Télécharger le formulaire

Transcription

Télécharger le formulaire
CVC
FFCT 05426
CYCLO VELO CLUB CARCASSONNE
Site : cvccarcassonne.fr
LICENCE 2015
Au PRIX COUTANT, comme toujours au CVC
Route & VTT
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Téléphone :
Date naissance :
e mail :
@
Souhaite adhérer au Cyclo Vélo Club Carcassonne pour 2015, aux conditions suivantes,
soit le tarif de notre fédération, composé de la cotisation FFCT, de l’assurance Allianz et
de l’abonnement facultatif à la revue, arrondi à l’€ ; site ffct.org
Catégorie
Cotisation
FFCT
Adultes
- sans revue 26 €
- avec revue 26 €
Jeunes – 25 ans
- sans revue
10.50 €
- avec revue
10.50 €
Familles
1er adulte
- sans revue 26 €
- avec revue 26 €
2° adulte
10.70 €
Jeunes – 25 ans 5.50 €
Revue
Mini
BRAQUET
Allianz 15.00 €
Petit
BRAQUET
16.50 €
Grand
BRAQUET
65.00 €
23€
41 €
64 €
42 €
65 €
91 €
114 €
23€
26 €
49 €
27 €
50 €
76 €
99 €
41 €
64 €
26 €
21 €
42 €
65 €
27 €
22 €
91 €
114 €
76 €
70 €
23€
TOTAL
>
--------------- --------------- ---------------
Formules proposées
Mini Braquet
Petit Braquet
Garanties
Assurance incluse 15 €
Assurance incluse 16,5 €
Responsabilité Civile
Oui
Oui
Recours et Défense pénale
Oui
Oui
Accident Corporel
NON
Oui
Assurance rapatriement
NON
Oui
Dommages au casque
NON
Oui
Dommages aux vêtements
NON
NON
Dommages cardiofréquence
NON
NON
Dommages au vélo
NON
NON
A RETOURNER AVEC VOTRE REGLEMENT à l’ordre CVC Carcassonne:
André HEREDIA 3 La Prunela 11 570 PALAJA (07 88 37 26 62)
Ou Didier PLET 4 Avenue Claude Bernard 11 000 CARCASSONNE
Grand Braquet
Assurance incluse 65 €
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
[email protected]
CVC