Aktuelle Richtlinien der kardiopulmonalen Reanimation

Aktuelle Richtlinien
der kardiopulmonalen Reanimation
Daniel Kiblböck
Abteilung für Innere Medizin II - Kardiologie
Themenübersicht
• Epidemiologie Cardiac Arrests
• Algorithmus Adult Advanced Life Support
• Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes
• Post-Resuscitation Care
• Prognosebeurteilung nach CPR
Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation weltweit
Europa 9%
Asien 2%
Nord-Amerika 6%
Australien 11%
Überlebensraten zum Zeitpunkt der KH-Entlassung
bei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand weltweit
Berdowski J et al. Resuscitation 2010 Nov;81(11):1479-87
Swedish CPR registry – 28-day survival rates
VFib
27%
all rhythms 14%
Ringh M et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009 Apr 17;17:18
Chain of survival
European Resuscitation Council Guidelines 2010
www.CPRguidelines.eu
Advanced Adult Life Support Algorithm
Notfallcheck (1)
Notfallcheck (2)
Ursachen einer Atemwegsobstruktion
Esmarch-Handgriff
Notfallcheck (3)
Cave:
Schnappatmung
= Zeichen eines HerzKreislauf-Stillstandes
Notfallcheck (4)
sofort mit der Herzdruckmassage beginnen
Herzdruckmassage
30 Herzdruckmassagen
• Position:
untere Hälfte
des Brustbeins
in der
Körpermittellinie
• Drucktiefe:
mindestens 5cm
• Kompressionsrate:
100-120/min
Beatmung
• Beatmungszeit:
1 sec.
• Erfolgskontrolle:
sichtbare Hebung
des Brustkorbs
2 Beatmungen
CPR während des Anbringens der Klebeelektroden fortsetzen
Rhythmusanalyse
Rhythmusanalyse
Schockbare Rhythmen
Kammerflimmern
Pulslose
ventrikuläre Tachykardie
Laden unter laufender CPR
Minimierung der „Prä-Schock-Pause“ < 5 sec
Defibrillation
• 1. Schock: 150 – 200 J biphasisch
• alle weiteren Schocks:
150 – 360 J biphasisch
• alle Schocks: 360 J monophasisch
Effektivität des ersten Schocks bei VF/VT:
• biphasisch
86 - 98%
• monophasisch 54 – 63%
ALS – Schockbarer Rhythmus
•
CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen
• Rhythmuskontrolle
Rhythmusanalyse
Nicht-schockbare Rhythmen
Asystolie
Pulslose elektrische
Aktivität (PEA)
= elektromechanische
Dissoziation (EMD)
ALS – nicht-schockbare Rhythmen
•
CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen
• Rhythmuskontrolle
Atemwegsmanagement
Oro- / nasotracheale Intubation
- bester Aspirationsschutz
- Beachtung der sicheren
Intubationskriterien
(Stimmritze, Kapnometrie)
Beatmungsfrequenz: 10/min
Kontinuierliche CPR nach Intubation
Verwendung von CO2-Detektoren
Cave:
Patient verstirbt nicht, weil er nicht intubiert wurde,
sondern er verstirbt an der Hypoxie.
Alternativer Atemweg
Larynxmaske
Larynxtubus
Ventilation
Hyperventilation
paCO2
intrathoracic
pressure
cerebral
vasoconstriction
cardiac output
CEREBRAL ISCHEMIA
Oxygenation and Ventilation
Tidalvolumen
6ml/kg IBW
10 Beatmungen pro Minute
etCO2 Messung während der CPR
Nolan JP et al. Current Opinion in Critical Care 2010;16:216-222
Tulder R et al. Notfall Rettungsmed 2010;13:212-218
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
Adrenalin
bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie, PEA)
- Adrenalin 1mg i.v. sobald als möglich verabreichen
- danach alle 3-5min
bei schockbaren Rhythmen (VF, pulslose VT)
- Adrenalin 1mg i.v. nach dem 3. Schock
- danach alle 3-5min
endotracheale Verabreichung wird nicht mehr empfohlen
Amiodaron
bei schockbaren Rhythmen
- Amiodaron 300mg i.v. nach dem 3. Schock
nach der Adrenalingabe
- Amiodaron 150mg i.v. bei therapierefraktärem Kammerflimmern
Atropin
Atropin wird aufgrund fehlender Evidenz nicht mehr empfohlen
Intraossärer Zugang
„If you can‘t get an i.v.,
think about an i.o.!“
Intraossärer Zugang
Bone injection gun ®
Ez-io ®
3-Schock Strategie
Indikation:
initiale, beobachtete VF /pulslose VT
- während Coronarangiographie
- frühe postoperative Phase nach
herzchirurgischer OP
- Patienten, welche schon mit einem
Defibrillator monitorisiert sind
Durchführung:
3 schnell aufeinanderfolgende Schocks
vor Beginn der Thoraxkompressionen
Präkordialer Faustschlag
Indikation:
unmittelbar nach beobachtetem u.
monitorüberwachter
Herz-Kreislauf-Stillstand
+ pulsloser VT / VF
+ kein Defibrillator sofort verfügbar
Präkordialer Faustschlag
Energie:
40 – 50 Joule
Ursachen eines Herzkreislaufstillstandes
Pell JP et al.Heart 2003;89:839-42.
4 H + HITS
H
H
H
H
Hypoxie
H
I
T
S
Herzbeuteltamponade
Hypo-/Hyperkaliämie, metabolische Urs.
Hypovolämie
Hypothermie
Intoxikation
Thrombose koronar/pulmonal
Spannungspneumothorax
Echocardiographie während CPR
1. Herzaktion ?
2. Perikarderguss ?
3. RV > LV ?
4. Wandbewegungsstörungen ?
Focused Echocardiographic Evaluation in Life support
Campo dell‘Orto M. et al. Kardiologe 2010;4:407-424
Thrombolyse während CPR
Thrombolyse soll bei
Verdacht auf Pulmonalembolie
in Erwägung gezogen werden.
Reanimationsdauer 60-90 min
Mechanische CPR-Geräte
LUCAS ®
Autopulse ®
Return of spontaneous circulation
ROSC
Return of spontaneous circulation
A
Airway
B
Breathing
C
Circulation
D
Disability
E
Exploration
ABCDE approach
A
Airway
- Atemwege überprüfen
- Tubuslage überprüfen (Auskultation)
B
Breathing
- SO2 Monitoring
- SO2 Zielwert: 94 – 98%
- etCO2 35 – 45 mmHg
C
Circulation
D
- RR messen - Ziel-MAP: 65 - 100mmHg
- 12-Kanal EKG
Disability
- neurologische Beurteilung, GCS
E
Exploration
- Untersuchung, Außenanamnese
Post-Reanimationssyndrom
1. Post-cardiac arrest brain injury
2. Post-cardiac arrest myocardial dysfunction
3. Persistent precipating pathology
4. Systemic ischemia / reperfusion injury
Post-cardiac arrest brain injury
no-flow - Phase
Busch et al. Journal des Herzkreislaufzentrum Freiburg 2008;35:14-15
re-flow - Phase
Post-cardiac arrest brain injury
Post-cardiac arrest brain injury
impaired cerebrovascular autoregulation
cerebral edema
postischemic neurodegeneration
coma
cognitive dysfunction
seizures
persistent vegetative state
myoclonus
brain death
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
Milde therapeutische Hypothermie - ICU
Milde therapeutische Hypothermie:
Kühlung des Patienten auf 32 – 34°C auf der
Intensivstation für 12 – 24h
Hypothermia after cardiac arrest
The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8):549-556
Hypothermia after cardiac arrest
The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8):549-556
Hypothermia after cardiac arrest
NNT 6 - 7
Targeted temperature management after cardiac arrest
32 – 34°C
12 – 24 h
comatose survivors after
cardiac arrest
-
Holzer M et al. N Engl J Med 2010;363:1256-64
presumed cardiac arrest
ventricular fibrillation
pulseless ventr. Tachycardia
PEA
asystole
Präklinische Hypothermie (1)
• Zieltemperatur: 32 – 34°C
• Ringerlaktat 30ml/kg KG 4°C
• Auflegen von Cool-packs
Kontraindikation:
• Lungenödem
U. Kreimeier, M. Holzer et al. Notfall Rettungsmed 2008;11:91-98.
Präklinische Hypothermie (2)
Präklinische Hypothermie (3)
Rhino-Chill ®
Post-cardiac arrest myocardial dysfunction
Acute Coronary Syndrome
Global hypokinesis
(myocardial stunning)
reduced cardiac output
hypotension
dysrhythmias
cardiovascular collapse
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
Management of ACS
Cronier P. et al. Critical Care 2011;15:R122
Management of ACS
ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation 2012
Persistent precipitating pathology
Cardiovascular disease
(AMI, ACS, cardiomyopathy)
Pulmonary disease
(Asthma, COPD)
CNS disease
Thromboembolic disease
Toxicological (overdose, poisoning)
Infection (sepsis, pneumonia)
Hypovolemia (hemorrhage, dehydratation)
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
Systemic Ischemia / Reperfusion response
Systemic Ischemia
Rerperfusion response
Systemic inflammatory response syndrome
(SIRS)
impaired vasoregulation
hypotension
increased coagulation
multiorgan failure
adrenal suppression
pyrexia
impaired tissue oxygen delivery and utilization
impaired resistance to infection
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
infection
Therapiestrategien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483
Monitoring
Early hemodynamic optimization
Oxygenation
Ventilation
Circulatory support
Management of ACS
Therapeutic Hypothermia
Sedation and neuromuscular blockade
Seizure control and prevention
Glucose control
Neuroprotective pharmacology
Adrenal dysfunction
Renal failure
Infection
Placement of ICD
Prognosebeurteilung nach CPR
- Fehlen des Pupillen-Licht- und Corneal-Reflexes
72h nach CPR ist ein verläßlicher Marker
für ein schlechtes neurologisches Outcome
FPR 0%, 95% CI 0-9% [1]
- Fehlen des vestibulären-oculären Reflexes 24h nach CPR
FPR 0%, 95% CI 0-14% [2]
[1] Zandbergen EG et al. Neurology 2006;66:62-8
[2] Young GB et al. Neurocrit Care 2005;2:159-64
Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation
• Anamnese:
- Arrestdauer
- initialer Rhythmus
- Laienreanimation
•Klinische Untersuchung:
- Pupillen-Licht-Reflex
- Vestibulo-okulärer Reflex
• Biomarker:
- NSE
- S-100B
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
- EEG
- SSEP
• Bildgebende Verfahren:
- CT Cerebrum
- MRI Cerebrum
CPR - Checkliste
• Herzdruckmassage
• 30 HDM : 2 Beatmungen
• bei VFib/VT Defibrillation
• Prä-Schock Pausen minimieren
• Intubation zur Atemwegssicherung
• Hyperventilation vermeiden
• Medikamente
- VFib/pulslose VT:
- Asystolie/PEA:
Adrenalin, Amiodaron
Adrenalin
• prä- u. innerklinische Hypothermie
Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit