Canada / Germany Agreement

Transcription

Applying for German Survivor’s Benefits
Here is some important information you need to consider when completing your application.
Please ensure you sign the application. If your spouse’s or partner’s signature is requested on the
application, make sure that you both sign the application. If you are signing with a mark, (for
example: “X”) the signature of a witness is required.
Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested.
Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your
application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records.
Some countries require original documentation which will not be returned to you.
You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents
where originals are not required. Original documents will be returned to you promptly. If you submit
the photocopies of documents, they must be certified by: an accountant, chiropractor,
Commissioner of Oaths, dentist, doctor, employee of a federal or provincial government department
or one of its agencies, funeral director, Justice of the Peace, lawyer, magistrate, manager of a
financial institution, member of parliament or of a provincial legislature or their staff, minister of
religion, municipal clerk, notary, official of a country with which Canada has a social security
agreement, official of an embassy, consulate or high commission, pharmacist, police officer,
postmaster, professional engineer, social worker or teacher.
The person who certifies the photocopy must indicate his/her official position, telephone number, the
date the document is being certified, must print and sign his/her name and add the following sentence
on the document: "This photocopy conforms to the original document, which has not
been altered in any way".
Return your completed application, forms and supporting documents to:
Income Security Programs
Social Development Canada
Ottawa, Ontario K1A 0L4
Failure to do so may result in delays in processing your application.
Disclaimer:
This application form has been developed by external
sources in cooperation with Social Development
Canada. The content and language contained in the
form respond to the legislative needs of those
external sources.
Answer all questions accurately
Alle Fragen genau beantworten
Abkommen
der Bundesrepublik Deutschland und Kanada Mark
über everything
Soziale Sicherheit
⊗
applicable with ⊗
Zutreffendes
ankreuzenzwischen
Agreement
and Canada
Bitte Beweismittel
beifügenon Social Security between the Federal Republic of Germany
Please submit
all required proofs
D/C 2 – Antrag auf Hinterbliebenenrente aus der deutschen Rentenversicherung
D/C 2 – Application for Survivor's Benefits from the German Pension Insurance
Deutsche Versicherungsnummer
German Insurance Number
BKZ (nur BfA), falls bekannt
BKZ (BfA only), if known
Kanadische Sozialversicherungsnummer
Canadian Social Insurance Number
Zutreffendes ankreuzen ⊗
Bitte Beweismittel beifügen
Mark everything applicable with ⊗
Please submit all required proofs
Beachten Sie bitte die
beiliegende Anleitung
Please follow the enclosed guide
when completing this application
A. Personalien des Versicherten
Information about the Contributor
1
Familienname
Last name
2
Geburtsname
Name at birth (if different)
3
Vornamen (Rufname unterstreichen)
First and middle names
(underline name normally used)
4
Früher geführte Namen
Other names used in the past
5
Geschlecht
6
Geburtsdatum
Date of birth
7
Geburtsort (Kreis, Land, Staat)
Place of birth (City, Province,
Country/State)
8
Todestag
Date of death
9
Staatsangehörigkeit(en)
im Zeitpunkt des Todes
(Nachweis erforderlich)
Citizenship(s) at time of death
(Proof of citizenship must be
submitted)
männlich
male
day
day
10 Wann ist der Versicherte ausgewandert und wo war der letzte
Wohnsitz in Deutschland?
day
weiblich
female
month
month
month
Sex
year
year
year
11 War der Versicherte Vertriebener
oder Flüchtling im Sinne des deutschen Bundesvertriebenengesetzes (BVFG)?
nein
no
ja
yes
12 War der Versicherte Verfolgter des
Nationalsozialismus im Sinne des
Bundesentschädigungsgesetzes?
nein
no
ja
yes
When did the contributor emigrate
and where did he last reside in
Germany?
Was the contributor an expelled
person or refugee as defined by the
German Federal Law on Expelled
Persons (BVFG)?
Was the contributor a victim of
National Socialist persecution as
defined in the Federal Restitution
Law?
Falls “ja”,
If “yes”, indicate:
– Entschädigungsbehörde
– Restitution Authority
– Aktenzeichen
– Reference number
D/C 2 : Stand 01/99 : Auflage 01/99 : 5*
B Personalien der Hinterbliebenen
Information about the surviving spouse
(Personalien der Waise in Abschnitt L
eintragen)
(Provide information about orphans
in section L)
13 Familienname
Last name
14 Geburtsname
Name at birth (if different)
15 Vornamen (Rufname unterstreichen)
First and middle names
(underline name normally used)
day
month
year
16 Geburtsdatum
Date of birth
17 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
Present Citizenship(s)
(Proof of citizenship must be submitted)
18 Kanadische
Sozialversicherungsnummer
Canadian Social Insurance
Number
19 Deutsche Versicherungsnummer
German Insurance Number
20 Anschrift
Address
Number & Street, Apt. No.,
P.O. Box or Rural Route, City,
Province and Postal Code
Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.,
Postfach, Landstraße, Stadt
Bundesstaat und Postleitzahl
21 Tag der Eheschließung mit dem
Versicherten
22 Bestand diese Ehe noch im Zeitpunkt
des Todes des Versicherten?
day
month
nein
no
year
ja
yes
Falls "nein",
Tag der Beendigung der Ehe
day
month
year
Date of marriage to the contributor
Did this marriage continue until
the death of the contributor?
If "no", indicate:
Date marriage ended
23 Haben Sie sich nach dem Tode des
Versicherten wiederverheiratet?
nein
no
ja
yes
Falls "ja",
Tag der Wiederheirat
24 Wann sind Sie ausgewandert und
wo hatten Sie Ihren letzten Wohnsitz in Deutschland?
Have you remarried since the
death of the contributor?
If "yes", indicate:
day
month
year
day
month
year
Date of remarriage
When did you emigrate and where
did you last reside in Germany?
25 Sind Sie Vertriebene(r) oder Flüchtling im Sinne des Bundesvertriebenengesetzes (BVFG)?
nein
no
ja
yes
Are you an expelled person or refugee
as defined by the German Federal
Law on Expelled Persons (BVFG)?
26 Sind Sie Verfolgter des Nationalsozialismus im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes?
nein
no
ja
yes
Are you a victim of National Socialist persecution as defined in
the Federal Restitution Law?
Falls “ja”,
– Entschädigungsbehörde
– Restitution Authority
– Aktenzeichen
– Reference number
C Beantragte Leistungsart
Type of Benefit Claimed
27 Witwenrente / Witwerrente
Widow's / Widower's Benefits
28 Rente an den geschiedenen
Ehegatten
Divorced Spouse's Benefits
29 Waisenrente
(Abschnitt L ist auszufüllen)
Orphan's Benefits
(complete Section L)
30 Nur ausfüllen, falls die Witwe, der
Witwer oder der frühere Ehegatte
das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet hat:
Complete only if widow(er) or divorced spouse has not attained
age 45:
Wird mindestens ein noch nicht 18
Jahre altes Kind erzogen oder für
ein gebrechliches Kind gesorgt,
mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht?
Halten Sie sich für berufs- oder
erwerbsunfähig?
nein
no
ja
yes
nein
no
ja
yes
D Angaben zur Ausbildung
des Versicherten
Are you raising at least one child
under the age of 18 or is a handicapped child living in your household in your care?
Do you consider yourself to be
occupationally incapacitated or
disabled?
Information concerning education
of the contributor
31 Schulausbildung
Attendance at school
Welche allgemeinbildende oder
weiterführende Schule hat der
Versicherte besucht? (z.B. Volks-,
Haupt-, Realschule, Gymnasium)
What type of school did the contributor attend (e.g. elementary
school, secondary school, junior
or senior high school)?
Art der Schule
Type of school
Datum der Schulentlassung
Wurde eine Fachschule, eine
Fachhochschule oder eine Hochschule bzw. Universität besucht?
day
month
nein
no
year
ja
yes
Date the contributor left school
Did the contributor attend a technical school, a specialized institution
of higher education or did he go to
college or university?
Dauer des Schulbesuchs
Period of further education
Art der Schule und Fachrichtung
Type of school/college and field he
was specialized in
Wurde die Abschlußprüfung bestanden?
Falls “ja”,
Datum der Abschlußprüfung
nein
no
day
ja
yes
month
year
32 Berufsausbildung
Bestand ein Lehrverhältnis bzw.
ein Ausbildungsverhältnis?
If "yes", indicate
date of the final examination
Vocational training
nein
no
ja
yes
Dauer der Lehr-/Ausbildungszeit
Did the contributor serve an apprenticeship?
Period of apprenticeship
Erlernter Beruf
Trade trained for
day
month
year
Wurde die Gesellen- oder Gehilfenprüfung in dem erlernten Beruf
bestanden?
Did the contributor pass the final
examination?
Date of the final examination
nein
no
ja
yes
Did the contributor pass the journeyman´s examination in the trade
trained for?
Wurde eine Meisterschule besucht
und die Meisterprüfung bestanden?
Falls “ja”,
nein
no
day
ja
yes
month
year
33 Anlernzeit
Bestand ein Anlernverhältnis?
Did the contributor attend a master
craftsman´s qualifying school and
pass the master craftsman´s qualifying examination?
If "yes", give date of the craftsman´s qualifying examination
Length of traineeship
nein
no
ja
yes
Did the contributor receive special
training?
Dauer der Anlernzeit
Period of special training
Angelernter Beruf
Trade/job especially trained for
Datum der Prüfung
Wurde die Abschlußprüfung in dem
angelernten Beruf bestanden?
day
month
nein
no
year
ja
yes
34 Umschulung
Ist eine Umschulung durchgeführt
worden?
Date of qualifying examination
Did the contributor pass the qualifying examination in the trade/job
especially trained for?
Retraining
nein
no
ja
yes
Was the contributor retrained?
Dauer der Umschulung
Period of retraining
Umschulungsberuf
Trade/profession retrained for
Datum der Prüfung
Wurde die Abschlußprüfung in dem
Umschulungsberuf bestanden?
day
nein
no
month
year
ja
yes
Date of final examination
Did the contributor pass the final
examination in the trade/profession
retrained for?
E Angaben über das Versicherungsverhältnis des Versicherten
Information concerning the
contributor’s coverage
Abschnitt E ist nicht auszufüllen, wenn bereits ein
Kontenklärungsverfahren durchgeführt wurde bzw.
der Versicherte bis zu seinem Tode eine Rente aus
der deutschen Rentenversicherung bezogen hat.
Do not complete section E if the contributor's insurance
record has already been verified or if the contributor
received a pension from Germany until his death.
35 Wurde eine Erstattung von Beiträgen beantragt oder hat ein deutscher Versicherungsträger Beiträge erstattet?
nein
no
ja
yes
Did the contributor ever apply for,
or did any German insurance agency ever make a refund of contributions?
Falls “ja”, ist anzugeben:
If “yes”, indicate
–
der Versicherungsträger
–
the insurance agency
–
Aktenzeichen/
Versicherungsnummer
–
Reference or insurance
number
36 War der Versicherte in Deutschland
Beamter?
Wurde in der früheren Wehrmacht
oder dem Reichsarbeitsdienst berufsmäßig Dienst geleistet oder
lag eine Verpflichtung zur längeren Dienstleistung vor?
nein
no
nein
no
ja
yes
Was the contributor a Civil Servant
(Beamter) during his employment
in Germany?
ja
yes
Did the contributor serve professionally in the former army (Wehrmacht) or the paramilitary service
(Reichsarbeitsdienst) or did a commitment for a longer service exist?
Wurde diese Zeit nachträglich in
der deutschen Rentenversicherung versichert?
Hat der Versicherte aufgrund dieser Beschäftigung eine Versorgung nach beamtenrechtlichen
Vorschriften bezogen?
nein
no
ja
yes
nein
no
ja
yes
Has the contributor received credit
for retroactive insurance coverage
in the German pension insurance
for this period?
Did the contributor receive benefits
based on German Civil Service
law?
Falls “ja”, ist anzugeben:
–
Dienststelle
–
Office
–
Aktenzeichen
–
Reference number
F Zeiten der Kindererziehung
Periods of child rearing
Abschnitt F ist regelmäßig nur bei Anträgen auf
Witwerrente und Rente an den geschiedenen Ehemann auszufüllen (vgl. aber Erläuterungen in der
Anweisung).
Section F is only to be completed if the application is
for widower's or divorced husband's benefits (but also
see explanations in the guide).
37 Hat die Versicherte ein Kind innerhalb eines Zeitraumes von bis zu
10 Jahren nach der Geburt erzogen?
nein
no
ja
yes
Falls “ja”,
Fragen 38 und 39 beantworten
If “yes”,
answer questions 38 and 39
38 Welche Kinder hat die Versicherte erzogen?
Name, Vorname
Last name, first name
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
Which children were raised by the contributor?
Geburtsdatum
Geburtsort und Staat
Date of birth
Place and state of birth
day
month
year
day
month
year
day
month
year
day
month
year
Falls Raum nicht ausreicht, bitte Einlageblatt benutzen!
39 Wurde die Anrechnung von Kindererziehungszeiten für die in Ziffer 38 aufgeführten Kinder bereits
von einer anderen Person beantragt?
Was the contributor responsible
for raising a child during a period
up to 10 years after the birth of the
child?
nein
no
child No. 1
child No. 2
child No. 3
child No. 4
If additional space is required, attach separate sheet!
ja
yes
Has any other person claimed the
periods of child rearing for the
children in question 38?
Falls “ja”, von wem?
If “yes”, who?
–
Name, Vorname
–
Last name, first name
–
Versicherungsnummer
–
Insurance number
G Versicherungsverlauf des Versicherten
Contributor's Insurance Record
Abschnitt G ist nicht auszufüllen, wenn bereits ein Kontenklärungsverfahren durchgeführt wurde bzw. der Versicherte bis zu seinem Tode eine Rente aus der deutschen
Rentenversicherung bezogen hat.
Do not complete section G if the contributor's insurance
record has already been verified or if the contributor
received a pension from Germany until his death.
Bitte vor dem Ausfüllen dieses Abschnittes die Erläuterungen beachten!
Please read the instructions in the guide before completing this section
Zeitraum der Beschäftigung, selbständigen
Tätigkeit, freiwillige Beitragsentrichtung, Ersatzzeit, Anrechnungszeit oder der Zeit, in der
keine Arbeit verrichtet
wurde.
vom
Haupterwerbszweck
bzw. Funktion des
Betriebes
(ggf. der größeren
Unternehmenseinheit, des Konzerns,
des Kombinats).
Wirtschaftsbereich
(lfd. Nr. aus
der Tabelle
Seite 4 der Erläuterungen)
Genaue Bezeichnung der ausgeübten Tätigkeit
oder des Berufes.
List name and address of employer. If selfemployed, show “self-employed”. For
substitute or excused periods, show specific type, e. g. military service. For periods
of no work, indicate whether voluntary
contributions were made.
Main purpose or
function of business
(of the large enterprise, consolidated
companies, or combination if appropriate).
Branch
of
industry (for
the respective
no. see page
4 of the guide)
Describe the type
of work performed or profession.
bis
Period of employment,
self-employment, voluntary contributions,
substitute period, excused period, or non-work
period.
from
Name und Anschrift des Arbeitgebers sind
anzugeben. Falls selbständig, ist “selbständig” anzugeben. Bei Ersatz- und Anrechnungszeiten ist die Art der Zeit anzugeben, z.B. Militärdienst. Für Zeiten, in
denen keine Arbeit verrichtet wurde, ist
anzugeben, ob freiwillige Beiträge entrichtet wurden.
to
Zum Nachweis der Beitragsleistung müssen die Versicherungsunterlagen im Original eingesandt werden.
Fotokopien oder Abschriften von anderen Beweismitteln müssen amtlich beglaubigt sein.
Für die Übersendung an den deutschen Versicherungsträger bestätigen oder fotokopieren die Bezirksbüros von
Human Resources Development Canada solche Beweismittel, die nicht Versicherungsunterlagen sind.
Arbeitszeit
Arbeitsverdienst
Wurde eine Vollzeitbe- Höhe des
schäftigung ausgeübt? wöchentlichen/
monatlichen
Entgelts
ja nein
Falls"nein",
wöchentliche
Arbeitszeit
nein ja
working hours
Falls"ja",
welche?
ja
nein
Employment income
Did the contributor work Amount of the
full-time?
weekly/monthly
wages
yes no
War der Arbeitgeber ein VerWurden Sachbezüge wandter oder der
gewährt?
Ehegatte?
z.B. Kost, Logis, De- Wenn ja, Verputat usw.
wandtschaftsverhältnis
If "no",
weekly
workinghours
Was the employer a relative or
Was payment in kind spouse?
e.g. board, lodging, If "yes", give deetc. received?
gree of relationship
no yes
If "yes",
list the type
yes
no
Wurden Beiträge
zur gesetzlichen
Rentenversicherung entrichtet?
ja
nein
Were contributions paid to the
statutory pension
insurance plan?
yes
no
Falls keine Unterlagen beigefügt werden können:
Sind Zeugen vorhanden?
ja
nein
If no proofs can
be submitted:
are there witnesses?
yes
The original insurance documents must be submitted as evidence of coverage.
Photocopies or transcripts of other proofs must bear an official certification.
The client service center of Human Resources Development Canada will make certifications or
copies of proofs that do not relate to coverage for transmission to the German agency.
no
H Weitere Angaben zum
Rentenantrag
Further information concerning the
application
40 Ist der Tod des Versicherten durch
Arbeitsunfall, Berufskrankheit oder
ähnlichem verursacht worden?
nein
no
ja
yes
Was the death of the contributor
caused by an industrial injury, occupational illness or the like?
41 Ist der Tod des Versicherten durch
andere Personen oder durch einen Unfall verursacht worden?
nein
no
ja
yes
Was the death of the contributor
caused by other persons, or was it
caused by an accident?
Falls “ja” sind anzugeben:
–
die Ursache
day
–
month
der Tag
Name und Anschrift der Person,
die den Schaden verursacht hat
Wurden Schadensersatzansprüche
geltend gemacht?
–
The date
nein
no
ja
yes
Has a claim for compensation of
damages been filed?
If “yes”, against whom?
nein
no
ja
yes
Has any survivor applied for, or
received a survivor's benefit or
lump-sum settlement from the
German or foreign worker’s compensation plan?
–
Versicherungsträger und Staat
–
Insurance Agency and country
–
Aktenzeichen
–
Reference number
43 Haben Sie während des letzten
Jahres Leistungen von einem deutschen Sozialleistungsträger oder
einer anderen öffentlichen Stelle
bezogen (z.B. Sozialhilfe, Kriegsopferfürsorge, Versorgungsrente,
Krankengeld)?
I
The cause
Name and address of the person
who caused the injury
Falls “ja”, gegen wen?
42 Hat der Hinterbliebene aus der deutschen oder ausländischen Unfallversicherung eine Hinterbliebenenrente beantragt oder wird eine Unfallrente bezogen oder wurde hierfür eine Abfindung gewährt?
–
year
nein
no
ja
yes
During the last year have you
received benefits from Germany
(e. g. public assistance, assistance to war victims, sick benefits)?
If “yes”, list:
–
Art der Leistung
–
Types of benefits
–
Zeiten des Leistungsbezuges
–
–
Versicherungsträger oder
Dienststelle
The periods benefits were
received
–
Agency or office
–
Aktenzeichen
–
Reference number
Angaben zur Mitgliedschaft des
Versicherten in der kanadischen/
quebecischen Rentenversicherung
44 Hat der Versicherte Beiträge zum
kanadischen/quebecischen Sozialversicherungssystem entrichtet?
Information about the contributor’s coverage under the Canada
Pension Plan or Québec Pension
Plan
nein
no
ja
yes
If “yes”, indicate the periods
Falls “ja”, für welche Zeiträume?
45 War der Versicherte in kanadischen/quebecischen bergbaulichen Betrieben unter Tage beschäftigt?
(Falls "ja", Bescheinigung des Arbeitgebers beifügen)
Has the contributor paid contributions to the Canada Pension
Plan or Québec Pension Plan?
nein
no
ja
yes
Was the contributor employed underground in Canadian mining
enterprises?
(If "yes", a statement from the
Employer is required)
K Zusätzliche Angaben der
Witwe, des Witwers, der Waise
über eigenes Einkommen
Additional Information about the
widow's, widower's, orphan's personal income
Do you receive any of the following
since the beginning of the month
in which the contributor died
46 Beziehen Sie vom Monat des
Todes des Versicherten an
–
–
Erwerbseinkommen aus einer
nein
no
ja
yes
u employment
u selbständigen Tätigkeit?
nein
no
ja
yes
u self-employment?
dem Erwerbseinkommen vergleichbares Einkommen (z.B.
Abfindung des Arbeitgebers infolge Entlassung)?
nein
no
ja
yes
u abhängigen Beschäftigung
or
oder
–
–
47 Ist beantragt oder beziehen Sie
–
incomes resulting from
Do you receive or have you applied
for
– a disability or retirement pension from the social security
scheme of
eine Rente wegen Invalidität
oder Alter aus der gesetzlichen
Rentenversicherung in
nein
no
nein
no
nein
no
u Deutschland
u Kanada/Quebec
u einem anderen Land
ja
yes
ja
yes
ja
yes
u Germany
u Canada/Québec
u another country
oder
or
–
–
anderes eigenes Erwerbsersatzeinkommen aus öffentlichrechtlichen Systemen (z.B.
Arbeitslosengeld, Unfallrente,
Beamtenpension)?
comparable income (e.g. lumpsum paid by the employer
because of dismissal)?
nein
no
ja
yes
other payments from provincial/
state schemes (e.g. unemployment benefits, pension
from the worker's compensation, civil service pension)
based on your own work?
Falls "ja",
If “yes”,
Art der Leistung angeben
indicate type of benefit
L Waisenrente
Orphan's benefit
Hinweis für volljährige Waisen:
Für jede volljährige Waise ist ein Formblatt D/C 2
auszufüllen
Note for orphans who have attained legal age (age 18):
Form D/C 2 must be completed separately for each
orphan who has attained legal age.
Vorname der Waise
Familienname
Geburtsdatum
Tag Monat Jahr
First name of orphan
Last name
Date of birth
Day Month Year
Kindschaftsverhältnis zum
Versicherten
Bei Waisen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, ist
entweder "behindert" oder die
Art der Ausbildung anzugeben: z.B. Schule, Fachschule,
Hochschule oder Berufsausbildung.
Child's relationship to the
contributor
For orphans 18 and over, indicate if handicapped or, if
attending school, the type of
school attended (e.g. high
school, vocational or technical
school, college or university,
or apprenticeship).
Zusätzliche Angaben zu den Waisen
Additional information about the
orphans
48 Staatsangehörigkeit(en) der
Waise
Orphan's citizenship(s)
(Proof of citizenship must be
submitted)
49 Anschrift
Address
Number & Street, Apt. No.,
P.O. Box or Rural Route, City,
Province and Postal Code
Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.,
Postfach, Landstraße, Stadt
Bundesstaat und Postleitzahl
50 Wurden von einer Waise oder einer anderen Person folgende Leistungen beantragt oder werden
solche Leistungen bezogen:
Has anyone (including the orphan)
applied for, or received the following benefits:
u Waisengeld aus einer deutschen öffentlich-rechtlichen
Versicherungs- oder Versorgungseinrichtung einer Berufsgruppe oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften?
u An orphan's pension from a
German corporate insurance
of an occupational group or
from a pension institute of an
occupational group?
u Waisenrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung, Waisenrente aus
der gesetzlichen Unfallversicherung?
u andere Leistungen von einem
deutschen Sozialleistungsträger oder einer anderen öffentlichen Stelle (z.B. Sozialhilfe)?
nein
no
ja
yes
nein
no
ja
yes
nein
no
ja
yes
u Orphan's benefits from the
statutory German pension insurance, orphan's benefits
from the statutory industrial
injury insurance?
u Other benefits from Germany
(e.g. public assistance)?
Falls "ja", sind anzugeben:
If "yes", indicate:
–
Art der Leistung
–
Type of benefits
–
Versicherungsträger / Behörde
–
Agency / office
–
Aktenzeichen
–
Reference number
Angaben über den Antragsteller
51 Der Antragsteller ist
Information about the applicant
The applicant is:
–
der gesetzliche Vertreter der
minderjährigen Waise
–
The legal representative of
the minor orphan(s)
–
Bevollmächtigter der volljährigen Waise
(Vollmacht beifügen)
–
Proxy of an orphan who has
attained legal age
(submit power of attorney)
–
Betreuer der volljährigen Waise bei körperlicher, geistiger
oder seelischer Behinderung
(Bestallungsurkunde beifügen)
–
Guardian or custodian of a legalage orphan who is physically,
mentally or psychologically
handicapped
(submit appointment certificate)
M Erklärung und Unterschrift des Antragstellers
Declaration and Signature by the Applicant
Sämtliche Fragen in diesem Antrag habe ich nach bestem
Wissen beantwortet. Mir ist bekannt, daß ich bei wissentlich
falschen Angaben durch die Behörden der Bundesrepublik
Deutschland strafrechtlich verfolgt werden kann.
Ich bin mit der Anforderung von Versicherungsunterlagen
von anderen Sozialleistungsträgern einverstanden, soweit
es zur Bearbeitung meines Antrages erforderlich ist.
I have answered all the questions in this application to the
best of my knowledge. I am aware that if I have deliberately
given false information, I become liable to prosecution by
the authorities of the Federal Republic of Germany.
I agree that any insurance documents necessary to deal
with my application may be requested from other insurance
agencies.
Ich bin damit einverstanden, daß alle vorgelegten Unterlagen und Beweismittel, die sich auf diesen Antrag beziehen
oder die nach einer Entscheidung über diesen Antrag erforderlich werden, vom kanadischen Versicherungsträger
dem zuständigen deutschen Versicherungsträger und vom
zuständigen deutschen Versicherungsträger dem kanadischen Versicherungsträger zur Verfügung gestellt werden
können, damit über die Leistungsberechtigung entschieden werden kann.
I agree that all information and evidence submitted, which
applies to this claim or which is needed after a decision is
reached concerning this claim can be given by the Canadian
insurance agency to the competent German insurance
agency, and by the competent German agency to the
Canadian insurance agency, for their use in determining
benefit rights.
Die Beantwortung der Fragen ist erforderlich, damit über
meinen Antrag entschieden werden kann; die Fragen ergeben sich aus den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften.
In order to decide on my application for benefits a reply to
all questions is required; the questions result from the
prevailing legislation.
Meine Mitwirkungspflicht und deren Umfang ergeben sich
aus den §§ 60 ff. des Sozialgesetzbuches Allgemeiner Teil
(SGB I). Bei fehlender Mitwirkung kann die Leistung ganz
oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).
My obligation to cooperate and the extent of my cooperation are defined in §§ 60 seqq. of the General Part of the
German Social Code (SGB I). If I fail to comply with my
obligation to cooperate benefits can be refused or stopped
completely or partly (§ 66 SGB I).
Ich verpflichte mich, dem leistungspflichtigen Versicherungsträger
– jede Veränderung meiner Familienverhältnisse und die
Beantragung und den Empfang von den unter Abschnitt
H aufgeführten Leistungen
– Änderungen, die auf den Bezug der Waisenrente von
Einfluß sind (z.B. Ende oder Unterbrechung der Schuloder Berufsausbildung, Tod des Kindes)
I obligate myself to report to the insurance agency which
is responsible for the payment of benefits
– all changes of my relationships and the application and
the receipt of benefits mentioned in section H
– all changes which have an effect on the receipt of the
orphan's benefit (e.g. termination or interruption of
education or vocational training, death of a child).
mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, daß – soweit für die beantragte Leistung erforderlich – alle ärztlichen Gutachten oder
Krankheitsbefunde, die zum Antrag vorgelegt werden, von
dem zuständigen deutschen oder kanadischen Versicherungsträger eingesehen und verwertet werden können. Ich
bin ferner damit einverstanden, daß die behandelnden
Ärzte diesen Versicherungsträgern jede erforderliche Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen.
If it is necessary for the benefit claimed, I agree that all
medical evaluations and reports submitted for the claim
may be examined and used, to the extent necessary, by
the competent German or Canadian insurance agencies.
I further agree that the treating physicians may furnish all
necessary information about my health to these agencies.
Unterschrift der Witwe, des Witwers
(auch bei Renten für minderjährige
Waisen), der volljährigen Waise, des
früheren Ehegatten, wenn der Antrag
von einem Bevollmächtigten gestellt
wird:
In case of application by an agent:
Signature of the widow, the widower
(also in the case of benefits for underaged orphans), the legal aged orphan
or the divorced spouse.
Unterschrift des Antragstellers
Datum
Unterschrift
Signature of Applicant
day
month
year
Date
Signature
Gemeinsam herausgegeben von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, der Landesversicherungsanstalt
Freie und Hansestadt Hamburg, der Bundesknappschaft, der Seekasse und der Bahnversicherungsanstalt
ANLEITUNG ZUM AUSFÜLLEN
des Antrages auf Hinterbliebenenrente
aus der deutschen Rentenversicherung
(Formblatt D/C 2)
Sehr geehrte(r) Antragsteller(in),
wenn Sie eine Hinterbliebenenrente aus der gesetzlichen deutschen Rentenversicherung beantragen möchten, müssen Sie den
Antrag auf Hinterbliebenenrente aus der deutschen Rentenversicherung (Formblatt D/C 2) ausfüllen.
Diese Anleitung soll Ihnen beim Ausfüllen des Antragsformulares helfen. Bitte lesen Sie sie sorgfältig und beantworten Sie alle
Sie betreffenden Fragen so vollständig wie möglich. Dadurch können unnötige Verzögerungen in der Bearbeitung Ihres Antrages
vermieden werden.
Wie in der Anleitung erläutert, müssen Sie dem Antrag bestimmte Beweismittel beifügen.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Versicherungsträger
GUIDE FOR COMPLETING
Application for Survivors' Benefits
from the German Pension Insurance
(Form D/C 2)
Dear Applicant:
If you wish to apply for a survivor's benefit from the Federal Republic of Germany, you must complete the Application for Survivor's
Benefits from the German Pension Insurance (Form D/C 2).
This guide is intended to help you fill out the application form. Please read it carefully and complete all questions that apply to you
in as much detail as possible. This will help avoid delays in processing your claim and enable us to serve you better.
As explained in the guide, you must submit certain proofs with your application.
With kind regards
Your Insurance Institution
D/C 2 – Anleitung : Stand 01/99 : Auflage 01/99 : 5*
Seite 1
Abschnitt A
Section A
Abfragen 9 und 17
Questions 9 and 17
Als Nachweis der Staatsangehörigkeit reichen Sie bitte eine der nachstehend genannten Unterlagen im Original oder in beglaubigter Ablichtung
ein:
Please submit one of the following types of documents (either the original
or a certified copy) as proof of citizenship.
l
Bei Vorliegen der deutschen Staatsangehörigkeit:
– Reisepaß oder Staatsangehörigkeitsausweis;
l
For German citizenship:
– passport or certificate of citizenship.
l
Bei Vorliegen der kanadischen Staatsangehörigkeit:
– Geburts- oder Taufurkunde bei Geburten in Kanada, eine
Einbürgerungsurkunde oder den Reisepaß;
l
For Canadian citizenship:
– birth or baptismal record showing birth in Canada, a naturalization
certificate or a Canadian passport.
l
Bei Vorliegen der Staatsangehörigkeit eines anderen Staates:
– Reisepaß oder einen anderen Nachweis der Staatsangehörigkeit.
l
For citizenship of another country:
– passport or other document that shows citizenship.
Abfragen 10 und 24
Questions 10 and 24
Diese Abfrage ist zunächst für Versicherte von Bedeutung, die reichsgesetzliche Beitragszeiten (z. B. in Ostpreussen) oder Beitragszeiten
nach dem Fremdrentengesetz (z. B. Ungarn) zurückgelegt haben. Ihren
Hinterbliebenen kann die Rente aus diesen Beitragszeiten in dem gleichen
wertmäßigen Umfang gezahlt werden, in dem Bundesgebiets-Beitragszeiten vorliegen. Voraussetzung hierfür ist, daß der Versicherte am
18.05.90 das 40. Lebensjahr vollendet und sich bereits zu diesem Zeitpunkt gewöhnlich im Ausland aufgehalten hat sowie die deutsche oder
kanadische Staatsangehörigkeit besitzt.
Ferner ist die Abfrage für die Prüfung von Bedeutung, wie im Gebiet der
früheren DDR und im Reichsgebiet zurückgelegte Beitragszeiten zu
bewerten sind und bis zu welchem Zeitpunkt Zeiten der Kindererziehung
angerechnet werden können.
Primarily this question is of great importance to the contributors who have
completed contribution periods under the law of the German Reich (e. g.
in East Prussia) or under the Foreign Pension Law "Fremdrentengesetz"
(e. g. in Hungary). Their survivors can be paid benefits on the basis of these
contribution periods to the same extent as evaluated for contribution
periods completed in the Federal Territory. A prerequisite for this is that the
contributor had completed the age of 40 by May 18, 1990 and already
ordinarily stayed abroad at that time and must have been a German or
Canadian citizen.
Furthermore this question is significant for considerating how to assess the
contribution periods completed in the territory of the former German
Democratic Republic and German Reich and until what time childraising
periods may be credited.
Abfragen 11 und 25
Questions 11 and 25
Hierbei handelt es sich um Personen, die Vertriebene oder Flüchtlinge im
Sinne des deutschen Vertriebenengesetzes sind. Das sind Personen, die
nach dem 2. Weltkrieg als deutsche Staatsangehörige oder deutsche
Volkszugehörige vor allem aus den Ostblockländern vertrieben worden
sind. Flüchtlinge sind Personen, die die ehemalige DDR einschließlich
Berlin (Ost) wegen der dort herrschenden politischen Verhältnisse verlassen haben.
Soweit Sie im Besitz eines Vertriebenen- oder Flüchtlingsausweises sind,
ist dieser dem Rentenantrag beizufügen.
Persons considered as expelled or refugee as defined by the Federal Law
on Expelled Persons. Expelled persons are German citizens or persons
of German origin who, because of their German origin were expelled from
certain areas, particularly Eastern Bloc countries, after World War II.
Refugees are persons who left East Germany or East Berlin due to political
circumstances.
If you have an I. D. card recognizing your status as an expelled person or
refugee, submit the original document or a certified copy with your
application.
Abfragen 12 und 26
Questions 12 and 26
Personen, die unter Herrschaft des Nationalsozialismus verfolgt wurden,
haben unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf eine
höhere Rente. Geben Sie daher an, ob der verstorbene Versicherte oder
Sie zu diesen Personen gehören und ob eine Entschädigung für entstandene Schäden beantragt wurde.
Individuals who were victims of National Socialist persecution can, under
certain conditions, be entitled to a higher pension. If a restitution claim has
been filed under German law, enter the restitution authority and the
reference number for the claim.
Abschnitt C
Section C
In diesem Abschnitt müssen Sie ankreuzen, welche Rente Sie aus der
deutschen Rentenversicherung beantragen. Welche Renten es gibt und
welche Voraussetzungen vorliegen müssen, nennen wir Ihnen nachstehend. Die erforderlichen Wartezeiten können durch Zusammenrechnung
deutscher und kanadischer Beitrags- bzw. Wohnzeiten erfüllt werden.
Mark with an "X" the type of benefit for which you are applying. The types
of benefits and the qualifying conditions are explained below. Remember,
if the deceased contributor does not have enough periods of German insurance to meet the minimum coverage requirement, her/his Canadian
periods of contribution or residence can be counted to help you qualify.
Abfrage 27
Question 27
Witwenrente erhält die Frau, die beim Tod des Versicherten mit ihm
rechtsgültig verheiratet war. Der Zeitpunkt der Eheschließung und die
Ehedauer sind unbeachtlich. Außerdem ist erforderlich, daß aus der Versicherung des Verstorbenen zum Zeitpunkt seines Todes die allgemeine
Wartezeit von fünf Jahren erfüllt ist. Ein Mann hat nach dem Tode seiner
Ehefrau unter den gleichen Voraussetzungen einen Anspruch auf
Witwerrente aus deren Versicherung.
Mark this box with an "X" if you were married to the contributor at the time
of death and are applying for benefits as the widow or widower. A widow
or widower may be entitled to a benefit if she or he was legally married to
the contributor when the contributor died. There is no length of marriage
requirement. However, the contributor must have at least five years of
coverage.
Abfrage 28
Question 28
Die frühere Ehefrau eines verstorbenen Versicherten erhält aus seiner
Versicherung Hinterbliebenenrente, wenn die Ehe mit ihm vor dem 01.07.77
aufgelöst (z. B. geschieden) wurde und die Frau zu Lebzeiten des Versicherten nicht erneut geheiratet hat. Ferner ist erforderlich, daß die frühere Ehefrau im letzten Jahr vor dem Tode des geschiedenen Ehegatten
(Versicherter) Unterhalt von diesem erhalten hat oder im letzten wirtschaftlichen Dauerzustand vor dessen Tode einen Anspruch hierauf hatte. Für
den Anspruch auf Hinterbliebenenrente für die frühere Ehefrau ist ferner
erforderlich, daß aus der Versicherung des Verstorbenen zum Zeitpunkt
seines Todes die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren erfüllt ist.
Die vorstehenden Ausführungen gelten grundsätzlich für den geschiedenen Ehemann entsprechend.Wurde die Ehe nach dem 30.06.77 aufgelöst,
wird eine Hinterbliebenenrente an den früheren Ehegatten nicht gezahlt;
ggf. kann in diesen Fällen nach dem Tode des früheren Ehegatten für den
Überlebenden aus eigener Versicherung eine Versichertenrente wegen
Erziehung von Kindern gezahlt werden. Diese Rentenleistung ist mit dem
Vordruck D/C 1 zu beantragen.
Survivor's benefits based on the deceased contributor's earnings record
are payable to the former spouse if
– the marriage was dissolved (e. g. by divorce) before July 1, 1977
– the applicant had not remarried before the contributor's death, received
alimony from the divorced spouse (contributor) in the last year before the
contributor's death or was entitled to same on the last permanent
economic condition prior to the contributor's death
– the qualifying period of 5 years was completed by the contributor at the
time of her/his death.
If the marriage was dissolved after June 30, 1977, no survivor's benefits
can be paid to the former spouse. In these cases child rearing benefits
based on the survivor's own earnings record may be payable after the
former spouse's death. These benefits must be claimed using form D/C 1.
Seite 2
Abfrage 30
Question 30
Haben die Hinterbliebenen das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet, steht
die Hinterbliebenenrente bis zur Vollendung des 45. Lebensjahres in Höhe
von 25% der Versichertenrente zu. Sie beträgt 60% der Versichertenrente,
wenn der Antragsteller berufs- bzw. erwerbsunfähig ist oder ein eigenes
Kind bzw. ein Kind des versicherten Ehegatten, das das 18. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat, erzieht oder für ein gebrechliches Kind sorgt, mit
dem eine häusliche Gemeinschaft besteht.
If the survivors have not yet attained the age of 45, there is eligibility for
survivor's benefits at the rate of 25% of the contributor's benefit until the
survivors have reached the age of 45. 60% of the contributor's benefit are
payable if the applicant
– is occupationally incapacitated and/or disabled or
– is raising her/his own child and/or a child of the contributor under age 18
or
– cares for a physically handicapped child living in a common household
with her/him.
Abschnitt E
Section E
Abfrage 35
Question 35
Aus erstatteten Beiträgen sind die Ansprüche erloschen. Geben Sie daher
bitte an, ob nach Ihrer Kenntnis dem Versicherten von einem Rentenversicherungsträger jemals Beiträge zurückgezahlt worden sind.
If the contributor made contributions to the German Pension Insurance that
were later refunded, those contributions cannot be considered when determining your right to a benefit. Mark the appropriate box to indicate if the
contributor ever applied for or received a refund of contributions from the
German Pension Insurance.
Abfrage 36
Question 36
Geben Sie an, ob der Versicherte in Deutschland als Beamter (z. B. Polizeibeamter), Berufssoldat oder Geistlicher tätig war und ob Sie aufgrund
dieser Tätigkeit eine Versorgung beanspruchen können. Sollte das nicht
der Fall sein, wird geprüft, ob diese Zeit nachträglich in der deutschen Rentenversicherung versichert werden kann.
Mark the appropriate boxes to indicate whether the contributor
– was employed as a civil servant (Beamter) in Germany (e. g. policeman),
a professional soldier, or clergyman, etc.,
– received credit of retroactive insurance coverage for the above periods,
or
– received a benefit under German civil service law.
If the answer is "no", it will be determined whether German pension
insurance coverage can be credited retroactively for the above mentioned
periods.
Abschnitt F
Section F
Abfragen 37 und 38
Questions 37 and 38
Nach deutschem Recht können bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen die ersten 12 Monate (bei Geburten ab 01.01.92 sogar 36 Monate)
nach der Geburt eines Kindes als Kindererziehungszeiten (Pflichtbeitragszeiten) angerechnet werden. Grundsätzlich werden diese Zeiten
in der Versicherung der Mutter angerechnet. Abschnitt F ist somit regelmäßig nur bei Anträgen auf Witwerrente bzw. Rente an den geschiedenen
Ehemann auszufüllen. Eine Anrechnung in der Versicherung des Vaters
erfolgt ausnahmsweise nur dann, wenn die Mutter bereits vor dem
01.01.86 verstorben ist oder wenn Vater und Mutter bis zum 31.12.96
gegenüber dem Rentenversicherungsträger eine Erklärung abgegeben
haben, daß der Vater das Kind überwiegend erzogen hat.
Da die Anrechnung von Kindererziehungszeiten grundsätzlich nur möglich ist, wenn die Erziehung in Deutschland oder bei Vertriebenen in den
Herkunftsländern oder während eines verfolgungsbedingten Auslandsaufenthaltes bis 31.12.49 erfolgte, geben Sie bitte in jedem Fall den Ort und
den Staat an, in dem das Kind geboren wurde.
Ferner ist die Erziehung eines Kindes bis zu dessen vollendetem 10. Lebensjahr bei einem Elternteil eine Berücksichtigungszeit, soweit die
Voraussetzungen, die für die Anrechnung einer Kindererziehungszeit
maßgebend sind, auch in dieser Zeit vorliegen und während dieser Zeit
keine selbständige Tätigkeit ausgeübt wurde, die mehr als nur geringfügig
war. Kinderberücksichtigungszeiten können auch für Kinder angerechnet
werden, die vor 1992 geboren sind.
Berücksichtigungszeiten können durch eine bis zum 31.12.96 abzugebende
übereinstimmende Erklärung ganz oder teilweise dem Vater zugeordnet
werden. Wird eine solche Erklärung nicht abgegeben, ist die Berücksichtigungszeit insgesamt der Mutter zuzuordnen.
Under German law, a parent can receive free coverage credits, called
child-raising periods (compulsory contribution periods) for the first 12
months (even 36 months for births from January 1, 1992 ) after the birth of
a child if certain requirements are met. Normally these child-raising periods
are credited to the mother. Therefore section F is normally to be completed
if widower's benefits and/or divorced husband's benefits are claimed. They
can, by way of exception, be credited to the father only if the mother had
died prior to January 1, 1986 or if both parents have signed a joint statement
by December 31, 1996 that the father had primary responsibility for raising
the child.
As a general rule, a parent can receive credit for child-raising periods if the
child was raised in Germany. However, in the case of expelled persons,
credit can be given for child-raising periods in their country of origin.
Furthermore, if the person had to leave Germany because of Nazi-persecution, credit may be given for births which took place until December 31,
1949. Please indicate the child's place and country of birth.
Furthermore the raising of a child until her/his completion of the age of 10
is considered as period for consideration (the so-called Berücksichtigungszeit) for one parent provided that the requirements applicable
to crediting a child-raising period are met as well and, if at all, no other than
a minor self-employment was pursued during this time. Periods for
consideration on account of child-raising can also be credited for children
born before 1992.
The period for consideration on account of child-raising affect both the
eligibility for a pension (occupational incapacity/general disability benefit,
completion of the qualifying period of 35 years) and the assessment of
non-contributory periods and periods of reduced contributions when
calculating benefits.
Periods for consideration on account of child-raising may be allocated to
the father in full or in part if both parents make a joint statement by
December 31, 1996. If no such statement is submitted, the period for
consideration is credited to the mother.
Abfrage 39
Question 39
Zu den berechtigten Müttern und Vätern gehören auch Adoptivmütter und
-väter, Stiefmütter und -väter sowie Pflegemütter und -väter. Da die
Kindererziehungszeit und Kinderberücksichtigungszeit aber nur bei einem Elternteil angerechnet werden darf, ist diese Frage erforderlich.
In addition to natural parents, credits may also be granted to adoptive
parents, stepparents, or foster parents.
The question is necessary because child-raising periods and periods for
consideration can be credited to the record of only one parent.
Die Berücksichtigungszeit hat sowohl Einfluß auf die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen für eine Rente (Rente wegen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit, Erfüllung der Wartezeit von 35 Jahren) als auch auf die Bewertung beitragsfreier und beitragsgeminderter Zeiten in der Rentenberechnung.
Seite 3
Abschnitt G
Section G
Diesen Abschnitt brauchen Sie nur dann auszufüllen, wenn das Versicherungskonto bisher noch nicht mit dem zuständigen deutschen Versicherungsträger geklärt wurde. In diesem Fall geben Sie bitte lückenlos alles
an, was der Versicherte von der Vollendung des 14. Lebensjahres an
getan hat. Hierzu gehören auch Zeiten der Beschäftigung beim Ehegatten
und bei Verwandten, wobei wir bei einer Beschäftigung beim Ehegatten um
Angabe bitten, ob dieser zu diesem Zeitpunkt Beamter war. Äußern Sie
sich bitte auch zu allen Zeiten, in denen eine Beschäftigung oder Tätigkeit
nicht ausgeübt wurde, da nach deutschem Recht auch bestimmte andere
Zeiten zur Erhöhung Ihrer Rente führen können. Bei Erfüllung bestimmter
Voraussetzungen ist die Anrechnung folgender Zeiten bei Feststellung
Ihrer Rente möglich:
Complete this section only if the contributor's insurance history has not yet
been verified with the competent German insurance institution.
–
Zeiten des Wehr- und Kriegsdienstes, des Volkssturms, des
Reichsarbeitsdienstes oder des Dienstes als Wehrmachtshelfer, des
Minenräumdienstes nach dem 08.05.45 sowie Zeiten der Kriegsgefangenschaft;
–
periods of wartime or peacetime military service; Volkssturm,
paramilitary service (Army auxiliary, RAD, air raid protection service,
etc.), mine-sweeping operations after May 8, 1945, or prisoner of war;
–
Zeiten der Internierung oder Verschleppung nach dem 08.05.45;
–
periods of internment or deportation after May 8, 1945;
–
eine durch feindliche Maßnahmen verhinderte Rückkehr von deutschen Nichtkriegsteilnehmern aus dem Ausland;
–
periods during which hostile action prevented the return to Germany
of German civilians outside of Germany;
–
bei Verfolgten des Nationalsozialismus Zeiten der Freiheitsbeschränkung, der Freiheitsentziehung und des verfolgungsbedingten
Auslandsaufenthaltes bis zum 31.12.49;
–
periods of restriction or deprivation of liberty or stay abroad until
December 31, 1949, as a result of National Socialist persecution;
–
Zeiten der politischen Haft in der ehemaligen DDR oder den Ostblockländern;
–
periods of political imprisonment in the former GDR or Eastern Bloc
countries;
–
bei Vertriebenen und Flüchtlingen (vgl. Abschnitt A Abfrage 12) Zeiten
der Vertreibung und der Flucht;
–
periods of expulsion or flight as an expelled person or refugee (see
section A, question 12);
–
Zeiten der Krankheit, der Arbeitslosigkeit, der Schwangerschaft oder
des Wochenbettes;
–
periods of illness, unemployment, pregnancy or maternity;
–
Zeiten des Rentenbezuges;
–
periods during which you received a social insurance pension;
–
Zeiten der Schul-, Fachschul- oder Hochschulausbildung (hierzu
zählen auch Zeiten der Ausbildung in Kanada und anderen ausländischen Staaten) oder einer abgeschlossenen Lehre.
–
periods of attendance at school, trade school or university (including
periods of education in Canada or other countries) or a completed
apprenticeship.
Please state the contributor's activities since age 14, including periods of
employment with her/his spouse or relatives. If the contributor was employed by her/his spouse please state whether she/he was a civil servant
(Beamter) at that time.
Please also state all periods during which the contributor was not employed
or self-employed, since under German law even certain other periods may
increase your pension. If certain requirements are met, the following
periods may be credited when assessing your pension:
Wirtschaftsbereich
1.
Economic field
Energie- und Brennstoffindustrie (einschließlich Kohlebergbau)
1.
Energy and fuel industry (including coal mining industry)
2.
Chemische Industrie (einschließlich Salzbergbau)
2.
Chemical industry (including salt mining industry)
3.
Metallurgie (einschließlich Erzbergbau)
3.
Metallurgy (including ore mining industry)
4.
Baumaterialienindustrie
4.
Building material industry
5.
Wasserwirtschaft
5.
Economics of water supply and distribution
6.
Maschinen- und Fahrzeugbau
6.
Machine-building industry and construction of vehicles
7.
Elektrotechnik/Elektronik/Gerätebau
7.
Electrical engineering/electronics/construction of appliances
8.
Leichtindustrie (ohne Textilindustrie)
8.
Consumer goods industry (without textile industry)
9.
Textilindustrie
9.
Textile industry
10.
Lebensmittelindustrie
10.
Food industry
11.
Bauwirtschaft
11.
Building and contracting industry
12.
Sonstige produzierende Bereiche
12.
Other productive fields
13.
Produzierendes Handwerk
13.
Manufacturing trades
14.
Land- und Forstwirtschaft
14.
Agriculture and forestry
15.
Verkehr
15.
Transportation
16.
Post- und Fernmeldewesen
16.
Post and telecommunication services
17.
Handel
17.
Trade
18.
Bildung, Gesundheitswesen, Kultur und Sozialwesen
18.
Education, health and welfare, culture
19.
Wissenschaft, Hoch- und Fachschulwesen
19.
Science, university and college systems
20.
Staatliche Verwaltung und Gesellschaftliche Organisationen
20.
State administration and social organizations
21.
Sonstige nichtproduzierende Bereiche
21.
Other non-productive fields
22.
Landwirtschaftliche Produktionsgenossenschaften
22.
Agricultural production cooperatives
23.
Produktionsgenossenschaften des Handwerks
23.
Craft production cooperatives
Seite 4
Die Angaben in der dritten und vierten Spalte sind nur zu machen, wenn
die/der Versicherte in der früheren DDR bzw. in einem Vertreibungsgebiet
(z. B. Rumänien) beschäftigt war. Sie dienen der Bestimmung des jeweils
maßgebenden Wirtschaftsbereiches. Zu diesem Zweck geben Sie bitte in
der Spalte 3 genau an, welchen Haupterwerbszweck oder welche Funktion der jeweilige Betrieb hatte (z. B. Herstellung von Fernsehgeräten oder
Möbeln, öffentliches Gesundheitswesen). War der Betrieb Teil einer
größeren Unternehmenseinheit (z. B. eines Kombinats oder eines Trusts),
beziehen sich die Angaben auf die größere Unternehmenseinheit. In
Spalte 4 tragen Sie bitte ergänzend anhand der Tabelle die Nummer des
Wirtschaftsbereiches ein, in die der Betrieb bzw. die größere Unternehmenseinheit nach Ihrer Einschätzung einzuordnen ist.
Give details in the third and fourth column only if the contributor worked in
the former German Democratic Republic or in a territory from which she/
he was expelled (e. g. Romania). They will help determine the respective
economic field. Therefore please indicate the exact main profit-making
operations and functions of the enterprise (e. g. manufacturing of television
sets or furniture, public health system) in column 3. If the enterprise was
part of a larger unit of consolidated establishments (e. g. a "Kombinat" or
a trust), said details apply to the larger unit. In column 4, please also state,
by using the appropriate numbers for the various economic fields in the
table, to which sector, in your estimation, the enterprise or the larger
economic unit belonged.
Abschnitt H
Section H
Abfrage 40
Question 40
Anhand dieser Frage soll festgestellt werden, ob der Tod der/des Versicherten durch besondere Umstände eingetreten ist. Ist dies der Fall, muß
die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren nicht erfüllt sein.
This question is necessary to determine whether the contributor's death
was caused by particular circumstances. If this is the case, completion of
the qualifying period of 5 years is not required.
Abfrage 41
Question 41
Mit dieser Frage soll festgestellt werden, ob der Tod der/des Versicherten
durch Dritte oder durch einen Unfall verursacht wurde. In diesem Fall muß
geprüft werden, ob gegen eine dritte Person oder deren Versicherer
Regreßforderungen zu stellen sind.
If the death was caused by a third party or was the result of an accident,
the German pension insurance agency may file a claim for reimbursement
against the third party or an insurance company, if appropriate.
Abfrage 42
Question 42
Teilen Sie uns bitte mit, ob einer der Hinterbliebenen eine Unfallrente
bezieht bzw. ob eine Abfindung hierfür gezahlt worden ist. Es werden nur
Unfallrenten berücksichtigt, die auf einer gesetzlichen Regelung des
betreffenden Staates – z. B. einer gesetzlich vorgeschriebenen Versicherung gegen Arbeitsunfälle – beruhen. Renten, die aufgrund einer freiwilligen privaten Versicherung gezahlt werden, sind nicht anzugeben.
Mark the appropriate box to indicate whether any survivor received a
monthly benefit or a lump-sum settlement from any industrial injury
insurance required by law. In Canada, this would refer to payments to a
survivor under a Provincial Worker's Compensation plan.
Do not include information about voluntary private insurance benefits.
Abfrage 43
Question 43
Haben Sie eine der beispielhaft genannten Leistungen aus deutschen
öffentlichen Kassen erhalten, haben die Stellen, die die Leistungen gewährt haben, unter Umständen einen Erstattungsanspruch, der vom
Rentenversicherungsträger aus der Rentennachzahlung zu befriedigen
ist. Dies gilt gleichermaßen, wenn Sie ausländische Versorgungsleistungen
erhalten.
If you received one of the types of benefits listed from a German public
agency, the agency which paid the benefit may have a right to reimbursement. In such cases, the German pension insurance agency may offset
your benefit in order to collect any necessary reimbursement. This applies
also if you are receiving similar foreign benefits.
Abschnitt I
Section I
Abfrage 44
Question 44
Wie bereits im Abschnitt C erwähnt, werden kanadische Beitrags-bzw.
Wohnzeiten für die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen für eine
deutsche Rente berücksichtigt. Durch Ihre Angaben wird der kanadische
Versicherungsträger in die Lage versetzt, einen vollständigen Versicherungsverlauf zu erstellen.
As mentioned in Section C, if the contributor did not have enough German
insurance periods to meet the minimum coverage requirement for a German survivors benefit to be payable, the Canadian credited periods can be
used to help you qualify. Your answers to this section will help identify any
Canadian credited periods of the contributor.
Abfrage 45
Question 45
Eine Beantwortung dieser Frage und ggf. die Übersendung einer Bescheinigung des Arbeitgebers ist nur erforderlich, wenn der Versicherte auch in
Deutschland Versicherungszeiten in der knappschaftlichen Rentenversicherung erworben hat. Die Bescheinigung sollte folgende Angaben
enthalten:
If the contributor has never been covered under the German miners'
insurance system, you do not need to answer this question or furnish the
requested statement. If she/he has been covered by that system and has
also worked in an underground mine in Canada, answer "yes" to question
45 and also submit a statement from her/his mining employer that contains
the following information:
–
–
–
Bestätigung über die Beschäftigung unter Tage,
die jeweiligen Zeiträume dieser Beschäftigung sowie
welches Material gefördert wurde (z.B. Kohle, Silber usw.).
–
–
–
a statement that the work was performed underground,
the date of each period of underground work, and
the kind of material mined (e. g., coal, silver, etc.).
Abschnitt K
Section K
Das ab 01.01.86 geltende deutsche Hinterbliebenenrentenrecht sieht eine
Anrechnung von eigenem Einkommen des Hinterbliebenen auf die
Hinterbliebenenrente vor, soweit ein bestimmter Freibetrag überschritten
wird. Dieser beträgt z. B. ab Juli 1998 bei
Under the German law concerning survivor's benefits which came into
force on January 1, 1986 the survivor's own income has to be set off against
survivor's benefits if it exceeds a certain exempt amount. Since July 1998
said amount is, for example:
–
–
–
Witwen- und Witwerrenten, Rente an den früheren Ehegatten
mtl. 1.257,96 DM
zusätzlich für jedes waisenrentenberechtigte Kind mtl. 266,84 DM
Waisenrenten (über 18 Jahre alt) mtl. 838,64 DM
Übersteigt das im In- oder Ausland erzielte Nettoeinkommen den Freibetrag, wird der den Freibetrag übersteigende Betrag zu 40% auf die Hinterbliebenenrente angerechnet.
–
DM 1.257,96 monthly for widow's and widower's benefits and divorced
spouse's benefits plus
DM 266,84 monthly for every child entitled to orphan's benefits
DM 838,64 monthly for orphan's benefits (orphans over age 18).
40% of the amount by which the net income received in the Federal
Republic of Germany or abroad exceeds the exempt amount will then be
deducted from the suvivor's benefit.
Seite 5
Abfrage 46
Question 46
Hier geben Sie bitte an, ob Sie Arbeitsentgelt aus einer abhängigen
Beschäftigung bzw. Arbeitseinkommen aus einer selbständigen
Erwerbstätigkeit oder dem Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen vergleichbares Einkommen beziehen.
Mark the appropriate box to indicate whether you have received income
from employment or self-employment or comparable income since the first
day of the month in which the contributor died. Comparable income means
income such as deferred compensation, severance pay, etc.
Abfrage 47
Question 47
Geben Sie bei dieser Frage bitte an, ob Sie eine Versichertenrente aus
einer gesetzlichen Rentenversicherung oder eine andere Leistung erhalten oder beantragt haben, die als Ersatz des Erwerbseinkommens gezahlt
wird. Hierzu gehören z. B. Leistungen bei Arbeitslosigkeit oder Krankheit,
Unfallrenten oder Pensionen für Beschäftigte bei der Regierung oder im
sonstigen öffentlichen Dienst.
Mark the appropriate boxes to indicate whether you receive or have ever
applied for social security retirement or disability benefits from Germany,
Canada, or any other country. Include only those benefits which are based
on your own work or contributions.
Also mark the appropriate box to indicate whether you receive or have
applied for any other type of government benefit such as unemployment or
worker's compensation.
Abschnitt L
Section L
Anspruch auf Waisenrente besteht für folgende Kinder:
Orphan's benefits may be paid to:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
die ehelichen Kinder
die in den Haushalt des Versicherten aufgenommenen Stiefkinder
die für ehelich erklärten Kinder
die als Kind angenommenen Kinder
die nichtehelichen Kinder eines männlichen Versicherten, wenn seine
Vaterschaft festgestellt ist
die nichtehelichen Kinder einer Versicherten
die in den Haushalt des Versicherten aufgenommenen Pflegekinder
die Enkel und die Geschwister, die der Versicherte in seinen Haushalt
aufgenommen oder überwiegend unterhalten hat.
Der Anspruch besteht bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, darüber
hinaus grundsätzlich bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres, wenn und
solange sich die Waise in Schul- oder Berufsausbildung befindet oder die
Waise infolge körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Im Falle der Behinderung ist eine
ärztliche Bescheinigung beizufügen. Der Familienstand der Waise ist
ohne Bedeutung.
legitimate children
stepchildren accepted into the household of the contributor
legitimized children
adopted children
illegitimate children of a male contributor if paternity is established
illegitimate children of a female contributor
foster children accepted into the household of the contributor
grandchildren or siblings accepted into the household of the contributor
or for whom the contributor provided the majority of support
Basically orphan's benefits are payable until completion of the age of 18
or until age 27 if, and as long as, the orphan is attending school or pursuing
vocational training or is incapable of supporting herself/himself due to a
physical or mental disability. In the case of such impairment, medical
evidence must be submitted. The orphan's family status is of no importance.
Abschnitt M
Section M
In diesem Teil des Antrages werden Sie auf Pflichten im Zusammenhang
mit Ihrem Rentenantrag hingewiesen. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie,
hiervon Kenntnis genommen zu haben.
Please read this section carefully. It explains your responsibilities in
applying for benefits from the German Pension Insurance. When you sign
the application at the bottom of the form, you are certifying that you have
taken note of this section.
Seite 6
Documents and/or information required to support your application [D/C 2]
for German Survivor’s Benefits
Complete the attached form:
•
Canadian Residence [SC ISP5013] indicating the deceased’s period(s) of residence in
Canada
Information required:
•
Canadian Social Insurance Number for both you and the deceased:
____________________
•
____________________
German Insurance Number for both you and the deceased:
____________________
____________________
Original or certified documents to be submitted:
•
Birth certificate for you, the deceased and any children declared
•
Proof of the deceased’s date(s) of entry into and departure(s) from Canada (such as:
Immigration 1000, passport, visa, ship or airline tickets, etc.)
•
Proof of current citizenship for both you and the deceased (for assistance regarding Canadian
citizenship, please contact your local Registrar of Canadian Citizenship
•
Marriage certificate (if applicable)
•
Death certificate
Original documents (if applicable) to be submitted:
•
Work Books
o Arbeitsbuch
o Arbeitskarte
o Quittungskarte (Blue Collar)
o Aufrechnungsbescheinigung and Versicherungskarte (White Collar)
o Bescheinigung (record of contributions based on the Quittungskarte or
Versicherungskarte)
o Versicherungsverlauf (Computer Print-Out)
o Rentenbescheid (Award/Reject Letter)
o Meldekarte (Registration Card)
o Lohnsteuerkarte (Taxation)
o Teilbeschäftigtenkarte (Part-time Employment Card)
Documents and/or information required to support your application [D/C 2]
for German Survivor’s Benefits
Original documents (if applicable) to be submitted (cont’d):
•
Travel Document
•
Flüchtlings-Ausweis (Notice of Recognition or Identity Card)
Note: The Travel Document is not required if the deceased was a Canadian citizen.
The Flüchtlings-Ausweis is only required if the deceased was an expelled person or refugee.
IMPORTANT: If you have already submitted any of the documents required when you applied
for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to
resubmit them.
Service
Canada
Protected when completed - B
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
CANADIAN RESIDENCE
Canadian Social Insurance Number
Mr.
Mrs.
Ms.
Miss First Name and Initial
Last Name
The following information is required to support your application for benefits under a social security agreement.
If required, please provide additional information on a separate sheet of paper.
1. If you were born outside of Canada, please provide us with the following information:
• Date of arrival in Canada:
• Place of arrival in Canada:
2. List all the places where you have lived in Canada after the age of 18 and provide proof of all your entries and
departures (immigration 1000, complete passport, airline tickets, etc.):
From
(Year/Month/Day)
To
(Year/Month/Day)
City
Province/Territory
3. List all absences from Canada, which were longer than six months, during your Canadian residence listed in
number 2 above:
Departure
(Year/Month/Day)
Destination
Return
(Year/Month/Day)
Reason
4. Please give us the names, addresses and telephone numbers of at least two people, not related to you by blood or
marriage, who can confirm your Canadian residence:
Address
Name
Telephone Number
City
(
)
-
(
)
-
DECLARATION OF APPLICANT
I declare that this information is true and complete. (It is an offence to make a misleading statement)
Signature:
X
Telephone number:
Date:
(
)
-
Year
Month
Day
Service Canada delivers Human Resources and Social Development Canada (also known as
Human Resources and Skills Development Canada) programs and services for the Government of Canada.
SC ISP5013 (2008-04-005) E

Canada / Germany Agreement

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