Ausschlag: behandeln oder abklären

Definition
Exanthem = Ausschlag (griech. „Hervorblühen“)
Akut aufretende gleichartige Hautveränderungen
in einem grösseren Hautareal oder generalisiert mit
charakteristischem Zeitablauf (Anfang, Höhepunkt, Ende).
Ätiologie
!  Viral
!  Bakteriell
!  Arzneimittel
!  Allergien (phototoxisch, photallergisch, kontaktallergisch)
!  Andere: Kollagenosen, Urtikaria, Paraneoplasien,
Schwangerschaftsdermatosen, etc
Grundelement einer Hautveränderung (Effloreszenzen)
Makula (Fleck)
Nodus (Knoten, Zyste)
Urtica (Quaddel)
Vesicula (Bläschen)
Bulla (Blase)
Papel (Knötchen)
Pustula (Pustel)
Ätiologie
!  Viral
!  Bakteriell
!  Arzneimittel
!  Allergien (phototoxisch, photallergisch, kontaktallergisch)
!  Andere: Kollagenosen, Urtikaria, Paraneoplasien,
Schwangerschaftsdermatosen, etc
virale Exantheme
Kennzeichen:
-  Häufig Bläschen
-  Häufig Enanthem
Masern
Hohe Kontagiosität
Fieber
Katarrh (Konjunktivitis, Rhinitis, Tracheobronchitis)
Koplik‘sche Flecken (Enanthem)
„Morbilliformes“ Exanthem (kleinfleckig, disseminiert,
erythematös, leicht papulös, seltener hämorrhagisch)
T: symptomatisch, Rückfettung, Lotio alba
Röteln
Häufigste Viruskrankheit durch RNS-Viren
Tröpfcheninfektion
Generalisierte Lymphadenitis mit charakteristischer
nuchaler Lymphknotenschwellung
Flüchtiges kleinfleckiges, makulo-papulöses Exanthem
Beginn Gesicht, retroaurikulär
Kaum Fieber, Arthralgien
T: symptomatisch (Lotio alba), Isolation bis 1 Woche
nach Beginn des Exanthems
Schwangerschaft!
> Abort
> Röteln-Embryopathie!
Varizellen (Windpocken)
Häufige Kinderkrankheit
Fieber und Kopfschmerzen
Zunächst makulo-papulöses
Exanthem („Tautropfen auf
Rosenblatt“), danach papulovesikulös
und Eintrübung der Bläschen mit
Entstehung von Pusteln
Stamm, Kapillitium, Mundschleimhaut
Spätere Reaktivierung als Zoster
möglich
Varizellen (Windpocken)
Charakteristisches Nebeneinander von
frischen und älteren Effloreszenzen
„Heubnersche Sternkarte“
Enanthem
"  Varicella adultorum
- schwerer Verlauf
- Varizellenpneumonie
- immer systemische Therapie (Valaciclovir 1000mg 3x/d p.o über 7d)
"  Kongenitales Varizellen-Syndrom
- bis 2% aller Feten bei Primoinfektion der Mutter im 1. Trimenon
"  Varicella neonatorum
- Erstinfektion mit Varizellen 7d vor und 7 d nach Geburt
- Mutter: Pneumonie 15%, Glomerulonephritis, Myelitis
- T: Mutter und Kind mit VZV-Immunglobulin, Isolation des Kindes;
bei symptomatischen Neugeborenen -> Aciclovir
Paravirale Exantheme
Sehr häufig
Unterschiedlichste Erreger
z.B. Adeno, Rota, EBV, ECHO, RS, Coxsackie, HIV,
etc...
Unterschiedliche Klinik von makulo-papulös, bis
Bläschen, Enanthem etc
Meist flüchtig
Meist wenig Juckreiz
Systemische Beschwerden im Vordergrund
T: symptomatisch (rückfettende Lotionen, topische
Steroide Klasse II-III z.B. Elocom Creme,..
kein topisches Antihistaminika-Gel
austrocknend!
Juckreiz
Infektiöse Mononukleose „Pfeiffer Drüsenfieber“
Viruserkrankung durch Epstein-Barr Virus
Kopfschmerzen, Fieber
Membranöse Tonsillitis
Lymphadenitis, Splenomegalie
Charakteristisches Enanthem
(Einblutungen am Übergang vom harten
zum weichen Gaumen)
Atypische Lymphozytose
Transaminasenanstieg
CAVE: Milzruptur
Ampicillin-Exanthem bei infektiöser Mononukleose
Juckendes Makulo-papulöses Exanthem, nach vorheriger
Therapie mit Ampicillin (fast 100%)
Keine Allergie!!
Kutane Arzneimittelreaktion auf Ampicillin (ohne
gleichzeitiger EBV-Infektion): 7%
Akute HIV-Infektion
Symptome innerhalb von 2-8 Wochen
nach Infektion (Mononukleoseähnliches Bild):
• 
• 
• 
• 
• 
Lymphknotenschwellung
Fieber
Nachtschweiß
Gelenk-, Muskelschmerzen
>50% Asymptomatisches
makulopapulöses Exanthem –
Stammbetont
Daran denken!!!
2013: 660 neue Diagnosen (BAG)
Diagnostik:
HIV ELISA Combo Test, PCR
Einverständnis des
Patienten!
Bakterielle Exantheme
•  Erysipel
•  Nekrotisierende Fasziitis
•  Scharlach
•  Syphilis
•  Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
Erysipel
A-Streptokokken (90%)
Eintrittspforte!!
Scharf-begrenztes überwärmtes Erythem
Allgemeinsymptome! CRP
T: Penicillin G po oder iv
Eintrittspforte sanieren!
-  Tinea pedis
-  CVI
DD
(TVT, Dermohypodermitis
Oder....
Scharlach
Toxinbildende A-Streptokokken
Kinder
Winter
Halsschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen
Himbeerzunge
follikulär-gebundenes Exanthem
Gesicht: Aussparung perioral/Kinn
T: Penicillin V 10 d
Komplikationen:
#  Pneumonie
#  Glomerulonephritis
#  Peri-/Myokarditis
#  rheum.Fieber
!  Urin-Status nach 3 Wochen
!  EKG bei Verdacht
Syphilis II: Roseola
Dissemination der
Erreger (Treponema
pallidum) ca. 9 Wochen
post infectionem
Ausgeprägte Variabilität
der klinischen
Manifestationsformen
(Syphilide)
Monomorphe,
kleinfleckige, unscharf
begrenzte, blasse
Erytheme (Roseolen)
Kein Juckreiz!
Syphilis II
Hochcharakteristische, makulöse oder
makulopapulöse, seltener schwielen-artig
hyperkeratotische (Clavi syphilitici) Hautveränderungen der Handflächen und Fusssohlen
Mitbeiteiligung von
Handflächen und
Fuss-sohlen
Syphilis II
Plaques muqueuses
Plaques erosives
Syphilis II
!  Diagnose: TPPA Screeningtest bei L2 100% sensitiv
Bestätigungstest: EIA, FTA-abs-Test
!  Therapie: einmalig Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio IE i.m.
Alternative: Doxycyclin 100mg 2x/d über 14d (KI: SS)
!  CAVE: Jarisch-Herxheimer Reaktion!
Prophylaxe: 1mg Prednison/kg/KG 30-60min vor Injektion
!  VDRL Test: Monitoring des Therapieerfolgs
!  TPPA bleibt lebenslang positiv
!  Gesetzliche Meldepflicht!
Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)
Säuglinge, Kleinkinder, Immunsuppression
Oft nach eitriger Konjunktivitis, Otitis,
Pharyngitis
Staph. aureus mit exfoliativen Toxinen
schlaffe Blasen $ Ablösung
Allgemeinsymptomatik!
Keine Schleimhautsymptomatik
CAVE: Pneumonie, Sepsis
DD: TEN!
85-jährige Patientin
Gastroenteritis, Fieber,
zunehmende Hautablösung Stamm
Enoral, genital bland.
T: Flucloxacillin, Oxacillin, Cefuroxim
Arzneimittelexantheme (AME)
# 
Anamnese!
# 
Inzidenz Hautreaktion für einzelne Medikamente bis 5%
(NSAR, Antibiotika, Antiepilleptika)
# 
> 98% nicht dramatisch
–  makulopapulöse Exantheme
–  Urtikaria (Nesselfieber)
–  Keine Ablösung der Haut
–  Juckreiz!
#  < 2% schwere Reaktion
–  lebensbedrohlich
–  Ablösung der Haut
Makulopapulöses Arzneimittelexanthem
Meist 7-14 Tage nach erstmaliger Einnahme
des Medikaments
Symmetrische Verteilung
Juckreiz
gelegentlich Fieber
Behandlung:
Stopp Medikation
Topische (+/- systemische) Steroide
Juckreizstillende rückfettende Externe
(z.B mit Polidocanol wie Pruri-med)
(Systemische Antihistaminika)
Symmetrical Drug Related Intertriginous and
Flexural Exanthema (SDRIFE)
Morphologisch und
lokalisatorisch hochtypische
Arzneimittelreaktion
Quasi-symmetrische dunkelrote
Erytheme der grossen Beugen
und des Gesässes („Baboon“Syndrom)
Arzneimittelexantheme (AME)
!!CAVE!!
•  Schleimhäuterosionen
•  Blasenbildung
• 
• 
• 
• 
Gesichtsödem
Graues Integument
Schmerzende Augen / Haut
Eosinophilie
Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
Inzidenz 1-2/Mio Einwohner/Jahr
Beginn innerhalb 4 Wochen nach erstmaliger Einnahme
Medis
Klinische Charakteristika:
–  Fieber, brennende Augen, Pharyngitis (Prodromi)
–  Schmerzhaftes makulopapulöses Exanthem,
gräuliche Farbe, Beginn Gesicht und Stamm
–  Blasenbildung
–  Erosive Schleimhäute
Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
•  Management (interdisziplinär!):
–  Identifizierung und Stopp verantwortliche Medikamente
–  Supportive Therapie (Hautpflege, Ernährung / Flüssigkeit)
–  Spezifische Therapie (IVIG? Systemische Steroide?)
•  Mortalität: 25-30%
•  Folgeproblematik (ca. 40% der Fälle)
–  Trockene, brennende Augen, Photophobie, Visusvermindung
–  Konjunktivale Synechien
–  Pigmentveränderungen
–  Nageldystrophien
–  Psychische Störungen
Phototoxische Arzneimittelreaktion
Reaktion eines Photosensibilisators
in Gegenwart von UV Strahlung
Arzneimittelexanthem mit strenger
Photodistribution
Sonnenbrandähnlich
Hohe UV Dosis
Diuretika (Furosemid!), NSAR,
Tertracycline, Antidepressiva, Kardiaka
(Amiodaron, Enalaprill)
T: (Wechsel des Medikaments)
Sonnenschutz!
Phototoxische Reaktion
Reaktion eines Photosensibilisators
in Gegenwart von UV Strahlung
Berloque Dermatitis
Photosensibilisator: Duftstoffe,
aetherische öle
Stunden bis Tage nach UV-Exposition
Hyperpigmentierung!
Wiesengräserdermatitis
Photosensibilisator: Furokumarine
(aus Wiesengräsern,
Schierlingskraut u.a.)
Photoallergische Reaktion
Selten
Sensibilisierung notwendig, nie nach 1. Kontakt
Niedrige UV Dosis
Auslöser:
Sonnenschutzmittel, Desinfektionsmittel
Sulfonamide, Phenothiazide, Fenofibrate
Unscharf begrenzte juckende Erytheme,
Submentale Dreieck frei
Streuherde in unbestrahlten Hautarealen
Diagnostik: Photoprovokation
T: Meidung des Auslösers
70 jährige Frau
Seit 2 Tagen plötzlich
aufgetretenen
schmerzhaften Ausschlag
mit Blasen um die
Körpermitte
Keine Allgemeinsymptome
Keine Medikamente
Was fragen Sie?
Was ist Ihre Differentialdiagnose?
Untersuchungen?
Vor 3 Tagen einen
schwarzen Gurt der
Tochter getragen.
Kontaktallergische Reaktion
Diagnose: Akutes kontaktallergisches Ekzem bei bekannter Typ IV
Sensibilisierung gegen schwarzen Farbstoff (para-Phenylendiamin (PPD)
PPD besitzt ein stark sensibilisierendes Potential!
Bei bestehender Sensibilisierung tritt 24-48 h nach Kontakt juckender,
brennender Ausschlag auf
T: Meidung des Agens
topisch potente Steroide Klasse III-IV, Antihistaminika
Photosensitives Exanthem bei
sytemischen Lupus erythematodes
Akut auftretende unscharf begrenzte Rötungen
im Gesicht verstärkt nach Sonnenexposition
(„Schmetterlingsexanthem“)
Frauen 10x häufiger betroffen
Photosensitivität und
Schmetterlingsexanthem
= ACR Kriterien für systemischen Lupus!
80% der SLE Patienten haben kutane Symptome
Bei photosensitiven Rash:
Nach Allgemeinsymptomen fragen!
(DD Rosacea)
ANA bestimmen (bei SLE zu 95%
hochtitrig positiv)
Urtikaria „Nesselfieber“
%  Sehr häufig (1/4 der Bevölkerung hat min 1 Schub/Lebenszeit)
%  Keine schlimme Krankheit
%  Anamnese: Medikamente, Nahrungsmittel, mechanisch (z. B. U. factitia),
thermisch, Infekte, etc
%  Auslöser meist nicht eruierbar (70%)
.
Akute Urtikaria
-  < 6 Wochen
-  keine Abklärungen
-  Therapie: Antihistaminika (hochdosiert!!)
z. B. Telfast 180mg (bis 4x/Tag), Bilaxten
Urtikaria „Nesselfieber“
Wann abklären?
&  bei V.a. allergische Ursache
(Nahrungsmittel, Medikamente)
&  Chronische Urtikaria
Def. Urtikaria-Schübe > 6 Wochen bestehen,
- Labor (BB diff, CRP, TSH, fT4, IgE total, Tryptase, ANA, etc;
- Atopiescreening
&  Quaddeln > 24h bestehen (V.a. Urtikariavaskulitis)
&  Angioödeme (ACE Hemmer? hereditär?)
Paraneoplastische Exantheme
Definition: Haut-Erkrankungen im Zusammenhang mit Neoplasien, jedoch
- nicht durch Metastasen oder
- direktes Tumorgeschehen verursacht.
Obligate Paraneoplasien
Tumorerkrankung zu ~ 100%
Fakultative Paraneoplasien
Assoziation zu Tumor häufiger als statistisch erwartet (3-30%)
!  Daran denken bei aussergewöhnlicher
Therapieresistenz und widersprüchlichen
diagnostischen Befunden!
!  Therapie: Tumortherapie
Obligat Paraneoplastische Exantheme
Erythema gyratum repens
wandernde Erytheme
schneller Wechsel von Tag zu Tag
„Maserung eines polierten Holzstücks“
Häufig Juckreiz
Auftreten üblicherweise vor Tumormanifestation
Obligat Paraneoplastische Exantheme
Leser-Trélat-Syndrom
Äusserst selten!
explosionsartiges Auftreten von hunderten
seborrhoischen Keratosen (Alterswarzen)
Häufig Adenokarzinom des
Gastrointestinaltraktes
Genauer Mechanismus nicht bekannt
!
Dermatomyositis
!  fakultative kutane Paraneoplasie, Frauen doppelt so häufig betroffen
!  Das relative Risiko für eine Malignomentwicklung ist ca 4xhöher als bei der
Durchschnittsbevölkerung. Vorsorgeuntersuchungen 1x/Jahr!
!  Die häufigsten Tumoren sind Ovarialkarzinome, gastrointestinale Karzinome, Lungenund Mammakarzinome, Prostatakarzinome sowie Non-Hodgkin-Lymphome.
!  Therapie: Tumorbehandlung! Hochdosiert Steroide, Immunsuppression, Lichtschutz
Daran denken!
Dunkelrote Ausschläge Gesicht, Handrücken
Muskelschwäche, Müdigkeit
Diagnostik: Labor (ANA, CK)
Hautbiopsie, Muskelbiopsie
Bei Diagnose: Tumorsuche!!
Exantheme in der Schwangerschaft
#  Atopische Schwangerschaftsdermatose
#  Polymorphe Schwangerschaftsdermatose (PUPPP)
#  Pemphigoid gestationis
#  Intrahepatische Cholestase
Atopische Schwangerschaftsdermatose
>50% aller SS-Exantheme
im 1. und 2. Trimester
in 20% der Fälle Exazerbation einer
vorbestehenden Neurodermitis
in 80% Erstmanifestation
T: Rückfettung (z.B. Excipial U
Lipolotio), milde topische
Kortikosteroide Antihistaminika
Lichttherapie (UVB)
Polymorphe Schwangerschaftsdermatose (PUPPP)
Letztes SS-Trimester
juckende urtikariellen
Hautveränderungen, die in den
Striae distensae entstehen,
Nabel ausgespart!
selbstlimitierte Erkrankung
Topische Kortiko-steroide
Klasse III-IV , (Antihistaminika)
Pemphigoid gestationis (Herpes gestationis)
Ca 1: 30.000 SS
autoimmun-bullöse Dermatose
2. Schwangerschaftshälfte oder postpartal
sebstlimitierend
Rezidive in Folgeschwangerschaften
pralle, stark juckende Blasen
Abdomen, Nabelregion!
T: systemische Steroide (Prednisolon, 0,5–
1mg/kg/Tag) und Antihistaminika
(Desloratidin (Aerius) und Cetirizin )
Risiko: „Small-for-date Babies“, 10% der
Neugeborenen milde Hautmanifestationen
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
Inzidenz bis 2,4% aller SS
Anstieg der Gallensäuren im Serum
massiver Juckreiz, initial keine
Hautveränderungen
Kratzspuren an Armen und Beinen
Übertritt der toxischen Gallensäuren
in den fetalen Kreislauf
T: Ursodesoxycholsäure (15mg/kg/
Tag)
Exantheme in der Schwangerschaft
Wann abklären?
#  Pemphigoid gestationis
CAVE: Risiko Frühgeburt, small for date babies
#  Intrahepatische Cholestase
CAVE: Der Übertritt der toxischen Gallensäuren in den fetalen Kreislauf
'kardiodepressive Effekten, akuter Anoxie.
Frühgeburt (16-19%), intrapartaler "fetal distress" (22-33%), Totgeburt (1-2%).
QUINTESSENZ
Infektiöse Exantheme
!  Häufig gleichzeitig Fieber!
!  Enanthem mit Ausschlag und Fieber häufig viral bedingt
!  Mässiger Juckreiz
!  Akute HIV Infektion: >50% Asymptomatisches, stammbetontes Exanthem
!  Asymptomatisches Exanthem mit Beteiligung der Hand- und Fussflächen:
an Syphilis denken!
QUINTESSENZ
Arzneimittelexantheme
!  Meist makulopapulöses Exanthem
!  Juckreiz steht im Vordergrund
!  Medikamentenanamnese: neue Medis?
!  CAVE: Blasenbildungen, Schleimhautläsionen, Gesichtsödem, graues
Integument, schmerzende Augen / Haut, Eosinophilie
Kennzeichen für schweres AME!!
QUINTESSENZ
Varia
!  Phototoxische Reaktion: Photosensibilisator, sonnenbrandähnlich, hohe
UV Dosis
!  Photoallergische Reaktion: nie nach Erstkontakt, Streuherde an nicht
sonnenexponierten Arealen, niedrige UV Dosis
!  Kontaktallergische Reaktion: brennender Ausschlag, streng auf das
Kontaktareal limitiert
!  Lupus: stark erhöhte Sonnenempfindlichkeit, Rash, Allgemeinsymptome?
!  Dermatomyositis: Dunkelrote Ausschläge Gesicht, Handrücken
Muskelschwäche, ANA, CK-Erhöhung, Tumorscreening!
QUINTESSENZ
Varia
!  Urtikaria
- häufig, harmlos, selbstlimitierend
- T: orale Antihistaminika (hochdosiert)
- Abklärung bei V.a. medikamentöser Ursache (Angioödem),
Quaddel >24h, Dauer > 6 Wochen
!  Paraneoplasien
- Daran denken bei Therapieresistenz oder widersprüchlichen Befunden!
!  Exantheme in Schwangerschaft
- meist harmlos!
- CAVE: Pemphigoid gestationis (Blasen) und intrahepatische Cholestase
(Juckreiz!! Kratzspuren)): fetales Risiko!