CardAntrag_Standard_DE NEW.indd

VK-Büro
VK-Gebiet
DKV Kundennummer (wird von DKV ausgefüllt)
Antrag DKV CARD
Angaben zum Antragsteller
Ansprechpartner
Funktion
Firmenname und
Rechtsform oder
Firmenstempel
E-Mail
Telefon
Straße,
Hausnummer
Telefax
PLZ, Ort
Mobil
Handelsregister
(Ort, Nr.)
Website
USt-ID-Nummer
Geschäftsgründ.
(Tag, Monat, Jahr)
Angaben zur Bankverbindung
IBAN/Kontonr.
SWIFT/BIC
Angaben zum Unternehmen / Fuhrpark
Angaben zum Bedarf Kraftstoffe und Maut
Gesamtbedarf
Kraftstoffe
Liter/Monat
Anteil Kraftstoffe
DKV
Hofanlage/Betriebstankstelle neinja
Liter/Monat
Abschaffung der Hofanlage/Betriebstankstelle geplant?
Bisherige Versorgung/
Kartensystem?
nein
ja
Bisherige Versorgung Maut?
Gesamtbedarf Maut
Euro/Monat
Anteil Verkehrsleistung
National
Liter/Monat
%
Euro/Monat
In welchen Ländern fahren Sie? Wichtig z.B. für Mauten und Mehrwertsteuerrückerstattung.
International
%
Anzahl Fahrzeuge
PKW/Kleintransporter
(< 3,5t)
Anteil Maut DKV
LKW
(≥ 3,5t)
AT
BE
BG
CH
CZ
DE
DK
ES
FR
LT
LU
NL
PL
RO
RU
SE
SI
TR Sonstige ___________
LKW
(≥ 7,5t)
LKW
(≥ 12t)
GB
HU
IT
Sonstige
(z.B. Maschinen)
Omnibus
Angaben zur Rechnung (gilt auch für Consorzio DKV Rechnungen, Consorzio DKV EURO SERVICE, Piazza della Mostra,2 I-39100 Bolzano)
Rechnungsart (bitte auswählen)
Elektronische Rechnung/
e-Invoicing (kostenlos)
Vorab
PDF-Rechnungskopie
Papierrechnung
(kostenpflichtig)
An folgende E-Mail: ________________________________________
DKV CARDs (Bei mehr als 7 Fahrzeugen nutzen Sie bitte die weiterführende Tabelle auf der zweiten Seite!)
Nr. Kennzeichen
Zusätzliches Kennzeichen
(z. B. Kostenstelle)
Fahrzeugart
(zutreffendes bitte durch „X“ kennzeichnen)
< 3,5 t
≥ 3,5 t
≥ 7,5 t
≥ 12 t
Restriktionscode*
30 oder 90
Omnibus
Sonstige
PIN**
S-System
W-Wunsch
F-Flotte
Angabe PIN
(4-stellig nur bei
Wunsch oder
Flotten-PIN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CardAntrag_Standard / DE_NEW 12.2014
7.
* RC 30 = Kraft- und Schmierstoffe, Maut- und Tunnelbenutzung
RC 90 = RC 30 und Pannennotruf, Reparatur, Wäsche, Reifen, Abschleppen, Kombi-Verkehr, Fähren und alle übrigen DKV Produkte
** Ich/wir verzichte/n mit der Wahl des/der Wunsch/Flotten-PIN-Code/s auf jeglichen Einwand der missbräuchlichen Verwendung der Karte/n.
Ich/wir versichere/n dem DKV die Vollständigkeit/Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Gleichzeitig willige/n ich/wir ein, dass DKV eine Bankauskunft über die von mir/uns benannte
Bankverbindung einholt. Mit dem DKV CARD Antrag habe/n ich/wir die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des DKV zur Kenntnis genommen. Ich/wir erkenne/n die Geltung der Allgemeinen
Geschäftsbedingungen an. Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils aktuellen Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Internetseite www.dkv-euroservice.com frei zugänglich abrufbar sind.
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Datum
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Name/n der/des Unterzeichner/s (bitte in Druckbuchstaben)Rechtsverbindliche Unterschrift der/des Antragsteller/s
der/des Vertretungsberechtigten/aller Gesellschafter
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
VK-Büro
VK-Gebiet
DKV Kundennummer (wird von DKV ausgefüllt)
Antrag DKV CARD – Anlage 1
Angaben zum Antragsteller
Firmenname und
Rechtsform oder
Firmenstempel
Straße,
Hausnummer
PLZ, Ort
DKV CARDs
Nr. Kennzeichen
Zusätzliches Kennzeichen
(z. B. Kostenstelle)
Fahrzeugart
(zutreffendes bitte durch „X“ kennzeichnen)
< 3,5 t
≥ 3,5 t
≥ 7,5 t
≥ 12 t
Restriktionscode*
30 oder 90
Omnibus
Sonstige
PIN**
S-System
W-Wunsch
F-Flotte
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
CardAntrag_Anlage 1 / DE_NEW 12.2014
27.
28.
29.
30.
* RC 30 = Kraft- und Schmierstoffe, Maut- und Tunnelbenutzung
RC 90 = RC 30 und Pannennotruf, Reparatur, Wäsche, Reifen, Abschleppen, Kombi-Verkehr, Fähren und alle übrigen DKV Produkte
** Ich/wir verzichte/n mit der Wahl des/der Wunsch/Flotten-PIN-Code/s auf jeglichen Einwand der missbräuchlichen Verwendung der Karte/n.
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
Angabe PIN
(4-stellig nur bei
Wunsch oder
Flotten-PIN)
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DKV Kundennummer (wird von DKV ausgefüllt)
Antrag DKV CARD – Anlage 2
Versandanschrift
(Bitte nur ausfüllen, wenn die Rechnung an ein Postfach oder an eine von der Hausanschrift abweichende Anschrift gesandt werden soll.)
Firmenname und
Rechtsform oder
Firmenstempel
Straße,
Hausnummer
PLZ, Ort
Angaben für GbR und GmbH i. G.
1. Gesellschafter
Vorname
PLZ, Ort
Nachname
Geburtsdatum
Straße,
Hausnummer
Geburtsort
2. Gesellschafter
Vorname
PLZ, Ort
Nachname
Geburtsdatum
Straße,
Hausnummer
Geburtsort
3. Gesellschafter
Vorname
PLZ, Ort
Nachname
Geburtsdatum
Straße,
Hausnummer
Geburtsort
Ich/wir versichere/n dem DKV die Vollständigkeit/Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Gleichzeitig willige/n ich/wir ein, dass DKV eine Bankauskunft über die von mir/uns benannte
­Bankverbindung einholt. Mit dem DKV CARD Antrag habe/n ich/wir die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des DKV zur Kenntnis genommen. Ich/wir erkenne/n die Geltung der Allgemeinen
Geschäftsbedingungen an. Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils aktuellen Allgemeinen Geschäftsbedingungen auf der Internetseite www.dkv-euroservice.com frei zugänglich abrufbar sind.
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Datum
Unterschrift 1. Gesellschafter
CardAntrag_Anlage 2 / DE_NEW 12.2014
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Datum Unterschrift 2. Gesellschafter
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Datum ..............................................................................................................................
Unterschrift 3. Gesellschafter .............................................................................................................................
Firmenstempel
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl