Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am
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Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am
Fehler bei der Abrechnung ambulanter Operationen am Krankenhaus nach § 115 b SGB V AOP Vertrag Dr. Stephan Dittrich, epos Dr. Doris Pfeiffer: Bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen seien 40 % der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüften Rechnungen zu hoch, und zwar um durchschnittlich 1.100 Euro und in Extremfällen sogar um über 100.000 Euro. Folie 1 Inhalt 1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM 2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus 3. Vorgehensweise bei der Abrechnung 4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen 5. Fazit Folie 2 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 2 Zugang der Patienten ¾Überweisung durch Vertragsarzt ¾ Selbstvorstellung des Patienten ¾ Keine Verpflichtung zur ambulanten Operation: Entscheidung liegt nach entsprechender Abwägung beim Krankenhausarzt: Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren. Folie 3 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b Bei stationären Fällen: keine ambulante Operation nach AOP Vertrag z.B. Zahnwurzelentfernung während vollstationären Aufenthalt in der Psychatrie ¾ Ausnahme: Rehabilitationseinrichtungen, wenn Erkrankung, die zur Operation führt nicht in Zusammenhang mit der der Rehabilitation steht. Folie 4 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 3 Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe (1)In der Anlage (Abschnitte 1-3) sind abschließend die Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V darstellen. ¾Festlegung welche Eingriffe regelhaft ambulant erfolgen sollten (Kategorie 1) ¾Nicht völlig identisch mit Anlage 2 des EBM 2008 / 2009 ! Folie 5 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b Excision von (erkrankten) Gewebe der Tränendrüse Partiell OPS 5-081.0 Zeiten Punkte Kalk/Plaus. 115 b OP-Leistung 31321 Extraocularer Eingriff der Kategorie U1 2.625 29/25 2 Überwachung 31502 Postoperative Überwachung 2 730 5/5 Narkose 36821 Anästhesie oder Kurznarkose 1 1.590 43/38 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Komplett OPS 5-081.1 Zeiten Punkte Kalk/Plaus. 115 b OP-Leistung 31322 Extraocularer Eingriff der Kategorie U2 4.115 Überwachung 31503 Postoperative Überwachung 3 1.450 Narkose 36822 Anästhesie oder Kurznarkose 2 2.140 Folie 6 45/36 10/10 60/53 - Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 4 Präoperative Leistungen ¾Diagnostik nur in begründeten Fällen vom Krankenhaus abrechenbar, Æ in der Regel vom Zuweiser zu erbringen, ggf. Definitionsauftrag an Vertragsarzt ¾Bei Stationärer Aufnahme keine Abrechnung der präop. Leistungen nach § 115 b § 5 Intraoperative Leistungen In Verbindung mit einem ambulanten Eingriff nach § 115 b SGB V können intraoperative Leistungen erbracht oder veranlasst werden, die in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen (insbesondere Laboruntersuchungen, Leistungen der konventionellen Radiologie, Histologie oder der Pathologie). Folie 7 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 6 Postoperative Leistungen Postoperative, auf das eigene Fachgebiet des den Eingriff nach § 115b SGB V erbringenden Arztes/Anästhesisten bezogene ärztliche Leistungen, einschließlich der Leistungen des Abschnitts 31.3 des EBM, die erforderlich sind, um den Behandlungserfolg des im Krankenhaus durchgeführten Eingriffs nach § 115 b SGB V zu sichern bzw. zu festigen, sind auch von fachlich verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Die Behandlungsdauer soll 14 Tage nicht überschreiten, ohne dass es einer erneuten Überweisung bedarf. ¾ Beachte: Postoperative Behandlung durch Operateur (EBMGOP immer eine ungerade Zahl) ist niedriger bewertet als postop Behandlung durch Zuweiser (EBM-GOP: gerade Zahl) Hausarzt darf nur GOP 31600 ansetzen Folie 8 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 7 Vergütung (2) Die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 des EBM für die postoperative Behandlung bei Erbringung durch den Operateur können durch das Krankenhaus für die darin enthaltenen Leistungen bis zum 14. Tag nach Erbringung eines Eingriffs nach § 115 b SGB V mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 27,5 % berechnet werden. Sobald der Bewertungsausschuss die postoperative Behandlungsdauer im Rahmen der Leistungen des Abschnitts 31.4 des EBM auf den Zeitraum von 14 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2 einschränkt, entfällt der Abschlag nach Satz 1 mit Inkrafttreten der Einschränkung. ¾ Beachte: EBM 2009 (31.4.1.2): noch immer 21 Tage ! Folie 9 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 7 Vergütung (3): Keine Vergütung nach 115 b bei stationärer Aufnahme (4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt insbesondere auch für die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern im Krankenhaus bei Eingriffen gemäß § 115 b SGB V sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt sind oder die Leistung nach § 115b SGB V durch einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt. (5): Abgleich von zweiseitigen Verträgen der Landesebene Folie 10 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel) (1)Die für die Durchführung der Eingriffe gemäß § 3 und die Leistungen nach den §§ 4 bis 6 benötigten Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel und Hilfsmittel werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Die Abrechnung der Sachkosten und Arzneimittel erfolgt zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß § 18. Der Krankenhausarzt ist nicht berechtigt, die in diesem Absatz aufgeführten Mittel auf Kassenrezept zu verordnen. Folie 11 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 9 Vergütung von Sachkosten (Verbrauchsmaterialien, Verbandmittel, Arzneimittel, Hilfsmittel) (2) Sachmittel nach Absatz 1, deren Kosten gemäß Nr. 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM (Praxisbedarf) mit der Gebühr für die ärztliche Leistung abgegolten sind oder Sachmittel, die explizit Leistungsinhalt der Leistungen des EBM sind, sind nicht gesondert berechnungsfähig. Neu: Abdeckmaterial (3) Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 % (4) Die im Kapitel 40 (EBM) ausgewiesenen Kostenpauschalen nach BMÄ und E-GO sind berechnungsfähig. (5) Nachfolgende Sachmittel werden zusätzlich zu der Vergütung nach Abs. 3 u.4 erstattet: abschließende Liste ! (7) Regelung AM – Erstattung über 40 €: entsprechend Lauertaxe abzüglich 25 % zuzüglich MwSt Folie 12 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b § 9 Sachkosten ¾ Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ¾ Aufbewahrungspflicht rechnungsbegründenden Unterlagen / Orginalrechnungen für 5 Jahre. ¾ Weitergabe der tatsächlich realisierten Preise – insbesondere gewährte Rückvergütungen, wie Preisnachlässe, Rabatte, Umsatzbeteiligungen, Bonifikationen etc. Ausnahme: Barzahlungsrabatte von unter 3 %. ¾ Werden die Materialien bei mehreren Patienten verbraucht, so ist ein durchschnittlicher Preis je Patient zu ermitteln und nach Maßgabe der Krankenkasse nachzuweisen. Folie 13 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b §10 Arbeitsunfähigkeit/Häusliche Krankenpflege ¾ Vom Krankenhausarzt: AU: 5 d, Sicherstellungspflege: 3 d, weitere Verordnungen durch Vertragsarzt Weitere Festlegungen: ¾ Krankentransport nach KT – Richtlinien ¾ Einhaltung Datenschutz ¾ Vordrucke entsprechend KV – Vereinbarungen ¾ Facharztstandart ¾ Qualitätskriterien, insbes. Hygiene, wie im Krankenhaus ¾ Wirtschaftlichkeitsgebot ¾ Abrechnung nach § 301 Abs. 2 SGB V zwingend mit gültig kodierten Diagnosen und Prozeduren ¾ Modalitäten Rechnungslegung und Bezahlung (Fristen: 4 Wochen) Folie 14 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b Abrechnung ärztlicher Leistungen entsprechend EBM Kap. 31/ § 115 b Folie 15 Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM Aufbau des Kapitels 31 im EBM Abschnitt 31.1 Abschnitt 31.2 Abschnitt 31.3 Abschnitt 31.4 Abschnitt 31.5 Präoperative Untersuchungskomplexe Ambulante und belegärztliche Operationen Postoperative Überwachungskomplexe Postoperative Behandlungskomplexe Anästhesien im Rahmen der Erbringung von Leistungen nach Abschnitt 31.2 Abschnitt 31.6 Orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen Folie 16 Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b Komplexhonorare für den gesamten operativen Ablauf ¾ Präoperative Aufklärung/Organisation und Vorbereitung ¾ Operation ¾ Postoperative Überwachung ¾ Postoperative Betreuung und Behandlung Folie 17 Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM/ § 115 b 1. Präoperative Leistungen ¾ Präoperative Untersuchungskomplexe Kap. 31 können nur von Ärzten der hausärztlichen Versorgungsebene erbracht werden, ggf. auch auf Überweisung des Operateurs ¾ § 115 b: Adjuvante prä- u./o. intraoperative Leistungen (Labor, Röntgen, …) müssen in Zusammenhang mit der OP stehen. ¾ Beachte Wirtschaftlichkeitsgebot: z.B. Labor: GOP 32125: präop.Labordiagnostik: 1,45 € Blutgerinnungswerte(z.B. PTT, Quick: GOPp 32112/13): max. 1,55 € , in der Regel keine Labor – Einzelleistungen ¾ Fachspezifische Grund-/ Konsiliarpauschale neben Konsultationspauschale (GOZ 01436) ab 2. Konsultation ¾ Komplexziffern (z.B. 07320,02310, 07311,07340) Folie 18 falls 2, 3 bzw. 5 Konsultationen im Behandlungsfall Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b 2) Operationsleistungen ¾ Haupteingriff, ggf. zuzüglich Simultaneingriff ¾ Jeder Eingriff mit eigener OPS-Ziffer und Zeitangabe ¾ Der längste Eingriff ist der Haupteingriff (sollte so sein, steht aber nicht explizit im EBM) ¾ OPS Kodierung nach AOP Vertrag Anhänge 1 – 3 in der jeweils gültigen Fassung (Vertragsarzt: Anlage 2 - EBM). ¾ Jeder OPS Kode ist mit einer GOZ des AOP Vertrages bzw. EBM kombiniert ¾ Beachte: Differenzen im Leistungsumfang zwischen AOP – Vertrag und Anlage 2 zum Kap. 31 EBM ¾ Browser benutzen (z.B. KBV-Browser) ¾ Anlagen beachten ¾ Sachlich und personelle Bedingungen müssen erfüllt sein Folie 19 Simultaneingriffe Was ist ein Simultaneingriff? Eine Kombination von operativen Teilschritten, die jeder für sich genommen eine isolierte Operation rechtfertigen würden: wegen einer gesonderten Diagnose und/oder wegen eines gesonderten Zugangs Æmehrere OPS-Codes erforderlich oder zwei Seitenangaben ¾ Simultaneingriffe beginnen nach tatsächlichem Ende des Haupteingriffs und nicht nach Ende der Kalkulationszeit ¾Jeder Simultaneingriff bekommt einen Zuschlag für jeweils vollendete 15 Min. (Mindestdauer !!), max 120 min (8 GOZ) ¾ Zeitnachweise im OP- und/oder Narkoseprotokoll erforderlich Fehler: Keine Abrechnung, keine Zeitangaben falsche Zuordnungen (Haupteingriff – Simultaneingriff) Folie 20 Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b 3) Postoperative Überwachung Jedem Eingriff ist verbindlich eine GO-Nummern für die postoperative Überwachung zugeordnet 4) Postoperative Behandlung (Kap. 31.4.3. /GOZ 31601 ff) ¾ kann vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs von einem anderen nachversorgenden Arzt erbracht werden. ¾ geht über 21 Tage ( AOP Vertrag / Khs max. 14 Tage) ¾ sperrt in dieser Zeit alle anderen Leistungskomplexe ¾ Nach belegärztlichen Eingriffen gibt es keine postoperativen Behandlungskomplexe Folie 21 Grundsätzliches: Ambulante Operationen im EBM / § 115 b brechnung adjuvanter Leistungen (OP Tag, postoperativ) Innerhalb von 3 Tagen nach Operation abrechenbar: ¾ Reanimation: GOZ 01220-01222 ¾ Grundpauschale ¾ Besuche: GOZ 01410 - 01415 ¾ Konsultationspauschale (GOZ 01436),aber nicht neben Grundpauschale ¾ Briefkopie/Mehrfertigung an Hausarzt (GOZ 01602) ¾ Labor-, Histologieleistungen ¾ Postop. Behandlungskomplex (Kap 31.3.,31.4.3) ¾ Anästhesie (Kap. 31.5) ¾ Unvorhergesehene Inanspruchnahme (GOZ 01100/01101) ¾ Leistungen Kapitel 32(Labor), 34 (Röntgen), 35 (Psycho) ¾ Präventionsleistungen (nicht AOP relevant !) Folie 22 Inhalt 1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM 2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus 3. Vorgehensweise bei der Abrechnung 4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen 5. Fazit Folie 23 Ambulante Operationen am Krankenhaus nach § 115 b Behandlungspfad Ambulante Operation am Krankenhaus Vertragsarzt: Indikation, Terminvereinbarung, Vorbefunde, Hausarzt: Operationsvorbereitung nach GOP 31010 -31013 (incl fakultativ Labor) KV -Ebene 1. Konsultation Operateur/ Anästhesist 115 b Erörterung OP/ Narkose, Aufklärung, Sichtung Vorbefunde, Veranlassung weiterer Voruntersuchungen, Terminvergabe zur OP, Festlegung § 115b Cave: Haftungsrecht: 24 Stunden Bedenkzeit bei geplanten Operationen 2. Konsultation: OP – Tag 115 b Präop.Untersuchung Operateur/Anästhesist, OP, Postop. Überwachung, Zusatzleistungen (Rö, Histologie) Entlassung mit Brief an Hausarzt Postoperative Behandlung Khs -115 b für max. 14 Tage am Krankenhaus Leistung: Postop. Behandlungskomplex Folie 24 Postoperative Behandlung Vertragsarzt Für 21 Tage KV – Ebene Inhalt 1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM 2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus 3. Vorgehensweise bei der Abrechnung 4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen 5. Fazit Folie 25 Abrechnungen nach § 115 b 1. Prüfung Fachgebiet ¾ EBM – GOP/Grundpauschale: erste zwei Ziffern: z.B. 05: Anästhesie, 07: Chirurgie ¾ Lebenslange Arztnummer: 8. und 9. Stelle z.B. 03: hausärzl. Internist, 06: Chirurg – allgemein) 2. Diagnose Behandlungsschein - Überweisungsschein ¾ Diskrepanzen ? ¾ Notfalldiagnosen ? ¾ Nebendiagnosen ? Folie 26 Abrechnungen nach § 115 b 4. Prozedur – OPS Schlüssel ¾ Browser nutzen ¾ Prozedur Bestandteil des Vertrages nach § 115 b ? ¾ Abgleich Prozedur und GOP 5. Abgerechnete Leistungen – allgemein ¾ Besteht Zusammenhang mit Op- Leistungen ? ¾ Anzahl der Konsultationen ? ¾ Zeitlicher Zusammenhang ? ¾ GOP – Häufungen, - Doppelungen, - Auffälligkeiten ¾ Leistungsausschlüsse ? ¾ Zeitlicher Zusammenhang mit stationären und vorstationären Behandlungen ? ¾ Angegebene Punktwerte – ist Gebührenordnung aktuell? Folie 27 Abrechnungen nach § 115 b 6. Präoperative Leistungen ¾ Grund-/Konsiliarpauschale – Konsultationspauschale, präanästhesiologischer Komplex, fachspez. GOZ und Komplexe ? ¾ Prüfung Fachgebiete ¾ Prüfung EBM – GOZ Legenden/Ausschlüsse ¾ Zeitlicher Zusammenhang zur OP ? ¾ Adjuvante präoperative Leistungen: z.B. Labor, Röntgen, Sonographie - Zusammenhang mit OP (zeitlich, inhaltlich) ? - Wirtschaftlichkeit: Einzelleistungen / Komplexe ? Art und Häufung der GOP ? - Übereinstimmung mit Diagnosen ? Æ ggf. nochmals ärztlich – fachliche Prüfung / Prüfarzt Folie 28 Abrechnungen nach § 115 b 7. Leistungen am OP- Tag ¾ Abgleich: OPS Prozedur / Diagnose bezüglich: - AOP Relevanz - Simultaneingriff - GOP der Op- Leistung/-en - GOP Anästhesieleistungen - GOP postoperativer Überwachungskomplex - zusätzlicher Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor) Beurteilung: Vergessene GOZ, Häufungen, Diskrepanzen, Doppelungen, Diagnose-OPS Optimierungen Beachte: Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser) Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ? Folie 29 Abrechnungen nach § 115 b 8. Postoperative Leistungen ¾ Abgleich: Postoperativer Behandlungskomplex bezüglich: - OPS – Prozedur - GOP der Op- Leistung/-en - Diagnose - GOP postoperativer Überwachungskomplex ¾ zusätzlichen Leistungen (Röntgen, Histologie, Labor, Besuche) ¾ Zeitlicher Zusammenhang mit OP ? ¾ Ist GOP des postop. Behandlungskomplexes eine ungerade Zahl ? ¾ Abschlag von 27,5 % bei postop. Behandlungskomplex berücksichtigt ? Beurteilung: Häufungen, Diskrepanzen, Doppelungen Beachte: Abrechnungsausschlüsse (EBM-Browser) Stationäre Aufnahme / Aufenthalt ? Folie 30 Abrechnungen nach § 115 b 9. Sachkostenabrechnung ¾ Bezug zur Operation und Diagnose ? zum Beispiel: verordnungsfähig: Kompressionsstrümpfe bei CVI nicht verordnungsfähig: Antithrombosestrümpfe ¾ Regelungen im § 9 des AOP Vertrages nach § 115 b beachten – abschließende Festlegungen ! ¾ Kostenpauschalen EBM Kap. 40 beachten (z.B. ASK) ¾ Rechnungsnachweise ¾ Medikamentenverordnungen: Abgabemengen ?, Wirtschaftlichkeitsgebot ? ¾ Zu- und Abschläge beachtet ? Folie 31 Inhalt 1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b und EBM 2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus 3. Vorgehensweise bei der Abrechnung 4. Abrechnung von EBM-basierten Abrechnungen entsprechend AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen 5. Fazit Folie 32 Kostenpauschalen Arthroskopie Arthroskopien aus dem Kapitel 31.2.5 lösen drei Typen von Kostenpauschalen des Kapitels 40. 13 aus: 40750 (nach GOP 31141 und 31142) 122 Euro 40752 (nach GOP 31143 und 31144) 200 Euro 40754 (nach GOP 31145 bis 31147) 333 Euro Ophthalmologische Eingriffe Y 2 Phototherapeutische Keratektomie (PTK) 40680 (nach GOP 31362) 513 Euro Folie 33 Abrechnung Simultaneingriffe (Beispiele) ME Tibiaplatte OPS 5-787.3m Lipom Arm(OPS 5-895.28) EBM-GOZ: 31133 (Eingriff am Knochen D3)- SE:GOZ 31138 EBM-GOZ: 31101 (Dermatochir. Eingriff A1)- SE:GOZ 31108 Abrechnung 31133 / T:5-787.3m / Z: 25 min 31138 / T:5-895.28 / Z: 16 min (56,00 €) (nicht 31108 (45,85 €), da Simultaneingriff immer entsprechend Haupteingriff abgerechnet wird !) Folie 34 Abrechnung Karpaltunnelsyndrom Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971 Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009 ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand nach distaler Radiusfraktur rechts OPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €) 05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 10,11 € 05310 Präanästhesiologische Untersuchung 18,92 € 07211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 25,20 € 31242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 € 31503 Postoperative Überwachung 3 54,30 € 31822 Anästhesie oder Narkose 2 133,14 € Folie 35 Abrechnung Karpaltunnelsyndrom Falldaten: Fallnummer: 408 Geschlecht: W Geburtsdatum: 12.03.1971 Leistungsbeging: 03.04.2009 Leistungsende: 03.04.2009 ICD-Kode(s): G56.0 RG Karpaltunnel-Syndrom rechts, S52.50 RZ: Zustand nach distaler Radiusfraktur rechts OPS-Kode(s): 5-056.40 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch Rechnung: 03.04.2009 (398,21 €) Optimierung / Case- und Diseasemanagment: (443,57 €) 01.04. 2009 07211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 25,20 € 07311 Komplex Bewegungsapparat 21,53 € 05211 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr 10,11 € 05310 Präanästhesiologische Untersuchung 18,92 € 34233 Röntgen Unterarm mit Handgelenk 10,50 € 32125/32112/32113/32115 Labor (Präop.Komplex/Gerinnung 3,00 € (1,45 + 1,55) 03.04.2009 31242 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 156,54 € 31503 Postoperative Überwachung 3 54,30 € 31822 Anästhesie oder Narkose 2 133,14 € 01602 04.04.2009 31615 Postop. Behandlung 10,33 € Folie 36 Abrechnung Koloskopie Falldaten: Fallnummer: 841 Geschlecht: M Geburtsdatum: 09.02.1955 Leistungsbeginn: 31.07.2009 Leistungsende: 03.08.2009 ICD-Kode(s): I84.2 Innere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K63.5 Polyp des Kolons K57.30 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe einer Blutung OPS-Kode(s): 1-650.2 Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie, 1-653 Diagnostische Proktoskopie, 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge , 8-900 Intravenöse Anästhesie Rechnung: 31.07.2009 13391 Grundpauschale 6.- 59. Lebensjahr Zusätzlich möglich: 30600 bzw. 13257 (Zusatzpauschale Prokto/Rektoskopie: 8,40 €) 03.08.2009 13421 Zusatzpauschale Koloskopie 13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 1342 19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 40160 Kostenpauschale für interventionelle endoskopische Untersuchungen 15,00 € Fehlt: 40120/40122 Kostenpauschale Brief (0,55 € / 0,90 €) Ggf. 01602-40120 (Befundkopie an Hausarzt) Folie 37 Abrechnung Koloskopie Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009 ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum, 1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Rechnung: 249,41 € 18.03.2009 01436 Konsultationspauschale 1,87 € 20.03.2009 13392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr 21,35 € 13421 Zusatzpauschale Koloskopie 187,07 € 13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421 27,71 € 19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 € 40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 2,60 € ¾ Diskrepanz Diagnose, Leistungen – Im Vordergrund steht Rektumpolyentfernung, durch Koloskopie entsteht AOP Fall und Abrechenbarkeit der Rektumpolypentfernung ¾ GOZ 13422 bei o.a. Diagnose (106,93 €) in jedem Fall zur Therapie ausreichend ¾ Wirtschaftliche Abrechnung Rektoskopie und Rektumpolypentfernung im Sinne SGB V: GOZ 30600 (8,40 €) + GOZ 30601 (5,60 €)// kein AOP Fall. ¾ Kostenpauschalen (Briefe, ggf. 40160 (Sklerosierungsnadeln) fehlen ¾ Anästhesiologische Leistungen fehlen komplett Folie 38 Abrechnung Koloskopie / Rektumpolypentferung Falldaten: Fallnummer: 336 Geschlecht: M Geburtsdatum: 03.02.1941 Leistungsbeging: 18.03.2009 Leistungsende: 20.03.2009 ICD-Kode(s): I84.5 Äußere Hämorrhoiden ohne Komplikation, K62.1 Rektumpolyp OPS-Kode(s): 8-900 Intravenöse Anästhesie / 1-650.1 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum, 1-653 Diagnostische Proktoskopie / 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument 5-452.21 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 12 Polypen mit Schlinge Rechnung: 247,54 € 20.03.2009 13392 Grundpauschale ab 60. Lebensjahr 21,35 € 13421 Zusatzpauschale Koloskopie 187,07 € 13423 Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit den Gebührenordnungspositionen 13421 27,71 € 19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 € 40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Mo 2,60 € Optimierung durch entsprechende Diagnosen und Kodierungen: 779,84 € OP-Leistung (Transanale Excision von erkranktem Rektumgewebe (OPS: 5-482.10 /AOP Kat. 2) 31175 Proktologischer Eingriff der Kategorie H5 382,20 € 147,90 € 31506 Postoperative Überwachung 31825 Anästhesie oder Narkose 238,33 € 19310 Histologische oder zytologische Untersuchung eines Materials 8,81 € 40100 Versandmaterial, Transport, Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie) 2,60 € Ggf. 31627 Postoperative Behandlung Chirurgie III/3b 26,46 €) Folie 39 Abrechnung „schnellender Finger“ OPS Kategorie - Punkte 5-840.01 5-840.31 5-840.81 C1- 2695 C1 C2- 4360 Folie 40 Legende Inzision Beugesehne Sehnenfachspaltung Tenolyse Abrechnung „Emmert- Plastik“ OPS Kategorie - Punkte Legende 02302 675 Emmert-Plastik 02301 365 Eröffnung Panaritium 5-895.2 A1- 2490 Radikale Exzision erkranktes Gewebe Folie 41 Abrechnung „großer Hauttumor“ OPS Kategorie - Punkte 5-895.2.. A1- 2490 Exzision von erkranktem Gewebe an Haut …. 675 Exzision großer Bezirk… 02302 Folie 42 Legende Inhalt 1. Auffrischung: Regelungen AOP Vertrag § 115 b u. EBM 2. Behandlungspfad: Ambulante Operation am Krankenhaus 3. Vorgehensweise bei der Abrechnung 4. Diskussion EBM-basierter Abrechnungen entsprechend AOP Vertrag § 115 b anhand von Beispielen 5. Fazit Folie 43 Fazit: Regeln zur Abrechnungsoptimierung ¾ Abrechnung über notwendige, zweckmäßige und erbrachte Leistungsinhalte sowie über Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definieren ¾ Optimierung der Abrechnung in erster Linie durch Optimierung des Case- und Diseasemanagements / Umfeld beachten! ¾ Leistungslegenden vom EBM und AOP Vertrag sowie Kodierrichtlinien lesen, lernen und beachten ¾ Regelmäßige Fort- und Weiterbildung ¾ Externe Fachkompetenz und Beratung einholen Folie 44 Copyright Diese Präsentation sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. 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