Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische

MANUALUrogenitale Tumoren
328
© 2008 by Tumorzentrum München und W. Zuckschwerdt Verlag München
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit,
arbeitsmedizinische Begutachtung
D. Nowak, C. Barthelmes
Einführung, Zielsetzung
Zigarettenrauch und die berufliche Exposition
gegenüber krebsverursachenden Stoffen wie
aromatischen Aminen sind die exogenen Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von Harnblasenkarzinomen [1]. Der Anteil an beruflich
bedingten Harnblasenkarzinomen wird bei
Männern auf 10 % und bei Frauen auf 5 % geschätzt [2, 3], in manchen Konstellationen wird
sogar von einem Anteil bis zu 25 % ausgegangen
[4]. Jedoch scheinen die tatsächlich als Berufskrankheiten angezeigten und anerkannten Fälle
von Harnblasenkarzinomen hierzulande nur einen deutlich geringeren Anteil der durch berufliche Einwirkungen hervorgerufenen Erkrankungen auszumachen [5]. Wichtig ist deshalb eine
ausführliche und vollständige Erhebung der Arbeitsanamnese, um alle möglichen Belastungen
am Arbeitsplatz zu erkennen. Aufgrund der langen Latenzzeit müssen dabei alle Arbeitstätigkeiten ab Schulabschluss berücksichtigt werden.
Bei den Nierenzellkarzinomen ist als berufliche
Verursachung das früher gebräuchliche Trichlorethen (syn. Trichlorethylen, „Tri“) zu nennen.
wird, die vom Patienten selbst verwendet werden kann;
– kurz und lediglich orientierend die Grundzüge der arbeits- und sozialmedizinischen Begutachtung von Blasenkarzinomen darzustellen.
Arbeitsbedingte Faktoren beim Urothel- und
Nierenzellkarzinom: Attributabler Anteil
Der attributable Anteil beruflicher Faktoren an
der Gesamt-Kausalität (hier: eines Urothelkarzinoms) bezeichnet denjenigen Kausalanteil, um
den das Risiko vermindert würde, wenn die
Noxe wegfiele bzw. weggefallen wäre. Der Anteil
an beruflich bedingten Harnblasenkarzinomen
wird studienabhängig für Männer auf zwischen
10 % und im Extremfall unter früheren Arbeitsbedingungen 25 % geschätzt [2, 3, 4]. Aufgrund
der Latenzzeit von etwa 40 Jahren bei aromatischen Aminen handelt es sich dabei naturgemäß
weitestgehend um Folgen arbeitshygienischer
Altlasten.
Der vorliegende Abschnitt zielt darauf ab,
– Hintergrund und Sinnhaftigkeit einer qualifizierten Arbeitsanamnese bei Patienten mit
Urothel- und Nierenzellkarzinomen zu verdeutlichen;
– dem betreuenden Arzt eine praxistaugliche
Orientierungshilfe zu geben, bei welchen konkreten Tätigkeiten und Expositionen eine Berufskrankheiten-Verdachtsanzeige erstattet
werden soll, wobei eine Checkliste angefügt
Interaktionen karzinogener Noxen
Mit dem Begriff der Interaktion, der meist falsch
verwendet wird, ist nicht gemeint, dass beispielsweise Raucher mit beruflicher Exposition gegenüber inhalativen Karzinogenen ein höheres
Lungenkarzinomrisiko haben als Nichtraucher
mit vergleichbarer beruflicher Exposition. Wenn
die Einflussgrößen „Rauchen“ und „karzinogene Noxen am Arbeitsplatz“ voneinander unabhängige Effekte aufweisen, verhalten sich die
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
einzelnen Risiken multiplikativ. Eine Interaktion zwischen dem Faktor „karzinogene Arbeitsstoffe“ und dem Faktor „Rauchen“ errechnet
sich im multiplikativen Modell, indem folgende
Risiken zueinander in Beziehung gesetzt werden:
Krebsrisiko Raucher (arbeitsstoffexponiert)
Krebsrisiko Raucher
(nicht arbeitsstoffexponiert)
im Verhältnis zum
Krebsrisiko Nichtraucher
(arbeitsstoffexponiert)
Krebsrisiko Nichtraucher
(nicht arbeitsstoffexponiert)
Der einfachste Fall liegt dann vor, wenn das relative Risiko unter den Rauchern identisch dem
relativen Risiko bei Nichtrauchern ist, somit keine Interaktion vorliegt und die Risiken sich multiplizieren. Wenn das relative Krebsrisiko der
Raucher über dem relativen Risiko bei Nichtrauchern liegt, verhalten sich die Risiken beider
Einflussgrößen übermultiplikativ. Ein übermultiplikatives Risiko bedeutet in diesem Zusammenhang somit, dass der Faktor „Berufsnoxe“
bei Rauchern schwerer wiegt als bei Nichtrauchern.
Ein hoher Interaktionsanteil geht mit einem hohen Präventionspotential einher, da die Krebswahrscheinlchkeit überproportional sinkt, wenn
eine der beiden Noxen eliminiert wird. Mit anderen Worten: Wenn weniger geraucht wird, nimmt
die Zahl der berufsbedingten Urothelkarzinome
ab.
Klassifikation beruflicher Karzinogene allgemein
Zum besseren Verständnis scheint es sinnvoll,
die Klassifikation von Arbeitsstoffen nach ihrer
kanzerogenen Potenz kurz generell zu erläutern:
Chemische Stoffe oder Stoffgruppen, welche
mit der Entstehung maligner Erkrankungen
assoziiert sind, werden u. a. von der International Agency for Research on Cancer (IARC) und
der Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe der Deutschen
Forschungsgemeinschaft (DFG MAK- und
BAT-Werte-Listen) veröffentlicht. Die wissen-
329
schaftliche Bewertung, welche die IARC und die
Senatskommission vornimmt, erfolgt im Hinblick auf eine Prävention. Die zugrunde liegenden Kriterien sind deshalb aus grundsätzlichen
Erwägungen nicht identisch mit den Kriterien
einer versicherungsrechtlich-individualmedizinisch wesentlichen Ursache im Sinne des deutschen Berufskrankheitenrechts.
Eine genaue Definition der gültigen Kategorien
mit entsprechenden Beispielen ist in der Tabelle 1
wiedergegeben.
Urothel- und Nierenzellkarzinome als
Berufskrankheiten – welche Nummern
der BK-Liste kommen in Frage?
Entsprechend dem in Deutschland gültigen „Listenprinzip“ sind Berufskrankheiten „Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung ... als Berufskrankheiten bezeichnet und
die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz ... begründenden Tätigkeit erleiden“ (§ 9
(1) SGB VII).
Über diese sogenannten Listentatbestände hinausgehend regelt der umgangssprachlich „Öffnungsklausel“ genannte § 9 (2) SGB VII das
Vorgehen, sofern neue wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, die sich in der wissenschaftlichen Literatur in Richtung BK-Reife
verdichten, aber der Verordnungsgeber (noch)
keine neue BK geschaffen hat:
„Die Unfallversicherungsträger haben eine
Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung
bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten
Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach
neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind.“
In den Tabellen 2 und 3 sind entsprechend den
Listentatbeständen diejenigen Stoffe aufgelistet,
die beim Menschen Urothel- (Tabelle 2) oder
Nierenzellkarzinome (Tabelle 3) erzeugen können. Synoptisch sind diejenigen Berufskrankheiten (mit Nummer) aufgeführt, unter denen die
Erkrankungen durch die jeweiligen karzinoge-
D. Nowak, C. Barthelmes
330
Tabelle 1. Klassifikation beruflicher Karzinogene.
Kategorie
1
Definition
Stoffe, die beim Menschen Krebs erzeugen und bei denen davon auszugehen ist, dass sie
einen nennenswerten Beitrag zum Krebsrisiko leisten. Epidemiologische Untersuchungen geben hinreichende Anhaltspunkte für einen Zusammenhang zwischen einer Exposition des Menschen und dem Auftreten von Krebs. Andernfalls können epidemiologische
Daten durch Informationen zum Wirkungsmechanismus beim Menschen gestützt werden.
2
Stoffe, die als krebserzeugend für den Menschen anzusehen sind, weil durch hinreichende
Ergebnisse aus Langzeit-Tierversuchen oder Hinweise aus Tierversuchen und epidemiologischen Untersuchungen davon auszugehen ist, dass sie einen nennenswerten Beitrag
zum Krebsrisiko leisten. Andernfalls können Daten aus Tierversuchen durch Informationen zum Wirkungsmechanismus und aus In-vitro- und Kurzzeit-Tierversuchen gestützt
werden.
3
Stoffe, die wegen erwiesener oder möglicher krebserzeugender Wirkung Anlass zur Besorgnis geben, aber aufgrund unzureichender Informationen nicht endgültig beurteilt
werden können. Die Einstufung ist vorläufig.
3A
Stoffe, bei denen die Vorraussetzungen erfüllt wären, sie der Kategorie 4 oder 5 zuzuordnen. Für die Stoffe liegen jedoch keine hinreichenden Informationen vor, um einen
MAK- oder BAT-Wert abzuleiten.
3B
Aus In-vitro- oder Tierversuchen liegen Anhaltspunkte für eine krebserzeugende Wirkung vor, die jedoch zur Einordnung in eine andere Kategorie nicht ausreichen. Zur endgültigen Entscheidung sind weitere Untersuchungen erforderlich. Sofern der Stoff oder
seine Metaboliten keine gentoxische Wirkung aufweisen, kann ein MAK- oder BATWert festgelegt werden.
4
Stoffe mit krebserzeugender Wirkung, bei denen ein nicht-gentoxischer Wirkungsmechanismus im Vordergrund steht und gentoxische Effekte bei Einhaltung des MAK- und
BAT-Wertes keine oder nur eine untergeordnete Rolle spielen. Unter diesen Bedingungen ist kein nennenswerter Beitrag zum Krebsrisiko für den Menschen zu erwarten. Die
Einstufung wird insbesondere durch Befunde zum Wirkungsmechanismus gestützt, die
beispielsweise darauf hinweisen, dass eine Steigerung der Zellproliferation, Hemmung
der Apoptose oder Störung der Differenzierung im Vordergrund stehen. Zur Charakterisierung eines Risikos werden die vielfältigen Mechanismen, die zur Kanzerogenese beitragen können, sowie ihre charakteristischen Dosis-Zeit-Wirkungsbeziehungen berücksichtigt.
5
Stoffe mit krebserzeugender und gentoxischer Wirkung, deren Wirkungsstärke jedoch als
so gering erachtet wird, dass unter Einhaltung des MAK-Wertes kein nennenswerter Beitrag zum Krebsrisiko für den Menschen zu erwarten ist. Die Einstufung wird gestützt
durch Informationen zum Wirkungsmechanismus, zur Dosisabhängigkeit und durch toxikokinetische Daten zum Spezies-Vergleich.
nen Noxen gemeldet, anerkannt und gegebenenfalls entschädigt werden können.
Eine Anerkennung als Berufskrankheit bedarf
bei Stoffen, bei denen wir in den Tabellen 2 und 3
den Zusammenhang als „wahrscheinlich“ oder
„möglich“ aufgrund der DFG-Klassifikation bewertet haben, jedoch einer sehr genauen Prüfung bezüglich der Expositionsmenge und -dau-
er. Insofern sollte hier eine Verdachtsanzeige mit
dem Wissen um eine nicht allzu wahrscheinliche
Anerkennung erfolgen, um beim Patienten nicht
ungerechtfertigte Hoffnungen zu wecken.
Weitere denkbare aber noch nicht gesicherte
Auslöser von Urothelkarzinomen sind in den Tabellen im Anhang ersichtlich, ergänzt mit dazugehörigen Literaturverweisen.
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
331
Tabelle 2. Urothelkanzerogene: Bewertung nach DFG.
Noxe
K-Einstufung
4-Aminodiphenyl
2-Naphthylamin
Benzidin
4-Chlor-o-toluidin
o-Toluidin
Dichlordiethylsulfid
Ionisierende Strahlung
Arsen
Passivrauch am Arbeitsplatz
Auramin
4,4-Methylen-bis-(2-chloranilin)
nitrosierte sekundäre Amine
6-Amino-2-ethoxynaphthalin
o-Aminoazotoluol
2,4-Diaminoanisol
3,3-Dimethoxybenzidin
Hydrazobenzol
2-Methoxyanilin
4,4'-Methylen-bis(N,N-dimethylaniline)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-dioxin
(TCDD)
4
Bewertung des
Zusammenhangs*
gesichert
gesichert
gesichert
gesichert
gesichert
wahrscheinlich
möglich
möglich
möglich
wahrscheinlich
wahrscheinlich
möglich
möglich
möglich
möglich
möglich
möglich
möglich
möglich
BK-Nummer
wahrscheinlich (im Einzelfall
bei extrem hoher Exposition)
1310
Bilharziose
möglich
* Wahrscheinlich: Hinweise aus Epidemiologie und Tierversuch
Möglich: Hinweise aus Tierversuch
Urothel- und Nierenzellkarzinome als
Berufskrankheiten: Das BK-Geschehen in
Zahlen (HVBG, 2005)
Von 1978 bis 2003 wurden 1223 Fälle von Karzinomen der Harnwege als Berufskrankheiten anerkannt, 1211 verursacht durch aromatische
Amine (BK 1301) und 12 verursacht durch halogenierte Alkyl-, Aryl-, Alkylaryloxide (konkret:
TCDD) (BK 1310). Im gleichen Zeitraum wurde
23 Nierenkarzinome, 16 verursacht durch Halogenkohlenwasserstoffe (konkret: Trichlorethen)
(BK 1302) und 4 verursacht durch halogenierte
Alkyl-, Aryl-, Alkylaryloxide (konkret: TCDD)
(BK 1310) anerkannt [6].
Krebserkrankungen der Harnorgane machen
derzeit 4,8 % aller beruflich verursachten Krebserkrankungen aus und liegen damit an 3. Stelle
1301
1301
1301
1301
1301
1311
2402
1108
3104
der Berufskrebsfälle. Die Zahl der gemeldeten
Fälle ist jedoch im Vergleich zur Anzahl der
Neuerkrankungen bei der deutschen Allgemeinbevölkerung relativ niedrig.
Bei einer jährlichen Neuerkrankungsrate von
etwa 26 000 Harnblasenkarzinomen in Deutschland [7] und einer geschätzten beruflichen
Krankheitsverursachung bei etwa 10 % der Fälle zeigen die verhältnismäßig wenigen als Berufskrankheit angezeigten Harnblasenkarzinome, dass hier mit einer hohen Dunkelziffer von
nicht erkannten und angezeigten beruflich verursachten Fällen zu rechnen ist. So lag 2006 die
Zahl der bei den Berufsgenossenschaften gemeldeten Verdachtsanzeigen bei nur 591 Fällen, wovon dann letztendlich 114 (19 %) als BK 1301
anerkannt wurden [8].
D. Nowak, C. Barthelmes
332
Tabelle 3. Nierenzellkanzerogene: Bewertung nach DFG.
Noxe
K-Einstufung
Trichlorethen
Cadmium
Arsen
Ionisierende Strahlung
2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-dioxin
(TCDD)
1
1
1
1
4
Bewertung des
Zusammenhangs*
gesichert
möglich
möglich
möglich
wahrscheinlich (im Einzelfall
bei extrem hoher Exposition)
BK-Nummer
1302
1104
1108
2402
1310
* Wahrscheinlich: Hinweise aus Epidemiologie und Tierversuch
Möglich: Hinweise aus Tierversuch
Arbeitsanamnese bei Karzinompatienten –
wozu?
Bei Patienten mit malignen Tumoren stehen naturgemäß stets diagnostische, therapeutische,
prognostische und psychische Fragen im Vordergrund aller ärztlichen Überlegungen. Gleichwohl ist es eine ethisch wichtige originäre und
damit nicht delegierbare ärztliche Aufgabe, mit
dem Patienten gemeinsam zu erörtern, ob berufliche Einflüsse eine Rolle spielen. Der begründete Verdacht auf eine Berufskrankheit ist in
Deutschland gesetzlich meldepflichtig.
Folgende Gründe machen es bei definitiv jedem
Patienten mit einem Urothel- oder Nierenzellkarzinom ratsam und erforderlich, eine detaillierte Arbeitsanamnese zu erheben:
– Die Nicht-Meldung eines BK-Verdachts ist
ethisch zu beanstanden, da dem Patienten und
gegebenenfalls seinen Angehörigen evtl. eine
zustehende Rente / Hinterbliebenenrente
vorenthalten wird und der behandelnde Arzt,
nicht der Patient, derjenige ist, der dieses Wissen haben sollte.
– Die Nicht-Meldung eines BK-Verdachts ist
formal eine Ordnungswidrigkeit, somit ist die
Strafbewehrtheit vordergründig gering. Sie
kann jedoch empfindliche zivilrechtliche Konsequenzen haben – beispielsweise in Form der
Klage einer Witwe gegen einen Arzt auf Zahlung einer (entgangenen) Lebzeitrente, da der
Arzt den BK-Verdacht erst nach dem Ableben des Patienten gestellt hatte.
– Bestimmte Expositionskonstellationen werden den Unfallversicherungsträgern nur dann
bekannt, wenn die Ärzteschaft ihrer Meldepflicht nachkommt. Nur hierdurch können die
BG-liche Früherkennung und gegebenenfalls
sogar Primärprävention zielgerichtet zum
Nutzen weiterer Menschen weiterentwickelt
werden.
– Weiterhin ist zu bedenken, dass die Meldung
des BK-Verdachts durch die qualifizierte
Ärzteschaft oft einen wesentlich höheren prädiktiven Wert (eine höhere „Trefferquote“)
aufweist als spätere Meldungen von Angehörigen, Anzeigen der Krankenkassen („Rasterfahndung“) oder der Arbeitgeber.
Ein ohne Verstand überzogenes Meldeverhalten
bei augenscheinlich nicht erfüllten Voraussetzungen zur Anerkennung einer Berufskrankheit
ist auf der anderen Seite ebenfalls kritikwürdig,
denn
– es führt zu kostspieligen Verwaltungsverfahren zu Lasten der Unfallversicherungsträger,
die von den Arbeitgebern und letztlich von
der Allgemeinheit bezahlt werden müssen
und
– solcherart absehbare Enttäuschung von Patienten führt zu vermeidbar negativen Einstellungen gegenüber der Ärzteschaft und
dem deutschen Sozialversicherungssystem
insgesamt.
Der Arzt kann sich in arbeitsmedizinischen, internistischen und onkologischen Lehrbüchern
überschlägig informieren [9, 10, 11, 12, 13, 14]
und Einzelstoff-Monographien der DFG konsultieren [15]. Qualifizierte Online-Information
bietet eine Stoffdatenbank unter www.gestis.de.
Arbeitsmedizinische Hochschulinstitute (Liste
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
unter www.dgaum.de) oder die zuständigen
Staatlichen Gewerbeärzte / Landesgewerbeärzte
und die UV-Träger können weiteren Rat geben.
Im Zweifel empfiehlt sich ein eher großzügiges
Meldeverhalten. Es ist ratsam, den Patienten darauf hinzuweisen, dass vom anzeigenden Arzt lediglich der begründete Verdacht gemeldet werden kann, und dass umfangreiche technische und
juristische Prüfschritte zwischen der Meldung
und einer etwaigen BK-Anerkennung stehen.
Was ist bei einer BK-Verdachtsmeldung zu beachten? Was ist „begründeter Verdacht“?
§ 202 SGB VII legt fest:
„Haben Ärzte oder Zahnärzte den begründeten
Verdacht, dass bei Versicherten eine Berufskrankheit besteht, haben sie dies dem Unfallversicherungsträger oder der für den medizinischen
Arbeitsschutz zuständigen Stelle in der für die
Anzeige von Berufskrankheiten vorgeschriebenen Form (§ 198 Abs. 8) unverzüglich anzuzeigen. Die Ärzte oder Zahnärzte haben die
Versicherten über den Inhalt der Anzeige zu unterrichten und ihnen den Unfallversicherungsträger und die Stelle zu nennen, denen sie die
Anzeige übersenden.“
Eine solche Ärztliche Anzeige über den Verdacht auf eine Berufskrankheit ist in Abbildung 1
wiedergegeben.
Die Pflicht, den Verdacht auf eine Berufskrankheit anzuzeigen, trifft jeden Arzt und Zahnarzt,
den niedergelassenen ebenso wie den Krankenhausarzt, den Facharzt (Urologe, Chirurg, internistischer Onkologe, auch konsiliarisch hinzugezogener Radiologe und Pathologe) ebenso wie
den Allgemeinpraktiker und auch den Betriebsarzt.
Die vom Bundesministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherung herausgegebenen Merkblätter
für Berufskrankheiten geben Hinweise auf Vorkommen, Gefahrenquellen, Entstehungsweise
und Verlauf sowie für die ärztliche Beurteilung
der einzelnen Berufskrankheiten. Sie sind im Internet unter anderem unter www.dgaum.de zu laden, ansonsten kommentiert bei Mehrtens und
Perlebach [16]. Sie enthalten die Kriterien, an denen sich der anzeigende Arzt zu orientieren hat.
333
Im Anhang wurden Stoffe und Tätigkeiten, die
für berufsbedingte Krebserkrankungen des
Urotheltraktes und der Niere verantwortlich
sein können, aufgelistet. Diese Listen können
zweckmäßigerweise vom Patienten selbst durchgesehen werden, um das Gespräch mit dem Arzt
vorzubereiten.
Sie sind auch auf der Homepage des Tumorzentrums München zusammengestellt und können
ausgedruckt werden: http://tzm.web.med.unimuenchen.de. Weiterhin sind sie auf der Homepage des Instituts und der Poliklinik für Arbeitsund Umweltmedizin der Universität München
zusammengestellt (http://arbmed.klinikum.unimuenchen.de), Rubrik „Für Patienten“. Solche
Fragebögen für Patienten können auch unter
http://www.uro-news-online.de/archiv/2007/05/
Patientenbefragungsbogen.pdf herunter geladen
werden.
Begutachtung
Welche Sparte?
Der medizinische Gutachter ist sachverständiger
Berater der Träger der gesetzlichen Sozialversicherungen, gegebenenfalls auch privater Versicherungen. Außerdem kann ein Gutachter durch
Aufforderung eines Gerichts verpflichtet werden, als medizinischer Sachverständiger zu wirken. Stets ist zunächst zu prüfen, in welche Sparte die gutachterliche Fragestellung gehört, da für
einige Sparten die Kausalitätsbeurteilung erforderlich ist, für andere nicht:
Klärung der Kausalität eines Körperschadens:
erforderlich für
– Unfallrecht (= Berufskrankheitenrecht)
– Soziales Entschädigungsrecht
nicht erforderlich für
– Recht der gesetzlichen Krankenversicherung
– Rentenrecht
– Schwerbehindertenrecht
D. Nowak, C. Barthelmes
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ÄRZTLICHE ANZEIGE BEI VERDACHT AUF
EINE BERUFSKRANKHEIT
1 Name und Anschrift des Arztes
2 Empfänger
4 Geburtsdatum
3 Name, Vorname des Versicherten
5 Straße, Hausnummer
6 Geschlecht
männlich
Postleitzahl
7 Staatsangehörigkeit
weiblich
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Ort
8 Ist der Versicherte verstorben?
nein
ja, am
9 Fand eine Leichenöffnung statt? Wenn ja, wann und durch wen?
10 Welche Berufskrankheit, Berufskrankheiten kommen in Betracht? (ggf. BK-Nummer)
11 Krankheitserscheinungen, Beschwerden des Versicherten, Ergebnis der Untersuchung mit Diagnose (Befundunterlagen bitte beifügen),
Angaben zur Behandlungsbedürftigkeit
12 Wann traten die Beschwerden erstmals auf?
13 Erkrankungen oder Bereiche von Erkrankungen, die mit dem Untersuchungsergebnis in einem ursächlichen Zusammenhang stehen
können
14 Welche gefährdenden Einwirkungen und Stoffe am Arbeitsplatz bzw. welche Tätigkeiten werden für die Entstehung der Erkrankung als
ursächlich angesehen? Welche Tätigkeit übt/übte der Versicherte wie lange aus?
15 Besteht Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, voraussichtlich wie lange?
16 In welchem Unternehmen ist der Versicherte oder war er zuletzt tätig? In welchem Unternehmen war er den unter Nummer 14
genannten Einwirkungen und Stoffen zuletzt ausgesetzt?
17 Krankenkasse des versicherten (Name, PLZ, Ort)
18 Name und Anschrift des behandelnden Arztes/Krankenhauses (soweit bekannt auch Telefon- und Faxnummer)
19 Der Unterzeichner bestätigt den Versicherten über den Inhalt der Anzeige und den Empfänger (Unfallversicherungsträger oder für den
medizinischen Arbeitsschutz zuständige Landesbehörde) informiert zu haben
20 Datum
Arzt
Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)
Bank/Postbank
Kontonummer
Bankleitzahl
Abbildung 1. Ärztliche Anzeige über den begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit.
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
Begutachtung von Urothel- und
Nierenzellkarzinomen im Recht der Gesetzlichen
Krankenversicherung
– Abhängig von Tumorstadium und Therapieverfahren können bestimmte körperliche Arbeiten nur eingeschränkt möglich sein.
– Damit kann für bestimmte Tätigkeiten Arbeitsunfähigkeit auf Dauer vorliegen, berufsfördernde Maßnahmen oder eine Erwerbsunfähigkeitsrente können in Betracht kommen.
Begutachtung von Urothel- und
Nierenzellkarzinomen im
Berufskrankheitenrecht
335
Soweit im Einzelfall mehrere (berufliche und
außerberufliche) Faktoren zu dem Gesundheitsschaden oder dessen Verschlimmerung beigetragen haben, sind berufliche Faktoren schon dann
als rechtlich wesentliche Mitursache anzusehen
(BK ist also zu bejahen), wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den eingetretenen
Schaden gegenüber den außerberuflichen Faktoren als annähernd gleichwertig anzusehen
sind.
Für einige ausgewählte Noxen seien hier Details
genannt:
Beta-Naphthylamin = 2-Naphthylamin
(unter BK 1301) – Urothelkarzinom
Die „Listenkrankheiten“ sind vorstehend benannt worden. Die „Öffnungsklausel“ kann entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen
Kenntnisstand angewandt werden. Es gilt:
– Stark kanzerogenes aromatisches Amin der
Kategorie 1 der beruflichen Karzinogene,
Herstellung, Verarbeitung und Inverkehrbringung seit 1993 weitestgehend verboten
– Ein Krebs muss histologisch oder zytologisch
gesichert sein. Ausnahme: Bei Anerkennung
ohne diese Sicherung, z. B. durch Verlaufsmerkmale bei nicht mehr zumutbarer Diagnostik, kann gegebenenfalls im Einzelfall der
„Vollbeweis“ auch anders gesichert werden.
– Lange Latenzzeit bei aromatischen Aminen
von durchschnittlich 35,9 Jahren bei den anerkannten BK-Fällen, mittlere Einwirkdauer
der anerkannten Fälle 20,2 Jahre
– Unter die BK-Nr. 1301 fallen nicht nur Karzinome, sondern auch entzündliche Veränderungen der harnableitenden Wege und alle
Urotheltumoren, die durch aromatische Amine hervorgerufen werden, also Nierenbecken-,
Harnleiter-, Blasen- und Harnröhrentumoren.
Nach dem „Alles-oder-Nichts-Prinzip“ erfolgt
eine einheitliche, ungeteilte Beurteilung der
Kausalität für die in Frage stehende Erkrankung. Entweder eine Teilursache ist rechtlich wesentlich (und die BK-Anerkennung kann sich
hierauf stützen) oder sie ist es nicht (weit untergeordnet, und eine BK wird abzulehnen sein).
Nach dem deutschen Unfallrecht wird nicht ein
naturwissenschaftlich attributabler Anteil als
BK anerkannt, sondern der gesamte Schaden als
BK anerkannt. Entscheidend ist die Frage, ob die
berufliche Einwirkung als rechtlich wesentliche
Teilursache angesehen werden kann. Eine rechtlich wesentliche Teilursache ist diejenige ursächliche Bedingung, die wegen ihrer besonderen
qualitativen Beziehung zum Erfolg (Gesundheitsschaden) wesentlich beigetragen hat.
– Aufnahme wie bei allen aromatischen Aminen über die Atemwege und durch die Haut
– Zur Exposition: früher bis Mitte der 1950er
Jahre Verwendung in der Kautschuk- und
Gummiindustrie als Antioxidans (Nanox)
z. B. bei der Herstellung von Reifen und
Schläuchen für die Automobilindustrie; früher
Bestandteil in Holzimprägnierungmitteln;
früher Verwendung bei der Herstellung von
Azofarbstoffen
– Als Verunreinigung in 1-Naphthylamin
(enthielt bis Ende der 1960er Jahre 5 % 2Naphthylamin),
Phenyl-2-Naphthylamin,
Naphthylthioharnstoff (Ausgangsprodukt bei
der Herstellung des Rattengiftes „ANTU“)
– In steinkohlestämmigem Teer, Teerpech und
mit Teer verschnittenem Bitumen enthalten
Benzidin (unter BK 1301) – Urothelkarzinom
– Kanzerogenes aromatisches Amin der Kategorie 1 der beruflichen Karzinogene
D. Nowak, C. Barthelmes
– Benzidin unterliegt aufgrund seiner stark
krebserregenden Wirkung seit 1993 sehr strengen Herstellungs- und Verwendungsverboten.
Dementsprechend erfolgt der Umgang mit
Benzidin heute nur noch in Ausnahmefällen.
– Früher wurde Benzidin hauptsächlich zur
Herstellung von Azo-Farbstoffen verwendet,
da aber in großem Maßstab.
– Bis in die 1960er Jahre wurden Beizen für
Holz teilweise auf Benzidinbasis hergestellt.
– Außerdem wurde Benzidin zum Nachweis
von okkultem Blut in der Medizin angewendet. Auch in der Gerichtsmedizin war diese
sogenannte Benzidin-Probe zum Blutnachweis üblich. Die damit verbundene Exposition
gegen Benzidin dürfte jedoch als eher gering
eingestuft werden.
2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-para-dioxin (TCDD)
(unter BK 1310) – Urothel- und
Nierenzellkarzinom
– TCDD entsteht zusammen mit anderen polychlorierten Dibenzodioxinen und Dibenzofuranen als Nebenprodukt bei der Synthese
von organischen Chlorverbindungen wie Trichlorphenoxyessigsäure, Chlorphenol und Hexachlorcyclohexan z. B. in der Herbizid-Herstellung.
– Bestandteil des Entlaubungsmittels Agent
Orange (verwendet im Vietnamkrieg von
1967 bis 1975)
– Konvention zur Einzelfallentschädigung bei
Harnblasen- und Nierenkrebs nach Exposition gegenüber 2,3,7,8-TCDD sieht Anerkennung vor, wenn folgende Voraussetzungen
vorliegen:
– Hohe Exposition, belegt durch Chlorakne,
Schadstoffanalyse im Blut oder Betriebskataster,
– Latenzzeit von nicht wesentlich unter 20
Jahren
– Fehlende oder im Verhältnis zur Höhe der
Exposition unwesentliche konkurrierende
Faktoren
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Trichlorethen (syn. Trichlorethylen, „Tri“ –
Nierenzellkarzinom)
– Wurde früher als gebräuchliches Reinigungs-,
Entfettungs- und Extraktionsmittel verwendet: als Lösungsmittel, z. B. in der Druckindustrie und im graphischen Gewerbe als
Formen- und Walzenwaschmittel und in metallverarbeitenden Betrieben als Metallentfettungs- und Teilereinigungsmittel, bei der
chemischen Reinigung zur Reinigung und
auch in der Textilbearbeitung.
– Kommt als Syntheseausgangsstoff und Zwischenprodukt in der chemischen Industrie vor.
– Heutige Bedeutung hat es als Schwerflüssigkeit bei Mineralien und als Zwischenprodukt
bei chemischen Synthesen, außerdem als Lösemittel für Bitumen in der Bitumen- und
Asphaltindustrie.
– Die Aufnahme erfolgt vorwiegend über die
Atemwege, z. T. auch über die Haut.
– Als Lösemittel entfettet es die Haut und kann
dadurch zu Dermatosen und lokalen Infektionen führen.
– In höheren Dosen wirkt es stark narkotisierend, akute Vergiftungen können zu Störungen im Zentralnervensystem, Erblindung
und zur Aufhebung der Geruchs- und Geschmacksempfindung führen.
Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit
bei Urothelkarzinomen im BK-Recht
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) für
die Rente als vorläufige Entschädigung unter Berücksichtigung von Funktionsverlust, Schonung,
Stabilisierung, Therapieerfolg mit reduziertem
Allgemeinzustand und (unsicherer) Prognose erfolgt nach einschlägigen Empfehlungen [17].
Bei der Bewertung der MdE für Urothelkarzinome müssen neben dem Tumorstadium und
dem histopathologischen Grading auch der zeitliche Verlauf der Erkrankung und eventuelle
Begleiterkrankungen der oberen Harnwege,
Blase, Harnröhre und des Penis mit berücksichtigt werden. Aufgrund der schwierigen Prognosestellung und Rezidivhäufigkeit von Urotheltumoren wird in der Anfangsphase fast immer eine
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
höhere MdE angesetzt, die bei Rezidivfreiheit in
der Beurteilung im zeitlichen Verlauf entsprechend den „Basisbewertungsrichtlinien“ gesenkt
wird.
Die „Basisbewertungsrichtlinien“ zur MdE-Bewertung für das Urothelkarzinom (Nierenbecken- Harnleiter-, Harnblasen- und Harnröhrenkarzinom) sind in Tabelle 4 wiedergegeben. In
diesen Richtlinien wird der zeitliche Verlauf in 3
Schritten berücksichtigt, jeweils bis 2 Jahre, 2–5
Jahre und nach 5 Jahren nach Diagnosestellung
bzw. nach dem letzten Rezidiv. Siehe dazu auch
Tabelle 5.
Ergänzend zu dieser „Basisbewertung“ müssen
zur Bemessung der MdE auch noch Behinderungen durch Tumor- und Therapie-Folgeerkrankungen hinzugerechnet werden. Diese sollen jedoch nicht einfach addiert werden, sondern es
soll eine Abschätzung der gesamten Funktionsbeeinträchtigung und tatsächlichen Gesamtsituation vorgenommen werden.
In Tabelle 6 sind ergänzend Erfahrungswerte zur
Beurteilung der jeweiligen Ersatz-Harnableitung, einer Neoblase und weiterer Schäden der
Harnwege aufgeführt.
337
Zur Beurteilung der MdE eines Nierenzellkarzinoms gibt es keine vergleichbaren Bewertungsrichtlinien und Erfahrungswerte in [17]. Die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit
im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem
Schwerbehindertengesetz (Tabelle 7) haben im
Unfallrecht keine direkte Gültigkeit.
Heilungsbewährung ist kein Begriff des Unfallrechts, daher hier unpassend. Neben reinem
Funktionsschaden und objektivierbaren, quantifizierbaren somatischen Auswirkungen kann allerdings psychische Beeinträchtigung / reaktive
Depression gleichwohl MdE-erhöhend angesetzt werden.
Das Bundessozialgericht hat in einer neuen Entscheidung im Jahr 2004 einen neuen Begriff
„Genesungszeit“ geprägt. Danach begründet das
allgemeine Rezidivrisiko keine pauschale MdEErhöhung. Bei der MdE sind besondere Aspekte
der Genesungszeit, die Auswirkungen auf die
Erwerbstätigkeit haben, zu berücksichtigen
(z. B. Dauertherapie, Schmerzsyndrom mit
Schmerzmittelabhängigkeit, psychische Beeinträchtigungen etc.) Der reine Ablauf einer bestimmten rezidivfreien Zeit genügt nicht für einen Besserungsnachweis. Es bedarf einer
Tabelle 4. Tumor-„Basisbewertungsrichtlinien“ zur MdE-Einschätzung der Urothelkarzinome (Stadieneinteilung bezogen auf das pTNM-System mit Tumorausdehnung, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen,
sowie auf das histopathologische Grading zur Charakterisierung des Malignitätsgrades) [17].
Stadium
MdE in %
bis 2 Jahre
2–5 Jahre
nach 5 Jahren
Stadium O, G0
20
–
–
Stadium I, G0
20
–
–
Stadium 0, G1–2
50
20
–
Stadium I, G1–2
50
20
–
Stadium 0, G3–4
60
30
–
Stadium I, G3–4
60
30
–
Stadium II, G1–2
60
40
–
Stadium II, G3–4
70
50
–
Stadium III, G1–2
70
50
20
Stadium III, G3–4
80
60
30
Stadium IV, G1–4
100
CR: 80
CR: 60
PR: 100
PR: 80
unverändert: 100
unverändert: 100
CR = komplette Remission, PR = partielle Remission
D. Nowak, C. Barthelmes
338
Tabelle 5. Stadieneinteilung bezogen auf das pTNM-System mit Tumorausdehnung, Lymphknotenbefall
und Fernmetastasen.
Stadieneinteilung
Stadium 0
Tis
N0
M0
Ta
N0
M0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
T = Tumorausdehnung
T1
T2
T3
T4
jedes T
jedes T
N = Lymphknotenbefall
N0
N0
N0
N0
N1,2,3
jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M = Fernmetastasen
Tabelle 6. Erfahrungswerte analog zu Nierenschäden und Schäden der Harnwege [17].
Schaden
Blasenkatarrh oder Blasenschwäche leicht
Blasenkatarrh oder Blasenschwäche schwer
Harnfistel am Damm
Harnfistel mit Notwendigkeit, Urinal zu tragen
Völlige Harninkontinenz, je nach Begleiterscheinung
Harnleiter-Hautfistel
Harnleiter-Darm–Anastomose
Harnableiter über Stoma
Neo-Blase bei Erhalt beider Nieren
Neo-Blase bei Erhalt einer Niere
MdE in %
10–20
20–0
30–50
50
50–100
60–100
60–100
60–100
60–100
70–100
Tabelle 7. Bewertungsmöglichkeit für Nierenzellkarzinome nach den Anhaltspunkten für die ärztliche
Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz (2008).
Schaden
MdE in %
bis 2 Jahre
2–5 Jahre
Nach Entfernung eines Nierenzellkarzinoms
50
–
T1 N0 M0, G1
Nach Entfernung einer Niere T2 N0 M0, ab G2
Nach Entfernung einer Niere anderes Stadium
Besserung der zuvor der MdE-Bemessung zu
Grunde gelegten Funktionsbeeinträchtigungen
bzw. besonderer Aspekte der Genesungszeit. Für
die schematische Übertragung der Grundsätze
der Heilungsbewährung nach dem Schwerbehindertenrecht ist kein Raum. Es ist rechtlich nicht
zwingend, die Genesungszeit in der gesetzlichen
Unfallversicherung ähnlich wie bei der Heilungsbewährung auf einen bestimmten Zeitraum von z. B. 5 Jahren zu beschränken. Die besonderen Aspekte der Genesungszeit lassen
60
80
60
80–100
vielmehr mehrere Abstufungen über einen längeren Zeitraum hinweg als denkbar erscheinen.
Begutachtung von Urothel- und
Nierenzellkarzinomen im Gesetzlichen
Rentenrecht
– Patienten mit kurativ therapiertem Urothelkarzinom können bei gutem Allgemeinzustand arbeitsfähig bleiben.
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
– Insbesondere bei jüngeren Versicherten sollte
unter Ausnutzung aller Reha-Maßnahmen,
auch gegebenenfalls unter Gewährung einer
Zeitrente, die alsbaldige Wiedereingliederung
in das berufliche Umfeld angestrebt werden.
Begutachtung von Urothel- und
Nierenzellkarzinomen im Sozialen
Entschädigungsrecht (SER)
– Im SER entspricht die Kausalitätsbeurteilung
der des Unfallrechts, wenn vergleichbare Exposition bestand.
– Darüber hinaus kann eine Anerkennung erfolgen, wenn ein Malignom auftritt
– am Ort jahrelanger entzündlicher Prozesse
– am Ort einer starken Gewalteinwirkung
(Kriegsverletzung)
– bei vermehrter Exposition gegenüber karzinogenen Substanzen (z. B. Kampfstoffbeseitigung)
– bei besonderer Strahlenbelastung (z. B.
Uranbergbau).
Begutachtung von Urothel- und
Nierenzellkarzinomen im
Schwerbehindertenrecht
– Siehe Abschnitt 26.7 in den „Anhaltspunkten
für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem
Schwerbehindertengesetz“ oder unter http://
anhaltspunkte.vsbinfo.de/.
ANHANG: Fragebogen nach beruflichen
Ursachen bei Patienten mit Harnwegs- und
Nierentumoren
Download unter http://tzm.web.med.uni-muenchen.de, „Für Patienten und Angehörige“ oder
http://arbmed.klinikum.uni-muenchen.de, „Für
Patienten“
Sehr geehrter, lieber Patient,
bei vielen Erkrankungen kann man trotz intensiver Forschung heute die Frage noch nicht beantworten, warum der eine Mensch erkrankt, der
andere nicht, obwohl beide ähnliche Schadstoffe
eingeatmet haben. Bei einigen Patienten können
339
Einflüsse vom Arbeitsplatz eine Rolle gespielt
haben. Oftmals gibt es auch eine Kombination
von „privaten“ Risikofaktoren (z. B. Rauchen)
und Arbeitsplatzeinflüssen (z. B. Azofarbstoffe).
In einigen Fällen kann sich aus dem Gespräch
mit Ihrem Arzt der begründete Verdacht auf eine
Berufskrankheit ergeben. In diesem Falle würde
Ihr Arzt eine „Ärztliche Anzeige über den Verdacht auf eine Berufskrankheit“ an den zuständigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung
bzw. an den Landesgewerbearzt schicken.
Ob in Ihrem Fall ein begründeter Verdacht vorliegt und es sinnvoll erscheint, wird der Arzt prüfen. Sprechen Sie Ihren Arzt darauf an.
Zur Vorbereitung dieses Gesprächs ist es hilfreich, wenn Sie versuchen, Hinweise über Harnwegstumor- und Nierentumor-erzeugende Arbeitsstoffe in Ihrem Arbeitsleben zu geben. Wir
haben Ihnen hierfür beispielhaft eine solche Tabelle vorbereitet. Wichtig ist, dass wir eine möglichst lückenlose Aufstellung erhalten, denn mitunter können schon kurze Zeiträume von
Bedeutung sein. Um Ihnen diese Aufgabe zu erleichtern, haben wir für die wichtigsten schädlichen Arbeitsstoffe eine Art Checkliste vorbereitet. Gehen Sie sie bitte durch und streichen an,
welche Tätigkeiten auf Sie zugetroffen haben.
Nicht die Berufsbezeichnung, sondern die konkrete Tätigkeit und die konkreten Stoffe sind
wichtig, mit denen sie Umgang hatten. Auf diese
Weise bekommt Ihr Arzt ein Bild von möglichen
beruflichen Schadstoffen und kann prüfen, ob
der begründete Verdacht auf eine Berufskrankheit vorliegt. Unsere Liste kann dabei nicht vollständig sein, sondern nur eine Orientierung
bieten. Sprechen Sie Ihren Arzt auf weitere Einwirkungen an, die Ihnen nicht klar sind.
Auf den nächsten Seiten finden sich die folgenden Anhänge:
Anhang Tabelle A: Beispiel
Anhang Tabelle B: Liste der kanzerogenen Gefahrstoffe für das Urothel- und Nierenzellkarzinom
Anhang Tabelle C: Liste der gefährdenden Tätigkeiten, die mit einem erhöhten Risiko für das
Urothel- und Nierenzellkarzinom einhergehen
können
D. Nowak, C. Barthelmes
340
Anhang Tabelle A: Beispiel.
B
e
i
s
p
i
e
l
Jahr – Jahr
Tätigkeitsbezeichnung
1958
1958–1961
(Schulabgang)
Malerlehrling
HDW-Werft
Hamburg
1961–1962
Malergeselle
Art der Tätigkeit
Farben anmischen
Wie oben, plus
Spachtelarbeiten
Umgang mit
bestimmten
Arbeitsstoffen
Bemerkungen /
Besonderheiten
–
Azofarbstoffe
–
Öfters wurden in
offenen Gefäßen
händisch Farben
angerührt
siehe oben
Anhang Tabelle B: Liste der kanzerogenen Gefahrstoffe für das Urothel- und Nierenzellkarzinom.
Potentiell schädliche Arbeitsstoffe, mit denen insbesondere vor mehr als 10–15 Jahren
über einen Zeitraum von
mehreren Jahren gearbeitet
wurde
Typisches Vorkommen / Enthaltene potentielle Gefahrenstoffe /
Gefährdungsbeurteilung / Anmerkungen
4-Aminodiphenyl (4-Aminobiphenyl) (BK 1301)
– Gummiindustrie, bei der Herstellung und Verarbeitung von Gummi,
z. B. Reifen und Schläuche für die Automobilindustrie
Aromatische Amine
(BK 1301)
– Amine mit wenigstens einer Arylgruppe als Substituent am Stickstoff
– Ausgangs- oder Zwischenprodukte der chemischen Industrie, die insbesondere für die Herstellung von Farbstoffen, Pigmenten und Pflanzenschutzmitteln verwendet werden, aber auch zahlreiche weitere Einsatzgebiete, z. B. als Antioxidans in der Gummiindustrie, Härter bei
Epoxydharzen, etc.
– Gefahreneinteilung je nach Karzinogenität
– Arbeiten mit fertigen wasserunlöslichen Farbstoffen und Farben ist ungefährlich, sofern die Amine nicht durch Zersetzung oder Zerstörung
freigesetzt werden.
– Aufnahme über Hautresorption, Dampf oder Staub
– Beta-Naphthylamin als Verunreinigung von Naphthyl-thioharnstoff,
dem Ausgangsprodukt bei der Herstellung des Rattengiftes „ANTU“
ANTU (Nagetierbekämpfungsmittel)
Arsen bei Winzern
Auramin (Farbstoff)
(BK 1301)
– Winzer [18]
– Herstellungsprozess dieses Farbstoffes
Azofarbstoffe
(BK 1301)
– Azofarbstoffe enthalten Amine, wobei die Gefahreneinstufung entsprechend der enthaltenen Aminen vorzunehmen ist (z. T. K1-Stoffe)
– Unlösliche Azofarbstoffe (Pigmente) sind nicht krebserregend
– Azofarbstoffe werden u. a. zur Färbung von Textilien, Leder, Fetten,
Ölen, Wachsen, usw. eingesetzt
2-Naphthylamin
(beta-Naphthylamin)
(BK 1301)
– Früher Verwendung in der Gummiindustrie als Antioxidans bis Mitte
der 1950er Jahre
– Früher Verwendung bei der Farbenherstellung
– Seit 1993 weitestgehend verboten
– In steinkohlestämmigem Teer und Teerpech enthalten
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
341
Potentiell schädliche Arbeitsstoffe, mit denen insbesondere vor mehr als 10–15 Jahren
über einen Zeitraum von
mehreren Jahren gearbeitet
wurde
Typisches Vorkommen / Enthaltene potentielle Gefahrenstoffe /
Gefährdungsbeurteilung / Anmerkungen
Beizen für Holz
(BK 1301)
– Bis in die 1960er Jahre wurden Beizen für Holz teilweise auf Benzidinbasis hergestellt und enthielten z.T. Farbstoffe auf der Basis von krebserzeugenden aromatischen Aminen
– Sie waren nur krebserzeugend, wenn sie wasserlöslich waren
Benzidin
(BK 1301)
– Früher zur Farbherstellung zahlreicher Azofarbstoffe (z. B. Kongorot)
in hohen Produktionsmengen verwendet
– Früher in Laboren als Farbstoff verwendet, u. a. zum Blutnachweis
– Seit 1993 weitestgehend verboten
Bitumen gemischt mit Teer
– Teerhaltiges Bitumen und Teerpech wurde bis in die 1970er Jahre zum
Dachdecken und bis 1983 zur Asphaltierung im Straßenbau verwendet
– Teerpech und teerhaltiges Bitumen enthalten neben polyzyklischen
aromatischen Kohlenwasserstoffen (Benzo[a]pyren), die als krebserregend eingestuft werden, auch aromatische Amine wie
2-Naphthylamin [19]
Carbolineum
(Holzimprägnierungsmittel)
– Ehemaliges Holzimprägnierungsmittel auf Teerbasis (enthielt Spuren
von 2-Naphthylamin)
– Verwendung bei Holzschwellen z. B. bei Bahnschwellen im BahnSchienenbau
Chlordimeform
(BK 1301)
– Pestizid, zu dessen Herstellung 4-Chlor-o-toluidin verwendet wird.
4-Chlor-o-toluidin
(BK 1301)
– Wird zur Herstellung des Pestizids Chlordimeform verwendet.
Epoxidharze
(BK 1301)
– Zur Aushärtung bei Raumtemperatur werden Amine als Härter bei
Epoxidharzen verwendet, bis Ende der 1980er Jahre auch aromatische
Amine z. B. im Modellbau, Baubereich, etc.
– Nur bei extrem hoher Chemikalien-Beanspruchung werden auch heute noch aromatische Amine als Härter zugesetzt (< 5 % Marktanteil).
Farben mit Azofarbstoffen
(BK 1301)
– Im Malerhandwerk in Deutschland im Allgemeinen nur bis 1960
verwendet (später auch noch in importierten Produkten)
– Nicht gebrauchsfertige Farben, sondern nur wasserlösliche Azofarbstoffe sind gefährlich
Haarfärbemittel
(BK 1301)
– Bis Ende der 1970er Jahre enthielten Haarfärbemittel z. T. karzinogene aromatische Amine (2,4-Diaminoanisol)
Ionisierende Strahlen
(BK 2402)
–
–
–
–
Kabelummantelung
(BK 1301)
– Herstellung von Gummi-Kabelummantelungen, die aromatische
Amine als Alterungsschutz enthielten
Röntgenstrahlen
Uranbergbau (Wismut)
Radium
Sonstige Strahlenexpositionen
D. Nowak, C. Barthelmes
342
Potentiell schädliche Arbeitsstoffe, mit denen insbesondere vor mehr als 10–15 Jahren
über einen Zeitraum von
mehreren Jahren gearbeitet
wurde
Typisches Vorkommen / Enthaltene potentielle Gefahrenstoffe /
Gefährdungsbeurteilung / Anmerkungen
Kokereigas
– Schwelung (450–700 °C) und Verkokung (über 700 °C) von Kohle
Gefährdung: am Ofenblock und in der unmittelbaren Umgebung eingesetztes Personal
– Kokereigase enthalten neben krebserzeugenden polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen (PAK) auch 4-Aminodiphenyl
Kreosot
(Holzimprägnierungsmittel)
(BK 1301)
–
–
–
–
–
Kühlschmiermittel
– Die stoffliche Zusammensetzung der Kühlschmierstoffe ist sehr unterschiedlich, daher sind Aussagen schwer möglich
– Eventuell erhöhtes Harnblasenrisiko bei Exposition gegenüber bestimmten nitrosierten sekundären Aminen in mineralischen Ölen und
Kühlschmiermitteln [24]
Lederfarben (BK 1301)
Nanox (Gummi-Alterungsschutz) (BK 1301)
– Enthalten z. T. Azofarbstoffe
– Bis Mitte der 1950er Jahre verwendet in der Gummi-Industrie (Reifenund Kautschuk-Industrie)
– Enthält 2-Naphthylamin
Nitrosamine
– Durch Nitrosierung von sekundären Aminen in der Gummi-, Leder-,
Chemie-, Eisen- und Stahl- sowie Metallverarbeitenden Industrie
o-Toluidin
(BK 1301)
– Vorprodukte bei der Herstellung von Farbstoffen und Pigmenten
Papierfarbstoffe
(BK 1301)
– Drucker und Arbeiter in der Papierherstellung und Verarbeitung sind
möglicherweise gegenüber Azofarbstoffen und Lösungsmitteln
exponiert [25, 26, 27, 28]
Pech/Steinkohlenteerpech
– Bergmann im Steinkohlenbergbau unter Tage
– Pech/Steinkohlenteerpech enthält neben polyzyklischen aromatischen
Kohlenwasserstoffen (PAK) auch 2-Naphthylamin.
Schweißrissprüfspray für
Metall (BK 1301)
– Bei mehreren Personen, die Prüfungen auf Risse in Metall vornahmen, wurde ein Harnblasenkarzinom angezeigt.
– Die verwendeten Prüfsprays Ardrox 906 und Ardrox 906P enthielten
einen 2-Naphthylamin-haltigen Azofarbstoff
Teer, Teerpech
(steinkohlestämmig)
– Dachdecker (Flachdächer)
– Straßenbau
– Teerhaltiges Bitumen und Teerpech wurde bis in die 1970er Jahre zum
Dachdecken und bis 1983 zur Asphaltierung im Straßenbau verwendet.
– Teerpech und teerhaltiges Bitumen enthalten neben polyzyklischen
aromatischen Kohlenwasserstoffen (Benzo[a]pyren), die als krebserregend eingestuft werden, auch das aromatische Amin beta-Naphthylamin. [21, 29]
Teerbestandteile können eventuell Harnblasenkrebs auslösen.
Verwendung als Holzschutz im Bahn-Schienenbau (Bahnschwellen)
Eventuell erhöhtes Harnblasenrisiko [20, 21, 22, 23]
Ehemaliges Holzimprägnierungsmittel auf Teerbasis
Lokal krebserzeugende Wirkung möglich
Berufliche Risikofaktoren, Berufskrankheit, arbeitsmedizinische Begutachtung
343
Potentiell schädliche Arbeitsstoffe, mit denen insbesondere vor mehr als 10–15 Jahren
über einen Zeitraum von
mehreren Jahren gearbeitet
wurde
Typisches Vorkommen / Enthaltene potentielle Gefahrenstoffe /
Gefährdungsbeurteilung / Anmerkungen
Tetrachlordibenzo-p-dioxin
(BK 1310)
– TCDD entsteht zusammen mit anderen polychlorierten Dibenzodioxinen und Dibenzofuranen als Nebenprodukt bei der Synthese von
organischen Chlorverbindungen z. B. in der Herbizid-Herstellung
– Entlaubungsmittel Agent Orange (verwendet im Vietnamkrieg von
1967 bis 1975)
Textilfarben (BK 1301)
Trichlorethen („Tri“)
(BK1302)
–
–
–
–
–
–
Zigarettenrauch
– Enthält u. a. polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,
aromatische Amine und Nitrosamine
– Bei beruflich exponierten Personen (z. B. in Gaststätten)
Enthalten z. T. Azofarbstoffe
Lösungsmittel
Metallentfettung in der Metallindustrie
Chemische Reinigung
Gummikleber
Walzenwaschmittel in der Druckindustrie
Anhang Tabelle C: Liste der gefährdenden Tätigkeiten, die mit einem erhöhten Risiko für das
Urothel- und Nierenzellkarzinom einhergehen können.
Berufstätigkeit (insbesondere Berufe, die vor mehr als 10–15 Jahren über einen Zeitraum von mehreren Jahren ausgeübt wurden)
Aluminiumelektrolysearbeiter (Söderberg-Verfahren)
Bauberufe
Bergbau (V. a. Bergmann im Steinkohlenbergbau unter Tage),
Mineralgewinner
Mögliche Kanzerogene für Urothelund Nierenzellkarzinome
Aromatische Amine
Aromatische Amine
Aromatische Amine
Chemiearbeiter mit Umgang mit einem der nachfolgenden
Stoffe:
4-Aminodiphenyl (4-Aminobiphenyl), 4-Chlor-o-toluidin,
Aromatische Amine, Auramin, Azofarbstoffe, chlordime2-Naphthylamin), Beizen für Holz, Benzidin, Herstellung von
Chlordimeform, Farben, Farbstoffe, Kreosot, o-Toluidin,
Papierfarbstoffe, Pech, Teer
Aromatische Amine
Dachdecker mit Flachdacharbeiten
Teerhaltiges Bitumen mit aromatischen Aminen
Drucker und graphisches Gewerbe
Erdölraffineriearbeiter
Färber
Farbstoffherstellung/-verarbeitung
(z. B. Textil-, Leder-, Papier-, Haarfarben)
Azofarbstoffe
aromatische Amine
Azofarbstoffe
Azofarbstoffe
Fliesenleger mit Epoxidharzanwendung
Aromatische Amine als ehemaliger
Härter in Epoxidharzen
Friseur vor 1980
Former
Azofarbstoffe
Aromatische Amine
D. Nowak, C. Barthelmes
344
Berufstätigkeit (insbesondere Berufe, die vor mehr als 10–15 Jahren über einen Zeitraum von mehreren Jahren ausgeübt wurden)
Gasarbeiter
Gerber
Gießereiarbeiter
Gummiherstellung/-verarbeitung
Holzimprägnierer (Carbolineum, teerhaltige
Imprägnierungsmittel)
Mögliche Kanzerogene für Urothelund Nierenzellkarzinome
Aromatische Amine
Azofarbstoffe
Aromatische Amine
Aromatische Amine, Nitrosamine
Aromatische Amine
Industriefußbodenherstellung/-verarbeitung
Aromatische Amine als ehemalige
Härter in Epoxidharzen
Kabelherstellung/-entsorgung (Gummi-Isolierung)
Aromatische Amine als ehemalige
Härter in Epoxidharzen,
als Alterungsschutz
Aromatische Amine
Aromatische Amine
Aromatische Amine
Azofarbstoffe
Azofarbstoffe
Azofarbstoffe
Wasserlösliche Azofarbstoffe
Aromatische Amine
Azofarbstoffe
Aromatische Amine als ehemalige
Härter in Epoxidharzen
Kautschukindustrie
Kokereiarbeiter
Kunststoffherstellung und -verarbeitung
Laborant
Lackierer (einschließlich Spritzlackierer)
Lederverarbeitung
Maler vor 1965
Metallerzeuger, Metallverarbeiter
Papierherstellung und -verarbeitung
Parkettleger mit Epoxidharzverwendung
Raffinerie
Schienenbauer, -arbeiter
Aromatische Amine
Steinkohlenteeröl als Holzimprägnierung
Schornsteinfeger
Schreiner
Steinkohlenbergbauarbeiter unter Tage
Straßenbauer (Abtragen und Neubau von Schwarzdecken)
Teer/Teerproduktherstellung/-verarbeitung
Vulkaniseur
Winzer
Anlagenreiniger und Reparaturschlosser in einem der oben
erwähnten Tätigkeitsbereiche
Aromatische Amine
Umgang mit Beizen und Lacken
Aromatische Amine
Teer (aromatische Amine)
Aromatische Amine
Aromatische Amine
Arsen (BK 1108)
Laborant in einem der oben erwähnten Tätigkeitsbereiche
Regelmäßiger Aufenthalt in einem der oben erwähnten
Tätigkeitsbereiche
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