Postoperative Endophthalmitiden nach Phako und IVOM seit

Postoperative Endophthalmitiden nach Phako
und IVOM seit 2009 – gibt es Unterschiede?
T. Michel, H. Häberle, D. T. Pham
Zusammenfassung
Intravitreale Medikamentengaben (IVOM) werden immer häufiger und wie Kataraktoperationen meist ambulant durchgeführt. Es gilt die strikte Antisepsis und präoperative lokale 5 % PVP Ioddesinfektion als wirksame Prophylaxe. Wir analysierten
30 Fälle der letzten 5 Jahre, die aufgrund von postoperativer Endophthalmitis nach
Phako (Gruppe 1, n = 20) bzw. IVOM (Gruppe 2, n = 10) stationär behandelt wurden.
Grundsätzlich erfolgte eine lokale und systemische intravenöse antibiotische und
antiinflammatorische Therapie. Bestand GK-Infiltration oder progredienter Funktionsverlust, wurde in 83 % der Fälle unverzüglich eine Pars-plana-Vitrektomie (PPV)
mit GK-Punktat für Mikrobiologie und intravitrealer Applikation von Vancomycin und
Gentamicin durchgeführt. Der Zeitpunkt der Diagnose war in beiden Gruppen nicht
signifikant unterschiedlich (3,9 bzw. 4,1 Tage postoperativ mit einer Spanne von 1 bis
10 Tagen). Der Visus lag in Gruppe 1 bei 65 % bei Metervisus oder schlechter (n = 13), in
Gruppe 2 bei allen bei HBW. Das GK-Punktat war bei 80 % positiv (Vancomycin-sensible
Staphylokokken). Gruppe 1 erreichte im Verlauf einen mittleren Visus von 0,6, einmal
kam es zur PVR-Ablatio. In Gruppe 2 erreichte kein Auge einen postoperativen Visus über
Metervisus, 40 % entwickelten eine PVR-Ablatio mit Silikonöltamponade. Häufigste Erreger waren Staphylokokken, resistent auf Ceftazidim. Eine Endophthalmitis nach IVOM
führte im Vergleich zu Phako zu schlechten funktionellen Ergebnissen und zeigte im Vorderabschnitt diskretere Symptome.
Summary
The frequency of intravitreal injection of drugs (IVI) has significantly increased
recently and it is performed like cataract surgery as an outpatient procedure. Antisepsis and preoperative local disinfection with 5 % povidone-iodine are essential in
prophylaxis of postoperative endophthalmitis. We analyzed the data of 30 patients with
endophthalmitis following cataract surgery (n = 20, group 1) and IVI (n = 10, group 2)
requiring inpatient therapy from January 2009 to December 2013. All patients received anti-inflammatory therapy, topic and systemic intravenous antibiotics. Due to vit­
reous opacification and severe loss of vision 83 % patients underwent immediately
pars plana vitrectomy with diagnostic microbiological probe and intravitreal application of vancomycin and gentamicin. Endophthalmitis occured 1 to 10 days postoperatively, there was no significant difference for diagnosis (3.9 respectively 4.1 days). Vitreous cultures were positive in 80 % (vancomycin-sensitive staphylococci). The visual
acuity was initially in 65 % of group 1 eyes <20/200 or worse, in all eyes of group 2 hand
281
Katarakt-OP
motions. Visual outcome 20/32 on average for group 1, PVR-ablatio occured
once. In group 2 no patient achieved better visual outcome than 20/200, 40 % developed PVR-ablatio with permanent silicon oil tamponade. The major pathogenes
were staphylococci resistant to ceftazidim. Endophthalmitis following IVI had poor
visual outcome compared to cataract surgery and showed less anterior segment
symptoms.
Einleitung
Phakos stellen mit über 650.000 und IVOM mit über 400.000 Eingriffen pro Jahr in
Deutschland die häufigsten operativen Eingriffe dar. Frühe postoperative Entzündungsreaktionen in den ersten 24 h können sich als TASS (toxic anterior segment syndrom) manifestieren, bakteriell bedingte Endophthalmitiden treten typischer­weise
in den ersten postoperativen Tagen auf. Die Inzidenz postoperativer Endophthalmitis
nach IVOM beträgt in Studien 0,049 %, nach Phako 0,128 % [3, 4].
Methoden
Von 30 postoperativen Endophthalmitiden ereigneten sich 20 nach Phako (Gruppe
1, davon 16 von extern zugewiesen) und zehn nach IVOM (Gruppe 2, davon sieben
von extern zugewiesen). Nach Spaltlampenbefund und Ultraschalluntersuchung
zum Ausschluss einer initial bestehenden Ablatio retinae erfolgte die Diagnosestellung. Ermittelt wurden bestkorrigierter Visus, Beginn der Symptome seit dem
operativen Eingriff und Erregerspektrum. Bei fulminantem Verlauf erfolgte eine
notfallmäßige 20-G-PPV mit Vorderkammer- und Glaskörperpunktat für diagnostischen Direktausstrich sowie Anzüchtung im Blutkulturmedium und intravitreale
Applikation von 2 mg Vancomycin und 0,1 mg Gentamicin. Bei Pseudophakie wurde
die Hinterkapsel exzidiert und der Kapselsack ausgiebig gespült. Alle Fälle erhielten
eine systemische Antibiose mit Vancomycin zweimal 1 g und Ceftazidim dreimal 2 g,
zusätzlich systemisch Dexamethason 1 mg/kg KG [1]. Lokal erfolgte die Applikation
von Moxifloxacin und Gentamicin stündlich im Wechsel, außerdem lokal Dexamethason AT stündlich und Zykloplegie. Nach Erhalt des Antibiogramms erfolgte die
Anpassung der lokalen und systemischen Antibiotika.
Ergebnisse
Bei der Indikation zur IVOM bestand am häufigsten (50 %) eine neovaskuläre AMD.
Von den Anti-VEGF-Medikamenten wurde neunmal Lucentis (90 %) und einmal
Avastin (10 %) injiziert.
Die Diagnosestellung nach operativem Eingriff erfolgte im Mittel nach 3,9 (Gruppe 1) bzw. 4,1 (Gruppe 2) Tagen (ein bis zehn Tage). Spaltlampenmikroskopisch
282
Michel, Häberle, Pham: Postoperative Endophthalmitiden nach Phako und IVOM seit 2009 – gibt es Unterschiede?
zeigte sich in Gruppe 1 bei 65 % (n = 13) ein Hypopyon, in Gruppe 2 bei 40 % (n =
4). Bei ausgeprägten GK-Trübungen ließen sich Netzhautinfiltrate erst intraoperativ
erkennen, Gruppe 1 hatte in 15 % (n = 3) eine Netzhautbeteiligung, Gruppe 2 in 70
% (n = 7) der Fälle. In Gruppe 1 erfolgte in 75 % der Fälle eine PPV, in Gruppe 2 in
allen Fällen. Bei 80 % der vitrektomierten Augen war ein mikrobiologischer Keimnachweis möglich, in allen Fällen wurden grampositive Kokken nachgewiesen. Ein
Unterschied im klinischen Verlauf und funktionellen Ergebnis ließ sich zwischen
den kulturpositiven und -negativen Fällen nicht ausmachen. In beiden Gruppen waren alle Keime resistent auf Ceftazidim und sensibel auf Vancomycin, resistent auf
Gentamicin waren 80 % der Keime in Gruppe 1, in Gruppe 2 20 %.
Der Visus betrug bei Aufnahme in Gruppe 1 bei 65 % der Fälle HBW oder Metervisus (n = 13), bei 35 % im Mittel 0,2, in Gruppe 2 bei allen HBW.
Gruppe 1 erreichte im Follow-up nach sechs Monaten einen mittleren Visus von
0,6, einmal kam es zur PVR-Ablatio. In Gruppe 2 kam niemand über Metervisus mit
40 % PVR-Ablatio und nachfolgender Silikonöltamponade.
Diskussion
In der Literatur wird eine Inkubationszeit bei postoperativen Endophthalmitiden
nach Kataraktchirurgie von sieben Tagen [1, 5] und drei bis fünf Tagen nach IVOM
berichtet [6, 7]. Für die frühpostoperative Kontrolle nach IVOM sollten Visus und
ggf. Mydriasis gefordert werden. Die visuelle Prognose war aufgrund der primären
massiven Netzhaut- und Glaskörperbeteiligung nach IVOM schlechter aufgrund häufig eintretender PVR-Ablatio, entsprechend schlechter die Ergebnisse nach IVOM in
der Literatur mit Visus <0,1 in über 70 % der Fälle [7]. In 80 % der Fälle gelang uns
ein Erregernachweis. Dies entspricht der Nachweisrate in entsprechenden Studien
[5, 9]. Alle Erreger waren Vancomycin-sensible Kokken.
Das Antibiogramm liegt erst zwei bis drei Tage nach Probengewinnung vor, sodass es weiterhin gerechtfertigt ist, kombiniert Vancomycin und Gentamicin intravitreal zu applizieren. Auffällig war in unserer Untersuchung die hohe Resistenzrate auf Ceftazidim. Die Anwendung von intrakameralem Cerfuroxim am Ende einer
Phako als Prophylaxe der postoperativen Endophthalmitis wird nach wie vor kontrovers diskutiert. In einer aktuellen ESCRS-Umfrage geben 74 % der Operateure an,
immer oder häufig intrakamerale Antibiotika zu verwenden, 22 % verwenden diese
nie [8]. Die Fachgesellschaft empfiehlt ausdrücklich den Verzicht auf perioperative
lokale Antibiose bei IVOM aufgrund der Resistenzentwicklung und fehlendem Wirksamkeitsnachweis [2]. Antiseptik und Aseptik müssen bei jeder Injektion beachtet
werden, außerdem ausreichend lange Einwirkzeit des PVP-Iods präoperativ, Applikation im entsprechendem OP und die Bevorzugung von Fertigspritzen.
Aufgrund der häufigeren infektiösen Netzhautbeteiligung nach IVOM mit nachfolgender PVR-Ablatio sollte eine protektive und antibakteriell wirksame primäre Öl-
283
Katarakt-OP
tamponade erfolgen. Die Indikation für jede IVOM-Gabe ist kritisch zu stellen, besonders bei Reinjektionen und noch gutem Visus. Die Patienten müssen entsprechend für
Endophthalmitissymptome sensibilisiert sein und bei Visusverschlechterung sofort
den augenärztlichen Notdienst aufsuchen.
Literatur
1.
Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer U et al.: ESCRS Guidelines on prevention, investigation and
management of post-operative endophthalmitis. European Society for Cataract & Refractive Surgery (ESCRS)
2007:7–35
2. Stellungnahme von DOG, Retinologischer Gesellschaft und BVA zur Endophthalmitis-Prophylaxe bei
intravitrealer operativer Medikamenteneingabe (IVOM) (September 2013)
3.
McCannel CA: Meta-analysis of endophthalmitis after intravitreal injection of anti-vascular endothelial
growth factor agents: causative organisms and possible prevention strategies. Retina (Philadelphia, Pa.)
2011;31:654–661
4.
Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al.: Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic
review of the literature. Arch Ophthalmol 2005 May;123(5):613–620
5. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: A randomized trial of immediate vitrectomy and of
intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113(12):1479–1496
6.
Shah CP, Garg SJ, Vander JF et al.: Outcomes and risk factors associated with endophthalmitis after intra­
vitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents. Ophthalmology 2011;118:2028–2034
7.
Lyall DA, Tey A, Foot B et al.: Post-intravitreal anti-VEGF endophthalmitis in the United Kingdom: incidence,
features, risk factors, and outcomes. Eye (Lond) 2012;26:1517–1526
8.
Barry P: Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery:
update on the ESCRS Endophthalmitis Study. J Cataract Refract Surg 2014 Jan;40(1):138–142
9.
Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J et al.: Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes. Ophthalmology 1998 Jun;105(6):1004–1010
284