Télécharger le formulaire
Transcription
Télécharger le formulaire
CVC FFCT 05426 CYCLO VELO CLUB CARCASSONNE Site : cvccarcassonne.fr LICENCE 2015 Au PRIX COUTANT, comme toujours au CVC Route & VTT NOM : PRENOM : Adresse : Téléphone : Date naissance : e mail : @ Souhaite adhérer au Cyclo Vélo Club Carcassonne pour 2015, aux conditions suivantes, soit le tarif de notre fédération, composé de la cotisation FFCT, de l’assurance Allianz et de l’abonnement facultatif à la revue, arrondi à l’€ ; site ffct.org Catégorie Cotisation FFCT Adultes - sans revue 26 € - avec revue 26 € Jeunes – 25 ans - sans revue 10.50 € - avec revue 10.50 € Familles 1er adulte - sans revue 26 € - avec revue 26 € 2° adulte 10.70 € Jeunes – 25 ans 5.50 € Revue Mini BRAQUET Allianz 15.00 € Petit BRAQUET 16.50 € Grand BRAQUET 65.00 € 23€ 41 € 64 € 42 € 65 € 91 € 114 € 23€ 26 € 49 € 27 € 50 € 76 € 99 € 41 € 64 € 26 € 21 € 42 € 65 € 27 € 22 € 91 € 114 € 76 € 70 € 23€ TOTAL > --------------- --------------- --------------- Formules proposées Mini Braquet Petit Braquet Garanties Assurance incluse 15 € Assurance incluse 16,5 € Responsabilité Civile Oui Oui Recours et Défense pénale Oui Oui Accident Corporel NON Oui Assurance rapatriement NON Oui Dommages au casque NON Oui Dommages aux vêtements NON NON Dommages cardiofréquence NON NON Dommages au vélo NON NON A RETOURNER AVEC VOTRE REGLEMENT à l’ordre CVC Carcassonne: André HEREDIA 3 La Prunela 11 570 PALAJA (07 88 37 26 62) Ou Didier PLET 4 Avenue Claude Bernard 11 000 CARCASSONNE Grand Braquet Assurance incluse 65 € Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui [email protected] CVC