar hacia el plexo linfático que
rodea al recto. Estas relaciones anatómicas del
drenaje linfático son muy importantes en el tratamiento de los cánceres vulvares.
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1: Anatomía
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32. A) El principal riego sanguíneo de la vulva
proviene de la pudenda interna o de sus ramas,
la arteria hemorroidal inferior y la perineal.
Cierta irrigación proviene de la arteria pudenda
externa, que es rama de la femoral. Hay una
buena circulación colateral y es posible ocluir
la arteria hipogástrica o la pudenda interna a
cada lado sin afectar la irrigación vulvar. La
circulación pélvica proporciona comunicación
de tal manera que los vasos al lado derecho e
izquierdo pueden proveer flujo accesorio al
lado contralateral.
33. C) El músculo perineal transverso superficial
es el más probable que tenga un desgarro obvio.
Los músculos bulbocavernoso y el isquiocavernoso son laterales, y los elevadores y coccígeo
son profundos en la pelvis y no se ven, aunque
también pueden desgarrarse (figura 1-4).
35. D) La superficie profunda de las mamas se
sitúa en la fascia que cubre los músculos del
tórax. La fascia torácica se condensa en muchas
bandas (ligamentos de Cooper) que dan sostén
a la mama en su posición normal en la pared
torácica. El aspecto de “piel de naranja”, que se
presenta en la mama relacionado con tumores
malignos, se debe a la distorsión de estos ligamentos causada por tumores infiltrativos. A los
56 años de edad, la causa más probable de esto
es cáncer. Los fibroadenomas suelen encontrarse en mujeres más jóvenes y la formación
de “piel de naranja” no suele deberse a cambios
fibroquísticos ni fibroadenomas (figura 1-5). La
enfermedad de Mondor es una tromboflebitis
venosa residual de la mama; es rara. Un pólipo
intraductal puede causar secreción mamaria,
pero es improbable que resulte en “piel de
naranja”, especialmente en una zona distante
de la aréola.
34. B) La inervación de S2, S3 y S4, en caso de lesión
a nivel de la médula espinal, es más probable
que produzca incontinencia vesical o intestinal. La paciente puede tener disminución de la
sensibilidad vulvar. El dolor uterino durante
el parto o la menstruación está mediado por el
sistema simpático y el parasimpático. El movimiento de la pierna está mediado por L2-4.
36. B) Estos nódulos elevados, múltiples, pequeños, debajo de los cuales se sitúan glándulas sebáceas, se denominan folículos de
Montgomery. Las glándulas originan la lubricación de la aréola. Pueden hipertrofiarse
en forma marcada durante el embarazo. Los
pequeños orificios de salida de los conductos
galactóforos se encuentran en el pezón.
Fondo uterino
Fascia uterovaginal
y plano muscular
Ligamento cardinal
Fascia del
obturador interno
Vena uterina
Cuello uterino
Arteria uterina
Fascia superior e
inferior del elevador
del ano
Arteria vaginal
Vagina
Pared vaginal
Fascia que
cubre el músculo
bulbocavernoso
Fascia superior e
inferior del diafragma
urogenital
Capa profunda de la fascia superficial
Figura 1–4. Sostén fascial de la pelvis.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)
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Músculo pectoral mayor
Grasa
Ligamentos de Cooper
Lóbulos mamarios (glándulas)
Conductos galactóforos
Senos galactóforos
Figura 1–5. Corte sagital de la mama femenina.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New
York; McGraw-Hill, 2003.)
37. A) La lesión es en el nervio obturador, que
tiene tanto un componente sensorial en la parte
medial del muslo como un componente motor
para aducir la pierna. Por lo general, se expone
el nervio obturador en el momento de la linfadenectomía. Justo debajo de él, en el espacio obturador, se encuentran muchos plexos
venosos. Si hay una hemorragia en esta área,
los esfuerzos para controlarla podrían lesionar
el nervio obturador. Este tipo de lesión neurológica también puede presentarse en el embarazo, como consecuencia de la compresión del
feto contra el piso pélvico. Problemas en otras
áreas no producirían estos síntomas.
38. B) En este caso puede descartarse placenta
previa debido a que el primer gemelo ya había
sido expulsado a través del cuello uterino. Si
hubiera habido una transfusión grave gemelogemelo, sería improbable que se manifestara
en este momento del embarazo. La embolia de
líquido amniótico no afecta al feto, sino más
bien a la madre. La rotura uterina sería también
poco probable sin la presencia de otros signos y
al ocurrir en ese momento exacto. Esto conduce
a un accidente del cordón umbilical. Utilizando
el conocimiento acerca de la placenta, se sabe
que pudiera haber una o dos placentas, pero
ambos productos tienen su propio cordón
umbilical. El cordón que se enreda alrededor
del cuello del primer gemelo ¡podría pertenecer
al segundo!
Respuestas: 32–48
15
39. E) Los ligamentos de Cooper no se unen al
útero. Los ligamentos principales del sostén
uterino son la porción caudal engrosada del
ligamento ancho, llamado ligamento cardinal
y los ligamentos uterosacros. La división de
estos ligamentos, al momento de la histerectomía, puede predisponer al prolapso vaginal.
El ligamento redondo no proporciona mucho
sostén físico.
40. A) La mayoría de las estructuras pélvicas son
retroperitoneales. Sin embargo, el orificio de las
trompas uterinas se abre dentro de la cavidad
peritoneal, creando una comunicación entre la
cavidad peritoneal y el ambiente externo vía
la vagina, el útero y las trompas. Esto también
puede servir como una entrada para las bacterias, que pueden causar EIP.
41-44. (41-C, 42-D, 43-B, 44-A) Los ligamentos
de la pelvis son importantes para su unión
y sostén. A menudo se utilizan en la reparación quirúrgica de la relajación pélvica.
El ligamento sacroespinal es triangular y se
extiende desde el borde lateral del sacro hasta
la espina isquiática. Es un punto de referencia
frecuente en operaciones ginecológicas (cirugía de suspensión vaginal) y obstétricas (como
un marcador para la parte media de la pelvis y
para la administración de anestesia regional).
El ligamento sacrotuberoso se une superiormente a la cresta posterior del iliaco, las espinas iliacas posteriores y la cara posterolateral
del sacro inferior. La unión inferior es la tuberosidad isquiática. El ligamento ilioinguinal
pasa desde la espina iliaca anterosuperior al
tubérculo púbico. Estos ligamentos son muy
firmes en la paciente no embarazada, pero en
la embarazada son blandos en respuesta a la
hormona relaxina. El ligamento arqueado es
de tejido conjuntivo que llena el espacio bajo
el arco púbico (figura 1-6).
45-48. (45-A, 46-C, 47-D, 48-E) Las ramas superior
e inferior de las ramas púbicas forman el agujero obturador, cubierto por la membrana obturadora con una abertura (conducto obturador)
a través del cual pasan el nervio, la arteria y
la vena obturadores. El ligamento sacroespinal
divide y demarca los agujeros ciáticos mayor y
menor. El músculo piriforme y los vasos glúteos
salen de la pelvis hacia el muslo a través del
agujero ciático. El nervio ciático y el cutáneo
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1: Anatomía
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perineal a través del agujero ciático menor. El
músculo obturador interno y su nervio correspondiente también salen de la pelvis a través
el agujero ciático menor. El conducto pudendo
(conducto de Alcock) es una vaina de fascia en
la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene los vasos y nervio pudendos.
Ligamento
inguinal
Fascia
iliaca anterior
Ligamento
sacroespinal
Membrana
del obturador
Ligamento
sacrotuberoso
Figura 1–6. Ligamentos pélvicos.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current
Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New
York; McGraw-Hill, 2003.)
femoral posterior también pasan a través de
él. Los vasos pudendos internos y el nervio
pudendo salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor y después entran a la región
49-54. (49-A, 50-B, 51-C, 52-D, 53-E, 54-F) El nervio
hipogástrico anterior (T12) inerva al monte de
Venus y la parte anterior de los labios mayores, a
menudo con ramas de los nervios ilioinguinal y
genitofemoral; el iliaco posterior, el área glútea;
el ilioinguinal, las partes anterior y medial de los
labios mayores; el genitofemoral, las estructuras labiales profundas. El plexo sacro (S2, S3, S4),
en gran medida vía el nervio pudendo, inerva
las partes media y posterior de los labios. La
rama terminal del nervio pudendo inerva al clítoris (figura 1-7). Hay una sobreposición importante en la distribución nerviosa perineal.
55-61. (55-C, 56-G, 57-B, 58-A, 59-E, 60-F, 61-D) La
placenta puede tener muchas configuraciones.
Puede ser pequeña y estar constreñida por un
anillo amniótico (placenta circunvalada), que
Arteria labial
posterior
Arteria dorsal
del clítoris
Nervio perineal
Nervio
pudendo
Arteria
pudenda
Nervio
hemorroidal
inferior
Figura 1–7. Arterias y nervios del perineo.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)
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predispone a la prematurez, hemorragia y parto
temprano. Las multíparas de mayor edad parecen tener esta predisposición. El lóbulo accesorio
es un cotiledón complementario. No se expulsa
con el resto de la placenta y, en tal caso, puede
provocar una hemorragia importante durante
el posparto. En consecuencia, cualquiera que
atienda un parto debe inspeccionar cuidadosamente en busca de vasos grandes que parecen salir del borde de la placenta, lo que sugiere
la posibilidad de un lóbulo accesorio. Por otro
lado, la placenta bipartita tiene dos o más porciones iguales conectadas por membranas y
vasos grandes; la retención de cualquiera de
las mitades puede provocar hemorragia importante. La placenta en raqueta (o inserción marginal del cordón) tiene un cordón umbilical que
se inserta en el borde placentario. La placenta
accreta (que significa que está firmemente
adherida) se forma cuando la capa decidual
se desarrolla en forma incompleta y hay una
firme unión al miometrio subyacente. La placenta percreta tiene una implantación incluso
más firme, y la increta significa que la placenta
ha crecido por completo a través del miometrio.
Cirugías previas, gran multiparidad, cesáreas
previas y placenta previa predisponen a una
adherencia placentaria anormalmente firme.
Algunas veces es necesario realizar una histerectomía para detener la hemorragia causada
por estas anormalidades placentarias. Las
placentas de embarazos múltiples pueden ser
únicas, conectadas o incluso separadas.
Respuestas: 49–64
17
62. F) El nervio ilioinguinal pasa medialmente al
ligamento inguinal e inerva el monte de Venus,
los labios y la parte medial del muslo. El atrapamiento del nervio durante procedimientos
quirúrgicos por incontinencia puede resultar
en dolor en estas áreas. El dolor puede ocurrir
de inmediato o en los siguientes días.
63. D) El nervio femoral se origina de L2-4 y suministra fibras motoras al cuadríceps y sensibilidad
a las partes anterior y medial del muslo. El
nervio puede comprimirse por las valvas de
separadores abdominales que se coloquen
en los músculos psoas donde el nervio perfora. El nervio también puede lesionarse por
estiramiento en una flexión o abducción de
la cadera durante procedimientos vaginales.
Cualquiera de éstos puede resultar en dolor o
entumecimiento o parestesias sobre las partes
anterior y medial del muslo, así como debilidad del cuadríceps lo que provoca incapacidad
para elevar la rodilla y, en consecuencia, afectar la marcha.
64. B) La lesión yatrogénica (yatrógena) al nervio
obturador puede provocar defectos sensoriales
sobre la parte medial del muslo. En vista de
que inerva los músculos mediales del muslo, la
lesión puede causar disminución en la capacidad para aducir. Por fortuna, la lesión suele ser
transitoria o se compensa con facilidad.
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CAPÍTULO 2
Histología y patología
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Un informe de patología de una biopsia vulvar
se envía al médico. El epitelio se describe como
acantótico. ¿Qué significa esto?
A) Hay hiperplasia de queratinocitos en la
capa de células espinosas (estrato espinoso) que torna gruesa la epidermis.
B) Hay un creciente engrosamiento de las
capas superficiales de la epidermis.
C) Hay numerosas células nucleadas en la
superficie de la lesión.
D) Es probable que el área de la biopsia
tenga un aspecto “delgado” clínicamente.
E) Es probable que la biopsia haya sido
tomada de un área de ulceración.
2. Histológicamente, ¿en qué difieren los labios
menores de los labios mayores?
A) La piel de los labios menores suele ser
más gruesa que la de los labios mayores.
B) Los labios mayores normalmente forman
perlas de queratina.
C) Los labios menores carecen de folículos
pilosos.
D) Hay tejido adiposo dentro de los labios
menores.
E) Los labios menores no se unen a la fascia
de la vulva.
3. ¿Cuál de los siguientes podría ser lo más anormal si se encuentra en una biopsia vaginal de
una mujer adulta?
A) bacterias
B) un pequeño (3 mm) quiste revestido por
epitelio cuboideo simple
C) una capa delgada de queratina
D) una capa epitelial de 3 mm de grosor
E) una cubierta fibromuscular delgada debajo del epitelio
4. Cerca del orificio externo del cuello uterino
¿qué es lo que se encuentra como una transición normal a partir del epitelio columnar?
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio queratinizado
epitelio escamoso
epitelio transicional
epitelio cuboideo
erosión cervical
5. Durante una exploración rutinaria, en una
paciente multípara asintomática se encuentra
un quiste elevado de 1 cm en el cuello uterino. Se lleva a cabo una biopsia en el área y
se obtiene moco transparente. En el examen
histológico de la muestra se observa un revestimiento de células columnares aplanadas o
cuboideas. ¿Con qué sería más compatible este
cuadro clínico?
A)
B)
C)
D)
E)
cervicitis herpética
infección por varicela
neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
quiste de Naboth
adenosis cervical
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2: Histología y patología
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6. En una muestra citológica ¿cuál de los siguientes hallazgos sería más sospechoso de infección
por virus del herpes?
A)
B)
C)
D)
E)
cuerpos de inclusión intranucleares
inclusiones intracitoplásmicas
citoplasma cristalino copioso
cuerpos de Donovan
nucléolos redondos múltiples
7. La figura 2-1 ilustra tres grupos de células. A
partir de su aspecto, ¿cuáles serían las más displásicas?
A)
B)
C)
D)
E)
grupo A
grupo B
grupo C
los grupos B y C son igualmente displásicos
los grupos A y B son igualmente displásicos
A
B
C
Figura 2–1. Tipos celulares.
(Reproducido con autorización de Stenchever MA, y col. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St Louis, MO; Mosby, 2001. 860, 861, 863.)
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Preguntas: 6–14
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12. La adenomiosis suele relacionarse con creci-
8. Durante el ciclo menstrual, el aspecto histológico del endometrio cambiará de manera significativa. Durante la primera mitad de dicho
ciclo, el endometrio se hace cada vez más
grueso y prolifera en respuesta a ¿cuál de los
siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)
progesterona
hormona foliculoestimulante (FSH)
estrógeno
hormona luteinizante (LH)
hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH)
9. ¿Cuál de las siguientes características histológicas permitiría fechar el endometrio de una
mujer en edad menstrual, en una biopsia endometrial?
A) número de arterias por unidad de área de
superficie en el endometrio
B) grosor del endometrio, aspecto de las
glándulas y edema del estroma
C) cantidad de moco dentro de las glándulas
D) cantidad de hemorragia dentro de las
glándulas
E) ancho y cantidad de cilios en las glándulas endometriales y coloración eosinofílica
de la basal.
10. ¿Cómo se denominan la atipia celular marcada,
la proliferación glandular y la actividad mitótica significativa que se observan en la biopsia de las glándulas endometriales durante el
embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
hidradenoma
hiperplasia glandular microquística
reacción de Arias-Stella
cuerpos de Schiller-Duvall
cambio adenomatoide
11. ¿Qué significa el término decidualización?
A) que deriva del citotrofoblasto
B) que deriva del sincitiotrofoblasto
C) células pequeñas, que se tiñen oscuras,
se observan en el endometrio durante el
embarazo
D) células endometriales que están proliferando
E) una respuesta celular a la progesterona
miento uterino y puede confundirse clínicamente con fibromiomas. ¿Qué es lo que muestra
su histología?
A) el cambio metaplásico de epitelio glandular a fibras musculares en el útero
B) el mismo patrón y localización como la
endometriosis
C) la presencia de glándulas endometriales
y estroma profundo dentro del músculo
uterino
D) un cambio premaligno del endometrio
E) un cambio premaligno del músculo uterino
13. El leiomioma del útero constituye un cambio
frecuente. ¿Cuál de los siguientes lo describe
mejor?
A) una masa blanda, que interdigita de la
pared uterina
B) una pápula premaligna de la pared uterina
C) un tumor maligno necrótico que se divide
con rapidez
D) una masa redonda, lisa, firme, bien circunscrita
E) un aspecto eritematoso, doloroso y hereditario
14. La hiperplasia endometrial puede causar hemorragia anormal y puede ser un precursor de
neoplasia. ¿Cuál de los siguientes es la mejor
descripción histológica?
A) glándulas endometriales dispersas a través del músculo uterino de aspecto atrófico
B) aumento en el número de glándulas con
un apilamiento de sus células y disminución del estroma intermedio
C) glándulas endometriales con espirales
estrechas y citoplasma eosinofílico que
rodea a las arteriolas
D) glándulas tortuosas con un estroma laxo,
edematoso
E) glándulas endometriales que rodean un
estroma fibrovascular, a menudo con un
característico vaso sanguíneo central
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15. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el revestimiento normal de la trompa uterina (de
Falopio)?
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio escamoso
epitelio transicional
epitelio cuboideo
epitelio columnar ciliado
tejido conjuntivo fibroso
16. El ovario de una mujer que menstrúa fue
bivalvo. ¿Cuál de los siguientes describe mejor
las capas correctas de la superficie al centro?
A)
B)
C)
D)
E)
médula, corteza, epitelio germinal
corteza, epitelio germinal, médula
epitelio germinal, médula, corteza
corteza, médula, epitelio germinal
epitelio germinal, corteza, médula
17. Los ovarios están cubiertos por una capa delgada de epitelio llamada epitelio germinal.
¿Cuál es la razón de que se llame así?
A) Las células germinales se originan de él
durante la vida fetal.
B) Produce células germinales a través de la
vida menstrual.
C) Protege al óvulo de las bacterias.
D) Se pensaba que producía células germinales
E) Está conformado por células germinales
18. Las células en las capas que rodean a cada ovocito producen hormonas ováricas. ¿Cuál de
los siguientes es el orden correcto de las capas
celulares que rodean a un folículo ovárico del
ovocito hacia fuera?
A)
B)
C)
D)
E)
zona pelúcida, granulosa, teca interna
granulosa, teca interna, zona pelúcida
teca interna, zona pelúcida, granulosa
teca interna, granulosa, zona pelúcida
zona pelúcida, teca interna, granulosa
19. ¿Cuál es el destino de la mayor parte de los folículos ováricos que comienzan a desarrollarse en
cada ciclo?
A) Se desarrollan y ovulan en algún momento durante la vida de la persona.
B) Continúan creciendo, formando quistes
foliculares.
C) Se vuelven atrésicos.
D) Se mantienen para continuar su desarrollo en el siguiente ciclo.
E) Regresan a folículos primordiales.
20. Los tumores ováricos pueden derivarse de
cada uno de los componentes embrionarios
del ovario. ¿Cuál de los siguientes tumores ováricos se derivan del epitelio “germinal”
ovárico?
A)
B)
C)
D)
E)
disgerminoma
fibroma
de células de la teca
endometrioide
teratoma
21. ¿Qué nombre recibe el cuerpo hialinizado que
se deriva de un cuerpo amarillo (lúteo) previamente involucionado?
A)
B)
C)
D)
E)
corpus delicti
cuerpo de la granulosa
folículo de De Graaf
corpus atretica
cuerpo blanco o albicans
22. La luteinización se presenta normalmente en el
ovario durante cada ciclo menstrual. ¿Cuál de
los siguientes describe mejor el proceso?
A) Las células de la granulosa se enrojecen.
B) Las células de la granulosa madura y de
la teca interna se vuelven epitelioides y
forman un cuerpo amarillo.
C) El estroma ovárico tiene degeneración
adiposa antes de la ovulación.
D) Los folículos donde no hubo ovulación
presentan degeneración grasa.
E) Se forman quistes en la teca.
23. Se extrae un ovario para realizar examen patológico mediante corte congelado. El ovario
está aumentado de tamaño, con excrecencias
pequeñas en la superficie. El examen patológico revela numerosos quistes revestidos por
epitelio seroso con seis a ocho capas de células
apiladas entre sí, que forman las paredes del
quiste. Las células muestran atipia citológica
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marcada y se presentan nidos de células similares en el estroma ovárico. También se observan
cuerpos redondos laminados de calcio. ¿Cuál
es el diagnóstico que indica esta descripción
histológica?
A)
B)
C)
D)
E)
folículo normal en la fase proliferativa
quiste del cuerpo amarillo
endometriosis ovárica
carcinoma ovárico limítrofe
cistadenocarcinoma
24. Histológicamente ¿cuál de los siguientes determinaría que un teratoma ovárico es maligno?
A)
B)
C)
D)
E)
células escamosas
las tres líneas de células germinales
células inmaduras parecidas a las fetales
Ectodermo neural
una cápsula ovárica
25. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a la
mama?
A)
B)
C)
D)
E)
es un órgano genital femenino
es una glándula sudorípara modificada
es un órgano sexual especializado
es una tumefacción endodérmica
es un órgano endocrino
26. Se observa que una paciente tiene hoyuelos en
la piel de la mama. ¿Qué podría significar este
signo?
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo
aumento de peso
envejecimiento
enfermedad fibroquística
carcinoma
27. ¿Qué mostraría el examen histológico de la
mama normal de una mujer posmenopáusica
en comparación con la mama de una mujer en
la premenopausia?
A) una disminución en el número y tamaño
de las glándulas acinares y los elementos
ductales, con disminución de la densidad
del parénquima mamario
B) un aumento en el tamaño y turgencia
mamaria debido a un incremento en la
densidad del parénquima
Preguntas: 15–30
23
C) aumento en número y tamaño de las células acinares y ensanchamiento de la luz
ductal
D) atrofia significativa del tejido adiposo
mamario con poco cambio en el verdadero parénquima mamario
E) sin cambio significativo en la histología
28. ¿Cuál es el tipo patológico más frecuente de
cáncer mamario?
A)
B)
C)
D)
E)
ductal
lobular
de Paget
inflamatorio
quístico adenoide
29. Una biopsia mamaria en una mujer de 35 años
de edad muestra “hiperplasia epitelial atípica
confinada dentro del sitio de la biopsia”. ¿Qué
significa?
A) Su biopsia es benigna y no tiene riesgo de
cáncer de mama en el futuro.
B) Su biopsia es benigna, pero tiene un
mayor riesgo de cursar con cáncer mamario en el futuro.
C) Su biopsia es definitivamente premaligna
y está indicada mastectomía subcutánea
profiláctica bilateral.
D) Su biopsia es maligna y requerirá someterse a radioterapia, pero sin cirugía en
vista de que la masa fue retirada.
E) Su biopsia es maligna y debe someterse
a mastectomía radical, con toma de
muestra de los ganglios linfáticos
axilares.
30. Una mujer de 37 años de edad se queja de una
masa dolorosa en su mama. Se extirpa la masa
y el examen microscópico muestra “quistes
microscópicos, papilomatosis, fibrosis e hiperplasia ductal”. ¿Cuál de los siguientes es el
A)
B)
C)
D)
E)
papiloma intraductal benigno
endometriosis de la mama
cambios fibroquísticos
carcinoma lobular in situ
carcinoma ductal infiltrativo
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31. Una estudiante de licenciatura de 24 años de
edad, asintomática, presenta una masa muy
firme de 4 cm, en su mama, que no había sido
observada con anterioridad. La masa es movible, lisa, no dolorosa y se localiza en el cuadrante superior externo de la mama. Se lleva a
cabo una biopsia por escisión que muestra “una
lesión bien circunscrita, fibrosa, con glándulas
intercaladas en todo el cuerpo del tumor”.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
cistosacroma filoides
macromastia
mastitis
necrosis grasa
fibroadenoma
32. ¿Cuál de las siguientes características patológicas es de mayor utilidad para distinguir una
mola hidatidiforme completa de la placenta
normal?
A)
B)
C)
D)
E)
proliferación trofoblástica
ausencia de vasos sanguíneos
degeneración hidrópica de vellosidades
atipia celular
cromatina sexual positiva
cada aseveración numerada, elija UNA letra que
sea la que más se relacione. Cada opción con
no elegirse.
Preguntas 33 a 36
A)
B)
C)
D)
E)
molusco contagioso
neoplasia intraepitelial vulvar
liquen escleroso
condiloma acuminado
hidradenoma
33. A simple vista, una lesión de la vulva con un
aspecto irregular. El corte histológico muestra
un epitelio con forma de papiloma. El corte
es acantótico, con aumento de la queratina y
paraqueratosis. La superficie es irregular y de
aspecto espinoso.
34. Se encuentra en un área intertriginosa. Aparece
como una pápula elevada, cerosa, con un centro
umbilicado. Microscópicamente, hay inclusiones eosinofílicas en una cisterna central dentro
de una lesión elevada.
35. Un epitelio blanquecino, delgado. Al microscopio se observa una epidermis delgada, con
una empalizada aplanada en red y un aspecto
hialino denso en la dermis. La dermis tiene
ausencia de celularidad característica.
36. Una lesión discreta que está levemente elevada
y que puede ser blanquecina o pigmentada. El
aspecto microscópico muestra desorganización celular, con pérdida de la estratificación
de células epiteliales. Hay un incremento de la
densidad celular y de la variación en el tamaño
celular con numerosas mitosis.
Preguntas 37 a 39
A)
B)
C)
D)
E)
metaplasia
NIC
acantosis
hiperqueratosis
discariosis
37. Una relación nuclear:citoplásmica (N/C)
grande.
38. Transformación de áreas de células columnares
a células escamosas.
39. Un término que describe defectos de maduración celular del epitelio cervical.
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1. A) La acantosis se encuentra en la sífilis, liquen
plano, verrugas venéreas y cáncer, así como en
otras entidades. Clínicamente, se refiere a una
hiperplasia de queratinocitos, lo que provoca
un engrosamiento de la capa espinosa de la
epidermis, que tiene el aspecto clínico de una
placa engrosada en forma difusa o localizada. El
engrosamiento de la capa córnea superficial de
la piel se denomina hiperqueratosis. La presencia de células superficiales nucleadas se denomina paraqueratosis. Adelgazamiento o atrofia
significa la presencia de un menor número de
células y capas celulares. Ulceración significa
que hay ausencia de epitelio.
2. C) Los labios difieren en que los labios mayores tienen folículos pilosos y numerosas glándulas sudoríparas; los labios menores carecen
de folículos pilosos y tienen unas pocas glándulas sudoríparas. La piel de los labios mayores
es más gruesa en su mayor parte y tiene grasa
subcutánea. Ambos se unen a la fascia vulvar subyacente.
3. C) Por lo general, no hay queratina en la
vagina. Puede presentarse en respuesta a irritación o infección crónicas. Muchos tipos de
bacterias se presentan en la vagina como parte
de la flora vaginal normal y pueden observarse
en una biopsia. En la medida que estén confinadas a la superficie, es probable que constituyan una variante normal. Un quiste de 3
mm revestido por epitelio cuboideo, quizá sea
un remanente del conducto mesonéfrico o de
Wolff (quiste del conducto de Gartner). Son
frecuentes. Glándulas tipo endocervicales secretoras de moco también pueden encontrarse en
la vagina, en cuyo caso se denomina adenosis
vaginal. Son más frecuentes en mujeres cuyas
madres fueron expuestas a DES (dietilestilbestrol) durante el embarazo. El epitelio escamoso
estratificado que reviste la vagina suele no ser
mayor a 3 mm de grosor y se encuentra una
capa fibromuscular delgada debajo de él. Para
diversas lesiones que pueden encontrarse en la
vagina, véase la figura 2-2.
4. B) El cuello uterino está cubierto con epitelio glandular, en la niñez. El epitelio cervical
cambiará (metaplasia) en la medida que hay
exposición al estrógeno. El epitelio escamoso
reemplaza al epitelio columnar. El área que
cambia se denomina zona de transformación
y el borde principal del área de cambio es
en la unión del epitelio escamocolumnar. Se
piensa que los cambios escamosos ocurren en
esta unión donde está ocurriendo una metaplasia activa. Es indispensable obtener una
muestra de esta zona mediante un frotis de
Papanicolaou (Pap) y habrá de observarse por
completo mediante un colposcopio o se tomará
una biopsia durante los procedimientos diagnósticos para evaluar muestras anormales de
Pap.
5. D) Los quistes de Naboth se presentan cuando
una hendidura de células endocervicales columnares llena sus paredes con epidermización,
atrapando secreciones de moco. Son frecuentes
y benignos y, por lo general, se reconocen en
forma visual. Rara vez requieren de una biopsia
para su identificación. Este quiste se encuentra
sobre la superficie del cuello uterino en contraste con el quiste del conducto de Gartner
(que es un remanente del conducto mesonéfrico
o de Wolff), que desde el punto histopatológico es similar, y que se encuentra más profundo
dentro del estroma del cuello uterino. La NIC
no es quística. El herpes puede provocar vesículas, pero son delgadas, duran poco tiempo
antes de su rotura y contienen líquido seroso.
La adenosis cervical está conformada por epitelio glandular columnar, pero no constituye un
quiste.
6. A) Cuerpos de inclusión intranucleares, nucléolos irregulares y múltiples núcleos son característicos del virus del herpes simple. Algunas
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Vaginitis aguda
• No transmitida por vía sexual
–Trichomonas
–Candida
–Haemophilus
–Gardnerella
• Por transmisión sexual
• Atrófica
Rabdomiosarcoma embrionario
(sarcoma botrioides)
Adenocarcinoma de células
claras
Quiste del conducto de Gartner
Displasia
(neoplasia intraepitelial vaginal)
Adenosis (glándulas
tipo endocervicales en la pared)
Carcinoma escamoso de vagina
Condilomas acuminados
Bartolinitis
Enfermedad de Paget
de vulva
Displasia escamosa vulvar
Vulvitis
Carcinoma escamoso de vulva
• Leucoplasia (placas blanquecinas)
• Liquen escleroso
• Distrofia hiperplásica
Alteraciones no neoplásicas diversas de
la vagina y la vulva
Diversas neoplasias de la vagina y la vulva
Figura 2–2.
veces, estos datos se detectan mediante biopsia
o tinción de Tzanck en un frotis citológico, otras
veces con un frotis de Pap (50% de sensibilidad). Los cuerpos de Donovan se encuentran
en el granuloma inguinal y gránulos de azufre
cuando hay una lesión por Actinomyces.
7. C) Este grupo de células presenta una relación nuclear:citoplásmica elevada e hipercromatismo nuclear. Por lo tanto, corresponde al
aspecto más displásico. El grupo A muestra displasia leve. El grupo B, displasia moderada.
8. C) En la primera mitad del ciclo menstrual, los
estrógenos actúan sobre el endometrio. Este
último se desarrolla a partir de su capa basal.
Los estrógenos originan su proliferación (de ahí
que se denomine fase proliferativa). A mitad del
ciclo, continúa la producción de estrógeno, pero
con la ovulación; se produce progesterona, que
causa que las arterias endometriales se enrollen
(formación de espirales) y que el endometrio
se compacte. La progesterona también provoca
la secreción de las glándulas endometriales
(fase secretora). Si bien es cierto que las gonadotropinas (FSH y LH) y la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH) sirven como señales para este proceso, tienen poco efecto directo
sobre el endometrio. En la mujer normal posmenopáusica, las gonadotropinas se incrementan,
pero el endometrio no cambia porque no se produce estrógeno ni progesterona (figura 2-3).
9. B) El endometrio puede fecharse; en otras
palabras, el examen histológico del endometrio permite la determinación de cuándo fue
tomada la biopsia dentro del ciclo menstrual. La
fase proliferativa puede dividirse en temprana,
media, o tardía, según el engrosamiento (o longitud) de las glándulas y el número de mitosis
presentes. La fase secretora puede dividirse,
según el día del ciclo menstrual, utilizando las
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Posmenstrual inmediato
Día 4
Preovulación
Día 14
27
Secretor
Día 20
Endometrio
grueso
Glándulas
completas,
relativamente
rectas
Endometrio
delgado
Respuestas: 7–13
Endometrio
grueso
Glándulas
dilatadas y
tortuosas
Arteriolas
enrolladas
evidentes
Glándulas
cortas, rectas
Sin incremento
en el citoplasma
Una sola capa
de epitelio
glandular
Células
endometriales
más altas y
con doble capa
Células cuboideas pequeñas
Células del
estroma
densamente
compactadas
Células
estromales
menos densas
Células epiteliales altas,
con núcleos
basales;
citoplasma
vacuolado,
pálido
Edema del
estroma
Figura 2–3.
secreciones glandulares y el edema del estroma.
La histología de la fase secretora se lee como
días 14 a 28, por lo general se usa sólo días
pares. La presencia de vacuolas subnucleares indica el día 16. Las vacuolas supranucleares
indican el día 18. Hacia el día 21 o 22, aparece
edema del estroma. Hacia el día 24, las arterias
están estrechamente enrolladas y hay decidualización alrededor de los vasos sanguíneos en
el estroma. Por el día 26, aparecen neutrófilos
en el endometrio, y el día 28 muestra necrosis y
hemorragia (figura 2-3).
10. C) La reacción Arias-Stella se encuentra en el
endometrio en cerca de 25% de los embarazos.
Debido a la atipia, mitosis y proliferación, se
ha tomado erróneamente por adenocarcinoma
o endometriosis. Es indispensable informar al
patólogo respecto del embarazo de la paciente,
ya que este dato podría influir en la interpretación de los cambios observados. Si esto se aprecia en una muestra obtenida por legrado y no
hubiera vellosidades placentarias, es necesario
pensar en un embarazo ectópico.
11. E) La decidualización es una característica del
endometrio del útero gestante. Es una respuesta
de las células maternas a la progesterona. Sin
embargo, la decidualización puede utilizarse
para describir cualquier cambio debido a la
progesterona, que incluye la proliferación eosinofílica alrededor de las arteriolas después de
la ovulación.
12. C) La adenomiosis es un trastorno en el que
las glándulas y el estroma endometriales se
encuentran dentro del endometrio al realizarse
el examen histológico. Estas estructuras deben
estar en uno o más campos microscópicos de
baja resolución, debajo de la superficie. No
son malignos. Las glándulas endometriales
no experimentan metaplasia a músculo, ni el
músculo tiene metaplasia a glándulas. La endometriosis es el término que se refiere al endometrio ectópico en cualquier localización fuera
del útero. Adenomiosis se refiere a la endometriosis interna.
13. D) Los leiomiomas son neoplasias benignas
frecuentes del músculo liso uterino. Por lo
general, son masas lisas discretas, muy firmes,
de color canela. Se encuentran con mayor frecuencia unidos al útero, aunque pueden presentarse en otros sitios. También se les denomina
fibroides, fibromiomas, miomas y otros términos coloquiales. No son premalignos y rara vez
son dolorosos o se inflaman. La mayoría de las
pacientes que los tienen son asintomáticas.
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18. A) El ovocito está rodeado de una zona pelú-
14. B) La hiperplasia endometrial es una alteración en la que hay un mayor número de glándulas endometriales y una disminución (pero
no ausencia) de la cantidad de estroma intermedio. Las células que revisten las glándulas
también se acumulan y traslapan (figura 2-4).
La hiperplasia con células atípicas a menudo es
precursora de carcinoma endometrial. El distractor en el inciso “C” es una descripción de la
decidualización. El distractor en el inciso “D”
describe a un endometrio secretor y el inciso
“E” es un pólipo endometrial.
Figura 2–4.
15. D) Cada porción de las vías genitales femeninas tiene un revestimiento epitelial característico. Las trompas uterinas tienen un epitelio
columnar ciliado. Muchas de las células tubarias parecen ciliadas, mientras que otras participan en la secreción o absorción. Los cilios y el
moco facilitan el transporte del huevo.
16. E) La médula se encuentra en la parte central
del ovario y se continúa con el hilio, donde
entran los vasos sanguíneos y los linfáticos. La
corteza es la capa más externa, que contiene
ovocitos primarios y estroma. El ovario está
cubierto por un epitelio “germinal” delgado,
que no se deriva de las células germinales, sino
del peritoneo.
17. D) Se consideraba que los óvulos se originaban
de esta capa. Aunque no es así, la terminología
antigua persiste. La comprensión de esta terminología anómala es importante cuando se utiliza la embriología para clasificar a los tumores
ováricos.
cida, la granulosa y la teca. Durante cada ciclo
menstrual, los folículos seleccionados para la
ovulación crecen hasta que un ovocito es ovulado al erupcionar a través de la superficie del
ovario rodeado por algunas células foliculares.
Si los ovocitos tempranos no están rodeados
por células foliculares para formar folículos primordiales, serán resorbidos.
19. C) De los numerosos folículos presentes al
nacimiento, sólo cerca de 400 a 600 madurarán
y expulsarán un ovocito. Muchos se volverán
atrésicos y desaparecerán sin desarrollarse y
otros, que inician su desarrollo, se vuelven
atrésicos. Únicamente una pequeña proporción
serán ovulados, formarán un cuerpo amarillo y
producirán progesterona.
20. D) Hay tres tipos histológicos predominantes de tejido ovárico y son: la serosa (epitelio
germinal), las células germinales, y las células
del estroma, que se dividen en estroma indiferenciado y estroma especializado. Las neoplasias pueden derivarse de cada uno de estos
tipos histológicos. Otras neoplasias pueden ser
metástasis hacia el ovario. El disgerminoma y
los teratomas se derivan de las células germinales, no del epitelio germinal. Los fibromas de
derivan del estroma y los tumores de las células granulosas y tecales se originan del estroma
especializado. Epitelio germinal es un término
equivocado: no origina las células germinales
ni los tumores derivados de las células germinales, en cambio sí da origen a los tumores
epiteliales del ovario (seroso, mucinoso y endometrioide). Asimismo, puede haber formas
mixtas de tumores, pero son raros.
21. E) El cuerpo albicans se encuentra en casi todos
los ovarios normales durante toda la edad
reproductiva. Constituye el residuo del cuerpo
amarillo previamente activo, que se convierte en
cuerpo amarillo hialinizado y se condensa para
permanecer como cuerpo blanco o albicans.
22. B) La capa de células más externa que rodea al
folículo (por fuera de la granulosa) se denomina
teca. Las células más próximas a la granulosa
se denominan teca interna. Todas estas células se
desarrollan y convierten su citoplasma para
ser productoras más eficientes de estrógeno y
progesterona. El colesterol se almacena dentro
de ellas, lo que le da un color amarillento. Toda
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la estructura se conoce como cuerpo amarillo. Niveles altos de gonadotropina coriónica
humana (HCG), como los que se observan en los
embarazos múltiples o la mola hidatidiforme,
pueden estimular la luteinización anormal y la
producción de numerosos quistes luteinizados
(quistes tecaluteínicos). Estos quistes pueden
hacer que los ovarios sean muy grandes.
23. E) En el cistadenocarcinoma seroso, hay más
de tres capas celulares de estratificación en
Respuestas: 14–23
29
el revestimiento celular epitelial. Las células
individuales son atípicas y hay invasión del
estroma ovárico, protrusión a través de la cápsula (excrecencias), o ambos. Un tumor maligno
limítrofe tiene tres o menos células en el revestimiento del quiste y sin evidencia de invasión
y atipia que establece el diagnóstico de carcinoma ovárico. Las calcificaciones se denominan
cuerpos de psammoma y son sugerentes, pero
no diagnósticos, de una neoplasia maligna de
ovario (figura 2-5).
Cistadenoma seroso benigno
• Una sola capa de células epiteliales
• Sin atipia
Tumor seroso de bajo potencial maligno
• Atipia leve
• Estratificación de células menor a tres capas de profundidad
Cistadenocarcinoma seroso maligno
• Epitelio estratificado con atipia citológica marcada
• Invasión del estroma
Hemorragia y
necrosis
Áreas
quísticas
Áreas
sólidas
Tumor sobre la
superficie
Figura 2–5.
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24. C) Los teratomas inmaduros son malignos, y
contienen tejidos parecidos a los embrionarios.
Los teratomas maduros pueden contener las
tres líneas germinales, pero es factible que sean
o no malignos. Los teratomas maduros pueden
ser malignos, por lo general debido a que tienen
elementos malignos de piel madura (epitelio
escamoso) y ectodermo neural. El tejido neural
es más útil en la graduación de la virulencia
del tumor (aquellos con áreas grandes de neuroblasto son los más virulentos).
pero no constituye una neoplasia maligna.
Indica la necesidad de una vigilancia estrecha,
ya que cerca de 8% de estas mujeres cursarán
con cáncer mamario dentro de los siguientes
15 años. En caso de presentarse otros factores
de riesgo, como dos o más parientes en primer
grado con cáncer mamario o un carcinoma
previo en la otra mama, podrían considerarse
otros planes o modalidades terapéuticas, pero
por lo general no basados sólo en los resultados
de la biopsia.
25. B) Las mamas son glándulas de origen ectodérmico y se clasifican como glándulas sudoríparas modificadas. No son exclusivas de la
mujer, ya que están presentes en ambos sexos.
Su principal propósito es la producción de
leche para los vástagos. Son órganos dependientes del sistema endocrino y no producen
hormonas.
30. C) Los cambios fibroquísticos mamarios son
frecuentes en mujeres entre los 30 y 50 años de
edad, y a menudo son asintomáticos. Cuando
son sintomáticos, suelen presentarse como una
masa dolorosa que cambia con la menstruación. Es posible que la histología sea imprecisa
y estos cambios pueden representar un proceso
normal en la mama. Por lo general, se cree que
no sea un factor de riesgo para la mayoría de
las mujeres (figura 2-6).
26. E) La fascia de los músculos torácicos superficiales se condensa en bandas llamadas ligamentos de Cooper. Estas bandas corren desde
la base de la mama hacia la piel para proporcionar sostén mamario. La distorsión de estas
bandas por un tumor puede causar la formación de “hoyuelos” en la piel supradyacente a
la mama. Tal formación se considera un signo
de neoplasia maligna.
27. A) Después de la menopausia, la mama involuciona. Hay una disminución en los elementos acinares y ductales, y atrofia generalizada.
Disminuyen los elementos parenquimatosos y
son reemplazados por grasa, lo que hace que
la mama parezca menos densa en la mamografía.
28. A) Los tipos patológicos de cáncer mamario
se identifican mediante su aspecto histológico.
Cerca de 75% de los cánceres mamarios se originan del epitelio ductal. Ningún otro tipo celular en la mama explica más de 10% de los tipos
patológicos. El subtipo histológico tiene menos
relación sobre el pronóstico que la etapa del
cáncer en el momento del tratamiento, lo que
constituye el factor pronóstico más importante
para la supervivencia.
29. B) La biopsia muestra hiperplasia atípica que
indica un mayor riesgo que en la población
general para que se presente cáncer mamario,
31. E) Por definición, tejido fibroso y glándulas
debe ser un fibroadenoma. Es más frecuente
en mujeres menores de 35 años de edad. Suele
ser asintomático y se presenta como una masa
de 1 a 5 cm. Puede o no ser necesaria la escisión local, dependiendo de la fiabilidad de la
paciente. El cistosarcoma filoides es un tipo de
fibroadenoma con un estroma celular. Puede
crecer con rapidez y quizá recurra y actúe como
una neoplasia maligna, a menos que se extirpe
por completo. La macromastia es simplemente
mama voluminosa. Esto puede o no ser un
problema para la paciente. La mastitis es una
infección mamaria casi siempre secundaria a la
lactancia. La necrosis grasa suele ser secundaria
a una lesión y puede o no producir una masa.
No requiere tratamiento si el problema se identifica con certeza.
32. B) Una de las distinciones entre mola completa y placenta normal es la falta de vasos
sanguíneos en la primera. En la mayor parte de
los casos, las molas completas son 46,XX con
euploidia y, en consecuencia, tienen cromatina sexual positiva. Una mitad de las placentas normales tiene cromatina sexual positiva.
Microscópicamente, las molas tienen vellosidades edematosas (degeneración hidrópica)
y tanto las molas como las placentas tienen
sincitiocitotrofoblasto proliferante, aunque
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Microquistes revestidos
Fibrosis
Respuestas: 24–38
31
de células epiteliales
que muestran metaplasia
apocrina
Hiperplasia
epitelial ductal
Figura 2–6. Cambios fibroquísticos mamarios.
(Reproducido con autorización de Chandrasoma, P.Taylor CR. Concise Pathology,
3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)
es más frecuente en las molas la mezcla al
azar de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Sin embargo, algunas placentas, en especial
de fetos hidrópicos, pueden mostrar esto. La
atipia celular es frecuente tanto en las placentas normales como las molares.
33. D) A simple vista, un condiloma es una lesión
blanquecina elevada de la vulva con un aspecto
irregular. En el corte histológico se muestra
una forma papiliforme en el epitelio. El corte
es acantótico, con aumento de queratina y
paraqueratosis. La superficie es irregular y de
aspecto espinoso. Ésta es una descripción clásica de una verruga.
y un aspecto hialino rosado con ausencia de
celularidad en la dermis.
36. B) La neoplasia intraepitelial vulvar puede
involucrar una pequeña fracción o todo el grosor
del epitelio. Puede aparecer como una lesión
discreta o difusa; ser unifocal o multifocal; de
color blanquecino, rojizo, pardo o negruzco.
Cortes histológicos mostrarán una ausencia de
diferenciación normal de las células. Las células
basales grandes no están confinadas a las capas
más basales pero se extienden hacia el epitelio.
La densidad celular y la actividad mitótica se
incrementan. Algunas de las mitosis pueden
ser anormales. La multinucleación y la hipercromasia son características frecuentes.
34. A) Las lesiones por molusco contagioso se
presentan como pápulas cerosas, elevadas en
forma de domo con un centro umbilicado.
Microscópicamente, hay inclusiones eosinofílicas contenidas en una cisterna central de una
lesión elevada.
37. B) Las células displásicas conforman la NIC.
Tienen núcleos grandes, irregulares y mitosis
anormales. También es probable que sean aneuploides. Sin embargo, la exploración clínica a
simple vista no lo revelará.
35. C) El liquen escleroso es una lesión crónica frecuente sobre la vulva. A menudo es pruriginosa
y tiene un aspecto liso y atrófico. La epidermis
suele ser delgada y puede tener una capa de
queratina significativa. Las características patológicas son la ausencia de empalizada en red
38. A) La metaplasia escamosa se encuentra con
frecuencia en el epitelio cervical. Es un proceso fisiológico por el cual el epitelio escamoso
reemplaza al epitelio columnar. Se observa
metaplasia escamosa dentro de la zona de
transformación del cuello uterino (figura 2-7).
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Endocérvix
Epitelio columnar
Orificio externo
Unión escamocolumnar
Ectocérvix
Epitelio escamoso estratificado
Frotis con tinción de Papanicolaou
Biopsia tisular
NORMAL
Células escamosas
superficiales grandes
con núcleo picnótico
pequeño
Desde células
basales regulares,
con maduración
ordenada, hasta
escamas superficiales planas
DISPLASIA LEVE (NIC I; lesiones
intraepiteliales
escamosas [SIL] de bajo grado)
• Aumento leve de la relación
nuclear:citoplásmica
• Hipercromasia
• Patrón de cromatina
anormal
• Maduración
desordenada
• Cambios
citológicos leves
• Maduración ausente
• Cambios citológicos
marcados
• Mitosis cerca de
la superficie
DISPLASIA GRAVE: CARCINOMA
IN SITU (NIC III)
• Células basales con una
relación nuclear:
citoplásmica alta
• Hipercromasia marcada
y cromatina anormal
• Invasión a través
de la membrana
basal
CARCINOMA INVASIVO
• Pleomorfismo marcado
• Núcleos irregulares con
agrupamiento de la cromatina
y nucléolos notorios
Figura 2–7.
39. B) La NIC se clasifica como I, II o III. Se refiere a
las células displásicas con un defecto en su relación nuclear:citoplásmica y anormalidades de
la cromatina nuclear. Estas células con maduración anormal pueden progresar desde NIC I a
NIC II, a NIC III conforme rodean mayores cantidades del grosor epitelial. La NIC no incluye
muestras o cualquier evidencia de invasión
debajo la membrana basal. Tal invasión denota
cáncer, no un precursor (figura 2-7).
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CAPÍTULO 3
Embriología
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. ¿Cuál de las siguientes corresponde a la etapa
de desarrollo gestacional en la que se presenta
la implantación endometrial?
A)
B)
C)
D)
E)
embrión de ocho células
zigoto
formulación de la mórula
blastocisto
disco embrionario
2. En la espermatogénesis, la segunda división
meiótica produce dos células hijas. En la ovogénesis ¿cuántas células hijas funcionales se
producen después de completar las dos etapas
meióticas?
A)
B)
C)
D)
E)
una
dos
tres
cuatro
ocho
3. ¿Dentro de cuántas semanas después de la
ovulación, se completa la organogénesis, con
excepción del cerebro, durante el desarrollo
fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
2 semanas
8 semanas
16 semanas
24 semanas
36 semanas
4. El embrión y el feto forman hemoglobina. ¿Cuál
de las siguientes es el tipo principal de hemoglobina formada?
A)
B)
C)
D)
E)
Gower 1
hemoglobina A (HbA)
Gower 2
hemoglobina F (HbF)
hemoglobina de Bart
5. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la función de los pronefros?
A) Inician la secuencia del desarrollo que
forma los conductos excretores permanentes y los riñones.
B) Corresponden a los riñones y uréteres
primitivos que madurarán dentro de las
vías urinarias adultas.
C) Se desarrollan como el riñón primitivo y
migran en dirección caudal y lateral para
formar el mesonefros.
D) Servirán como el riñón fetal hasta las
16 semanas y el desarrollo
del metanefros.
E) Forman el riñón primitivo y los conductos genitales superiores primitivos.
6. ¿Cuál de los siguientes describe mejor cómo o
cuándo se determina el sexo genético?
A) en la ovulación
B) en la concepción
C) por la presencia o ausencia de
testosterona
D) en la ausencia de factor inhibidor
mülleriano
E) psicosocialmente después del
nacimiento
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3: Embriología
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7. ¿De cuál de los siguientes factores dominantes
depende el desarrollo del sistema de conductos
paramesonéfricos o de Müller?
A) la presencia de un ovario productor de
una “hormona feminizante”
B) la ausencia de testosterona
C) gonadotropinas fetales
D) dos cromosomas X
E) la presencia de MEF ovárico (factor favorecedor mülleriano)
8. ¿Qué es lo que ocurre bajo la influencia de testosterona en el embrión/feto?
A) el paramesonefros se diferencia en el
sistema de conductos urinarios
proximales
B) los conductos mesonéfricos o de Wolff se
desarrollan
C) los conductos paramesonéfricos o de
Müller involucionan
D) el tubo vaginal primitivo involuciona
E) la cresta gonadal se diferencia en un
testículo
9. ¿En cuál de las siguientes estructuras se originan las células germinales?
A) epitelio germinal de la gónada
B) endodermo del intestino primitivo
C) conducto paramesonéfrico o
de Müller
D) mesonefros
E) corteza ovárica
10. ¿A qué edad tiene lugar el número máximo de
ovogonias?
A)
B)
C)
D)
E)
un mes de edad gestacional
cinco meses de edad gestacional
al nacimiento
en la pubertad
a los 21 años de edad
11. ¿Cuál de las siguientes estructuras formarán los
conductos paramesonéfricos?
A) el utrículo prostático
B) las vesículas seminales
C) oviductos, útero y parte superior de la
vagina
D) sólo la parte superior de la vagina
E) los uréteres
12. ¿De cuál de los siguientes se forman el epitelio
vaginal y la pared fibromuscular de la vagina,
respectivamente?
A) conducto mesonéfrico y endodermo del
seno urogenital
B) conducto mesonéfrico y el primordio uterovaginal
C) endodermo del seno urogenital y conducto mesonéfrico
D) endodermo del seno urogenital y el primordio uterovaginal
E) endodermo del seno urogenital y conductos paramesonéfricos
13. ¿De cuál de los siguientes se deriva el seno urogenital?
invaginación de las crestas gonadales
proliferación del intestino posterior
partición de la cloaca endodérmica
un problema en desarrollo en el mesodermo genital
E) hiperplasia del metanefros
A)
B)
C)
D)
14. ¿Cuál de los siguientes influye de manera
importante en la formación de los genitales
externos?
A) sexo genético del embrión
B) un seno urogenital normal
C) el espermatozoide que fecunda al ovocito
(que porta un cromosoma Y)
D) la presencia de andrógenos fetales
E) concentraciones hormonales maternas
15. ¿Cuál de las siguientes estructuras del cuerpo
masculino es homóloga a los labios mayores?
A)
B)
C)
D)
E)
pene
testículo
prepucio
escroto
gubernaculum testes
16. ¿Cuál de las siguientes estructuras del cuerpo
masculino es homóloga al clítoris?
A) escroto
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B)
C)
D)
E)
frenillo
próstata
prepucio
pene
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A) hiperplasia suprarrenal congénita en un
lactante de sexo femenino
B) síndrome de Turner
C) asociación con ausencia de útero o bien
útero rudimentario
D) masculinización fetal por medicamentos
en un lactante de sexo femenino
E) disgenesia gonadal
18. ¿Cuál de los siguientes es resultado de la falta
de fusión del sistema de conductos paramesonéfricos o de Müller?
útero didelfo
tabique vaginal transversal
agenesia renal unilateral
himen imperforado
síndrome de remanente ovárico
19. ¿Cuál de los siguientes puede ocurrir si las células germinales no entran a la cresta gonadal en
desarrollo?
A)
B)
C)
D)
E)
35
21. ¿Cuál de lo siguiente es cierto en la exploración
de un recién nacido con genitales ambiguos?
17. ¿En cuál de los siguientes no se forma la vagina
con frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 7–23
teratomas ováricos
embarazo ectópico
coriocarcinoma ovárico
agenesia gonadal
feminización testicular
20. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones se presenta en un paciente con hermafroditismo verdadero?
A) remanentes ováricos y testiculares
B) la ausencia de cualquier tejido paramesonéfrico o mülleriano debido al factor
inhibidor mülleriano (MIF)
C) cariotipo 46,XY
D) genitales ambiguos
E) genitales externos que responden
a andrógenos suprarrenales y
testiculares
A) Las gónadas que son palpables en la parte
inferior del conducto inguinal son siempre testículos.
B) La presencia de gónadas descendidas
descarta virilización por aumento de testosterona en una recién nacida por demás
normal.
C) La ultrasonografía pélvica no es un método útil para evaluar a un recién nacido
con genitales ambiguos.
D) La presencia de un útero normal
descarta la posibilidad de testículos disgenésicos.
E) Si la uretra es superior al falo, el lactante
es varón.
22. La proliferación de mesodermo en la cloaca
plegará la pared formando un tabique divisor
llamado tabique urorrectal. ¿Qué desarrollo
embrionario ocurrirá cuando esto se logre?
A) La cámara cloacal única se subdivide en
el seno urogenital y conducto anal.
B) La unión de la membrana cloacal con
el tabique urorrectal se convertirá en la
mitad inferior del escroto (en el varón).
C) La membrana cloacal se diferencia en
la membrana urogenital y la membrana
anal.
D) El seno urogenital formará la vagina
hasta el cuello uterino y la pared
de la vejiga conformará la unión
ureterovesical.
E) El tabique urorrectal formará el recto y el
tercio inferior del colon sigmoide.
23. ¿Cuál de las siguientes no constituye un error
de fusión del conducto paramesonéfrico?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
útero didelfo
útero bicorne con un cuerno rudimentario
útero unicorne
tabique vaginal longitudinal
hipospadias femenino
quistes del conducto de Gartner
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3: Embriología
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grupo de preguntas en esta sección consta de una
lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que
más se relacione. Cada opción con letra puede
elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse.
Preguntas 24 a 28
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
mórula
blastocele
trofoblasto
embrión
zigoto
línea primitiva
blastocisto
placa coriónica
feto
gameto
Preguntas 29 a 30
A) división anormal de la cloaca
B) resulta de la canalización incompleta de
la placa vaginal
C) una anormalidad en la fusión caudal
D) aplasia mülleriana
E) anomalía del desarrollo del sistema de
conductos mesonéfricos o de Wolff
F) desarrollo anormal del pronefros en las
semanas 8 a 10 después de la ovulación
G) secundario a administración hormonal
materna exógena
29. Un tabique vaginal transverso
30. Un tabique vaginal longitudinal
Preguntas 31 a 32
24. Nombre aplicado a la masa de 16 células que
precede al blastocisto.
25. Óvulo fertilizado.
26. Nombre que se aplica a las células capaces de
invadir al endometrio.
27. Nombre que se aplica a los productos de la concepción desde la tercera hasta la octava semana
después de la ovulación.
28. Nombre que se asigna a la célula o células capaces de unirse para la reproducción.
A) división anormal de la vagina
B) secundaria a canalización incompleta o
parcial de la placa vaginal
C) anomalía de la fusión caudal
D) aplasia mülleriana
E) exposición intrauterina a hormonas
androgénicas
F) desarrollo anormal del pronefros en las
semanas 8 a 10 después de la ovulación
G) infección viral materna durante el primer
trimestre
31. Ausencia de vagina
32. Himen imperforado
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1. D) Es importante reconocer que la implantación
ocurre seis a siete días después de la ovulación
y que el embrión está creciendo activamente
durante este tiempo. Los anticonceptivos que
contienen sólo progestina y la tan llamada
“píldora del día siguiente” quizás eviten la
implantación de un blastocisto en crecimiento
debido a su efecto sobre el endometrio durante
los días entre la fecundación y la implantación.
El zigoto es un término para la célula fecundada única con dos pronúcleos. Un embrión se
divide hasta llegar a tener ocho células durante
su transporte a través de la trompa uterina
2. A) En el caso de la ovogénesis, sólo se produce
un ovocito viable. La otra célula hija (cuerpo
polar) tiene un núcleo intacto, pero citoplasma
escaso. Se produce un cuerpo polar en la primera y segunda divisiones meióticas. Así, una
espermatogonia produce cuatro espermatozoides al final de la meiosis, mientras que cada
ovogonia produce un solo ovocito y dos cuerpos polares.
3. B) Por lo general se acepta que 56 días es el
final del periodo embrionario. Previo a este
tiempo, los teratógenos pueden causar defectos graves, con ausencia parcial a completa de
estructuras orgánicas, dependiendo de la etapa
del desarrollo cuando estuvo presente el teratógeno. Después de este periodo, son pocos los
efectos fetales de los teratógenos.
4. E) Todos estos tipos difieren en la parte de la
globina y pueden diferenciarse mediante electroforesis. La hemoglobina fetal (HbF) tiene
una mayor capacidad de unión al oxígeno
que la del adulto (HbA). Gower 1 y Gower 2
son hemoglobinas embrionarias y son las más
primitivas de las hemoglobinas humanas. Son
menos eficientes para el transporte de oxígeno
que la HbF.
5. A) Los conductos pronéfricos crecen caudalmente y hacia la quinta semana de desarrollo
se abren en la pared lateral de la cloaca. El pronefros se degenera hacia el final de la cuarta
semana, pero inician los eventos que conducen a la formación del riñón adulto y los tubos
colectores.
6. B) El sexo genético se determina en el momento
de la fecundación al complementarse los cromosomas sexuales en el espermatozoide que
fecundó. Si el espermatozoide porta un cromosoma X, se concibe a una mujer; si porta un
cromosoma Y, se concibe a un varón.
7. B) Si se permite la diferenciación del tejido
genital embrionario sin testosterona (andrógeno u hormona masculinizante), se diferencia hacia un fenotipo femenino. Se produce
el andrógeno en los testículos al igual que la
hormona anti-mülleriana (MIF). El factor inhibidor mülleriano (MIF) provoca que los conductos femeninos involucionen. Este concepto
es importante para comprender al intersexo o
los genitales ambiguos.
8. E) La estimulación de la testosterona hace que
los conductos mesonéfricos masculinos (conductos wolffianos) se diferencien. El factor
antimülleriano producido por los testículos,
induce la involución de los conductos müllerianos (paramesonéfricos). La ausencia de
estas hormonas provoca que los conductos
müllerianos persistan y desarrollen de manera
independiente de la presencia de estrógeno. En
consecuencia, el sexo genital está determinado
por la presencia o ausencia de andrógenos.
9. B) Las células germinativas primordiales son
visibles en forma temprana en la cuarta semana
entre las células endodérmicas de la pared
del saco vitelino, cerca del origen del alantoides. La migración de las células germinativas
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3: Embriología
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primordiales (que llegarán a ser ovocitos) a la
cresta gonadal, se presenta temprano en la vida
embrionaria (5 o 6 semanas). Las células germinales migran desde el saco vitelino primitivo
hacia la cresta gonadal mediante un mecanismo
desconocido.
10. B) Una ovogonia se convierte en ovocito
cuando entra en la primera etapa de la meiosis.
Esto ocurre antes del nacimiento. Después de
éste, hay una lenta disminución en el número
de ovocitos. No se encuentra ninguno hacia la
menopausia. Hacia el quinto mes de gestación
hay un número máximo de ovocitos, aproximadamente ¡4 a 7 millones! Al nacimiento, el
número de ovocitos disminuye a 1 o 2 millones.
Continúan disminuyendo durante la infancia
de tal manera que, al inicio de la pubertad,
quedan menos de 500 000 ovocitos.
11. C) Los conductos genitales (mesonéfricos o
wolffianos y paramesonéfricos o müllerianos)
están presentes en ambos sexos. Los conductos
mesonéfricos se convierten en los conductos masculinos y las vesículas seminales. Los
paramesonéfricos femeninos forman los oviductos, el útero y los dos tercios superiores de
la vagina. El revestimiento de estos conductos se transforma en el revestimiento epitelial
de las estructuras adultas. El músculo y el
tejido conjuntivo se originan del mesénquima
adyacente. El utrículo prostático y el apéndice
testicular en el varón pueden ser remanentes
de los conductos paramesonéfricos, pero no se
forman realmente de ellos (figura 3–1).
12. D) El epitelio vaginal se deriva del endodermo
del seno urogenital mientras que la pared fibromuscular de la vagina se desarrolla a partir del
FEMENINO
MASCULINO
Apéndice:
Epoóforo
Vesicular
Apéndice:
del epidídimo
del testículo
Orificio tubario
Epidídimo
Epoóforo
Conductos eferentes
(túbulos mesonéfricos
persistentes)
Ovario
Paraóforo
Testículo
Paradídimo
Gubernaculum
Cresta urogenital
Alantoides
Ligamento ovárico
Recto
Conducto mesonéfrico
en degeneración
Conducto paramesonéfrico en degeneración
Uréter
Membrana urogenital
Ligamento redondo del útero
Membrana anal
Seno urogenital
Figura 3–1. Diferenciación de los genitales masculinos y femeninos.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York;
McGraw-Hill, 2003.)
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Respuestas: 10–15
39
primordio uterovaginal. En la mujer, persisten
partes de los conductos mesonéfricos como el
conducto de Gartner en el ligamento ancho a
lo largo de la pared lateral del útero. Algunas
veces, las mujeres pueden tener quistes del conducto de Gartner en las paredes vaginales laterales. El conducto paramesonéfrico desarrolla
el útero, las trompas uterinas, las estructuras
del ligamento ancho y, ocasionalmente quistes
hidatídicos de Morgagni.
14. D) Si no están presentes los andrógenos, se
forman genitales femeninos, sin que se tome
en cuenta ninguna de las otras condiciones.
Si los órganos embrionarios o fetales tienen
una insensibilidad a los andrógenos (testículo feminizante), se forman genitales femeninos. En la presencia de andrógenos (algunas
formas de hiperplasia adrenal congénita), a
pesar de la estructura 46,XX, se forman genitales masculinos.
13. C) El seno urogenital se deriva de la división
de la cloaca embrionaria a partir del endodermo. Es el precursor de la vejiga urinaria y de los
genitales en cada sexo. La cloaca es una bolsa
en el extremo caudal del intestino posterior
que se forma mediante el pliegue de la región
caudal del disco embrionario.
15. D) En lactantes con genitales externos ambiguos puede haber confusión de si el saco
arrugado es un saco escrotal o labios mayores
fusionados. La causa más frecuente de genitales ambiguos en el recién nacido es hiperplasia
suprarrenal congénita (figura 3-2).
INDIFERENCIADO
Tubérculo genital
Seno urogenital
Pliegues urogenitales
Tumefacciones genitales
Ano
Cola (cortada)
7 semanas
A
Glande peniano
Pliegue epitelial
(pliegues uretrales)
Surco uretral
Tumefacción genital
(tumefacción escrotal)
MASCULINO
Ano
FEMENINO
10 semanas
B
Glande del clítoris
Pliegue epitelial
(pliegues labiales)
Tumerfacciones genitales
(tumefacciones labiales)
Seno urogenital
Ano
C
Glande peniano
Cuerpo del clítoris
Labios mayores
Rafé peniano
Orificio uretral
Labios menores
Escroto
Himen
Rafé escrotal
Orificio vaginal
Rafé perineal
Esfínter externo
Esfínter externo
Cerca del término
D
E
Figura 3–2. Diferenciación de los genitales externos.
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York;
McGraw-Hill, 2003.)
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3: Embriología
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21. B) La exploración física del recién nacido con
16. E) El clítoris es un cuerpo eréctil pequeño que
responde a la estimulación androgénica con
un mayor crecimiento. El aumento del tamaño
clitorídeo es un signo de virilización, que
puede estar causado por andrógenos endógenos (suprarrenales u ováricos) o por sustancias
androgénicas como algunas progestinas ingeridas por la madre.
17. C) La frecuencia de agenesia vaginal es cercana
a 0.025%. Se debe a que el primordio uterovaginal no se pone en contacto con el seno urogenital. La agenesia ovárica rara vez se relaciona
con agenesia vaginal. Cuando no se forma la
vagina, las glándulas vestibulares mayores se
observan en la gran parte de los casos. En la
aplasia mülleriana no se forma la mayor parte de
la vagina ni el útero. Se piensa que 80 a 90%
de las pacientes sin vagina tienen aplasia mülleriana en lugar de atresia. Un defecto embrionario puede relacionarse con otros, en cuyo caso
es indispensable buscar también anormalidades
de las vías urinarias. En el síndrome de Turner,
que es una forma de disgenesia gonadal, están
presentes vagina y útero.
18. A) La fusión del sistema de conductos müllerianos o paramesonéfricos originan el útero, el
cuello uterino y la parte superior de la vagina.
La fusión incompleta puede conducir a numerosas anomalías uterinas, desde la separación
completa con dos cuellos (útero didelfo) hasta
una forma leve de fusión incompleta (útero
tabicado).
19. D) Si las células germinales no llegarán al
ovario en desarrollo, pueden formarse gonadoblastomas con cariotipo 46,XY. El ovario no
se desarrolla normalmente. Esta falta de desarrollo se denomina disgenesia gonadal.
20. D) El hermafroditismo verdadero se caracteriza por genitales ambiguos al nacimiento. Las
gónadas pueden tener cualquier combinación
de ovario, testículo, u ovotestis. Es de interés
que un testículo o un ovotestis suelen localizarse en el lado derecho. Por lo general, están
hay estructuras müllerianas del lado ipsolateral a un ovario o a un ovotestis. La mayoría de
los pacientes con hermafroditismo verdadero
son 46, XX sin cromosoma Y identificable, pero
pequeñas porciones del cromosoma Y incorporado a su genoma.
genitales ambiguos puede revelar gónadas que
son palpables en el escroto o en la parte inferior
del conducto inguinal. Estas gónadas pueden
ser testículos u ovotestis. Concentraciones altas
de andrógenos en el feto femenino no son suficientes para provocar descenso de los ovarios
normales y, por tanto, las gónadas descendidas
no pueden ser ovarios. La ultrasonografía pélvica se utiliza con frecuencia para identificar
estructuras müllerianas, ya que la presencia
de un útero normal descarta la posibilidad de
tejido testicular normal.
22. A) Sólo el tercio distal de la vagina se forma a
partir del seno urogenital. La parte proximal de
la vagina se forma por la fusión de los conductos müllerianos. Esto explica porqué, en casos
de agenesia mülleriana, las pacientes tienen
una vagina rudimentaria. La vagina y el recto
se forman a partir del tejido endodérmico no
del seno urogenital.
23. E) Los diversos tipos de duplicación uterina
y malformación vaginal que se presentan con
la fusión inadecuada incluyen útero didelfo,
que es un doble útero con doble vagina, útero
bicorne con un defecto de fusión aislado al
fondo uterino pero no a la vagina, útero unicorne con un cuerno rudimentario, y un tabique
longitudinal en el que hay una fusión caudal,
pero con una fusión uterina adecuada.
24-28. (24-A, 25-E, 26-C. 27-D, 28-J) El zigoto
es la célula que resulta de la unión del espermatozoide y el óvulo, los gametos o el huevo.
Blastocele es el nombre que se aplica a las 12
a 16 blastómeras que componen la esfera de
células a partir de la división del zigoto. El
periodo embrionario comienza en la tercera
semana del desarrollo, durante este tiempo se
forma la mayor parte de las estructuras principales y hay mayor riesgo de teratogenicidad.
El período fetal comienza en la novena semana
de desarrollo y se extiende hasta el nacimiento.
Este período es más notable por el crecimiento
rápido que por un cambio importante en el
desarrollo, y se caracteriza por el crecimiento y
la maduración de las estructuras existentes. La
invasión trofoblástica es el proceso mediante el
cual el embrión se implanta dentro del revestimiento uterino en etapa de blastocisto. El
blastocele es la cavidad llena de líquido que se
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forma inmediatamente antes de la formación
del blastocisto.
29-32. (29-B, 30-C, 31-D, 32-B) La presencia de un
tabique vaginal transverso y un himen imperforado implican que la canalización de la placa
vaginal en su unión con el tubérculo mülleriano
(uterovaginal) no procedió de manera completa. La presencia de un tabique longitudinal
Respuestas: 16–32
41
implica que la fusión caudal de los conductos
müllerianos no resultó en la canalización del
primordio uterovaginal. Cuando no se forma la
vagina, en la mayor parte de los casos se deberá
a aplasia de los conductos müllerianos. Cuando
persiste el seno urogenital, provoca numerosas
anomalías que generalmente se presentan en la
forma de ausencia de permeabilidad anal o una
abertura aberrante.
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CAPÍTULO 4
Genética y teratología
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. ¿Cuál es el número de cromosomas en la célula
somática humana?
A)
B)
C)
D)
E)
24
44
46
48
23
C) el producto celular que evita la fecundación entre especies.
D) un producto de origen bacteriano que
corta al DNA en fragmentos con secuencias específicas
E) un medio teórico de fragmentación de
secuencias anormales de genes en individuos enfermos
4. Debido a que los varones tienen un solo cromosoma X, ¿cuál de los siguientes nombres
debería utilizarse con respecto a cualquier gen
ligado al X?
2. La transcripción genética se refiere al proceso
donde ocurre uno de los siguientes:
A) El RNA mensajero (mRNA) se empalma
al DNA de doble cadena y se transporta
hacia fuera de la célula a centros de síntesis proteica.
B) mRNA se utiliza para elaborar nuevo DNA.
C) A partir del DNA nuclear se elabora
mRNA en el núcleo celular.
D) Los citosomas se dividen para formar
una nueva cadena de DNA con mensajes
idénticos.
E) Los ribosomas sintetizan nuevas proteínas nucleares.
3. ¿Cuál de las siguientes opciones es una restricción por endonucleasa?
A) el producto celular origina la mayor parte
de mutaciones cromosómicas
B) un producto artificial que permite que las
células se reproduzcan con rapidez y de
manera incontrolable para propósitos de
investigación
A)
B)
C)
D)
E)
codominante
heterozigoto
hemizigoto
homozigoto
intermedio
5. Una mujer que tiene un rasgo ligado al cromosoma X puede heredarlo debido a que recibió
un gen recesivo tanto de la madre como del
padre, o bien, ¿cuál de los siguientes podría ser
otra posibilidad?
A) Ella heredó un gen recesivo de uno de
sus padres y puede expresar las características recesivas como una función de la
hipótesis de Lyon.
B) Ella ha tenido una mutación espontánea
de origen ambiental.
C) En realidad, es una paciente con feminización testicular.
D) Esta mujer carece del gen expresor genético para la dominancia.
E) Tiene un determinante Y translocado en
uno de sus autosomas.
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44
4: Genética y teratología
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6. ¿Cuál de las siguientes opciones hace referencia
a la expresividad en genética?
A) es el porcentaje de individuos que tienen
un gen en el cual hay un efecto
B) es el porcentaje de individuos en una
población que tienen un gen
C) es la variación fenotípica entre los individuos que tienen un gen
D) es el cambio en la forma de un gen con el
envejecimiento cromosómico
E) la forma y el número de cromosomas
7. ¿Cuál de las siguientes opciones hace referencia
a la penetrancia en genética?
A) es el porcentaje de individuos que tienen
un gen en el cual hay un efecto
B) es el porcentaje de individuos en una
población que tienen un gen
C) es la variación fenotípica entre los individuos que tienen un gen
D) es el cambio en la forma de un gen con el
envejecimiento cromosómico
E) la forma y el número de cromosomas
8. Se está revisando a una paciente que se ha
expuesto a un medicamento. Se busca este
último en el registro de fármacos que se utilizan durante el embarazo. Aparece en la categoría C, y la paciente pregunta qué significa esto.
¿Cuál de las siguientes opciones es la mejor
respuesta?
A) El medicamento se evaluó en estudios
bien controlados en seres humanos y no
mostró riesgo para el feto
B) Estudios en animales no revelaron algún
riesgo para el feto, o sugirieron algún riesgo no confirmado en seres humanos, o no
hay estudios adecuados en mujeres.
C) Los estudios en animales mostraron efectos adversos, pero no hay estudios controlados adecuadamente en el hombre.
D) Hay algunos riesgos para el feto, pero los
beneficios pueden compensar los riesgos
en algunas circunstancias; por tanto, debe
advertirse a las pacientes.
E) Se han presentado anormalidades fetales en estudios realizados en animales y
seres humanos, el riesgo es mayor que el
beneficio y el fármaco está contraindicado
durante el embarazo.
9. Aproximadamente ¿qué porcentaje de abortos
espontáneos en el primer trimestre muestra
anormalidades cromosómicas?
A)
B)
C)
D)
E)
1%
10%
25%
50%
75%
10. ¿Qué porcentaje aproximado de anormalidades
cromosómicas se observan en los recién nacidos vivos?
A)
B)
C)
D)
E)
menos de 1%
1 a 5%
cerca de 10%
15 a 20%
40 a 50%
11. Una mujer de 22 años de edad y su esposo reciben asesoría después de un aborto en el primer
trimestre. Ella no tiene problemas médicos
significativos. La exploración física no ofrece
datos de importancia. Al orientarla, el médico
le explica en términos simples que la causa más
probable de su aborto es aneuploidia. ¿Cuál de
las siguientes opciones es la aneuploida más
frecuente causal de aborto?
A)
B)
C)
D)
E)
trisomía 18
45,X0
triploidia
translocación desequilibrada
trisomía 21
Preguntas 12 y 13
Una mujer de 19 años de edad acude al consultorio
con la queja de que nunca ha tenido su menstruación.
La exploración física muestra una estatura de 1.37 m
y peso de 52 kg. Carece de desarrollo mamario y de
vello púbico. En su cuello hay un pliegue alado y tiene
cubitus valgus.
12. ¿Cuál de los siguientes sería el estudio inicial
más simple, pero más útil para comenzar su
evaluación?
A) concentración sérica estrogénica
B) prolactina
C) índice tiroideo
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D) hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)
E) un cardiograma
13. Dada la descripción de la paciente ¿cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome de Klinefelter
síndrome de Turner
hiperplasia suprarrenal congénita (HAC)
Desarrollo normal pero retrasado
14. Las pacientes con cariotipo 45,X0 tienen estatura corta invariablemente, debido a que el
locus causal se localiza en el faltante
A)
B)
C)
D)
E)
brazo largo de X
brazo corto de X
centrómero del cromosoma O
brazo largo del cromosoma 45
brazo corto del cromosoma 45
15. ¿Qué porcentaje de pacientes con disgenesia
ovárica tiene cromatina positiva?
A)
B)
C)
D)
E)
0%
menos de 1%
cerca de 10%
40%
95%
16. ¿En cuál de las siguientes opciones, la aneuploidia es una de sus características?
A)
B)
C)
D)
E)
fibrosis quística
síndrome de Down
síndrome de Lesch-Nyhan
disgenesia gonadal
17. ¿Cuál de las siguientes opciones generalmente
son enfermedades enzimáticas (o errores congénitos del metabolismo) que se diagnostican
in utero?
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 6–20
45
18. Una mujer con sangre tipo 0 tuvo un producto
con sangre tipo AB. Ella y su pareja se preocuparon de que pudiera haber una confusión en
el cunero. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
hipótesis de Lyon
quimerismo
fenotipo Bombay
un error de laboratorio
un anticuerpo bloqueador materno
19. ¿Cuál de los siguientes corresponde al cuerpo
de Barr?
A) el cromosoma X no funcional, condensado
B) la banda más ancha, más oscura, que se
encuentra en los cromosomas
C) un lóbulo adicional en los leucocitos polimorfonucleares femeninos
D) se encuentra sólo en la mujer
E) es el cromosoma más grande en el genotipo femenino
20. Una pareja se presenta al consultorio durante la
novena semana de embarazo. Su hijo anterior
fue diagnosticado con trisomía 18. Ellos están
extremadamente ansiosos y desean tener el
diagnóstico prenatal tan pronto como sea posible. ¿Cuál de las siguientes opciones acerca del
muestreo de vellosidades coriónicas (MVC) es
incorrecta?
A) MVC puede llevarse a cabo entre la semana 9 y 12 de gestación.
B) El MVC que se realiza entre las semanas 9
y 10 de gestación tiene una relación muy
baja (menos de 1:1000) con malformaciones de extremidades.
C) El MVC puede proporcionar un análisis
cromosómico completo.
D) El MVC se lleva a cabo por vía transvaginal o transabdominal.
E) El MVC puede utilizarse para detectar
defectos abiertos del tubo neural.
no enfermedades genéticas
autosómicas dominantes
autosómicas recesivas
ligadas al sexo
de origen poligénico
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21. Una madre con tipo de sangre AB tiene un
hijo con tipo AB. A ella le gustaría establecer la
paternidad a través del tipo sanguíneo. ¿Cuál
tipo de sangre excluye a un varón de ser el
padre biológico?
A)
B)
C)
D)
E)
AA
BB
BO
AO
OO
22. ¿Cuál de las siguientes no es una suposición de
la hipótesis de Lyon?
A) En las células somáticas de las mujeres,
sólo uno de los cromosomas X es activo.
El segundo X se condensa y está inactivo,
y se conoce como cromatina sexual.
B) La inactivación del X ocurre temprano en
la vida embrionaria.
C) El X inactivo puede ser paterno o materno en diferentes células del mismo individuo.
D) Una vez que la célula inactive el X, todos
los descendientes clonales de dicha célula
inactivarán al mismo X.
E) La inactivación del X ocurre al momento
de la salida del segundo cuerpo polar a
partir de la célula.
23. ¿Cuál de las siguientes no constituye una indicación para la evaluación cromosómica con el
diagnóstico prenatal?
A) edad materna mayor a 35 años
B) hijo previo cromosómicamente anormal
C) antecedente familiar de defecto de tubo
neural abierto
D) marcador sérico anormal
E) posible portador femenino de enfermedad ligada al cromosoma X
24. ¿Cuál de las siguientes no es una característica
de un teratógeno?
A) un químico que provoca malformaciones
macroscópicas
B) un agente que puede producir una malformación o aumentar la incidencia de
una malformación dada
C) una sustancia natural que puede causar
malformaciones durante el periodo de
vida intrauterino
D) una mutación en el RNA materno o
paterno que afecta el fenotipo de la descendencia
E) un mutágeno no embriocida
25. Una mujer de 30 años de edad y su esposo de
32 años acudieron al consultorio debido a tres
abortos consecutivos. No tienen hijos. Ella no ha
tenido problemas médicos hasta este momento,
y él también tiene buena salud. ¿Cuál de las
siguientes opciones podría ser lo más certero
con respecto a esta pareja?
A) Tienen una posibilidad de 5 a 8% de que
uno de los dos sea portador de una translocación equilibrada.
B) Es posible que estén afectados por una
trombofilia.
C) Es posible que tengan hasta un 5% de
anomalías cromosómicas en el siguiente
embarazo.
D) Tienen una mayor posibilidad de vivir
bajo líneas eléctricas de alto voltaje, o se
exponen a campos magnéticos.
E) Es posible encontrar consanguinidad en 4
a 8% de los casos.
26. Una mujer embarazada se presenta en la clínica con antecedentes de un hijo previo con
el diagnóstico de fenilcetonuria (PKU) en el
periodo neonatal. Su pareja no es el padre del
primer hijo. La madre recuerda que se le dio
una dieta especial cuando ella era niña. ¿Cuál
de las siguientes declaraciones es correcta?
A) PKU es una enfermedad autosómica
dominante.
B) Debido a este nuevo padre, el embarazo
no puede resultar en un hijo afectado,
aunque este último puede ser un portador.
C) Si ph es el gen PKU y el fenotipo del
padre es normal, el feto no podrá tener la
enfermedad.
D) Es posible que el feto se afecte dentro del
útero si la madre tiene PKU.
E) A menos que el padre del primer niño
pueda someterse a pruebas de laboratorio, el neonato no podrá revisarse de
manera adecuada.
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27. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta?
A) Cualquier enfermedad recesiva ligada al
sexo, que por lo general se presenta en
varones, tiene una posibilidad de 50% de
ocurrir en las mujeres.
B) En pacientes con síndrome de Klinefelter,
las células tienen dos cromosomas Y.
C) Las gestaciones 45,X0 no pueden identificarse mediante un tamizaje de rutina
de sangre materna; es necesaria una
amniocentesis o MVC para diagnosticar
el problema.
D) Las gonadotropinas hipofisiarias aumentan en la mujer embarazada cuyo hijo
tiene disgenesia gonadal.
E) Los varones con 45,X0 tienen estatura
normal, pero son estériles.
28. ¿Cuál de las siguientes no se incluyen en las
anomalías por herencia poligénica/multifactorial?
A)
B)
C)
D)
E)
labio hendido
tetralogía de Fallot
estenosis pilórica
acondroplasia
pie equinovaro
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
mosaicismo
poliploidia
aneuploidia
deleción
translocación
isocromosoma
inversión
inserción
no disyunción
enlace
codominancia
47
L) errores de traducción
29. Más de una línea celular presente en el mismo
individuo
30. 2n+1 o 2n-1
31. 4n
32. Puede ser recíproco o robertsoniano
33. Resulta cuando un cromosoma se divide en
forma horizontal y no longitudinal a nivel del
centrómero.
34. Puede ser paracéntrico o pericéntrico.
35. Puede resultar en un cromosoma anular.
36. La causa más frecuente de anormalidades cromosómicas.
Preguntas 37 a 41
cada aseveración numerada, elíjase UNA letra
que sea la que más se relacione. Cada opción con
no elegirse.
Preguntas 29 a 74
Preguntas: 21–41
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
47,XY 21+
45,XY, 46,XY
46,XY t(Bp;Dq+)
45,XX,D, G, t(DqGq)+
45,X0
47,XXX
47,XXY
46,XX 12p
37. Una translocación equilibrada entre el brazo
largo de un cromosoma del grupo B y el brazo
corto de un cromosoma del grupo D
38. Síndrome de Down
39. Una translocación equilibrada
40. Una translocación que resulta en la pérdida de
material genético
41. Un isocromosoma
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48
Preguntas 41 a 47
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54. HAC
Relacione el complemento cromosómico con el fenotipo.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
45,X0
46,XY
47,XXY
46,XX (D/G)
46,XX, 5p
46,XX/XY
Preguntas 56 a 58
Relacione el tratamiento con la enfermedad genética.
42. Estatura baja, eunucoidismo, algunas veces
ginecomastia
43. Edema de las manos y pies en el recién nacido
44. Pliegues epicánticos, hipertelorismo, deficiencia mental, pliegue palmar único
45. Mamas grandes, vello axilar escaso, útero
ausente
46. Microcefalia, retardo mental grave
47. Hermafroditismo verdadero
A) restricción de cualquier sustancia que el
paciente es incapaz de metabolizar
B) sustitución de un producto que el paciente no puede sintetizar
C) sustitución superfisiológica de una vitamina
D) sustitución enzimática
E) evitar agentes precipitantes
F) hemodiálisis
G) transfusiones sanguíneas
56. HAC
57. Tratamiento por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
58. Tratamiento por PKU.
Preguntas 59 a 61
Preguntas 48 a 55
A)
B)
C)
D)
E)
55. Neurofibromatosis
autosómico dominante
autosómico recesivo
ligado al X
poligénico o multifactorial
no es una enfermedad genética
48. Diabetes mellitus
49. Anemia de células falciformes
Relacione la opción con la descripción afín.
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma de pulmón
linfoma de Burkitt
leucemia mielógena crónica (LMC)
c-myc
retinoblastoma
59. Se relaciona con una translocación recíproca
entre los cromosomas 22q y 9q
50. Hemofilia
60. Translocación recíproca entre los cromosomas
8 y 14,t (8q;14)
51. “Bebé” talidomida
61. Deleción en cromosoma 13
52. Se transmite a través de la hija a la mitad de los
nietos
53. La mayor parte de estas enfermedades tiene
una tasa de portador en la población general
de menos de 1%
Preguntas 62 a 64, escoja la menor respuesta:
A) seminoma
B) pariente en primer grado con la enfermedad
C) familia Lynch tipo II
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D) autosómico dominante en algunas familias
E) multifactorial/poligénico
F) carcinógeno ambiental identificado
G) mayor riesgo de melanoma maligno
G)
H)
I)
J)
Preguntas: 42–74
49
oligohidramnios
insuficiencia placentaria
defectos del tubo neural abierto
deleciones cromosómicas
65. Litio
62. Duplica el riesgo de cáncer mamario en el probando
66. Warfarina (Cumadina®)
63. Cáncer ovárico
67. Carbamazepina
64. Cáncer ovárico, endometrial y colorrectal no
polipoide
68. Alcohol
69. Aciclovir
Preguntas 65 a 74
Relacione la exposición materna a fármacos con un
efecto neonatal.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
sin efecto
lesiones cardíacas
lesiones craneofaciales
anomalías de las extremidades
lesiones renales
hipospadias
70. Metronidazol
71. Acetaminofeno
72. Nicotina
73. Heparina no fraccionada
74. Ibuprofeno
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1. C) Hay 23 pares de cromosomas en la célula
humana normal. Veintidós son parecidos en
varones y mujeres, y se denominan autosomas.
El par restante corresponde a los cromosomas
sexuales, el X y el Y y determinan el sexo genético. En la figura 4-1 se ilustra un complemento
cromosómico 47,XX + 21.
2. C) La transcripción de DNA tiene lugar en
el núcleo celular. El DNA elabora una cadena
complementaria de mRNA. El mRNA pasa
ahora dentro del citoplasma de la célula para
traducción y construcción de proteínas celulares.
3. D) La restricción por endonucleasa es un producto bacteriano que puede partir secuencias de
DNA en sitios específicos para análisis. Es una
enzima de partición de ácidos nucleicos que es
muy utilizada para analizar el genoma. También
se utiliza para insertar nuevas secuencias dentro
de los genomas (p. ej., en Escherichia coli que
puede producir insulina humana). Es posible
que algún día proporcione una cura para muchas
enfermedades genéticas. Sirve como base para la
investigación de DNA recombinante.
4. C) La mujer, con dos cromosomas X, puede
ser heterozigota u homozigota por un gen
Figura 4–1. Cariotipo femenino anormal.
(Reproducido con autorización de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York;
McGraw-Hill, 2001.)
50
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ligado al X. El varón, con sólo un X, expresará
todas las características del único X, de ahí el
término hemizigoto más que heterozigoto. En
esta forma de herencia (ligado al cromosoma X
o ligado al sexo), el padecimiento se presenta
con mayor frecuencia en los varones. Si ambos
padres no poseen el rasgo y nace un varón afectado, la madre es la portadora. Si el padre está
afectado y nace un varón afectado, la madre es
heterozigota. Si bien es posible una característica ligada al cromosoma Y, al parecer ninguna
tiene significado clínico.
5. A) Todas las mujeres son mosaicos (tienen más
de una línea celular) debido al cromosoma X.
Se cree que esto ocurre debido a que como
embrión, cada célula femenina selecciona un X
para expresarse mientras que el otro se vuelve
inactivo. La selección es más o menos al azar.
De manera fortuita, un heterozigoto genotípico puede expresar un rasgo fenotípicamente
recesivo. El material inactivo de cada X aparece
en la célula como un cúmulo de cromatina llamado el cuerpo de Barr.
6. C) Expresividad significa que el gen tiene un
efecto o aspecto distinto en diferentes parientes. Algunas veces, el gen puede expresarse
en formas leves, moderadas o graves. Es un
ejemplo de cómo todo el genoma debe tomarse
en cuenta al considerar el efecto de algunos
genes.
7. A) Penetrancia es el porcentaje de personas
que tienen el gen en quienes hay un efecto. Por
ejemplo, si no todas las personas que presentan un cierto gen tienen el fenotipo correspondiente, el gen tiene una menor penetrancia.
8. C) La Food and Drug Administration (FDA)
requiere que se etiquete la teratogenicidad en
los fármacos. Asimismo, establece cinco categorías de fármacos según su potencial para causar
defectos al nacimiento. Las categorías son de la
A hasta la D, que corresponden directamente a
los distractores A a D en esta pregunta. La quinta
categoría es X y corresponde al distractor E.
9. D) El número 50% representa los productos de
la concepción en el primer trimestre que pueden
examinarse. Las pérdidas en el segundo trimestre ocurren en un porcentaje significativamente
menor.
Respuestas: 1–15
51
10. A) Los abortos electivos y los nacimientos a
término tienen aproximadamente la misma
incidencia de anormalidades cromosómicas: 1
por 200 (menos de 1%). Los abortos espontáneos pueden tener 50 a 75 veces la incidencia,
de acuerdo a algunos estudios.
11. A) De los abortos que son anormales, casi la
mitad es trisómica. Una tercera parte de las
trisomías es trisomía 16, que no se presenta
en recién nacidos vivos, debido a que todos
mueren. El siguiente es 45,X0, que se presenta
en cerca de 20% de los abortos cromosómicamente anormales.
12. D) Una evaluación de las gonadotropinas
séricas mostraría la falla ovárica, una de las
características de este síndrome. No siempre es
necesaria la cariotipificación.
13. C) Las tres anomalías iniciales descritas por
Turner fueron estatura baja, cúbito valgo y
cuello alado. Linfedema de las manos y pies
es un signo que a menudo se presenta al nacimiento en estos recién nacidos y puede ser el
primer signo diagnóstico. La obstrucción de los
linfáticos causa la formación del cuello alado
fetal con el resultado de puentes cutáneos y
edema de las extremidades. También pueden
presentarse coartación de la aorta y la ausencia
de un riñón. No es posible la fertilidad normal
debido a que las gónadas son disfuncionales
(disgenesia gonadal). Sin embargo, sólo dos
terceras partes de las pacientes tienen el clásico
complemento cromosómico 45,X0. El síndrome
es sinónimo del término disgenesia gonadal.
Las pacientes con disgenesia gonadal pura
carecen de los hallazgos físicos afines al síndrome de Turner.
14. B) Las pacientes que carecen de un X (como en
el X0) o tienen pérdida de Xp (brazo corto de
X) serán de baja estatura. La inactivación del X
(Lyons) parece ser incompleta. Específicamente,
aquellas que pierden la porción más distal del
brazo corto de X son de estatura baja.
15. D) Más de una tercera parte de las pacientes
con disgenesia gonadal tienen cromatina positiva. No todas son Turner X0. Algunas de las
pacientes con cromatina positiva son mosaicos
o tienen defectos estructurales de los cromosomas X, como isocromosomas, y hay algunas
que son 46,XX.
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16. B) La aneuploidia se caracteriza por cualquier
número de cromosomas que no es un múltiplo
exacto del número haploide. El síndrome de
Down tiene 47 cromosomas (2n + 1); el adicional
lo convierte en una trisomía del cromosoma 21.
Se relaciona frecuentemente con edad materna
avanzada y se piensa que está causado con
mayor frecuencia por una no disyunción cromosómica materna. Cerca de 4% de los pacientes
con síndrome de Down tiene euploidia.
17. C) Muchos de estos defectos enzimáticos se
derivan en determinaciones bioquímicas, ya
sea en el mismo líquido amniótico o en células cultivadas de él. Desafortunadamente, en la
mayor parte de los casos es indispensable saber
de manera prospectiva qué defecto buscar.
No pueden investigarse todos en un tamizaje
de rutina. PKU, galactosemia, enfermedad de
Tay-Sachs, síndrome de Hurler, Sanfilippo A y
Sanfilippo B entran en esta categoría.
18. C) El fenotipo Bombay es muy raro y tiene
alelos inactivos para el antígeno H. Si no se
forma el H, tampoco pueden formarse los antígenos A y B, y la sangre del paciente será tipo
0 incluso aunque esté presente el gen A o B.
Siempre es posible un error de laboratorio, pero
dada la precaución con la que se realiza la tipificación de sangre, es poco probable. El bloqueo
de anticuerpos no simula a un tipo sanguíneo.
19. A) El cuerpo de Barr es el cromosoma X inactivado y también es conocido como la cromatina
sexual. El número de cuerpos de Barr suele ser
uno menos que el número de cromosomas X y
carece de significado con respecto al número
de cromosomas Y. Iguala al número total de
cromosomas X menos uno.
20. E) El MVC, también conocido como biopsia de
vellosidades coriónicas, se ha llevado a cabo
en Estados Unidos de Norteamérica durante
los últimos 15 a 20 años. Se relaciona con una
tasa de 1 pérdida en 200 embarazos. Una complicación es el riesgo leve menor a 1 en 1 000
malformaciones de las extremidades cuando el
MVC se realiza en las semanas 9 a 10. Por tanto,
muchos centros hacen el MVC sólo alrededor
de las semanas 10.5 a 11.5. El MVC se efectúa
colocando un pequeño catéter o aguja dentro
de la placenta (no dentro de las membranas
coriónicas o dentro del líquido amniótico), se
extrae una pequeña porción de las vellosidades
mediante aspiración por succión. Las vellosidades coriónicas se disecan y se obtienen células
para el análisis cromosómico. El análisis que
se realiza a partir del MVC puede proporcionar esencialmente la misma información que el
análisis cromosómico de una amniocentesis. El
MVC no puede utilizarse para evaluar lesiones
estructurales; esto es mejor realizarlo mediante
ultrasonografía.
21. E) El padre no puede ser tipo 0, a menos que se
trate de un fenotipo Bombay que es muy raro.
22. E) En las células somáticas de mujeres (y en
todas las hembras de los mamíferos), sólo un
cromosoma X es activo. El segundo X se condensa e inactiva y se conoce como la cromatina
sexual o cuerpo de Barr. La inactivación del X
ocurre en etapa temprana de la vida embrionaria, aunque todavía no se tiene la certeza
del momento exacto. El X inactivo puede ser
paterno o materno en células diferentes del
mismo individuo. Una vez que la célula tiene
inactivado un X, todos los clones de esa célula inactivarán el mismo X.
23. C) Desde su creación, por Liley en 1962, la
amniocentesis y el MVC para el diagnóstico
prenatal y el tratamiento se han vuelto muy
comunes. Ahora, hay cientos de enfermedades que se pueden diagnosticar. Las lesiones
estructurales, por lo general, se diagnostican
mediante ultrasonografía.
24. D) Un teratógeno es cualquier agente que
puede producir una malformación o incrementar la incidencia de una malformación en
una población dada. Al identificar un teratógeno, deben considerarse cuatro factores: 1) el
tiempo de exposición al teratógeno. El órgano
afectado debe crecer con rapidez para afectarse.
2) La cantidad de la exposición. ¿La dosis fue lo
suficientemente grande y con la duración justa
para originar un efecto? 3) ¿Hay anomalías
conocidas que se relacionen con el agente, y son
esas las anomalías presentes? 4) Hay anomalías
conocidas en otros miembros de la familia no
expuestos al agente? Una mutación es genética,
no es un teratógeno.
25. B) Las parejas que sufren de abortos recurrentes (tres o más pérdidas en etapas tempranas
del embarazo) tienen una frecuencia de 1 por
200 parejas. Se informa de una anormalidad
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cromosómica en 10 a 25% de estas parejas. La
mayoría de los tipos de anomalías se relaciona
con no disyunción cromosómica. Dos a tres por
ciento muestran translocaciones equilibradas.
Las enfermedades trombofílicas pueden relacionarse con esta condición.
26. D) PKU es una enfermedad autosómica recesiva en la cual el individuo afectado carece la
enzima fenilalanina hidroxilasa. Cuando se
acumulan cantidades excesivas de fenilalanina,
suele presentarse retardo mental. La enfermedad puede tratarse mediante una dieta baja en
fenilalanina durante la infancia. Si una mujer
con PKU llega a embarazarse, y no tiene una
dieta especial, las concentraciones de fenilalanina materna pueden causar anormalidades
fetales, retardo en el crecimiento y microcefalia. Por tanto, su feto puede afectarse incluso
aunque él no tenga la enfermedad. Debido a
que los individuos que portan un gen son asintomáticos, el padre puede ser un potador e
incluso tener un producto afectado. Además,
las pruebas en el padre del hijo anterior no se
relacionan con este embarazo.
27. A) Si el cromosoma X con el gen recesivo es el
único cromosoma X presente, la mujer puede
tener una enfermedad ligada al X. La disgenesia gonadal produce aumento de gonadotropinas sólo en la descendencia afectada, no en la
madre. Las embarazadas tienen una producción
de gonadotropinas muy bajas. No hay alguna
prueba de sangre que se realice en forma rutinaria para detectar pacientes 45,X0 en útero
y es necesaria la amniocentesis. El genotipo
45,Y0 es letal.
28. D) La herencia poligénica/multifactorial participa en numerosas anormalidades. Estos patrones hereditarios se presentan con una tasa de
recurrencia mayor de lo esperado que lo que se
observa al azar, por lo general 2 a 5%. Muchas
anormalidades estructurales, que incluyen labio
y paladar hendidos, tetralogía de Fallot, estenosis pilórica y pie equinovaro, son ejemplos de
dicha herencia. La acondroplasia corresponde
a una herencia autosómica dominante.
29. A) Las anormalidades cromosómicas pueden
ser numéricas o estructurales y es posible que
participen autosomas, cromosomas sexuales o
ambos en forma simultánea. La anormalidad
puede estar presente en todas las células cor-
Respuestas: 16–37
53
porales o sólo en algunas células, originando lo
que se conoce como mosaicismo (o más de una
línea celular).
30-31. (30-C, 31-B) Cada especie tiene un número
característico de cromosomas (ploidia). En los
seres humanos, este número 2n es 46. Cualquier
múltiplo del número haploide (1n) se denomina euploidia. Poliploide significa cualquier
múltiple exacto mayor de 2n (3n, 4n, y así sucesivamente). Aneuploidia significa cualquier
número de cromosomas que no es un múltiple
exacto de 1n.
32. E) Las translocaciones constan de dos cromosomas que se rompen e intercambian material
entre ellos. Pueden ser de dos tipos, ya sea recíprocos (el intercambio de cromatina entre dos
cromosomas no homólogos) o robertsonianos
(fusión de dos cromosomas en el centrómero
con pérdida de sus brazos cortos heterocromáticos).
33. F) Un cromosoma se divide de tal manera que
los dos brazos se separan, en lugar de las dos
cromátides. Esto constituye un isocromosoma.
Los isocromosomas más frecuentes comprometen al brazo largo del X, i(Xq). De 15 a 20%
de las pacientes con síndrome de Turner tienen
este cariotipo.
34. G) Rotura y rearreglo de un cromosoma de tal
manera que un fragmento termina en un giro
de 180 grados. Si el rearreglo se presenta en un
solo brazo, la inversión se denomina paracéntrica. Si involucra la región del centrómero, se
denomina pericéntrica.
35. D) Un cromosoma anular es un tipo de deleción
cromosómica en la que dos extremos rotos se
reúnen para formar un cromosoma en forma de
anillo. En la medida que el cromosoma anular
conserve el centrómero, es capaz de dividirse.
36. I) La no disyunción es cuando los cromosomas
apareados son incapaces de separarse durante
la anafase. Es la causa más frecuente de error en
el número cromosómico.
37. E) El brazo corto se designa mediante “p” y el
brazo largo por “q”. Recuérdese que la p se debe
a la palabra petit. (Los términos convencionales
tuvieron origen en Francia.) (Véase figura 4-2.)
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Cromátides
Telómero
Satélite
Brazo corto
(p)
Tallo
Centrómero
Brazo largo
(q)
Telómero
Metacéntrico
Submetacéntrico
Acrocéntrico
Figura 4–2. Parte de un cromosoma.
38. A) Se muestra una trisomía 21. El paciente es
un varón con 47 cromosomas, tres de los cuales
están en el número 21.
39. C) El 46 muestra que está presente el número
adecuado de cromosomas, y el punto y coma
entre los cromosomas participantes designa a
una translocación equilibrada sin pérdida del
material genético.
40. D) Los brazos largos de un cromosoma D y uno
G se han unido para formar un solo cromosoma,
mientras que los brazos cortos se perdieron.
41. E) Los isocromosomas se identifican por una
“i” minúscula después del cromosoma participante.
42. C) El síndrome de Klinefelter también puede
encontrarse con 48,XXXY. Este paciente tendría
dos cuerpos de Barr por célula, y aún así ser
varón.
43. A) El diagnóstico temprano es importante,
al igual que con otros defectos del desarrollo
como coartación de la aorta y anormalidades
renales que también se relacionan. Es indispensable investigar de manera exhaustiva en cualquier niño con linfedema de las extremidades
un posible síndrome de Turner.
44. D) La translocación puede causar síndrome de
Down con 46 cromosomas presentes. La frecuencia de esta entidad no aumenta con la edad
y rara vez el padre la transmite. La terminología
habitual de esta situación sería t(14q21q).
45. B) Los pacientes con feminización testicular
presentan un patrón cromosómico normal y
los órganos blanco son insensibles a la testosterona. Por lo general tienen un fenotipo femenino normal, pero el potencial para desarrolla
cáncer gonadal.
46. E) El síndrome de cri du chat o llanto de gato
se debe a la deleción del brazo corto del cromosoma 5. También puede presentarse debido
a translocación paterna. Sin embargo, es el síndrome cromosómico humano más frecuente
causado por deleción.
47. F) En el hermafrodita verdadero deben presentarse tanto tejido testicular como ovárico
(ovotestis). Es posible que los genitales externos semejen genitales masculinos o femeninos,
dependiendo de la relación entre estrógenos y
andrógenos. Algunos son XX, otros XY, mientras que otros son quimeras (XX/XY).
48. D) La diabetes mellitus es otra entidad que
no tiene un defecto genético único conocido y
tampoco una edad definida de inicio. Muestra
características que indican herencia genética
multifactorial con tipos antigénicos linfocíticos
humanos relacionados.
49 B) La anemia de células falciformes se debe a
una hemoglobina anormal que resulta de un
cambio en la secuencia de aminoácidos de la
cadena globina. La anormalidad es el resultado de la sustitución de un solo aminoácido
en la sexta posición en la cadena de 146 aminoácidos.
50. C) La hemofilia se debe a un defecto en la
producción de globulina antihemofílica. Por
fortuna, es rara y se presenta en cerca de 1 en
10 000 nacimientos masculinos. Una tercera
parte de todas las causas se origina de nuevas
mutaciones en enfermedades ligadas al X, pero
son mucho menos frecuentes en enfermedades
no letales como la hemofilia.
51. E) La talidomida es un fármaco que causa
defectos cuando el feto se expone a ella entre
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los días 28 y 42 de gestación. Se producen anormalidades congénitas de focomelia y defectos
de la audición, pero no son genéticos. Es uno de
los pocos teratógenos conocidos de causaefecto y uno de los teratógenos más graves en
seres humanos.
52. C) Esta secuencia es característica de la herencia recesiva ligada al X. En este tipo de herencia,
un varón afectado transmite la enfermedad a
todas sus hijas y ninguna a sus hijos. Ésta es
una situación rara.
53. B) Las enfermedades hereditarias dominantes
no tienen un estado de portador y las recesivas
ligadas al sexo se presentan sólo en varones. La
incidencia puede ser tan baja como uno en mil.
54. B) Esta enfermedad suele revisarse en los
temas de intersexo o de genitales ambiguos.
Su origen genético puede pasarse por alto.
Puede ser letal en los primeros días de vida o
producir insuficiencia suprarrenal y estatura
baja en otros casos. Es la causa más frecuente
de pseudohermafroditismo femenino, que origina virilización de los productos femeninos.
Es la causa más frecuente de genitales ambiguos en la recién nacida. Estas pacientes tienen
cromosomas XX normales, pero carecen de una
enzima que se requiere para el metabolismo
normal de los esteroides. Son deficientes en
las enzimas 21, 17 u 11 hidroxilasa. El sitio del
bloqueo determina las manifestaciones de la
enfermedad.
55. A) El defecto resultante en la neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) es
autosómico dominante. Es una enfermedad
genética que se incrementa (muestra evidencia
de una mayor mutación) a mayor edad de los
padres. Muestra una alta tasa de mutación en
el varón así como patrones extremadamente
variables de herencia. La distrofia muscular de
Duchenne tiene patrones similares de transmisión.
56. B) HAC es una enfermedad autosómica recesiva que puede tratarse con la sustitución de
cortisol o un equivalente, el cual mediante
inhibición por retroalimentación disminuye la
producción excesiva de andrógenos. Algunas
formas requieren reemplazo intenso de sodio
para salvar al lactante que presenta insuficiencia suprarrenal.
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55
57. E) La hemólisis se presenta únicamente cuando
la paciente se expone a algunos fármacos como la
primaquina. Si se conoce el defecto genético,
tales sustancias deben evitarse.
58. A) Estas pacientes no pueden convertir la fenilalanina a tirosina. Al restringir la fenilalanina,
es posible disminuir las secuelas de este defecto.
Incluso con una dieta especial, no pueden evitarse los problemas por completo. La dieta es
especialmente importante cuando la paciente
está embarazada.
59. C) Esto se observa en cerca de 95% de los
adultos con LMC y una porción mucho más
pequeña de pacientes con otros tipos de leucemia. El cromosoma 22 suprimido se denomina
el cromosoma Filadelfia.
60. B) Esto se observa en el linfoma de Burkitt y la
leucemia linfocítica aguda de células B.
61. E) El retinoblastoma a menudo tiene una
supresión en el cromosoma 13. Gran parte de
los casos se debe a mutación somática, pero
cerca de 40% son hereditarios.
62. B) El riesgo de cáncer mamario en una mujer se
duplica cuando una pariente en primer grado
tiene la enfermedad.
63. D) El cáncer de mama, de endometrio y de
ovario parecen tener un riesgo que se hereda
genéticamente. Incluso, es posible que el cáncer
de ovario tenga un rasgo autosómico dominante
en algunas familias, pero en muchos casos, lo
más probable es que no haya una relación familiar. Al parecer, el mayor riesgo que se relaciona
con el cáncer de ovario es el carcinoma cistadenoma seroso papilar. Quizá represente sólo
el 3% de todos los casos de cáncer de ovario.
Las mujeres con dos parientes en primer grado
con este tipo de cáncer pueden tener una probabilidad de 50% de cursar con la enfermedad,
pero con una probabilidad de 2 a 5% de riesgo
(cerca del doble de la población general), que
no corresponde al 25% observado en algunos
lugares.
64. C) La familia Lynch tipo II tiene una transmisión genética de cáncer ovárico, endometrial y
colorrectal no polipoide. Al parecer, se hereda
como un rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable.
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65. B) En algunos informes se relaciona al litio con
la anomalía de Ebstein, una anormalidad de la
válvula tricúspide.
66. C) La warfarina cruza la placenta y se relaciona
con numerosas lesiones, que incluyen hipoplasia nasal y otras anomalías craneofaciales.
67. C) Carbamazepina, que se utiliza con frecuencia como anticonvulsivo, se relaciona con
numerosas lesiones que incluyen anomalías
craneofaciales.
68. C) El síndrome de alcoholismo fetal es un
grupo de anomalías que incluyen anomalías
faciales menores y retardo mental.
69. A) Aciclovir no produce efectos en el feto.
70. A) Metronidazol no tiene efectos sobre el
embrión/feto.
71. A) Acetaminofeno no se relaciona con efectos
neonatales.
72. H) Con frecuencia, la nicotina favorece disminución de la función placentaria e insuficiencia
placentaria.
73. A) La heparina c no cruza la barrera placentaria y no tiene efecto sobre el feto.
74. G) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no
esteroides pueden afectar la producción urinaria fetal y favorecer oligohidramnios.
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CAPÍTULO 5
Fisiología de la reproducción
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. ¿Cuál de las siguientes hormonas es estimulada
por la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH)?
A)
B)
C)
D)
E)
hormona adrenocorticotropina (ACTH)
hormona del crecimiento (GH)
péptido opiáceo
hormona estimulante de la tiroides (TSH)
2. ¿Cuál de las siguientes sustancias estimula la
secreción de GnRH?
A)
B)
C)
D)
E)
beta-endorfina
dopamina
dinorfina
noradrenalina
serotonina
3. ¿En cuál de los siguientes aminoácidos la tirosina es esencial para su biosíntesis?
A)
B)
C)
D)
E)
dopamina
dinorfina
GnRH
prostaglandinas (PG)
vasopresina
4. La radiografía de una persona de 35 años de
edad después de un accidente en vehículo
motor muestra una fractura craneal basilar y
hay preocupación acerca de la interrupción de
la circulación portal hipofisaria. ¿Cuál de las
siguientes sustancias podría disminuir en la
circulación debido a esto?
A)
B)
C)
D)
E)
vasopresina arginina (AVP)
dopamina
gonadotropinas
oxitocina
prolactina (PRL)
5. Una paciente se presenta con amenorrea y
galactorrea. Los valores de PRL aumentaron.
No está embarazada y nunca lo ha estado.
Además de evaluarla en busca de un prolactinoma, también es necesario valorar otras causas
que podrían incrementar la PRL. ¿Cuál de los
siguientes podría tener concentraciones altas?
A) hormona liberadora de corticotropina
(CRH)
B) dopamina
C) ácido gammaaminobutírico (GABA)
D) activación del receptor de histamina tipo
II
E) hormona liberadora de tirotropina (TRH)
6. En vista de que la búsqueda de concentraciones
altas de PRL puede ser costoso, es adecuado
determinarlas cuando se esperen los valores
más bajos. ¿Cuál de las siguientes opciones es
cierta con respecto a las cifras de PRL?
A)
B)
C)
D)
disminuyen durante el ejercicio
disminuyen durante la cirugía
disminuyen poco después del sueño
aumentan después de la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos
E) aumentan durante el estrés
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5: Fisiología de la reproducción
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7. ¿Durante cuál de las siguientes condiciones
las concentraciones de PRL sérica serían más
altas?
A)
B)
C)
D)
E)
hipotiroidismo
menopausia
ovulación
parto
sueño
8. ¿En qué situaciones hay estimulación de la
GnRH para la secreción de LH?
A) se relaciona con una liberación uniforme
de LH
B) se favorece por la exposición gonadotrópica a la GnRH continua
C) se favorece por la exposición gonadotrópica a estrógeno
D) se favorece por la exposición gonadotrópica a progesterona
E) se incrementa por la exposición gonadotrópica a la testosterona
9. ¿Cuál de las siguientes es la secuencia progresiva (con pasos omitidos) del metabolismo de
las hormonas esteroides?
A) colesterol-androstenediona-pregnenolonaestrona
B) colesterol-estradiol-testosterona-pregnenolona
C) colesterol-pregnenolona-androstenedionaestrona
D) colesterol-pregnenolona-cortisol-estradiol
E) colesterol-pregnenolona-estrona-androstenediona
10. ¿Cuál de los siguientes describe mejor los tres
estrógenos principales en las mujeres en orden
decreciente de potencia?
A)
B)
C)
D)
E)
estradiol, estriol, estrona
estradiol, estrona, estriol
estriol, estradiol, estrona
estriol, estrona, estradiol
estrona, estriol, estradiol
11. ¿Cuál de los siguientes compuestos se utilizó
entre 1950 y 1960, en un intento por dar sostén
hormonal durante el embarazo y evitar un
aborto, pero en lugar de esto, causaba adenosis
vaginal en los productos femeninos?
A)
B)
C)
D)
E)
dehidroepiandrosterona
dietilestilbestrol (DES)
estradiol
estrona
testosterona
12. La adición de un grupo etinilo en la posición
17C del estradiol fue crítica en el desarrollo de
los anticonceptivos hormonales debido a que:
disminuye su actividad biológica
aumenta la actividad androgénica
aumenta la degradación hepática
aumenta la afinidad por la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
E) mantiene la actividad biológica después
de la absorción oral
A)
B)
C)
D)
13. Una paciente de 50 años de edad con menopausia desea continuar la toma de su pastilla anticonceptiva. Su prestador de servicios de salud
trata de explicarle que esto le proporciona más
estrógeno del que ella necesita en su posmenopausia. ¿Qué dosis de etinilestradiol es más
o menos equivalente, desde un punto de vista
biológico, a la dosis posmenopáusica típica de
0.625 mg de estrógenos conjugados?
A)
B)
C)
D)
E)
0.005 a 0.010 mg
0.05 a 10 mg
0.50 a 1 mg
5 a 10 mg
50 a 100 mg
14. ¿Cuáles son los tres principales andrógenos en
orden decreciente de potencia?
A) androstenediona, testosterona, dihidrotestosterona (DHT)
B) dihidrotestosterona, androstenediona, testosterona
C) dihidrotestosterona, testosterona, androstenediona
D) testosterona, androstenediona, dihidrotestosterona
E) testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona
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15. Una paciente con síndrome de ovario poliquístico a menudo tiene una mayor resistencia a
la insulina ¿Cuál de los siguientes se observa
también como consecuencia?
A) aumento de la concentración de estradiol
libre
B) aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH)
C) aumento de la concentración de testosterona libre
D) aumento de la producción hepática de
SHBG
E) supresión de la acción de LH en las células tecales
16. Se piensa que la “rotura” de las membranas en
un embarazo a término induce el parto por la
liberación decidual de un precursor de PG, que
a su vez provoca el parto. ¿Cuál de las siguientes sustancias es la precursora de PG?
A)
B)
C)
D)
E)
ácido araquidónico
ácido isobutírico
isoleucina
ácido linoleico
fosfolipasa A
17. En vista de que las PG parecen participar en el
parto pretérmino ¿cuál de los siguientes medicamentos proporcionaría cierta ayuda a través
de la interferencia en la síntesis o liberación de
PG para detenerlo?
A)
B)
C)
D)
E)
ACTH
indometacina
progesterona
factor inhibidor de prolactina (PIF)
hormona tiroidea
18. ¿Cuál de los siguientes tejidos embrionarios
contribuye a la formación de trompas uterinas
y útero adulto?
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio celómico
mesénquima
conducto mesonéfrico
conducto paramesonéfrico
cresta urogenital
Preguntas: 7–21
59
19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la participación de la testosterona en el desarrollo de
un feto fenotípicamente masculino?
A) provoca elongación del tubérculo genital
para formar un falo
B) es la causa principal del desarrollo del
cuerpo esponjoso
C) es la causa principal del desarrollo de los
conductos paramesonéfricos
D) las gonadotropinas circulantes maternas
estimulan su secreción
E) la gonadotropina coriónica humana
(hCG) estimula su secreción
20. ¿Cuál de las siguientes corresponde a la lesión
ovárica más frecuente que se relaciona con
aumento transitorio de las gonadotropinas en
una lactante durante los primeros 6 a 12 meses
de vida?
A)
B)
C)
D)
E)
tumor de las células de la granulosa
leiomioma
cistadenoma seroso
quiste folicular grande único
tumor de células de la teca
Preguntas 21 a 23
Una madre y su hija de 16 años de edad se presentan en
el consultorio debido a que la hija no ha menstruado.
Están muy preocupadas de que algo pudiera estar mal.
Al aplicar los principios de la pubertad a la paciente, es
posible determinar si la adolescente simplemente tiene
un retraso leve de la pubertad o bien se manifieste un
problema significativ.
21. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la
secuencia normal de los cambios puberales en
la mujer?
A) velocidad de crecimiento máximo, menarquia, telarquia
B) velocidad de crecimiento máximo, telarquia, menarquia
C) menarquia, velocidad de crecimiento
máximo, telarquia
D) telarquia, velocidad de crecimiento máximo, menarquia
E) telarquia, menarquia, velocidad de crecimiento máximo
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22. ¿Entre qué edades suele ocurrir la menarquia?
A)
B)
C)
D)
8 y 10 años
11 y 13 años
14 y 16 años
17 y 18 años
23. ¿Cuál de los siguientes eventos puberales no
depende de la producción de estrógenos gonadales y, en consecuencia, ocurriría incluso en
ausencia de producción estrogénica?
A)
B)
C)
D)
E)
desarrollo mamario
menstruación
crecimiento del vello púbico
crecimiento esquelético
cornificación vaginal
24. Una mujer lleva a su hija adolescente de 16 años
de edad a la clínica preocupada con respecto
a la falta de signos de pubertad. Los genitales
externos corresponden a una prepúber normal.
Los estudios de laboratorio muestran valores
muy altos de FSH y LH. ¿Cuál de las siguientes causas de pubertad tardía se acompaña de
valores circulantes incrementados de gonadotropinas?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad crónica
disgenesia gonadal
tumores hipotalámicos
síndrome de Kallmann
desnutrición
25. Una niña de siete años de edad acude al consultorio para evaluación. A la exploración se
encuentra vello púbico y mamas bien desarrolladas y tiene 99% de la estatura para su edad.
Su madre observó recientemente un poco de
manchado sanguinolento en su ropa interior.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable
de estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
quiste ovárico productor de estrógenos
hepatoma
tumor hipotalámico
medicamento que contiene esteroides
sexuales
E) tumor de células tecales/de Leydig
comparación con niñas de la misma edad y
tiene desarrollo mamario precoz. La concentración de las gonadotropinas séricas es baja y
se mantienen sin cambios después de la administración intravenosa de GnRH. ¿Cuál es el
A)
B)
C)
D)
E)
quiste de cuerpo amarillo
endometrioma
epoóforo
fibroma
tumor de células de la granulosa
27. La acción inhibidora de los esteroides sexuales
sobre la secreción de GnRH depende principalmente de:
A)
B)
C)
D)
E)
dopamina
melatonina
noradrenalina
péptidos opioides
serotonina
28. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
la participación de FSH en la menstruación?
A) FSH incrementa el número de sus propios
receptores en las células de la teca.
B) FSH induce a los receptores de LH de las
células de la granulosa dentro del folículo
dominante.
C) FSH induce la aromatasa de las células
tecales.
D) FSH estimula el crecimiento folicular sólo
en la etapa preantral inicial.
E) FSH estimula la producción de andrógenos en las células de la granulosa.
29. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
la retroalimentación positiva a los estrógenos
en la liberación de LH?
A) Depende de las concentraciones de estrógenos circulantes.
B) La testosterona la favorece.
C) Aumenta por la acción de péptidos opioides.
D) La progesterona no la afecta.
E) No se afecta por la duración de la estimulación estrogénica.
26. Una niña de seis años de edad tiene hemorragia vaginal irregular. Es de mayor estatura en
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30. ¿Cuál de los siguientes gametos se libera del
folículo de De Graaf durante la ovulación?
A)
B)
C)
D)
E)
ovocito primario
ovocito primario y primer cuerpo polar
ovocito secundario
ovocito secundario y primer cuerpo polar
ovocito secundario y segundo cuerpo polar
31. ¿Cuál(es) de las siguientes hormonas se
produce(n) en el cuerpo amarillo?
sólo progesterona
sólo progesterona y estrógeno
sólo progesterona, estrógeno e inhibina
sólo progesterona, estrógeno, inhibina y
relaxina
E) progesterona, estrógeno, inhibina, relaxina y contractina
A)
B)
C)
D)
32. Durante una evaluación por infertilidad, es
posible que se lleve a cabo una biopsia endometrial para evaluar la calidad de la ovulación,
debido a que el desarrollo del cuerpo amarillo
se relaciona estrechamente con:
A)
B)
C)
D)
F)
fecundación de un óvulo
fase folicular del endometrio
fase proliferativa del endometrio
fase secretora del endometrio
fase de descamación del endometrio
(menstruación)
33. Para identificar el periodo de fertilidad es
importante considerar la consistencia del moco
cervical como un indicador de la fase del ciclo
menstrual y, en consecuencia, de la fertilidad.
¿Cuál de las siguientes hormonas tiene el control
de la arborización del moco cervical (imagen en
helecho)?
A)
B)
C)
D)
E)
estrógeno
estrógeno y progesterona
hCG
LH
progesterona
34. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el término filamento con respecto al moco cervical?
A) cantidad
B) claridad
Preguntas: 22–38
61
C) elasticidad
D) arborización
E) viscosidad
35. ¿Cuál de los siguientes está mediado por la progesterona?
A) desarrollo ductal mamario
B) endometrio proliferativo
C) acortamiento del intervalo de liberación
de GnRH
D) efecto termogénico
E) moco cervical delgado, filante.
36. Una paciente se presenta al servicio de urgencias
con un aborto incompleto e infección. Durante
la dilatación y legrado (D&C) hay hemorragia
excesiva que requiere un legrado más profundo para su control. Regresa con el médico
seis meses después con la queja de que no ha
tenido ciclos menstruales desde entonces. Tiene
todos los síntomas de estar lista para empezar
un periodo, pero nunca aparece la menstruación. ¿Qué capa del endometrio se encuentra
lesionada de acuerdo a estos antecedentes?
A)
B)
C)
D)
E)
zona arteriolar
zona basal
zona compacta
zona funcional
zona esponjosa
37. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona el flujo
menstrual?
A) mantenimiento prolongado de estrógeno
B) mantenimiento prolongado de progesterona
C) supresión de FSH
D) supresión de LH
E) supresión de progesterona
38. ¿Cuál es el volumen de pérdida sanguínea
durante una menstruación normal en promedio?
A)
B)
C)
D)
E)
10 a 25 ml
25 a 75 ml
80 a 120 ml
125 a 175 ml
180 a 220 ml
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39. ¿Cuál de los siguientes permite que la sangre
menstrual por lo general no contenga coágulos?
A)
B)
C)
D)
E)
heparina
hemofilia orgánica
coagulación y licuefacción previa
toxinas que inhiben la coagulación
variante de von Willebrand
40. Incluso después de la menopausia, la mayoría de las mujeres tiene estrógenos circulantes.
En concentraciones suficientemente altas, esto
puede favorecer la presencia de cáncer endometrial. ¿De cuál de los siguientes se origina
dicho estrógeno principalmente a partir de aromatización?
A) androstenediona a estrona por las células
de la granulosa del ovario
B) androstenediona a estrona por las células
tecales del ovario
C) andostenediona a estrona por el tejido
adiposo
D) estradiol a estrona por el tejido adiposo
E) testosterona a estradiol por el tejido adiposo
41. Una mujer de 50 años de edad se presenta con
su prestador de servicios de salud quejándose
de bochornos. A menudo, estos últimos son los
síntomas en la mujer perimenopáusica que la
obligan a buscar consulta médica. ¿Cuál de los
siguientes se relaciona con los bochornos?
A) una duración promedio cercana a 30
minutos
B) edistribución periférica del flujo sanguíneo que conduce a sudoración y aumento
de la frecuencia cardíaca
C) vasodilatación periférica que refleja un
incremento en la temperatura corporal
central
D) vasodilatación periférica que resulta de
una acción directa de la LH sobre las neuronas simpáticas
E) síntomas subjetivos que siempre se acompañan de signos objetivos de inestabilidad vasomotora
42. Antes de iniciar el tratamiento de restitución
estrogénica (TRE), se asesora a la paciente
con respecto a los riesgos a largo plazo de
la deficiencia de estrógenos relacionada con
la menopausia. Una preocupación importante
es la enfermedad osteoporótica. Con la osteoporosis, la pérdida ósea acelerada en los primeros uno a ocho años después de la menopausia
se relaciona con:
A) un incremento de la concentración de
hormona paratiroidea circulante
B) aumento de la pérdida urinaria de fósforo
e hidroxiprolina
C) ningún cambio en el hueso trabecular
D) principalmente afecta el hueso cortical
E) las radiografías permiten el diagnóstico
temprano de osteoporosis (osteopenia)
43. Esta paciente posmenopáusica tiene interés en
el tratamiento de restitución hormonal (TRH)
con progesterona, pero le preocupan sus riesgos. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse al
conversar con ella acerca de los riesgos del TRH
con terapéutica combinada y con relación a no
utilizar TRH?
A) al igual que con los anticonceptivos orales
que pueden incrementar la coagulación
sanguínea, el TRH puede provocar esto
debido al efecto hormonal de las dosis
relativamente mayores.
B) el TRH puede aumentar el riesgo de colelitiasis.
C el TRH puede incrementar el riesgo de
carcinoma endometrial.
D) es probable que el TRH aumente más el
riesgo de carcinoma mamario.
E) Es posible que el TRH incremente el riesgo de insuficiencia renal.
lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea
la que más se relacione. Cada opción con letra
puede elegirse una vez, más de una vez, o no
elegirse.
Preguntas 44 a 49
A) androstenediona
B) DHT
C) sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS)
D) estradiol
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E)
F)
G)
H)
I)
Preguntas: 39–61
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estrona
hCG
pregnenolona
testosterona
17-hidroxiprogesterona
44. La falta de 5-alfa-reductasa resulta en el nacimiento de un lactante que parece femenino
(fenotipo), pero que es genéticamente varón
debido a una incapacidad para elaborar_____
_____________.
45. El desarrollo de hirsutismo en una mujer de 24
años de edad lleva a la sospecha de deficiencia
de 21-hidroxilasa de inicio en el adulto. El principal marcador de dicha deficiencia enzimática
es_____________.
63
53. Hormona termogénica
54. Endometrio proliferativo
Preguntas 55 a 58
Refiérase a la figura 5-1 para las opciones de las letras
de las preguntas 55 a 58
55. FSH
56. LH
57. Estradiol
58. Progesterona
46. Andrógeno principal de origen suprarrenal.
47. Principal estrógeno que se forma en una mujer
posmenopáusica en el tejido periférico (p.ej.,
adiposo y muscular).
48. Hormona que puede utilizarse para simular
una concentración máxima de LH y favorecer
la ovulación en un ciclo que se estimuló de
modo artificial debido a que presenta reacción
cruzada antigénicamente con LH.
49. Precursor para todos los esteroides hormonalmente activos.
C
A
D
B
Menstruación
Menstruación
Figura 5–1.
Preguntas 50 a 54
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
androstenediona
colesterol
DHEAS
estradiol
inhibina
progesterona
Preguntas 59 a 61
A)
B)
C)
D)
E)
estradiol circulante alto
estrona circulante alta
FSH circulante alta
progesterona circulante alta
testosterona circulante alta
50. Endometrio secretor
59. Mujer adulta joven con castración
51. Desarrollo de conductos mamarios
60. Obesidad
52. Sustrato para la aromatasa
61. Folículo dominante
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1. C) Las hormonas hipotalámicas regulan a las
hormonas de la hipófisis anterior; las primeras
llegan a la hipófisis vía los vasos hipofisarios
portales. Las seis hormonas hipotalámicas son:
1) TRH, que estimula a la TSH; 2) GnRH, que
estimula a FSH y LH; 3) CRH, que estimula a
la ACTH; 4) somatostaina que inhibe a la GH;
5) hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), que estimula a la GH, y 6)
factor inhibidor de prolactina (PIF) que inhibe
a la PRL.
2. D) La administración de dopamina in vivo
inhibe la secreción de GnRH. La serotonina
y los péptidos opiáceos (que se producen en
condiciones de estrés) al parecer también inhiben la liberación de GnRH. La noradrenalina se
produce en el mesencéfalo y en la parte inferior
del tallo encefálico y estimula la secreción de
GnRH.
3. A) La tirosina es un aminoácido esencial para
la biosíntesis de todas las catecolaminas, que
incluyen a la dopamina. La tirosina se convierte
a L-dihidroxifenilalanina (DOPA) mediante la
enimza limitada en velocidad llamada hidroxilasa de tirosina. La DOPA se descarboxila con
rapidez a dopamina mediante la descarboxilasa
de L-aminoácidos. La dopamina es un precursor de la noradrenalina.
4. C) La interrupción de la circulación portal
hipofisaria inhibe la liberación de GnRH y
dopamina a la hipófisis anterior, lo que provoca una declinación de la concentración de
gonadotropina circulante y un incremento de la
concentración de PRL circulante. La secreción
de AVP y oxitocina a partir de la hipófisis posterior hacia la circulación no se afecta por la
interrupción de los vasos hipofisarios portales
(figura 5-2).
Factores de
liberación e inhibición
Núcleo paraventricular
Núcleo supraóptico
Quiasma óptico
Eminencia
media
Neurohipófisis
Neurohipófisis
Adenohipófisis
A
MSN
ACTH/opiáceos
TSH
GH
FSH
LH
PRL
Adenohipófisis
Vasopresión
Oxitocina
B
Figura 5–2. Diagrama de A. adenohipófisis, B, neurohipófisis.
64
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Respuestas: 1–11
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5. E) La dopamina hipotalámica ejerce una acción
inhibidora sobre la secreción de PRL. Otros
mecanismos de inhibición sobre la PRL son
la presencia de GABA y la activación de los
receptores tipo II de histamina. La TRH es un
estimulador potente de la PRL y puede inducir
galactorrea en condiciones de hipotiroidismo
primario, que debe ser evaluado mediante la
medición de TSH.
6. E) Las cifras de PRL circulante muestran una
variación diurna, observándose concentraciones más altas durante el sueño. Los alimentos ricos en proteínas (quizá mediados por la
ingesta de neurotransmisores) también provocan un gran incremento en las concentraciones
de PRL sérica, mientras que los alimentos ricos
en carbohidratos no producen dicho efecto.
Numerosos estímulos tensionales, que incluyen
cirugía, ejercicio e hipoglucemia, aumentan la
secreción de PRL.
7. D) Aunque la PRL se incrementa durante todo
el embarazo, hay un aumento brusco durante el
trabajo de parto y el parto, alcanzando niveles
de 200 ng/ml. También se incrementa durante
el sueño, pero no tanto como con el trabajo de
parto. La lactancia durante el posparto inmediato (<7 días) puede favorecer la liberación
de PRL suficiente para tener valores séricos
que exceden 200 ng/ml. Sin embargo, una
vez que se establece la lactancia, los valores
son muy inferiores. Menopausia y ovulación
no se relacionan con incrementos en la PRL.
8. C) Las células hipofisarias que secretan LH y
FSH se denominan gonadotropas. La acción de
la GnRH sobre la secreción de LH se incrementa
mediante la exposición de las gonadotropas a
los estrógenos, y disminuye por la exposición
de las gonadotropas a la testosterona. La GnRH
intermitente reduce un patrón similar de liberación de la LH y estimula la síntesis de LH, lo
que provoca una mayor cantidad de liberación
de LH durante la estimulación subsecuente con
GnRH. La prueba de estimulación con GnRH,
que se utiliza para diagnosticar el origen la precocidad sexual, se basa en este fenómeno. En
contraste, la exposición de las gonadotropas a
la GnRH continua reduce la desensibilización
hipofisaria a la GnRH, que resulta en la disminución de la liberación de LH durante la estimulación continua subsecuente con GnRH.
65
9. C) El metabolismo esteroide inicia con el colesterol, que contiene 27 carbonos (C27) y sigue
a los compuestos C21 (pregnanos), pasando
por los compuestos C19 (androstanos), a los
compuestos C18 (estranos). Durante esta
secuencia de eventos enzimáticos, el número de
átomos de carbono en la molécula esteroide se
reduce pero nunca se incrementa (figura 5-3).
22
21
23
20
18
19
2
Colesterol
(27 carbonos)
HO
3
1
4
10
5
11
9
12
8
7
6
13
17
14
16
24
26
25
27
15
C
C
Derivados
de pregnano
(21 carbonos)
Progestinas
Corticoides
Derivados
de androstano
(19 carbonos)
Andrógenos
Derivados
de estrano
(18 carbonos)
Estrógenos
Figura 5–3. Vía del metabolismo esteroide.
10. B) Los estrógenos se derivan de los andrógenos
mediante aromatización, un proceso que crea
una configuración fenol del anillo A. Hay tres
principales estrógenos: estradiol (E2), estrona
(E1) y estriol (E3) y su potencia, en orden decreciente, es E2, E1 (0.1 de la de E2) y E3 (0.01 de la
de E2) (figura 5-4).
11. B) Si bien el DES es el único de estos compuestos sin una configuración esteroide, es
altamente estrogénico. Antes de su prohibición
como un antiabortivo en 1971, el uso de DES
para la prevención del aborto se relacionó con
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66
OH
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OH
O
OH
HO
HO
HO
Estradiol
Estrona
Estriol
Figura 5–4. Clasificación de los estrógenos.
anormalidades del conducto de Müller y del
adenocarcinoma de células claras de la vagina
en los productos femeninos expuestos in utero.
La anormalidad del conducto de Múller más
frecuente fue un útero en forma de T con una
cavidad pequeña, acompañada de anormalidades estructurales del cuello uterino.
12. E) Un gran adelanto en la anticoncepción esteroide ocurrió en 1938, cuando se descubrió que
la adición de un grupo etinilo en la posición
17C hizo que el estradiol fuera activo debido a
su menor tasa de degradación hepática después
de la administración oral.
13. A) Etinilestradiol es un estrógeno potente y se
prescribe en dosis en microgramos (1µg=0.001).
La dosis de 0.625 mg de estrógenos conjugados
es aproximadamente equivalente a 5 a 10 µg (es
decir, 0.005 a 0.010 mg) de etinilestradiol. Por
tanto, la dosis de estrógeno que se utiliza con
mayor frecuencia para la restitución hormonal
en la menopausia (0.625 mg de estrógenos conjugados) es menor que la de los anticonceptivos
orales que contienen por lo general 30 µg de
etinilestradiol.
14. C) Los andrógenos son esteroides que estimulan el desarrollo de las características sexuales
masculinas. La potencia androgénica, en orden
decreciente, es dehidrotestosterona, testosterona y androstenediona.
15. C) La tasa de depuración metabólica (TDM)
se define como el volumen de sangre que se
depura de una sustancia por unidad de tiempo.
La concentración de una sustancia circulante se
determina por su tasa de producción (TP) en
sangre que se divide entre su TDM. Al aumentar la resistencia a la insulina, las cifras de insulina se incrementan e inhiben la producción
hepática de SHBG. Ya que la mayoría de la testosterona circulante se une a la SHBG, la disminución de esta proteína aumenta la cantidad de
testosterona libre y disminuye la de estrógeno
libre. La testosterona libre y los valores de la
estrona, que proviene de la conversión periférica de la androstenediona, mantienen bajos los
valores de FSH. La resistencia subyacente de
la insulina aumenta la acción estimulante de la
LH en el crecimiento y la secreción de andrógenos de las células tecales del ovario.
16. A) El ácido araquidónico se encuentra en
numerosos tejidos, que incluyen las membranas
fetales y la decidua. Después de la liberación
de ácido araquidónico intracelular, se presenta
oxidación enzimática vía ciclooxigenasa para
formar PG.
17. B) La indometacina es un inhibidor de la síntesis de PG y se utiliza como tocolítico. Es posible
prescribir inhibidores de la síntesis de PG para el
alivio del dolor durante la menstruación (dismenorrea), ya que las PG también participan en la
dismenorrea. Si bien la progesterona puede ser
un agente tocolítico, al parecer no está mediada
su acción a través de la cascada de PG.
18. D) La cara medial de las crestas o rebordes urogenitales forman las crestas genitales, que dan
origen a las gónadas. Durante la quinta semana
de gestación, las células germinativas primordiales se originan en el endodermo del saco
vitelino y migran por el mesenterio dorsal para
llegar a las crestas urogenitales. Cuando llegan
ahí, el epitelio celómico, que cubre las crestas
urogenitales, se divide en proyecciones digitaliformes y lleva a las células germinales hacia
dentro del mesénquima subyacente de la gónada
para formar los cordones sexuales primitivos.
Los conductos paramesonéfricos (müllerianos)
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se desarrollan hacia las trompas uterinas y el
útero si no hay hormona inhibidora mülleriana.
Los conductos mesonéfricos se transforman en
los conductos masculinos y el epidídimo bajo la
influencia de la testosterona.
19. E) Las células de Leydig fetales son la fuente
de la testosterona, que se produce en respuesta
a la hCG circulante y LH fetal. La testosterona
induce al sistema mesonéfrico (genitales internos masculinos) a la diferenciación sexual masculina. La DHT da origen a la formación de
los genitales externos, e incluye a la próstata
y las glándulas de Cowper o bulbouretrales (a
partir del seno urogenital). La DHT provoca el
crecimiento del tubérculo genital para que se
convierta en el falo, la migración anterior de los
pliegues uretrales para crear el cuerpo del pene
(cuerpo esponjoso) y migración caudal de las
tumefacciones genitales para formar el escroto.
20. D) Cuando la placenta sale, la declinación de
las concentraciones de esteroides sexuales circulantes provoca pérdida de la retroalimentación negativa de los esteroides sexuales hacia el
hipotálamo neonatal. Un aumento transitorio
de los valores de gonadotropinas circulantes
estimula de manera temporal la esteroidogénesis gonadal y desaparece a los seis meses de
edad en los varones y de uno a dos años en las
niñas. Durante este tiempo, las gonadotropinas circulantes en las lactantes pueden inducir,
de manera transitoria, la formación de quistes
ováricos, lo cual resultan en la estimulación
estrogénica del tejido mamario.
21. D) La producción de esteroides sexuales
durante la pubertad estimula el desarrollo
de características sexuales secundarias, crecimiento de los huesos largos (p.ej., crecimiento
rápido) y cambios en la composición ósea
(maduración). La secuencia normal de los cambios puberales en la mujer es telarquia, velocidad de crecimiento máximo y menarquia.
22. B) La edad de inicio de la menstruación ha
disminuido de manera sostenida, en Estados
Unidos de Norteamérica. El rango normal de
edad en el cual ocurre la menstruación normal
se presenta desde los 10 hasta los 16 años de
edad, con un promedio de 12.8 años.
23. C) Durante la pubertad, un incremento en los
valores de gonadotropinas circulantes estimula
Respuestas: 12–25
67
la esteroidogénesis gonadal. La producción de
esteroides sexuales induce las características
sexuales secundarias, la proliferación endometrial (que conduce a la menstruación), cornificación vaginal y crecimiento de los huesos
largos. Entre los seis y nueve años de edad, un
incremento de la función suprarrenal (adrenarquia) se acompaña de un aumento en la DHEA
circulante y los valores de DHEAS, que induce
el crecimiento del vello púbico y axilar (pubarquia).
24. B) La pubertad se retrasa cuando no se presenta el desarrollo sexual secundario a los 13
años de edad en mujeres o 14 años en varones.
La concentración baja de esteroides sexuales
circulantes retrasa el cierre epifisario, lo que
prolonga el crecimiento de las extremidades.
La pubertad tardía resulta de la ausencia de
la función gonadal o hipotálamica-hipofisaria.
La ausencia de la función gonadal debido a
un desarrollo gonadal inadecuado (disgenesia
gonadal) conduce a un aumento de la concentración de gonadotropinas circulantes debido
a la ausencia de la retroalimentación negativa
restrictiva hacia hipotálamo e hipófisis. La
ausencia de GnRH intermitente debido a supresión hipotalámica provoca una declinación en
las concentraciones de gonadotropinas circulantes (hipogonadismo hipogonadotrópico). La
supresión de GnRH hipotalámica puede reflejar la presencia de tumores del sistema nervioso
central (SNC) y enfermedades, desnutrición,
enfermedades crónicas o estrés. El síndrome de
Kallmann se refiere a la deficiencia de GnRH,
combinada con anosmia debido a agenesia del
bulbo olfatorio. Este síndrome puede deberse
a un defecto en la migración de neuronas que
contienen GnRH a partir de la plácoda nasal
hacia el hipotálamo.
25. C) La pubertad precoz se refiere al inicio de
la pubertad antes de los ocho años de edad
en mujeres o de nueve años en los varones.
El inicio prematuro de los cambios puberales
puede reflejar 1) la activación temprana del
gonadostato (pubertad precoz verdadera), o 2)
la exposición de los tejidos blanco a los esteroides sexuales sin activación del gonadostato
(pubertad pseudoprecoz). La pubertad precoz
verdadera se presenta en las mujeres con mayor
frecuencia y favorece la función reproductiva
completa (p.ej., ovulación o espermatogénesis).
Diez por ciento de las mujeres con pubertad
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precoz verdadera tiene una anormalidad del
SNC subyacente (p.ej., tumores, obstrucciones
en la salida del líquido cefalorraquídeo cerebral, enfermedades granulomatosas e infecciosas, neurofibromatosis y traumatismo cefálico).
Noventa por ciento de las mujeres tiene la forma
idiopática (constitucional) de este trastorno, en
el que no se detecta alguna anormalidad.
26. D) La respuesta de las gonadotropinas circulantes a la GnRH exógena diferencia a niños
con desarrollo sexual precoz (que muestra
una elevación parecida al patrón del adulto)
de la pubertad pseudoprecoz (que muestra
un aumento prepuberal atenuado). La pubertad pseudoprecoz, que se evidencia en esta
paciente, es causa de 20 a 30% del desarrollo
sexual precoz y no produce fertilidad. Puede
deberse a neoplasias de las glándulas suprarrenales y ovarios secretores de estrógenos
(p.ej., gonadoblastoma, teratoma y tumores de
las células de la granulosa), quistes foliculares
ováricos benignos, y cremas y medicamentos
que contienen esteroides sexuales. Aunque se
desconoce el mecanismo por el cual ocurre,
el hipotiroidismo también se relaciona con la
pubertad pseudoprecoz y disminuye con la restitución hormonal tiroidea.
27. D) Los péptidos opioides son un grupo de
péptidos que se unen a los receptores opiáceos
y muestran actividad analgésica (semejante a
la morfina). Los péptidos opioides inhiben la
secreción de gonadotropinas al suprimir la liberación de GnRH hipotalámica. El efecto de los
péptidos opioides en la liberación de GnRH
hipotalámica origina la secreción intermitente
de LH de baja frecuencia durante la fase luteínica. La melatonina, que se produce en la glándula pineal (en respuesta a la luz ambiental y los
mecanismos generadores de ritmos endógenos)
suprime la liberación de GnRH, pero tiene poco
significado aparente en los seres humanos. La
noradrenalina estimula la liberación de GnRH.
28. B) La FSH regula la esteroidogénesis ovárica y
estimula la foliculogénesis más allá de la etapa
preantral temprana. El principio central de la
esteroidogénesis ovárica dependiente de gonadotropinas es la “teoría de las dos células” de la
síntesis de estrógenos. Esta teoría propone que
un folículo en desarrollo requiere tanto células
de la granulosa como células del estroma circundante (células de la teca interna) para la síntesis
de estrógenos. Las células de la granulosa tienen
receptores a FSH y responden a ella mediante la
síntesis de aromatasa e incremento de los sitios
de receptores a FSH. Las células tecales contienen receptores a la LH y producen andrógenos
en presencia de LH. En estas condiciones, las
células de la granulosa son capaces de convertir los andrógenos, que se producen localmente
por las células de la teca, a estrógenos y son el
origen más importante de E2 circulante.
29. A) La exposición del hipotálamo y de la hipófisis a un umbral estrogénico (>200 pg/ml)
en un intervalo crítico (aproximadamente 50
horas), induce la concentración máxima de LH
circulante. Este fenómeno transitorio se refiere
como retroalimentación positiva a estrógenos.
Conforme se aproxima la ovulación, las células
de la granulosa luteinizadas sintetizan progesterona, que facilita el máximo de LH inducido
por E2. Por el contrario, la testosterona inhibe la
liberación de LH al disminuir la sensibilidad de
las células gonadotropas a la GnRH. Los mecanismos opioidérgicos disminuyen la secreción
de LH al reducir la liberación de GnRH hipotalámica.
30. D) La concentración máxima de LH provoca
que el ovocito primario complete su primera
división meiótica, forme un ovocito secundario
y el primer cuerpo polar. Cada célula contiene
23 cromosomas de estructura doble (haploides),
y cada cromosoma consta de dos cromátides.
31. D) Las tres principales hormonas que se sintetizan en el cuerpo amarillo son progesterona,
estrógeno e inhibina. La mayor cantidad de
estas hormonas se produce en los días 7 a 10
después de la ovulación. El cuerpo amarillo
también secreta relaxina, cuya concentración
se incrementa en los días 10 a 12 después de la
ovulación. No hay una hormona que se denomine contractina.
32. D) El desarrollo del endometrio secretor por
la acción de la progesterona en un endometrio
previamente sensibilizado por estrógeno es un
método indirecto de evaluación si hubo ovulación. Los cambios son tan característicos que el
patrón histológico puede determinar la edad
posovulatoria del tejido endometrial. Este análisis histológico se denomina “fecha o fechado
endometrial”.
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33. A) Aunque la cantidad varía con el ciclo menstrual, 90% del moco cervical consta de agua y
cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular
temprana, una escasa cantidad de moco cervical que contiene leucocitos actúa como una
barrera para los espermatozoides y las bacterias. Durante la fase folicular tardía, el aumento
de la concentración de estrógeno circulante
altera la permeabilidad epitelial vascular e
incrementa el contenido acuoso de las secreciones cervicales. El contenido de NaCl del moco
le permite formar un patrón de cristalización en
helecho al secarse, un fenómeno que se conoce
como arborización; esta última llega al máximo
cuando la concentración del estrógeno circulante está en los límites superiores y la progesterona evita esto. La presencia de progesterona
inhibe la arborización debido a que provoca el
espesamiento del moco cervical.
34. C) Filamento describe la viscosidad o elasticidad del moco cervical. La concentración incrementada de estrógenos circulantes provocan
que el moco sea abundante, claro, acelular,
delgado, que resulta en un alto grado de estiramiento (8 a 10 cm) cuando se extrae a partir
del cuello uterino o se coloca entre dos portaobjetos. La arborización también se presenta en
este momento. Tales propiedades estrogénicas
sobre el moco favorecen la formación de conductos glucoproteínicos que favorecen la penetración de los espermatozoides. Un alto grado
de elasticidad en el moco cervical que puede
arborizarse es clínicamente útil para programar
el momento de la prueba poscoital.
35. D) La progesterona que se produce durante la
fase luteínica inhibe la secreción intermitente
de la GnRH y cambia la temperatura corporal central aumentando de 23 a 17°C (0.6
a 1.0°F). La progesterona también produce
endometrio secretor; favorece que el moco cervical sea grueso, opaco (previniendo el paso de
espermatozoides y bacterias), y estimula el
desarrollo alveolar mamario. El estrógeno provoca proliferación endometrial y desarrollo de
los conductos mamarios.
36. B) Las zonas compacta y esponjosa se denominan en conjunto zona funcional, que es la
que se desprende en la menstruación. Dos
tipos diferentes de arterias facilitan la descamación endometrial: las arterias espirales de
la zona funcional (que presentan espasmo por
Respuestas: 26–41
69
la supresión de progesterona) y las arteriolas
permanentes de la basal. No hay zona arteriolar. Esta situación clínica se denomina síndrome
de Asherman.
37. E) La menstruación implica la descamación
de un endometrio sensibilizado por estrógeno
y progesterona en respuesta a la supresión de
la progesterona. La supresión progestacional
induce espasmo de las arterias espirales, lo que
conduce a colapso vascular, necrosis endometrial y descamación.
38. B) La pérdida de sangre en un periodo normal
varía de 25 a 75 ml. Las pérdidas sanguíneas
mayores a 80 ml pueden causar anemia por
deficiencia de hierro, a menos que se administre un suplemento que lo contenga.
39. C) El endometrio contiene una tromboplastina
potente que inicia la coagulación. La activación
de plasminógeno provoca lisis de los coágulos
de sangre típicamente antes de su expulsión.
Si la hemorragia menstrual es excesiva, restarán algunos coágulos, aunque el “coágulo”
suele representar una colección de material
mucoide y eritrocitos más que un coágulo verdadero. Si bien la heparina, la enfermedad de
von Willebrand y la sepsis con toxinas, pueden
inhibir la coagulación, no es la causa para la
pérdida habitual del flujo menstrual. No hay
una enfermedad que se denomine como hemofilia orgánica.
40. C) El principal estrógeno circulante en la
mujer posmenopáusica es la estrona. Casi toda
la estrona que se produce en la fase posmenopáusica se deriva de la conversión periférica
de androstenediona por la grasa, el músculo
y otros tejidos periféricos. Por definición de la
menopausia, una paciente no tiene células de
la granulosa debido a que no hay folículos primarios. Las células de la teca constituyen una
fuente de androstenediona, que se convierte a
estrona.
41. B) Los cambios fisiológicos que acompañan a
los bochornos incluyen vasodilatación periférica, sudoración, mayor frecuencia cardíaca y
aumento del consumo de oxígeno. Estos eventos favorecen la pérdida de calor vía redistribución del flujo sanguíneo hacia la periferia y
refleja un cambio en el umbral del centro termorregulador hipotalámico. El flujo sanguíneo
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periférico aumenta alrededor de 1.5 minutos
antes y continúa por varios minutos más allá
de los síntomas subjetivos de bochorno. La
transpiración comienza dos a tres minutos
después y es seguida por un incremento en la
temperatura periférica, que se presenta varios
minutos después del incremento inicial del
flujo sanguíneo periférico. En ese momento,
la temperatura corporal central cae 0.2°C y
comienzan los calosfríos. La duración típicamente es de unos cuantos minutos (1 a 5). Si
bien en algunas mujeres el incremento de la
LH se relaciona con rubicundez facial, no hay
una relación causal.
42. B) La osteoporosis resulta cuando hay un
desequilibrio entre la resorción y la formación
ósea, con un balance negativo crónico del calcio
que provoca movilización de éste a partir del
hueso trabecular. La deficiencia estrogénica
es un factor significativo en el desarrollo de la
osteoporosis y se relaciona con un incremento
transitorio en el calcio sérico, una disminución
compensadora de los valores séricos de la hormona paratiroidea, hipercalciuria (que indica
balance negativo de calcio) y aumento de la pérdida urinaria del fósforo y de la hidroxiprolina.
La velocidad de la pérdida ósea trabecular es de
4 a 8% anual en los cinco a ocho años siguientes
después de la menopausia y las mujeres pierden
35% de su hueso cortical y 50% del trabecular
durante toda su vida. La pérdida ósea puede
ser más lenta gracias a la TRE incluso si se inicia
muchos años después de la menopausia. La
radiografía simple de la columna vertebral o
la cadera no detecta la pérdida temprana. La
prueba de ideal es un escaneo Dexa.
43. B) La cantidad de estrógeno que se utiliza para
la TRH posmenopáusica es inferior a la que se
encuentra en los anticonceptivos orales. Por
tanto, es posible que de manera teórica, aunque
todavía leve, aumente el riesgo de enfermedad
tromboembólica pero mucho menos que las
pastillas anticonceptivas. Sin embargo, la administración de estrógeno mediante el parche
transdérmico, que evitaría el primer paso
hepático, parece no tener efecto en los factores
de coagulación. El uso de estrógeno exógeno
sin oposición de la progesterona se relaciona
con un aumento en la incidencia de carcinoma
endometrial (cuatro a ocho veces más), pero con
la adición de progesterona, el riesgo es menor a
la mitad del riesgo de no utilizar tratamiento de
reemplazo. La TRE puede aumentar el riesgo
de carcinoma mamario, en particular después
del tratamiento a largo plazo (>5 años), pero
este incremento es leve. El tratamiento estrogénico también aumenta el riesgo de colelitiasis.
No aumenta el riesgo de disfunción renal.
44. B) La DHT es el principal andrógeno que se
forma en los tejidos blanco que contienen 5-alfareductasa. Esta enzima convierte a la testosterona circulante a un andrógeno más potente, la
DHT. La DHT es la encargada del desarrollo del
fenotipo externo masculino.
45. I) Se requiere la enzima 21-hidroxilasa para
convertir la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
a 11-desoxicortisol. Su ausencia se relaciona
con un marcado aumento en los valores de 17OHP circulantes, que en turno se convierten en
andrógenos. La deficiencia de la 21-hidroxilasa
es la causa de la forma más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita.
46. C) La DHEAS se produce casi por completo
en la glándula suprarrenal. Las suprarrenales y
los ovarios por lo general contribuyen en cerca
de 50% cada uno de ellos a la producción de
androstenediona. En las mujeres, casi 50% se
origina de la conversión periférica de androstenediona, mientras que las glándulas suprarrenales y los ovarios contribuyen con iguales
cantidades (25%) a los valores de testosterona
circulante. Cualquier desarrollo rápido o súbito
de hirsutismo en una mujer, requiere la determinación de la fuente de los andrógenos.
47. E) La estrona es el principal estrógeno que se
forma en el tejido periférico (p.ej., adiposo y
muscular) por la conversión de la androstenediona. En mujeres obesas con anovulación crónica, es posible que se incrementen los valores
de estrona circulante.
48. F) La fuerte similitud antigénica entre LH y
hCG es de utilidad en la práctica clínica. La
administración de hCG en presencia de un
folículo dominante induce ovulación al semejar
una concentración máxima de LH.
49. G) La pregnenolona es el precursor esteroide
para todos los esteroides activos hormonalmente.
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50. G) La acción de la progesterona sobre el endometrio aumenta la secreción epitelial glandular, estimula la acumulación de glucógeno en el
citoplasma de las células del estroma (decidualización) y favorece la vascularidad estromática
(arteriolas espirales) y edema. Estos cambios
varían día a día durante toda la fase luteínica
y son la base para el análisis histológico que se
refiere como “fecha endometrial”.
51. E) El estradiol induce el desarrollo de los conductos mamarios, mientras que la progesterona
induce el desarrollo alveolar mamario.
52. A) Las células de la teca interna del ovario proporcionan androstenediona a las células de la
granulosa para su aromatización a estradiol.
53. G) La progesterona es termogénica, provoca
aumento en la temperatura corporal basal
durante la fase luteínica del ciclo menstrual.
Una temperatura bifásica suele confirmar un
ciclo ovulatorio y la persistencia del aumento
térmico más allá de dos semanas sugiere embarazo.
54. E) El estrógeno estimula el endometrio para
que prolifere durante la fase folicular del ciclo
menstrual. El endometrio aumenta de grosor
durante la foliculogénesis, cuando son abundantes las mitosis en todas las glándulas y el
estroma.
55. C) El aumento preovulatorio de la progesterona sérica induce el pequeño nivel máximo de
la FSH a mitad del ciclo. La producción de FSH
a mitad del ciclo sirve para liberar al ovocito
de sus uniones foliculares (vía el ácido hialurónico), ayuda en la rotura folicular (vía el activador plasminógeno) y asegurar un número
suficiente de receptores de LH para la función
Respuestas: 42–61
71
luteínica adecuada. Hay un incremento de la
FSH al final y al principio de cada ciclo en respuesta a la baja concentración de estrógeno.
Esto recluta el siguiente grupo de folículos.
56. A) La concentración máxima de LH se inicia
gracias al efecto de retroalimentación positiva
de los estrógenos sin oposición. Con fines de
inducción de la ovulación, el aumento tope
de LH puede simularse mediante la administración de hCG exógena.
57. D) La concentración de estradiol circulante
aumenta de manera uniforme durante la fase
folicular y ejerce una retroalimentación negativa sobre la liberación de FSH.
58. B) Obsérvese que las cifras de progesterona
circulante (ng/ml) durante la fase luteínica
son mayores que las de estradiol (pg/ml). La
supresión de la progesterona durante la luteólisis induce la menstruación normal.
59. C) Con la castración, la pérdida de retroalimentación gonadal negativa (p.ej., estrógeno,
progesterona e inhibina) sobre la secreción de
la FSH provoca un incremento profundo en la
concentración de FSH.
60. B) La aromatización periférica de la androstenediona a estrona origina la concentración
de estrona que se relaciona con la obesidad.
En vista de que es frecuente la anovulación
en estas condiciones, las cifras de estrógenos
circulantes se mantienen en el rango folicular
temprano.
61. A) El estradiol circulante se deriva principalmente del folículo dominante y se incrementa
de manera uniforme en la concentración hasta
cerca de 200 pg/ml en la fase folicular tardía.
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CAPÍTULO 6
Fisiología materna durante el embarazo
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. La mayoría de las pruebas séricas para determinar un embarazo son sensibles para la detección
de gonadotropina coriónica β humana (β-hCG)
de 25 mlU/ml. ¿Cuál es el tiempo más temprano posible en el cual estas pruebas diagnosticarían un embarazo?
A) 5 días después de la fecundación
B) 24 horas después de la implantación
C) el día en el que se espera la menstruación
(ausente)
D) a las 5 semanas de gestación por fecha de
última menstruación
E) a las 6 semanas de gestación por fecha de
última menstruación
2. ¿Cuál de los siguientes incluye los cambios en
el cuello uterino durante el embarazo?
A) eritema generalizado
B) hemorragia normal en pequeñas cantidades
C) hipertrofia progresiva y crecimiento de
todo el cuello
D) retracción de la unión escamocolumnar
dentro del conducto cervical
E) reblandecimiento
3. ¿Cuál de los siguientes cambios cervicales
puede encontrarse con mayor frecuencia en la
embarazada que en la no embarazada?
A) hiperplasia glandular atípica
B) displasia
C) metaplasia
D) neoplasia
E) adenosis vaginal
4. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde
a las características del útero en un embarazo
normal de aproximadamente 20 semanas?
A)
B)
C)
D)
no se palpa a través del abdomen
se palpa a nivel del ombligo
se palpa a nivel del apéndice xifoides
se palpa justo por encima de la sínfisis del
pubis
E) se palpa a la mitad entre el ombligo y el
esternón
5. ¿Cuál de los siguientes corresponde a un sonido
bajo, como un soplo, que es sincrónico con el
pulso materno y se escucha sobre el útero?
A)
B)
C)
D)
E)
borborigmo
movimiento fetal
soplo del cordón umbilical
soplo del vaso femoral materno
soplo uterino
6. ¿Cuál de los siguientes corresponde al mecanismo hemostático más importante para combatir la hemorragia posparto?
A) contracción de los haces musculares uterinos entrelazados
B) inhibición de la fibrinólisis
C) aumento de los factores de coagulación
durante el embarazo
D) coagulación vascular intramiometrial
debida a vasoconstricción
E) disminución notable de la presión sanguínea en las vénulas uterinas
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6: Fisiología materna durante el embarazo
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7. ¿Cuál de los siguientes es el principal origen
del crecimiento de la masa muscular uterina
durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
hiperplasia atípica
anaplasia
hipertrofia e hiperplasia
involución
producción de nuevos miocitos
8. Durante el inicio del embarazo, la exploración
pélvica puede mostrar que uno de los anexos
está ligeramente aumentado de tamaño. Esto
se debe con mayor frecuencia a:
A) quiste de cuerpo amarillo
B) hipertrofia de la trompa uterina (de
Falopio)
C) quiste folicular
D) neoplasia ovárica
E) quiste paraovárico
9. ¿En cuál de los siguientes el embarazo es
raro?
A) después de un episodio de enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP)
B) después de los 50 años de edad
C) antes de los 18 años de edad
D) en mujeres activas físicamente
E) en mujeres que utilizaron un dispositivo
intrauterino (DIU)
10. Una paciente se presenta a una nueva revisión
obstétrica. Tiene 23 años de edad G1P0 de 10
semanas sin problemas. Su índice de masa
corporal (IMC) previo al embarazo fue de 22.
Como parte de la educación sobre su embarazo,
se le informa que debe seguir una dieta equilibrada con la recomendación de que la ganancia
de peso sea cercana a:
A)
B)
C)
D)
E)
5 a 10 libras (2.2 a 4.5 kg)
10 a 15 libras (4.5 a 6.8 kg)
15 a 20 libras (6.8 a 9 kg)
25 a 35 libras (11.3 a 16 kg)
30 a 40 libras (13.6 a 18.1 kg)
11. ¿Cuál de las siguientes es una postura característica del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
hiperextensión
xifosis
lordoescoliosis
lordosis
escoliosis
12. Una paciente embarazada se presenta muy
preocupada debido a la presencia de lesiones/
cambios cutáneos que ha observado iguales
a los de su tío que tiene cirrosis hepática por
hepatitis C. Es probable que ella se refiera a un
tipo de lesiones o cambios que corresponde a:
A)
B)
C)
D)
E)
hiperpigmentación y angiomas arácneos
línea negra y cloasma
angiomas arácneos y eritema palmar
estrías y cloasma
estrías y línea negra
13. ¿Cuál de los siguientes se esperaría que aumente
de manera normal durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
alanina aminotransferasa (ALT)
aspartato aminotransferasa (AST)
hematócrito
creatinina plasmática
globulina fijadora de tiroxina (TBG)
14. Durante el embarazo normal, ¿cuál de los
siguientes efectos fisiológicos se presenta?
A) aumento de beta globulinas séricas (proteínas transportadoras) y disminución de
triglicéridos
B) aumento de globulina fijadora de corticosteroides sérica y cortisol libre
C) aumento de la concentración de inmunoglobulinas A, G y M
D) aumento de la globulina fijadora de hormonas tiroideas y de la concentración de
yodo
E) disminución de la concentración de calcio
ionizado sérico y de la hormona paratiroidea (PTH)
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15. Una paciente se presenta quejándose de que
en sus encías se observa una acumulación local
dolorosa y friable alrededor de la base de algunos dientes. Esto ha comenzado a interferir
con la alimentación debido a dolor y hemorragia. No ha ido a consulta con el dentista desde
hace tiempo por cuestiones económicas. Por lo
demás, no ha habido complicaciones durante
el embarazo. Es probable que estos cambios se
deban a:
A)
B)
C)
D)
E)
absceso dentario
deciduación
épulis del embarazo
melasma
hemangioma arácneo
Preguntas: 7–21
75
B) obstrucción del uréter derecho secundaria
a dextrorrotación del útero
C) sedimento en el sistema colector renal
debido al efecto de estasis que produce la
progesterona
D) dilatación ureteral, quizá secundaria al
efecto progestacional, y compresión del
útero sobre las vías urinarias inferiores
E) reflujo vesicoureteral secundario a estiramiento del trígono debido al crecimiento
uterino
19. ¿Cuál de los siguientes se presenta como consecuencia del aumento de los eritrocitos durante
el embarazo?
16. ¿Cuál de los siguientes es un cambio del aparato gastrointestinal durante el embarazo?
A) compresión y desplazamiento hacia abajo
del apéndice por el útero grávido
B) aumento de la absorción intestinal que
ayuda a asegurar el aumento de peso
C) aumento del tono y la motilidad intestinales
D) vaciamiento gástrico más rápido
E) elevación física del estómago
17. ¿Cuál de los siguientes es un cambio de las vías
urinarias durante el embarazo normal?
A) disminución del flujo plasmático renal
(FPR)
B) aumento del espacio muerto en las vías
urinarias
C) aumento de nitrógeno ureico sanguíneo
(NUS) y de creatinina
D) aumento de la velocidad de filtración glomerular (VFG)
E) incremento marcado tanto de VFG y
FPR cuando la paciente está en posición
supina
18. En caso de llevar a cabo una urografía excretora
en el primer trimestre de un embarazo normal,
¿cuál de los siguientes sería más factible encontrar?
A) los riñones se ven más pequeños de lo
normal debido a compresión
diafragmática
A) provoca el aumento del hematócrito
B) se debe a la prolongación de la vida de
los eritrocitos
C) se debe a una mayor producción de eritrocitos
D) se presenta a pesar de la menor eritropoyesis en el plasma materno
E) no hay incremento de los eritrocitos
20. El metabolismo del hierro en las mujeres se
caracteriza por:
A) disminución de la absorción de hierro en
presencia de ácido ascórbico
B) disminución de la absorción de hierro a
partir del aparato gastrointestinal durante
el embarazo
C) mayor absorción de hierro durante el
embarazo
D) mayores requerimientos de hierro en las
etapas tempranas del embarazo que en
las tardías
E) mayor depósito de hierro que en los varones
21. ¿Cuál es el objetivo de que se recomiende un
complemento de hierro durante el embarazo?
A) mantener la concentración de hemoglobina materna
B) evitar la deficiencia de hierro en el feto
C) evitar la deficiencia de hierro en la madre
D) evitar la hemorragia posparto
E) incrementar la concentración de hemoglobina materna
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22. ¿Cuál de las siguientes mediciones o hallazgos maternos disminuye primero debido a los
requerimientos de hierro del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
hierro de la médula ósea
hemoglobina
absorción yeyunal de hierro
tamaño de los eritrocitos
capacidad fijadora de hierro sérico
23. El incremento del volumen sanguíneo en el
embarazo normal depende de:
A)
B)
C)
D)
E)
eritrocitos
más eritrocitos que plasma
más plasma que eritrocitos
ni plasma ni eritrocitos
sólo plasma
24. El sistema cardiovascular presenta cambios
importantes durante el embarazo. ¿Qué es lo
que ocurre?
A) se escuchan soplos sistólicos apicales en
cerca de la mitad de las pacientes embarazadas
B) son frecuentes las arritmias
C) disminuye el gasto cardíaco al acostarse
en posición lateral
D) el corazón aumenta de tamaño de manera
importante, tal como puede demostrarse
en una radiografía torácica estándar
E) disminuye el volumen latido
25. ¿Cuál de los siguientes quizá sea la causa de la
hiperventilación fisiológica durante el embarazo?
A) disminución del volumen residual funcional (VR)
B) disminución de PO2 plasmática
C) aumento de la producción estrogénica
D) aumento de la producción de progesterona
E) fluctuaciones importantes del bicarbonato
plasmático
26. Durante el embarazo, el estrógeno materno
aumenta de manera importante. La mayor
parte de este estrógeno se produce en:
A)
B)
C)
D)
E)
las suprarrenales
el feto
los ovarios
la placenta
el útero
27. Una paciente se presenta a consulta para orientación preconcepción. Tiene como antecedentes una estenosis mitral. El médico le dice que
esto puede ser problemático cuando aumenta
el gasto cardíaco durante el embarazo. ¿En qué
momento del embarazo el gasto cardíaco llega
a su máximo?
A)
B)
C)
D)
E)
en el primer trimestre
en el segundo trimestre
en el tercer trimestre
durante el parto
inmediatamente después del parto (10 a
30 minutos)
28. ¿Cuál de los siguientes factores contribuyen al
incremento del gasto cardíaco durante el embarazo?
disminución del volumen sanguíneo
aumento de la fracción de expulsión
aumento de la frecuencia cardíaca
aumento del índice de trabajo latido del
ventrículo izquierdo
E) aumento de la resistencia vascular sistémica
A)
B)
C)
D)
29. Una mujer de 29 años de edad, primigrávida
con 36 semanas de gestación se queja de mareo
y náuseas cuando se reclina a leer sobre la
cama, antes de dormir. Ante la sospecha de
que sus síntomas sean resultado de cambios
fisiológicos normales del embarazo, ¿cuál sería
la recomendación más adecuada?
A) elevación de ambas piernas mientras está
recostada sobre la cama
B) mejorar la iluminación de la habitación
C) ejercicio leve antes de acostarse
D) hacer cambios de postura sobre la cadera hacia la derecha o hacia la izquierda
mientras esté leyendo
E) tomar un pequeño refrigerio por la noche
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Preguntas 30 y 31
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Una enfermera de 24 años de edad con 32 semanas de
gestación se queja de falta de aliento durante su embarazo, en especial al hacer esfuerzo físico. No tiene antecedentes médicos previos. Su frecuencia respiratoria
es de 16; sus pulmones están limpios a la auscultación
y el aparato de medición de la saturación de oxígeno
en el consultorio muestra que es de 98% con el aire
ambiental.
30. El médico la tranquiliza diciéndole que esta
sensación es normal y le explica que:
A) la conducción de las vías respiratorias
disminuye durante el embarazo.
B) debido a que el crecimiento uterino
empuja el diafragma, su capacidad vital
disminuye en 20%.
C) la capacidad respiratoria máxima no se
altera con el embarazo.
D) la resistencia pulmonar aumenta durante
el embarazo.
E) pequeños émbolos de líquido amniótico
se desprenden durante todo el embarazo.
31. La paciente de este ejemplo solicita con urgencia se realicen pruebas de funcionamiento pulmonar. Asumiendo que el juicio del médico sea
correcto ¿qué deben mostrar dichas pruebas?
A) disminución de la capacidad vital
B) aumento de la capacidad residual funcional
C) aumento del volumen residual
D) aumento del volumen corriente
E) volumen de reserva espiratoria (VRE) sin
cambio
32. A una mujer de 25 años de edad G3P2 en su
sexta semana de gestación, mediante el cálculo a partir de la fecha de última menstruación
(FUM), se le realiza una ultrasonografía endovaginal debido a hemorragia vaginal. El ultrasonido confirma un embarazo intrauterino
con actividad cardíaca fetal y una longitud
fetal acorde a las seis semanas de gestación.
Preguntas: 22–34
77
El escaneo de los anexos muestra un quiste
simple de 5 cm en el ovario izquierdo. ¿Cuál
de las siguientes opciones es cierta?
A) Es probable que la paciente tenga tanto
un embarazo intrauterino como uno ectópico.
B) Se le debe decir a esta paciente que es
probable que aborte.
C) No debe retirarse el quiste ovárico.
D) La hemorragia vaginal del primer trimestre es rara e implica un mal resultado gestacional.
E) La paciente tiene un óvulo deteriorado.
33. Una primigrávida de 30 años se presenta a
consulta a la semana 34 de gestación. Le dice
al médico que ha tenido dolor abdominal
que aumenta después de comer, en especial
cuando está acostada. Se lleva a cabo una serie
de pruebas. Tiene signos vitales normales, la
exploración física es normal, el fondo uterino
se encuentra a 33 cm y el examen general de
orina es negativo. ¿Cuál de las siguientes pruebas representa valores anormales?
A) la fosfatasa alcalina se encuentra al doble
del rango de referencia
B) hemoglobina de 9.0 g/dl
C) albúmina sérica de 3.0 g/dl
D) creatinina sérica de 0.8 mg/dl
E) cifra de leucocitos de 11 000/ml
34. Muchos obstetras hacen pruebas de detección
de diabetes gestacional en las embarazadas con
cerca de 28 semanas de gestación. El mayor
riesgo de presentar diabetes durante el embarazo se debe a:
A) disminución de los requerimientos de la
glucosa fetal
B) disminución de los ácidos grasos libres en
la circulación materna
C) aumento de los requerimientos de la glucosa materna
D) resistencia periférica a la insulina
E) acortamiento de la vida de la insulina
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1. C) En la mayoría de las mujeres se detecta la
β-hCG circulante a principios del embarazo con
una concentración de 25 mlU/ml en los días 12
a 13 después de la concentración máxima de
hormona luteinizante (LH). Por tanto, los resultados de la prueba deben ser positivos hacia la
fecha de la menstruación esperada.
2. E) El cuello uterino se reblandece y muestra
un aspecto azulado característico. Hay hipertrofia de las células endocervicales (pero no de
las escamosas) y se observa eversión. Excepto
el paso de moco cervical con estrías sanguinolentas cerca del inicio del parto, en términos
normales, el cuello uterino no sangra en ningún
momento de la gestación. El epitelio columnar
rojizo de la porción cervical suele denominarse
en forma errónea como erosión. La erosión hace
referencia a un área donde se ha despojado de
epitelio, que no es el caso con un ectropión cervical. El aumento del flujo sanguíneo provoca
cianosis, no eritema.
3. C) Es frecuente en el embarazo la metaplasia
por los cambios hormonales en la unión escamocolumnar. La displasia o la atipia no son
comunes y requieren evaluarse. El cuello uterino puede valorarse en forma histológica en
busca de cambios malignos durante el embarazo, así como durante el estado no gestante.
Tanto los frotis de Pap como la colposcopia
son confiables para este fin. Es probable que lo
mejor sea no tratar la displasia hasta el periodo
posparto. Sin embargo, CIS (carcinoma in situ)
o el cáncer cervical microinvasivo pueden tratarse dependiendo de la edad gestacional.
4. B) Esta medición es sólo una guía aproximada
de la duración de la gestación. Puede incrementarse por la presencia de gemelos, miomas e
hidroamnios, y disminuirse por oligohidramnios, retardo en el crecimiento intrauterino,
muerte fetal y así sucesivamente. También es
78
frecuente la variación individual considerable.
En un estudio se encontró hasta 3 cm de diferencia, dependiendo de si la altura del fondo
uterino se medía con la vejiga llena o vacía en
la embarazada (figura 6–1).
5. E) El soplo umbilical o del cordón se sincroniza
con el pulso fetal. Los vasos femorales rara vez
se escuchan sobre el útero. Sin embargo, en los
primeros cuatro o cinco meses del embarazo, el
flujo sanguíneo materno puede escucharse con
facilidad en especial en la parte anterior de la
placenta. Por tanto, un pulso rápido materno
puede confundirse con los ruidos cardíacos
fetales.
6. A) Si hay atonía uterina, los músculos no proporcionan la presión necesaria sobre los vasos
endometriales para ocluirlos. Métodos como el
masaje y la administración de oxitocina suelen
provocar suficiente contracción uterina para
inhibir dicha hemorragia. También se utilizan metergina y prostaglandinas (PG) como
agentes terapéuticos. Si bien el embarazo es un
momento de aumento de los factores de coagulación, no son clave para la hemostasia en el
sitio placentario.
7. C) Se presenta involución posparto cuando el
útero disminuye de cerca de 1 000 g hasta cerca
de 60 g. Durante el embarazo, el crecimiento
de células viejas es la fuente primaria de crecimiento. Hay unos cuantos miocitos nuevos que
se crean durante el embarazo.
8. A) Normalmente, el cuerpo amarillo disminuye en su función después de ocho semanas
de la gestación. A mediados del embarazo, ya
no es necesario para mantener el medio hormonal (lo hace la placenta). A menudo, una prueba
de embarazo positiva y una masa en el anexo
indican un embarazo normal, pero pueden presentarse en un embarazo ectópico también. La
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Respuestas: 1–13
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10. D) En 1990, el Institute of Medicine resumió
estudios y publicó guías para la ganancia de peso
durante el embarazo, que apoya el American
College of Obstetrics and Gynecology. Se recomienda una ganancia de peso de 25 a 35 libras
(11.3 a 16 kg) para una mujer con peso normal
a fin de minimizar el nacimiento de productos de bajo peso al nacimiento. La ganancia
de peso se explica al agregar los componentes
que contribuyen, como el feto, la placenta, el
aumento del volumen sanguíneo, el aumento
de los depósitos de grasa materna y así sucesivamente. Más y más evidencia sea acumula
para demostrar que la baja ganancia de peso,
cuando se relaciona con una dieta inadecuada,
es perjudicial para el embarazo. Las mujeres
con obesidad mórbida pueden ganar menos
peso, pero nunca se recomienda una dieta para
perder peso durante la gestación.
36 semanas
40 semanas
28 semanas
24–26 semanas
20–22 semanas
16 semanas
12 semanas
36 semanas
40 semanas
11. D) El cambio en el centro de gravedad causado por el crecimiento uterino predispone a
una posición lordótica y aumenta el esfuerzo
sobre los músculos paravertebrales y articulaciones pélvicas. El dolor dorsal es una queja
usual durante el embarazo. Con menor frecuencia, la flexión del cuello y la depresión del
cinturón escapular pueden provocar tracción
de los nervios mediano y ulnar. Por lo general,
el tratamiento es ineficaz y dichas molestias
desaparecen sólo después del parto.
ultrasonografía puede ser muy útil para diferenciarlos.
12. C) La hiperpigmentación durante el embarazo
incluye la transformación de la línea alba en la
línea negra y el desarrollo de la “máscara del
embarazo” o cloasma. Las estrías resultan
del estiramiento de la piel bajo la influencia
hormonal. Los cambios vasculares que se presentan durante estados de concentraciones
estrogénicas altas son comunes en la enfermedad hepática y el embarazo normal. Éstos incluyen el desarrollo de los angiomas arácneos y
el eritema palmar.
9. B) Aunque las razones son inciertas, la edad
promedio para la menarquia se redujo, mientras que la edad promedio de la menopausia
aumenta. En consecuencia, el número de años
reproductivos en las mujeres está aumentando.
Sin embargo, la fertilidad declina en forma marcada hacia el final de los años reproductivos.
Cerca de 13% de las mujeres tienen infertilidad
de origen tubario después de un episodio de
EIP.
13. E) La madre y un feto que crece rápidamente
utilizan una mayor cantidad de oxígeno, lo
que resulta en un aumento de la tasa metabólica basal (TMB). Cuando se combina con un
incremento de las proteínas fijadoras secundario al efecto estrogénico, es posible equivocarse y diagnosticar un hipertiroidismo
cuando, de hecho, estos son cambios normales
del embarazo. Por esta razón, una evaluación
tiroidea durante la gestación suele utilizar la
Figura 6–1. Altura del fondo uterino en el embarazo.
(Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.
New York; McGraw-Hill, 2003).
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concentración de T4 libre más que de T4 total.
Incluso el hipertiroidismo leve quizá no amerite tratamiento durante la gestación. Durante
el embarazo normal, no se encuentran cifras
altas de AST ni de ALT, pero pueden incrementarse en pacientes con preeclampsia grave.
El hematócrito tiende a disminuir debido a la
expansión del volumen plasmático. La creatinina también se reduce debido al aumento de
la filtración glomerular.
14. B) Las beta-globulinas séricas aumentan con
el embarazo, incluyendo a la globulina fijadora de corticosteroides y la globulina fijadora
de hormonas tiroideas. La concentración de
triglicéridos se duplica o triplica. El aumento
de colesterol libre que se observa después del
primer trimestre se relaciona, en parte, con un
aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) durante el embarazo. Debido a
un incremento de la pérdida renal, los valores
de yodo sérico disminuyen. La concentración
de calcio sérico ionizado se mantiene igual
durante el embarazo y los valores de PTH se
mantienen en el rango normal bajo. Aunque
se incrementa la inmunidad mediada por anticuerpos durante el embarazo, los valores de
inmunoglobulinas A, G y M disminuyen.
15. C) Esta lesión, más bien rara, tiende a desaparecer de manera espontánea con el parto. No
hay relación con caries dental o cambios permanentes. Con frecuencia se asocia con mala
higiene dental e irritación de la línea gingival.
Las encías pueden sangrar con mayor facilidad
durante el embarazo. Melasma es el oscurecimiento de la piel sobre las mejillas y la frente.
Un absceso sería más profundo en la línea gingival y no necesariamente friable. La deciduación es una hiperplasia glandular. Un angioma
arácneo aparece sobre la piel y es una anormalidad vascular que se origina por los valores
estrogénicos altos.
16. E) Al prolongarse el tiempo de vaciamiento
gástrico y elevarse el estómago, y tomando en
cuenta que la progesterona actúa para relajar el
mecanismo del esfínter gástrico, el reflujo del
contenido gástrico hacia el esófago se vuelve
cada vez más frecuente. Estos acontecimientos
fisiológicos se traducen en el síntoma físico de
agruras, enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), o ambos, de los que se quejan muchas
pacientes. La apendicitis puede ser más difícil
de diagnosticar debido a la posición anormal
del apéndice. Se eleva hacia el cuadrante superior derecho del abdomen. El estómago se eleva
y también se comprime hasta cierto punto. El
tono y la motilidad intestinales se hacen más
lentos a causa del efecto de la progesterona. La
absorción intestinal se mantiene igual y para
que ocurra la ganancia de peso, la embarazada
debe incrementar su ingesta calórica.
17. D) Por lo general, la función renal aumenta
durante el embarazo parcialmente debido a la
expansión vascular, pero también depende de
la posición en el embarazo. Esto se debe, en
gran medida, a los cambios hemodinámicos
importantes que se presentan en las posiciones de pie y supina. También hay una marcada
dilatación hasta del doble de los uréteres, que
quizá se debe al efecto de la progesterona sobre
el músculo liso. NUS y la creatinina sérica disminuyen en forma importante durante el embarazo a causa del incremento de la velocidad de
filtración glomerular.
18. D) Los riñones presentan hipertrofia leve con
el embarazo. El efecto de la progesterona produce dilatación sobre el sistema colector. No
dilata la unión ureterovesical y no provoca
reflujo normalmente. En casos raros, el crecimiento del útero origina obstrucción ureteral,
pero esto no se manifiesta en la mayor parte de
los embarazos.
19. C) Hay aumento en la concentración de eritropoyetina, que en apariencia estimula una mayor
producción de eritrocitos. La cifra de reticulocitos aumenta ligeramente. Sin embargo, hay un
mayor incremento en el plasma, de tal manera
que el hematócrito tiende a descender levemente. El complemento adecuado de hierro
atenúa esta caída. En un embarazo típico, este
incremento puede ser equivalente a dos paquetes globulares (eritrocitos).
20. C) Por lo general, las mujeres tienen menores
depósitos de hierro con respecto a los varones
y requieren complementos de hierro, especialmente durante la última mitad del embarazo. En
condiciones de una mayor necesidad de hierro,
como el embarazo, aumenta la fracción de
hierro que se absorbe. La disminución de los
depósitos de hierro materno puede evitarse con
una buena complementación dietética. La presencia de vitamina C favorece la absorción de los
complementos de hierro y ésta es la razón por la
cual hay medicamentos que los combinan.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJEmbarazo
22. A) Es posible que el hierro de la médula ósea
disminuya antes que se afecten los eritrocitos o
su fijación. La absorción de hierro se incrementaría conforme la paciente se vuelve anémica.
Puede utilizarse hierro oral por dieta o complementos para prevenir la disminución de los
depósitos de la médula ósea.
23. C) Los eritrocitos aumentan cerca de 33%, si
bien el volumen sanguíneo total aumenta cerca
de 40 a 45%. Esto ayuda a explicar la anemia
“fisiológica”. Una vez más, la ingesta y los
depósitos de hierro adecuados previenen la
disminución de éste.
24. A) El corazón parece aumentar de tamaño en
las radiografías, pero esto es una función del
cambio de posición. Un electrocardiograma
también muestra una desviación del eje hacia
la izquierda. Son frecuentes los soplos sistólicos
y a menudo son benignos, pero los soplos diastólicos son patológicos. Debido a los cambios
normales del embarazo, puede ser difícil diagnosticar una cardiopatía durante la gestación.
La arritmia no es normal durante el embarazo.
25. D) La progesterona afecta tanto al centro
respiratorio como a los músculos lisos de los
bronquios. Por lo general, hay relajación del
músculo liso debido a dicha hormona, lo que
conduce a una menor motilidad gastrointestinal y a dilatación ureteral, así como broncodilatación. Se incrementan el volumen corriente, el
volumen por minuto y la captación de oxígeno
(figura 6–2).
tardío
81
No embarazada
3000
2000
Volumen (ml)
21. C) Debido a que la placenta transporta al hierro
en forma activa hacia el feto contra un gradiente
de concentración alto, las cifras de hemoglobina
fetal no se correlaciona con las cifras maternas.
Por tanto, la anemia fisiológica del embarazo
se presenta tanto en mujeres embarazadas que
reciben complementos como a las que no se les
dan debido a que el incremento en el volumen
plasmático excede el incremento de la masa
eritrocítica. El complemento de hierro es para
prevenir la deficiencia de hierro en la madre. Se
estima que las mujeres que fueron insuficientes de hierro al principio del embarazo y que
no recibieron complementos de este mineral,
requieren cerca de dos años después del parto
para recuperar sus depósitos de hierro a partir
de fuentes dietéticas.
Respuestas: 14–28
Capacidad
vital
1000
Reserva
inspiratoria
Capacidad
inspiratoria
Volumen
corriente
Reserva
espiratoria
Volumen
residual
Capacidad
residual
funcional
1000
Figura 6–2. Volúmenes pulmonares durante el embarazo.
(Reproducido con autorización a partir de DeCherney AH, Nathan L.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed.
New York; McGraw-Hill, 2003).
26. D) Se forma estriol en grandes cantidades en
la placenta a partir de precursores maternos y
fetales. Se utiliza como un indicador de bienestar fetal. Su producción depende de la interacción del feto con la placenta y la excreción
dentro del suero y orina maternos. Cualquier
problema con alguno de éstos provoca disminución del estriol en el suero materno.
27. E) El gasto cardíaco aumenta en 30 a 50% en
el embarazo. Adicionalmente, se incrementa
más conforme avanza el parto hasta 50% por
arriba de los valores basales del embarazo a
término. Llega a su máximo en el periodo
posparto inmediato (10 a 30 minutos después
del parto) con un mayor incremento de 10 a
20%. A una hora del posparto, el gasto cardíaco
regresa a los valores basales previos al parto.
28. C) El gasto cardíaco es el producto del volumen latido y la frecuencia cardíaca, la cual
aumenta aproximadamente de 15 a 20 latidos
por minuto por arriba de la frecuencia previa al
embarazo, y el volumen latido aumenta en gran
medida como consecuencia del aumento en el
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volumen sanguíneo. A causa de los efectos de
relajación del músculo liso por el incremento
de la progesterona, disminuye la resistencia
vascular sistémica. Sin embargo, el embarazo
normal no se relaciona con una función ventricular izquierda hiperdinámica.
29. D) En la posición supina, la compresión de la
vena cava inferior, al final del embarazo, disminuye de manera importante el retorno venoso,
el volumen latido y el gasto cardíaco. Los síntomas de hipotensión supina incluyen mareo,
náuseas e incluso síncope. La posición recostada lateral aumenta el gasto cardíaco de 10 a
30% con respecto a la posición supina.
30. C) La capacidad vital y la capacidad respiratoria máxima se mantienen igual en el embarazo
normal. La pérdida del volumen pulmonar por
elevación del diafragma se toma de la capacidad residual funcional y, en consecuencia, no
afecta la capacidad vital. La resistencia pulmonar disminuye, haciendo más fácil la condición
del aire.
31. D) Durante el embarazo, hay un incremento
de 30 a 40% del volumen corriente, que se presenta a expensas del volumen de reserva espiratoria. Debido a la elevación del diafragma,
el VR disminuye aproximadamente 20%. La
CRF, que comprende al VRE y al VR, tambien
disminuye en consecuencia. La capacidad vital
se mantiene y la función respiratoria extensa se
conserva.
32. C) Es indispensable evaluar a cualquier mujer
con embarazo en sus inicios, y que presenta
hemorragia vaginal inexplicable, en busca de
la posibilidad de un embarazo ectópico. Es raro
el riesgo de embarazo heterotópico, es decir,
embarazo intrauterino y ectópico simultáneos. Por tanto, generalmente, la confirmación
de la presencia de un embarazo intrauterino
mediante ultrasonografía descarta en forma
efectiva el embarazo ectópico. La hemorragia
vaginal del primer trimestre se presenta en
cerca de 20% de embarazos intrauterinos que
no terminan en aborto, y se informa que es más
común en mujeres multíparas. Un “óvulo deteriorado” se define como un saco gestacional de
2.5 cm o más en el que no puede identificarse
un feto mediante un ultrasonido. Dichos embarazos no son viables. El cuerpo amarillo del
embarazo produce progesterona para mantener
el embarazo en sus primeras semanas. La extirpación quirúrgica antes de las siete semanas de
gestación resulta en una declinación rápida de
la progesterona sérica y conduce a un aborto
espontáneo.
33. B) El volumen sanguíneo aumenta de 40 a 45%
durante el embarazo, pero el volumen plasmático aumenta en 50%, mientras que la producción de eritrocitos aumenta sólo en 30%.
Debido al mayor incremento del plasma, se
presenta la anemia fisiológica del embarazo y
el hematócrito alcanza un nadir a las semanas
30 a 34. El quinto porcentil de la concentración
de la hemoglobina para las mujeres normales
con complementos de hierro a la semana 32
de gestación es de 11.0 g/dl. Los Centers for
Disease Control and Prevention definieron la
anemia como una concentración de hemoglobina menor de 11.0 g/dl en el primer y tercer
trimestres, y menos de 10.5 g/dl en el segundo trimestre. Es probable que la mujer
en cuestión tenga agotados sus depósitos de
hierro. Todos los demás valores de laboratorio
son normales para el embarazo. Los síntomas
de esta mujer se relacionan con agruras (pirosis), que es frecuente durante el embarazo,
causadas por reflujo del contenido gástrico
hacia la parte inferior del esófago. Los hallazgos físicos son normales.
34. D) Con frecuencia se hace referencia a que el
embarazo produce un estado de hambre acelerado debido a que el metabolismo está diseñado
para que la madre utilice más ácidos grasos
libres como una fuente de energía. Asimismo,
una resistencia relativa permite concentraciones más altas de glucosa para el uso fetal, en
vista de que ésta es la fuente de energía preferida por el feto.
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CAPÍTULO 7
Fisiología placentaria, fetal
y del recién nacido
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Los cotiledones placentarios se forman principalmente por:
A) presión arterial sobre la placa coriónica la
decidua
B) angiogénesis fetal
C) repliegue del saco vitelino
D) angiogénesis materna
E) diferenciación mesenquimatosa secundaria a factores desconocidos
2. Debido a que el feto está creciendo rápidamente,
su necesidad de nutrientes y energía excede los
de la madre en una base de gramo a gramo.
A menudo, el transporte placentario logra una
mayor concentración fetal que la materna, pero
en forma ocasional ocurre lo contrario. ¿Cuál
de los siguientes tiene una menor concentración en el feto que la madre?
A)
B)
C)
D)
E)
aminoácidos
hierro
oxígeno
fosfato
vitaminas
3. Dos arterias umbilicales irrigan a la placenta y
portan sangre desoxigenada fetal. Esta sangre
fluye hacia los capilares intravellosos y de
regreso al feto a través de una sola vena umbilical. ¿Cuál de los siguientes describe mejor
desde dónde fluye la sangre materna?
A) arterias a capilares placentarios a venas
B) arterias a espacios intravellosos a venas
C) espacios intravellosos a arterias a venas
D) venas a espacios intravellosos a arterias
E) venas a capilares placentarios a arterias
4. La placenta humana es una estructura compleja
que sirve como la interfase entre el feto y la
circulación materna con el fin de permitir las
funciones excretora, respiratoria y nutricional
para el feto. ¿Cuál de las siguientes es función
de la placenta?
A) permite el paso de moléculas pequeñas
principalmente y unas cuantas células
sanguíneas
B) permite que la sangre materna entre a la
circulación fetal pero no al revés
C) permite el paso únicamente de moléculas
grandes
D) permite la mezcla total de las sangres
materna y fetal
E) mantiene la separación absoluta entre las
circulaciones materna y fetal
5. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta con
respecto a la placenta?
A) Las sustancias de alto peso molecular y
sustancias que se unen a proteínas cruzan
con facilidad.
B) En la placenta, la sangre fetal se encuentra en lagunas que bañan a los capilares
maternos.
C) Los microorganismos infecciosos no pueden cruzar la placenta de la madre hacia
el feto.
D) La placenta desempeña algunas de las
funciones de los pulmones, riñones e
intestino para el feto.
E) La placenta produce sólo gonadotropina
coriónica humana (hCG).
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7: Fisiología placentaria, fetal y del recién nacido
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6. Una paciente hipertensa crónica se presenta a
consulta por tener movimientos fetales disminuidos. Su cuidado prenatal ha sido esporádico,
pero al parecer se encuentra en la semana 37 de
gestación con un peso fetal estimado de 2 200 g.
Hay preocupación con respecto a las reservas
placentarias para oxigenar al feto. ¿Cuál de
los siguientes permite evaluar esto de manera
directa?
A) perfil biofísico
B) una curva de crecimiento fetal por ultrasonografía
C) índice lecitina/esfingomielina (L/E)
D) alfa-fetoproteína materna
E) producción de estriol materno
7. El parto se induce a las 38 semanas debido a
oligohidramnios grave. El producto nace con
una ausencia congénita de la mano izquierda.
Es probable que esto se produzca debido a:
A)
B)
C)
D)
E)
bandas amnióticas
corioangioma
anormalidades genéticas
traumatismo materno
nudos verdaderos en el cordón umbilical
8. Una paciente diabética clase D mal controlada
desea una segunda cesárea. Se lleva a cabo una
amniocentesis para verificar la madurez pulmonar antes de programar la cirugía en la semana
37 de gestación. El índice L/E fue de 2:1 y no
había fosfatidil glicerol. Nace un producto que
cursa con síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido (SIRPRN). La causa más
probable es:
A) las pacientes diabéticas no producen lecitina
B) es posible que se retrase la maduración
pulmonar fetal en la diabetes materna
C) no se realizó la prueba de la espuma
D) la prueba L/E se realizó en la orina fetal
E) la sangre materna estaba presente en la
muestra
9. Una paciente se presenta en trabajo de parto
con contracciones uterinas regulares. Al revisar
los criterios de fecha gestacional, se determina
lo siguiente:
La fecha de la última menstruación (FUM) la
sitúa en la semana 36 por edad gestacional estimada (EGE).
En la evaluación clínica del tamaño uterino
en su visita obstétrica inicial se le sitúa en la
semana 41.
La ultrasonografía realizada en la semana 10 la
coloca en la semana 38.
La ultrasonografía realizada al momento de
presentarse la sitúa en la semana 35.
El tamaño clínico a la presentación la sitúa en
la semana 34.
El médico determina que ella tiene__________
semanas por EGE.
A)
B)
C)
D)
E)
34
35
36
38
41
10. Por lo general, la cabeza fetal es la parte más
grande del producto. Dependiendo de la posición de la cabeza conforme entra a la pelvis, el
parto avanzará normalmente o será distócico
debido a desproporción cefalopélvica. ¿Cuál
es diámetro del plano que corresponde a la
circunferencia más pequeña de la cabeza fetal
normal?
A)
B)
C)
D)
E)
diámetro biparietal
diámetro bitemporal
diámetro occipitofrontal
diámetro occipitomentoniano
diámetro suboccipitobregmático
11. Durante el último mes de embarazo normal, el
feto crece a una velocidad aproximadamente
de:
A)
B)
C)
D)
E)
100 g/semana
250 g/semana
500 g/semana
759 g/semana
1 000 g/semana
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12. Una paciente primigrávida tiene sangre tipo
A negativo. Se le aplica RhoGAM antenatal a
la semana 28. En la semana 32 cursa con preeclampsia grave y se le induce, resultando
un parto vaginal no complicado. El producto
nace bien y su tipo de sangre es A positivo. Se
encuentra que la madre tiene inmunoglobulinas anti-D en un título de 1:1. ¿Cuál de las
siguientes describe mejor qué tanta RhoGAM
debe recibir la paciente?
A) ninguna debido a que ella está sensibilizada
B) una minidosis de RhoGAM
C) 1 dosis de RhoGAM
D) 2 dosis de RhoGAM
E) 3 dosis de RhoGAM
13. Se realiza una cesárea de urgencia a una paciente por desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Debido a una gran placenta anterior, se lesionó a ésta durante la cirugía. La
madre es Rh negativo. El producto parece anémico y es Rh positivo. Para determinar la cantidad de RhoGAM que requiere administrarse
con el fin de evitar la sensibilización, es necesario estimar la cantidad de eritrocitos fetales en
la circulación materna. ¿Cuál de los siguientes
puede establecer una distinción entre los eritrocitos fetales y los maternos?
A)
B)
C)
D)
E)
falta de factor Rh
menores cantidades de hemoglobina
eritrocitos nucleados
resistencia a la lixiviación ácida
la forma
14. La curva de disociación de oxígeno de la sangre
fetal se encuentra a la izquierda de la curva de
la sangre materna. ¿Cuál de los siguientes está
participando?
A) Para cualquier tensión de O2, la hemoglobina fetal (Hb F) se une menos al O2 que
la hemoglobina del adulto (Hb A).
B) En cualquier pH dado, la Hb F se une
menos al O2 que la Hb A.
C) El feto requiere una mayor tensión de O2
que la madre.
D) El O2 debe transferirse con mayor facilidad hacia el feto.
E) Hay más Hb A que Hb F en el parto.
Preguntas: 6–18
85
Preguntas 15 a 18
En el útero, el feto existe en un ambiente lleno de “agua”.
El oxígeno se obtiene de la placenta. Los pulmones fetales están llenos de líquido amniótico. Dada la menor
tensión de oxígeno de la sangre fetal, la circulación a
través del corazón y los pulmones se altera para permitir la liberación óptima de oxígeno hacia las estructuras
más críticas. Esta circulación única debe convertirse en
minutos durante el parto a un flujo circulatorio típico
del adulto.
15. ¿A través de cuál de las siguientes estructuras
entra la sangre oxigenada proveniente de la
vena umbilical hacia la circulación fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
conducto arterioso
la vena cava inferior
arteria intrahepática
las venas hepáticas menores
seno portal y conducto venoso
16. En el feto ¿cuál de los siguientes permite el paso
de la sangre más oxigenada hacia la circulación
sistémica?
A)
B)
C)
D)
E)
conducto arterioso
agujero oval
ligamento teres
ligamento venoso
ventrículo derecho
17. ¿En cuál de los siguientes se presenta el mayor
contenido de oxígeno dentro de la circulación
fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
aorta
conducto arterioso
conducto venoso
vena cava superior
arterias umbilicales
18. ¿En cuál de los siguientes se presenta el mayor
contenido de oxígeno dentro de la circulación
sistémica fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
aorta ascendente
aorta descendente
conducto arterioso
ventrículo izquierdo
vena umbilical
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23. ¿Cuál de las siguientes sustancias es más con-
19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la coagulación fetal al nacimiento?
A) muestra un estado de hipercoagulación
B) sólo depende de la actividad plaquetaria
hasta la primera semana de vida cuando
se activan los factores de coagulación
C) difiere de manera significativa entre los
fetos masculinos y femeninos
D) por lo general es igual que en el adulto
E) muestra una menor coagulación que en el
adulto de manera importante
20. El feto puede producir anticuerpos inmunitarios. En la sangre fetal al nacimiento (en comparación con la sangre materna) se presenta por
lo general:
A)
B)
C)
D)
E)
más inmunoglobulina G (IgG)
concentraciones similares de IgG
más inmunoglobulina M (IgM)
más inmunoglobulina A (IgA)
concentraciones similares de IgM
21. ¿Cuál de las siguientes es una de las características del sistema respiratorio fetal?
A) la maduración anatómica es independiente del volumen de líquido amniótico
B) concentración alta de surfactante (agente
tensoactivo) a término
C) no hay evidencia de movimiento respiratorio hasta el octavo mes de gestación
D) hay suficiente maduración normal para
soportar la existencia extrauterina a largo
plazo hacia el final del quinto mes lunar
E) hay lenta aspiración del líquido amniótico
22. El surfactante pulmonar es crítico para la función pulmonar ya que mantiene baja la tensión
superficial en los alvéolos y, en consecuencia,
disminuye la presencia de atelectasia y derivación auriculoventricular (AV). ¿En cuál de los
siguientes se forma el surfactante?
epitelio de los bronquios respiratorios
hilio pulmonar
sincitiocitotrofloblasto placentario
neumocitos tipo I de los alvéolos pulmonares
E) neumocitos tipo II de los alvéolos pulmonares
A)
B)
C)
D)
fiable para que los pulmones fetales estén
maduros?
A)
B)
C)
D)
E)
fosfatidilinositol
fosfatidiletanolamina
fosfatidilglicerol (PG)
fosfatidilcolina
fosfatidilinositol deacilasa
24. Los movimientos respiratorios fetales pueden
ser un indicador del bienestar fetal en el útero.
¿Cuál es el intervalo en que ocurren dichos
movimientos?
A) cada 30 a 60 segundos
B) cada 30 a 60 minutos
C) ocho movimientos respiratorios en dos
horas
D) cada 24 horas con un patrón diurno
E) cada 24 horas relacionados con el movimiento fetal
25. ¿Cuál de los siguientes se incluye en las características del aparato digestivo fetal?
A) atresia esofágica hasta el séptimo mes
lunar
B) falta de ácido clorhídrico hasta después
del parto
C) peristaltismo que inicia alrededor de la
semana 20 de gestación
D) producción de meconio sólo en el octavo
mes de gestación
E) deglución de líquido amniótico hacia la
semana 16 de gestación
26. Un feto tiene una infección que causa hemólisis
aguda. Al nacimiento, el neonato no tiene ictericia pero el hígado está aumentado de tamaño.
¿Cuál es la razón por la que no hay ictericia
fetal?
A) El feto tiene una gran capacidad para
conjugar la bilirrubina.
B) El feto produce biliverdina.
C) El hígado tiene valores altos de deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina.
D) El hígado no participa en la producción
de la sangre fetal.
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E) La depuración de la bilirrubina no conjugada se lleva a cabo mediante el hígado
materno.
27. ¿Cuál de las siguientes relaciones describe
mejor las concentraciones séricas de insulina y
glucosa en el neonato de una madre diabética
mal controlada en comparación con el neonato
de una madre euglucémica?
Insulina
A)
B)
C)
D)
E)
alta
igual
baja
alta
baja
Glucosa
baja
igual
baja
alta
alta
Preguntas: 19–33
87
30. La interacción entre la fisiología materna y la
fetal con relación a la función tiroidea es compleja. ¿Cuál de las siguientes es una descripción
precisa de dicha interacción?
A) Las hormonas tiroideas (T4 y T3) maternas cruzan rápidamente la placenta.
B) La tirotropina materna cruza con facilidad la placenta.
C) El feto atiroideo tiene retardo del crecimiento al nacer.
D) La tiroides fetal concentra yodo.
E) La placenta sirve como una barrera para
el yodo materno que cruza hacia el feto.
31. Un neonato a término nace con genitales externos femeninos normales. ¿Cuál de los siguientes no es posible?
28. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a los
riñones fetales?
A) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los tres meses.
B) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los seis meses.
C) No se afectan por la obstrucción de las
vías urinarias en el útero.
D) En caso de estar ausentes, se relaciona
con hipoplasia pulmonar.
E) Sólo producen orina normotónica.
29. ¿Cuál de las siguientes opciones con respecto a
la hipófisis fetal es correcta?
A) La función de la hipófisis anterior depende de la función del sistema nervioso central (SNC) restante.
B) La vasopresina arginina es demostrable
sólo en forma tardía en el último trimestre del embarazo.
C) Extractos de la hipófisis fetal han mostrado que alivian casi todos los signos
de parkinsonismo, cuando se inyecta en
adultos con dicha enfermedad.
D) El eje hipófisis-tiroides comienza a funcionar en el feto justo antes del nacimiento.
E) Hay un lóbulo intermedio hipofisario
bien desarrollado en el feto humano.
A) Hay insensibilidad a los andrógenos.
B) Hay dehidrotestosterona (DHT) funcional.
C) Hay producción inadecuada de andrógenos.
D) No hay gónadas funcionales.
E) Hay ovarios.
32. Un feto tiene genotipo 46,XY. En etapas tempranas de la embriogénesis, el testículo derecho no
se forma (disgenesia). ¿Cuáles serían los resultados en el desarrollo?
A) desarrollo del conducto mesonéfrico derecho
B) desarrollo de un ovario derecho
C) desarrollo del conducto paramesonéfrico
derecho
D) fenotipo femenino
E) hermafroditismo verdadero
33. Un feto femenino tiene fusión parcial de los
dos conductos paramesonéfricos o de Müller
y falla completa de resorción septal. ¿Cómo se
denomina la anomalía uterina resultante?
A)
B)
C)
D)
E)
útero didelfo
agenesia mülleriana
útero tabicado
útero unicorne
vagina tabicada
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que sea la que más se relacione. Cada opción
con letra puede elegirse una vez, más de una
vez, o no elegirse.
Compárese la edad gestacional adecuada con
el inicio intrauterino de la conducta correspondiente.
A)
B)
C)
D)
34. Estímulos locales provocan estrabismo, abertura de la boca y flexión de los dedos de los
pies.
35. Ocurren movimientos de deglución y respiratorios.
36. El feto escucha algunos sonidos.
37. El feto responde a los sabores.
10 semanas
14 a 16 semanas
24 a 26 semanas
28 semanas
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1. A) Alrededor de las seis semanas después de la
concepción, el trofoblasto tiene 12 a 15 arterias
mayores que invaden profundamente dentro
del miometrio y 20 o más arterias menores. La
presión generada por estos vasos mayores forza
a la placa coriónica fuera de la decidua y forma
12 a 20 cotiledones. Asimismo, la angiogénesis
fetal contribuye en forma parcial a la formación
de los cotiledones.
2. C) Aunque mucho del transporte placentario es
pasivo, un gran número de productos metabólicos necesarios se transporta activamente contra
un gradiente de concentración. Esto explica
muchos de los casos de ahorro de nutrientes
del feto, incluso aunque la nutrición materna
sea deficiente. Sin embargo, la PO2 fetal es significativamente menor que la materna. Esta es la
razón por la que se requiere Hb F para facilitar
el transporte del oxígeno en menor concentración hacia el tejido fetal.
3. B) La sangre arterial materna oxigenada fluye
hacia los espacios intravellososos, intercambiando oxígeno con la sangre fetal a través de
los tejidos placentarios. Esto se colecta después
en las venas maternas y reingresa al sistema
vascular materno. Los sistemas vasculares fetal
y materno no mezclan normalmente la sangre
materna con la fetal. La placenta humana es
una placenta hemocorial.
4. A) La placenta permite el paso de pocas células
maternas y unas cuantas fetales. Por lo general,
puede haber de 0.1 a 3.0 ml de sangre fetal en la
circulación materna; sin embargo, no hay paso
libre. Los sistemas deben separarse hasta el
grado en que no puede ocurrir sensibilización
materna.
5. D) La sangre fetal se contiene en el lecho vascular fetal en su totalidad y la sangre materna
está en las lagunas. Pequeñas cantidades de
sangre fetal y materna cruzan la barrera placentaria, pero no se mezclan libremente.
Espiroquetas (p.ej., Treponema pallidum) pueden
cruzar la placenta y se sabe que así ocurre. La
placenta es un órgano respiratorio y excretor
para el feto y es capaz de producir numerosas
hormonas, que incluyen hCG y lactógeno placentario humano (HPL).
6. A) Ésta es una serie de valoraciones que utilizan la evaluación por ultrasonografía y una
prueba de no estrés. Es la única medida inmediata y directa de la función respiratoria placentaria. El estriol puede retardarse en la misma
forma que disminuye el crecimiento fetal. El
índice L/E es una prueba de la madurez pulmonar del feto, no de la reserva placentaria.
La alfa-fetoproteína sérica materna (MSAFP)
es una prueba de tamizaje prenatal para los
defectos del tubo neural. Si bien el retardo en
el crecimiento intrauterino asimétrico puede
resultar de la disminución de la reserva y se
detecta mediante ultrasonografía, éste no constituye una valoración inmediata del estado.
7. A) Las bandas amnióticas pueden provocar
deformidades fetales graves e incluso amputaciones por la constricción de las partes fetales.
Se piensa que resultan cuando áreas pequeñas
del amnios se desgarran y forman bandas duras
a partir de la cicatriz resultante. El fenómeno
también se relaciona con oligohidramnios.
Asimismo, se han observado anormalidades
placentarias con el síndrome de bandas amnióticas completas.
8. B) En las pacientes diabéticas, es posible que el
índice L/E solo no sea adecuado para predecir
el inicio de SIRPRN. Por tanto, la recomendación es evaluar en busca de PG como un mejor
indicador de la madurez pulmonar. La orina
fetal podría no tener un índice L/E alto. La
sangre materna tendría un índice de L/E menor
en la mayor parte de los casos, ya que tiene
un índice L/E cercano a 1.4. Las mediciones
bioquímicas pulmonares fetales son predictores menos confiables de la madurez pulmonar
fetal en pacientes diabéticas embarazadas mal
controladas.
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9. D) Es crítico saber cuánto tiempo tiene un
embarazo para determinar el mejor tratamiento.
Tradicionalmente, se utiliza el primer día de la
FUM; sin embargo, con el advenimiento de
la ultrasonografía, que permite la medición
del feto, el cálculo de la edad gestacional se ha
hecho más certero. Es indispensable comparar
el primer ultrasonido realizado con la fecha de
la última menstruación. Si la estimación de la
fecha se basa en la última menstruación, está
dentro del error del ultrasonido, entonces se
hace el cálculo con la FUM. El error del ultrasonido es cercano a +1 semana para el primer trimestre, +2 semanas en el segundo y +3 semanas
en el tercer trimestre. En vista de que el ultrasonido inicial se realizó en el primer trimestre y
fue dos semanas diferente de la FUM, se utiliza
el cálculo realizado mediante ultrasonido. Los
ultrasonidos que se efectúen posteriormente
no se usan para cambiar la fecha, pero pueden
servir para estimar la velocidad de crecimiento
fetal. Dado que el ultrasonido y la valoración
clínica señalan un menor tamaño para la EGE
de 38 semanas determinada por el ultrasonido
inicial, es posible que haya preocupación con
respecto a la restricción del crecimiento o que
haya un feto de constitución pequeña.
10. E) Una presentación de vértice ofrece la circunferencia más pequeña de la cabeza fetal al
pasaje pélvico. La circunferencia en este punto
es cercana a 32 cm. El punto más grande de la
circunferencia (el diámetro occipitofrontal) es
de alrededor de 34 cm. Además de la circunferencia, la capacidad del feto para adaptarse
la curva pélvica depende en gran medida de la
posición del vértice en la presentación, siendo
la posición óptima una cabeza bien flexionada
en la posición OA.
11. B) Una buena regla general es que el feto gana
media libra (cerca de 200 g) por semana durante
las últimas semanas de gestación. Por supuesto,
en caso de haber insuficiencia placentaria no
hay tal ganancia de peso. En la diabetes mellitus no controlada clases A, B y C, se acelera el
crecimiento durante este periodo. Las formas
más graves de diabetes (p.ej., F, R o H) pueden
tener enfermedad de vasos pequeños con la
insuficiencia placentaria resultante.
12. C) La RhoGAM consta de inmunoglobulina
anti-D. En vista de que la paciente recibió
RhoGAM sólo un mes antes, todavía sería
posible detectar algo durante la evaluación de
“RhoGAM” posparto. Es indispensable que ella
reciba 1 ámpula de RhoGAN, a menos que las
pruebas determinen una hemorragia extensa
materno-fetal, que es poco probable en un parto
vaginal no complicado.
13. D) Algunos cuantos eritrocitos pueden detectarse en la circulación materna mediante la
prueba de Kleihauer-Betke, que utiliza las células fetales resistentes a la lixiviación ácida para
su identificación. Eritrocitos fetales pueden
presentarse y funcionar en valores inferiores
de pH con respecto a los eritrocitos del adulto.
Los eritrocitos fetales tienen menos de dos terceras partes de la vida de los eritrocitos adultos. Asimismo, los eritrocitos fetales también
pueden estar nucleados. La nucleación ayuda
a identificar los eritrocitos fetales en un frotis.
Esta nucleación desaparece en etapas tempranas del embarazo normal. Por tanto, las células
fetales se parecen a los reticulocitos.
14. D) El pH del feto es ligeramente inferior que el
pH materno. La diferencia en la afinidad por el
O2 es muy pequeña in vivo. El feto vive en una
concentración de O2 más baja con una hemoglobina afín al oxígeno (Hb F), que permite el
transporte de oxígeno hacia los tejidos fetales a
pesar de una tensión de oxígeno materno muy
baja. Aunque la Hb A comienza a producirse en
el primer trimestre, la Hb F todavía se mantiene
como la forma dominante en el momento del
parto.
15. E) La vena umbilical viene de manera directa
desde la placenta y distribuye sangre altamente
oxigenada hacia el hígado, el sistema portal y
la vena cava inferior. La vena umbilical entra al
feto y se divide de inmediato dentro del seno
portal (que lleva sangre hacia las venas hepáticas) y el conducto venoso (que lleva sangre
hacia la vena cava). El conducto arterioso
conecta la vasculatura pulmonar fetal con la
aorta fetal (fig. 7-1).
16. B) El agujero oval permite que la sangre oxigenada entre al lado izquierdo del corazón. Los
ligamentos mencionados se encuentran después del nacimiento y representan vasos ocluidos de la circulación fetal. Sin embargo, antes
del nacimiento, sirven como un mecanismo
de derivación que hace posible la oxigenación
fetal. El conducto arterioso permite el flujo del
ventrículo derecho para que ingrese a la circulación sistémica después del arco aórtico.
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Vena cava superior
3 Conducto arterioso
Aorta
2 Agujero oval
Vena cava inferior
1 Conducto venoso
Sangre oxigenada
Seno portal
Vena portal
Sangre desoxigenada
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Arterias hipogástricas
Placenta
Figura 7–1. Circulación fetal.
(Reproducido con autorización de Cunningham FG y col. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001).
17. C) La sangre venosa fetal de la placenta tiene
el contenido de oxígeno más alto. Esto es cierto
porque la sangre venosa fetal en el conducto
venoso tiene la oxigenación recibida más
reciente. No se presenta la oxigenación fetal
pulmonar hasta que el neonato respire por primera vez. La vena cava superior tiene sangre
con déficit de oxígeno. El conducto arterioso y
la aorta tienen sangre mixta que eventualmente
va a las arterias umbilicales.
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18. E) La vena umbilical siempre tiene la mayor
concentración de oxígeno. La siguiente estructura que contiene una concentración elevada de
oxígeno en la circulación sistémica es la aorta
ascendente antes de la inserción del conducto
arterioso. Las arterias que irrigan al cerebro
fetal se ramifican de dicha parte de la aorta
ascendente, lo que permite que la sangre con
la concentración más alta de oxígeno se derive
principalmente hacia el cerebro. El ventrículo
izquierdo no es parte de la circulación sistémica.
19. E) Es factible que la coagulación fetal y de la
etapa temprana neonatal se altere debido a que
el feto tiene una concentración baja de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y XIII y fibrinógeno.
Se administra vitamina K a los recién nacidos
para estimular los factores de coagulación liposolubles. La madre es quien está en un estado
de hipercoagulación.
20. B) La IgG cruza con facilidad la placenta a
partir de la semana 16 de gestación. Al nacimiento, las concentraciones de IgG fetal y
materna son iguales porque la mayor parte de
la IgG presente es por difusión materna. La IgM
no puede cruzar y un feto normal (no infectado) la produce en muy pocas cantidades. No
se produce IgA y después será absorbida por el
intestino fetal a partir del calostro en cantidades
pequeñas a moderadas. En términos normales,
el feto tiene menores concentraciones de IgM e
IgA que la madre.
21. B) El surfactante, que disminuye la tensión
superficial de los alvéolos, no se encuentra en
cantidades altas sino hasta cerca del término.
La respiración fetal de líquido amniótico está
presente en forma temprana en el embarazo
y puede ser un indicador de bienestar fetal.
El líquido amniótico es el medio que permite
la expansión de los pulmones antes del nacimiento. De hecho, la rotura prematura de membranas en una edad gestacional temprana (<24
semanas) con la producción de oligohidramnios
interfiere con el proceso de respiración normal
y, en consecuencia, el desarrollo pulmonar. Si
está gravemente afectado, el feto puede tener
hiperplasia pulmonar con un mayor riesgo de
muerte neonatal.
22. E) Hay más de 40 tipos de células en el pulmón
fetal. El surfactante es específico a los neumocitos tipo II de los alvéolos. El surfactante se
produce en los cuerpos lamelares de estas células. La presencia de una interfase aire-tejido
conforme el recién nacido lleva a cabo su primera respiración, permite que el surfactante
se “desenvuelva” de los cuerpos lamerales y
revista al alvéolo, por lo que evita el colapso
alveolar. Es la capacidad de los pulmones para
producir surfactante y no dejarlo en el útero lo
que establece la madurez pulmonar después
del nacimiento.
23. C) Los primeros cuatro son componentes del
surfactante maduro. El 50% del surfactante se
compone de fosfatidilcolina, pero la presencia
de PG parece tener una participación crucial en
la prevención de insuficiencia respiratoria del
neonato. Su presencia es casi una garantía de
madurez pulmonar fetal.
24. B) Los movimientos respiratorios fetales
pueden observarse de manera esporádica en el
feto humano normal. Se presentan alrededor de
cada 30 a 60 minutos. La asfixia parece reducir
la frecuencia de movimientos respiratorios fetales. Ocho movimientos en dos horas se refieren
al patrón de la cuenta de patadas fetales, que se
palpan para sentirse tranquilos.
25. E) El feto tiene perstaltismo hacia la semana
11 de gestación y deglute líquido amniótico a
partir de la semana 16 en adelante. No debe
haber atresia esofágica debido a que la consecuente incapacidad para deglutir en forma
eficaz provoca el desarrollo de hidramnios. El
ácido gástrico y el meconio continúan produciéndose desde etapas tempranas, aunque un
neonato pretérmino puede tener deficiencia
transitoria de enzimas digestivas.
26. E) Debido a la falta relativa de enzimas, el
hígado conjuga mal la bilirrubina. Parte de ella
se excreta hacia el colon donde se oxida a biliverdina y da color al meconio. Sin embargo, la
bilirrubina no conjugada se transporta a través
de la placenta y se depura mediante el hígado
materno, lo que evita la ictericia fetal. La icteria neonatal aparece horas a días después del
nacimiento a causa de la escasa capacidad
del hígado neonatal para conjugar la bilirrubina y excretarla a través de los intestinos.
El hígado fetal es activo en la producción de
sangre en etapas tempranas del embarazo,
de ahí el crecimiento hepático en este caso.
La deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina
participa poco en el metabolismo intermedio.
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La concentración fetal de glucógeno es de dos
a tres veces la de adulto.
27. A) Los valores de insulina se incrementan en
los neonatos de madres diabéticas. De hecho,
concentraciones altas de insulina pueden causar
una estrepitosa caída de la glucosa sérica del
neonato, lo que provoca que sea metabólicamente inestable. Ésta es la razón por la cual se
realiza un tamizaje poco después del nacimiento
a todos los recién nacidos de madres diabéticas
y neonatos macrosómicos (potencialmente no
diagnosticados de madres diabéticas) y en las
siguientes horas en busca de hipoglucemia.
28. D) El número y función de los glomérulos
pueden utilizarse con un índice aproximado de
madurez fetal. La concentración de creatinina
en el líquido amniótico refleja la función renal.
La producción máxima de orina fetal es cercana
a 650 ml/día de solución hipotónica. Con frecuencia, la producción de orina fetal disminuye
en neonatos con retardo en el crecimiento. Los
riñones fetales no pueden concentrar la orina
en forma importante hasta después del parto.
La obstrucción intrauterina de las vías urinarias fetales puede causar daño grave a los
riñones fetales. La ausencia de riñones fetales
resulta en oligohidramnios grave e hipoplasia
pulmonar y es incompatible con la vida. Muchos
de estos neonatos tienen una entidad nosológica
específica llamada síndrome de Potter.
29. E) El control de la secreción hipofisaria anterior fetal es independiente de la maduración
del SNC. La vasopresina se produce desde el
primer trimestre en adelante en el feto. El lóbulo
intermedio de la hipófisis está bien desarrollado
en el feto y produce hormona estimulante de
los melanocitos y beta-endorfinas. Es posible
que el extracto hipofisario fetal sea importante
en el tratamiento del parkinsonismo, pero no
es así en el momento actual. El eje hipófisistiroides funciona a partir del primer trimestre
en adelante.
30. D) En términos generales, la placenta sirve
como una barrera a la tirotropina y hormonas
tiroideas maternas. El feto concentra yodo de
manera muy eficaz, por lo que es necesario
evitar el uso de yodo radioactivo y medicamentos que contengan grandes cantidades de yodo.
Hay una acción limitada de la hormona tiroidea
durante la vida fetal. El feto atiroideo tiene un
crecimiento normal aparente en el nacimiento.
Respuestas: 18–37
93
Esta es la razón por la cual todos los neonatos
son sometidos en la primera semana de vida a
un tamizaje de la función tiroidea.
31. B) Se requieren andrógenos funcionales con
receptores androgénicos activos para el desarrollo masculino fenotípico. En presencia de
andrógenos inactivos (síndrome de insensibilidad androgénica), ausencia de gónadas (disgenesia gonadal), producción inadecuada de
andrógenos o de ovarios con función normal,
el fenotipo del neonato será femenino incluso
aunque pueda tener cromosomas 46,XY.
32. C) La sustancia inhibidora mülleriana (MIS) es
activa sólo en el área inmediata. Por tanto, la
ausencia de un testículo en el lado derecho significa que no habrá MIS, los conductos müllerianos (paramesonéfricos) se desarrollan y el
conducto wolffiano (mesonéfrico) involuciona.
Debido a que está presente DHT proveniente del
testículo izquierdo, los genitales externos serán
masculinos; en consecuencia, el neonato tendrá
un fenotipo masculino. En vista de que hubo
disgenesia gonadal, no hay ovario derecho.
33. A) La formación de un sistema reproductor
femenino interno normal requiere la fusión de
los dos conductos müllerianos y después la
reabsorción del tabique resultante para formar
una sola cavidad uterina y un solo cuello uterino. La agenesia vaginal es una falla de los
productos müllerianos para elongarse hasta el
nivel del seno urogenital. Un tabique vaginal se
forma cuando hay un defecto de reabsorción del
tabique. Un útero tabicado tiene una fusión exitosa de los conductos müllerianos, pero reabsorción incompleta del tabique. El útero unicorne
resulta de la agenesia de uno de los conductos
müllerianos. Un útero didelfo resulta cuando
hay fusión parcial y defecto de resorción completa del tabique. Esto tiene como consecuencia
dos cavidades y dos cuellos uterinos.
34-37. (34-A, 35-B, 36-C, 37-D) A las 10 semanas, los
estímulos locales evocan estrabismo, abertura
de la boca, cierre de los dedos de las manos
y flexión de los dedos de los pies. Hacia la
semana 16, el feto puede deglutir y tiene respiración espontánea. A las 24 semanas o más,
comienza la succión así como la percepción de
algunos sonidos. A las 28 semanas de gestación,
el feto responde a la ingesta materna de algunas sustancias, lo que indica la presencia del
sentido del gusto.
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CAPÍTULO 8
Atención prenatal
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. En todo el mundo, ¿cuál de los siguientes es el
problema más frecuente durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
diabetes
preeclampsia
enfermedad cardíaca
infecciones de vías urinarias (IVU)
anemia por deficiencia de hierro
2. ¿Cuáles de las siguientes pertenecen a las
causas más importantes de mortalidad materna
en Estados Unidos de Norteamérica
A) infección, cardiomiopatía y enfermedad
vascular cerebral
B) accidentes por vehículo automotor, homicidio y suicidio
C) embolia, hipertensión y embarazo ectópico
D) complicaciones relacionadas con aborto y
anestesia
E) virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) e infecciones relacionadas a la
inmunodeficiencia
3. ¿Cuál de los siguientes métodos permite calcular mejor la fecha probable de parto de un
embarazo humano?
A) agregar 254 días a la fecha de inicio de la
última menstruación (FUM)
B) contar 10 meses lunares a partir del
momento de la ovulación
C) contar 40 semanas a partir del primer día
de la FUM
D) contar 280 días a partir del último día de
la FUM
E) agregar 256 días a la fecha de aumento
de la hormona luteinizante (LH) urinaria
cuando se detecte mediante una prueba
casera
4. La FUM fue junio 30. La fecha probable de
parto (FPP) es aproximadamente:
A)
B)
C)
D)
E)
marzo 23
abril 7
marzo 28
abril 23
marzo 7
5. El embarazo puede presentarse durante un
período de amenorrea como la lactancia o después de suspender métodos hormonales de
anticoncepción. En tal situación, de los siguientes ¿cuál es el método para la determinación
más certera de la fecha estimada de parto?
A) obtenerla a partir de que empieza la
hipersensibilidad mamaria o los mareos
matutinos
B) evaluar el tamaño uterino mediante
exploración física
C) contar 280 días a partir de la primera
prueba positiva de embarazo
D) preguntar a la paciente cuando sintió, por
primera vez, que estaba embarazada
E) obtener la biometría fetal mediante ultrasonografía antes de la semana 20
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8: Atención prenatal
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6. A una paciente de 24 años de edad que tiene
signos y síntomas de litiasis renal se le realizará
una urografía excretora como parte de la investigación urológica. ¿Cuál de los siguientes debe
determinarse antes de proceder con el estudio?
sales de amoniaco
poner a la paciente sobre su costado
oxígeno mediante una mascarilla
fármacos intravenosos (IV) para aumentar
la presión arterial
E) solución salina IV
A)
B)
C)
D)
A) si está utilizando anticoncepción
B) si ella está en la fase folicular de un ciclo
menstrual
C) si es sexualmente activa
D) si tiene antecedentes de hijos con defectos
al nacimiento
E) si ella pudiera estar embarazada
10. Una mujer en etapa temprana del embarazo está
preocupada debido a que ha observado numerosos nódulos pequeños en la aréola de ambas
mamas. No hay otros hallazgos. ¿Cuál de los
siguientes debe ser el tratamiento inmediato?
7. Una primigrávida que tiene 24 semanas de
embarazo expresa su preocupación acerca
de la normalidad de su feto, después de saber
que una amiga cercana acaba de parir a un neonato con hidrocefalia. ¿Cuál de los siguientes
detalles acerca de la hidrocefalia debe incluirse
en la asesoría?
A) tranquilizarla después de una exploración
completa
B) aspiración con aguja de los nódulos
C) biopsias con retiro de las lesiones
D) mamografía
E) búsqueda de anticuerpos contra el virus
de herpes simple tipo II
A) ocurre de manera espontánea en 1 de
cada 500 embarazos
B) tiene origen multifactorial
C) por lo general es un defecto aislado
D) puede curarse mediante la colocación
intrauterina de derivaciones
E) es posible identificarla en forma temprana desde la semana 10 de gestación
8. La altura del fondo uterino, parte de la exploración obstétrica, se realiza desde el borde
superior de la sínfisis del pubis hasta la parte
superior del fondo. ¿Cómo se mide?
A) mediante calibradores, aproximando la
semana de gestación
B) en pulgadas, aproximando el mes lunar
de gestación
C) en centímetros y dividirlo entre 3.5,
aproximando el mes lunar de gestación
D) en centímetros, aproximando las semanas
de gestación más allá de las 18 semanas
E) mediante calibradores en centímetros, que
pronostica el peso fetal
9. Conociendo la fisiología materna normal,
¿cuál de los siguientes podría utilizarse si una
paciente de 38 semanas se desmaya mientras
está en posición supina en la mesa de exploración?
11. Las pruebas inmunitarias de embarazo pueden
detectar la gonadotropina coriónica humana
(hCG) en la orina a partir de la siguiente concentración:
A)
B)
C)
D)
E)
2 UI/L
20 UI/L
100 UI/L
200 UI/L
1 000 UI/L
12. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto
a frotis de Pap tomados del cuello uterino
durante un embarazo normal?
A) Deben ser parte de los cuidados obstétricos rutinarios.
B) Están indicados sólo en pacientes con
riesgos evaluados clínicamente.
C) Son difíciles de interpretar debido a los
cambios gestacionales.
D) Es un reemplazo costo-eficaz para los cultivos en caso de infecciones de transmisión sexual (ITS).
E) Es probable que induzcan irritación
uterina.
13. ¿Cuál de los siguientes pudieran provocar la
mayor preocupación al evaluar los factores de
riesgo en el embarazo?
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A) edad materna de 39 años
B) edad materna de 17 años, con menarquia
a los 13 años
C) antecedentes de cuatro partos normales
D) antecedentes de quiste dermoide ovárico
que se extirpó cuatro años atrás
E) un diámetro diagonal conjugado pélvico
de 12 cm, medido clínicamente
14. A una mujer con cuatro semanas de gestación
se le realizó una serie gastrointestinal (GI) superior y está preocupada por los posibles efectos
de la radiación sobre el feto. Se le informa que
el riesgo de retardo mental en el feto es mayor
durante la siguiente fase de embarazo:
A)
B)
C)
D)
E)
etapa de implantación desde el día 0 al 9
de la 1ª a la 8ª semana de gestación
en el último trimestre
15. ¿Cuál de los siguientes es posible establecer
correctamente al orientar a una mujer de 34
años de edad con 12 semanas de gestación
acerca de los riesgos de defectos cromosómicos
en el feto?
A) Hay poco que preocuparse con respecto
al síndrome de Down antes de los 35 años
de edad.
B) La edad paterna es muy importante como
causa de síndrome de Down.
C) La alfa-fetoproteína sérica materna
(MSAFP) es una prueba muy específica
para el síndrome de Down.
D) El tamizaje para el síndrome de Down
puede mejorarse mediante la evaluación
del líquido amniótico y la concentración
de acetilcolinesterasa.
E) La eficacia del tamizaje para el síndrome
de Down mejora al agregar estriol, inhibina A y la concentración de hCG a la determinación de MSAFP (tamizaje cuádruple).
16. ¿Cuál de los siguientes es el signo o síntoma
más preocupante de trastorno grave en etapas
tardías del embarazo?
A) tobillos hinchados
B) estreñimiento
C) cambios visuales
Preguntas: 6–20
97
D) nicturia
E) agruras
17. En etapas tardías del embarazo ¿cuál de los
siguientes sugiere una enfermedad de las vías
urinarias?
A) disminución de la creatinina sérica
B) incapacidad para excretar orina concentrada después de 18 horas sin líquidos
C) glucosuria
D) dilatación de los uréteres
E) disminución de la depuración de creatinina
18. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a
la prueba de VIH durante el embarazo?
A) No debe ofrecerse a pacientes en las
poblaciones de bajo riesgo.
B) Se requiere tamizaje universal por ley.
C) Se lleva a cabo de manera rutinaria sin el
consentimiento de la paciente en instalaciones federales que sirven a poblaciones
de alto riesgo.
D) Se lleva a cabo sólo a solicitud de la
paciente.
E) Se recomienda el tamizaje universal con
la notificación a la paciente.
19. ¿Cuál de los siguientes debe incluirse en los
procedimientos rutinarios de tamizaje en la
primera visita prenatal para una primigrávida
de 35 años de edad con una edad gestacional
estimada (EGE) de ocho semanas?
A)
B)
C)
D)
E)
prueba cuádruple
prueba de glucosa de una hora
antecedentes familiares
titulación de toxoplasma
ultrasonografía
20. ¿Cuál de los siguientes hallazgos fetales se relaciona con MENOR frecuencia con otras anomalías congénitas?
A)
B)
C)
D)
E)
onfalocele
gastrosquisis
hernia diafragmática
atresia duodenal
valor posuretral
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21. ¿Cuál de los siguientes factores NO se mide
como parte del perfil biofísico (PBF)?
A) volumen del líquido amniótico
B) una prueba con estrés durante la contracción (PEC)
C) una prueba sin estrés (PSE)
D) movimientos respiratorios fetales
E) movimientos de los miembros fetales
22. A una mujer embarazada no conocida como
diabética, que tiene 26 semanas de gestación,
se le practicó una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) de 50 g con un valor de glucosa en
sangre de una hora de 144 mg/dl. En otra PTG
oral de seguimiento, de 100 g a las tres horas,
los valores plasmáticos de glucemia en ayunas
fueron de 102; a la hora, 180; dos horas, 162, y
tres horas, 144. ¿Qué es lo que debe hacer el
médico tratante?
A) iniciar la dieta recomendada por la
American Diabetes Association (ADA) y
vigilar la glucosa diaria
B) repetir la PTG al principio o mediados del
tercer trimestre
C) iniciar la administración de hipoglucemiantes orales en la dieta
D) llevar a cabo una PEC
E) tratar a la paciente como si fuera un
embarazo normal
23. ¿Cuál de los siguientes es el mejor método para
diagnosticar embarazo gemelar de manera
segura y confiable?
A)
B)
C)
D)
E)
ultrasonografía
maniobras de Leopold
auscultación
radiografías
escaneo con tomografía computarizada
(TC)
24. Utilizando el gráfico de la figura 8-1, ¿cuál de
los siguientes es CIERTO?
A) El gráfico no satisface los criterios de
reactividad.
B) Un feto con este patrón está en riesgo de
muerte fetal en el útero en la siguiente
semana.
C) El patrón demuestra variabilidad a corto
plazo, pero no a largo plazo.
D) El patrón es frecuente durante el ciclo de
sueño del feto.
E) Un gráfico del mismo feto, tomado cierto
tiempo después, puede mostrar la ausencia de aceleraciones que indiquen el ciclo
de sueño fetal.
Figura 8–1. Gráfico de PSE
(Reproducido con autorización de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and
Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003).
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25. ¿Cuál de las siguientes evaluaciones es la más
importante en la visita clínica inicial de las que
se realizan durante la atención prenatal rutinaria en un embarazo normal?
A) medición sistemática del fondo uterino
B) determinación de la edad gestacional
C) determinación de la presión arterial
materna
D) examen general de orina materna
E) peso materno
26. Hay buena evidencia de que una mujer que da a
luz a un neonato con un defecto del tubo neural
(DTN) puede reducir sustancialmente el riesgo
de recurrencia al tomar durante el periodo periconcepcional un complemento que contenga
ácido fólico. ¿Cuál es la cantidad recomendada
para dicha mujer?
A)
B)
C)
D)
E)
0.4 mg
0.8 mg
1.0 mg
4 mg
8 mg
27. ¿Cuál de las siguientes es la causa más importante de pérdida del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
anticoncepción
óbitos
mortalidad neonatal
muertes fetales intrauterinas
aborto
28. Si una paciente aumenta de peso con rapidez
durante el embarazo, ¿cuál de los siguientes
debe llevarse a cabo primero?
A) administrar diuréticos
B) determinar si el aumento de peso se debe
a edema o grasa
C) restringir su dieta en forma importante
D) estimular la práctica de ejercicio vigoroso
E) reposo en cama
29. Una mujer de 18 años de edad, soltera, obesa,
sedentaria (Gesta 1, para 0) es vista por primera
vez para atención prenatal a las 16 semanas de
gestación. Sus antecedentes no son importantes y ella dice que cuenta con buena salud. Sus
antecedentes dietéticos incluyen una ingesta
con gran contenido de carbohidratos sin el
Preguntas: 21–32
99
consumo de verduras frescas. La exploración
física se encuentra dentro de límites normales, excepto que está un poco pálida. ¿Cuál de
los siguientes debe incluirse en la orientación
nutricional sugerida?
A) una dieta estricta para mantener su peso
habitual
B) 25 a 30 g de proteína en la dieta diaria
C) una ingesta de 1 200 calorías al día
D) complemento den ácido fólico
E) una hora de ejercicio aeróbico vigoroso
cuando menos una hora al día
30. Una primigrávida de 19 años de edad con FUM
incierta se presenta para atención prenatal. El
médico intenta estimar la edad gestacional.
El fondo uterino es palpable a nivel de la sínfisis del pubis y los ruidos cardíacos fetales son
audibles mediante Doppler electrónico. En base
a esta información, la edad gestacional aproximada es de:
A)
B)
C)
D)
E)
8 semanas
12 semanas
16 semanas
20 semanas
24 semanas
31. Una mujer de 28 años de edad (Gesta 3, para 1,
abortos 1) a las 30 semanas de gestación informa
de la presencia de algunas contracciones intermitentes recientes. ¿Cuál de los siguientes se
correlaciona con el mayor riesgo de un parto
pretérmino?
A) la paciente es fumadora (medio paquete
de cigarrillos al día)
B) antecedente de parto previo de 32 semanas
C) antecedente de colposcopia
D) antecedente de Chlamydia trachomatis
E) aborto espontáneo previo de 8 semanas
32. Una mujer de 32 años de edad (Gesta 2, para
1) inicia su atención prenatal a las 8 semanas
de gestación. ¿Cuál de los siguientes es el más
preocupante de un resultado obstétrico malo?
A) rastros de proteinuria en una tira reactiva
en orina
B) presión arterial de 144/92
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C) ruidos cardíacos fetales inaudibles
mediante Doppler electrónico
D) estatura materna de 1.57 m
E) la presencia de secreción parecida al
requesón, que es semejante a Candida, al
realizarse exploración mediante espejo
vaginal
33. ¿Cuál es el rango de semanas después de la
FUM en que el ultrasonido es más certero para
calcular la fecha de un embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
entre las semanas 2 y 4
34. ¿Cuál es el rango de semanas después de la
FUM en que el ultrasonido es más útil para evaluar la anatomía fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
35. Los nutrientes que se requieren en cantidades
crecientes durante el embarazo incluyen todos
los siguientes, excepto:
A)
B)
C)
D)
E)
hierro
vitamina D
vitamina A
calcio
ácido fólico
36. En comparación con embarazos únicos (un solo
producto), los embarazos gemelares tienen un
mayor riesgo de todos los siguientes, excepto:
A)
B)
C)
D)
E)
hipertensión inducida por embarazo
cesárea
distocia de hombro
muerte perinatal
anomalías congénitas
37. ¿En cuál de las siguientes enfermedades o malformaciones se ha demostrado que los ajustes
preconcepcionales a la dieta tienen un impacto
profundo?
A)
B)
C)
D)
E)
Tay-Sachs
preeclampsia
pie equino varo
diabetes mellitus
fibrosis quística
38. ¿Cuál de los siguientes debe prescribirse para
la mujer embarazada promedio?
A) un incremento no mayor de 6.8 a 9 kg (15
a 20 libras) durante el embarazo
B) complemento de hierro, además de las
vitaminas prenatales
C) continuar ejercicio moderado
D) baños calientes en tina con jacuzzi para
relajarse
E) duchas vaginales de agua con vinagre en
el tercer trimestre
vez, o no elegirse.
Preguntas 39 a 42
Durante la atención prenatal, la historia clínica suele
determinar la necesidad de llevar a cabo pruebas
generales (tamizaje) en busca de anormalidades poco
frecuentes. Compárese la medida de laboratorio con
la anormalidad para la cual sirve una prueba de este
tipo.
A)
B)
C)
D)
E)
acetilcolinesterasa
electroforesis
hexosaminidasa A
Delta F 508
hemoglobina glucosilada
39. Tay-Sachs
40. Talasemia
41. Fibrosis quística
42. Defectos del tubo neural
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Preguntas 43 a 47
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Durante la evaluación prenatal, la ultrasonografía se ha
convertido en un procedimiento frecuente. Compárese
el hallazgo específico por ultrasonido con la anormalidad que suele relacionarse:
A)
B)
C)
D)
E)
defecto intraventricular
defecto del tubo neural
atresia duodenal
síndrome de Potter
talasemia
43. Ausencia de riñones
C)
D)
E)
F)
G)
Preguntas: 33–55
101
espina bífida
defectos del cuero cabelludo
aborto
óbito
ninguno de los anteriores
48. Fluoxetina
49. Resina de podofilina
50. Ofloxacina
51. Captopril
44. Signo del plátano
52. Ácido valproico
45. Signo del limón
53. Isotretinoina
46. Signo de burbuja doble
54. Metimazol
47. Hidropesía fetal
55. Misoprostol
Preguntas 48 a 55
A) anormalidades craneofaciales
B) anomalía de Ebstein
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1. E) En Estados Unidos de Norteamérica, la
mujer promedio tiene depósitos de hierro
menores de 1 g. Esta cantidad se requiere para
el aumento del volumen sanguíneo materno
y el crecimiento fetal durante el embarazo. Las
mujeres desnutridas tienen incluso una mayor
deficiencia. Es indispensable administrar hierro
durante y por muchos meses después del embarazo.
2. C) La muerte materna es el fallecimiento de
una mujer debido a una causa relacionada
con el embarazo durante el mismo o en los
siguientes 42 días después del término. Una
muerte materna directa es el resultado de complicaciones obstétricas del embarazo, parto o
el puerperio. Una muerte materna indirecta
no se relaciona a causas obstétricas, sino que
puede agravarse por los cambios fisiológicos de
la gestación. Los estudios varían respecto a las
causas más frecuentes de muerte materna, pero
de manera colectiva la embolia, la hipertensión
y el embarazo ectópico representan casi el 50%
de las muertes maternas directas. La mortalidad materna, junto con otras estadísticas de los
resultados de la gestación, es una medida de la
efectividad de los cuidados obstétricos.
3. C) Cuando se calcula la fecha probable de parto
(FPP) utilizando la fecha de última menstruación (FUM), es indispensable tomar en cuenta
la duración del ciclo normal de la paciente. Si
es de más de 28 días, la FPP será más allá de
la fecha calculada mediante la FUM que con
respecto a la calculada mediante la regla de
Nägele. A partir de la FUM, la gestación dura
280 días, mientras que a partir de la concepción, es de 266 días.
4. B) La regla de Nägele permite la estimación
rápida de la fecha probable de parto. A partir
de la FUM, se agregan siete días, se restan
tres meses y se agrega un año. Funciona para
102
la paciente con ciclos mensuales regulares y
buena evocación de las fechas.
5. E) Una FUM certera, bien documentada, en
una mujer con ciclos menstruales regulares normales, es un medio excelente para determinar
la edad gestacional y estimar la fecha de parto.
Sin esto, el personal de salud debe confiar en
otra información clínica para establecer la duración del embarazo. El medio más adecuado es
una ultrasonografía que se realice en forma
temprana, de preferencia en el primer trimestre
(longitud coronilla-rabadilla) o, cuando menos,
la biometría que se realiza antes de la semana
20 de gestación. La valoración del tamaño uterino, en caso de que un obstetra clínico experimentado la realice en el primer trimestre,
puede también proporcionar una estimación
precisa, pero es preferible la medición objetiva
mediante una ultrasonografía objetiva.
6. E) Es indispensable determinar siempre si la
paciente está embarazada antes de solicitar
radiografías diagnósticas en cualquier mujer en
edad reproductiva. Si bien la radiación mutagénica es poco probable por dosis bajas, los efectos acumulados pueden ser más dañinos.
7. B) La hidrocefalia se presenta en cerca de
1/2 000 nacimientos y puede deberse a neoplasias, infecciones (como toxoplasmosis) o
herencia genética, con frecuencia por los mecanismos que producen estenosis del acueducto.
Suele encontrarse junto con otras anomalías
neurológicas o sistémicas. El ultrasonido ha
facilitado mucho la capacidad para diagnosticar hidrocefalia in utero al utilizar el tamaño
absoluto de más de 10 mm de la aurícula ventricular lateral, o un índice de más de 50%
del ancho del ventrículo lateral con respecto
al ancho hemisférico del cerebro. Si bien se ha
intentado la cirugía correctiva, los resultados
son desalentadores.
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8. D) La medición del fondo uterino es un componente rutinario de la atención prenatal Las
mediciones repetidas pueden permitir al obstetra la detección de una falla en el crecimiento
fetal. El conocimiento preciso de la edad del feto
es esencial para el tratamiento obstétrico adecuado.
9. B) El síndrome hipotensivo supino puede corregirse al cambiar de posición al útero grávido
fuera de la vena cava y de la aorta, ya sea por
presión lateral o mediante el cambio de posición
de la paciente. Por lo general, es innecesaria la
administración de líquidos o vasopresores.
10. A) Los tubérculos de Montgomery son glándulas sebáceas hipertrofiadas y que se presentan
normalmente durante el embarazo. No es necesaria una evaluación más allá de esto. La presencia de una masa en el parénquima mamario
obligaría a dar tratamiento a la paciente, embarazada o no.
11. B) El rango inferior para detectar hCG ha caído
sorprendentemente en años recientes. Debido a
su sensibilidad, es posible utilizar pruebas de
embarazo para detectar valores bajos de hCG.
Pruebas más sensibles mejoraron de manera
importante la capacidad para diagnosticar un
embarazo. Las pruebas ahora son baratas, específicas, sensibles y muy certeras.
12. A) Es indispensable que a toda paciente embarazada, sin importar su edad, se le realice un
frotis de Pap como parte del trabajo rutinario.
Las determinaciones sistemáticas de cuidados
para la salud deben realizarse durante la gestación.
13. A) Las mujeres de más edad tienen un mayor
riesgo durante el embarazo debido a anormalidades cromosómicas, con frecuencia debido a
falta de disyunción. También tienen un mayor
número de anormalidades relacionadas con la
edad avanzada, como hipertensión. Las mujeres muy jóvenes también tienen un mayor
riesgo de problemas durante el embarazo. Esto
es particularmente cierto en menores de 16 años
de edad y, en particular, si el embarazo se presentó antes de transcurrir dos años con respecto
a la menarquia. Los partos normales no constituyen un problema, pero el antecedente de
partos anormales, como un parto pretérmino y
Respuestas: 1–15
103
una cesárea, son de interés. La presencia de un
quiste ovárico que se trató de manera adecuada
es poco relevante para los riesgos de un embarazo actual. Un diámetro conjugado diagonal
de 12 cm es normal.
14. C) Los datos de sobrevivientes de la bomba atómica muestran que el mayor riesgo de retardo
mental debido a radiación se presentan cuando
se expone al feto en las semanas 8 a 15 de gestación y virtualmente no hay riesgo con dosis
pequeñas (es decir, <5 rads) antes de la semana
8 o después de la semana 25 de gestación. Si
una mujer se expone en el periodo de preimplantación, 0 a 9 días, un fenómeno de “todo
o nada” se presenta, ya sea con la pérdida del
embarazo o con un feto que no se encuentra
afectado.
15. (E) Si bien el riesgo de síndrome de Down
aumenta con la edad materna, la mayoría de
los neonatos con Down nace de mujeres menores de 35 años., debido a que hay un mayor
número de embarazos en este grupo etario.
Por tanto, es importante contar con una buena
prueba para detectarlo. La edad paterna no
tiene mucho efecto sobre la incidencia del síndrome de Down, aunque es importante en la
enfermedad autosómica dominante. La acetilcolinesterasa en el líquido amniótico es valiosa
para detectar DTN, pero no síndrome de Down.
El tamizaje para síndrome de Down puede llevarse a cabo en el primer trimestre, cuando está
indicado, mediante una prueba de MSAFP de
una muestra de las vellosidades coriónicas;
cuando la concentración es alta resulta una
prueba razonablemente buena para DTN; una
concentración sérica baja de AFP es de utilidad,
en particular cuando se combina con la edad
materna, para detectar síndrome de Down.
Aún así, la mayoría de las mujeres que tienen
MSAFP baja no tendrán hijos con síndrome de
Down. La eficacia del tamizaje puede mejorarse
mediante la adición de estriol, hCG e inhibina
A. Ésta es la tan llamada prueba cuádruple y se
lleva a cabo entre las semanas 16 y 20 de gestación. Muchos centros ahora tienen la capacidad
para ofrecer pruebas de determinación “integradas” en el primer y segundo trimestres, las
cuales incluyen: ultrasonografía entre las semanas 11 y 13 para evaluar la translucidez nucal
fetal, valores séricos de hCG-beta libre y PAPPA (proteína A plasmática asociada al embarazo)
entre las semanas 11 y 13, en combinación con
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la prueba cuádruple en el segundo trimestre.
Este abordaje integral detecta 85% de los niños
con síndrome de Down con sólo una frecuencia
de datos falsos negativos de 1.2%.
16. C) Las alteraciones visuales cerebrales como
escotomas pueden presentarse en pacientes
preeclámpticas que requieren una evaluación
más profunda. Las otras opciones listadas son
molestias comunes que se relacionan con los
cambios fisiológicos del embarazo.
17. E) Debido al incremento de la velocidad de filtración glomerular (VFG), la creatinina sérica
suele estar baja durante el embarazo, y la depuración de la creatinina aumenta. El incremento
de la VFG también es causa de glucosuria en las
grávidas con valores de glucosa normales. Con
frecuencia, los riñones excretan el exceso de
líquido extracelular después de cierto tiempo
de permanecer la paciente recostada, de tal
manera que la orina no puede concentrarse
después de disminuir la ingesta de líquidos,
y la orina suele estar menos concentrada en la
mañana. Por lo general, hay dilatación normal
del sistema colector en la urografía excretora
durante el embarazo.
18. (E) El Institute of Medicine recomienda la
prueba universal para VIH con notificación a
la paciente en un esfuerzo con el fin de reducir la frecuencia de transmisión perinatal de
VIH, en Estados Unidos de Norteamérica. En
1999, tanto el American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) como la American
Academy of Pediatrics apoyaron la recomendación. La notificación a la paciente permite que
la mujer pueda declinar a ser evaluada.
19. C) Se recomienda la orientación a las mujeres
de más de 35 años con respecto a los riesgos
cromosómicos debido a su edad avanzada.
Se les ofrecen pruebas genéticas como la prueba
integrada, cuando está disponible, la prueba cuádruple y amniocentesis o muestreo de
vellosidades coriónicas. Sin embargo, estas
pruebas se realizan con mejores resultados
entre las semanas 11 y 20 de gestación. La
prueba de tolerancia a la glucosa de una hora
se realiza de manera rutinaria en el segundo
trimestre para predecir diabetes gestacional
en mujeres que, por otro lado, son asintomáticas. Es importante evaluar los antecedentes
familiares en busca de retardo mental o defectos al nacimiento, así como los orígenes étnicos
diferentes, con propósitos de tamizaje y requiere
llevarse a cabo en la primera visita para guiar
las recomendaciones subsecuentes. Una titulación de toxoplasma no es beneficio ya que la
toxoplasmosis es poco frecuente en la Unión
Americana y los tratamientos no son buenos.
Puede realizarse en ciertos casos mediante
un programa de evaluación preconcepcional,
pero no es un procedimiento de rutina en ese
país. Es factible utilizar la ultrasonografía en la
semana ocho de gestación para evaluar la duración del embarazo, si la FUM es incierta, pero
no requiere realizarse sistemáticamente.
20. E) El onfalocele, la hernia diafragmática y la
atresia duodenal se relacionan en un 50% de
las veces aproximadamente con otras anomalías congénitas. La gastrosquisis, un defecto
en la pared abdominal anterior, se relaciona
con otras anomalías en cerca de 30% de las
ocasiones. Otras áreas estenóticas del aparato
gastrointestinal no suelen indicar anormalidades cromosómicas. Las válvulas uretrales posteriores pueden causar dilatación importante
del sistema colector urinario y, por lo general,
no se relacionan con otras anormalidades. Es
susceptible a corrección quirúrgica con buenos
resultados.
21. B) Las medidas del perfil biofísico (PBF)(1)
volumen de líquido amniótico (que requiere
una recolección de líquido de 2 cm), (2) los
resultados de la prueba sin estrés, (3) un episodio de respiración fetal que dure cuando menos
30 segundos, (4) tres movimientos leves de las
extremidades del feto, y (5) cuando menos un
episodio de extensión con regreso a la flexión
del tronco o de una extremidad fetal. Cada
uno de estos factores se califica en dos puntos.
Una puntuación normal es de 8 o 10, lo que
indica bienestar fetal. La ventaja es que el PBF
no conlleva riesgo para el feto. Requiere cierta
habilidad en la evaluación por ultrasonografía.
La tasa de mortalidad perinatal progresiva se
correlaciona con puntuaciones de PBF decrecientes.
22. A) Muchos especialistas aconsejan las pruebas
de tamizaje universal a embarazadas con pruebas de tolerancia a la glucosa, porque cuando
menos una tercera parte de las mujeres con
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diabetes gestacional se pasará por alto cuando
sólo se hacen pruebas en mujeres que tienen
factores de riesgo para diabetes. De acuerdo al
Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes, un diagnóstico de diabetes gestacional se establece si se cumplen dos o
más de los cuatro valores siguientes:
Concentración de glucosa sérica en ayuno
>95 mg/dl (5.3 mmol/L)
Concentración de glucosa sérica en 1 hora
>180 mg/dl (10 mmol/L)
Concentración de glucosa sérica en 2 horas
>155 mg/dl (8.6 mmol/L)
Concentración de glucosa sérica en 3 horas
>140 mg/dl (7.8 mmol/L)
Debido a que las concentraciones en ayuno
y los otros tres satisfacen o exceden estos valores, la paciente tiene diabetes gestacional y debe
recomendarse que inicie una dieta ADA (con la
orientación de un nutriólogo especializado en
diabetes), vigilar diariamente los carbohidratos
en ayuno y posprandiales. Si los valores exceden
de manera invariable 90 y 140 (una hora posprandial), es necesario instituir medicamentos.
23. A) Las maniobras de Leopold se utilizan para
evaluar la situación, presentación y encajamiento mediante palpación del abdomen grávido. No sirven para diagnosticar un embarazo
gemelar. La auscultación de los latidos cardíacos
fetales puede ayudar a diagnosticarlo, pero es
incierto y por lo general se confirma mediante
ultrasonografía. Los tres métodos radiográficos
listados pueden diagnosticar embarazo gemelar, pero el uso de ultrasonografía puede establecer de manera confiable el diagnóstico en
forma temprana y segura.
24. E) El registro de la frecuencia cardíaca fetal es
un método frecuente para evaluar el bienestar
fetal. La prueba sin estrés (PSE) se realiza al
grabar las frecuencias cardíacas fetales durante
un período de 20 minutos. La prueba requiere
cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal de al menos 15 latidos y que
dure cuando menos 15 segundos. Un trazo reactivo demuestra una variabilidad a corto plazo
(cambio instantáneo en la frecuencia cardíaca
de un latido al siguiente) y largo plazo (cambios que se presentan en el curso de un minuto
en un ciclo de tres a cinco ondas por minuto).
Con una PSE reactiva, la probabilidad de pérdida fetal es menor a 3 por 1 000 dentro de la
siguiente semana. La reactividad, como la que
Respuestas: 16–29
105
se observa en el trazo de la figura 8-1, es poco
probable durante un ciclo de sueño fetal. Si no
se observa un patrón reactivo en los siguientes
20 minutos, pueden hacerse intentos para estimular al feto debido a que el patrón no reactivo
suele deberse a un ciclo de sueño y será reactivo dentro de los siguientes 20 minutos.
25. B) La determinación temprana de la edad
gestacional permite la toma de decisiones
informada si alguna complicación durante el
embarazo demanda tratamiento, que dependa
del conocimiento de la edad gestacional. Si bien
es cierto que todas las evaluaciones listadas son
importantes, por lo general se consideran como
los más trascendentes la evaluación certera y el
registro de la edad gestacional en los embarazos clínicamente normales.
26. D) En un estudio prospectivo aleatorio de
mujeres con un niño afectado previamente, el
riesgo de recurrencia de DTN disminuyó hasta
en 72% en mujeres que tomaron 4 mg de ácido
fólico al día. Para mujeres sin antecedentes de
este tipo, la ACOG recomienda cuando menos
0.4 mg diarios inmediatamente antes de la concepción y durante las primeras semanas del
cierre del tubo neural.
27. E) La anticoncepción que evita un embarazo no
es causa de pérdida gestacional. El aborto, que
es la pérdida de un producto con peso menor a
500 g o alrededor de la semana 20, excede todas
las demás causas de pérdida gestacional. De 10
a 20% de los embarazos conocidos terminan en
abortos espontáneos. Además, se llevan a cabo
cerca de un millón de abortos voluntarios en la
Unión Americana, al año.
28. B) Los diuréticos rara vez se indican durante
el embarazo. Una dieta bien balanceada, rica
en proteínas con reposo adecuado en decúbito
lateral constituye un mejor tratamiento para el
edema que los diuréticos. El rápido aumento
de peso secundario a la retención de líquidos
puede ser un signo de preeclampsia inminente.
29. D) La mujer con sobrepeso debe limitar
la ganancia de peso de 6.8 a 11.3 kg (15 a 25
libras) durante el embarazo. La mayor parte de
la ganancia de peso se presenta en la segunda
mitad de la gestación. Los requerimientos de
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33. B) La medición por ultrasonografía de la lon-
ácido fólico se incrementan durante el embarazo y una persona con estos antecedentes
dietéticos es apta para tener graves deficiencias de ácido fólico, así como de hierro, proteínas y muchos otros nutrientes (nutrimentos).
Requiere 70 g de proteínas al día, más otros
nutrientes. Su dieta debe complementarse en
cualquier área de deficiencia: calorías, constituyentes o minerales. Si bien se recomienda
ejercicio aeróbico y puede ser de beneficio, es
poco aconsejable iniciar un programa vigoroso
en una mujer sedentaria durante el embarazo.
30. B) Los tonos cardíacos fetales pueden documentarse hacia la semana 10 de gestación
mediante un dispositivo Doppler. Antes de la
semana 12 a 14 de gestación, el tamaño uterino
puede proporcionar un estimado bastante preciso de la edad gestacional. En la semana 12, el
útero alcanza la sínfisis del pubis.
31. B) El parto pretérmino previo es el único factor
de riesgo más significativo con el nacimiento
pretérmino. También se relaciona con tabaquismo, pero no es una asociación fuerte. Otros
factores de riesgo incluyen infección de las vías
genitales maternas, reducción de la competencia cervical, bajo estado socioeconómico y
malformaciones uterinas. La colposcopia por
sí sola no incrementa el riesgo de una mujer
con incompetencia cervical, pero depende de la
cantidad de tejido extraído, aunque la conización cervical sí lo incrementa. El aborto espontáneo del primer trimestre es frecuente y no se
relaciona con el parto pretérmino en embarazos
subsecuentes.
32. B) La pérdida mínima de proteínas de 100 a
300 mg en 24 horas es normal en la mujer no
embarazada y en la gestante. Los tonos cardíacos fetales no son audibles de manera constante
mediante Doppler, sino hasta la semana 10 de
gestación. La candidiasis (candidosis), una
causa frecuente de vaginitis, es común durante
el embarazo y puede tratarse de manera
segura con agentes tópicos. La estatura corta
por sí misma no aporta un mal pronóstico al
embarazo. Sin embargo, una embarazada con
hipertensión crónica (PA >140/90 antes de
la semana 20 de gestación) es más susceptible
de cursar con preeclampsia sobrepuesta, una de
las causas más importantes de morbilidad y
mortalidad maternas.
gitud coronilla-rabadilla en el primer trimestre proporciona una estimación certera de la
edad gestacional hasta por unos cuantos días.
Debido a la variación en el crecimiento entre los
fetos, la ultrasonografía es menos precisa para
estimar la duración del embarazo después del
segundo trimestre. En mujeres con ciclos normales, la concepción debió ocurrir alrededor
de dos semanas antes de la FUM. A las cuatro
semanas, el huevo está implantado dentro del
útero y todavía no es visible mediante ultrasonografía.
34. D) El mejor momento para evaluar toda la anatomía fetal es entre las semanas 16 y 20 de gestación. Con frecuencia, la evaluación completa
del corazón fetal se realiza con mayor facilidad
unas cuantas semanas después.
35. C) Los requerimientos dietéticos para la mayor
parte de las sustancias aumentan durante el
embarazo y una dieta nutritiva es de primera
importancia para la embarazada. Sin embargo,
no se necesita vitamina A en grandes cantidades
debido a que se almacena adecuadamente.
36. C) Los embarazos gemelares son de alto riesgo
y la explicación de una gran cantidad de resultados adversos de manera desproporcionada.
Los embarazos gemelares (y los múltiples)
portan un mayor riesgo de partos pretérmino,
bajo peso al nacimiento y muerte perinatal.
quizá a que la placenta es bastante grande en
las gestaciones múltiples. La placenta previa es
más frecuente que en los embarazos con producto único. Son más comunes las anomalías
congénitas, así como la hipertensión inducida
por embarazo. Debido a presentaciones inadecuadas, también son más frecuentes las cesáreas.
37. D) Hay evidencia de que el control glucémico
periconcepcional en la mujer diabética muestra
que disminuye el riesgo de malformaciones congénitas en su descendencia. Específicamente,
una HbA1c de 8 o más se relaciona con un
mayor riesgo de aborto espontáneo y malformaciones congénitas. La cifra ideal es <6.
38. C) Para la mujer promedio, una ganancia de
peso de 11.3 a 16 kg (25 a 35 libras) es óptima
durante el embarazo. Es indispensable favo-
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recer el ejercicio moderado en el embarazo
normal, pero debe evitarse la fatiga. El complemento adicional de hierro sólo se recomienda
para mejorar los depósitos en mujeres con
anemia, según se compruebe en su hematócrito
en el primer trimestre. Se desaconseja el uso
de baños calientes de tina con jacuzzi, en particular durante el primer trimestre, debido al
efecto teratógeno de aumentar la temperatura
central materna. No se recomiendan las duchas
durante el embarazo ni fuera de él.
39-42. (39-C, 40-B, 41-D, 42-A) La enfermedad de
Tay Sachs es un trastorno recesivo que resulta
de una deficiencia en la hexosaminidasa A.
Puede detectarse al medir la actividad de esta
sustancia en la sangre. Es muy frecuente el
estado de portador en judíos ashkenazi. La
talasemia se debe a una carencia genética que
provoca el defecto en las cadenas alfa o betaglobulina. En ambos casos, hay diferentes tipos
de hemoglobina que pueden determinarse
mediante electroforesis, que debe hacerse en el
caso de anemias microcíticas con valores altos
de hierro. La fibrosis quística es la causa más
común de trastorno autosómico recesivo en la
población caucásica. Se origina por numerosas mutaciones diferentes, la más común es la
denominada Delta F 508, que por sí sola explica
75% de las mutaciones en los caucásicos. Se
buscan muchas otras mutaciones comunes,
y éstas, junto con la Delta F 508, provocarán
alrededor de 85% de los individuos portadores.
Los defectos del tubo neural pueden detectarse
mediante la determinación de acetilcolinesterasa en líquido amniótico. Esa prueba es particularmente valiosa en pacientes cuyas cifras
de alfa-fetoproteína en el líquido amniótico se
incrementan debido a contaminación de la
sangre fetal en el líquido amniótico. La hemoglobina glucosilada permite evaluar el control
de la glucosa sanguínea por un largo periodo.
43-47.(43-D, 44-B, 46-C, 47-E) La agenesia renal
bilateral causará oligohidramnios grave debido
a que no hay producción de orina. El neonato
cursa con hipoplasia pulmonar y facies atípica, con anomalías cardíacas frecuentes. Ese
es el síndrome de Potter. El signo del plátano
(banana) se encuentra con frecuencia en neonatos con espina bífida abierta. Se debe a aplanamiento de los hemisferios cerebrales con una
obliteración de la cisterna magna, que resulta
en un aspecto curveado centralmente como un
Respuestas: 30–51
107
plátano en el ultrasonido. El signo del limón
también se relaciona con DTN y puede presentarse con la espina bífida. Se observa como
un festón de los huesos frontales que dan un
aspecto a la cabeza en forma de limón y suele
desaparecer después de 24 semanas. Debe sospecharse de una espina bífida abierta si hay
una cabeza pequeña, signos del plátano y del
limón, crecimiento de los ventrículos y ausencia
u obliteración de la cisterna magna. El signo de
la doble burbuja se observa en la atresia duodenal. La alfa-talasemia homozigota resulta en la
formación de tetrámeros de cadenas beta conocidas como hemoglobina de Bart. Esta hemoglobinopatía resulta en hidropesía fetal.
48. G) Para cualquier fármaco a prescribirse
durante el embarazo, es indispensable que los
beneficios superen a los riesgos. Según la clasificación de la Food and Drug Administration,
la fluoxetina se encuentra en la categoría C; es
decir, que los estudios en animales han mostrado que el fármaco ejerce efectos teratógenos o
embriocidas y no hay estudios adecuados, bien
controlados, en la embarazada. Sin embargo,
no se han documentado efectos relacionados
con malformaciones o congénitos. Se han informado numerosos efectos neonatales, que incluyen dificultad para la adaptación ambiental.
49. F) La resina de podofilina, un tratamiento frecuente para condilomas acuminados, se relaciona con óbitos. Provoca espasmo vascular
local, isquemia y necrosis tisular. Durante el
embarazo, las lesiones son profusas y vasculares, lo que predispone a absorción sistémica. Es
un fármaco que se encuentra en la categoría X.
50. G) Ofloxacina pertenece a la categoría C; es
decir, no hay estudios adecuados en animales
o seres humanos, o hay efectos adversos en
animales pero no hay datos en el hombre. Este
fármaco es especialmente útil para tratar IVU.
El uso en animales inmaduros se relaciona con
artropatías. No se recomienda el uso de quinolonas en niños ni adolescentes.
51. G) Captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los inhibidores de la ECA pertenecen a la categoría C/D.
La categoría D significa que está identificado el
riesgo fetal, pero que es posible indicar su uso
en el embarazo si los beneficios sobrepasan los
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riesgos. Su administración durante el embarazo
se ha relacionado con oligohidramnios grave,
hipoplasia pulmonar y anemia neonatal. En
general, hay reducción de la perfusión uteroplacentaria, que puede ser letal. Es indispensable ofrecer otras opciones antihipertensoras
a las pacientes que utilizan este fármaco y después llegan a embarazarse.
52. C) Ácido valproico, un fármaco que se utiliza
para el tratamiento de los trastornos convulsivos, se relaciona con un riesgo de 1 a 2% de
espina bífida. Es categoría D.
53. A) Isotretinoina (Accutane®) es un isómero
de la vitamina A indicado para el tratamiento del
acné quístico grave. Es un fármaco dentro de la
categoría X. Su uso durante el embarazo
aumenta el riesgo de anomalías estructurales
y retardo mental. Los neonatos con malformaciones tienen un patrón característico de anomalías craneofaciales, cardíacas, tímicas y del
sistema nervioso central (SNC).
54. D) Metimazol se utiliza para el tratamiento del
hipertiroidismo. Un pequeño número de casos
de defectos del cuero cabelludo poco frecuentes, aplasia cutis, se presenta en neonatos de
madres que tomaban el fármaco. Al igual que el
propiltiouracilo, es un fármaco que se encuentra en la categoría D.
55. E) Misoprostol es una prostaglandina E1 sintética que induce contracciones uterinas. En
obstetricia, es eficaz para madurar el cuello uterino con el fin de inducir el parto. En el primer
trimestre, se utiliza junto con mifepristona o
metotrexato para producir un aborto médico.
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CAPÍTULO 9
Enfermedades que complican
el embarazo
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Después de controlar las convulsiones en una
paciente eclámptica, el tratamiento debe dirigirse a:
A) reducción del edema con diuréticos
B) administrar hipotensores hasta que la
presión arterial sea de 110/70
C) administrar 3 g de sulfato de magnesio
cada tres horas
D) obtener un neonato a término
E) mantener a la paciente sin convulsiones,
coma, ni acidosis
2. ¿Cuál de los siguientes signos/síntomas es
el que con mayor frecuencia constituye una
advertencia de una convulsión eclámptica?
A)
B)
C)
D)
proteinuria
cefalea intensa
edema facial
aumento de la presión arterial >160/120
mmHg
E) dolor epigástrico
3. De los siguientes ¿cuál es la causa más frecuente
de muerte por eclampsia?
A)
B)
C)
D)
E)
4. Las pacientes con preeclampsia grave tienen
disminución de:
A)
B)
C)
D)
E)
la respuesta a las aminas presoras
volumen plasmático
sodio corporal total
ácido úrico
pruebas séricas de funcionamiento hepático
5. La lesión renal que con mayor frecuencia se
relaciona con eclampsia es:
A)
B)
C)
D)
E)
inflamación endotelial glomerular
pielonefritis
hidrouréter
necrosis cortical
necrosis tubular aguda
6. Acude a consulta una mujer de 19 años de edad
(Gesta 1, para 0) en el tercer trimestre del embarazo en la sala de urgencias. Al ser evaluada,
tiene una convulsión. ¿Qué es lo que debe
hacerse de los siguientes?
A) obtener interconsulta con neurología
B) prepararse para realizar una cesárea de
urgencia
C) dar fenitoína por vía intravenosa (IV)
D) proteger a la paciente de que se lesione a
sí misma
E) obtener una placa radiográfica de tórax
infección
uremia
insuficiencia cardíaca congestiva
fiebre
hemorragia cerebral
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9: Enfermedades que complican el embarazo
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7. Una paciente y su esposo están extremadamente ansiosos acerca de la sugerencia de que
ella debe recibir sulfato de magnesio para profilaxis anticonvulsiva. ¿En cuál de los siguientes
puede enfatizar el médico con el fin de tranquilizarlos con respecto a la seguridad del fármaco?
A) El fármaco se excreta con rapidez vía los
riñones.
B) Es un constrictor leve de músculo liso por
lo que es seguro administrarlo mediante
venoclisis.
C) El fármaco tiene un margen estrecho de
seguridad, por lo que se inicia con una
dosis baja en preeclámpticas, y se administra vía una bomba intravenosa.
D) Como es un estimulante del sistema nervioso central (SNC), no debe disminuir la
conciencia durante el parto, a diferencia
de los barbitúricos.
E) El fármaco no cruza la placenta y, en consecuencia, no debe afectar al feto/neonato.
8. En la eclampsia hay numerosos signos pronósticos desfavorables, que incluyen:
A) ausencia de edema
B) proteinuria de 2+
C) producción urinaria mayor a
100 ml/h
D) más de una, pero menos de tres convulsiones
E) hinchazón de la lengua
9. ¿Cuáles de los siguientes son hallazgos oculares observados en la preeclampsia?
A)
B)
C)
D)
E)
exudados y hemorragia
pérdida de la curvatura corneal
edema retiniano
espasmo arteriolar
degeneración macular
10. En una mujer de 24 años de edad (Gesta 1, para
0) a las 37 semanas se gestación se observa
que tiene una ganancia de peso cercana a
3 kg y un incremento en la presión arterial de
100/60 a 130/80 en la última semana. También
tiene proteinuria 1+. La exploración se repite
seis horas después y se obtuvieron los mismos
resultados. ¿Cuál de los siguientes es el mejor
diagnóstico?
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo normal
preeclampsia
eclampsia
hipertensión transitoria del embarazo
11. Una primigrávida de 20 años de edad se presenta a consulta a las 39 semanas. Su estado de
salud ha sido bueno hasta el momento. Tiene
cefalea y pérdida de apetito. Hay hinchazón en
manos y cara, y no puede utilizar sus anillos. Su
PA es de 168/90 y tiene proteinuria 1+. El feto
tiene datos tranquilizadores en su monitoreo.
¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento
para su preeclampsia?
A) sulfato de magnesio
B) parto por vía vaginal o cesárea
C) un antihipertensor que no afecte el flujo
sanguíneo uterino
D) diuresis ligera, con vigilancia cuidadosa
de los ingresos y los egresos
E) reposo en cama modificado
12. ¿Cuál de los siguientes explica la mayoría de
las cardiopatías en el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
fiebre reumática
infarto miocárdico previo
hipertensión
enfermedad de la tiroides
cardiopatía congénita
13. ¿Cuál de los siguientes defectos cardíacos congénitos es el más frecuente?
A)
B)
C)
D)
E)
defecto del tabique ventricular (DTV)
persistencia de conducto arterioso (PCA)
estenosis pulmonar
defecto del tabique auricular (DTA)
estenosis aórtica
14. ¿Con cuál de los siguientes es posible establecer
el diagnóstico de cardiopatía valvular durante
el embarazo?
A) antecedente de fiebre reumática
B) arritmia
C) un soplo diastólico
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D) soplo sistólico suave a lo largo del borde
esternal izquierdo
E) un S4
15. Acude a su primera visita prenatal una joven
de 19 años de edad con una válvula artificial
(mecánica), colocada hace seis meses por cardiopatía congénita. Tiene 10 semanas de gestación, fatiga y no duerme bien. El feto tiene
un tamaño apropiado para la edad gestacional.
¿Cuál de las siguientes es la mejor opción como
primer paso en el tratamiento?
A) evaluar el reemplazo de la válvula debido
al crecimiento cardíaco
B) anticoagular con ácido acetilsalicílico y un
inhibidor plaquetario
C) se recomienda terminar el embarazo ya
que ella no pospuso la concepción por los
24 meses obligatorios después del reemplazo valvular
D) anticoagulación con heparina
E) mantenerla con antibióticos orales de baja
dosis
16. Si la cardiopatía es lo suficientemente grave
para causar cianosis y policitema mayor a 65%,
¿cuál de los siguientes es el resultado fetal más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
no se afecta
prematurez marcada
retardo del crecimiento intrauterino
aborto o muerte fetal
posmadurez
17. Una paciente diabética tipo 1 de 33 años de edad
(Gesta 1, para 0) se programa para la inducción
del parto a las 37 semanas de gestación. ¿Cuál
de las siguientes debe ser la dosis de insulina?
mantenerla en las cifras de preinducción
incrementarla en 10% a 15%
disminuirla a la mitad
ponerla en una graduación con medición
de la glucemia cada tres a cuatro horas
E) administrarle insulina IV
A)
B)
C)
D)
18. ¿Cuál de los siguientes antecedentes conduciría a la sospecha de diabetes en una paciente
embarazada por tercera vez?
Preguntas: 7–22
111
A) Rotura espontánea de membranas que
ocurre durante el segundo trimestre en
los dos embarazos previos.
B) Ictericia que aparece en el último trimestre de su segundo embarazo.
C) Ambos neonatos previos fueron prematuros.
D) Muerte intrauterina inexplicable que se
presentó en la semana 38 de gestación en
el embarazo anterior.
E) Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta que se presentó en el segundo embarazo.
19. ¿Cuál de los siguientes generalmente define
mejor la anemia?
A)
B)
C)
D)
E)
falta de depósitos de hierro
un defecto genético
deficiencia de ácido fólico
una hemoglobina inferior a 11g/dl
disminución del volumen sanguíneo
20. ¿Cuál de los siguientes es la causa del tipo más
frecuente de anemia en el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
deficiencia de hierro
enfermedad de células falciformes
deficiencia de folatos
enfermedad hemolítica
deficiencia de vitamina B12
21. ¿Cuál de los siguientes es resultado de la deficiencia de ácido fólico?
anemia microcítica
anemia megaloblástica
anemia aplásica
deficiencia de glucosa-6-fostato (G6PD)
deshidrogenasa
E) basofilia puntiforme
A)
B)
C)
D)
22. ¿Cuál de los siguientes puede causar anemia
hipocrómica microcítica?
A)
B)
C)
D)
E)
deficiencia de folatos
talasemia
pérdida aguda de sangre
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112
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23. ¿En qué porcentaje de afroestadounidenses se
encuentra la enfermedad de células falciformes?
A)
B)
C)
D)
E)
menos de 1%
5%
10%
25%
50%
24. Si uno de los padres tiene la enfermedad de
células falciformes y el otro tiene el rasgo
¿qué proporción de sus hijos tendrá la enfermedad?
A)
B)
C)
D)
E)
0%
25%
50%
75%
100%
25. ¿En qué porcentaje de mujeres afroestadounidenses se presenta la deficiencia homozigota de
G6PD?
A)
B)
C)
D)
menos de 1%
2%
5%
33%
Preguntas 26 y 27
Una paciente de 22 años de edad se presenta con un
hematócrito de 31% a la semana 28 de gestación. El
volumen corpuscular medio (VCM) es 105, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es 33 y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es 36.
El hierro sérico es de 100 mg/dl. No hay evidencia de
hemorragia anormal.
26. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)
anemia normocítica, normocrómica
normal
anemia macrocítica
anemia microcítica
hemólisis
A)
B)
C)
D)
E)
hemorragia gastrointestinal (GI)
deficiencia de G6PD
deficiencia de hierro
deficiencia de ácido fólico
anemia perniciosa
28. Acude a consulta una mujer de 28 años de edad
(Gesta 3, para 2) con sospecha de infección de
vías urinarias (IVU). ¿Cuál de los siguientes
debe ordenarse para obtener una muestra de
orina?
A)
B)
C)
D)
E)
obtener la orina a mitad del chorro
cateterismo
punción suprapúbica
orina de 24 horas
primera micción matutina
29. Una paciente embarazada de 16 semanas de
gestación tiene la presión arterial normal, proteinuria (4g/día), albúmina sérica (2.0g/dl),
creatinina, (0.8 mg/dl) y edema periférico.
¿Cuál de los siguientes es el más adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)
glomerulonefritis
síndrome nefrótico
enfermedad renal poliquística
insuficiencia renal crónica
30. Una urografía tomada durante el octavo mes de
gestación suele revelar:
A) un riñón derecho no funcional
B) los mismos hallazgos que se encuentran
en una mujer no embarazada normal
C) hidrouréter bilateral
D) oclusión bilateral de los uréteres
E) nefroptosis
31. El tratamiento adecuado del hidrouréter del
embarazo incluye:
A)
B)
C)
D)
E)
cateterismo vesical
cateterismo ureteral
reposo en cama
aumento de la ingesta de líquidos
no dar tratamiento
27. La causa más probable de la anemia en la
paciente de la pregunta 26 es:
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Preguntas 32 y 33
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Una paciente de 21 años de edad (Gesta 1) es vista por
primera vez a las 16 semanas de gestación. Los antecedentes y la exploración son totalmente normales,
excepto por una gran masa sólida en la pelvis posterior. Está levemente lobulada, inmóvil y uniforme, y
no puede palparse por completo. Surge la duda de si
podría obstruir o no el parto.
32. Cuál de los siguientes procedimientos debe llevarse a cabo?
A) una urografía excretora de “un solo disparo”
B) enema con bario
C) laparotomía exploradora
D) aborto
E) ultrasonografía
33. ¿Cuál de las siguientes es la posibilidad más
frecuente?
A)
B)
C)
D)
E)
mielomeningocele anterior
riñón pélvico
carcinoma de colon
útero saculado
fibrosis retroperitoneal idiopática
Preguntas 34 a 36
Una mujer de 34 años de edad (Gesta 3, para 2) de 35
semanas de gestación se queja de dolor agudo, insoportable, en el flanco derecho que se irradia hacia su ingle.
No ha observado la presencia de calosfríos ni fiebre.
El dolor se resuelve poco tiempo después de revisar
a la paciente. El examen de orina muestra numerosos
eritrocitos, algunos leucocitos y ninguna bacteria. Los
leucocitos y el hematócrito son normales.
34. ¿Cuál de las siguientes opciones constituye el
A)
B)
C)
D)
E)
apendicitis
pielonefritis
dolor del ligamento redondo
litiasis ureteral
divertículo de Meckel
35. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio
debe llevarse a cabo?
A) hierro sérico
Preguntas: 23–39
113
B) transaminasa glutámico oxalacética
(SGOT) sérica
C) prueba Tine (PPD)
D) bilirrubina
E) calcio sérico
36. Los cálculos ureterales durante el embarazo son
raros. ¿Cuál de los siguientes es cierto?
A) Es más probable que produzcan dolor
durante el embarazo que fuera de él.
B) Por lo general se descubren durante la
revisión por dolor abdominal vago.
C) Se relacionan con hiperparatiroidismo.
D) Son una causa frecuente de obstrucción
aguda.
E) Es posible que se requiera la colocación
de un filtro ureteral profiláctico.
37. Una niña de 14 años de edad es vista en su
primera visita prenatal a las 34 semanas de
gestación de acuerdo con los antecedentes
menstruales. Al explorarla su PA es de 140/90
y el fondo uterino mide 33 cm. La tira reactiva
urinaria es positiva 1+ para proteínas. ¿Cuál de
los siguientes es el diagnóstico más probable?
A) enfermedad hipertensiva con preeclampsia sobrepuesta
B) eclampsia leve
C) embarazo en el tercer trimestre
D) preeclampsia
E) hipertensión crónica
38. Si la paciente tiene hiperparatiroidismo, ¿cuál
de los siguientes padecimientos tendría más
riesgo el neonato en el posparto?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad de membrana hialina
tetania
coma
hiperglucemia
síndrome de mala absorción
39. Una madre sana tiene un neonato a término con
microcefalia. En la orina de la madre se encuentran algunas células con cuerpos de inclusión.
probable?
A) anormalidad cromosómica
B) enfermedad por citomegalovirus
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114
C) sífilis
D) poliomielitis
E) granuloma inguinal
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sexual de gonorrea. ¿Qué debe hacer el médico
tratante?
40. Una paciente acude a consulta a principio del
tercer trimestre del embarazo con inicio agudo
de calosfríos y fiebre, náuseas y dorsalgia. Su
temperatura es de 38.8°C. El sedimento urinario muestra numerosas bacterias y leucocitos.
probable?
A)
B)
C)
D)
apendicitis aguda
rotura uterina
pielonefritis
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
E) parto
41. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo por el
cual se transmite la toxoplasmosis al neonato?
paso ascendente de un virus
parto a través del tejido infectado
paso transplacentario del protozoario
relaciones sexuales de la madre durante
el embarazo
E) diseminación hematógena de la bacteria
A)
B)
C)
D)
42. ¿Cuál de las siguientes es una enfermedad que
puede reactivarse durante el embarazo después
de estar latente por años?
A)
B)
C)
D)
E)
hepatitis infecciosa
sífilis
tuberculosis (TB)
poliomielitis
corea de Huntington
45. ¿Cuál de las siguientes es la complicación más
importante de la gonorrea materna en el tercer
trimestre?
A)
B)
C)
D)
oftalmia gonorreica del neonato
artritis gonorreica
abortos en los embarazos subsecuentes
infección en la pareja sexual de la paciente
E) absceso tuboovárico
Preguntas 46 a 48
Una mujer casada, de 24 años de edad, de raza blanca,
se expuso a rubeóla en las semanas siete a ocho de
gestación. Varios días después presenta un eritema
macular rojizo y tiene una titulación de anticuerpos a
la rubeóla de 1:160 al acudir a consulta a la semana 11
de gestación.
46. ¿Cuál es el riesgo aproximado de que el feto
tenga anormalidades congénitas graves?
43. ¿Cuál de las siguientes es la infección de transmisión sexual más frecuente de origen bacteriano en las mujeres?
A)
B)
C)
D)
E)
A) tranquilizarla y esperar la aparición de
síntomas
B) tomar una muestra de endocérvix para
cultivo y dar tratamiento según el resultado
C) tratarla cuando ella tenga más de 12
semanas (primer trimestre) de gestación
D) tratarla con 2.4 millones de unidades de
penicilina oral por 10 días
E) tratarla con ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM)
gonorrea
sífilis
clamidia
herpes
chancroide
A)
B)
C)
D)
E)
0%
1 a 24%
25 a 50%
50 a 75%
100%
47. ¿Cuál de los siguientes puede anticiparse en un
neonato nacido de esta madre?
44. Una embarazada asintomática acude a consulta
debido a que se expuso al contagio por vía
A)
B)
C)
D)
E)
ragadías
hepatoesplenomegalia
trisomía 21
incisivos de Hutchinson
síndrome de cri du chat
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48. La madre rechazó el aborto terapéutico, y bajo
anestesia caudal tiene un feto con un eritema
purpúrico marcado. ¿Cuál es la causa más frecuente de esto?
A) las lesiones cutáneas clásicas de rubeóla
en el neonato
B) trombocitopenia marcada
C) heparinasa placentaria
D) una reacción alérgica al agente anestésico
E) una causa no relacionada con la rubeóla
Preguntas 49 a 53
Una paciente de 24 años de edad con 17 semanas de
gestación tiene un VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) positivo con un título de 1:16. No tiene antecedentes de sífilis. Se realiza una prueba de anticuerpos
antitreponema fluorescentes (FTA), pero requiere una
a dos semanas para los resultados. Los datos de pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) son negativos. La
paciente niega tener alergias.
49. ¿En cuál de los siguientes periodos los resultados de las pruebas serológicas para sífilis, después del contacto con la enfermedad, suelen ser
positivos primero?
A)
B)
C)
D)
E)
1 a 2 días
6 a 8 horas
18 a 20 días
4 a 6 semanas
4 a 6 meses
50. ¿Cuál de los siguientes es el curso de acción
más adecuado?
A) Esperar hasta que se conozcan los resultados del FTA.
B) Tratar con 4.8 millones de unidades de
penicilina procaínica.
C) Tratar con 2.4 millones de unidades de
penicilina benzatínica por vía IM.
D) Tratar con 3.5 g de ampicilina por vía
oral.
E) Repetir la prueba VDRL.
51. Después de tratamiento adecuado, el título en
la prueba VDRL disminuye lentamente, pero
todavía es positivo. Al nacimiento, el neonato
parece normal, pero el resultado de VDRL del
Preguntas: 40–54
115
cordón umbilical es también positivo. ¿Cuál de
los siguientes es la explicación más probable?
A) El neonato tiene un dato falso positivo
biológico.
B) El neonato tiene sífilis congénita.
C) El neonato tiene cifras de anticuerpos
maternos.
D) El neonato fue tratado, pero sus valores
de anticuerpos todavía están altos
E) La madre fue tratada, pero el niño no y
ha reinfectado a la madre.
52. ¿Qué debe hacerse para distinguir si el neonato
está infectado o no?
A)
B)
C)
D)
E)
biopsias
VDRL seriadas
pruebas de Frei seriadas
examen en campo oscuro
una radiografía de huesos largos
53. ¿Cuál de los siguientes se recomienda como tratamiento para la sífilis temprana diagnosticada
mediante un VDRL positivo y la prueba de
absorción de anticuerpos antitreponema fluorescentes (FTA-ABS) durante el embarazo?
A) 4.8 millones de unidades de penicilina
procaínica IM, de inmediato
B) 4.8 millones de unidades de penicilina
procaínica IM, de inmediato con probenecid
C) 2.4 millones de unidades de penicilina
benzatínica IM, de inmediato
D) 1.2 millones de unidades de penicilina
procaínica IM, de inmediato
E) 600 000 unidades de penicilina benzatínica IM
54. ¿Cuál de los siguientes es más probable que
ocurriera en un neonato de una mujer con
enfermedad de Graves, que de manera habitual
está controlada?
A)
B)
C)
D)
E)
neonato hipotiroideo
neonato mongoloide
neonato hipertiroideo
neonato infértil
neonato con genitales ambiguos
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Preguntas 55 y 565
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Una paciente agitada acude a consulta durante el primer
trimestre de embarazo con crecimiento tiroideo, una PA
de 110/70, pulso en reposo de 110 e incremento de la
captura eritrocítica de triyodotironina T3.
55. ¿Qué debe hacerse?
A) medir la hormona estimulante de tiroides
(TSH)
B) obtener la captación tiroidea de yodo 131
(I131)
C) obtener una tasa metabólica basal (TMB)
D) evaluar la tiroxina libre (T4)
E) evaluar la globulina fijadora de tiroides
56. ¿Entre otros datos, se encuentra aumento de la
tiroxina libre. El tratamiento inicial debe incluir:
A)
B)
C)
D)
E)
tratar con I131
dar propiltiouracilo (PTU)
dar PTU y propanolol
dar PTU y hormona tiroidea en dosis baja
aconsejar una tiroidectomía subtotal en el
segundo trimestre
57. Una paciente de 35 años de edad en la semana
31 de gestación se queja de una masa firme en
su mama izquierda. En la exploración física se
descubre un nódulo firme de 2 cm x 3 cm x 3
cm, rodeado de algo de eritema en el cuadrante
superior externo. No hay retracción cutánea y
el nódulo es móvil hasta cierto punto. ¿Cuál es el
plan terapéutico más adecuado?
A) tranquilizar a la paciente, verla regularmente y evaluar la masa a las seis semanas después del parto
B) mastectomía
C) aplicación de calor en la mama y antibióticos para la mastitis
D) mamografía
E) biopsia
58. Durante el embarazo, los frotis de Pap están:
A) contraindicados en el tercer trimestre
B) con frecuencia son sobreleídos y deberán
juzgarse con precaución
C) normalmente los resultados muestran atipias o ASCUS (células escamosas atípicas
de significado no determinado)
D) de poca importancia diagnóstica
E) son parte de la revisión normal
59. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a
un luteoma del embarazo?
A) se diferencia con facilidad de un tumor
de células hiliares
B) no es parte del cuerpo amarillo del embarazo
C) está compuesto de células basófilas
pequeñas
D) es quístico
E) es maligno
60. Se encuentra que una paciente con ocho semanas de embarazo tiene carcinoma de cuello uterino en etapa III. Con respecto a la neoplasia,
el médico revisa las diferentes opciones, sus
riesgos, y ella tiene la posibilidad de hacer preguntas. Su esposo pregunta cuál es la opción
más segura y “recomendada” para ella. ¿Qué
es lo que responde el médico?
A) cesárea a las 34 semanas de gestación, y
radiación
B) parto por vía vaginal a término y radiación
C) histerotomía ahora y radiación
D) histerectomía radical y linfadenectomía
pélvica ahora
E) radiación ahora
Preguntas 61 a 62
Una mujer de 17 años de edad soltera (Gesta 1, para 0),
su última menstruación (FUM) fue hace 32 semanas,
fórmula menstrual (FM) 12/28/4-5, con cólicos ocasionales y sin antecedentes de anticoncepción, acude a su
primera visita a la clínica obstétrica para la atención
rutinaria.
Padecimiento actual: la paciente admite un aumento de
peso de 20 kg durante el embarazo con hinchazón
de tobillos en las últimas cuatro semanas. Los anillos
en sus dedos se ven apretados. Por lo demás, se siente
bien. Está quedándose con un primo que recibe asistencia social. No ha recibido atención prenatal ni complementos de hierro o vitaminas.
Antecedentes personales patológicos: Ninguno de importancia, excepto apendicectomía a los 14 años. Por lo
general en buen estado de salud.
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Antecedentes personales no patológicos: Dejó de estudiar
cuando estaba en nivel medio superior; padres divorciados.
Antecedentes heredofamiliares: Sin antecedentes de nefropatías, diabetes, cáncer, hipertensión, anomalías congénitas o gemelares.
Hallazgos en la exploración física: PA 135/85; pulso, 84;
temperatura, 37; respiraciones, 20. Se revisaron cabeza,
oídos, ojos, nariz, garganta: No se revisó fondo de ojo.
Cuello: Aumento de tamaño de tiroides 1 a 1½ veces;
tórax, sin datos patológicos; mamas, aumentadas de
tamaño, ligeramente dolorosas; corazón, grado II/VI,
soplo sistólico en el borde esternal izquierdo.
Abdomen: Útero, 42 cm de BSP; frecuencia cardíaca fetal
(FCF), 136 y 156 tomadas simultáneamente; extremidades, edema 2+, reflejos 3+. El ultrasonido breve confirma gemelos en presentación pélvica.
Pelvis: Mediciones normales; cuello semiborrado,
blando y no dilatado, etapa +1. Los hallazgos mencionados se confirmaron seis horas después.
Pruebas de laboratorio: Examen general de orina (EGO),
color amarillento turbio; gravedad específica, 1.013; proteínas, 2+; eritrocitos escasos; leucocitos 2 a 5; bacterias
0; biometría hemática con leucocitos 9 800; se hicieron
estudios para Rh, VDRL, titulación de rubeóla y frotis
de Pap, pero todavía no hay resultados.
61. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
B) placenta accreta
C) necrosis grasa hepática aguda
D) aborto
E) enfermedad de Crohn
F) preeclampsia
G) hipertensión crónica
H) enfermedad renal
62. Dados los antecedentes de la paciente, se obtienen otras pruebas de laboratorio y diagnósticas.
Ella se encuentra estable y los fetos tienen registros tranquilizadores de la frecuencia cardíaca.
¿Qué es lo que esperaría el médico conforme
llegan los resultados de las pruebas?
A) la tele de tórax muestra disminución de la
trama vascular pulmonar
B) la orina muestra infección
Preguntas: 55–65
117
C) la depuración de creatinina aumenta más
allá de los valores normales en el embarazo
D) aumento del ácido úrico sérico
E) disminución del hematócrito
63. ¿Cuál de los siguientes describe mejor un aborto
diferido?
A) Es la muerte del feto en el que la paciente
no sabe que ocurrió.
B) Es la muerte del feto en el que los productos de la concepción se retienen después
de la muerte del embrión o el feto.
C) Es la muerte del feto en que los productos
de la concepción se expulsaron parcialmente.
D) Es la muerte del feto en la que los productos de la concepción provocan hemorragia y el orificio cervical está abierto.
E) Es la muerte del feto en que los productos
de la concepción no son reconocibles.
64. Una paciente obstétrica inconsciente es admitida al servicio de urgencias en el octavo mes
de gestación con una PA de 60/20 y un pulso
de 120. Si no hay hemorragia vaginal ¿cuáles de
los diagnósticos siguientes pueden excluirse?
normoinserta
B) placenta previa
C) rotura prematura de membranas con choque séptico
D) eclampsia
E) embolia de líquido amniótico
65. Una mujer de 23 años de edad, amenorreica
por 16 semanas, tuvo ligero sangrado vaginal.
Se encuentra que tiene un útero aumentado de
tamaño de 20 semanas sin FCF audible con el
Doppler o el fetoscopio. Los valores de gonadotropina coriónica humana (hCG) sérica fueron
de 150 UI/ml aproximadamente. ¿Cuál de las
siguientes pruebas es más adecuada en este
momento?
A) somatomamotropina coriónica humana
(hCS)
B) ultrasonografía pélvica
C) hCG seriadas
D) prueba Apt en la sangre vaginal
E) estudios seriados de coagulación
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66. Los signos y síntomas que deben alertar a la
posibilidad de enfermedad trofoblástica gestacional incluyen:
A) título persistente de hCG después del
embarazo
B) hematuria
C) pérdida de peso
D) anovulación persistente en el posparto
E) fiebre nocturna
67. ¿En cuál de las siguientes es más probable que
se presente la enfermedad trofoblástica gestacional?
A) después de aborto espontáneo de un
embrión cromosómicamente anormal
B) de manera espontánea durante los años
reproductivos
C) después de mola hidatidiforme
D) después de un embarazo normal
E) después de la terminación de un embarazo en el segundo trimestre
Preguntas 68 a 70
Una mujer de 28 años de edad observa la pérdida de
movimiento fetal a la semana 36 de gestación calculada
por calendario. No se escuchan la FCF a las 40 semanas
de gestación calculada por calendario, en la siguiente
consulta de la paciente. El útero mide 30 cm desde la
sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.
68. ¿Cuál de los siguientes podría revelar la amniocentesis?
A)
B)
C)
D)
E)
un litopedion
el signo de Spaulding
líquido espeso, color pardo oscuro
sufrimiento fetal
aire
69. ¿Cuál de las siguientes constituye una prueba
valiosa para llevarse a cabo en este momento?
A)
B)
C)
D)
E)
estriol sérico materno
una prueba de tamizaje de la coagulación
índice lecitina/esfingomielina (L/E)
cariotipo de células amnióticas
creatinina en líquido amniótico
70. ¿Cuál de los siguientes corresponde a la complicación materna más reconocida que puede
ocurrir en este caso?
A)
B)
C)
D)
E)
rotura uterina
defecto de coagulación
embolia de líquido amniótico
tromboflebitis
endometritis
71. Si una paciente de 45 años de edad tiene amenorrea de 18 semanas de duración, con aumento
de la hCG sérica, ¿cuál de los siguientes podría
ser el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo
mola hidatidiforme
coriocarcinoma
endometriosis
cáncer ovárico primario
72. ¿En qué porcentaje de casos el hidramnios
masivo (polihidramnios) (>3 000 ml) se relaciona con malformaciones congénitas?
A)
B)
C)
D)
E)
menos de 1%
5 a 10%
20 a 30%
50 a 60%
90 a 100%
73. ¿Cuál de los siguientes es la causa más frecuente de hidramnios?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
hipertensión materna
anomalías de las vías urinarias fetales
diabetes materna
embarazo posmaduro
gemelar
obstrucción intestinal fetal
aneuploidia fetal
enfermedad muscular fetal que inhibe la
deglución
idiopática
74. ¿Cuál de los siguientes es una característica del
hidramnios?
A) un volumen mayor de 2 000 ml
B) no incrementa la morbilidad perinatal
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C) carece de síntomas dependiendo de la
rapidez del inicio
D) marcado incremento de la presión intrauterina
E) un aumento de la endometritis
Preguntas 75 y 76
Una embarazada de 23 años de edad (Gesta 1) alrededor
de la semana 12 de gestación se presenta con náuseas
persistentes y vómito que evolucionan de un episodio
ocasional a arcadas constantes. No tiene fiebre ni diarrea, pero ha perdido cerca de 2.5 kg en una semana y
al parecer se encuentra deshidratada.
75. ¿Cuál es el posible diagnóstico?
A)
B)
C)
D)
E)
anorexia nerviosa
náuseas matutinas
ptialismo
hiperemesis gravídica
gastroenteritis
76. ¿Cuál es el mejor tratamiento para esta paciente
de los listados a continuación?
A)
B)
C)
D)
E)
fenotiazinas
hipnosis
hidratación IV
referencia psiquiátrica
tratamiento antiemético ambulatorio
77. Una paciente a las 34 semanas de gestación se
presenta con prurito intenso y pruebas de funcionamiento hepático levemente incrementadas. ¿Cuál de las siguientes es una posibilidad
diagnóstica?
A)
B)
C)
D)
E)
pancreatitis
hipertiroidismo
diabetes insípida
colestasis del embarazo
alergia a la progesterona
78. ¿En qué condiciones de las siguientes es probable que recurran el prurito o la ictericia?
A)
B)
C)
D)
menopausia
después de suspender la lactancia
dieta deficiente
otro embarazo
Preguntas: 66–81
119
E) con el uso de medicamentos antihipertensores
79. Acude a consulta una paciente de 25 años de
edad (Gesta 1, para 0) con enfermedad de células falciformes a la semana 12 de gestación
para su primera visita prenatal. ¿Cuál de las
siguientes debe incluir las sugerencias para su
atención?
A) ácido fólico
B) transfusiones de hemoglobina fresca
cuando el hematócrito sea menor a 25%
C) profilaxis con antibióticos para evitar una
IVU
D) hierro oral al doble de la dosis habitual
(650 mg tres veces al día)
E) parto a las 36 semanas después de comprobar la madurez pulmonar fetal
80. El sulfato de magnesio se utiliza para el tratamiento de la eclampsia. ¿Cuál de las siguientes
opciones corresponde a una de sus características?
A) se metaboliza en el hígado
B) su antídoto es la vitamina K
C) puede causar convulsiones si se administra en exceso
D) puede administrarse por vía IM o IV
E) la reacción de paro respiratorio es idiopática y específica a la paciente
81. Acude a consulta una paciente para asesoría
preconcepcional. Tiene problemas cardiovasculares complejos para los cuales acudirá
al cardiólogo la siguiente semana. Ella está
preocupada de que su cardiopatía pudiera
conducir a cianosis. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos de cardiopatías la exime de dicha
complicación?
A) defecto del tabique ventricular (DTV)
B) persistencia del conducto arterioso
(PCA)
C) tetralogía de Fallot
D) anomalía de Ebstein
E) síndrome de Marfan
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85. ¿En cual de las siguientes es una complicación
82. Durante el embarazo, las pruebas sanguíneas
para la diabetes son más aptas para el estado
anormal que en el estado sin gestación. ¿A cuál
de los siguientes esto se debe en parte?
A) disminución de la producción de insulina
B) aumento en la absorción de alimentos a
partir del aparato gastrointestinal
C) aumento del lactógeno placentario
D) disminución de la secreción hepática de
globulina fijadora de insulina
E) hemoconcentración
83. ¿Cuál de las siguientes es una característica del
rasgo de la hemoglobina C?
A) El gen se presenta en 1 de cada 50 personas de la población de raza negra en la
Unión Americana.
B) Por lo general causa una anemia grave en
la condición homozigótica.
C) Se relaciona con una anemia hemolítica
moderada.
D) La combinación con el rasgo de hemoglobina S en el estado no gestacional resulta
en una mayor morbilidad que la enfermedad de células falciformes.
E) Un diagnóstico de exclusión
84. Una mujer caucásica de 26 años de edad se
presenta a su primera visita prenatal. Tiene 14
semanas de gestación y antecedentes de trombosis venosa profunda en su pierna izquierda
cuando tomaba pastillas anticonceptivas. Se le
hicieron pruebas y se encontró que es positiva al
factor V de Leiden. El médico le aconseja que:
A) durante el embarazo no tiene un mayor
riesgo de trombosis venosa profunda,
siempre y cuando no esté con reposo en
cama
B) debe tomar ácido acetilsalicílico a baja
dosis (81 mg) durante el embarazo y el
posparto
C) sería aconsejable que se le administre
tratamiento profiláctico con warfarina en
vista de que ya pasó el primer trimestre
D) se beneficiaría de dosis profilácticas de
heparina de bajo peso molecular dos veces
al día hasta la sexta semana posparto
E) en vista de que ella ya tuvo TVP, debe utilizar dosis terapéuticas de heparina subcutánea hasta después del parto, cuando
los valores de estrógeno disminuyan
conocida la coagulopatía por consumo?
normoinserta
B) preeclampsia grave
C) cistitis aguda
D) gestación múltiple en presencia de
hidramnios
E) posmadurez (>42 semanas de gestación)
en presencia de meconio
86. ¿En cuál de las siguientes situaciones debe
administrarse la globulina anti-D?
A) después de un aborto, espontáneo o terapéutico, antes de las seis semanas de gestación en una mujer Rh negativa
B) a una madre positiva a unidades D que
tiene un hijo Rh positivo
C) a una recién nacida Rh negativa con una
madre Rh positiva
D) en el posparto a mujeres Rh positivas con
esposos Rh negativos
E) después de un accidente en un vehículo
motor en una mujer Rh negativa
0, abortos 2) acude para atención prenatal.
Su hermana tuvo una coagulopatía cuando
estuvo tomando pastillas anticonceptivos
y se encontró que tenía factor V de Leiden.
Se les hicieron pruebas a sus padres después
del problema de su hermana y sólo se encontró que la madre es heterozigota para dicho
factor. La paciente nunca ha tenido problemas,
incluso aunque ella tomó pastillas anticonceptivas durante cuatro años. Al orientarla ¿Qué
deberá decirle el médico?
A) Que ella tiene una posibilidad de 25% de
tener la enfermedad.
B) Que ella quizá requiera ácido acetilsalicílico en baja dosis durante su embarazo.
C) Que ella quizá necesite una prueba de no
esfuerzo y otros métodos de vigilancia a
finales del tercer trimestre.
D) Que el médico necesita solicitar la cuantificación de valores del factor V.
E) Que el médico necesita solicitar la resistencia de proteína C activada.
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88. Una mujer con cardiopatía clase II está embarazada. No tiene otros problemas de salud. El
plan terapéutico para su embarazo consiste
en:
A) una dieta de la ADA de 2 200 cal para
obtener un aumento de peso adecuado y
profilaxis contra diabetes gestacional
B) limitar el aumento de peso de 9 a 11 kg
(20 a 25 libras)
C) ácido acetilsalicílico a baja dosis (81 mg)
de manera profiláctica
D) parto vaginal si es posible
E) parto, siempre y cuando se verifique la
madurez pulmonar
89. El asma es una enfermedad respiratoria crónica. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona
con el embarazo?
A) mayor incidencia de un aumento de peso
materno escaso
B) una frecuencia levemente mayor de
embarazos postérmino
C) se presenta diabetes gestacional secundaria a los esteroides inhalados
D) mayor incidencia de preeclampsia
E) corioamnionitis
90. Una mujer de 34 años de edad con lupus eritematoso sistémico de larga evolución está embarazada por primera vez. Acude a consulta a las
10 semanas de gestación. Se requieren pruebas especiales para ella durante su embarazo
debido a la función renal marginal secundaria
a la gravedad de su enfermedad. ¿Cuál de las
siguientes incluye las recomendaciones para el
tratamiento?
A) títulos de anticuerpos antinucleares seriados para seguir el curso de su enfermedad
B) reposo en cama modificado para disminuir los riesgos
C) preeclampsia sobrepuesta
D) biometría hemática completa seriada para
evaluar las cifras plaquetarias, ultrasonografías regulares para vigilar el crecimiento fetal
E) Valores de proteína reactiva C en cada trimestre
Preguntas: 82–94
121
91. Una paciente con sospecha de colestasis del
embarazo cursa con hiperbilirrubinemia leve
y escaso aumento de SGOT. Se obtienen sales
biliares séricas que son positivas, lo que confirma el diagnóstico. ¿Con cuál de los siguientes puede obtenerse alivio del prurito?
A)
B)
C)
D)
E)
amitriptilina
dieta blanda
bloqueadores H2 orales
colestiramina
tratamiento diurético leve
92. ¿Cuál es la causa más frecuente de mortalidad
materna directa?
A)
B)
C)
D)
E)
hemorragia
enfermedad cardíaca congénita
infección
hipertensión
93. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente
de mortalidad de origen no obstétrico?
A)
B)
C)
D)
E)
violencia doméstica
accidentes de vehículos motores
cardiopatías
asma
94. En su primera visita prenatal, una mujer soltera
de 17 años (Gesta 1, para 0), de 32 semanas de
gestación calculadas correctamente mediante
calendario, tiene los siguientes signos vitales:
presión arterial 135/85; pulso, 84; temperatura
37°C, respiraciones 20. También tiene edema
en tobillos y manos, y la medición del fondo
uterino es de 42 cm con gemelos concordantes pélvicos en el ultrasonido. Tiene mediciones pélvicas normales y el cuello uterino está
cerrado y es blando, con la presentación en una
altura de 1. Su EGO no muestra leucocitos ni
bacterias, pero tiene proteínas 2+. Su hematócrito es de 38 y su cifra leucocítica es de 9 800.
¿Cuál de los siguientes es el paso a seguir que
debe incluirse en la atención de esta paciente?
A) hacer una prueba de reposo en cama en
su domicilio por 24 horas, repitiendo la
evaluación al término de las mismas
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B) hospitalización con reposo absoluto y
medición de signos vitales frecuentes
C) inducción del parto con oxitocina
D) fármacos antihipertensores
E) cesárea debido al embarazo gemelar
vez, o no elegirse.
Preguntas 95 a 100
Compárense los efectos de los siguientes medicamentos
durante el embarazo con el fármaco adecuado.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
tetraciclina
nitrofurantoína
sulfas
estreptomicina
cloranfenicol
propiltiouracilo (PTU)
acetaminofeno
ibuprofeno
warfarina
C) tercer trimestre
D) posparto inmediato
E) en cualquier momento de la gestación
101. Aborto espontáneo
102. Carcinoma del cuello uterino
103. Atonía uterina
104. Mola hidatidiforme
Preguntas 105 a 109
A)
B)
C)
D)
E)
F)
preeclampsia
preeclampsia grave
enfermedad hipertensiva crónica
eclampsia
enfermedad renal crónica
nefritis por lupus
105. Una mujer de 30 años con 16 semanas de gestación con una PA de 144/95, sin edema, sin
proteinuria, frecuencia cardíaca fetal de 140
106. Una mujer de 19 años de edad en la semana 36
de gestación con una PA de 150/100, edema 2+
y proteinuria 2+, sin otros síntomas
95. Se excreta después de fijarse, utilizando glucuroniltransferasa
96. Puede causar anemia aplásica en el neonato
97. Ototoxicidad
98. Dientes deciduales con manchas
107. Una mujer de 21 años que inicia el parto a las 39
semanas de gestación que acaba de tener una
convulsión
108. Una mujer de 16 años en la semana 37 de gestación con una PA de 145/105, proteinuria 2+ y
edema pulmonar
100. Oligohidramnios
109. Una mujer de 35 años (Gesta 5, para 4) con una
gestación de 32 semanas, PA de 180/120, sin
proteinuria ni edema, pero exudados y hemorragia retiniana, así como antecedentes de
hipertensión durante ocho años.
Preguntas 101 a 104
Preguntas 110 a 116
99. Agranulocitosis en la madre
Compárense las siguientes causas de hemorragia con
el momento del embarazo durante el cual ocurren con
mayor frecuencia.
A) primer trimestre
B) segundo trimestre
A)
B)
C)
D)
E)
linfogranuloma venéreo
chancroide
granuloma inguinal
Neisseria
sífilis
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30/11/06 15:50:19
Preguntas: 95–126
110. condilomatosis
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119. Puede confundirse con toxemia
111. induración cutánea y elefantiasis vulvar
112. constricciones rectales
123
120. Un raro trastorno de la piel que se caracteriza
por eritema, vesículas, bulas y prurito
113. Haemophilus ducreyi
121. Parece afectar a las embarazadas con mucha
mayor gravedad que a las no embarazadas
114. Cuerpos de Donovan
122. Puede exacerbarse en el periodo posparto
115. Clamidiosis
Preguntas 123 a 126
A)
B)
C)
D)
116. Artritis monoarticular
Preguntas 117 a 122
Las pacientes embarazadas pueden afectarse de las
mismas enfermedades que las mujeres no embarazadas.
Compárense las siguientes entidades nosológicas con la
aseveración más aplicable.
A)
B)
C)
D)
E)
lupus eritematoso sistémico
carcinoma mamario
herpes gestacional
melanoma
influenza
117. Se relaciona de manera ocasional con nefritis e
hipertensión
Listeria monocytogenes
esclerosis múltiple
hernia hiatal
displasia fibrosa poliostótica (síndrome
de McCune-Albright)
E) influenza
123. Se relaciona con la presencia de embarazo en la
infancia temprana
124. Se relaciona con pérdida fetal
125. A menudo es peor en el posparto que en el
anteparto
126. Puede relacionarse causalmente con agruras
durante el embarazo
118. Puede cruzar la placenta para causar neoplasias
malignas en el feto
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1. E) Los diuréticos están contraindicados en
la eclampsia y es posible que la disminución
rápida de la presión arterial no permita una perfusión tisular adecuada. Es indispensable titular
el sulfato de magnesio para ayudar a mantener
los reflejos 1+. Tan pronto como se estabilice a
la paciente, debe intentarse el parto.
2. B) Aunque todos los signos y síntomas pueden
presentarse antes de una convulsión, el síntoma
más frecuente que precede inmediatamente
a una convulsión es una cefalea intensa. Las
pacientes suelen describirla como la peor cefalea que jamás hubieran tenido.
3. E) La prevención de la eclampsia es una de las
preocupaciones en el tratamiento de la preeclampsia. Las frecuencias de mortalidad fetal
y materna se incrementan si la enfermedad se
complica debido a convulsiones. Puede haber
un trastorno grave de la función cardíaca, broncoaspiración de contenido gástrico y edema
pulmonar. De las opciones listadas, la causa
más frecuente de muerte es la hemorragia cerebral.
4. B) Las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves tienen una hemoconcetración marcada debido a la disminución del volumen
plasmático. El hematócrito está alto de manera
uniforme. La albúmina es baja a pesar de la
hemoconcentración. El volumen plasmático
puede disminuir hasta 30%.
5. A) Esta lesión es transitoria y suele involucionar con rapidez después del parto. A menudo
se relaciona con depósito subendotelial de
material proteináceo. El proceso se ha denominado endoteliosis capilar glomerular.
6. D) En tal situación de urgencia, la preocupación inmediata es proteger a la paciente de
lesiones autoinflingidas y detener la convulsión. Morfina, sulfato de magnesio, barbitúricos y diazepam se utilizan en forma aguda para
disminuir las convulsiones y relajar al paciente.
124
Es indispensable tener cuidado para no provocar depresión respiratoria.
7. A) El sulfato de magnesio (MgSO4) se excreta
vía renal. Por tanto, si la función renal disminuye, la cantidad de MgSO4 dado también debe
disminuir. Debido a sus propiedades de relajación de la musculatura lisa, hay una leve relajación vascular y es posible que se incremente
la irrigación uterina. Se piensa que este fármaco
tiene un amplio margen de seguridad.
8. A) Coma prolongado, pulso rápido, más de 10
convulsiones y proteinuria incrementada son
otros signos diagnósticos de mal pronóstico.
Dados estos problemas, la mortalidad materna
y fetal es alta.
9. D) Por lo general se encuentran exudados y
hemorragias en los estados hipertensivos crónicos y no en la preeclampsia. El espasmo
arteriolar es representativo del vasoespasmo generalizado que se presenta en la preeclampsia.
Puede ocurrir hemorragia o desprendimiento
retiniano. Con frecuencia es unilateral y rara
vez provoca pérdida visual total.
10. B) Se satisfacen los criterios para preeclampsia
leve, a saber, un aumento de la PA sistólica
de 30 mmHg y de la diastólica de más de 15
mmHg, junto con proteinuria. Estos signos y
síntomas se observaron en dos ocasiones, con
seis horas de diferencia. Es indispensable tratar
a la paciente de manera adecuada.
11. B) Una vez que se logra el parto, la mayoría
de las pacientes muestra una mejoría marcada
dentro de las siguientes 48 horas. El sulfato de
magnesio puede utilizarse para la prevención
de las convulsiones. La medicación antihipertensora también ayuda a evitar complicaciones. Sólo
el parto constituye un tratamiento curativo.
12. E) En la medida que ha descendido la incidencia de fiebre reumática, las cardiopatías congénitas han ganado importancia. Se reparan
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cada vez más los defectos congénitos y la fiebre
reumática disminuye secundaria a buenos tratamientos antimicrobianos. Las cardiopatías
congénitas se han convertido ahora en los
defectos cardíacos más frecuentes.
13. A) Los datos combinados muestran que el DTV
es mucho más frecuente que otras formas de
defectos cardíacos congénitos. Los efectos fisiológicos del DTV se relacionan con su tamaño.
Los defectos extensos no reparados producen
hipertensión pulmonar y riesgo de endocarditis
bacteriana.
14. C) Otros signos de enfermedad valvular son
un soplo sistólico intenso, áspero y evidencia
de crecimiento cardíaco verdadero. Conforme
el embarazo provoca algunos de los cambios
en el contorno y ruidos cardíacos, es indispensable tener cuidado de que los cambios que se
observen sean no sólo los de origen funcional.
Un soplo diastólico siempre es anormal. La
electrocardiografía puede detectar anormalidades tempranas.
15. D) Se recomienda la anticoagulación para
evitar fenómenos embólicos. La heparina y la
heparina de bajo peso molecular no cruzan
la placenta y no dañan al feto, pero el dicumarol si atraviesa la placenta y puede causar
hemorragia fetal y otras anormalidades. El
ácido acetilsalicílico y los inhibidores plaquetarios son ineficaces; sin embargo, la heparina
no protege tanto como dicumarol a la madre y
se ha relacionado con incremento del riesgo de
la mortalidad materna, a menos que los valores
se vigilen de manera cuidadosa. Cuando se realiza el monitoreo, la anticoagulación con heparina o con heparina de bajo peso molecular es
el tratamiento de preferencia. Las pacientes con
tres válvulas cardíacas artificiales han tenido
embarazos satisfactorios. Los antibióticos son
necesarios en el momento de los procedimientos quirúrgicos, pero no durante el embarazo.
16. D) Tales pacientes no deben embarazarse, si esto
es posible. Su propia esperanza de vida disminuye en forma marcada. Es indispensable considerar primero las complicaciones maternas en
tales situaciones. Casi siempre se pierde el feto.
17. E) La inducción del parto suele ser intensa y
prolongada en una mujer primípara. La administración IV de insulina es la forma óptima
más frecuente para el tratamiento de estas
pacientes.
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125
18. D) Estar alerta a los numerosos signos clínicos y de los antecedentes pueden permitir el
diagnóstico de diabetes en forma temprana en
el embarazo y la atención adecuada que disminuya la mortalidad fetal afín a la enfermedad.
Sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes
con diabetes gestacional no se detecta si sólo
se utilizan los factores de alto riesgo para el
diagnóstico.
19. D) La anemia es un hallazgo frecuente en
el embarazo. Es importante contar con una
definición de anemia que sea estándar. En el
embarazo, una hemoglobina que sea menor
de 10 g/dl se considera que refleja un estado
anémico. La anemia puede ser parcialmente
“fisiológica”, pero debe y puede tratarse en la
mayoría de los casos.
20. A) Muchas mujeres tienen depósitos escasos
de hierro secundarios a la pérdida sanguínea
durante la menstruación, el parto y la ingesta
inadecuada. Es indispensable que aumenten
su ingesta para compensar la falta de hierro
en la médula ósea. También se agregan al problema la mala tolerancia al hierro y la deficiente
absorción intestinal.
21. B) La anemia se presenta como una manifestación tardía de la deficiencia de ácido fólico.
Si el hierro también tiene valores bajos, puede
enmascararse el carácter megaloblástico de la
deficiencia de folatos.
22. C) La talasemia es una enfermedad de producción defectuosa de la alfa o beta-globina que
constituye la molécula de hemoglobina. La
producción deficiente puede conducir a anemia
microcítica. La pérdida aguda de sangre no se
manifiesta como un cambio en los índices de
los eritrocitos.
23. A) La enfermedad de células falciformes se
encuentra en menos de 1 en 500 afroestadounidenses. El rasgo de células falciformes se
encuentra en cerca de 8% de los afroestadounidenses.
24. C) La enfermedad de células falciformes
es autosómica recesiva, por tanto, los niños
deben heredar ambas copias del gen anormal
para tener la enfermedad. Cada niño recibe un
gen anormal de uno de los padres y tiene una
posibilidad de 50% de recibir un gen anormal
del padre que tiene el rasgo de células falciformes.
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25. B) La deficiencia de G6PD es una enfermedad que se encuentra en el 2% de las mujeres
afroestadounidenses. La deficiencia enzimática
puede conducir a anemia cuando una mujer se
expone a algunos fármacos.
infección durante el embarazo. Sin embargo,
si está funcionando adecuadamente, no hay
necesidad de terminar el embarazo. Las pacientes con trasplantes pueden tener partos
vaginales con pocos problemas.
26. C) El VCM es mayor al normal con un menor
hematócrito.
34. D) Los cálculos pueden pasar durante el
embarazo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de cálculos renales de larga duración, en
cuyo caso la infección crónica de bajo grado
puede presentarse. El tratamiento sintomático
es mediante extirpación quirúrgica, en caso de
ser necesario.
27. D) La deficiencia de ácido fólico es la causa
más frecuente de anemia macrocítica en una
persona joven. La deficiencia de vitamina B12
también puede causar anemia macrocítica, pero
es más rara en este grupo etario.
28. A) Una muestra de orina limpia durante la
micción es mejor para los cultivos de rutina,
proporcionando cuidados meticulosos durante
la recolección. Pueden utilizarse otros métodos
que evitan la contaminación, como el cateterismo y la aspiración suprapúbica, pero ambos
invaden la vejiga y se sabe que el cateterismo
predispone a IVU.
29. C) La combinación de proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia caracteriza al síndrome nefrótico, que puede deberse a muchas
causas. Por lo general, las mujeres con nefrosis
que no tienen insuficiencia renal o hipertensión
tienen un embarazo satisfactorio; sin embargo,
si cualesquiera de éstos aparecen, el pronóstico
se vuelve cada vez peor.
30. C) No deben hacerse radiografías de la parte
inferior del abdomen de manera rutinaria
durante el embarazo, debido a la exposición a
la radiación tanto de la madre como del feto. Sin
embargo, debe tomarse en cuenta la presencia
de hidrouréteres fisiológicos presentes durante
el embarazo. Este hallazgo puede interpretarse
de manera errónea como obstrucción.
35. E) El hiperparatiroidismo durante el embarazo
es una enfermedad rara, por lo general causado
por un adenoma o hiperplasia de las paratiroides. Sin embargo, la presencia de cálculos renales en mujeres jóvenes obliga a pensar en esta
enfermedad. Otras pruebas, como los cultivos
de orina y estudio de calcio y fósforo séricos,
también deben realizarse. La orina puede filtrarse en busca de otros cálculos.
36. C) Debido a la rareza (<0.01%) de cálculos ureterales en el grupo etario normal de mujeres embarazadas y a los grandes uréteres secundarios a
las hormonas de la gestación, es indispensable
buscar factores predisponentes como hiperparatiroidismo si se descubren cálculos renales. El
diagnóstico, la evaluación y el tratamiento son
similares al los de la paciente no embarazada,
excepto por la contraindicación de la litotripsia.
El dolor causado suele ser muy intenso. No hay
tal cosa como un filtro ureteral.
37. D) La eclampsia requiere la presencia de convulsiones, coma o ambos. La preeclampsia es el
único diagnóstico que puede corroborarse.
31. E) Ya que éste es un hallazgo fisiológico normal,
no requiere algún tratamiento. Es improbable la
obstrucción total. La colocación de un catéter es
innecesaria.
38. B Durante la vida intrauterina, el feto de una
madre hiperparatiroidea se expone a cifras
altas de calcio, que pueden resultar en tetania
cuando ya no están presentes. Tales síntomas
en el recién nacido puede ser la primera indicación de la enfermedad materna.
32. E) Siempre debe considerarse la presencia de
riñón pélvico cuando hay una masa pélvica
posterior grande y firme. Durante el embarazo,
el ultrasonido es incluso un mejor estudio que
la urografía excretora, ya que permite una baja
dosis de radiación.
39. B) Afortunadamente, la enfermedad citomegálica casi siempre es recurrente y no afecta al
neonato, incluso aunque la madre asintomática
excrete el virus. Hasta 1% de todos los neonatos excreta el virus al nacimiento. Sólo 5 a 10%
de estos recién nacidos son asintomáticos.
33. B) Un solo riñón pélvico es susceptible de
traumatizarse en el momento del parto y a
40. C) Por lo general, los signos y síntomas de la
pielonefritis son claros. Las mujeres con bacteriuria asintomática previa están en mayor
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riesgo de cursar con pielonefritis que aquellas
sin bacteriuria asintomática. Hasta 2% de los
embarazos se complica con pielonefritis.
41. C) La madre puede contraer el protozoario
a partir de la exposición a las heces de gato o
por comer carne poco cocida. La mayoría de
las mujeres son asintomáticas. Muchos de los
neonatos estarán infectados. La infección fetal
con toxoplasmosis puede ser devastadora.
42. C) Si bien llegó a pensarse que el embarazo
provocaba exacerbaciones de la TB, no hay
pruebas. Sin embargo, hay una incidencia creciente de TB con conductas de alto riesgo como
el uso de drogas intravenosas y la exposición al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que resultan en una acción sinérgica. La TB en
el embarazo debe tratarse del mismo modo que
en la paciente no embarazada.
43. C) Todas las infecciones de transmisión
sexual se presentan en el embarazo y habrán
de tomarse en cuenta en las mujeres con alto
riesgo. Herpes, VIH y el virus del papiloma
son tres enfermedades virales que también son
frecuentes durante el embarazo. Con la clamidia materna, hay una mayor incidencia de
conjuntivitis y neumonía en el recién nacido, y
podría presentarse endometritis en el posparto
tardío en la madre. El chancroide es una enfermedad rara en la Unión Americana, aunque se
está haciendo cada vez más común. El agente
causal es Haemophilus ducreyi, que produce
úlceras genitales dolorosas, blandas, y que se
relacionan con ganglios inguinales dolorosos.
44. E) Debido al gran número de portadores asintomáticos de gonorrea (varones y mujeres), la
menor sensibilidad del agente causal y la incapacidad para cultivar los gonococos obtenidos
de manera adecuada a partir de la paciente,
este caso debe ser tratado con ceftriaxona 250
mg IM, si la mujer no es alérgica. Deben hacerse
cultivos de nuevo en dos semanas y se le dará
tratamiento también a su pareja. Es indispensable evaluarla, tratarla, o ambas cosas, por
clamidia, ya que es alta la probabilidad de
exposición simultánea.
45. A) Es imprescindible que a la mayoría de las
pacientes embarazadas se les realice un cultivo gonocóccico. Cualquier enfermedad que
se descubra deberá tratarse de manera pronta.
La prevención es el mejor medio para evitar
un resultado neonatal desfavorable. Dada la
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127
gravedad de la oftalmía gonocóccia, todos los
neonatos reciben gotas oculares profilácticas.
46. C) Durante el segundo mes de embarazo, la
rubeóla materna resulta en un 80% de infección
fetal, con una incidencia de 25 a 50% de anormalidades importantes. Durante el primer mes,
la incidencia de anomalías es todavía mayor.
Las anomalías pueden ser y, por lo general, son
múltiples.
47. B) La rubeóla produce numerosas complicaciones importantes, que incluyen lesiones oculares
y cardíacas, retardo en el crecimiento intrauterino y anormalidades cromosómicas. La más
frecuente es la pérdida auditiva congénita.
48. B) La púrpura es una anormalidad reconocida
que se presenta en neonatos con rubeóla congénita. Se debe a trombocitopenia. La anemia
también es posible.
49. D) La obtención de un VDRL, sólo al momento
del contacto o en los siguientes días, puede
ofrecer una falsa sensación de seguridad. Sin
embargo, las pruebas serológicas para sífilis casi siempre son positivas dentro de las
siguientes cuatro a seis semanas después de la
exposición.
50. C) Si la sífilis se trata en forma temprana
durante el embarazo, es menos probable que
cruce la placenta e infecte al feto. El tratamiento
más allá de las 18 semanas suele dejar secuelas
graves al feto. Un título de 1:16 representa una
baja probabilidad de ser un falso positivo biológico. En cualquier paciente con una prueba
positiva para sífilis es necesario llevar a cabo
pruebas para VIH.
51. C) Hay una pequeña posibilidad de que la
madre se reinfectara, pero es más probable que
el niño tenga anticuerpos maternos. El VDRL
debe hacerse negativo sin tratamiento.
52. B) Si el producto tiene la enfermedad, aumentará el título del VDRL. Si sólo tiene anticuerpos maternos pasivos, el título desaparecerá
en el transcurso de los siguientes tres meses.
Las concentraciones de inmunoglobulina (IgM)
positiva proporcionan una indicación de infección útil, aunque inespecífica. En caso de duda,
es mejor dar tratamiento al neonato. La revisión
en campo oscuro ayudarán si hay lesiones, de
otro modo, no habría algún sitio de donde obtener las muestras.
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53. C) La penilicina de corta acción puede curar
la sífilis en incubación, pero no es adecuada
para la enfermedad ya establecida. La sífilis
tardía requiere dosis más altas. Si la duración
es mayor a un año, o si se sospecha neurosífilis,
debe obtenerse líquido cefalorraquídeo para su
análisis.
54. C) Los estimulantes de la tiroides de acción
prolongada pueden cruzar la placenta y afectar
al feto por algún tiempo después del parto. Es
posible que el feto requiera tratamiento sintomático o incluso medicamento antitiroideo.
55. D) BMR, yodo unido a proteínas (PBI) y globulina fijadora estarán incrementadas durante
el embarazo. La determinación de la captación
de I131 está contraindicada en el embarazo. La
captación de T3 suele disminuir en el embarazo
debido a que la mayor cantidad de globulina
fijadora en el suero compite con los eritrocitos
que se agregan para la prueba de captación de
T3 marcada. Para diagnosticar hipertiroidismo,
es posible llevar a cabo mediciones de T4 libre.
Rara vez se realizan pruebas de PBI, BMR o
estudios diferentes a TSH. T4 y resina T3 (o eritrocítica).
56. B) El tratamiento con I131 está contraindicado
durante el embarazo y es posible que la tiroidectomía no sea necesaria. Algunos argumentos dirigen hacia el mejor tratamiento médico;
sin embargo, la terapéutica inicial es la supresión tiroidea con PTU.
57. E) El carcinoma mamario puede originarse en
cualquier momento y los nódulos deben estudiarse a pesar del embarazo. No es raro confundir un cáncer por una mastitis. El retraso en la
evaluación o el tratamiento sólo disminuye la
posibilidad de supervivencia a largo plazo.
58. E) Muchas mujeres consultan por primera vez
a un médico cuando se embarazan. Los frotis
de Pap deben hacerse de manera rutinaria. El
embarazo no altera en forma significativa los
hallazgos citológicos como para que se altere la
interpretación de las citologías en la gestación.
59. B) Es probable que este tumor se origine a
partir de las células tecales del estroma ovárico,
que se vuelven luteinizadas, grandes y eosinofílicas. Las células hiliares quizá sean homólogas
a las células de Leydig testiculares y pueden
semejar células tecaluteínicas hiperplásicas. El
luteoma debe involucionar después del parto.
60. E) En general, los mejores resultados se obtienen si se hace caso omiso del embarazo y se
trata al cáncer. La radiación pronto dará como
resultado un aborto. La cirugía radical no tiene
lugar en la enfermedad en etapa III y es innecesaria la histerotomía al principio del embarazo.
La paciente, por supuesto, puede desear otro
curso de acción después de haberse explicado
todas las posibilidades.
61. F) El diagnóstico más probable es preeclampsia. Las pacientes con gestación múltiple son
más susceptibles de cursar con preeclampsia
y las que se encuentran en las menores edades
gestacionales.
62. D) El aumento de las cifras de ácido úrico quizá
se deba a destrucción de las células microangiopáticas y a daño endotelial.
63. B) El tamaño del útero aumenta hasta que muere
el embrión, y después disminuye. La prueba
de embarazo también se vuelve negativa. Este
término se aplica a una pérdida embrionaria o
fetal en el útero sin la expulsión de productos.
El ultrasonido ha permitido establecer el diagnóstico de manera más fácil y temprana.
64. B) El choque séptico, junto con el coma, el
estado posictal o la hipertensión pulmonar
pueden causar tales síntomas. La ausencia de
hemorragia transvaginal virtualmente descarta
placenta previa como un diagnóstico para el
estado de choque. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede producir
hemorragia oculta. La eclampsia suele relacionarse con hipertensión. La embolia amniótica
suele ocurrir durante el parto.
65. B) Si la paciente tiene una mola hidatidiforme,
que ciertamente es una fuerte posibilidad de
acuerdo a los antecedentes, deben anticiparse
cifras muy altas de hCG. La determinación
seriada de hCG estaría incrementada más allá
de las cifras normales. El ultrasonido mostraría
signos clásicos de tejido molar y es la prueba
de gabinete de primera opción. La prueba de
Apt sirve para detectar hemoglobina fetal, que
no habría en los embarazos molares completos.
Las pruebas de función de la coagulación seriadas no ayudan en el diagnóstico inmediato.
66. A) La enfermedad trofoblástica gestacional,
como el coriocarcinoma, puede presentarse
después de la mola hidatidiforme, un embarazo normal o un aborto y un signo frecuente
es la persistencia de hCG positiva.
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67. C) Los que se presentan después de la gestación parecen relacionarse con una mala nutrición y edad materna avanzada. Su aparición
espontánea es muy rara. Las pacientes de origen
asiático tienen el mayor riesgo y el momento
de aparición más frecuente es después de una
mola hidatidiforme.
68. C) En estas circunstancias, es bastante probable
la muerte fetal. La causa de muerte es incierta
y a menudo es el caso. El líquido oscuro puede
deberse a meconio o hemorragia.
69. B) En presencia de muerte fetal que ocurrió
largo tiempo atrás, las pruebas para determinar la viabilidad fetal son infructuosas. Sin
embargo, es posible que la madre curse con una
coagulopatía por consumo. Esto es raro antes
de un mes después de la muerte fetal.
70. B) Una muerte fetal que es retenida en útero
que dure más de cinco semanas es probable que
cause una hipofibrinogenemia; por tanto, es
necesario evaluar la capacidad de coagulación
de la madre. Esto debe hacerse cuando menos
una vez a la semana. Está indicado el parto.
71. A) La situación es clásica en el embarazo.
Es posible que también esté incrementada la
hCG con la mola hidatidiforme o con coriocarcinoma, pero esto es mucho menos probable.
Amenorrea significa embarazo hasta no probar
lo contrario.
72. C) Los defectos que inhiben la deglución fetal
parecen ser los más frecuentes. La importancia
de reconocer la asociación de un mal resultado
fetal con un hidramnios grave es mayor que la
importancia de conocer los porcentajes absolutos. La mayoría de los fetos no tiene anomalías
y por lo general no se encuentra la causa del
hidramnios. Se ha utilizado como una medición
el índice de líquido amniótico, que se calcula
mediante la suma de las medidas verticales del
saco más grande de líquido amniótico en cada
uno de los cuatro cuadrantes.
73. I) La distensión del útero tiende a provocar
parto pretérmino. Las anomalías de las vías
urinarias fetales se relacionan con un menor
volumen de líquido amniótico debido a que la
orina conforma una parte importante de este
líquido. La hipertensión no suele relacionarse
a hidramnios, aunque con frecuencia se asocia
con oligohidramnios. La diabetes en la madre
provoca una diuresis osmótica en el neonato,
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129
que resulta en aumento de líquido y déficit
neurológicos que pueden alterar la deglución;
ambos pueden incrementar el líquido amniótico. Sin embargo, la causa más frecuente es la
idiopática en >40% de los casos.
74. A) No aumenta la presión dentro del amnios en
la mayor parte de los casos, pero puede incrementarse cuando hay contracciones uterinas.
El hidramnios implica una cantidad mayor a 2
000 ml de líquido, siendo un hidramnios grave
cuando hay más de 3 000 ml. El hidramnios se
relaciona con una variedad de anormalidades
fetales. Con frecuencia hay sobredistensión del
útero y puede contraerse pero escasamente.
75. D) La duración e intensidad colocan a este episodio más allá de las náuseas y el vómito habituales del embarazo. El ptialismo es la salivación
excesiva. Es posible una gripe pero es poco probable sin los síntomas intestinales afines.
76. C) Si la paciente tiene deshidratación aguda y
es incapaz de retener los alimentos ingeridos,
debe ser hospitalizada y tratada con líquidos y
electrólitos. A menudo, la hidratación con una
solución glucosada aliviará el vómito.
77. D) La hepatosis colestásica o colestasis del
embarazo se caracteriza por ictericia leve y
prurito. Esta entidad puede relacionarse con
resultados fetales adversos.
78. D) Al parecer, las cifras altas de estrógeno
se relacionan etiológicamente al síndrome de
hepatosis colestásica. Es incierto el porqué predisponen a la colestasis. Es posible su recurrencia con el uso de píldoras anticonceptivas.
79. A) La anemia de células falciformes no se trata
con complementos de hierro debido a que los
depósitos de este mineral están incrementados
en este tipo de pacientes. Las transfusiones se
llevan a cabo con paquetes globulares, no con
hemoglobina. Por lo demás, no está indicado
adelantar el parto.
80. D) La diuresis es muy importante, ya que es la
única vía de excreción de MgSO4, que produce
una importante depresión muscular y del SNC
cuando hay dosis excesiva, y puede contrarrestarse con calcio. La situación se relaciona con la
sobredosis y no es una reacción alérgica ni idiopática. El paro respiratorio es quizás el efecto
secundario más peligroso. No obstante, el compuesto tiene un amplio margen de seguridad.
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88. D) La paciente debe vigilarse estrechamente
81. E) En la anomalía de Ebstein, hay desplazamiento inferior de la válvula tricúspide anormal hacia el ventrículo derecho. La cianosis se
debe a la derivación de derecha a izquierda a
través del agujero oval. La tetralogía de Fallot
es una combinación de defecto del tabique
ventricular, hipertrofia ventricular derecha,
cabalgamiento de la aorta y cianosis. La cianosis empeora durante la gestación cuando disminuye la resistencia periférica y aumenta la
derivación. La PCA también permite la derivación de derecha a izquierda cuando cae la presión sistémica. El DTV permite la derivación de
derecha a izquierda cuando se presenta hipertensión pulmonar. El síndrome de Marfan es
una debilidad hereditaria del tejido conjuntivo
que con frecuencia produce dilatación aórtica y
aneurisma disecante.
82. C) El lactógeno placentario humano inhibe la
actividad de la insulina.
83. C) La enfermedad C-C homozigótica por lo
general es un trastorno benigno con una anemia
leve. La hemoglobina S-C es problemática en el
embarazo.
84. D) Las mujeres con TVP previa y una trombofilia, como el factor V Leiden, tienen un mayor
riesgo de TVP recurrente durante el embarazo
y durante las siguientes seis semanas del posparto. El mejor tratamiento es la heparina de
bajo peso molecular y puede utilizarse warfarina después del parto, ya que no pasa hacia la
leche materna.
85. A) La liberación de tromboplastina placentaria
hacia la circulación materna después de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede favorecer una coagulopatía.
86. E) La globulina inmune anti-D se administra
después de un evento (como traumatismo,
amniocentesis o parto) que puede favorecer la
exposición de la sangre Rh negativa materna a
los antígenos Rh. Las mujeres que son positivas
a DU no requieren RhoGAM.
87. E) El factor V Leiden es un factor V anormal
que no puede unirse a la proteína C y, en consecuencia, no es posible inhibirlo. La prueba más
sencilla es la resistencia a la proteína C activada,
ya que las cifras de factor V no pueden detectar
este alelo. El tratamiento es con heparina, no
ácido acetilsalicílico, en caso de que llegara a
ser necesitario.
con el fin de detectar signos de insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC). La disminución de
la capacidad vital es un signo temprano de esta
cardiopatía. Si se presenta una ICC está indicado el tratamiento médico rápido con digital,
oxígeno y diuréticos. Las pacientes con ICC
tienen mejores resultados con el parto vaginal.
89. D) Algunas veces, los problemas menores de
salud participan en forma significativa cuando
la paciente está embarazada. Los esteroides
inhalados tienen un efecto mínimo sobre la
glucemia. El asma grave se relaciona con un
aumento de la morbilidad y mortalidad maternas, pero no es un factor de riesgo para TB. Hay
una frecuencia ligeramente mayor de prematurez y preeclampsia.
90. D) Las peores complicaciones y las más frecuentes en embarazos complicados por lupus
eritematoso sistémico son las renales. Las manifestaciones son la declinación de la función con
exacerbación o inicio de la enfermedad hipertensiva. Es indispensable vigilar la función renal
durante todo el embarazo. Si bien las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS)y
de creatinina se utilizan específicamente para
vigilar la función renal habitual, la declinación
súbita de las cifras de C3 y C4 predice las exacerbaciones de esta enfermedad. Numerosas
autoridades recomiendan la vigilancia mensual de estos valores del complemento sérico.
Los títulos de anticuerpos antinucleares (AAN)
seriados no ayudan a vigilar la enfermedad.
Es frecuente la restricción en el crecimiento y
los ultrasonidos ayudan a vigilar el crecimiento
fetal.
91. D) Los signos y síntomas de hepatosis obstétrica desaparecen después del parto. Se ha
publicado que es de utilidad la administración
de antihistamínicos y colestiramina.
92. D) Las tres causas más frecuentes de mortalidad materna son hemorragia, hipertensión
y embolia pulmonar. De éstas, los trastornos
hipertensivos son los más comunes. Otras
causas de muerte materna son anestesia, cardiopatía, enfermedades de la colágena y asma,
pero no se encuentran entre las tres más importantes según se registra en las estadísticas de
mortalidad materna. La mortalidad materna
está declinando en forma continua y las causas
están cambiando en la incidencia relativa.
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93. A) Las muertes de origen no obstétrico se deben
a factores que no se relacionan con el embarazo,
como heridas por arma de fuego o accidentes
por vehículos motores. Tristemente, la violencia
doméstica es la causa más frecuente.
94. B) La paciente debe estabilizarse antes de cualquier intento de inducción del parto. Es indispensable asegurarse que los fetos son maduros.
Si la madre y los fetos no se encuentran en peligro, no hay urgencia para iniciar el parto. Los
antihipertensores no se utilizan con estas cifras
de presión arterial.
95. C) Las sulfas compiten con la bilirrubina por
una vía excretora. Esto puede aumentar la bilirrubina fetal y quizá requiera tratamiento.
96. E) La anemia aplásica por cloranfenicol es una
situación rara y puede evitarse. Por lo general,
muchos otros medicamentos están disponibles,
los cuales son eficaces y carecen de dicho efecto
secundario grave. Sin embargo, todavía es la
primera opción para el tratamiento de la fiebre
tifoidea.
97. D) La estreptomicina no constituye un fármaco
de elección para las infecciones habituales, ya
que el rango de cobertura bacteriana no es tan
amplio y hay riesgo de toxicidad. En la actualidad, numerosos aminoglucósidos de amplio
espectro se encuentran disponibles y pueden
utilizarse en lugar de la estreptomicina.
98. A) Concentraciones altas de tetraciclina se presentan en pacientes con disminución de la función renal, al alterar la excreción, por lo que la
dosis debe reducirse en este caso. Puede manchar los dientes deciduales y se ha relacionado
con hígado graso agudo.
Respuestas: 81–108
131
102. E) Es posible que el carcinoma cervical se presente y sangre en cualquier etapa de la gestación. Deben tomarse frotis rutinarios de Pap
en todos los embarazos y habrán de hacerse
biopsias de las lesiones cervicales sospechosas.
El tratamiento cambia muy poco en el embarazo.
103. D) Un útero flácido en el posparto evita la constricción de los vasos sanguíneos miometriales
por contracción de las fibras entrecruzadas del
miometrio. La hemorragia puede ser grave. Se
utilizan con éxito oxitocina, Methergina® (ergonovina) y masaje para controlar la atonía.
104. B) Son más frecuentes otras causas de hemorragia en el segundo trimestre, en especial
el aborto. Sin embargo, es más probable que
una mola hidatidiforme provoque hemorragia
durante el segundo trimestre. También puede
relacionarse con hipertensión y un útero más
grande que lo que correspondería a la edad
gestacional.
105. C) En este caso, el aumento de la PA se descubrió antes de la semana 20 de gestación y
no hay evidencia de mola hidatidiforme. Por
tanto, el diagnóstico más probable es enfermedad hipertensiva crónica. En términos generales, la preeclampsia es una enfermedad del
tercer trimestre.
106. A) Esta paciente no tiene alguno de los signos
o síntomas que se requieren para establecer el
diagnóstico de preeclampsia grave. Estos signos
son arbitrarios hasta cierto punto y constituyen
un continuo.
100. H) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no
esteroides pueden disminuir el flujo sanguíneo
renal en el feto, lo que reduce el líquido amniótico.
107. D) Es indispensable considerar eclampsia ante
la presencia de convulsiones, coma o ambos, en
etapas tardías de la gestación, hasta no probar
lo contrario. Epilepsia, tumores cerebrales o
enfermedad hepática pueden ser la causa, pero
el diagnóstico más probable es la eclampsia.
Es factible que se presenten trastornos convulsivos primarios durante el embarazo, pero es
más probable que se trate de convulsiones relacionadas con el embarazo.
101. A) El aborto, por definición, ocurre en etapa
temprana del embarazo. Si el feto pesa 500 g,
su expulsión desde el útero es técnicamente un
parto prematuro o inmaduro. La edad gestacional debe ser de 20 semanas para que la pérdida
gestacional se considere un aborto.
108. B) La presencia de edema pulmonar o cianosis
es suficiente para establecer el diagnóstico de
preeclampsia grave. Las complicaciones pulmonares constituyen las principales causas de
muerte por preeclampsia. El mejor tratamiento
es el parto y las medidas de sostén.
99. F) Un efecto secundario raro del tratamiento
con PTU es la agranulocitosis.
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109. C) Los antecedentes de aumento de la PA por
varios años, junto con los cambios retinianos,
establecen como el diagnóstico más probable
una hipertensión crónica. Sin embargo, es indispensable observar a esta paciente de manera
estrecha con el fin de detectar una toxemia
sobrepuesta.
la preeclampsia es mucho más frecuente y no
se acompaña de anticuerpos antinucleares ni
anticuerpos anti-DNA. La preeclampsia no se
relaciona con artritis.
118. D) Por fortuna, el melanoma maligno es raro,
pero es uno de los pocos tumores conocidos
que atraviesan la placenta y se diseminan por
metástasis hacia el feto.
110. E) Las lesiones luéticas secundarias se conocen
como condiloma lata y no deben confundirse
con condilomas acuminados. Las pruebas serológicas permiten su diferenciación.
119. A) Las agudizaciones del lupus pueden simular síntomas de preeclampsia con frecuencia.
111. A) El cultivo, la prueba de fijación de complemento, o ambas también son diagnósticas.
El diagnóstico diferencial incluye sífilis, chancroide y TB. Es posible que se requiera una
biopsia para establecer el diagnóstico correcto.
120. C) Esta enfermedad tiende a recurrir en los
embarazos subsecuentes y se relaciona con un
aumento de la tasa de nacimientos pretérmino.
El tratamiento más frecuente es el uso de esteroides y el tratamiento local.
112. A) Estas secuelas debilitantes son más frecuentes en mujeres que en varones, aunque estos
últimos tienen una mayor tendencia a formar
bubones inguinales. Algunas veces se contraindica el parto vaginal en presencia de fibrosis
perineal grave.
121. E) La neumonía, como una complicación de la
influenza epidémica, es una enfermedad muy
grave en la mujer embarazada. Los niños, las
embarazadas y los ancianos tienen el mayor
riesgo de padecerla. La vacunación contra la
influenza durante el embarazo es segura y es
recomendable.
113. B) El chancro blando y la adenopatía inguinal son autolimitados, pero muy dolorosos. El
tratamiento con sulfas suele ser adecuado.
El cultivo de pus que se obtenga por aspiración
de los bubones es el mejor método diagnóstico. La biopsia también puede utilizarse para
ayudar a diferenciar esta lesión.
122. A) Numerosas enfermedades autoinmunitarias son más graves o se agudizan después del
parto.
123. D) La displasia fibrosa poliostótica provoca
esclerosis ósea y se relaciona con la presencia
de pubertad precoz, que a su vez permite que
el embarazo tenga lugar a edades tempranas.
114. C) Estos microbacilos se observan en las células mononucleares teñidas, grandes, que se
encuentran en el tejido infectado. El granuloma inguinal puede causar deformidad vulvar
grave. Pueden formarse trayectos fistulosos
como resultado de estas lesiones.
124. A) Se ha encontrado Listeria en abortos, aunque
es incierta la relación exacta con el aborto en
seres humanos. Puede provocar infección fetal
con una alta tasa de mortalidad fetal.
115. A) Una vez más, es necesario enfatizar en la
constricción rectal extensa que puede causar el
linfogranuloma venéreo. La colostomía puede
estar indicada. La enfermedad quizá requiera
cirugía para erradicarla.
125. B) Por razones desconocidas, quizá por la disminución de la respuesta inmunitaria con un
rebote durante el posparto, la esclerosis múltiple con frecuencia se agudiza precisamente en
ese periodo.
116. D) Siempre debe sospecharse una gonorrea
asintomática y, en consecuencia, no tratada o
tratada inadecuadamente cuando una paciente
se presenta con artritis monoarticular.
126. C) La hernia hiatal es bastante frecuente
durante el embarazo, quizá por reflujo de
ácido gástrico dentro del esófago, que causa
el síntoma de agruras. Esto suele deberse al
aumento de la presión intraabdominal. Los
antiácidos son el mejor tratamiento. El síntoma
de dolor epigástrico de la preeclampsia puede
interpretarse erróneamente como agruras y
viceversa.
117. A) El lupus eritematoso sistémico es un diagnóstico que debe tenerse en cuenta cuando
las pacientes se presentan con proteinuria y
aumento de la presión arterial. Sin embargo,
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CAPÍTULO 10
Trabajo de parto y parto normales
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Los ligamentos de la pelvis cambian al término
del embarazo. ¿Cuál de los siguientes puede
ser consecuencia de esto?
A) un incremento leve de la rigidez de la
pelvis
B) degeneración transitoria de la sustancia
del piso pélvico
C) disminución del ancho de la sínfisis del
pubis
D) crecimiento leve de la cavidad pélvica
E) rotación posterior del músculo elevador
del ano que permite mejorar el paso fetal
2. ¿Cuál de los siguientes se mide de manera rutinaria durante la pelvimetría clínica?
A)
B)
C)
D)
E)
conjugado verdadero
diámetro transverso del plano superior
forma del arco púbico
ensanchamiento de las crestas iliacas
elasticidad de los músculos elevadores
3. Durante el parto, la cabeza fetal sigue el eje pélvico. ¿Cuál de los siguientes describe mejor a
dicho eje?
A) una línea recta paralela al conducto vaginal
B) una curva que primero se dirige hacia
delante y después en forma caudal
C) una curva que primero se dirige hacia
atrás y después en forma caudal
D) una curva que primero se dirige hacia
atrás y después en forma cefálica
E) una línea recta perpendicular al conducto
vaginal
4. ¿Cuántos centímetros debe medir como
mínimo el diámetro interespinoso de una pelvis
normal?
A)
B)
C)
D)
E)
5 cm
8 cm
10 cm
11 cm
12 cm
5. ¿Cuál de los siguientes es el mayor diámetro de
la cabeza fetal normal?
A)
B)
C)
D)
E)
occipitofrontal
occipitomentoniano
suboccipitobregmático
bitemporal
biparietal
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10: Trabajo de parto y parto normales
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6. ¿Qué variante de posición describe el diagrama
en la figura 10-1?
A)
B)
C)
D)
E)
occipitoposterior derecha posterior (OPD)
mentotransversa izquierda (MTI)
occipitoanterior izquierda (OAI)
sacrotransversa izquierda (STI)
occipitotransversa izquierda (OTI)
Derecha
Izquierda
Figura 10–1.
7. El nervio pudendo puede bloquearse fácilmente mediante anestésicos locales. ¿Cuál de
los siguientes es el efecto neurológico de este
nervio?
motor para el músculo elevador del ano
motor para el músculo obturador interno
sensitivo para el útero
motor para la vejiga
sensitivo para el perineo
8. ¿Cuáles de los siguientes nervios se bloquean
en una anestesia pudenda?
vías motoras autónomas
vías sensoriales autónomas
T11, 12
L2, 3, 4
S2, 3, 4
9. ¿En cuál de los siguientes se aplica la anestesia
caudal?
A)
B)
C)
D)
E)
bloqueo espinal
local
pudendo
paracervical
caudal
A)
B)
C)
D)
E)
bloqueo espinal
caudal
óxido nitroso
halotano
paracervical
12. ¿Cuál de los siguientes constituye el principal
problema cuando se administran barbitúricos
durante el trabajo de parto?
Posterior
A)
B)
C)
D)
E)
A)
B)
C)
D)
E)
11. ¿Cuál de las siguientes técnicas anestésicas produce la mayor relajación uterina?
Anterior
A)
B)
C)
D)
E)
10. ¿Cuál de los siguientes corresponde al mismo
espacio donde se aplica la anestesia epidural?
espacio subaracnoideo
espacio subdural
espacio peridural
espacio presacro
terminal nerviosa periférica
A) muerte fetal súbita
B) depresión fetal al nacimiento
C) falta de cooperación materna durante el
proceso del nacimiento debido a narcosis
D) la posibilidad de broncoaspiración materna que provoque neumonitis
E) su efecto no es mejor que el placebo
13. ¿Cuántos mililitros corresponden a la pérdida
sanguínea promedio durante los partos normales?
A)
B)
C)
D)
E)
700
500
250
100
50
14. ¿En que sitio se presenta el anillo de retracción
fisiológica?
A) orificio interno
B) orificio externo
C) al nivel de la inserción del ligamento
redondo
D) unión de los segmentos uterinos superior
e inferior
E) vulva
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15. En una presentación cefálica, ¿qué parte fetal
se relaciona con la pelvis materna para determinar la posición?
A)
B)
C)
D)
E)
mentón
sacro
acromion
occipucio
sincipucio
16. ¿Cuál de los siguientes está determinado por la
relación de las partes fetales entre si?
A)
B)
C)
D)
E)
presentación
situación
actitud
posición
intención
17. La relación del eje longitudinal del feto con el
eje longitudinal de la madre se denomina:
A)
B)
C)
D)
E)
situación
presentación
posición
actitud
eje del conjugado
Preguntas: 6–23
135
B) el número de contracciones por minuto
que dure su intensidad
C) la intensidad de cualquiera de las contracciones que mide el tiempo que toma para
que ocurran
D) el número de contracciones de 50 mmHg
en 10 minutos
E) el número de contracciones en 10 minutos
que dure el promedio de su intensidad
20. Durante el parto normal ¿en cuál de los siguientes periodos o etapas se presenta la presión más
importante producida por las contracciones
uterinas?
A)
B)
C)
D)
E)
fase latente
fase activa
segundo periodo
tercer periodo
cuando es evidente el signo de Braxton
Hicks
21. ¿Cuál de los siguientes puede iniciar el parto,
cuando se libera a partir de los lisosomas?
18. ¿Cuál de los siguientes expresa mejor la duración promedio del parto activo en primigrávidas sin analgesia epidural?
A) primer periodo, 750 minutos; segundo
periodo, 80 minutos; tercer periodo, 30
minutos
B) primer periodo, 80 minutos; segundo
minutos
C) primer periodo, 120 minutos; segundo
minutos
D) primer periodo, 80 minutos; segundo
minutos
E) primer periodo, 750 minutos; segundo
minutos
19. ¿Cuál de los siguientes corresponde a una
unidad Montevideo?
A)
B)
C)
D)
E)
fosfatidilinositol
fosfolipasa A
tromboxano
fosfatidilglicerol
22. El estiramiento mecánico del cuello uterino
produce aumento de la actividad uterina. Esto
se denomina:
A)
B)
C)
D)
E)
reflejo de Moro
reflejo de Ferguson
maniobra de Valsalva
reflejo de Hoffmann
reflejo de Hering-Breuer
23. Las fuerzas que actúan para ayudar al parto
incluyen:
A) fricción en el conducto del parto
B) presión intraabdominal materna durante
el primer periodo del trabajo de parto
C) resistencia cervical
D) contracciones uterinas
E) anestesia epidural
A) el número de contracciones en 10 minutos
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24. ¿Cuál de las siguientes opciones describe el
orden adecuado de los movimientos cardinales
durante el trabajo de parto?
E) es un problema en madres Rh negativo, si
no se administra RhoGAM en las siguientes 72 horas
A) encajamiento, rotación interna, flexión
descendente
B) encajamiento, rotación externa, extensión
descendente
C) encajamiento, extensión, rotación interna,
flexión
D) encajamiento, extensión, descenso, flexión
E) encajamiento, flexión, extensión, rotación
externa
0) tiene suspensión del trabajo de parto sin
cambios cervicales desde los 6 cm, plano -1. Se
le aplicó oxitocina y tiene contracciones adecuadas en las últimas dos horas del periodo
antes mencionado. La frecuencia cardíaca fetal
es normal. ¿Cuál de los siguientes es el mejor
tratamiento?
25. ¿Cómo se define mejor el encajamiento?
A) cuando la parte de la presentación entra a
la abertura superior de la pelvis (estrecho
pélvico superior)
B) cuanto la parte de la presentación está al
nivel de las espinas isquiáticas
C) cuando el mayor diámetro biparietal de la
cabeza fetal pasa a la abertura superior de
la pelvis
D) cuando el mayor diámetro biparietal cefálico está a nivel de las espinas isquiáticas
E) cuando el diámetro mayor de la parte de
presentación fetal pasa a través de la zona
más estrecha e inferior de la pelvis materna
26. En una presentación de vértice, si la sutura sagital es transversa u oblicua, pero está más cercana a la sínfisis del pubis que al promontorio,
se presenta una condición específica. ¿Cómo se
denomina a ésta?
A)
B)
C)
D)
E)
asinclitismo posterior
rotación interna
asinclitismo anterior
extensión
restitución
27. “Tapón sanguinolento” se refiere a:
A) un resultado de pequeños desprendimientos placentarios
B) no se observa en las presentaciones pélvicas
C) una consecuencia del borramiento y la
dilatación cervical
D) se relaciona con el paso de meconio
A)
B)
C)
D)
continuar con la oxitocina
aumentar la oxitocina
ofrecer una analgesia epidural
esperar un periodo de lavado de dos
horas para la oxitocina
E) cesárea
29. ¿Cuál de los siguientes facilita la separación
placentaria?
A) crecimiento placentario profundo dentro
del miometrio
B) presencia de una capa de decidua
C) disminución de la contractilidad del músculo uterino
D) la cambiante configuración del útero después del parto
E) hemorragia dentro del útero
30. Los tres signos de separación placentaria después del parto incluyen:
A) un borbotón de sangre, un cambio en la
forma uterina de discoide a globular y
alargamiento del cordón umbilical
B) descenso del fondo uterino, un borbotón
de sangre, valsalva materna
C) un oscurecimiento del perineo, un cambio
en la forma uterina de discoide a globular
y palidez del cordón umbilical
D) un aumento de 10 torr de la presión arterial materna, retracción vaginal y alargamiento del cordón umbilical
E) descenso del fondo uterino, retracción
vaginal y palidez del cordón umbilical
31. Ocho minutos después de un parto normal
con anestesia pudenda, la paciente no ha completado el tercer periodo del trabajo de parto.
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Preguntas: 24–36
137
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y el cuello uterino se encontró con 2 cm de dilatación,
El útero es discoide y firme, sin evidencia de
hemorragia. ¿Qué debe hacerse en este caso?
A) traccionar de manera uniforme, pero con
mayor intensidad sobre el cordón
B) realizar la maniobra de Crede
C) aumentar las contracciones con una dosis
baja de oxitocina
D) retirar manualmente la placenta
E) dar masaje suave sobre el útero y esperar
32. ¿Cuál de las siguientes es una característica de
la oxitocina?
A) vida media de alrededor de ocho minutos
B) efecto prolongado
C) efecto antihipertensor inmediato, si se
administra por vía intravenosa
D) la oxitocinasa la inactiva
E) es inactivada por los antiinflamatorios no
esteroides
33. Una paciente primípara de 21 años de edad
llega a la sala de labor con atención prenatal
deficiente, siendo su última consulta hace ocho
semanas. Tiene 41 semanas de gestación según
calendario y menciona que tuvo rotura de membranas aproximadamente 12 horas antes. A la
exploración física, el peso fetal estimado es de 4
kg (9 libras). Presenta meconio espeso. El cuello
uterino es de 3 cm, con dilatación, y la parte de
la presentación se encuentra en el plano -2. La
presentación es de cara. La frecuencia cardíaca
fetal es excelente, no hay contracciones. ¿Cuál
es el mejor tratamiento?
A) inducción con oxitocina con profilaxis
contra estreptococo del grupo B
B) misoprostol 25 µg, profilaxis contra
estreptococo del grupo B
C) tratamiento expectante con profilaxis contra estreptococo del grupo B
D) anestesia epidural para relajar la pelvis,
profilaxis contra estreptococo del grupo
B, y después oxitocina
E) cesárea
Preguntas 34 a 35
Una primigrávida de 21 años de edad en la semana 39 de
gestación presenta trabajo de parto y parto con molestias
de contracciones uterinas desde las 5 am de ese día. Fue
revisada en una visita de rutina, en su clínica, a las 3 pm
borramiento de 50%, en la posición media y moderado
en consistencia, con el vértice fetal en el plano 0. Al
reexaminarla en la sala de trabajo de parto y parto a las
7 pm, no muestra cambios cervicales significativos. La
frecuencia cardíaca fetal es normal.
34. ¿Cuál es la puntuación de Bishop de esta embarazada?
A)
B)
C)
D)
E)
8, cuello inmaduro
4, cuello inmaduro
2, cuello maduro
6, cuello maduro
9, cuello maduro
35. ¿Cuál sería el tratamiento obstétrico óptimo en
ese momento?
A) aumento de la actividad del trabajo de
parto con una mayor dosis de oxitocina
B) llevar a cabo la cesárea por trabajo de
parto prolongado con la presunción de
una desproporción cefalopélvica
C) tranquilizarla y pedirle que descanse,
ofreciendo narcóticos que la ayuden a
relajarse y a dormir
D) rotura artificial de las membranas
E) maduración cervical con misoprostol
Preguntas 36 y 37
Una mujer de 32 años de edad (Gesta 3, para 1, abortos
1) a término, es admitida en la sala de trabajo de parto, y
en la exploración cervical inicial se encuentra una dilatación de 6 cm, borramiento completo y el vértice en el
plano -1. El peso fetal estimado es de 3.6 kg (8 libras) y
en su primer embarazo tuvo un parto vaginal no complicado con un neonato del mismo peso. Después de
dos horas, no hay cambios cervicales. Se coloca un catéter para medir la presión intrauterina, que muestra tres
contracciones en un periodo de 10 minutos, con una
fuerza de 40 mmHg.
36. ¿Cómo se denomina a este tipo de trabajo de
parto anormal?
A)
B)
C)
D)
E)
fase latente prolongada
fase activa detenida
falla en el descenso
fase latente detenida
prolongación del descenso
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37. ¿Cuál es el mejor curso de acción en este
momento?
A) Esperar dos horas más y repetir la exploración cervical.
B) Comenzar el incremento de la oxitocina.
C) Llevar a cabo una cesárea.
D) Dar de alta a la paciente, dándole la instrucción de regresar cuando las contracciones sean más intensas
E) Reposo terapéutico con analgesia y medicación ansiolítica de acción corta
38. Una mujer de 29 años de edad (Gesta 2, para 1)
tiene un trabao de parto rápido. A unos cuantos minutos de ser admitida, tiene dilatación
cervical completa, con el vértice en el plano 0
y comienza a pujar. El médico es llamado por
la enfermera para evaluar a la paciente. Las
contracciones son regulares, cada dos a tres
minutos, y son intensas. La frecuencia cardíaca
fetal es de alrededor de 70 latidos por minuto.
La revisión cervical muestra que el vértice está
en OPD en el plano 0 y no se aprecia caput. Se
observa meconio. ¿Qué debe hacerse en forma
inicial?
A) instruir a la paciente a que deambule
B) girar a la paciente sobre su costado y
administrar oxígeno mediante mascarilla
C) comenzar una amnioinfusión y aumentar
los líquidos intravenosos (IV)
D) esperar el parto vaginal
E) darle terbutalina para detener las contracciones
39. ¿Cuál de los siguientes es resultado del uso de
la episiotomía medial?
A) evita la incontinencia urinaria por esfuerzo en el cuarto decenio de la vida
B) disminuye la incidencia de amoldamiento
craneal fetal
C) disminuye la pérdida sanguínea materna
D) aumenta la incidencia de laceraciones de
tercer y cuarto grados
E) acelera el parto cuando la cabeza está
coronando
40. ¿Cuál de los siguientes caracteriza a las células
del músculo uterino durante el trabajo de parto
normal?
A) El músculo recobra toda su fuerza entre
las contracciones.
B) Todo el útero se contrae simultáneamente.
C) Las células musculares dependen de la
transferencia placentaria para la generación de adenosina trifosfato (ATP).
D) Muestran sensibilidad contráctil a la oxitocina.
E) Las células musculares regresan a la longitud original después de la contracción.
41. ¿Cuál de los siguientes es característico del trabajo de parto normal?
A) hemorragia moderada
B) fiebre escasa (38°C) conforme progresa el
trabajo de parto
C) intensidad uniforme de las contracciones
una vez que se inició la fase activa
D) ausencia de movimientos fetales en las
últimas etapas
E) relajación uterina entre contracciones
42. ¿Cuál de las siguientes opciones es CIERTA con
respecto a la hemorragia posparto?
A) Se previene en forma primaria mediante
el aumento de la concentración de factores de la coagulación en la sangre materna.
B) La gran multiparidad es un factor de riesgo.
C) Las mujeres con preeclampsia grave son
más tolerantes a la pérdida sanguínea
abundante.
D) La placenta accreta es la causa más frecuente.
43. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación relativa para la inducción del trabajo de
parto?
embarazo prolongado
preeclampsia grave
restricción del crecimiento uterino
gran multiparidad, cuello uterino posterior
E) rotura prolongada de membranas sin trabajo de parto
A)
B)
C)
D)
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Preguntas 44 y 45
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Una primigrávida de 19 años de edad a término se presenta a la sala de trabajo de parto y parto e informa contracciones irregulares y rotura de membranas, con 21
horas de evolución. No ha recibido atención prenatal,
pero señala que su embarazo no ha tenido complicaciones. Está afebril y el monitoreo electrónico fetal es reactivo con desaceleraciones variables leves ocasionales.
44. ¿Qué método constituye la prueba más sensible
para confirmar rotura de membranas?
A)
B)
C)
D)
E)
prueba de nitrazina
encharcamiento vaginal
exploración vaginal
arborización
prueba de Coombs
45. La exploración cervical muestra dilatación de 3
cm, borramiento de 50%, plano -1, presentación
de vértice. ¿Cuál es el mejor curso de acción en
este momento?
A) llevar a cabo una cesárea transversa baja
B) iniciar antibióticos IV para profilaxis contra estreptococo del grupo B
C) comenzar una amnioinfusión
D) conducir una prueba de estrés durante la
contracción
E) poner a la paciente a caminar
vez, o no elegirse.
Preguntas 46 a 51
A) conjugado diagonal
B) estrecho medio
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
Preguntas: 37–55
139
estrecho superior
conjugado verdadero
estrecho inferior
zona de transformación
cabeza femoral
bifurcación de la aorta
anillo inguinal
46. En la mayoría de las mujeres, es el plano de la
última dimensión pélvica
47. Es a la altura de las espinas isquiáticas
48. La distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro
49. El límite superior de la pelvis verdadera
50. La distancia entre el borde inferior de la sínfisis
al promontorio sacro
51. Conformado por dos triángulos
Preguntas 52 a 55
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
primer periodo del trabajo de parto
segundo periodo del trabajo de parto
tercer periodo del trabajo de parto
borramiento
aligeramiento
cuarto periodo del trabajo de parto
periodo posparto
encajamiento
52. Descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis
53. Termina con la dilatación completa del cuello
uterino
54. Comienza con la expulsión del producto
55. Termina con la expulsión del producto
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140
Preguntas 56 a 59
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
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maniobra de McRoberts
maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit
versión cefálica externa
maniobra de Ritgen
maniobras de Leopold
maniobra de Ferguson
maniobra de Crede
maniobra de sacacorchos de Wood
57. Se aplica presión constante y suave para empujar al vértice fuera del área del fondo y hacia el
segmento uterino inferior.
58. Se expulsa el vértice, pero la tracción descendente falla para el nacimiento del hombro anterior.
59. Se llevó a cabo un trabajo de parto rápido con
una presentación de vértice y el lactante está
coronando.
56. Se admite en el hospital a una mujer en la
semana 39 de gestación, para trabajo de parto
y parto. Su cuello es largo y está cerrado. El feto
se encuentra en una presentación de vértice.
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1. D) El cambio es la relajación de los ligamentos, lo que permite una mayor movilidad y
algunas veces cierta inestabilidad. No se ha
determinado si realmente estos cambios afectan o no al tamaño pélvico, pero al parecer
permiten que el paso sea más fácil, quizá por
acomodación.
de Carus) refleja una línea en el centro del
estrecho superior (que lo dirige hacia atrás
dentro del sacro), después caudalmente hacia
el centro del estrecho inferior (que extiende la
cabeza). El mecanismo clásico del trabajo de
parto puede entenderse mejor mediante el
conocimiento del eje pélvico.
2. C) La pelvimetría clínica no puede medir
directamente el estrecho medio de la pelvis,
pero su capacidad puede estimarse mediante la
evaluación de la muesca sacrociática, las espinas isquiáticas y la concavidad del sacro. Las
paredes laterales pélvicas paralelas y un arco
púbico amplio son cruciales para la evaluación
del estrecho inferior.
4. C) El diámetro interespinoso es la distancia
lateral entre las espinas isquiáticas. Las espinas
isquiáticas no deben ser demasiado prominentes en la exploración pélvica. Por lo general,
se considera que dicha distancia es el menor
diámetro pélvico y el “límite obstétrico” que
permite o evita el parto.
3. C) Un error frecuente es que la cabeza fetal
sigue una línea recta a través de la pelvis. Por
el contrario, describe un ángulo de casi 90°
siguiendo el eje pélvico. El eje pélvico (curva
5. B) El diámetro occipitomentoniano mide cerca
de 13.5 cm. Una presentación de frente trata de
forzar el diámetro mayor de la cabeza a través
de la pelvis. La mayor circunferencia es la occipitofrontal (figura 10-2).
Vé
rtic
Sin
cip
u
Sutura coronal
cio
Dimensión
occipitofrontal = 11.5 cm
Dimensión
occipitomentoniana = 13.5 cm
e
Occipucio
Sutura lamboidea
Dimensión
suboccipitobregmático = 9.5 cm
Sutura temporal
Figura 10–2.
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6. E) En las presentaciones de vértice, la relación
del occipucio con la pelvis materna determina
la posición. La posición del occipucio puede
detectarse mediante la fontanela posterior. Ya
que está a la izquierda lateral de la madre y la
sutura sagital es tranversa, la posición es OTI
(occipitotransversa izquierda).
7. E) El bloqueo pudendo suele utilizarse para
el parto o para cirugía menor de la vulva. El
nervio pudendo puede bloquearse vía transvaginal o percutánea a través de la nalga. Esta
última vía puede utilizarse en la presencia
de abscesos de las glándulas de Bartholin sin
causar el dolor de la manipulación vaginal.
8. E) El bloqueo del nervio pudendo se lleva a
cabo cerca de las espinas isquiáticas. Este bloqueo no interfiere con las contracciones uterinas
y proporcionará anestesia al perineo. Debido a
que hay sobreposición considerable de la inervación, es necesaria la infiltración sobre la línea
media que es anterior al recto para proporcionar el mejor bloqueo.
9. C) Un peligro real con la anestesia caudal es la
penetración de la duramadre y la aracnoides, y
la instilación de una gran dosis de anestésico en
el espacio subaracnoideo, que provoca un bloqueo espinal alto. Esto puede resultar en parálisis respiratoria, hipotensión e incluso reacciones
del sistema nervioso central (SNC). Quizá se
requiera sostén ventilatorio y vascular.
10. E) Tanto el bloqueo caudal como el epidural se
aplican en el espacio extradural (también llamado peridural). La diferencia radica en el sitio
de inserción de la aguja. También es diferente el
nivel al que se permite la migración del anestésico. El caudal es el bloqueo más bajo.
11. D) El éter también produce una gran relajación
uterina, pero rara vez se utiliza en las unidades
obstétricas modernas. Las técnicas regionales
pueden disminuir las contracciones uterinas,
pero no producen la relajación uterina profunda
causada por halotano, el cual debe utilizarse
sólo cuando se desea tal tipo de relajación. La
atonía rara vez se desea, a menos que se trate
de un “atrapamiento” fetal.
12. B) La depresión fetal es la mejor razón para
minimizar el uso de barbitúricos en la sala de
trabajo de parto. Por ejemplo, después de una
dosis de tiopental, este fármaco llega a la circulación fetal en dos a tres minutos. Una dosis de
250 mg tiene poco efecto en un lactante sano,
pero de todas maneras lo afecta. Todos los
demás distractores se han discutido. Recuérdese
que un barbitúrico sólo es un mal sustitutivo
de un agente analgésico verdadero. Rara vez
se administra en dosis suficientes para producir sedación o narcotizar a la madre, pero no
cuando se administran con narcóticos. Los efectos anestésicos y analgésicos sobre el feto son
una fuente de controversia que nunca acaba. No
hay un “mejor” régimen anestésico o analgésico
para el parto. Es indispensable aplicar el buen
juicio, sujetos a la disponibilidad local.
13. B) Este valor es mayor que el estimado generalmente por el obstetra. De hecho, la definición
clásica de hemorragia posparto es de más de
500 ml en el parto y en las siguientes 24 horas,
obviamente un error importante. Sin embargo,
si las reservas maternas son buenas, hay poco
cambio en el hematócrito posparto, a menos
que la pérdida sanguínea sea sustancialmente
mayor a 500 ml. Con frecuencia es difícil medir
la pérdida sanguínea sin pesar por completo
gasas, compresas y vendas.
14. D) Hay un límite distintivo entre el segmento
inferior delgado y el segmento uterino superior
más grueso. Puede identificarse con facilidad
en el momento de la cesárea si el trabajo de
parto avanzó durante cierto tiempo. Los anillos
de retracción suelen presentarse sólo cuando
se obstruye el trabajo de parto por bastante
tiempo. Este anillo puede obstruir el trabajo de
parto algunas ocasiones (anillo de retracción
patológico o anillo de Bandl).
15. D) La presentación más frecuente es la cefálica.
La posición es la relación entre el dominador
del feto (occipucio en la presentación cefálica)
y los planes del conducto del parto.
16. C) Por lo general, el feto asume una posición
con los brazos y piernas cruzadas frente al
cuerpo y la espalda curveada en forma convexa. La cabeza suele flexionarse para una
mejor expulsión. El cordón a menudo ocupa el
espacio entre las extremidades.
17. A) Un error frecuente es referirse a la posición
como la situación. La posición transversa de la
cabeza fetal en el trabajo de parto conlleva una
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connotación bastante distinta de la situación
transversa en el trabajo de parto. La situación suele dirigirse al eje longitudinal materno. Puede
ser oblicuo o transverso también.
18. E) En promedio son 14 horas de trabajo
de parto, pero hay una gran variación. Sin
embargo, una prolongación marcada en cualquier periodo amerita una reevaluación para
determinar el origen. Deben observarse signos
de advertencia para prevenir una catástrofe.
Las curvas del trabajo de parto dan una indicación excelente hacia el diagnóstico de anormalidades y la predicción de cuándo ocurrirá
el nacimiento.
19. E) Puede hacerse una evaluación de las fuerzas
contráctiles al considerarse tanto la frecuencia
como la intensidad durante un cierto periodo.
La calidad de las contracciones también debe
conocerse. No puede utilizarse la palpación ni
la vigilancia externa. Los monitores internos
deben usarse para determinar con certeza la
medición de la presión.
20. D) Las presiones producidas por el fondo uterino alrededor de la placenta se han medido a
300 mmHg. Tal presión es suficiente para detener la hemorragia uterina y es un mecanismo
fisiológico protector.
21. C) Una teoría que explica el inicio del trabajo
de parto es que los lisosomas contienen fosfolipasa A que se vuelve inestable al final de la
gestación, debido a la disminución de la progesterona. La fosfolipasa A se libera y causa
a su vez liberación de ácido araquidónico a
partir del fosfatidilglicerol que se encuentra en
las membranas fetales. El ácido araquidónico
forma prostaglandinas que inician las contracciones miometriales. Es una de las muchas teorías con respecto al inicio del trabajo de parto.
Ninguna ha mostrado ser completamente satisfactoria para explicar el fenómeno.
22. B) El nombre del fenómeno no es tan importante como el reconocimiento de que existe.
El mecanismo se desconoce, pero puede bloquearse mediante anestesia raquídea. La colocación del globo de una sonda Foley a través
del orificio cervical es una medida aceptable de
inducción del trabajo de parto.
Respuestas: 6–28
143
23. D) Aunque todas las opciones participan en
el parto, sólo las contracciones uterinas y el
esfuerzo voluntario contribuyen al mecanismo
del parto, mientras que la resistencia ofrecida
por el conducto del parto y el cuello uterino lo
inhiben y deben vencerse para que tenga lugar
el nacimiento. También se utiliza la dilatación
forzada por la presión externa del fondo uterino, pero es posible que haga más daño que
bien.
24. E) Estos movimientos se comprenden mejor en
el contexto de la anatomía pélvica y craneal y
las fuerzas que participan en el trabajo de parto.
Algunos de estos movimientos pueden ocurrir
de manera simultánea, pero otros deben precederse entre si. Para comprender el trabajo de
parto como un proceso mecánico, es necesario
tener un conocimiento extenso de la anatomía
del “pasaje y del pasajero”.
25. C) Cuando se presenta el encajamiento, el estrecho superior es adecuado para la cabeza en particular. Es posible que no sea así en el estrecho
medio o el inferior. Asimismo, el que la cabeza
logre llegar al plano 0 no implica automáticamente el encajamiento, aunque la cabeza suele
encajarse. Si el amoldamiento cambia las mediciones normales del cráneo, la parte de presentación puede estar en el plano 0 antes de que
el mayor diámetro biparietal de la cabeza pase
al estrecho pélvico superior.
26. C) Por lo general, esta condición se corrige por
sí misma conforme la cabeza busca el área más
grande de la pelvis. El asinclitismo posterior
significa que la sutura sagital está más cerca del
sacro. Esto puede ocurrir conforme la cabeza
busca más espacio.
27. C) El “tapón sanguinolento” es un término que se
utiliza para describir el moco teñido de sangre
que a menudo precede al trabajo de parto por
unas cuantas horas a días. No es patológico ni
la hemorragia es profusa. Se presenta como
resultado del desgarro de pequeñas venas en
el cuello uterino secundario al borramiento y
dilatación cervical, al prepararse para el parto.
28. E) Cuando el parto se detiene por causas secundarias, el problema puede estar en la posición
de la cabeza fetal, la falta de correlación entre
las formas y dimensiones pélvicas o la fuerza
de las contracciones. Una vez que se aseguró el
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trabajo de parto adecuado con oxitocina, está
indicada una cesárea.
29. D) La placenta accreta inhibe en forma importante la separación placentaria. Si el útero no
se contrae bien en el posparto, quizá no ejercerá fuerza suficiente para separar a la placenta
desde la decidua uterina. Esto evita que el útero
se contraiga para cerrar los sinusoides uterinos, lo que produce hemorragia abundante. El
cambio en la configuración uterina que se presenta durante y después del parto es la causa
de la separación placentaria.
30. A) Las contracciones uterinas por lo general
se detienen inmediatamente poco después del
parto y después continúan, ya sea que la placenta se haya separado o no. Estas contracciones uterinas se logran con instrumentos para
causar la separación placentaria a través del
plano decidual de unión. La tracción no ayuda
en la separación placentaria normal.
31. E) La ausencia de hemorragia y la forma del
útero son datos de que la placenta todavía no se
separa. El útero firme hace que la hemorragia
retroplacentaria sea poco probable. El masaje
suave que estimula las contracciones uterinas
quizá resulte en la separación placentaria, después de lo cual se presentará la expulsión con
rapidez. Si se tracciona el cordón, es posible su
avulsión a partir de la placenta o incluso invertir al útero.
32. D) Debido a un inicio rápido de acción y un
metabolismo también rápido, es indispensable
que la oxitocina se vigile de manera estrecha
durante su administración. Su aplicación por
vía IV puede causar hipotensión transitoria que
puede ser especialmente peligrosa en pacientes
con cardiopatía. La vida media de la oxitocina
es de alrededor de tres minutos. Se desconoce
el porqué la oxitocina no siempre induce contracciones.
33. A) Aunque algunas veces una presentación de
cara puede permitir el parto por vía vaginal, la
cesárea es la mejor opción para esta paciente con
meconio espeso, un plano alto con una atención
prenatal inadecuada y un neonato grande.
34. D) La puntuación Bishop se creó originalmente
para evaluar a las pacientes antes de inducir
el trabajo de parto. Predice la facilidad de la
inducción según la dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición y plano del vértice. Se asignan las puntuación de 0 a 3 para
cada parámetro, siendo las puntuación más
altas las que tienen un mejor pronóstico para
la inducción. La puntuación de esta paciente
es 6, lo que indica que el cuello uterino está
madurando.
35. C) Esta mujer está en la última fase del primer
período del trabajo de parto, que es el período
entre las contracciones regulares y el inicio de
la dilatación cervical más rápida (fase activa).
Se considera que la fase latente es prolongada
cuando dura más de 20 horas en la nulípara y
más de 14 horas en la multípara. Esta primigrávida ha tenido 14 horas de fase latente, que
no se considera prolongada. La mayoría de las
autoridades recomienda reposo terapéutico, en
caso de tomar alguna acción.
36. B) Esta paciente se encuentra en la fase activa
del trabajo de parto cuando hay un aumento
en la velocidad de la dilatación cervical. Esto se
presenta si la dilatación es de 4 cm en la mayoría de las mujeres. Cuando no hay cambios
cervicales después de dos horas, se define esto
como fase activa detenida.
37. B) Un paso apropiado en la evaluación de los
patrones anormales del trabajo de parto es la
determinación de la adecuación de las contracciones uterinas, que puede hacerse correctamente con el uso de un catéter para medición
de la presión intrauterina. En vista de que la
actividad uterina de la paciente es subóptima,
está indicado el aumento con oxitocina.
38. B) La vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto se utiliza de manera rutinaria para
evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de
parto. Una frecuencia inferior a 100 o superior
a 160 latidos por minuto se considera por lo
general como evidencia de sufrimiento fetal.
La relación de meconio espeso con frecuencia
cardíaca anormal es incluso más predictiva de
sufrimiento fetal. Por tanto, es obligatoria la
intervención pronta. Puede ser de utilidad
la administración de oxígeno adicional, al
igual que el cambio de la posición materna
para aliviar una compresión potencial del
cordón umbilical.
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39. E) En la Unión Americana, ya no se lleva a cabo
la episiotomía de rutina. Puede útil para facilitar
el nacimiento en el caso de anormalidades de
la frecuencia cardíaca fetal o para permitir las
maniobras adecuadas para aliviar una distocia
de hombro. No hay evidencia de que la episiotomía reduzca la probabilidad de relajación
del piso pélvico en etapas más avanzadas de la
vida. Más aún, estudios recientes muestran un
incremento en la posibilidad de laceraciones de
tercero o cuarto grado después de llevar a cabo
el corte.
40. D) La capacidad del músculo uterino para
retraerse permite una disminución progresiva
del tamaño de la cavidad intrauterina, que gradualmente expulsa al feto a través del segmento
inferior adelgazado y la vagina. El segmento superior se contrae en tanto que el inferior
y el cuello uterino se adelgazan y dilatan para
dar paso al nacimiento del producto. En este
sentido, el músculo uterino es único en esta
función.
41. E) La dilatación cervical no sólo debe progresar, sino también es necesario que se acelere
de manera constante. La hemorragia franca
durante el trabajo de parto es un signo de
advertencia y no debe verse como normal. La
fiebre leve puede ser un signo de corioamnioitis en evolución o, algunas veces, se relaciona
con la analgesia epidural si es <37.6°C. El movimiento fetal no puede apreciarse tanto como
durante los dolores del trabajo de parto, pero
deben estar presentes todavía como un signo
de bienestar fetal. La relajación uterina es necesaria para asegurar el flujo sanguíneo placentario normal.
42. B) La hemorragia uterina disminuye en el
posparto por contracción del miometrio y no
por un aumento de los factores de la coagulación. Las mujeres que han tenido muchos hijos
están en riesgo de atonía uterina. Las grávidas
con preeclampsia grave tienen contracción del
volumen y son menos tolerantes con la pérdida
sanguínea excesiva. Por lo general, no se presentan cambios significativos en el pulso y la
presión arterial hasta que hay pérdida de grandes cantidades de sangre. Atonía y retención
de placenta, seguida cercanamente por laceraciones del aparato genital son las causas más
frecuentes de hemorragia posparto. La placenta
accreta es una causa muy rara.
Respuestas: 29–46
145
43. D) Indicaciones para la inducción del trabajo de
parto incluyen embarazo prolongado, diabetes
mellitus, isoinmunización a Rh, preeclampsia,
rotura de membranas prematura o prolongada,
hipertensión crónica, insuficiencia placentaria
y sospecha de retardo del crecimiento intrauterino. Idealmente, el feto debe ser maduro y el
cuello uterino debe ser favorable o “maduro”:
anterior, con borramiento adecuado (50% o
más) y con dilatación de 1 a 2 cm. Asimismo, es
indispensable que la cabeza esté descendida en
la pelvis. Desafortunadamente, no hay garantías de que ocurra el nacimiento basándose sólo
en la evaluación cervical. Contraindicaciones
a la inducción incluyen desproporción cefalopélvica, placenta previa, situación transversa,
presentaciones pélvicas, gestación múltiple y
gran multiparidad.
44. D) La exploración con espejo vaginal que
revela encharcamiento vaginal, que se confirma mediante un pH alcalino sobre papel
de nitrazina, es sugerente, pero es posible que
haya otras situaciones en las que no es definitiva la rotura de membranas; la arborización en
la exploración microscópica después de secar
sobre un portaobjetos confirma la rotura de
membranas. La exploración pélvica también
puede sugerir esto debido a que, conforme el
cuello uterino se dilata, suele ser posible la
palpación de las membranas amnióticas que
cubren la parte de la presentación (o una ausencia de las membranas). La prueba de Coombs
es una técnica serológica que evalúa la sensibilización materna a los eritrocitos fetales.
45. B) Esta paciente tiene rotura prematura de membranas. Utilizando el abordaje basado en riesgo,
debe recibir profilaxis contra estreptococo del
grupo B, ya que tiene una evolución mayor a 18
horas. Otros criterios para la administración de
antibióticos serían fiebre materna mayor o igual
a 38°C o el antecedente de un nacimiento previo
de un neonato con enfermedad por estreptococo
del grupo B. Para minimizar las complicaciones
infecciosas para la paciente y su neonato, es
indispensable que el parto sea pronto, pero está
indicada la conducción del trabajo de parto en
lugar de una cesárea.
46. B) En la medida que el feto tiene que cruzar
toda la pelvis, la porción más pequeña del paso
pélvico asume un significado considerable. Es
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53. A) Esta etapa inicia con el comienzo del trabajo
aquí donde suele presentarse la detención del
parto. Asimismo, es el sitio donde el parto asistido con instrumentos es más peligroso.
47. B) El estrecho medio no puede medirse directamente, pero puede estimarse mediante pelvimetría clínica. El diámetro interespinoso no
debe ser menor a 10 cm. El diámetro intertuberoso es un indicador indirecto de esta
medida.
48. D) Esta distancia no puede medirse en forma
directa pero es posible inferirla a partir de la
medición del conjugado diagonal, que puede
hacerse clínicamente. Esta es una distancia
estimada ya que rara vez es posible alcanzar el
conjugado verdadero, y la distancia estimada
varía dependiendo de la experiencia y capacidad del examinador.
49. C) La forma del estrecho superior de la pelvis
determina la clasificación de la pelvis materna
en ginecoide, androide, platipeloide o antropoide. Este límite superior comienza en la
línea terminal que demarca la pelvis verdadera.
50. A) El conjugado diagonal puede medirse clínicamente. En términos normales será 1.5 a
2.0 cm más largo que el conjugado verdadero,
que va del borde superior de la sínfisis del pubis
al promontorio sacro. El conjugado verdadero
es el espacio real que tiene el feto a su paso.
51. E) El estrecho inferior está limitado por el
arco subpúbico a nivel de las tuberosidades
isquiáticas (triángulo anterior), mientras que el
triángulo posterior tiene como límites las tuberosidades, los ligamentos laterales y el sacro
posteriormente.
52. E) El útero a menudo cambia su perfil cuando
la cabeza fetal desciende. En primigrávidas, el
aligeramiento suele ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto, mientras que en las multigrávidas suele presentarse después. Este encajamiento a menudo se presenta después de la
semana 37 de gestación.
de parto verdadero. La dilatación completa es
un criterio que debe satisfacerse para la aplicación de fórceps. No debe haber “pujo” antes de
la dilatación completa.
54. C) Esta etapa termina con la salida de
la placenta. Incluye la separación y expulsión
placentaria, y por lo general debe completarse
en los siguientes 20 minutos después del nacimiento del producto. De otro modo, el cuello
puede cerrarse parcialmente, atrapando a la
placenta.
55. B) Esta etapa cubre el periodo durante el cual
el feto distiende los tejidos blandos del perineo.
No debe tomar más de dos horas o 20 contracciones uterinas normales, con buen esfuerzo
materno voluntario. Si se prolonga, es una indicación de desproporción fetal-pélvica.
56. E) Las cuatro maniobras clásicas dan mucha
información con respecto a la presentación
del feto. Se palpan sucesivamente el fondo,
las partes fetales, el área suprapúbica y el área
de la abertura pélvica anterior. Las maniobras de
Leopold deben llevarse a cabo desde la semana
36 en adelante.
57. C) Se lleva a cabo la versión cefálica externa en
un intento por evitar el parto vaginal de nalgas
o una cesárea por presentación inadecuada.
Conlleva rotación del feto a través del abdomen
materno. Se informan tasas de éxito que varían
de 60 a 75%
58. A) La maniobra de McRoberts permite la salida
del hombro anterior. Incluye la hiperflexión de
las piernas maternas sobre el abdomen materno,
que resulta en rotación ventral de la pelvis para
maximizar el tamaño del estrecho inferior.
59. D) Es importante el control de la cabeza fetal
para evitar su salida rápida con el riesgo de desgarros perineal y dural concomitantes. Se detiene
la actividad de pujar y se aplica una elevación
ligera a través del perineo para expulsar lentamente la cabeza de una manera controlada.
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CAPÍTULO 11
Trabajo de parto y parto anormales
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. El tiempo máximo normal para el segundo
periodo del trabajo de parto en una primigrávida, sin anestesia, es aproximadamente de:
A)
B)
C)
D)
E)
20 minutos
60 minutos
120 minutos
240 minutos
no hay un tiempo máximo normal
2. Se le solicita una consulta a una mujer de 26
años de edad (Gesta 2, para 1) con una cesárea previa debido a una presentación pélvica.
Ella está a término. La enfermera ha registrado
la curva del trabajo de parto (figura 11-1). El
paso inicial en la evaluación y tratamiento de
la causa más probable de este tipo de curva
sería:
Dilatación cervical
A) administrar oxitocina
Horas
Figura 11–1.
B)
C)
D)
E)
evaluar la adecuación pélvica
aplicar un bloqueo simpático
romper las membranas
hacer una cesárea
3. ¿Cuál de la siguientes es la indicación más frecuente de cesárea primaria?
A)
B)
C)
D)
E)
distocia
prolapso de cordón
diabetes
toxemia
presentación inadecuada
4. La rotura de membranas pretérmino se define
estrictamente como rotura espontánea en cualquier momento antes de:
A)
B)
C)
D)
E)
una etapa de viabilidad fetal
el segundo periodo del trabajo de parto
la semana 32 de gestación
el inicio del trabajo de parto
la semana 37 de gestación
5. El médico revisa a una paciente con embarazo
a término en la sala de trabajo de parto y parto.
¿Cuál de los siguientes signos y síntomas es
más probable que indique la rotura de membranas?
A) acumulación de líquido en vagina con un
pH de 6.5
B) coloración amarillo-verdosa en la prueba
de nitrazina
C) arborización en una muestra obtenida de
la acumulación vaginal
D) células escamosas superficiales en la acumulación vaginal
E) fuga copiosa en la ropa interior
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11: Trabajo de parto y parto anormales
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6. ¿Cuál de los siguientes factores tiende a incrementar la duración promedio del parto?
A)
B)
C)
D)
E)
mayor paridad
mayor edad de la madre
menor tamaño del bebé
presentación occipitoposterior (OP)
deambulación
7. Un feto nace en presentación pélvica sin asistencia hasta donde lo permite el cordón umbilical.
El resto del cuerpo es ayudado manualmente
por el obstetra ¿Cómo se denomina a esta
maniobra?
A)
B)
C)
D)
E)
versión y extracción
parto pélvico espontáneo
extracción pélvica parcial
extracción pélvica total
aplicación de fórceps Pipers para la cabeza retenida
8. A las 39 semanas de gestación, se palpa a un
feto que está en presentación pélvica según la
información obtenida mediante las maniobras
de Leopold. La presentación está muy abajo en
la pelvis, y el útero está irritable. La pelvimetría
se encuentra dentro de los límites normales y
el peso estimado fue de 3.4 kg. ¿Cuál de los
siguientes debe realizarse?
A)
B)
C)
D)
E)
cesárea
versión cefálica externa
versión podálica interna
inducción con oxitocina
tratamiento expectante
9. La situación transversa en una multípara con
embarazo a término en una etapa temprana del
trabajo de parto se trata mejor mediante:
A)
B)
C)
D)
E)
versión externa
versión interna y extracción
inducción con oxitocina
cesárea
apoyo abdominal para efectuar el cambio
de posición
10. Una usuaria de metanfetaminas de 30 años de
edad se presenta en trabajo de parto activo.
No recibió atención prenatal, pero dice que
se encuentra en el 9.5 mes. El médico revisa
la posición fetal y siente la cara y la nariz. El
médico se preocupa debido a que sabe que la
condición que con mayor frecuencia se relaciona con una presentación de cara es:
A)
B)
C)
D)
E)
anencefalia
hidrocefalia
prematurez
placenta previa
oligohidramnios
11. Se revisa a una mujer de 34 años de edad (Gesta
3, para 2), con 38 5/7 semanas de gestación.
Está en un periodo inicial del parto (1 cm). La
presentación fetal no ha entrado a la pelvis. En
el informe del ultrasonido se anota que la situación es transversa con la espalda fetal hacia las
piernas maternas. ¿Cuál de los siguientes es el
procedimiento de elección?
A) tratamiento expectante que anticipa el
parto vaginal espontáneo
B) tocólisis
C) versión externa
D) cesárea
E) tratamiento expectante con la aplicación
de fórceps para la rotación después de la
dilatación completa
12. Una paciente presenta parto prematuro espontáneo en la semana 28 de gestación. Durante el
parto cefálico ¿cuál de los siguientes es indispensable llevar a cabo?
A) se recomienda anestesia epidural para
controlar el parto
B) realizar una episiotomía
C) utilizar fórceps profiláctico
D) utilizar extracción al vacío
E) permitir el parto vaginal espontáneo
13. ¿Cuál de los siguientes permite establecer el
diagnóstico absoluto de embolia de líquido
amniótico?
A) dolor torácico
B) tele de tórax
C) restos amnióticos en la circulación pulmonar
D) la presencia de coagulopatía por consumo
E) cambios electrocardiográficos (ECG)
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Preguntas: 6–21
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14. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación
para la utilización de la oxitocina para estimular el trabajo de parto?
18. ¿Cuál de los siguientes constituye el mayor
riesgo de infección grave que se transmite por
transfusión sanguínea?
pérdida fetal
disfunción uterina hipertónica
disfunción uterina hipotónica
gestación gemelar
peso fetal estimado menor a 2.3 kg
A) hepatitis C
B) enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
C) virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH)
D) sífilis
E) hepatitis B
A)
B)
C)
D)
E)
15. ¿En cuál de los siguientes casos podría estar
indicada la versión podálica interna?
A) parto cefálico del primer gemelo y presentación podálica en el segundo
B) situación transversa con dilatación cervical completa y membranas intactas
C) presentación de nalgas con prolapso de
ambos pies
D) presentación de hombro impactada
E) presentación compuesta
a las 38 ½ semanas, cuyo embarazo se complica
por diabetes gestacional, se encuentra en trabajo
de parto. Sale la cabeza, pero no los hombros.
Un método eficaz para liberar una distocia de
hombro incluye la maniobra de McRoberts, que
se refiere a:
A) presión en el fondo uterino
B) flexión extrema de los muslos maternos
C) rotación a una posición oblicua después
del nacimiento del brazo posterior
D) tracción intensa de la cabeza
E) rotación del hombro posterior hacia el
anterior
17. ¿Cuándo es más probable que la placenta
accreta provoque hemorragia?
A) durante el primer periodo del trabajo de
parto
B) antes del trabajo de parto
C) debido a una coagulopatía por consumo
D) después de romperse las membranas
amnióticas
E) durante los intentos para extraerla
19. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tipo de
sangre a utilizar si debe transfundirse sin realizar pruebas de compatibilidad adecuadas?
A)
B)
C)
D)
E)
AB Rh positivo
AB Rh negativo
0 Rh positivo
0 Rh negativo
A Rh positivo
20. ¿Cuál de las siguientes opciones se relaciona
con neonatos pequeños?
A) madres con diabetes gestacional no tratada
B) multiparidad
C) padres de estatura alta
D) tabaquismo materno
E) embarazo posmaduro
21. Rara vez, una paciente durante el parto tiene
encajada la cabeza fetal con borramiento del
cuello uterino, pero sin dilatación cervical.
Puede observarse una pequeña depresión en
el orificio externo. ¿Cómo se denomina a dicha
condición?
A)
B)
C)
D)
E)
distocia uterina
cuello aglutinado
cuello condupular
útero saculado
vasos previos
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22. Una mujer de 26 años de edad es vista por
primera vez en la semana 28 de gestación.
Su historia clínica y la exploración física son
normales, excepto por la presencia de un leiomioma cervical posterior de 2 cm. La paciente
está relativamente asintomática. ¿Cuál de las
siguientes opciones terapéuticas es la mejor
para esta paciente?
A) miomectomía en la semana 36
B) miomectomía ahora con esteroides y tocólisis
C) tratamiento con progesterona para disminuir el tamaño del mioma
D) cesárea electiva al término
E) espera vigilante
23. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más
probable de laceración vaginal después de un
parto con instrumentos?
A) extensión fuera del cuello uterino
B) tercio superior anterior bajo la sínfisis del
pubis
C) tercio superior posterior de un recto con
vaciamiento incompleto
D) tercio medio lateral sobre las espinas
isquiáticas
E) tercio medio posterior sobre el cóccis
24. Una paciente sufre una laceración del perineo durante el parto. Afecta los músculos del
cuerpo perineal, pero no del esfínter anal. Tal
laceración puede clasificarse como:
A)
B)
C)
D)
E)
primer grado
segundo grado
tercer grado
cuarto grado
quinto grado
25. ¿Cuál de los siguientes constituye la causa más
probable de hemorragia posparto que no responde a la oxitocina y al masaje uterino?
A)
B)
C)
D)
E)
laceración(es)
placenta accreta
retención placentaria
rotura uterina
coagulopatía
26. ¿Cuál de los siguientes caracteriza al útero de
Couvelaire?
A) crecimiento e invasión del tejido placentario
B) retroversión, retroflexión y adherencia al
fondo de saco peritoneal
C) desarrollo anormal congénito
D) hemorragia intramiometrial
E) anormalidades metabólicas
27. ¿Cuál de las siguientes situaciones tiene el
mayor riesgo para la madre y el producto?:
A)
B)
C)
D)
E)
rotura de un útero intacto
rotura de una cicatriz uterina previa
anillo de contracción patológico
dehiscencia de una cicatriz uterina
laceración cervical
Preguntas 28 y 29
Una mujer de 35 años de edad (Gesta 7, para 5, abortos 1) está en la fase activa del trabajo de parto con el
vértice en el plano -1. Se queja de dolor abdominal con
las contracciones. En el ápice de una contracción, el
dolor es muy intenso. Después de éste, las contracciones uterinas cesan. La PA sistólica materna desciende
15 mmHg.
28. ¿Cuál es el mejor curso de acción?
A) llevar a cabo una exploración pélvica de
inmediato
B) colocar a la paciente sobre su costado y
tranquilizarla
C) tratamiento expectante
D) comenzar con la oxitocina
E) realizar un ultrasonido
29. En la exploración abdominal, se descubre una
masa firme en la pelvis. No se siente como
una parte fetal de presentación. ¿Cuál de los
siguientes es lo más probable que corresponda
a dicha masa firme?
A)
B)
C)
D)
E)
la placenta
un fibroma uterino
el útero contraído
la cabeza fetal
un riñón pélvico
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30. Una mujer sin atención prenatal que se encuentra en trabajo de parto a la semana 38 tiene
una presentación pélvica. Conforme va saliendo la presentación pélvica, se observa una
espina bífida. La cabeza no ha salido. Con estos
antecedentes ¿cuál de las siguientes es el que
tiene una mayor probabilidad de presentarse?
A)
B)
C)
D)
E)
hidrocefalia
desproporción cefalopélvica (DCP)
bocio fetal
parto retenido
cuello con dilatación incompleta
31. ¿En que condición materna es preferible la
anestesia epidural?
A) para evitar la maniobra de Valsalva
materna con pujo en una paciente con
cesárea previa
B) gestación múltiple
C) cardiopatía materna
D) presentación compuesta
E) parto prematuro con un feto <28 semanas
32. Una paciente en trabajo de parto con una PA
sistólica de 125 tiene un bloqueo en silla de
montar. Mientras está sobre su espalda pujando,
sobre la mesa de expulsión, el nivel del bloqueo
se estabiliza en T10, la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) muestra una bradicardia de 105 latidos
por minuto. Sin embargo, su PA sistólica desciende a 90. ¿Cuál de las siguientes causas de
estos síntomas es la más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
bloqueo espinal alto
rotura uterina
insuficiencia cardíaca
síndrome hipotensivo supino
Preguntas: 22–36
151
A) enfermedad de Crohn materna
B) incisión cutánea vertical, incisión uterina
previa desconocida
C) gestación de 26 semanas con una presentación pélvica
D) mioma fúndico
E) gemelos, con el primer producto en presentación pélvica
34. ¿Cuál de las siguientes situaciones sería probable que se complicase con una pelvis contraída?
A) enfermedad de Marfan
B) uso de fármacos maternos de larga duración
C) abdomen péndulo en una primigrávida
D) multigrávida con obesidad mórbida
E) estatura materna baja
35. El anillo de retracción patológico de Bandl se
relaciona con mayor frecuencia con:
A)
B)
C)
D)
E)
parto prematuro
fibromas uterinos
parto obstruido
parto precipitado
gestación múltiple
36. Se asiste el trabajo de parto de una paciente
primípara de 23 años de edad. La enfermera
imprimió la curva de parto que está hacia la
izquierda. ¿Cuál de las siguientes es la causa
más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
DCP
edad materna
anemia materna
prematurez
meconio
33. ¿En cuál de las siguientes indicaciones es más
probable anticipar la realización de una cesárea
clásica en lugar de una cesárea transversa tradicional en el segmento uterino inferior?
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37. Las enfermeras en la sala de trabajo de parto
y parto discuten la curva que se muestra en
la figura 11-2. La madre tiene 18 años de edad
(Gesta 1, para 1) que dio a luz la noche anterior. Las enfermeras preguntan al médico los
posibles motivos de que el trabajo de parto sea
lento. ¿Cuál sería la causa más posible?
A) antecedentes familiares de trabajos de
parto lentos
B) sedación
C) DCP
D) OP persistente
E) corioamnioitis
40. La paciente ha estado en trabajo de parto
durante cerca de 12 horas y tiene una temperatura de 38.4°C. El pulso es de 110 lpm. La
frecuencia cardíaca fetal es de 180 con buena
variabilidad. El trabajo de parto progresa de
manera adecuada. ¿Cuál de las opciones es el
paso siguiente en el tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
hidratación intravenosa (IV)
antibióticos
oxitocina
muestreo del cuero cabelludo fetal
cesárea
Dilatación cervical
41. Una paciente en trabajo de parto que recibe oxitocina para aumentar las contracciones, súbitamente aprieta su pecho por dolor. Se sospecha
un émbolo de líquido amniótico (ELA). Los
signos y síntomas que se presentan en el ELA
incluyen:
A)
B)
C)
D)
E)
Horas
Figura 11–2.
38. ¿Con cuál de las siguientes situaciones se relaciona el trabajo de parto a término que dura
menos de tres horas?
A)
B)
C)
D)
E)
disminución de la morbilidad fetal
menor morbilidad materna
aumento de la morbilidad fetal
partos en primíparas
gemelos
39. El médico asiste a una mujer de 22 años de edad
(Gesta 2, Para 0) en su embarazo gemelar a las
38 semanas. Se estima que el primer producto
pese 2.9 kg y tiene una presentación cefálica. El
segundo, se estima que pesa 2.7 kg y se encuentra en una presentación pélvica. ¿Cuál de las
siguientes complicaciones de la versión podálica interna se discute?
A)
B)
C)
D)
E)
contaminación fecal
hemorragia posparto
desgarro perineal
hidrocefalia no diagnosticada
traumatismo fetal
cianosis e insuficiencia respiratoria
enfermedad renal
fiebre
coagulopatía
trabajo de parto y contracciones tumultuosas
42. ¿Cuál de los siguientes incluye el tratamiento
para la embolia de líquido amniótico?
A)
B)
C)
D)
E)
histerectomía
oxígeno y apoyo respiratorio
antibióticos
corticosteroides
evitar prostaglandinas
43. Se revisa a una primigrávida de 22 años de
edad en trabajo de parto activo; éste tiene una
duración de 14 horas. Presenta una dilatación
de 8 cm y está en el plano 0. Conforme la cabeza
fetal desciende, la forma cambia. ¿Cuál de las
siguientes es la causa más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
cefalohematoma
amoldamiento
hematomas subdurales
hidrocefalia
caput succedaneum
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44. ¿Cuál de las siguientes es causa de distocia?
A)
B)
C)
D)
E)
trastornos hipertensivos maternos
contracciones uterinas ineficaces
enfermedad pulmonar materna
hiperglucemia
desequilibrio electrolítico
45. Algunas pacientes tienen una mayor probabilidad de tener atonía uterina y hemorragia
después del parto. ¿Cuál de las siguientes son
circunstancias que permiten anticipar un incremento en la hemorragia posparto?
A)
B)
C)
D)
E)
parto prolongado
primigravidez
trastornos hipertensivos
anestesia pudenda para el parto
obesidad
46. Una paciente de 18 años (Gesta 1, para 0) acaba
de dar a luz. Es preeclámptica. Su útero es
blando con hemorragia moderada a profusa. La
exploración no muestra laceraciones. Se diagnostica atonía uterina. De las siguientes ¿cuál
es la mejor opción de tratamiento?
A) 0.2 mg (IM) de ergonovina
(Methergina®)
B) 0.2 mg por vía oral de ergonovina
C) 10 unidades de oxitocina por vía oral
D) 250 µg de prostaglandina F2-alfa por vía
oral
E) 20 unidades de oxitocina IV
que tuvo un parto vaginal después de una cesárea (PVDC), tiene hemorragia profusa después
del nacimiento. En la laparotomía, el médico
cierra el útero con facilidad, pero se encuentra un gran hematoma del ligamento ancho y
hemorragia persistente. El sitio de la hemorragia no puede identificarse con facilidad. ¿Cuál
de las siguientes es la mejor opción?
A) colocar tapones en el útero
B) colocar puntos amplios de sutura en el
ligamento ancho
Preguntas: 37–49
153
C) ligar la arteria iliaca externa
D) administrar prostaglandina F2-alfa
E) ligar la arteria iliaca interna
Preguntas 48 y 49
Una mujer sana de 31 años de edad (Gesta 3, para 2)
está en trabajo de parto normal en la semana 40 de gestación. En su primer embarazo se realizó una cesárea
transversa baja por presentación pélvica; el segundo fue
un PVDC. Sus signos vitales son estables. Su anestesia
epidural está funcionando normalmente y está sobre su
costado. Cuando el cuello uterino presenta una dilatación aproximadamente de 7 cm y el feto está en el plano
1, ella cursa con taquicardia hasta 120 y presenta una
caída de la presión arterial de 115/60 a 70/30. Se siente
mareada al sentarla. La FCF es de 130. No hay hemorragia evidente.
48. El laboratorio informa que el hematócrito es de
35%. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
primario?
A)
B)
C)
D)
E)
vasa previa
embolia pulmonar
corioamnioitis
síndrome de hipotensión supina
rotura uterina
49. Durante el intento de PVDC, se detiene el parto;
las partes fetales se palpan a nivel del abdomen y la FCF se escucha de 80 por minuto. Es
posible palpar los pies fetales en el plano 2.
¿Cuál de los siguientes es indispensable que el
médico lleve a cabo?
A) una laparotomía de inmediato
B) una cesárea de inmediato para evaluar la
posición fetal y su bienestar
C) dar oxitocina para evitar una hemorragia
materna
D) una extracción pélvica tan pronto como
sea posible
E) dar terbutalina para detener las contracciones
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lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveración numerada, elíjase UNA letra que sea la que
más se relacione. Cada opción con letra puede
elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse.
Preguntas 50 y 51
A)
B)
C)
D)
E)
fase latente prolongada
fase de desaceleración prolongada
fase activa prolongada
detención del parto
parto normal
58. Las prominencias óseas y un orificio forman un
triángulo
59. Se identifica mediante una sola prominencia
ósea
Preguntas 60 a 62
A)
B)
C)
D)
E)
pelvis con contracción oblicua
promontorio falso
condroma
separación de la sínfisis del pubis
exostosis
60. Se relaciona con xifosis lumbosacra
50. Paciente primípara con dilatación de 2 cm que
ha durado seis horas
61. Se debe a deformidad unilateral persistente de
la pierna en etapas tempranas de la vida
51. Paciente multípara con 7 cm por tres horas
62. Una lesión no ósea de la pelvis que puede obstruir el parto
Preguntas 52 a 54
A)
B)
C)
D)
E)
OP
presentación de nalgas incompleta
mentón posterior
presentación de nalgas completa
mentón anterior
52. Tiene una alta incidencia de prolapso de
cordón
53. A la exploración pélvica, las prominencias óseas
fetales y un orificio corporal forman una línea
recta; no se palpan extremidades.
54. No es posible el nacimiento por vía vaginal a
término, a menos que ocurra la rotación.
Preguntas 55 a 59
A)
B)
C)
D)
E)
pelvis
pies
cara
fontanela anterior
compuesta
Preguntas 63 a 67
Elija la causa más frecuente de la siguiente lista que
corresponde al problema de los casos que se presentan:
A)
B)
C)
D)
E)
rotura de una cicatriz uterina clásica
dehiscencia de una cicatriz uterina
rotura espontánea de un útero intacto
desgarro cervical
rotura traumática del útero intacto
63. Una paciente cursa con hemorragia grave
durante el tercer periodo de un trabajo de parto
normal; el útero está firmemente contraído.
64. Puede producirse por el uso poco juicioso de la
hormona oxitocina sintética (Pitocin®).
65. Se encuentra una cicatriz de un corte transverso
inferior que es tan delgada como el grosor del
papel; se ubicada anteriormente y está cubierta
con tan sólo el peritoneo al momento de realizar la siguiente cesárea
55. Prominencias óseas en línea con un orificio
56. Lateralmente puede determinarse al estrechar
las manos
57. Tiene las dos líneas de sutura, anterior y posterior
66. Cerca de una tercera parte se presenta antes del
inicio del trabajo de parto
67. Tiende a presentarse en el fondo durante el
embarazo y en el segmento uterino inferior
durante el trabajo de parto
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1. C) No puede establecerse el tiempo exacto
para el trabajo de parto óptimo, pero el cuando
éste es prolongado conduce a agotamiento
materno, con frecuencia secundario a una desproporción que puede favorecer una mayor
mortalidad fetal. El tiempo aceptado para el
segundo periodo por lo general son dos horas.
Esto hace que la observación de las curvas del
trabajo de parto y la vigilancia fetal sean partes
esenciales del tratamiento.
2. B) El patrón corresponde a una detención del
trabajo de parto secundaria. La causa más probable es DCP. Por tanto, el primer paso es la
evaluación de la pelvis. Siempre se contraindica
el parto a través de una pelvis inadecuada.
3. A) Las indicaciones más frecuentes para cesárea primaria son DCP e inercia uterina, que son
las razones para la distocia. El motivo más frecuente de todas las cesáreas es el antecedente
de cesárea previa.
4. E) La rotura de membranas en el pretérmino
se refiere a la rotura que ocurre antes de la
semana 37 de gestación. Hay argumentos
acerca de cuál es el mejor tratamiento para la
rotura de membranas en el pretérmino; si se
presenta en forma temprana de la gestación,
debe sopesarse el riesgo de infección contra
el riesgo de prematurez en caso de inducir el
trabajo de parto. El mayor riesgo es la infección intrauterina o fetal. La rotura prematura
es previa al inicio del trabajo de parto.
5. C) El pH del líquido amniótico es alcalino,
7.0 a 7.5, y el papel de nitrazina debe tomar
un color azul o azul-verdoso. Sin embargo, la
sangre también causa esta reacción. Las células escamosas superficiales se encuentran en la
vagina normal. El líquido que se observa en
la ropa interior puede ser secreción vaginal
u orina.
6. D) La duración del parto suele ser menor conforme aumenta la paridad. La edad de la madre
por sí sola no afecta el trabajo de parto. Los
productos de menor tamaño suelen tener un
segundo periodo de trabajo de parto más breve.
La posición en OP por lo general incrementa la
duración total del parto en 60 a 120 minutos.
7. C) La extracción pélvica parcial es un método
seguro y eficaz de ayudar en un parto pélvico.
El fórceps Piper también puede aplicarse para
el control de la cabeza última. También es posible el parto espontáneo.
8. A) Los datos actuales sugieren que debe realizarse una cesárea en aquella paciente con una
presentación pélvica a término. En el Multisite
Term Breech Delivery Study se encontró una
mayor morbilidad para el feto con esta presentación.
9. D) Con frecuencia, una incisión clásica o vertical es la elección más sabia, ya que la extracción
del neonato a través de una incisión transversa
baja puede ser muy difícil. El propósito de la
extracción abdominal es evitar el traumatismo
fetal, por lo que una incisión uterina inadecuada podría contraponerse a esto.
10. A) Los productos anencefálicos con frecuencia
tienen presentaciones de cara debido a la falta
de un cráneo. Los pélvicos son frecuentes junto
con prematurez e hidrocefalia. La placenta
previa no permite una parte de presentación
en la pelvis.
11. D) La situación transversa amerita una cesárea.
La incisión del útero depende de la evaluación
al momento de la cirugía para facilitar la expulsión.
12. E) Los nacimientos prematuros de vértice
pueden ocurrir de manera espontánea. De
hecho, el uso de un extractor al vacío puede
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lesionar al neonato prematuro que tiene una
presentación de vértice.
13. C) El acceso rápido a los vasos pulmonares
puede obtenerse al colocar un catéter de SwanGans para vigilar a la paciente. Otra manera
de diagnosticar embolia de líquido amniótico
es encontrar los restos en la sangre que proviene del hemicardio derecho. Sin embargo, el
diagnóstico presuntivo se establece a partir de
signos y síntomas sugerentes, y se dará inicio
al tratamiento.
14. B) Una contraindicación absoluta para utilizar
la oxitocina es la disfunción uterina hipertónica.
La oxitocina tiende a incrementar dicha disfunción en el útero hipertónico. La disfunción uterina hipotónica es la principal indicación para
la oxitocina. Un feto muerto obviamente no se
afecta de manera adversa. Si el útero puede
tolerar el trabajo de parto, es posible utilizar la
oxitocina en forma juiciosa con vigilancia cercana en la gestación gemelar.
15. A) La única indicación para la versión podálica
interna es que pudiera ocurrir en el segundo
gemelo. Una situación transversa con un cuello
uterino totalmente dilatado y membranas
intactas es una situación muy rara. Otra posible indicación es prolapso de cordón con cuello
dilatado por completo, vértice no encajado y
rotura reciente de membranas, pero también es
una situación rara en extremo. Por lo general, la
cesárea es un procedimiento más seguro y más
expedito.
16. B) La distocia de hombros crea una urgencia
obstétrica. Es indispensable saber qué hacer
debido a que no hay tiempo para revisar el
tema cuando esto se presenta. Se han descrito
muchas maniobras, todas con buen resultado.
Es necesario conocer la maniobra de McRoberts,
que es la flexión extrema de los muslos. Otras
incluyen presión suprapúbica y rotación del
hombro posterior.
17. E) Una máxima en obstetricia es que una placenta parcialmente separada sangra. Una que
no está separada por lo general no sangra. La
hemorragia ocurre cuando se hacen intentos
para liberarla. La placenta accreta puede requerir histerectomía.
18. A) Por fortuna, la infección más temida (VIH)
es la más rara, se estima en 1:300 000. La hepatitis
todavía constituye el mayor riesgo de infección,
pese a que toda la sangre para transfusión se
revisa en forma habitual en busca del antígeno
de la hepatitis B.
19. D) La sangre 0 negativo no debe tener antígenos A ni B y tampoco debe ser sensible o causar
una reacción con el antígeno D del sistema Rh.
20. D) El tabaquismo tiende a provocar una disminución en el tamaño fetal. Aunque las personas con diabetes leve, no controlada, dan a luz
productos grandes, las pacientes con diabetes
grave suelen tener productos “pequeños para
su edad gestacional”. En multíparas, hay una
tendencia de que los hijos subsecuentes sean
ligeramente de mayor tamaño. En los embarazos posmaduros, los productos suelen continuar su crecimiento.
21. B) Es posible comenzar la dilatación cervical al
romper levemente el centro cervical, después
de lo cual la dilatación suele proceder con rapidez. Esta es una situación rara y la dilatación
manual rara vez se indica.
22. E) En ausencia de factores que requieran atención inmediata, es necesario seguir a la paciente
de manera cercana hasta que pase el peligro de
prematurez. La decisión y el modo del parto
dependen de la posición y tamaño del tumor.
La miomectomía durante el embarazo puede
precipitar el trabajo de parto y casi siempre
es una contraindicación. Los miomas también
pueden cursar con infartos rojos (hemorrágicos) durante el embarazo, lo que provoca dolor
y hemorragia.
23. D) Excluyendo los desgarros perineales en
el tercio inferior, la posición más probable de
desgarros vaginales es sobre las espinas isquiáticas, por lo que es indispensable revisar este
sitio de manera específica. Las áreas suburetral
y del fondo de saco EN LUGAR DE FÓRNIX
lateral alto deben también revisarse de manera
rutinaria, así como el cuello uterino.
24. B) Las clasificaciones habituales no incluyen a
los desgarros de quinto grado. Algunos utilizan
el cuarto grado cuando la lesión es a través de
la mucosa rectal, mientras que otros utilizan el
tercer grado con extensión hacia el recto para
designar la laceración más grave. La reparación
anatómica en capas sin desvitalizar los tejidos
debe asegurar una buena curación.
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25. A) Masaje y oxitocina constituyen un buen
régimen para la atonía uterina y es posible que
incluso se detenga la hemorragia por rotura
uterina durante un tiempo corto. Después de la
atonía uterina, la siguiente causa más frecuente
de hemorragia posparto es una laceración, por
lo que todas las pacientes con hemorragia en
el posparto deben reexaminarse para descartar
dichos desgarros.
26. D) El útero puede estar aumentado de tamaño
debido a extravasación de sangre entre las fibras
miometriales. En caso de ser grave, esta hemorragia puede inhibir las contracciones uterinas,
situación que es bastante rara. Si el hematoma
intramiometrial es estable y no se expande, es
mejor dejarlo sin tratamiento. La coagulopatía y la falta de sitios hemorrágicos específicos
obligan a una conducta conservadora.
27. A) La mortalidad materna por rotura de un
útero intacto puede ser hasta de 10%. El pronóstico para el producto es mucho peor. La obstrucción o la hiperestimulación es la causa más
frecuente.
28. A) Éste es un ejemplo clásico de rotura uterina, en cuyo caso la mortalidad fetal es muy
probable y debe anticiparse la posibilidad de
choque materno grave que inicia con rapidez.
La expulsión del producto y los métodos mecánicos detienen la hemorragia. El soporte vascular masivo suele ser necesario para salvar la
vida de la madre.
29. C) Con el antecedente de dolor grave y cese de
las contracciones, es probable que la cabeza fetal
no se encuentre en la pelvis y es más seguro el
diagnóstico de rotura uterina. Es indispensable
que se realicen con rapidez la evaluación y el
tratamiento.
30. A) Se observa espina bífida en cerca de una
tercera parte de los fetos con hidrocefalia. Su
presencia en la situación descrita debe advertir
de inmediato hacia dicho defecto. Esto puede
convertirse en un problema muy difícil, si no
se ha establecido una evaluación más profunda
del grado de la hidrocefalia.
31. C) La analgesia epidural se utiliza con frecuencia para evitar cualquier molestia cuando
el feto desciende en el piso pélvico. De estas
opciones, la enfermedad cardíaca materna es
la única en donde podría ser necesaria. Con la
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157
epidural continua, la fuerza de las contracciones debe favorecer el descenso de la parte de
la presentación hacia el perineo, donde puede
utilizarse un extractor o un fórceps para ayudar
al nacimiento.
32. E) Es posible aliviar la hipotensión supina al
poner a la paciente sobre su costado o al empujar al útero para que no presione los grandes
vasos, permitiendo un retorno cardíaco y un
flujo aórtico adecuados. Es factible incrementar
la administración de líquidos y la utilización de
medicamentos para aumentar la presión arterial.
33. C) Los factores físicos que dificultan la disección del segmento inferior o que consumen
tiempo favorecen las incisiones verticales.
Los fetos prematuros en presentación pélvica
pueden acompañarse de un segmento uterino
inferior mal desarrollado, por lo que se necesita una incisión vertical en la piel materna. La
presencia de Crohn en la madre y un embarazo
gemelar no afectan al sitio de la incisión uterina.
34. E) De las opciones presentadas, una baja estatura en la madre es un signo potencial de una
pelvis contraída. Otras opciones incluyen presentación de cara, enfermedad mineral ósea y
antecedentes de traumatismo pélvico ortopédico. El conocimiento previo de contracción
pélvica limítrofe o absoluta puede evitar el
desastre. Una buena pista es una curva de trabajo de parto anormal.
35. C) Si se desatiende un trabajo de parto obstruido prolongado, es posible que se rompa un
segmento uterino delgado y sobredistendido.
Habrá de realizarse una cesárea antes de que
se forme un anillo de retracción patológico. En
un trabajo de parto bien atendido, el anillo de
Bandl es raro.
36. A) La detención secundaria que tiene una
duración de dos horas puede deberse a numerosos factores, pero el meconio ni la prematurez no afectan la evolución de la dilatación. La
edad materna o la presencia de anemia por sí
mismas tampoco afectan la evolución del trabajo de parto.
37. B) La curva tiene una fase latente prolongada
que pudiera deberse a la sedación, contracciones uterinas anormales, un cuello uterino
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inmaduro, o a que la anestesia se administró
demasiado pronto. La DCP tiende a provocar un incremento muy lento o una detención
secundaria de la dilatación cervical. Es posible
anticipar un parto normal de acuerdo con esta
curva de trabajo de parto.
38. B) La precipitación del parto tiene una mayor
frecuencia de daño cerebral fetal e hipoxia y
aumenta la morbilidad materna.
39. E) Puede presentarse traumatismo fetal, pero
si el procedimiento se realiza sólo por las razones indicadas, como el nacimiento del segundo
gemelo, no debe ser un factor importante. Un
peligro es la rotura del segmento uterino inferior,
en especial si éste se encuentra adelgazado.
40. B) La intervención IV y antibióticos están indicados para la infección. La cesárea y la oxitocina no son necesarias si el trabajo de parto está
progresando adecuadamente.
41. A) El inicio súbito de disnea, cianosis y choque
durante el trabajo de parto obligan a pensar de
inmediato en una embolia de líquido amniótico
(ELA), broncoaspiración del contenido gástrico
o insuficiencia cardíaca. Es indispensable dar
apoyo cardiorrespiratorio inmediato. La coagulopatía es casi patognomónica de ELA, pero no
ocurre de inmediato. La preocupación primaria
es el apoyo respiratorio.
42. B) Ya no se utiliza la histerectomía y sólo agrega
riesgo quirúrgico. El uso inmediato de corticosteroides también es de beneficio mínimo. Es
factible que la aplicación de respiración asistida
con presión positiva al final de la espiración
ayude a salvar la vida en caso de edema pulmonar de cualquier origen. Los esteroides o los
antibióticos no ofrecen algún valor importante
en este escenario. Pueden utilizarse prostaglandinas según se considere adecuado.
43. B) Si bien pueden presentarse hematomas subdurales, por lo general no contribuyen a ningún
cambio marcado en la forma. El cefalohematoma es una posibilidad, aunque es improbable
en este plano. La causa más probable es amoldamiento.
44. B) Podría pensarse que se presenta una distocia debido a cierta anormalidad de las fuerzas,
“el pasajero o el pasaje”. El desequilibrio hidroelectrolítico o algún otro problema materno
como la enfermedad hipertensiva materna no
participan de manera directa.
45. A) Otros factores predictivos de mayor hemorragia posparto incluyen los antecedentes de
atonía y multiparidad. Atonía, lesiones y retención de fragmentos placentarios son por mucho
los más frecuentes. La obesidad o la hipertensión por sí mismas no constituyen una causa
significativa.
46. E) Es indispensable no administrar derivados
de la ergotamina en pacientes con hipertensión,
y la oxitocina no es eficaz por vía oral, aunque
en el pasado se llegó a administrar por esta vía.
La prostaglandina F2-alfa se administra IM.
47. E) El taponamiento es inútil y hace perder el
tiempo, ya que el origen de la hemorragia es
en el ligamento ancho. Las suturas profundas pueden lesionar el uréter y no detienen la
hemorragia. Por tanto, ambas están contraindicadas. Con frecuencia, la ligadura de la arteria
iliaca interna del lado afectado disminuye el
flujo sanguíneo. Ocasionalmente se requiere la
ligadura bilateral.
48. E) Si bien es inusual que el trabajo de parto
continúe con una rotura uterina, debe incluirse
en el diagnóstico diferencial. Los vasos previos
causarían sufrimiento fetal inmediato. Las complicaciones pulmonar y anestésica también son
posibilidades, pero no cumplen con todos los
signos. La madre no tiene aparentes problemas
respiratorios. La hipotensión supina no debe
ocurrir al estar acostada de lado.
49. A) Es obvio que ocurre un evento catastrófico.
Se indica laparotomía. Debe administrarse oxígeno, pero es secundario.
50. A) La fase latente es el tiempo inicial del trabajo de parto durante el cual se presenta borramiento, pero la dilatación es lenta. Los límites
normales se definen hasta completarse y se perfilan tratamientos para los trastornos de mayor
duración.
51. D) En este caso, la dilatación cervical iba progresando normalmente cuando de manera
súbita no siguió avanzando. Si esto ocurre en la
fase activa, se denomina detención secundaria
del trabajo de parto. Se indica evaluación del
tamaño fetal, de la contractilidad uterina y de
la adecuación pélvica.
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52. B) La ausencia de una porción sólida de la anatomía fetal para ocluir la pelvis permite que el
cordón se prolapse.
53. D) Debido a que es bastante rara, la presentación de cara puede confundirse con una presentación pélvica. Una diferencia importante
entre ambas es que la boca y las eminencias
malares forman un triángulo, mientras que las
tuberosidades y el ano están en línea.
54. C) La cabeza se convierte en una cuña entre
el sacro y la sínfisis y no puede extenderse sin
rotación. Los prematuros pequeños pueden
nacer a partir de esta posición.
55. A) Las tuberosidades isquiáticas y el ano
forman una línea recta que atraviesa la pelvis.
La cara se presenta con las eminencias malares
y la boca en una configuración triangular.
56. E) La mano se identifica como derecha o
izquierda si el médico la toma como si fuera a
estrechar las manos. La mano derecha del feto
se ajusta con la mano derecha del examinador.
Esta presentación no descarta el parto vaginal.
57. D) Al deslizar el dedo anterior hacia la fontanela anterior, se palpa otra sutura. Posterior a la
fontanela posterior, se siente el hueso occipital.
La forma de Y de las suturas posteriores donde
se unen a las suturas sagitales también ayuda a
la identificación de la posición.
58. C) Una presentación de cara puede ser difícil
de distinguir de una pélvica. Recuérdese que
las eminencias malares y la boca forman un
triángulo, no una línea recta.
59. B) El talón permite distinguir al pie de la mano
mediante palpación. La mano no tiene tal protuberancia ósea. Asimismo, tiene un pulgar en
la posición opuesta. No olvidar que puede utilizarse un espejo vaginal para visualizar la parte
de la presentación. Si hay dudas con respecto a
la posición fetal, será necesario llevar a cabo un
ultrasonido.
60. B) Esta protuberancia sobre la curva sacra
puede provocar distocia aunque el conjugado
diagonal sea normal. El diámetro anteroposterior (AP) más corto representa una mayor
preocupación. Este es referido como el pseudoconjugado. Es indispensable tener en cuenta
que las malformaciones esqueléticas maternas
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159
pueden causar cambios en la forma y tamaño
del conducto pélvico del parto.
61. A) El peso se carga en la pierna normal y la
pelvis se vuelve más grande en el lado no afectado con una escoliosis compensatoria. Debe
buscarse esta deformidad en pacientes con una
cojera de larga duración.
62. C) Otros tumores de la pelvis son fibromas,
osteomas, sarcomas y carcinomas. La exploración pélvica permite descubrirlos. Las exostosis
son crecimientos óseos. Cualquier lesión que
ocupe espacio puede evitar el parto.
63. D) Un desgarro cervical profundo o una laceración vaginal constituyen las causas más probables de hemorragia en la situación descrita.
La rotura del segmento inferior también puede
causar hemorragia durante el tercer periodo,
pero es menos frecuente y tiende a disminuir si
el útero se contrae firmemente. Con frecuencia
son necesarias la buena visualización y la asistencia para reconocer y corregir este problema.
64. E) Otras causas obstétricas de rotura uterina
traumática son la mala utilización de oxitocina,
presión fúndica, versión y extracción, y lesión
por fórceps. Estas maniobras y procedimientos
deben utilizarse sólo cuando estén indicados y
cuando las complicaciones sean manejables.
65. B) Las dehiscencias son más frecuentes en
las cicatrices transversas inferiores que en las
clásicas. Las membranas fetales se mantienen
intactas y después del parto puede procederse normalmente si no hay obstrucción. Sin
embargo, el riesgo de rotura es mayor. A menos
que se lleve a cabo una exploración transvaginal después del parto normal, es posible que
estos defectos de cicatrización nunca se encuentren.
66. A) En contraste, las cicatrices en el segmento
inferior rara vez se rompen hasta que ha ocurrido el parto. La cicatriz clásica suele mantenerse durante el parto normal, pero el riesgo
todavía es muy alto para dejar la probabilidad.
67. C) La rotura espontánea es excesivamente rara
en ausencia de trabajo de parto, pero es probable que el mayor número de roturas uterinas
caigan dentro del grupo espontáneo. Factores
predisponentes incluyen sobredistensión uterina y posibles defectos congénitos.
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CAPÍTULO 12
Obstetricia quirúrgica
Preguntas
MEJOR en cada caso.
acude al consultorio alrededor de las seis semanas de gestación. Una prueba casera de embarazo fue positiva hace 1 ½ semana. Presenta
hemorragia en los últimos dos días. ¿Cuál de
las siguientes es la causa más probable de la
hemorragia?
A) mola hidatidiforme
B) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
C) embarazo ectópico
D) aborto
E) rotura uterina
tres días de ligera hemorragia oscura y cólicos
leves en la semana nueve de gestación. En un
ultrasonido se observa una gestación de nueve
semanas viable sin problemas obvios en el
útero o los ovarios. El médico le explica que
tiene una amenaza de aborto. Ella y su pareja se
preocupan acerca de lo que ocurrirá si el embarazo continúa. Ella pregunta sobre del riesgo de
que el feto sea anormal. ¿Cuál de las siguientes
opciones es lo que el médico explica con respecto al riesgo?
A) es el mismo que en pacientes sin hemorragia
B) ligeramente mayor
C) moderadamente mayor
D) marcadamente mayor
E) 99 a 100%
3. ¿Cuál de las siguientes opciones debe incluir el
tratamiento de amenaza de aborto?
A)
B)
C)
D)
E)
progesterona intramuscular (IM)
dilatación y legrado
reposo prolongado en cama
restricción de la actividad
supositorios de prostaglandina
4. La utilización de dosis altas de progesterona
para la amenaza de aborto puede producir:
A)
B)
C)
D)
E)
salvar al feto
mantener viva la placenta
mantener al cuerpo amarillo funcionando
provocar aborto habitual
causar retención de un feto muerto
5. Una mujer de 19 años de edad ha tenido hemorragia intermitentemente durante 26 semanas.
Observó cambio de color en la sangre, ahora
es oscura, y ha presentado cólicos mínimos
durante días. En el ultrasonido que se realiza en el consultorio se aprecia fallecimiento
fetal intrauterino. Ella está angustiada; preferiría dejar que “la naturaleza tome su curso”.
Pregunta si hay algún riesgo para ella. ¿Cuál
de los siguientes el médico le explicaría que es
el único riesgo significativo?
A) una titulación positiva de gonadotropina
coriónica humana (hCG)
B) alergias sistémicas
C) depresión de la médula ósea
D) coagulopatía
E) toxemia
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12: Obstetricia quirúrgica
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sin complicaciones. En el momento actual, niega instru-
6. ¿Cuál de los siguientes es el nombre que recibe
la extrusión de un aborto, a partir del extremo
fimbriado de la trompa?
A)
B)
C)
D)
E)
aborto espontáneo
expulsión
aborto tubario
molde decidual
fenómeno de Arias-Stella
10. Según la información anterior, ¿cuál de los
Preguntas 7 a 9
Una mujer de 26 años de edad cuyo fecha de última
menstruación (FUM) ocurrió hace 2½ meses, cursa
con hemorragia, cólicos uterinos y arroja tejido por la
vagina. Dos horas después todavía tiene hemorragia
profusa.
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo gemelar
amenaza de aborto
aborto inevitable
parto prematuro
aborto incompleto
8. De las opciones enlistadas, ¿en cuál de las
siguientes es más probable la hemorragia?
A)
B)
C)
D)
E)
retención de productos de la concepción
rotura uterina
coagulopatía sistémica
laceraciones vaginales
hemorroides que sangran
9. ¿Cuál de los siguientes es el procedimiento
indicado?
A)
B)
C)
D)
E)
mentación para abortar. La exploración física muestra
una PA de 110/70, pulso 120 y temperatura de 38.7°C.
El abdomen es doloroso con ligero rebote en cuadrantes
inferiores. La exploración pélvica muestra sangre en
la cúpula y secreción maloliente del cuello uterino, el
cual presenta una dilatación de 2 cm. El útero tiene un
tamaño que corresponde a 8 o 10 semanas de gestación
y es doloroso, no se palpan masas anexiales.
histerectomía
taponamiento vaginal
compresión de las hemorroides
fibrinógeno intravenoso (IV)
legrado uterino
Preguntas 10 a 12
Una mujer de 24 años de edad (Gesta 2, para 0, abortos
1) es vista en el servicio de urgencias por hemorragia
vaginal y cólicos. Su FUM fue hace 10 semanas. La historia clínica carece de importancia para el padecimiento
actual, excepto por un aborto inducido dos años antes
A)
B)
C)
D)
E)
coriocarcinoma
mola hidatidiforme
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
aborto séptico
quiste torcido de ovario
11. Las pinzas de anillos a través del cuello sirven
para retirar tejido de aspecto necrótico. ¿Cuál
de los siguientes estudios de laboratorio se
consideraría como el más importante antes de
instituir tratamiento antibiótico?
A)
B)
C)
D)
E)
cifra leucocítica y hematócrito (ht)
tipo sanguíneo y Rh
perfil de coagulación
tinción de Gram y cultivo
radiografía abdominal
12. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial
definitivo en este caso?
A)
B)
C)
D)
E)
legrado después de antibióticos
histerectomía
reposo en cama y antibióticos
histerotomía
antibióticos, con la paciente ambulatoria
13. De las siguientes mujeres, ¿cuál tendría el
mayor riesgo de un embarazo ectópico?
A) una mujer sana que utiliza anticonceptivos durante más de 18 meses.
B) una mujer con antecedentes de tres incidentes de EIP
C) una mujer con antecedentes de endometriosis
D) una mujer sana con menstruaciones irregulares
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Preguntas: 6–20
163
E) una mujer con antecedentes de numerosas infecciones de las vías urinarias
(IVU)
D) quimioterapia con metotrexato
E) inyecciones de estrógeno y reposo en
cama
14. ¿Cuál de los siguientes es el sitio de implantación más frecuente en el embarazo ectópico?
18. Se solicita al ginecólogo en quirófano. Los cirujanos generales han operado a una mujer para
descartar apendicitis y encontraron signos de un
embarazo abdominal con un feto de 18 semanas
y la placenta adherida al omento. ¿Cuál de los
siguientes es el mejor curso de acción en este
caso?
A)
B)
C)
D)
E)
parte externa de la trompa uterina
superficie ovárica
mesosálpinx
ampolla de la trompa uterina
porción intersticial de la trompa uterina
15. En un embarazo ectópico tubario, ¿hacia cuál
de los siguientes sitios se rompe con mayor frecuencia la trompa?
A)
B)
C)
D)
E)
uraco
vejiga
espacio de Retzius
intestino grueso
cavidad peritoneal
A) extracción del feto y la placenta
B) ligadura laparoscópica del cordón umbilical
C) extracción sólo del feto
D) seguimiento estrecho hasta la viabilidad y
después extraer el feto mediante laparotomía
E) metotrexato IV y extracción del feto
19. ¿Cuál de los siguientes es el MEJOR signo diagnóstico que indica un embarazo abdominal?
16. ¿Cuál de los siguientes describe mejor un embarazo ectópico intersticial?
A) rara vez excede las cuatro semanas de
gestación
B) por lo general es más peligroso que un
embarazo ectópico ampular
C) requiere histerectomía
D) es bastante frecuente
E) es extrauterino
17. Después de cuatro meses de un procedimiento
de excisión electroquirúrgica con asa (PEEA)
junto con un legrado endocervical, una mujer
de 21 años se presenta con dolor abdominal.
Su útero está ligeramente crecido, la prueba de
embarazo es positiva. No tiene masas anexiales y tiene un poco de dolor sobre la vejiga. En
el ultrasonido se detecta un embarazo cervical; no se observa frecuencia cardíaca y hay un
saco vitelino oblongo. Después de explicar a
la paciente el problema ¿cuál de las siguientes
recomendaciones se llevaría a cabo?
A) parto vaginal inmediato
B) transfundir según se requiera hasta asegurar la viabilidad del feto
C) cesárea
A) prueba de embarazo positiva
B) proyección ultrasonográfica que no
demuestra una pared uterina entre el feto
y la vejiga
C) posición anormal del feto
D) radiografía lateral que muestra las partes
fetales sobrepuestas a la columna vertebral materna
E) contracciones uterinas con la administración de oxitocina
20. Al realizar una laparotomía en una mujer de
24 años en la que se sospecha un embarazo
ectópico, y que desea embarazarse, el médico
encuentra una rotura ectópica tubaria izquierda
con cerca de 400 ml de sangre en la cavidad
peritoneal. La otra trompa parece normal y no
hay participación ovárica. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento aceptado?
A) salpingectomía bilateral
B) salpingectomía o salpingostomía izquierda
C) salpingooforectomía bilateral (SOB)
D) histerectomía y salpingectomía izquierda
E) salpingectomía derecha
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21. ¿En cuál de las siguientes situaciones es adecuado el uso de fórceps?
A) pélvico en el plano +3, cuello con dilatación completa, membranas rotas
B) vértice en el plano +1, cuello con dilatación completa, membranas intactas
C) mentón anterior, plano +3, cuello con
dilatación completa, membranas rotas
D) situación transversa, plano +3, cuello con
dilatación completa, membranas rotas
E) vértice en plano +3, cuello con dilatación
de +9 cm, membranas rotas
22. Anticipando tener éxito, un médico tiene la
intención de atender el parto de una paciente
utilizando fórceps. El intento fracasa. ¿Cómo se
denomina esto?
A)
B)
C)
D)
E)
un parto (expulsivo) incompleto
un intento de aplicación de fórceps
fórceps mal aplicado
fórceps fallido
fórceps alto
23. Se está atendiendo el parto de una paciente
(Gesta 3, para 2) que tiene el antecedente de dos
nacimientos vaginales previos sin problemas.
El trabajo de parto ha tenido una duración de
12 horas con un primer período de 10 horas. El
segundo periodo ha durado cerca de 1 hora y
14 minutos. El producto está bien sin evidencia
de sufrimiento fetal. El médico siente que tiene
un tamaño apropiado (alrededor de 3.6 kg). Se
aplico anestesia epidural a la madre y está cansada de pujar, por lo que el médico decide aplicar fórceps. Después de la exploración pélvica
se coloca el fórceps a la parte de presentación
de un embarazo a término, pero la articulación del fórceps no es adecuada incluso con las
maniobras sencillas. ¿Qué debe hacerse?
A) girar el fórceps
B) aplicar presión suficiente para articular el
fórceps
C) ejercer tracción
D) volver a colocar el fórceps
E) retirar el fórceps y llevar a cabo una cesárea
24. Hay numerosas contraindicaciones electivas
para el uso de una extracción por vacío para el
nacimiento, si otros procedimientos son adecuados. ¿Cuál de estos sería un escenario aceptable
para la aplicación de un extractor por vacío?
A) otra presentación que no sea de vértice
B) coagulopatías fetales
C) después de una toma de muestra del
cuero cabelludo fetal
D) prematurez fetal <35 semanas
E) colocación de electrodos en el cuero cabelludo fetal
Preguntas 25 a 27
Una primigrávida de 19 años de edad a término ha
estado en trabajo de parto activo durante cuatro horas.
Las membranas acaban de romperse; el plano es 3, la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) es de 140 y regular, y el
cuello presenta una dilatación de 4 cm. Las contracciones son cada cinco minutos y duran aproximadamente
40 segundos.
25. En este momento, ¿cuál de los siguientes planes
de tratamiento es el MEJOR?
ambulación de la paciente
aumento de la oxitocina
cesárea
pelvimetría clínica y estimación del tamaño fetal
E) colocar a la paciente sobre su costado
A)
B)
C)
D)
26. La paciente continúa con contracciones infrecuentes. La pelvimetría clínica está dentro de
límites normales. El peso estimado fetal es
de 3.4 kg. Los hallazgos pélvicos no cambian.
De las siguientes opciones ¿cuál es la MEJOR
en este momento?
A) determinar el estado de hidratación
materna
B) ambulación de la paciente
C) administración de oxitocina
D) cesárea
E) esperar el nacimiento (la expulsión) vaginal
27. Tres horas después, el cuello tiene dilatación de
5 cm y el patrón de contracción es irregular a
pesar de la administración significativa de oxitocina. El plano es 2 y la cabeza tiene amoldamiento. La FCF es normal. De los siguientes,
¿cuál es la MEJOR opción?
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A)
B)
C)
D)
E)
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incisiones de Duhrssen
parto con fórceps
aumentar la oxitocina
sedación profunda
cesárea
28. En el consultorio, el médico aconseja a una
pareja que desea un parto vaginal después de
cesárea. El producto está en una presentación
de vértice, con un tamaño adecuado para las 37
semanas y su cesárea transversa inferior previa
fue por presentación pélvica. Al dar el consentimiento informado, de las siguientes ¿cuál es la
mejor manera de explicarles el riesgo de rotura
uterina?
A)
B)
C)
D)
E)
menos del 1%
entre 2 y 5%
de 15 a 20%
depende de la duración de su parto
depende de la localización y proximidad
del sitio de la cicatriz con la implantación
placentaria
29. El tratamiento primario de las várices vulvares
que sangran durante el embarazo es:
A)
B)
C)
D)
E)
cauterización
aplicación de presión
vulvectomía simple
inyección esclerosante
ningún tratamiento
30. La hemorragia dentro del miometrio debajo de
la serosa uterina en casos graves de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es
una causa de:
A) apoplejía uteroplacentaria
B) rotura uterina
C) efecto mínimo sobre la frecuencia cardíaca fetal
D) torsión anexal
E) coagulopatía intravascular diseminada
(CID)
31. ¿En cuál de las siguientes situaciones está contraindicada la exploración vaginal durante el
embarazo?
A) carcinoma cervical
B) gonorrea
Preguntas: 21–34
165
C) prolapso de cordón
D) placenta previa
E) parto activo con membranas rotas >6 horas
32. Una mujer de 30 años de edad (Gesta 4, para 2,
abortos 1) acude al servicio de urgencias en la
semana 29 debido al inicio súbito de hemorragia
vaginal indolora, que empapó cuatro apósitos
perineales, y que ahora se detuvo. Los signos
vitales de la madre y el Ht son normales y la
FCF es regular en 140 lpm. En este momento,
lo que debe hacerse es:
A)
B)
C)
D)
realizar una exploración en dos pasos
ordenar una exploración por ultrasonido
llevar a cabo una cesárea
enviar a la paciente a su casa con reposo
en cama
E) observación en el hospital con tocólisis
según se requiera
Preguntas 33 y 34
33. Una mujer casada de 35 años de edad (Gesta
4, para 3, abortos 0), que ahora está aproximadamente en la semana 36 de gestación, presenta hemorragia vaginal copiosa, sin dolor,
dos horas antes de la admisión al hospital. A
la exploración física, el útero es blando y no
doloroso. La FCF es de 140 y regular, el vértice
está flotando y no hay evidencia de hemorragia
o signos de membranas rotas. Los signos vitales
maternos son estables. ¿Cuál de los siguientes
constituye el diagnóstico más probable?
A) carcinoma cervical
B) placenta previa
C) desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
D) vasos previos
E) hematuria
34. ¿Cuál sería el siguiente paso en el tratamiento?
A) amniocentesis para estudios de madurez
pulmonar
B) ultrasonido por localización placentaria
C) vigilancia continua en el hospital
D) exploración vaginal muy superficial de
los fondos de saco con cuidado para no
atravesar el orificio cervical
E) exploración con instrumento (con espejo)
para visualizar el cuello uterino
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35. ¿Cuál de las siguientes pacientes es la que
con mayor probabilidad tendría una placenta
previa?
A) 19 años de edad, Gesta 1, para 0, presentación de vértice
B) 24 años de edad, Gesta 2, para 1, presentación pélvica
C) 34 años de edad, Gesta 5, para 3, abortos
1, presentación de vértice
D) 36 años de edad, Gesta 7, para 6, abortos
0, situación transversa
E) 28 años de edad, Gesta 3, para 1, abortos
1, presentación pélvica
36. De las siguientes opciones, ¿cuál de los siguientes es el método más seguro, más preciso, más
simple de localización de la placenta?
A)
B)
C)
D)
E)
auscultación
ultrasonografía
estudio con radioisótopos
palpación anormal
radiografía de tejidos blandos
37. ¿En cuál de las siguientes posiciones en el
cuello uterino se llevan a cabo clásicamente las
incisiones de Duhrssen?
A)
B)
C)
D)
E)
8 en punto
9 y 3 en punto
10, 2, y 6 en punto
12 y 6 en punto
anterior al mentón fetal y posterior al
occipucio
Preguntas 38 y 39
Una paciente ambulatoria se presenta por parto con
una presentación podálica doble. Ya que las nalgas han
sido expulsadas, se observa un mielomeningocele. Hay
suspensión súbita de la progresión del parto y no puede
expulsarse la cabeza. La exploración muestra una gran
masa por arriba del pubis a nivel abdominal. La palpación vaginal confirma la impresión de una cabeza
extremadamente crecida.
probable?
A) anencefalia
B) neonato diabético
C) hidrocefalia
D) bocio gigante
E) riñones poliquísticos
39. ¿En cuál de los siguientes está indicada la versión interna y extracción a término?
A) presentación de cara mentón posterior
B) presentación de hombro al inicio del
parto
C) Ceja persistente
D) el segundo gemelo
E) situación transversa
Preguntas 40 y 41
Una paciente embarazada en la semana 37 de gestación
se queja de náuseas, anorexia y dolor en la parte medial
superior del abdomen por 10 horas. Su exploración
física no proporciona datos relevantes, excepto por la
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. Su
temperatura es de 38.8°C, pulso 90, PA 110/60, FCF
140, Ht 38, y leucocitos 11,900. El examen general de
orina es negativo para proteínas y se encuentran eritrocitos.
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
apendicitis
cálculo ureteral
degeneración de un mioma
eclampsia
pielonefritis
41. En una siguiente evaluación, se diagnostica
apendicitis probable. ¿Cuál de los siguientes
es el tratamiento?
A) antibióticos y observación
B) cesárea al momento de la apendicectomía
C) 24 a 48 horas de observación
D) laparotomía inmediata y apendicectomía,
si se encuentra apendicitis
E) amniocentesis, y si es negativa para infección, antibióticos sin cirugía
42. Una paciente de 25 años de edad en la semana
27 de gestación se queja de náuseas, dolor
sordo en el flanco derecho que persiste por
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dos días y diarrea leve. En el momento actual,
se queja de dolor en el flanco y la parte media
derecha del abdomen. En la exploración, el
pulso es de 90, la temperatura de 37.7°C y la
PA es de 120/70. Sus campos pulmonares están
limpios, el fondo uterino está entre el apéndice
xifoides y la cicatriz umbilical y no es doloroso,
con la FCF de 140. La exploración pélvica está
dentro de límites normales, al igual que el resto
de la exploración física. El examen general de
orina muestra de 50 a 100 leucocitos/campo
de poder. El hematócrito es de 37, leucocitos
11 800 con 70% de polimorfonucleares, 28% linfocitos, 2% monocitos. Con base en esta información ¿cuál de los siguientes es el MEJOR
diagnóstico?
A)
B)
C)
D)
úlcera duodenal
vólvulos
leiomioma degenerativo
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
E) pielonefritis
43. Acude por primera vez en su embarazo, una
mujer de 36 años de edad (Gesta 5, para 3,
abortos 1) en la semana 21 de gestación. La
historia clínica y la exploración se encuentran
dentro de límites normales. Se obtiene un frotis
de Pap rutinario, que indica el diagnóstico de
una lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(SIL) (neoplasia intraepitelial cervical [CIN]
III). ¿Qué es lo que debe hacer el médico de los
siguientes?
A) repetir el Pap
B) aconsejar el aborto con conización-biopsia
o histerectomía en cuatro a seis semanas
C) esperar hasta el parto y obtener otro
frotis
D) llevar a cabo una cesárea-histerectomía
con cúpula vaginal amplia
E) llevar a cabo colposcopia y biopsia
6) a las 30 semanas de gestación es evaluada
por un Pap con células escamosas atípicas de
significado no determinado (ASCUS, por sus
siglas en inglés) que favorece una displasia. Las
biopsias cervicales dirigidas mediante colposcopia muestran carcinoma in situ. La colposcopia
fue inadecuada y hay duda de si es un carcinoma cervical microinvasivo. ¿Con cuál de las
Preguntas: 35–46
167
siguientes opciones es indispensable aconsejarla
para su consideración?
A) tratamiento expectante hasta la viabilidad fetal, el parto y después la conización-biopsia dos semanas después del
parto
B) una histerectomía con una cúpula vaginal
amplia después de verificar la madurez
pulmonar fetal
C) referirla a un ginecólogo
D) histerectomía radical al obtener la madurez pulmonar fetal
E) hacer seguimiento con frotis de Pap y colposcopia hasta después del parto a término
45. En una paciente similar, se lleva a cabo una
conización-biopsia. La muestra da un diagnóstico de carcinoma in situ y márgenes quirúrgicos libres. ¿Cuál de los siguientes es lo que el
médico aconseja llevar a cabo?
A) vigilar a la paciente hasta el término y
permitir el parto vaginal
B) llevar a cabo una histerectomía radical
C) llevar a cabo una cesárea/histerectomía
con cúpula vaginal amplia
D) administrar radiación con 6 000 rads en
toda la pelvis después del nacimiento por
cesárea
E) llevar a cabo una cesárea a término
46. Una paciente de 32 años es vista en la semana
12 de gestación. La historia clínica y la exploración física son normales, excepto por la presencia de una masa anexial quística de 9 a 10 cm.
De las siguientes acciones ¿cuál debe ser el tratamiento?
A) laparotomía inmediata y cirugía indicada
posteriormente
B) vigilar a la paciente con ultrasonidos
repetidos
C) histerectomía abdominal total inmediata
y salpingooforectomía bilateral
D) supresión del quiste mediante estrógenos
E) aspiración con aguja transcutánea con
guía mediante ultrasonido
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48. ¿Cuál de los siguientes incluye el tratamiento
47. Se encuentra que una paciente embarazada
tiene un carcinoma mamario diagnosticado
por biopsia. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado?
aborto y radiación
aborto y cirugía mamaria
aborto, cirugía y radiación
cirugía en la mama, evaluación de ganglios linfáticos y radiación después del
parto
E) observación conservadora hasta después
del parto
A)
B)
C)
D)
del desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta grave?
A) heparina
B) restitución sanguínea y tratamiento
expectante
C) tratamiento con esteroides para madurez
pulmonar
D) vigilancia del fibrinógeno plasmático y
tocólisis con un bloqueador de canales de
calcio (no un betamimético)
E) parto
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1. D) La hemorragia que proviene de cualquiera
de estas opciones puede ser profusa o mínima.
El aborto es el más frecuente. Se piensa que
hasta una tercera parte de todos los embarazos
termina en aborto espontáneo temprano. Es
muy poco probable que la rotura uterina provoque hemorragia en el primer trimestre.
2. B) Hay un riesgo pequeño, pero definitivo, de
anormalidad fetal en cualquier embarazo. En
el caso de amenaza de aborto temprana, que
se define sólo por la hemorragia, no parece
aumentar de manera significativa el riesgo a
largo plazo de una anormalidad si no se presenta el aborto. Hay un mayor riesgo de parto
pretérmino, peso bajo al nacimiento y mortalidad perinatal. La hemorragia después de la
semana 16 puede ser de mayor importancia.
3. D) Tranquilizar y prescribir reposo en cama
constituyen el mejor tratamiento. Estas modalidades no están probadas, pero corresponden
al tipo de atención aceptada. No se sugiere
reposo prolongado en cama. Debe vigilarse
a la paciente para documentar el crecimiento
uterino continuo y que se mantenga viable el
producto de la concepción. El ultrasonido es de
gran ayuda para esto.
4. E) Debido a que el pregnandiol cae cuando la
unidad fetoplacentaria muere, se pensó que la
progesterona era terapéutica. Sin embargo, la verdadera causa fue la muerte del feto. Administrar
más progesterona no resulta en viabilidad.
Inhibe la actividad miometrial, lo que origina
retención de los productos de la concepción. Si
el feto está vivo, es posible que dosis altas de 19
norprogestinas lo virilicen. Ocasionalmente se
utilizan progestinas para sostener un quiste de
cuerpo amarillo que se degenere.
5. D) Es indispensable revisar la capacidad de la
sangre para coagular antes de llevar a cabo un
tratamiento para la pérdida fetal. La coagulación intravascular diseminada que se dispara
por la liberación de tromboplastinas tisulares
suele ser un problema tres o cuatro semanas
después de la muerte fetal.
6. C) Si el feto y la placenta son viables, la placenta puede implantarse en otra estructura
peritoneal y, rara vez, puede producirse un
embarazo abdominal. Muchos más embarazos
ectópicos de los que podría uno darse cuenta,
pueden terminar como abortos tubarios o simplemente se reabsorben.
7. E) Se diagnostica un aborto incompleto si se
expulsa una parte, pero no todo, de los productos de la concepción. Con frecuencia, la hemorragia puede ser grave. La evacuación debe
detener la hemorragia y el dolor.
8. A) Una placenta parcialmente separada produce hemorragia profusa. Si se separa por
completo, las contracciones uterinas tienden a
ocluir los vasos sanguíneos y a pasar el tejido.
Por tanto, el tratamiento se dirige a la extracción placentaria.
9. E) El tratamiento indicado es para vaciar el
útero por completo con el fin de que el miometrio se contraiga. El taponamiento vaginal por
lo general no detiene la hemorragia uterina y
debe realizarse histerectomía como un último
recurso. La succión es más segura y más eficaz
que el legrado enérgico.
10. D) En presencia de períodos menstruales
ausentes, hemorragia, cólicos, útero aumentado de tamaño y que causa dolor, flujo y fiebre,
la primera posibilidad diagnóstica es aborto
séptico. La evacuación agresiva del útero y la
administración de antibióticos IV están indicadas en este problema que pone en peligro la
vida.
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17. D) El segmento uterino inferior y el cuello ute-
11. D) Siempre deben obtenerse cultivos antes del
tratamiento antibiótico. Los cultivos sanguíneos
de abortos sépticos suelen mostrar anaerobios.
Asimismo, deben ordenarse las otras pruebas,
pero sus resultados no cambian con los antibióticos. Sin embargo, el tratamiento inicia con una
base empírica antes de tener los resultados del
cultivo.
12. A) El legrado temprano después de antibióticos
adecuados es el tratamiento estándar. Esperar
a que la paciente esté afebril para llevar a cabo
el legrado permite que el material infectado
permanezca en el útero y la paciente puede
empeorar en lugar de mejorar. Es indispensable
eliminar la infección lo más pronto posible.
13. B) La endosalpingitis, que crea sacos ciegos en
la mucosa tubaria, se reconoce como el principal factor predisponente para el desarrollo de
embarazos ectópicos. Las mujeres que utilizan
píldoras anticonceptivas, o con menstruaciones
irregulares o endometriosis, no necesariamente
están predispuestas. El tratamiento pronto y
agresivo de la infección pélvica está diseñado
para prevenir el daño tubario y mantener la
fertilidad.
14. D) La ampolla es el sitio más frecuente. A
menudo, puede retirarse el embrión ectópico sin
extraer la trompa, pero ocasionalmente se afecta
la función tubaria. Después de un embarazo
ectópico, la probabilidad de tener otro es cercana
a 10%. La fertilidad futura también declina.
15. E) La rotura hacia el espacio peritoneal puede
causar un hemoperitoneo. Aunque menos frecuente, también puede presentarse la rotura
hacia el ligamento ancho, lo que resulta en un
hematoma en este sitio sin sangre libre en la
cavidad peritoneal. La rotura tubárica por lo
general se presenta en las semanas 8 a 10 de
gestación, que produce síntomas que progresan
con rapidez.
16. B) Son raros los embarazos intersticiales, por lo
general en menos de 2% de todos los embarazos ectópicos. Sin embargo, debido a su colocación y a una gran irrigación, pueden crecer un
poco más antes de romperse y después sangrar
masivamente. Debido al gran defecto uterino
causado por la rotura, es factible que sea necesaria una histerectomía (pero no siempre).
rino no constriñen bien los vasos sanguíneos
debido a que no se contraen, como ocurre en el
fondo. Por tanto, la hemorragia proveniente del
intento de extracción quirúrgica de una gestación cervical puede ser profusa. La histerectomía es un método seguro de tratamiento, pero
causa esterilidad. Si el embarazo se diagnostica en forma temprana, se utilizan otras formas
de tratamiento, que incluyen la embolia de la
arteria uterina y la quimioterapia, con buenos
resultados.
18. C) La mortalidad materna por gestación abdominal es bastante alta. Por lo general, es indispensable retirar un feto abdominal tan pronto
como se diagnostique. La extracción de la placenta aumenta el riesgo de hemorragia. A pesar
de las complicaciones, es mejor dejar la placenta
en su lugar, a menos que pueda visualizarse
toda su irrigación y pueda ocluirse sin lesionar
a la madre.
19. B) Las pruebas positivas de embarazo y las
posiciones fetales anormales son inespecíficas. No deben sentirse contracciones uterinas
después de la administración de oxitocina si
el embarazo es abdominal. Las radiografías
pueden o no ser de utilidad. Es indispensable usar las proyecciones oblicuas, las cuales
permiten visualizar al esqueleto fetal sobre la
columna materna. Es posible que los histerogramas sean definitivos, pero también pueden
lesionar si el feto está en el útero. El ultrasonido
es más seguro, pero sujeto también a errores.
20. B) La salpingooforectomía izquierda también
sería aceptable, en especial si el ovario participa
en la masa, o si hay una alta probabilidad de
comprometer su irrigación al retirar la trompa
y el embarazo ectópico. Cada esfuerzo se dirige
a salvar el ovario y, las más de las veces, la
trompa. En muchos casos, el embarazo ectópico
puede “liberarse” y la trompa repararse para
preservar la fertilidad.
21. C) Para la aplicación de los fórceps, deben
satisfacerse diversos criterios, entre los cuales
se encuentra que la cabeza debe encajarse (es
decir, el feto debe estar en presentación de vértice o de cara, pero con el mentón en posición
anterior; el cuello debe estar completamente
dilatado y las membranas rotas). La aplicación
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de los fórceps en otras situaciones es peligrosa
para la madre y para el feto.
22. D) Por lo general, tal evento es traumático para
la madre, el neonato y el cirujano. Un procedimiento aceptable es el ensayo de la aplicación
de fórceps, que implica una buena aplicación y tracción moderada. Si no hay progreso,
el ensayo se suspende y se realiza una cesárea.
Persistir con el uso de fórceps constituye un
procedimiento inadecuado.
23. D) Si el fórceps no se aplica con facilidad y no
se articula en forma segura sin hacer presión,
hay la probabilidad de que no esté bien aplicado. La posición de la cabeza debe reevaluarse
y el fórceps debe reaplicarse antes de intentar
cualquier tracción o maniobras.
24. E) Las indicaciones para la extracción al vacío
son las mismas que las del parto con fórceps:
1) la cabeza debe encajarse, 2) debe haber presentación de vértice, 3) la posición de la cabeza
fetal debe conocerse con precisión, 4) el cuello
uterino debe estar completamente dilatado, 5)
las membranas deben estar rotas, y 6) no debe
haber desproporción cefalopélvica (DCP).
Aunque el fórceps puede aplicarse a una presentación de cara con el mentón en posición
anterior, no debe utilizarse la extracción al
vacío en la cara por razones obvias. Si el feto es
muy pequeño, la extracción al vacío no se ajusta
bien y hay un mayor riesgo de rotura vascular
y hemorragia, que es también un problema con
coagulopatías fetales o después de la toma de
muestras en el cuero cabelludo. Es razonable
intentar una extracción al vacío después de la
vigilancia rutinaria con un electrodo en el cuero
cabelludo.
25. D) Con la cabeza en un plano alto, debe alertarse a la posibilidad de una DCP y también
será necesario revisar en busca de un prolapso
de cordón después de la rotura de las membranas. Una primigrávida en trabajo de parto, con
una cabeza no encajada, es una paciente de alto
riesgo. Es indispensable evaluar la pelvis. Se
indican la pelvimetría clínica y la evaluación
del tamaño fetal.
26. C) La actividad uterina no coordinada puede
originar una mala progresión del trabajo de
parto. Algunas autoridades consideran que
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171
está contraindicada la oxitocina si el fondo
uterino no domina las contracciones. Mover a
la paciente con una cabeza alta y membranas
rotas puede favorecer prolapso del cordón. Sin
embargo, muchas veces se intenta un ensayo de
estimulación juiciosa con oxitocina, en especial
si el patrón de contracción es subóptimo.
27. E) El fórceps se contraindica cuando el cuello
uterino no está completamente dilatado. A
pesar de todos los esfuerzos, el trabajo de parto
no progresa. El nacimiento abdominal se indica
después de estos intentos y si el progreso es
inferior a 1.2 cm/h sin descenso real.
28. A) El parto vaginal después de cesárea presenta una tasa de éxito hasta de 70%. El riesgo
de rotura es de <1%. La rotura catastrófica
cuando el feto se expulsa hacia el abdomen de
la madre, también es menor a 1%.
29. B) La presión no sólo alivia los síntomas de
pesantez y plenitud de las varicosidades vulvares, también controla la hemorragia espontánea
y rara. Es posible indicarle por teléfono a una
paciente lo que tiene que hacer para detener la
hemorragia, pero es indispensable revisarla para
descartar otros orígenes. Es probable que la cauterización provoque más hemorragia, al igual
que la vulvectomía. Las inyecciones esclerosantes no suelen aliviar la hemorragia aguda.
30. A) La apoplejía uteroplacentaria y el útero de
Couvelaire son términos que se utilizan para
describir el mismo proceso. El hematoma puede
diseminarse vía el ligamento ancho y las trompas y, en caso de extenderse, puede originar
una disminución en la eficiencia muscular uterina. Es posible que se requiera retirar el útero.
Si los hematomas son estables, no se necesita su
evacuación. Tal grado de desprendimiento placentario casi siempre resultaría en sufrimiento
fetal.
31. D) Nadie cree qué tanto puede sangrar una
placenta previa hasta que sucede. El ultrasonido ayuda inmensamente al tratamiento de
este difícil problema. La exploración en dos
pasos puede utilizarse para diagnosticar la condición en forma aguda en embarazos viables.
En otras situaciones, como los embarazos prematuros, es posible que el ultrasonido pueda
permitir tiempo para contemporizar.
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37. C) Clásicamente se realizan tres incisiones, a
32. B) Debe descartarse placenta previa, pero esto
no debe hacerse mediante exploración pélvica
en este momento. Si hay una placenta previa,
este tipo de exploración puede precipitar una
hemorragia masiva, haciendo obligatoria la
cesárea. En la semana 29 de gestación, el feto
tiene una buena posibilidad de sobrevivir si no
hay más problemas. Es indispensable localizar
la placenta mediante ultrasonido y se instituye
un tratamiento expectante si se encuentra placenta previa y no se presenta una hemorragia
grave. Con frecuencia, los límites de lo que
constituye una pérdida sanguínea aceptable
son difíciles de definir y debe determinarse en
forma prospectiva. Es indispensable ordenar
una transfusión e iniciar una IV.
33. B) Los antecedentes son clásicos de una placenta previa. Es indispensable evaluar a una
mujer multípara de mayor edad con un embarazo avanzado con hemorragia vaginal copiosa
indolora y una parte de presentación flotante,
en busca de una placenta previa. El carcinoma
cervical sería raro. A menudo, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se
presenta con dolor y la hemorragia por vasos
previos es infrecuente de manera estadística, en
especial con membranas intactas.
34. B) En este momento, debe hacerse un diagnóstico definitivo. Es posible que se requiera una
amniocentesis más adelante, pero debe llevarse
a cabo el ultrasonido para denotar la posición
placentaria. La exploración digital está contraindicada y la exploración con espejo no proporciona la información necesaria.
35. D) Tanto la multiparidad como la mayor
edad tienden a predisponer a placenta previa,
aunque al parecer la edad es más importante.
Una presentación inadecuada, especialmente
si ninguna parte del feto ocupa la pelvis verdadera, también debe alertar la posibilidad de
placenta previa. El ultrasonido es el método
más sencillo para establecer el diagnóstico.
36. B) El ultrasonido no representa riesgo de
radiación, ni requiere inyecciones intravenosas. También puede utilizarse para determinar
el tamaño fetal y localizar masas intraperitoneales. La mayor parte de los centros tienen
ultrasonido disponible en sus salas de trabajo
de parto y parto.
manera de las manecillas del reloj a las 2, 10 y
6 en punto. Estas posiciones evitan la principal
irrigación y permiten una reparación vaginal.
Sin embargo, la utilización de las incisiones de
Duhrssen debe ser extremadamente rara.
38. C) La combinación de presentación pélvica,
mielomeningocele y cabeza aumentada de
tamaño hacen que el diagnóstico más probable
sea hidrocefalia.
39. D) Es posible que el nacimiento de un producto con persistencia de cara y cejas, así como
la situación transversa con presentaciones de
hombro, sea mejor mediante cesárea. La versión interna tiene pocas indicaciones y es un
procedimiento difícil, incluso para aquellos con
una gran experiencia.
40. A) La eclampsia requiere convulsiones o coma
e incluso la preeclampsia se descartaría con
mayor probabilidad si no hay proteinuria y una
PA normal. La fiebre de la paciente señala hacia
la apendicitis. Una leucocitosis no es necesaria para establecer el diagnóstico, Es posible la
pielonefritis, pero no es tan probable ya que no
hay dolor en el ángulo costovertebral ni piuria.
La pielonefritis puede provocar síntomas gastrointestinales y es relativamente frecuente en
el embarazo.
41. D) La presencia de embarazo hace que el diagnóstico de apendicitis sea más difícil debido a
que cambian muchos de los signos. Por ejemplo, el dolor quizá no se localice en el cuadrante
inferior derecho. El tratamiento es laparotomía
y apendicectomía inmediatas.
42. E) La pielonefritis temprana puede provocar
tales síntomas. No hay una buena evidencia de
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o degeneración miomatosa.
43. E) La obtención de una muestra para estudio
histológico se lleva a cabo mejor mediante biopsia dirigida colposcópicamente. Se acepta en
general que se requiera en el futuro inmediato
para la exploración histológica. Con frecuencia,
la biopsia dirigida realiza mejor mediante la
guía colposcópica. Pequeñas biopsias cervicales no ponen en peligro el embarazo.
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44. C) Es indispensable descartar la invasión en
cualquier caso en donde se sospeche microinvasión. Incluso cuando se realiza de manera
adecuada, la conización resulta en una incidencia ligeramente mayor de aborto o parto
y un riesgo significativo de hemorragia. En
manos experimentadas, las biopsias dirigidas
mediante colposcopia suelen proporcionar
toda la información necesaria sin los riesgos
quirúrgicos y obstétricos de la conización, pero
si hay duda en cuanto a la microinvasión, debe
hacerse una conización. En cualquier caso, en
este momento, es adecuada la referencia de la
paciente para una segunda opinión.
45. A) En caso de descartarse la enfermedad invasiva, el parto vaginal puede lograrse de manera
segura. La conización puede predisponer a
anormalidades cervicales de dilatación prematura o bien falta de dilatación, pero dichas
complicaciones son raras. La hemorragia o el
trabajo de parto prematuro pueden constituir
complicaciones significativas.
46. B) Hay un riesgo muy leve de que el quiste
sea un carcinoma o bien obstruya el parto. Hay
un mayor riesgo de presentar torsión. La cirugía en etapas tempranas del embarazo (primer
trimestre) aumenta de manera importante la
posibilidad de un aborto. Si no hay necesidad
Respuestas: 32–48
173
inmediata de operar (es decir, es poco probable
que la masa sea cancerosa), es posible realizar
la cirugía después de 16 semanas. Sin embargo,
será indispensable hacer seguimiento de dicha
masa.
47. D) Al parecer, el embarazo no influyen en el
pronóstico a largo plazo del carcinoma mamario. Tanto la cirugía como la radiación pueden
hacerse antes del parto, pero la radioterapia
no se recomienda debido a la dispersión, que
puede exceder la dosis fetal permitida.
48. E) La restitución sanguínea debe mantener a la paciente fuera de choque y el gasto
urinario adecuado, pero no debe efectuarse
hasta que la condición clínica lo amerite. Es
indispensable dirigir la restitución hemática
a los componentes necesarios, por ejemplo,
paquete globular, plaquetas y plasma fresco
congelado. El parto debe presentarse tan
pronto como sea posible y sea seguro. La
coagulopatía es frecuente y la restitución de
productos hemáticos a menudo es necesaria.
El suero fresco o fresco congelado contiene
factores de la coagulación. El crioprecipitado
es la principal fuente de fibrinógeno. Es factible que también se requieran plaquetas. Se
contraindica el uso de heparina, al igual que
el retraso del parto al dar esteroides.
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CAPÍTULO 13
Puerperio
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer enérgica se queja de llanto fácil,
pérdida del apetito, dificultad para dormir y
sentirse con baja valía, sucesos que comenzaron aproximadamente tres días después de un
parto vaginal normal. Estas molestias persistieron por cerca de una semana y después disminuyeron de manera progresiva. ¿Cuál de los
siguientes es el mejor término que describe sus
síntomas posparto?
A)
B)
C)
D)
E)
depresión
depresión maniaca
neurosis
psicosis
trastorno afectivo esquizoide
2. Una paciente ha dado a luz a su primer
hijo. Está ansiosa con respecto a la lactancia.
Como parte de su consejería al darla de alta
en el posparto, debe decírsele que pocas cosas
interfieren con la lactancia, pero que debe evitar
¿cuál de los siguientes?
A) Depo-Provera®
B) succión frecuente
C) píldoras anticonceptivas de dosis alta
(≥50 µg de estradiol)
D) dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel
E) píldoras anticonceptivas de sólo progestina (minipíldora)
3. En el parto, se presentó una laceración perineal
que corre a través de la piel de la horquilla, la
mucosa vaginal, y la fascia y los músculos perineales del cuerpo perineal, pero no del esfínter
ni de la mucosa anal. ¿Qué tipo de laceración
debe registrarse en el expediente médico?
A)
B)
C)
D)
E)
primer grado
segundo grado
tercer grado
cuarto grado
completa
4. Una paciente es dada de alta del hospital después de un parto vaginal no complicado. ¿Cuál
de los siguientes debe incluirse en la orientación y los planes al darla de alta?
A) suspender las vitaminas prenatales
B) no conducir automóvil durante cuatro
semanas
C) no tener relaciones sexuales durante seis
semanas
D) regresar a trabajar sólo después de seis
semanas del permiso por maternidad
E) inmunización contra rubéola para las
pacientes no inmunes
Preguntas 5 a 7
Una paciente de 24 años de edad (Gesta 2, para 2) acaba
de tener un parto vaginal en el que tuvo un neonato que
pesó 4300 g después de un parto espontáneo no complicado. En su historia obstétrica previa se encuentra una
cesárea transversa en el segmento uterino inferior por
presentación pélvica. Ella no tuvo problemas durante el
embarazo ni el trabajo de parto. La placenta se expulsa
espontáneamente. Hay una hemorragia vaginal activa
de más de 500 ml.
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5. Si bien todos los siguientes pueden ser una
causa de hemorragia en el posparto, ¿cuál es
la causa más frecuente de hemorragia inmediata como la que se observa en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
coagulopatías
retención de fragmentos placentarios
atonía uterina
rotura uterina
laceraciones vaginal, cervical o ambas
6. En esta paciente con una hemorragia posparto
significativa ¿cuándo deben comenzar las transfusiones?
A) después de la pérdida de 750 ml de sangre
B) antes de iniciar otros expansores de volumen
C) antes de utilizar prostaglandina E2
(PGE2)-alfa
D) si la paciente llega a estar hipotensa a
pesar de otros expansores de volumen
E) cuando el hematócrito es menor de 30%
7. Después de un periodo significativo de choque
hipovolémico, se controla la hemorragia y se
restituye el volumen. La estimación de la pérdida de sangre es de 2 500 ml. La paciente aparentemente se recupera bien. Sin embargo, ella
es incapaz de amamantar y gradualmente se
observa atrofia mamaria y no se presenta la
menstruación. Después, presenta estreñimiento,
habla farfullante y edema moderado sin fóvea.
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
necrosis tubular aguda (NTA)
síndrome de amenorrea-galactorrea
síndrome de Asherman
síndrome de Forbes-Albright
síndrome de Sheehan
Preguntas 8 y 9
8. Una paciente llama al consultorio quejándose
de hemorragia vaginal intensa y constante.
Tuvo un parto vaginal “no complicado” hace
dos semanas de su segundo hijo. El diagnóstico
más probable de los siguientes diagnósticos
diferenciales es:
A)
B)
C)
D)
E)
coagulopatías
retención de fragmentos placentarios
atonía uterina
rotura uterina
laceraciones vaginales
9. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más
eficaz de la hemorragia uterina persistente en la
segunda a cuarta semana del puerperio, como
la que se observa en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
Ergotrate®
dosis altas de estrógeno
dosis altas de progesterona
taponamiento uterino
10. La enfermera a cargo del posparto habla acerca
de una paciente que tuvo un parto vaginal no
complicado hace 12 horas. Está preocupada por
la paciente que tiene los siguientes hallazgos.
¿Cuál de ellos debe ser el más importante?
A)
B)
C)
D)
E)
rigidez abdominal
leucocitosis de 16 000
proteinuria
pulso de 60
temperatura de 38°C en una sola toma
11. Una paciente con un diagnóstico de tromboflebitis pélvica posparto se queja de dolor torácico
y disnea. ¿Cuál de las siguientes pruebas es de
mayor utilidad para diagnosticar una embolia
pulmonar?
A)
B)
C)
D)
E)
gases sanguíneos arteriales
auscultación del tórax
radiografía de tórax
electrocardiograma (ECG)
tomografía espiral computarizada
12. Una paciente tiene fiebre de 38.8°C, hipersensibilidad abdominal y uterina al cuarto día del
posparto. Ella comenta que la orina es parda
oscura y cuando escurre sangre, el suero es
rojo. Una placa simple de abdomen muestra
aire en el útero. La tinción de Gram del material
obtenido por legrado uterino muestra bastones
anchos grampositivos. De acuerdo a esta información, ¿cuál de los siguientes es el microorganismo más probable?
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A)
B)
C)
D)
E)
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Bacteroides
Clostridium perfringens
Enterococcus
Escherichia coli
Gonococcus
Preguntas 13 a 16
Una paciente de 18 años finalmente da a luz a un producto de 4 kg por vía vaginal. Su estado prenatal se
complicó por anemia, ganancia de peso inadecuado y
obesidad materna. El trabajo de parto fue prolongado,
que incluyó un segundo período de tres horas, la aplicación de fórceps medio con una laceración del sulcus
y una episiotomía de tercer grado.
13. ¿Cuál de las siguientes es la causa predisponente más importante de infección puerperal
en esta paciente?
A) coito durante etapas avanzadas del embarazo
B) deficiencia de hierro
C) agotamiento materno
D) desnutrición
E) traumatismo tisular
14. Ella presenta fiebre en el tercer día posparto.
¿Cuál es la causa más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
colecistitis
endometritis
mastitis
neumonía
tromboflebitis
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arterial
extensión directa
fómites
linfática
venosa
17. Una paciente que tiene 12 horas posparto presenta hipertermia de 40°C, útero doloroso y
aumento de los loquios sin olor. La elección
antibiótica requiere asegurar la cobertura
contra los microorganismos más probables que
incluye a:
A)
B)
C)
D)
E)
Bacteroides
Streptococcus beta
E. coli
Gonococcus
Staphylococcus
18. Las bacterias pueden cultivarse a partir de gran
parte de cavidades endometriales dos a tres
días posparto en pacientes que son asintomáticas. ¿Cuál de los siguientes es el microorganismo anaeróbico que se encuentra con mayor
frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)
Streptococcus beta
Clostridium
E. coli
Peptococcus
Peptostreptococcus
19. Durante las clases de educación sobre el parto,
se le dice a una paciente lo siguiente con respecto a la lactancia:
15. Si esta infección se disemina y llega a los tejidos conjuntivos de sostén, ¿cómo se denomina?
A)
B)
C)
D)
E)
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 5–19
parametritis
peritonitis
flebotrombosis
piemia
tromboflebitis
16. La infección puerperal puede diseminarse
mediante numerosas vías. ¿Cuál de las siguientes es la vía más frecuente que resulta en tromboflebitis séptica?
A) La leche materna es una fuente importante de inmunoglobulina G (IgG).
B) La mayor parte de los fármacos que son
solubles en la sangre materna no cruzan
hacia la leche materna.
C) La leche materna contiene una gran cantidad de hierro.
D) El periodo posparto de la lactancia es un
momento de fertilidad superior al normal.
E) La prolactina estimula la producción de
leche y el desarrollo mamario.
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20. Una paciente de 16 años da a luz a un niño a
término el día anterior. No desea amamantar
y solicita algo que suprima la lactancia. ¿Cuál
de los siguientes es el método más seguro de
supresión de la lactancia?
A) vendaje mamario, colocación de hielo y
analgésicos
B) bromocriptina
C) deladumone
D) Depo-Provera®
E) Píldoras anticonceptivas
21. Una paciente se presenta con una semana
posparto y se queja de que su mama derecha
aumentó de tamaño, está caliente, enrojecida y
es dolorosa. Tiene fiebre de 38.3°C. Si se hiciera
un cultivo de la mama, ¿cuál de los siguientes
es el microorganismo que se encontraría con
mayor frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)
Streptococcus aeróbico
Streptococcus anaeróbico
E. coli
Neisseria
Staphylococcus aureus
22. Una paciente diabética clase C dio a luz a un
producto a término. Es importante que se revise
la glucemia inmediatamente en el posparto,
ya que puede haber una disminución de los
requerimientos insulínicos en las pacientes diabéticas. ¿Cuál de las siguientes opciones puede
explicar parcialmente esto?
A) disminución de la actividad
B) disminución de la somatomamotropina
coriónica plasmática
C) disminución del estrógeno plasmático
D) disminución de la progesterona plasmática
E) aumento de la ingesta de alimento
23. Inmediatamente después de completar el parto
normal, ¿cuál de los siguientes corresponde a
las características que debe tener el útero?
A)
B)
C)
D)
E)
estará al nivel de la sínfisis del pubis
reblandecido
discoide
firme y redondeado
inmóvil
24. Una paciente tiene un parto vaginal de un
producto de 4 500 g después de un segundo
período prolongado. Ahora ella no puede
orinar. ¿Cuál de los siguientes es la causa más
considerable de incapacidad para orinar en el
período de posparto inmediato?
A)
B)
C)
D)
E)
anestesia
edema
emociones
hematoma
sobredistensión de la vejiga
25. ¿Cuál de los siguientes corresponde a la pérdida promedio de sangre por un parto vaginal
cuando se mide cuidadosamente?
A)
B)
C)
D)
E)
<100 ml
cerca de 250 ml
cerca de 600 ml
cerca de 750 ml
cerca de 1 000 ml
26. La capa decidual se divide en numerosas
partes, la mayor parte se descama después del
embarazo. ¿Cuál de las siguientes es la parte
que permanece?
A)
B)
C)
D)
E)
decidua capsular
decidua parietal (vera)
zona basal
zona funcional
zona esponjosa
27. El período desde el final del parto hasta que los
órganos reproductores regresan a la normal se
denomina:
A)
B)
C)
D)
E)
menopausia
paquiteno
parovario
perineo
puerperio
28. En el posparto, la decidua se vuelve necrótica
y normalmente se desecha en cinco a seis días
al igual que:
A) las carúnculas mirtiformes
B) el molde decidual
C) los loquios blancos
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D) los loquios rojos
E) remanentes placentarios
Preguntas 29 y 30
Una mujer de 20 años de edad (Gesta 1) acaba de tener
su parto. Después de la salida de la placenta, se observa
una superficie roja, áspera, en la entrada vaginal. En
forma simultánea, la enfermera comenta que la paciente
está pálida y su PA es de 70/40. La hemorragia externa
es normal en cantidad.
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
quiste ovárico
rotura uterina
segundo gemelo
inversión uterina
rotura vaginal
30. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
expulsión del producto
laparotomía exploradora
histerectomía inmediata
recolocación inmediata del fondo
transfusión masiva de sangre
Preguntas 31 y 32
Una paciente en el posparto tiene fiebre leve (37.7° a
38.3°) de origen a determinar. En su sexto día posparto,
presenta un área dolorosa en la parte posterior de la
pantorrilla derecha. Aumentan el dolor y la fiebre, y hay
taquicardia. Después, la pierna enrojece y está hipersensible con edema y el dolor en la ingle se hace más
intenso.
Preguntas: 20–34
179
C) flebotrombosis
D) tromboflebitis
E) venas varicosas
32. ¿Cuál es el tratamiento de esta enfermedad?
A)
B)
C)
D)
E)
anticoagulación con heparina
incisión de las venas afectadas
torniquetes en el miembro afectado
ejercicio vigoroso
vitamina K
33. Una mujer de 34 años de edad cursa con endometritis posparto y fue tratada durante ocho
días en el hospital con reposo en cama, antibióticos y líquidos. Estaba mejorando cuando, al
octavo día, se presenta en forma súbita diseña,
dolor torácico anterior y taquicardia. ¿Cuál de
los siguientes constituye el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome de Mendelson
infarto del miocardio
absceso pélvico
embolia pulmonar
34. Una mujer de 21 años de edad Gesta 1, ahora
para 1, tuvo un parto vaginal de un producto
de 2 700 g. Su parto se complicó con preeclampsia grave. El masaje bimanual del útero y la oxitocina intravenosa no controlan su hemorragia
posparto. ¿Cuál es la mejor intervención a continuación?
A)
B)
C)
D)
E)
sutura de B-Lynch
Ergotrate®
taponamiento del útero
prostaglandina F2 (PFG2) alfa
A) endometritis
B) celulitis pélvica
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1. A) Las sensaciones a corto plazo de depresión,
que con frecuencia se denomina tristeza posparto, se presenta en 85% de las mujeres por
poco tiempo en el período posparto inmediato.
Este es un trastorno leve que por lo general es
autolimitado, pero si persiste, puede representar una verdadera depresión posparto. Es
favorable la intervención médica, que incluye
tratamiento antidepresivo. Si se relaciona con
síntomas graves de psicosis, pensamientos
suicidas, o ilusiones, habrá de obtenerse de
inmediato la interconsulta con un psiquiatra.
En la situación de psicosis posparto, tanto la
madre como el recién nacido están en peligro
de lesión. Si una mujer tuvo depresión o psicosis posparto en un embarazo previo, o sin
embarazo, tiene un mayor riesgo de recurrencia
posparto.
2. C) Las píldoras anticonceptivas contienen cantidades farmacológicas altas de estrógenos que
disminuyen la producción de leche, al igual
que el tabaquismo crónico. Dosis bajas de progestinas solas no parecen tener este efecto.
Incluso las dosis más altas de progestinas como
las que se encuentran en Depo-Provera® administradas una a dos semanas posparto no parecen incrementar los problemas con la lactancia.
Se requieren estrógenos para la producción de
leche, pero concentraciones mayores la inhiben.
La succión es un estímulo para la producción de
leche; sin embargo, el uso de una combinación
de dosis bajas de anticonceptivos orales combinados (≤30µg de estrógeno) es una opción, una
vez establecida la lactancia.
3. B) Un desgarro de segundo grado no afecta al
esfínter anal. Las laceraciones de tercer grado
dañan el esfínter anal, y las de cuarto grado incluyen esfínter y mucosa rectal. Cualquier laceración debe repararse de manera cuidadosa y
examinarse después de la reparación para evaluar la integridad del esfínter anal y la mucosa
rectal.
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4. E) La comodidad y el deseo de la mujer debe
servir como base para reasumir el coito, aunque
quizá sea mejor esperar hasta que se detenga
la hemorragia vaginal con el fin de disminuir
el riesgo de infección. Después del parto vaginal, una paciente debe ser capaz de reasumir
las actividades normales en los siguientes días.
La recomendación de cuatro a seis semanas de
incapacidad materna se debe más a la disminución de los niveles de energía y al tiempo para
ajustarse al rol parental que a una indicación
médica verdadera. Las vitaminas prenatales,
en especial las que contienen un complemento
de hierro, son de utilidad y debe continuarse
durante dos a tres meses posparto. El posparto
es un momento excelente para inmunizarse
contra la rubéola.
5. C) La atonía uterina justifica por mucho el
mayor número de incidentes hemorrágicos. El
traumatismo potencial es obvio en el proceso
de un parto, pero por lo general no provoca tal
cantidad de pérdida sanguínea. Asimismo, en
el caso de laceraciones, la hemorragia a menudo
es evidente antes de la expulsión de la placenta.
La coagulopatía es posible en casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o hipertensión grave, pero típicamente no
causa hemorragia inmediata a menos que haya
laceraciones significativas. La rotura uterina,
dados los antecedentes de la paciente, es una
posibilidad definitiva pero es menos frecuente
que la atonía. La inversión uterina es un acontecimiento poco frecuente y es más probable que
se presente después de un retraso en la separación de la placenta con tracción del cordón. Con
el neonato macrosómico, es probable que la
madre tenga un útero sobredistendido, que
aumenta el riesgo de atonía.
6. D) Existe un mayor peligro en dejar a una
paciente que llegue a tener hipovolemia frente
a una hemorragia continua. Muchas de las
muertes por hemorragia materna pueden
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ocurrir por una transfusión inadecuada de
sangre (demasiado poca, demasiado tarde).
Es indispensable no permitir la pérdida sanguínea fuera de control. De la misma manera,
la transfusión conlleva muchos riesgos. Debe
realizarse en forma juiciosa. Es imprescindible intentar masaje uterino y compresión
bimanual, Ergotrate®, oxitocina IV diluida, y
PGF2-alfa para la atonía uterina. La extracción
quirúrgica de los fragmentos placentarios o la
reparación de la laceración deben realizarse
según se requiera.
7. E) La necrosis de la hipófisis anterior por hemorragia posparto con choque significativo causa
la pérdida de gonadotropinas, hormona estimulante de tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH), por lo general en este orden.
La falta de leche materna suele ser el primer
dato. La amenorrea puede ser el segundo signo.
El síndrome de Sheehan es un trastorno raro
cuando un buen tratamiento posparto evita la
pérdida sanguínea, o bien se trata adecuadamente y se evita el choque. La necrosis tubular
aguda se presenta en el posparto temprano con
orina extremadamente diluida y evidencia de
hipovolemia. El síndrome de Asherman es la
formación cicatrizal en la cavidad endometrial
después de una dilatación y legrado, en especial en la situación de una hemorragia posparto.
Los síntomas se confinan a amenorrea posparto con o sin cólicos, dependiendo de si es sólo
una obstrucción de la salida. El síndrome de
Forbes-Albright (síndrome de amenorreagalactorrea) suele relacionarse con un tumor
hipofisario y no con el embarazo. La galactorrea también se relaciona con este síndrome.
8. B) La hemorragia temprana se debe con mayor
frecuencia a atonía o laceraciones. La hemorragia profusa persiste, incluso muchas semanas
después del parto; puede deberse a retención
de placenta. Otras causas pueden ser subinvolución del útero, infección, coriocarcinoma, o
ambos. Se indica un ultrasonido para establecer
el diagnóstico y para el tratamiento una dilatación con legrado cuando se requiera.
9. A) La retención de la placenta y la subinvolución de los sitios placentarios son causas
frecuentes de hemorragia puerperal tardía. El
Ergotrate® provoca cólicos, pero a menudo no
resuelve este problema. La hemorragia grave
Respuestas: 1–12
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puede presentarse durante un procedimiento
de dilatación y legrado, y debe anticiparse en
mujeres con gran paridad, quizá debido a que
la placenta se implanta cada vez más abajo en
el útero con cada embarazo subsecuente. Es
indispensable tener en mente la posibilidad
de extraer todo el endometrio y ocasionar un
síndrome de Asherman, en especial si hay una
infección. Los pólipos placentarios y la enfermedad trofoblástica gestacional son causas raras
que deben recordarse. El taponamiento uterino
no ayuda a extraer los fragmentos placentarios
retenidos. A menos que haya una atonía grave,
no son útiles los estrógeno.
10. A) En el parto inmediato es posible que se presente una leucocitosis hasta de 25 000 sin otros
signos de infección. A menudo se observa una
baja en la frecuencia del pulso y puede esperarse una proteinuria, en especial después de
un parto difícil. La rigidez abdominal no es
normal durante el puerperio. La obtención de
una temperatura única de bajo grado no significa un proceso infeccioso.
11. E) De las pruebas enlistadas, la mejor es la
tomografía computarizada (TC) en espiral.
Los émbolos pulmonares suelen provocar disminución de la PO2 y causar desviación hacia
la derecha del eje cardíaco, áreas avasculares
pulmonares y derrame pleural. Los gases sanguíneos y la auscultación no son muy sensibles
ni específicos para la EP. La angiografía pulmonar, que por lo general muestra defectos de
llenado a partir del fenómeno embólico, es más
específica, más costosa y toma más tiempo.
La TC se está convirtiendo rápidamente en la
prueba diagnóstica de mayor uso debido a que
es precisa, con bajo riesgo para la paciente y es
relativamente fácil de obtener. La anticoagulación es el principio básico del tratamiento.
Cerca de la mitad de los émbolos pulmonares
durante el embarazo se origina en las venas
pélvicas.
12. B) Clostridium perfringens es un bacilo grampositivo que produce una toxina lecitinasa
potente que provoca hemólisis intravascular.
Otras enzimas causan hidrólisis de glucógeno,
liberación de hidrógeno, y provocan gangrena
gaseosa. Bacteroides y Clostridium son anaeróbicos y sólo Clostridium y Enterococcus son grampositivos.
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13. E) El tejido desvitalizado forma un medio de
cultivo excelente para las bacterias, especialmente las anaeróbicas. La técnica quirúrgica
meticulosa ayuda a disminuir la incidencia de
infección, así como la selección cuidadosa
de materiales quirúrgicos.
14. B) Es indispensable pensar en la herida si
aparece fiebre posterior a la cirugía. Después
de un parto, la herida o una superficie abierta
siempre incluyen al útero y es indispensable
descartar una infección. Es posible que se
presente mastitis, pero por lo general ocurre
después. Aunque la neumonía, la colecistitis y
la tromboflebitis pueden provocar fiebre, son
relativamente infrecuentes. Las infecciones de
vías urinarias (IVU) es otra causa muy probable de la fiebre.
15. A) Parametritis, o celulitis pélvica, puede ser
secundaria a laceraciones de las vías genitales,
tromboflebitis o invasión directa por bacterias
patógenas. Se trata en una forma similar a la
infección pélvica no puerperal.
16. E) La tromboflebitis se relaciona con cerca de
40% de los casos fatales de sepsis puerperal.
Los fómites son objetos que no están infectados,
pero que pueden transportar a un microorganismo infectante de un lugar a otro. La extensión directa siempre es una posibilidad pero no
la más probable.
17. B) Aunque la definición de la morbilidad de
la infección puerperal establece “ignorar” las
primeras 24 horas, es indispensable dar tratamiento en caso de temperatura incrementada,
como la de 40°C. Esto puede relacionarse con
una fuente infecciosa muy agresiva. La ausencia de olor desagradable implica bacterias
aeróbicas. Es crítico un tratamiento antibiótico
contra estreptococos del grupo A y del grupo
B. Asimismo, esta evolución debe notificarse a
pediatría, ya que podría alterar el tratamiento
del neonato.
18. E) La mayor parte de las bacterias endometriales parecen ser más bien contaminantes
que causales de una infección clínica, ya que
las pacientes tienden a permanecer asintomáticas y tener un curso normal en el posparto.
Sin embargo, si se presenta fiebre, la causa más
frecuente es metritis. Las bacterias anaeróbicas
requieren una técnica meticulosa de cultivo
para poder diagnosticarlas. E. coli y Streptococci
son bacterias facultativas.
19. E) La prolactina estimula la producción de
leche. La leche materna es muy baja en hierro
por lo que se requiere un complemento en
lactantes amamantados. La anemia también
puede presentarse en niños alimentados sólo
con leche de vaca. Si bien no puede decirse
que el período de lactancia sea de fertilidad
subnormal, tampoco puede considerarse que
la lactancia sea un método altamente eficaz
de control natal. La mayor parte de los fármacos entran a la leche materna; por tanto, debe
tomarse esto en cuenta al momento de orientar y prescribir algún tratamiento en mujeres
que están amamantando. La IgA es el principal anticuerpo que la leche materna contiene
y, al parecer, previene muchas complicaciones
infecciosas gastrointestinales en los recién
nacidos.
20. A) Se han intentado numerosas intervenciones
hormonales. Estas predisponen al fenómeno
tromboembólico y tienen una incidencia significativa de incrementar el rebote conforme disminuye la influencia hormonal. Se ha probado
con bromocriptina, mediante la disminución
de la concentración de prolactina, pero se relaciona con hipertensión, accidente vascularcerebral y convulsiones con su uso. El tratamiento
más seguro es vendar las mamas, colocar hielo
y analgésicos durante la primera semana posparto.
21. E) Staphylococcus aureus es el agente causal más
frecuente en la mastitis posparto. La mastitis
es rara en la madre que no está amamantando.
Por lo general, la enfermedad se transmite del
neonato alimentado al seno materno, ya colonizado, hacia la madre. El tratamiento de la
mastitis incluye antibióticos, continuar con
la lactancia y drenaje de los abscesos. Las incisiones cutáneas circunareolares después de las
líneas de la piel de Langer se llevan a cabo por
razones estéticas. Un absceso profundo puede
abrirse en forma radial después de hacer la incisión cutánea. Es importante la identificación de
posibles infecciones nosocomiales debido a que
los neonatos pueden colonizarse mediante el
personal de enfermería en el hospital, ya que es
portador de cepas resistentes de Staphylococcus
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y de otros microorganismos. Cada vez menos
autoridades recomiendan la suspensión de la
lactancia, aunque se sigue haciendo hincapié
en la necesidad de vaciar las mamas.
22. B) La concentración de la somatomamotropina
coriónica humana (hCS), también llamado lactógeno placentario, y la de somatomamotropina hipofisaria disminuyen inmediatamente
en el posparto. Debido a que tienen efectos
anti-insulínicos marcados, la rápida caída
puede justificar en parte la disminución de los
requerimientos de la insulina que se observan
en las pacientes diabéticas en el posparto. Es
indispensable tener cuidado en no dar una
dosis demasiado alta de insulina, que puede
precipitar un choque insulínico en la paciente
posparto.
23. D) Es posible que el útero sea discoide antes de
la separación de la placenta, pero después del
tercer periodo del trabajo de parto, debe tomar
una forma redonda y firme a nivel del ombligo.
Un útero blando por lo general significa carencia de tono y diagnóstico de atonía.
24. D) El traumatismo, que provoca un hematoma
extenso suficiente como para causar incapacidad para orinar, es una complicación grave en
el posparto. Es indispensable llevar a cabo una
exploración pélvica en todos los casos de retención urinaria posparto. El parto suele provocar
cierto traumatismo en la base de la vejiga y el
trígono, y son frecuentes el edema y la equimosis. Es posible que la anestesia, la sobredistensión o ambas, resulten en una disfunción
vesical por diversos períodos, pero por lo general se resuelve mediante cateterismo breve. Es
factible que cuando se prolonga la distensión
vesical haya dolor, lesión sobre el detrusor y
atonía uterina, con hemorragia tardía.
25. C) A menudo, la estimación de la pérdida de
sangre es de 250 ml. Sin embargo, las mediciones muestran que una pérdida hemática de 500
a 600 ml es bastante frecuente. Esta cantidad
no produce una caída en el hematócrito en la
mayoría de las mujeres. Esto se debe a que
la expansión del volumen sanguíneo durante
el embarazo equivale a la transfusión de dos
unidades autólogas. Los cambios hemodinámicas en el posparto inmediato proporcionan una
compensación rápida.
Respuestas: 13–31
183
26. C) La zona basal permanece y da origen a un
endometrio nuevo. Parte del endometrio basal
se localiza entre las fibras miometriales y por lo
general se mantienen, incluso después de una
dilatación y legrado. Esta capa se regenera con
rapidez. En caso de extraerlo con un legrado
vigoroso, es posible producir un síndrome de
Asherman.
27. E) Por lo general, el período de involución se
completa en seis semanas, pero no hay nada
mágico en la duración. La cicatrización del sitio
de inserción placentaria toma mayor tiempo.
Algunos cambios físicos no son fácilmente
reversibles.
28. D) Los loquios corresponden a la secreción
proveniente del útero en el período posparto.
Sus características suelen cambiar normalmente
de rojo y espeso a blanco y transparente en el
transcurso de dos a tres semanas.
29. D) La inversión uterina se presenta en raras
ocasiones y a menudo hay choque fuera de proporción con respecto a la pérdida sanguínea. Es
importante reconocerlo de inmediato en el tratamiento. La rotura uterina y el quiste ovárico
no se verían en la entrada vaginal. La rotura
vaginal no revelaría la presencia de una masa
sino de una hemorragia extensa. Un segundo
gemelo no sería rojo ni áspero.
30. D) La recolocación es el tratamiento más
rápido y eficaz. Esto es fácil si se reconoce de
manera inicial antes de administrar oxitocina
posparto o la contracción del segmento uterino
inferior. Si se permite su persistencia, es factible que se requiera reparación quirúrgica. La
hemorragia y la hipotensión que sean fuera de
proporción a la pérdida sanguínea son los peligros más importantes. Si hay un retraso en la
recolocación, es necesaria la expansión agresiva
del volumen.
31. D) Por lo general, la tromboflebitis se presenta
de 5 a 10 días posparto con un inicio bastante
rápido de fiebre, calosfríos y dolor grave en la
extremidad afectada. También puede presentarse en las venas pélvicas sin la hinchazón
externa obvia ni dolor. El diagnóstico de un
coágulo pélvico puede ser muy difícil y algunas
veces sólo se establece después de una prueba
terapéutica con anticoagulantes.
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13: Puerperio
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34. E) El taponamiento uterino ya no tiene un
32. A) Calor, reposo en cama, elevación del miembro afectado y el uso de anticoagulación con
heparina son básicos para el tratamiento de esta
enfermedad.
33. E) Es indispensable pensar en embolia pulmonar hasta probar lo contrario cuando se presenta
dolor torácico, taquicardia y disnea de inicio
súbito, de 7 a 10 días en el posparto. Deben realizarse pruebas de inmediato para confirmar el
diagnóstico. La embolia de líquido amniótico
también se presenta en el posparto inmediato.
Los abscesos pélvicos se presentan como dolor
pélvico y fiebre que típicamente ocurren alrededor del quinto día. El infarto miocárdico en
una mujer joven sin enfermedad cardíaca preexistente, es poco frecuente.
lugar en la obstetricia moderna, como tratamiento de primera línea para la hemorragia
en el posparto temprano. Provoca distensión
uterina cuando el efecto que se desea es la contracción de las fibras musculares para ocluir los
vasos sangrantes. La sutura de B-Lynch implica
una laparotomía exploradora y debe realizarse
justo antes de proceder con una histerectomía
en caso de no controlar la hemorragia. Si bien
el Ergotrate® es muy eficaz para tratar la atonía
uterina, puede provocar un aumento peligroso
de la presión sanguínea en mujeres que ya de
por sí son hipertensas.
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CAPÍTULO 14
Evaluación y atención
del recién nacido
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Un recién nacido, con cinco minutos de vida
extrauterina, tiene un llanto vigoroso, frecuencia cardíaca de 105, movimientos de las cuatro
extremidades, gesticulaciones con la estimulación y tiene un tono azuloso en manos y pies.
¿Cuál de los siguientes es la calificación Apgar
de este neonato?
A)
B)
C)
D)
E)
10
9
8
7
6
2. Los neonatos que se exponen de inmediato a
la temperatura ambiental están en riesgo de
cursar:
A)
B)
C)
D)
E)
acidosis metabólica
alcalosis metabólica
acidosis respiratoria
alcalosis respiratoria
neumonía
4. ¿Cuál de los siguientes define un nacimiento
prematuro con fines estadísticos?
A) un feto que nace antes de las 37 semanas
de gestación
B) un feto que nace antes de las 25 semanas
de gestación
C) un feto que nace antes de la viabilidad
D) un feto que pesa <1 000 g al nacer
E) un feto que pesa >1 000 g pero <2 500 g al
nacer
5. Una paciente sin atención prenatal se presenta
en trabajo de parto y dice que tiene 43 semanas
de gestación. ¿Cuál de los siguientes hallazgos
neonatales apoyarían el diagnóstico de un producto posmaduro?
A)
B)
C)
D)
E)
anemia
aumento de la grasa subcutánea
uñas largas
apéndice vermiforme
fusión de los párpados fetales
6. ¿Cuál de los siguientes neonatos se clasificaría
de riesgo alto?
de falla para establecer un esfuerzo respiratorio
efectivo en el neonato?
A) acidosis fetal
B) inmadurez fetal
C) obstrucción de las vías respiratorias superiores
D) estenosis laríngea congénita
E) infección
A) 3 500 g, 39 semanas de gestación, Apgar
8/9
B) 2 650 g, 41 semanas de gestación, Apgar
7/8
C) 3 800 g, 41 semanas de gestación, Apgar
7/8
D) 3 100 g, 38 semanas de gestación, Apgar
7/9
E) 2 650 g, 37 semanas de gestación, Apgar
7/9
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14: Evaluación y atención del recién nacido
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7. Se atiende a un recién nacido a término que
es producto de un embarazo normal. Todavía
debe cortarse el cordón umbilical. El recién
nacido no ha llorado. ¿Cuál de los siguientes
es el paso más adecuado?
A) colocarlo sobre el abdomen de la madre
B) darle una palmada vigorosa para estimular la respiración
C) hacer succión profunda en la bucofaringe
posterior con un succionador manual
D) mantenerlo en una posición con la cabeza
hacia abajo, mientras el médico corta el
cordón umbilical
E) iniciar ventilación con oxígeno mediante
mascarilla
8. Un neonato de dos días de nacido tiene hiperbilirrubinemia de grado leve. ¿Cuál de los
siguientes es el paso más apropiado a continuación?
A) sólo observación
B) exposición del neonato a la luz
C) administrar paquete globular O negativo
mediante exanguinotransfusión
D) punción lumbar
E) alimentación con leche de soya
9. ¿Cuánto cambio podría esperarse en el peso de
un neonato a término al quinto día de vida, si
al nacer pesó 3.4 kg?
A)
B)
C)
D)
E)
aumento de 0.170 a 0.220 kg
aumento de 0.05 kg
se mantiene igual
disminución de 0.05 kg
disminución de 0.170 a 0.200 kg
10. Una madre primeriza de un recién nacido
desea saber acerca del cuidado de la cicatriz
del cordón umbilical. ¿Cuánto tiempo tarda en
caerse el muñón del cordón umbilical?
A)
B)
C)
D)
E)
al segundo día después del parto
al quinto día después del parto
al décimo día después del parto
al decimoquinto día después del parto
al vigesimoprimer día después del parto
Apgar de 3 al minuto y después está irritable e
inquieto. Sus músculos están rígidos y protruye
la fontanela anterior. El recién nacido presenta
bradicardia progresiva. ¿Cuál de las siguientes
es la causa más probable de estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)
lesión del tallo encefálico
infección
anormalidad congénita
sepsis neonatal
hemorragia intracraneal
12. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más frecuente en un neonato con asfixia?
A)
B)
C)
D)
E)
alcalemia
hipoxia
hipocapnia
taquicardia
aumento del tono del esfínter anal
13. Después de un parto complicado por una distocia de hombro, se encuentra que un neonato
tiene parálisis de un brazo con el antebrazo
extendido y en rotación interna cerca del tronco.
Estos hallazgos son más compatibles con ¿cuál
de los siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)
daño a las raíces nerviosas C8-T1
asfixia neonatal
daño al plexo braquial
fractura de la clavícula
fractura conminuta del húmero
14. Dentro del primer minuto después del parto,
el neonato no respira espontáneamente. La
frecuencia cardíaca es de 80 a 90. Hay cierto
movimiento e irritabilidad limitada. ¿Cuál de
los siguientes es el paso más adecuado en el
tratamiento?
A) secar y calentar al recién nacido
B) dar una palmada suave en su espalda al
principio, después vigorosamente en caso
de ser necesario
C) ventilar al recién nacido mediante mascarilla
D) dar masaje cardíaco externo
E) administrar bicarbonato intravenoso
(NaHCO3) vía vena umbilical
11. Un neonato a término nace mediante un parto
pélvico podálico doble. Se observa que tiene un
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15. Un recién nacido tiene una calificación Apgar
de 0 al minuto 1, a pesar de limpiar las vías
respiratorias y de la estimulación. ¿Cuál de los
siguientes procede en el tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
intubación de inmediato
secar y calentar al niño
administrar adrenalina intracardíaca
administrar un antagonista narcótico
iniciar cardioversión eléctrica
16. Al atender el nacimiento de un prematuro, es
indispensable alterar las maniobras rutinarias
de reanimación normal para incluir ¿cuál de los
siguientes?
A)
B)
C)
D)
E)
ventilación asistida
manipulación mínima
profilaxis antibiótica sistémica
niketamida
bicarbonato intravenoso (NaHCO3)
17. ¿Cuál de los siguientes es la causa más frecuente de apnea en el recién nacido?
A) infección materna
B) anestesia epidural
C) depresión del sistema nervioso central
(SNC)
D) hiperventilación materna
E) administración de naloxona
18. En la Unión Americana, ¿cuál de los siguientes
es el factor más frecuente que se relaciona con
muerte neonatal?
A)
B)
C)
D)
E)
lesión al nacimiento
prematurez
malformaciones congénitas
enfermedades metabólicas
restricción del crecimiento intrauterino
19. Un recién nacido prematuro muestra una respiración rápida ronca, retracción torácica y un
infiltrado difuso en los campos pulmonares que
se demuestra en la radiografía torácica. ¿Cuál
de los siguientes es la causa más probable para
estos hallazgos?
Preguntas: 7–22
187
C) síndrome de insuficiencia respiratoria
(SIR)
D) insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
E) hipoglucemia
20. ¿Cuál de los siguientes es el remanente de la
circulación fetal que normalmente se mantiene
permeable durante la vida adulta?
A)
B)
C)
D)
E)
conducto arterioso
arterias umbilicales
conducto venoso
vena portal hepática
vena umbilical
21. Después de un parto normal y de la expulsión
de gemelos monozigóticos a las 35 semanas de
gestación, se encuentra que uno es policitémico
y el otro es pequeño y marcadamente anémico.
¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de este fenómeno?
A)
B)
C)
D)
E)
hemorragia fetal aguda
insuficiencia cardiaca fetal
ingesta materna inadecuada de hierro
anastomosis placentaria
incompatibilidad al Rh
22. Aproximadamente dos días después del parto,
un recién nacido masculino sano aparentemente cursa con una hemorragia intracraneal.
Los signos vitales son normales. Su hematócrito y la cifra leucocitaria son normales, pero
hay una leve disminución de las plaquetas. El
tiempo de sangrado es normal para su edad,
pero el tiempo de protrombina está muy prolongado. El tipo de sangre es A, Rh negativo.
¿Cuál de las siguientes es la explicación más
probable para estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)
traumatismo no reconocido al nacimiento
sepsis
eritroblastosis fetal
hemofilia
enfermedad hemorrágica del recién nacido
A) neumonía neumocóccica
B) sepsis neonatal
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23. Se administra vitamina K al neonato para prevenir:
A) eritroblastosis fetal
B) hemofilia
C) enfermedad hemorrágica del recién nacido
D) trombocitopenia idiopática
E) hematoma subdural
24. Se encuentra que un neonato prematuro tiene
distensión abdominal íleo y heces sanguinolentas. Una radiografía abdominal muestra
gas excesivo en el intestino y aire libre bajo el
diafragma. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
apendicitis
megacolon tóxico
enfermedad ulcerosa péptica
enterocolitis necrosante
enteropatía diabética
25. Un neonato masculino nace con muy poco
líquido amniótico. Se observa que la inserción
de las orejas es baja, hay contracturas de las
extremidades y pliegues epicánticos prominentes. No ha evacuado y muerte en el primer día
de vida. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enfermedad de depósito de glucógeno
agenesia renal
talipes equinovaro
iniencefalia
trisomía 18
26. ¿Con cuál de los siguientes suele relacionarse
la anencefalia fetal?
A)
B)
C)
D)
E)
hiperplasia hipofisaria
oligohidramnios
bradicardia
hipertrofia suprarrenal
parto postérmino
C) retardo mental
D) parálisis cerebral
E) hemiplejía
28. Las anormalidades neurológicas se encuentran
con mayor proporción en neonatos con:
A) calificación (valoración) Apgar alta y peso
al nacer normal
B) calificación Apgar baja y peso al nacer
normal
C) calificación Apgar baja y peso al nacer
bajo
D) calificación Apgar alta y peso al nacer alto
E) calificación Apgar baja y peso al nacimiento alto
29. Un neonato nació hace 10 horas de una madre
cuyas membranas se rompieron 27 horas antes
del expulsivo. La madre tenía fiebre en el parto.
El recién nacido cursa con insuficiencia respiratoria, apnea e inestabilidad de la presión
arterial. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable de los síntomas de este neonato?
A)
B)
C)
D)
E)
estreptococo del grupo A
estreptococo del grupo B
listeriosis
encefalopatía herpética
rubéola neonatal
30. ¿Cuál de las siguientes es la secuela más frecuente de una infección fetal por toxoplasmosis?
A)
B)
C)
D)
E)
focomelia
anencefalia
retardo metal
genitales ambiguos
insuficiencia respiratoria en las primeras
24 horas de vida
31. ¿Cuál de los siguientes es una cifra general para
la incidencia de malformaciones fetales (defectos al nacimiento) significativas?
27. ¿Cuál de las siguientes es la manifestación más
frecuente de lesión cerebral anóxica fetal?
A) hemorragia del plexo coroideo
B) rotura de la vena cerebral en la unión de
la hoz con el tentorio
A)
B)
C)
D)
E)
<1%
3 a 5%
10 a 15%
25 a 30%
>40%
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32. La focomelia se define como un defecto en el
desarrollo de:
A)
B)
C)
D)
E)
visión del color
los dedos
los huesos largos
los grandes vasos
el sistema del citocromo P450
33. Un niño nace con genitales ambiguos. Los pliegues genitales (escroto y labios menores) se
adhirieron en la línea media y hay hipospadias
grave. La mejor respuesta del médico, según la
información dada, debe ser la siguiente:
A) Tiene pseudohermafroditismo femenino y
debe criarse como niña.
B) El diagnóstico más probable es feminización testicular y debe criarse como varón.
C) Esto se denomina rafé escrotal incompleto
y su hijo debe criarse como varón.
D) Es probable que su hijo tenga atresia vaginal pero debe criarse como niña.
E) Si bien el sexo de base es probable que
sea femenino, es necesario esperar por el
sexo de asignación hasta después de estudiar mejor el caso.
34. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona el abuso
de alcohol durante el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
hipospadias
posmadurez
hipoplasia mediofacial
macrosomía
cataratas congénitas
35. ¿Cuál de los siguientes define la tasa de muerte
perinatal?
A) muertes en útero de fetos que pesan 500 g
o más por 1 000 habitantes
B) la suma de la tasa de mortalidad fetal y la
tasa de muerte neonatal por 1 000 nacidos
vivos
C) muertes de lactantes (menores de un año
de edad) por 1 000 nacidos vivos
D) muertes en útero de fetos que pesan 1 000
g o más por 1 000 nacimientos
E) muertes fetales y neonatales que ocurren
después de la semana 36 de embarazo y
Preguntas: 23–39
189
hasta tres meses de vida, que se expresa
por 1 000 habitantes
de mortalidad neonatal en Estados Unidos de
Norteamérica?
A)
B)
C)
D)
E)
diabetes
hipoxia
eritroblastosis
traumatismo al nacer
separación placentaria prematura
37. Una paciente sin atención prenatal tiene un
parto poco tiempo después de llegar al servicio de labor. ¿Cuál de los siguientes sugeriría
la prematurez fetal?
A) labios mayores que están en contacto
entre sí
B) uno o ambos testículos en el escroto
C) uñas que se extienden hasta la punta de
los dedos o más allá
D) tejido mamario palpable
E) vello lanugo
38. ¿Con cuál de las siguientes es la causa más frecuente de neonato “grande para su edad gestacional”?
diabetes materna
anormalidades congénitas
infecciones intrauterinas
fecha de última menstruación (FUM)
errónea
E) hipertensión materna
A)
B)
C)
D)
39. El médico atiende el parto y, después del
primer minuto, el neonato no ha llorado, tiene
las extremidades flexionadas, la respiración es
irregular, un color azuloso y la frecuencia cardíaca es de 90. ¿Cuál de las siguientes es la calificación Apgar más adecuada para este recién
nacido?
A)
B)
C)
D)
E)
1
3
5
7
9
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40. El médico atiende el parto y, a los cinco minutos, el neonato tiene una coloración rosada en el
cuerpo, dedos cianóticos, llanto vigoro y movimientos activos, buena respiración y frecuencia cardíaca de 120. ¿Cuál de las siguientes es
la calificación Apgar más adecuada para este
recién nacido?
A)
B)
C)
D)
E)
1
3
5
7
9
41. ¿Con cuál de los siguientes se relaciona más con
la línea o pliegue simiano?
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome de Turner
síndrome de Down
síndrome de cry du chat
trisomía 13
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1. B) El sistema de calificación Apgar, descrito
por la pediatra Virginia Apgar en 1952, es una
técnica para evaluar el bienestar de un recién
nacido. Se obtiene una valoración del neonato
al minuto y cinco minutos de vida. En algunos casos, es posible llevarla a cabo a los 10
minutos de vida o más. El neonato obtiene una
puntación de 0, 1, o 2 puntos en cada una de las
cinco categorías: frecuencia cardíaca, esfuerzo
respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloración. Una calificación Apgar de 3
o menos a los cinco minutos en neonatos con
un nacimiento complicado, se relaciona con un
mayor riesgo de parálisis cerebral (que va de
0.3 a 1%). El cambio de uno a cinco minutos es
un buen indicador de una reanimación neonatal satisfactoria (cuadro 14-1).
Cuadro 14-1. Calificación Apgar
Points Scored
1
Signos
0
Latidos por
minuto
Esfuerzo
respiratorio
Tono
muscular
Irritabilidad
refleja
Coloración
Ausentes
Lentos (<100)
Ausentes
Lento,
irregular
Cierta flexión en
las extremidades
Gesticulaciones
Débil
Sin
respuesta
Azulosa
o pálida
Cuerpo rosado,
extremidades
azulosas
2
Arriba
de 100
Bueno,
llanto
Movimiento
activo
Llanto
o tos
Completamente
rosado
2. A) El neonato que está frío, resiste la acidosis
metabólica y mantiene el pH mediante alcalosis
respiratoria compensatoria. Si el recién nacido
está en problemas por asfixia, puede ser incapaz de compensar y se acentúa la acidosis. La
ventilación suele recuperar la función normal.
Un error frecuente en la atención de recién nacidos es hacer las maniobras de reanimación en
una mesa fría en lugar de una incubadora.
3. C) En la mayoría de los neonatos, el esfuerzo
respiratorio se inicia entre los 30 y 60 segundos después del nacimiento. La acidosis fetal,
los fármacos que se administren a la madre, la
obstrucción de vías respiratorias superiores,
la prematurez, la presencia de neumotórax,
anomalías congénitas, infección y traumatismo
pueden ser suficientemente graves como para
inhibir un esfuerzo respiratorio en el recién
nacido. Es indispensable buscar y corregir la
causa. Con mayor frecuencia, es obstrucción
de las vías respiratorias superiores por líquido
y moco, que puede limpiarse con facilidad
mediante una perilla de succión.
4. A) La prematurez se define con fines estadísticos. No hay un cambio notable en la supervivencia a las 37 semanas o con 2 500g y algunos
recién nacidos que son maduros pero con menor
crecimiento pueden ser mucho más maduros
en términos de supervivencia. No hay una definición satisfactoria y la terminología obstétrica
reciente se refiere sólo a los neonatos pretérmino como los que nacen antes de la semana
37 de gestación.
5. C) Otras características de identificación son
disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada, disminución de la vermiforme, policitemia, deshidratación y pigmentación de
meconio. Los neonatos se describen clásicamente como individuos que tienen los rasgos
de un “anciano pequeño”. Si se mantiene una
buena nutrición a través de todo el embarazo,
el producto de una gestación de larga duración
puede ser macrosómico. La fusión de los párpados es un dato característico de un feto muy
inmaduro (26 a 27 semanas de gestación).
6. B) Este neonato tiene un menor crecimiento
o es pequeño para su edad gestacional. Creció
muy lentamente en útero y es factible que
tuviera problemas en su nutrición durante
cierto tiempo. La posmadurez y el retardo en
el crecimiento son riesgos que con frecuencia
se relacionan, a menudo con resultados malos
para el neonato.
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7. D) El neonato normal debe respirar en forma
espontánea y no debe tener problemas acidobásicos. El niño debe mantenerse en una posición
con la cabeza hacia abajo para permitir que el
líquido amniótico y el moco drenen mientras
se corta el cordón umbilical. Dar una palmada
es innecesario y peligroso, y cualquier intento
de reanimación completa (como con la ventilación con bolsa y mascarilla) será impráctico
hasta que el recién nacido pueda trasladarse
a una cama caliente. Colocar al neonato sobre
el abdomen materno permite crear vínculos y
calentarlo, aunque esto debe retrasarse hasta
que haya certeza de que el niño ha establecido
una respiración espontánea y está estable.
8. B) En vista de que al parecer el pigmento bilirrubina se metaboliza en la luz ultravioleta,
este tratamiento puede impedir que la bilirrubina alcance concentraciones peligrosas que
quizá requieran una transfusión de recambio.
Exponer al neonato a la luz del día es un tratamiento suficiente para algunos; otros requerirán
un sistema terapéutico especial que los expone
a mayores cantidades de luz ultravioleta.
9. D) El neonato normal pierde de 170 a 200 g de
su peso al nacimiento después del parto y lo
vuelve a ganar hacia los 10 días posparto. Así,
debe continuar la ganancia de peso con rapidez. La alimentación por lo general no va muy
bien al principio, lo que justifica la pérdida de
peso.
10. C) Las madres a menudo preguntan qué tanto
tiempo permanecerá el muñón umbilical y
cuáles son los cuidados que deben realizarse.
Al parecer, la atención adecuada es dejarlo sin
tapar y lavar el área con agua y jabón. En caso
de sepsis neonatal, es necesario hacer un cultivo del muñón umbilical.
11. E) El parto pélvico, el abultamiento de la
fontanela y el empeoramiento progresivo de
la condición, señalan en conjunto hacia una
hemorragia del SNC. Es indispensable tratar
un hematoma subdural mediante aspiración
inmediata. El parto pélvico pone al neonato en
mayor riesgo de atrapamiento de la cabeza y el
traumatismo resultante. Asimismo, se ha observado que los neonatos que nacen a término en
presentación pélvica tienen un mayor riesgo de
anomalías congénitas.
12. B) La asfixia es una condición en la que la
sangre arterial es hipóxica, acidótica e hipercápnica. La frecuencia cardíaca disminuye y es
posible que se relaje el esfínter anal, con lo que
se provoca pérdida de meconio. A menudo se
relaciona con enfriamiento del neonato, narcosis, hemorragia cerebral o acidosis metabólica.
13. C) En el recién nacido, tanto la parálisis de Erb
como la de Klumpke suelen resultar de traumatismo al plexo braquial durante un parto
difícil. El plexo braquial está conformado de
las ramas de C5, 6, 7, 8 y T1,2. La parálisis
de Klumpke afecta sólo a la mano e involucra
a C7, 8y T1. Es posible que se presenten ptosis
y miosis si las fibras simpáticas de estos nervios participan en la lesión. Con frecuencia, la
lesión se presenta cuando es demasiado intensa
la presión sobre la cabeza y el cuello fetal (y,
en consecuencia, al plexo braquial). La presión
lateral sobre la cabeza durante el parto de vértice (especialmente con la distocia de hombro) o
la hiperextensión de los brazos sobre la cabeza
en el nacimiento de nalgas pueden causar esta
lesión. Esto también se denomina parálisis de
Duchenne.
14. C) Éste es un recién nacido con depresión
moderada a grave (calificación Apgar estimada
de 2 a 4). Es indispensable establecer la respiración. Es poco probable que sea de utilidad la
manipulación leve o intensa. Si el neonato está
hipóxico, la respiración mediante ventilación
asistida es la clave para ayudarlo. Al establecer
la ventilación efectiva, se acelera al corazón y
la acidosis se corrige con la ventilación.
15. A) Ventilación, sustitución de bases y masaje
cardíaco deben hacerse simultáneamente en el
neonato deprimido, apneico con una frecuencia cardíaca muy lenta o ausente. Si no circula
la sangre, no llegará el oxígeno ni las bases
hacia las células periféricas donde tiene lugar
el metabolismo. Cualquier cosa que disminuya
la ventilación y la circulación satisfactorias
resultará en un neonato gravemente lesionado
o muerto.
16. B) Manipulación mínima, un ambiente cálido y
oxígeno complementario están indicados para
cualquier neonato prematuro, con reanimación
y tratamiento más vigorosos que se utilizan sólo
como indicación según la condición fetal. Los
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fármacos que estimulan la respiración no han
probado ser eficaces y pueden ser peligrosos.
17. C) Fármacos, inmadurez fetal, traumatismo
fetal, anomalías fetales, infecciones fetales e
hipoxia fetal son las principales causas de apnea
neonatal. La mayor parte de éstos resultan en
depresión del SNC fetal. Para superar la apnea
se utilizan naloxona, estimulación y ventilación
asistida.
18. B) La prematurez por cualquier causa es el
factor más frecuente que se relaciona con muerte
neonatal. A menudo, la dificultad respiratoria es
el principal problema en estos recién nacidos.
Sin embargo, muchos órganos pueden fallar
en ellos. Si bien la restricción en el crecimiento
intrauterino suele relacionarse con prematurez
o embarazos con malos resultados, la restricción
del crecimiento por sí misma no parece ser un
factor independiente en la muerte neonatal. La
segunda causa más frecuente de muerte neonatal son las malformaciones congénitas.
19. C) El SIR es el más frecuente en prematuros y
se debe a una menor cantidad de surfactantes
fosfolípidos en los alvéolos. Se trata con ventilación asistida. En la actualidad, está disponible
un surfactante artificial para su utilización.
20. D) La vena portal persiste hasta la vida adulta.
Si persiste el conducto arterioso, se presenta una
alteración grave en la circulación. Con frecuencia se necesita cirugía para cerrar este defecto.
21. D) Un gemelo puede obtener una cantidad
progresivamente mayor de sangre que el otro
debido a anastomosis placentarias. Esto se
denomina transfusión gemelo-gemelo y clásicamente resulta en un gemelo pequeño, anémico
y otro de mayor tamaño, pletórico, que sufre
insuficiencia cardíaca congestiva. La hemorragia fetal aguda puede causar anemia pero no
debe resultar en una discrepancia significativa
del tamaño. Los depósitos maternos de hierro
insuficientes o una incompatibilidad al Rh afectarían a ambos neonatos.
22. E) El tiempo de inicio de la hemorragia que se
relaciona con un tiempo de sangrado normal y
con un tiempo de protrombina alargado señala
hacia una enfermedad hemorrágica neonatal.
El neonato tiene hipoprotrombinemia como
Respuestas: 7–26
193
resultado de una baja transfusión placentaria de
vitamina K. Los recién nacidos de madres con
epilepsia tienen un mayor riesgo de esta enfermedad, por lo que es necesario darles vitamina
K complementaria al nacer. Se recomienda la
administración rutinaria de esta vitamina para
todos los neonatos; cuando ésta se da en dosis
pequeñas a la madre durante el parto, o al neonato al nacer, es profiláctica para la enfermedad
hemorrágica del neonato. También se administra 1 mg de vitamina K al neonato para tratar
la enfermedad hemolítica neonatal.
23. C) La vitamina K se administra de manera
rutinaria a los recién nacidos para prevenir la
enfermedad hemorrágica neonatal.
24. D) La enterocolitis necrosante es una enfermedad que se ve en recién nacidos de bajo peso
al nace y en los prematuros. La causa se desconoce, pero se piensa que se relaciona con la
inmadurez del sistema gastrointestinal más que
a una isquemia, como antes se pensaba. Puede
evitarse mediante la administración de inmunoglobulina. En las formas leves, la enfermedad puede tratarse con restricción dietética; en
las formas graves, es posible que se requiera
resecar el intestino.
25. B) Los defectos en el sistema urinario se relacionan con defectos en las vías genitales, inserción baja de las orejas y otras anomalías. La
inserción baja de las orejas y los defectos cardíacos también se observan en la trisomía 18. Los
estudios de ultrasonido que se realizan durante
el embarazo muestran oligohidramnios.
26. E) En fetos con anencefalia, la hipófisis está
ausente o marcadamente hipoplásica. Se discute si la ausencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) provoca la atrofia suprarrenal
relacionada. La ausencia de un SNC intacto
retrasa el inicio del parto. No hay efecto sobre
la frecuencia cardíaca fetal. Las presentaciones
de cara son frecuentes con anencefalia; debido
a la ausencia de un cráneo, la cabeza no se mantiene en flexión. Las malformaciones del SNC
fetal tienden a presentarse en embarazos de
madres muy jóvenes o añosas. Las diabéticas
también están en mayor riesgo, a menos que
el hidramnios causado por la incapacidad fetal
para deglutir provoque el parto en forma más
temprana.
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27. (A) Las hemorragias ventriculares provenientes
del plexo coroideo son el resultado de hipoxia.
Es más probable que se presente rotura de la
gran vena cerebral en la unión de la hoz con el
tentorio por un traumatismo mecánico y resulte
en hematomas subdurales, desgarro de la duramadre, o ambos. Estudios sugieren que la mayor
parte de casos de parálisis cerebral ocurren
antes del nacimiento o se adquieren después
de éste a consecuencia de factores como sepsis o
fiebre. La parálisis cerebral que se debe a anoxia
al nacimiento es mucho menos frecuente que la
hemorragia del plexo coroideo.
28. C) Este concepto es tanto importante como
lógico. El neonato prematuro o con menor crecimiento, que tiene depresión al nace, tiene una
mayor incidencia de anormalidades neurológicas que los nacidos a término con peso normal
y calificación Apgar alta. En algunos casos, los
neonatos con peso bajo al nacimiento y califcación Apgar baja resultan de un proceso subyacente que produce anormalidades neurológicas
también; es decir, tanto un Apgar bajo como
un bajo peso al nacer son consecuencia, no la
causa, de los problemas del desarrollo del neonato. Se requiere seguimiento a largo plazo.
29. B) Con frecuencia, las madres son portadoras asintomáticas (orina, recto o vagina) del
estreptococo beta-hemolítico del grupo B. La
mitad de los neonatos se coloniza al momento
del parto. La sepsis inicial abrumadora se presenta en cerca de 1 de cada 100 recién nacidos
de madres colonizadas. Ésta es la razón por la
que las autoridades recomiendan profilaxis con
antibióticos en las madres con cultivos positivos o con riesgo incrementado durante el
parto. La listeriosis y Salmonella pueden causar
sepsis neonatal pero son muy raras. La rubéola
no se relaciona con sepsis al nacimiento, pero
produce graves secuelas infecciosas indolentes
antes y después del nacimiento.
30. C) Calcificación cerebral, coriorretinitis y
anormalidades del tamaño cefálico también se
encuentran en neonatos después de una toxoplasmosis. Por fortuna, no se afectan todos los
neonatos de madres infectadas. Asimismo,
algunos muestran sólo efectos leves.
31. B) Cerca de 3 a 5% tienen malformaciones
significativas clínicamente y cerca de 1%
mueren. Las malformaciones congénitas justifican una proporción importante de muertes
perinatales.
32. C) Los defectos en las extremidades pueden
ser de gravedad diversa. La mayoría de los neonatos son de inteligencia normal y sobreviven.
La talidomida favoreció que el público fuera
consciente de esta anomalía inducida por fármacos. Es el teratógeno humano más potente
que se conoce hasta el momento.
33. E) La asignación de sexo puede ser muy difícil
en el caso de un neonato con genitales ambiguos. Por lo general, tres categorías de niños se
ajustan a este problema: pseudohermafroditas
femeninos, pseudohermafroditas masculinos,
y aquellos con anormalidades gonadales genéticas o metabólicas. Cuando la anormalidad es
grave, suele asignarse el sexo femenino debido
a que el pseudohermafrodita femenino puede
tener una fertilidad y función sexual normales; los pseudohermafroditas masculinos en
muchos de los casos no tienen ninguna de estas
funciones. Aunque hay una gran presión para
asignar un género en la sala de partos (tococirugía), debe establecerse una mayor investigación de las estructuras genitales presentes,
así como la conformación cromosómica del
recién nacido, antes de asignar el sexo óptimo
de base.
34. C) Cuando se es adicto, es probable que dos o
más drogas se utilicen. En usuarios de drogas
ilícitas, se ha estimado hasta en 75% de todos
los usuarios la incidencia de consumo de múltiples sustancias. Desde la perspectiva de las
malformaciones neonatales, el abuso en el
consumo de alcohol es el que se relaciona con
mayor frecuencia con hipoplasia mediofacial y
problemas de conducta/sociales. Se han relacionado también defectos en cerebro, columna
vertebral y corazón. La prematurez y la restricción del crecimiento también son frecuentes.
La cataratas congénitas son más típicas de neonatos expuestos a infecciones virales en etapas
tempranas de la gestación.
35. B) Las muertes perinatales se refieren a las
muertes fetales y neonatales, y la tasa se calcula por 1 000 nacidos vivos. Con frecuencia se
ha propuesto como una medida indirecta de la
calidad de la atención perinatal.
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36. B) La prematurez, con su mayor riesgo de disfunción pulmonar, presentación inadecuada y
lesión al nacer, aumenta el riesgo de manera
importante de muerte por hipoxia. Puede ser
imposible ventilar a neonatos muy inmaduros
debido a la poca distensibilidad pulmonar.
el transporte placentario y el crecimiento fetal.
Por tanto, el efecto global es un neonato grande
para su edad gestacional. Anomalías congénitas, infección intrauterina y la hipertensión
materna dan como resultado neonatos pequeños para su edad gestacional.
37. E) Los neonatos pretérmino tienen vello lanugo,
uñas rudimentarias, no hay tejido mamario
palpable, labios muy separados y testículos sin
descender. La escala de Dubowitz que utiliza
éstas y otras características es certera por cerca
de ± 2 semanas.
39. B) Este neonato está en una categoría de alto
riesgo y requiere una atención cercana y ayuda
respiratoria. La calificación Apgar es 3, lo que
sugiere una grave depresión del SNC.
38. A) Un producto grande para su edad gestacional significa que el neonato que ha estado
dentro del útero por cualquier cantidad de
tiempo, ha crecido más de lo normal durante
dicho periodo. La diabetes en la madre tiene
como consecuencia episodios de una mayor
disponibilidad de glucosa excesiva para el crecimiento fetal, aunque la madre no tenga una
microangiopatía importante, en caso de tener
alguna, que pudiera afectar en forma adversa
40. E) Dado el incremento de hematócrito en la
mayoría de los neonatos, es muy difícil para
ellos saturarlos con todo el oxígeno con el fin de
que sus dedos sean rosados. No hay diferencia
pronóstica entre un Apgar de 9 y uno de 10.
41. B) La trisomía 21 es más frecuente en mujeres
añosas. Los niños también tienen hipotonía,
pliegues epicánticos, manchas de Brushfield,
lengua con surcos y un trirradio axial distal. El
retardo del desarrollo puede ser leve a grave.
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CAPÍTULO 15
Infertilidad
Preguntas
una de las preguntas numeradas de esta sección es seguida por las posibles respuestas.
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 28 años de edad pregunta, ¿qué
porcentaje de parejas que se encuentran en
edad reproductiva no tiene la capacidad de
reproducción después de un año de coito sin
usar algún método anticonceptivo?
A)
B)
C)
D)
E)
1 al 2%
10 al 20%
30 al 40%
50 al 60%
mayor al 60%
2. Una paciente de 31 años de edad con ciclos
menstruales ovulatorios regulares comenzó un
tratamiento con citrato de clomifeno. Antes de
empezar el tratamiento, ¿qué información hay
que proporcionarle con respecto a la medicación?
A) Generalmente, el tiempo de ovulación se
incrementa en una semana.
B) Aproximadamente 40% de los pacientes
responde al citrato de clomifeno con un
incremento del grosor endometrial.
C) El riesgo de gestación múltiple es de 25%.
D) El citrato de clomifeno mejora el índice de
fecundidad principalmente a través del
efecto sobre la mucosa endometrial.
E) El riesgo y los efectos colaterales del
citrato de clomifeno incluyen náuseas,
bochornos, incremento de peso y cambios
de humor.
3. El médico está atendiendo a una mujer de 30
años de edad que quiere embarazarse. ¿Cuál
de los métodos es el más propicio para ella
durante el momento del coito?
A) cambio termogénico de la temperatura
corporal basal (BBT)
B) examen con hormona luteinizante (LH)
urinaria
C) nivel de progesterona sérica
D) mucosa cervical acelular delgada e intensa
E) mittelschmerz (dolor intermenstrual relacionado con la ovulación)
4. En una mujer anovulatoria crónica, obesa, joven
con una proporción LH:FSH alta (hormona foliculoestimulante) y ovarios con apariencia poliquística, ¿cuál de los métodos siguientes es el
mejor para la inducción de la ovulación?
A) metformina
B) gonadotropinas menopáusicas humanas
(menotropinas)
C) hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) intermitente
D) citrato de clomifeno
E) mesilato de bromocriptina
5. Una paciente con hipogonadismo hipogonadotrópico desea tener ovulación ¿Cuál es el mejor
tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
tratamiento con baja dosis de estrógeno
tratamiento con menotropinas
mesilato de bromocriptina
cyclic progesterone
citrato de clomifeno
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15: Infertilidad
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6. En una mujer que presenta insuficiencia adenohipofisaria (síndrome de Sheehan) se puede
inducir ovulación utilizando cuáles de los siguientes tratamientos hormonales.
A)
B)
C)
D)
E)
terapéutica con baja dosis de estrógeno
inyecciones de menotropina
GnRH en administración intermitente
7. Las distintas hormonas sexuales tienen diferentes efectos sobre el moco cervicouterino ¿Cuáles
de los siguientes describen MEJOR el efecto del
estrógeno?
A) Reduce el contenido de agua del moco
cervicouterino.
B) Reduce el patrón de cristalización en hoja
de helecho del moco cuando seca (cristalización en helecho).
C) Reduce la formación de canales de glucoproteína, que favorecen la penetración de
espermatozoides.
D) Reduce el filamento del moco cervicouterino.
E) Incrementa la cantidad de cloruro de
potasio en el moco cervicouterino.
8. Una paciente solicita información sobre el
examen pos-coito (PCT) ¿Cuál lo siguiente sería
más correcto de proporcionarle?
A) Predice si puede ocurrir embarazo.
B) Correlaciona el número de espermatozoides que se encuentra en el moco cervicouterino con el índice de embarazo.
C) Examina la capacidad del espermatozoide para alcanzar y para sobrevivir en el
moco.
D) Se realiza una hora después del coito.
E) Se realiza en la fase secretora del ciclo.
9. Una paciente de 31 años de edad se está preparando para comenzar la fecundación in
vitro IVF, ya que tiene las trompas de Falopio
obstruidas. En el histerosalpinograma (HSG)
se observa que tiene hidrosalpinges dilatados
grandes bilateralmente ¿Cuál sería el próximo
paso?
A) La paciente debe comenzar el ciclo de tratamiento de IVF.
B) La paciente debe repetir el HSG para confirmar el resultado.
C) No se le debe ofrecer a la paciente la
oportunidad de la IVF.
D) Debe realizarse una ligadura de trompas
bilateral antes de comenzar la IVF.
E) Sus hidrosalpinges deben drenarse por
aspiración transvaginal antes de comenzar la IVF.
10. Una paciente infértil con menstruación regular
tiene una BBT bifásica. La temperatura sube
durante la fase luteínica y es de nueve días de
extensión (la fase luteínica normal es de 10 a
14 días de duración) ¿Cuál de los siguientes
exámenes debe realizarse para evaluar más a
fondo la fase luteínica reducida?
A)
B)
C)
D)
E)
LH sérica
laparoscopia diagnóstica
estradiol sérico
FSH sérica
prolactina sérica
11. La infertilidad es un síntoma común de un
defecto de la fase luteínica ¿Cuál puede ser otro
síntoma común?
A)
B)
C)
D)
E)
sequedad vaginal
aborto espontáneo
oclusión de las trompas
sensibilidad anormal en las mamas
agrandamiento de ovarios
12. ¿Cuál de los siguientes puntos se puede considerar por un HSG que represente comúnmente
un problema con la técnica de este procedimiento?
A)
B)
C)
D)
E)
útero unicornio
obstrucción de trompas distal
obstrucción de trompas proximal
hidrosálpinx
sinequia intrauterina
13. Una mujer escocesa de 33 años de edad refiere
dolor pélvico y amenorrea relacionada con un
poco de fiebre y pérdida de peso. Los exámenes físicos demuestran dolor a la palpación
pélvica. Los datos quirúrgicos incluyen adhesiones pélvicas densas, dilatación segmentaria
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de las trompas de Falopio, y fimbria invertida.
Los exámenes microscópicos de la trompa de
Falopio derecha muestran proliferación de pliegues en las trompas con células gigantes dentro
de la trompa ¿Cuál sería el diagnóstico para
estos resultados?
A)
B)
C)
D)
E)
endometriosis
adenocarcinoma
tuberculosis
salpingitis gonocócica
salpingitis ístmica nodosa
14. Un hombre azoospérmico de 27 años de edad,
a quien se le practica una biopsia testicular
tiene túbulos seminíferos normales. Se le ha
diagnosticado hipogonadismo hipogonadotrópico y recibe inyecciones de FSH y de gonadotropina coriónica (hCG) ¿Cuál es el tiempo
mínimo requerido antes de repetir el análisis
de semen para la respuesta de espermatogenésis?
A)
B)
C)
D)
E)
15 días
30 días
60 días
90 días
120 días
15. Se le practicó al marido de una paciente un
procedimiento para revertir una vasectomía
anterior. La pareja ha intentado el embarazo
durante un año sin ningún éxito ¿Cuáles de
los siguientes exámenes debe considerarse en
primer lugar para realizarse en el varón?
A) examen Sims-Huhner
B) ensayo de penetración de esperma de
huevo de hámster
C) prueba anticuerpo de esperma
D) análisis de semen
E) ensayo de eyaculado dividido
16. ¿Cuál de los siguientes parámetros seminales
no se evaluarían en un análisis de semen?
A)
B)
C)
D)
E)
motilidad del espermatozoide
concentración del esperma
morfología del esperma
penetración del espermatozoide
viscosidad del líquido seminal
Preguntas: 6–19
199
17. Una pareja con infertilidad masculina caracterizada como tal por un análisis de esperma con
una cifra de espermatozoides de 14 millones/
ml, 25% de motilidad y 23% normal se presenta
en la clínica. El examen físico del marido y los
estudios de hormonas son normales ¿Cuál es el
tratamiento inicial apropiado?
A)
B)
C)
D)
varicocelectomía
IVF
inseminación intrauterina con esperma
lavado del marido
E) inseminación con esperma donado
18. Un hombre de 32 años de edad con oligospermia (baja cifra de espermatozoides) tiene
antecedente de fiebre e hinchazón dolorosa de
la glándula parótida y del testículo derecho,
durante la secundaria ¿Cuál es la causa más
probable de este problema?
A)
B)
C)
D)
E)
citomegalovirus
herpes simple
varicela-zoster
parotiditis
influenza
19. Una mujer de 43 años de edad acompañada
por su marido, informa al médico de antecedentes de adhesiones pélvicas y oclusión
distal bilateral de ambas trompas de Falopio
con grandes hidrosalpinges. Ambos ovarios
están enterrados en adhesiones vasculares
gruesas. La adopción no es una opción para
la pareja ¿Cuál es el tratamiento apropiado
para ellos?
A) transferencia intratubaria de gameto
(GIFT)
B) IVF usando los huevos de la mujer
C) lisis de adhesiones y movilización quirúrgica de los ovarios
D) inducción de la ovulación usando gonadotropinas con inseminaciones intrauterinas
E) IVF usando huevos donados
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20. Durante el ultrasonido de ovocito donado, el
endocrinólogo de la reproducción debe identificar la posición de los ovarios de la paciente
¿Qué punto de referencia es más propicio para
localizar los ovarios?
A)
B)
C)
D)
E)
vejiga
fondo de saco
vaso ilíaco
útero
recto
21. Una paciente de 33 años de edad sufre de dismenorrea que le origina leve incapacidad. El
tratamiento hormonal no fue satisfactorio y los
analgésicos no la alivian, pero desea mantener
su útero para poder embarazarse. Se puede
realizar una neurectomía por delante del sacro,
quitando el nervio directamente adherente a la
concavidad del sacro (el nervio presacro) para
aliviar el dolor medio ¿Cuál es la complicación
intraoperatoria más grave en este tipo de intervenciones?
A) ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior, que resulta en una necrosis
del intestino.
B) lesión ureteral
C) hemorragia de la arteria ilíaca interna
D) disfunción del intestino y de la vejiga
E) hermorragia de la arteria o de las venas
del sacro medio
22. Una mujer ha tenido tres abortos espontáneos
sucesivos ¿Cuál es el riesgo de un cuarto aborto
de este tipo?
A)
B)
C)
D)
E)
0 a 15%
10 al 20%
30 al 50%
55 al 70%
75 al 90%
23. Se dijo a una paciente que tiene cuello uterino
incompetente, y ella solicita una explicación
¿Qué sería correcto decirle?
A) Se relaciona con los abortos espontáneos
de primer trimestre.
B) Se diagnostica fácilmente por la medición
precisa de la resistencia cervical a la dilatación.
C) Se caracteriza por la dilatación sin dolor
del cuello del útero después del primer
trimestre de embarazo.
D) Se hereda como una enfermedad autosómica recesiva.
E) Principalmente se proporciona tratamiento médico.
24. Una paciente tiene moco cervicouterino acelular, delgado e intenso con un alto grado de
filamento y característica de cristalización en
hoja de helecho cuando se seca ¿Cuál de los
siguientes es compatible con este resultado?
A) la fase secretora del ciclo menstrual
B) anovulación
C) la combinación de píldoras anticonceptivas
D) posmenopausia
E) segundo trimestre del embarazo
25. Se da asesoría a una pareja sobre los factores
que puede afectar la fertilidad ¿Cuál de los
siguientes afecta adversativamente la espermatogénesis?
A)
B)
C)
D)
E)
nadar
exposición al frío
enfermedad febril
calzoncillos tipo boxers
coito semanal
26. Una mujer de 44 años de edad es oligoovulatoria y desea concebir utilizando sus propios
huevos ¿Cuál(es) es (son) los exámenes que
mejor predicen de la reserva ovárica reducida
como resultado de los cambios relacionados
con la edad?
A) fase folicular temprana del suero de la
FSH y niveles de estradiol
B) fase folicular temprana del suero de la
FSH y los niveles de LH
C) progesterona del suero durante la fase
luteínica tardía
D) niveles B de inhibina sérica durante la
fase luteínica tardía
E) GnRH
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grupo de preguntas de esta sección consta de
vez, o no elegirse.
201
Preguntas 30 a la 33
A)
B)
C)
D)
E)
colposcopia
laparoscopia
histeroscopia
HSG
ultrasonido
30. Procedimiento que evalúa tanto la cavidad uterina como la luz tubaria
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Preguntas: 20–33
hMG
GnRH
dexametasona
análogo GnRH
31. Procedimiento que visualiza la endometriosis
pélvica.
32. Procedimiento que visualiza la cavidad uterina.
33. Procedimiento que detecta la liberación del
óvulo del folículo.
27. Agonista de la dopamina
28. Antiestrógeno
29. Metabolitos urinarios de mujeres posmenopáusicas
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1. B) Aproximadamente 15% de las parejas en
edad reproductiva no pueden concebir después
de un año de coito sin método anticonceptivo.
El 8% de las parejas logra la concepción dentro
de este tiempo y 25% concibe durante el primer
mes de tener relaciones sin protección.
2. E) Los riesgos y los efectos colaterales del
citrato de clomifeno incluyen náuseas, bochornos, ganancia de peso e inestabilidad afectiva.
Esos efectos ocurren con una frecuencia relativa
en 10 a 25% de los pacientes. El riesgo de gestación múltiple con citrato de clomifeno es de 7%.
Este último actúa en el hipotálamo como un
antiestrógeno para suprimir la respuesta negativa del estrógeno. También puede tener efectos
negativos sobre la proliferación endometrial, y
así causar una reducción en el espesor endometrial. Por lo general, la ovulación tiene lugar en
el momento esperado cuando se trata de una
mujer ovulatoria.
3. B) Cuando se usa por motivos personales, la
“oleada” de LH urinaria predice la ovulación
dentro de las 24 horas en un 87% de los ciclos
menstruales. La BBT y la decidualización endometrial se basan en la acción endometrial para
identificar retrospectivamente la ovulación. El
moco cervicouterino acelular, delgado intenso,
resulta de los niveles de estrógeno con alta circulación no opuestos por la progesterona. No
se puede distinguir entre la presencia de un
folículo dominante o la anovulación crónica.
El dolor intermenstrual, que consiste en dolor
abdominal pasajero acompañado de hemorragia del folículo ovulatorio, no ocurre en todas
las mujeres.
4. A) La metformina se está aceptando rápidamente como método inicial para la inducción
de la ovulación espontánea. Es un agente sensibilizador de insulina que induce los ciclos ovulatorios espontáneos en aproximadamente 33%
de las mujeres que sufren síndrome de ovario
202
poliquístico resistente a la insulina (PCOS). La
administración intramuscular de hMG y el tratamiento de GnRH intermitente por vía intravenosa es costoso y no tan conveniente. No son
fármacos que se prefieran para una mujer que
tiene una hipófisis y ovarios en funcionamiento.
Bajo estas condiciones, el citrato de clomifeno
es fácil de usar y no es tan costoso, pero tiene
un mayor riesgo de embarazo múltiple.
5. B) La ausencia del funcionamiento ovárico
debido a la disfunción hipotalámica se caracteriza por sus niveles de gonadotropina con poca
circulación y se conoce como hipogonadismo
hipogonadotrópico. La anovulación acompañada de hipogonadismo hipogonadotrópico se
asocia con los niveles de poca circulación de
estrógeno y, por tanto, no responde al citrato
de clomifeno. La ovulación se puede establecer
con un tratamiento de GnRH intermitente o con
la administración de hMG.
6. B) En el síndrome de Sheehan, las células de
la adenohipófisis, que originan la producción
de FSH y LH, ya no son viables. Por tanto,
los restos de la hipófisis no responderán a los
incrementos de GnRH endógena (citrato de clomifeno) o exógena (intermitente). Estas mujeres
tienen una ovulación satisfactoria con inyecciones diarias de hMG (una combinación de 75 UI
FSH y 75 UI LH) durante un tiempo promedio
de 10 a 12 días, lo cual estimula directamente
la foliculogénesis para crear folículos maduros
y oocitos.
7. D) El moco cervicouterino contiene múltiples glucoproteínas con entrecruzamientos.
Aunque las cantidades varían con el ciclo menstrual, 90% del moco cervicouterino está compuesto de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la
fase folicular temprana, se presenta una escasa
cantidad de moco cervicouterino. Durante la
fase folicular tardía, el aumento de los niveles
de estrógeno altera la permeabilidad epitelial
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vascular e incrementa el contenido de agua
de las secreciones cervicouterinas. El moco
se vuelve intenso, delgado, acelular y claro, y
resulta en un alto grado de elasticidad (de 8 a
10 cm), conoce como filamento del moco cervicouterino, cuando se extrae del cuello, o se
extiende entre el portaobjetos y un cubre objetos. El contenido de NaCl del moco permite
que se forme un patrón de cristalización en
hoja de helecho cuando se seca, y el fenómeno
se conoce como cristalización en helecho. Estas
propiedades de moco estimulado con estrógeno promueven la formación de canales de
glucoproteínas que favorecen la penetración
del espermatozoide.
8. C) El PCT, o examen Simms-Hugner, evalúa si
el espermatozoide sobrevive en el moco cervicouterino y determina si los espermatozoides
están migrando al sistema reproductor femenino. No predice si puede ocurrir embarazo.
El examen se realiza después de dos días de
abstinencia sexual y uno a dos días antes de la
ovulación, cuando el moco cervicouterino estimulado con estrógeno es abundante. La BBT o
la LH a mitad del ciclo son útiles para determinar el período del PCT. El moco se retira del
conducto endocervical durante las ocho horas
siguientes al coito y se examina. La presencia de
cualquier espermatozoide que se mueve hacia
adelante en el moco alcalino sugiere una técnica coital adecuada y una interacción normal
del esperma que se encuentra en el moco cervicouterino.
9. D) Las evidencias publicadas en la literatura
actual sugieren que la presencia de grandes
hidrosalpinges redujo el índice de éxito de
embarazo de la IVF en aproximadamente un
50%. Por tanto, ahora es una práctica normal
recomendar la ligadura bilateral de las trompas antes de iniciar la IVF para incrementar las
oportunidades de la pareja. La aspiración de
los hidrosalpinges causará simplemente que las
trompas se llenen con fluido.
10. E) Se debe considerar deficiencia de la fase
luteínica en mujeres cuando esta fase es corta,
en tanto se detecta por un aumento en la BBT
de menos de 11 días de duración. La hiperprolactinemia a veces se relaciona con la deficiencia de la fase luteínica y se trata con
bromocriptina.
Respuestas: 1–14
203
11. B) Además del efecto sobre la fertilidad, la
deficiencia de la fase luteínica está relacionada
con una alta incidencia de aborto recurrente
durante el primer trimestre.
12. C) La histerosalpingografía incluye la inyección de colorante radioopaco a través del
útero con visualización fluoroscópica de la
cavidad uterina y de la luz de la trompa. El
HSG resultante se utiliza para detectar las anomalías uterinas y la oclusión de la trompa de
Falopio en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos repetitivos e infertilidad. La
oclusión proximal de la trompa puede ocurrir con frecuencia durante un HSG debido al
espasmo intermitente de la trompa. En tanto se
confirma la presencia de hidrosalpinge, oclusión distal de la trompa, la sinequia uterina
y las anomalías de Müller mediante HSG, se
debe ser cuidadoso de no interpretar un HSG
con obstrucción tubaria proximal bilateral o
lateral. Cuando se encuentra una obstrucción
tubaria proximal, se debe o repetir el HSG o
realizar una laparoscopia diagnóstica con cromotubación.
13. C) Mycobacterium tuberculosis es frecuente en
varias partes del mundo, incluyendo el sudeste
de Estados Unidos, Asia, México y Escocia. La
tuberculosis intestinal se consideraba la fuente
de mayor afección en el órgano pélvico, pero
actualmente, en Estados Unidos, por lo general
representa una invasión secundaria, que ocurre
por propagación linfohematógena a partir de
una infección pulmonar primaria. La tuberculosis pélvica ocurren en aproximadamente 5%
de las pacientes con enfermedades pulmonares.
El catéter puede colocarse con implantes miliares, que no deben confundirse con los restos de
Walthard o el cáncer metastásico. Las características más distintivas de esta enfermedad son
las adhesiones pélvicas densas, dilatación segmentaria de las trompas de Falopio y fimbria
invertida, dando la apariencia de una “bolsa
de tabaco”. La enfermedad peritoneal puede
causar ascitis, mientras que la endometrial
puede llevar a la amenorrea.
14 D). La espermatogénesis ocurre en más de 72
días. Por tanto, el período más temprano en el
que se pueden detectar los espermatozoides es
de 90 días, aunque con frecuencia se requieren
períodos de observación más largos.
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15: Infertilidad
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15. D) La parte más importante de la evaluación de la infertilidad masculina es un análisis de semen. La muestra de semen se obtiene
mediante masturbación después de tres a siete
días de abstinencia, o a través del coito utilizando condones de silicona sin espermicida.
La muestra debe mantenerse caliente y llevarse al laboratorio antes de que cumpla una
hora. En ocasiones, es importante examinar los
aspectos sutiles de la función del esperma con
otros métodos. La evaluación de la penetración
del espermatozoide valora la capacidad del
espermatozoide humano para penetrar en los
huevos “de oro” de hámster que están preparados para aceptar espermatozoide externo. El
eyaculado dividido puede ser útil para algunos
tipos de inseminaciones, se recoge el semen en
dos porciones: la primera contiene la fracción
rica en espermatozoides y líquido prostático,
y la segunda porción contiene el líquido de la
vesícula seminal con menor número de espermatozoides. La detección de los anticuerpos
dirigidos hacia el esperma es útil en los pocos
casos de infertilidad inmunitaria. El examen de
Sims-Huhner o el estudio de la penetración de
espermatozides en el moco cervicouterino in
vitro se desarrolló para investigar las interacciones entre el espermatozoide y el moco, pero
actualmente casi no se usa.
16. D) Los valores normales para el análisis de
semen son: volumen de 2 a 6 ml; licuefacción
(conversión de semen desde su forma gelatinosa a líquida), dentro de una hora; pH, de 7 a
8; cifras, 20 millones/ml o más; motilidad, 50%
o más; morfología, 60% o más. La densidad del
esperma menor a 20 millones de espermatozoides por mililitro está asociada con un riesgo de
cinco a diez veces mayor de infertilidad, pero
también ocurre en algunos varones fértiles.
A fin de evaluar la capacidad del esperma
para penetrar en el ovario, se requiere un ensayo de penetración de espermatozoides en
huevo de hámster.
17. D) El tratamiento inicial apropiado son las
inseminaciones intrauterinas con esperma del
marido. Con infertilidad masculina media a
moderada, el éxito de las inseminaciones es
menor (de 5 a 15% por ciclo). Sin embargo,
este método debe probarse antes de proceder
con esperma de donante o con IVF. Si la pareja
requiere de IVF para concebir exitosamente,
el procedimiento recomendado para la IVF
es la inyección de esperma intracitoplásmica
(ICSI). Este es un procedimiento que incluye
la inyección de esperma único en un oocito
para lograr la fecundación. La varicocelectomía es útil sólo después de la documentación
del varicocele.
18. D) El virus RNA, paramixovirus, es causa de
parotiditis. Éste origina inflamación de la glándula parótida, que a veces está acompañada de
pancreatitis, orquitis y encefalitis. La orquitis
urliana puede producir anomalías en la calidad
y cantidad de esperma, especialmente, si ocurre
después de la pubertad.
19. E) La edad de materna y la reserva ovárica
reducida a los 43 años descarta el uso de GIFT
o de la IVF como un tratamiento razonable
para esta pareja. La inducción a la ovulación
no se aconseja debido a la presencia del factor
tubario grave con hidrosalpinges bilaterales.
No hay necesidad de lisis de las adhesiones
a causa del bajo pronóstico con esta pareja
usando las trompas y los ovarios de la paciente.
La IVF con huevo donado ofrecería una doble
oportunidad para el éxito del embarazo en esta
pareja.
20. C) Los endocrinólogos especializados en reproducción generalmente utilizan una aguja para
aspirar los folículos ováricos para obtener oocitos. Esto se realiza con mayor frecuencia como
un procedimiento en consultorio con ultrasonido. La técnica de aspiración normalmente no
se ve afectada por las enfermedades pélvicas
anteriores. De hecho, el ovario que es inmovilizado por adhesiones pélvicas puede ser un
objetivo más claro para atacar, que aquél que
tiene libre movilidad. Ya que los ovarios están
anatómicamente debajo del cuerpo uterino, y
justo por arriba del fondo del saco, la aspiración transvaginal es el mejor método para la
mayoría de los clínicos. En el escaneo de rutina
para la posición ovárica, los ovarios casi siempre se encuentran recargados sobre los vasos
de la pelvis. Estos vasos se usan, por tanto,
como punto de referencia durante el escaneo
pélvico.
21. E) La arteria sacra media es una rama terminal
directa de la aorta. Por lo general, se encuentra durante la disección del espacio anterior al
sacro. Es difícil controlar el sangrado, porque
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estas arterias y las venas asociadas están sujetas de manera firma y directa sobre el hueco
del sacro, y las venas sacras pueden retraerse
hacia el hueso. Las arterias mesentérica e ilíaca
interna, la vejiga y el útero están muy lejos del
sitio de resección. El intestino se puede retraer
fácilmente.
22. C) El riesgo de aborto espontáneo durante
el primer trimestre después de tres abortos
sucesivos es aproximadamente de 32% (30 a
55%). Los cálculos teóricos inexactos realizados
durante más de 50 años establecieron que una
mujer sin antecedentes de tres abortos sucesivos tenía de 73 a 84% de abortar un embarazo
subsiguiente. El uso de estas proyecciones
inexactas y pesimistas conllevaban a varias
terapias empíricas para el tratamiento contra
el aborto recurrente.
23. C) El término cuello uterino incompetente se
refiere a la dilatación sin dolor del cuello uterino durante el segundo trimestre o la primera
parte del tercer trimestre del embarazo. El prolapso de membranas fetales a través del cuello
uterino es, por lo general, por la expulsión de
un feto vivo que está demasiado inmaduro
para sobrevivir. Se requiere una historia clínica detallada para saber si estos eventos ocurrieron previamente, ya que no se dispone de
métodos precisos para diagnosticar un cuello
uterino incompetente. La causa más común
es el traumatismo (p. ej., dilatación, legrado,
conización y amputación cervicouterino),
aunque la exposición al estilbestrol en el útero
también se ha asociado con este padecimiento.
Un cuello uterino incompetente se trata, por
lo general, con cerclaje quirúrgico (p. ej., de
McDonald y Shirodkar); un procedimiento
diseñado para restablecer la capacidad del
cuello uterino.
24. C) El moco cervicouterino intenso, delgado y
acelular refleja altos niveles de estrógenos en
circulación, lo cual no se opone a la progesterona. Cuando la paciente es posmenopáusica, no existe estrógeno. Si está embarazada
o está tomando píldoras anticonceptivas, hay
un alto nivel de progesterona, que previene
este tipo de moco. Si está ovulatoria, este patrón de moco cervicouterino se puede utilizar
para detectar la presencia de un folículo ovárico en desarrollo.
Respuestas: 15–27
205
25. C) Varios factores del medio ambiente, incluyendo las ocupaciones que requieren largos
períodos de sedentarismo (conductores de
camión), la enfermedad febril, el uso de ropa
interior ajustada y baños calientes o saunas
pueden afectar de manera adversa la espermatogénesis incrementando la temperatura intratesticular. Los testículos están ubicados fuera
del abdomen porque la temperatura óptima
para la producción de espermatozoides es de
17ºC menor que la temperatura del cuerpo. El
40% de los hombres infértiles tiene varicocele,
definido como la dilatación del plexo pampiniforme que está arriba de los testículos. El flujo
sanguíneo retrógrado incrementa la temperatura del escroto y afecta la espermatogénesis.
El varicocele también ocurre en aproximadamente 10 a 15% de la población general. Para
reducir la temperatura del escroto, se recomienda, por ejemplo, el uso de boxers como
parte del tratamiento para la infertilidad masculina. La natación no afecta la espermatogénesis.
26 A) Los exámenes que mejor predicen la reducción de la reserva ovárica en una mujer son la
fase temprana folicular (FSH) y los niveles de
estradiol. La LH sérica no es útil. No hay evidencia de que la progesterona luteínica sea útil
para predecir la reserva ovárica. Los niveles B
de inhibina sérica están implícitos, pero siguen
siendo menos predecibles que la FSH y el estradiol.
27. B) La bromocriptina, un derivado del ácido
lisérgico, actúa como agonista de la dopamina para inhibir la liberación de prolactina.
En la mayoría de las mujeres que tienen altos
niveles de prolactina y amenorrea-galactorrea,
la bromocriptina restablece la menstruación normal en un período de seis semanas
y produce que se detenga la galactorrea a la
decimotercera semana. El tratamiento con bromocriptina también puede disminuir el tamaño
y los síntomas del adenoma hipofisario prolactina-secretina. Aproximadamente, 5% de
las pacientes descontinúan el tratamiento
de bromocriptina debido a náuseas, dolores de
cabeza y desmayos. Estos efectos colaterales
se pueden minimizar tomando el fármaco
junto con la comida e incrementar gradualmente su dosis a la concentración apropiada
para el paciente.
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15: Infertilidad
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28. A) El citrato de clomifeno es un antiestrógeno
oral que mantiene a los receptores de estrógeno
en el aparato reproductor y en el hipotálamo. Al
inhibir la respuesta negativa del estrógeno en
la FSH, el clomifeno induce el aumento de los
niveles de circulación de la FSH, que estimulan
la foliculogénesis. El tratamiento con clomifeno
se puede combinar con la administración de
hCG a medio ciclo y el complemento de progesterona de fase luteínica. Su uso puede causar
reducción del moco cervicouterino y arrojar
un resultado anormal en la biopsia endometrial, debido a las acciones antiestrogénicas en
el cuello del útero y en el endometrio. La tasa
de nacimiento múltiple relacionada con el tratamiento de clomifeno es aproximadamente
del 5%, y la mayor parte de los embarazos son
gestaciones de gemelos.
29. C) Las hMG se originan apartir de la orina de
la mujer posmenopáusica. Las ampolletas disponibles comercialmente contienen aproximadamente cantidades iguales de LH y de FSH.
La administración intramuscular de las hMG
es costosa y se relaciona con una tasa de nacimiento múltiple de aproximadamente 10%.
Esta disponible la FSH purificada, separada de
la LH urinaria por inmunocromatografía.
30. D) La histerosalpingografía detecta la alteración intrauterina y confirma la permeabilidad
tubaria, derramando un colorante desde el tubo
a la cavidad peritoneal. El colorante radioaco se
usa para el HSG y puede ser soluble en agua
o aceite. El medio soluble en aceite produce
una imagen brillante e incrementa pasajeramente la fertilidad en algunas mujeres, quizás
reduciendo la activación macrófaga local o
mejorando la acción ciliar tubaria. Sus usos se
pueden asociar con la formación de granulomas y un 1% de riesgo de embolia pulmonar
que, por lo general, es asintomática. El medio
soluble en agua se usa cuando hay antecedente
clínicos que sugieren enfermedad tubaria.
Se realiza una histerosalpingografía luego de
la menstruación para evitar la exposición a la
radiación en caso de que exista embarazo. Debe
posponerse en mujeres con sospecha de infección pélvica debido a un riesgo de 1 a 3% de
exacerbar la enfermedad.
31. B) La laparoscopia se refiere a la visualización
endoscópica de las vísceras pélvicas. Se puede
apreciar directamente la enfermedad pélvica
y evaluar la permeabilidad tubaria al confirmar el derrame de colorante azul de metileno
desde la fimbria tubaria después de la inyección intrauterina (cromotubación). La laparoscopia identifica enfermedades no sospechadas,
como la endometriosis pélvica, hasta en 50%
de las mujeres que no tienen otra causa para la
infertilidad.
32. C) La cavidad uterina se puede evaluar directamente con la histeroscopia. El instrumental
quirúrgico se puede utilizar durante la histeroscopia para tratar los trastornos en la cavidad
uterina.
33. E) El ultrasonido puede detectar la liberación del
óvulo desde el folículo. Desafortunadamente,
no existe actualmente algún procedimiento
para detectar la transferencia del ovario a la
trompa de Falopio.
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CAPÍTULO 16
Endocrinología clínica
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer atlética, diabética de 21 años de edad
con un tratamiento anticonceptivo oral de dosis
baja llega a la clínica con dolores menstruales
irregulares y galactorrea. Al examinarla, se
confirma la galactorrea, observando glóbulos
de grasa con el microscopio. Actualmente, ella
está tomando metoclopramida para el vaciado
gástrico retardado. El nivel de prolactina en
suero aleatorio es de 65 ng/ml ¿Qué es lo más
probable que sea la causa de su hiperprolactiniemia?
A)
B)
C)
D)
E)
metoclopramida
embarazo
anticonceptivo oral
adenoma hipofisario
ejercicio
2. ¿Cuál de las siguientes hormonas se reduce
después del primer trimestre del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
progesterona
prolactina
gonadotropina coriónica humana (hCG)
lactógeno de la placenta humana (hLP)
estriol
3. Una mujer de 25 años de edad que sufrió de
menarquia a los 11 años tiene antecedentes
de ciclos menstruales irregulares durante los
últimos 12 meses, incremento de peso y dolor
pélvico bilateral. El ultrasonido transvaginal
muestra grandes anexos quísticos, con quistes que miden entre 7 y 9 cm. La prueba de
embarazo de orina es negativa. El nivel de la
hormona estimuladora del tiroides (TSH) es de
17 mIU/ml y el nde prolactina es de 10 ng/ml.
De los siguientes, ¿cuál es el tratamiento recomendado para que la paciente tenga sus ciclos
menstruales normales?
A)
B)
C)
D)
E)
píldoras anticonceptivas monofásicas
píldoras anticonceptivas trifásicas
tratamiento con levotiroxina
tratamiento con bromocriptina
tratamiento con hormona agonista liberadora de gonadotropina (GnRH)
4. Una mujer de 22 años de edad con amenorrea de
seis semanas de duración tiene una cirugía por
apendicitis aguda. En el momento de la cirugía,
se descubre un quiste en el ovario izquierdo
semisólido de 3 cm. Es vascular y parece contener una cavidad central llena de sangre. El
examen de embarazo en suero es positivo. De
los siguientes, ¿cuál sería el próximo paso para
tratar a esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
cistectomía ovárica
resección en cuña del ovario
ooforectomía
salpingooforectomía
no se indica otro tratamiento
5. Una mujer de 25 años de edad sufre una
hemorragia intraparto grave ¿Cuál de los
siguientes síntomas es evidencia de infarto
hipofisario?
A)
B)
C)
D)
E)
micción poco frecuente
diarrea
cardenales
falta de lactación
Perspiración
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16: Endocrinología clínica
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6. Una niña de 16 años de edad no ha experimentado la menarqua. El examen muestra ausencia de desarrollo de mamas y órganos pélvicos
femeninos pequeños pero normales ¿Cuál de
los siguientes exámenes de diagnóstico es más
útil para determinar el origen de la amenorrea?
A) hormona estimuladora del folículo (FSH)
sérica
B) estradiol sérico
C) testosterona séroca
D) resonancia magnética de cabeza (MRI)
E) biopsia ovárica
7. Una paciente de 18 años de edad no ha tenido
su menarquia. El examen muestra desarrollo de
mamas normal y ausencia de útero ¿Cuál de los
siguientes exámenes de diagnóstico es el más
útil para determinar la causa de la amenorrea?
A)
B)
C)
D)
E)
FSH sérica
estradiol sérico
testosterona sérica
MRI de cabeza
biopsia ovárica
8. El síndrome de insensibilidad andrógena congénita (feminización testicular) es causado por
un defecto que se produce en qué aspecto de la
función andrógena
A)
B)
C)
D)
E)
síntesis
metabolismo
acción del receptor
excreción
aromatización
9. Qué hallazgos tendría un varón genéticamente
adulto con una deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa?
A) falta de desarrollo de mamas, útero presente, hipertensión
B) falta de desarrollo de mamas, útero presente, hipotensión
C) desarrollo de mamas, ausencia de útero,
hipotensión
D) falta de desarrollo de mamas, ausencia de
útero, hipertensión
E) desarrollo de mamas, útero presente,
hipertensión
10. Una paciente de 28 años de edad se queja de
amenorrea después de dilatación y legrado
(D&C) por hemorragia posparto. De los siguientes, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?
disgenesia gonadal
síndrome de Sheehan
síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser
E) síndrome de Asherman
A)
B)
C)
D)
11. Una mujer de 25 años de edad experimenta
galactorrea y amenorrea durante ocho semanas
con hemorragia vaginal irregular ¿Cuál de los
siguientes exámenes séricos debería realizarse
inicialmente?
A)
B)
C)
D)
E)
hCG
progesterona
prolactina
FSH
12. Una niña de 14 años de edad se queja de sangrado irregular. Su examen general y los órganos pélvicos son normales. De las siguientes,
¿cuál es la causa más probable de la hemorragia
anovulatoria (hemorragia uterina disfuncional
[DUB]) en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
hipotiroidismo
adenoma hipofisario
síndrome ovárico poliquístico (PCOS)
hiperplasia suprarrenal congénita (CAH)
inmadurez hipotálamica
13. Se atiende a una niña de 15 años de edad en
la sala de urgencias. Tuvo un inicio repentino
de hemorragia vaginal profusa. La paciente
había notado un sangrado vaginal sin dolor,
irregular, de seis semanas de duración. Su historia clínica anterior no tiene nada que llame
la atención, y no es activa sexualmente. Los
exámenes físicos y pélvicos son normales, pero
sangra a través del orificio cervicouterino. El
examen sérico de embarazo salió negativo, y el
hematócrito es del 37% (normal, de 35 a 45%).
De la siguiente lista, ¿cuál sería la mejor acción
a tomar?
A) observación
B) tratamiento con estrógeno
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C) tratamiento con progesterona
D) tratamiento antiinflamatorio no esteroide
E) D&C
14. Una mujer de 28 años de edad llega a la clínica con ciclos irregulares desde la menarquia
e hirsutismo leve. No está interesada en quedar
embarazada o en usar anticonceptivos. Los
niveles séricos de TSH, prolactina y sulfato deshidroepiandrosterona (DHEAS) son normales,
con una concentración de testosterona ligeramente alta de 80 ng/100 ml ¿Cuál sería el paso
más apropiado a seguir?
A)
B)
C)
D)
E)
tratamiento anticonceptivo oral
biopsia endometrial
examen de estimulación de GnRH
bromocriptina
15. Una mujer saludable de 25 años de edad se
queja de sensibilidad en las mamas y amenorrea durante seis semanas. Ella utiliza condones
como método anticonceptivo y no toma ningún
medicamento. El examen de microscopio muestra líquido blancuzco en las mamas con gotas
de grasa que contienen leche. El examen de
embarazo es negativo, y el nivel de suero
de la TSH es normal. La prolactina sérica es de
80 ng/ml (normal, >20 ng/ml). El próximo
paso a seguir sería hacer una evaluación radiográfica de qué estructura.
A)
B)
C)
D)
E)
riñones
espina lumbar
silla turca
tórax
órganos pélvicos
masculinización
desfeminización
virilización
hirsutismo
androgenización
209
17. Una mujer de 23 años de edad con menstruación irregular se queja de los vellos faciales
que están incrementando con el pasar de los
años. La paciente es activa sexualmente pero no
desea concebir. El examen muestra hirsutismo,
obesidad e hiperpigmentación en el cuello y en
la axila. Los ovarios se han agrandado bilateralmente y tiene quiste. El valor de la testosterona
sérica es de 1.2 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml).
Los niveles de suero de la DHEAS, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), y de prolactina son
normales. De los siguientes, ¿cuál es el agente
terapéutico mejor para esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
anticonceptivos orales (OC)
glucocorticoides
antiandrógenos
análogos de GnRH
18. Una niña de cuatro años de edad, acompañada por su mamá, llega al consultorio para
una evaluación de agrandamiento de clítoris. Ella es alta para su edad, sin desarrollo
de mamas ni vellos en las axilas. Hay un leve
crecimiento de vello púbico con una única
abertura perineal. El cariotipo es de 46,XX. El
nivel de 17-OHP es de 108 ng/ml ¿Cuál sería
el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome de insensibilidad andrógena
PCOS
CAH con deficiencia de hidroxilasa-21
tecoma ovárica
tumor ovárico de célula germinal
19. ¿El seudohermafroditismo femenino se refiere
a individuos que tienen qué características?
16. El crecimiento de vello grueso en regiones del
cuerpo dependientes de andrógeno hace referencia a:
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 6–19
A) ovarios, cariotipo XX y grados variables
de masculinización
B) testículos, cariotipo XY y grados variables
de falta de masculinización
C) ovarios, cariotipo XY y grados variables
de falta de masculinización
D) testículos, cariotipo XX y masculinización
grave
E) ovarios y tejido testicular
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210
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20. Se encontró que un lactante con genitales ambiguos tiene testículos y un cariotipo XY. Existe
la presencia de vesícula seminal, conducto
eyaculador, epidídimo y conducto deferente
(derivados del conducto de Wolff). No tiene
útero, trompas de Falopio o vagina superior.
La proporción de testosterona en circulación a
dihidrotestosterona (DHT) está alta en comparación con lactantes masculinos normales ¿Cuál
sería el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
deficiencia de 20,22-desmolasa
deficiencia de hidroxilasa-21
deficiencia de 5-alfa-reductasa
regresión testicular embrionaria
21. Un niño de 17 años de edad presenta desarrollo sexual retrasado. Su altura es de 2 m y pesa
68 kg. Hay una cantidad reducida de vello
púbico con un falo pequeño, al igual que los
testículos. El examen endocrino revela niveles
incrementados de FSH y de LH, y un nivel bajo
de testosterona ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
síndrome de Savage
síndrome de Beckwith-Wiedemann
síndrome de Turner
22. Durante el embarazo, cuál es el cambio más
probable en las concentraciones maternas de
globulina ligadora de tiroxina (TBG), tiroxina
total (T4) y triyodotironina (T3)?
A) Todas se incrementan: concentraciones de
TBG, tiroxina total (T4) y triyodotironina
total (T3)
B) El nivel de TBG aumenta, pero el nivel
total de tiroxina (T4) y de triyodotironina
(T3) baja.
C) Los valores de TBG y el nivel total de
tiroxina (T4) aumentan, mientras que el
nivel total de triyodotironina (T3) no cambia.
D) Las concentraciones de TBG disminuyen,
mientras que el nivel total de tiroxina (T4)
y de triyodotironina aumenta.
E) Los niveles de TBG, total de tiroxina (4) y
total de triyodotironina (T3) no cambian.
23. La lutectomía antes de los 42 días de gestación
resulta probablemente en:
A) gestación prolongada (posterior a la fecha)
B) aborto espontáneo
C) reducción de la temperatura corporal
basal (BBT)
D) masculinización de un feto femenino
E) efecto no demostrable
24. La lactancia con buenos resultados inicia con:
A) estimulación de estrógeno durante el
embarazo
B) estimulación de progesterona durante el
embarazo
C) niveles altos de hCG
D) niveles altos de prolactina próximos al
término
E) reducción posparto en los niveles de esteroides sexuales en circulación
25. Se observan en una mujer de 27 años de edad
de apariencia normal amenorrea, deficiencia de
estrógeno y concentraciones altas de gonadotropina en circulación ¿Cuál de las siguientes
condiciones se relacionan más con estos hallazgos?
A)
B)
C)
D)
E)
anomalías en el cromosoma X
síndrome autoinmune poliglandular
fármacos antineoplásticos alquilantes.
radiación pélvica
26. Una mujer de 33 años de edad que tuvo una
pubertad normal sufrió 18 meses de amenorrea secundaria y sofocones (bochornos). El
examen de embarazo fue negativo. La prueba
de estimulación de retraimiento de progesterona reveló que no había hemorragia. El nivel
de FSH era de 94 mIU/ml y el de LH fue de
68 mIU/ml. La paciente desea quedar embarazada con su actual pareja ¿Cuál sería el paso
apropiado para tratarla?
A)
B)
C)
D)
cariotipo
medición de prolactina en suero
tratamiento con citrato de clomifeno
tratamiento con estimulación de gonadotropina
E) tratamiento con restitución estrogénica
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27. ¿Cuál es el andrógeno principal para la síntesis
de estrógeno en la placenta?
A)
B)
C)
D)
E)
androstendiona
testosterona
DHEAS
aldosterona
cortisol
estriol
androstendiona
testosterona
DHEAS
aldosterona
D) hormona paratiroidea (PHT)
E) insulina
A)
B)
C)
D)
E)
deficiencia de 11-beta-hidroxilasa
síndrome de Cushing
tumor suprarrenal
PCOS
arrenoblastoma
31. La causa suprarrenal más común para el hirsutismo, el exceso de andrógeno suprarrenal, y
17-OHP alto es:
29. ¿Cuál es la hormona principal encargada de la
síntesis D3 de vitamina 1,25-dehidroxi?
A) aldosterona
B) cortisol
C) tiroxina
211
30. El hirsutismo, exceso de andrógeno ovárico, y
los niveles altos de LH en suero están asociados
con:
28. ¿Cuál es la hormona principal producida por la
zona glomerular maternal?
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 20–31
A) deficiencia 20,22-desmolasa
B) deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide
dehidrogenasa (3-n HSD)
C) deficiencia de 21-hidroxilasa
D) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa
E) síndrome de Cushing
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1. A) El embarazo incrementa los niveles de prolactina; sin embargo, esta paciente no tiene probabilidades de quedar embarazada porque está
tomando anticonceptivos orales. Estos últimos
rara vez incrementan la prolactina a niveles
muy altos. La metoclopramida es una dopamina
antagonista poderosa que puede actuar sobre el
lactótrofo para aumentar la secreción de prolactina. El adenoma hipofisario que produce prolactina no es probable porque la mayor parte de
los tumores se presentan con niveles de prolactina en suero mayor a 100 ng/ml. Mientras que
la estimulación del pezón atlético (“pezón del
deportista”) podría causar un modesto incremento de la prolactina sérica, aumentos en el
nivel dado aquí son improbables.
2. C) Los niveles séricos maternos de progesterona se incrementan al nivel máximo de
190 ng/ml. Los valores de prolactina materna
continúan un incremento fijo durante el embarazo y alcanzan su nivel máximo en el tercer
trimestre que es de 200 ng/ml. Las concentraciones de hLP materna también se incrementan
durante todo el embarazo. Sin embargo, el nivel
de hCG alcanza su máximo en la décima semana
y se reduce a un período de estancamiento
menor durante el segundo y tercer trimestres.
El estriol, estradiol y la estrona se incrementan
de manera constante durante el embarazo.
3. C) Los quistes ováricos y los ciclos menstruales irregulares pueden surgir del hipotiroidismo
compensado, que se revela con este nivel de TSH
alto en la paciente. La levotiroxina es una buena
opción para el tratamiento. Las píldoras anticonceptivas monofásicas y trifásicas sólo taparían el problema a pesar de que se puede llegar
a una hemorragia por privación. Esta paciente
tiene un nivel de prolactina en suero normal y,
por tanto, no se puede indicar bromocriptina.
4. E) La sangre, por lo general, se puede acumular dentro del cuerpo lúteo vascularizado. Se
puede desarrollar un quiste en el cuerpo lúteo a
212
medida que se reabsorbe la sangre, causando un
agrandamiento ovárico fisiológico. Dado que la
producción de progesterona del cuerpo lúteo
mantiene el embarazo hasta la séptima semana
de gestación, el hecho de quitar dicho cuerpo
(lutectomía) antes de este momento terminará
el embarazo. Hay un período transitorio entre
la séptima y décima semanas cuando el cuerpo
lúteo y la placenta contribuyen a los niveles
de progesterona en circulación. Después de la
décima semana, la placenta es la fuente principal de progesterona.
5. D) El infarto hipofisario (síndrome de Sheehan)
ocasionado por hemorragia intraparto grave
se relaciona con niveles bajos de prolactina en
suero y la falta de lactancia posparto. Otros
síntomas pueden ser amenorrea secundaria, hipotiroidismo secundario, insuficiencia
suprarrenal, pérdida de vello púbico y axilar,
y super-involución uterina.
6. A) La amenorrea primaria se define como la
ausencia de menarquia a la edad de 16 años
con la aparición de características sexuales
secundarias, o a la edad de 14 sin la aparición
de características sexuales. Un enfoque práctico
usado por algunos investigadores le asigna a los
pacientes con genitales externos femeninos normales y amenorrea primaria en uno de cuatro
grupos según los exámenes físicos. Una serie de
pasos de diagnóstico únicos para cada categoría
determina la causa de la amenorrea. Los cuatro
grupos de pacientes con amenorrea primaria son
1) falta de desarrollo de las mamas y presencia
de útero; 2) desarrollo de mamas y ausencia de
útero; 3) falta de desarrollo de mamas y ausencia
de útero, y 4) desarrollo de mamas y presencia de útero. En la evaluación de un paciente del
grupo 1 (como se describe en este problema),
un nivel sérico de FSH puede distinguir entre la
ausencia de función gonadal (FSH alta) o liberación de GnRH intermitente reducida (FSH suprimida). El resto de la información es similar que
para la pubertad retardada. Todos las personas
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con amenorrea secundaria están incluidas en el
grupo cuatro.
7. C) Esta persona pertenece al grupo dos (desarrollo de mamas y ausencia de útero) de la respuesta 6. Los dos trastornos en este grupo son
1) desarrollo del conducto de Müller anormal
en mujeres, y 2) acción de andrógeno defectuoso en varones. Estos trastornos se distinguen
con la medición de los niveles de testosterona
en suero, que se encuentran dentro del rango
femenino en mujeres con desarrollo anormal
del conducto de Müller. El síndrome de MayerRokitansky-Küster-Hauser es un trastorno del
desarrollo del conducto de Müller en el que el
útero y la vagina están congénitamente ausentes. La función ovárica se preserva, y la ovulación ocurre durante los años de reproducción.
En contraste, los valores de testosterona en circulación se encuentran en el rango masculino
en varones con acción andrógena defectuosa.
Estos individuos, por lo general, tienen síndrome de insensibilidad andrógena congénita
(feminización testicular) debido a la acción
andrógena defectuosa y se les debe practicar
un cariotipo para confirmar el sexo genético.
8. C) El síndrome de insensibilidad andrógena
congénita (feminización testicular) ocurre en
varones y se debe a la acción receptora andrógena defectuosa. Es un trastorno recesivo
ligado a X y se caracteriza por la falta de masculinización. La insensibilidad andrógena de
tejidos diana causa la falta de diferenciación
sexual masculina (genitales externos con apariencia femenina), ausencia de desarrollo del
conducto de Wolff, y la falta de crecimiento de
vello púbico en la región púbica y en las axilas.
Durante la pubertad, la producción de andrógeno testicular es normal y proporciona precursores androgénicos para la aromatización
periférica para el estrógeno. En consecuencia,
el tejido abundante en las mamas se desarrolla durante la pubertad debido a la producción
de estrógeno inhibida por la acción del andrógeno. Sin embargo, la regresión del conducto
de Müller en respuesta al factor inhibidor de
Müller testicular (MIF) hace que la vagina termine como una bolsa ciega, resultando en amenorrea primaria. Los testículos están ubicados
en la pelvis o dentro de una hernia inguinal y
contienen túbulos seminíferos inmaduros. La
gonadectomía se realiza para evitar el riesgo de
degeneración gonadal maligna, pero se retrasa
Respuestas: 1–11
213
hasta después de la pubertad para permitir los
cambios de la pubertad que dependen de las
hormonas. Estos individuos tienen una identidad de género femenina y deben recibir un
tratamiento de restitución de estrógeno posoperativo.
9. D) Los varones genéticos (46,XY) con defectos
enzimáticos en los inicios de la esteroidogénesis (20,22-desmolasa 17-alfa-hidroxilasa), 17,20
desmolasa) son muy raros (grupo 3 de la pregunta 6). La ausencia de cifras en la producción
de esteroides sexuales explica el aumento de
gonadotropinas, niveles bajos de testosterona
en la circulación y falta de desarrollo de las
mamas. La regresión del conducto de Müller
debido a la MIF testicular causa ausencia de
desarrollo uterino. Los neonatos con estos
trastornos a menudo mueren por deficiencia
de cortisol. Los adultos con deficiencia de 17alfa-hidroxilasa tienen hipertensión y alcalosis
hipopotasémica y debe hacerse una gonadectomía para prevenir el riesgo de desarrollar un
tumor gonadal maligno.
10. E) El síndrome de Asherman se refiere a la
presencia de cicatrización intrauterina (sinequia). La causa más común de este trastorno es
el legrado uterino para hemorragia posparto
o abortos. También puede acompañar la miomectomía, metroplastia, cesárea, infección uterina debido al uso de dispositivo intrauterino,
tuberculosis y esquistosomiasis. Las sinequias
intrauterinas se diagnostican ya sea inyectando
colorante radiográfico en el útero bajo visión
fluoroscópica (histerosalpingografía) o visualizando directamente la cavidad uterina (histeroscopia). Esta última técnica también se
puede usar terapéuticamente para las adhesiones. Aproximadamente 70% de las pacientes
tratadas por síndrome de Asherman tiene un
embarazo exitoso subsiguiente. Muchas experimentan dificultades con la separación uterina
de la placenta después de dar a luz, lo que implica un riesgo de hemorragia posparto.
11. (A) El primer paso para diagnosticar en una
mujer que está en edad reproductora con amenorrea es excluir el embarazo con una determinación de hCG en suero. Después de excluir el
embarazo, la prolactina en suero y los niveles
de TSH también deben medirse porque las anomalías de la secreción de prolactina y la función de la tiroides interrumpen la ovulación.
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La hiperprolactinemia ocurre en aproximadamente 20% de las personas con amenorrea sin
galactorrea y deben evaluarse con más fondo si
están presentes.
Los anticonceptivos orales son el tratamiento
apropiado para reducir los niveles de andrógeno, proporcionar el control natal y controlar
la hemorragia irregular.
12. E) En ausencia de exceso de andrógeno y
prolactina, la mayoría de las mujeres anovulatorias con niveles de gonadotropina en circulación tienen disfunción hipotalámica. Esto
puede deberse a la supresión de la liberación
de GnRH hipotalámica. La reducción resultante
de los niveles de estradiol en circulación (E2)
es insuficiente para inducir un incremento de
LH ovulatoria, pero es capaz de estimular la
proliferación endometrial. La disfunción hipotálamica puede ser idiopática en origen o inducida por medicación (narcóticos), etanol, estrés
y pérdida de peso.
15. C) Todas las mujeres con galactorrea y amenorrea deben cuestionarse sobre el uso de
control natal y la medicación lactotrópica. Las
mujeres en edad reproductora deben considerarse embarazadas hasta que se pruebe lo
contrario, a través de la medición urinaria o
de hCG en suero. En ausencia de embarazo, la
evaluación de la galactorrea también incluye
la determinación de prolactina en suero, la
TSH y los estudios de función de la tiroides.
La creatinina sérica con nitrógeno en la urea de
la sangre (BUN) y el radiograma tóracico también se pueden indicar si se sospecha de alguna
enfermedad renal o pulmonar. La presencia de
hiperprolactinemia requiere una evaluación
radiográfica del hipotálamo e hipófisis.
13. B) Para DUB grave, el tratamiento con estrógeno inhibe la descamación endometrial y proporciona un alivio rápido aunque transitorio.
Los estrógenos conjugados se pueden administrar en forma oral (2.5 a 3.75 mg diarios) o intravenosos (25 mg en intervalos de cuatro horas),
dependiendo de la cantidad de hemorragia. La
hemorragia se puede controlar dentro de las
24 horas del tratamiento de estrógeno. La adición de progestina, después de que ha cesado
la hemorragia, permite el retraimiento de la
menstruación cuando la paciente está estable
hemodinámicamente. La administración de
anticonceptivos orales dominantes en estrógeno (que contengan 50 mg de etinilestradiol)
tres veces al día durante siete días también controla DUB grave cuando el control del ciclo no
es urgente. La falta de administración hormonal para controlar la DUB requiere D&C. La
histerectomía se realiza en pacientes que tienen
carcinoma endometrial y también puede ser
necesaria para personas que ya no desean
ser fértiles.
14. A) Esta paciente probablemente sufra de PCOS
y no desea concebir en este momento. Por
tanto, el citrato de clomifeno no se receta como
un agente inductor de ovulación. Dado que su
nivel de prolactina es normal, el tratamiento
con bromocriptina no es apropiado. La biopsia
endometrial podría indicarse si fuera mayor u
obesa con largos periodos de exposición para
contraponer el estrógeno. El examen de estimulación de GnRH se reserva principalmente
para pacientes con trastornos hipotalámicos.
16. D) El hirsutismo se define como el crecimiento
del vello grueso en las regiones del cuerpo
dependientes de andrógeno, como el área de
la patilla, la barbilla, el labio superior, el área
periareolar, el pecho, la parte inferior de la línea
media abdominal y en los muslos. Debe distinguirse de la masculinización, que se refiere
al desarrollo de las características sexuales
secundarias masculinas (p. ej., calvicie temporal, profundidad de voz, masculinización de
los hábitos corporales y clitoromegalía). La
desfeminización es la pérdida de las características sexuales secundarias femeninas (p,r ej., la
reducción del tamaño del busto). La virilización
se refiere a la combinación de la desfeminización y a la masculinización. Estas definiciones
describen los trastornos por el exceso de andrógeno. Dado que el ovario y la suprarrenal son
las mayores fuentes de andrógenos en circulación en las mujeres, el enfoque diagnóstico
para el hirsutismo y la virilización incluye la
investigación de estos órganos para las enfermedades benignas y malignas.
17. A) La presencia de hiperandrogenismo ovárico (HO), la resistencia a la insulina (RI) y la
hiperpigmentación del cuello, axila y arrugas
de la piel (acantosis nigricans [AN]) constituyen el síndrome HAIR-AN, una variante de
PCOS. Los valores normales de DHEAS en
suero y de 17-hidroxia-progesterona excluye
un trastorno suprarrenal primario (CAH) o un
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proceso neoplásico. El tratamiento de hirsutismo bajo estas condiciones depende del deseo
de la paciente. Las mujeres con hirsutismo
inducido con PCOS que no desean concebir,
pueden recibir anticonceptivos orales para
suprimir la secreción de gonadotropina y la
producción de andrógeno ovárico. El componente de estrógeno del tratamiento anticonceptivo oral también estimula la síntesis de SVG
hepático. Mientras crecen los niveles de testosterona (T) ligados a SVG, la cantidad de T
activa bilógicamente en circulación disminuye.
El componente de progestina del anticonceptivo oral se opone a la estimulación endométrica inducida con estrógeno. Los análogos de
GnRH también se han usado para tratamiento
de hirsutismo relacionado con PCOS, pero el
riesgo de la desmineralización del hueso y las
quejas de los efectos colaterales menopáusicos
(p. ej., los bochornos o la sequedad vaginal)
limitan la utilidad de este tratamiento, a menos
que se combine con hormonas exógenas. La
acción de la T que bloquea los antiandrógenos
compitiendo con la T por los receptores de la
piel también puede inhibir las enzimas esteroidogénicas, causando irregularidad menstrual.
Los antiandrógenos están contraindicados
durante el embarazo porque pueden entrar en
la circulación del feto y la acción antagónica
de la T durante la diferenciación sexual. Por
estas razones, los antiandrógenos, por lo general, se combinan con los anticonceptivos orales
para el tratamiento del hirsutismo. Las mujeres
anovulatorias con PCOS que desean concebir
deben recibir agentes inductores de ovulación
(p. ej., citrato de clomifeno). El estrógeno incrementa la formación del hueso.
18. C) Los conteos de CAH para la mayoría de los
casos de la ambigüedad sexual congénita con
clítoris agrandado. Estas pacientes tienen una
cifra normal de cariotipos de 46,XX y andrógenos suprarrenales altos, que son los causales de
los cambios de genitales externos.
19. A) El verdadero hermafroditismo ocurre cuando el tejido ovárico y testicular coexisten en el
mismo individuo. El seudohermafroditismo se
define como la variante entre el sexo gonadal y
genital de un individuo. El término masculino
o femenino denota el gonadal correspondiente,
y por tanto, el sexo genital. El seudohermafroditismo masculino se refiere a un individuo
que tiene testículos, un cariotipo XY y grados
Respuestas: 12–22
215
variables de falta de masculinización. El seudohermafroditismo femenino se refiere a un
individuo que tiene ovarios, un cariotipo XX y
grados variables de masculinización.
20. D) Los seudohermafroditos masculinos generalmente producen MIF y, por tanto, no tienen
útero, trompas de Falopio o vagina superior.
La estimulación de andrógenos inapropiada en
varones refleja una deficiencia en la formación
de andrógeno o una acción de andrógeno defectuosa. Esta condición está acompañada por
deficiencias de enzimas hereditarias en la síntesis de testosterona. La acción del andrógeno
defectuosa está causada por las anomalías del
receptor del andrógeno o la falta de formación
de DHT en los tejidos diana que dependen del
andrógeno. Los defectos del receptor de andrógeno pueden ser totales o parciales, causando
ausencia completa de la acción de testosterona
(T) (feminización testicular) o genitales ambiguos. La deficiencia de 5-alfa-reductasa causa
falta de la conversión de la T en DHT. Bajo esta
condición, las estructuras derivadas del seno
urogenital y del esbozo embrionario están
parcialmente masculinizados, mientras que
aquellos derivados del conducto de Wolff son
masculinos en carácter. Los genitales ambiguos
ocasionalmente resultan de la regresión testicular embrionaria en el momento en que ha ocurrido la regresión del conducto de Müller, pero
la masculinización está en progreso. La proporción alta de T/DHT en suero (combinada con
la presencia de los derivados del conducto de
Wolff) apoya el diagnóstico de la deficiencia
de 5-alfa-reductasa en este lactante.
21. B) El cariotipo debe estar ordenado y lo más
probable es que sea 47,XXY, o el síndrome de
Klinefelter. El fenotipo es clásico con grados
asilados de ginecomastia y azoospermia. Son
altos por la falta de exposición al estrógeno, lo
que provoca un cierre apropiado de placa epifisaria. Requieren de la restitución de testosterona por la falta de producción de andrógenos
endógenos de los testículos.
22. A) Tanto la TBG maternal y los niveles de T4
y T3 totales aumentan durante el embarazo. El
incremento en TBG se debe a la glucosilación
hepática inducida con estrógeno de TBG con
N-acetilgalactosamina, que prolonga el índice
de depuración metabólica de TBG. Hay un
aumento concomitante en los niveles de T4 y
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T3 total, pero no en los de T4 y T3 libres. La
secreción de la hormona de la tiroides en el feto
comienza a de las 18 a la 20 semanas de gestación. Los anticuerpos antitiroideos maternos y
propiltiouracilo y metimazol, todos cruzan la
placenta para afectar la función de la tiroides
fetal.
23. B) La lutectomía (extracción del cuerpo lúteo
del embarazo) antes de los 42 días resultará
en aborto espontáneo con una gran caída de
los niveles de progesterona y estradiol. Sin
embargo, después de las siete semanas, la pérdida del embarazo no ocurre debido a la capacidad de la unidad de placenta para producir
progesterona. El cambio bifásico normal de la
BBT fase luteínica se mantiene alto durante el
embarazo. Se cree que este cambio persistente
está mediado por la progesterona y las interleucinas (IL-1).
24. E) En la pubertad, el aumento de los estrógenos
en circulación, combinado con el crecimiento
de la hormona, la prolactina y cortisol, estimula
el crecimiento mamario y la proliferación del
conducto. La progesterona producida durante
los ciclos menstruales ovulatorios también
se requiere para el desarrollo alveolar. Estos
efectos hormonales sobre la diferenciación del
tejido mamario juegan un papel importante
en la lactancia (secreción de leche). La prolactina en circulación es la hormona principal que
controla la lactancia. Aunque incrementa 10
veces su concentración durante el embarazo, la
acción de la prolactina sobre la mama está inhibida por los altos niveles de esteroide sexual en
circulación. Por tanto, el calostro, un trasudado
que contiene células epiteliales descamadas, es
el único producto de la glándula mamaria en
gestación. Como las concentraciones de esteroides sexuales en circulación decaen después
del parto, la hiperprolacteinemia del posparto
normal estimula la producción de la proteína
de la leche (caseína y alfa lactoalbúmina) en
presencia de insulina, cortisol y tiroxina.
25. B) La combinación de amenorrea, deficiencia
de estrógeno y los niveles altos de gonadotropina en circulación, confirma la insuficiencia del
ovario (hipogonadismo hipergonadotrópico).
La insuficiencia ovárica prematura hace referencia a la pérdida de la función ovárica antes
de los 40. Este trastorno refleja comúnmente la
pérdida temprana de folículos ováricos debido
a la atresia o destrucción del oocito acelerado.
De 30 a 50% de las mujeres con insuficiencia
ovárica prematura tienen trastornos autoinmunitarios relacionados con hipoadrenalismo,
hipoparatiroidismo, candidiasis (candidosis)
mucocutánea, diabetes mellitus, enfermedades
tiroideas, anemia perniciosa, púrpura trombocitopénica ideopática, vitiligo, miastenia grave,
y otras enfermedades vasculares colágenas
(síndrome autoinmunitario poliglandular). La
destrucción de los oocitos también puede ser el
resultado de radiación pélvica, antineoplásicos
alcalinos (p. ej., ciclofosfamida) e infecciones
víricas (virales). La galactosemia, una deficiencia autosómica recesiva de la galatosa-1-fosfato
uridiltransferasa conlleva a la toxicidad ovárica
debido a la acumulación de galoctosa-1-fosfato.
Todas la mujeres menores de 30 años deben
hacerse un cariotipo para excluir las anormalidades cromosómicas X y la presencia de un
cromosoma Y. El síndrome de Kallmann se relaciona con un tipo alto eunocoide con la pérdida
del sentido del olfato.
26. E) Esta paciente sufre de menopausia prematura con función ovárica decreciente. Este diagnóstico es el más obvio de su historia clínica.
Aunque convencionalmente se realice para
todos las pacientes con insuficiencia ovárica
prematura, no suele ser necesario un cariotipo
en mujeres que presentan dicha insuficiencia
después de los 30 años, ya que el resultado
usualmente será de 46,XX. La valoración de
los anticuerpos autoinmunitarios sería apropiada, ya que se presentan junto con insuficiencia ovárica prematura y pueden presagiar
el riesgo futuro de la enfermedad de Addison
de hipotiroidismo, pero esta evaluación debe
realizarse por sospecha clínica, más que como
una exploración de rutina. El tratamiento de
restitución de estrógeno es apropiado, pero la
paciente no responderá al citrato de clomifeno
o a la estimulación con gonadotropina. Si la
paciente desea quedar embarazada, debe utilizar huevo donado con fecundación in vitro.
27. C) DHEAS, derivado principalmente del feto,
pero también de la madre, es el precursor
androgénico más importante para la síntesis
de estrógeno de la placenta.
28. E) La aldosterona juega un papel importante
en el equilibrio electrolítico estimulando la
absorción de sodio y la secreción de potasio
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en el túbulo renal distal. Se produce principalmente por la zona glomerular de la suprarrenal materna, con poca contribución de la
suprarrenal fetal o placenta. La secreción de
aldosterona está regulada por el sistema reninaangiotensina. La renina producida en el riñón
convierte el angiotensinógeno (sustrato renina)
en angiotensina I, que luego se metaboliza a
angiotensina II para estimular la secreción de
aldosterona. Durante el embarazo, los niveles
altos de estrógeno en circulación y de progesterona estimulan la renina y la formación del
sustrato de renina, y así mejora la secreción de
aldosterona.
29. D) PHT regula el metabolismo del calcio estimulando la reabsorción de este último desde el
hueso, la reabsorción del calcio tubular renal, y
de 1-alfa-hidroxilación de 25-hidroxi-vitamina
D3. La vitamina 1,25-dihidróxido resultante es
un estimulador de la absorción de calcio intestinal. Un incremento en la producción de PHT
materna durante el embarazo crea una reserva
de iones de calcio libres, que se transportan
activamente a través de la placenta para la calcificación del esqueleto fetal. La capacidad de
la decidua para sintetizar la vitamina 1,25-dehidróxido D3 ayuda en este proceso.
30. D) Las mujeres con PCOS generalmente tienen
una liberación exagerada de secreción intermitente de LH. Los niveles altos de LH en
circulación mejoran la producción de andrógeno ovárico, induciendo a la hiperplasia
del estroma ovárico y a las células tecal. La
Respuestas: 23–31
217
inhibición inducida por andrógeno de la foliculogénesis baja la producción de estradiol e
induce a quistes foliculares pequeños múltiples retenidos en la etapa temprana del desarrollo. Por tanto, los ovarios de las mujeres con
PCOS son, por lo general, grandes y quísticos.
Debido a las dificultades para definir el PCOS
con precisión, algunos investigadores usan el
término hiperandrogenismo/anovulación crónica
(HCA) para definir mujeres con hirsutismo,
exceso de andrógeno ovárico, IR, y anovulación.
31. C) La deficiencia de 21-hidroxilasa es la forma
más común de CAH. Esta enzima es necesaria
para convertir la progesterona a 11-desoxicortisona (DOC) y 17-OHP a 11-desoxicortisol (compuesto S). Los niveles en circulación de 17-OHP,
A4, y T se incrementan considerablemente en
pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa. Si la
deficiencia de 21-hidroxilasa ocurre al nacer, las
lactantes tienen genitales ambiguos y pueden
perder grandes cantidades de sodio urinario
si la síntesis de aldosterona también se ve alterada. Una forma “tardía de aparición” de esta
enfermedad causa aumento peripubertal de
los andrógenos en circulación, terminando en
hirsutismo. La aparición tardía de CAH ocurre
en 1 a 5% de mujeres con hirsutismo, y hay
una alta frecuencia en judíos ashkenazic (1 en
30), yugoslavos (1 en 50) e italianos (1 en 300).
Otras dos formas de CAH que causan exceso de
andrógeno en mujeres afectadas son la deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa y
de 11-beta-hidroxilasa.
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CAPÍTULO 17
Anticonceptivos
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. ¿Cuál de los siguientes elementos afecta más la
salud pública o el nivel socioeconómico en el
uso de anticonceptivos?
A) mejoramiento en el nivel socioeconómico
B) estabilización del crecimiento de la población
C) reducción en la morbilidad maternal
D) reducción en la incidencia de las anormalidades fetales
E) prevalencia reducida de enfermedades
venéreas
2. De los siguientes, ¿qué método anticonceptivo
tuvo el índice de embarazos más bajo en 100
mujeres al utilizar el método durante un año
(100 mujeres/años de uso)?
A)
B)
C)
D)
E)
dispositivo intrauterino (DIU)
progestágeno de larga duración
diafragma
anticonceptivos orales
crema espermicida
3. Una mujer de 23 años y su esposo usan la planificación familiar natural como su método anticonceptivo. La duración de su ciclo menstrual
es variable y va desde los 26 a los 32 días. No
mide su temperatura basal. El tiempo de su fertilidad junto con el primer día de su menstruación está definido como el día 1, ¿entre qué días
del ciclo menstrual está?
A) 1 y 14
B)
C)
D)
E)
6 y 14
6 y 21
14 y 21
14 y 28
4. Una pareja usa la “planificación familiar natural” como anticonceptivo. La figura 17-1 muestra una gráfica de temperatura basal que hizo
la pareja el mes anterior. ¿Cuál de los puntos se
acerca más a la ovulación?
A)
B)
C)
D)
E)
punto A
punto B
punto C
punto D
punto E
5. Los espermicidas destruyen a los espermatozoides, ¿de qué manera?
A)
B)
C)
D)
E)
activando las enzimas acrosómicas
desbaratando las membranas celulares
inhibiendo el transporte de glucosa
alterando las enzimas vaginales
incrementando el pH vaginal
6. Una mujer de 19 años y su novio quieren usar condones como método anticonceptivo de barrera.
Se le debería aconsejar a esta pareja que la razón
más común de fracaso (embarazo o enfermedades venéreas) es cuál de las siguientes:
A)
B)
C)
D)
rotura
uso inconstante
goteo causado por cremas espermicidas
no combinar el uso del condón con un
espermicida
E) derramar el contenido del condón al retirarse
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220
17: Anticonceptivos
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Días de ciclo menstrual
Marzo
Mes y fecha
Abril
Notas
- de menstruacion- marcados con X
Dias
Figura 17–1.
7. Una mujer de 18 años se presenta a consulta
debido a que durante las relaciones sexuales
se rompió el condón. El coito ocurrió hace
un día cuando se encontraba a la mitad de su
ciclo. No quiere embarazarse y si no tiene
su menstruación, abortará. Con respecto al
miedo hacia el embarazo ¿cuál es el siguiente
paso?
A) aconsejarle que el coito a la mitad del
ciclo tiene un riesgo de 5% de embarazo
B) recetarle misoprostol intravaginal
C) aconsejar lavado vaginal inmediato
D) recetar para después del coito anticonceptivos orales
E) aconsejarle esperar su siguiente menstruación antes de hacer otra cosa
8. Una paciente de 42 años (G3P3003) pide un
diafragma como anticonceptivo. Al medirse
el diafragma anticonceptivo, se debe de colocar cómodamente entre:
B) la parte anterior del fondo del saco vaginal y la posterior del ángulo uretrovesical
C) la sínfisis púbica y la parte anterior del
fondo del saco vaginal
D) la sínfisis púbica y la parte posterior del
fondo del saco vaginal
E) la sínfisis púbica y la parte posterior del
ángulo uretrovesical
9. Una paciente de 23 años está considerando
métodos anticonceptivos, pero es religiosa
devota y no aceptará un método que pueda
“causar un aborto”. El mecanismo primario
por el que los DIU previenen el embarazo
es:
A)
B)
C)
D)
E)
al originar endometritis crónica
prevenir la fecundación
inhibir la ovulación
alterar la movilidad de las trompas
destruir el esperma
A) la parte anterior y posterior del fondo del
saco vaginal
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Preguntas: 7–16
221
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
14. El uso de anticonceptivos orales puede incre-
10. Una mujer de 35 años que usa DIU se queja de
amenorrea de cinco semanas. Una prueba
de embarazo sérica es positiva. Debido a la presencia del DIU, la paciente tiene la gran posibilidad de:
A)
B)
C)
D)
E)
un embarazo ectópico
malformaciones fetales
aborto espontáneo
aborto séptico
desprendimiento placentario
11. ¿Cuál es el mecanismo primario por el que
los anticonceptivos orales previenen el embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
inhibir los niveles séricos de la FSH
inhibir los niveles séricos de la LH
inducir la atrofia del endometrio
inducir endometritis linfocítica
incrementar la viscosidad del moco cervical
12. El reducir el contenido de estrógeno de los anticonceptivos orales resulta en un aumento en el
índice de:
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo
metrorragia intermenstrual
complicaciones tromboembólicas
resistencia a la insulina
síntomas premenstruales
13. Una mujer obesa de 37 años quiere usar píldoras como método anticonceptivo. Su historia
clínica se distingue únicamente por diabetes
de tres años, la cual se controla con dieta y con
un agente oral. Fuma una cajetilla de cigarrillos diariamente. Su presión sanguínea es de
140/90. Las exploraciones física y pélvica son
normales. La concentración sérica de colesterol
total es de 275 mg/ 100 ml (normal <200 mg/
100 ml). Se le aconseja que los anticonceptivos orales combinados están contraindicados
debido a qué factor:
A)
B)
C)
D)
E)
mentar el riesgo de:
A)
B)
C)
D)
E)
mastopatía fibroquística
adenoma hepático
salpingitis
cáncer ovárico
cáncer endometrial
15. Una mujer de 18 años de edad pide anticonceptivos orales para cuidarse. Tiene buena salud,
excepto que sufre de migrañas ocasionalmente.
Sus menstruaciones tienen un mes de intervalo.
Una de sus abuelas fue tratada hace poco por
cáncer de mama. Su hermano tiene diabetes
mellitus juvenil. Las exploraciones pélvica y
física son normales. El nivel de colesterol total
sérico es de 195 mg/100 ml (normal <200 mg/
100 ml). Se le dice que tomando como base sus
antecedentes el uso de anticonceptivos orales
puede aumentar el riesgo de:
A)
B)
C)
D)
E)
cáncer de mama
migrañas
diabetes mellitus
apoplejía
amenorrea “pospíldora”
16. Una mujer obesa de 36 años viene a la clínica
para una revisión anual. No tiene quejas y es
sexualmente activa con parejas múltiples. Usa
anticonceptivos orales para cuidarse. Existe
un antecedente familiar de enfermedades del
corazón. Basándose en los factores de riesgo
en esta paciente, ¿qué se le puede indicar?
A) tratamiento antibiótico profiláctico por
posible infección por Chlamydia trachomatis
B) colesterol sérico en ayuno
C) una prueba de tres horas de tolerancia a
la glucosa
D) electrocardiograma
E) exploración mediante colposcopia
edad
colesterol
hipertensión
fumar
diabetes
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222
17: Anticonceptivos
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
17. Al comparar a usuarias de anticonceptivos
orales combinados, con usuarias de anticonceptivos orales únicamente de progestágeno,
¿qué es más probable que estas últimas experimenten?
A)
B)
C)
D)
E)
embarazo intrauterino
hemorragia vaginal irregular
supresión de gonadotropina
embarazos ectópicos
cambios de humor radicales
18. Una mujer, que ha tenido múltiples partos, y su
esposo piden información con respecto a esterilización permanente. Se les deberías aconsejar
que al comparar la esterilización femenina con
una vasectomía, esta última:
A) tiene un índice menor de fracaso (embarazo)
B) requiere una estancia más larga en el hospital
C) es efectiva más pronto
D) tiene un índice de mortalidad más alta
E) es menos reversible
19. El número de embarazos que se terminan por
elección mediante un aborto en todo el mundo
es de:
A)
B)
C)
D)
E)
1 de cada 4
1 de cada 8
1 de cada 16
1 de cada 32
1 de cada 64
20. La administración del RU-486 resulta en:
A) aborto cuando se administra durante el
embarazo temprano
B) menstruaciones tardías cuando se administra durante la fase luteínica media
C) menstruaciones cuando se administra
durante la fase folicular
D) resistencia a los inhibidores de prostaglandina
E) inducción de los receptores de progesterona en el endometrio
21. Una mujer de 28 años de edad tiene su primera
exploración obstétrica. La fecha de su última
menstruación fue hace ocho semanas. Sus ante-
cedentes clínicos son relevantes por infertilidad
debida a salpingitis crónica y requirió fecundación in vitro con transferencia de múltiples
embriones. Una prueba de embarazo sérica es
positiva. Una ecografía transabdominal muestra un útero agrandado que contiene cinco
embriones viables. Se le aconseja que para obtener el mejor resultado, se requiere:
A)
B)
C)
D)
E)
supervisión cercana
reducción del número de embriones
prostaglandina intramuscular
terapia con progestágeno
terminación del embarazo
22. Una mujer de 33 años de edad no siente su DIU.
La fecha de su última menstruación fue hace
una semana. Una prueba de embarazo sérica
fue negativa. El siguiente paso para su tratamiento es:
A) hacer un radiograma abdominal
B) explorar cuidadosamente el conducto cervical para jalar el hilo
C) hacer una ecografía pélvica
D) realizar un histerosalpingograma
E) insertar otro DIU para reemplazar el perdido
23. El síndrome de choque tóxico se ha relacionado
con cuál de los siguientes métodos anticonceptivos:
A) anticonceptivos orales
B) píldoras con únicamente progesterona (la
minipíldora)
C) condones masculinos
D) diafragma
E) DIU
24. ¿Cuál de los siguientes métodos anticonceptivos se relaciona más con un aumento en la
dismenorrea?
B) píldoras con únicamente progestágeno (la
minipíldora)
D) diafragma
E) DIU
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Preguntas: 17–26
223
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
26. Una mujer de 25 años de edad que está ama-
25. Una mujer de 17 años de edad con antecedentes
de embarazo ectópico se presenta para orientación con respecto a anticonceptivos. ¿Cuál de
los siguientes métodos estaría relativamente, o
absolutamente, contraindicado?
minipíldora)
D) diafragma
E) DIU
mantando, pide anticonceptivos. ¿Cuál de los
siguientes métodos estaría relativamente, o
absolutamente, contraindicado?
minipíldora)
D) diafragma
E) DIU
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
1. C) La planificación familiar se refiera al uso
de métodos anticonceptivos para atrasar o
prevenir la reproducción. Los objetivos de la
planificación familiar incluyen la regulación
de la fertilidad; la reducción en la morbilidad
y mortalidad materna, en lactantes e infantil;
disminución en la prevalencia de infecciones
venéreas, y la estabilización del crecimiento
poblacional. El crecimiento de la población
mundial de menos de 300 millones de personas al comienzo de la era cristiana a casi siete
mil millones de personas, hoy en día, enfatiza
la importancia de la anticoncepción como un
problema mundial. La disponibilidad de anticoncepción efectiva no se traduce directamente
como la estabilización de población mundial
debido al uso esporádico y el acceso imperfecto.
La anticoncepción no tendrá efecto alguno en el
nivel socioeconómico, aunque permitir que los
embarazos sean planeados y deseados incrementa la oportunidad de que el nacimiento
del recién nacido no exceda la estabilidad de la
familia al hacerse cargo del mismo. De 3 a 5%
de todos los lactantes tienen un defecto congénito, y la mayoría es de origen multifactorial.
La incidencia de anormalidades embrionarias
no se afecta por los métodos anticonceptivos.
La disponibilidad de anticonceptivos fidedignos puede aumentar el número de parejas
sexuales, por lo que aumenta la prevalencia de
enfermedades venéreas.
2. B) La eficacia de los métodos se refiere al
índice de embarazo en 100 mujeres que utilizan
correctamente un método anticonceptivo en
particular durante un año (100 mujeres/años de
uso). La eficacia refleja el fracaso debido al mal
uso del método anticonceptivo por parte del
paciente, y es menor que la eficacia del método
(cuadro 17-1). El índice más bajo de embarazos
se logra por métodos de larga duración basados en progestágeno como Depo-Provera®. De
hecho, estos métodos tienen índices de fracaso
que se pueden comparar con, o son aun más
bajos, que aquellos logrados por procedimientos de esterilización. Sin embargo, el DIU que
contiene cobre se encuentra muy cerca, y en un
período de más de cinco años probablemente,
del mejor índice de eficacia debido a las bajas
necesidades de apego a las instrucciones por
parte de las pacientes.
224
Cuadro 17-1. Índice de fracaso de anticonceptivos por 100 mujeres utilizando el método por un año (100 mujeres/años de uso)
Tipo de método
anticonceptivo
Método
Eficacia
Uso
Eficacia
Anticonceptivos orales
Dispositivo intrauterino
Condones
Diafragma
Crema espermicida
Ritmo
0.1
1.5
3.0
3.0
10.0
10.0
2.5
4.0
10.0
18.0
20.0
24.0
Con permiso de Speroff, Glass, y Kase, 1994.
3. C) La planificación familiar natural (el método
del ritmo) involucra la abstinencia durante el
período peri-ovulatorio. El 1% de las mujeres
que utilizan este método anticonceptivo debe
identificar la incomodidad de la región abdominal baja del folículo dominante (mittleschmerz);
características delgadas, claras y pegajosas del
moco cervical estrogenizado; y/ o el cambio
bifásico en la temperatura basal inducida por la
progesterona (método sintotérmico). El método
y la eficacia del uso de planificación familiar
natural son bajos. En mujeres con ciclos de duración variada (p. ej., de 26 a 32 días), el tiempo
de fertilidad máxima puede ser calculada, al
asumir que 1) la ovulación sucede 14 ± 2 días
antes de la menstruación, 2) los espermatozoides sobreviven en el moco cervical aproximadamente de 2 a 4 días, y 3) el óvulo sobrevive un
día después de ser ovulado. El tiempo de ovulación más temprano es el duración del ciclo más
corta (26) menos el día de ovulación más temprano (14 + 2) menos el tiempo de supervivencia del espermatozoide (de 2 a 4 días); 26 – 26
– 4 = 6. El momento más tardío de la fertilidad
es la duración del ciclo más larga (32) menos la
ovulación más tardía (14-2) más la supervivencia del óvulo (+1); o 32 – 12 + 1 = 21.
4. C) El sumergirse ligeramente en el BBT está
correlacionado más o menos un 1 día con el
aumento repentino de LH. Ya que el incremento
de esta última precede a la ovulación por un día,
el punto C es probablemente el mejor estimado
del día de la ovulación. El aumento en la temperatura después de la ovulación (debido a la producción de progesterona por el cuerpo lúteo) es
un indicador aun más confiable de la ovulación.
El aumento de temperatura en los días C y D,
y el mantenerse alta la temperatura en el día E,
respalda el estimado de ovulación en el día C.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
30/11/06 16:18:35
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
5. B) Los espermicidas son agentes surfactantes que inmovilizan y destruyen a los espermatozoides al desbaratar las membranas de
las células. Nonoxinol 9 y octoxinol 9 son dos
espermicidas que están disponibles en supositorios, cremas, espumas y gel. Se colocan muy
arriba de la vagina, poco antes del coito (dentro
de 20 minutos). Ya que estas sustancias tienen
un alto índice de fracaso al utilizarse solas,
generalmente se usan junto con métodos de
barrera.
6. B) Los métodos de barrera (p. ej., condones
masculinos y femeninos, diafragmas, y esponjas vaginales) inhiben la entrada del esperma
hacia el útero. Su uso es seguro y no necesitan
una receta médica, aunque sí se debe de programar con respecto a la actividad sexual. Los
condones masculinos de látex se colocan sobre
el pene en erección antes del coito, y generalmente están cubiertos en las partes interna
y externa con crema espermicida, aunque se
pueden utilizar espermicidas aparte. Los condones masculinos se pueden comprar con y sin
lubricante. La capacidad de éstos para proteger
contra todas las enfermedades venéreas incrementó su uso de 9%, a principio del decenio
de 1980, a 16%, en 1991. Mientras que ningún
método de barrera proporciona protección
contra todas las enfermedades venéreas, la protección parcial que ofrecen significa que cualquier pareja sexualmente activa que no sabe si
se encuentra libre de enfermedades, y considerando que ambos son monógamos, debería
utilizar condones únicamente para protegerse
contra enfermedades. Aunque la incidencia de
que se rompa el condón es de 1 a 2% o menor,
el uso regular por parte de los varones es la
razón principal de la diferencia entre la eficacia
óptima y la real. Las cremas espermicidas que
se colocan dentro de la vagina o en el condón
masculino proporcionan una eficacia anticonceptiva mayor, si es que el condón se rompe
durante la relación sexual. Los varones pueden
notar una reducción en la sensación con el
condón masculino, y tanto él como ella pueden
experimentar reacciones alérgicas al látex o
al espermicida.
7. D) El coito sin protección a la mitad del ciclo
menstrual tiene de 15 a 30% de riesgo de embarazo. La anticoncepción poscoital puede utilizarse después del coito sin protección. Varios
productos anticonceptivos de “emergencia”
están accesibles y ofrecen una eficacia comparable. Cuando no están disponibles, dos píldoras,
que contengan 50 mg de etinilestradiol (EE2) y
50 mg de norgestrel, se administran dentro de
Respuestas: 1–10
225
tres días (72 horas) después del coito y se repite
en 12 horas. La eficacia aparente del tratamiento
es de ≥ 95%. Misoprostol se ha utilizado para
madurar el cuello uterino durante el trabajo de
parto y para facilitar la terminación médica del
embarazo, pero no se indicaría en este caso.
8. D) El diafragma es una copa de látex que se
estira encima de un resorte plano o arqueado.
Está disponible en distintos tamaños, y el
médico debe tomar la medida del cuello uterino para que el diafragma lo cubra. Antes del
coito, un agente espermicida se coloca dentro
del diafragma, este último se coloca por atrás
de la sínfisis del pubis para encajar dentro de la
parte posterior del saco vaginal. El diafragma
se deja en su lugar de seis a ocho horas después de la eyaculación. Los espermicidas adicionales se pueden insertar vaginalmente sin
quitar el diafragma, si el coito ocurre de nuevo
dentro de este tiempo. El uso del diafragma
se ha asociado con cistitis, lesiones vaginales
(puede ser una amenaza para el síndrome de
choque tóxico), y la colonización vaginal con
Staphylococcus aureus, particularmente si se deja
puesto por intervalos largos. No lo deben utilizar mujeres con sensibilidad al látex o a los
espermicidas y puede quedarle mal a personas
con distensión pélvica significante.
9. B) Evidencia reciente sugiere que el mecanismo
primario por el que los DIU previenen el embarazo es al alterar la capacidad del espermatozoide para fecundar al óvulo. Es cierto que el
DIU causa una endometritis crónica que puede
interferir con la implantación del embrión. Los
DIU que liberan progesterona también ejercen
efectos anticonceptivos adicionales al alterar
la movilidad de la trompa, inducir atrofia del
endometrio, y alterar el moco cervical. El DIU
que libera cobre es perjudicial a la capacitación
y supervivencia del espermatozoide, pero no
lo destruye per se. El DIU no interfiere con la
ovulación.
10. C) Se debe de considerar el embarazo en cualquier usuaria de DIU y amenorrea. El DIU es
más efectivo en prevenir un embarazo intrauterino, al compararlo con uno extrauterino. Por
tanto, las usuarias de DIU que se embarazan
tienen un aumento quintuplicado (1 en 20 a 50
embarazos) en el riesgo de tener un embarazo
ectópico comparado con las mujeres normales.
Aunque éste es un índice de aumento considerable, la probabilidad mayor es que el embarazo es intrauterino. El DIU deberá retirarse,
si es posible, tan pronto como la paciente se
haya dado cuenta que está embarazada. Las
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
30/11/06 16:18:36
226
17: Anticonceptivos
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
usuarias de DIU embarazadas tienen la posibilidad de 25% de aborto espontáneo si el DIU se
extrae. Sin embargo, si no se retira el dispositivo
durante el embarazo aumenta el riesgo de un
aborto espontáneo en 50% y disminuye la posibilidad de un aborto séptico y de un nacimiento
prematuro. Las usuarias del DIU embarazadas
no corren peligro de malformaciones embrionarias, pero deben considerar la terminación
de la gestación si tienen infección uterina. En
pacientes que desean la terminación del embarazo, se les puede extraer el DIU durante el procedimiento. Si el DIU se queda en su lugar y el
embarazo continúa, no hay cambios en el riesgo
de irrupción de la placenta.
11. A) Los anticonceptivos orales inhiben la ovulación a través de la supresión gonadotrópica.
Mientras que la FSH y la LH son suprimidas,
la supresión de la FSH causa la falta de inducción de folículos primordiales. Como resultado,
ningún folículo se desarrolla y la ovulación no
sucede. Los anticonceptivos orales también
inducen la atrofia del endometrio y alteran la
viscosidad del moco cervical, lo cual hace que
sea menos penetrable por el espermatozoide.
Estos mecanismos adicionales sirven para
reforzar la eficacia de estos medicamentos, pero
no son el mecanismo primario de acción.
12. C) En Estados Unidos, los anticonceptivos
orales son el método más común de anticoncepción temporal. Los utilizan 20 a 30% de las mujeres sexualmente activas. El EE2 es el estrógeno
más común en los anticonceptivos orales. (El
mestranol es una alternativa para el estrógeno
anticonceptivo, el cual requiere la conversión
hepática a EE2). Los progestágenos provenientes de los 29-carbón andrógenos (derivados de
29-nortestosterona), también están presentes en
los anticonceptivos orales. Los efectos secundarios hormonales reconocidos, dependientes de
la dosis, han originado la creación de “píldoras
de baja dosis” que contienen de 20 a 35 mg (en
vez de 50 mg) de EE2, y menores cantidades y
nuevas formas de progestágenos. Las pastillas
multifásicas liberan una dosis de estrógeno baja
y cantidades de progestágeno variables durante
dos (bifásica) y tres (trifásica) porciones del ciclo.
Enfermedades tromboembólicas (p. ej., trombosis venosa y embolia pulmonar) están relacionadas con los efectos dependientes de la dosis de
estrógeno en la coagulación sanguínea. El estrógeno aumenta los factores de la coagulación de
la sangre y disminuye los niveles circulatorios
de antitrombina III. El uso de “píldoras de baja
dosis” ha disminuido el riesgo relativo de la
enfermedad tromboembólica de 3 a 11 (70 por
100 000 usuarias) a 2.8 (3 por 100 000 usuarias)
veces que los índices de no usuarias, por lo que
la muerte por el uso de anticonceptivos orales
es menor que la muerte causada por embarazo
(25 por 100 000 usuarias). El aumento de riesgo
en estas situaciones desaparece cuando se descontinúa el uso de los anticonceptivos orales. El
metabolismo de los carbohidratos se afecta principalmente por el componente del progestágeno
de la píldora, lo cual promueve la resistencia de
la insulina al disminuir el número de receptores
de insulina. Esto no cambia al disminuir el nivel
de estrógeno. Las pastillas de baja dosis y las
multifásicas tienen efectos mínimos en el metabolismo de los carbohidratos. El estrógeno no
ayuda a controlar la BTB, por lo que compuestos con menor estrógeno pueden causar más
BTB, pero la incidencia es muy baja. Cualquier
preparación parece disminuir las quejas premenstruales. La eficacia anticonceptiva de los
anticonceptivos orales multifásicos y de baja
dosis es similar a la de las píldoras de EE2 de
50 mg y se utiliza como terapéutica inicial siempre que es posible.
13. D) El riesgo de infarto del miocardio en usuarias
de anticonceptivos orales ocurre principalmente
en fumadoras y en mujeres con otros factores de
riesgo para enfermedades coronarias, los cuales
incluyen hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes y la edad mayor a los 35 años.
Las preparaciones de baja dosis y multifásica
tienen poco efecto en los niveles de lípidos en
circulación y en el metabolismo de los carbohidratos. La hipertensión ocurre en menos de
5% de las usuarias actuales de anticonceptivos
orales y es mediada al aumentar los niveles de
angiotensinógeno circulante. Fumar, lo cual no
tiene ningún efecto positivo, incrementa todas
estas complicaciones. Por tanto, usar una preparación hormonal que no contiene estrógeno y
fomentar el dejar de fumar es lo mejor. Mientras
que esta paciente tenga un riesgo aumentado de
enfermedad cardiovascular debido a varios factores, una dosis baja de anticonceptivos orales
se puede considerar aun si no existe la opción
de otro método, porque el riesgo de estos agentes es significantemente menor que aquellos
asociados con el embarazo. Otros métodos alternativos de anticoncepción se deben de fomentar
fuertemente.
14. B) Los anticonceptivos orales regulan la menstruación en mujeres anovulatorias. Disminuyen
la dismenorrea, mejoran el hirsutismo debido
a la enfermedad de ovarios poliquísticos, y
reducen el sangrado menstrual y la anemia por
deficiencia de hierro. Los anticonceptivos orales
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
30/11/06 16:18:36
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
Respuestas: 11–18
227
también aminoran el riesgo de lesiones mamarias benignas (p. ej., fibroadenomas y cambios
fibroquísticos), tumores ováricos benignos y
malignos, carcinoma del endometrio y la enfermedad inflamatoria pélvica. Las anticonceptivos
orales aumentan el riesgo de adenoma hepático.
El riesgo anual estimado es de 3 a 4/100 000
mujeres. Estos tumores benignos se pueden
romper, causando hemorragias intraperitoneales importantes, y pueden recurrir cuando se
deja de tomar los anticonceptivos orales.
diabetes, una prueba de tolerancia a la glucosa
de tres horas probablemente no sea indicada.
Con antecedentes de parejas sexuales múltiples, se debe realizar un Papanicolaou para
poder descartar alteración cervical y se debe
hacer cultivos cervicales apropiados y pruebas
séricas para enfermedades venéreas. La administración de antibióticos terapéuticos o profilácticos se debe guardar para cuando se sabe de
exposición o de infección confirmadas por las
pruebas de laboratorio.
15. B) Los anticonceptivos orales pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de las migrañas,
aunque esto no ocurre siempre. Debido a que
los síntomas de la migraña pueden imitar los
de una embolia, muchos médicos consideran
el antecedente de migraña como una contraindicación relativa del uso de anticonceptivos
orales. Tras suspender la administración de los
anticonceptivos orales, la ovulación se reestablece después de dos a tres meses. La incidencia de amenorrea de hasta un año, posterior
al uso de los anticonceptivos orales (erróneamente llamada amenorrea “pospíldora”) es de
aproximadamente 0.8%. Generalmente ocurre
en mujeres con antecedente de anovulación. No
hay evidencia concluyente de que los anticonceptivos orales aumentan significantemente el
riesgo de cáncer de mama, hasta en las mujeres
con enfermedad mamaria benigna o con antecedentes familiares de cáncer mamario. Los
anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de enfermedad mamaria benigna. Aunque
puede afectar el metabolismo de la glucosa
(véase pregunta 12), las usuarias de anticonceptivos orales con antecedentes familiares de
diabetes mellitus no alteran su riesgo de desarrollar la enfermedad. Anticonceptivos orales
de baja dosis contienen cantidades insuficientes de progestágeno para afectar adversamente
los niveles de lipoproteínas circulantes.
17. C) El tratamiento con progestágeno puede utilizarse como anticonceptivo en mujeres que están
amamantando o que no pueden tomar estrógeno (p. ej., mujeres mayores que fuman o que
tienen otros factores de riesgo). La píldora de
únicamente progestágeno (la minipíldora) contiene noretindrona (0.35 mg) o norgestel (0.075
mg). La supresión de gonadotropina no es tan
completa como la asociada a los anticonceptivos
orales y la eficacia de uso es de dos a tres embarazos por cada 100 mujeres/años. El embarazo
ectópico no se previene tan eficazmente como
el embarazo intrauterino. Su uso se asocia
con hemorragia vaginal irregular, cambios de
humor, dolor de cabeza, amenorrea, y aumento
de peso. Otros métodos anticonceptivos de
progestágeno solamente incluyen el acetato
medroxiprogesterona intramuscular, implantes
de levonorgestrel subcutáneos, y anillos vaginales que contienen progestágeno.
16. B) Las mujeres jóvenes y sanas que utilizan
anticonceptivos orales, se revisan anualmente
para excluir problemas en la historia clínica, la
medición de la presión sanguínea, y la exploración física. El colesterol sérico y el posprandial
de glucosa sanguínea de dos horas se deben
considerar en personas de alto riesgo (p. ej.,
mayor de 35 años, diabetes mellitus, diabetes
mellitus antes de la gestación, obesidad, xantomatosis, antecedente familiar muy relacionado
con enfermedades del corazón, o hiperlipidemia). Esta paciente tiene riesgo de enfermedades cardiovasculares debido a su edad y a
su peso, por lo se justifica una medición del
colesterol. Sin otras indicaciones de riesgo por
18. A) La esterilización quirúrgica (anticoncepción
permanente) es el método de uso más frecuente
en los Estados Unidos. Un tercio de las parejas
que practican el control natal usa algún tipo
de procedimiento de esterilización. El doble de
mujeres que de varones se someten a una esterilización quirúrgica y el índice de mortalidad
por esterilización femenina es de aproximadamente 3 muertes por cada 100 000 procedimientos. La esterilización femenina tiene un índice
de fracaso del menos de 1% y puede realizarse
inmediatamente posparto (ligadura de las trompas posparto), o en algún otro momento tras el
parto (procedimiento de intervalo). El índice
de fracaso en la oclusión de las trompas realizada en el puerperio (inmediatamente después
del parto) es un poco más alto que en los procedimientos de intervalos. Aproximadamente
1% de las mujeres que se someten a ligadura
de las trompas, piden una reversión del procedimiento. La reversión exitosa de este procedimiento es posible si el daño de las trompas
es mínimo y la fimbria normal está presente. La
habilidad para revertir los procedimientos de
esterilización, ya sea la masculina o femenina,
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17: Anticonceptivos
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es escasa, y se debe decir a todos las pacientes
que el procedimiento se considera permanente.
La esterilización masculina (vasectomía) es
una técnica sencilla, en la cual un segmento de
los conductos deferentes se liga y se extirpa a
través de una incisión en el escroto. El procedimiento tiene un índice de fracaso de menos del
1%. Ya que el esperma puede ser almacenado
en el aparato reproductor más allá del conducto
deferente ligado, la esterilidad no es inmediata.
El análisis de semen se debe monitorear por
algunos meses después de la vasectomía para
confirmar la ausencia de espermatozoides en
la eyaculación. Debido a esto, un fracaso en la
vasectomía se puede detectar antes de que
suceda un embarazo.
19. A) Aproximadamente uno de cada cuatro
embarazos en el mundo termina de manera
electiva, es decir, mediante aborto, y hacen que
esta técnica sea uno de los métodos más comunes de control de fertilidad.
20. A) RU 486 es un derivado del 19-noresteroide
que actúa como antiprogesterona al unirse
fuertemente a receptores de progesterona. El
tejido que es blanco primordial del RU 486 es
el endometrio. El RU 486 induce la menstruación en término de tres tres días cuando se
administra en la fase luteínica media. No induce
la menstruación si no hay niveles de fase luteínica de progesterona (p. ej., la fase folicular).
Induce el aborto (abortifaciente) con un índice
de éxito de 85% cuando se administra dentro de
las primeras seis semanas de gestación. La adición de prostaglandinas a la terapéutica de RU
486 aumenta la tasa de abortos a más de 95%.
Aunque los efectos secundarios del RU 486
incluyen náuseas, vómito, y cólicos gastrointestinales, el riesgo mayor que acompaña a
esta terapéutica es la fuerte hemorragia como
resultado de la expulsión parcial de los productos de la concepción.
21. B) La incidencia de embarazos múltiples ha
crecido notablemente con el aumento del uso
de agentes para la inducción de la ovulación
y con la transferencia de embriones múltiples
durante la fecundación in vitro. Generalmente,
el número de embriones está inversamente
relacionada con la duración del embarazo y
con el peso del recién nacido. Esta paciente
tiene un gran embarazo multiembrionario,
definido como cuatro o más embriones. Tiene
un riesgo significante de desarrollar complicaciones durante el embarazo (que incluyen
parto pretérmino y la hipertensión inducida
por el embarazo), lo cual lleva a lactantes de
bajo peso al nacer y a una mortalidad perinatal
alta. Aunque este caso presenta varios dilemas
éticos, se le debe ofrecer a la paciente terminación selectiva, una técnica en la que se reduce el
número de embriones. Se realiza comúnmente
mediante una inyección transcervical dirigida
por una ecografía de cloruro de potasio dentro
de la cavidad torácica del embrión.
22. B) El hilo del DIU puede retraerse dentro del
conducto cervical por lo que no es palpable.
También se puede perder por un embarazo,
mal posición uterina, expulsión y perforación.
La última complicación acompaña a aproximadamente 1 de cada 1 000 inserciones de DIU y
ocurre frecuentemente con inserciones realizadas posparto, cuando la involución uterina es
incompleta. El hilo de DIU se puede encontrar
a menudo al palpar cuidadosamente el conducto cervical. Si la palpación cervical fracasa,
se pueden usar otros estudios que incluyen
colposcopia con espejo endocervical, ecografía pélvica, radiografía abdominal, o se puede
necesitar de una histerectomía (generalmente
en este orden).
23. D) El capuchón cervical es un diafragma
pequeño que se mantiene en su lugar sobre el
cuello del útero mediante succión. Su uso prolongado de uno a dos días de duración puede
causar erosiones cervicales, las cuales predisponen a la paciente a síndrome de choque tóxico.
Algunos casos raros de este tipo de síndrome
se han sido señalado por el uso del diafragma
vaginal también.
24. E) Cerca de 15% de las mujeres descontinúan el
uso del DIU durante el primer año debido a la
dismenorrea y sangrado menstrual anormal.
25. E) El DIU es más apropiado para mujeres mayores, que han tenido partos que desean usar un
método anticonceptivo temporal; que no tienen
antecedentes de salpingitis; que tienen una relación monógama y estable, y que tienen un útero
de forma normal. Se debe disuadir del uso del
DIU en mujeres que nunca han dado a luz o
en aquellas con antecedentes de embarazo ectópico o un problema médico (p. ej., tratamiento
con corticoesteroides o enfermedades de válvula cardíaca), porque aumenta la incidencia de
infección.
26. A) El uso de anticonceptivos orales en una
mujer que amamanta puede disminuir la producción de leche. Las píldoras de únicamente
progestágeno, métodos de barrera, anticonceptivos químicos y el uso del DIU no tienen efecto
alguno sobre el amamantamiento.
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CAPÍTULO 18
Ginecología: lesiones comunes
de vulva, vagina y útero;
síndrome de dolor ginecológico;
diagnóstico por imagen en
obstetricia y ginecología
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Una paciente de 63 años de edad acude a una
revisión de rutina. Se encuentra una excoriación de 2 cm en el labio mayor izquierdo, la
cual ha estado presente al menos durante tres
meses de acuerdo a lo que ella informa. ¿Cuál
de los siguientes es el mejor tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
recetar pomada de hidrocortisona
programar una colposcopia
realizar biopsia por excisión
recetar lavados con solución Burow®
aplicar tintura de azul toluideno
2. De las siguientes, ¿cuál es la enfermedad dermatológica o afección más común de la vulva?
A)
B)
C)
D)
E)
liquen plano
psoriasis
dermatitis seborreica
dermatitis de contacto
hidradenitis supurativa
izquierdo que ha empeorado durante los pasados tres días. Ha estado tratando la molestia
con analgésicos comunes y baños de asiento
calientes. En la revisión, se localiza una masa
quística dura, sensible a la palpación, enrojecida e inflamada de 6 cm. en la base del labio
mayor izquierdo. ¿Cuál es el siguiente paso en
el cuidado de esta paciente?
excisión de la masa
calor seco
antibióticos orales
antibióticos intramusculares o intravenosos (IV)
E) incisión y drenado de la masa
A)
B)
C)
D)
4. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable
del prurito vulvar?
A)
B)
C)
D)
E)
tricomonosis vaginal
leucemia
productos de higiene personal
sífilis secundaria
3. Una mujer de 18 años de edad acude a consulta por una inflamación dolorosa en el labio
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18: Ginecología
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5. Una mujer de 79 años de edad se presenta en
el consultorio con un crecimiento de piel de
1 cm. en la vulva. Tiene una ligera infección y
sangra al contacto. Se lleva a cabo una biopsia
y el resultado es “epitelio pavimentoso transicional y estratificado con tejido conjuntivo
subyacente laxo”. ¿Cuál de los siguientes es el
A)
B)
C)
D)
E)
leiomioma uretral
uretritis senil
carúncula uretral
carcinoma uretral
6. Una paciente acude a consulta debido a lesiones vulvares recurrentes con flujo y dolorosas.
El examen muestra múltiples abscesos y cicatrices en los labios. Se observa un flujo purulento
y fétido en las lesiones. Durante la revisión de
los sistemas, la paciente informa de la aparición ocasional de lesiones similares en la axila.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
vulvitis herpética
linfogranuloma venéreo
granuloma inguinal
sífilis secundaria
7. Una paciente de 20 años de edad se queja de
úlceras vulvares dolorosas que han estado presentes durante 72 horas. El examen muestra
tres lesiones sensibles a la palpación y en sacabocados con exudación amarillenta, pero sin
endurecimiento. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
chancroid
granuloma inguinale
herpes
lymphogranuloma venereum
syphilis
8. Los quistes de gran tamaño, con epitelio cúbico
y sin cilios, que se encuentran comúnmente en
la pared vaginal lateral, ¿tienen mayor probabilidad de ser?
A) restos del conducto paramesonéfrico
B) restos del conducto mesonéfrico
C) quistes de inclusión epidérmica
D) implantes del endometrio
E) hiperplasia adenomatosa
9. ¿Cuál de las siguientes es la causa más común
de la adenosis vaginal?
A) exposición intrauterina a la talidomida
B) exposición intrauterina al dietilestilbestrol
(DES)
C) exposición intrauterina a la progesterona
D) uso crónico de tampón
E) concentraciones altas de hormonas durante la última etapa del embarazo
10. Una chica de 17 años de edad acude a una clínica local en busca de anticonceptivos porque
piensa que pronto será sexualmente activa.
Durante su examen, se detecta una lesión ulcerosa en el fondo del saco vaginal que tiene un
borde irregular y redondo con una base granular de apariencia rojiza. La lesión es ligeramente
sensible a la palpación. ¿Esta lesión probablemente sería?
neoplasia intraepitelial vaginal
carcinoma vulvar
sífilis
una úlcera ocasionada por el uso de tampones
E) herpes genital
A)
B)
C)
D)
11. ¿Cuál de las siguientes es la queja o problema
vaginal que se ve comúnmente en la práctica?
A)
B)
C)
D)
E)
neoplasia intraepitelial vaginal
infección por herpes
virus del papiloma humano (HPV)
vaginitis
vulvitis traumática
12. ¿Cuál de las siguientes es la neoplasia benigna
del cuello uterino y endocérvix más común?
A)
B)
C)
D)
E)
pólipo
leiomioma
quiste de Naboth
endometriosis
quiste en el conducto de Gartner
13. De las siguientes, la complicación más probable
de la estenosis cervical es:
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A)
B)
C)
D)
E)
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piometra (piometro)
adenomiosis
dismenorrea primaria
pólipos cervicales
infertilidad
del hemorragia genital anormal en una niña de
13 años de edad?
A)
B)
C)
D)
E)
cáncer uterino
embarazo extrauterino
anovulación
diátesis hemorrágica sistémica
amenaza de aborto
de hemorragia genital anormal en una mujer de
22 años de edad?
A)
B)
C)
D)
E)
cáncer uterino
anovulación
diátesis hemorrágica sistémica
amenaza de aborto
16. Una paciente de 15 años de edad ha tenido
sangrado menstrual cada do o cuatro semanas
desde la menarquia hace un año. La hemorragia
puede ser abundante o ligera y, algunas veces,
dura hasta dos semanas. ¿Cuál es el siguiente
paso en el tratamiento de su problema?
A)
B)
C)
D)
E)
hacer una prueba de embarazo
realizar una biopsia de endometrio
obtener una ecografía pélvica
utilizar anticonceptivos orales (AO)
iniciar un tratamiento de progestágeno
17. Una mujer de 47 años de edad se queja de sangrado poscoito, tan abundante como el de la
menstruación. ¿Cuál es el origen más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
Preguntas: 5–20
231
18. Una mujer de 63 años de edad con obesidad
presenta antecedentes de tres meses de hemorragia vaginal escasa. Niega haber utilizado
tratamiento de restitución de hormonas. La
historia clínica adecuada y un examen físico
no revelan más anormalidades; el examen de
Papanicolaou es negativo. ¿Cuál es el siguiente
paso en el tratamiento?
A) comenzar tratamiento de restitución de
estrógenos
B) tomar muestra del endometrio
C) llevar a cabo evaluación colposcópica del
cuello uterino
D) obtener biopsias del cuello uterino al azar
E) obtener niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH), estradiol y prolactina
19. Una paciente con tratamiento por deficiencia
de protrombina presenta hemorragia uterina
anormal. Se descarta lesión anatómica. ¿El tratamiento posterior para controlar la hemorragia debe comenzar con?
A) antagonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH)
B) acetato de medroxiprogesterona
C) estrógenos equinos conjugados
D) anticonceptivos orales
E) estradiol transcutáneo
20. Una paciente se queja de períodos menstruales abundantes pero regulares. Se descarta una
causa anatómica de la magnitud de su flujo.
¿Cuál de las siguientes ha sido el más efectivo
en la reducción sin eliminación del flujo menstrual?
A)
B)
C)
D)
E)
ácido tranexámico
acetato depo-medroxiprogesterona
misoprostol
maleato de ergonovina
pólipos cervicales
ectropión cervical
carcinoma cervical
quistes cervicales en el quiste de Naboth
infección cervical
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18: Ginecología
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21. Una muestra de endometrio puede revelar
hiperplasia endometrial en una paciente
que?
A) es obesa
B) es posmenopáusica
C) utiliza una combinación de anticonceptivos orales cíclicos
D) utiliza acetato depo-medroxiprogesterona
E) utiliza un dispositivo intrauterino (DIU)
22. ¿La dismenorrea primaria es ocasionada por?
A)
B)
C)
D)
E)
hipercontracción uterina
isquemia uterina
altos niveles de estrógeno
niveles reducidos de progesterona
ovulación
23. ¿Cuál de las siguientes es el mejor tratamiento
para la dismenorrea secundaria probablemente
ocasionada por adenomiosis?
A)
B)
C)
D)
E)
dilatación cervical
anticonceptivos orales cíclicos
analgésicos
histerectomía
inyecciones de testosterona
24. Una contadora de 35 años de edad se queja
de meteorismo episódico, mastalgia, dispareunia, irritabilidad y depresión, lo que le deja
“sólo una semana buena al mes”. Actualmente
utiliza condones y espuma para control natal
porque se “sintió muy mal” con los anticonceptivos orales. El examen pélvico es normal.
¿Cuál de las siguientes es el diagnóstico más
adecuado?
A) Comenzar un diario de los síntomas en
los siguientes dos meses
B) Obtener nivel de suero de progesterona
durante la última mitad del ciclo menstrual
C) Obtener nivel de suero de estrógeno
durante la primera mitad del ciclo menstrual
D) Realizar una ecografía transvaginal del
fondo del saco posterior
E) Comenzar el registro de la temperatura
corporal basal (BBT)
25. ¿Cuál de los siguientes registros de síntomas
sugieren un verdadero síndrome premenstrual
(PMS) (figura 18-1)?
A)
B)
C)
D)
E)
gráfica A
gráfica B
gráfica C
gráfica D
gráfica E
26. Una paciente de 33 años de edad recibe diagnóstico de adenomiosis. ¿Cuál de los siguientes síntomas concuerda mejor con este diagnóstico?
A)
B)
C)
D)
E)
dispareunia
cambios súbitos de humor
defecación dolorosa
dismenorrea
infertilidad
27. Se confirma el diagnóstico de endometriosis
por medio de histolopatología al identificar
implantes extragenitales que contienen cuál de
las siguientes?
A) glándulas endometriales y estroma
B) músculo suave hipertrófico
C) hemorragia y depósitos de pigmentación
ferrosa
D) fibrosis
E) decidualización estromática
28. ¿La adenomiosis puede asociarse con cuál de
los siguientes cambios clínicos o histológicos?
A)
B)
C)
D)
hipertrofia estromática
útero irregular
atrofia del endometrio subyacente
deformación del endometrio basal en dobleces que se introducen en el miometrio
E) hipertrofia miometrial
29. ¿Cuál de las siguientes es la indicación más
común del tratamiento de leiomiomatía uterina
en una mujer de 42 años de edad?
A)
B)
C)
D)
E)
interferencia en la función reproductora
distensión rápida
dolor
hemorragia uterina excesiva
compresión de otro órgano
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Preguntas: 21–32
233
Días de ciclo menstrual
Marzo
Mes y fecha
Abril
Ovulacion-
Notas
- de menstruacion- marcados con X
Dias
- de sintomas
marcados con
Dias
Figura 18–1.
30. Una paciente de 45 años de edad con leiomiomatía uterina detectada en el examen pélvico
se queja de hemorragia uterina excesiva. ¿Cuál
deberá ser el siguiente paso en el tratamiento de
esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
miomectomía
histerectomía
ecografía
biopsia endometrial
histerosalpingografía
31. Una paciente de 26 años de edad recibe diagnóstico de útero irregular con tamaño de ocho
semanas. No se queja de dolor ni hemorragia
menstrual excesiva; el examen de Papanicolaou
es normal y la prueba de embarazo es negativa.
¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de
esta paciente?
A) observación continua
B) biopsia endometrial
C) conización cervical
D) histerectomía
E) ecografía pélvica
32. Una mujer de 32 años de edad se queja de
períodos menstruales abundantes y dolorosos
cada dos semanas. Al hacer más preguntas,
se encuentra que cada episodio de sangrado
es muy breve, con dos días de goteo. En estos momentos, el dolor se presenta como
punzadas ocasionales. Durante el sangrado
abundante, el dolor es tipo cólicos constantes, localizados en el centro de la pelvis y que
dura tres días. La curva de temperatura corporal basal es bifásica, compatible con los ciclos
de ovulación de 28 días. Su examen físico
es normal. Además de la dismenorrea, ¿cuál es
A)
B)
C)
D)
E)
hemorragia anovulatoria
endometriosis progresiva
estreñimiento crónico
dolor pélvico intermenstrual
enfermedad de Halban.
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18: Ginecología
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33. Se da seguimiento a una paciente de 25 años
de edad que tuvo su último período menstrual
(LMP) hace tres semanas por una masa quística de 5 cm  4 cm  4 cm en el ovario derecho. Llega a la sala de urgencias con quejas de
un repentino dolor en el abdomen bajo derecho y náuseas constantes durante dos horas.
Ha tenido espasmos intermitentes de dolor
durante una semana antes de este episodio (la
primera vez que usted sintió el quiste). Todos
estos episodios desaparecieron en minutos. La
paciente niega tener fiebre o coito reciente (no
en seis meses). El examen muestra una masa en
la pelvis derecha de 10 cm  8 cm  6 cm que
es muy sensible a la palpación. El número
de leucocitos (WBC) es de 12 500/ml y la temperatura es de 37.8 oC. No ha tenido cirugías
previas.
La paciente se somete a laparoscopia diagnóstica, y se nota una masa negra en lugar del
ovario derecho. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado?
A)
B)
C)
D)
E)
extirpación del ovario
antibioticoterapia
antitoxinas de Clostridium
torsión inversa y ovariopexia
anticoagulación
34. Una mujer virgen de 34 años de edad con
fiebre ligera se queja de dolor pélvico y en el
costado. No se ha presentado sangrado irregular. Su historia clínica es normal con excepción
de dolores tipo migraña que se han controlado
con medicamentos. El examen pélvico muestra un ligero endurecimiento posterior, pero
en términos generales es normal; el examen de
Papanicolaou es normal. La pielografía intravenosa (IV) muestra “desplazamiento interno
de los uréteres con obstrucción bilateral moderada”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
cáncer cervical etapa II
enfermedad inflamatoria pélvica (PID)
fibrosis retroperitoneal idiopática
fibromas uterinos
endometriosis
35. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más
efectivo del prurito vulvar asociado con vulvitis atrópica?
A)
B)
C)
D)
E)
antihistamínicos
hidrocortisona
inyecciones de alcohol
tranquilizantes
tratamiento con estrógeno tópico
36. Una mujer de 53 años de edad recibe diagnóstico
de sangrado disfuncional anovulatorio. ¿Cuál
es el tratamiento médico más adecuado?
A) administración oral de DES a razón de 0.2
a 2 mg/día durante los primeros 25 días
del mes
B) pomada vaginal de estrógeno diariamente
C) administración oral de 5 a 10 mg de progesterona diariamente durante 10 días
D) tabletas de testosterona de 10 mg/ día
E) 20 mg de estrógeno por vía intravenosa
37. Una paciente de 63 años de edad presenta síntomas de comezón vaginal, sequedad vaginal
y dispareunia. ¿Cuál es el tratamiento médico
más adecuado?
A) administración oral de DES en dosis de
0.2 a 2 mg/día durante los primeros 25
días del mes
B) pomada vaginal de estrógeno diariamente
C) progesterona, 5 a 10 mg por vía oral diariamente durante 10 días
D) tabletas de testosterona de 10 mg/día
E) 20 mg de estrógeno por vía intravenosa
38. Una mujer de 19 años de edad acude a la sala
de urgencias por antecedentes de amenorrea durante ocho semanas, una semana de
dolor anexial unilateral. En el examen físico
se encuentra síndrome abdominal agudo con
sensibilidad a la palpación y ausencia de borborigmos. Los exámenes de laboratorio muestran hematócrito normal a la mitad y prueba de
embarazo positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
PID
endometriosis
apendicitis
rotura del quiste del cuerpo lúteo del
ovario
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Preguntas: 33–40
235
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40. Una paciente informa retrasos en menstruación,
39. Se encuentra que una paciente tiene dolor
anexial bilateral idéntico, sensibilidad al movimiento en el cuello uterino, sensibilidad a la
palpación directa de abdomen, temperatura de
38.5oC, y cifra de WBC de 12 000/ml. ¿Cuál es
A)
B)
C)
D)
E)
PID
endometriosis
infección de vías urinarias (UTI)
rotura del quiste del cuerpo lúteo del ovario
inicio repentino de dolor agudo y síncope. La
prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el
A)
B)
C)
D)
E)
PID
endometriosis
apendicitis
rotura del quiste del cuerpo lúteo del ovario
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30/11/06 16:18:39
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1. C) Cualquier úlcera vulvar en una mujer de
esta edad debe analizarse con biopsia y, en
caso de ser benigna, debe evaluarse a intervalos regulares para detectar cambios. Si se
encuentra carcinoma invasivo, el tratamiento
adecuado es la vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal.
2. D) La alteración dermatológica que afecta
de manera más común la piel de la vulva es
la dermatitis de contacto. La vulva está sujeta
a una gran variedad de irritantes, muchos de
ellos pueden generar dermatitis de contacto; la
vulva es más propensa a las enfermedades de
la piel que cualquier otra parte del cuerpo. Es
necesaria una biopsia en la mayor parte de los
caso para confirmar el diagnóstico, sobre todo
por la posible aparición de cáncer de vulva.
3. E) La paciente en este caso presenta una historia clínica típica de abscesos en la glándula de
Bartholin . En la fase aguda, lo más adecuado es
realizar incisión y drenado a través de un catéter
o marsupialización. Debido a que la glándula de
Bartholin puede estar obstruida, lo que permite
la formación de un absceso, debe hacerse una
neocistostomía. Esto se puede hacer colocando
un catéter pequeño con una bombilla dentro del
absceso y dejarlo ahí de 10 a 14 días, o hacer un
nuevo conducto mediante marsupialización de
la pared del absceso. Una simple incisión y drenaje no bastan para una cura a largo plazo, en
cambio si se facilita la recurrencia del absceso.
La causa de los abscesos en dicha glándula se
desconoce. El reposo, enjuagues calientes del
área, analgésicos y antibióticos pueden ayudar
a sanar más rápido. La cistectomía (o excisión
de la glándula) se usa para el tratamiento sólo
en casos resistentes al tratamiento o casos con
sospecha de malignidad.
4. C) Una historia clínica precisa y cuidadosa
puede brindar información para solucionar el
problema del prurito vulvar. Obviamente, la
236
vaginitis, diabetes y falta de higiene pueden
ser factores que contribuyan. Un preparado
húmedo de la vagina puede mostrar la causa en
muchos casos. La vaginitis, que comúnmente
ocasiona prurito vulvar, es una infección por
Monilia. La vaginosis bacteriana puede ocasionar comezón, como la tricomonosis, pero la
comezón no es el síntoma más importante. Las
enfermedades sistémicas, incluyendo la leucemia, pueden ocasionar síntomas vulvares, pero
son raros. La hidroadenitis supurativa ocasiona
dolor vulvar y lesiones supurativas, pero no
comezón. El origen más probable del prurito
son los productos de higiene femenina. Éstos son
una causa muy común de la dermatitis de contacto y pueden generar cambios de piel y comezón.
5. D) Los crecimientos pequeños, carnosos y polipoides de la uretra son probablemente carúnculas uretrales. Son más comunes en mujeres
posmenopáusicas, pero también se presentan
en niñas. Una pomada tópica de estrógenos
puede aliviar los síntomas. En las mujeres
posmenopáusicas, debe realizarse una biopsia
antes del tratamiento para descartar el diagnóstico diferencial principal, el carcinoma uretral. Cuando se encuentran estas carúnculas en
las niñas, el pronto reconocimiento evitará que
estas lesiones se malinterpreten como prueba
de abuso sexual.
6. B) La hidroadenitis supurativa es una infección resistente al tratamiento de las glándulas
sudoríparas apocrinas, comúnmente ocasionada por estafilococo o estreptococo. El tratamiento en la primera fase de la enfermedad
consiste en el drenaje y antibioticoterapia. Las
infecciones crónicas agudas pueden no responder al tratamiento médico y requieren cirugía
extensiva. Las úlceras múltiples, recurrentes y
de apariencia infecciosa que aparecen bilateralmente en los labios pueden sugerir hidroadenitis supurativa. La vulvitis herpética presenta
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Cuadro 18-1. Infecciones de transmisión sexual menores
Enfermedad
Agente causal
Síntoma principal
Diagnóstico
Tratamiento
Chancroide
Haemophilus ducreyi
Frotis clínico, cultivo
Granuloma inguinal
Calymmatobacterium
granulomatis
Chlamydia trachomatis
Dolor “chancros
blandos”, adenopatía
Lesiones enrojecidas
y elevadas
Vesicle, progressing to
bubo
Pápula elevada con
centro ceroso
Picazón
Diarrea
Clinical complement
fixation test
Cuerpos de inclusión
clínica
Inspección
Cultivo
Eritromicina 500 mg c/8 h
durante 10 días
Tetraciclina 500 mg c/6 h
durante 3 semanas
Tetracycline 500 mg q6h
for 3 weeks
Desecación, crioterapia,
legrado
Lindano 1%
Según el agente
Olor, irritación
Examen microscópico
de secreciones
Metronidazol 500 mg
c/12 h por 7 días
Linfogranuloa
venéro (LGV)
Molusco contagioso
Parásitas
Infecciones entéricas
Vaginitis
(por transmisión
sexual)*
Molluscum contagiosum
(virus ADN)
Pediculosis pubis, sarna
Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis,
Shigella sp., Salmonella,
protozoario
Trichomonas
Frotis clínico
* Aún existe debate sobre la transmisión sexual de la vaginosis bacteriana.
Tomado de: Sexually Transmitted Disease, in Beckeman CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al., eds. Obstetrics and Gynecology, 2nd ed.
Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1995;309.
un exantema maculopapuloso con formación
vesicular. El linfogranuloma venéreo y el
granuloma inguinal son infecciones de transmisión sexual (STD) poco comunes y presentan
pocas úlceras, pero muy características (cuadro
18-1). La sífilis secundaria generalmente no se
presenta con síntomas vulvares, pero tampoco
con ronchas en el torso, palmas de las manos y
planta de los pies.
7. A) Lesiones muy dolorosas en sacabocado
con exudado amarillento, pero sin endurecimiento, rodeadas de un halo eritematoso
sugieren la presencia de chancro. Cada una
de las demás opciones que se enumeran, se
presentan con diferentes síntomas y hallazgos
significativos (cuadro 18-1).
8. B) Esos quistes, aunque poco comunes, pueden
ocasionar dificultades técnicas durante el
examen, el coito o la inserción de tampones. Los
quistes son invariablemente benignos y deben
extirparse sólo cuando ocasionen problemas a
la paciente.
9. B) El período de organogénesis se presenta en
las primeras ocho semanas de gestación. El uso
de estrógenos (específicamente DES) durante
las primeras semanas de embarazo puede ocasionar adenosis vaginal y cambios morfológicos en el cuello uterino. Muchos piensas que
después de los primero 42 días posteriores a la
concepción, hay cierto riesgo de teratogénesis.
El uso de DES durante los primeros tres meses
fue común en los decenios de 1950 y 1960,
cuando una mujer tenía amenaza de aborto.
La exposición intrauterina es rara en mujeres
nacidas después de 1965.
10. D) Las úlceras por tampones pueden ocasionar
flujo o goteo vaginal, pero puede ser también
asintomáticas. Cuando se examinan, tienen la
apariencia característica que se describe en
la pregunta, úlceras con borde redondeado y base
granular. Se encuentran en el fondo del saco de
la vagina y desaparecen después de que se suspende el uso de tampones. Una lesión herpética
no tiene esta apariencia. Una lesión de sífilis es
poco probable también si la mujer no ha estado
sexualmente activa, pero sería conveniente evaluar con una prueba RPR o VDRL. Las otras
enfermedades mencionadas son menos probables, pero se transmiten sexualmente o son muy
poco probables en una mujer de esta edad.
11. D) Por mucho, la enfermedad vaginal más
común es la vaginitis, y sus causas más frecuentes son la vaginosis bacteriana (vaginitis
por Gardnerella), la candidosis y tricomonosis.
El herpes y el HPV pueden ocasionar flujo y
vaginitis vírica, pero son mucho menos usuales
que las otras formas de infección vaginal. El
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18: Ginecología
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15. E) La hemorragia en edad reproductora es más
traumatismo vulvar puede ocurrir durante la
relación sexual o en actividades diarias o por
ropa ajustada. Estos son poco comunes y el
diagnóstico es generalmente evidente.
12. A) Los pólipos endocervicales o cervicales
benignos se han señalado en más de 4% de
las pacientes en algunas situaciones. Son más
comunes en las multíparas de entre 40 y 50
años de edad. El principal síntoma clínico es la
hemorragia intermenstrual. Aunque poco probable, se piensa que su causa es cierto tipo de
inflamación. Los quistes de Naboth en áreas
de metaplasia activa en el cuello uterino ocasionan una cobertura de células pavimentosas
en una glándula que secreta mucosa. Esto ocasiona un quiste lleno de mucosidad en el cuello
uterino, pero no involucra el conducto endocervical. Los quistes en el conducto de Gartner
se encuentran en la parte lateral de la pared
vaginal y son restos del conducto de Wolff.
13. A) Sangre, pus o un fluido estéril y claro pueden acumularse dentro del útero en respuesta
a un estrechamiento del cuello uterino o
vagina superior. La estenosis cervical en mujeres de edad avanzada debe siempre considerarse maligna. Es también una complicación
relativamente común después de radioterapia
en la parte inferior del aparato genital. La acumulación de sangre o secreciones puede ocasionar ensanchamiento masivo de la vagina
y el útero. La dismenorrea primaria es dolor
menstrual que no sea asociada con una causa
clínica aparente y se basa en el incremento de
producción de prostaglandina (PG) (F2a) del
endometrio.
14. C) La primera consideración en la evaluación
de sangrado anormal es la edad de la paciente:
prerreproductora, reproductora y pos-reproductora. La hemorragia en edad prerreproductora puede indicar pubertad precoz o neoplasia,
ambas son poco comunes. No olvidar las coagulopatías sistémicas, raras pero graves, que
se pueden presentar en la menarquia. En una
paciente de 13 años de edad, la anovulación es
común y puede presentarse en forma de hemorragia vaginal irregular. Aunque menos probable, puede haber embarazo, especialmente si
ha habido menstruaciones regulares. Siempre
debe realizarse una prueba de embarazo en
cualquier momento que éste sea posible.
probable que se relacione con el embarazo. El
sangrado inducido por anticonceptivos (metrorragia intermenstrual, DIU, y otros) es también
una causa común en una mujer en edad reproductora. Las mujeres perimenopáusicas tienen
más probabilidad de sufrir neoplasia benigna
en forma de pólipos o leiomiomatía. Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de
cáncer, especialmente en el endometrio, la
malignidad ginecológica más común.
16. A) Casi en cada paciente, la hemorragia uterina anormal se debe a una lesión orgánica o
a un desequilibrio hormonal. En una paciente
de esta edad, las alternativas de diagnóstico
y de tratamiento pueden alterarse por su nivel
de madurez y situación social, pero las causas
más comunes ser la anovulación debido a un
embarazo. El primer paso de evaluación y tratamiento en pacientes en edad reproductora
debe ser siempre una prueba de embarazo.
Aunque es probable que esta paciente tenga
una hemorragia anovulatoria u oligo-ovulatorio que se puede tratar con progestina cíclica,
no debe prescribirse un tratamiento hasta que
se descarte el embarazo. Las lesiones orgánicas
necesitan descartarse a través de un examen de
pelvis, pero la neoplasia es tan poco probable
que sólo bajo circunstancias inusuales se indicará una biopsia de cualquier tipo. La ecografía
se indica sólo si el examen pélvico es inadecuado o para evaluar anormalidades anexiales.
Toda paciente, sin importar la edad, debe recibir una explicación del problema y detalle de
las alternativas de tratamiento.
17. C) Las lesiones orgánicas, como los pólipos
endocervicales, el ectropión cervical y la infección pueden ser el origen del sangrado de una
mujer de esta edad. De todos éstos, la hemorragia más significativa se encuentra generalemente en lesiones cervicales asociadas con
carcinoma. La hemorragia por pólipos cervicales puede ser abundante, pero cuando es tanta
que puede ocasionar sangrado poscoito abundante, ocasionará también hemorragia en otras
situaciones. En contraste, el carcinoma cervical
puede presentar sangrado poscoito sólo en las
primeras etapas de su crecimiento. Por tanto,
la malignidad debe descartarse siempre. Los
quistes Naboth en el cuello uterino no asocian
con el hemorragia anormal.
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18. B) La amenorrea durante al menos seis meses
indica diagnóstico de menopausia. La hemorragia uterina posteriormente debe investigarse
a fondo para descartar neoplasia. La evaluación del endometrio puede realizarse a través
de muestreo del endometrio, para lo cual hay
cánulas plásticas disponibles. La evaluación
por ultrasonido de la banda endometrial es
otro método para determinar el riesgo de neoplasia. Una banda menor a 5 mm es muy poco
frecuente que se asocie con la neoplasia y, con
otros hallazgos clínicos, puede ser un coadyuvante útil para el tratamiento de la paciente.
Entre más gruesa sea la banda endometrial, es
más probable que se presente un neoplasma
de endometrio. Dados estos antecedentes, se
indica un muestreo endometrial sin importar
el grosor que se encuentre en el endometrio.
19. D) Inicialmente, debe intentarse el tratamiento
médico con cirugía como último recurso. En
ocasiones, el sangrado abundante se puede
controlar con anticonceptivos orales o con
agentes progestacionales cíclicos o continuos.
Los anticonceptivos orales brindan comodidad
y un alto grado de eficacia en estas pacientes,
lo que los convierte en una buena elección a
menos que haya contraindicaciones de uso. Son
también un buen método de control de natal.
En los casos en que el endometrio sea desollado, la paciente puede requerir estrógeno en
principio para detener la hemorragia.
20. A) El ácido épsilon-aminocaproico (EACA), el
ácido tranexámico y el ácido paraaminoetilbenzoico son inhibidores potenciales de la fibrinólisis. Han demostrado que reducen la pérdida
de sangre en la menstruación hasta en 50% o
más en casos de hemorragia menstrual muy
abundante. Los antiinflamatorios no esteroides,
como el ácido mefenámico, han mostrado que
brindan reducciones significativas en la pérdida
de sangre durante la menstruación. La disminución ocasionada por estos agentes es proporcional a la gravedad de la menorragia: entre más
abundante es el flujo, es mayor la reducción. El
uso de alcaloides del cornezuelo para controlar
la hemorragia uterina es poco efectivo clínicamente. A pesar de que el misoprostol, una prostaglandina análoga que se usa para prevenir la
úlcera gástrica en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroides, tiene efectos uterotónicos, no se recomienda para el tratamiento
de la menorragia. Los progestágenos de efecto
Respuestas: 12–23
239
prolongado deben eliminar en vez de reducir la
pérdida de sangre en la menstruación debido a
que su efecto inhibidor es a nivel hipofisario.
El estrógeno sin oposición es la causa de varias
hemorragias irregulares profusas y ofrecen
poca cura, a menos que el sangrado se deba a
atrofia, lo cual es poco probable en una mujer
que ovula. La progesterona tiende a reducir el
flujo en pacientes anovulatorias, si se toma de
manera cíclica, pero hay poca evidencia de su
efecto en una paciente que ovula.
21. A) Una mujer obesa, diabética, hipertensa,
anovulatoria y nulípara tiene riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma. La progesterona reduce la incidencia de hiperplasia
endometrial y, en algunos casos, puede revertir los cambios. Los DIU se asocian con grados
variables de endometritis crónica.
22. A) La PG liberada en la menstruación puede
ocasionar incremento en las contracciones miometrales, que son dolorosas. Se sabe que son
causa directa de dolores de órganos terminales
en otros síndromes de dolor. Esto es probable
que ocurra en la dismenorrea. Los estudios
indican que la presión dentro del útero durante
un cólico de dismenorrea puede superar los 400
mmHg.
23. B) En la dismenorrea primaria, no hay lesión
aparente asociada con dolor. En la dismenorrea
secundaria sí la hay, y pueden incluir procesos
dentro del útero, dentro de las paredes uterinas
o fuera del útero (cuadro 18-2). El mejor trataCuadro 18–2. Causas probables de dismenorrea secundaria
Causas uterinas
Causas extrauterinas
Adenomiositis
Estenosis y
lesiones cervicales
Anormalidades congénitas
(obstrucciones por flujo,
anormalidades uterinas)
Infección (endometriosis crónica)
DIU
Endometriosis
Inflamación y cicatrices
(adhesiones)
Causas no ginecológicas:
musculoesqueléticas,
gastrointestinales, urinarias
“Síndrome pélvico congestivo”
(en debate)
Psicógena (rara)
Tumores:
Miomas, tumores ováricos,
intestinales o vesiculares
benignos o malignos
Miomas (generalmente
intracavitario o intramural)
Pólipos
Reproducido con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary
Care. Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1996;390.
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18: Ginecología
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Cuadro 18–3. Criterios diagnósticos para el trastorno disfórico
miento para la dismenorrea secundaria se dirige
siempre hacia la causa subyacente. En este caso,
la alternativa más adecuada de las que se indican es el tratamiento con anticonceptivos orales
basado en la posibilidad de estos agentes de
producir un endometrio delgado y atrófico, aun
en implantes endometriales ectópicos. La testosterona en altas dosis puede detener la ovulación
pero ocasiona hirsutismo y acné, y su uso se
evita generalmente. Se puede ayudar a muchas
pacientes con inhibidores de PG durante los
episodios de dismenorrea, pero nuevamente,
los anticonceptivos orales son más efectivos en
la prevención de la causa del dolor.
24. A) Los síntomas de la paciente apuntan a un
diagnóstico de PMS. Debido a que el diagnóstico de PMS se basa solamente en el momento
de los síntomas, la única manera de establecer
este o cualquier otro diagnóstico es comenzar
un diario de síntomas. Los estudios han demostrado que las evaluaciones retrospectivas del
momento de los síntomas y su gravedad son
poco precisas y el único método confiable disponible es el diario. No se han mostrado alteraciones hormonales asociadas con el PMS.
25. C) Para establecer la existencia de un verdadero PMS, la paciente debe experimentar síntomas de consideración durante la fase luteínica
del ciclo y la ausencia de síntomas durante la
fase folicular del ciclo menstrual (cuadro 18-3).
Algunas pacientes han experimentado empeoramiento de los síntomas en cursos cíclicos e
independientes llamados síndrome premenstrual mayor (PMM). Las pacientes con PMM
experimentan síntomas variables que persisten
durante el ciclo, pero experimentan empeoramiento cíclico como parte de síntomas continuos
relacionados con la menstruación (Figura 18-2)
26. D) Aunque cualquiera puede tener cambios
repentinos de humor al mismo tiempo que
otros problemas, los síntomas psicológicos no
son una característica de la adenomiosis. El
dolor y menstruaciones abundantes son las
quejas más comunes. El dolor está limitado
típicamente a las menstruaciones, a diferencia de la endometriosis que comienza con las
menstruaciones y comúnmente se extiende a
todo el ciclo menstrual. Debido a que la definición de la adenomiosis es tejido glandular
endometrial dentro del miometrio, no se involucra a la pelvis. La relación de la pelvis con la
premenstrual
Todos de los siguientes:
Síntomas sin exacerbación por otro trastorno
psiquiátrico subyacente
Síntomas en la fase luteínica; ausencia durante los primeros
dos días en la fase folicular
Los síntomas producen discapacidad significativa
Más, cinco o más de las siguientes:
Al menos una:
Responsabilidad afectiva marcada
Ansiedad, tensión, sentimientos de nerviosismo o
“en edad”
Sensación de depresión marcada, sentimiento de
desesperanza, o de autodesprecio.
Irritabilidad o ira marcada y persistente
Uno o más de los siguientes:
Eludir las actividades sociales
Reducción del interés en actividades cotidianas
Reducción de la productividad y eficacia
Aumenta la sensibilidad al rechazo
Conflictos interpersonales
Letargo, fatiga fácil, falta de energía
Cambios en el apetito marcados, antojos
Síntomas físicos (patrones reproducibles de dolencias)
Alteraciones del sueño (hipersomnio, insomnio)
Sensación subjetiva de estar “fuera de control”
Sensación subjetiva de estar abrumada
Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse
Modificado de Reid RL, Yen SSC. Premenstrual syndrome. Am J
Obstet Gynecol 1981;139:85.
Fenómeno catanémico
Síndrome
premenstrual
Trastorno
disfórico
premenstrual
Síndrome
premenstrual
mayor
Figura 18–2. Resumen de los diagnósticos relacionados con la menstruación. Todos los diagnósticos relacionados con la menstruación
entran en la gran clasificación del fenómeno “catanémico”. Dentro de
este grupo se encuentran los síndromes premenstruales (PMS) y el
trastorno disfórico premenstrual) y el síndrome premenstrual mayor.
Las áreas mostradas no reflejan la frecuencia relativa de aparición.)
(Reproducida con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary
Care. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1996;428).
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endometriosis, especialmente en el fondo del
saco posterior y los ligamentos uterosacros,
puede ocasionar dolor en el coito, defecación
y/o dolor en el examen. La única manera de
evitar el dolor en la adenomiosis (endometriosis interna) o la endometriosis es suprimir los
implantes endometriales. Con la adenomiosis,
debido a que ocurre en mujeres que han tenido
hijos, el tratamiento más simple es después de
la histerectomía.
27. A) Las glándulas y el estroma son necesarios
para el diagnóstico, pero las demás opciones
son hallazgos asociados comúnmente aunque
no son diagnósticos. La detección de estas lesiones por sí solas, sin biopsia, es un medio poco
confiable para obtener un diagnóstico.
28. E) La hipertrofia muscular puede o no ocurrir
en la adenomiosis y no es un criterio para el
diagnóstico, aunque está presente casi siempre.
La adenomiosis se presenta en el examen como
útero ensanchado, inflamado aunque simétrico
asociado con la menorragia y dismenorrea
grave. No tiene efectos en el endometrio subyacente. Al hacer el diagnóstico microscópico de
la adenomiosis debe tenerse cuidado de que los
pliegues naturales del endometrio se corten de
manera tangencial y que no se confundan con
las islas libres de glándulas y estroma dentro
del miometrio necesarias para establecer el
diagnóstico,
29. D) La leiomiomatía uterina son los tumores pélvicos más comunes y son asintomáticos generalmente. Aunque las otras opciones
que se proponen pueden ser indicativas de
tratamiento, son menos frecuentes. En algún
momento se recomendaba la extirpación del
útero con un tamaño mayor a 12 semanas, pero
la posibilidad de evaluar el útero y los alrededores con ecografía ha mitigado esta práctica.
30. D) La biopsia endometrial se necesita para descartar otras causas de la hemorragia. No todo
la hemorragia de un útero miomatoso se debe a
los miomas. La laparoscopia o la histeroscopia
permiten un examen uterino externo e interno
para descartar otras causas del sangrado, pero
no se recomienda para evaluaciones iniciales.
31. A) En ausencia de síntomas, debe informarse
a la paciente de los hallazgos y exámenes
Respuestas: 24–35
241
periódicos realizados para detectar cualquier
cambio en el tamaño o sintomatología uterina.
Las intervenciones terapéuticas o evaluaciones
posteriores no son apropiadas.
32. D) La hemorragia y el dolor a mediados del
ciclo ocurren regularmente en algunas mujeres
y se asocian con la ovulación. El sangrado puede
ser ocasionado por una reducción de estrógeno
con cambio de endometrio y/o la rotura del
cuerpo lúteo. El dolor asociado con la ovulación por sí misma se llama dolor pélvico intermenstrual (mittelschmerz, del alemán “dolor
medio”). El dolor al momento de la hemorragia menstrual concuerda con la dismenorrea.
La paciente de hecho tiene estos problemas en
combinación (lo que no es inusual). Los inhibidores de PG o anticonceptivos orales pueden
ayudar.
33. A) La gravedad de los síntomas y la masa negra
anexa (un ovario infartado) indican que la escisión es imprescindible. Si el pedículo del ovario
está torcido y apretado de manera que infarta
completamente el ovario, debe ser cortado sin
destorcerlo para evitar émbolos y liberación de
tromboplastina con posibilidad de una coagulación intravascular diseminada (DIC). Si el
ovario se ve viable (no negro), puede destorcerse y así quitar el quiste. Sin embargo, esto
depende por completo del juicio del cirujano.
34. C) El endurecimiento y la obstrucción pélvica posterior, desviada a través de los uréteres sugiere altamente fibrosis retroperitoneal.
La mayor parte de las enfermedades mueven
lateralmente los uréteres. La metisergida (un
fármaco utilizado para prevenir la migraña) se
asocia con esta condición.
35. E) Al igual que la mayor parte de las cosas
en medicina, el tratamiento más efectivo para
cualquier queja debe realizarse de acuerdo a la
causa presente. Las inyecciones de alcohol se
utilizan cuando todo lo demás falla, debido a
su riesgo de ocasionar cambio en la piel vulvar.
La testosterona local puede ser muy útil cuando
se presenta el adelgazamiento en la piel vulvar,
como en el liquen escleroso. Los antihistamínicos, esteroides y tranquilizantes pueden ayudar
en la reducción de los síntomas. Estos tratamientos son sólo sintomáticos. El tratamiento
más adecuado es la restitución de estrógenos,
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18: Ginecología
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el cual puede tomar la forma de tratamiento
sistémico o local con pomadas o anillos médicos. El tratamiento sistémico ofrece beneficios
adicionales de protección cardiaca, reducción
de osteoporosis, mejoramiento en el sueño,
reducción de arrugas en la piel, incremento
de libido y otros cambios. Por estos motivos,
muchos expertos recomiendan el tratamiento
sistémico en lugar de la terapéutica sola.
36. C) Debido a que la paciente usualmente tiene
estrógenos adecuados, el uso de progesterona,
administrada en ciclos mensuales, puede detener frecuentemente la hemorragia. Los tratamientos de 10 días han mostrado ser la mínima
dosis efectiva que se requiere para evitar o
revertir la hiperplasia.
37. B) Un síntoma local puede ser tratado frecuentemente con la administración local de medicamentos. En ocasiones, los síntomas urinarios
asociados se reducirán también. El estrógeno
sistémico se puede utilizar también para aliviar
estos síntomas y brindar beneficios adicionales.
Debido a que se requiere tratamiento a largo
plazo, la administración IV es poco adecuada.
38. A) La hemorragia intraperitoneal puede ser de
naturaleza repentina o insidiosa. Si hay dolor
pélvico concomitante con un hematócrito descendente, se debe descartar embarazo extrauterino. Deben realizarse pruebas de embarazo
mediante análisis de orina muy sensibles, rápidas y específicas para ayudar en este problema
diagnóstico. Aun así, la amenorrea, el dolor,
la hemorragia y la masa anexial indican un
embarazo ectópico, a menos que se demuestre
lo contrario.
39. B) A pesar de que el dolor pélvico esté presente
en todos los diagnósticos que se enumeran, la
PID producirá probablemente dolor anexo bilateral simétrico, dolor abdominal y sensibilidad
al movimiento cervical, junto con una temperatura incrementada y WBC. Los demás producen
dolor que es más agudo en el lado afectado.
40. E) El dolor repentino y agudo se asocia frecuentemente con la rotura del quiste del cuerpo
lúteo. Puede estar acompañado de hemorragia intraabdominal; el síncope es común.
La observación es lo único necesario para la
paciente.
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CAPÍTULO 19
Disfunción del piso de la pelvis:
prolapso genital y uroginecología
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 44 años de edad (grávida 5, para
5) llega quejándose de que ha notado protuberancia en la parte externa de su vagina. Sus
otros problemas médicos son hipertensión
tratada con medicamentos, diabetes mellitus y alcoholismo. La paciente trabaja como
empleada de una tienda. Tiene antecedentes familiares de prolapso genital. En el examen
se observa un prolapso uterino, cistocele y rectocele ¿Cuál es el mayor factor de riesgo de su
trastorno en la pelvis?
A)
B)
C)
D)
E)
dar a luz
hipertensión
diabetes mellitus
antecedentes familiares positivos
factores ambientales-trabajo
2. Una mujer de 49 años de edad que es madre
llega quejándose que durante varios años
se siente como si “sus órganos se estuvieran
cayendo de su vagina”. Junto con esto, se queja
de que pierde orina cuando tose, que ocasionalmente tiene necesidad imperiosa de orinar y
que a veces tiene la sensación de vacío incompleto de su vejiga con la micción ¿Cuáles serían
los exámenes a realizar?
A)
B)
C)
D)
E)
cistocele
rectocele
enterocele
prolapso uterino completo
infección de vías urinarias (UTI)
3. Una mujer de 56 años de edad se queja de que
se siente como “sentada sobre una bola”. Dice
que el estreñimiento es un verdadero problema
para ella y que a veces necesita introducir su
dedo en la vagina para ejercer presión y lograr
que la materia fecal salga por el recto. A la
exploración, ¿cuál de los siguientes es probable
encontrar?
A)
B)
C)
D)
E)
cistocele
rectocele
enterocele
prolapso uterino completo
hemorroides
4. Una mujer de 68 años de edad se queja de sentir
que algo le sale de la vagina, y que cree que es
la causa de tener un constante dolor de espalda.
Este dolor es menos sintomático cuando se
levanta por la mañana y que va empeorando
a medida que transcurre el día. Dice que no
puede comprender lo que le pasa, porque hace
cuatro años tuvo una histerectomía abdominal
y suspensión uretral (procedimiento de Burch)
para corregir esa sensación y algunos otros problemas de pérdida de orina. Su capacidad para
retener la orina es excelente desde la primera
cirugía. Dado su historia clínica, ¿qué se esperaría encontrar?
A)
B)
C)
D)
E)
cistocele
rectocele
enterocele
prolapso en la bóveda vaginal
hemorroides
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244
19: Disfunción del piso de la pelvis
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5. Una mujer de 90 años de edad llega al consultorio quejándose de que siente como si estuviera
“sentada sobre una bola”. En el examen, se
observa que su vagina está esencialmente volteada hacia afuera, y que el útero se encuentra
fuera del introito vaginal ¿Cómo se denomina
esta condición?
prolapso de primer grado
prolapso de segundo grado
prolapso de tercer grado
prolapso de cuarto grado o procidencia
(prolapso)
E) evisceración vaginal
A)
B)
C)
D)
6. Véase figura 19-1 ¿Qué representa la letra A?
A)
B)
C)
D)
E)
rectocele
prolapso uterino
cistocele
sigmoidocele
enterocele
B) A partir de una micción reciente, una
muestra de orina no contaminada, el
hallazgo de bacterias y de 6 a 20 leucocitos/campo de alta potencia (HPF) es muy
probable que indique una infección.
C) El uso de un diafragma ayuda a prevenir
el desarrollo de UTI.
D) Es más probable que una adolescente
tenga una bacteriuria asintomática que
una mujer posmenopáusica.
E) En mujeres que tienen UTI frecuentes
relacionadas con el coito, la infección se
puede prevenir evacuando inmediatamente antes del coito.
8. Una mujer se queja de goteo de orina posmicción cuando se pone de pie, penetración dolorosa y disuria. No tiene otros síntomas ¿Qué es
lo más probable que tenga?
A)
B)
C)
D)
fístula urinaria
inestabilidad del detrusor
UTI
incontinencia de esfuerzo urinaria genuina
E) divertículo uretral
9. Una mujer multigrávida de 38 años de edad
se queja de pérdida indolora de orina, que
comienza inmediatamente cuando tose, se ríe,
levanta algo o se estira. La cesación inmediata
de la actividad detiene la pérdida de la orina
después de sólo unas gotas ¿Qué sugieren estos
síntomas?
A)
B)
C)
D)
E)
Figura 19–1.
7. Una mujer de 18 años de edad nulípara llega
al consultorio quejándose de que lleva 24
horas con frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar y dolor suprapúbico. Ella tuvo
relaciones por primera vez durante la semana.
Está usando un diafragma como control natal
¿Cuál de las siguientes opciones es verdadera?
A) La cistitis ocurre comúnmente dos veces
más en varones que en mujeres
fístula
incontinencia de esfuerzo
incontinencia de urgencia (imperiosa)
divertículo uretral
UTI
10. Los ejercicios de Kegel se diseñaron para:
A) fortalecer los músculos abdominales después de dar a luz.
B) incrementar el flujo sanguíneo en el perineo para acelerar la curación de la episiotomía.
C) mejorar el tono de los músculos que se
encuentran alrededor la base de la vejiga
y el cuello de la vejiga proximal
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D) prevenir la desnervación de los músculos
pélvicos después de dar a luz.
E) reducir la atrofia muscular relacionada
con el envejecimiento
11. La madre de una paciente de 10 años proporciona información de su hija que se moja
constantemente, lo que requiere que use pañales desde que nació. Por otro lado, la niña es
muy saludable y feliz, y además le va bien en
la escuela ¿Qué diagnóstico sería el más apropiado?
A)
B)
C)
D)
E)
ansiedad materna
uréter ectópico con fístula hacia la vagina
divertículos uretrales
fístula vesicovaginal
12. Una mujer posmenopáusica de 52 años de edad
se queja de frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar e incontinencia de urgencia. A
pesar de eso, la paciente es muy saludable ¿Qué
se recomendaría incluir en el tratamiento de
Tebesio?
A)
B)
C)
D)
E)
técnicas de relajación
medicación anticolinérgica
micción cada hora durante el día
reentrenamiento de la vejiga
evaluación de la incontinencia
13. Una mujer de 35 años de edad (grávida 4, para
4) se queja de que pierde orina intermitentemente y sin aviso. En otros momentos, no llega
al baño a tiempo cuando siente la urgencia por
evacuar y, además, pierde orina. Ella niega la
disuria o la pérdida de orina con el ejercicio. El
examen pélvico es normal, excepto de un cistocele de primer grado. El residuo posmicción
es de 150 ml ¿Cuál sería el mejor plan de las
siguientes opciones?
A) enseñarle los ejercicios de Kegel
B) enseñarle la técnica de cateterismo intermitente limpia
C) hacer un pielograma intravenoso (IVP)
para ver si hay una fístula
D) realizar una evaluación urodinámica para
ver si tiene vejiga neurógena
E) proporcionarle una muestra de la medicación anticolinérgica
Preguntas: 5–17
245
14. De la siguiente lista, ¿cuál es la causa más
común de la fístula rectovaginal?
A)
B)
C)
D)
E)
parto obstétrico
irradiación a la pelvis
carcinoma
hemorroidectomía
enfermedad de Crohn
15. Si se identifica una fístula rectovaginal, ¿cuál
sería el tratamiento inicial?
A)
B)
C)
D)
E)
colostomía divergente
resección del intestino
interposición de asas rectal
reparación vaginal de la fístula
esteroides y antibióticos sistémicos
16. La incontinencia fecal se puede relacionar con:
A) interacción entre el músculo pubococcígeo y el recto
B) innervación del piso pélvico y de los
esfínteres anales
C) tiempo transitorio colónico normal
D) nulípara
E) retención urinaria
17. Cuando se realiza una uretropexia retropúbica
(procedimiento de Burch o Marshall-MarchettiKrantz [MMK]) para incontinencia urinaria
de esfuerzo (SUI) en una mujer con cistocele
moderada, ¿cuál es el objetivo del procedimiento?
A) fortalecimiento de los músculos elevadores del ano
B) corrección del ángulo uretrovesical posterior
C) extensión de la uretra
D) colocación de la uretra en una posición
retropúbica alta
E) plicatura de la fascia endopélvica bajo el
cuello de la vejiga.
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246
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18. Cuando se realiza una histerectomía vaginal
por cualquier indicación, prevención de enterocele futura o prolapso de la bóveda (cámara)
vaginal se acompaña de:
A) refijación de los ligamentos redondos al
manguito de un esfigmomanómetro vaginal.
B) cierre de la mucosa vaginal.
C) fijación de los ligamentos cardinales y
uterosacros al manguito de un esfigmomanómetro.
D) realizar el cierre de sutura en bolsa de
tabaco del peritoneo del fondo del saco.
E) colocación de un tapón vaginal durante
24 horas posoperatoriamente.
Una mujer de 30 años de edad se queja de haber tenido
36 h de frecuencia urinaria, disuria y dolor pélvico. La
paciente nunca tuvo UTI y no tiene problemas médicos.
19. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabillis
enterococo
20. ¿Cuál de los siguientes es el régimen para el
tratamiento recomendado?
A)
B)
C)
D)
E)
7 días de tetraciclina
3 días de trimetoprim-sulfametoxazol
7 días de ciprofloxacina
3 días de amoxilina
7 días de eritromicina
21. Si la paciente está embarazada y en el tercer
trimestre, ¿cuál es el tratamiento apropiado?
A) de 3 a 7 días de ciprofloxacina.
B) de 3 a 7 días de trimetoprim-sulfametoxazol
C) de 3 a 7 días de amoxilina/ácido clavulánico
D) de 3 a 7 días de nitrofurantoína.
E) un día de nitrofurantoína.
Preguntas 22 a 23
Una mujer de 49 años de edad con histerectomía radical y ganglio linfático para la etapa de carcinoma de
células escamosas 1B en el cuello uterino. Durante la
cirugía se colocó un catéter suprapúbico. Después de
ocho semanas de la operación no ha podido evacuar.
Además tiene pérdida de orina con cualquier actividad
o cuando tose o estornuda.
22. ¿Cuál es la razón más probable de la dificultad
para evacuar?
A) espasmo de los músculos del piso pélvico
B) obstrucción intestinal
C) inflamación posoperatoria alrededor de la
vagina.
D) la inervación de vías inferiores de vías
urinarias se transeccionó
E) sobredistensión de la vejiga
23. La causa más probable de la incontinencia es:
A)
B)
C)
D)
E)
incontinencia imperiosa (de urgencia)
incontinencia por sobreflujo
fístula ureterovaginal
divertículo uretral
24. De los siguientes ¿cuál es la consecuencia urológica normal de la edad?
A) incontinencia
B) residuo posmicción incrementado de 50 a
100 ml
C) diuresis durante el día incrementada
D) capacidad incrementada de la vejiga
E) sensación retardada del primer deseo
para evacuar
INSTRUCCIONES (Preguntas 25 A 70): Cada
vez, o no elegirse.
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Preguntas 25 a 36
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Las anormalidades del sostén pélvico a menudo se relacionan con otros tipos de trastornos de sostén, incluyendo las hernias.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
cistocele
hernia inguinal directa
enterocele
hernia femoral
hernia incarcerada
hernia incisional
hernia inguinal indirecta
rectocele
hernia de Rokitansky
hernia por deslizamiento
hernia de Spiegel
hernia estrangulada
hernia umbilical
uretrocele
25. Los resultados de las heridas de los ligamentos
pubouretrales.
26. Una hernia verdadera en el espacio potencial
de la vagina.
27. El órgano que sobresale es parte de la porción
de la pared del saco de la hernia.
28. La herniación donde se une la línea vertical
semilunar con el borde lateral del músculo del
recto.
29. Los resultados de un defecto de las uniones
musculofaciales del elevador posterior del
ano.
30. Los contenidos del saco de la hernia no se
pueden reducir fácilmente.
31. Atraviesa el triángulo de Hesselbash.
32. Se cierra durante los primeros tres años de vida
en mucha gente.
33. Hernia mucho más común en mujeres que en
varones.
Preguntas: 18–44
247
35. Se cierra más apretado en las mujeres que en los
varones.
36. Dolor agudo, posible urgencia quirúrgica.
Preguntas 37 a 44
Usar los siguientes elementos para unir el tipo de incontinencia con la descripción más apropiada de incontinencia.
A) inestabilidad del detrusor (o sobreactividad)
B) incontinencia de esfuerzo genuina (o
incontinencia de esfuerzo urodinámica)
C) incontinencia
D) incontinencia por sobreflujo
E) síndrome uretral
F) incontinencia urinaria de urgencia
G) enuresis
H) aparición repentina de incontinencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia
37. Contracciones del detrusor involuntarias de la
vejiga que conllevan a pérdida urinaria.
38. Una alteración inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, a veces relacionada con cultivos de Chlamydia positivos.
39. Pérdida urinaria involuntaria acompañada
por o precedida inmediatamente por un fuerte
deseo de orinar.
40. La pérdida urinaria involuntaria cuando la presión intravesical excede la presión intrauretral
en ausencia de una contracción del detrusor.
41. La incontinencia que ocurre durante el sueño.
42. La pérdida de orina en relación con la distensión de la vejiga en ausencia de contracciones
de la vejiga.
43. Cualquier pérdida de orina involuntaria.
44. Cistitis.
34. Se relaciona con el material de sutura absorbible.
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Preguntas 45 a 50
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Unir el nombre de la operación de incontinencia de
esfuerzo con la descripción más apropiada.
A) plicatura Nelly
B) procedimiento MMK (MarshallMarchetti-Krantz)
C) procedimiento Burch
D) procedimiento Pereyra
E) cabestrillo TVT (cinta vaginal libre de tensión)
F) procedimiento de cabestrillo pubovaginal
45. Fija el tejido parauretral en cada lado de la parte
posterior de la sínfisis púbica.
46. Se utiliza sutura permanente para amarrar los
ligamentos pubouretrales, se fija la sutura a la
pared abdominal anterior mediante una aguja
especial.
47. El material sintético o la fascia rodea la uretra
mientras se sostiene en su lugar por las suturas
a la pared abdominal anterior.
48. Las agujas de metal fijas al cabestrillo de la
cinta de proleno se pasan desde la vagina hasta
el abdomen, y el cabestrillo con forma de “U”
se pasa alrededor de la uretra media.
49. Los bordes laterales de la vagina se saturan a
los ligamentos de Cooper.
50. La fascia pubocervical se refuerza por debajo
de la base de la vejiga y el cuello de la
misma.
Preguntas 51 a 59
Unir los siguientes exámenes urodinámicos y urológicos con sus respectivos propósitos.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
examen de Bonney o Marshall
cistometrograma
cistoscopia
IVP
medición de la orina residual
examen de almohadilla
uretrografía de presión positiva
examen Q-tip
I) estudio de perfil de presión uretral
J) cultivo de orina y/o análisis de orina
K) examen de esfuerzo de tos, en posición de
pie
51. Examen simple de hipermovilidad uretral
52. Examen indirecto de la función neurológica de
la vejiga.
53. Estudios para detección de infección
54. Evaluación de cistocele e incontinencia por
sobreflujo
55. Identifica y cuantifica la incontinencia fuera del
consultorio.
56. Identifica la inflamación no infecciosa, maligna
y la anatomía anormal.
57. La baja presión predice el fracaso de los procedimientos en la incontinencia.
58. Medio para predecir la probabilidad del éxito
quirúrgico en pacientes con incontinencia de
esfuerzo.
59. Medio no invasor para confirmar el diagnóstico clínico de la incontinencia de esfuerzo en
el consultorio.
Preguntas 60 a 66
Seleccionar el diagnóstico más probable para cada
paciente con un problema de vejiga.
A) cistitis aguda
B) uretritis aguda (a menudo debido a
Chlamydia)
C) cistitis intersticial
D) síndrome de dolor de vejiga de origen
desconocido
E) diuresis postural
F) sensación de urgencia
G) divertículo uretral
H) síndrome uretral
I) vaginitis
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Preguntas: 45–70
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65. Mujer de 18 años de edad con aparición aguda
60. Mujer de 18 años de edad con aparición de frecuencia urinaria, disuria, dolor suprapúbico y
un compañero sexual nuevo. La tira reactiva de
esterasa leucocítica es positiva.
61. Mujer de 18 años de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa (de urgencia) y
dolor suprapúbico. El dolor aumenta cuando la
vejiga está llena y se alivia temporalmente con
la micción. Las cultivos de orina múltiple de
seis meses han sido negativos y los antibióticos
no han mejorado los síntomas. La cistoscopia
con anestesia fue negativa.
62. Mujer de 80 años de edad con nicturia de tres
a cinco veces por noche, interrumpiendo su
sueño. La paciente orina cada dos o tres horas
durante el día. Su historia clínica se complica
con insuficiencia cardiaca leve e hipertensión.
63. Una mujer de 18 años de edad con frecuencia
urinaria, incontinencia imperiosa, nocturna y
dolor suprapúbico. La paciente evacua cada
30 minutos porque reduce temporalmente los
síntomas. Los cultivos de las orinas fueron
negativos. La cistoscopia bajo anestesia revela
hemorragias petequiales después de la distensión de la vejiga.
64. Mujer de 80 años de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa y nocturna. El
cultivo de orina es negativo y el residuo posmicción es de 30 ml. Las cistometrías realizadas
en el consultorio muestran contracciones del
detrusor no inhibidas.
de frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa,
disuria, secreción (flujo) vaginal y un nuevo
compañero sexual. La evaluación en microscopio de la orina muestra piuria. El cultivo de la
orina es negativo.
66. Mujer de 18 años de edad con aparición aguda
de secreción (flujo) vaginal, disuria externa y
un nuevo compañero sexual. No se observa
piuria en la evaluación microscópica.
Preguntas 67 a 70
Relacionar la parte del sistema nervioso con la función.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
receptores adrenérgicos
corteza cerebral
receptores muscarínicos
sistema nervioso parasimpático
centro de micción protuberante
médula espinal sacra
sistema nervioso somático
sistema nervioso simpático
67. Contiene las neuronas motoras detrusoras
68. Regula la fase de almacenamiento del ciclo de
micción
69. La estimulación causa relajación del músculo
detrusor
70. Controla la fase de vaciamiento del ciclo de
micción.
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1. A) Los factores de riesgo para los trastornos
de sostén pélvico están incrementando la paridad, aumentos en la presión intraabdominal
(tos crónica o la distensión de la deposición y
una posible obesidad), el traumatismo pélvico
de la cirugía radical o las fracturas pélvicas, la
edad, la falta de estrógeno, el factor hereditario,
o los trastornos de tejido conectivo. Las mujeres
que dieron a luz productos muy grandes, que
parieron con ayuda de aspiración o con fórceps,
o que tuvieron laceraciones, todas ellas tiene un
alto riesgo de trastornos de sostén e incontinencia.
2. A) La sensación de presión, saciedad o pérdida
es probablemente el síntoma más común de un
prolapso uterovaginal o de formación cistocele.
La leve pérdida de orina con la tos, los estornudos, la distensión (incontinencia de esfuerzo),
algunas incontinencias imperiosas y el vacío
incompleto también son quejas comunes.
3. B) La sensación de presión, saciedad o pérdida
es probablemente el síntoma más común de un
prolapso uterovaginal. Los síntomas rectales
que tiene con la defecación, sin embargo, son
patognomónicos de rectocele. Cuando los síntomas son tan graves, el mejor tratamiento es la
reparación quirúrgica.
4. C) La sensación de presión, saciedad o pérdida
es probablemente el síntoma más común de
prolapso uterovaginal, como se ha observado
en los ejemplos anteriores. El punto aquí es que
esta paciente supuestamente ya tuvo una reparación del prolapso y de la incontinencia. Dos
cosas contribuyen al desarrollo de enterocele:
1) ella tuvo una histerectomía, y 2) tuvo una
suspensión uretral transabdominal, que contribuye a la formación del enterocele en aproximadamente 1 en 6 pacientes. El antecedente de los
síntomas que empeoran a través del día y que
mejoran cuando descansa son característicos
250
del prolapso genital y, especialmente, también
lo son para el enterocele. El tratamiento más
común para este último es la reparación quirúrgica. Los pesarios o ejercicios no tienen mucho
valor si es un prolapso considerable. El pesario
probablemente no se retenga en la vagina.
5. D) El prolapso uterovaginal describe la posición
del cistocele, rectocele, enterocele o del útero.
Por lo general se describe como un “grado”
de prolapso. El primer grado de prolapso es
cuando el borde principal del órgano prolapsado (cuello uterino o vagina) se extiende por
debajo de las espinas ciáticas (o en uno de los
tercios distales de la vagina); el segundo grado
de prolapso es justo en el introito vaginal; el
tercero es cuando el órgano pasa fácilmente a
través del introito, y el cuarto grado (o la procidencia total) es cuando el cuerpo entero del
órgano en prolapso (útero o vagina) está fuera
del introito vaginal. Mientras más avanzado
está el prolapso, la tarea terapéutica es más
difícil para restaurar el confort y/o la función.
6. E) El prolapso que se muestra en la figura 19-1
muestra un enterocele con protuberancia posterior del útero. La figura también muestra un
prolapso uterino. El sigmoidocele no se puede
observar porque no se aprecia un colon sigmoide en la figura; en cambio se observa un
intestino pequeño.
7. B) Las UTI no son comunes en varones menores de 50 años de edad. En contraste, 40 a 50%
de las mujeres tienen una UTI en su vida. El
uso de diafragmas y de espermicidas se ha asociado con la recurrencia de las ITU. La flora
vaginal se altera con el espermicida. Se cree
que evacuar inmediatamente después del coito
proporciona protección contra las infecciones
relacionadas con el coito. Las bacterias se lavan
de la uretra con el pasaje de la orina. Evacuar
antes del coito no sería lo mismo.
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8. E) Una pequeña bolsa exterior de la uretra
puede contener suficiente orina para gotear
después de evacuar. Dicho divertículo puede
ser muy difícil de observar. Un uretrograma
especializado, la ureteroscopia, la resonancia
magnética (MR) o el examen realizado por un
examinador muy experimentado podría permitir un diagnóstico. Si hay suficiente sospecha,
se puede realizar una exploración quirúrgica.
La historia clínica clásica es goteo, disuria y dispareunia. Una fístula urinaria, por lo general,
lleva a la incontinencia continua. La inestabilidad del detrusor es un diagnóstico urodinámico con una necesidad imperiosa de evacuar.
Las ITU, generalmente, también tienen síntomas de frecuencia urinaria y disuria.
9. B) La incontinencia de esfuerzo se precipita
con cualquier cosa que incremente la presión
intraabdominal. La paciente podrá suprimir
esta pérdida después de unas gotas en la mayoría de los casos. Las pacientes con incontinencia
de esfuerzo leve pierden sólo un chorro inesperado y pequeño de orina, el cual se detiene
cuando no hay distensión.
10. C) Kegel primero diseñó estos ejercicios isométricos para mejorar la fuerza del elevador del
ano y los músculos pubococcígeos después de
dar a luz. Estos ejercicios pueden mejorar la condición en muchas mujeres con incontinencia de
esfuerzo leve. Además, pueden servir para prevenir la incontinencia de esfuerzo si se realizan
regularmente en forma correcta. Si se agrega
fisioterapia para el piso pélvico, junto con biorretroalimentación, puede ayudar a las mujeres
a fortalecer estos músculos, especialmente aquellas que tienen problemas para contraerlos.
11. B) Con cualquier incontinencia congénita, se
debe considerar los defectos anatómicos. Si la
niña es neurológicamente normal, un uréter
ectópico (que se abre en la vagina) es la causa
más probable, y raro que sea una fístula vesicovaginal congénita. El examen que podría
ayudar a delinear la causa de este problema
sería el estudio con colorante intravenoso
(carmín índigo o azul metileno) con exámenes
posteriores para ver dónde sobresale el colorante. Un IVP también podría ser de ayuda.
12. D) El tratamiento de conducta beneficia a
muchas pacientes y abarca volver a entrenar a la vejiga, la rehabilitación del músculo
Respuestas: 1–16
251
pélvico y la micción a tiempo. Volver a entrenar
a la vejiga incluye incrementar el tiempo entre
los períodos de evacuación gradualmente para
que la paciente vuelva a aprender a suprimir el
reflejo de micción. Finalmente, esto lleva a una
capacidad mayor de la función de la vejiga y a
menos episodios de incontinencia. Los fármacos
podrían ser útiles para esta paciente, pero no es
un tratamiento de conducta. La evacuación a
tiempo es un tratamiento de conducta, pero por
lo general se usa para pacientes perjudicados
neurológicamente y si la paciente evacua cada
hora, el tratamiento no es adecuado.
13. D) La incontinencia de urgencia y la pérdida
no presagiada de la orina son síntomas clásicos
de una vejiga anormal neurológicamente. Los
distintos tipos de incontinencia que podrían
causar este problema deben distinguirse entre
ellos, ya que los tratamientos son diferentes.
Se debe realizar un examen de urodinámica
normal.
14. A) Los síntomas pueden ser pasar flatos por
la vagina con o sin material fecal. El aire puede
entrar en la vagina bajo otras circunstancias
y pasarse luego, como cuando un paciente se
levanta de una posición rodilla-pecho. No se ha
informado ninguna fistulización espontánea.
La causa más común de la fístula rectovaginal
es el parto obstétrico. Esto se debe principalmente a una rotura de la laceración de tercer o
cuarto grado reparada. Las fístulas pueden
ocurrir después de una cirugía ginecológica
con complicaciones, radiación pélvica y enfermedades inflamatorias como la de Crohn.
15. D) La reparación de la fístula debe posponerse
hasta que toda la reacción inflamatoria alrededor de la fístula se haya resuelto (de 8 a 12
semanas en la mayor parte de los casos). La
reparación inicial debe ser definitiva; los intentos poco fiables para reparar, porque el agujero es pequeño, pueden resultar en un defecto
mayor. La preparación del intestino antes de
la cirugía es obligatoria. Puede ser necesaria
una cirugía más extensa, incluyendo la colostomía en casos complicados, en una reparación inicial fallida, y después de la radiación pélvica.
16. B) La continencia fecal requiere que la materia
fecal sea consistente y con volumen, que haya
una innervación intacta del piso pélvico y en los
esfínteres anales, y coordinación del músculo
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puborrectal, recto y esfínteres anales. El incremento del tiempo transitorio colónico puede
llevar a la incontinencia fecal. Más de 30% de
las mujeres que señalan incontinencia urinaria, también mencionan incontinencia fecal. El
parto por vagina es la causa más común de la
incontinencia fecal.
17. D) El objetivo de la uretropexia retropúbica
es regresar el cuello de la vejiga hipermóvil a
una posición debajo de la sínfisis púbica para
mejorar la transmisión de la presión al cuello
de la vejiga durante el esfuerzo (como para
toser o para la maniobra de Valsalva). El ángulo
uretrovesical se puede alterar con cirugía y
la uretra se puede extender levemente, pero no
se cree que ninguno de ellos sea el factor importante para tratar la incontinencia. La plicatura
de la fascia endopélvica por debajo de la vejiga
y del cuello de la vejiga son técnicas colporráficas anteriores para la reparación del cistocele
y no se recomiendan para la corrección de la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
18. C) La separación de los ligamentos uterosacros
y cardinales durante la histerectomía es importante para que se puedan usar en el sostén de
la cámara vaginal. Mucha gente sutura los ligamentos uterosacros para reducir la abertura del
saco de Douglas. La mucosa vaginal no tiene
fuerza inherente, pero es importante cerrar la
fascia pubocervical y rectovaginal por debajo
de la mucosa vaginal. Los ligamientos redondos no se consideran una estructura de sostén
importante para la cámara vaginal. Mientras
que, por lo general, el peritoneo se cierra y se
describe en las reparaciones de enterocele, no
es el mejor procedimiento para reducir un prolapso posterior.
puede usar un tratamiento de una sola dosis,
aunque se observan índices de cura más bajos.
Un tratamiento de tres días con fluoroquinolonas también sería aceptable, y la resistencia se
aproxima al 5%. La tetraciclina y eritromicina
no son apropiadas.
21. D) Los datos recientes y la revisión de la Base de
Datos de Cochrane revela que un tratamiento
de tres días de antibióticos es apropiado para la
mayoría de los casos de bacterias asintomáticas
y cistitis aguda en el embarazo. Los doctores
tienen la opción de recomendar un tratamiento
de tres o siete días. El cumplimiento y el costo
son factores importantes en esta elección. La
nitrofurantoína, amoxicilina y cefalexina son
todas opciones razonables. Debido al potencial de las artropatías, las fluoroquinolonas no
deben usarse durante el embarazo. Aunque el
trimetoprim-sulfametoxazol no esté aprobado
durante el embarazo, se ha utilizado mucho.
Este fármaco debe evitarse durante el tercer trimestre por kernicterus fetal/neonatal. Los tratamientos de un solo día para UTI durante el
embarazo no son recomendados porque llevan
a índices más alto de fracaso. La amoxicilina
y el ácido clavulánico deben reservarse para
infecciones resistentes por su alto costo.
19. A) En una cistitis aguda sin complicación, 80%
de las veces se observa E. coli, de 5 a 15% de los
casos se observa S. saprophyticus, y ocasionalmente, Klebsiella o Proteus. Éste es un grupo de
patógenos predecibles y limitado.
22. D) El trayecto de los nervios que inervan las
vías urinarias inferiores puede resultar en una
vejiga atónica desnervada. Algunas mujeres
pueden aprender a evacuar por la relajación
del músculo del piso pélvico o maniobra de
Valsalva, mientras que otras necesitan de un
cateterismo intermitente limpio. Los espasmos
de los músculos del piso pélvico pueden causar
dificultad para evacuar después de operaciones
pélvicas o incluso de infecciones pélvicas, pero
por lo general no deben persistir más de ocho
semanas. La obstrucción del flujo de salida
generalmente se ve después de procedimientos
antiincontinencia. La sobredistensión podría
causar dificultades para evacuar, aunque se
tenga un catéter.
20. B) Debido a las susceptibilidades patógenas y
antimicrobianas no son tan predecibles en cistitis aguda sin complicaciones, el tratamiento
se ha evaluado en detalle. Aproximadamente
un tercio de la cepa es resistente a la amoxilina
y a las sulfonamidas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol es de 5 al 15% y puede ser
mayor. Un régimen de tres días es óptimo. Se
23. B) Si la paciente tiene una herida de desnervación en la vejiga, probablemente no sufra
de incontinencia imperiosa. Ella podría tener
una desnervación en la uretra y presión uretral reducida, lo que lleva a incontinencia de
esfuerzo. El flujo de salida no sería probable
mientras esté cateterizada. La fístula ureterovaginal es un riesgo que se ha documentado
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mucho en cirugías pélvicas radicales, pero tendría goteo continuo.
24. B) Hay muchos cambios normales en la vías
urinarias inferiores con la edad: diuresis nocturna incrementada, nicturia de una a dos veces
por noche, atrofia urogenital, residuo posmicción incrementado, capacidad reducida, primer
deseo temprano para evacuar e índices de flujo
urinario reducidos. Sin embargo, ¡la incontinencia no es normal por la edad!
25. N) Un uretrocele probablemente nunca existiría
sin algún componente de cistocele. Esto resulta
del desprendimiento, atenuación o atrofia de la
fascia pubocervical conocida como ligamentos
pubouretrales. El síntoma principal es la incontinencia urinaria en presencia de presión intraabdominal incrementada (incontinencia urinaria
de esfuerzo).
26. C) Un enterocele es una hernia verdadera en
el espacio potencial de la vagina con peritoneo
que empuja al intestino entre los ligamentos
uterosacros y por debajo del plano que divide
el tabique rectovaginal. Es muy común después
de la histerectomía. El síntoma principal es una
sensación muy incómoda como de presión. La
“protuberancia” asociada emana del ápice de
la vagina.
27. J) En una hernia deslizante, el órgano que está
sobresaliendo forma una porción de la pared
del saco de la hernia.
28. K) En este tipo raro de hernia (Spiegel), la
hernia ocurre donde se unen la línea vertical
semilunar y el borde lateral del músculo del
recto. También se la llama hernia ventral lateral.
29. H) Una rectocele no es una verdadera hernia,
sino que resulta de un defecto en la fijación
musculofascial del elevador posterior del ano
o que cubre el recto. Esto permite que el recto
sobresalga hacia, y a veces, salga de la vagina.
Se relaciona con los síntomas de la sensación
de que algo está saliendo, la retención de materia fecal en la reserva rectal, y a veces empujando dicha materia hacia afuera del recto,
aplicando una presión transvaginal posterior
con el dedo (entablillar).
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253
30. E) En una hernia incarcerada, los contenidos
del saco de la hernia no se pueden reducir fácilmente pero no se estrangulan. Esta alteración
puede ser aguda o crónica, asintomática o muy
dolorosa.
31. B) En una hernia inguinal directa, el saco
de la hernia atraviesa el área conocida como
triángulo de Hesselbach (con bordes formados
por el margen lateral del músculo del recto,
el ligamento inguinal y la arteria epigástrica
lateral).
32. M) Un gran porcentaje de niños nace con
hernias umbilicales (más sujetos afroestadounidenses que blancos). La mayoría de los
lactantes tendrá una resolución espontánea de
las hernias umbilicales. El embarazo también
predispone a la formación de una hernia umbilical.
33. D) Las hernias femorales ocurren con más frecuencia en las mujeres. A menudo pasan por
debajo del ligamento inguinal y requieren de la
división de este ligamento, con una reparación
posterior del mismo para movilizar las estructuras a fin de corregir la hernia.
34. F) Las hernias incisionales son aquellas que
ocurren después de la cirugía. Si el paciente
tiene una fascia débil inherente, muchos expertos piensan que el uso de una sutura absorbible con poca fuerza de tensión y de corta vida
pude predisponer a la formación de hernias
incisionales. Varias operaciones sobre la misma
herida, así como la diabetes y el uso de esteroides contribuyen a la formación de este tipo de
hernias.
35. G) Una hernia indirecta pasa a través del
anillo inguinal. En varones, el anillo inguinal
es el pasaje para el cordón espermático. Si se
repara y queda muy apretado, ocasionará daño
al cordón espermático y dolor. Esta hernia se
puede reparar más en mujeres, porque sólo los
ligamentos redondos pasan a través del conducto y no se dañan tan fácilmente.
36. L) Una hernia estrangulada es generalmente
una urgencia quirúrgica. El suministro de
sangre se compromete por el cuello del saco
de la hernia, y sin liberación, el órgano afectado
puede presentar necrosis.
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37. A) Las contracciones involuntarias de la vejiga,
con o sin incontinencia, se llaman inestabilidad del detrusor. La vejiga con contracciones
involuntarias es neurológicamente incompetente; pero su origen rara vez se conoce. Es la
segunda causa más común de urgencias sin
incontinencia.
38. E) El síndrome uretral, una alteración inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, por
lo general no tiene una causa conocida, pero
a veces se relaciona con cultivos de clamidia
positivos. La uretra tiene una apariencia de
inflamación enrojecida en la cistoscopia.
39. F) La pérdida de orina involuntaria relacionada
con un fuerte deseo de evacuar es un síntoma
llamado incontinencia imperiosa urinaria. El
diagnóstico de la inestabilidad detrusora o de
la sobreactividad detrusora requiere un examen
urodinámico para observar las contracciones
del detrusor involuntarias.
40. B) La pérdida involuntaria de orina cuando
la presión intravesical excede a la intrauretral,
en ausencia de una contracción detrusora, se
llama incontinencia urinaria de esfuerzo. Éste
es un problema físico en que la uretra proximal
y la base de la vejiga no están apoyadas anatómicamente de manera propicia. Para tratar
esto, se debe incrementar la presión intrauretral, por lo general, realizando los ejercicios de
Kegel o estabilizando la uretra de manera quirúrgica.
41. G) La incontinencia durante el sueño se llama
enuresis. El término correcto es enuresis nocturna. Esto puede ser una forma de inestabilidad de la vejiga. Los adultos con este problema
a menudo tienen como antecedente que mojaban la cama cuando eran niños.
42. D) La pérdida de orina en relación con la distensión de la vejiga, en ausencia de las contracciones de la vejiga, se llama incontinencia
de sobreflujo. El problema subyacente es la
retención urinaria. Esto puede tener causas
neurológicas, como la diabetes o la enfermedad neuromotora inferior; las causas farmacológicas, como las sustancias anticolinérgicas
o antisicóticas; causas obstructivas, como un
prolpaso masivo; o incluso puede ser psicogénito.
43. C) Cualquier pérdida urinaria involuntaria
se llama incontinencia. Sin embargo, la incontinencia es el síntoma, no la enfermedad; por
tanto, debe buscarse la causa subyacente.
44. H) La cistitis o UTI inferior es un problema
común. Esto puede resultar en incontinencia
hasta que se trate o se resuelva espontáneamente.
45. B) El procedimiento MMK es una suspensión
uretrovesical retropúbica para la incontinencia
de esfuerzo. Este fija el tejido parauretral de cada
lado de la parte posterior de la sínfisis púbica.
46. D) El procedimiento de Pereyra fue la primera
operación que usó una aguja especial para realizar la colocación ciega de una sutura desde
el abdomen hasta la vagina. El procedimiento,
desde entonces, se ha modificado; ahora se
recurre a la endoscopia para controlar la colocación de la sutura de manera apropiada. La
disección transvaginal se lleva a cabo en el
espacio de Retzius, en cada lado de la uretra,
y en la base de la vejiga, luego se usa la sutura
permanente para fijar los ligamentos pubouretrales, y se fija la sutura a la pared abdominal
anterior. El índice de éxito a largo plazo de los
procedimientos de suspensión de aguja (como
el de Stamey o el de Pereyra) es más reducido
que el MMK, Burch o los de cabestrillo, y se han
dejado de usar para la cirugía de incontinencia
de esfuerzo.
47. F) Una operación de cabestrillo se usa por lo
general para incontinencia recurrente después
de una reparación quirúrgica anterior, cuando
el apoyo uretral es aún bueno, pero la función
uretral es inadecuada. Se usa material sintético
o la fascia para dar forma a una tira que rodea
la uretra, mientras que se sostiene en su lugar
con suturas a la pared abdominal anterior. Un
cabestrillo se puede usar como procedimiento
quirúrgico primario para el tipo de incontinencia de esfuerzo llamado deficiencia de esfínter
intrínseca.
48. E) El cabestrillo TVT es una nueva técnica
para tratar la incontinencia de esfuerzo femenina que se puede realizar con anestesia local
como procedimiento en consultorio. Difiere del
cabestrillo pubovaginal tradicional porque se
coloca alrededor de la uretra media. Se informa
un índice de curación de 84% en dos años.
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55. F) Algunas mujeres pierden orina fácilmente
49. C) El procedimiento de Burch es una modificación del procedimiento de MMK que suspende
la uretra y la base de la vejiga, suspendiendo la
vagina lateral al suturarla a los ligamentos de
Cooper en el espacio de Retzius. Se puede realizar con laparoscopia.
50. A) La plicatura de Nelly no se debe usar para
el tratamiento de incontinencia de esfuerzo.
Aunque modificado con la descripción inicial
del de Kelly, es básicamente una operación
transvaginal en que la fascia pubocervical se
reesfuerza por debajo de la base de la vejiga
y del cuello de la vejiga. Se relaciona con un
alto índice de fracaso en la mayor parte de las
series que con las suspensiones retropúbicas y
los cabestrillos para la incontinencia. Es un procedimiento quirúrgico eficaz para los defectos
del cistocele sin incontinencia (con colporrafia
anterior).
51. H) La prueba tira reactivaQ-tip es anormal en la
mayor parte de los pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo. Demuestra la hipermovilidad uretral. Se coloca un aplicador de algodón
lubricado con gel anestésico dentro de la uretra
a nivel de la unión vesical. Cuando el paciente
se estira, si la cola de madera presagia un arco
de más de 30º cuando se mide desde la parte
horizontal, significa que hay hipermovilidad.
52. B) Un cistometrograma es un examen indirecto
de la función neurológica de la vejiga. Evalúa
la sensación de la vejiga, e identifica cualquier
evidencia de inestabilidad detrusora (contracción involuntaria) y mide la capacidad.
53. J) El análisis de orina y la cultivo de orina son
exámenes para la infección. Cuando hay infección en la vejiga, la función se puede alterar
considerablemente. La evaluación o instrumentación de la vejiga infectada no es precisa
y puede ser dañino para el paciente.
54. E) La medición de la orina residual ayuda en
la evaluación del cistocele y de la incontinencia
por sobreflujo. La paciente evacua, y luego se
inserta un catéter en la vejiga para ver si hay
restos de orina. Bajo circunstancias normales,
se deben evacuar por lo menos 150 ml y debe
haber un resto menor a 50 ml. El escaneo con
ultrasonido ahora está disponible y se puede
usar como un medio no invasor para determinar el volumen de orina.
en sus entornos normales, pero en el entorno
clínico no deberían hacerlo. El examen de almohadilla se realiza para identificar la incontinencia fuera del consultorio, o se puede usar para
medir objetivamente la pérdida de orina. La
paciente se pone una toalla sanitaria que se
ha pesado. Después de la actividad normal,
la toalla se quita y se observa para ver si hay
orina presente. Luego se vuelve a pesar para
determinar la cantidad de pérdida de orina.
Este examen también se puede combinar con
la administración de un colorante urinario para
controlar las cantidades pequeñas de pérdida.
56. C) La cistoscopia de la uretra y de la vejiga
identifica la inflamación no infecciosa, la malignidad, y la anatomía anormal. También permite
al examinador observar los cambios anatómicos con la distensión, tos, Valsalva, etc.
57. I) La evaluación del perfil de presión uretral se
usa para medir las presiones dentro de la uretra
y poder demostrar la presión baja en caso de
deficiencia del esfínter uretral intrínseco. Una
uretra con baja presión, según la opinión de
muchos, predice la falla cuando se realizan
procedimientos regulares de incontinencia.
Además, muchos consideran que el cabestrillo
suburetral es la única opción correcta de operación para estas pacientes.
58. A) El examen de Bonney o Marshall se diseñó
para predecir la probabilidad del éxito quirúrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo.
Cuando la paciente con la vejiga llena se estira,
si tiene incontinencia de esfuerzo debe perder
orina. El cuello de la vejiga se levanta con cuidado y se le pide a la paciente que tosa. Si no
hay pérdida de orina, muchos examinadores
piensan que es un buen signo para que la cirugía reparadora sea exitosa. Muchos otros cuestionan el valor de este examen porque levantar
de manera excesiva el cuello de la vejiga
puede causar una obstrucción y dar resultados
falsos.
59. K) El examen de esfuerzo de tos es una forma
simple y no costosa para confirmar la incontinencia de esfuerzo. Se le pide a la paciente
que venga a la clínica con la vejiga llena. La
paciente debe pararse con las piernas separadas y se le pide que tosa. Si hay una pérdida de
orina inmediata se confirma la incontinencia
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de esfuerzo. El goteo retardado puede significar una inestabilidad detrusora inducida por la
tos.
el tratamiento con la retención de la vejiga, la
administración de líquidos, y el evitar irritantes en la dieta pueden ser útiles.
60. A) La tira reactiva de esterasa leucocítica identifica rápidamente la piuria y tiene una sensibilidad de 75 a 96%. Las mujeres con síntomas
de cistitis aguda sin complicaciones se pueden
tratar de manera segura con la detección de
piuria mediante la tira reactiva de esterasa leucocítica o con el microscopio.
65. B) La diferenciación de causas infecciosas de
la disuria aguda en mujeres se realiza mejor
evaluando la piuria y la hematuria, mediante
un cultivo en fresco, y obteniendo un cultivo
de orina si es necesario, así como cultivos para
infecciones de transmisión sexual cuando sea
apropiado. La uretritis aguda con clamidia,
gonorrea o herpes, por lo general, causan
piuria, hematuria y una cultivo de orina negativo. Se puede observar cervicitis o lesiones
herpéticas
61. D) Esta paciente tiene un síndrome de vejiga
dolorosa sin explicación. Sus síntomas se distinguen de la incontinencia imperiosa por el
componente de dolor. El tratamiento puede ser
el entrenamiento de la vejiga, la administración
de líquidos, la evitación de irritantes en la dieta
o medicamentos.
62. E) Una consecuencia normal de la edad es la
diuresis nocturna incrementada. Además que
su problema puede depender de la excreción
de líquido por la noche a causa de la posición
supina debido a su insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento puede ser alterar el
tiempo para el consumo de líquidos a fin de
evitar que beba líquidos en la noche antes
de acostarse, y no ingerir diuréticos al acostarse, o medicamentos como desmopresina o
anticolinérgicos.
63. C) Los síntomas mencionados para la cistitis
intersticial son a menudo graves y el dolor
puede variar según el lugar donde se presente.
Las remisiones completas son raras y los síntomas pueden ser limitantes. La causa se desconoce y el diagnóstico es generalmente por
historia clínica y cistoscopia con distensión.
Los hallazgos clásicos son úlceras de Hunner,
fisuras y cicatrices lineales, poca capacidad de
la vejiga y glomerulaciones (hemorragias petequiales).
64. F) La incontinencia imperiosa se define como
un fuerte deseo de evacuar en ausencia de una
contracción detrusora. En una mujer de edad,
especialmente si fuma, el cáncer de vejiga
debe descartarse con una citología de orina
y una cistoscopia. Si el resultado es negativo,
66. I) Los síntomas de vaginitis pueden ser disuria
externa y malestar, pero rara vez incontinencia de urgencia o frecuencia urinaria. La preparación de una muestra en fresco vaginal a
menudo es más útil para hacer el diagnóstico
en ausencia de piuria y hematuria. También se
deben hacer cultivos para detectar infecciones
de transmisión sexual.
67. E) Se piensa que el centro de micción pontino
es el origen de las neuronas que son excitadoras
para las neuronas parasimpáticas del sacro a fin
de producir la contracción de la vejiga.
68. H) El sistema nervioso simpático actúa para
prevenir la micción mediante la actividad detrusora inhibidora.
69. A) Los receptores andrenérgicos están separados de los receptores alfa y beta. Los receptores
alfa principalmente se encuentran en la uretra
y en el cuello de la vejiga, y causan una leve
contracción del músculo. Los receptores beta se
encuentran en el músculo de la vejiga y cuando
se estimulan llevan a una leve relajación del
músculo.
70. D) Los receptores colinérgicos parasimpáticos
son numerosos en la vejiga y cuando se estimulan llevan a la contracción de la vejiga. Éstos
son casi exclusivamente receptores muscarínicos. Las medicaciones anticolinérgicas son los
principales fármacos para tratar la sobreactividad detrusora.
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CAPÍTULO 20
Masa pélvica
Preguntas
MEJOR en cada caso.
1. La exploración de una niña de dos días de edad
de nacida, asintomática, muestra un abdomen
distendido. Su vejiga y ampolla rectal están
vacías. Un quiste solitario unilocular se observa
en una ecografía. ¿Cuál es el siguiente paso en
el tratamiento de esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
observación
pielografía intravenosa (IVP)
cistoscopia
enema de bario
cirugía exploratoria
2. Se solicita al médico en una sala de operaciones
para evaluar una masa pélvica en una lactante.
Una laparoscopia muestra una masa quística de
3 cm en el ligamento mayor entre la trompa
de Falopio y el hilio ovárico. ¿Qué sigue?
A)
B)
C)
D)
E)
observación
aspiración del quiste
quistectomía
anexectomía
histerectomía
3. Las masas ováricas neoplásicas de la niñez
generalmente surgen por:
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio gonadal
estroma gonadal
células germinales
cordones sexuales
enfermedad metastásica
4. Una niña de seis años tiene antecedentes de
dolor abdominal con una duración de dos
semanas. Es significantemente más alta que
sus congéneres. Una exploración física muestra
desarrollo mamario precoz y distensión abdominal. En el introito hay sangre, y se intenta
realizar una exploración pélvica, sin éxito. Los
niveles séricos de gonadotropina se encuentran en un índice prepuberal y no hay cambios
tras la administración de hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH). Una ecografía
abdominal muestra una masa anexial derecha
sólida de 6 cm. ¿Cuál es el diagnóstico más
acertado?
A)
B)
C)
D)
E)
epoóforo
tumor granuloso
quiste del cuerpo lúteo
endometrioma
fibroma
5. Un colega pide que se evalúe a una niña caucásica de cinco años sexualmente precoz. Están
presentes áreas de pigmentación mucocutánea. Una exploración rectal muestra una masa
pélvica de 4 cm. Las concentraciones séricas
de gonadotropinas prepuberales no cambian
después de administrar GnrH. Además de lo
antes mencionado ¿qué más puede tener la
paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
dextrocardia
agenesia renal
pólipos gastrointestinales
anomalías esqueléticas
anomalías de Müller
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20: Masa pélvica
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6. Una niña de ocho años tiene dolor abdominal
agudo derecho. El dolor comenzó la noche
anterior en el área periumbilical y se irradió,
esta mañana, hacia la parte baja derecha de
su abdomen. Notó pérdida de apetito durante
el último día y ha vomitado tres veces desde
ayer. No ha tenido movimiento peristáltico el
día de hoy. Sus signos vitales son los siguientes: presión sanguínea 120/60; pulso, 90 lpm,
y temperatura 38.7oC. La exploración abdominal demuestra sensibilidad entre el obligo y
la parte derecha superior externa de la espina
ilíaca. No hay movimientos intestinales. La
exploración rectal muestra una masa pélvica
poco definida, fija y fluctuante. El hematócrito
es de un 34% (el normal es de 35 a 45%); la cifra
de leucocitos es de 23 000 /ml (lo normal es de
3 a 10 000/ml). La hemoglobina en heces dio
resultado negativo. Una radiografía abdominal mostró fecalito calcificado en el cuadrante
inferior derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más
apropiado para esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
enteritis regional
colitis ulcerosa
apendicitis
torsión ovárica
7. ¿Cuál de las siguientes es la masa pélvica más
asociada con la amenorrea en una mujer en
edad de reproducción?
A)
B)
C)
D)
E)
quiste folicular
quiste en el cuerpo lúteo
teratoma quístico benigno
leiomioma
embarazo
8. Una joven de 14 años de edad tiene un aumento
progresivo de dolor pélvico izquierdo cíclico
desde su menarquia. No es sexualmente activa.
Sus menstruaciones son mensuales. Una exploración pélvica muestra un útero desviado hacia
la derecha. Una estructura anexa alongada
es palpable sobre una masa vaginal del lado
izquierdo. Debería sospecharse la presencia de:
A)
B)
C)
D)
E)
un quiste ovárico
una anomalía del útero
estenosis cervical
adenosis vaginal
un riñón pélvico
9. Una mujer de 23 años de edad que desea concebir tiene amenorrea de cinco semanas de
duración. Notó un aumento en su temperatura
basal desde que tuvo coito sin protección, hace
tres semanas. Sus signos vitales son: presión
sanguínea, 120/80 mmHg; pulso 80 lpm, y temperatura, 37oC. La exploración física es normal
con la excepción de la exploración pélvica, la
cual revela una masa anexial derecha de 3 cm
muy sensible. Su hematócrito es de 38% (lo
normal va de un 35 a 45%). La prueba sérica de
embarazo es negativa. ¿Qué es lo que se debe
hacer ahora?
A)
B)
C)
D)
E)
observación
tratamiento con estrógeno
tratamiento con progesterona
tratamiento con RU 486
laparoscopia
10. Se pide la evaluación de una mujer de 28 años
que se encuentra inconsciente debido a un
accidente en vehículo automotor. En la radiografía abdominal se observan dos protuberancias en su pelvis derecha. Una exploración
pélvica muestra una masa semisólida de 7 cm
en el anexo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico
correcto?
A) traumatismo muy grave en la cabeza y la
cara
B) muerte fetal
C) feto papiráceo
D) leiomioma calcificado
E) teratoma maduro
11. A una mujer de 39 años con dolor agudo del
abdomen bajo se le ve en la sala de urgencias.
Tiene náuseas y ha vomitado cuatro veces el
día de hoy. Es monógama y utiliza diafragma
como anticonceptivo. Sus signos vitales son:
presión sanguínea, 90/40 mmHg; pulso, 110
lpm, y su temperatura, 39oC. Una exploración
física muestra un abdomen rígido con sensibilidad al rebote. La exploración pélvica revela
una masa anexa fluctuante a la derecha de
3 cm. Su hematócrito es del 35% (lo normal va
de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 28 000/
ml (normal de 3 000 a 10 000/ml). Al realizar
una laparotomía, se encuentra un absceso y una
bolsa que se parece a un dedo roto que se eleva
40 cm próxima a la unión ileocólica. ¿Cuál es el
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Preguntas: 6–16
A)
B)
C)
D)
E)
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
14. Una mujer de 21 años de edad tiene amenorrea,
enteritis regional
diverticulitis
apendicits crónica
restos celulares de Walthard
12. Se revisa a una mujer de 34 años con dolor
abdominal intermitente y diarrea con melena.
Ha experimentado síntomas similares anteriormente, pero siempre se ha recuperado. Está
casada y usa diafragma como anticonceptivo.
Sus signos vitales son: presión sanguínea de
130/80 mmHg; pulso, 90 lpm; y temperatura
de 38.3oC. Se observa un área localizada de
sensibilidad en el cuadrante abdominal bajo
izquierdo. Una exploración pélvica muestra
una masa anexa derecha fluctuante de 4 cm.
El hematócrito es de 35% (lo normal es de 35
a 45%); la cifra de leucocitos es de 27 000/ml
(normal de 3 000 a 10 000/ml). Una prueba de
heces demuestra sangre mezclada con leucocitos. Estudios de imágenes gastrointestinales
presentan cambios en la mucosa y estrechamiento del íleon terminal. ¿Cuál es el siguiente
paso?
A)
B)
C)
D)
E)
tratamiento con corticoesteroides
apendectomía
colectomía
ovariosalpingectomía
13. Una mujer de 23 años tiene dolor abdominal
izquierdo con duración de una semana. Su
última menstruación fue hace ocho semanas.
Sus signos vitales son: presión sanguínea de
130/72 mmHg; pulso, 76 lpm, y temperatura
de 37oC. La exploración abdominal no tiene
nada de irregular. La exploración pélvica muestra un útero agrandado y una masa anexa sensible de 4.5 cm. El nivel sérico de gonadotropina
coriónica es de 3 500 mIU/ml. La ecografía
transvaginal muestra un embarazo intrauterino
con producto único viable y una masa anexa
ecogénica izquierda. El quiste probablemente
muestra:
A)
B)
C)
D)
E)
259
embarazo ectópico heterotópico
quiste folicular
cuerpo lúteo hemorrágico
teratoma quístico
leiomioma degenerativo
poco sangrado vaginal y dolor abdominal. Sus
signos vitales son: presión sanguínea 100/50
mmHg; pulso, 110 lpm, y temperatura de 37oC.
Una exploración abdominal muestra sensibilidad con rebote del cuadrante bajo izquierdo.
Una exploración pélvica revela una masa anexa
izquierda, dolorosa de 4 cm. La prueba sérica
de embarazo es positiva. El hematócrito es de
32% (normal de 35 a 45%). ¿Cuál es el siguiente
paso?
A)
B)
C)
D)
E)
observación
tratamiento con progesterona
tratamiento con metotrexato
cirugía
15. Una mujer sana de 38 años se presenta para
cuidado prenatal. Su historia clínica no tiene
nada fuera de lo normal. Tanto la exploración
física como la pélvica antes de la concepción
fueron normales. Se hace una prueba de vellosidades coriónicas, la cual muestra un cariotipo
de 46,XX. Ha notado hirsutismo progresivo
durante el embarazo. Da a luz a un lactante con
genitales ambiguos. Una exploración pélvica
materna en sala de partos confirma una masa
anexa izquierda de 6 cm. ¿Cuál es el diagnosis
más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
luteoma
quiste tecaluteínico
cuerpo lúteo persistente
folículo no roto luteinizado
endometrioma luteinizado
16. Un tumor ovárico quístico de 8 cm es detectado
durante una exploración prenatal de rutina.
¿Cuál de las siguientes es la complicación más
común de un tumor así durante el primer trimestre del embarazo?
A)
B)
C)
D)
E)
torsión
rotura
hemorragia intraquística
degeneración sólida
luteinización
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20: Masa pélvica
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17. ¿Cuál de las siguientes es la masa pélvica más
común en una mujer posmenopáusica?
A)
B)
C)
D)
E)
quiste folicular
tumor de célula germinales
leiomioma
endometrioma
18. La mayor parte de las masas ováricas neoplásicas en mujeres posmenopáusicas se originan
de:
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio ovárico
estroma ovárico
células germinales ováricas
cordones sexuales ováricos
19. Células en anillo de sello son características en
qué tumor ovárico:
A)
B)
C)
D)
E)
tumor de Brenner
tumor de Krukenberg
quiste dermoide
carcinoma endometroide
disgerminoma
20. Una niña de un año de edad tiene una masa
abdominal. La exploración rectal muestra una
masa que se extiende hacia la pelvis derecha.
El cuello uterino no es palpable. Una ecografía
abdominal indica que tanto el útero como la
vagina están ausentes. Ambos ovarios parecen
normales. ¿Cuál de los siguientes es el origen
más probable de la masa?
A)
B)
C)
D)
E)
gastrointestinal
renal
musculoesquelético
hepático
pancreático
21. Una mujer de 23 años con dolor abdominal
derecho y escalofríos se presenta en la sala de
urgencias. El dolor comenzó hace tres días y
está asociado con flujo vaginal. Su última menstruación fue hace cinco días. Usa un dispositivo intrauterino como anticonceptivo y tuvo
relaciones sexuales hace una semana con su
nuevo novio. No tiene antecedentes de náuseas, vomito ni diarrea. Sus signos vitales son:
presión sanguínea de 120/80 mmHg; pulso, 100
lpm y temperatura de 38.5oC. Una exploración
abdominal muestra contractura en el cuadrante
inferior bilateral con sensibilidad de rebote en
el lado derecho. La exploración pélvica revela
pus en el orificio externo del cuello uterino y
una masa anexa derecha de 6 cm sensible. Los
datos del laboratorio arrojan un hematócrito
de 38% (lo normal va de 35 a 45%); la cifra de
leucocitos es de 25 000/ml (normal de 3 000 a
10 000/ml), y la prueba sérica de embarazo es
negativa. Una ecografía transvaginal muestra
una masa anexa derecha compleja de 6 cm. El
útero y el anexo izquierdo son normales. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
apendicitis
torsión del anexo
piosalpinge
hidrosalpinge
endometritis
22. Una mujer de 35 años se queja de dolor pélvico profundo y constante. Empeora durante
la menstruación, relaciones sexuales y movimientos intestinales. Su última menstruación
fue hace una semana. Sus signos vitales son:
presión sanguínea de 110/70 mmHg; pulso,
80 lpm, y temperatura de 37oC. La exploración
abdominal muestra sensibilidad del cuadrante
bajo bilateral sin rebote. La exploración pélvica
indica que hay una masa anexa izquierda sensible de 6 cm y fijación del útero y de los ligamentos uterosacros. Los datos del laboratorio
son: hematócrito de 40% (normal de 35 a 45%);
la cifra de leucocitos es de 7 000/ ml (normal de
3 000 a 10 000/ ml), y la prueba sérica de embarazo es negativa. Una ecografía transvaginal
muestra una masa anexa izquierda ecogénica.
El útero y el anexo derecho son normales. ¿Cuál
A)
B)
C)
D)
E)
quiste folicular
torsión del anexo
leiomioma
endometrioma
23. Una mujer de 25 años de edad tiene dolor
intenso en el abdomen bajo derecho, y náuseas, desde que salió a trotar ayer por la tarde.
Episodios intermitentes de dolor similar le han
sucedido durante los últimos días. Ha vomitado
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dos veces el día de hoy, pero sus movimientos intestinales son normales. Sus signos vitales son: presión sanguínea de 108/60 mmHg;
pulso, 90 lpm, y temperatura de 38oC. La exploración abdominal muestra una masa del anexo,
anterior al útero, sensible de 5 cm. El útero y el
anexo izquierdo son normales. Los datos del
laboratorio son: hematócrito de 39% (normal
de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 11 000/
ml (normal de 3 000 a 10 000/ ml), y la prueba
sérica de embarazo es negativa. ¿Cuál de los
A)
B)
C)
D)
E)
quiste folicular
torsión del anexo
leiomioma
endometrioma
24. Una mujer de 35 años de edad se presenta
para su revisión anual. Su última menstruación fue hace una semana. Sus menstruaciones ocurren con intervalos de 30 días, pero
son más abundantes que hace cinco años. Ha
sufrido tres abortos espontáneos durante los
últimos cinco años. La exploración abdominal
es normal. La exploración pélvica muestra un
útero irregular, firme y agrandado, y una masa
anexial izquierda de 4 cm fijada al útero. El
número de leucocitos es normal y la prueba
sérica de embarazo es negativa. Una ecografía
transvaginal muestra una masa anexial sólida
izquierda. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
quiste folicular
torsión del anexo
leiomioma
endometrioma
25. Una niña de siete años de edad es referida
para una evaluación debido a sexualidad
precoz, lesiones quísticas del hueso y manchas café con leche. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
endometrioma
quiste folicular
fibroma ovárico
Preguntas: 17–29
261
26. En una paciente de 28 años de edad, con gestación de mellizos, se encuentran masas anexas
bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
endometrioma
quiste folicular
fibroma ovárico
27. Se valora a una recién nacida de un día de vida,
con una masa abdominal anterior palpable. La
niña nació de parto vaginal con presentación de
nalgas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
endometrioma
quiste folicular
fibroma ovárico
28. Una mujer de 45 años de edad presenta masas
en los anexos que miden 4 cm, ascitis y derrames pleurales bilateriales ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
endometrioma
quiste folicular
fibroma ovárico
29. Una mujer de 58 años posmenopáusica tiene
dolor pélvico con duración de tres meses.
Recientemente ha notado hemorragia vaginal
irregular, frecuencia urinaria y presión rectal. El
año pasado, un médico le indicó que su útero
tenía el tamaño de 12 semanas de gestación.
La exploración pélvica y la física muestran una
masa abdominal en la parte media, firme e irregular de aproximadamente el tamaño de 20
semanas de gestación. La prueba con guayaco
en heces es negativa. Una biopsia endometrial
muestra un endometrio atrofiado. ¿Cuál es el
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma de las trompas de Falopio
carcinoma ovárico
hiperplasia endometrial
sarcoma uterino
carcinoma endometrial
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20: Masa pélvica
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30. Una mujer de 63 años está hinchada, esto se
relaciona con lo apretado de la ropa alrededor
de su abdomen. Recientemente ha desarrollado
dispepsia y ha perdido 6 kg, sin querer. Le falta
el aire. La auscultación pulmonar muestra pérdida de sonido de respiración. La percusión
abdominal causa un movimiento como de olas
alrededor del área central timpánica. La exploración pélvica demuestra una masa irregular
nodal del anexo con nodos tipo fondo de saco.
Una radiografía del pecho revela derrames
pleurales bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma ovárico
sarcoma uterino
31. Una mujer de 51 años de edad es hospitalizada
para tratar su pielonefritis. Una IVP muestra
una hidronefrosis del lado derecho y un uréter
dilatado. La exploración física no tiene nada
de especial. Durante la exploración pélvica, se
observa flujo vaginal con mal olor. Una masa
anexial irregular derecha se extiende en la
pared pélvica. La paciente experimenta hemorragia vaginal posterior a la exploración. ¿Cuál
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma ovárico
sarcoma uterino
32. Una mujer de 75 años tiene antiguos episodios
autolimitados de dolor en la parte baja izquierda
del abdomen. Un episodio de dolor ocurrió ayer
y ha progresado a dolor intenso. Vomitó una
vez esta mañana. Sus signos vitales son: presión
sanguínea de 150/90 mmHg; pulso, 90 lpm, y
temperatura de 39oC. Una exploración abdominal muestra contractura abdominal sobre el
cuadrante izquierdo bajo. No tiene sensibilidad
al rebote. Una exploración pélvica muestra una
masa anexial izquierda mal definida, fija y fluctuante. Un hematócrito de 38% (lo normal es de
35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 15 000/
ml (normal de 3 000 a 10 000/ml); la prueba de
guayaco en heces es positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enteritis regional
colitis ulcerosa
apendicitis
diverticulitis
33. Una mujer de 69 años notó disminución en el
tamaño de sus heces durante los últimos seis
meses. La exploración abdominal muestra sensibilidad en el abdomen izquierdo. Una exploración pélvica muestra una masa tubular dura
con orientación transversal detrás del anexo
izquierdo. La paciente no tiene fiebre y sus
signos vitales son normales. Un hemograma
completo no muestra nada extraño. La hemoglobina en heces es positiva. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
enteritis regional
colitis ulcerosa
carcinoma ovárico
carcinoma colorrectal
diverticulitis
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1. A) La edad es uno de los mejores factores predictivos del origen de la masa anexa. Durante la
infancia, la masa anexa más común es un quiste
ovárico. Se presenta en respuesta a un aumento
transitorio en las gonadotropinas circulantes
tras el nacimiento. Quistes ováricos uniloculares generalmente retroceden cuando declinan
los niveles séricos de gonadotropina.
2. B) Los remanentes de los conductos residuales (de Wolff) pueden persistir después de la
vida embrionaria como estructuras quísticas
adyacentes a las trompas de Falopio, al útero
o al cuello uterino. Los quistes parováricos se
desarrollan de la porción craneal del conducto
mesonéfrico y se encuentran en el ligamento
ancho entre las trompas de Falopio y el hilio
ovárico (figura 20-1). Los quistes del conducto
de Gartner se desarrollan desde la porción
caudal del conducto mesonéfrico y se localizan
lateralmente al útero y la vagina. Mientras que
estos quistes son benignos y podrían simplemente ser observados, en la situación dada con
Paroóforon
(túbulos distales
del mesonefros)
Epoóforo
(túbulos proximales
del mesonefros)
Hidatida de
Morgagni (origen
del conducto
para mesonéfrico)
Conducto de Gartner
(vestigio remanente)
Quiste en el
conducto de Gartner
Figura 20–1.
la paciente ya a la mitad de una operación, la
mayoría haría aspiración y se produciría la descompresión el quiste.
3. C) La mayor parte de las masas pélvicas en
niñas son de origen neoplásico o endocrino.
De 2 a 5% de los tumores pediátricos malignos
involucran a los órganos reproductores femeninos, comúnmente, el ovario. Las masas ováricas
neoplásicas de la niñez se originan de componentes de células germinativas en alrededor de
80% de los casos.
4. B) La distensión abdominal con signos de precocidad seudosexual sugiere un tumor activo
endocrino. Neoplasmas ováricos que producen
estrógenos generalmente son tumores granulosos. Estos tumores malignos de bajo grado
suelen ser sólidos y unilaterales. Son capaces
de recurrir 15 a 20 años después del diagnóstico inicial y del aparentemente tratamiento
exitoso.
5. C) El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza
por la presencia de un tumor ovárico que secreta
estrógeno (causando pubertad seudoprecoz),
poliposis gastrointestinal y pigmentación
mucocutánea. El tumor ovárico está compuesto
de cordones sexuales y elementos del estroma,
los cuales están ubicados en túbulos anulares.
Tumores de células granulosas y teca también
están asociados con este síndrome.
6. D) La apendicitis ocurre en 10% de la población
general, usualmente durante la niñez. La náuseas, el vómito y la pérdida de apetito suceden
en el desarrollo temprano de la enfermedad. El
dolor abdominal muy a menudo comienza en
el área periumbilical y se irradia hacia el abdomen bajo derecho, a la mitad entre el ombligo
y la espina ilíaca superior anterior (punto de
McBurney).Varias entidades intestinales, incluyendo absceso pariapendicular, enteritis regional, colitis y diverticulitis, pueden producir una
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20: Masa pélvica
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masa inflamatoria local (flemón) que es posible
palpar en una exploración pélvica. La torsión
de una masa ovárica causa dolor agudo, pero
no está asociado con fiebre o con lo encontrado
por el laboratorio en este caso.
7. E) En mujeres en edad reproductiva, el embarazo es la causa más común para una amenorrea
con masa pélvica. Cuando ellas experimentan
amenorrea, se debe considerar la gestación
hasta que se compruebe lo contrario.
causando acumulación de un líquido grasoso y
seboso dentro del quiste. Fragmentos de hueso,
dientes y mucosa gastrointestinal frecuentemente están presentes y localizados en proyecciones adyacentes dentro de la cavidad quística,
referidos como protuberancias de Rokitansky.
Estas protuberancias son los lugares desde los
cuales 1 a 3 % de los teratomas quísticos benignos tienen una transformación a malignos en
mujeres posmenopáusicas, por lo general un
carcinoma escamoso.
8. B) La fusión defectuosa del conducto de Müller
causa diversos grados de duplicación uterina.
La falta de fusión, que involucra a todo el conducto de Müller, resulta en un útero y cuello
uterino dobles (útero didelfo); suele acompañarse ocasionalmente de un tabique longitudinal de la parte alta de la vagina (vagina
doble). Si uno de los conductos reproductores
no tiene comunicación externa (anomalía de
obstrucción), la sangre menstrual se acumula
en la porción que precede a la obstrucción (p.
ej., vagina y útero), lo que causa dolor abdominal y una masa pélvica. La cirugía es necesaria
para drenar la sangre del sitio de obstrucción.
La endometriosis, secundaria en la localización
retrógrada de estas estructuras obstruidas, es
común. El útero didelfo, con una de las dos
vaginas que terminan en una bolsa ciega, se
asocia con agenesia renal al lado de la bolsa.
11. C) Durante el desarrollo humano, el intestino
medio se comunica con el saco vitelino a través
del conducto umbilical. La porción intraabdominal del saco vitelino que conecta el ombligo
con el intestino generalmente se atrofia, pero
puede persistir como divertículo de Meckel en
2 a 4% de las personas, comúnmente en varones. Se presenta como una bolsa parecida a un
dedo de 3 a 6 cm de longitud, que se eleva entre
40 y 50 cm en el empalme ileocólico. Puede estar
pegado al ombligo mediante un cordón fibroso
o una fístula. Veinte por ciento de los divertículos de Meckel contienen mucosa gástrica
secretora que puede ulcerarse, lo cual conlleva
una hemorragia intraabdominal. El divertículo
de Meckel también puede causar síntomas que
semejan a una apendicitis y obstrucción abdominal (debido a una invaginación intestinal o
un vólvulo del divertículo).
9. A) Un quiste de cuerpo lúteo puede ocurrir
como resultado de una hemorragia o de una
formación quística. La involución tardía del
quiste del cuerpo lúteo (síndrome de Halban)
causa secreción de progesterona prolongada,
lo cual lleva a una temperatura corporal basal
alta persistente, amenorrea y dolor pélvico. La
luteólisis se acompaña del comienzo de menstruaciones espontáneas. Los síntomas del síndrome de Halban son similares a aquellos de un
embarazo ectópico, pero se distinguen de éstos
mediante una prueba sérica de embarazo.
12. A) La enteropatía inflamatoria por lo general
ocurre durante la vida reproductora e incluye
colitis ulcerosa y enteritis regional (enfermedad
de Crohn). La primera se refiere a la inflamación
confinada del colon, mientras que la segunda
es caracterizada por lugares múltiples de inflamación colónica o del intestino delgado. Los
síntomas de enteritis regional se parecen a los
de una apendicitis, pero con frecuencia pueden
distinguirse de la segunda por la presencia de
diarrea sanguinolenta, sangre y leucocitos en
heces y cambios en la mucosa del intestino al
realizar estudios gastrointestinales. La enteropatía inflamatoria aguda generalmente es una
respuesta a tratamiento con corticoesteroides y
se asocia con mala cicatrización y formación de
fístulas después de la cirugía.
10. E) El teratoma maduro, o quiste dermoide, es
el más común de los tumores de células germinales. Está compuesto de tres capas de células germinales: ectodérmicas, mesodérmicas y
endodérmicas. Suele manifestarse en mujeres
jóvenes que tienen un índice de bilateralidad
de 15 a 25%. Los derivados ectodérmicos (p.
ej., elementos de pelo y de piel) predominan,
13. C) Un cuerpo lúteo hemorrágico puede acompañar a un embarazo intrauterino. Puede causar
dolor pélvico que no se distingue del de un
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Respuestas: 7–23
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19. B) Células en anillos de sello son datos caracte-
embarazo ectópico. El quiste del cuerpo lúteo
suele persistir las primeras 8 a 12 semanas de
gestación y posteriormente retrocede de manera
espontánea cuando la producción de progesterona se desplaza a la placenta. Embarazo ectópico heterotópico se refiere a la coexistencia de
un embarazo ectópico y uno intrauterino. Los
embarazos ectópicos heterotópicos ocurren en
1 de 7 000 gestaciones y su frecuencia sube a 1
en 900 embarazos después de tratamientos de
inducción ovulatoria. Mientras que los leiomiomas degenerados puede tener áreas quísticas,
su apariencia total en estudios ecográficos es de
un tumor sólido.
14. E) Esta mujer tiene un embarazo ectópico roto.
La hemorragia intraabdominal pone en riesgo
la vida y requiere cirugía inmediata.
15. A) Un luteoma resulta por luteinización extensiva de células tecas ováricas durante un embarazo normal. El tumor benigno es sólido, ocurre
bilateralmente en 45% de los casos y produce
cantidades significativas de andrógenos. Está
asociado con un 25% de riesgo de virilización
materna con masculinización embrionaria
femenina simultánea en muchos de los recién
nacidos. Los leutomas retroceden espontáneamente después del parto.
16. A) La mayor parte de los tumores ováricos
detectados durante el embarazo son quísticos.
La complicación más común de estos tumores
durante la gestación es la torsión del anexo durante el primer trimestre. Los tumores ováricos quísticos pueden desgarrarse, causando
hemorragias intraabdominales y extrusión de
los contenidos del quiste a la cavidad peritoneal. Un tumor grande también puede obstruir
el parto, lo cual lleva a un desgarre uterino si se
prolonga el parto.
17. D) Los leiomiomas uterinos son las masas pélvicas más comunes en mujeres posmenopáusicas. Muchos autores informan una prevalencia
de hasta 45% en mujeres posmenopáusicas. Los
leiomiomas uterinos también son la indicación
más común para cirugía mayor.
18. A) Los tumores ováricos derivados de epitelios
capsulares son los tumores ováricos neoplásicos más frecuentes en mujeres de edad reproductiva y pos-reproductiva.
rísticos en tumores de Krukenberg. Estos tumores se presentan en el aparato gastrointestinal
(más a menudo en el estómago) y se propagan
al ovario. Se caracterizan por áreas de degeneración mucosa y la presencia de células en
anillos de sello.
20. B) El 40% de las masas abdominales en niños
menores de dos años de edad son de origen
renal. Un riñón pélvico ectópico se observa
hasta en 15% de las niñas que no tienen útero
ni vagina. El riñón pélvico puede ser palpable
en forma abdominal o rectal.
21. C) En mujeres de edad reproductiva, las
infecciones del anexo pueden ser resultado de
infecciones por transmisión sexual y pueden
asociarse comúnmente con el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). La paciente suele
proporcionar antecedentes de actividad sexual
reciente, parejas sexuales múltiples, o una
pareja sexual nueva; por lo general sufre de
fiebre, escalofríos, dolor abdominal bilateral
y flujo vaginal. Durante la salpingitis aguda,
la trompa se distiende con material purulento,
causando un absceso tubárico sensible (piosalpinge). Mientras que la salpingitis crónica
se desarrolla, las adhesiones peritubales obstruyen los apéndices fímbricos, lo cual lleva a
hidrosalpinges y a infertilidad. En contraste
con gran parte de los casos, la infección pélvica
asociada con el uso de DIU puede estar relacionada con sólo un anexo.
22. E) Se debe sospechar endometriosis cuando
la exploración pélvica en una mujer en edad
reproductiva muestra sensibilidad, una masa
ovárica, o fijación del útero con nódulos en los
ligamentos uterosacros. Una cantidad ovárica
de endometriosis, suficientemente grande como
para formar un tumor, se llama endometrioma.
Los endometriomas contienen restos hemorrágicos, los cuales les dan una apariencia ecogénica al realizar una ecografía. Frecuentemente,
son llamados “quistes chocolate” porque los
contenidos tienen una apariencia parecida al
chocolate.
23. B) La torsión anexial resulta por retorcer una
trompa de Falopio y un ovario alrededor de
sus ejes largos. La torsión ocurre comúnmente
en mujeres en edad de reproducción y muy a
menudo se precipitan por movimiento pélvico
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266
20: Masa pélvica
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
abrupto. El anexo derecho tiene una tendencia
mayor de torsión que el anexo izquierdo (tal vez
debido a que el colon sigmoideo llena la pelvis
izquierda). Los datos de torsión más frecuentes son dolor abdominal y masa anexa sensible,
localizada anteriormente al útero. Dos tercios de
las pacientes con este tipo de torsión tiene náuseas, vómito y episodios de dolor intermitente
abdominal previo (presuntamente debido a la
torsión incompleta). Las situaciones asociadas
con el riesgo incrementado de torsión anexial
son embarazo y tumores ováricos, particularmente teratomas quísticos benignos. Durante la
torsión temprana, la obstrucción venosa y linfática causan cianosis ovárica y edema. El anexo
se puede destorcer y el tumor ovárico puede
extirparse si es necesario. La torsión del anexo
prolongada interrumpe el suministro sanguíneo
arterial al ovario, lo cual causa necrosis, fiebre
de bajo grado, y aumento de la temperatura.
Mediante salpingooforectomía se retira el tejido
necrótico y se evitan los riesgos de infección,
de hemorragia intraabdominal y la embolia de
tejido necrótico dentro de la circulación.
24. D) Los leiomiomas uterinos, también llamados
“fibromas” y miomas, son tumores de músculo
liso benignos (figura 20-2). Son los tumores pélvicos sólidos más comunes, y ocurren en por
Subserosa peduncular
Subserosa
Intramural
Submucosa
Cervical
Submucosa
pedunculada
Figura 20–2.
lo menos 20% de todas las mujeres a la edad
de 40 años, 50% de mujeres de raza negra, y
25% de las caucásicas. Los miomas son tumores miometriales, redondos, firmes, y pueden
extenderse desde la pared uterina hasta las del
ligamento ancho (leiomioma intraligamentoso),
lo cual da la impresión de una masa anexial.
Aunque la mayoría de las mujeres con leiomiomas uterinos son asintomáticas, algunas mujeres experimentan hemorragia vaginal anormal
(metrorragia y/o menorragia). La distorsión
de la cavidad uterina puede interferir con la
implantación del embrión, lo cual lleva a un
aborto espontáneo. Los leiomiomas pueden
sufrir regresiones, infartos, o infección, causando dolor abdominal. Rara vez, los cambios
sarcomatosos dentro de los leiomiomas causan
agrandamiento del útero en forma rápida.
25. B) El síndrome de McCune-Albright es una
enfermedad rara en la que la precocidad seudosexual resulta por un quiste folicular ovárico
que secreta estrógeno. También se presentan
en niños lesiones de hueso quísticas múltiples
(displasia fibrosa poliostótica), y manchas café
con leche.
26. E) Los quistes tecaluteínicos ocurren como respuesta a niveles altos de hGC circulantes (p. ej.,
enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo
múltiple) y fármacos que inducen la ovulación.
Los quistes de pared delgada, lisos y bilaterales
contienen líquido claro y de color parecido a la
paja, y están rodeados de estroma luteinizado
de manera extensa. Los quistes generalmente
desaparecen después de la terminación del
embarazo o al descontinuar el medicamento.
27. A) La evacuación generalmente ocurre muy
pronto después del parto, pero se puede atrasar
hasta el segundo día de vida. Una lactante que
nació en presentación de nalgas puede desarrollar hinchazón del tejido blando periuretral. La
falta de capacidad para la micción causa distensión en la vejiga, que se alivia con cateterismo.
28. D) Los fibromas son tumores ováricos benignos que se derivan del estroma mesenquimatoso. Son sólidos, irregulares y móviles (su
rango de tamaño va de pequeño a varios miles
de gramos). Los fibromas contienen células
fusiformes que forman colágeno, pero que
no producen hormonas. El síndrome de Meig
se refiere a la presencia de ascitis y derrames
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30/11/06 16:18:51
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
pleurales en combinación con fibroma ovárico.
El fluido peritoneal se acumula intraabdominalmente y atraviesa las linfas diafragmáticas
dentro de las cavidades pleurales.
29. D) Los leiomiomas que se agrandan después
de la menopausia son sospechosos de malignidad, comúnmente sarcomas. Los leiomiosarcomas son tejidos mesenquimatosos malignos
(sarcomatos) que se origina de componentes
de estromas del útero (p. ej., estromas endometriales, miometrio o tejido conjuntivo). El
riesgo de que un leiomioma uterino se transforme en un leiomiosarcoma maligno va de 0.1
a 0.5%. Menos de 10% de los leiomiosarcomas
se origina en un leiomioma. La mayoría de las
mujeres con un leiomiosarcoma experimentan síntomas de poca duración. Los síntomas
comúnmente incluyen inflamación del abdomen. La presión en órganos adyacentes puede
causar síntomas urinarios (p. ej., frecuencia
urinaria, retención, e incontinencia), dolor de
espalda (debido a la obstrucción ureteral con
hidronefrosis), y presión rectal (p. ej., estreñimiento, y/o tenesmo).
30. B) La mayoría de las mujeres con carcinoma
ovárico tienen una masa pélvica o abdominal
palpable. De 20 a 30% de estas pacientes tienen
ascitis maligna detectable, definidas como acumulación de células cancerosas que contienen
líquido seroso dentro de la cavidad abdominal.
La percusión abdominal de ascitis, la cual causa
un movimiento como de olas alrededor del área
timpanítica central del intestino. Derrames
pleurales malignos pueden detectarse como
sonido de pérdida de respiración por auscultación pulmonar. La exploración pélvica permanece como base para la detección de neoplasia
Respuestas: 24–33
267
ovárica, y la presencia de una masa anexa
nodular irregular y fija con el fondo del saco
o un ovario posmenopáusico palpable se debe
considerar como un carcinoma ovárico hasta
que se pruebe lo contrario.
31. E) El síntoma más común de cáncer cervical
es hemorragia vaginal anormal y flujo vaginal.
El cuello del útero es friable y puede sangrar
al realizar la exploración. El flujo puede ser
seroso, mucoso o purulento. El tumor generalmente se propaga por extensión directa a través
del parametrio. Aproximadamente 30 a 50% de
las mujeres con la enfermedad avanzada sufren
obstrucción ureteral, con muerte causada por
uremia.
32. E) El divertículo del colon, formado por la
hernia de la mucosa del intestino a través de
debilidad en la musculatura colónica, ocurren
en hasta un tercio de las mujeres posmenopáusicas. La destrucción de la mucosa puede llevar
a sangrados episódicos e infecciones locales
(diverticulitis), lo cual ocasiona dolor autolimitado del abdomen inferior izquierdo. El dolor
generalmente remite cuando la mucosa sana. La
diverticulitis grave ocasiona dolor abdominal
inferior izquierdo intenso, fiebre y leucocitosis.
El proceso inflamatorio local puede producir
una flemón anexo palpable.
33. F) En Estados Unidos, el cáncer colorrectal es el
segundo tumor maligno más común en mujeres
de todas las edades. Se debe sospechar de carcinoma colorrectal cuando una masa pélvica,
tubular y dura con orientación transversa es
palpable en una paciente de la tercera edad o
en cualquier individuo con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o poliposis.
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CAPÍTULO 21
Oncología ginecológica,
enfermedades premalignas y
malignas de la parte inferior del
aparato genital: vulva, vagina
y cuello uterino
Preguntas
INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a 52): Cada una
de las preguntas numeradas de esta sección es
seguida por las posibles respuestas. Seleccione
UNA de las respuestas que sea la MEJOR en
cada caso.
1. ¿Cuál es el agente causal (o lesión precursora
inmediata) para el cáncer de vulva?
A)
B)
C)
D)
E)
hiperplasia de células escamosas
distrofia atrófica
enfermedad granulomatosa crónica
irritación crónica
Se desconoce
2. Una mujer de 52 años de edad tiene una neoplasia intraepitelial vulvar comprobada mediante
biopsia (VIN III). La paciente tuvo una amplia
excisión y regresa a los tres meses con prurito
vulvar ¿Qué se le puede aconsejar?
A) la crema de esteroide en la vulva reducirá
la comezón.
B) podría necesitar otra biopsia
C) hay muy poca posibilidad de cáncer
D) hay poca posibilidad de recurrencia
E) si hay recurrencia, regresará espontáneamente
3. ¿Qué caracteriza a la enfermedad de Paget en
la vulva?
A) las recurrencias no son frecuentes después del tratamiento
B) asociación frecuente con otros carcinomas
invasivos
C) aparece como una lesión hipopigmentada
solitaria
D) se trata con vaporización láser
E) ocurre predominantemente en mujeres
premenopáusicas
4. ¿Cuál de los siguientes tipos de cáncer vulvar
ocurre con más frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)
Paget
escamoso
melanoma
adenocarcinoma
células basales
5. Una mujer de 48 años de edad tiene una lesión
verrugosa importante en la vulva. Esta
lesión puede ser:
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma de células claras
condiloma acuminado
adenocarcinoma
hidradenoma
carúncula uretral
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21: Oncología ginecológica, enfermedades premalignas y malignas de la parte inferior del aparato genital
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6. ¿Cuál de los siguientes síntomas es el más
común del carcinoma vulvar en mujeres
mayores?
A)
B)
C)
D)
E)
hemorragia anormal
mal olor
prurito
atrofia vulvar
coito doloroso
11. ¿Cuál es la complicación más común de la vulvectomía radical?
7. Una tumefacción de color azul en la vulva es
probable que sea:
A)
B)
C)
D)
E)
un melanoma
una varicosidad
endometriosis
un quiste del conducto de Nuck
un hemangioma
8. Un carcinoma vulvar de 1 cm con ganglios
unilaterales de tumor positivo y sin diseminación distante estaría en qué etapa FIGO
(International Federation of Gynecology and
Obstetrics).
A)
B)
C)
D)
E)
C) 52%
D) 78%
E) 90%
I
II
III
IV
no se puede establecer una etapa sin más
información
9. Una mujer de 58 años de edad tiene una úlcera
vulvar de 1 cm. La biopsia muestra carcinoma
de células escamosas invasivo con más de
1 mm de invasión de estroma. ¿Cuál es el tratamiento a seguir?
A)
B)
C)
D)
fomentos con solución de Burow
crema de 5-fluorouracilo (5-FU)
radioterapia
excisión local radical y disección del ganglio linfático inguinofemoral ipsolateral
E) histerectomía radical y disección del ganglio.
10. Si los ganglios linfáticos del caso anterior son
negativos, ¿la supervivencia a cinco años debe
ser en qué porcentaje?
A) edema debilitante de las extremidades
inferiores
B) embolia pulmonar
C) fascitis necrosante
D) abertura de la herida quirúrgica
E) incontinencias urinaria y rectal
12. Una mujer de 72 años de edad tuvo una vulvectomía radical para la etapa II de cáncer vulvar
con células escamosas. Ella quiere saber cuál
es el sitio probable de recurrencia si el tumor
regresa. ¿Qué le diría?
A)
B)
C)
D)
E)
en el lugar de resección del tumor
en la vejiga o el recto
en los ganglios linfáticos escalenos
en el tórax
en la parte superior de la pierna
13. ¿Cuál de los siguientes tumores de la vulva
tiene el mejor pronóstico?
A) etapa I de carcinoma verrugoso
B) melanoma
C) etapa I de cáncer de células escamosas de
la vulva
D) carcinoma de células basales
E) rabdomiosarcoma
14. El método más común para diagnosticar carcinoma de vejiga es:
A) hemorragia a partir del lecho vascular del
tumor
B) dolor con el coito
C) detección mediante frotis de
Papanicolaou
D) descubrimiento incidental en el examen
bimanual de la pelvis
E) profilaxis colposcópica en pacientes de
alto riesgo
A) 12%
B) 25%
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15. Las hijas de mujeres que estuvieron expuestas a
dietilestilbestrol (DES) durante la gestación no
tienen mayor riesgo de:
adenosis vaginal
adenocarcinoma del ovario
carcinoma de célula clara de la vagina
lesión intraepitelial escamosa del cuello
uterino
E) carcinoma de célula clara del cuello uterino
A)
B)
C)
D)
16. ¿Cuál de los siguientes tumores malignos tiende
a metastatizar la vagina con más frecuencia?
A)
B)
C)
D)
E)
17. ¿Cuál de los siguientes es un tumor maligno
de la vagina en niñas que aparece clínicamente
como una masa de pólipos endémicos con
forma de uva?
A)
B)
C)
D)
E)
vaginitis enfisematosa
carcinoma de células escamosas
sarcoma botrioideo
adenocarcinoma
coriocarcinoma
18. Una mujer de 72 años de edad tiene carcinoma
en la vagina que ha alcanzado la pared pélvica
lateral. ¿En qué etapa está?
A)
B)
C)
D)
E)
0
I
II
III
IV
19. ¿Cuál es la histopatología más probable del carcinoma de esta mujer?
A)
B)
C)
D)
E)
melanoma
verrugoso
célula clara
adenocarcinoma
células escamosas
271
20. Una mujer de 72 años de edad con cáncer vaginal que se le descubre en la exploración física,
tiene un tumor que se extiende desde la pared
vaginal lateral pélvica. ¿Cuál es el mejor tratamiento?
A)
B)
C)
D)
E)
vaginectomía total
vaginectomía de la parte superior
quimioterapia
radioterapia
exenteración
21. ¿Cuál es el método más usado para diagnosticar una neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
A)
B)
C)
D)
E)
ovárico
endometrial
de intestino
de vejiga
melanomas
Preguntas: 6–23
quejas de secreción anormal
sangrado poscoito
dolor pélvico crónico
preparación en fresco de la vagina
frotis de Papanicolaou anormal
22. De lo siguiente ¿qué es VERDADERO sobre la
causa de la displasia cervical y del cáncer cervical?
A) virus del papiloma humano (HPV) es el
agente causal más importante.
B) se relaciona con la obesidad
C) se relaciona con la nuliparidad
D) existe un fuerte componente genético
para desarrollar cáncer cervical
E) es el resultado directo de fumar
23. ¿Qué es VERDADERO en relación con el
HPV?
A) Sólo 20% de las mujeres sexualmente
activas se infectará con HPV.
B) El virus es transitorio en la mayoría de las
mujeres.
C) La mayoría de las mujeres con HPV desarrollarán verrugas, CIN o cáncer.
D) Se ha demostrado que otros cofactores
como fumar y la respuesta inmunitaria
alterada no están relacionados con el
desarrollo de la neoplasia cervical.
E) Sólo hay 10 subtipos de HPV identificados a la fecha.
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24. Se realiza el examen de rutina a una mujer de
40 años de edad. Su menstruación ha sido regular y no tiene quejas. Los hallazgos, incluyendo
los del examen pélvico, son normales. Díez
días después, el frotis de Papanicolaou indica
“lesión intraepitelial escamosa de alto grado”
¿Cuál es la mejor opción a seguir?
A) histerectomía inmediata con manguito
B) repetir el frotis de Papanicolaou a los tres
meses
C) dilatación y legrado fraccionado (D&C)
D) biopsia en sacabocado del borde cervical
anterior
E) coloscopia con biopsia
25. El colposcopio permite:
A) visualizar el cuello uterino con un aumento de 1 a 4
B) ver la zona de transición completa en
todos las pacientes
C) seleccionar las áreas más sospechosas de
la porción cervical para la biopsia
D) realizar biopsia tratar el cáncer invasivo
con una biopsia
E) hacer un diagnóstico de cáncer
26. ¿A qué se refiere la leucoplasia?
A)
B)
C)
D)
E)
una lesión microscópica
atrofia
cáncer
una placa blanca
úlcera
27. La conización del cuello uterino sería inapropiado:
A) cuando existe una disparidad entre el frotis del Papanicolaou y los resultados de la
biopsia
B) cuando la coloscopia es inadecuada
C) cuando la microinvasión se diagnostica
con una biopsia
D) cuando el cáncer invasivo en profundidad
se muestra en una biopsia
E) para el tratamiento de CIN III comprobada con biopsia
28. Al tratar una CIN III con crioterapia ¿qué porcentaje de fracaso se observa?
A)
B)
C)
D)
E)
1a5%
10 a 20%
25 a 30%
35 a 40%
>40%
29. A menudo, el primer síntoma del cáncer cervical es:
A)
B)
C)
D)
E)
dolor en una pierna
dolor durante el coito
hemorragia vaginal
pérdida de peso
prurito vulvar
30. ¿Dónde se origina la mayor parte del cáncer
cervical?
A)
B)
C)
D)
E)
en la porción vaginal
en el orificio interno
en el endocérvix
en la unión escamocolumnar
en el orificio externo
31. ¿Qué porcentaje de la etapa clínica I de carcinomas del cuello del útero tendrá diseminación
linfática?
A)
B)
C)
D)
E)
0%
5%
15%
25%
40%
32. ¿Cuál de los factores es el más indicativo de
cáncer invasivo en un examen colposcópico?
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio blanco
leucoplasia
vasos sanguíneos anormales
punteado (puntos o manchas)
patrón en mosaico.
33. Si se observa una úlcera que no cierra en el
cuello del útero, ¿Cómo sería mejor evaluada?
A)
B)
C)
D)
E)
repitiendo el examen
frotis de Papanicolaou
biopsia en sacabocado
biopsia cónica
crema de esteroide vaginal
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Preguntas 34 a 35
Una mujer de 43 años de edad tenía un frotis de
Papanicolaou sospechoso y un examen pélvico
normal. La biopsia dirigida colposcópicamente de
un cuello uterino con apariencia normal reveló carcinoma invasivo.
34. ¿Cuál sería el próximo paso a seguir?
A)
B)
C)
D)
E)
evaluación metastásica
conización
histerectomía radical
radioterapia
histerectomía radical y radiación
35. La mujer tenía un diagnóstico metastásico negativo. Su examen clínico muestra diseminación
del cáncer, como se muestra en la figura 21-1.
¿Cuál es su etapa clínica preliminar?
A)
B)
C)
D)
E)
IA
IB
IIA
IIB
C
Preguntas: 24–39
273
C) 50%
D) 70%
E) >90%
37. La mayoría de las muertes por carcinoma cervical se deben a:
A) diseminación local que obstruye uréteres,
causando disfunción renal
B) metástasis cerebral con hemorragia cerebral
C) hemorragia en la pelvis por erosión de los
vasos por causa del tumor
D) disfunción pulmonar secundaria a enfermedad metastásica, con llenado de los
pulmones.
E) metástasis óseas causando heridas por
aplastamiento al sistema nervioso
central.
38. El índice de supervivencia a cinco años para la
etapa IV del cáncer cervical invasivo es aproximadamente de:
A)
B)
C)
D)
E)
>1%
10%
20 al 30%
50%
80%
39. Si la extensión de la diseminación es igual,
¿Cuál de los siguientes carcinomas del cuello
del útero tiene el peor pronóstico?
A) carcinoma escamoso de células grandes,
queratinizante, bien diferenciado
B) carcinoma escamoso de células grandes,
no diferenciado
C) carcinoma escamoso de células pequeñas,
diferenciado
D) carcinoma escamoso de células pequeñas,
no diferenciado
E) adenocarcinoma papilar
Figura 21–1.
36. ¿En qué porcentaje el carcinoma en el cuello
uterino, y comprobado mediante biopsia, sino
se trata progresará a cáncer invasivo?
A) <5%
B) 30%
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
40. ¿Cuál es el mejor término para una masa tumoral papilar, friable, voluminosa que a partir del
cuello uterino?
A)
B)
C)
D)
E)
exofítica
endofítica
nodular
ulcerosa
endematosa
41. Una mujer de 34 años de edad tiene un embarazo de 16 semanas y un frotis de Papanicolaou
sospechoso de cáncer. ¿Qué le aconsejaría?
A) una colposcopia con biopsia
B) una colposcopia, pero la biopsia es muy
riesgosa para el embarazo
C) repetir el frotis del Papanicolaou a los tres
meses
D) terminar con el embarazo y luego hacerse
una evaluación completa
E) hacerse una conización cervical
42. ¿La neoplasia intraepitelial vaginal se encuentra comúnmente en qué parte de la vagina?
A)
B)
C)
D)
E)
1/3 superior
en la parte media de la vagina
en la vagina distal
en el anillo del himen
en la horquilla posterior
43. El mejor tratamiento para la etapa I del carcinoma vaginal en el 1/3 superior de la vagina
lateral en una mujer de 29 años de edad es:
A) 5-FU intravaginal
B) vaginectomía superior
C) histerectomía simple y vaginectomía
superior
D) histerectomía radical, linfadenectomía
pélvica y vaginectomía parcial
E) Exenteración anterior
44. De los siguientes qué no es verdadero en relación al cáncer de vulva
A) A menudo se relaciona con una larga historia clínica de prurito vulvar, malestar o
exudado sanguinolento.
B) A menudo aparecerá como un crecimiento de los labios.
C) Es necesaria una biopsia para hacer un
diagnóstico.
D) A menudo requiere una vulvectomía
radical con disección de ganglio linfático
inguinofemoral.
E) La incidencia máxima ocurre entre los 40
y los 50 años.
una historia clínica de sangrado poscoito. El
examen del cuello uterino revela una lesión
bien circunscrita elevada y enrojecida al lado
del orificio. El diagnóstico más probable es:
A)
B)
C)
D)
E)
carcinoma
condiloma plano
ectoprión
pólipo cervical
quiste de Naboth
46. El tratamiento de carcinoma del cuello del útero
durante el embarazo depende de todo, menos
de:
A) las recomendaciones del oncólogo
B) la religión y las creencias morales de la
paciente
C) el trimestre del embarazo
D) la etapa de la lesión
E) la longitud del cuello del útero
47. Una mujer de 42 años de edad tiene una histerectomía radical y requiere de radiación posoperatoria. Durante el tratamiento de radiación
se queja de exudado vaginal líquido y de infecciones urinarias recurrentes. De los cuatro exámenes siguientes, ¿Cuál no sería útil para la
evaluación?
A)
B)
C)
D)
E)
pielografía intravenosa (IVP)
cistoscopia
análisis en fresco
sigmoidoscopia
inyección de azul de metileno diluido
en agua estéril en la vejiga y examinar la
vagina
48. Una mujer de 35 años de edad en etapa IIB de
carcinoma con células escamosas en el cuello
uterino recibirá radiación. En cuanto a los cambios reproductivos, ¿qué le aconsejaría?
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
A) los ovarios son radiorresistentes
B) la fertilidad se puede conservar
C) la radiación probablemente resultará en
una ablación endometrial
D) las pacientes más jóvenes son más susceptibles a la castración inducida por la
radiación
E) no hay cambio en la función vaginal
49. Una mujer obesa de 46 años de edad fuma dos
paquetes de cigarrillos por día. La paciente
tuvo una histerectomía radical con una adenectomía paraaórtica y linfática pélvica para la
etapa IB del carcinoma con células escamosas
del cuello uterino. En la cirugía se encontró que
tenía adherencias pélvicas densas en el intestino
delgado a causa de una apendicitis y de una
apendicetomía anterior. Los ganglios linfáticos
eran positivos para las células cancerígenas. Al
discutir la radiación posoperatoria, se le aconseja a la paciente que tenga un índice mayor de
radiación relacionada con la complicación de:
A) obesidad
B) excisión de los ganglios linfáticos
C) reducción de la motilidad intestinal por
las adherencias
D) edad
E) etapa del cáncer
50. En cuanto a las células escamosas atípicas
de significado indeterminado (ASCUS), de los
siguientes qué es falso:
A) el riesgo de CIN II o III en la biopsia es de
5 a 17%
B) el riesgo del cáncer cervical invasivo es
de 0.1%
Preguntas: 40–52
275
C) representa una minoría de frotis de
Papanicolaou por año en mujeres estadounidenses
D) se puede relacionar con una atrofia en
mujeres posmenopáusicas
E) se puede relacionar con HPV
51. De las siguientes opciones para la ASCUS ¿Cuál
es la menos aceptable?
A) control del subtipo del HPV de alto
riesgo; si el resultado del Papanicolaou
es negativo con un seguimiento de 12
meses.
B) repetir el Papanicolaou en 12 meses
C) colposcopia inmediata
D) repetir el Papanicolaou en cuatro a seis
meses
E) si hay atrofia, tratarla con estrógeno vaginal y repetir el Papanicolaou
se presenta para un examen ginecológico de
rutina. El examen es normal, sin embargo, el
Papanicolaou da un resultado de células glandulares atípicas (CGA) ¿Qué sería lo más apropiado para esta paciente?
A) repetir el Papanicolaou en cuatro a seis
meses
B) tratarla con estrógeno intravaginal y repetir el Papanicolaou
C) realizar una biopsia cónica del cuello del
útero
D) realizar una colposcopia, biopsias cervical
y endometrial
E) referirla a un ginecólogo oncólogo
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
1. E) El agente causal para el carcinoma vulvar no
se conoce. Las enfermedades vulvares (hiperplasia de células escamosas, anteriormente
conocida como distrofia hiperplásica, infecciones de transmisión sexual, enfermedades
granulomatosas) están todas asociadas con una
evidencia incrementada de cáncer vulvar, pero
ninguna se considera la causa. Algunos piensan que el agente causal puede ser de origen
vírico (HPV), mientras que otros consideran
que puede ser sólo un cofactor o un hallazgo
relacionado, no la causa. Algunos estudios han
mostrado que aproximadamente 50% de los
cánceres vulvares son HPV positivos.
4. B) El cáncer de vulva representa aproximadamente el 4% de los tumores malignos ginecológicos, y cerca de 90% del cáncer vulvar es de
células escamosas. La enfermedad de Paget es
una lesión intraepitelial derivada de la célula
glandular no diferenciada. La enfermedad de
Paget extramamaria es, a menudo, una lesión
intraepitelial que se puede extender por todo
el perineo. El adenocarcinoma probablemente
surge de las estructuras glandulares de la vulva.
El melanoma maligno puede ocurrir sobre
cualquier área de la piel, pero es relativamente
raro en la vulva (aproximadamente 5% de los
casos).
2. B) La VIN puede ciertamente recurrir, aunque
tiene una transición mucho más larga que la
CIN. Algunas VIN pueden experimentar un
retroceso espontáneamente, pero esto no está
garantizado. La VIN puede ser multifocal, y
aproximadamente en 20% de las pacientes con
una biopsia inicial de VIN II se ha informado de
cáncer microinvasivo en el espécimen resecado.
La crema de esteroide es el mejor tratamiento
para el prurito de distrofias vulvar, pero esta
mujer necesita un examen vulvar y una biopsia
para descartar la recurrencia.
5. B) A la edad de 48 años, esta lesión sea probablemente una verruga. Sin embargo, podría ser
un carcinoma verrugoso, que es un tumor invasivo local que no tiende a producir metástasis a
través de los ganglios linfáticos. Las metástasis
son posibles, sin embargo, no se pueden descartar a menos de que se realice una cirugía
adecuada. Se puede relacionar con el HPV. Si
hay alguna duda, debe hacerse una biopsia
adecuada.
3. B) La enfermedad de Paget se puede identificar
por las típicas células vacuoladas, mucinosas,
pálidas, grandes, que infiltran la epidermis, a
menudo serpiginosas (células de Paget). Por lo
general, se presenta con prurito y aparece como
un cambio eccematoso eritematoso de la vulva.
El ginecólogo debe evaluar el resto de la vulva y
del cuello uterino, así como las mamas y el GI,
ya que con frecuencia coexisten otros carcinomas. El tratamiento consiste en la excisión
extensa de todo el espesor con un margen de
1 cm alrededor de la lesión visible. Las recurrencias son comunes y requieren exámenes de
vigilancia regulares. Esta enfermedad generalmente, afecta a las mujeres que tienen entre 60
y 70 años.
276
6. C) El prurito es la queja más común en casi la
mitad de las pacientes. El 20% son asintomáticas, y el resto tiene dolor, hemorragia o mal olor
a causa de la necrosis del tumor. La atrofia no
es generalmente una de las quejas.
7. B) Aunque cualquiera de las opiniones son
posibles, la más probable es una varicosidad
debido al plexo pampiniforme de venas en
los labios. La biopsia de una lesión como ésta
puede llevar a una hemorragia profusa. Es uno
de los pocos ejemplos en que la biopsia vulvar
es perjudicial. El conducto de Nuck es un proceso tubular del peritoneo que acompaña al
ligamento redondo en el conducto inguinal.
Por lo general, es obliterada en el adulto pero, a
veces, se mantiene permeable. Los melanomas
aparecen como masas de color pardo, negro o
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
negro azulado en la vulva. La lesión puede ser
plana o ulcerada.
8. C) El tumor podría ser de cualquier tamaño,
pero los ganglios unilaterales positivos colocan
la lesión en la etapa III. En el tumor, el ganglio,
etapa de metástasis (TNM), T1N1M0. El sistema TNM parece ser más pronóstico que el
sistema FIGO.
9. D) Esta paciente tiene un carcinoma vulvar
en etapa IB (si la invasión es >1 mm, la etapa
es IB en vez de IA). En la etapa IB, hay un 8%
de incidencia de ganglios ipsolaterales positivos. Los ganglios pélvicos profundos se extirpan sólo si los otros son positivos, y hay poco
rescate demostrado quitando esos ganglios
linfáticos pélvicos profundos. Si la lesión era
central en la vulva o cruzada en la línea media,
la disección del ganglio linfático bilateral estaría garantizada.
10. E) Si los ganglios inguinales múltiples son
positivos, el índice de cura cae a menos de 15%,
y si los ganglios profundos están involucrados,
el índice de cura es muy bajo. Esto ilustra la
importancia de la vía linfática de diseminación en esta enfermedad y la importancia de
la cirugía de extirpación para tratar la enfermedad. Antes de la cirugía radical, casi nadie
sobrevivía a esta enfermedad. El porcentaje de
supervivencia de la etapa II es de 67%, de la
etapa III es el 40% y de la etapa IV es de 22%.
11. D) Mientras todas las opciones pueden ser
complicaciones de vulvectomía radical, aproximadamente 50% de las pacientes experimenta
problemas significativos con la curación de las
heridas. Esto se debe a la gran cantidad de
tejido que se quita y al abastecimiento insuficiente de sangre a los tejidos que se conservan. Las pacientes a menudo pasan dos o más
semanas en el hospital con cuidados posoperatorios de sus heridas. El edema de la pierna también es común, y la incontinencia de
orina no es usual (probablemente debido a la
resección del tercio distal de la uretra), pero
nada de esto es tan común como los problemas
con las heridas.
12. A) El lugar más común de recurrencia es el sitio de la resección quirúrgica primaria o el área
de la ingle donde los ganglios son positivos
Respuestas: 1–17
277
(si no se resecaron anteriormente). El tumor
tiene ubicación central y, rara vez, como metástasis distante.
13. D) Los tumores de células basales puras se
pueden curar con excisión amplia. Los otros
tumores se tratan como carcinomas invasivos
con cirugía radical. Los rabdomiosarcomas se
encuentran en pacientes jóvenes, son extremadamente malignos, y, por fortuna, muy
raros.
14. C) La mayoría de los cánceres vaginales son
asintomáticos y no visibles a simple vista en
los exámenes de rutina o palpables por los examinadores promedio. El síntoma más común,
sin embargo, es la hemorragia vaginal. El frotis
de Papanicolaou es el método más común para
hacer un diagnóstico. La enfermedad avanzada
presenta sangrado, mal olor y dolor.
15. D) Los cánceres ováricos epiteliales no están
ligados a la exposición a DES. La célula clara
vaginal o adenocarcinoma es muy rara, pero se
incrementa en los hijos de mujeres que tomaron
DES (incidencia estimada de 0.14 a 1.4 por 1 000
fetos femeninos expuestos). La adenosis vaginal se refiere a las células irregulares columnares. Otras anomalías del aparato reproductor
relacionadas con DES incluyen útero con forma
de T, adherencias endometriales y tabique vaginal transverso.
16. B) Sin el uso de radiación preoperatoria o posoperatoria, la incidencia de metástasis vaginal
del adenocarcinoma uterino es de aproximadamente 10%. El cáncer cervical también se puede
diseminar a la vagina y, cuando esto sucede,
puede cambiar la etapa de la enfermedad. Sin
embargo, debe recordarse que la recurrencia no
modifica la etapa inicial.
17. C) Este tumor altamente maligno de la vagina
es afortunadamente raro, pero debe tenerse en
cuenta cuando hay hemorragia vaginal o exudado en mujeres jóvenes. Se puede recurrir a
un examen con anestesia para hacer el diagnóstico. El sarcoma botrioideo se llama así
porque a veces tiene una apariencia en forma
de uva. Es un tumor altamente agresivo, pero
el tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia y radiación ha incrementado la
supervivencia a 75%.
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18. D) Los criterios para la etapa del cáncer vaginal son similares para los usados en el cáncer
cervical. El carcinoma de la vagina no responde tan bien al tratamiento como el carcinoma de cuello de útero.
Una clasificación clínica que describe la
extensión de la diseminación del carcinoma
vaginal.
mujeres con HPV, el 1% desarrollará verrugas,
de 17 a 36% tendrá un Papanicolaou anormal.
El índice de infección anual para el HPV es
aproximadamente de 1 000x más alto que la
incidencia anual de CIN. Otros cofactores de
CIN, incluyendo el fumar y las defensas del
hosperdador alteradas (p. ej., mujeres con VIH o
quimioterapia o embarazadas).
Etapa I: limitada a la pared de la vagina
Etapa II: se extiende al tejido subvaginal
Etapa III: alcanza la pared de la vagina
Etapa IV: se extiende más allá de la pelvis verdadera o hacia la mucosa de la vejiga o del recto.
24. E) El tipo y extensión de las lesiones deben
determinarse antes del tratamiento. La mayoría
de las autoridades recomendaría una biopsia
cervical dirigida colposcópicamente y realizada por alguien que maneje la técnica para un
frotis sugerente de un alto grado (CIN II-III) de
lesión intraepitelial. Si se sospecha la infección,
se aconseja un examen apropiado, tratamiento
y reevaluación.
19. E) El carcinoma vaginal es principalmente de
células escamosas (80 a 90%), seguido por adenocarcinoma (5%), melanoma (3%), y menos
frecuente aún, de células claras y verrugosas.
20. D) En este caso, la radioterapia es la mejor
opción. Es poco probable que con la cirugía se
pueda quitar todo el tumor. La quimioterapia
casi nunca es curativa para tumores ginecológicos sólidos. La radiación, no específicamente,
matará células y preferentemente matará las
células con crecimiento más rápido, siendo
un complemento valioso en el tratamiento de
muchos tumores malignos.
21. E) La CIN es una enfermedad asintomática generalmente encontrada con el frotis
de Papanicolaou. En los Estados Unidos, 3.5
millones de mujeres tienen un Papanicolaou
anormal por año. Dos millones tendrán células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y el 1.5 restante, una CIN.
22. A) Se ha descubierto que el HPV es un agente
causal en la mayoría de las displasias y cánceres cervicales. Los estudios revelan que 75% de
las mujeres con CIN 1 tienen HPV; el 85% con
CIN II/III, y el 95% de las mujeres con cáncer
cervical de células escamosas tienen HPV. Este
es un virus que se transmite sexualmente. La
genética, la obesidad y la paridad probablemente no tengan mucho que ver con esto, sino
es que nada.
23. B) Hasta 80% de las mujeres con actividad
sexual tienen un HPV positivo durante su
vida reproductiva. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y transitorias. De las
25. C) El colposcopio permite un aumento de 6 a
40 y la adición de una fuente de luz brillante.
Si no se puede ver la zona de transición cervical
completa, el examen colposcópico no es satisfactorio, y se deben usar otros métodos de diagnóstico. Se debe hacer un diagnóstico de tejido antes
de comenzar con el tratamiento para cáncer
invasivo. La mayor ventaja de la colposcopia es
permitir biopsias directas para el diagnóstico,
no para hacer un diagnóstico. La confirmación
histopatológica es necesaria, se debe hacer más
de una biopsia si el área sospechosa es grande o
si hay más de un área sospechosa.
26. D) La leucoplasia es un término clínico que
describe la apariencia macroscópica de una
lesión. Estas lesiones se ven blancas antes de la
aplicación de ácido acético. Esto no implica una
causa o grado de anormalidad.
27. D) Si se diagnostica cáncer invasivo con la biopsia, ya se tiene toda la información necesaria. El
próximo paso es saber en qué etapa está. Se debe
examinar cuidadosamente la lesión microinvasiva para descartar la invasión franca, ya que los
tratamientos son muy diferentes. Las pacientes
con cáncer cervical invasivo están muy afectadas
por el tratamiento para la enfermedad menor. Si
el cáncer invasivo posible no se puede evaluar
apropiadamente con una biopsia colposcópica,
se indica una biopsia cónica.
28. B) Los mejores resultados se obtienen con una
doble congelación en pacientes con CINs I y II
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y especímenes de legrado endocervical negativo. Sin embargo, en anomalías avanzadas, el
índice de recurrencia es alto (de 10 a 20%), y
el seguimiento debe ser meticuloso. El examen
de seguimiento puede hacerse más difícil por
los cambios causados por la criocirugía. Por
esta razón, muchos clínicos usan vaporización
con láser o el procedimiento de excisión electroquirúrgica con asa (LEEP) para tratar la displasia cervical.
29. C) Como el sangrado vaginal puede deberse
a muchos factores, hay que tener precaución
en atribuirlo a causas menos considerable y,
de ahí, descartar el carcinoma subyacente. El
cuello uterino siempre debe inspeccionarse en
estos casos. La mayor parte de las hemorragias
no se deben a carcinoma.
30. D) Si toda la unión escamocolumnar no se ve
en el examen colposcópico, dicho examen no
es apropiado. Se cree que el cambio anormal
comienza aquí porque éste es el sitio de células
metaplásicas (unión entre células columnares
endocervicales y células escamosas ectocervicales) que son más capaces de transformación.
31. C) La diseminación linfática a menudo no
se detecta durante la etapa clínica del cáncer
cervical temprana. Puede ser la razón de 10 a
15% de la mortalidad a cinco años en la etapa
I del cáncer cervical. La detección de la diseminación distante de tumores puede requerir
una muestra quirúrgica. Para la enfermedad
microinvasiva (etapa IA1, hay un riesgo <1%
de la participación de LN; los tumores IB en
masa para la mayoría de los LNs positivos).
32. C) Cuando hay anomalía, se indica biopsia, ya
que puede ser más grave de lo que se espera.
Sin embargo, la biopsia en tirabuzón o los
vasos con forma de coma son altamente sospechosos de ser malignos. La palabra clave
aquí es sospechoso, no diagnóstico. La colposcopia permite hacer una biopsia de la mayoría de las áreas anormales. Por lo general, se
necesita más de una biopsia para tener una
muestra apropiada.
33. C) Se debe hacer una biopsia de cualquier
lesión sin explicación en el cuello uterino, que
no se cierra lo antes posible. El tratamiento
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con cremas no reemplaza un diagnóstico apropiado. No olvidar descartar sífilis y herpes
como causa de la úlcera.
34. A) Ya se sabe que esta paciente tiene cáncer
invasivo. El próximo paso es determinar en
qué etapa está y realizar una evaluación de la
cirugía o de la radiación. La cirugía se realiza
sólo para lesiones tempranas. Las etapas más
avanzadas de IB o temprana IIA se tratan con
radiación.
35. C) La etapa IIA con carcinoma que se extiende
más allá del cuello uterino y del útero con
implicación de la cámara vaginal izquierda,
pero sin diseminación al parametrio.
36. B) Es probable que aproximadamente dos tercios de los casos de carcinoma in situ no progresarán a cáncer cervical, incluso si no se trata,
pero esto también significa que un tercio si lo
hará, y un clínico no puede decir cuáles de sus
pacientes tendrán progresión y cuáles no. Por
tanto, el carcinoma in situ es una lesión grave
que merece que se descarte la invasión para
evitar la progresión. El seguimiento frecuente
es obligatorio. Incluso con extirpación completa, esto es un tipo de “campo” de la enfermedad, con recurrencias múltiples.
37. A) La obstrucción urinaria o intestinal y la
caquexia causan la mayor parte de las muertes
por cáncer cervical. Si la recurrencia es totalmente central en la pelvis, se puede indicar
exenteración. Con una buena selección, los
índices de supervivencia son imparciales.
38. C) La supervivencia a cinco años para la etapa
I es de 80 a 94%, para la etapa II es de 75%,
y para la etapa 4 es de 22 a 29%. La mayoría
de los cánceres cervicales se diagnostica en la
etapa I o II.
39. D) Mientras más alto el grado de no diferenciación (ambivalencia celular), más preciso
el pronóstico. El carcinoma de células pequeñas parece ser más maligno que el de células
grandes. Esto, sin embargo, no es un hallazgo
constante en el cuello uterino como lo es en el
pulmón. El adenocarcinoma, etapa por etapa,
tiene aproximadamente el mismo pronóstico
que el carcinoma de células escamosas en el
cuello uterino.
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40. A) Los términos descriptivos deben significar lo mismo para todos los que los usan. Las
lesiones exofíticas se pueden observar y se les
puede hacer biopsia, mientras que las lesiones endofíticas pueden ser muy grandes antes
de que sean visibles. Las lesiones exofíticas se
proyectan fuera del cuello uterino, como los
condilomas.
41. A) La paciente embarazada con un frotis de
Papanicolaou sospechoso necesita una evaluación (colposcopia y biopsia) para descartar
cáncer invasivo. Si se encuentra CIN o carcinoma in situ, la paciente se puede observar
y dar a luz a término, y luego tener una evaluación final y tratamiento después de las seis
semanas del parto. La conización cervical se
puede realizar en el segundo trimestre si
se necesita descartar el cáncer invasivo, pero
la colposcopia y la biopsia serían la evaluación
inicial apropiada. Muchas de las displasias de
alto grado se resolverán después del embarazo.
42. A) La mayor parte de las neoplasias vaginales
se encuentra en el 1/3 superior de la vagina,
probablemente relacionadas con el hecho de
que esta área sufrió una metaplasia en algún
momento como parte normal de su proceso de
maduración.
43. D) La etapa temprana del carcinoma vaginal
en la mujer joven se trataría de manera que
permitiera quitar la lesión, pero preservar lo
más que se pueda de sus funciones normales.
En este caso, el cáncer debe quitarse, pero la
preservación ovárica y la conservación de la
vagina funcional son otros problemas de interés. El 5-FU no curaría el cáncer invasivo. La
vaginectomía superior también es probable
que falle porque aproximadamente 20% de los
pacientes en etapa I tiene metástasis de ganglio
linfático pélvico; por tanto, una histerectomía
simple y una vaginectomía también fracasarán
en un alto porcentaje de pacientes. La histerectomía radical con extirpación nodal y amplia
eliminación de la vagina probablemente curarán el cáncer y preservarán la función ovárica,
y un injerto se podría utilizar para restaurar la
longitud vaginal si fuera necesario. La exenteración anterior (eliminación de todo el tejido
pélvico, incluyendo la vejiga) es probable que
sea demasiada cirugía.
44. E) El cáncer vulvar invasivo tiene una incidencia máxima en mujeres posmenopáusicas después de los 60 años. La incidencia máxima del
carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial) es
aproximadamente 10 años antes. A menudo, las
mujeres tienen una historia clínica de irritación
vulvar prolongada, distrofia vulvar o enfermedad venérea. La lesión más común se encuentra en los labios mayores. Incluso con excisión
quirúrgica radical, el índice de cura general es
sólo de aproximadamente 65% en los grandes
centros. La mayoría requerirá excisión vulvar
radical con disección LN inguinal-femoral ya
sea unilateral o bilateral.
45. D) El propósito de esta pregunta es reforzar
el punto de que la lesión cervical puede tener
cualquier número de datos anormales, y que
la única manera de estar seguro es extraer una
muestra adecuada del tejido para una biopsia y hacer una evaluación microscópica. Sin
embargo, en una mujer de 42 años de edad, el
diagnóstico principal es un pólipo cervical. Un
frotis de Papanicolaou o un examen colposcópico no sustituyen la evaluación de una lesión
cervical macroscópica. La biopsia es necesaria. Un quiste de Naboth es generalmente una
lesión quística clara sin sensibilidad, sin sangrado y un hallazgo incidental.
46. E) Esta pregunta está diseñada para señalar dos
cosas. Las principales preocupaciones médicas
deben ser 1) el trimestre del embarazo, 2 ) la
etapa de la lesión en cuestión. Las pacientes
que están en el primer trimestre y al inicio del
segundo no deben esperar para comenzar el
tratamiento; el retraso es demasiado esperar.
En el tercer trimestre, el tratamiento a veces se
puede posponer hasta que el feto viable pueda
nacer. El tratamiento con radiación en comparación con la cirugía depende de la etapa,
tamaño y tipo (diferenciación histopatológica)
de la lesión en cuestión. Se debe individualizar
el tratamiento, con decisiones tomadas por una
paciente informada y un médico. Las dos falacias más comunes: 1) cáncer de cuello uterino
que crece más rápido durante el embarazo, y
2) nacimiento de un niño a través de un cuello
uterino cancerígeno que disemina la enfermedad, deben ignorarse, ya que no son verdaderos. Los deseos de la paciente son importantes
y deben respetarse incluso si son contrarios a la
opinión médica actual. Ni la edad de la paciente
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ni la longitud del cuello del útero son factores
importantes.
47. E) Una fístula vesicovaginal puede ocurrir después de un tratamiento de radiación o histerectomía (incluso una histerectomía para una
enfermedad benigna). Los síntomas clásicos
se describen en este caso. La solución salina
teñida con azul de metileno en la vejiga puede
ayudar para hacer un diagnóstico, visualizando
el colorante azul en la vejiga o administrando el
líquido en la vejiga y colocando un tampón en
la vagina, el cual se tiñe. La cistoscopia puede
ayudar para visualizar la lesión y evaluar el
tamaño, ubicación y número de fístulas. La IVP
es útil para diagnosticar una fístula ureterovaginal, que por lo general no es una complicación pero que podría presentarse en el exudado
acuoso de la vagina. La técnica de preparación
en fresco es útil para diagnosticar vaginitis, que
podría ocurrir, pero la cantidad de exudado es
mucho menor con vaginitis que con una fístula.
La sigmoidoscopia no sería útil.
48. C) Los ovarios son órganos muy sensibles a
la radiación. La castración inducida por radiación puede ocurrir con dosis tan bajas como de
500 rads (o menos) en mujeres mayores de 40
años. Las mujeres menores son más resistentes a los efectos de la radiación de los ovarios,
pero en dosis de 1 000 a 1 500 rads, virtualmente todas las mujeres serán posmenopáusicas con insuficiencia ovárica. La dosis típica
para el cáncer cervical está en el rango de 6 000
a 6 500 rads, por tanto, la paciente perderá su
capacidad reproductora en ambos ovarios y
por la ablación endometrial. También tendrá
pérdida de elasticidad vaginal. La estenosis
vaginal puede ser un problema mayor si no se
trata a tiempo.
49. C) Después de una cirugía anterior donde se
encontraron adherencias marcadas, es probable que estas últimas se vuelvan a formar y
lleguen al intestino fijándose en su lugar. Estas
asas fijas seguidas del intestino recibirán una
dosis de radiación por encima de lo normal.
También puede haber vascularidad reducida
después de la cirugía, que puede hacer que
el intestino sea más susceptible al daño de la
radiación. Otros factores que pueden incrementar el riesgo de los daños de la radiación
Respuestas: 40–52
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son la quimioterapia concomitante, la infección superpuesta, la presencia de desnutrición
y el tabaquismo. Sería recomendable que la
paciente dejara de fumar.
50. C) Las ASCUS representan la mayor parte
de las anormalidades en frotis de Papanicolaou (2 millones de 3.5 millones de Papanicolaou
anormales por año en los Estados Unidos.
Por lo general, no se asocia con la displasia
cervical y, por tanto, se necesita una mayor
evaluación. La incidencia de cáncer invasivo
concurrente es de 1/1000; las mujeres posmenopáusicas con atrofia pueden tener ASCUS
que se resolverá con tratamiento de estrógeno
intravaginal. Cuando el HPV (de alto riesgo)
se detecta en mujeres con ASCUS, hay una
incidencia mayor de displasia al momento de
la colposcopia y biopsia.
51. B) Debido a la incidencia relativamente alta (de
5 a 17% ) de displasia en pacientes con ASCUS,
la repetición del Papanicolaou en períodos
mayores de 12 meses no es una opción aceptable. La derivación para la colposcopia sí es
aceptable; sin embargo, también es razonable
hacerlo en períodos cortos de control de cuatro
a seis meses. Si el examen de HPV reflexivo está
disponible, éste debe realizarse. Si sale negativo para el subtipo de alto riesgo, las pacientes pueden regresar a la exploración anual. Si
sale positivo, las pacientes deben hacerse una
colposcopia y una biopsia. Las mujeres posmenopáusicas con atrofia se pueden tratar
con estrógeno vaginal de una a tres semanas y
luego repetir el Papanicolaou. Si sale negativo
se puede repetir de cuatro a seis meses y luego,
si es normal, anualmente.
52. D) Las AGC se relacionan con el riesgo sustancialmente mayor de neoplasia más que ASCUS
o las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
grado (LIE). Entre 9 y 54% tendrán biopsias
que confirmen CIN, de 0 a 8% tendrán adenocarcinoma in situ, y hasta 9% tendrá carcinoma
invasivo. El diagnóstico inicial incluye una colposcopia, una biopsia cervical, un legrado endocervical y una muestra endometrial en mujeres
mayores de 35 años o en premenopáusicas con
hemorragia anormal. Se puede realizar una
biopsia cónica como herramienta diagnóstica
si la colposcopia inicial es negativa.
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CAPÍTULO 22
Oncología ginecológica:
enfermedades benignas y malignas
de la parte superior del aparato genital
Preguntas
cada caso.
1. Una mujer multípara de 44 años de edad se
queja de hemorragia vaginal anormal con duración de cinco meses. El examen pélvico muestra
un útero pequeño con anterotorsión, y un cuello
uterino con aspecto normal . No hay presencia
de masas anexiales. El examen de embarazo es
negativo, y el frotis de Papanicolaou cervical
es normal. Los niveles de hormona foliculoestimulante sérica(FSH), de prolactina y de
hormona estimulante de la tiroides (TSH) son
normales ¿Cuál es el método más eficaz para
determinar la causa de la hemorragia?
A)
B)
C)
D)
E)
dilatación y legrado (D&C)
biopsia endometrial
citología endometrial
ecografía transvaginal
histeroscopia
2. ¿Cuál es el síntoma más común de la hiperplasia endometrial?
A)
B)
C)
D)
E)
flujo vaginal
hemorragia vaginal
amenorrea
dolor pélvico
distensión abdominal
3. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es
VERDADERA en relación a la hiperplasia
endometrial?
A) La hiperplasia endometrial resulta de la
estimulación androgénica prolongada del
endometrio.
B) La hiperplasia endometrial se caracteriza
por la proliferación de las glándulas, pero
no por el estroma.
C) La hiperplasia endometrial generalmente
tiene una regresión espontánea.
D) La atipia citológica no es un riesgo determinante característico importante de la
progresión a carcinoma.
E) La duración necesaria para la hiperplasia
endometrial para progresar a carcinoma
es menor de un año.
4. Una mujer de 49 años de edad experimenta un
sangrado vaginal irregular con una duración de
tres meses. Se le hace una biopsia endometrial,
para la cual se obtuvo suficiente tejido con textura aterciopelada y lobulada. El informe del
patólogo indica una proliferación de los elementos glandulares y estromáticos con glándulas endometriales dilatadas. No hay atipia
citológica. ¿Qué le diría a la paciente?
A) Que la presencia de las glándulas endometriales dilatadas no es común.
B) Que el hallazgo histopatológico se llama
atrofia quística.
C) Que el tejido puede ser premaligno.
D) Que requiere de una histerectomía.
E) Que no es necesario ningún otro tratamiento.
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22: Oncología ginecológica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital
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5. Una mujer de 48 años de edad tiene sangrado
vaginal irregular con una duración de seis
meses. Su médico de cabecera extirpó tejido
protuberante del cuello uterino hace tres meses.
El examen microscópico del tejido muestra
una masa con hiperplasia quística y un conducto vascular central rodeado, en tres de sus
lados, por el epitelio ¿Qué le aconsejaría a la
paciente?
A) Que el riesgo de desarrollo de cáncer
endometrial es 10 veces mayor.
B) Que el sangrado proviene de un pólipo
endometrial.
C) Que la histopatología del tejido puede
que no refleje la fuente del sangrado.
D) Que el útero debe explorarse con fórceps
para quitar más tejido.
E) Que la paciente debe recibir un tratamiento de progestágeno cíclico.
6. Una pediatra nuligrávida de 40 años de edad
llega al consultorio por hemorragia vaginal
irregular de un año de duración. No ha estado
utilizando ningún método anticonceptivo y
espera poder concebir. La biopsia endometrial revela una hiperplasia endometrial.
Desea tratamiento médico y quiere saber cuál
es el factor más importante para determinar
su potencial premaligno ¿Qué le diría a la
paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
hacer referencia a su edad
el grado de atrofia quística
persistencia de la hemorragia
el espesor de la hiperplasia endometrial
el grado de atipia citológica
7. Una mujer de 32 años de edad con síndrome
de ovario poliquístico (PCOS) ha sido infértil
durante un año. Sus menstruaciones ocurren en
intervalos irregulares y las temperaturas corporales basales (BBT) son monofásicas. La biopsia
endometrial muestra una hiperplasia endometrial con una atipia citológica leve ¿Cuál es el
tratamiento más apropiado?
A) danazol
B) acetato de megestrol
C) anticonceptivos orales (OC)
D) citrato de clomifeno
E) gonadotropinas menopáusicas humanas
(hMG)
8. Una mujer de 58 años de edad a quien se le
da terapéutica de restitución hormonal combinada de estrógeno y hormona de progesterona
tiene hemorragia posmenopáusica. Se le hace
un ultrasonido pélvico que muestra un espesor
de la banda endometrial de 12 mm ¿Qué es
verdadero?
A) Si el espesor de la banda endometrial
hubiera sido menor de 5 mm, se le indica
a la paciente que no necesita ningún otro
examen.
B) Un espesor de la banda endometrial de 5
a 10 mm no implica ningún riesgo de cáncer endometrial.
C) La paciente tiene más del 50% de riesgo
de tener adenocarcinoma del endometrio.
D) El espesor de la banda endometrial en
una mujer premenopáusica se interpreta
de manera similar que las dimensiones
del espesor de la banda endometrial en
una mujer posmenopáusica.
E) Se debe realizar una histerectomía.
9. Un internista le consulta sobre una mujer posmenopáusica de 55 años de edad con hemorragia vaginal. En el examen, se notó una masa
brillante, redondeada, pequeña a través del orificio cervical. Sangró durante la toma de muestra para el frotis del Papanicolaou. El resultado
del frotis fue normal ¿Qué le aconsejaría al
internista?
A) Volver a examinar la masa a los seis
meses y ver si se ha agrandado.
B) Indicar a la paciente la extirpación de
pólipo probable.
C) Indicar a la paciente una biopsia cónica.
D) Decirle a la paciente que no se preocupe
porque el frotis del Papanicolaou es negativo.
E) Decirle a la paciente que los pólipos
nunca son cancerígenos e indicarle la
extirpación.
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10. Una bioquímica de 44 años de edad tiene una
hiperplasia compleja sin atipia descubierta en
una biopsia endometrial. Se le receta 40 mg
de acetato de megestrol diarios. Ella pregunta
sobre el mecanismo de la acción y el índice
de regresión ¿Cuál de las explicaciones es
VERDADERA?
A) La regresión de la hiperplasia endometrial toma por lo menos 12 meses.
B) Los progestágenos se oponen a la acción
del estrógeno en el tejido endometrial,
reduciendo la cantidad de receptores de
estrógeno.
C) El endometrio hiperplásico tiene pocos
receptores de progesterona, por tanto, se
necesita una alta dosis de progestágeno.
D) Si la regresión de la hiperplasia endometrial ocurre en tres meses, ésta recurrirá si
no sigue con la medicación.
E) Los progestágenos se unen a los receptores de progesterona en el endometrio y
convierten la histopatología en un endometrio proliferativo.
Preguntas: 5–16
285
C) ovárico
D) mamario
E) vulvar
14. ¿Cuál de las siguientes pacientes de 25 años
de edad tiene más probabilidad de desarrollar
adenocarcinoma endometrial?
A)
B)
C)
D)
una prostituta que usa OC
una mujer casada con PCOS
una mesera con feminización testicular
una gimnasta de secundaria con menstruación regular
E) una doctora con dispositivo intrauterino
(DIU)
15. El carcinoma endometrial es más común en qué
grupo de edad
A)
B)
C)
D)
E)
de 10 a 25 años
de 25 a 30 años
de 30 a 40 años
de 40 a 50 años
>50 años
11. ¿Cuál es la neoplasia uterina más común?
A)
B)
C)
D)
E)
16. Una mujer posmenopáusica de 69 años de
edad es admitida para tratamiento quirúrgico por cáncer endometrial. No tiene seguro
médico y quiere saber cuál es el examen de
exploración más importante para ver si tiene
metástasis
sarcoma
adenocarcinoma
adenomiosis
coriocarcinoma
leiomioma
12. ¿Cuál es el tumor uterino maligno más
común?
A)
B)
C)
D)
E)
adenocarcinoma endometrial
sarcoma endometrial
leiomiosarcoma
tumor mixto de Müller maligno
tumor estromático endometrial
A)
B)
C)
D)
E)
radiografía de tórax
histerosalpingograma
ultrasonido pélvico
pielograma intravenoso (IVP)
enema de bario
13. ¿Cuál de los siguientes tipos de cáncer es la
causa principal de muerte por cáncer reproductor/ginecológico?
A) cervical
B) uterino
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20. Una mujer de 80 años de edad que nunca ha
17. Una mujer de 58 años de edad tiene hemorragia posmenopáusica. La biopsia endometrial
muestra adenocarcinoma. Se le practica histerectomía abdominal completa con muestreo de
ganglios linfáticos pélvicos. El estudio histopatológico final muestra un tumor que se extiende
desde el útero hasta el cuello uterino, pero no
hay ninguna otra invasión (figura 22-1). Los
ganglios linfáticos dieron un resultado negativo de metástasis. El cáncer se clasifica en qué
etapa:
A)
B)
C)
D)
E)
0
I
II
III
IV
constitución corporal
nivel de CA-125
estado nutricional
tipo histopatológico de tumor
presencia de receptores hormonales péptidos
Una mujer saludable de 65 años de edad acude
para revisión por una hemorragia posmenstrual.
El examen pélvico es normal. La D&C fraccionado
muestra un adenocarcinoma en el endometrio.
Histopatológicamente, las glándulas endometriales son confluentes sin áreas sólidas de las células del
tumor. El legrado endocervical muestra células endocervicales normales. El frotis del Papanicolaou
cervical y otros exámenes preoperatorios son normales.
21. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre
el carcinoma endometrial en esta paciente es
VERDADERA?
18. El adenocantoma endometrial se describe
MEJOR como:
A) adenocarcinoma con componentes escamosos benignos
B) adenocarcinoma con formación papilar
C) carcinoma con célula escamosa con componentes glandulares benignos
D) una mezcla de componentes glandulares
malignos y escamosos
E) una mezcla de componentes glandulares
benignos y escamosos
19. La mayor parte de los cánceres endometriales
se diagnostican en qué etapa:
I
II
III
IV
recurrente
A)
B)
C)
D)
E)
Figura 22–1.
A)
B)
C)
D)
E)
tomado estrógeno presenta flujo vaginal de
color rosa. La biopsia endometrial muestra un
adenocarcinoma del endometrio. El frotis del
Papanicolaou es negativo ¿Cuál es el indicador
de pronóstico más importante?
A) No se encontrará invasión del tumor a
través de la mayor parte del miometrio.
B) No habrá invasión de tumor hacia los
ganglios linfáticos pélvicos.
C) Los receptores hormonales de esteroides
no estarán presentes en el tejido del tumor
D) La histerectomía radical y la salpingooforectomía bilateral es la modalidad de
tratamiento primaria.
E) El tratamiento depende de la evaluación
quirúrgica e histopatológicas de las vísceras pélvicas, de la cavidad peritoneal y de
los ganglios linfáticos retroperitoneales.
22. La laparotomía de exploración es negativa
para la enfermedad metastásica. Se abre el
útero en la sala de operaciones y se encuentra una invasión del tumor en el miometrio. El
examen histopatológico del útero confirma la
invasión del tumor sobre la mitad interna del
miometrio. Los lavados peritoneales y pélvicos, y los ganglios para-aórticos son negativos
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para tumores malignos ¿Qué le aconsejaría a
la paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
ningún otro tratamiento
radioterapia
tratamiento hormonal
quimioterapia con un solo agente
quimioterapia con diversos agentes
23. Se le dio radiación posoperatoria a esta paciente.
Durante el tratamiento de radiación tuvo náuseas, anorexia, diarrea y dolor abdominal leve
A)
B)
C)
D)
E)
cistitis por radiación
enteritis por radiación
proctitis por radiación
fístula enterovaginal
ulceración vaginal
24. Se descubre un nódulo pulmonar en la radiografía de tórax de una mujer saludable de 82
años de edad. Hace cuatro años, se la trató por
adenocarcinoma endometrial. La excisión del
nódulo muestra receptores de progesterona
que contienen adenocarcinoma endometrial
diferenciado moderado DEBE DECIR un adenocarcinoma endometrial con diferenciación
moderada que contiene receptores de progesterona. No hay ninguna otra evidencia de
enfermedad metastásica ¿Qué le aconsejaría al
paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
laparotomía exploratoria
lobectomía
radioterapia
braquiterapia
tratamiento de progestágeno
25. ¿Cuál es el sarcoma uterino más común?
A)
B)
C)
D)
E)
leiomiosarcoma
sarcoma estromático endometrial
miosis estromática endolinfática
tumor mixto de Müller maligno
linfoma
26. La mayor parte de los leiomiosarcomas se diagnostican por
A) agrandamiento uterino repentino
B) hemorragia vaginal
Preguntas: 17–29
287
C) metástasis pulmonar
D) examen histopatológico de miomas extirpados
E) dolor pélvico
27. Se le practica a una mujer de 55 años de edad
una histerectomía abdominal y una salpingooforectomía por una masa pélvica de crecimiento rápido. El corte congelado se envía,
aunque el patólogo dice que no puede distinguir leiomiosarcomas en este corte. A pesar de
esto, la muestra se ve muy sospechosa. Aún
tienen su abdomen abierto en la sala de operaciones ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es
VERDADERA?
A) Se debe realizar parametrectomía radical
B) Se debe realizar una linfadenectomía
C) La radiación en la pelvis no tiene efecto
alguno sobre la recurrencia pélvica del
sarcoma.
D) No hay más beneficios de la radicación
intraoperatoria, cirugía radical o citorreducción óptima.
E) Debe considerarse el fósforo radioactivo
intraperitoneal (32P) para el tratamiento.
28. La incidencia de la degeneración sarcomatosa
en el leiomioma uterino es de qué porcentaje:
A)
B)
C)
D)
E)
<1%
3%
10%
15%
30%
29. Los tumores mixtos de Müller homólogos
malignos del útero contienen:
A) elementos epiteliales carcinomatosos y
tejido sarcomatoso externo del útero
B) elementos epiteliales carcinomatosos y
tejido sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal
C) elementos epiteliales benignos y tejido
sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal
D) elementos epiteliales benignos y tejido
sarcomatoso externo al útero
E) elementos estromáticos benignos y tejido
sarcomatoso con apariencia mesenquimatosa uterina normal
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30. ¿Cuál de los siguientes es un factor predisponente para desarrollar tumores mixtos de
Müller malignos?
A) exposición prenatal a dietilestilbestrol
(DES)
B) exposición al virus de la parotiditis
C) antecedentes familiares de cáncer ovárico
D) radiación pélvica previa
E) uso de talco en el área perineal
31. Una mujer nulípara de 38 años de edad se
presenta solicitando una salpingooforectomía
bilateral. Su madre murió de cáncer ovárico a
los 64 años y su hermana a los 48 años. No hay
antecedentes familiares de otros cánceres. Se le
dice a la paciente que su porcentaje para desarrollar cáncer es de:
A)
B)
C)
D)
E)
1 al 2%
7%
10 al 20%
30 al 40%
>50%
CA-125
gonadotropina coriónica humana (hGC)
examen pélvico
ultrasonido pélvico
alfa-fetoproteína
35. ¿Cuál es el principio más importante para el
tratamiento de cáncer ovárico?
A) eliminar todas las enfermedades resecables
B) examen de células de tumor cultivadas in
vitro
C) opción de quimioterapia
D) cálculo de la dosis de radiación
E) medición de los receptores hormonales
del tumor
36. ¿Cuál es el indicador de pronóstico más importante para la supervivencia en el carcinoma
ovárico avanzado?
32. La misma paciente entra a Internet y regresa
preguntando sobre los tipos hereditarios de
cáncer ovárico epitelial ¿Cuál de las aseveraciones es VERDADERA?
A) Un defecto específico del lugar que transmite el rasgo sólo para el carcinoma ovárico es común.
B) La mutación del gen BrCA1 aumenta su
riesgo durante su vida para desarrollar
cáncer ovárico a 10%
C) El síndrome de cáncer tipo II de Lynch
incluye un tumor maligno ovárico.
D) El 50% del cáncer ovárico es hereditario.
33. Las mujeres con carcinoma ovárico no diagnosticado por lo general se quejan de:
A)
B)
C)
D)
E)
A)
B)
C)
D)
E)
nada
hemorragia vaginal
quedarse sin aliento
diarrea
dolor pélvico o de espalda
34. ¿Qué es lo más importante para la detección de
una neoplasia ovárica?
A)
B)
C)
D)
E)
etapa de la enfermedad
grado de la diferenciación del tumor
estado nutricional
índice de masa corporal
presencia de receptores de esteroides
sexuales
37. La clasificación más utilizada de la neoplasia
ovárica se basa en:
A)
B)
C)
D)
E)
célula de origen
actividad hormonal
grado del tumor maligno
pronóstico a largo plazo
gravedad de los síntomas
38. Las neoplasias ováricas por lo general surgen
de:
A)
B)
C)
D)
E)
epitelio ovárico
estroma ovárico
células germinales ováricas
cordones sexuales ováricos
39. ¿Cuál de las siguientes mujeres posmenopáusicas está más protegida contra el carcinoma
epitelial ovárico?
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A) una mujer casada que usa talco en la
parte perineal
B) una mujer soltera con antecedente de cáncer de mama
C) una monja con antecedente clínico de
menopausia tardía
D) una mujer nulípara con antecedente de
menstruación regular
E) una mujer multípara que usa anticonceptivos orales (OC) y que ahora está en la
menopausia
VERDADERA en relación al carcinoma epitelial
ovárico?
A) La incidencia del carcinoma ovárico
aumenta con la edad hasta el séptimo
decenio de vida.
B) Las mujeres mayores tienen menos probabilidad que las jóvenes para tener una
enfermedad diagnosticada en una etapa
avanzada
C) La mayoría de las mujeres con cáncer
ovárico no tienen ningún síntoma antes
de la diseminación de la enfermedad.
D) El 75% de todos los tumores ováricos en
mujeres mayores de 50 años son malignos.
E) El 25% de todos los tumores ováricos en
mujeres entre 20 y 40 años de edad son
malignos.
41. ¿Cómo se llama a las concreciones calcificadas
“con aspecto de arena” relacionadas con los cistadenomas serosos ováricos?
A)
B)
C)
D)
E)
papilomas
cuerpos de psamoma
tubérculos
células gigantes
cálculos
42. ¿Cuál de los siguientes tumores epiteliales ováricos comúnmente tiene excrecencias papilares
externas?
A)
B)
C)
D)
E)
cistadenomas mucinosos
cistadenomas serosos
dermoides
quistes luteínicos
tumores de Brenner
Preguntas: 30–44
289
Preguntas 43 y 44
Una mujer de 35 años de edad que desea ser fértil se
le practica una laparotomía de exploración por una
masa pélvica de 12 cm. En la cirugía, se observa
una masa ovárica derecha, lobulada, grande. Tiene una cápsula externa lisa y una apariencia gris
azulada. El útero, las trompas de Falopio y el ovario
izquierdo tienen apariencia normal. La exploración
abdominal es negativa para la enfermedad metastásica. Se realiza una salpingooforectomía derecha.
El tumor se abre en la operación y se encuentra que
está dividido por tabiques en lóbulos. El corte congelado del tumor muestra un cistadenoma mucinoso de bajo potencial maligno.
43. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre
el cistadenoma mucinoso de bajo potencial
maligno es VERDADERA?
A) La diseminación del tumor fuera del ovario ocurre 30 a 40% de las veces, en forma
de crecimiento intraperitoneal de células
que producen mucina.
B) Tiene de 1 a 2% de incidencia de bilateralidad
C) Tiene un índice de supervivencia a cinco
años de 60%.
D) Por lo general, ocurren en mujeres posmenopáusicas.
E) Consta de una proliferación epitelial atípica sin invasión estromática.
44. Dos días después de la cirugía, recibe el
informe histopatológico de tumor ovárico. Es
un cistadenoma mucinoso de bajo potencial
maligno con carcinoma bien diferenciado. El
tumor no ha invadido la cápsula ovárica, los
linfáticos o el mesovario. Las biopsias de epiplón y de ganglios linfáticos retroperitoneales,
así como los lavados peritoneales son negativos para células tumorales ¿Qué le aconseja a
la paciente?
A) biopsia de ovario contralateral
B) extirpación del útero y del anexo contraleteral
C) quimioterapia posoperatoria
D) radioterapia posoperatoria
E) ningún otro tratamiento
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45. Una mujer saludable de 54 años de edad llega
al consultorio para revisión anual. Su último
período menstrual (LMP) fue hace cuatro años.
La exploración física es normal. El examen
pélvico muestra atrofia vaginal y un útero
pequeño, móvil. El ovario derecho mide 2.5 
4.5 cm de diámetro. La ecografía vaginal muestra que el ovario derecho es similar en tamaño
al de un ovario premenopáusico ¿Qué le aconsejaría a la paciente?
A) Los ovarios de una mujer posmenopáusica son generalmente palpables.
B) El ovario derecho de una mujer posmenopáusica suele palparlo un examinador
diestro.
C) El ovario palpable en una mujer posmenopáusica es sospechoso de tumor maligno.
D) El ovario derecho aún está produciendo
cantidades importantes de estrógeno.
E) El ultrasonido vaginal es un examen de
diagnóstico no necesario.
Una mujer de 65 años de edad tiene distensión
abdominal con una duración de tres meses. La percusión abdominal causa un movimiento parecido a
una ola alrededor de un área timpánica central. El
examen pélvico muestra una masa anexa derecha;
es de 8 cm de tamaño, nodular y fija a la pelvis. El
ovario izquierdo no es palpable. La química sanguínea, el análisis de orina, el frotis del Papanicolaou, la mamografía y la radiografía de tórax son
normales. La prueba de guayaco en heces y los
estudios gastrointestinales también son normales.
El nivel CA-125 sérico es de 250 U/ml (normal, <35
U/ml).
46. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a CA-125 es VERDADERA?
D) No es útil para monitorear la progresión
del tumor.
E) Nunca se incrementa en el suero de la
mujer con enfermedades benignas.
A)
B)
C)
D)
E)
gonadoblastoma
síndrome de Meigs
tumores de Krukenberg
cistadenocarcinoma seroso
tumor del seno endometrial
48. ¿Cuál debería ser su tratamiento quirúrgico?
A) suprimir toda la enfermedad macroscópica, si el riesgo de las complicaciones letales es mínimo
B) evitar la resección intestinal
C) realizarse a través de una incisión de
Pfannenstiel
D) realizarse mediante laparoscopia
E) realizarse sin preparación intestinal
49. La laparotomía exploratoria muestra un
tumor que afecta el ovario derecho. El ovario
izquierdo parece normal. Hay varios tumores
sobre las superficies peritoneales del intestino delgado y el epiplón. Las biopsias de los
implantes peritoneales y del tumor ovárico
muestran cistadenocarcinoma serosos diferenciado moderado. No hay metástasis distante y
el hígado parece normal (figura 22-2) ¿Cuál es
la valoración inicial intraoperatoria de la etapa
del tumor?
A)
B)
C)
D)
E)
0
I
II
III
IV
A) Es un marcador antigénico circulante para
el carcinoma ovárico de células germinales.
B) Se encuentra en ovarios adultos y fetales
normales.
C) Es secretado por células mesoteliales de la
pleura, el pericardio y peritoneo.
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Preguntas: 45–54
291
52. ¿Qué porcentaje de todos las neoplasias ováricas son tumores de células germinales?
A)
B)
C)
D)
E)
10%
25%
50%
70%
90%
53. Lo llaman de la sala de operaciones los cirujanos generales del hospital de niños local. Una
niña de cuatro años con dolor abdominal agudo
parecía tener apendicitis; pero, tiene el ovario
derecho agrandado ¿Cuál es el pronóstico más
probable?
Figura 22–2.
50. El tumor primario y todas las metástasis se
extirpan quirúrgicamente. Después de la cirugía se comenta con la paciente su pronóstico
¿Qué le diría?
A) El índice de supervivencia a cinco años
sin quimioterapia posoperatoria es de
aproximadamente 70%.
B) La respuesta de la quimioterapia se relaciona con la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía.
C) Las pacientes mayores logran resultados
de la quimioterapia posoperatoria superiores a los de las pacientes jóvenes.
D) Se realiza una segunda intervención para
observación en pacientes con respuesta
incompleta a la quimioterapia.
E) Algunas mujeres pensaban que se habían
liberado de la enfermedad después de
que el tratamiento tiene una enfermedad
presente en la operación para una segunda observación.
51. ¿Cuál de los siguientes tumores ováricos es el
más común?
A)
B)
C)
D)
arrenoblastoma (androblastoma)
tumor de células granulosas
tumor de células granulosas y teca
tumor del seno endodérmico (tumor del
saco vitelino)
E) cistadenoma mucinoso
A)
B)
C)
D)
tumor de células germinales
tumor estromático epitelial
tumor del estroma del cordón sexual
folículo no neoplásico o quiste tecaluteínico
E) tumor metastásico
54. Una mujer de 18 años de edad con una historia clínica de enfermedad inflamatoria pélvica
(PID) tiene una cistectomía ovárica laparoscópica para una masa ovárica de 5 cm que tiene
una prominencia. Los contenidos del quiste
se derraman durante la extirpación y contiene
material sebáceo grueso y vello. La irrigación
abundante se usó para quitar este material. Se
observa que tiene adherencias intestinales en la
pelvis, que requieren una disección para alcanzar el quiste ovárico. Cuatro días después de la
operación, la paciente regresa a urgencias con
una temperatura de 38.8ºC, con dolor abdominal, náuseas y vómitos. El número de leucocitos
es de 15.0 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A)
B)
C)
D)
E)
íleo
estreñimiento inducido por el narcótico
peritonitis química
gripe
perforación intestinal
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55. Una niña de 11 años de edad presenta un dolor
abdominal, y una masa ovárica sólida de 5 cm
a la derecha. La concentración de alfa-fetoproteína es alta ¿De qué manera se puede atender
a la niña y aconsejar a los padres?
A) El 70% de los casos son etapa I.
B) El tumor es común y representa la mitad
de los tumores de células germinales.
C) La salpingooforectomía bilateral se indica porque los tumores bilaterales son
comunes.
D) No se indica cirugía después de la pubertad.
E) Si el tumor está en etapa I, no se necesita
mayor tratamiento.
56. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a los tumores de células germinales es
VERDADERA?
A) Generalmente se observan durante el
quinto y el sexto decenios de vida.
B) Representan la mitad de todos los tumores ováricos.
C) Sólo ocurren en el ovario.
D) Generalmente son malignos.
E) Causan agrandamiento abdominal en
niños.
57. ¿Cuál es el tumor de células germinales más
común?
A)
B)
C)
D)
E)
disgerminoma
tumor del seno endodérmico
carcinoma embrionario
coriocarcinoma
teratoma maduro
58. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre los
teratomas inmaduros es VERDADERA?
A) Son los tumores de células germinales
malignos más comunes.
B) Generalmente son bilaterales.
C) Producen alfa-fetoproteína.
D) Generalmente ocurren durante los primeros dos decenios de vida.
E) Contienen elementos de células escamosas malignos.
se queja de sofocones (bochornos) paroxísticos
en cara y cuello. Los sofocones faciales se relacionan con dolor abdominal tipo cólico con
diarrea y falta de aliento. Sus amigas le dijeron que necesita un tratamiento de restitución
de estrógeno. El examen físico es normal. El
examen pélvico demuestra una masa anexa
derecha de 5 cm ¿Cuál es el examen de diagnóstico más apropiado?
A)
B)
C)
D)
E)
FSH sérica
TSH sérica
estudios séricos de función tiroidea
ácido acético 5-hidroxindol
catecolaminas urinarias
Preguntas 60 a 61
Una mujer nulípara de 26 años de edad se observa
en el departamento de urgencias por un dolor abdominal agudo. Sus signos vitales son presión sanguínea, 90/50; pulso, 120 lpm, y temperatura, afebril.
El examen abdominal muestra una molestia en el
cuadrante inferior derecho con rebote. El examen
pélvico muestra una masa anexa derecha dolorosa
de 10 cm. El examen de embarazo es negativo. El
hematócrito es de 24% (normal, 35 a 45%). La laparotomía exploratoria confirma el hemoperitoneo. El
tumor ovárico derecho doloroso está sangrando por
su cápsula rota. La inspección del útero, las trompas de Falopio y el ovario izquierdo es normal. Se
realiza una salpingooforectomía derecha. El corte
congelado del tumor muestra células germinativas
primitivas con un tejido conectivo infiltrado por
linfocitos.
60. ¿Cuál de los siguientes podría ser el tumor?
A)
B)
C)
D)
E)
disgerminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
teratoma maduro
61. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el
tumor anterior es VERDADERA?
A) Ocurre en mujeres con edades de igual
frecuencia.
B) Tiene un índice de bilateralidad de menos
de 1%.
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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
C) Generalmente es resistente a la radioterapia.
D) Ocurre en combinación con otros elementos de células germinales.
E) Tiene un índice de supervivencia que le
sigue a la anexectomía unilateral para la
enfermedad en etapa I.
62. Los cuerpos de Schiller-Duvall se encuentran
en ¿cuáles de los siguientes tumores de células
germinales?
A)
B)
C)
D)
E)
poliembrioma
teratoma maduro
teratoma inmaduro
disgerminoma
63. ¿Cuál de las siguientes neoplasias se clasifica
como un tumor ovárico embrionario?
A)
B)
C)
D)
E)
poliembrioma
disgerminoma
sarcoma
cistadenoma seroso
64. Los gonadoblastomas son:
A) sólo células estromáticas
B) células que producen mucina y células
estromáticas
C) elementos del estroma del cordón sexual
y células germinales.
D) células germinales y epitelio germinal
E) epitelio germinal y células estromáticas
Preguntas 65 a 67
Una mujer de 18 años de edad con amenorrea primaria se queja de una masa inguinal derecha. La exploración física muestra una mujer de apariencia normal.
Hay desarrollo mamario bilateral. El vello púbico y
en las axilas es escaso. La vulva parece normal, pero
la vagina termina en una bolsa ciega. El útero no es
palpable en el examen rectal.
65. La masa inguinal derecha probablemente sea:
A) ganglio linfático
B) gónada
C) endometrioma
Preguntas: 55–69
293
D) quiste en el conducto de Nuck
E) hernia inguinal
66. ¿Cuál de los siguientes tumores es más probable que ocurra en la masa inguinal derecha?
A)
B)
C)
D)
E)
disgerminoma.
coriocarcinoma
gonadoblastoma
tumor de células de Sertoli-Leydig
67. Los cambios malignos ocurren ¿en qué porcentaje de ovarios dolorosos cuando está presente
un cromosoma Y?
A)
B)
C)
D)
E)
5%
25%
45%
65%
85%
68. Una niña fenotípica de 16 años de edad se
observa por una amenorrea primaria. El
cariotipo muestra 46,XY. Se le indica una
gonadectomía bajo cuáles de las siguientes circunstancias
A) cuando haya terminado su crecimiento
B) si las gónadas no están en la ubicación
normal de la pelvis.
C) principalmente por el riesgo de tumor
maligno
D) principalmente porque no hay posibilidad
de embarazo
E) principalmente porque se virilizará
69. Una niña de cinco años de edad experimenta un
desarrollo mamario precoz. Ella es más alta que
sus compañeras. Su mamá ha notado sangre
en su introito. Los niveles séricos de gonadotropina son bajos y no se observan cambios
después de la administración intravenosa de
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
A)
B)
C)
D)
E)
tumor de la células de Sertoli-Leydig
tumor de células hiliares
tumor lípido
fibroma
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70. Los tumores de células granulosas se pueden
asociar con:
A)
B)
C)
D)
E)
hiperplasia suprarrenal congénita (CAH)
síndrome de Cushing
PCOS.
gónadas disgenéticas
71. Los tumores metastásicos al ovario rara vez se
originan en:
A)
B)
C)
D)
E)
la mama
el estómago
el intestino grueso
el útero
la vagina
75. ¿Cuál de los siguientes factores no es probable
que afecte adversamente la supervivencia en
caso de carcinoma epitelial ovárico en etapa I?
A)
B)
C)
D)
E)
ascitis
tipo de célula del tumor
grado del tumor
adherencias pélvicas
cuerpos psamoma
76. ¿Cuál de los siguientes tumores no es probable
que sea activo hormonalmente?
72. Una mujer de 75 años de edad tiene masas
anexiales sólidas bilaterales. La mamografía es normal. Los estudios gastrointestinales
muestran una lesión estomacal sospechosa de
tumor maligno ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
A)
B)
C)
D)
E)
D) CAH
E) PCOS
adenoma de Pick
tumor de Krukengerg
tumor de Brenner
estroma ovárico
carcinoide
A)
B)
C)
D)
E)
77. ¿Cuál de las siguientes neoplasias puede causar
exceso de andrógeno?
A)
B)
C)
D)
E)
VERDADERA en relación con los leiomiomas
ováricos?
A) Representan el 10% de las neoplasias ováricas benignas.
B) Generalmente tumores grandes variados.
C) A menudo son malignos.
D) Pueden surgir de las células del músculo
liso en las paredes de los vasos sanguíneos.
E) Histopatológicamente tienen una apariencia diferente a los leiomiomas del útero.
74. ¿Cuál de las siguientes condiciones probablemente no se relacione con la hiperplasia endometrial?
A) hiperprolactinemia
B) uso de estrógeno exógeno
C) tumor de células de la granulosa y teca
tumor de células hiliares
fibroma
tecoma
coriocarcinoma no gestacional
carcinoma embrionario
tumor de células germinales mixto
gonadoblastoma
78. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a la enfermedad trofoblástica gestacional
es VERDADERA?
A) ocurre en 1/10 000 embarazos
B) alta incidencia de secuela maligna después del tratamiento principal para mola
parcial.
C) se relaciona con niveles séricos de hGC
menores a los esperados
D) tratamiento primario con dilación y legrado, solo
E) tejido fetal encontrado en presencia de
mola completa
79. Los tumores crecen exponencialmente debido
a:
A) proliferación rápida
B) crecimiento de Gompertz
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C) tiempo en que se duplican rápido
D) alteración en la regulación de la muerte
celular programada (apoptosis)
E) falta de proteínas reguladoras para controlar el crecimiento de la célula
80. ¿Qué establece la teoría de la célula madre?
A) Todos los cambios malignos comienzan
en las células madre del sistema hematopoyético.
B) Los tumores malignos se forman en
realidad en el momento del desarrollo
embrionario y se aletargan hasta que se
activan.
C) Todas las células tienen la capacidad
de volverse malignas bajo la influencia de las células liberadoras llamadas
“madre”.
D) Sólo las células no diferenciadas (células
madre) son capaces de dividirse para
reproducir un tejido.
E) Los resultados malignos de una alteración del sistema del órgano principal: por
radiación de fondo, irritación constante u
otro mecanismo.
81. Como regla general, los medicamentos usados
en regímenes quimioterapéuticos con varios
agentes deben ser:
A) eficaces como agente individual si son eficaces juntos
B) menos eficaces que en altas dosis individuales, pero también menos tóxicos
C) usado en dosis menores para prevenir
resistencia del tumor
D) más eficaces en tumores de crecimiento
lento
E) estar en la misma clase de agentes (p. ej.
todos agentes alcalinos)
Preguntas: 70–84
295
C) Hasta 90% de los pacientes con coriocarcinoma pueden alcanzar una expectativa
de vida normal.
D) El coriocarcinoma es 100% curable en
todos los casos en combinación con la
quimioterapia.
E) Ocurre en aproximadamente 1:10 000 de
los embarazos.
83. Una mujer de 43 años de edad tiene carcinoma
ovárico epitelial en etapa III. Tuvo una cirugía citorreductora y ha recibido cinco cursos
de tratamientos con carboplatino y paclitaxel.
Ahora va a comenzar su sexto tratamiento.
Llega a la clínica quejándose de fatiga y
mialgias. Tiene una temperatura de 38.4ºC.
En el examen, no hay una razón obvia para
la fiebre. La cifra de leucocitos es de 1 000/
mm3 (normal 4 500 a 11 000/mm3) ¿Cuál es
el próximo paso?
A) Enviarla a casa y pedirle que mida su
temperatura dos veces al día.
B) Recetar un antibiótico de amplio espectro
como paciente externa.
C) Internarla y dejarla en observación.
D) Internarla y comenzar con antibióticos.
E) Internarla y comenzar el sexto tratamiento de quimioterapia.
84. ¿Cuál de las siguientes clases de quimioterapia
funciona para interferir con la síntesis de DNA
en la fase S?
A)
B)
C)
D)
E)
agentes alcalinizantes
antibióticos
antimetabolitos
hormonas
alcaloides vegetales
82. En relación al coriocarcinoma, ¿cuál de las
siguientes aseveraciones es VERDADERA?
A) Se trata eficazmente sólo con cirugía.
B) La quimioterapia ha permitido un índice
de rescate para la enfermedad de 25%.
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lista de opciones (con letras) seguidas de varias
se relacione. Cada opción con letra puede elegirse
una vez, más de una vez, o no elegirse.
Cuál es el MEJOR tratamiento para el caso descrito.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
danzol
progestágeno
histerectomía
histerectomía radical
radiación
ningún otro tratamiento
85. Una mujer de 37 años de edad se somete a dilatación y legrado por hemorragia irregular. Se
aprecia hiperplasia simple sin atipia.
86. Una mujer nulípara de 48 años de edad tiene
antecedente clínico de 20 años de oligomenorrea e hirsutismo. Recientemente tuvo un episodio de menorragia. La biopsia endometrial
realizada en el consultorio muestra una hiperplasia compleja con atipia de consideración.
Cuál es el índice de progresión a cáncer endometrial
a partir del tipo de hiperplasia.
1 a 2%
3 a 5%
10 a 19%
20 a 29%
30 al 49%
92. La neoplasia epitelial ovárica similar en apariencia histopatológica al carcinoma tubárico
primario
Pregunta 93
A)
B)
C)
D)
E)
F)
célula epitelial
células germinales
célula estromática del cordón sexual
mesénquima no específica
tumor de Krukenberg
tumor de Brenner
93. ¿Cuál de los tipos anteriores de cáncer ovárico
es más probable que ocurra en una mujer de
65 años de edad con una masa pélvica y ascitis
maligna? La mamografía y los estudios gastrointestinales son normales.
A)
B)
C)
D)
radioterapia
quimioterapia
las dos anteriores
ninguno de las anteriores
94. Supresión de la médula ósea.
95. Obstrucción intestinal.
88. Hiperplasia atípica compleja
89. Hiperplasia simple sin atipia
A) tumor seroso
B) tumor mucinoso
91. La neoplasia epitelial ovárica con el índice más
alto de bilateralidad
¿Cuál de los tratamientos anteriores para el cáncer
ovárico aumenta el riesgo de los siguientes?
87. Hiperplasia compleja
Preguntas 90 a 92
90. La neoplasia epitelial ovárica con el índice
maligno más bajo
Pregunta 94 a 95
A)
B)
C)
D)
E)
C) tumor endometrioide
D) tumor de células claras
E) tumor de Brenner
Preguntas 96 a 100
A)
B)
C)
D)
E)
disgerminoma
coriocarcinoma
teratoma maduro
estroma ovárico
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F) carcinoide
G) granolosa
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¿Cuál de los siguientes tumores de células germinales es más probable que produzca grandes cantidades de lo siguiente?
96. Tiroxina
97. Alfa-fetoproteína
98. hGC
99. deshidrogenasa láctica (LDH)
100. inhibina
Una mujer de 25 años de edad recientemente ha
notado un crecimiento rápido de vello facial. En los
últimos seis meses, ha perdido cabello en las regiones temporales y ha notado que su voz es más profunda. Los ciclos menstruales ocurren en intervalos de
28 días. El sangrado vaginal irregular comenzó
hace seis meses. La exploración física muestra una
recesión de cabello temporal y vello grueso en el
labio superior, mentón, esternón y parte inferior
del abdomen. Las mamas son pequeñas. El examen
pélvico demuestra clitorimegalia. El examen bimanual es difícil porque la paciente se queja. El examen
Preguntas: 85–103
297
de embarazo es negativo. Los niveles de hormona
luteinizante (LH) y de FSH son 3 mIU/ml (normal,
3 a 28 mIU/ml) y 3 mIU/ml (normal, 2 a 17 mIU/
ml). La concentración sérica de testosterona es de
3.0 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml). Los niveles séricos
de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y
17-hidroxiprogesterona son normales.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
Tumor hipofisario
PCOS
hipertecosis estromática
tumor de Krukenberg
tumor de célula lípida
ginandroblastoma
En relación con esta paciente, ¿cuál de las condiciones anteriores es más probable que se asocie con lo
siguiente?
101. El tumor de 4 cm compuesto de estructuras
tubáricas bien desarrolladas separadas por el
estroma luteinizante
102. El tumor del estroma del cordón sexual de 3 cm
contiene células tanto femeninas como masculinas
103. El tumor de 2 cm es capaz de producir glucocorticoides.
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1. B) La dilatación y legrado es el método tradicional para diagnosticar alteraciones de la capa
interna endometrial. La dilatación se refiere a
la abertura del cuello del útero con una serie
de dilatadores para ganar acceso a la cavidad
intrauterina; el legrado se refiere a la raspadura de la capa interna uterina para obtener
el tejido endometrial. Desafortunadamente, el
dolor que acompaña a la dilatación cervical
generalmente requiere que este método se
realice con anestesia general o paracervical.
La D&C ha sido reemplazada por técnicas de
biopsia endometrial realizadas como procedimientos en consultorio. La biopsia endometrial
tiene aproximadamente un 90% de precisión
para detectar la hiperplasia endometrial y el
cáncer. Las técnicas para obtener tejido endometrial son más precisas que las que se usan
en la citología endometrial. La muestra cuidadosa de la cavidad intrauterina por algún
método es obligatoria, ya que algunas mujeres
con diagnóstico histopatológico de hiperplasia
adenomatosa también tienen carcinoma endometrial. Cuando no se puede realizar una biopsia endometrial por razones técnicas, se debe
realizar D&C fraccionado. La histeroscopia
generalmente se realiza al mismo tiempo que
la D&C para visualizar y quitar los hallazgos
patológicos como pólipos o fibromas submucosos. La ecografía transvaginal actualmente
se utiliza para la evaluación del sangrado anormal. Cuando se combina con la inyección de
una solución salina en la cavidad uterina, a
través del cuello uterino (ecohisterografía), se
pueden identificar las anomalías en la cavidad
endometrial como los fibromas submucosos o
los pólipos. Sin embargo, no se obtiene tejido
para diagnósticos histopatológicos. Además
la endocrinopatía que causa anovulación es la
razón más probable de la hemorragia vaginal
y regular de la paciente. La biopsia endometrial puede comprobar esto si se observa un
endometrio proliferativo en la fase luteínica
del ciclo menstrual.
298
2. B) El síntoma más frecuente de la hiperplasia
endometrial es la hemorragia vaginal anormal.
Afortunadamente, esto por lo general ocurre en
una etapa temprana y permite una detección a
tiempo.
3. C) La hiperplasia endometrial suele tener una
regresión espontánea. Se caracteriza por la proliferación de los elementos glandulares y de
estroma con exceso glandular focal a expensas
del estroma. La hiperplasia endometrial puede
ser simple o compleja, dependiendo de la extensión del exceso glandular. Sin tener en cuenta
las características estructurales, las células que
forman las glándulas pueden tener grados
variables (de leve a grave) de la atipia citológica,
definida por el agrandamiento nuclear, la hipercromacia o la irregularidad de la forma. La atipia
citológica es la característica morfológica más
importante de la hiperplasia endometrial, que
determina el riesgo de progresión a carcinoma
invasivo. En 1988, se adoptó una nueva terminología para describir la hiperplasia endometrial y
su potencial premaligno, por la International
Society of Gynecologic Pathologists (ISGYP)
(cuadro 22-1). La hiperplasia endometrial con
atipia citológica de grado grave también se
llama carcinoma in situ, ya que representa una
etapa anterior a la invasión estromática en que
las células anormales se limitan a las glándulas
endometriales.
4. C) La hiperplasia endometrial causa que el
endometrio se torne grueso y se haga aterciopelado con una textura lobulada u de apariencia amarillenta. La dilatación de las glándulas
endometriales a menudo ocurre en un endometrio hiperplásico y se refiere a la hiperplasia quística (hiperplasia simple) o “hiperplasia
de queso suizo”. Se considera débilmente premaligna porque progresa a carcinoma endometrial
en menos de 0.5% de las mujeres. El espesor estromático aumentado distingue a la hiperplasia quística del endometrio inactivo con cambio
quístico (atrofia quística). El último por lo general
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Cuadro 22-1. Clasificación de las hiperplasias endometriales
Tradicional
Hiperplasia quística
Hiperplasia adenomatosa
Atypical adenomatous
Hiperplasia
Atipia de estructura o
característica (leve,
moderada, grave)
Atipia citológica (leve,
moderada, grave)
International Society of
Gynecologic Pathologists
Hiperplasia simple
Hiperplasia compleja (hiperplasia
adenomatosa sin atipia
citológica)
Atypical hyperplasia (adenomaHiperplasia atípica (hiperplasia
adenomatosa con atipia
citológica
ocurre en mujeres posmenopáusicas y no es un
trastorno hiperplásico. La administración de
progestágeno a mujeres con hiperplasia endometrial generalmente corrige la hiperplasia y la
hemorragiao vaginal irregular.
5. C) Los pólipos endometriales surgen como
proyecciones endometriales que parecen dedos
y, por lo general, ocurren bajo condiciones que
no se oponen a la estimulación de estrógeno.
Pueden ser pequeños (de 1 a 2 mm) o lo suficientemente grandes para sobresalir a través
del cuello uterino. A pesar de que con frecuencia son asintomáticos, el sangrado anormal es el
síntoma más común de un pólipo endometrial.
También puede haber dolor pélvico si la extrusión del pólipo a través del cuello uterino causa
dilatación cervical. Sus características histopatológicas consisten en elementos estromáticos y
glandulares, y de un conducto vascular central
rodeado en tres de sus lados por epitelio. Dos
tercios de los pólipos endometriales contienen
un endometrio inmaduro que no responde a la
progesterona, y en ocasiones, se relaciona con
la hiperplasia quística. Los pólipos endometriales se originan en el endometrio funcional
que está teniendo cambios histológicos cíclicos. Menos de 1% de los pólipos endometriales
son malignos. El riesgo de desarrollar cáncer
endometrial en mujeres con pólipos endometriales se duplica. Varios pólipos endometriales pueden ocurrir al mismo tiempo y no se
pueden quitar completamente utilizando fórceps al momento de la D&C. Los pólipos endometriales con frecuencia coexisten con otras
patologías endometriales. Es importante examinar los pólipos y la membrana interna endometrial, por separado, para determinar la fuente
de la hemorragia vaginal irregular.
6. E) La edad de la paciente y el grado de la atipia
citológica son los factores más importantes para
planificarla la terapéutica de la hiperplasia
Respuestas: 1–7
299
endometrial. La evidencia reciente sugiere que
el grado de atipia citológica es el determinante
básico del potencial premaligno. Un estudio
encontró que 18% de las mujeres con hiperplasia endometrial desarrolló carcinoma endometrial en un período de 1 a 30 años después
del diagnóstico inicial. En mujeres en edad de
fecundidad que desean la fertilidad, la hiperplasia endometrial con o sin atipias citológicas
se pueden tratar con progestágenos (p. ej., OC,
acetato de medroxiprogesterona y acetato de
megestrol). Una biopsia endometrial se puede
repetir en un período de tres a seis meses. Si
la muestra endometrial de la repetición muestra un endometrio normal, los progestágenos
se pueden continuar o se puede observar a la
paciente sin tratamiento hormonal para comprobar la ovulación. Las pacientes anovulatorias
interesadas en la fecundidad deben tratarse con
agentes ovulatorios. Si los síntomas persisten a
pesar del tratamiento adecuado se requiere de
histeroscopia combinada con D&C para confirmar la adecuación de la muestra endometrial y
para identificar la patología uterina coexistente.
Las mujeres perimenopáusicas se pueden tratar
con progestágeno o histerectomía, dependiendo
de la gravedad de la hiperplasia, del deseo de
esterilización o de la persistencia de los síntomas. Las pacientes con hiperplasia atípica
moderada a grave deben considerar la histerectomía. Las mujeres con enfermedades menores
pueden recibir un tratamiento con progestágeno, pero, si los síntomas persisten, requerirán
una histerectomía para eliminar la posibilidad
de carcinoma endometrial concomitante o si se
descubren tumores que producen estrógenos en
los ovarios. A menos que no sean candidatas
quirúrgicas, la mayoría de las mujeres posmenopausicas con hiperplasia endometrial deben
considerar la histerectomía con salpingoofororectomía bilateral, ya que la enfermedad ovárica
o uterina puede coexistir.
7. D) Esta paciente con PCOS es anovulatoria,
confirmado por la ausencia de cambio bifásico
en BBT. La producción de estrógeno aciclico no
opuesta a la progesterona estimula la proliferación endometrial, aumentando el riesgo de desarrollo de hiperplasia endometrial y carcinoma.
En pacientes en edad reproductiva, los OC se
pueden usar si se desea la anticoncepción. De
otro modo, se recetan progestágenos. La biopsia
debe repetirse en un período de tres a seis meses.
El método más conveniente para la inducción de
la ovulación en mujeres con PCOS que desean
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300
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el embarazo es el citrato de clomifeno. La administración intramuscular de hMGs es costosa y
requiere de un control exhausto.
8. A) Una banda endometrial de menos de 5 mm
en una mujer posmenopáusica confiere un riesgo
mínimo de cáncer. Es razonable no proceder con
otra evaluación (apoyado por ACOG y Society
of Radiologists in Ultrasound). Una banda de
más de 10 mm guarda una correlación con un
riesgo de 10 a 20% de hiperplasia o cáncer. Los
datos sobre el espesor de la banda endometrial
para las mujeres premenopáusicas es más difícil para interpretar, pero parece que menos de
12 mm confiere muy poco o ningún riesgo
de cáncer. La histerectomía no es apropiada
hasta que se obtiene un diagnóstico de tejido.
9. B) La masa que describe el internista es probable que sea un pólipo. Podría ser de origen
endocervical o endometrial, y el último tipo
puede prolapsar a través del cuello uterino.
Los pólipos adenomatoso pueden preceder una
hiperplasia endometrial, y un rango de anomalías de pólipos benignos a adenocarcinoma
franco. El tratamiento apropiado es extirpar la
masa para la evaluación histopatológica. Esto se
puede hacer simplemente sin realizar una biopsia cónica. Incluso con un frotis de Papanicolaou
negativo, la masa se debe quitar.
10. B) Los progestágenos se oponen a la acción del
estrógeno en el tejido endometrial, reduciendo
el número de receptores de estrógeno y cambiando la membrana interna a un endometrio
secretor. Los receptores de progesterona son
altos en fases tardías proliferativas y tempranas
secretoras, pero incluso más altas en los estados de hiperplasia endometrial. La regresión
de la hiperplasia endometrial a menudo ocurre
en tres meses. Hay algunos informes de que
la enfermedad se ha controlado exitosamente
durante más de tres años, incluso después de
seis semanas de tratamiento. Sin embargo, si
una endocrinopatía (como una enfermedad
ovárica poliquística), obesidad, tumor producido por estrógeno, u otro factor que contribuya a que la exposición endometrial crónica
al estrógeno aún exista, es probable que la
enfermedad vuelva a aparecer. El tratamiento
con progestágenos puede continuar durante un
largo período.
11. E) Una neoplasia se define como el crecimiento del tejido anormal que persiste y crece
independientemente de las estructuras que
lo rodean. La neoplasia uterina más común
son los leiomiomas benignos. Se encuentran
en cualquier lugar en el útero y pueden ser
pedunculados.
12. A) El cáncer uterino es el tumor maligno ginecológico más común y representa el tumor
maligno que se encuentra en cuarto lugar de
frecuencia en las mujeres estadounidenses,
seguido del cáncer de mama, colorrectal y de pulmón. La incidencia de cáncer uterino es de dos
a tres veces mayor que el cáncer de ovario y de
cuello uterino. El adenocarcinoma endometrial
es el cáncer uterino más común. Varía el tipo
histopatológico y el grado de diferenciación.
El carcinoma endometrial, por lo general, se
desarrolla después de la menopausia (de los 50
a los 59 años de edad) como epitelio glandular
maligno que invade el estroma endometrial. El
5% restante de tumores malignos uterinos son
la mayoría sarcomas, derivados de componentes mesenquimatosos de estroma endometrial,
miometrio o tejido conjuntivo uterino.
13. D) El cáncer de mama es la causa ginecológica
líder de muerte por cáncer. También es la causa
primaria de todas las muertes de mujeres de
40 a 44 años de edad. Aproximadamente una
de nueve (11%) de las mujeres estadounidenses desarrollan carcinoma de mama durante
su vida. La American Cancer Society(ACS)
estima que 212 000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama durante el 2005. Se
estima que hubo 40 000 muertes por este trastorno en el 2005. El carcinoma endometrial es el
siguiente cáncer ginecológico más común, con
41 000 casos nuevos estimados para el 2005. El
cáncer ovárico y el cervical ocurren con menos
frecuencia que el uterino, pero son mucho más
letales. La ACS calcula 16 200; 7 300 y 3 700
muertes de cáncer ovárico, uterino y de cuello
uterino, respectivamente. El cáncer vulvar es
incluso menos común.
14. B) La evidencia sugiere una asociación entre
el cáncer endometrial y la exposición endometrial prolongada al estrógeno no opuesto por
la progesterona. La anovulación crónica acompañada de PCOS y obesidad aumenta el riesgo
de desarrollar carcinoma endometrial. Durante
el decenio de 1970, se observó un aumento en
la frecuencia del cáncer endometrial en mujeres
posmenopáusicas que recibían estrógenos exógenos sin progestágenos.
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15. E) La edad media de las mujeres con cáncer
endometrial es de 60 años. La incidencia más
alta del inicio de la enfermedad es en el sexto
y séptimo decenios. De 2 a 5% de los cánceres
endometriales ocurren entre los 40 años, especialmente en mujeres con antecedente clínico
de anovulación crónica.
16. A) Se debe realizar una radiografía de tórax
porque el pulmón es el sitio principal de la
diseminación extrauterina del carcinoma endometrial (36% de los casos). Una vez que se ha
confirmado el diagnóstico de cáncer endometrial, se debe realizar una investigación sobre la
enfermedad metastásica que incluya una tomografía computarizada abdominopélvica (escáner TC), posibilidad de IVP, estudio de función
hepática, escaneo de huesos y de cráneo (si
existen los síntomas localizados) y una enema
de bario con sigmoidoscopia (si hay síntomas
en el intestino). La evaluación preoperativa
también incluye estudios renales y hematológicos, como electrólitos séricos, y un perfil de
coagulación. El frotis de Papanicolaou cervical
y el legrado endocervical se realizan para
excluir la presencia de patología cervical concomitante. Se debe hacer una biopsia de cualquier lesión vaginal o cervical. El ultrasonido
pélvico es útil si se sospecha de masa anexial.
17 C) El adenocarcinoma del endometrio con
extensión hacia el cuello uterino es una lesión
de etapa II (cuadro 22-2).
Cuadro 22–2. Clasificación por etapas del cáncer
Estadio
Características
IA
IB
IC
IIA
IIB
IIIA
Tumor limitado al endometrio
Invasión < ½ miometrio
Invasión ≥½ miometrio
Complicación glandular endocervical solamente
Invasión estromática cervical
Tumor que invade la serosa y/o anexos, y/o citología
peritoneal positiva
Metástasis vaginales
Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y/o
paraaórticos
Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal
Metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos
intraabdominales y/o inguinales.
IIIB
IIIC
IVA
IVB
Fuente: Adaptado de International Federation of Gynecology and Obstetrics,
1987.
18. A) El adenoacantoma endometrial se refiere al
adenocarcinoma con componentes escamosos
benignos. El componente escamoso resulta de
la metaplasia y debe comprender más del 10%
Respuestas: 8–20
301
del tumor. El adenoacantoma consta aproximadamente de 5% de carcinomas endometriales.
El pronóstico del adenoacantoma es similar al
adenocarcinoma de diferenciación comparable.
El adenoacantoma no debe confundirse con el
carcinoma adenoescamoso, donde tanto los
componentes escamosos como los glandulares
son malignos. El carcinoma adenoescamoso
tiene un peor pronóstico que el adenocarcinoma o el adenoacantoma.
19. A) De 70 a 75% de los cánceres endometriales se diagnostican como una enfermedad en
etapa I. De 10 a 15% de los cánceres endometriales son etapa II en el momento del diagnóstico, mientras que el 10 a 15% restante son
de etapa III y IV. La capacidad de las mujeres
para buscar atención médica al inicio de un
hemorragia vaginal anormal probablemente
sea la explicación para la detención temprana
de la enfermedad.
20. D) Los indicadores de pronóstico importantes
de la supervivencia a un carcinoma endometrial incluyen 1) tipo histopatológico del tumor,
2) grado de diferenciación de pulmón, 3) diseminación hematógena/linfática, y 4) etapa de
la enfermedad al momento de la detección. Los
tipos histopatológicos papilar seroso y de células claras confieren el riesgo más alto para un
mal pronóstico. Biológicamente, son tumores
más agresivos. Son más propensos a la invasión linfovascular e intraperitoneal, así como
a la diseminación extrabdominal. La etapa de
la enfermedad está inversamente correlacionada con el índice de supervivencia a cinco
años (etapa I, 86%; etapa II, 66%; etapa III, 44%;
etapa IV, 16%).En la etapa I, la profundidad
de la invasión miométrica por el tumor es un
factor de pronóstico importante. La penetración del tumor más allá de la parte media del
miometrio afecta adversamente los índices de
supervivencia y de recidiva. Las células malignas en los lavados peritoneales se encuentran
en 12 a 15% de mujeres con enfermedad temprana con una evaluación clínica y reduce la
oportunidad de supervivencia. Otros indicadores tumorales de mal pronóstico son el tamaño
(> 2cm), ausencia de receptores de esteroide
sexual y ploidia DNA. Muchos de estos indicadores están interrelacionados y ocurren al
mismo tiempo. Los índices de supervivencia a
cinco años van de 95% (en mujeres con tumores
bien diferenciados que no invaden el miometrio) a 20% (en pacientes con tumores poco
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302
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diferenciados que invaden profundamente el
miometrio), El CA-125 puede ser importante
sólo para el caso de una enfermedad avanzada
para darle seguimiento a estas pacientes.
21. E) En mujeres con enfermedad en etapas I y II,
con laparotomía exploratoria con histerectomía
abdominal total (no radical) y salpingooforectomía bilateral se trata la enfermedad temprana y
determina la extensión de la diseminación de la
enfermedad para la planeación del tratamiento
posoperatorio. Los lavados peritoneales para
las células malignas se realizan entrando al
abdomen. Se abre el útero en la sala de operaciones y se examina si hay evidencia de invasión del tumor en el miometrio. La extirpación
de de ganglios pélvicos y paraaórtico se realiza
si se encuentra el tumor poco o moderadamente
diferenciado, o si el tumor maligno invade más
allá de la mitad interna del miometrio. La salpingooforectomía se debe realizar ya que de 6 a
10% de las pacientes con enfermedad en etapa
clínica I tendrán metástasis en el anexo.
22. B) El tratamiento del cáncer endometrial temprano depende de los factores de pronóstico,
del tipo de diseminación de la enfermedad y
probablemente de la enfermedad metastásica.
La presencia de la enfermedad extrauterina
(metástasis nodal y/o anexial, células malignas en citología peritoneal) se relaciona con
alto índice de recurrencia de la enfermedad.
Generalmente, en mujeres con etapa IA, las
lesiones de grado 1 o 2 se tratan adecuadamente
con cirugía, ya que el riesgo de la enfermedad metastásica es bajo (4%). Sin embargo,
las pacientes con enfermedad en etapa I y
factores de mal pronóstico (p. ej., tumor poco
diferenciado, invasión de tumor más allá de la
mitad interna del miometrio, metástasis nodal
y/o anexial, y citología peritoneal maligna), y
las mujeres con enfermedad con etapa II, incluyendo el estroma cervical, se benefician con el
tratamiento de radiación posoperatorio. La
radioterapia puede ser:
• Radiación externa (radiación pélvica con
rayo externo): reduce el riesgo de la enfermedad recurrente en la cámara vaginal y en la
pared pélvica. El campo de radiación se pude
extender a la región paraaórtica en pacientes
con metástasis nodal en esta área.
• Braquiterapia (una forma de terapia de radiación en que la fuente radiactiva se coloca
muy próxima al tumor): reduce el riesgo de la
enfermedad recurrente en la cámara vaginal,
pero no en la pared pélvica. La forma común
de la braquioterapia utilizada en el tratamiento de cáncer endometrial es la radiación
intravaginal (radio, cesio o cobalto).
• Fósforo radioactivo intraperitoneal: recomendado por algunos investigadores para
mujeres con enfermedad en etapa I, que sólo
tienen como evidencia lavados peritoneales
positivos para células malignas de la enfermedad extrauterina. El uso del tratamiento
de radiación se individualiza para equilibrar
el riesgo de la recurrencia de la enfermedad
con la incidencia de los efectos colaterales del
tratamiento. El uso de hormonas o de agentes citotóxicos para prevenir la recurrencia
sistémica en pacientes de alto riesgo con
enfermedad temprana es contradictorio.
23. B) Las complicaciones tempranas y tardías del
tratamiento de radiación existen. Las reacciones
agudas, incluyendo la cesación de actividad
mitótica y edema de tejido con o sin necrosis, se
pueden relacionar con cistitis (hematuria,
incontinencia de urgencia, frecuencia urinaria),
proctosigmoiditis (tenesmo, diarrea, hematoquecia), enteritis (náuseas, vómito, diarrea, dolor
abdominal) y supresión de la médula ósea. Las
reacciones crónicas a la radiación, que ocurren
de 6 a 24 meses después de terminar el tratamiento, pueden ser obliteración de vasos
sanguíneos pequeños, fibrosis y reducción
del número de células epiteliales y parenquimatosas. Las reacciones crónicas pueden estar
relacionadas con la enteropatía (proctosigmoiditis, ulceración, fístula, estenosis), necrosis de
la cámara vaginal y/o estenosis, y lesiones
urológicas (cistitis, fístula vesicovaginal, fístula
uterovaginal, estenosis urémica).
24. E) El 90% de las recurrencias del adenocarcinoma endometrial ocurre dentro de los cinco
años del diagnóstico inicial. La mitad de las
recurrencias tiene en la pelvis y en la vagina,
mientras que los sitios de mayor frecuencia de
la metástasis no pélvica son el pulmón (17%),
parte superior del abdomen (10%), y hueso
(6%). Un tercio de los cánceres endometriales
recurrentes tiene receptores esteroides sexuales.
El tratamiento con progestágenos por vía oral
en alta dosis (p. e., acetato de medroxiprogesterona y acetato de megestrol) con o sin quimioterapia a menudo es eficaz para controlar la
enfermedad avanzada o recurrente que contiene
receptores de progesterona (índice de respuesta
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de 15 a 30% para progestágenos solos). El uso de
progestágenos combinados con tamoxifeno, un
antiestrógeno en estas mujeres, es controvertido
pero atractivo ya que el tamoxifeno aumenta el
contenido receptor de progesterona de algunos
tumores. Los tumores sin receptores de esteroides sexuales por lo general se tratan con agentes
citotóxicos porque su respuesta al tratamiento
hormonal es inadecuado. Algunos agentes quimioterapéuticos utilizados solos o en combinación para el tratamiento de cáncer endometrial
son la doxorrubicina y el cisplatino. Éstos son
los agentes más activos. Otros fármacos que se
pueden usar son paclitaxel y la ifosfamida.
25. D) Los sarcomas uterinos contienen componentes mesenquimatosos (sarcomatosos) que
surgen del estroma endometrial, miometrio
o tejido conjuntivo uterino. Éstos comprenden menos del 5% de los cánceres uterinos y
se clasifican según si son elementos sarcomatosos que se parecen a los tejidos endógenos
(homólogos) o externos (heterólogo) al útero, y
si existen solos (puros) o anexos a tejidos epiteliales malignos (carcinomatosos) (cuadro 22-3).
El sarcoma más común es el tumor mixto de
Müller maligno (hasta 43%) seguido del leiomiosarcoma (hasta 33%).
Cuadro 22-3. Clasificación del sarcoma uterino
I. Sarcoma puro
A. Homólogo
1. Leiomiosarcoma
2. Sarcoma endometrial del estroma
a. Bajo grado: miosis endolinfática del estroma
b. Alto grado: sarcoma endometrial del estroma
B. Heterólogo
1. Rubdomiosarcoma
2. Condrosarcoma
3. Osteosarcoma
4. Liposarcoma
II. Tumores mixtos de Müller malignos
A. Homólogo (carcinosarcoma): carcinoma + sarcoma
homólogo
B. Heterólogo: carcinoma + sarcoma heterólgo
III. Otros sarcomas
26. D) Aunque la D&C ocasionalmente diagnostique un tumor que se extiende a la cavidad
uterina, muchos de los leiomiosarcoma se descubren después de la cirugía para extirpación de
un tumor uterino que se agranda rápidamente.
La incidencia del leiomiosarcoma al momento
de la cirugía en una paciente con sospecha de
tener leiomioma es entre 0.2 y 0.7%. La posibilidad del leiomiosarcoma debe considerarse
cuando hay un crecimiento uterino rápido en
Respuestas: 21–29
303
mujeres mayores. El pronóstico no es tan malo
cuando se compara con el adenocarcinoma del
endometrio: los sarcomas uterinos en etapa I
tienen un índice de supervivencia de sólo el
50%, que cae de 20 a 30% cuando hay diseminación más allá del útero (etapa III o IV).
27. D) La histeroctomía radical y la linfadenectomía no se indican. Aunque la presencia de ganglios linfáticos puede ser de importancia para el
pronóstico, la linfadenectomía no es terapéutica,
ya que los resultados son similares para pacientes con etapa similares a quienes se les practicó
una linfadenectomía. Esta última debe utilizarse
sólo para pacientes con ganglios sospechosos clínicamente. El tratamiento de radiación
coadyuvante probablemente mejore el control
local, pero su impacto en la supervivencia no
es claro; la radiación intraoperatoria no tiene
ningún papel. El leiomiosarcoma tiende a diseminarse localmente y y por vía hematógena, y
la quimioterapia no ofrece buenos resultados.
En el leiomiosarcoma, la doxorrubicina tiene
una actividad muy importante con un índice
de respuesta de aproximadamente 25%.
28. A) La incidencia de la degeneración sarcomatosa en un leiomioma uterino es menor al
1%. Los tumores generalmente se originan en
el miometrio uterino, pero ocasionalmente se
desarrollan a partir de leiomiomas preexistentes. Un criterio microscópico importante para
distinguir el leiomiosarcoma del leiomioma es
el número de mitosis presentes en el tejido del
tumor (índice mitótico).
• Mayor de 10 mitosis por 10 campos de alto
poder (hpf), se relaciona con un tumor
maligno franco (leiomisarcoma).
• Entre 5 y 10 mitosis por 10 hpf se puede
relacionar con un comportamiento maligno,
especialmente si se observa atipia.
• Menos de 5 mitosis por 10 hpf y sin atipia se
relaciona con comportamiento benigno (leiomioma).
29. B) Los tumores malignos mullerianos mixtos
se derivan de las células estromales endometriales totipotenciales que tienen la capacidad
de diferencianción epitelial y estromal. Contienen elementos epiteliales carcinomatosos
(glandulares) y tejido sarcomatoso parecido al
mesénquima uterino normal (homólogo o carcinosarcoma) o tejido extrauterino, como el cartílago del hueso o el músculo estriado.
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30. D) Los tumores mixtos de Müller malignos
se desarrollan en la menopausia (edad media
de paciente, 62 años) como masas polipoides
grandes, blandas, que llenan la cavidad uterina.
Un tercio de las mujeres con esta enfermedad
tienen una historia clínica de radiación pélvica
anterior para una enfermedad benigna o cáncer
cervical. Los tumores mixtos de Müller malignos tienen un mal pronóstico, ya que hasta el
50% de las pacientes tienen una enfermedad
metastásica en el momento del diagnóstico.
31. B) Su riesgo con dos parientes de primer
grado de tener cáncer ovárico es de 7%. Con
un solo pariente de primer grado afectado,
el riesgo es de 4 a 5%. Dado el mal diagnóstico con tratamiento de cáncer avanzado y sin
una exploración factible para la detención de
la enfermedad, es razonable que se considere la
ooferoctomía bilateral; esta última se puede
realizar fácilmente como una cirugía de un día
con ooferoctomía laparoscopica. Sin embargo,
si la paciente desea tener hijos, probablemente
querrá posponer el tratamiento quirúrgico
hasta completar su familia.
32. C) El síndrome de cáncer hereditario tipo II de
Lynch incluye el cáncer colorrectal sin poliposis
y endometrial, ovárico y otros tumores malignos genitourinarios y gastrointestinales. Las
anomalías genéticas llegan aproximadamente
al 10% en cánceres ováricos. Si ella sabía de
las mutaciones de BRCAI o BRCAII, su riesgo
sería mayor. El riesgo para su vida de desarrollar cáncer ovárico con BRCAI es de 25 a 60%
y para BRCAII, de 15 a 25%, comparado con el
riesgo de la población general de 1.5%.
33. E) Contrario a lo que se pensaba, el cáncer ovárico puede de hecho tener síntomas. Goff y colaboradores (2004) demostraron en un estudio
de control de casos prospectivos que las mujeres con cáncer ovárico temprano y avanzado
tienen síntomas múltiples y recurrentes anteriores a su diagnóstico. Estos síntomas incluyen
dolor (abdominal, pélvico, y de espalda), hinchazón, estreñimiento, dificultad al comer,
fatiga, incontinencia de urgencia, aumento del
contorno abdominal. Este cáncer ya no se considera un “asesino silencioso”.
34. C) La mayoría de las mujeres con carcinoma ovárico tienen una masa pélvica o abdominal palpable. El examen pélvico sigue siendo el punto de
partida para la detección de la neoplasia ovárica.
La presencia de una masa fija irregular anexial
a la nodularidad del fondo del saco debe considerarse un carcinoma ovárico hasta que se
pruebe lo contrario. Desafortunadamente, no
se dispone de examen de exploración bueno.
La U.S. Preventive Services Task Force ha evaluado la exploración de rutina por un rango
“D”que se define como una evidencia imparcial
para recomendar su exclusión en un examen de
salud periódico. La exploración de ultrasonido
y el CA-125 debe reservarse para mujeres que
están en ensayos clínicos o para aquellas con
anormalidades BRCAI o II. El CA-125 no es un
marcador específico para el cáncer ovárico.
35. A) La laparotomía exploratoria con citorreducción quirúrgica completa es el aspecto más
importante del tratamiento del carcinoma ovárico porque establece el diagnóstico, sirve como
tratamiento eficaz y determina la extensión de la
enfermedad para la planeación de la terapéutica
complementaria. La mayoría de las pacientes
necesitará quimioterapia complementaria
como se determina en la etapa final y en el
tipo histopatológico. La radiación no juega un
papel importante en el tratamiento de cáncer
ovárico.
36. A) Los indicadores de pronósticos importantes
de supervivencias del carcinoma ovárico incluyen la etapa de la enfermedad, la edad de la
paciente y la cantidad del tumor residual después de la cirugía. La etapa del tumor maligno
ovárico está inversamente correlacionada con el
índice de supervivencia a cinco años. Los tumores poco diferenciados (de alto grado) se diagnostican comúnmente en etapas avanzadas,
mientras que los tumores bien diferenciados (de
bajo grado) tienden a ser diagnosticados en su
etapa temprana. El grado no está incorporado
en la clasificación de la International Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de cáncer
ovárico. El grado es un indicador de pronóstico
útil en el cáncer de etapa temprana, pero esto
no se ha probado para etapas avanzadas. Las
mujeres mayores tienen más probabilidad que
las jóvenes de tener tumores poco diferenciados en etapa avanzada. De hecho, las mujeres
mayores de 50 años tienen un peor pronóstico
que las jóvenes después de la corrección en la
etapa del tumor y el grado. Las pacientes con
masa tumoral residual menores de 2 a 3 cm de
tamaño, después de la cirugía tienen mayor
probabilidad de supervivencia que aquéllas
con volúmenes mayores de masa.
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37. A) Las neoplasias ováricas se clasifican de
acuerdo al origen de las células: 1) epitelio
celomático (epitelial), 2) células germinales,3)
células estromáticas de cordón sexual, 4) otras:
sarcoma, y 5) enfermedad metastásica.
38. A) El porcentaje de neoplasias ováricas (benignas y malignas) derivadas de células epiteliales, células germinales, y otros tipos de células
es de 65, 25, y de 5 a 10, respectivamente.
39. E) La ovulación parece tener un papel importante en la patogénesis del carcinoma ovárico
epitelial. Estos tumores rara vez se desarrollan
en otros mamíferos que ovulan con poca frecuencia, pero ocurren comúnmente en aves
que ovulan regularmente. Las mujeres nulíparas que son ovulatorias y experimentan una
menopausia tardía tienen un riesgo mayor de
presentar cáncer ovárico. El uso de OC, embarazo y lactancia inhiben la ovulación y protegen contra esta enfermedad. Hay informes que
causan conflicto en otros factores de riesgo para
desarrollar el cáncer ovárico. El uso perineal
de talco en polvo (permitiendo que entre un
irritante a la cavidad peritoneal a través de las
vías de reproducción), ingesta de grasa y antecedente de parotiditis antes de la menstruación,
pueden ser factores de riesgo. La obesidad y el
alcohol no han estado muy relacionados con el
cáncer ovárico. La incidencia del cáncer ovárico
aumenta en países industrializados afluentes
como E.U.A. La Women’s Health Initiative
(WHI) muestra un aumento no significativo
de cáncer ovárico en mujeres que han tenido
un tratamiento de restitución hormonal combinado. Los datos anteriores también apoyan
un riesgo posible aumentado en mujeres que
tuvieron un tratamiento sólo de estrógeno. Los
informes de la WHI sobre este tema aún no
están disponibles.
40. A) La incidencia del carcinoma ovárico
aumenta con la edad hasta el séptimo decenio de vida. El índice de malignida de tumores
ováricos en mujeres de 20 a 40 años y mayores
de 50 años es de 10 a 50%, respectivamente.
Los datos recientes muestran que el paciente
experimenta una variedad de síntomas, incluso
cuando se encuentra en la etapa temprana de
la enfermedad. Los síntomas pueden ser dolor
pélvico o abdominal, fatiga, hinchazón, estreñimiento y frecuencia urinaria. Las mujeres
mayores tienen más probabilidad de que se
les diagnostique la enfermedad en una etapa
Respuestas: 30–44
305
avanzada, lo que contribuye a un mal pronóstico en comparación con el de las mujeres
menores de 65 años.
41. B) El cistoadenoma seroso tienen un índice de
tumor maligno de 30%. Los tumores serosos,
ya sean benignos o malignos, tienden a formar
concreciones calcificadas con apariencia de
arena, llamados cuerpos psammomas (del
griego psammos, que significa arena).
42. B) Los tumores serosos pueden tener papilas,
o excrecencias, sobre las superficies externa e
interna. Las excrecencias no prueban la existencia de tumores malignos, por tanto, se debe
esperar un examen histopatológico antes de
decidir sobre una cirugía.
43. E) Aproximadamente 10% de los cánceres epiteliales ováricos son tumores de bajo potencial
maligno. Sin embargo, representan hasta 20%
de todos los tumores epiteliales ováricos. Las
células de estos tumores no invaden el estroma
ovárico. Los tumores ováricos de bajo potencial
maligno tienden a ocurrir en mujeres en edad
de reproducción y su pronóstico es excelente,
sin importar la etapa (índice de supervivencia
a cinco años, más de 90%), aunque las recurrencias posteriores son posibles. Un enfoque
quirúrgico conservador es aconsejable para una
enfermedad en etapa temprana en pacientes que
desean ser fértiles. Los tipos más comunes de
tumores “limítrofes” son serosos y mucinosos,
aunque también ocurren otros tipos de tumores
epiteliales. Su cápsula externa es más suave y
tiene una apariencia gris azulada; su interior se
divide por tabiques en lobulillos. Cada lobulillo contiene un líquido viscoso claro producido
por una sola capa del epitelio cilíndrico (columnar) rico en mucina. El índice de bilateralidad
varía según el tipo histopatológico, pero va de
10 a 50%. El seudomixoma peritoneal también
puede resultar de los tumores mucinosos de
bajo potencial maligno. La evaluación cuidadosa microscópica de estos tumores es esencial
para asegurar que los elementos invasores no
están presentes.
44. E) Los ginecólogos reconocen que el análisis intraoperatorio de un tumor limítrofe
grande puede fallar en el reconocimiento de
áreas pequeñas de los elementos invasivos. Es
importante realizar una evaluación exhaustiva de la etapa, para controlar la posibilidad
de que el tumor ovárico limítrofe esconda un
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componente maligno. La operación estándar
para el cáncer epitelial ovárico (sin enfermedad
macroscópica más allá del ovario) es una histerectomía abdominal total, una salpingooforectomía, una omentectomía y una clasificación
quirúrgica de estadio completa. Las pacientes que
desean conservar la fertilidad pueden tener una
cirugía conservadora (es decir, una salpingooforctomía) bajo las siguientes condiciones:
La biopsia de un ovario contralateral con
apariencia normal no se realiza, ya que es
improbable descubrir el tumor y aumentar
el riesgo de adherencias pélvicas que causen
infertilidad.
y peritoneo. No se encuentra en fetos normales u ovarios adultos. Aunque es un marcador
antigénico en circulación para el carcinoma
ovárico epitelial, la medición sérica de CA-125
para la detección de tumores malignos pélvicos es controvertida. Una concentración sérica
alta de CA-125 (>35 U/ml) ocurre en más de
80% de las pacientes con carcinomas ováricos
epiteliales no mucinosos, pero también acompaña a otros tumores malignos y enfermedades
benignas, incluyendo el embarazo, la endometriosis, los fibromas, PID, enfermedad hepatocelular, peritonitis crónica y carcinomas del
endometrio, trompas de Falopio, endocérvix,
páncreas, colon, mamas y pulmón. La evaluación de una masa pélvica no debe estar basada
exclusivamente en un CA-125 sérico, pero también debe depender de los antecedentes clínicos, del examen pélvico y ultrasonido. Una
concentración sérica de CA-125 mayor a 200
U/ml en cualquier persona sugiere la presencia
de un tumor maligno ovárico. Un CA-125 alto
en el momento de la cirugía es útil para monitorear y para dar seguimiento a la respuesta
clínica de la paciente en el tratamiento.
45. C) Los ovarios en las mujeres en edad de reproducción por lo general son palpables y miden
aproximadamente 1.5 cm  2.5 cm  4.0 cm
de diámetro. El ovario posmenopáusico generalmente no es palpable, porque se reduce el
tamaño a 2.0 cm  1.5 cm  0.5 cm. Por tanto,
el ovario palpable en una mujer después de
la menopausia siempre garantiza estudios
de diagnóstico para descartar la posibilidad de
un tumor maligno. Antes de hacer un estudio diagnóstico (p. ej., marcador tumoral y
ecografía vaginal), la mayoría de las mujeres
posmenopáusicas con un ovario palpable han
sido exploradas con laparotomía. Al parecer, en
las mujeres posmenopáusicas, los quistes uniloculares de menos de 5 cm de diámetro son
generalmente benignos. Las masa ováricas que
son sólidas, multiloculadas, de más de 5 cm
de diámetro o relacionadas con niveles séricos
altos de CA-125, deben quitarse. La decisión de
proceder con la cirugía depende de la edad
de la paciente, de los riesgos de la operación, de
los niveles séricos de CA-125 y las características ecográficas de la masa ovárica.
47. D) Una mujer de 65 años de edad con ascitis
y una masa pélvica fija probablemente tenga
cáncer epitelial ovárico. Se usan los estudios
preoperatorios para excluir otras causas para
una masa pélvica. La mamografía se usa para detectar el cáncer mamario primario con metástasis en el ovario. La prueba de guayaco en heces,
la sigmoidoscopia y e imagen de tubo intestinal
son útiles para detectar cánceres gastrointestinales en pacientes con síntomas apropiados.
Una placa de rayos x de tórax detectará si hay
enfermedad pulmonar y/o derrames pleurales.
El frotis de Papanicolaou cervical y la biopsia
endometrial (si es necesario) eliminan la posibilidad de enfermedad cervical y endometrial.
Un IVP es útil si la paciente tiene síntomas de
enfermedad genitourinaria. Éste detectará obstrucción ureteral y también mostrará calcificaciones pélvicas que sugieran una enfermedad
benigna o maligna. Los exámenes de laboratorio, incluyendo un hemograma completo, una
química sanguínea y análisis de orina también
son útiles. La ecografía y/o CT del abdomen y
de la pelvis también ayudarán.
46. C) El CA-125 se produce por el tejido normal
derivado del coeloma epitelial, incluyendo el
componente epitelial del sistema de Müller, y de
las células mesoteliales de la pleura, pericardio
48. A) Aunque se requieren más exámenes para
mejorar la supervivencia a largo tiempo, se
pueden hacer varias aseveraciones sobre el tratamiento del cáncer epitelial ovárico. El principio
• El tumor está limitado al ovario.
• El tumor está bien diferenciado sin invasión
de la cápsula ovárica, linfática o mesovárica.
• Los lavados peritoneales son negativos para
las células del tumor.
• El control exhaustivo es posible.
• La paciente considerará la extirpación del
ovario contralateral cuando ya no quiera más
hijos.
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más importante para el tratamiento de cáncer
ovárico es quitar toda la enfermedad macroscópica si el riesgo de complicación letal es
mínimo. Debe hacerse una incisión en la parte media y se puede quitar el intestino si es
necesario.
La quimioterapia multiagente de primera
línea con paclitaxel más un compuesto de
platino (carboplatino o cisplatino) se usa en
pacientes con etapas IA a IB, grado 3 (algunos
oncólogos tratan grado 2), etapas II a IV, o con
enfermedad residual después de la extirpación
inicial del tumor.
49. D) La etapa de cáncer ovárico se determina con
un examen físico, roentgenogramas, hallazgos
quirúrgicos, análisis histopatológico del tumor,
órganos pélvicos y biopsias de áreas sospechosas
y un examen citológico del líquido peritoneal.
En la cirugía, la inspección cuidadosa de las
vísceras pélvicas, serosa peritoneal, tubo gastrointestinal, epiplón, hígado, diafragma, ganglios
retroperitoneales, páncreas y estructuras biliares es obligatoria. El líquido peritoneal debe
recogerse para el examen citológico. La omentectomía se realiza porque el epiplón es un
lugar común para la metástasis. Se recomienda
una muestra del ganglio linfático, y los ganglios
palpables deben excindirse en todos los casos,
menos, obviamente, en los casos avanzados. El
sistema de clasificación por estapas para el carcinoma ovárico, como se define por la FIGO, se
basa en lo siguiente:
• Etapa I: crecimiento limitado a los ovarios,
pero puede incluir células malignas en la
cavidad peritoneal, excrecencias superficiales ováricas, rotura de la cápsula o inclusión
de ambos ovarios.
• Etapa II: crecimiento que afecta uno o ambos
ovarios con extensión pélvica al útero, trompas de Falopio u otras estructuras pélvicas.
• Etapa III: metástasis abdominales y sus tamaños, ganglios linfáticos retroperitoneales
positivos o extensión al intestino delgado o
epiplón.
• Etapa IV: metástasis distante, incluyendo
metástasis en el hígado o derrame pleural
maligno (figura 22-3).
50. B) A pesar del beneficio de la cirugía citorreductora, el índice de supervivencia a tres años
de pacientes con cáncer ovárico en etapa III sin
enfermedad residual después de la citorreducción es sólo del 30%. Por tanto, la quimioterapia
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307
combinada (es decir, cisplatino y paclitaxel) por
lo general se da después de la cirugía citorreductora. El uso de la quimioterapia combinada
para el tratamiento de la enfermedad en una
etapa avanzada parece proporcionar índices
de supervivencia superiores comparados con
la quimioterapia con un solo agente. La respuesta a la quimioterapia se relaciona con la
cantidad de enfermedad residual después de
la cirugía. Las pacientes más jóvenes logran
resultados con el tratamiento posoperatorio
superiores a los que logran las mujeres mayores.
La respuesta a la quimioterapia, por lo general,
ocurre dentro de los seis meses siguientes. Si
la paciente con cáncer en etapa III parece tener
una respuesta total a la quimioterapia (en el
examen físico y en la evaluación de diagnóstico), a veces se realiza una segunda operación.
Bajo esta condición, aproximadamente la mitad de las mujeres que piensan que se han liberado del cáncer tiene la enfermedad presente
cuando se les hace la segunda operación.
51. E) Como grupo, los tumores epiteliales ováricos
son las neoplasias ováricas más comunes. Los
tumores de células germinales son el segundo
grupo más común de los tumores ováricos.
52. B) Se cree que los tumores de células germinales se originan en células germinativas primitivas que se diferencian por el desarrollo de
tejidos de origen embrionario (es decir, ectodermo, mesodermo y endodermo) o extraembrionario (como saco vitelino y trofoblasto).
Éstas son las neoplasias más comunes en las
mujeres menores de 30 años (que representan
70% de las neoplasias ováricas en lactantes y
niñas). Los tumores de células germinales
son la causa principal de tumores malignos
ováricos en pacientes jóvenes, pero representan sólo el 3% de todos los tumores ováricos
malignos.
53. D) Los tumores ováricos malignos en niñas son
raros (1.7/100 000 por año), por consiguiente,
sólo de 36 a 64% de los casos se identifican
antes de la cirugía. El diagnóstico erróneo más
común es una apendicitis aguda, ya que el
síntoma más usual que se presenta es el dolor
abdominal. Los tumores de células germinales
representan el 70% de las neoplasias ováricas
en niñas. Sin embargo, cuando se revisa un
agrandamiento ovárico, el 67% de las masas
son benignas y, con frecuencia, son folículos no
neoplásicos de los quistes de tecaluteínicos.
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Células malignas
en racimos
Recto
Aorta
Aorta
Células malignas
en racimos
Solo microscópica
Metástasis
peritoneal
Metástasis
peritoneal
microscópica
Parenquimatoso
Capsula del hígado
Figura 22–3.
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54. E) La perforación intestinal está bien reconocida, aunque la complicación no común de la
laparoscopia y de la heridas no siempre se reconocen en el momento de la cirugía. La mayoría de las pacientes se presentan con síntomas
posoperatorios dentro de los 10 días. El diagnóstico no siempre es claro. Mientras que el íleo
y la obstipación grave por narcóticos tienen síntomas similares, la fiebre marcada y cifra alta
de glóbulos blancos contradicen la perforación
intestinal. De igual manera, aunque la peritonitis química se ha informado con dermoides, la
perforación intestinal es más probable por esta
descripción clínica.
55. A) El diagnóstico probable es un tumor del
seno endodérmico por el incremento de la alfafetoproteína. La mayor parte de los casos se
encuentra en etapa I y la bilateralidad es rara,
por lo que la anexectomía unilateral es apropiada. Sin embargo, el tratamiento de cirugía
simple resulta en recurrencias frecuentes y,
por tanto, también se indica la quimioterapia.
Estos tumores son muy sensibles a los agentes quimioterapéuticos y muchas mujeres se
curan con cirugía más quimioterapia coadyuvante. Este tumor representa un quinto de todos
los tumores de células germinales. Casi todos los
casos tienen concentraciones altas de alfa-fetoproteína, y es un marcador útil para dar seguimiento clínicamente a estos tumores.
56. E) Los tumores de células germinales representan un cuarto de todos los tumores ováricos y
ocurren anatómicamente en cualquier lugar a lo
largo de la ruta de migración de las células germinativas primordiales desde el saco vitelino
hasta el reborde genital. Los tumores de células
germinales son por lo general unilaterales y se
ven durante el segundo y tercer decenios de
la vida. Gran parte de los tumores de células
germinales son benignos y representan teratomas maduros. El 3% de los tumores de células
germinales son malignos y ocurren predominantemente en niñas en edad de la pubertad.
El signo más común es un agrandamiento
abdominal del tumor de células germinales en
niñas.
57. E) El teratoma maduro o quiste dermoide es el
tumor de células germinales más común y da
cuenta del 25% de todas las neoplasias ováricas.
Los disgerminomas son los tumores de células
germinales malignos más frecuentes y representan de 1 a 2% de los cánceres ováricos.
Respuestas: 54–61
309
58. D) Los teratomas inmaduros contienen tejido
(inmaduro) embrionario, y se asemejan al
que generalmente se encuentra en el embrión
humano. El grado del tumor está basado en la
madurez del tejido neural ectodérmico. En 40%
de los tumores aparece vello y es muy evidente
el hueso calcificado. Los teratomas inmaduros
son el segundo tumor de células germinales
más común (el primero es el disgerminoma).
El 75% de estos tumores se descubre durante
los primeros dos decenios de la vida. La supervivencia varía de 81 a 30% para los grados 1
al 3. La bilateralidad es rara, aunque 5% de
los teratomas inmaduros están relacionados
con un teratoma maduro en el ovario contralateral. La enfermedad en etapa I de grado 1
se puede tratar con salpingooforectomía, pero
la quimioterapia coadyuvante se requiere para
grados más altos o etapas más avanzadas. Los
teratomas inmaduros puros no producen alfafetoproteína o hCG.
59. D) Los teratomas altamente especificos incluyen carcinoide y estroma de ovario. El carcinoide ovárico primario se origina desde el
epitelio gastrointestinal o respiratorio dentro
de un teratoma. Se diagnostica mediante el
dato de un aumento en la cantidad de ácido
5-hidroxidoindoleacético en la orina. Un tercio
de los casos produce el síndrome carcinoide
(carcinoideo paroxístico de la cara y el cuello,
dolor abdominal tipo cólico con diarrea y dificultad respiratoria parecida al asma). Aunque
el tumor es, por lo general, benigno y tratado
por excisión simple, la transformación maligna
es posible.
60. A) El disgerminoma es el tumor de células
germinales más común del ovario. Histológicamente, el disgerminoma está compuesto de
células germinales e interviene tejido conjuntivo inflitrado por los linfocitos. Los tumores,
generalmente son dolorosos, redondos y,
finamente, encapsulados. La rotura de la
cápsula puede llevar a la hemorragia intraabdominal.
61. D) El disgerminoma ocurre principalmente en
mujeres menores de 30 años. Tiene el índice más
alto de bilateralidad (de 10 a 15%) de tumores
de células germinales malignas. La supervivencia a cinco años, después de la salpingooforectomía unilateral para tumor en un ovario
es de más de 90%. Los índices de supervivencia decaen a aproximadamente 60% cuando la
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enfermedad se extiende más allá del ovario. El
disgerminoma es sensible a la quimioterapia
y a la radioterapia. Otros tumores de células
germinales (p. ej., el teratoma y el gonadoblastoma) pueden coexistir con los disgerminomas
y pueden tener un peor pronóstico.
62. A) Los tumores de seno endodérmico tienen
varias características histopatológicas. La más
notable consiste de túbulos dispersos alineados por una sola capa de células cuboidales,
estroma laxo y una estructura papilar que contiene vasos sanguíneos centrales (cuerpo de
Schiller-Duvall).
63. B) El carcinoma embrionario es uno de los
cánceres ováricos más maligno y se origina en
las células germinales ováricas malignas de
células germinativas primordiales no diferenciadas. Histológicamente, las células pleomórficas primitivas con citoplasma vacuolado y
núcleo vesicular forman espacios parecidos a
las glándulas. Los grupos de células con apariencia sincitotrofoblástica y mononucleares
producen hGC y alfa-fetoproteína. Más de la
mitad de los pacientes con este tumor tiene
anormalidades hormonales, incluyendo hirsutismo, virilización, hemorragia uterina irregular y precocidad sexual. La supervivencia
para pacientes con carcinoma embrionario en
etapa I ha aumentado por encima del 50% con
el uso de quimioterapia combinada coadyuvante. El poliembrioma es una neoplasia de
células germinales, altamente maligno y raro,
compuesto por numerosos cuerpos embrioides, que tienen la apariencia estructural de
embriones normales. El poliembrioma probablemente representa la etapa más inmadura
de desarrollo del feto (es decir, que inmediatamente sigue el blastocisto). Es una de las lesiones no diferenciadas y su pronóstico es muy
desfavorable.
64. C) Los gonadoblastomas son, generalmente,
tumores benignos que consisten en células
germinativa primordiales y elementos estromáticos del cordón sexual que semejan tumor
granuloso o un tumor de Sertoli. Las células
de Leydig y las células luteinizadas también
pueden estar presentes.
65. B) El examen físico sugiere feminización testicular, un trastorno en los varones que se debe a
la acción de andrógeno deficiente. El útero está
ausente y la vagina termina en unión, causando
amenorrea. Los testículos están ubicados en la
pelvis o dentro de una hernia inguinal y contienen túbulos seminíferos inmaduros.
66. D) El gonadoblastoma es la neoplasia más
común relacionada con las gónadas disgenéticas. El 80% de los pacientes con este tipo de
tumor son mujeres fenotípicas, y la mayoría
están virilizadas y tienen un cromosoma Y.
Pacientes adolescentes con gonadoblastoma
pueden experimentar una pubertad atrasada
debido a la falta gonadal primaria. Muchos de
estos tumores son pequeños y tienen calcificaciones. La bilateralidad ocurren en por lo
menos la mitad de las pacientes. El 50% de
los gonadoblastomas contienen elementos con
células germinales malignas, predominantemente disgerminoma, que reduce la posibilidad de supervivencia. La salpingooforectomía
bilateral generalmente se realiza en pacientes
con gónadas disgenéticas que contienen un
gonadoblastoma, porque puede haber elementos de células germinales malignas y bilateralidad. La gonadectomía se pospone hasta
la pubertad en pacientes con feminización
testicular para permitir los cambios puberales
hormonales.
67. B) La presencia de un cromosoma Y en un individuo con gónadas disgenéticas tiene el 25% de
posibilidad de desarrollar un tumor de células
germinales (p, ej., gonadoblastoma, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma). Muchos de estos cambios malignos
ocurren después de la pubertad y antes de los
30 años de edad.
68. C) La gonadectomía se indica en el momento en
que se detecta la anormalidad por el riesgo de
tumor maligno. Estas pacientes pueden desarrollar gonadoblastoma o tumores con células
germinales malignas (principalmente disgerminoma). La gonadectomía se indica sin importar
la ubicación de las gónadas. Las gónadas anormales son casi siempre inútiles para la fertilidad y muchas de las mujeres se virilizan, pero
la razón principal de su eliminación es el riesgo de cáncer.
69. B) La respuesta de la gonadotropina sérica a
la GnRH exógena diferencia a las niñas con
precocidad sexual de aquéllas con pubertad
seudoprecoz. Los tumores de células granulosas ocurren a cualquier edad y los tumores
de células granulosas juveniles comúnmente
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inducen a la precocidad seudosexual. Los
tumores son predominantemente unilaterales, sólidos y contienen células con apariencia
granulosa con perforaciones nucleares longitudinales (con apariencia de grano de café).
Varían en la cantidad de matriz estromática
tecomatosa. Los elementos de tumor cístico
que contienen fluido seroso o sangre coagulada
pueden romperse, llevando al hemoperitoneo.
70 A) Los tumores de células granulosas en mujeres posmenopáusicas pueden causar sangrado
vaginal debido a la hiperplasia endometrial o al
carcinoma. Los tumores de células granulosas
en las mujeres en edad reproductora pueden
interrumpir la ovulación.
71. E) Los tumores metastásicos en el ovario, generalmente, se originan en la mama, en el tubo
gastrointestinal o en el útero. Estos representan de 4 a 8% de los carcinomas ováricos. Los
conductos linfáticos son probablemente la ruta
más importante de la metástasis ovárica. Otros
medios de diseminación del cáncer en los ovarios
pueden ser la extensión directa, diseminación
intraperitoneal, la metástasis a través de la luz
de las trompas de Falopio y la metástasis hematógena.
72. B) Un tipo de tumores ováricos metastásicos
es el tumor de Krukenberg. Está caracterizado
histológicamente por nidos de células llenas de
mucina con una apariencia de “anillo de sortija” en un estroma celular. Los tumores de Krukenberg forman masas grandes bilaterales que
contienen necrosis gelatinosa y hemorragia.
Generalmente, surgen en el aparato gastrointestinal, principalmente en el estómago. El
próximo lugar primario más frecuente de origen es el intestino grueso. Estos tumores ocasionalmente surgen de la mama y de otros órganos
que produzcan moco, como el apéndice y la
vejiga urinaria.
73. D) Los tumores mesenquimatosos no específicos de ovario surgen de estructuras que sostienen los ovarios que son frecuenes en la mayoría
de los órganos. Estos tumores no tan comunes
pueden ser benignos o malignos. Incluyen
hemangiomas, leiomiomas, sarcomas y linfomas. Se han informado más de 50 casos de
leiomioma ovárico en adultos, lo que representa la posibilidad de más de 1% de las neoplasias ováricas benignas. Muchos de los casos
notificados han sido tumores pequeños.
Respuestas: 62–76
311
74. A) La mayor parte de la hiperplasia endometrial
resulta de la estimulación de estrógeno persistente no opuesta a la progesterona. La hiperplasia endometrial, con frecuencia, se desarrolla
inmediatamente después de la menstruación y
poco antes de la menopausia, cuando los ciclos
anovulatorios relacionados con la estimulación
de estrógeno persistente son comunes. Las condiciones que predisponen para el desarrollo de
hiperplasia endometrial son anovulaciones
crónicas con niveles séricos de estrógeno no
opuestos a la progesterona (PCOS, obesidad,
HCA); los tumores que producen estrógeno
(tumores de células de la granulosa y teca, tecomas ováricos), y la administración de estrógeno
exógenos. La hiperprolactinemia inhibe la actividad de GnRH hipotalámica y, por lo general,
causa amenorrea debido a los bajos niveles de
estrógeno en circulación.
75. E) El grado del tumor es un determinante
importante de pronóstico cuando se examina
la supervivencia para cada etapa de la enfermedad. El tipo de célula de tumor también
afecta el pronóstico (p. ej., los tumores serosos
tiene un peor pronóstico que los mucinosos,
endometriodes y tumores de células claras).
Los tumores serosos tienden a ser mucho menos
diferenciados e identificados en una etapa
superior que en otros tumores. Otros factores
que afectan adversamente la supervivencia del
carcinoma epitelial ovárico en etapa I pueden
ser las adherencia pélvicas y el líquido ascítico
(250 ml). Las mujeres con tumores bien diferenciados limitados al ovario no requieren mayor
tratamiento después de la cirugía. Las personas que tienen la enfermedad en etapa I poco
diferenciada generalmente reciben tratamiento
coadyuvante posoperatorio (p. ej., radioterapia o quimioterapia). Los cuerpos psamona
no tienen importancia para el pronóstico en el
cáncer ginecológico.
76. D) Los fibromas y tecotas son tumores benignos derivados del mesénquima estromático.
Pueden ocurrir en cualquier edad, pero son
más comunes en mujeres antes y después de la
menopausia. Los tumores son sólidos, irregulares y móviles, y varían en tamaño desde pequeños hasta varios miles de gramos. El fibroma es
el tumor ovárico sólido benigno más común. No
produce hormonas, pero se puede relacionar con
el síndrome de Meigs. El tecoma es casi siempre
unilateral, y se compone de células estromáticas activas endocrinamente y se parecen a las
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células tecas cargadas de lípidos. Su apariencia
amarillenta en la parte transversal se debe a la
presencia de células que producen esteroides.
Los tumores de células granulosas producen
estrógeno; las células hiliares y los tumores de
Sertoli-Leydig producen andrógenos.
77. E) Los tumores gonadales pueden producir
andrógenos directamente (gonadoblastoma) o
indirectamente a través de la secreción de gonadotropina coriónica (p. ej., coriocarcinoma no
gestacional y tumores de células germinales
mixtas).
78. D) La GTD ocurre aproximadamente en 1 de
600 abortos terapéuticos y en 1 de 1 500 embarazos. El 20% de las pacientes desarrollarán
secuelas malignas, y requerirán quimioterapia
después de la evacuación primaria con D&C.
El tratamiento primario con D&C, generalmente por succión, es curativo en la mayoría
de las pacientes. El síntoma más común es el
sangrado anormal en el primer trimestre y un
alto nivel sérico de hGC anormal. El tejido fetal
está, a menudo, presente en molas parciales
pero ausente en las completas.
79. D) Los tumores crecen exponencialmente
debido a la alteración en la regulación de la
muerte de la célula programada (apoptosis),
no por la proliferación rápida. El crecimiento
de Gompert es el concepto que a medida que
el tumor crece para ser más grande, el índice de
crecimiento es más lento.
los agentes quimioterapéuticos. Los agentes de
diferentes clases a menudo se combinan para un
tratamiento multimedicamentos eficaz.
82. C) El coriocarcinoma solía ser universalmente
letal. Ahora se puede curar en aproximadamente el 100% de los casos cuando no es metastásico y en 90% de todos los casos. La cirugía
para evaluar el útero aún se usa, pero no es lo
más importante en la eficacia del tratamiento.
La incidencia de este trastorno es de 1:20 000 a
40 000 embarazos.
83. D) La quimioterapia comúnmente induce neutropenia, que pone a la paciente en riesgo de
infecciones graves, incluyendo bacteriemia. A
menudo, la fiebre es la única queja de las pacientes con neutropenia y bacteriemia. Estas
infecciones pueden progresar rápidamente.
El diagnóstico se realiza con un hemocultivo,
rayos x de tórax y un cultivo de orina. Los
pacientes febriles, neutropénicos deben recibir
dos antibióticos, aunque algunos investigadores recomiendan un tratamiento con un solo
antibiótico con agentes como el imipenen. Un
sexto curso de quimioterapia está contraindicado con la neutropenia presente y debe posponerse. Los factores estimulantes de colonias
de granulocitos (GCSF) pueden reducir la duración de la neutropenia.
80. D) La teoría de la célula madre establece que
sólo algunas células no diferenciadas (células
madre) se pueden dividir para reproducir un
tejido. El resto de las células están bien diferenciadas (especializadas) y no pueden sufrir
cambios. Se cree que los tumores surgen de una
célula madre individual. Se cree que las células
malignas se escapan de la regulación normal de
las células en alguna forma indeterminada.
84. C) Los antimetabólitos son todos ciclos de células específicos y ejercen su efecto en la fase S,
perturbando la síntesis de DNA. Los alcaloides
vegetales son eficaces para la detención de la
mitosis. Los agentes alquilantes forman iones
carbónicos muy reactivos, que atacan los sitios
nucleofílicos del DNA. Antibióticos: su mecanismo exacto se desconoce, sin embargo, se
cree que previene la transcripción de DNA. Las
hormonas unidas a los receptores hormonales,
previenen la acción endógena de las hormonas
perjudiciales (es decir, el uso del tamoxifeno en
el cáncer de mama).
81. A) En la quimioterapia multiagente, cada medicamento debe ser eficaz contra el tumor. Si no
lo son, el efecto es menor. La toxicidad en dosis
comparable no es diferente del tratamiento de
un solo agente, y cada medicamento debe estar
monitoreado por sus propios efectos colaterales. La quimioterapia multiagente se usa en la
misma dosis general, como si se usaran los agentes por separado. Generalmente, mientras más
rápido crece un tumor, éste es más susceptible a
85. B) Sólo unos pocos casos (aproximadamente
2%) de hiperplasia simple sin atipia progresarán a carcinoma y la progresión es lenta. La
D&C sola a menudo elimina la hiperplasia. El
progestágeno se usa como tratamiento estándar. Un seguimiento apropiado debería ser
repetir el muestreo endometrial en seis meses
para asegurar la resolución del proceso. La
histerectomía no se indica a menos que haya
problemas de hemorragia que persiste a pesar
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del tratamiento hormonal, o en caso de que la
enfermedad progrese a hiperplasia con atipia.
86. D) La hiperplasia atípica grave puede progresar a carcinoma endometrial, en este caso
se justifica la histerectomía. En caso de atipia
grave, aproximadamente 25% desarrolla carcinoma, 25% recurre, y el persiste. La paciente
probablemente tenga PCOS, causando anovulación y exposición prolongada al estrógeno.
87. B) De 3 a 5% de las pacientes con hiperplasia
compleja desarrollarán finalmente cáncer endometrial. El mecanismo preciso de la progresión
a carcinoma no se conoce.
88. D) Probablemente de 21 a 29% de las mujeres con atipia en la hiperplasia progresarán a
cáncer maligno. Esta es la razón por la que la
histerectomía se ofrece cuando ya la paciente
no desea más descendencia.
89. A) La hiperplasia simple sin atipia rara vez
progresa a cáncer endometrial.
90. E) Menos de 5% de los tumores de Brenner son
malignos. El índice de tumores malignos para
los tumores mucinosos y serosos es de 15 y 30%,
respectivamente. Casi todos los tumores de
células claras y endometriodes son malignos.
91. A) El riesgo de bilateralidad es un problema
importante en el tratamiento de tumores ováricos. Los tumores malignos tienen un índice
más alto de bilateralidad que los benignos.
Los índices de bilateralidad de las neoplasias
epiteliales ováricas están en orden decreciente
de frecuencia: cistadenocarcinoma seroso (33 a
66%), cistadenocarcinoma mucinoso (10 a 20%),
carcinoma endometrioide (13 a 30%) y tumor
Brenner (6%).
92. A) Los tumores ováricos serosos tienen una
apariencia similar a la de los tumores del epitelio tubárico. Los tumores ováricos y tubáricos
también puede contener papilas o estructuras
papilares. La enfermedad ovárica metastásica de
las trompas de Falopio se diagnostica cuando la
mucosa tubárica está intacta y las células malignas están presentes en los linfáticos subepiteliales. Algunas pacientes tienen ovarios pequeños
(<4 cm de diámetro) y carcinoma seroso diseminado en el abdomen, conocido como carcinoma
seroso papilar del peritoneo. En ocasiones, el
sitio primario del carcinoma seroso papilar es
difícil de determinar.
Respuestas: 77–98
313
93. A) De 85 a 90% de las neoplasias ováricas malignas se derivan del epitelio del celoma. Estos
tumores malignos no son comunes antes de
los 40 años. Más de la mitad de los cánceres ováricos epiteliales ocurren en mujeres mayores de
50 años. La ascitis maligna se define como la
acumulación de líquido seroso que contiene
células cancerosas dentro de la cavidad abdominal. Puede desarrollarse con diseminación
intraperitoneal del tumor. La ascitis, a menudo,
se atribuye a un simple aumento de peso en mujeres que notan que les aprieta la ropa en el área
del abdomen. Se puede relacionar con derrame
pleural maligno, definido como la acumulación
de líquido que contiene células cancerosas dentro de la cavidad pleural.
94. C) La supresión de la médula ósea puede
acompañar la quimioterapia o la radioterapia.
Es común cuando la radiación abdominopélvica se da después de la quimioterapia.
95. A) La obstrucción del intestino inducida por
radiación puede llevar a una urgencia quirúrgica. Además, las lesiones intestinales generalmente ocurren cuando la cirugía se realiza
después de la radiación abdominopélvica. Las
adherencias que resultan de la lesión intestinal pueden causar síntomas de obstrucción de
intestino (p. ej., dolor abdominal posprandial
con calambres, vómitos y anorexia), que son
similares a aquéllos de una enfermedad recurrente.
96. E) El estruma ovárico se refiere a un teratoma
en que el tejido de la tiroides representa más de
la mitad del tumor. Un cuarto de estos tumores
se relaciona con el hipertiroidismo clínico.
97. B) La alfa-fetoproteína es producida por
los tumores de seno endodérmico. Se puede
detectar en el suero de pacientes con enfermedad primaria y recurrente. El pronóstico
para pacientes con tumor del seno endodérmico
ha mejorado mucho con el uso reciente de la
quimioterapia multiagentes (etapa I, 80%; etapa
II, 60%; etapa III, 30% de supervivencia).
98. C) El coriocarcinoma se puede desarrollar
de una célula germinal (no gestacional) o un
embarazo (gestacional) que surge en el ovario
o en cualquier otro lugar en el aparato genital.
Todos estos tumores producen hGC y contienen hojas de tejido citotrofoblástico y sincitiotrofoblástico. El coriocarcinoma no gestacional
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es menos sensible que el coriocarcionama gestacional a la quimioterapia. El pronóstico de
pacientes con coriocarcinoma no gestacional es
malo.
99. A) Los disgerminomas puros ocasionalmente
producen grandes cantidades de deshidrogenasa láctica. No secretan cantidades importantes de alfa-fetoproteína o de hGC.
100. G) La inhibina es producida por un tumor de
células granulosas y se puede usar como un
marcador sérico para este tumor.
101. D) Los tumores de células de Sertoli-Leydig
(arrenoblastoma, androblastoma) son tumores
raros compuestos de células de Sertoli dentro
de una matriz estromática de células de Leydig.
Ocurren comúnmente como tumores unilaterales en mujeres entre las edades de 11 y 45 años.
Estos tumores tienen un potencial maligno bajo
con comportamiento biológico que depende del
grado de la diferenciación (p. ej., tumores bien
diferenciados tiene un comportamiento biológico benigno). La mayor parte de los tumores
de células de Sertoli-Leyding produce grandes
cantidades de testosterona, causando que los
niveles de testosterona en circulación excedan
2.0 ng/ml (mujeres normales, >0.8 ng/ml). La
masculinización progresiva puede ocurrir y se
caracteriza por la caída de cabello en el área
temporal, voz profunda y clitorimegalía. La salpingooforectomía conservadora se justifica en
mujeres jóvenes con la enfermedad limitada a
un ovario. Las pacientes con metástasis extraovárica y/o tumores diferenciados requieren
quimioterapia multiagentes.
102. H) El ginandroblastoma se refiere a una neoplasia en que los elementos de Sertoli-Leydig
y granulosa de la teca están presentes en proporciones significativas. Estos tumores pueden
producir andrógenos o estrógenos, y también
tienen un potencial maligno bajo.
103. F) Los tumores de células de lípidos (lipoides) son un grupo heterogéneo de neoplasias
estromáticas que tienen una aparición histopatológica tipo endocrina con células que
contienen lípidos. El tumor maligno ocurre
en algunos tumores de células de lípidos y
se relaciona con tumores más grandes de
7 cm de diámetro, atipia nuclear, y presencia
de figuras mitóticas. Los tumores de célula de
lípidos pueden ser:
• Tumores de células hiliares (célula de Leydig):
pequeños (generalmente <5 cm), neoplasmas
unilaterales encontrados dentro de la región
hiliar del ovario; este tumor es generalmente
benigno.
• Tumores con apariencia adrenal: Generalmente tumores benignos con apariencia
histológica similar a la del adenoma adrenocortical.
• Tumores con célula de lípido indetermínate:
neoplasias que no se pueden categorizar en
los grupos anteriores.
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CAPÍTULO 23
Cáncer de mama
Preguntas
cada caso.
1. Una paciente de 55 años de edad que tuvo
su primer hijo a los 38 años, tiene sobrepeso
y fuma, tuvo una abuela diagnosticada con
cáncer de mama a los 63 años, y tuvo una biopsia de mama que revela una hiperplasia epitelial atípica ¿Cuál es el factor de riesgo para el
desarrollo del cáncer de mama?
A) Paridad retrasada
B) Antecedente familiar de cáncer de mama.
C) Aumento de la ingesta de grasas en su
dieta
D) fumar
E) hiperplasia epitelial atípica
2. Se tiene que dar una plática sobre el cáncer
de mama a un grupo de mujeres. Se les puede
decir correctamente ¿qué es lo más apropiado
para detectar cáncer de mama temprano?
A) secreción sanguinolenta a través del
pezón
B) descubrir una masa palpable en el autoexamen
C) descubrir una masa palpable en el examen anual en el consultorio
D) anormalidades mamográficas
E) quiste doloroso móvil
A)
B)
C)
D)
E)
secreción de color gris verdoso
mamas caídas
oscurecimiento de la areola
asimetría del tamaño de las mamas
retracción de la piel o del pezón
4. Una paciente ha escuchado varas aseveraciones sobre el cáncer de mama, y pregunta, ¿cuál
de las siguientes aseveraciones sobre el cáncer de
mama es VERDADERA?
A) Es el tumor más común en mujeres.
B) Es la causa más común de muerte por
tumor maligno en mujeres.
C) La edad media de las mujeres con cáncer de mama es aproximadamente de 40
años.
D) En los Estados Unidos, el cáncer de mama
es más frecuente que en las poblaciones
caucásicas.
E) La mayoría de las pacientes con cáncer de
mama pueden ser identificadas por los
factores de riesgo.
5. Una paciente ha descubierto una prominencia leve en el cuadrante externo inferior de su
mama, ¿cuál es el lugar más común en dónde
ocurre el cáncer de mama?
A)
B)
C)
D)
E)
cuadrante externo superior
cuadrante interno superior
cuadrante externo inferior
cuadrante interno inferior
debajo del pezón
3. Una mujer de 30 años de edad tiene los siguientes datos en un examen de mama ¿Cuál sería
un hallazgo tardío de cáncer de mama?
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23: Cáncer de mama
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6. Una paciente de 44 años de edad observa que
le sale del pezón izquierdo un líquido claro
¿Cuál es la precisión del diagnóstico para
cáncer a partir de la citología del líquido del
pezón o material de la aspiración del quiste de
mama?
A) Generalmente se ha demostrado poco
beneficio.
B) Tiene un alto índice positivo-falso.
C) Es correcto a nivel de diagnóstico en
aproximadamente 75% de las veces.
D) Es preciso en casi 100% de las veces para
diagnosticar cáncer de mama.
E) Tiene un índice negativo-falso.
7. Una paciente está decidiendo si se hace una
mamografía o no, y pregunta sobre las ventajas y
desventajas del procedimiento ¿Cuál de las
siguientes aseveraciones le puede dar?
A) La mamografía se puede realizar con una
exposición de radiación de 1 rad.
B) La mamografía se puede usar para evaluar masas sospechosas en las mamas
y ahorrar una biopsia a las mujeres en
muchos de los casos.
C) La mamografía y la exploración física son
igualmente eficaces en el diagnóstico de
todos los tipos de cáncer de mama.
D) La exploración mamográfica de nuevas
poblaciones de cáncer de mama identificará aproximadamente un cáncer por
cada 1 000 mujeres exploradas.
E) La mamografía es una técnica mucho más
eficaz para diagnosticar cáncer de mama
que el ultrasonido.
8. Una mujer pregunta, ¿Cuáles son las ventajas
de la mamografía? ¿Qué se le puede decir?
A) Puede detectar algunos cánceres de
mama hasta dos años antes que alcancen
un tamaño palpable.
B) Puede detectar todos los cánceres mayores de 1 cm de diámetro.
C) Puede explorar eficazmente a todas las
mujeres después de los 30 años.
D) Es una técnica de exploración igualmente
eficaz para mujeres posmenopáusicas y
premenopáusicas.
E) Puede realizarse como mínimo cada tres
años en mujeres mayores de 70 años,
porque su riesgo de cáncer de mama es
menor comparado con el grupo de 50 a 70
años.
9. Se le dio a una paciente la clasificación cero,
según la terminología de BI-RADS (American
College of Radiology Breast Imaging, Reporting
and Data System)¿Qué significa esto?
A)
B)
C)
D)
E)
mamograma normal
lesión benigna
lesión probablemente benigna
tumor maligno sospechoso
necesita mayor valoración
10. Se le pidió a una paciente de 38 años de edad
que se hiciera un ultrasonido de mama después
de que un mamograma reveló una masa ¿Qué
se puede diagnosticar con el ultrasonido?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibroadenoma (adenomas fibroso)
cáncer invasivo
carcinoma in situ
papilomas interductales
quiste benigno
11. El cáncer de mama generalmente no se detecta
con palpación hasta que ha crecido 1 cm o
más ¿Cuántos años de crecimiento requiere el
cáncer de mama para alcanzar un diámetro de
1 cm?
A)
B)
C)
D)
E)
1.5
2
4
6
10
12. Aproximadamente qué porcentaje de cáncer de
mama que no se ve en la mamografía se puede encontrar en un examen de mama clínico?
A)
B)
C)
D)
E)
<1%
5 a 8%
15 a 20%
25 a 28%
>33%
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13. ¿Cuál es la respuesta correcta para una mujer
en edad reproductiva que pregunta cuándo se
hace el autoexamen de mama para tener los
mejores resultados?
A)
B)
C)
D)
E)
al inicio de la menstruación
justo después de la menstruación
a mediados del ciclo
justo antes del inicio de la menstruación
mensualmente en cualquier momento
durante el ciclo
14. La madre de una mujer saludable G2P2 de 25
años de edad desarrolló cáncer de mama a la
edad de 52 años. La hermana de la paciente tenía
diagnóstico de cáncer de mama a los 30 años.
Tanto la madre como la hermana aún viven. La
mujer quiere saber si hay algún examen que se
pueda hacer para evaluar los riesgos del cáncer
de mama. En su caso, ¿qué le podría decir?
A) Los niveles de célula T reducidos causan
reducción en los anticuerpos protectores,
que resulta en un riesgo aumentado de
cáncer de mama.
B) La expresión excesiva de gen 2(HER2)/neu receptor del factor de crecimiento
epidérmico humano se relaciona con el
desarrollo tardío del cáncer de mama.
C) Las mutaciones BRCA1 y BRCA2 pueden
predecir un riesgo aumentado de cáncer
de mama.
D) Las células B reducidas pueden causar
un riesgo aumentado de cáncer de mama
debido a la disminución de la inmunidad
mediada por célula.
E) El CA-125 es un marcador de pronóstico
bueno para el cáncer de mama.
15. ¿Cuál es el tipo de patología más común en un
tumor maligno de mama?
A)
B)
C)
D)
E)
lobulillar in situ
de conducto in situ
de Paget
carcinoma lobulillar infiltrante
carcinoma ductal infiltrante
16. Una mujer tiene un cáncer de mama con receptor positivo (PR+) de progesterona y receptor
positivo (ER+) de estrógeno en etapa II ¿Cuál
Preguntas: 6–18
317
es la mayor importancia de saber el estado del
ER en los cánceres de mama?
A) Si un tumor no tiene ER, por lo general es
más fácil de tratar.
B) Los tumores con ER y/o PR generalmente no requieren quimioterapia coadyuvante.
C) El tratamiento antiestrógeno (como
tamoxifeno) puede mejorar la supervivencia en pacientes con un estado ER positivo.
D) El dietilestilbestrol (DES) se puede dar
como agente curativo en muchos de estas
pacientes.
E) El pronóstico a largo plazo es mejor en
pacientes con tumores con ER- y PR-.
17. Una mujer de 59 años de edad se presenta
con una masa móvil irregular en el cuadrante
externo superior de su mama. Su axila derecha tiene dos ganglios linfáticos móviles, muy
pequeños palpables. Si la masa primaria es
maligna, ¿cuál es la etapa más probable de su
enfermedad?
A)
B)
C)
D)
E)
0
I
II
III
IV
18. Se opera a una mujer de cáncer de mama en
etapa II con disección de ganglio axilar y tumorectomía. Los ganglios linfáticos son positivos
para cáncer de mama.
A) La posibilidad de supervivencia a cinco
años debe ser aproximadamente de 85%.
B) La posibilidad de supervivencia a 10 años
es casi la misma que el índice de supervivencia para cinco años.
C) El cáncer de mama con uno a tres ganglios axilares positivos da aproximadamente el 60% de posibilidad de supervivencia a cinco años.
D) Ella tiene una posibilidad mayor a 70%
de morir por cáncer de mama.
E) Podría curarse de su cáncer.
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23: Cáncer de mama
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19. Una paciente con lo que se piensa es cáncer de
mama en etapa I antes de la cirugía, pregunta
las posibilidades de hallar cáncer en los ganglios linfáticos axilares durante la cirugía. No
hay ganglios palpables clínicamente presentes
en el examen preoperatorio ¿Qué es más probable?
A) La probabilidad debe acercarse a 0%.
B) La probabilidad es aproximadamente de
10%.
C) La probabilidad es aproximadamente de
30%.
D) La probabilidad es mayor a 50%.
E) La mayoría de las mujeres tiene ganglios
linfáticos afectados en cualquier cáncer
de mama.
20. ¿Qué procedimiento hay para prevenir muchas de las complicaciones quirúrgicas de disección de ganglios linfáticos axilares, y tiene
valores de predicción positivos y negativos
para detectar metástasis de ganglios linfáticos?
A)
B)
C)
D)
E)
resonancia magnética (MRI)
biopsia con aguja fina
mapeo de ganglio centinela
detección HER-2/neu
palpaciones clínicas
21. Una mujer de 88 años de edad se queja de
comezón en el pezón de su mama izquierda
durante los últimos dos meses. En el examen,
se ve excoriación y ulceración superficial del
área del pezón ¿Cómo se puede atender a esta
paciente?
A) Probablemente tenga un eccema y debe
tratarse con corticosteroides.
B) Éste es un hallazgo común es mujeres
posmenopáusicas. Si su mamograma es
negativo, se indica tratamiento de estrógeno tópico o por vía oral.
C) Usar guantes para dormir generalmente
detiene el ciclo de comezón-rascado y
resuelve el problema. Una pequeña banda
sobre el área durante la noche también
ayuda.
D) Esta presentación es casi patognomónica
para el cáncer de mama en una mujer de
esta edad. Se debe realizar un mamograma para confirmar el diagnóstico.
E) La mujer puede tener la enfermedad de
Paget. Se debe realizar una biopsia en el
área de erosión.
22. Una mujer de 46 años de edad tiene una masa
firme irregular de 2 cm, descubierta en el
examen de mama. Su examen axilar es normal.
Sobre las bases clínicas, se tiene la sospecha de
cáncer. Ella pregunta, ¿cuáles son las posibilidades de que esto sea benigno? ¿Qué le contestaría?
A)
B)
C)
D)
E)
casi el 0%.
aproximadamente 15%
aproximadamente 30%
aproximadamente 50%
>70%
23. Se atiende a una paciente que se va a hacer una
biopsia por una masa encontrada en su mama
¿Qué podría decirle?
A) Se ha probado que la biopsia con aguja es
tan eficaz como la biopsia abierta en casi
todos los casos.
B) La biopsia con aguja tiene poca o casi
nada de importancia en la evaluación de
masas en la mama.
C) La biopsia con aguja puede ser falsamente negativa en 15 a 20% de los casos.
D) La biopsia abierta debe extraer todo el
lobulillo de la mama que rodea la masa.
E) Se necesita anestesia general para hacer
una biopsia de mama apropiada en la
mayor parte de los casos.
24. Una mujer de 61 años de edad tiene una masa
relativamente superficial, clínicamente sospechosa. Su axila ipsolateral es normal. Se recomienda una biopsia. La paciente pregunta
cómo se debe realizar la biopsia ¿Cuál de las
siguientes es la mejor opción?
A) hacer la biopsia en el consultorio el día de
hoy.
B) una tumorectomía y disección axilar
o mastectomía, en el centro de cirugía
ambulatoria, como se indica después de
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la inspección macroscópica del espécimen.
C) una biopsia como paciente externa, en el
centro de cirugía ambulatoria, y esperar
los informes histopatológicos antes de
proceder con cualquier evaluación o tratamiento.
D) hacer una biopsia, en el hospital, y proceder con la disección axilar o mastectomía
dependiendo del informe sobre corte congelado por parte del patólogo.
E) una aspiración con aguja fina.
25. Excluyendo la recurrencia del cáncer, ¿cuál es
la complicación más común del tratamiento de
cáncer de mama?
A) edema del brazo ipsolateral.
B) complicaciones de la reconstrucción de la
mama
C) desarrollo de leucemia a partir de la quimioterapia coadyuvante
D) alopecia permanente
E) agranulocitosis
26. Una paciente de 22 años de edad tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y
mutación BRCA1. Ella también tiene mutación BRCA1 ¿Cuál es el método más eficaz
para prevenir el cáncer de mama en esta paciente?
A)
B)
C)
D)
E)
ooforectomía bilateral
tamoxifeno
mastectomía bilateral
evitar subir de peso
tener su primer hijo antes de los 22 años
27. Una mujer de 68 años de edad acude a consulta
porque ha descubierto un nódulo firme único
en el cuadrante externo superior de su mama
Preguntas: 19–29
319
izquierda. El examen revela un nódulo discreto
sin edema de piel, sin agrandamiento de los
ganglios linfáticos, sin retracción, sin enrojecimiento y sin dolor. El próximo paso a seguir
debe ser:
A)
B)
C)
D)
E)
aspiración con aguja del nódulo
repetir el examen en dos semanas
radioterapia
biopsia de la lesión
mastectomía
28. Una mujer de 32 años de edad con 15 semanas de embarazo, el cual es deseado, tiene un
tumor en la mama de 2.5 cm y no tiene ganglios axilares palpables o claviculares. Una
biopsia con aguja revela un carcinoma del conducto que es ER y PR. La radiografía y las
resonancias magnéticas de hueso e hígado son
negativas ¿Cuál es el mejor tratamiento para
esta mujer que quiere seguir adelante con su
embarazo?
A) posponer el tratamiento hasta después
del parto
B) tumorectomía y radiación
C) antiestrógenos
D) excisión quirúrgica definitiva con quimioterapia después del parto
E) excisión quirúrgica definitiva con quimioterapia ahora
29. De lo siguiente, ¿qué mejoraría la detección de
células malignas en ganglios axilares significativamente más que la citología de rutina en
pacientes con cáncer de mama?
A)
B)
C)
D)
E)
examen BRCA1
palpación
detección HER-2/neu
mapeo del ganglio centinela
cortes en serie
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23: Cáncer de mama
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30. Incluye extirpación en bloque de la mama,
lista de opciones (con letras) seguidas de varias
se relacione. Cada opción con letra puede elegirse una vez, más de una vez, o no elegirse.
Preguntas 30 a a 34
A)
B)
C)
D)
E)
mastectomía radical extendida
mastectomía radical modificada
mastectomía radical
mastectomía segmentaria
mastectomía simple
músculos pectorales y ganglios axilares.
31. Incluye mastectomía completa (total), pero se
dejan los ganglios axilares intactos.
32. Incluye extirpación de los ganglios mamarios
internos.
33. Incluye extirpación en bloque de la mama, con
fascia mayor de pectorales subyacente y ganglios linfáticos axilares.
34. Incluye excisión de un cuadrante de la mama o
tumorectomía.
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1. E) La edad avanzada, tener hijos a mayor edad,
la falta de lactancia, una dieta alta en grasas,
antecedentes familiares positivos, la menopausia
tardía, la menstruación temprana y la displasia mamaria son todos factores de riesgo en el
desarrollo del cáncer de mama. De las opciones anteriores, la hiperplasia epitelial atípica es
el factor de mayor riesgo. No se ha probado que
fumar aumente el riesgo de cáncer de mama.
2. D) Mientras la mayor parte de los casos de
cáncer de mama se encuentran por las pacientes durante el autoexamen, las lesiones detectables más temprana son las que tienen más
probabilidad de descubrirse utilizando una
mamografía exploratoria en mujeres asintomáticas y posmenopáusica.
3. E) Los hallazgos tardíos de cáncer de mama
son la retracción de piel o pezón, la adenopatía axilar, el agrandamiento repentino de las
mamas, el enrojecimiento, edema, dolor en la
pared de la mama y fijación de una masa a
la pared de la mama. El líquido gris verdoso
es más a menudo una rotura epitelial del conducto. La caída de las mamas es un fenómeno
de la edad. El oscurecimiento de la areola es
un efecto de la progesterona, que muchas de
las veces se observa en el embarazo. La mayoría de las mujeres tiene un desarrollo mamario
asimétrico, pero esto es una condición de toda
la vida. La retracción del pezón o de la piel
sugiere una interferencia con la estructura de
la mama normal, que ocurre como un tumor
maligno.
4. D) El cáncer de mama es una enfermedad que
afecta a más de una de cada 10 mujeres si viven
después de los 80 años. Es más común en mujeres blancas posmenopáusicas que son nulíparas.
Aunque algunas familias tienen una predisposición genética fuerte para el cáncer de mama,
de 90 a 95% de las mujeres con esta enfermedad
no tendrán un pariente de primer grado con la
enfermedad y sólo aproximadamente de 20 a
25% tendrán factores de riesgo identificables.
La supervivencia después del tratamiento en
las etapas tempranas es alta, pero recae rápidamente a medida que la etapa en el diagnostico
aumenta. El cáncer más común en mujeres es el
de piel, y el cáncer que causa el mayor número
de muertes es el de pulmón. La edad mediana
y media de mujeres diagnosticadas con cáncer
de mama es de 60.
5. A) La queja más usual en aproximadamente
70% de las mujeres con cáncer de mama es
una tumefacción sin dolor. Aproximadamente,
90% de estas masas se descubrirá por la misma
paciente. El cáncer de mama es generalmente
lento en crecimiento. En el momento en que una
masa es palpable (de 1 a 2cm), puede que ya
tenga ocho años. Casi la mitad de los cánceres de mama ocurrirá en el cuadrante externo
superior y el otro 25% debajo del pezón y de la
areola. Se debe evaluar el tumor diferenciado en
cualquier posición.
6. A) La citología de la secreción del pezón y
la aspiración del quiste de mama rara vez
se diagnostica. También tiene un alto índice
negativo-falso. La mayoría de los examinadores experimentados no envían el líquido para
un examen citológico de rutina, a menos que
contenga sangre. El líquido se puede estudiar para ver si contiene sangre mediante
un microscopio o técnica con guayaco; si el
resultado es positivo, está indicada una mayor
valoración. Los resultados negativos de dicha
evaluación, sin embargo, no pueden considerarse como seguros.
7. E) La mamografía es un procedimiento de
exploración excelente en pacientes apropiadas (posmenopáusicas y premenopáusicas con
factores de riesgo). La radiación es muy baja
(aproximadamente 0.1 rad con los nuevos equipos) y se puede considerar no carcinogénica.
Puede detectar cáncer de mama no palpable
de manera muy precisa. Cuando se combina
con un examen físico en programas de exploración para nuevas poblaciones, el índice de
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23: Cáncer de mama
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diagnóstico de cáncer de mama más alto es de 6
por 1 000. Aproximadamente 80% de las mujeres afectadas diagnosticadas con mamograma
tiene ganglios linfáticos axilares negativos, en
comparación con el 45% de aquellas diagnosticadas sólo con examen físico. Sin embargo, la
mamografía no es tan buena para diagnosticar
carcinoma medular de la mama, y se ha informado que hasta 40% de algunos tipos de cáncer
se puede diagnosticar con palpación, pero no se
ven en una mamografía. Mientras que la mamografía se indica para ayudar a diagnosticar
una masa de mama sospechosa, la masa en
sí misma necesita quitarse. La mamografía no
es un sustitutivo de la biopsia, es una técnica
mucho más eficaz que la ecografía para detectar cáncer, pero el ultrasonido es útil para distinguir masas quísticas de sólidas en la mama.
8. A) Muchos de los cánceres de mama pueden
tomar de 8 a 10 años para alcanzar un tamaño
palpable. Los mamogramas pueden detectarlos
varios años antes de que se vuelvan palpables.
Por otro lado, muchos de los cánceres de mama
se pueden palpar y no ver en un mamograma.
El examen clínico y la mamografía son complementarios. Mientras que hay diferencias de
opinión sobre cuándo y cuán a menudo se debe
realizar una exploración mediante mamograma
en mujeres premenopáusicas, hay acuerdo de
que todas las pacientes posmenopáusicas
deben realizarse una exploración mamográ
fica anual, y el American Colleg of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) recomienda que
las mujeres deben tener mamogramas anualmente a partir de los 40años. Hay grupos de
pacientes de alto riesgo, como los que muestran
un riesgo genético, que deben comenzar la exploración a la edad de los 30. Mamográficamente,
las lesiones son más difíciles de detectar en
mujeres jóvenes que en las posmenopáusicas,
ya que la densidad del tejido de la mama en las
pacientes jóvenes es mayor. El parénquima de
la mama no se ha reemplazado por grasa menos
densa. Las mujeres mayores de 50 años deben
realizarse mamogramas cada año. La exploración no debe dejar de hacerse a la edad de los
70. A diferencia de muchos otros cánceres,
mientras más viva una mujer más probabilidad
tiene de contraer cáncer de mama.
9. E) El BI-RAD se ideó para estandarizar la terminología mamográfica y reducir la confusión.
El 0 significa que se necesita mayor evaluación, por ejemplo, repetir el mamograma o el
ultrasonido. El 1 es un mamograma normal. El
2 es una lesión benigna. Para los dos últimos,
se recomienda exploración anual. El 3 es probablemente una lesión benigna, que demanda
un seguimiento a corto plazo. Hay una posibilidad baja (menor 2%) de tumor maligno.
El 4 y el 5 son sospechas o sospechas altas de
tumor maligno, generalmente demandando
una biopsia.
10. E) El ultrasonido ayuda a distinguir si una
masa detectada en un mamograma es quística o
sólida. Si es quística con un revestimiento fino y
no hay excreciones, se puede aspirar de manera
segura, y casi siempre es benigna.
11. D) Aunque algunos carcinomas de mama
crecen muy rápidamente, la mayoría crece de
manera lenta y da tiempo para la exploración
y detección a tiempo a fin de proporcionar un
tratamiento altamente eficaz. Las mujeres que
se realizan autoexamen de mama sistemáticamente encuentran lesiones que tienen cerca de
2 cm de tamaño.

Obstetricia y Ginecología

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