Erklärung über Verlust oder Unbrauchbarkeit

Erklärung über Verlust oder Unbrauchbarkeit
Amtliches Kennzeichen
Datum
Fahrgestellnummer
Name, Vorname des Halters
Wohnort, Straße, Hausnummer
Antrag auf Ersatz von:
Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein)
Betriebserlaubnis
Zulassungsbescheinigung Teil II (Fahrzeugbrief)
Stempelplakette am
vorderen
hinteren Kennzeichen
Prüfplakette am
vorderen
hinteren Kennzeichen
Kennzeichen
vorderes
hinteres
beide
Diebstahl
Unbrauchbarkeit
wegen:
Verlust
Ich versichere an Eides Statt, dass das Fahrzeug weder verpfändet, noch das in Verlust
geratene Dokument zur Sicherung des Eigentums oder anderer Rechte am Fahrzeug
jemandem überlassen wurde.
Falls das verlorene Dokument wieder aufgefunden wird, werde ich die Zulassungsbehörde unverzüglich darüber informieren.
Ich versichere hiermit, dass ich bei eventuellem Missbrauch des/der verlorenen Kennzeichen(s) keine Regressansprüche gegen das Landratsamt Esslingen erhebe. Außerdem verpflichte ich mich, das/die Kennzeichen sofort bei der Zulassungsbehörde vorzulegen, falls ich nach dem Wiederauffinden wieder in dessen/deren Besitz gelange.
Unterschrift des Antragstellers
Ersatz-Zulassungsbescheinigung Teil II Nr.
ausgehändigt am:
Unterschrift des Empfängers als Empfangsbestätigung
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