RC107_Antrag - Mercedes-Benz R/C 107 SL

MERCEDES - BENZ R/C 107 SL - CLUB
Deutschland e.V.
Version 07/2016
- BITTE DEUTLICH IN DRUCKBUCHSTABEN -
A NTRAG AUF M ITGLIEDSCHAFT
MITGLIEDS NR.:_______________
NAME, VORNAME
:__________________________________________________________________
STRASSE
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PLZ, ORT
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TELEFON
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EMAIL
:__________________________________________________________________
Geburtsdatum
:__________________________________________________________________
BERUF
:__________________________________________________________________
1. Ich beantrage hiermit die Aufnahme als Mitglied im MERCEDES - BENZ R/C 107 SL - CLUB
Deutschland e.V.
2. Ich fahre einen
:
R 107 /
C 107
FOTO
BITTE NICHT VERGESSEN
!
Typ (z.B. 280 SL, 450 SLC 5.0)
: ______________________
seit (Monat / Jahr) :
Baujahr (Monat / Jahr)
: ______ / _______
km-Stand heute : ________________
Fahrgestellnummer
: ___________________________________ (z.B. WDB 107 041 1 A 046 707)
Amtl. Kennzeichen
: ____________________________________
Farbe
: ____________________________________
Serienzustand (bitte ankreuzen)
:
ja /
nein
_______ / _______
Saisonkennzeichen
Unrestauriert /
Restauriert
wenn nein: Welche Änderungen? :_______________________________________________________
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Anmerkung: Der Club beschäftigt sich ausschließlich mit Fahrzeugen, die dem Serienzustand entsprechen oder die allenfalls
geringfügige Modifikationen aufweisen. Sollten Sie erhebliche Veränderungen vorgenommen haben, die auch den Charakter des
Fahrzeuges technisch und / oder optisch nachhaltig verändern, so kann eine Mitgliedschaft nicht stattfinden! Zu den
Veränderungen: Außer der Nachrüstung mit originalen Mercedes-Benz-Teilen liegen bei äußerlichen Anbauteilen allenfalls
Fremdfabrikate wie Leichtmetallfelgen / Reifen, kleiner Frontspoiler sowie Chromteile in unserem Interesse. Wir bitten um Ihr
Verständnis, wenn wir uns Entscheidungen über das Wirksamwerden einer Mitgliedschaft aus diesem Grunde vorbehalten.
Grundlage für die Entscheidung: Das Foto, das Sie uns mit diesem Antrag übersenden.
3. Ich fahre - noch - keinen R 107 / C 107, möchte aber trotzdem Mitglied sein :
ja !
4. Ich fahre / besitze noch folgende Mercedes - Benz - Automobile :
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5. Ich fahre / besitze noch folgende andere Automobile :
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6. Ich bin ebenfalls noch Mitglied im folgenden vom Werk anerkannten Mercedes-Benz Club :
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Mitgliedsnummer:
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bitte wenden !
Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. / Internet Adresse www.107sl-club.de
7. Wie sind Sie auf unseren Club aufmerksam gemacht worden, (bitte kreuzen Sie entsprechende Felder an) :
Motorzeitschrift
Clubfaltblatt
Bekanntenkreis
persönliche Ansprache
Technoclassica
Retro Classics
Bremen Classic
Klassikwelt Bodensee
Internet
Veterama
Mitgliederwerbung durch Mitglied Name / MitgliedsNr. ____________________________________________
sonstiges : ___________________________________________________________________________________
8. Lastschrifteinzugsermächtigung: (für a l l e Inlandsmitglieder und Auslandsmitglieder, die ein Konto in Deutschland haben)
Bitte füllen Sie die Einzugsermächtigung zum Einzug von Forderungen im SEPA-Lastschriftverfahren auf
der nächsten Seite aus. Alle Felder müssen ausgefüllt werden!
Mitglieder aus dem Ausland, die kein Konto in Deutschland haben, überweisen bitte spesenfrei für den
Verein jeweils am Anfang eines jeden Jahres den Beitrag wie folgt:
Empfänger
: MB R/C 107 SL-Club Deutschland e.V.
: DE86 2005 0550 1223 1257 07
IBAN (Konto Nr.)
: HASP DE HH XXX
BIC (SWIFT)
Verwendungszweck : "Bitte" Ihre Mitgliedsnummer angeben!!! Siehe ebenfalls Anlage: Euroüberweisung
9. Die Satzung des Clubs wird mir mit der Aufnahmebestätigung zugesandt. Ich bin weiterhin damit
einverstanden, wenn mein Name, meine Adresse, Telefon-, Fax-Nummer und eMail-Adresse sowie Typ und
Baujahr meines Fahrzeuges auf der Vorderseite dieses Antrages an die anderen Clubmitglieder
bekanntgegeben werden, damit auf diese Weise regionale Kontakte zustande kommen können.
10. Ich möchte als eMail-Nutzer auch an der geschlossenen eMail-Liste des Clubs teilnehmen. Auf diese Weise
kann ich aktuelle Informationen sowie technische Tipps und Tricks sowohl empfangen als auch selbst in das
System eingeben. Die direkte eMail-Kommunikation mit den Funktionsträgern des Clubs sowie mit einer
steigenden Anzahl von Clubmitgliedern ist damit möglich und verbessert den Erfahrungsaustausch.
ANTRAG UND EINZUGSERMÄCHTIGUNG BITTE EINSENDEN AN:
Marcel Weber, Mitgliederverwaltung
Mercedes-Benz R/C 107 SL - Club Deutschland e.V.
Mauspfad 8 , D - 51377 Leverkusen
Datum:_____________
WICHTIG: B
I T T E
Unterschrift :___________________________________________________
N I C H T
V E R G E S S E N
Das Foto bitte nicht
als email senden!
Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. / Internet Adresse www.107sl-club.de
MERCEDES - BENZ R/C 107 SL - CLUB
Deutschland e.V.
Version 07/2016
- BITTE DEUTLICH IN DRUCKBUCHSTABEN -
Einzugsermächtigung zum Einzug von Forderungen im
SEPA-Lastschriftverfahren
Ihre Mandatsreferenz- und Mitgliedsnummer: __________________________
(wird von der Mitgliederverwaltung eingetragen)
Gläubiger-Ident-Nummer: DE 2500 1000 0047 2006
Mitgliedschaft im Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V., Plettenbergstraße 49,
70186 Stuttgart
Das Mandat gilt widerruflich für die jeweils zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge und sonstige
Beiträge (i.d.R. z.B. eine Aufnahmegebühr, derzeit Euro 45,--, bei Neueintritt); der
Mitgliedsbeitrag beträgt derzeit Euro 65,-- p.a. und ist am 1. eines jeden Jahres fällig.
Ich ermächtige den Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V., Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die
vom Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kredinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Name des Kontoinhabers
:
IBAN
:
BIC
:
Name des Institutes
:
Weist das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht auf, so besteht seitens des
kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden
im Lastschriftverfahren nicht durchgeführt.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Straße und Hausnummer :
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Postleitzahl und Ort :
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Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. / Internet Adresse www.107sl-club.de