ObamaCare en Puerto Rico: Implicaciones para las PYMES y el

ObamaCare en Puerto Rico: Implicaciones para
las PYMES y el Empresario por Cuenta Propia
Reglas Claves y Noticias desde la
Oficina de la Comisionada de Seguros
1
Advertencias Legales
• El propósito de esta presentación es orientar sobre la
Affordable Care Act (ACA) y su efecto en Puerto Rico,
especialmente en el tema sobre el market reform y los
derechos de los consumidores.
• No podrá invocarse el privilegio abogado-cliente o
relación alguna por el hecho de tener acceso a esta
presentación.
• En la preparación de este documento se tomó en
consideración las leyes, los reglamentos, las guías y las
cartas normativas federales y locales emitidas sobre
este tema hasta el 25 de octubre de 2013.
2
Oficina Comisionada de Seguros
Misión
Promover la solvencia, solidez,
competitividad y el desarrollo
de la industria de seguros
como sector vital de la
economía mediante el
desarrollo de un ambiente de
reglamentación: ágil,
innovador y flexible que
propicie la satisfacción de las
necesidades de seguros de la
ciudadanía y la protección del
interés público.
3
Oficina Comisionada de Seguros
Acceso a los Seguros de Salud
A la luz de dicha misión el deber ministerial de la
OCS dentro de la política pública promulgada en
torno al acceso a los servicios de salud está
dirigido a regular a los aseguradores para asegurar
de que:
1. Haya acceso a los seguros de salud.
2. Se cumpla con toda la reglamentación.
3. Las primas estén de acuerdo a los beneficios
que ofrecen.
4
Rol de la Oficina del Comisionado de
Seguros para Implantar ACA en Puerto Rico
• Preparó legislación, el Código de Seguros de Salud,
para viabilizar la implantación de las disposiciones
de ACA que aplican a Puerto Rico.
• Emite Cartas Normativas y Circulares para requerir a
la industria que cumpla con ACA y para proveer
orientación sobre los planes médicos y las guías
adecuadas para la suscripción de los mismos.
• Uniformó el proceso para someter las tarifas de los
planes médicos y para revisar y aprobar las mismas.
5
Rol de la Oficina del Comisionado de
Seguros para implantar ACA en Puerto Rico
• Unió esfuerzos con la Asociación Nacional de
Comisionados de Seguros (NAIC) y los otros territorios
para informar al Departamento de Salud Federal sobre
los retos que para implantar algunas de las disposiciones
de ACA y para identificar alternativas viables.
• Ofrece seminarios y orientaciones al público y a la
industria sobre las disposiciones de ACA que nos aplican.
• Desarrolló campaña de servicio público para orientar al
consumidor ACA y el Código de Seguros de Salud.
6
Applicability to the Territories
Puerto Rico
• There is no uniform “one-size fits all” approach to the
territories in the law, …
• Title XXVII of the Public Health Service Act (PHSA), as
amended by the Title I of the Affordable Care Act,
includes the territories in the definition of “State”.
• Making all consumer protection amendments
applicable to Puerto Rico.
Sources: The Secretary of Health and Human Services (HHS), Kathleen Sebelius, letters dated July 29, 2010 and
December 10, 2012, and the Memorandum from the Congressional Research Service dated April 19, 2010.
7
ACA Market Reforms
Consumer Protections
1.
Prohibition of Pre-existing Condition Exclusion
2.
Prohibition on Rescissions
3.
Essential Health Benefits (EHBs)
4.
No lifetime or Annual Limits on EHBs
5.
Coverage of Preventive Health Services
6.
Extension of Dependent Coverage
7.
Patient Protections Provisions
8.
Rate Reviews
9.
Medical Loss Ratio (MLR)
10. Appeals and External Review
11. Summary of Benefits and Coverage (SBC)
8
Normas Que Regulan los
Planes Médicos en Puerto Rico
Leyes Relevantes
Código
de
Seguros
Código
de
Seguros
de Salud
Leyes
Aplicables
a planes
médicos
Recogidas en 2 Códigos
• Código de Seguros
(CSPR): Ley #77 de 19 de
junio de 1957, según
enmendada.
• Código de Seguros de
Salud (CSSPR): Ley #194
de de 29 de agosto de
2011, según enmendada.
9
Código de Seguros de Salud
Declaración de Política Pública
1. Garantizar una reglamentación más efectiva de la
industria de los seguros de salud.
2. Cumplir con la Reforma de Salud Federal.
3. Uniformar las normas legales aplicables a la
industria.
4. Lograr el acceso a más y mejores servicios de
salud.
5. Promover un mayor crecimiento y desarrollo de
la industria de los seguros de salud.
10
Código de Seguros de Salud
18 Capítulos Vigentes
11
Affordable Care Act y el
Código de Seguros de Salud
Los derechos bajo ACA que incluye el Código:
• No discrimen condiciones preexistentes
• Beneficios de salud esenciales
• No límites económicos, anuales o de por vida, en los
beneficios de salud esenciales
• Servicios de cuidado preventivo
• Acceso a servicios de emergencia
• Acceso a servicios de obstetricia y ginecología
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Affordable Care Act y el
Código de Seguros de Salud
• Selección del proveedor de cuidado primario
• No rescisión del plan médico, excepto por fraude o
tergiversar intencional mente datos sustanciales
• Razón de perdida (Medical Loss Ratio/MLR) y
Reembolso
• No discriminar a favor de empleados altamente
remunerados
• Cubierta para dependientes hasta los 26 años de edad
• Sistema de querellas interno y externo
• Resumen de beneficios y de cubierta, y el glosario
uniforme
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Health Insurance Market
• Individual Market
– Individual Health Insurance Coverage
– Very Small Group (1 employee)
– Student Health Insurance Coverage
– Associations Plans not related to employment and
sold to individuals members
• Group Market
– Small Employer Plans (2-50 employees, since 2016
will be up to 100 employees): PYMES en Puerto Rico
– Large Employer Plans (51 or more employees, since
2016 will be 101 or more employees)
14
Group Health Plan
• Small employer is an employer
A group health plan is an
who employed an average of at
employee welfare benefit plan
least 2 but not more than 50
to the extent that the plan
employees on business days
during the preceding calendar
provides medical care
year and who employs at least
(including items and services
2 employees on the first day of
paid for as medical care) to
the plan year. (45 CFR
§144.103)
employees (including both
current and former employees) • Large employer is an employer
who employed an average of at
or their dependents (as defined
least 51 employees on business
days during the preceding
under the terms of the plan)
calendar year and who employs
directly or through insurance,
at least 2 employees on the first
reimbursement, or otherwise.
day of the plan year. (45 CFR
(45 CFR §146.145)
§144.103)
15
Código de Seguros de Salud
PYMES – Patrono (small employer)
• “Patrono de pequeña y mediana empresa (PYMES)” significa toda
persona, firma, corporación, sociedad, asociación, con o sin fines
de lucro, que haya empleado durante al menos el 50% de sus días
laborables del año natural anterior, al menos 2 , pero no más de
50 empleados elegibles.
• Al determinar el número de empleados elegibles, las compañías
que sean afiliadas, o que sean elegibles para presentar una
planilla de impuestos combinada para propósitos de tributación
en Puerto Rico, se considerarán un solo patrono.
• Después de emitido el plan médico y para determinar la
continuidad de la elegibilidad, el tamaño del PYMES se
determinará anualmente.
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Código de Seguros de Salud
PYMES – Empleado Elegible
• “Empleado elegible” significa un empleado que trabaja a
tiempo completo (semana regular de trabajo de 30 horas o
más) o a tiempo parcial (al menos 17.5 horas por semana
regular de trabajo) para un patrono de PYMES, en una
relación de buena fe de patrono y empleado que no se
establece con el propósito de comprar un plan médico.
• En el cómputo se incluirán los empleados que están
ausentes por motivo de alguna licencia o derecho
reconocido por ley.
• El término “empleado elegible” no incluye a un empleado
temporero ni a los contratistas independientes.
17
Association Coverage
• In a “mixed” association where different members have
coverage that is subject to the individual market, small
group market, and/or large group market rules under the
PHS Act, as determined by each member’s circumstances,
each association member must receive coverage that
complies with the requirements arising out of its status as
an individual, small employer, or large employer.
• For example, it is not permissible under the PHS Act for
mixed association coverage to comply only with the large
group market rules, even with respect to its individual and
small employer members.
18
Suscripción Garantizada
Acceso a los Seguros de Salud
• Garantiza el acceso a los seguros de salud.
• Periodo de suscripción garantizada.
– Mercado Individual:
 1 er año 1 octubre 2013 - 31 de marzo 2014: del 1 de octubre al 31
de diciembre el plan comienza el 1 de enero; entre el 1 y 15 del
mes comienza el 1ero del mes siguiente; y entre el día 16 al 31 del
mes, la cubierta comienza el primer día del segundo mes en que
se recibió la solicitud.
 En años subsiguientes la suscripción garantizada es desde el 1
octubre al 31 de diciembre para planes que empiezan el 1 de
enero.
 Suscripción Especial (Special enrollment periods): en cualquier
momento del año.
– Mercado de grupos pequeños: para los Pymes es todo el año.
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Planes Médicos Individuales
Suscripción Garantizada
• Los aseguradores estarán obligados a proveer
cubierta a todo individuo que la solicite, sin
sujetarlos a evaluación de riesgo ni a periodo
de espera por condiciones preexistentes.
– El individuo tendrá derecho a suscribirse en los
planes médicos que el asegurador tenga
disponibles para el mercado de planes médicos
individuales.
20
Código de Seguros de Salud
PYMES - Disponibilidad del Plan Médico
• El asegurador tendrán que ofrecer todos los planes que
mercadee activamente para este sector, incluyendo como
mínimo dos planes médicos básicos en por lo menos un nivel
metálico diferente cada uno.
• El asegurador hará una divulgación razonable, como parte de
sus materiales de solicitación y venta, que incluya lo siguiente:
– Las disposiciones que permiten cambiar las tarifas y los
factores, que no sea la experiencia en reclamaciones.
– Las disposiciones relacionadas con la renovación de la póliza.
– Una lista e información descriptiva (beneficios y primas) de
todos los planes médicos disponibles para los PYMES.
21
PROCEDIMIENTO DE RENOVACIÓN TEMPRANA O
“EARLY RENEWAL”
1. No usarse como práctica para no cumplir con el CSSPR o ACA.
2. Prestar consentimiento por escrito por parte del asegurado.
3. Orientar al asegurado de que el plan no tiene todos los beneficios
esenciales y los requisitos de cubierta dispuestos en ACA a partir del
1/enero/2014.
4. No sufrirá modificación alguna, excepto por el término de vigencia.
5. Será efectivo en o antes del 31/dic./2013 hasta el 30/dic./2014.
6. La notificación sobre la renovación temprana del plan vigente será con
60 días de antelación a la fecha de efectividad de dicha renovación y
uniforme para los asegurados interesados en dicha renovación.
Al 1ero de enero de 2015, todos los planes médicos incluyendo los que
estaban en vigor antes de esa fecha, deberán cumplir cabalmente con las
disposiciones del CSSPR y de ACA.
22
Beneficios de Salud Esenciales
Mercado Individual y PYMES
1. Servicios ambulatorios,
médico-quirúrgicos.
2. Servicios de emergencia.
3. Hospitalización.
4. Servicios de maternidad y
cuidado de recién nacidos.
5. Servicios de salud mental y
de desórdenes por el uso
de sustancias controladas.
6. Servicios de laboratorios,
rayos x y pruebas diagnósticas.
7. Servicios pediátricos,
incluyendo la vacuna contra el
virus sincitial respiratorio y
la vacuna contra el cáncer
cervical, servicios de salud de
visión y dental.
8. Cubierta de medicamentos.
9. Servicios de habilitación y
rehabilitación
10.Servicios preventivos y de
bienestar, así como de manejo
de enfermedades crónicas
11.Cualquier otro servicio o
beneficio mandatorio que se
requiera por ley o reglamento,
estatal o federal.
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Puerto Rico EHB Benchmark Plan
Summary Information
Plan Type
Plan from largest small group product,
Preferred Provider Organization
Issuer Name
Triple-S Salud, Inc.
Product Name
Óptimo Plus PPO
Plan Name
Óptimo Plus (Plan de Salud PG-OP 2008)
Supplemented Categories
(Supplementary Plan Type)
Pediatric Vision (FEDVIP)
Habilitative Services Included
Benchmark (Yes/No)
Yes
Puerto Rico Additional Required or Mandated Benefits to cover specific care,
treatment, or services.
24
Límite máximo de costos compartidos en cubiertas individuales es de $6,350 y en
cubiertas familiares es de $12,700. Éstos límites son la cantidad máxima que un
asegurado tendrán que pagar durante el año contrato por concepto de deducibles,
copagos y coaseguros relacionados a los beneficios de salud esenciales cuando éstos se
reciban dentro de la red. Una vez el asegurado haya desembolsado el límite máximo
según corresponda, no tendrán que realizar desembolsos adicionales por el resto del año
contrato en relación a los beneficios de salud esenciales.
25
Essential Health Benefits
Niveles de Cubierta Metálicos
A health insurance plan’s actuarial value is the average share of medical spending that is
paid by the plan and not by the member. As a general rule: the higher the actuarial
value, the less cost-sharing responsibilities (deductibles, copays and coinsurance) for
the member, but the higher the premium. (http://www.choosehap.org/plan-levels)
26
27
Beneficios de Salud Esenciales
Cumplimiento Pólizas Existentes
• Las pólizas aprobados por la OCS serán modificados para
incluir los Beneficios de Salud Esenciales y mandatorios
requeridos por las diferentes leyes estatales y federales
aplicables a los planes médicos en Puerto Rico.
• Si la póliza provee los beneficios de salud esenciales y los
beneficios mandatorios, se presentará una certificación a
tales efectos dentro del término antes dispuesto.
• Excepto por los “Grandfather Plans”, todo formulario que no
sea modificado para incluir los EHB y los beneficios
mandatorios o que no sea certificado a estos efectos, se
entenderá automáticamente retirado.
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Sevicios de Salud que no están en la Lista
de Beneficios de Salud Esenciales
• Servicios dentales de rutina no pediátricos.
• Servicios de ortodoncia cuando no son
medicamente necesarios.
• Servicios de la vista de rutina no pediátricos.
• Servicios con el fin de abortar.
• Cuidado a largo plazo o prolongado en
hogares de cuidado.
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Restricción a las Tarifas
Mercado Individual y de Grupos Pequeños
• Son a base de un cálculo comunitario ajustado.
• Sólo podrán variar por:
– Área geográfica: todo Puerto Rico es un área;
– Edad: un solo rango de 0-20, rangos de un año
cada uno de 21 hasta los 63 y un solo rango de 64
en adelante;
– Composición familiar: individual o familiar; y
– Uso del tabaco: fumar en promedio 4 o más veces
a la semana dentro de un periodo de 6 meses.
30
Código de Seguros de Salud
Parejas Cohabitantes
De acuerdo con el Capítulo 10, las parejas
cohabitantes son elegibles para obtener un plan
médico individual.
– Cohabitante significa personas solteras,
adultas, con plena capacidad legal, sujetas a
una convivencia sostenida y a un vínculo
afectivo, que cohabitan voluntariamente, de
manera estable y continua.
31
Razón de Pérdida por Servicios Médicos
Medical Loss Ratio
1.
2.
3.
4.
Utilizar la prima para proveer cuidado de salud y mejorar la calidad.
80% mercado individual, 80% PYMES y 85% grupos grande.
Reembolso (rebate) al asegurado si no se cumple con el MLR requerido.
Puerto Rico reembolsó $5,508,831 en 2012 y $3,955,123 en el 2013.
32
Código de Seguros de Salud
Revisión Externa Independiente
El asegurador tiene la opción de escoger uno de los
siguientes procesos de revisión externa:
• El proceso de revisión independiente externa
establecido por la Oficina del Comisionado de
Seguros.
• El proceso de revisión independiente externa
establecido por el Departamento de Salud
Federal.
• La contratación de entidades privadas de revisión
independiente.
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CAMPAÑA DE ORIENTACION AL
CONSUMIDOR SOBRE EL
“AFFORDABLE CARE ACT” Y EL
CÓDIGO DE SEGUROS DE SALUD
34
ANUNCIOS EN LA PRENSA
35
ANUNCIOS EN LA PRENSA
36
Pauta de Radio y Video Informativo
Seminarios sobre “Affordable Care Act y
el Código de Seguros de Salud
Recursos Adicionales
¿Dónde Obtengo más Información?
WWW.PLANMEDICOGARANTIZADO.COM
787-304-2500
37
38
Referencias
1.
2.
3.
4.
45 CFR Parts 144-155
29 CFR Part 2590
26 CFR Part 54
Código de Seguros de Salud de P.R. (Ley
Núm. 194 de 29/ agosto/2011, según
enmendada por la Ley Núm. 203 de
23/agosto/2012, Ley Núm. 290 de
29/septiembre/2012, Ley Núm. 55 de
10/julio/2013 y Ley Núm. 69 de
22/julio/2013)
5. Carta de Derechos y Responsabilidades del
Paciente, según enmendada por la Ley
Núm. 161 de 1/noviembre/2010
6. http://www.ocs.gobierno.pr/ocspr/
7. http://cciio.cms.gov/index.html
8. http://www.healthcare.gov/
9. http://www.healthcare.gov/law/index.html
10. http://www.hhs.gov/healthcare/index.html
11. http://www.dol.gov/ebsa/healthreform/
12. http://www.irs.gov/uac/Affordable-CareAct-Tax-Provisions?portlet=6
13. http://www.irs.gov/uac/Affordable-CareAct-of-2010:-News-Releases,-Multimediaand-Legal-Guidance
14. http://www.whitehouse.gov/healthreform
15. http://www.naic.org/index_health_reform
_section.htm
16. http://www.commonwealthfund.org/Healt
h-Reform/Health-Reform-Resource.aspx
17. http://healthreform.kff.org/
18. http://www.cahi.org/index.asp
19. http://www.heritage.org/issues/healthcare/health-care-reform
20. http://marketplace.cms.gov/index.html
39
Muchas Gracias por su Atención.
40