Autoimmunthyreoiditis Hashimoto

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w w w. b i o s c i e n t i a . d e
Labor bericht
Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
Epidemiologie, Symptome, Diagnostik
Stand:
J a n u a r 2 013
Allgemeines
Ursachen
Bei der Hashimoto-Thyreoiditis handelt es sich um eine
Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse führt. Bei dieser Erkrankung
kommt es infolge eines fehlgeleiteten Immunprozesses zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes durch TLymphozyten. Diese Krankheit wurde nach dem japanischen Arzt Hakaru Hashimoto (1881 – 1934) benannt,
der sie 1912 als erster beschrieb.
Die genauen Wirkfaktoren, die zu einem Ausbruch einer Hashimoto-Thyreoiditis führen können, sind noch
nicht hinreichend geklärt. Zur Debatte stehen neben
einer familiären (genetischen) Vorbelastung (z. B. XChromosome Inactivation) auch Stress, schwer verlaufende Viruserkrankungen (wie Pfeiffer-Drüsenfieber, Gürtelrose), Dysfunktionen der Nebennierenrinde, Mikrochimerismus und Umwelteinwirkungen.
Heftig debattiert wird zurzeit über die Bedeutung einer übermäßigen Jodzufuhr für den Ausbruch der
Krankheit. Während als relativ sicher gelten kann,
dass sie, genau wie der Morbus Basedow, durch hohe Joddosen (Jodexzess) ausgelöst werden kann.
Es sind zwei verschiedene Verlaufsformen bekannt:
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Die Hashimoto-Thyreoiditis i. e. S. (Typ 1A und 2A),
mit einer Vergrößerung der Schilddrüse („Kropf“
oder „Struma“).
„„
Die Ord-Thyreoiditis mit einer Verkleinerung
(Atrophie) der Schilddrüse.
Da sich die Symptome, Diagnostik, Therapie und Prognose der beiden Formen nicht wesentlich unterscheiden und beide Formen jeweils ineinander übergehen
können, werden sie heute in der Regel unter dem Begriff der Hashimoto-Thyreoiditis zusammengefasst.
Bei beiden Verlaufsformen (atrophe und hypertrophe
Form) kommt es auf Dauer zu einer Schilddrüsenunterfunktion, wobei sich am Beginn der Erkrankung – bedingt durch die Zerstörung des Schilddrüsen-Gewebes
– auch Phasen der Überfunktion zeigen können (sog.
„Leck-Hyperthyreose“, im Extremfall Hashitoxikose).
Die Krankheit gilt als nicht heilbar.
Epidemiologie
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen des Menschen und die häufigste Ursache der primären Schilddrüsenunterfunktion.
Die Erkrankungshäufigkeit für eine klinische und subklinische Hypothyreose liegt bei ca. 10 %; ca. 6 – 8 % davon sind subklinische Verläufe. Frauen erkranken deutlich öfter als Männer (Verhältnis ca. 2:1 bis 5:1). Die
Veranlagung für Hashimoto wird vererbt (d. h. es finden
sich familiäre Häufungen), es kommt jedoch nicht
zwangsläufig in jedem Fall zum Ausbruch der Krankheit. Beobachtungen zeigen, dass die Hashimoto-Thyreoiditis häufig im Zusammenhang mit hormonellen
Umstellungen (Pubertät, Entbindung, Wechseljahre),
aber auch infolge von Belastungssituationen ausbre​chen kann.
Symptome und Krankheitsverlauf
Aufgrund der möglichen anfänglichen Schilddrüsenüberfunktion können für eine gewisse Zeit deren
Symptome im Vordergrund stehen: Nervosität, Reizbarkeit, Rastlosigkeit, Zittern der Hände, Schlafstörungen, Schwitzen, Herzklopfen und Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, feuchtwarme Haut, Heißhunger
und Durst, Gewichtsverlust trotz guten Appetits und
Störungen im Menstruationszyklus (unregelmäßige
oder verstärkte Blutungen, Ausbleiben der Regelblutung).
Langfristig werden diese dann von Symptomen der
Schilddrüsenunterfunktion abgelöst:
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niedrige Körpertemperatur
„„
erhöhte Kälteempfindlichkeit
„„
Ödeme (Schwellungen durch Wassereinlagerungen, besonders an Lidern, Gesicht, Extremitäten)
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Kloß im Hals, Druckgefühl am oder im Hals
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Strangulationsgefühl (auch nur phasenweise)
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häufiges Räuspern und Hüsteln
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heisere oder belegte Stimme (Stimmbandödem)
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depressive Verstimmung
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Motivationslosigkeit, Antriebslosigkeit
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Muskelschwäche, Muskelverhärtung
„„
trockene, rissige Haut und damit verbundener
Juckreiz
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Diagnose
„„
trockene Schleimhäute
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brüchige Haare und Fingernägel, Haarausfall
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schnelle und starke (fast unkontrollierbare)
Gewichtszunahme
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Übelkeit, Verdauungsstörungen
„„
Wachstumsstörungen
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Herzvergrößerung, verlangsamter Herzschlag
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verringerte Libido, veränderter Zyklus (bei Frauen)
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Gelenkschmerzen
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Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
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Müdigkeit
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in einzelnen Fällen werden Augenveränderungen
im Sinne einer endokrinen Orbitopathie wie bei
Morbus Basedow beobachtet, hier ist eine kompetente ophthalmologische Abklärung erforderlich.
Nach einem Morbus Basedow kommt es im weiteren
Verlauf häufig zur Ausbildung einer Autoimmunthyreoiditis i. d. R. mit Erhöhung der TPO-Ak, Rezidive sind
aber möglich.
Der immer wieder beobachtete Wechsel zwischen
hyperthyreoten Phasen im Rahmen einer BasedowErkrankung und TRAK-negativen und Anti-TPO-Akpositiven Intervallen zeigt fließende Übergänge zwischen den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse.
Der Krankheitsverlauf ist bei einem Großteil der Erkrankten leicht, doch sind auch mittlere und schwere
Verläufe bekannt. Die Symptome sind vielfältig und –
gerade am Beginn der Erkrankung – schwer zu fassen. Dazu kommt, dass die Vielzahl und Variabilität der
Symptome und der schleichende Verlauf es sowohl
für den Patienten wie auch den behandelnden Arzt
schwierig machen, sie zuzuordnen.
Die Diagnose ist oftmals nur ein Zufallsbefund bei einer umfangreicheren Routineuntersuchung. Manchmal wird sie aber auch erst nach einem jahrelangen
Leidensweg mit unzähligen Fehldiagnosen entdeckt.
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Im Labor sind diagnostisch relevant:
„„
Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-Ak)
„„
Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-Ak)
Im weit überwiegenden Teil der Fälle sind die AntiTPO erhöht (mit oder ohne Erhöhung der Anti-TG). In
einem weitaus geringeren Teil der Fälle sind nur die
Anti-TG (stärker) erhöht. Es existieren darüber hinaus
– wenn auch seltener – Fälle, in denen eine Hashimoto-Thyreoiditis vorliegt, ohne dass die genannten Antikörper erhöht sind.
Für die Stoffwechsellage der Schilddrüse sind folgende Werte relevant:
„„
TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon)
„„
FT3 (freies Trijodthyronin)
„„
FT4 (freies Thyroxin)
Im Routinelabor erfolgt die rationelle Diagnostik einer
Hypothyreose durch die Bestimmung des TSH-Spiegels.
Bei klinischer Euthyreose und normalem TSH ist eine
zusätzliche Bestimmung der Schilddrüsenhormone
nicht nötig.
Bei erhöhtem TSH-Wert kann entweder eine subklinische Hypothyreose, gekennzeichnet durch normale
FT3 und FT4-Werte vorliegen oder eine manifeste Hypothyreose mit gleichzeitig erniedrigten Werten der
freien Schilddrüsenhormone.
Ist eine Hypothyreose im Labor nachgewiesen, sollte
neben einer Sonographie der Schilddrüse eine Schilddrüsen-Antikörperbestimmung erfolgen, speziell der
TPO-Antikörper.
Bei Vorliegen einer chronischen Autoimmunthyreoiditis Hashimoto (AIT) findet sich in etwa 90 % eine Erhöhung der TPO-Antikörper. Bei Nachweis einer Hypothyreose mit oder ohne Antikörpererhöhung sollte
immer eine ergänzende Schilddrüsensonographie erfolgen. Diese erlaubt zum einen eine Differenzierung
zwischen der hyperthrophen und athrophen Verlaufsform. Ferner sind bei einer Autoimmunthyreoiditis
häufig Knoten zu finden, die dann auch nuklearmedizinisch abzuklären sind.
Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-Ak)
Eine besondere Form ist das sog. Marine-LenhartSyndrom, bei dem im Rahmen der Autoimmunthyreoiditis gleichzeitig ein autonomes Adenom (mit oder
ohne Stoffwechselrelevanz) vorliegt.
CAVE
Eine Schilddrüsendiagnostik, die sich ausschließlich
auf den TSH stützt, ist zur Erkennung einer Hashimoto-Thyreoiditis meist nicht aussagefähig genug. Denn
auch normwertiges TSH und normwertige freie
Schilddrüsenhormon-Werte sind keine Ausschlusskriterien für das Vorhandensein einer Hashimoto-Thyreoiditis. Eine Erhöhung der Schilddrüsenantikörper
(TPO-Ak und TG-Ak) gilt in diesen Fällen als Beweis
für das Vorliegen einer Hashimoto-Thyreoiditis.
Indikation
Verdacht auf chronisch lymphozytäre Thyreoiditis,
wenn TPO-Ak negativ sind. In Zusammenhang mit
der Bestimmung von Thyreoglobulin.
Beurteilung
„„
Bei etwa 60 – 70 % der Patienten mit Hashimotooder atrophischer Thyreoiditis nachweisbar.
„„
Bei etwa 20 – 40 % der Patienten mit Morbus
Basedow nachweisbar.
Häufigkeit der Schilddrüsenantikörper bei unterschiedlichen Diagnosen:
Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase
(TPO-Ak)
TPO-Ak
TG-Ak
Autoimmune
Thyreoiditis
90 %
60 – 70 %
Morbus Basedow
70 %
20 – 40 %
nicht-autoimmune
SD-Erkrankungen
bis zu 20 %
bis zu 20 %
Indikation
Verdacht auf chronisch lymphozytäre Thyreoiditis. Bei
echoarmer Binnenstruktur im Sonogramm, insbesondere vor Einleitung einer Therapie mit Iodid.
Bei latenter oder manifester Hypothyreose. Abgrenzung einer immunogenen von einer nicht-immunogenen Hyperthyreose.
Sehr wichtig zur Diagnosestellung ist zudem das Bild
der Schilddrüse im Ultraschallbild (Sonogramm), das
typischerweise inhomogen echoarm ist und damit auf
den laufenden Zerstörungsprozess hinweist.
Beurteilung
Zudem kann die im Doppler-Sonogramm erkennbare
verstärkte Durchblutung des Schilddrüsengewebes
ein Hinweis auf das Vorhandensein eines Entzündungsherdes sein.
„„
Bei Hashimoto-Thyreoiditis oder atrophischer Thyreoiditis in etwa 90 % der Fälle erhöht.
„„
Inzidenz bei Morbus Basedow geringer.
„„
Mäßig erhöhte Titer auch bei nicht-immunogenen
Schilddrüsenerkrankungen.
„„
Leicht erhöhte Titer gelegentlich unspezifisch
nicht nur bei älteren Menschen, ohne dass eine
Schilddrüsenerkrankung vorliegt.
Insbesondere in der Anfangsphase der Erkrankung
kann die Unterscheidung zwischen einer HashimotoThyreoiditis und Morbus Basedow (eine Autoimmunerkrankung, die zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen führt) schwierig sein, da auch bei Hashi-
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moto anfängliche Überfunktionsschübe auftreten können. In der Regel kann dann eine Szintigraphie die korrekte Diagnose ermöglichen. Dies ist von großer Bedeutung, da bei der initialen Hyperthyreose einer Hashimoto-Erkrankung eine thyreostatische Therapie
kontraindiziert ist und im Verlauf eine Hypothyreosemanifestierung forciert.
Endgültige Sicherheit bringt die histologische Untersuchung des Schilddrüsengewebes; man erkennt bei
der Hashimoto-Thyreoiditis im Gegensatz zur gesunden Schilddrüse neben anderen Kriterien vor allem ein
dichtes Infiltrat von Lymphozyten und auch Lymphfollikel, die ein Ausdruck der entzündlichen Vorgänge
sind.
Zusammenfassung
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist keine Befindlichkeitsstörung, die man vernachlässigen kann, sondern eine
chronische Erkrankung, die einer konsequenten und
individuell angepassten Behandlung bedarf. Durch
diese Schilddrüsenerkrankung vielleicht sogar dauerhaft in der Lebensqualität beeinträchtigt zu sein, ist
weder Ausdruck einer übertriebenen Wehleidigkeit,
noch Zeichen für eine Willensschwäche. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist keine psychosomatische Erkran-
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kung im engeren Sinne, wenngleich zahlreiche psychische Auffälligkeiten und Symptome bei HashimotoPatienten zu beobachten sind, ohne dass eine eindeutige Entität benannt werden kann. In etlichen Fällen ist
die viel zu spät einsetzende Behandlung die Hauptursache dafür, dass nicht mehr alle Symptome voll reversibel sind. Es existieren zahlreiche Hinweise dafür,
dass die Gabe von Selen zu einer Reduktion der Antikörpertiter und möglicherweise zur Verhinderung einer Hypothyreose-Entstehung beitragen kann. Hierbei ist zu beachten, dass Selen leicht überdosiert werden kann und dann sehr schnell toxische Erscheinungen auftreten können. Hier empfiehlt sich unter SelenTherapie eine Überprüfung des Selen-Spiegels im Serum. Aufgrund der hohen Prävalenz der chronischen
Autoimmunthyreoiditis Hashimoto (AIT) - auch bei
jungen Menschen - ist ein TSH-Screening und ggf. eine weiterführende Diagnostik empfehlenswert. Zu
beachten ist, dass insbesondere auch bei Schwangeren die Entwicklung einer Hypothyreose zu gefährlichen Komplikationen führen kann. Es wird daher bei
Schwangeren mit erhöhten Antikörpern (mit und ohne
Hypothyreose) empfohlen, regelmäßige engmaschige
Verlaufskontrollen in 4–6-wöchigen Abständen durchzuführen. Außerdem ist hier zu beachten, dass im
Rahmen einer Schwangerschaft mit Hypothyreose
der Thyroxinbedarf häufig deutlich ansteigt und rechtzeitig eine Dosiserhöhung der Substitution erforderlich ist.
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