Gedeihstörungen im Kindesalter

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Gedeihstörungen im Kindesalter
Walter Nützenadel
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Gedeihstörungen führen zu Untergewicht und
Wachstumsretardierung, und sie beeinträchtigen die Infektionsabwehr sowie die psychomotorische und intellektuelle Entwicklung des Kindes.
Methoden: Die Darstellung des Themas basiert auf einer
selektiven Literatursuche mit den Begriffen „failure to
thrive“, „underweight“, „malnutrition“, „malabsorption“,
„maldigestion“ und „refeeding syndrome“ in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library für den Zeitraum
1995 bis Oktober 2010.
Ergebnisse: Die Gedeihstörung im Kindesalter tritt in den
entwickelten Ländern vorwiegend als Begleitsymptom einer Haupterkrankung auf. Der Grad der Unterernährung
wird anhand anthropometrischer Methoden bestimmt. Um
die Grunderkrankung zu behandeln und die Ernährungstherapie auswählen zu können, muss man die Diagnose
der Basiserkrankung und die Pathologie der begleitenden
Gedeihstörung kennen. Optionen einer Ernährungstherapie
bestehen in der Zufuhr einer erhöhten Menge an Nahrungsmitteln und/oder in der Gabe von Nahrungsmitteln
mit einer hohen Kaloriendichte. Fertignahrungen als Zusatz zu einer normalen Ernährung oder als unbilanzierte
oder bilanzierte Sondennahrungen können oral, über eine
Sonde oder über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zugeführt werden. Bei schwerer Unterernährung
oder gestörter oraler Aufnahme ist eine parenterale Verabreichung notwendig. Die Symptome eines Refeeding-Syndroms erfordern bei schwerer Unterernährung initial eine
langsame Steigerung der Nahrungszufuhr und die Supplementation mit Phosphat, Magnesium und Kalium.
Schlussfolgerungen: Die Behandlung erfordert die Diagnose und Therapie der Grunderkrankung sowie die Wahl einer Ernährungstherapie, die der Pathogenese der begleitenden Gedeihstörung entspricht.
►Zitierweise
Nützenadel W: Failure to thrive in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642
ie Gedeihstörung ist keine Diagnose, sondern ein
deskriptiver Begriff. Seine Definition umfasst
Untergewicht, eine Gewichtsabnahme und/oder einen
unzureichenden Gewichts- und Längenzuwachs im Kindesalter. Ursache für eine Gedeihstörung ist ein Mangel
an Nährstoffen. Eine Unterernährung von Kindern in
Entwicklungsländern ist häufig. Deren klinische Symptome und Therapien sollen jedoch weniger Gegenstand
der folgenden Betrachtungen sein als vielmehr die Diagnostik und Behandlung der Gedeihstörung bei Kindern
in den entwickelten Ländern. Bei meist ausreichender
Verfügbarkeit von Nahrung ist die Gedeihstörung hier
heute eher ein Begleitsymptom einer organischen Erkrankung, besonders häufig bei gastrointestinalen und
neurologischen Erkrankungen sowie bei infantiler Zerebralparese (1–3).
Die Gedeihstörung ist auch in entwickelten Ländern
nicht selten. Je nach den Kriterien für Untergewicht und
der Häufigkeit vorliegender Grunderkrankungen findet
man bei 2–24 % der Patienten in stationärer Behandlung
eine Gedeihstörung (4, 5). Dieser Zustand beeinträchtigt
nicht nur die somatische Entwicklung sondern auch
die psychosoziale und motorische Reifung, die späteren
kognitiven Leistungen, die Immunfunktionen und die
Infektionsabwehr. Die mehrfachen Einschränkungen der
Entwicklung des Kindes erfordern frühzeitig Korrekturen (6–14).
D
Material und Methoden
Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick zu geben über
die Diagnostik und Therapie von Gedeihstörungen bei
Kindern in den entwickelten Ländern. Dabei werden zudem die Möglichkeiten aufgezeigt, die es erlauben, das
Ausmaß der Unterernährung zu erfassen. Ferner wird die
Diagnostik der Grunderkrankungen beschrieben. Die Literatursuche erfolgte in den Datenbanken PubMed und
Cochrane Library. Gesucht wurde nach Publikationen für
den Zeitraum 1995 bis Oktober 2010. Die benutzten
Suchbegriffe waren „failure to thrive“, „malnutrition“,
„underweight“, „malabsorption“ und „maldigestion“ als
Kriterien der klinischen Symptome einer Gedeihstörung
und „refeeding syndrome“ als Kriterium des Gefährdungspotenzials infolge einer Ernährungstherapie.
Diagnostische und therapeutische Schritte
Klinikum Mannheim GmbH, Universitätsklinikum, Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin: em. Prof. Dr. med. Nützenadel
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Bei einer Unterernährung oder Gedeihstörung im Kindesalter ist ein stufenweises Vorgehen sinnvoll:
● Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes einer
Gedeihstörung
● Abklärung der Pathogenese der Gedeihstörung
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 38 | 23. September 2011
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GRAFIK 1
●
●
●
Diagnostik und Differenzialdiagnosen möglicher
Grunderkrankungen
Spezifische und unspezifische Therapie der Gedeihstörung
Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge der
Ernährungstherapie
Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes der Gedeihstörung
Das Körpergewicht und die Körperlänge sowie die Gewichts-Längen-Relation sind objektive Parameter zur
Beurteilung des Ernährungszustandes. Defizite lassen
sich durch den Vergleich dieser Größen mit Normwerten
aufdecken. Das Kopfwachstum wird durch eine unzureichende Ernährung weniger beeinträchtigt. Ein Untergewicht bei Mikrozephalus kann ein Hinweis auf eine genetische oder auch prä-/postnatal erworbene Erkrankung
mit Untermaß der somatischen Parameter sein.
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Veränderung der somatischen Parameter bei Gedeihstörungen anhand der Perzentilen für Körpergröße in cm (obere Darstellung) und Gewicht in kg (untere Darstellung). Die eingezeichneten
Perzentilenkurven entsprechen von oben nach unten der 97., 90.,
75., 50., 25., 10., und 3. Perzentile.
①: Gewicht < 3. Perzentile, Länge normal; unzureichendes Längensollgewicht
➁: Im Verlauf ungestörtes Wachstum mit einer Gewichtsveränderung
von der 50. zur 3. Perzentile = > 2 Hauptperzentilen: unzureichendes Längensollgewicht
➂: Im Verlauf normales Wachstum, Gewichtsabfall < 3. Perzentile;
unzureichendes Längensollgewicht
④: Paralleler Verlauf von Wachstums- und Gewichtsperzentilen mit
einem Abfall von der 50. zur 10. Perzentile; retardierte somatische Entwicklung mit normalem Längensollgewicht
Bei der Beurteilung sollte beachtet werden, dass ein
Abweichen von einer statistischen Größe auch der biologischen Variabilität, der Familiarität und/oder der Genetik geschuldet sein kann. Ferner muss man berücksichtigen, dass ein vorliegendes Ödem oder ein Ascites
bei Eiweißmangel die Gewichtsbestimmung verfälscht,
und dass das Gewichts-Längen-Verhältnis bei chronischer Unterernährung mit fehlendem Gewichts- und
Längenzuwachs normal bleiben kann. Die Abgrenzung
von „normal zu bereits beunruhigend“ erfordert deshalb immer eine Interpretation der Daten – auch unter
Berücksichtigung der Messgrößen von Eltern und Geschwistern (15).
Die Messungen sollten mit geeichten und für das
Kind geeigneten Waagen und mit entsprechenden Geräten für die Bestimmung der Körpergröße (Stadiometer) erfolgen. Zur Beurteilung der Messgrößen ist der
Abgleich mit der Altersnorm erforderlich. Für die Gedeihstörung sind folgende Abweichungen von der
Norm charakteristisch:
● ein unzulässiges Verhältnis von Körperlänge zu
Gewicht mit einem Längensollgewicht < 70–79 %
oder einem Body-Mass-Index (BMI) < 3. Perzentile
● ein Gewicht < 3. Perzentile
● ein fehlender Zuwachs an Länge und/oder Gewicht mit Abweichungen der Perzentile um > 2
Hauptperzentilen (3., 10., 25., 50., 75., 90., 97.)
(Grafik 1).
Das Längensollgewicht ist das Normgewicht für eine entsprechende Körperlänge und entspricht dem Gewicht derjenigen Perzentile, die mit der ermittelten
Längenperzentile für die Altersstufe korrespondiert.
Das Ist-Gewicht/Längensollgewicht × 100 deckt mögliche Abweichungen auf (Angabe in %). Mit dieser
Graduierung lässt sich das Ausmaß eines Untergewichts einschätzen (Tabelle 1). Die Nutzung des BMI
erfordert bei dem Gestaltwandel in der Kindheit eine
altersgemäße Normierung, die sich aus den Perzentilen
für den BMI der verschiedenen Altersstufen ableiten
lässt (16).
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TABELLE 1
Einschätzung des Schweregrades einer Unterernährung Wellcome–Klassifikation (3)
Gewicht
(% Längensollgewicht des Alters)
Länge (% Norm)
normal
90–110
95–105
Untergewicht
80–89
90–94
Mangelernährung
70–79
85–89
< 70 oder Ödeme
< 85
schwere Mangelernährung
Die Beurteilung der somatischen Entwicklung mittels
Perzentilenkurven auf einer Zeitachse ist am besten geeignet, den dynamischen Prozess des Wachstums darzustellen und die biologische Variabilität und/oder genetische Faktoren als Ursache abweichender anthropometrischer Daten zu erkennen (Grafik 1). Die Angaben in Perzentilen basieren auf der prozentualen Verteilung der
Messgrößen einer Altersstufe, dabei entspricht die 50.
Perzentile dem Mittelwert und die 3. und die 97. Perzentile etwa –/+ 2 Standardabweichungen. In Grafik 1 werden die unterschiedlichen Effekte einer Unterernährung
auf die anthropometrischen Messdaten aufgezeigt.
Wichtig für die Anwendung der Perzentilen sind populationsspezifische und zeitgemäße Daten (17, 18).
Ihre Anwendung auf Kinder aus Migrantenfamilien
oder aus unterschiedlichen Ethnien ist deshalb nur bedingt möglich und bedarf besonderer Interpretation.
Die bioelektrische Impedanzmessung zur Bestimmung des Fettanteils hat wegen des Einflusses von
Wasser- und Elektrolythaushalt auf die Messwerte keinen Stellenwert in der Beurteilung des Ernährungsstatus
beim Kind. Die Messung der Hautfaltendicke mittels
Kaliper, zum Beispiel subscapulär oder am Tricepsansatz,
ermöglicht eine indirekte Beurteilung des subcutanen
Fettes. Die mäßige Reproduzierbarkeit dieser Messung
beeinträchtigt jedoch eine Routineanwendung.
Die mit der chronischen Unterernährung verbundene
Retardierung der somatischen Entwicklung bedeutet auch
eine verzögerte altersgemäße biologische Reifung. Diese
ist erkennbar an der retardierten Handskelettentwicklung.
Eine Festlegung des Skelettalters mit einer Röntgenaufnahme kann bei der Differenzierung zwischen einem Untermaß infolge Unterernährung oder anderer Ursache,
insbesondere bei einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung oder bei familiärem Kleinwuchs, hilfreich
sein. So ist bei einer verzögerten somatischen Entwicklung ein stark verzögertes Skelettalter typisch für eine
konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, wohingegen
eine Gedeihstörung meist eine geringe Retardierung der
Skelettreifung zeigt (Grafik 1 unter Punkt 4).
Zusätzlich zu den anthropometrischen Befunden
sind klinische Symptome Hinweise für eine Mangelernährung. Diese sind oft auch richtungsweisend für
die Diagnostik der Grunderkrankung (Kasten 1 und Tabelle 2) (19, 20).
644
Ein die Unterernährung definierender Laborwert
existiert nicht. Mäßig brauchbare Indikatoren sind erniedrigte Werte für Albumin, Präalbumin, „insulin like
growth factor“ (IGF) und „insulin like growth factor
binding protein 3“ „IGF-BP3“, Hämoglobin, Eisen
und Spurenelemente wie Zink und andere.
Pathogenesen der Gedeihstörung
Die Gedeihstörung ist keine eigenständige Erkrankung sondern Begleitsymptom einer Grunderkrankung mit den nachfolgend genannten Pathogenesen
der Unterernährung. Deren Berücksichtigung kann
hilfreich sein für die Differenzialdiagnostik der
Grunderkrankungen und die Wahl der Ernährungstherapie.
Unzureichende Nahrungsaufnahme: Diese ist bei
vielen chronischen Erkrankungen (Tabelle 2 und Kasten 2) häufig und meist assoziiert mit den Symptomen
● Inappetenz
● chronisches Erbrechen
● Schluck- oder Kaustörungen
● Transportstörungen des Ösophagus
● Kurzatmigkeit bei Herz- und Lungenerkrankungen.
Gezielte anamnestische Fragen oder besser das Führen
eines mehrtägigen Nahrungsprotokolls helfen, eine zu
geringe Aufnahme aufzudecken. Eine quantitative Erfassung ist annähernd möglich, indem man die Nahrung und
das Nichtverzehrte abwiegt. Bei Säuglingen kann die
Trinkmenge einfach bestimmt werden. Bei gestillten
Kindern ist die Bestimmung der Trinkmenge nur durch
Wiegen vor und nach Fütterung möglich. Diese Vorgehensweise ist bei heutiger Fütterung nach Verlangen (Demand Fütterung) sehr aufwendig und nur zuverlässig,
wenn Defäkation und Harnlassen berücksichtigt werden.
Ein Abgleich der Menge an aufgenommen Kalorien
mit Angaben in nationalen oder internationalen Empfehlungen ist möglich. Dabei ist jedoch zu bedenken,
dass solche Referenzwerte individuelle Gewohnheiten
schlecht reflektieren (Tabelle 3) (19, 20).
Erhöhter Energiebedarf: Einfache Methoden zur
Bestimmung des täglichen Energiebedarfes sind nicht
verfügbar. Die Ermittlung des Ruheumsatzes lässt keine
zuverlässige Bestimmung des Mehrbedarfes etwa bei erhöhter Atemarbeit oder gesteigerter Bewegungsunruhe
bei neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen
zu. Ein erhöhter Bedarf muss deshalb geschätzt werden.
Gestörte intestinale Aufnahme (Malabsorption):
Die Malabsorption im Kindesalter ist eine häufige Ursache der Mangelernährung; sie ist charakterisiert durch
die chronische Diarrhöe (> 4 × Stuhl/d über > 4 Wochen)
und/oder Fettstühle. Über eine Stuhlfettbestimmung aus
einer über 72 Stunden gesammelten Stuhlmenge kann
man eine Malabsorption quantifizieren, der Normwert
liegt bei < 4g/d für Säuglinge und < 6–8 g/d für ältere
Kinder. Die gleichzeitige Erfassung des aufgenommenen Fettes in einem Nahrungsprotokoll erlaubt es, den
Resorptionsquotienten zu berechnen (Norm für Säuglinge > 90 %, ältere Kinder > 94 %). Der Aufwand macht
dieses Verfahren weniger praktikabel; in Einzelproben
bestimmtes Stuhlfett ist wenig repräsentativ.
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KASTEN 1
Symptome der Gedeihstörung
● Klinik
Hauptsymptom:
– Gewicht < 3. Perzentile und/oder Gewichtsverlust mit
Abfall > 2 Hauptperzentilen
TABELLE 2
Typische Symptome bei häufigen pädiatrischen Erkrankungen
mit Gedeihstörung
Erkrankung
Typische Symptome zur Gedeihstörung
Intestinale
Zöliakie
Diarrhö, Anämie, psychische Auffälligkeit, Inappetenz,
Alter > 8 Monate, positive Gliadin- und/oder
Transglutaminase-Antikörper
zystische Fibrose
Fettstühle, chronischer Husten, Salzverlust, erhöhter
NaCl-Gehalt im Schweiß
Morbus Crohn
(blutige) Diarrhö, Bauchschmerz, Inappetenz, Schulalter
– trockene, rissige Haut
GÖR-Erkrankung
keine Diarrhö, Erbrechen, Säuglingsalter, ph-Metrie pos.
– spärlicher Haarwuchs
kongenitale Defekte
sekretorische/osmotische Diarrhö, Neugeborenes/
Säugling
– fehlendes Unterhautfettgewebe
Intestinale
Kuhmilchallergie
Diarrhö, oft blutige Stühle, Kolitis, vorwiegend Säuglinge
– großer Bauch bei Malabsorption
Psychosoziale
– Wachstumsretardierung > 2 Hauptperzentilen, Längensollgewicht für Alter < 89 %
hinweisende Symptome:
– Hautblässe
– schlecht entwickelte Muskulatur
– klinische Hinweise auf Vitaminmangel, z. B. Rachitis
● Labor
– Anämie
– Eisenmangel
– erniedrigtes Vitamin B12
– Elektrolytstörung
– erniedrigtes Albumin
– „insulin like growth factor“ (IGF) und „insulin like
growth factor binding protein 3“ (IGF-BP3) erniedrigt
keine Diarrhö, reduzierte Verfügbarkeit von Nahrung,
Vernachlässigung, Deprivation, alle Altersstufen
Psychiatrische
Anorexia nervosa
(Prä-)Pubertät, Mädchen > Jungen, keine Diarrhö,
Obstipation, psychiatrische Symptome
neurologische, kardiale,
nephrologische, rheumatologische, onkologische,
pulmologische, immunologische Erkrankung, chronische Infektionen
zahlreiche organspezifische Symptome, alle Altersstufen
GÖR, gastroösophagealer Reflux
Diagnostik und Differenzialdiagnosen der Grunderkrankung
Die Vielzahl möglicher Ursachen einer Unterernährung
erfordert ein gezieltes diagnostisches Vorgehen unter
Berücksichtigung häufiger Krankheitsbilder und ihrer
Hauptsymptome (Tabelle 2 und Kasten 2). Notwendig
dafür ist eine breite klinische Untersuchung. Nachfolgend werden einige Hinweise zur Befunderhebung bei
Unterernährung gegeben.
Anamnese: In der Anamnese sind Fragen zu folgenden Bereichen wichtig:
● Beruf und Einkommen der Eltern
● Arbeitssituation
● Familienstand
● Geschwisterreihung
● Kindergarten- oder Schulbesuch
● Freunde und andere Sozialkontakte.
Die Antworten auf diese Fragen ergeben wichtige Informationen zu:
● einer möglichen Vernachlässigung
● Misshandlung oder Deprivation
● der Verfügbarkeit von Nahrung
● psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen
des Patienten oder der Eltern.
Die Familienanamnese gibt auch Hinweise bei familiärer oder genetischer Ursache eines Untermaßes.
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Die Art und Weise der täglichen Nahrungszufuhr
ist bei Unterernährung essenziell und muss genau erfragt werden. Eine Anorexie sollte nicht zu früh einer psychiatrischen Essstörung zugeordnet werden,
da auch bei organischen Erkrankungen eine ausgeprägte Inappetenz mit Verhaltensauffälligkeiten vorliegen kann.
Die Anamnese sollte auch auf die Symptome
möglicher Grunderkrankungen gerichtet sein (Tabelle 2 und Kasten 2). Angaben zur Stuhlsymptomatik (Konsistenz, Frequenz des Stuhlganges,
Stuhlmenge, Fettauflagerungen, blutige oder schleimige Stühle) geben Hinweise auf eine Malabsorption oder auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Wichtig sind abdominale
Symptome, besonders ihr zeitliches Auftreten und
ihr Zusammenhang mit der Art der aufgenommenen
Nahrung.
Körperliche Befunderhebung: In Kasten 1 sind
klinische Symptome aufgelistet, die auf eine Unterernährung hinweisen. Bei der Suche nach zusätzlichen Symptomen einer Grunderkrankung sollte deren Häufigkeit und das Auftreten in verschiedenen
Altersstufen berücksichtigt werden (Tabelle 2 und
Kasten 2).
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KASTEN 2
Häufige Grunderkrankungen, die mit Gedeihstörungen einhergehen
● Neugeborene:
● Kleinkinder (9 bis 36 Monate):
– Kurzdarm nach nekrotisierender Enterokolitis
– Volvulus und Darmresektionen
– kongenitale Resorptionsdefekte und Defekte
der Dünndarmstruktur
– unzureichende Nahrungszufuhr
● Säuglinge (2 bis 8 Monate):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
intestinale Kuhmilchprotein-Allergie
Ösophagitis bei gastro-ösophagealem Reflux
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei
kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder
renaler Grunderkrankung
Zöliakie
chronische Diarrhö bei Immundefekten
Autoimmunenteropathie
Postenteritis-Syndrom
und Malabsorptions-Syndrome
Münchhausen Syndrom by Proxy
–
–
–
–
–
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
Zöliakie
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder renaler Grunderkrankung
– chronische Diarrhö bei Immundefekten
– Münchhausen Synrdrom by Proxy
● Kinder (3 bis 16 Jahre):
–
–
–
–
–
–
–
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
psychiatrische Erkrankungen insbesondere Anorexia nervosa
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Zöliakie
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder renaler Grunderkrankung
– chronische Diarrhö bei Immundefekten
– Lambliasis und andere chronische Darminfektionen
Labor und weitere Diagnostik: Laboruntersuchungen und die weitere Diagnostik sollten auf der
Verdachtsdiagnose basieren, die sich aus dem Alter
des Kindes, der Anamnese und dem klinischen Befund ergeben. Hinweise dazu sind in Grafik 2 sowie
Tabelle 2 und Kasten 2 aufgeführt.
Spezifische und unspezifische Therapie
der Gedeihstörung
Die Therapie der Grunderkrankung ist bei symptomatischer Unterernährung vorrangig. Die Ernährungstherapie kann aber als Ergänzung bei unzureichender Behandlungsmöglichkeit der Grunderkrankung oder bei einer nicht organisch bedingten Unterernährung erforderlich werden (1–3, 21, 22).
Für die Wahl der Ernährungstherapie wären Ergebnisse randomisierter, vergleichender Studien zur
Beurteilung der Effektivität und Evidenz wünschenswert. Unterschiedliche Grunderkrankungen, die Unmöglichkeit Ernährungstherapien verblindet durchzuführen, sowie das Problem der Aufklärung und Erlangung des Einverständnisses von Kindern machen
Vergleichsstudien schwierig. So existieren Vergleichsstudien mit unterschiedlichen Therapieansätzen bei unterernährten Kindern in industriell unterentwickelten Ländern und für spezielle Fragestellungen, nicht jedoch für das Vorgehen bei symptomatischer Unterernährung infolge diverser Grunderkrankungen.
646
Für die Therapien stehen die nachfolgend aufgeführten Vorgehensweise zur Verfügung. Wichtige Voraussetzungen sind:
● eine gute Kooperation mit den Eltern und Betreuern
● die Berücksichtigung der gegebenen häuslichen
Möglichkeiten
● die Beachtung der Grenzen der Durchführbarkeit sowie
● eine realistische Einschätzung des Erfolgs.
Einfachere Verfahren sind weniger invasiv aber
auch weniger erfolgversprechend. Bei der Wahl sollten die Vorstellungen der Eltern und die Pathogenese
der Unterernährung berücksichtigt werden. Die zugeführten Nahrungsmengen sollten etwa 110–120 %
der empfohlenen Zufuhr (Tabelle 3) betragen. In Abhängigkeit von der Gewichtsentwicklung sind Veränderungen und Anpassungen der Zufuhr in Abständen
von 1–2 Wochen erforderlich.
Erhöhte Nahrungszufuhr: Diese einfache und
auch physiologische Methode ist erfolgreich bei unzureichender Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln,
nicht optimalem Nahrungsangebot, bei Unterernährung aufgrund psycho-sozialer Ursachen und bei Deprivation. Eine Normalisierung des Körpergewichtes
bestätigt das Therapiekonzept und die Richtigkeit einer unterstellten Pathogenese. Bei ausgesprochener
Inappetenz und bei einer Malabsorption sinkt die
Wahrscheinlichkeit eines Erfolges.
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Nahrungsanreicherung: Hierbei wird das Ziel
einer gesteigerten Energiezufuhr durch eine erhöhte
Kaloriendichte meist durch Zugabe von Kohlenhydraten und/oder von Fetten erreicht. Die erhöhte Kaloriendichte führt aber auch zu einer veränderten und
nicht optimalen Relation der Zufuhr von Kalorien,
Eiweiß, Wasser und auch der Mikronährstoffe.
Bei Säuglingen kann als einfache Methode die
Konzentration der Nahrungspulvermenge pro Volumen erhöht werden (zum Beispiel von 13 % auf 15 %,
das entspricht einer Steigerung der Energiezufuhr um
circa 15 %). Alternativen sind der Zusatz von komplexen Kohlenhydraten (1–3 Gramm/100 mL) und/
oder von Öl (Raps-/Sonnenblumenöl 0,5–1,0 mL/100
mL). Bei Malabsorption, insbesondere gestörter Fettassimilation, können auch mittelkettige Triglyceride
(MCT-Fette) als Zusatz vorteilhaft sein. Zahlreiche
Supplemente auf der Basis von komplexen Kohlenhydraten und Fetten werden angeboten.
Bei Klein- und Schulkindern kann eine höhere Energiezufuhr auch mit Sahnezusatz in Soßen, Puddings, Joghurts, Kartoffel- oder Gemüsegerichten sowie mit Gebäck mit hohem Fettanteil erreicht werden. Effektiv sind
auch häufige Zwischenmahlzeiten mit Milchshakes,
Sahneeis, Nüssen, Chips, Schoko- und Müsliriegeln.
Im Allgemeinen ist die Wahl energiereicher Mahlzeiten, die auch den Vorstellungen des Kindes entsprechen, nicht schwer. Allerdings verhindert häufig
ein sich früher einstellendes Sättigungsgefühl eine
erhöhte Kalorienaufnahme.
Trink- und Sondennahrungen: Trinknahrungen
werden als Supplemente in Tetrapaks oder in kleinen
Glasflaschen angeboten. Sie sind auch als Sondennahrungen verwendbar. Die effektivste Möglichkeit einer
gesteigerten Energiezufuhr ist die Applikation durch
eine Sonde, entweder über eine nasogastrische Sonde
oder über eine PEG-Anlage (PEG, perkutane-endoskopische Gastrostomie). Abzuwägen sind immer die damit verbundene Invasivität und die Komplikationen.
Vorteilhaft ist es, den berechneten Bedarf und
auch Nahrungsmittel mit spezifischen therapeutischen Effekten, aber schlechter geschmacklicher Akzeptanz, applizieren zu können.
Zu unterscheiden sind bei industriell gefertigten
Präparaten unbilanzierte Nahrungsmittel mit meist
hochmolekularen Nährstoffen und vollbilanzierte
Nahrungsmittel mit niedermolekularen Nährstoffen
auf der Basis von Eiweißhydrolysaten oder freien
Aminosäuren. Die aufgeführte Rangfolge repräsentiert
auch eine erhebliche Preisstaffel, jedoch sind Sondennahrungen bei entsprechender Indikation häufig zu
Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig.
Die meisten industriell gefertigten Sondennahrungen basieren auf Milcheiweiß, enthalten einen Anteil
an mittelkettigen Fetten, sind cholesterinarm, glutenund fruktosefrei sowie lactosearm. Häufig oder
wählbar ist der Zusatz von Ballaststoffen (10–15
g/1 000 kcal). Die Energiedichte beträgt meist 1,0
kcal/ml, jedoch sind auch Sondennahrungen mit höherer Kaloriendichte (1,5 kcal/mL) verfügbar.
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Diagnose von
Gedeihstörungen;
AK, Antikörper;
pulmonale S.,
pulmonale
Symptome
GRAFIK 2
TABELLE 3
Empfehlungen der Nährstoffzufuhr für gesunde Kinder nach der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (3, 24)
Alter
kcal/d
g Protein/kg/d*
weiblich
männlich
0–1 Monate
450
500
2,7
1–2 Monate
450
500
2,0
2–4 Monate
450
500
1,5
4–6 Monate
700
700
2,0
6–12 Monate
700
700
1,1
1–4 Jahre
1 000
1 100
1,0
4–7 Jahre
1 400
1 500
0,9
7–10 Jahre
1 700
1 900
0,9
10–13 Jahre
2 000
2 300
0,9
13–15 Jahre
2 200
2 700
15–19 Jahre
2 500
3 100
0,9
0,8
weiblich
0,9
männlich
*Protein Gramm/kg Körpergewicht. Der individuelle Bedarf kann von den Referenzwerten abweichen.
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MEDIZIN
Ein Selbstzubereiten von Sondennahrungen mit
pürierten Mahlzeiten ist möglich. Das ist allerdings
nicht unproblematisch, weil die hohe Viskosität der
pürierten Speise es meist erfordert, dass man sie verdünnt, was mit dem Risiko einer Unterversorgung an
Nährstoffen und der Gefahr einer bakteriellen Kontamination einhergeht. Vorteilhaft sind ein niedriger
Preis der Nahrungsmittel und die Teilnahme des Kindes an der Zubereitung der Mahlzeiten und dem gemeinsamen Essen in der Familie.
Mehrere tägliche Sondierungen imitieren die regelmäßige Einnahme von Mahlzeiten, eine kontinuierliche Zufuhr mit einer Nahrungspumpe reduziert
das Risiko für Erbrechen und Völlegefühl. Als Sonden sollten nur Polyurethan- oder Silikonsonden verwendet werden, diese muss man nicht regelmäßig
wechseln.
Eine PEG-Anlage vermeidet das kosmetische
Handicap der sichtbaren Nasensonde, den Fremdkörper mit der Sonde im Nasen-Rachen-Raum und die
Beeinträchtigungen bei wiederholtem Sondenwechsel. Trotz der invasiven Anlage und der möglichen
Komplikationen, wie lokale Entzündung, Dislokation, Aspiration, Defekte und Obstruktion der Sonde,
bevorzugen Eltern bei langfristiger Sondenernährung meist eine PEG-Anlage gegenüber der Nasensonde (3, 21, 22).
Parenterale Ernährung: Bei schwerer Unterernährung ist initial oft eine parenterale Ernährung erforderlich. Wegen der erheblichen Komplikationen
sollte man einen frühen Übergang zu einer oralen Ernährung anstreben. Langfristig sollte sie nur bei Patienten mit intestinaler Insuffizienz infolge chronischer Diarrhö, bei kongenitalen Defekten der Darmmukosa oder bei Kurzdarmsyndromen angewendet
werden. Eine ausreichende Darstellung der parenteralen Ernährung im Kindesalter sprengt den Rahmen
dieser Übersicht (23).
Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge
der Ernährungstherapie
Die invasiven Verfahren einer nutritiven Rehabilitation ermöglichen einerseits eine rasche Normalisierung der Nahrungszufuhr, andererseits bergen sie
Gefahren eines lebensbedrohlichen Refeeding-Syndroms (e1, e2).
Die Pathogenese dieser Komplikation ist nicht
vollständig aufgeklärt. Wesentlich sind Elektrolytverschiebungen (Hypophosphat-, Hypomagnes- und
Hypokaliämie), Störungen des Wasserhaushaltes mit
Ödemen, eine reduzierte Herzfunktion und Hypoglykämie bei gestörter intrazellulärer Energiegewinnung. Die Rehabilitation bei schwerer Unterernährung erfordert deshalb initial eine erhöhte Kalium-,
Magnesium- und Phosphat- sowie eine Kalorienzufuhr, die erst nach 10–14 Tagen die Altersnorm erreichen soll. Ein sorgfältiges Monitoring von Blutzucker, Serumelektrolyten und Blutgasen sowie des
Gewichtes und der Urinausscheidung sollte gewährleistet sein.
648
KERNAUSSAGEN
● In pädiatrischen Kliniken der entwickelten Länder liegt
die Häufigkeit von Unterernährung bei 2 bis 25 % der
Patienten.
● Die Gedeihstörung im Kindesalter in entwickelten Ländern ist meist ein Begleitsymptom einer Grunderkrankung.
● Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung der Gedeihstörung sind die Diagnose und Therapie der Grunderkrankung.
● Die nutritive Rehabilitation kann bei ausgeprägter
Unternährung oder unzureichender Behandlung der
Grunderkrankung mit bilanzierten Sondennahrungen
supportiv oder ausschließlich oral und/oder über eine
Sonde erfolgen.
● Wegen der somatischen und psycho-intellektuellen Entwicklungsverzögerung durch die Unterernährung ist es
wichtig, frühzeitig zu intervenieren.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 12. 2010
LITERATUR
1. Marcowitsch H: Failure to thrive. BMJ 1994; 308: 35–8.
2. Wright C: Identification and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child 2000; 82: 5–9.
3. Koletzko B, Koletzko S: Gedeihstörung und Untergewicht. Monatschr
Kinderheilk 2008; 156: 803–16.
4. Pawellek I, Dohoupil K, Koletzko B: Prevalence of malnutrition in
paediatrics hospital patients. Clin Nutr 2008; 27: 72–7.
5. Joosten KF, Hulst JM: Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 590–6.
6. Rudolf MC, Logan S: What is the longterm outcome for children
who fail to thrive. A systemic review. Arch Dis Child 2005; 90:
925–31.
7. Salomon NW: Malnutrition and infection—an update. Br J Nutr
2007; 98: 5–10.
8. Katona B, Katona-Apte J: The interaction between nutrition and infection. Clin Infect Dis 2005; 46: 2582–8.
9. Moore SE Goldblatt D, Bate CJ, et al.: Impact of nutrional status on
antibody response to different vaccines in undernourished Gambian
children. Acta Pediatr 2003; 92: 170–7.
10. Singer LT, Fagan JF: Cognitive development in the failure to thrive
infant: a three year longitudinal study. J Pediatr Psychol 1998; 9:
363–83.
11. Drewett RF, Corbett S, Wright SM: Cognitive and educational attainment at school age of children who failed to thrive in infancy: a population-based study. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:
551–61.
12. Drotor D, Sturm L: Prediction of intellectual development in young
children with early histories of non organic failure-to-thrive. J Pediatr Psychol 1988; 13: 281–96.
13. Dykmann RA, Casey PH, Ackermann PT, et al.: Behavioural and
cognitive status in school age children with a history of failure to
thrive during early childhood. Clin Pediatr 2001; 40: 63–70.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 38 | 23. September 2011
MEDIZIN
14. Black MM, Dubowitz H, Krishnakumar A, et al.: Early intervention
and recovery among children with failure to thrive follow up at age
8 years. Pediatrics 2007; 120: 59–69.
15. Corbett SS, Drewett RF, Wright SM: Does a fall down a centile chart
matter? The growth and development sequelae of mild failure to
thrive. Acta Paediatr 1996; 85: 1278–83.
16. Kronmeyer-Hausschild K, Wabitsch M, Kunze D, et al.: Perzentilen
für den Body Mass Index für das Kindes- und Jugendalter unter
Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben Monatschr
Kinderheilk 2001; 149: 807–18.
17. Brandt I, Reinken L: The growth rate of healthy children in the first
16 years: Bonn-Dortmund longitudinal developmental study. Klin
Pädiatr 1988: 200: 451–6.
18. Prader A, Largo RH, Molinari L, Issler C: Physical growth of Swiss
children from birth to 20 years of age. First Zurich longitudinal study of growth and development. Helv Paediatr Acta Suppl 1989; 52:
1–125.
19. Alburto NJ, Ramirez-ZeaM, Neufeld LM, et al.: Some indicators of
nutrional status are associated with activity and exploration in infants at risk for vitamin and mineral deficiencies. J Nutr 2009; 139:
1751–7.
20. Harahap H, Jahari AB, Husaime MA, et al.: Effects of an energy and
micronutrient supplementation on iron deficiency-anemia, physical
activity and motor and mental development in undernourished children in Indonesia. Eur J Clin Nutr 2000; 54 suppl.: 114–9.
21. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Koletzko B, Koletzko S,
et al.: Practical approach to pediatric enteral nutrition, comment by
the ESPGAN committee on nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr
2010; 51: 110–22.
22. Maggioni A, Lifshitz F: Nutrional management of failure to thrive
Pediatr Clin North Am 1995; 771–810.
23. Gupte GL, Beath SV, Kelly DA, et al.: Current issue in the management of intestinal failure. Arch Dis Child 2006; 91: 259–64.
24. Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Östereichische Gesellschaft
für Ernährung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Frankfurt/Main: Umschau Braus
2000.
Anschrift für die Verfasser
em. Prof. Dr. med. Walter Nützenadel
Blumenthalstraße 18
69120 Heidelberg
[email protected]
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 38 | 23. September 2011
SUMMARY
Failure to Thrive in Childhood
Background: Failure to thrive impairs children’s weight gain and growth,
their defenses against infection, and their psychomotor and intellectual
development.
Methods: This paper is a review of pertinent articles that were published
from 1995 to October 2010 and contained the terms “failure to thrive”,
“underweight”, “malnutrition”, “malabsorption”, “maldigestion” and
“refeeding syndrome”. The articles were retrieved by a search in the
PubMed and Cochrane Library databases.
Results: In developed countries, failure to thrive is usually due to an underlying disease. The degree of malnutrition is assessed with anthropometric techniques. For each patient, the underlying disease must be
identified and the mechanism of failure to thrive understood, so that
proper medical and nutritional treatment can be provided. Nutritional
treatment involves either giving more food, or else raising the caloric
density of the patient’s food. Liquid formulas can be given as a supplement to normal meals or as balanced or unbalanced tube feeds; they
can be given orally, through a nasogastric tube, or through a gastrostomy tube. Severely malnourished children with poor oral intake should
be treated with parenteral nutrition. To avoid refeeding syndrome in severely malnourished children, food intake should be increased slowly at
first, and phosphate, magnesium, and potassium supplements should
be given.
Conclusion: The proper treatment of failure to thrive in childhood consists of treatment of the underlying illness, combined with nutritional
treatment that addresses the mechanism of the accompanying failure
to thrive.
Zitierweise
Nützenadel W: Failure to thrive in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3811
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.dehriften
649
ÜBERSICHTSARBEIT
Gedeihstörungen im Kindesalter
Walter Nützenadel
eLITERATUR
e1. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al.: Refeeding syndrome with
enteral feeding: case report, literature review, and clinical guidelines. Clin Nutr 2002; 21: 515–20.
e2. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al.: Nutrition in clinical
practice- the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur Clin Nutr 2007; 62:
687–94.