Dépression : vaincre les récidives

Dépression
:
vaincre
les
récidives
Corinne
Mar*n‐Guehl
Défini2on
de
la
récidive
une
récidive
‐
ou
récurrence
‐
dépressive
est
la
survenue
d’un
nouvel
épisode
dépressif,
après
rémission
complète
d’au
moins
2
mois
Rémission complète
Humeur
normale
Appari2on
des
symptômes
dépressifs
GUERISON
Rémission partielle
‐50
%
An2dépresseur
Réponse
Phases
de
traitement
OBJECTIFS
Récidive
Rechute
EDM
diagnos2qué
AAaque
6‐12
semaines
Consolida2on
16‐20
semaines
Maintenance
Pa*ents
ayant
présenté
au
moins
3
EDM
dans
les
4
dernières
années
AAeindre
la
rémission
Eviter
les
rechutes
Durée
totale
de
traitement
de
l’épisode
:
4
à
9
mois
4.
Agence
française
de
sécurité
sanitaire
des
produits
de
santé.
Bon
usage
des
médicaments
an*dépresseurs
dans
le
traitement
des
troubles
dépressifs
et
des
troubles
anxieux
de
l’adulte.
Recommanda*ons.
Octobre
2006.
15.
Kupfer
DJ.
Management
of
recurrent
depression.
J
Clin
Psychiatry
1993
;
54
Suppl
:
29‐33.
Prévenir
les
récidives
‐
La
dépression
est
hautement
récidivante
:
35%
de
récidive
à
1
an
50
%
dans
les
2
ans
85
%
dans
les
5
ans
Pourquoi
faut‐il
éviter
les
récidives
?
‐1‐
pour
le
poids
de
la
récidive
elle‐
même
:
‐
Souffrance
ressen*e
‐
Conséquences
sociales,
familiales,
professionnelles
‐2‐
plus
on
décompense
d’épisodes
dépressifs,
plus
le
risque
de
survenue
d’épisodes
ultérieurs
est
élevé,
et
plus
l’intervalle
entre
les
épisodes
diminue
Accéléra*on
des
récidives
1.0
Probabilité
de
rester
en
rémission
(survie
cumulée)
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
1
épisode
(n
=
17447)
0.3
2
épisodes
(n
=
6565)
3
épisodes
(n
=
3192)
4 épisodes (n = 1659)
5
épisodes
(n
=
946)
15
épisodes
(n
=
10)
0.2
0.1
10
épisodes
(n
=
78)
0.0
0
5
10
15
20
Délai
jusqu’à
récidive
(ans)
Inclusion
de
17
447
pa*ents
danois
présentant
une
dépression
unipolaire
lors
de
leur
première
hospitalisa*on,
les
pa*ents
développant
ensuite
un
trouble
bipolaire
sont
exclus
des
analyses
suivantes.
Données
provenant
des
registres
d’admission
danois
pendant
la
période
1971‐1993.
La
récidive
est
définie
par
la
réadmission
hospitalière.
17.
Kessing
LV.
Recurrence
in
affec*ve
disorder.
I.
Case
register
study.
Br
J
Psychiatry
1998
;
172
:
23‐8.
25
‐3‐
plus
on
décompense
d’épisodes
dépressifs,
moins
les
décompensa*ons
sont
liées
à
des
événements
de
vie
:
la
maladie
s’autonomise
Risque
d’occurrence
d’EDM
ou
risque
rela*f
d’occurrence
d’événement
de
vie
et
d’EDM
De
l’épisode
réac*onnel
à
l’épisode
spontané
Risque
d’occurence
dans
le
même
mois
d’un
événement
de
vie
stressant
et
du
début
d’un
épisode
dépressif
8
Risque
de
survenue
d’un
nouvel
épisode
dépressif
6
4
2
0
N
=
2
395
femmes,
suivi
de
9
ans
0
1
2
3
4
5
6
7‐8
Nombre
d’EDM
antérieurs
• 
Plus
grand
est
le
nombre
d’EDM
antérieurs
:
–  plus
grand
est
le
risque
d’un
nouvel
EDM
–  moins
grande
est
la
probabilité
d’un
événement
de
vie
stressant
concomitant
18.
Kendler
KS
et
al.
Stressful
life
events
and
previous
episodes
in
the
e*ology
of
major
depression
in
women
:
an
evalua*on
of
the
"kindling"
hypothesis.
Am
J
Psychiatry
2000
;
157
:
1243‐1251.
9‐11
‐4‐
plus
on
décompense
d’épisodes
dépressifs,
plus
il
existe
de
signes
de
souffrance
au
niveau
cérébral
et
de
reten*ssement
au
niveau
cogni*f
S*gmate
neurobiologique
?
Atrophie
de
l’hippocampe
et
dépression
Témoin
sain
Pa*ent
avec
EDM
en
rémission
32.
Bremner
JD,
Narayan
M,
Anderson
ER
et
al.
Hippocampal
volume
reduc*on
in
major
depression.
Am
J
Psychiatry
2000
;
157
:
115‐118.
Reprinted
with
permission
from
JD
Bremner
‐5‐
plus
on
décompense
d’épisodes
dépressifs,
plus
le
traitement
se
complexifie
Comment
éviter
les
récidives
?
Trea*ng
Major
Depressive
Disorder
:
A
Quick
Reference
Guide
Octobre
2010
Canadian
Network
for
Mood
and
Anxiety
Treatments
(CANMAT)
Clinical
guidelines
for
the
management
of
major
depressive
disorder
in
adults
2009
Octobre
2006
‐1‐
Obtenir
la
rémission
complète
de
l’épisode
index
ou
actuel
•  Rémission
complète
=
dispari*on
des
symptômes
et
retour
à
un
fonc*onnement
normal
•  Seul
1
pa*ent
dépressif
sur
3
est
en
rémission
complète,
après
8
semaines
de
traitement
an*dépresseur
bien
conduit
–  1/3
en
rémission
complète
–  1/3
en
rémission
par*elle
–  1/3
ne
répondent
pas
au
traitement
4.
Agence
française
de
sécurité
sanitaire
des
produits
de
santé.
Bon
usage
des
médicaments
an*dépresseurs
dans
le
traitement
des
troubles
dépressifs
et
des
troubles
anxieux
de
l’adulte.
Recommanda*ons.
Octobre
2006
Apeindre
la
rémission
complète
pour
diminuer
le
risque
de
rechute
Mediane
Semaines
“Bien”
Probabilité
de
rester
en
guérison
(courbe
de
survie)
1.0
A.
B.
C.
D.
0.8
Guérison
complète,
1–3
épisodes
(n
=
121)
Guérison
complète,
>
3
épisodes
(n
=
34)
Guérison
avec
s.
résiduels,
1–3
épisodes
(n
=
57)
Guérison
avec
s.
résiduels,
>
3
épisodes
(n
=
25)
224.0
79.0
34.0
28.0
0.6
0.4
0.2
0.0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Semaines
entre
la
première
rechute
et
n’importe
quel
épisode
dépressif
(majeur,
mineur
ou
dysthymique)
(prospec*f)
La
présence
de
symptômes
résiduels
est
un
facteur
de
risque
de
rechute
plus
fort
que
le
nombre
d’épisodes
antérieurs
(OR
=
3,65
vs
1,64).
Différence
sta*s*quement
significa*ve
entre
toutes
les
courbes,
excepté
pour
C
vs
D
16.
Judd
LL
et
al.
Major
depressive
disorder
:
a
prospec*ve
study
of
residual
subthreshold
depressive
symptoms
as
predictor
of
rapid
relapse.
J
Affect
Disord
1998
;
50
(2‐3)
:
97‐108.
500
•  Traiter
le
mieux
possible
l’épisode
actuel
c’est
:
Accepter
de
réduire
les
facteurs
de
stress
(travail…)
Changer
le
pt
an*dépresseur…
Associer
une
psychothérapie
….
‐2‐
Apprendre
à
connaître
la
maladie
:
l’éduca*on
thérapeu*que
du
pa*ent
(ou
psychoéduca*on)
–  Par*e
intégrante
et
permanente
de
la
prise
ne
charge
–  Objec*fs
•  aider
les
pa*ents
à
acquérir
ou
maintenir
des
compétences
pour
gérer
leur
vie
avec
une
maladie
chronique
•  aider
les
pa*ents
et
leur
famille
à
comprendre
la
maladie,
le
traitement,
à
collaborer
et
à
assumer
leurs
responsabilités
dans
leur
prise
en
charge
dans
le
but
de
maintenir
et
améliorer
leur
qualité
de
vie
–  Moyens
•  ac*vités
organisées
pour
rendre
les
pa*ents
informés
de
leur
maladie,
de
l’organisa*on
des
soins
et
des
procédures
hospitalières,
et
des
comportements
liés
à
la
santé
et
à
la
maladie
L’éduca2on
thérapeu2que
dans
la
dépression
Pa2ent
et
sa
famille
ou
autres
sou2ens
(consentement)
Informa2on
sur
la
maladie,
ses
effets
et
son
traitement
  effets
rela*onnels,
personnels
et
familiaux
  préjugés
sur
les
an*dépresseurs
  nécessité
d’un
traitement
complet
de
la
phase
aigue
  risques
de
rechute,
signes
prémonitoires,
traitement
précoce
  diminu*on
progressive
du
traitement
/
sevrage
et
rechute
  hygiène
de
vie
  livres
et
sites
internet
de
confiance
(APA
Prac(ce
guideline
for
the
treatment
of
MDD,
third
edi(on,
2010)
Reconnue
comme
un
méthode
efficace
(revue
in
Rouget
et
Aubry,
2007)
La
psychoéduca2on
•  Est
aussi
nécessaire
car
:
–  il
persiste
•  une
s*gma*sa*on
liée
à
la
maladie
mentale
•  des
préjugés
sur
les
soins
et
les
soignants
•  Une
meilleure
compréhension
de
la
maladie,
de
ses
mécanismes,
de
ses
facteurs
de
décompensa*on
et
de
rechute
et
des
principes
du
soin
permet
de
réduire
cepe
s*gma*sa*on
(Goldman,
2010)
Représenta*ons
et
préjugés
concernant
les
an*dépresseurs
Les
an2dépresseurs
comme
le
Prozac
sont
presque
inefficaces,
selon
une
étude
britannique
LEMONDE.FR
avec
AFP
|
26.02.08
|
11h27
•
Mis
à
jour
le
26.02.08
|
11h52
"La
différence
d'améliora*on
entre
les
pa*ents
prenant
des
placebos
et
ceux
prenant
des
an*dépresseurs
n'est
pas
très
importante.
Cela
signifie
que
les
personnes
souffrant
de
dépression
peuvent
aller
mieux
sans
traitement
chimique
».
Représenta*ons
et
préjugés
concernant
les
an*dépresseurs
Ar*cle
Femme
Actuelle
Mars
2008
Le
Prozac
est‐il
efficace?
Les
réponses
du
Pr
Michel
Lejoyeux,
psychiatre.
Par
Nathalie
Chahine
«Associés
à
une
psychothérapie,
et
prescrits
à
bon
escient,
les
an*dépresseurs
cons*tuent
des
médicaments
irremplaçables»,
rappelle
le
Pr
Michel
Lejoyeux,
chef
du
service
de
psychiatrie
à
l’Hôpital
Bichat‐Claude
Bernard.
ESCULAPEPRO.COM
RAS
LE
BOL
Douleur
et
Dépression,
même
combat
!
Dr
H.
Raybaud
LA
NON
COMPLIANCE
AUX
TRAITEMENTS.
UN
PROBLEME
EXPLOSIF
Source
:
10ème
congrès
du
Collège
Européen
de
neuro‐psychopharmacologie
‐
Vienne
13‐17
septembre
1997
L'abandon
précoce
des
traitements
est
largement
corrélés
aux
EI
Il
est
difficile
de
convaincre
la
poursuite
d'un
traitement
lorsque
le
pa*ent
va
mieux
Il
y
aura
toujours
"
le
couillon
de
service
"
pour
lui
affirmer
qu'il
se
drogue
La
presse
grand
public
diabolise
volon*ers
les
an*dépresseurs
(
comme
Internet
!
)
:
ça
fait
vendre
Faut‐il
interdire
le
PROZAC
?
L'Evénement
du
Jeudi
SANTE
du
25
SEPTEMBRE
AU
1er
OCTOBRE
1997
ET
LA
CONNERIE
?
RIEN
DE
PREVU
?
‐3‐
Prolonger
le
traitement
an*dépresseur
Quand
proposer
un
traitement
an2dépresseur
préven2f
des
récidives
?
‐  Au
delà
de
3
récidives
(au
cours
des
4
dernières
années)
‐  Si
les
épisodes
ont
été
rapprochés
et/ou
sévères
(risque
suicidaire,
incapacité
fonc*onnelle…)
‐  Lorsqu’il
existe
des
symptômes
résiduels,
des
pathologies
associées,
des
antécédents
familiaux,
des
stress
chroniques
Quel
traitement
AD
de
maintenance
?
•  Le
traitement
an*dépresseur
u*lisé
en
phase
aigue
•  Généralement
à
la
même
posologie
qu’en
phase
aigue
Cas
par2culier
:
la
maintenance
par
électroconvulsivothérapie
(ECT)
•  En
cas
de
traitement
de
l’épisode
par
ECT,
on
met
en
place
un
pt
de
maintenance
AD
•  En
cas
d’échec
de
ce
traitement
dans
la
préven*on
des
récidives,
on
peut
proposer
un
pt
de
maintenance
par
ECT
+/‐
AD
Combien
de
temps
?
•  Le
plus
longtemps
possible
•  Des
études
à
5
ans
montrent
la
supériorité
du
pt
AD
dans
la
préven*on
des
rechutes
Pour
bien
accepter
le
traitement
d’entre2en
•  Ne
pas
hésiter
à
aborder
avec
son
psychiatre
les
points
suivants
:
•  ‐
la
nécessité
du
traitement
•  ‐
ses
effets
secondaires
:
certains
effets
tolérés
en
phase
aigue
ne
le
sont
plus
en
phase
de
maintenance
•  ‐
Les
«
risques
»
du
traitement
au
long
cours
•  AD
et
grossesse
‐4‐
Prolonger
ou
mepre
en
œuvre
un
traitement
psychothérapique
Psychothérapies
versus
Médicaments
Psychothérapies
Les dépressions les moins
sévères
Moins récurrentes, chroniques et
invalidantes
Patients ayant répondu à ce type
de traitement
Réponse incomplète au traitement
médicamenteux
Médicaments
Formes sévères
Évolution chronique
Épisodes récurrents
Symptômes mélancoliques
Antécédents familiaux de
dépression
Réponse antérieure aux
médicaments
Réponse incomplète à la
psychothérapie
Recommanda*ons
AFSSAPS,
2002
•  En
cas
d’épisode
dépressif
léger,
psychothérapie
en
première
inten*on,
selon
l’accessibilité
et
les
préférences
du
pa*ent.
•  En
cas
d’épisode
dépressif
modéré,
an*dépresseurs
en
première
inten*on
;
associa*on
an*dépresseurs‐
psychothérapie
en
cas
de
difficultés
psychosociales
ayant
un
reten*ssement
marqué
•  En
cas
d’épisode
dépressif
modéré
à
sévère,
an*dépresseurs
indispensables.
Associa*on
an*dépresseurs‐psychothérapie
peut
être
proposée
•  Quel
type
de
psychothérapie
?
Les
Thérapies
Comportementales
et
Cogni*ves
La
TCC
consiste
schéma*quement
à
:
‐
Soutenir
et
conseiller
le
pa*ent
face
au
sen*ment
douloureux
et
de
détresse
de
la
dépression
‐  Aider
le
pa*ent
à
iden*fier
les
pensées
néga*ves
et
les
croyances
erronées
(vision
pessimiste
du
monde
et
de
soi‐même)
et
les
émo*ons
ressen*es
(tristesse)
et
à
les
changer
‐  Résoudre
les
problèmes
et
les
stress
qui
contribuent
à
l’état
dépressif
Thérapie
cogni*ve
basée
sur
la
pleine
conscience
(Mindfulness)
Le
fondement
de
la
méthode
repose
sur
l’idée
que
face
aux
événements,
nous
pouvons
être
parasités
par
des
pensées,
des
sen*ments
des
sensa*ons
corporelles
dont
nous
ne
sommes
pas
toujours
conscients,
d’être
en
pilote
automa*que.
Les
pa*ents
déprimés
ont
tendance
à
réac*ver
plus
facilement
des
pensées
et
des
émo*ons
néga*ves
pouvant
déclencher
une
rechute.
Thérapie
de
groupe,
module
structuré,
prise
de
conscience
de
ce
mode
de
fonc*onnement
et
mise
en
place
d’une
nouvelle
aƒtude
à
l’égard
de
ces
pensées
et
de
ces
émo*ons.
Kabat‐Zinn
Am
J
Psychiatry
1992,
Teasdale
et
al
2000
Les
thérapies
interpersonnelles
• 
• 
• 
• 
Thérapies
brèves
et
structurées
Se
centrent
sur
les
rela*ons
actuelles
du
sujet
16
sessions
répar*es
en
3
phases
Focus
sur
un
ou
plusieurs
thèmes
:
conflits
interpersonnels,
transi*ons
difficiles,
déficits
interpersonnels…
•  Klerman
et
al
1984.
Kupfer
et
al
Arch
Gen
psychiatry
1992
Les
thérapies
dynamiques
ou
psychodynamiques
•  Référence
psychanaly*que
:
des
émo*ons
conscientes
et
inconscientes
et
des
mécanismes
de
défenses
contribuent
au
développement
des
états
émo*onnels
et
des
cogni*ons
néga*ves
associées
aux
troubles
dépressifs.
•  La
thérapie
:
développer
l’insight
de
ces
facteurs
en
les
reconnaissant
et
en
comprenant
leur
source
et
leur
influence.
Bond
2006
Quelle(s)
méthode(s)
choisir
?
• 
• 
• 
• 
Peu
de
recommanda*ons
Demandes
différentes
des
pa*ents
Expérience
et
forma*on
du
thérapeute
Type
d’interven*on
structurée
ou
non,
spécifique
ou
mul*modale,
isolée
associée
séquen*elle…
Quelle(s)
méthode(s)
choisir
?
•  TCC
et
TIP
les
mieux
étudiés
•  Les
TCC
sont
les
plus
accessibles
en
France
•  Thérapies
psychodynamiques
brèves
doivent
être
mieux
étudiées
•  Intérêt
d’associer
une
psychothérapies
à
un
traitement
an*dépresseur
pour
prévenir
les
récidives
et
rechutes
•  Intérêt
de
nouvelles
approches,
en
par*culier
thérapies
basées
sur
la
pleine
conscience.
Vaincre
les
récidives
c’est
possible
!
• 
• 
• 
• 
• 
Avec
un
peu
de
persévérance
En
lupant
contre
les
préjugés
En
acceptant
et
en
connaissant
la
maladie
En
favorisant
l’alliance
thérapeu*que
En
s’engageant
correctement
dans
son
traitement
médicamenteux
et/ou
psychothérapique